BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definitã fie prin prezenta manifestãrilor clinice deranjante
pentru pacient, fie prin existenta complicatiilor generate de refluatul gastric ajuns spontan la nivelul
esofagului, faringelui, cavitãtii bucale, laringelui sau plãmânului
Pentru a depãşi sfera normalului şi a constitui o boalã, simptomele trebuie aşadar sã survinã suficient de
frecvent pentru a fi considerate de pacient ca generatoare de disconfort.

Obezitatea creşte riscul de dezvoltare a BRGE, a esofagului Barrett şi a adenocarcinomului esofagian.

Etiologie
Principala cauză pentru refluxul gasto-esofagian este contracţia insuficientă a sfincterului
esofagian inferior (SEI) şi relaxarea patologică tranzitorie a SEI.
-hernii hiatale mari
-volum gastric crescut după mese,
-presiune gastrică crescută determinată de obezitate sau sarcină,
-clinostatism dupa masă,
-evacuare gastrică întârziată sau gastropareza.
-Anumite medicamente şi alimente
-stilul de viaţă (fumat, creştere în greutate) determină scăderea tonusului SEI.
Manifestări clinice
1. simptome tipice (pirozisul şi regurgitatia)
2. atipice
3. Extraesofagiene
4. simptome de alarmã care impun investigatii paraclinice suplimentare

Pirozisul reprezintã senzatia de „arsurã” debutatã la nivelul epigastrului sau toracelui inferior şi care
iradiazã cãtre regiunea cervicalã şi, ocazional, posterior. Simptomatologia poate fi exacerbatã dupã
alimente condimentate, consum de alcool, citrice, ciocolatã, grãsimi, în decubit dorsal sau la flexia
anterioarã a trunchiului. Pirozisul este înalt specific, dar are o sensibilitate scãzutã pentru BRGE.
Frecventa şi intensitatea pirozisului nu se coreleazã cu severitatea leziunilor esofagiene Stresul psihic poate
scãdea pragul de perceptie, fãcând ca simptomul sã devinã supãrãtor.

Regurgitatia acidã reprezintã refluarea continutului esofagian sau gastric în faringe fãrã efort, fãrã greatã
sau contracturã abdominalã. Este înalt sugestivã pentru BRGE, mai ales dacã este apãrutã postprandial,
este agravatã în clinostatism sau la flexia anterioarã a trunchiului. Se coreleazã de obicei cu o presiune
scãzutã la nivelul sfincterului esofagian inferior şi cu prezenta esofagitei.

Simptomele de alarmã în BRGE sunt disfagia, odinofagia, scãderea ponderalã şi hemoragia digestivã.
Ele pot semnifica existenta unor complicatii ale bolii, fãcând necesare evaluãri suplimentare.

Disfagia (deglutitia dificilã) progresivã pentru solide este prezentã la peste o treime din pacientii cu
BRGE. Ea are ca substrat de obicei o stenozã pepticã esofagianã, dar poate fi explicatã şi de esofagita
severã, de tulburãri de motilitate esofagianã sau de dezvoltarea neoplasmului esofagian.

Odinofagia (durerea la deglutitie) poate fi ocazional întâlnitã în esofagita de reflux severã, dar când apare
izolat impune diagnosticul diferential cu esofagite infectioase sau medicamentoase.

Manifestãrile extraesofagiene ale bolii de reflux pot fi durerea toracicã, astmul, laringita posterioarã,
tusea cronicã, pneumopatiile recurente sau chiar eroziunile dentare ori sinuzitele. Multi pacienti prezintã
aceste simptome în absenta manifestãrilor tipice, ceea ce face dificilã stabilirea unei corelatii cauzale cu
refluxul. BRGE trebuie sã rãmânã un diagnostic de excludere în stabilirea etiologiei simptomelor la aceşti
pacienti.
Durerea toracicã legatã de reflux poate prezenta caractere ale anginei pectorale, fiind uneori resimÆitã
ca presiune sau arsurã substernalã cu iradiere posterioarã, cervicalã, mandibularã sau în membrul superior.
Este frecvent agravatã postprandial, dar şi de factori emotionali sau de efort, dureazã minute sau ore şi
este amelioratã de antiacide. Totuşi, în fata unui pacient cu durere toracicã trebuie întotdeauna excluse
mai întâi cauzele cardiovasculare ale acesteia, înainte de a considera refluxul gastroesofagian.

Refluxul gastroesofagian, urmat de microaspiratie în cãile respiratorii, poate fi considerat unul dintre
factorii etiologici la pacientii adulti cu astm bronşic fãrã o componentã alergicã evidentã şi cu rãspuns slab
la agenti bronhodilatatori sau corticoterapie. O treime din aceşti pacienti nu prezintã simptome
esofagiene.

BRGE poate determina variate leziuni orofaringiene prin agresiunea produsã la acest nivel de progresia
proximalã a refluatului. Cea mai comunã este „laringita indusã de reflux” frecvent suspicionatã, dar care
necesitã diagnostic diferential cu multiple alte patologii ce au aspect similar la examenul laringoscopic.

Manifestãrile atipice ale refluxului gastroesofagian pot include dispepsia sau durerea epigastricã,
balonarea şi eructatiile. Mai rar apar hipersalivatia indusã reflex de expunerea esofagului la acid, sughitul,
greata sau vãrsãtura.

Semne de alarma in caz de RGE

disfagie
odinofagie
scădere în greutate
anemie
hemoragia digestivă superioară
istoric familial de cancer de tract digestiv superior

Manifestari extradigestive ale BRGE

faringodinie laringospasm
senzaţia de corp străin faringian tuse cronică
globus astm bronşic
disfonie traheobronşită
otită medie durere toracică noncardiacă
sinusită cronică „sleep apnea”
DIAGNOSTIC POZITIV
Intrucât clinica BRGE se bazează practic exclusiv pe anamneză, la boala necomplicată neexistând semne la
examenul obiectiv, o anamneză corectă poate preciza diagnosticul. Pirozisul este patognomonic pentru
BRGE. Pacientul trebuie chestionat asupra unor simptome şi a caracteristicilor acestora:
senzaţia de disconfort retrosternală;
combinarea acestei senzaţiie cu arsură în piept = pirozis (durată, frecvenţă, intensitate, caracter nocturn,
influenţarea calităţii vieţii);
dacă antiacidele calmează senzaţiile;
frecvenţa acestei senzaţii (mai frecvente de 4 ori pe săptămână);
precizarea prezenţe regurgitaţiei, a legăturii cu postura şi a caracterului nocturn al simptomelor.

Datele anamnestice sunt susţinute de argumentul testului terapeutic care constă în administrarea de
inhibitori de pompă de protoni (IPP) – clasic omeprazol 40mg./zi 7 zile. Testul are raportul cost eficienţă
superior altor teste care au şi caracter invaziv. El nu se face la pacienţii cu semne atipice sau mai ales
alarmante; se realizează cu medicamente antisecretorii suficient de puternice (=IPP) pentru influenţarea
semnificativă a acidităţii gastrice pentru o durată suficientă care să permită reala ameliorare a
simptomatologiei. Testul este accesibil în medicina primară, acceptabil uşor de pacient, dar riscă să
acopere afecţiuni mai grave (poate ameliora simptomele unor afecţiuni nelegate de BRGE.

EXPLORÃRI PARACLINICE
În majoritatea cazurilor evaluarea paraclinicã exhaustivã a pacientilor cu BRGE nu este necesarã,
întrucât simptomele tipice (pirozis şi regurgitatii acide) au o înaltã specificitate pentru diagnostic, iar
tratamentul empiric poate fi initiat fãrã investigatii suplimentare pentru confirmarea bolii, dacã nu sunt
prezente simptome de alarmã. Rãspunsul simptomatic la tratamentul antisecretor sustine diagnosticul de
BRGE. Pacientii care nu rãspund la tratamentul cu IPP vor fi investigati suplimentar.

1. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ SUPERIOARÃ

are o sensibilitate scãzutã pentru diagnosticul BRGE, dar are o specificitate înaltã, de pânã la 90-95%
Dintre pacientii cu expunere anormalã a esofagului la acid documentatã prin pH-metrie, doar 30-40% au
esofagitã la endoscopie.

Se disting astfel douã grupe de pacienti cu BRGE:

a. BRGE nonerozivã – pacientii nu prezintã leziuni ale mucoasei esofagiene evidentiabile endoscopic.
Boala este suspicionatã la pacientii cu simptome tipice, aspect endoscopic normal al mucoasei esofagiene
şi este confirmatã de rãspunsul favorabil la tratamentul antisecretor.

b. BRGE erozivã sau esofagitã de reflux – la aceşti pacienti se vizualizeazã endoscopic leziuni ale mucoasei
esofagului.
La pacientii cu BRGE endoscopia digestivã este indicatã pentru diagnosticul şi tratamentul complicatiilor
bolii şi pentru excluderea altor patologii ce pot avea simptomatologie similarã (esofagite infectioase,
ulcere esofagiene, neoplazii esofagiene sau gastrice). Explorarea nu este indicatã în prezenta simptomelor
tipice de boalã fãrã semne de alarmã.

Efectuarea endoscopiei digestive superioare în BRGE este recomandatã în urmãtoarele situatii

z prezenta simptomelor de alarmã;
z pacientii vârstnici;
z pacientii cu risc de dezvoltare a esofagului Barrett;
z pacientii cu durere toracicã noncardiacã;
z pacientii ce nu rãspund la IPP.
Endoscopia trebuie repetatã dupã minimum 8 sãptãmâni de tratament antisecretor la pacientii cu
esofagitã severã, pentru a exclude asocierea esofagului Barrett ce poate fi „mascat” initial de prezenta
leziunilor inflamatorii. Repetarea endoscopiei nu este necesarã la pacientii fãrã esofag Barrett, în absenta
aparitiei unor simptome noi

Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux

Clasa Los Angeles Aspect endoscopic

Grad A Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale ale mucoasei,
extinse proximal pe o lungime ≤ 5 mm

Grad B Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale ale mucoasei,
extinse proximal pe o lungime > 5 mm.

Grad C Eroziuni extinse între douã sau mai multe pliuri longitudinale
ale mucoasei, fãrã a fi circumferentiale.

Grad D Eroziuni extinse circumferential între pliurile longitudinale ale mucoasei.

Prelevarea de biopsii de mucoasã esofagianã se face pentru

*diagnosticarea epiteliului Barrett
*la nivelul stenozelor, pentru excluderea neoplaziilor
*evidentierea altor patologii cu aspect endoscopic similar, cum ar fi esofagita infectioasã,
medicamentoasã sau eozinofilicã

endoscopia superioară este indicată în următoarele cazuri:

*vârsta pacientului peste 50 de ani,
*cu boala de reflux frecventă,
*semnale de alarmă (odinofagie, disfagie),
*simptomatologie atipică,
*eşec terapeutic la IPP sau recidivă după sfârşitul tratamentului.

2. pH-METRIA SI IMPEDANTA ESOFAGIANÃ

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului intraesofagian este testul standard utilizat pentru diagnosticul
refluxului gastroesofagian patologic.

este indicatã în situatiile în care diagnosticul de BRGE este incert:

a. înaintea interventiilor chirurgicale sau endoscopice antireflux, la pacientii fãrã leziuni endoscopice
asociate refluxului, în vederea demonstrãrii existenÆei refluxului patologic;
b. postoperator, la pacientii care rãmân simptomatici;
c. la pacientii cu simptome sugestive pentru reflux, persistente sub tratament;
d. la pacientii cu manifestãri extraesofagiene ale BRGE şi care nu rãspund la tratamentul cu doze mari
de IPP
3. TRANZITUL BARITAT ESOFAGIAN
Nu este indicat pentru diagnosticul initial al bolii, întrucât refluxul spontan al coloanei baritate, deşi
este specific pentru diagnosticul de BRGE, are sensibilitate scãzutã.
Examenul radiologic poate fi util însã la pacientii cu disfagie pentru diagnosticarea stenozelor esofagiene,
a herniei hiatale ireductibile sau pentru evaluarea peristalticii esofagiene şi gastrice.

4. MANOMETRIA ESOFAGIANÃ
Permite evaluarea peristalticii esofagiene, precum şi a presiunii şi relaxãrilor SEI.
Manometria, combinatã eventual cu impedanta esofagianã, este însã utilã înaintea interventiilor
chirurgicale antireflux pentru a identifica pacientii cu tulburãri motorii esofagiene, cum sunt achalazia
sau tranzitul încetinit al bolului alimentar.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al simptomatologiei şi leziunilor provocate de refluxul gastroesofagian presupune
excluderea altor boli cu tablou similar şi se poate realiza pe baza rãspunsului la IPP şi a testelor
paraclinice specifice.

**pirozisul poate fi întâlnit şi în boli esofagiene functionale,---pirozis functional--- în absenta refluxului

gastroesofagian patologic.
**durerea toracicã de origine esofagianã poate avea caractere similare anginei pectorale, încât trebuie
întotdeauna excluse initial cauzele cardiovasculare
**boli ale vezicii biliare, ulcerul peptic sau neoplasmul esofagian sau gastric.
** durere functionalã şi asociazã frecvent tulburãri depresive sau anxioase cu scãderea pragului de
perceptie a durerii viscerale.
**esofagite de alte cauze< medicamente (AINS, bifosfonati), infectii sau dupã radioterapie.
**Esofagita eozinofilicã poate evolua cu simptomatologie similarã BRGE.

Durerea toracică din BRGE trebuie diferenţiată de alte dureri esofagiene (din esofagita non-BRGE, din
spasmul esofagian şi cea determinată de tumorile esofagiene) şi de cauzele nonesofagiene (toracice,
miocardice, pericardice, pleurale, biliare, pancreatice şi ulceroase).

Disfagia impune diagnostic diferenţial cu afecţiuni esofagiene (cancer, stricturi sau membrane
esofagiene, sclerodermie, achalazie, afecţiuni de neuron motor = neuropatii ca cea diabetică) şi
extraesofagiene determinate de compresii extrinseci (guşa retroscternală, anevrismul aortic, hipertrofia
de atriu stâng, cancerul bronşic, adenopatii).

Trebuie ştiut că 25 % din pacienţii coronarieni internaţi au BRGE, iar 20 % dintre ei au modificări motorii
esofagien, unii asociindu-le.
Simptomatologia de ulcer poate să se asemene cu BRGE, dar şi simptomatologia de BRGE poate să
semene cu ulcerul, cele două boli putând să coexiste frecvent. 40 % din ulceroşi au pH-metrie esofagiană
pe 24 de ore anormală. 30 % din ulceroşi au modificări endoscopice sau histologice de reflux esofagian.
În tabloul clinic al ulcerului nu există pirozis.
Diferenţierea se face prin EDS, ultrasonografie abdominală, imagistică abdominală, manometrie
esofagiană, ECG, coronarografie.
COMPLICATII
BRGE poate dezvolta complicaţii locale şi generale.
Complicaţiile locale constau în esofagită şi complicaţiile acesteia:
stenoză peptică esofagiană
hemoragia digestivă
ulcerul esofagian si perforatia ulcerului
stricturile esofagiene
sindromul Barrett
adenocarcinomul esofagian
pneumonia de aspiratie sau ruptura esofagianã asociatã esofagitelor severe

Esofagita este o noţiune histopatologică, consecinţă a RGE, necesitând pentru diagnostic efectuarea
unei endoscopii digestive superioare. Din punct de vedere anatomopatologic esofagita este localizată în
1/3 inferioară a esofagului prezentând o fază acută cu mucoasă congestivă, granulară, cu mici ulceraţii şi
o fază cronică în care are loc afectarea straturilor subiacente cu fibroză şi stenoza.

Hemoragia digestivă superioară (HDS) datorată esofagitei sau UE. Se manifestă clinic ca hematemeză
cu sânge roz, dar de obicei ca melenă. Diagnosticul este realizat prin EDS. Tratamentul, de cele mai multe
ori medical, impune administrarea de antisecretorii foarte puternice (IPP).

Ulcerul esofagian este rar, putând apărea pe esofagită sau pe sindrom Barrett, fiind exprimat clinic prin
durere esofagiană exacerbată de ingestia de alimente; poate fi diagnosticat radiologic, dar cel mai bine
endoscopic. Se poate complica cu HDS, perforaţie şi mediastinită, sau stenoză. Tratamentul este cel al
esofagitei.
Stricturile esofagiene peptice apar în cazurile de esofagită netrată, în special la vârstnici. Apare disfagie
limitată la solide (când lumenul scade sub 13mm.); pe măsură ce disfagia progresează pirozisul descreşte
(stricture acţionând ca barieră antireflux). Inelul Schatzki este considerat o formă frustă a unei stricturi
peptice timpurii. Diagnosticul este clinic susţinut de EDS şi biopsii; radiologic este evidenţiată lungimea
stenozei. Tratamentul se realizează cu IPP, dilataţii esofagiene; în caz de eşec al acestora se impune
tratament chirurgical.

Esofagul Barrett reprezintă o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofagului distal, ca rezultat al
expunerii îndelungate la acid. EB se suspicionează endoscopic (ascensionarea liniei Z) şi se confirmă prin
biopsii multiple (metaplazie de tip intestinal). In cazul existenţei EB este importantă existenţa sau
absenţa displaziei, care va influenţa atitudinea alterioară.
În caz de epiteliu Barrett, trebuie efectuate controale endoscopice regulate pentru a depista displazia
sau un neoplasm incipient, cu potenţial terapeutic. Adenocarcinomul se dezvolta la nivelul ariilor de
metaplazie Barrett în mai multe etape progresand de la displazie usoara la displazie severa, până la
aparitia neoplaziei adevarate.

Cancerul esofagian poate fi o altă complicaţie a BRGE. Adenocarcinomul se dezvoltă pe sindrom Barrett
lung cu metaplazie intestinală în relaţie directă cu BRGE. Carcinomul epidermoid se dezvoltă pe mucoasă
normală având ca factori etiologici fumatul sau mestecatul tutunului, consumul de alcool şi alimentele
condimentate; se înregistrează cazuri de cancer în sfera ORL sincron sau metacron.
 Complicaţiile generale sunt cele respiratorii constând în afectare laringiană (disfonie, globus), tuse,
astm bronşic şi pneumonie de aspiraţie

TRATAMENT
Tratamentul BRGE are ca obiective ameliorarea simptomelor, prevenirea recurentelor simptomatice,
vindecarea esofagitei şi prevenirea complicatiilor.

Mijloacele terapeutice utile sunt:

**modificarea stilului de viatã (mãsuri igienodietetice)
**tratamentul medicamentos
**tratamentul chirurgical.

1. MODIFICAREA STILULUI DE VIATÃ

-trebuie indicatã la toti pacientii cu BRGE
-singurã nu este eficientã decât în cazurile cu simptome uşoare
-modificarea factorilor comportamentali
Vor fi indicate în principal:
*mentinerea greutãtii ideale,
*ridicarea capului patului cu câteva perne,
*evitarea clinostatismului postprandial şi a consumului de alimente cu 2-3 ore înainte de culcare,
*evitarea corsetelor strânse
*reducerea volumului meselor
*renunþarea la fumat şi la consumul de alcool.

Anumite alimente pot agrava simptomatologia BRGE şi vor fi evitate: grãsimile, ciocolata, cafeaua, ceaiul
negru, cola, menta, sucurile de citrice sau de tomate, condimentele, bãuturile acidulate.
Unele medicamente vor fi evitate pe cât posibil: anticolinergicele, diazepamul, teofilina, narcoticele,
blocantele canalelor de calciu, preparatele progesteronice, agoniştii receptorilor beta adrenergici,
blocantele receptorilor alfa adrenergici, bifosfonatii.

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Terapia empiricã vizând scãderea aciditãtii intragastrice reprezintã cea mai simplã metodã de abordare
diagnosticã şi terapeuticã a BRGE.

**antiacide
**combinatii antiacide-alginat
**blocanti ai receptorilor histaminici H2
**inhibitori de pompã de protoni (IPP)
**medicatia prokineticã sau Baclofenul nu sunt indicate pentru terapia empiricã, ci vor fi utilizate dupã
investigatii suplimentare

Inhibitori de pompa de protoni

INDICATII
În prezenta simptomelor tipice ale bolii şi în lipsa simptomelor de alarmã este indicatã initierea
tratamentului cu inhibitori de pompã de protoni, fãrã a fi necesare explorãri suplimentare. Rãspunsul
simptomatic la tratamentul antisecretor este de aşteptat în 1-2 sãptãmâni şi sustine diagnosticul de BRGE

Durata tratamentului
--în cazul în care nu s-a facut endoscopie sau nu există esofagită, se administrează IPP 4 săptămâni, iar
apoi IPP la nevoie;
**la pacienţii care nu au esofagită severă (pierdere de substanţă noncircumferenţială) IPP 4-8 săptămâni
şi întreţinere cu IPP intermitent sau continuă, în funcţie de simptomatologie;
-- în cazul esofagitelor severe se recomandă IPP 8 săptămâni, iar întreţinerea se face cu IPP doză minimă
eficientă.

DOZE
Principalii inhibitori de pompă de protoni folosiţi în Europa pentru BRGE sunt:
omeprazolul (40 mg/zi),
pantoprazolul (30 mg/zi),
lanzoprazolul (30 mg/zi),
rabeprazolul (20 mg/zi)
esomeprazolul (40 mg/zi).
cele mai multe ghiduri recomandă strategia „step-down”, începându-se în general cu IPP în doza
normală, urmata apoi, în caz de succes de reducerea la jumătate de doză în cazul pacienţilor cu
simptome tipice şi frecvente:
esomeprazol 20 mg/zi,
omeprazol 20 mg/zi,
pantoprazol 15mg/zi,
lansoprazol 15 mg/zi,
rabeprazol 10 mg/zi.
Terapia „step-down” este urmată de succes în marea majoritate a cazurilor şi poate scădea costurile fără
a avea efecte adverse ce pot afecta calitatea vieţii.22,23
Aceştia reprezintã cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul pe termen scurt şi lung al BRGE.

MECANISM DE ACTIUNE Aceste medicamente inhibã secretia acidã stimulatã de alimente, dar şi pe cea
nocturnã într-o mãsurã mai mare decât H2 RA, iar efectul lor se mentine pentru 10-14 ore. Se
administreazã, de obicei, dimineata, cu 30-60 de minute înainte de micul dejun. Pot produce rezolutia
completã a pirozisului în 1-2 sãptãmâni şi vindecarea esofagitei severe la 8 sãptãmâni de administrare
În cazul unui rãspuns partial la IPP, administrarea a douã doze pe zi poate creşte eficienta.

REACTII ADVERSE cefaleea şi diareea ce apar însã la sub 2% din cazuri. Poate apãrea rebound acid
hipersecretor la întreruperea administrãrii datoritã hipergastrinemiei secundare. Omeprazolul poate
scãdea clearance-ul diazepamului şi warfarinei.

La pacientii care nu rãspund la tratamentul cu IPP vor fi necesare investigatii suplimentare. Pentru
aceştia poate fi utilã asocierea IPP cu prokinetice sau cu H2 RA, care se administreazã seara pentru
controlul simptomelor nocturne. Utilizarea Baclofenului poate fi luatã în considerare dacã este obiectivatã
persistenta refluxului în aceste cazuri rezistente.
Antagoniştii receptorilor H2 (H2 RA) sunt reprezentati de
cimetidinã,
ranitidinã,
famotidinã
nizatidinã.
Actioneazã mai lent decât antiacidele, dar efectul lor se mentine pentru 6-10 ore, fiind indicati în
special pentru controlul simptomelor nocturne sau înaintea unor activitãti aşteptate sã provoace refluxul.

Administarea se face de douã ori pe zi, înainte de masã. Eficienta celor patru reprezentanti ai clasei este
similarã, obtinându-se ameliorarea, dar nu disparitia simptomelor, iar vindecarea leziunilor de esofagitã
se obtine în functie de severitatea acestora dupã 12 sãptãmâni de
tratament
Asocierea cu IPP poate fi utilã pentru controlul simptomelor nocturne

Antiacidele actioneazã rapid, în principal prin tamponarea aciditãtii gastrice, dar şi prin creşterea presiunii
SEI. Actiunea lor este însã de scurtã duratã. Sunt reprezentate de
-combinatii de trisilicat de magneziu,
-hidroxid de aluminiu
-carbonat de calciu.
Trebuie administrate frecvent, la 1-3 ore dupã mese.
Aceste medicamente nu vindecã esofagita

Gaviscon contine alginat de sodiu şi actioneazã prin formarea unei soluTii vâscoase ce rãmâne la
suprafata fluidului intragastric, actionând ca o barierã mecanicã.

Sucralfatul este un agent de suprafatã ce aderã la mucoasã, protejând-o de agresiunea acidã şi favorizând
procesele de cicatrizare. Are duratã scurtã de actiune şi eficientã limitatã. De aceea, nu este indicat în tra
tamentul BRGE, cu exceptia gravidelor.

Medicamentele prokinetice tind sã corecteze tulburãrile de motilitate asociate cu BRGE. Sunt

reprezentate de
metoclopramid şi domperidon/motilium (antagonişti dopaminergici),
betanecol (agonist colinergic)
cisaprid (agonist al receptorului serotoninergic 5-HT4 )
baclofen un agonist al receptorilor GABA

Actioneazã prin creşterea presiunii SEI, a clearance-ului acid şi a evacuãrii gastrice, neinfluentând însã
relaxãrile tranzitorii ale SEI.
Au o eficientã modestã pentru controlul pirozisului, dar actioneazã sinergic cu IPP pentru vindecarea
esofagitei.
Metoclopramidul este indicat în BRGE ce asociazã gastroparezã. Metoclopramidul traverseazã bariera
hematoencefalicã provocând la 20-50% dintre pacienti astenie şi anxietate, iar, mai rar, şi în special la
vârstnici, tremor, parkinsonism, reactii distonice şi diskinezie tardivã.
Domperidonul nu traverseazã bariera hematoencefalicã, având în consecintã mai putine efecte nedorite,
dar poate provoca rar alungirea intervalului QT cu aritmii ventriculare.
Scãderea relaxãrilor tranzitorii ale SEI (reflexe vagovagale cu rol major în BRGE) a fost obtinutã cu
baclofen, un agonist al receptorilor GABA Preparatul este indicat în BRGE nonerozivã şi la pacientii cu
reflux nonacid. Dozele se cresc progresiv, pe parcursul a 10 zile, de la 5 mg de 3-4 ori pe zi pânã la 40-60
mg pe zi. Efectele adverse impun întreruperea tratamentului în 20% din cazuri şi includ ameteli,
somnolentã, constipaÆie şi scãderea pragului convulsivant.

B. Tratamentul de mentinere în BRGE

Dat fiind cã BRGE reprezintã o afectiune cronicã cu o ratã înaltã a recãderilor dupã tratamentul initial este
de obicei necesarã instituirea unei terapii de întretinere de lungã duratã, care sã controleze
simptomatologia şi sã previnã complicatiile.
IPP sunt mai eficienti decât H2 RA pentru mentinerea remisiunii esofagitei. Pacientii cu recãderi
simptomatice la sistarea tratamentului, cei cu esofagitã severã sau complicatii (esofag Barrett, stenoze
peptice) trebuie tratati pe termen lung cu IPP. Se va indica doza minimã eficientã şi administrarea la nevoie
sau intermitentã.

La pacientii cu boalã nonerozivã şi fãrã complicatii este posibilã abordarea de tip „step-down”--se initiazã
cu IPP în doze standard. Dacã simptomatologia este amelioratã, aceştia pot fi înlocuiti ulterior cu H2 RA.

Terapia antisecretorie cu IPP sau H2 RA este asociatã cu un risc crescut de dezvoltare a pneumoniilor
comunitare şi a infectiilor enterale, inclusiv cu Clostridium difficile. Ea poate genera, de asemenea,
tulburãri ale metabolismului calciului, dar creşterea riscului de aparitie a fracturilor nu a fost confirmatã.
Nu s-a demonstrat asocierea utilizãrii îndelungate a IPP cu dezvoltarea de cancere gastrice sau colonice.

PROCEDURI ANTIREFLUX ENDOSCOPICE SI CHIRURGICALE

La ora actuală există trei categorii terapeutice endoscopice pentru BRGE severă:
radiofrecvenţa (procedeul Stretta),
sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice
gastoplicatura transmurală

Chirurgical se poate interveni (cazuri foarte rare, de boală severă şi refractară la terapia medicamentoasă
corect condusă) prin abord clasic sau laparoscopic, practicându-se fundoplicaturarea Nissen.

RECOMANDARILE AGA (American Gastroenterological Association) PRIVIND

TRATAMENTUL BRGE
I. Scăderea ponderală pentru pacienţii obezi;
II. Medicamente antisecretorii pentru tratamentul pacienţilor cu GERD. IPP sunt mai eficiente
decât blocante H2;
III. Utilizarea pe termen lung a IPP pentru tratamentul pacienţilor cu esofagită după ce s-au
dovedit clinic eficiente. Tratamentului de lungă durată ar trebui să fie titrat până la cea mai mică doză
eficientă;
IV. În cazul pacienţilor cu durere toracică la care se suspectează BRGE, se administrează empiric
IPP în 2 doze zilnic după excluderea unei patologii cardiace;
 V. Endoscopie cu biopsie la pacienţii cu BRGE care acuză disfagie. În cazul în care nu există leziuni
endoscopice trebuie prelevate biopsii esofagiene (minim 5 fragmente) pentru excluderea unei esofagite
eozinofilice;
VI. La pacienţii la care terapia antisecretorie empirică este ineficientă, se recomandă endoscopie
digestivă superioară;
VII. Manometria nu se recomandă de rutină, ci este rezervată cazurilor care nu răspund la
terapia empirică şi au un aspect normal la endoscopia digestivă superioară.

MODIFICAREA STILULUI DE VIATA

Ridicarea capului patului Gravitaţia creşte clearence-ul esofagian în timpul somnului

Oprirea fumatului, /băuturilor alcoolice în exces Efectul constă în creşterea presiunii SEI, a clearance-ului esofagian,
a creşterii funcţiei protectoare a epiteliului scoamos esofagian

Reducerea grăsimilor din dietă Grăsimile scad presiunea SEI

Evitarea gustărilor nocturne Scăderea frecvenţei episoadelor de reflux noctun
Reducerea volumului meselor Mesele abundente cresc distensia gastrică (deci frecvenţa RGE)
Evitarea clinostatismului 2 ore după mese Gravitaţia creşte clearence-ul esofagian
Scăderea în greutate Reduce presiunea abdominală ameliorând tonusul SEI
Evitarea unor alimente: cafea, ciocolată, ceai, cola, Aceste alimente reduc presiunea SEI, stimulează secreţia gastric
condiment, citrice (+ suc), suc de tomate, usturoi acidă şi generează simptome prin aciditatea proprie sau
osmolaritate
Evitarea unor medicamente: anticolinergice, diazepam,
teofilină, narcotice, blocante de canale de calciu, Aceste medicamente scad presiunea SEI
progesterone, agonişti beta-adrenergici
ALGORITM DE MANAGEMENT IN BRGE

1. Strategie terapeutică

STEP UP = doze crescânde de IPP sau adăugarea de prochinetice

STEP DOWN = doze descrescânde de IPP

2. Eficienţă terapeutică crescândă

– Blocanţi de H2 receptori
– Prochinetice
– IPP
– IPP x 2
– IPP + Prochinetice