Caz 8

Anamneză: asistenta va cheamă în triaj unde o familie a adus un bărbat de 80 ani care
dimineață a prezentat o stare lipotimică acasă, acuzând ușoară dispnee și faptul că nu se ține pe
picioare.

- APP: HTA în urmă cu 10 ani

- Obiectiv: TA = 70/50mmHg, AV = 30/min, FR = 18/min, SpO2 = 90%
- Pulmonar: raluri subcrepitante discrete, bazal bilateral

Suspiciune diagnostic: BAV complet cu instabilitate hemodinamică. HTA

Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat supra diagnosticului de Bav complet cu

instabilitate hemodinamica, motiv pentru care atitudinea va fi urmatoarea:

1. Evaluarea ABC

A. Evaluăm și menținem deschise CAS. Dacă pacientul este conștient și vorbește => CAS libere.

B. Efectuăm evaluarea pacientului din punct de vedere respirator prin inspecție, palpare, percuție și
auscultația bilaterală a plămânilor. Examenul obiectiv pulmonar prezintă modificări patologice, raluri
subcrepitante bazal bilateral, determinăm valoare SpO2 și administrăm O2 pe mască în debit ajustat
funcție de valoarea SpO2.

C. - Evaluarea cardiocirculatorie va cuprinde montare cateter venos perficeric (de preferat 2 linii) pt
administrare medicație și recoltare analize, monitorizare AV, TA, TRC, EKG.
- Întrucât pacientul prezintă o AV de 30/min, și din anamneză am reținut faptul că în cursul zilei a
prezentat episoade lipotimice, va fi necesar un EKG 12 derivații efectuat cât mai rapid pt a vedea
modificările patologice.
- Se caută semne de instabilitate: TA< 90mmHg (în cazul nostru prezentă), AV < 40bpm (în cazul
nostru există), aritmii ventriculare care impun sancțiuni terapeutice, ICC.

2. Atitudine terapeutica

- Ținând cont de faptul că pacientul că pacientul a prezentat la dominciliu lipotimii iar la examenul
obiectiv s-a decelat o TA = 70/50mmHg, AV = 30bpm, raluri pulmonarae bilaterale care pot fi
semne de IVS putem considera că acesta este instabil și conduita terapeutică impune:
 Atropină 0,5-3mg iv la 3-5min. În prezența semnelor de ischemie cardiacă, atropina se va
administra cu prudență, deoarece creșterea AV determină creșterea consumului miocardic de
O2 și extinderea zonelor de infarctizare.
1
  Dacă BAV se remite după administrare de atropină, trebuie evaluat riscul de instalare a
asistolei prin căutarea: anamnestic (asistolă în istoric medical recent), BAV grad II Mobitz II,
BAV grad III mai ales cu AV <40/min și QRS largi, pauze ventriculare > 3sec).
 Dacă atropina nu este eficientă se va administra medicație de linia a 2 a (isoprenalina,
adrenalină și dopamina)
 Isoprenalină 5mcg/min sau adrenalină 2-10mcg/min sau dopamină 2-10mcg/min(pt
actiunea inotropa). Trebuie să efectuăm anamneză atentă pt a afla dacă pacientul ia
medicamente care ar putea produce BAV (betablocnte, blocante de calciu) caz în care putem
suspiciona supradozaj => glucagon 1-10mg iv. Dacă pacientul nu răspunde la medicația de
linia a 2a se va administra:
 Teofilină 100-200mg iv lent în caz de IMA.

- În cazul în care terapia medicamentoasă nu are efect, se va face cardiostimulare externă. Pregătirea
pacientului presupune informarea acestuia asupra tehnicii, obținerea acordului de a efectua
procedura, analgo-sedare întrucât este dureroasă.

 Analgo-sedarea se face cu fentanyl în doze mici (1mcg/kgc) datorită instabilității hemodinamice și

cu midazolam (0,01mg/kgc), doze care se vor crește funcție de necesitate, după ce vom obține o AV
și TA convenabile.
 Cardiostimularea constă din montarea padelelor autoadezive pe toracele pacientului (în poziție ant dr
și post stg), fixare pe mod on-demand, setarea unei frecvențe de 60/min și a unei amplitudini de
20mA care se cresc progresiv până vom obține captură electrică (evidențiată prin apariția spike-urilor
pe monitor) și a capturii mecanice (prin palpare puls în periferie).
 Tratamentul de urgență va fi completat de investigații paraclinice efectuarea lor fiind făcută în
funcție de statusul hemodinamic și neurologic al pacientului.
 Dacă nu este disponibil imediat paceing-ul transcutan, se va putea face fist-paceging prin lovire
repetată cu pumnul în regiunea parasternală stg cu frecventă de 50-70/min.
 Tratamentul de urgență va fi completat de investigații paraclinice efectuarea lor fiind făcută în
funcție de statusul hemodinamic și neurologic al pacientului.
 Investigații de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: uree, creatinină, AST, ALT, glicemie, colesterol, trigliceride.
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Enzime cardiace
 D-dimeri
 Ionogramă: Na, K, Ca
 EAB arterial mai ales în cazul deteriorării statusului hemodinamic și respirator
 Radioimagistică:
 Ecografie cardiacă
 Rx toracic – în acest caz va fi util pt dg diferențial al durerii toracice.

 Dacă va fi necesar transferul pacientului într-o unitate de rang superior (spitalul inițial neavând
posibilitatea de montare a unui pacemaker intern temporar/ permanent în funcție de necesități) se ia
în considerare IOT + VM + analgosedare și curarizare pe durata transportului (pacingul exern
prelungit în lipsa unei curarizări corespunzătoare poate determina rabdomioliză).
2
 Pacientul va necesita ulterior consult cardiologic și tranfer în sala de cateterism cardiac în vederea
montării unui cardio-stimulator intern temporar sau permanent funcție de necesități.

Discuții: cauze bradicardie:

- Afectare automatism NSA:
 Bradicardie sinusală (prin tonus vagal exagerat)
 Oprire sinusală
 Boală de NS
- Afectare NAV:
 Ischemie miocardică
 IMA
- Non cardiace:
 Hipotermie
 Hipoglicemie
 Hipotiroidism
 Toxicitate medicamentoasă (betablocanți, blocante canale Ca, digoxin)