Epidemiologie

Infecţia cu HIV
Istoric
-se cunoaşte din 1981
-dec.1983->francezul Luc Montagnier a reuşit să cultive HIV
-infectează 1/2 din copii africani
-speranţa de viaţă a ↓ cu 25 ani
-infecţie pandemică
-în Africa,leagănul infecţiei cu HIV,vârful epidemiei a fost în 1996-1997

Agentul etiologic
-HIV aparţine fam.Retroviridae->v.cu ARN
-prezintă reverstranscriptază->transcrie ADN de pe ARN->prim motiv de variabilitate antigenică
1. genul Lentiviridae->HIV I,HIV II
2. genul Oncoviridae->HTLV I,HTLV II (HLTV – BLV I şi II)
-limfoame
-leucemia cu celule T păroase a adultului
-patologie neurologică:
-paralizie spastică
-paralizia copilului sub 6 luni
3. genul Spumaviridae->nu are importanţă în patologia umană
-structura virală:
-înveliş->glicoproteine (gp)->structură trilaminară
-gp 41
-gp 120->ataşarea de celulele ţintă (de receptori);gp41 + gp120 = gp160
-core:
-proteine p17,p6,p7,p24 (cea mai importantă)
-ARN viral
-ADN;reverstranscriptază
-HIV este puţin rezistent
-totuşi rezistă în mediu umed 14 zile şi în mediu uscat 7 zile
-alcoolul etilic 25% este suficient pt.distrugerea HIV (pt.inactivarea HBV e nevoie de alcool 70%)

Patogenia
-fixare prin gp 120 de receptorii CD4 de pe celule
-afectează:
-limfocitele T CD4
-macrofagele->rol de celule cal troian (bariera hemato-encefalică este penetrată prin
intermediul macrofagelor
-integrare în genomul celulei gazdă sub formă de provirus (punctul forte)
Infectare cu HIV Perioada AIDS
asimptomatică

Virus latent

1200 Ly CD4 / mm3 200 Ly CD4 / mm3

1
Definiţia de caz
-se raportează la OMS doar cazurile de AIDS (stadiu final)
-se estimează numărul infecţiilor cu HIV
-categorii clinice revelatoare:
1. infecţii oportuniste
-TBC pulmonar şi extrapulmonar
-pneumocistoza->Cotrimoxazol
-candidoza
-toxoplasmoza
-salmonelloze sistemice
2. tumori
-limfom non-Hodgkin
-limfoame B cerebrale
-sarcom Kaposi
3. categorii clinice HIV induse
-encefalopatia HIV
-sdr.caşectic (wasting syndrome)
-definiţia clinică a cazului de AIDS (OMS) (1985):
1. semne majore
-↓ în greutate > 10%
-diaree cronică > 1 lună
-febră prelungită > 1 lună
2. semne minore
-tuse prelungită > 1 lună
-zona Zooster recurentă
-herpes simplex diseminat
-dermatită pruriginoasă generalizată
-candidoză orofaringiană
-limfadenopatie generalizată
-definiţia cazului AIDS (1993):condiţiile din 1987 + :
-CD4 < 200 x 106 / l
-pneumonie recurentă
-TBC pulmonar
-carcinom cervical invaziv
-numărul raportat / numărul estimat:
-SUA 1 : 2
-Africa 1 : 8
-Asia 1 : 10
-clasificarea infecţiei cu HIV la adolescenţi şi adulţi:
1. categoria A
-infecţia HIV asimptomatică
-limfadenopatia generalizată persistentă
-infecţia acută cu HIV (sdr.retroviral acut)->la 15-30% din persoanele infectate:
-sdr.mononucleozic
-erupţii cutanate şi mucoase
-febră,mialgii,cefalee
-faringită,candidoză bucală,diaree
-limfadenopatie
-tulburări neurologice
2. categoria B
-angiomatoză bacilară
-candidoză superficială (orofaringe,vulvo-vaginală)
-displazia cervicală / carcinom cervical in situ
-neuropatie periferică

2
 3. categoria C = AIDS
-parametri clinici:

Sarcina virală Ly CD4 Proporţia

(numărul de virioni / l sânge)
A (7800) B C
(350.000) (2.400.000)
A1 B1 C1 > 2000 >500 > 29%
A2 B2 C2 1000-2000 200-499 14-28%
A3 B3 C3 < 1000 < 200 < 14%

1 = fără semne de supresie

2 = supresie moderată
3 = supresie severă
-clasificarea infecţiei cu HIV la copil:
1. grupa N->asimptomatici
2. grupa A->simptomatologie minimă
-limfadenopatie
-hepatosplenomegalie
-dermatită
-parotidită HIV
-infecţii recurente de tract respirator superior,otite
3. grupa B->simptomatologie moderată (nu grupa A sau C)
-pneumonie limfoidă interstiţială
-anemie
4. grupa C->simptomatologie severă = AIDS
-pragul de supresie la copii:
< 750 0-12 luni
< 500 1-5 ani
< 200 5-12 ani
-după realizarea infecţiei,în 2 săptămâni are loc faza antigenică->virusul se poate replica
-la 6 săptămâni apar atc.->neevident d.p.d.v serologic dar f.f.contaminant (fereastră imunologică)
-în SUA,pe lângă dozarea atc.se determină şi p24 care reflectă replicarea

atg p24 atc anti p24

atc anticore HIV-1 serum antigen

0 1 2 3 luni ani

Teste utilizate pt.diagnosticul infecţiilor cu virusurile HIV I şi II

1. detecţia serologică a atc.
• ELISA +/- Western Blot (de confirmare) (Sn,Sp – 99.9%)->detecţia IgM,IgG,IgA
• Metode de detecţie rapidă (Sn,Sp – 99.6%)->expunere profesională,pacienţi necooperanţi
• Teste individuale (Sn – 100%,Sp – 99.9%)->pt.anonimat
• HTLV I,II->ELISA
2. detecţia atc.din alte umori (urină,salivă)->confirmare cu Western Blot
-ELISA (+) nu confirmă infecţia->obligă la o nouă testare printr-o altă metodă enzimatică

3
 ELISA

(+) (-)

ELISA din proba II (-) Retestare dacă rezultatul este neaşteptat

(+)

Western Blot (-) ELISA + Western-Blot la 3 luni

HIV infectat indeterminat alt Western-Blot

3. detecţia virusurilor HIV I şi HIV II

• atg.p24->sdr.retroviral acut,la donatori fiind (+) în primele 55 zile
• PCR calitativ
• PCR cantitativ-> „sarcina virală”
-iniţierea tratamentului
-valoare prognostică > 100.000 copii / ml
-evaluarea răspunsului la tratament
-predicţia ratei de transmitere fetală
-diagnosticul infecţiei la nou-născuţi
4. detecţia CD4 şi CD8
-valori normale:
-CD4 : 500-1400
-CD8 : 180-865
-CD4 / CD8 : 1.1-3.5
5. testarea rezistenţei HIV la antivirale
-rezistenţa genotipică->evaluează mutaţiile
-rezistenţa fenotipică->evaluează susceptibilitatea HIV faţă de antivirale
-diversitatea genetică a HIV:
-turnover de 1010 virioni / zi
-există 9 subtipuri (genotipuri) : A,B,C,D,E,F,G,H,O,N
-A->Africa Centrală
-B->Europa,America de Nord
-F->România,Zair,Brazilia
-G,H->Zair

Izvorul de infecţie
-potenţialul de infecţiozitate->toţi infectaţii,pe toată durata vieţii
-↑ în sdr.retroviral acut şi în std.final
-HIV este identificat în toate umorile organismului
-risc:
-sânge
-secreţii genitale
-umorile ce conţin sânge (salivă,lichid peritoneal)
-nu sunt implicate în transmitere:
-lacrimi
-urină
-materii fecale
-salivă (dacă nu conţine sânge)

4
Căi de transmitere
1. transmitere sexuală
-cea mai frecventă modalitate de achiziţie a infecţiei la adulţi (85%)
-rata transmiterii sexuale este redusă : < 1%
-riscul cel mai înalt->contacte neprotejate receptive anale şi vaginale
-riscul cel mai redus->contacte protejate cu prezervativ
-protecţie mai sigură („safer sex”):
-contacte protejate cu partener seronegativ
-monogamia mutuală
-„french kissing”
-protecţie absolută->abstinenţa
-factori favorizanţi:
-transmitere de la ♂ la ♀:
-ulcere genitale (risc relativ = 2-4)
-vaginita candidozică / cervicita gonococică (risc relativ = 1.8)
-deficit de vit.A (risc relativ = 2.6-12.9)
-CD4 < 200 / mm3
-contraceptive orale
-transmitere de la ♀ la ♂:
-absenţa circumciziei (risc relativ : 5.4-8.2)
-ulcere genitale (risc relativ : 2.6-4.7)
-contacte în timpul menstrelor (risc relativ : 3.4)
2. transmitere prin sânge
a) droguri administrate i.v.
-riscul cel mai înalt->partajare de ace în „shooting gallery”
-mai puţin riscant->ace şi seringi dezinfectate artizanal (sodă caustică)
b) primitorii de sânge şi produse de sânge
-riscul depinde de:
-screening-ul donatorilor
-numărul de unităţi
-momentul administrării (teren imun)
-riscul este de 100% după 1 unitate de sânge infectat
-sunt sigure:
-autotransfuzia
-substitute sanguine obţinute genetic
c) expuneri profesionale (personal medical)
-mănuşile ↓ riscul cu 50% (îndepărtarea sângelui)
-inocularea profundă cu sânge de la sursă cu viremie înaltă
-expunerea la nivelul mucoaselor (cu 90% sub nivelul celei percutane)
-risc neidentificat->contact cutanat (piele intactă) cu urină,salivă,materii fecale
-foarte rar asistente,rezidenţi,medici
d) ţesuturi şi organe
-testarea donatorilor potenţiali
-inseminarea artificială presupune riscuri relativ reduse,fiind indicată,dar nu obligatorie
3. transmitere perinatală
-risc global : 12-30%
-nu toţi nou-născuţii sunt infectaţi,dar toţi sunt seropozitivi
-infectare intrauterină (risc 6%)->HIV detectat în ţesuturi de la 8 săptămâni,dar transmiterea este probabil
tardivă
-infectare intrapartum şi postpartum precoce (risc de 18%)
-infectare postpartum tardiv (alimentaţia naturală) (risc de 4-5%)
-factori favorizanţi:
-durata travaliului
-ruptura prematură de membrane

5
 -stadiul infecţiei la mamă
-nivelul plasmatic de ARN
-deficitul de vit.A
-droguri în timpul sarcinii
-diagnosticul la copil rămâne problematic
-orice nou-născut din mamă seropozitivă „poartă” atc.materni până la 15 luni
-diagnosticul->combinaţie de teste : PCR,p24,b.DNA
1. copil infectat cu HIV
-copil > 18 luni seropozitiv sau născut din mamă seropozitivă şi
-cu 2 determinări separate pozitive pt.cultura virală (HIV PCR sau atg.p24 pozitiv)
2. copil expus perinatal
-nu respectă condiţiile de la punctul 1 dar este seropozitiv la < 18 luni
-status de atc.necunoscut
-mama seropozitivă
3. serorevertor
-mamă seropozitivă
-copil seronegativ prin 2 determinări diferite între 6-18 luni
-nu are nimic revelator pt.infecţia cu HIV şi fără evidenţă de laborator a infecţiei
4. reversie virală
-foarte rară
-copilul are iniţial semne de infecţie dar va deveni seronegativ
-HIV se transmite relativ dificil
-transmiterea prin coabitare socială este exclusă->aceleaşi drepturi !

Receptivitatea
-este generală
-femeile sunt mai expuse la progresia infecţiei şi nu mai susceptibile
-s-au căutat haplotipuri care să explice receptivitatea
-rezistenţă->defectori (homo- sau heterozigoţi) în producerea receptorilor CD4
-homozigoţii sunt protejaţi absolut
-heterozigoţii sunt protejaţi relativ

Factori epidemiologici indirecţi

1. naturali->nu au importanţă
2. sociali->statusul economic precar

-în lume trăiesc cu AIDS 36.1 milioane oameni

-infecţii noi în 2000 : 5.3 milioane
-prevalenţa la adulţi : 1.1%
-proporţia de ♀ între cei infectaţi : 47%
-proporţia de ♂ între cei infectaţi : 53% (majoritatea homosexuali)
-în România :
-10.000 infectaţi
-peste 90% sunt copii