Anamneza, primul pas în evaluarea clinică a unui pacient, reprezintă totalitatea informațiilor

pe care medicul le acumulează de la pacient, în vederea stabilirii unui diagnostic. Urmând

mijloacele clasice de anamneză pentru asigurarea unui diagnostic corect, studiile estimează că
în 76% din cazuri este necesar un medic cu aptitudini de comunicare corespunzătoare.
Anamneza așa cum o știm acum se bazează în totalitate pe capacitatea pacientului sau a
însoțitorilor de a-și aminti informații legate de starea de sănătate, de istoricul personal și
familial de sănătate, precum și alte aspecte care ar putea ajuta medicul în stabilirea unui
diagnostic corect.

Anamneza

Consta in a sta de vorba cu bolnavul despre boala sa si contextul ei.

      Se face in conditii de confort si liniste
      Se saluta, se prezenta, scopul discutiei
      Expresia fetei, tonul, miscarile corpului
      Sa nu-i minimalizam problemele de la inceput
      Sa nu intrerupem brusc discutia
      Sa-i cerem date suplimentare cu tact

Metode in anamneza:

      Interviu a pacientului
- anamneza pasiva (se lasa pacientul sa vorbesca)
- anamneza activa (i-se pun intrebari tintite)
      Se pot folosi bilete de iesire din spital sau alte acte medicale.
Se verifica exactitatea datelor (nu si-a schimbat adresa?)
Sa i se explice de ce sunt necesare informatiile.

1. Datele personale

Se consemneaza:
      Data si ora
      Numele, data nasterii, adresa, numar de telefon, cod numeric personal, (religie)
      Profesia, locul de munca/pensionar.
      Asigurarea medicala, numele medicului de familie.
      Daca pacientul nu poate comunica, se iau date de la persoana care il insoteste.
      Se observa acuratetea si obiectivitatea pacientului.

2. Motivele internarii

      Sunt problemele pentru care pacientul s-a prezentat la spital, cabinet.

      Sa se identifice care este problema cea mai importanta.
      Sunt simptome sau semne.
      Cum priveste pacientul aceasta problema ? (frica, vinovatie, nepasare).

Intrebari potrivite

"ASA DA"

      Cu ce va pot ajuta?

      Pentru ce motiv ati venit la spital

"ASA NU"

Ce v-a adus aici ? (autobusul)

De ce esti aici ? (il dai afara)

      De cit timp are simptomele ?

"Ai simtit aceasta si acum 6 luni sau 2 ani ?"
      Sa-l lasam sa vorbeasca liber, sa nu-l influentam.
      Se noteaza ce a spus pacientul si cuvintele lui se pun in ghilimele.
"am simtit ca ma strangea o gheara in piept

3. Antecedente personale fiziologice

La femei
      ciclul menstrual: la ce vârsta s-a instalat (menarha), daca este regulat sau nu, daca este
abundent
      avorturi: câte, daca au fost provocate (la cerere) sau spontane (în toxoplasmoza).
      sarcini - câte, daca au evoluat cu probleme (disgravidie)
      greutatea fatului la nastere: daca a fost 4 kg.: mama poate fi diabetica.
      daca consuma anticonceptionale orale: risc de boala coronariana, tromboze, embolii
pulmonare.
      menopauza: la ce vârsta s-a instalat.
La barbati:
      tulburari de dinamica (orientare) sexuala
      andropauza

4. Antecedente heredocolaterale

Ce boli au membrii familiei ?

Sunt boli cu predispozitie genetica:
      HTA, accident vascular cerebral, diabet, guta, obezitate
      litiaza renala, boli ale tiroidei
      astm, alergii, neoplasme
      epilepsie, boli psihice, boli reumatice
      alcoolism, hemofilie.

5. Antecedente personale patologice

Ce boli si cind le-a avut ?

      Boli infectioase: varicela, rujeola, tuse convulsiva, parotidita epidemica, pneumonii,
TBC, scarlatina, amigdalite, RAA, hepatite, boli venerice, boli parazitare, tropicale.
      Alergii: polen, alimente, medicamente.
      Bolii psihice, tratament la psihiatru sau psiholog
      Operatii, daca au fost complicatii
      Boli cronice-a avut alte internari, cu ce diagnostic?

6. Conditii de viata si munca

      conditiile de locuit necorespunzatoare (igrasie, frig, aglomeratie, alimentarea cu apa de la

fântâni necontrolate)
      conditiile de alimentatie: carente alimentare, dezechilibre alimentare (vegetarieni),
excese alimentare.
      somajul

      starea civila: casatorit, vaduv, divortat.

      la batrâni: daca au familie sau sunt singuri   

Factori de risc profesionali:

      frigul, umezeala, zgomotul, trepidatiile
      stresul psihic
      toxice la locul de munca: favorizeaza bolile profesionale (silicoza)

      Alcoolul: creste riscul pentru hepatita cronica si ciroza hepatica, TBC pulmonar (prin
carente alimentare), cardiomiopatie alcoolica si boli neurologice.
Pacientii pot fii:
      neconsumatori
      consumatori ocazionali
      consumatori "sociali": consuma zilnic cantitati mici, fara a se îmbata.
      consumatori mari: consuma zilnic >100 g alcool.
      Fumatul: creste de 5x riscul pentru boala coronariana, ulcer si pentru cancer pulmonar,
laringian, gastric, pancreatic.
      Utilizarea de lunga durata a anumitor medicamente:
      Antinevralgice (toxic renal si hematologic).
      Contraceptive orale
      Antireumatice cresc TA si riscul cardiovascular
      Droguri: morfina, cocaina, heroina etc.

7. Istoricul bolii

      Este o detaliere cronologica: debutul bolii, evolutia simptomelor, tratamentul.

      Se reiau motivele internarii si se dezvolta, se leaga de alte simptome.
      Simptomele se descriu amanuntit:
- calitatea - durerea: intepatura sau surda
- durata - in angina 5-20 min, in infarct - ore sau zile.
- localizarea si zona de iradiere a durerii
- conditii de agravare, ameliorare
- simptome asociate - la durerea din infarctul miocardic pot fi asociate transpiratii, anxietate,
palpitatii.

Anamneza pacientului
1).Date generale Nume:I.Prenume:D.
Varsta:55 ani
Data nasterii:07.03.1958
Domiciliul:Comuna Ibanesti,Judetul Botosani
Stare civila:casatorita
Copii:2
Data internarii:13.05.2013
Cetatenie:roman
Mese:regulate
Consum de alcool:nu
Fumator:da
Conditii de munca:usoare,profesoara2).
Motivele internariiPacienta s-a prezentat la medic acuzand dureri ale capului cu presiune
asupraochilor diminuand usor vederea.Pacienta simte o arsura puternica in parteastanga a
craniului si rar intepaturi in urechea stanga.Pacienta a confirmat caa suferit un accident
vascular cerebral fiind vizibil si la globul ocular stang.Pacientei I s-a confirmat recidivarea
tumorii cerebrale.3).Istoricul boliiPacienta a simtit primul simptom acum 3 ani atunci cand a
avut loc siA.V.C. si precizeaza ca a simtit ca o presiune asupra ochiului stang.Pacientaa
confirmat ca a fost si paralizata si pe partea stanga pe o perioada de 6 lunidup ace a avut loc
A.V.C. insa si-a revenit datorita recuperarilor.Precizeazaca durerea dispare la analgezice
impreuna cu o stare de liniste.Pacientaconfirma ca simte si arsura in partea stanga a craniului
ce duce panadeasupra globului ocular stan