CIROZELE

Definitie
Ciroza hepatică reprezintă stadiul final de evoluţie progresivă a bolilor hepatice cronice care se defineşte
morfopatologic ca un proces hepatic difuz caracterizat prin asocierea unei fibroze extensive cu
transformarea nodulară a parenchimului hepatic, care dezorganizează arhitectura organului, cu
diminuarea numărului hepatocitelor funcţionale.

Fibroza hepatică reprezintă o componentă constantă a cirozei, dar nu este sinonimă cu aceasta putând fi
prezentă în absenţa transformării nodulare a parenchimului hepatic: insuficienţa cardiacă dreaptă,
obstrucţia căilor biliare şi fibroza hepatică congenitală .

Etiopatogenia cirozei hepatice

Factori etiopatogenici majori
Virusurile hepatice B, C, D
Alcoolul
Boli ereditare şi metabolice
Steatohepatita non-alcoolică
Hemocromatoza
Boala Wilson
Boala Gaucher
Deficitul de 1-antitripsină
Cauze autoimune
Hepatita autoimună
Ciroza biliară primitivă
colangita sclerozantã primitivã
Obstrucţia biliară
Ciroza biliară secundară
Medicamente şi toxice
Metotrexat
Isoniazidă
Amiodaronă
Congestia venoasă
Insuficienţa cardiacă dreaptă
Sindromul Budd-Chiari
Pericardita constrictivă
Boala veno-ocluzivă
Cauze rare
Toxoplasmoza
Schistosomiaza
Ciroza după by-pass
Ciroza copilului indian

Porfiriile  -metildopa
Propilthyouracil Ciroza criptogenă (sub 10%)
Glicogenozele tip IV Inhibitori MAO
Galactozemia Clorura de vinil
FIBROZA CHISTICA Tetraclorura de carbon

Alcoolul reprezintă cea mai frecventă cauză de ciroză hepatică în majoritatea statelor dezvoltate Apariţia
leziunilor hepatice caracteristice cirozei la consumatorii cronici de băuturi alcoolice depinde de mai mulţi
factori: cantitatea, durata şi ritmicitatea consumului de alcool, sexul, factorii genetici şi nutriţionali.

Virusurile hepatitice constituie încă prima cauză de ciroză hepatică în unele zone geografice din Asia şi
Africa. Virusurile implicate în etiopatogenie sunt virusul hepatitic B, asociat uneori cu virusul D, precum şi
virusul hepatitic C, a cărui frecvenţă este în creştere. Consumul de alcool zilnic şi imunosupresia
accelerează evoluţia spre ciroză, deşi studii recente sugerează mai degrabă un efect aditiv şi nu
multiplicator al alcoolului asupra virusurilor hepatitice.

Steatohepatita non-alcoolică constituie probabil una din cauzele importante de ciroză hepatică, deşi rolul
exact este dificil de evaluat. Aproximativ 20-25% din cirozele definite iniţial ca şi criptogenice sunt
determinate de steatohepatita metabolică. Factorii de risc implicaţi sunt indicele de masă corporală peste
28, ALT peste dublul valorii normale, raportul AST/ALT peste 1, dislipidemia, insulino-rezistenţa şi
diabetul, hipertensiunea arterială.
Alte toxice şi medicamente sunt rar implicate în etiopatogenia cirozei hepatice. În literatura de
specialitate sunt citate metotrexatul, methyldopa, amiodarona, inhibitorii de mono-aminooxidază,
isoniazida, propylthyouracil,

Cauzele autoimune includ ciroza biliară primitivă şi hepatita autoimună. Ciroza biliară primitivă este o
afecţiune autoimună caracterizată prin distrugerea progresivă a căilor biliare mici şi evoluţie spre ciroză,
aceasta apărând în stadiul final al bolii. Hepatitele autoimune pot determina ciroză doar în situaţia
nedepistării sau eşecului terapeutic.

Cauzele metabolice de ciroză includ în principal hemocromatoza şi boala Wilson.

Cirozele criptogene sunt formele la care nu a putut fi evidenţiat nici un factor etiologic. Frecvenţa lor a
scăzut odată cu dezvoltarea metodelor serologice de diagnostic pentru virusul C, testarea pentru hepatite
autoimune şi recunoaşterea rolului steatohepatitelor non-alcoolice.

Tabloul clinic
Din punct de vedere al tabloului clinic, CH poate fi compensatã sau decompensatã.

Pacientii cu CH compensatã sunt asimptomatici în 30-40% dintre cazuri.Aacuzele sunt de cele mai multe
ori vagi şi nespecifice: astenie fizică, inapetenţă, balonări, greaţă, sau manifestări hemoragice minore
(epistaxis, gingivoragii).

Multi dintre ei sunt diagnosticati la examinarea clinicã, prin teste paraclinice efectuate de rutinã, cu ocazia
unor interventii chirurgicale. CH trebuie suspicionatã la pacientii cu epistaxis inexplicabil sau la care se
descoperã stelute vasculare, eritem palmar sau edeme gambiere.
Descoperirea întâmplãtoare la examenul clinic de rutinã a unei hepatomegalii, mai ales însotite de
splenomegalie, trebuie sã ducã la investigatii diagnostice suplimentare.
Diagnosticul de cirozã hepaticã compensatã necesitã, de regulã, confirmare prin punctie biopsie hepaticã.
Aceasta deoarece unele afectiuni non-cirotice pot determina alterarea testelor functionale hepatice (ca în
cazul hepatitelor cronice) şi hipertensiunea portalã (ca în cazul hipertensiunii portale presinusoidale)

Ciroza hepatică decompensată

Manifestările clinice ale cirozei hepatice decompensate sunt determinate de cele două sindroame
fiziopatologice majore: insuficienţa hepatocelulară şi hipertensiunea portală.

Acuzele cele mai frecvente vizează instalarea ascitei cu oligurie, mărirea de volum a abdomenului şi
icterul sclerotegumentar. Mai pot fi prezente scăderea ponderală cu diminuarea maselor musculare şi
astenia fizică. Există pacienţi care se prezintă la medic cu ocazia complicaţiilor.

La examenul obiectiv se identifică semnele aparţinând celor două sindroame majore.

Sindromul de insuficienţă hepatocelulară cuprinde mai multe categorii de manifestări:

⁂Semne generale:
z alterarea stãrii generale, astenie, anorexie;
z subfebrilitãti
z malnutritia protein-caloricã prin deficit de aport este frecventã şi se asociazã cu prognostic infaust. Se
poate releva şi prin hipotrofie muscularã sau scãdere ponderalã. Steatoreea poate apãrea prin deficitul
secretiei de sãruri biliare.
z edeme periferice şi ascitã datorate retentiei hidrosaline.

⁂Semne gastrointestinale:
z hipertrofia bilateralã simetricã a parotidelor (în special în CH etanolicã, dar uneori şi în sarcoidozã);
z hemoragia digestivã ce poate fi datoratã hipertensiunii portale sau ulcerului peptic;
z hepatomegalie cu marginea inferioarã ascutitã sau, dimpotrivã, ficat mic, nepalpabil; asociată la
majoritatea pacienţilor cu splenomegalie. Ficatul devine atrofic în fazele avansate ale bolii.
z herniile de perete abdominal sunt frecvente la pacientii cu ascitã şi nu trebuie operate dacã nu
secomplicã şi dacã ascita nu este controlatã;
z se pot asocia ulcerul peptic, litiaza biliarã vezicularã
z foetor hepaticus – este mirosul special al respiraÆiei acestor pacienÆi. Se datoreazã derivatilor de metan
şi cetonelor de origine intestinalã şi presupune insuficienÆa hepatocelularã severã cu circulatie colateralã
bine dezvoltatã.
z mãrirea de volum a abdomenului prin ascitã.

⁂Ascita devine decelabilă la cantităţi de peste 1 - 1,5 l prin inspecţie (abdomen etalat pe flancuri, deplisarea
cicatricii ombilicale) şi percuţie (matitate declivă). Debutul este cel mai frecvent insidios; apariţia bruscă se
întâlneşte în caz de hemoragie digestivă, infecţii acute, şoc, insuficienţă hepatică acută. În cantităţi mari
abdomenul devine bombat, contrastând cu hipotrofia musculară, iar ficatul şi splina pot fi palpabile prin
balotare.

⁂Modificările cutaneo-mucoase
- Icterul cutaneomucos poate fi minim sau chiar absent în ciroza hepatică compensată.
Principalul mecanism este reprezentat de incapacitatea de metabolizare a bilirubinei. Se poate adăuga o
componentă hemolitică datorată scăderii duratei de viaţă a hematiilor.
- Steluţele vasculare sunt localizate în teritoriul venei cave superioare, frecvent la nivelul feţei,
regiunii cervicale, toracelui şi feţei dorsale a mâinii. Pot apărea tranzitor în hepatite acute virale, în
sarcină, în hepatite cronice active sau la copii.
 - prurit secundar colestazei;
- colaterale venoase vizibile la nivelul peretelui abdominal („capul de meduzã”) – sugereazã
hipertensiunea portalã;
- Eritemul palmar apare ca o coloraţie roşie strălucitoare la nivelul palmelor, în special al
eminenţelor tenară şi hipotenară şi al pulpei degetelor. Mucoasa bucală este carminată; pot apărea ragade
la comisura bucală prin deficit de riboflavină.
- Unghiile albe Apar bilateral, în special la police şi index şi se datorează opacifierii patului
unghial uneori până la dispariţia lunulei.
z xantoame/xantelasme (asociate cu ciroza biliarã primitivã);
z retractia aponevroticã Dupuytren (mai ales în CH etanolicã, dar şi idiopaticã);
z osteoartropatia hipertroficã (frecvent întâlnitã în ciroza biliarã primitivã şi în sindromul
portopulmonar), leuconichie (datoratã hipoalbuminemiei), coloratia azurie a lunulei (asociatã cu ciroza
Wilson);
z purpurã la nivelul membrelor (datoratã trombocitopeniei);
z diminuarea pilozitãtii toracice, axilare şi pubiene
z sindromul CREST (calcinozã, fenomen Raynaud, sclerodactilie, telangiectazii) poate apãrea în ciroza
biliarã primitivã.

⁂Modificările endocrine
z hipogonadismul (manifestat prin atrofie gonadalã, impotentã, scãderea libidoului, sterilitate, dismenoree,
pierderea caracterelor sexuale secundare la femei);
z excesul estrogenic (manifestat prin ginecomastie, distribuÆia specific femininã a pilozitãÆii, eritrozã
palmarã, angioame stelate) se datoreazã scãderii inactivãrii estrogenilor la nivel hepatic;
z ginecomastia este cel mai frecvent datoratã tratamentului cu spironolactonã;
z tolerantã alteratã la glucozã sau diabet zaharat
z hipoglicemie (asociatã insuficientei hepatocelulare severã sau infectilor, consumului excesiv de
alcool, carcinomului hepatocelular).

⁂Semne hematologice:
z manifestãri de hipersplenism hematologic (trombocitopenie, anemie, leucopenie), asociat spleno
megaliei datorate hipertensiunii portale;
z anemia normocroma normocitara (prin hemoragie digestivã, hipersplenism, deficit de folati, hemolizã
asociatã cu consumul de etanol ). consumului de alcool ---macrocitarã
z tulburãri de coagulare – creşterea timpului de protrombinã putin corectabilã prin administararea de
vitamina K, coagularea intravascularã diseminatã.
⁂Febra se poate datora unor infecţii, endotoxinemiei sau citolizei hepatice.

⁂Edemele apar prin mecanism hipoproteinemic, sunt declive, albe, moi, pufoase, se pot extinde la coapse,
sacrat, peno-scrotal.

⁂Tulburãri respiratorii:
z hidrotorax localizat tipic la nivelul hemitoracelui drept;
z hipoxemie severã, asociatã sindromului hepatopulmonar, hipocratismul digital.
z hipertensiune pulmonarã asociatã CH

⁂Tulburãri cardiovasculare:
z status circulator hiperdinamic, caracterizat prin scãderea rezistentei vasculare periferice, TA scazuta, DC
crescut FC crescuta
z vasodilatatie:
z cardiomiopatia ciroticului

⁂Tulburãri renale:
z hiperaldosteronismul secundar determinã retentie de sodiu şi apã cu dezvoltarea ascitei şi edemelor;
z acidoza tubularã renalã (asociatã cu CH etanolicã, biliarã primitivã sau cu boala Wilson);
z scãderea fluxului sanguin la nivelul corticalei poate preceda instalarea sindromului hepatorenal
z crioglobulinemia şi glomerulonefrita membrano-proliferativã (asociate infectiei cu HCV).

⁂Manifestãri musculoscheletale:
z osteodistrofia hepaticã – datoratã osteopeniei prin malabsorbtia vitaminei D
z osteoartropatia hipertroficã datoratã eliberãrii de PDGF – se caracterizeazã prin degete hipocractice, sinovitã
şi periostitã;
z diminuarea masei musculare – prin denutritia asociatã;
z dehiscenta muşchilor drepti abdominali şi hernia ombilicalã – sunt întâlnite mai ales la pacientii cu ascitã;
z crampe musculare ce pot fi explicate prin diselectrolitemia asociatã tratamentului diuretic.

⁂Manifestãri neuropsihiatrice – contureazã tabloul encefalopatiei hepatice.

Sdr de hipertensiunea portală se manifestă prin splenomegalie congestivă şi circulaţie

colaterală externă şi internă (varice esofagiene, gastrice, hemoroizi). Circulaţia colaterală externă se poate
vizualiza sub forma unor vase dilatate periombilical cu aspect de “cap de meduză” sau pe flancurile
abdomenului; uneori se poate asculta la nivelul circulaţiei periombilicale un murmur (sindromul Cruveiller-
Baumgarten). Apariţia ascitei semnifică decompensarea portală.

Perturbările hemodinamice se exprimă prin hipotensiune arterială datorită unei vasodilataţii generalizate
cu excepţia teritoriului renal. Debitul cardiac este crescut. Manifestări particulare la nivel renal şi
pulmonar constituie sindromul hepatorenal, respectiv hepatopulmonar

Explorările paraclinice

Explorările biochimice
- citoliza hepatică este moderată, exprimată prin concentraţii serice uşor crescute ale
aminotransferazelor. Pot exista şi cazuri fără citoliză.
- insuficienţa hepatică se exprimă prin
*albumine SCAZUTE
*proteinelor totale serice SCAZUTE
*indicelui de protrombină SCAZUT care nu se corectează prin administrare de vitamina K
*Colesterolul total scăzut
*Fibrinogenul seric este scăzut.
- bilirubina serică este de regulă crescută. Hiperbilirubinemia este cel mai frecvent de tip
hepatocelular, cu creşterea ambelor componente, dar cu predominanţa celei conjugate. Icterul este
colestatic în cirozele biliare, dar şi în unele cazuri de ciroză alcoolică. Fosfataza alcalină poate fi crescută,
de obicei până la dublul valorii normale. Gamma-glutamil-transferaza este crescută în colestază şi la
pacienţii alcoolici.
- hiper--globulinemia este frecventă,
--modificările hematologice includ anemia, predispoziţia la infecţii prin alterări ale numărului şi
funcţiei leucocitelor şi tulburările hemostazei.
- Perturbările glicemiei sunt frecvente în ciroză hepatică. Diabetul zaharat se asociază în 6- 25%
din cazurile de ciroză, în special în cazurile determinate de alcool, hepatită C şi hemocromatoză.
Insuficienţa hepatică severă se poate asocia cu hipoglicemie.
- Nivelul amoniemiei este crescut la pacienţii cu encefalopatie.
- Imunoelectroforeza poate evidenţia creşterea IgG în cirozele hepatice virale, IgA în formele
alcoolice şi IgM în ciroza biliară primitivă.

Explorarea virusologică poate evidenţia antigenul HBs, anticorpii anti-VHC sau anti-VHD (aceştia din urmă
obligatoriu în prezenţa antigenului HBs). Determinarea nivelului ADN-VHB şi ARN-VHC prin PCR poate fi
utilă pentru iniţierea terapiei antivirale în cirozele B sau C

Examenul lichidului de ascită este foarte important pentru a preciza etiologia cirotică sau în suspiciunea
de peritonită bacteriană spontană.
Culoarea serocitrin (cel mai frecvent), seroicteric sau serohemoragic.
gradientul de albumină ser-ascită de peste 1 cel mai important criteriu de diagnostic în favoarea
etiologiei cirotice îl reprezintă
celularitate săracă şi predominant mononucleară;
prezenţa PMN peste 250/mmc sau cultura pozitivă monomicrobiană certifică peritonita bacteriană
spontană (chiar dacă este prezent doar unul din criterii) si impune tratamentul antibiotic.

A. Testele de laborator la bolnavul cu CH pot fi clasificate în:

1. Teste ce reflectã injuria hepatocelularã – aminotransferazele (AST, ALT): majoritatea hepatopatiilor
cornice, cu excepÆia celei alcoolice, sunt caracterizate de un raport AST/ALT < 1. Atunci când evolueazã
cãtre CH, raportul se inverseazã. Valorile transaminazelor sunt, de obicei, moderat crescute la pacienÆii cu
CH, dar nu au valoare prognosticã.

2. Teste de colestazã: bilirubina totalã, neconjugatã şi conjugatã, fosfataza alcalinã, GGT. În urinã pot fi
întâlnite valori crescute ale urobilinogenului şi bilirubinei.
Fosfataza alcalinã este de obicei crescutã, la mai putin de 2-3 ori normalul. Creşteri peste aceste limite pot
sugera ciroza biliarã primitivã. Valorile GGT sunt în mod tipic mult crescute în hepatopatia etanolicã
(discordant fatã de creşterile moderate ale fosfatazei alcaline). Bilirubinemia creşte pe mãsura agravãrii
insuficienÆei hepatice şi este un factor de prognostic infaust în ciroza biliarã primitivã.

3. Teste ce reflectã capacitatea de sintezã hepaticã: albumina este scãzutã şi timpul de protrombinã
este crescut prin deficit de sintezã a factorilor de creştere.

4. Anomalii hematologice: trombocitopenia secundarã hipersplenismului apare precoce în CH.

În stadii mai avansate de boalã, apar leucopenia (prin hipersplenism) şi anemia. Etiologia anemiei este
multifactorialã, ea putând fi explicatã prin hemoragii digestive acute sau cronice, prin deficit de folat, prin
toxicitatea medularã directã a alcoolului, prin hipersplenism sau prin hemolizã.

5. Teste ce reflectã inflamatia mezenchimalã: electroforeza şi imunelectroforeza proteinelor. Este

frecventã creşterea policlonalã a nivelului γ-globulinelor, explicabilã în cea mai mare parte prin eliminarea
deficitarã a antigenelor intestinale de cãtre ficatul afectat (de exemplu: antigene ale E. coli). Diseminarea
sistemicã a acestora este urmatã de formarea de anticorpi.

6. Teste ce reflectã fibroza: acidul hialuronic şi propeptidul colagen III.

7. Teste specifice destinate diagnosticului etiologic

teste pentru virusurile hepatitice (CH postviralã);
sideremia, feritina şi capacitatea totalã de legare a fierului (hemocromatozã);
ceruloplasmina (boala Wilson);
alfa1 -antitripsinã (CH prin deficit de alfa1 -antitripsinã);
autoanticorpi antinucleari (ANA), antifibrã muscularã netedã (ASMA), anti-microsomali ficat-rinichi
(LKM) (ciroza autoimunã),
autoanticorpi antimitocondriali (AMA) (ciroza biliarã primitivã).

8. Teste de screening şi diagnostic pentru carcinomul hepatocelular: alfa-fetoproteina

B. Evaluãrile imagistice pot sustine diagnosticul de CH atunci când sunt prezente modificãrile de formã şi
dimensiune ale ficatului sau când sunt evidenÆiaÆi noduli hepatici de regenerare. Totuşi, boala aflatã
într-un stadiu incipient se poate prezenta cu modificãri morfologice minime, rãmânând nediagnosticatã
prin explorãri imagistice.

1. Ecografia abdominalã este, de obicei, prima investigatie imagisticã efectuatã, fiind utilã mai ales la
pacienti cu CH, cunoscutã pentru evaluarea prezentei ascitei, a trombozei de venã portã şi pentru screeningul
carcinomului hepatocelular.

*Structura ecografică a ficatului cirotic este neomogenă.

*Conturul este neregulat, mai evident în prezenţa ascitei.
*Nodulii de regenerare pot fi vizualizaţi ecografic doar la dimensiuni mari, sunt de regulă
hipoecogeni şi pun adesea probleme de diagnostic diferenţial cu neoplasmul hepatic.
*Hipertensiunea portală este demonstrată de calibrul crescut al venei porte în hilul hepatic, al venei
splenice, prezenţa splenomegaliei şi a ascitei.

2. Elastografia hepaticã (Fibroscan) este frecvent utilizatã astãzi pentru diagnosticareafibrozei hepatice
alãturi de markerii serologici (Fibromax). Elastografia hepaticã are, ca principiu, videnÆierea creşterii
rigiditãtii parenchimului hepatic, secundarã proceselor de fibrozã avansatã.

3. Tomografia computerizatã cu contrast poate evalua mãrimea, forma ficatului, prezenta steatozei,

a ascitei sau a proceselor înlocuitoare de spatiu intrahepatice. De asemenea, pot fi caracterizati dupã
injectare de contrast intravenos nodulii hepatici benigni sau maligni, dar şi vena portã, vasele de circulatie
colateralã, venele hepatice sau splenomegalia. Este astfel confirmat diagnosticul de hipertensiune portalã.

4. Rezonanta magneticã nuclearã poate identifica CH, dar are un aport deosebit în evaluarea steatozei
focale, hemosiderozei/hemocromatozei, patologiei cãilor biliare (ColangioRMN) şi a nodulilor hepatici
benigni sau maligni. Utilizarea unor agenti de contrast cu mare specificitate permite diagnosticul diferential
între carcinomul hepatocelular şi nodulii de regenerare, iar angiografia RMN permite evaluarea
vascularizatiei intrahepatice.

6. Endoscopia digestivã superioarã poate diagnostica indirect hipertensiunea portalã prin prezenÆa
varicelor esogastrice sau a gastropatiei portal-hipertensive. Este utilã şi în tratamentul hemoragiei digestive
ce poate apãrea ca o complicatie a CH.

C. Biopsia hepaticã este consideratã testul diagnostic gold standard în CH. La pacientii cu CH ea
este asociatã cu un risc mai ridicat de aparitie a complicatiilor de tipul hemoragiilor, infectiilor, pneu
motoraxului sau hipotensiunii. Ascita sau coagulopatii întâlnite frecvent contraindicã efectuarea biopsiei
percutane.
Din aceste considerente, biopsia este rareori efectuatã la bolnavii cu CH şi anume atunci când datele
clinice, biologice şi imagistice nu sunt concordante pentru sustinerea diagnosticului.

Forme etiologice
Ciroza hepatică de etiologie virală
*principala formă etiologică în Asia şi Africa.
*Evoluţia este progresivă în absenţa tratamentului antiviral.
*Rata apariţiei cirozei hepatice în infecţia cu virus B este condiţionată de gradul de activitate, apreciat
cu ajutorul markerilor de replicare virală sau histologic. Suprainfecţia cu virus D, consumul de alcool sau
expunerea la alte toxice hepatice accelerează evoluţia;
*Pentru virusul C factorii care determină evoluţia spre ciroză sunt sexul bărbătesc, imunosupresia,
coinfecţia HIV sau VHB, consumul de alcool crescut.
*nivelul aminotransferazelor nu se corelează cu activitatea bolii.

Ciroza hepatică alcoolică

*Este forma etiologică cea mai frecventă în statele dezvoltate.
*Ciroza este de regulă micronodulară.
*Tabloul clinic este cel caracteristic, la care se adaugă semnele etilismului cronic. Prezenţa hipertrofiei
parotidiene, a retracţiei Dupuytren, a pancreatitei cronice calcifiante, a tulburărilor de memorie şi de
concentrare, a iritabilităţii, halucinaţiilor, tremurăturilor extremităţilor este sugestivă pentru
diagnosticul etiologic.2 Ginecomastia, tulburările sexuale şi denutriţia sunt mai frecvente în ciroza
alcoolică.
Explorările paraclinice sugestive pentru etiologia alcoolică sunt raportul AST/ALT peste 2, creşterea
disproporţionată a GGT comparativ cu bilirubina şi predominanţa IgA în imunoelectroforeză,
Prognosticul este de obicei mai bun comparativ cu cirozele de etiologie virală, în condiţiile abstinenţei.

Ciroza biliară primitivă

Este o afecţiune de cauză necunoscută, caracterizată prin distrucţia progresivă a canaliculelor biliare
intrahepatice.
Markerii imunologici ai bolii sunt anticorpii antimitocondriali M2.
Debutul este cel mai frecvent între 40 şi 60 de ani. Simptomul de debut este în majoritatea cazurilor
pruritul, care poate precede instalarea icterului. Icterul este colestatic, se însoţeşte de steatoree şi urini
hipercrome.
Tratamentul cirozei hepatice necomplicate

Măsuri generale
*Măsurile dietetice sunt foarte importante.
*Aportul caloric minim necesar pentru majoritatea pacienţilor este de 2000 calorii zilnic, din care 40-50%
glucide, 20% lipide şi 30-40% proteine.
*suplimentarea dietei cu vitamine, în special din grupul B şi acid folic, ca şi electroliţi, Zn, Seleniu.
*Alcoolul este interzis în toate formele etiologice.
*Cantitatea de sare zilnică trebuie redusă chiar în absenţa ascitei; apariţia acesteia impune dieta
hiposodată, de aproximativ 2 g/zi, iar în caz de encefalopatie regimul recomandat este hipoproteic.
*Activitatea fizică moderată este necesară în cazurile mai puţin avansate de ciroză hepatică
*Consilierea psihologică poate fi necesară.

Tratamentul etiologic
Întreruperea consumului de alcool poate încetini sau chiar opri evoluţia leziunilor hepatice.
Abstinenţa poate îmbunătăţi şi statusul nutriţional al foştilor alcoolici.
Tratamentul antiviral cu interferon poate fi indicat doar în forme compensate, aflate în clasa A
Child, de ciroză hepatică cu virus B sau C. Analogii nucleozidici/nucleotidici pot fi recomandaţi chiar în
ciroza B decompensată, cu condiţia folosirii unor medicamente cu rată redusă a rezistenţei; entecavir şi
tenofovir constituie agenţii terapeutici de elecţie.
Formele metabolice de ciroză hepatică beneficiază de tratament specific fiecărei afecţiuni.
Pacienţii cu hemocromatoză pot fi trataţi prin venesecţii repetate săptămânal sau chelatori de fier de
tipul desferioxaminei;
În boala Wilson se administrează D-penicilamină

Tratamentul patogenic
Vizează încetinirea sau oprirea progresiei fibrozei. Beneficiile pot apărea în stadiile incipiente ale cirozei
hepatice.
Au fost încercate mai multe medicamente cu efect antifibrotic: colchicina, corticosteroizii, IL-10,
rosiglitazona, antioxidanţi (derivaţi de fosfatidilcolină, silimarină vitamina E). Efectul antifibrotic este însă
greu de documentat sau limitat în anumite situaţii (corticosteroizii în principal pentru hepatita acută
alcoolică, acidul ursodeoxicolic pentru ciroza biliară primitivă).

Profilaxia infecţiilor
Pacienţii cu ciroză hepatică au adesea un status imun deficitar, ceea ce favorizează infecţiile bacteriene
(mai ales respiratorii, urinare) sau virale. Vaccinarea antigripală poate fi recomandată, deşi nu există un
consens la ora actuală. Vaccinarea contra virusului hepatitic A şi B este obligatorie, datorită riscului de
hepatită fulminantă, în special dacă rezervele funcţionale hepatice sunt reduse;

Tratamentul insuficienţei hepatice cronice

Măsurile generale privind repausul la pat şi dieta sunt esenţiale. Factorii precipitanţi ai insuficienţei
hepatice (hemoragiile gastrointestinale, infecţiile, anemia, dezechilibrele hidroelectrolitice induse de
diuretice, vărsături sau diaree) trebuie identificaţi şi corectaţi. Se pot administra suplimente de vitamine şi
minerale. Diverse hepatoprotectoare sunt utilizate pe scară largă, deşi nu există foarte multe studii
privind influenţa lor asupra mortalităţii.

Tratamentul hipertensiunii portale presupune adminstrarea de

* beta-blocante (propranolol 40 mg x 2 /zi, se poate creşte până la 80 mg x 2 /zi) sau
*mononitraţi (isosorbidmononitrat 20 mg x2/zi) pentru profilaxia hemoragiei variceale, care constituie
principala consecinţă cu risc vital

Tratamentul ascitei presupune

*repaus la pat,
*restricţie sodată şi
*administrare de diuretice.
Tratamentul diuretic de regulă asociază diuretice antialdosteronice de tipul spironolactonei cu
diuretice de ansă de tipul furosemidului, în doze proporţionale de 100 mg/40 mg (doze la care tulburările
hidroelectrolitice au cel mai mic risc de apariţie) care se cresc la o săptămână până la maxim 400/160
mg.

Intervenţiile chirurgicale şi medicamentele în ciroza hepatică

La pacienţii cu ciroză hepatică trebuie evitate pe cât posibil intervenţiile chirurgicale, datorită riscurilor
majore. Toxicitatea anestezicelor, stresul operator, solicitarea metabolică hepatică datorită
catabolismului produşilor din zona operată, fragilitatea vasculară sunt factori de risc majori. Riscul este
destul de bine corelat cu scorul Child. Intervenţiile chirurgicale pot determina apariţia ascitei.

Tratamentul medicamentos al altor afecţiuni asociate trebuie adaptat gradului insuficienţei hepatice.
Multe medicamente sunt metabolizate la nivel hepatic, fiind necesară reducerea dozelor. Drogurile
hepatotoxice trebuie evitate. Sedativele pot precipita coma hepatică; în cazul în care sunt absolut
necesare, se preferă fenobarbitalul şi oxazepamul care se elimină predominant renal.

Efectuarea unui şunt transjugular intrahepatic (TIPS) presupune insertia sub ghidaj radiologic a unui
stent metalic expandabil, care sã conecteze latero-lateral o venã hepaticã şi un ram din vena portã.
Rezultatul este scãderea gradientului presional porto-cav.
Principalele indicatiile ale efectuãrii TIPS sunt:
z terapia de salvare în HDS varicealã acutã, ce nu poate fi controlatã prin alte metode;
z ascita refractarã;
z sindromul hepatorenal

Transplantul hepatic în ciroză

Ciroza hepatică constituie la ora actuală indicaţia cea mai frecventă de transplant hepatic. Majoritatea
formelor etiologice beneficiază de această posibilitate terapeutică. Consensul actual este de indicaţie
precoce a evaluării pentru transplant în ideea câştigării de timp suficient pentru găsirea unui donator
compatibil.
 EVOLUTIE
Clasic, CH era consideratã un proces ireversibil. Totuşi, fibroza poate regresa dacã factorul lezional este
îndepãrtat, de exemplu, prin tratamentul hepatitei C, al supraîncãrcãrii cu fier, al obstructiei biliare sau al
obezitãtii. Nu se obtine totuşi o reversie completã la ficat normal.
Boala compensatã progreseazã lent spre decompensare încât pacientii pot rãmâne în stadiu compensat
toatã viata. Decompensarea poate fi precipitatã de:
z infectii bacteriene;
z interventii chirurgicale;
z traumatisme;
z medicatie.
Tratatã, CH decompensatã poate redeveni compensatã, cu ameliorarea prognosticului.
Carcinomul hepatocelular are o incidenta ridicata la pacientii cu CH care trebuie supravegheati la 6 luni

Clasificarea Child-Turcotte-Pugh oferã o evaluare adecvatã a prognosticului pe termen scurt (evaluatã prin
supravieÆuirea la un an ce este estimatã cu o acurateÆe de 80%
COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE
HEMORAGIA DIGESTIVÃ SUPERIOARÃ VARICEALÃ
Varicele esofagiene sunt prezente la 50% dintre pacientii cu CH. Riscul de sângerare poate fi prezis de
câtiva factori:
z mãrimea varicelor;
z prezenta semnelor roşii la nivelul trunchiurilor variceale
z severitatea bolii hepatice (clasele Child B şi Child C).

Profilaxia primarã a hemoragiei digestive prin efractie varicealã (HDSV) implicã evaluarea prezentei
varicelor esogastrice şi a riscului de rupturã a lor prin efectuarea endoscopiei digestive superioare la toti
pacientii cu CH la momentul diagnosticului.
La pacientii cu risc de sângerare este acceptatã una din cele douã metode de profilaxie primarã
z beta-blocantii neselectivi;
z ligatura varicealã endoscopicã.

Beta-blocantii neselectivi (propranolol) diminueazã presiunea portalã priprin reducerea debitului

cardiac (efectul blocadei β1) şi, mai important, prin scãderea fluxului sanguin portal secundar
vasoconstrictiei splanhnice (efectul blocadei β2). Se utilizeazã propranolol 20 mg de 2 ori pe zi, initial cu
creştere progresivã pânã la doza maximã toleratã sau pânã la o alurã ventricularã de 55-60 de bãtãi pe
minut.
Principalele contraindicatii ale administrãrii propranolului sunt prezenta astmului bronşic, a diabetului
zaharat insulinonecesitant cu episoade de hipoglicemie şi a bolii vasculare periferice.

Ligatura varicealã endoscopicã implicã insertia endoscopicã a unor mici inele elastice din cauciuc la
nivelul trunchiurilor variceale Ea poate fi utilã pentru profilaxia primarã atunci când beta-blocanÆii
neselectivi sunt contraindicati sau nu sunt tolerati.

Profilaxia primarã este indicatã la:

z pacienti cu varice medii/mari;
z pacienti cu varice mici, dar cu risc crescut de sângerare (clasã Child B sau C, prezenta semnelor roşii).
La pacientii fãrã varice, profilaxia primarã nu este recomandatã, deoarece medicatia nu previne aparitia
varicelor. Aceşti pacienti vor beneficia de evaluãri endoscopice repetate la 3 ani.

TROMBOZA DE VENÃ PORTÃ

Tromboza acutã de VP este caracterizatã de aparitia simptomelor cu mai putin de 2 luni anterior
prezentãrii. Sunt prezente durerea abdominalã şi greata. Ischemia intestinalã poate apãrea daca
tromboza se extinde la vena mezentericã superioarã.
Diagnosticul se poate stabili prin examen ecografic Doppler al VP, CT sau RMN.
Tratamentul trombozei acute de VP se face cu anticoagulante.
Boli asociate cu tromboza de venã portã
Boli hematologice:
policitemia vera
sindroame mieloproliferative
sindrom antifosfolipidic
Trombofilii congenitale:
Sarcinã sau tratament estrogenic
Infectii intraabdominale
Carcinom hepatocelular
Boala inflamatorie intestinala

ASCITA SI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ

Cea mai frecventã cauzã de aparitie a unui revãrsat lichidian peritoneal este CH. Pe de altã parte, cea
frecventã manifestare clinicã a CH decompensate este ascita. Aparitia ascitei la aceşti pacienti poate fi
explicatã prin:
z retentia hidrosalinã – În CH, vasodilatatia arterialã cu umplerea deficitarã a patului vascular este
urmatã de activarea mecanismelor de contrareglare (în principal a sistemului reninã-
angiotensinã-aldosteron), cu retentia renalã de sodiu şi lichide, aparitia ascitei şi a edemelor periferice

z retentia hidrosalinã – În CH, vasodilatatia arterialã cu umplerea deficitarã a hipoalbuminemiei

prin reducerea sintezei hepatice duce la scãderea presiunii oncotice a plasmei cu pierderea consecutivã
de fluid intravascular cãtre spatiul peritoneal.

Clinic, aparitia ascitei la pacientul cu CH este însotitã frecvent de dezvoltarea edemelor periferice.
În momentul prezentãrii la medic, pacientul acumuleazã, de obicei, cel puÆin 1-2 litri de lichid
peritoneal. Ascitele mai voluminoase pot fi acompaniate de aparitia unui hidrotorax drept.
Examenul fizic poate evidentia la palpare semnul valului, iar la percutie, matitate pe flancuri sau
matitatea deplasabilã.
Ascita în cantitate micã poate fi evidentiatã doar paraclinic (la ecografie abdominalã sau la CT).
În cazul unui pacient care se prezintã pentru prima datã cu ascitã este indicatã paracenteza diagnosticã
pentru a caracteriza lichidul. Din lichidul extras se determinã concentratia proteinelor, a albuminei, a
glucozei, numãrul de leucocite, de hematii, eventual prezenta de celule atipice şi se realizeazã culturi.

Caracterizarea lichidului de ascitã în functie de concentratia proteinelor în lichid şi de valoarea

gradientului albuminic ser-ascitã (GASA) înlocuieşte mai vechea clasificare în exsudat şi transudat:
z GASA > 1,1 g% şi proteine < 2,5 g% – mai probabil cã ascita este datoratã CH. O valoare sub 1 g%
a proteinelor în lichidul de ascitã creşte riscul de aparitie a peritonitei bacteriene spontane.
z GASA < 1,1 g% şi proteine >2,5 g% – este necesarã excluderea unor patologii infectioase sau a
carcinomatozei peritoneale.
z GASA > 1,1 g% şi proteine > 2,5 g% – poate fi vorba despre mixedem sau despre insuficienÆa
cardiacã dreaptã.
z GASA < 1,1 g% şi proteine < 2,5 g% – pot fi întâlnite în sindromul nefrotic

Paracenteza diagnosticã trebuie efectuatã laz toÆi pacienÆii cu CH şi ascitã ce necesitã spitalizare;
z pacienÆii cu CH şi ascitã ce asociazã durere abdominalã, febrã sau frison;
 z pacienÆii cu CH şi ascitã ce dezvoltã insuficienÆã hepaticã sau renalã progresive

Tratamentul pacientilor cu ascitã în cantitate micã poate fi limitat la restrictia de sare din dietã la 2 g Na
pe zi . Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene poate scãdea efectul diureticelor şi trebuie
evitatã la pacienÆii cu CH.
PrezenÆa ascitei în cantitate moderatã face necesarã instituirea tratamentului diuretic. De electie se
începe cu Spironolactonã în dozã unicã matinalã initialã de 100 mg/zi. Dacã sunt prezente şi edemele, se
poate asocia şi Furosemid 40 mg/zi. Mobilizarea ascitei poate fi evaluatã

Peritonita bacterianã spontanã (PBS) este cea mai frecventã cauzã de infectie a lichidului de ascitã.
PBS: când PMN ≥ 250/mm3 şi este izolat un singur microorganism prin cultivarea lichidului de ascitã;
Mecanismul patogenic principal implicat în infecÆia lichidului de ascitã este translocaÆia bacterianã
prin peretele intestinal cu însãmântarea ascitei. O altã cale de infectare a lichidului este cea
hematogenã,
urmare a unor episoade de bacteriemie cu punct de plecare de exemplu pulmonar sau urinar.

Factori ce cresc riscul de dezvoltare a PBS sunt:

1. un episod precedent de PBS
2. prezenta hemoragiei digestive;
3. numãrul scãzut de proteine din ascita (< 1 g%).
PBS trebuie suspicionatã la pacientii cu ascitã ce prezintã febrã, durere abdominalã, alterarea stãrii
de conştienÆã, iar paraclinic dezvoltã leucocitozã, acidozã metabolicã sau sindrom de retentie azotatã.
Totuşi, aceste elemente pot lipsi din tabloul clinic şi în consecinÆã este necesar un grad înalt de
suspiciune.

ENCEFALOPATIA HEPATICÃ
Encefalopatia hepaticã (EH) include manifestãrile neuropsihiatrice sau modificãrile testelor psihometrice
apãrute la pacienÆii cu insuficienÆã hepaticã severã şi la care s-au exclus alte patologii neuropsihiatrice.
Cea mai cunoscutã dintre neurotoxine este amoniacul. El provine în principal din metabolizarea
intestinalã a produşilor proteici din dietã (sau a sângelui când acesta este prezent în lumenul intestinal în
cantitate mare). Amoniacul ajuns în circulaÆia sistemicã traverseazã bariera hematoencefalicã şi are rol
inhibitor la nivelul SNC.

Factori precipitanti ai encefalopatiei hepatice

hemoragia gastrointestinalã
sepsisul
tulburãrile hidroelectrolitice:
z hiposodemia
z hipopotasemia
stãrile de deshidratare:
z restrictia de fluide
z diurezã excesivã
z paracentezã de volume mari
z diareea severã/vãrsãturile incoercibile
constipatia
dieta cu exces proteic
abuzul de etanol
utilizarea de medicamente psihoactive
insertia unui TIPS (şunt transjugular portosistemic)
interventiile chirurgicale

Clinic în EH pot fi evidentiate tulburãri motorii sau ale stãrii de conştientã. Astfel, sunt bradilalia,
bradipsihia, pierderea mişcãrilor fine, semnul Babinski pozitiv, clonusul, tulburãrile motorii de tip
extrapiramidal, asterixisul, convulsiile sau chiar coma hepaticã. Orice anomalie neuropsihiatricã apãrutã
la un pacient cu insuficientã hepaticã semnificativã poate reflecta EH.

Diagnosticul EH se face, de obicei, pe criterii clinice dupã excluderea altor patologii ce ar putea explica
simptomatologia. Rareori, sunt necesare teste paraclinice cum sunt:
1. determinarea amoniemiei – poate fi utilã în diagnosticul diferenÆial iniÆial al encefalopatiei, dar nu
se coreleazã cu severitatea EH şi are o specificitate scãzutã.
2. EEG –
3. imagistica cerebralã (RMN sau CT fãrã contrast) – poate exclude alte patologii neurologice.

Diagnosticul diferential al EH trebuie fãcut cu alte tulburãri neuropsihiatrice ce pot apãrea la pacien
tul cu insuficientã hepaticã şi anume:

1. patologii neurologice organice:

z hemoragia intracranianã
z accidentul vascular cerebral ischemic
z traumatismele cerebrale
z tumorile cerebrale
z infectiile SNC
z comitialitatea/stãrile postcritice
z hipertensiunea intracranianã de alte cauze

2. encefalopatii toxice:
z intoxicaÆia acutã cu etanol
z sevrajul la întreruperea consumului de etanol/delirium tremens
z sindromul Wernicke-Korsakoff

3. administrarea de medicamente/de substanÆe psihotrope

4. encefalopatii metabolice
z hipoxia, hipercapnia
z tulburãrile hidroelectrolitice majore (de exemplu: hiposodemia)
z hipoglicemia
z acidoza
z uremia
5. boala Wilson
6. psihoze

Tratamentul encefalopatiei hepatice

* identificarea şi corectarea factorilor precipitanti
*mãsuri de reducere a productiei şi absorbtiei neurotoxinelor enterale.
*În cazul EH episodice severe, pot fi utile diete hipoproteice pe perioade scurte Dietele
hipoproteice prelungite nu sunt indicate.
*Suplimentarea dietei cu aminoacizi ramificati şi oligoelemente administrate oral poate ameliora
statusul nutritional al pacientului şi severitatea encefalopatiei.
*Tratamentul de electie este reprezentat de dizaharide non-absorbabile (Lactulozã), ce scad sinteza de
amoniu la nivel intestinal prin acidifierea continutului enteral şi prin scãderea timpului de tranzit
intestinal. 15-30 ml de 2 ori pe zi
*Antibioterapia amelioreazã EH prin modificarea florei bacteriene intestinale amonioformatoare.
Pot fi utilizate:
z neomicin (1 g de 4 ori pe zi) – a cãrui indicaÆie este limitatã de oto- şi nefrotoxicitate, asociate cu
administrarea pe termen lung;
z metronidazol (250 mg de 2 ori pe zi);
z rifaximin (550 mg de 2 ori pe zi) – este mai bine tolerat, dar are un cost mai ridicat.

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC)

Carcinomul hepatocelular este al cincilea cel mai frecvent cancer în lume. Agentul etiologic al CHC
este cunoscut în 90% dintre cazuri. Principalul factor de risc este infectia cu virus hepatitic B. Ciroza virus
C este a doua cauzã în dezvoltarea CHC. Riscul de CHC este mai ridicat în CH de etiologie viralã decât
nonviralã, dar rãmâne semnificativ în afectãrile hepatice din hemocromatozã, cirozã biliarã primitivã,
etilism cronic sau deficit de α1-antitripsinã. Asocierea mai multor factori lezionali hepatici creşte riscul
de aparitie a bolii.

Cei mai multi pacienti sunt asimptomatici la momentul diagnosticului, de unde importanta screeningului
la populatia cu risc crescut. Cele mai frecvente simptome sunt durerea abdominalã şi
scãdereaponderalã. Ocazional, se poate produce ruptura unui nodul de CHC, cu aparitia
hemoperitoneului. Sunt descrise numeroase sindroame paraneoplazice, cum sunt hipoglicemia,
eritrocitoza, hipercolesterolemia şi
feminizarea.
Supravegherea pentru carcinom hepatocelular este aşadar indicatã la:
1. toti pacientii cu CH;
2. pacienti cu hepatitã cronicã VHB:
z bãrbatii > 40 de ani;
z femeile > 50 de ani;
z rude de grad I cu CHC.
Supravegherea se face prin evaluare la 6 luni prin ecografie abdominalã şi determinarea α-fetopro
teinei serice.
Descoperirea ecograficã a unei leziuni intrahepatice impune evaluare aditionala cu examen CT/RMN +/-
biopsie.
TULBURÃRILE DE COAGULARE
Coagulopatia este frecvent întâlnitã în CH. Ea este cauzatã în principal de:
z sinteza deficitarã a factorilor coagulãrii;
z clearance-ul deficitar al factorilor anticoagulanti;
z trombocitopenia secundarã hipersplenismului;
z functia trombocitarã afectatã la pacientul cu hepatopatie cronicã.
Sinteza factorilor coagulãrii dependenti de vitamina K este frecvent diminuatã înafectiunile colestatice
din cauza deficitului de absorbtie a vitaminei. Ea este corectabilã în aceste cazuri prin administrarea
injectabilã a vitaminei K.

Transfuziile de sânge vor avea un aport de factori V, VII, VIII, X, dar şi de protrombinã şi de trombocite.
Plasma proaspãt congelatã este o sursã de factori ai coagulãrii (în special de factor V). Administrarea de
concentrat trombocitar este utilã pe parcursul procedurilor invazive.