Cum lucrez cu pacientii borderline, Harold F.

Searles

Capitolul 1 – Tehnici terapeutice

 Interpretarile analistului sunt mai putin importante decat participarea sa

nonverbala

- autorul afirma ca interpretarile sunt importante dar o mult mai mare importanta o are
atmosfera sau climatul emotional al sedintelor, zi dupa zi, an dupa an
- in ce priveste tratamentul pacientului borderline, orice discutie asupra interpretarilor trebuie
asociata cu nivelul predominant de functionare a eului pacientului, care constituie la randul sau
un factor al evolutiei si eventualei solutionari a psihozei borderline de transfer a pacientului
- de vreme ce analistul si nu doar pacientul poate parcurge uneori – chiar in mod necesar- o
regresie considerabila, nivelurile variabile ale functionarii eului analistului reprezinta si acestea
o variabila de foarte mare semnificatie.
- e mult mai importanta atmosfera, partea nonverbala , inainte de cuvinte. Cuvintele joaca un rol
relative scazut. Sensul si modul in care modulam relatia este extrem de important.
Sunt situatii in care pentru prima oara pacientii intalnesc pe cineva care incearca sa faca sens
din experienta lui.

- Searles in 1970, 1971, 1973, pune in discutie, prezentate in trei lucrari, cateva aspecte cu
privire la autism, simbioza si individuatie. A descris aceste trei moduri de functionare a eului ca
fiind importante nu doar in cazul pacientilor care sufera de schizofrenie de varii niveluri de
severitate ci si in al indivizilor nevrotici ale caror arii subtil prezentate de autism sunt aduse la
lumina de analizele lor.
- in lucrul cu pacientul borderline, analistul descopera ca povara sa contratransferentiala consta
intr-o lipsa a libertatii de a face interpretari de transfer eficiente, intr-un contrast marcat cu o
etapa ulterioara a relatiei pacient- analist, una ambivalent simbiotica, in timpul careia va putea
face astfel de interpretari la un nivel mult mai inalt de libertate si eficienta.
- in lucrarea intitulata “Autismul si stadiul de tranzitie la simbioza terapeutica” autorul a descris
ca reprezentand o caracteristica a acelui stadiu de tranzitie, faptul ca analistului incepe sa i se
para fezabila aducerea de interpretari de transfer.

 Starea de integrare si de diferentiere a eului pacientului

- starea de integrare si de diferentiere a eului pacientului este incompleta, in maniere

caracteristice care constituie un deficit in capacitatea sa de a utiliza interpretari verbale. Acesta
este incapabil, la nivel inconstient, de a diferentia intre fantasma si realitate ori intre verbalizare
si activitate fizica
- pacientul nu si-a stabilit inca o imagine internalizata, statornica a lui insusi, a analistului sau a
amandurora
- el nu poate functiona intr-o maniera sigura in termenii detinerii atat de catre el insusi, cat si de
catre analist, a propriei individualitati si realitati subiective, precum si a unui sentiment de
legatura intre aceste doua persoane si respectivele lor realitati. Pentru el fie realitatea proprie
este singura care exista, fie a analistului.
Cum se simte asta? Anihilare
Cum e trairea lui? Ce inseamna ca eul nu este diferentiat?

Simpatie antipatie - tip de relatie daca eul nu e intergrat si obiectele nu sunt integrate si
differentiate , starile unui astfel de subiect se amesteca. Ceea ce simte e o simpatie in care se
scurge o antipatie . E o fluctuatie in experienta. Greu de suportat. Oscilatie intre ura si iubire,
fuziune si anihilare,

 Analistul se simte tentat sa-si impuna propria realitate asupra pacientului

- una dintre dificultatile tehnice majore in lucrul cu acest tip de pacient este legata de simtul
deficitar al realitatii- nu doar cea externa ci si cea interna, incluzandu-o pe cea a propriei
identitati - in consecinta a nevoii sale de a primi ajutor de la analist in solutionarea acestui
defect in cadrul experientei realitatii
- pentru analist, un aspect major al acestei dificultati este constatarea ca se afla sub o foarte
mare presiune de a-si impune propria realitate asupra pacientului, mai degraba decat a face
eforturi, alaturi de acesta, in a-l ajuta sa atinga un sens al realitatii valid pentru el insusi
- Helene Deutsch (1942) a ajutat prin avertizarea cu privire la pericolul ca un astfel de pacient
sa iasa din analiza numai cu obisnuitul sau simt al realitatii, de o adaptabilitate superficiala,
reorganizat conform tiparului de functionare a personalitatii analistului, la fel cum fusese
organizat inainte de analiza, conform tiparelor unei serii de figuri parentale
- studiile referitoare la psihoza infantila intreprinse de Mahler (1968) si de colaboratorii acesteia
au o importanta centrala. Aceasta afirma ca:

“ Nevoia inconstienta specifica a mamei este cea care, dintre potentialitatile infinite ale
bebelusului, le activeaza pe cele care creeaza, in mod particular, pentru fiecare mama,
“copilul” care sa-i reflecte propriile nevoi unice si individuale. |…|
Inductia reciproca din stadiul simbiotic creeaza o configuratie intiparita pentru totdeauna-
acel tipar complex- care devine laitmotivul pe baza caruia “bebelusul devine copilul mamei
sale specific” (Lichtenstein, 1961, p.207)

Lichtenstein, 1961, spune ca:

“ In vreme ce mama satisface nevoile bebelusului, ea ii creeaza de fapt anumite nevoi specifice
pe care ii face placere sa i le satisfaca, bebelusul transformandu-se intr-un organ sau un
instrument de satisfacere a nevoilor inconstiente ale mamei. |…| Dintre potentialitatile infinite
ale bebelusului uman, combinatia specifica de stimuli care emana dinspre mama respectiva
“elibereaza” un mod concret, si numai unul, de a fi acest organ, acest instrument.
Aceasta identitate “eliberata” va fi ireversibila si, astfel ii va impune copilului sa gaseasca
moduri si mijloace de a realiza aceasta identitate specifica, intiparita in el de catre mama sa.”
(p.207- 208)

- un numar de autori au descris descoperirile lor cu privire la faptul ca experientele de viata

timpurii, slab integrate, ale indivizilor borderline si schizoizi pot deveni integrate prin
constientizare, astfel contribuind la un simt al realitatii si al identitatii mai ferm, prin
intermediul transferului parcurs si al interpretarii acestui transfer
- Khan, 1974, prin scrierile sale, portretizeaza extrem de frumos, procesul prin care acele
experiente afective disociative din copilaria timpurie a pecientului, anterior neintegrate, sunt
initial traite de analist, in cursul terapiei psihanalitice
- Searles afirma ca compulsia la repetitie constituie, o incercare inconstienta nu doar de a
“retrai” o experienta timpurie ci si de a o trai pentru prima oara anume a o trai in contextul unei
implicari emotionale totale
E o diferenta mare intre - compulsia la repetitie de la Freud, retraire -, in cazul asta este a trai
pentru prima oara.
Mama unui pacient borderline, cu prea mult sip rea putin, ba e prezenta ba e absenta, e foarte
schimbatoare, cu o frecventa foarte mare pt copil. Ca eu nu isi poate constitui granitele.
- potentiala putere pe care un asemenea transfer al pacientului i-o ofera analistului, putere care,
eronat utilizata, poate sa-i impuna pacientului inca o pseudorealitate si pseudoidentitate, este
enorma
- autorul afirma mai departe ca nu crede ca vreun analist poate ajuta un pacient sa realizeze un
contact si sa integreze experientele timpurii de viata anterior disociate fara a avea loc o oarecare
contaminare din partea propriilor experiente timpurii disociate ale analistului, pe care analistul
reuseste sa le proiecteze si sa lase proiectat sinele copil al pacientului
- pe cat posibil ar trebui sa mentinem astfel de contaminari la un nivel minim

 Negarea inconstienta ca expresie a dorintei de autonomie

- Spitz raporta, de pe urma observatiilor sale asupra sugarului, ca “Refuzul |de a fi alaptat| prin
evitarea exprimata de intoarcerea capului emerge la stadiul in care tocmai a inceput sa existe
cea mai timpurie organizare a eului. Aceasta forma de comportament volitiv de refuz in situatia
de hranire continua pe parcursul dezvoltarii progresive a eului de-a lungul lunilor ulterioare ”
- importanta ar fi orice interpretare a proiectiei pacientului asupra analistului chiar si in cazul
scopului inconstient propriu pacientului de a-l spala pe creier pe analist intr-o maniera ferma si
autoritara- relevanta in acest scop este lucrarea lui Stierlin (1959)- Adaptarea la realitatea
persoanei mai |puternice|- cateva aspecte cu privire la relatia simbiotica a schizofrenului
- autorul afirma ca, a juns din ce in ce mai des, de-a lungul trecerii anilor, sa ii lase in general pe
pacienti sa ajunga la propriile interpretari ale conflictelor si defenselor caracterologice in fata
acestor conflicte
- autorul are parte de o situatie rara de satisfactie profesionala atunci cand observa cum un
pacient ajunge incet-incet sa descopere, pe cont propriu, vreun aspect important al functionarii
eului sau, ce fusese evident pentru analist si pe care il resimtise chinuitor de aproape de a-i da o
interpretare, timp de mai multe luni si deseori, de multi ani
- Searles afirma ca, cu cat accepta mai repede acest nivel de rezistenta din partea pacientului, in
loc de a lupta impotriva ei prin interpretari, cu atat mai repede va veni ziua fericita in care
pacientul va incepe sa relationeze mai cooperant cu analistul- simbioza terapeutica
Observ, inteleg un aspect important al eului pacientului. Nu interpretez.
Pacientul e ascultat, in

Ii acor

 Importanta discernerii de catre analist a nucleelor de realitate din imaginile

transferentiale ale pacientului cu privire la acesta

- autorul a descoperit ca in lucrul cu pacientul borderline, acesta poate ajunge sa-i accepte
ajutorul pentru atingerea unui simt al realitatii valid pentru el numai atata timp cat si in masura
in care s-a dovedit anterior capabil sa accepte realitatea transferului sau fata de terapeut
- poate lasa terapeutul sa defineasca realitatea pentru el numai dupa ce el a definit realitatea
astfel
- inainte de a putea ajuta pacientul sa atinga un simt al realitatii valid si durabil (unul care
concorda, desi e departe de a fi identic, cu propriul simt al realitatii analistului) trebuie initial sa
fi ajuns sa resimta impactul imaginilor transferentiale ale pacientului cu privire la el. Acest
impact are o valoare de realitate completa pentru pacient si este suficient pentru a da nastere, in
interiorul analistului, unui set de experiente- sentiment care devin identificabile, de-a lungul
lunilor si al anilor, ca un fel de psihoza de contratransfer sau psihoza borderline de
contratransfer coerenta- una de proportii anticipativ gestionabile, dar si o structura afectiva
totusi relativ diferita in contratransfer
- odata ce analistul a devenit capabil sa parcurga acest impact al realitatii transferentiale a
pacientului si a devenit indeajuns de familiarizat cu acesta incat sa-l gaseasca a fi tolerabil, nu
va fi nevoit sa fuga intr-o imersiune de panica din fata acestui rol transferential impus,
incercand prematur sa-i interpreteze pacientului continuturile eului pe care acesta din urma le
proiecteaza asupra sa

 Valoarea din timpul interpretarii verbale a utilizarii frazeologiei si tonului

emotional proprii pacientului

- sunt de interes aici tehnicile elaborate de Marie Coleman Nelson (1968) si de colaboratorii sai-
acestia numesc psihoterapie paradigmatica (prezentare, afirmatie prin recurgerea la exemple)
- Clarence G. Schulz, sublinia importanta, in cadrul lucrului cu pacientii schizofrenici, a oferirii
de interpretari orientate inspre perspectiva pacientului asupra lururilor, mai degraba decat inspre
propria perspectiva
- autorul a inceput sa descopere importanta utilizarii propriului vocabular al pacientului in
constructia interpretarilor intrucat alte sinonime folosite s-au dovedit a avea pentru pacient o
semnificatie complet diferita si uneori foarte suparatoare
- unul dintre modurile de interpretare cele mai frecvente este de a oferi o recunoastere a
perspectivei constiente a pacientului utilizand frazeologia proprie acestuia, dar apoi
dezvoltandu-o putin, ceea ce are un efect deliberat interpretativ
- autorul a descoperit ca unii dintre cei mai dificili pacienti pot auzi interpretarile numai daca
acestea sunt furnizate in tonul afectiv caracteristic propriului mod de vorbire al pacientului
- in lucrul cu pacientii cu patologii de varii diagnostice, analistul a descoperit ca expresia “triada
controlata” descrie cu acuratete atat tonul cotidian al pacientului in timpul sedintelor analitice
precum si tonul necesar din partea analistului in construirea interpretarilor
- in diferite etape ale unei analize, interpretarile trebuie facute in variate forme si tonuri afective
- modul de participare al analistului va varia inevitabil, de la o etapa a analizei la alta si cu cat
putem deveni mai constienti de astfel de variatii, cu atat vom fi mai eficienti in a le pune in
lucru intr-o maniera neartificiala

- Trebuie acordat tonul

 Reactiile transferentiale ale pacientului si aspectele reale variabile ale

tacerilor analistului

- autorul afirma ca tacerea sa este instrumentul terapeutic pe care se poate baza cel mai mult
in termeni de eficacitate
- analistului ii este usor sa mentina o iluzie neexaminata cu privire la sine insusi, anume ca,
atata vreme cat ramane in tacere, functionalitatea lui din timpul sedintei este una neutra din
punct de vedere emotional, conform celei mai precise traditii analitice clasice
- trebuie sa fim atenti si la posibilitatea ca tipul specific de tacere pe care il manifestam, in
diferite momente, sa fie orice altceva decat neutru
- autorul este de parere ca aceasta participare nonverbala subtil modificata a analistului il
ajuta pe pacient sa constientizeze sentimentele si amintirile respective si sa dobandeasca o
capacitate de a asculta si a integra interpretarile verbale cu privire la acest material anterior
inconstient
- este important ca noi sa ne eliberam pe cat se poate de orice iluzii referitoare la tacerea
analistului ca fiind automat echivalenta cu o atentie neutra, uniform flotanta
Tacerile analistului sunt de foarte multe feluri.

 Interpretari ale identificarilor pacientului

- autorul subliniaza efectul generator de disperare suicidara al interpretarii oferite prea

timpuriu faptului ca mult din ceea ce pacientul a considerat a reprezenta esenta sinelui
sau constituie, de fapt, intr-o mare parte, o identificare inconstienta (un introiect) derivat
din experienta traita cu un parinte. In general, pacientii sunt foarte rezistenti, in mod
destul de natural, la a descoperi ca exact acel lucru pe care l-au considerat cel mai mult a
fi ei insisi, este, intr-o mare masura, alcatuit dintr-un astfel de introiect. O interpretare
prematura a unui asemenea introiect sau identificarea inconstienta este in mod deosebit
daunatoare daca analistul ofera interpretarea intr-o maniera de dezavuare implicita a
faptului ca el insusi detine, in cadrul functionarii propriei personalitati, orice element
relevant al trasaturilor de personalitate in discutie. O interpretare oferita astfel tinde sa
contribuie la sentimental de izolare a pacientului fata de:
a) sentimentul sau identitar obisnuit
b) parintele de la care a derivat intr-o mare parte introiectul
c) analistul
Cu atat mai mult daca analistul dezavueaza implicit propria-i parte componenta in toate
acestea, probabil pacientul se va simti esentialmente impovarat cu un aspect partial
proiectat din inconstientul analistului, pe care pacientul va fi acum constrans sa il accepte
drept parte a propriei identitati reale. Toate acestea sunt similare cu pozitia in care
analistul se regaseste adesea, aceea de a fi supus unei presiuni puternice de a accepta
faptul ca imaginea transferentiala pe care pacientul o resimte intens constituie, de fapt,
unica identitate reala a analistului.
- orice palier al identificarii unui pacient cu un parinte detine, dedesubtul unui strat relativ
superficial, straturi succesive de ramificatii sau componente subterane ale acestei
identificari
- autorul subliniaza faptul ca un refuz intern, din partea analistului, de a percepe orice
fundamentare in realitate in el insusi pentru imaginile pacientului in ce-l priveste,
incarcate proiectiv si cu baza transferentiala, va avea in mod inevitabil un efect de
bumerang, reflectat in atingerea unei ineficacitati proportionale in cadrul travaliului
analitic cu pacientul respectiv
- in mod deosebit in lucrul cu pacientii borderline (sau chiar cu aceia mai greu tulburati)
este extrem de important ca analistul sa devina pe cat de deschis posibil la a-si recunoaste
 lui insusi ca pana si cea mai severa psihopatologie a pacientului are un oarecare
corespondent, poate relativ scazut prin comparatie, dar nicidecum nesemnificativ in
propria-i functionare reala a personalitatii
- nu il putem ajuta pe pacientul borderline sa se insanatoseasca, daca, fara sa ne dam
seama, incercam sa il utilizam drept un recipient pentru propriile noastre componente de
personalitate profund nedorite si in consecinta ii cerem sa poarte povara tuturor
elementelor de psihopatologie severa a intregii relatii
- despre aceste granite, nu tocmai ferme, in momentul in care oferim o interpretare se
instaureaza un dezastru in proces
- ca traire se creaza un sentiment teribil de izolare.
-
REZUMAT
o participarea nonverbala a analistului in relatia cu analizandul joaca un rol mai important
decat interpretarile in cazul pacientilor borderline
o pana cand functionarea eului sau (a pacientului borderline) nu a atins un nivel de
maturizare mai inalt, abilitatea de a utiliza interpretari verbale este foarte limitata
o simtul defectuos al pacientului atat cu privire la realitatea interna cat si la cea externa il
tenteaza pe analist sa incerce sa-i impuna ceea ce nu ar constitui decat o alta
pseudorealitate si pseudoidentitate, intr-un astfel de demers analistul evitand, in
necunostinta de cauza, trairea completa a impactului pe care l-ar avea asupra sa
“realitatea” transferentiala a pacientului. Este de o importanta cruciala ca analistul sa
discearna nucleele de realitate din imaginile transferentiale ale pacientului cu privire la el
o in cazuri deosebit de grave, utilizarea de catre analist, in timpul interpretarii, a
frazeologiei si tonului emotional obisnuite ale pacientului se poate dovedi extrem de
eficace ca tehnica -comunic in felul in care el vorbeste
o este important de notat si explorat, alaturi de pacient, natura reactiilor si atitudinilor
transferentiale ale acestuia la interpretarile si tacerile analistului
o analistul ramane in tacere in nenumarate maniere care se caracterizeaza in realitate prin
diferente subtile
o in ce priveste interpretarea identificarilor patologice ale pacientului, autorul aduce o
avertizare referitoare la oferirea prematura a acestora in lucrul cu astfel de pacienti, care
detin un sentiment al sinelui propriu atat de precar fundamentat. Pe de alta parte
subliniaza valoarea atingerii punctului de explorare a nivelurilor succesive de identificari
inconstiente, ascunse dedesubtul nivelurilor mai apropiate de planul constient, astfel incat
pacientul sa poata la un moment dat sa dezvolte “un sine propriu” mai authentic
identificari patologice - pot exista si la nevrotici. - mame care tin prizionere fiice, tati care
tin prizioneri fii, in lucrurl cu nevrotici, tipul de accceptare intelegere si schimbare a
acestor lucruri, poate sa fie 5-7 ani. (nevroza obsesionala) relatie de prizionerat cu un
obiect care este extrem de gelos.
o analistul nu poate trata eficient pacientul borderline daca el insusi, isi foloseste in
necunostinta de cauza pacientul ca purtator al poverii tuturor elementelor de
psihopatologie severa din intreaga relatie.