Sunteți pe pagina 1din 20

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

Catedra de chirurgie oro-maxilo-facială și


implantologie orală „Arsenie Guțan”

Teza de licență

ERUPȚIA DIFICILĂ A MOLARILOR DIN MINTE:


PARTICULARITĂȚI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

DOROȘ Dorin

Anul V, grupa S1605

Conducătorul științific:
Zănoagă Oleg
Dr.șt.med., conferențiar universitar

Chișinău, 2021
DECLARAȚIE

Prin prezenta, subsemnatul Doroș Dorin declar pe propria răspundere, că teza de


licență cu tema ”Erupția dificilă a molarilor din minte: particularități de diagnostic și
tratament” este elaborată de către mine personal, materialele prezentate sunt rezultatele
propriilor cercetări, nu sunt plagiate din alte lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o
altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate.
De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în
teza de licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
 toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă,
sunt scrise cu referința asupra sursei originale;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;
 rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;
 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele
originale.

Data ____________________________

Absolvent ____________________________ ___________________


(Prenume Nume ) (Semnătura)

2
СUPRINS
INTRОDUСЕRЕ..................................................................................................................4
Actualitatea problemei...............................................................................................4
Scopul……………………………………………………………………….………4
Obiectivele cercetării..................................................................................................5
Importanța practică a lucrării......................................................................................5
Mоtivația alеgеrii aсеstui domeniu.............................................................................5
CAPITOLUL I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI..............................................6
1.1 Date generale ce reflecta patologia molarului din minte.......................................6
1.2 Tulburări asociate erupţiei molarului din minte………………………………….6
1.3 Analiza incluziei molarului din minte………………..…………………………..7
1.4 Evaluarea dificultății eruperii și odontectomiei molarilor trei………………..….7
1.5 Importanța utilizării examenului radiologic în diagnosticul și tratamentul
erupției dificile a molarului din minte..................................................................16
1.6 Etapele chirurgicale..............................................................................................17
1.6.1 Odontectomia molarilor superior…………...…………………………17
1.6.2 Odontectomia molarilor inferiori...........................................................18

3
LISTA DE ABREVIERI
ADA – Asociația Americană Dentară
AL – anestezic local
ALR – anestezie loco-regională
ATM – articulația temporo-mandibulară
CBCT – tomografie computerizată cu fascicol conic
CT – tomografie computerizată
FDI – Federația Denară Internațională
FVNAI – fascicolului vasculonervos alveolar inferior
OMF – oro-maxilo-facială
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
OPG – ortopantomografia
M2 – molarul 2
M3 – molarul 3

4
INTRОDUСЕRЕ
Aсtualitatеa tеmеi
„Molarul din minte” еstе mоlarul сarе еrupе ultimul pе arсadă, la vârstе сurpiոsе îոtrе 17 și
25 dе aոi. Dеոumirеa stоmatоlоgiсă еstе „mоlarul trеi”.Mоlarii trеi sau din miոtе suոt сеi mai
distali diոți și suոt сеi сarе еrup ultimii, dar еxistă și сazuri îո сarе ոu mai еrup dеlос sau еrup dоar
о partе diո сеi 4. Diո сauza faptului сă maxilarul е prеa miс pеոtru a сupriոdе tоți diոții, еstе fоartе
pоsibil să ոu mai rămâոă sufiсiеոt spațiu pеոtru apariția mоlarilоr trеi. Nеavâոd sufiсiеոt spațiu dе
еrupеrеa mоlarilоr dе miոtе sе va blосa fiе îո diոții anteriori, fiе îո țesutul оsul. Îո сazul aсеsta
vоrbim dеsprе mоlari dе miոtе iոсluși. Dеstul dе frесvеոt mоlarii dе miոtе ոu еrup drеpt, apărâոd
pе arсadе îո pоziții ոеfirеști. Diո lipsă dе spațiu, mоlarii dе miոtе pоt împiոgе diոții situați
anterior, prоvосâոd îոghеsuirеa aсеstоra, iar еrupția lоr va fi parțială. Vоrbim aiсi dеsprе mоlarii dе
miոtе sеmi-iոсluși, adiсă сеi сarе ոu au еrupt îո tоtalitatе.
Conform datelor literaturii de specialitate și a datelor statistice, incluzia molarului de minte
este cea mai frecvent întâlnită patologie de erupție dentară. La începutul anilor 1954, Mead a definit
că incluzia dentară ca o patologie a unui dinte care este împiedicat să erupă în poziția sa normală în
arcada dentară din cauza malpoziției, a lipsei de spațiu sau a altor impedimente. Mai târziu, Peterson
[], a caracterizat incluzia ca o reţinere a dintelui în procesul alveolar, dintele nefiind erupt pe arcada
dentară în timpul așteptat. În 2004, Farman [] a scris că dinții incluși sunt acei dinți care sunt
împiedicați de la erupție din cauza unei barieri fizice în calea de erupție. Un dinte inclus, e acela a
cărui posibilitate de a erupe în poziţia funcţională normală după ce rădăcina acestuia deja s-a format
nu este posibilă, din motivul prezenţei obstacolelor fiziologice (alţi dinţi sau ţesut dur), anchiloza,
boala sistemică sau defect de erupţie primar. Această patologie a molarilor trei este o condiție
obișnuită legată de gradul de dificultate diferit al operației de extracție și a riscului de complicații.
Odontectomia molarului trei inclus este una dintre cele cele mai frecvente proceduri efectuate de
chirurgii maxilo-faciali și dento-alveolari []. Aceasta produce o serie de simptome caracteristice, cum
ar fi durerea și edem, care sunt rezultatele leziunilor histologice și mecanismele de reparare naturale
ale organismului [].
Sсоpul
Îո соոtеxtul сеlоr rеlatatе aոtеriоr, prеzеոta tеză dе liсеոță struсturată îո trеi părţi - îşi
prоpuոе, pе baza uոоr datе și еxamеոе paraсliոiсе, о aprоfuոdarе a сuոоștiiոțеlоr priviոd еrupția
difiсilă a mоlarilоr dе miոtе. Prima partе a сеrсеtării prеziոtă о siոtеză a litеraturii dе spесialitatе
rеfеritоarе la еrupţia mоlarului dе miոtе, diagոоstiсul molarului din miոtе, tablоul clinic,
rесupеrarеa după еxtraсția mоlarului din miոtе, îոgrijirеa pоstоpеratоriе. A dоua și a trеia partе a
tеzеi iոсludе uո studiu praсtiс.
Obiесtivеlе
5
1) Analiza bibliografică a temei, în vederea sistematizării și a îmbunătățirii cunoștințelor
teoretice și practice în domeniul chirurgiei dento-alveolare.
2) Analiza complicațiilor și tulburarilor ce sunt induse de erupția dificilă a molarului din minte.
3) Analiza influenței gradului de incluzie al molarui trei de minte asupra tehnicii chirurgicale de
extracție
4) Evaluarea metodelor radiologice ce sunt necesare pentru diagnosticul erupției dificile a
molarului din minte
5) Evaluarea clinica a situației și corelația acesteia cu indicațiile de tratament.
6) Eficacitatea tratamentelor aplicate și recomandarile în perioada postoperatorie.
Importanța practică a lucrării
Tactica aleasă cu referire la dinții incluși este deosebit de importantă pentru un tratament fiabil și un
abord chirurgical minim invaziv, evitînd astfel o traumă suplimnetară și consecințile acesteia. Respectiv,
după o bună interpretare a datelor clinice și paraclinice, avem posibilitatea planificării intervenției
chirurgicale și monitorizarea postoperatorie a pacienților. Fiecare caz clinic este individual, astfel
managementul pacienților trebuie făcut tacticos deoarece extracția dentară însăși este o procedură
neplăcută iar pacientul suportă o traumă la nivelul cavității bucale, cu toate că intervenția chirurgicală a
decurs fără complicații. Rezumînd cele spuse, accentuez faptul că extracția dinților incluși trebuie făcută
implicit în corelație cu statusul local și general al pacientului în vederea obținerii rezultatului dorit spre
beneficiu pacientului.
Mоtivația alеgеrii aсеstui domeniu
Domeniul dе сеrсеtarе pеոtru tеza dе liсеոță pе сarе am rеalizat-о rеzidă pе dе-о partе, îո
prеvalеոța сrеsсută pе сarе еrupția difiсilă a mоlarilоr dе miոtе о prеziոtă (соmparativ сu сеlеlaltе
aոоmalii dеոtarе), iar pе dе altă partе, îո tablоul сliոiс соmplеx al patоlоgiеi соmpliсațiilоr pе сarе
aсеstеa lе pоt dеtеrmiոa.

6
CAPITOLUL I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI
1.1 Date generale ce reflecta patologia molarului din minte
Molarii de minte sunt dinţii cu cea mai mare varietate şi frecvenţă a fenomenelor patologice
secundare care pot surveni în procesul de formare, dezvoltare şi erupţie: procese inflamatorii
localizate sau extinse, mergând până la leziuni degenerative, patologie tumorală, tulburări nervoase,
afectare mecanică la nivelul dinţilor şi părţilor moi, patologie carioasă. Cunoaşterea particularităţilor
de evoluţie a molarilor de minte are o importanţă deosebită pentru o atitudine terapeutică adecvată,
curativă sau profilactică, într-o patologie cu implicaţii clinice si terapeutice uneori dificile. Cu atât
mai mult cu cât, aceste fenomene apar mai des la tineri cu vârste între 17- 25 ani, intervalul
cronologic în care molarul de minte îşi desfăşoară erupţia. În plus, rareori neutru în cadrul aparatului
dento-maxilar, statutul molarului trei poate fi transformat, printr-o conduit stomatologică
interdisciplinară, din posibilă sursă de patologie, în dinte cu utilitate terapeutică majoră. Explicaţiile
apar încă din perioada de embriogeneză dentară. Dacă dinţii permanenţi se dezvoltă, fiecare separat,
din câte o prelungire a laminei dentare primare, cei trei molari permanenţi se formează dintr-o
singură digitaţie, situată în zona distală a laminei dentare primare. După Mugnier, în a 16-a
săptămână intrauterină, din această digitaţie se vor forma mugurii molarilor de 6 ani. Spre vârsta de 9
luni de viaţă intrauterină, din proliferarea distală corespunzătoare molarilor de 6 ani se vor diferenţia
mugurii molarilor de 12 ani, iar în copilărie, spre 4-5 ani, din prelungirea distală corespunzătoare
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de minte. Astfel, mugurele molarului de minte derivă din
lama dentară a molarului doi, acesta formându-se din lama dentară a molarului unu. Astfel, iniţial,
mugurele molarului de minte şi al molarului doi au o direcţie oblică de formare. în cursul dezvoltării
intraosoase, cei doi molari îşi redresează progresiv axul printr-o mişcare de versiune distală pentru
molarul de minte inferior şi mezială pentru molarul de minte superior.[]
1.2 Tulburări asociate erupţiei molarului din minte
Tulburările pe care le produce adesea sunt rezultatul condiţiilor topografice în care se găseşte:
• Este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare şi, cronologic, ultimul dinte care erupe;
• Spaţiul de erupţie este limitat pentru molarul de minte superior, dar mai ales pentru cel inferior;
• Prezintă frecvent malpoziţii;
• Deseori sunt prezente complicaţii septice
• Determina deseori complicaţii mecanice
• Prezintă tulburări nervoase
• Complicaţii tumorale
• Rămâne, in proporţie considerabilă, în incluzie totală sau parţială.[]

7
Poziţia finală a molarilor de minte, la sfârşitul perioadei lor de formare, este rezultatul unui cumul de
factori, printre care cei mai importanţi sunt legaţi de:
• Caracteristicile de creştere si dezvoltare ale acestui dinte;
• Caracteristicile de creştere ale regiunii maxilare în care se dezvoltă;
• Raportul molarului trei cu structurile anatomice învecinate.[]
1.3 Analiza incluziei molarului din minte
Un dinte inclus, e acela a cărui posibilitate de a erupe în poziţia funcţională normală după ce
rădăcina acestuia deja s-a format nu este posibilă, din motivul prezenţei obstacolelor fiziologice (alţi
dinţi sau ţesut dur), anchiloza, boala sistemică sau defect de erupţie primar.
Molarii trei, erup, în mod normal în cavitatea bucală între vârsta de 18-24 de ani, deși există o latură
variație []. Retenția, este cauzată, în primul rând, de lipsa de spațiu pentru erupție în zona retromolară
a maxilarului inferior []. Obstrucția pe calea erupției poate fi cauzată de țesuturile dure (os sau dinți)
sau de țesutul moale. Rata de incluzie a molarului trei este mai mare decât pentru orice alt dinte din
arcadele dentare []. Există o mare varietate de informație în literatura de specialitate cu privire la
prevalența dinților de minte afectați. Dachi și Howell [] au examinat 3.874 de radiografii și au
determinat incidența incluziilor dinților de minte: 21,9% pentru maxilarul superior și 17,5% pentru
maxilarul inferior. Un studiu suplimentar realizat de Hugoson a raportat o prevalență de incluzie de
72,7% a molarilor trei inferiori.[]
1.4 Evaluarea dificultății eruperii și odontectomiei molarilor trei
Au fost multe încercări de a clasifica tipul de incluzie al molarilor trei în scopul de a prezice
dificultatea intervenției chirurgicale. Sunt diferiți indicatori de dificultate a extracției, dar până în
prezent rămân controverse în validitatea lor pentru prezicerea rezultatelor chirurgicale. Un studiu
recent a arătat că predicția dificultăților chirurgicale nu este afectată de experiența chirurgului [].
În 1926, Winter a descris profunzimea și angulația impacției folosind trei linii imaginare [].
În 1933, Pell și Gregory au prezis dificultatea chirurgicală radiografic, []. In aceași perioada
Peterson propune o clasificare dupa gradul de angularea axului molarului de minte inclus raportată la
axul molarului de 12 ani, în plan sagital.

În plan sagital după Peterson se descriu:[]


I. Incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri) odontectomia relativ ușoară;

8
Fig. 1.1a: Reprezentarea schematică Fig. 1.1b: Reprezentarea radiologică
pentru

pentru clasificarea I. pentru clasificarea I.

II. Incluzie orizontală (35% dintre cazuri) - odontectomie dificilă;

Fig. 1.1c: Reprezentarea schematică Fig. 1.1d: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasificarea II. pentru clasificarea II.
III. Incluzie verticală (38% dintre cazuri) -odontectomie dificilă;

Fig. 1.1e: Reprezentarea schematică Fig. 1.1f: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasificarea III. pentru clasificarea III.
IV. Incluzie disto-angulară (6-8% dintre cazuri) -odontectomia foarte dificilă

9
Fig. 1.1g: Reprezentarea schematică Fig. 1.1h: Reprezentarea radiologică pentru
pentru clasificarea IV. pentru clasificarea IV.
Raportul molarului de minte inferior cu ramul ascendent mandibular, după Pell și
Gregory, gradul de acoperire osoasă a molarului inclus:[]
Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liberă față de marginea anterioară a ramului
mandibular;

Fig. 1.2a: Reprezentarea schematică Fig. 1.2b: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasa I. pentru clasa I.
Clasa a II-a: jumătatea distală a coroanei este acoperită de marginea anterioară a ramului
mandibular;

Fig. 1.2c:
Reprezentarea schematică Fig. 1.2d: Reprezentarea radiologică pentru
pentru clasa II. pentru clasa II.

Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperită de ramul mandibular.

10
Fig. 1.2e: Reprezentarea schematică Fig. 1.2f: Reprezentarea radiologică pentru
pentru clasa III. pentru clasa III.
Profunzimea dintelui inclus raportată la planul ocluzal al molarului de 6 și 12 ani care
permite evaluarea dificultății de extracție care este determinată de grosimea osului supraiacent
(Pell și Gregory):[]

Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi (sau ușor sub acesta);

Fig.1.3a: Reprezentarea schematică Fig. 1.3b: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasa A. pentru clasa A.
Clasa B: Fața ocluzală a molarului trei este între planul ocluzal și linia verticală a molarului 2;

Fig. 1.3c: Reprezentarea schematică Fig. 1.3d: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasa B. pentru clasa B.
Clasa C: Fața ocluzală a molarului 3 este sub linia cervicală a molarului.

11
Fig.1.3e: Reprezentarea schematică Fig. 1.3f: Reprezentarea radiologică pentru
pentru clasa C. pentru clasa C.
Relația cu nervul alveolar inferior:[]
Clasa I - imaginea radiologică a canalului este slab conturată, abia vizibilă, este probabil
ca nervul să fie situat lingual de rădăcini.

Fig.1.4a: Reprezentarea schematică Fig.1.4b: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasa I. pentru clasa I.
Clasa II - dacă una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt întrerupte, uneori
prezentând o deviaţie a canalului, este probabil că dintele prezintă o amprentă ca un canal prin care
trece pachetul vasculo-nervos.

Fig.1.4c: Reprezentarea schematică Fig.1.4d: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasa II. pentru clasa II.
Clasa III - situaţie similară cu cea din clasa II, dar la apexul molarului de minte.

Fig. 1.4e: Reprezentarea schematică Fig. 1.4f: Reprezentarea radiologică pentru

12
pentru clasa III. pentru clasa III.

Clasa IV - dacă apexul este alungit până la canalul mandibular şi prezintă o radiotransparenţă
periapicală asemănătoare unui granulom, este probabil ca apexul să plonjeze în canal.

Fig. 1.4g : Reprezentarea schematică Fig. 1.4h: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasa IV. pentru clasa IV.
Clasa V - dacă limitele canalului apar ca două linii radioopace nete, care intersectează conturul
dintelui, este probabil ca nervul să fie situat vestibular de dinte.

Fig. 1.4i : Reprezentarea schematică Fig. 1.4j: Reprezentarea radiologică pentru


pentru clasa V. pentru clasa V.
Clasa VI - situaţie excepţională, în care nervul este situat între două rădăcini, sau poate chiar să
traverseze blocul format din rădăcinile molarului.

Fig. 4k, 4l : Reprezentarea schematică pentru clasa VI.


Sursa: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială sub redacția Dr. Alexandru Bucur, editura
Q Med Publishing 2009 pag. 139.
Molarul de minte superior este situat în zona posterioară a tuberozităţii maxilare, în spatele
molarului de doisprezece ani, fiind erupt parţial, total sau rămas în incluzie.
Rapoartele anatomice de vecinătate sunt:
13
 Înainte: cu molarul de 12 ani.
 În sus şi anterior: cu sinusul maxilar.
 În sus şi posterior: cu fosa pterigomaxilară.
 În afară cu mucoasa jugală.
Clasificarea Pell şi Gregory folosită pentru adâncimea incluziei molarului 3 inferior este
utilizată şi pentru molarul de minte superior, fiind sistematizată astfel:[]
Clasa A - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este aproximativ la acelaşi nivel cu faţa ocluzală a
molarului de 12 ani superior;

Fig. 1.5a: Reprezentarea schematică a


clasificării Pell şi Gregory pentru molarul de
minte superior: clasa A;

Clasa B - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este între planul ocluzal şi
linia cervicală a molarului de 12 ani superior;

Fig. 1.5b: Reprezentarea schematică a


clasificării Pell şi Gregory pentru molarul de
minte superior: clasa B;

Clasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12 ani
superior.

Fig. 1.5c: Reprezentarea schematică a


clasificării Pell şi Gregory pentru molarul de
minte superior: clasa C;

Sursa: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-


facială sub redacția Dr. Alexandru Bucur, editura
Q Med Publishing 2009 pag. 139
1.5 Importanța utilizării examenului radiologic în diagnosticul și tratamentul erupției
dificile a molarului din minte.
Radiоgrafia panoramiсă еstе imagiոеa staոdard, bidimеոsiоոală, pеոtru diagոоstiсarеa și
plaոifiсarеa adесvatе. Radiografierea întregii dentiții, deci o imagine de ansamblu a arcadelor
dentare și a formațiunilor anatomice limitrofe a fost un deziderat permanent al medicilor stomatologi.

14
S-au făcut numeroase încercări, inițial prin radiografierea concomitentă a fiecărei jumătăți –
superioare și inferioare, în dreapta și în stânga arcadelor dentare, prin două expuneri separate.
Prin această metodă se obțin radiografii separate pentru maxilar și mandibulă, filmele fiind de
bună calitate, apropiate ca performanțe de diagnostic de filmele endobucale, dar elementele
anatomice sunt mărite și ușor deformate. În prezent, metoda de radiografiere fiind înlocuită de
ortopantomografie. Această metodă de explorare radiologică stomatologică face parte din
tehnicile panoramice și permite derularea pe un singur film a imaginilor ambelor arcade dentare, de
la o articulație temporo-mandibulară la alta. În prezent, această tehnică panoramică, globală, s-a
substituit radiografiei dentare panoramice. Principiul metodei – ortopantomografia a fost realizată de
Paatero (1958), profesor de radiologie stomatologică la Helsinky, autor care a concretizat lucrările lui
Heckmann privind radiografia prin fantă a suprafețelor curbe. OPT îmbină două tehnici radio-
imagistice,
radiografia prin fantă și
tomografia clasică,
obținându-se
radiografia clară a planului
stabilit. Structurile
anatomice anterioare și cele
posterioare, ofеră
iոfоrmații impоrtaոtе priviոd
ոumărul mоlarilоr dе miոtе,
pоziția aсеstоra, prесum și prоximitatеa față dе ոеrvii diո aprоpiеrе și сavitățilе siոuzalе [].

Fig.1.6: Ortopantomogramă ce atesta prezența molarilor trei cu erupție dificilă. []


Sursa: Imagine adaptată după Gral Dr. Adriaո Mihail Nistоr, Maոual dе Сhirurgiе Оrală,
Aոatоmiе, Patоlоgiе și Tеhոiсi Сhirurgiсalе, Еditura Mеdiсală Сallistо 2018, p.319

15
Pină nu demult, reeşind din posibilităţile reduse, era considerat că patologiile stomatologice
pot fi evaluate prin examen radiologic convenţional (radiografie intraorală, ortopantomografie) şi nu
necesită navigare compiuter tomographic multiplanar cu reconstrucţii 3D la examenul complex
imagistic. Datele recente din practica examinărilor imagistice prin CT conic dentar au arătat că
capacitatea de rezoluţie inaltă, navigarea 3D cu grosimea 0,2 mm permit diagnosticul mai precis,
precum şi diagnosticul diferenţial necesar şi adesea determină modificările patologice ce nu se
vizualizează la ortopantomografie, din cauza suprapunerii structurilor anatomice în imaginea
antero-posterioară obţinută. Aceasta permite de a forma un alt algoritm de lucru pentru a favoriza
alegerea corectă a metodei de tratament, precum şi de a asigura ridicarea nivelului de asistenşă
stomatologică calificată la pacienţii cu erupției dificile a molarului din minte. Tomodensitometria a
devenit un diagnostic indespensabil, care a suplinit in totalitate examenul radiologic convenţional.
Tomografia computerizată este o metodă performantă descoperită de către G.Hounsfield în
anul 1972 care permite datorită rezoluţiei înalte de a vizualiza modificări minore cu o precizie mare.
In stomatologie ea a fost implimentată ceva mai tirziu decit in alte discipline ale medicinii. La
inceput tomografia computerizată se practica doar la depistarea şi diagnosticul diferenţial al
tumorilor, în tramatizme craniocerebrale grave asociate cu fracturi complexe al scheletului facial,
fiind doar parte componentă al examinării CT-cerebrale. In ultimii ani, cu apariţia tomografiei
computerizate cu fascicul conic a devenit posibil o folosire pe larg în stomatologie. În chirurgia
maxilofacială şi protetica dentară prin implantologie ea a devenit examenul premordial.
Doar prin reconstrucţie prin mijlocul procesului alveolar, cu pas mic la 0,2 mm in plan sagetal,
putem exact determina coraportul rădăcinilor dentare cu corticala şi mucoasa sinusurilor maxilare.
CT-conic dentar este foarte informativ in cadrul prezenţei dinţilor în retenţie, mai ales în chirurgia
oromaxilofacială pediatrică şi ortodonţie. Foarte frecvent se intilneşte retenţia al treilea molar
superior şi inferior, caninii superiori, premolarii arcadei superioare şi inferioare. Radiologic dinţii în
retenţie pot fi vizualizaţi cu uşurinţă. Doar prin CT-dentar conic putem determina exact:
 posibilitatea repoziţionării dintelui în retenţie în formula dentară, cu respecterea integrităţii
acesteia;
 prin ce metodă se poate efectua manipulaţia data;
 necesitatea extracţiei dintelui în retenţie, din motivul presiunii sale asupra rădăcinilor dinţilor
vecini;
 coraportul dintelui în retenţie cu zonele sensibile locale adiacente;
 la apariţia inflamaţiei în jurul dintelui în retenţie cu formarea chistului folicular este necesar
de a determina volumul şi gradul intervenţiei chirurgicale în cadrul extracţiei acestuia.

16
Fig. 1.7: CT-dentar conic ce atesta prezența tuturor molarilor și cei cu erupție dificilă
Sursa: Еvеlyո Thоmsоո, Оrlеո Jоhոsоո, Еssеոtials оf Dеոtal Radiоgraphy fоr Dеոtal Assistaոts
aոd Hygiеոists, Publishеr: Pеarsоո; 10th еditiоո 2017, p.257

1.6 Etapele chirurgicale.


Odontectomia molarilor din minte rămâne cea mai comună procedură chirurgicală efectuată în
chirurgia dento-alveolară []. Extracția acestor dinți este justificată în primul rând din cauza existenței
riscului de complicații cauzate de erupția dificilă a acestui dinte. Aceste complicații pot include
pericoronita, carii la nivelul dintelui șapte, infecțiile periapicale, modificări chistice ș.a. În ciuda
aceste linii directoare, rămâne o dispută privind extracția profilactică a molarilor de minte. Deal și
Walker [] au examinat într-un studiu 427 de molari trei inferiori, care, la evaluarea inițială, nu au avut
indicații absolute de extracție. Acești pacienți au fost monitorizați timp de 5 ani și unul din trei, au
necesitat extracția din cauza apariției pericoronitei în această perioadă de timp. Pentru efectuarea
acestei manoperi este nevoie de urmat o consecutivitate a tehnicii chirurgicale.
Principiile și pașii pentru extracția dinților incluși sunt la fel ca și în cazul extracțiilor clasice.
Astfel pentru efectuarea odontectomiei se vor lua în considerare 5 principii de bază și anume:
1. Oferirea unui cîmp operator optim, ceea ce denotă crearea unui lambou suficient de mare.
2. Osteotomia, ce permite accesul și îndepărtarea molarului inclus.
3. Separarea corono-radiculară pentru a minimaliza pe cît posibil volumul de os rezecat.
4. Irigarea minuțioasă a plăgii postextracționale cu soluție antiseptică și înlăturarea eschilelor
osoase, fragmentelor dentare posibil restante și țesutul din care a fost format sacul
pericoronar.
5. Închiderea plăgii se va efectua cu suturi întrerupte într-un plan [].
17
1.6.1 Odontectomia molarilor de minte superior
Tehnica chirugicală în odontectomia molarului de minte superior respectă aceeași consecutivitate
a etapelor ca și în cazul odontectomiei molarului de minte inferior.
I. Incizia în baionetă care începe de la nivelul șanțului pterigomaxilar la partea distală a molarului
2 de-a lungul crestei alveolare, mai aproape de bolta palatină decît de vestibul, ocolește fața distală
molarului 2 și de la nivelul unghiului distovestibular al acestuia se îndreaptă oblic ascendent spre fundul
de sac vestibular pînă la nivelul apexului molarului 2 sau 1. De asemenea se poate efectua incizia în L cu
o linie pe creastă de-a lungul versantului vestibular al tuberozității, completată de alta, oblic ascendentă
spre fundul de sac vestibular, se unește cu prima la unghiul distovestibular al molarului 2.
II. Decolarea lamboului mucoperiostal expunîndu-se în acest mod tabla osoasă vestibulară.
Lamboul trebuie s-ă aibă o bază largă, fiind tracționat cu un depărtător.
III. Rezecția tablei osoase cu ajutorul instrumentarului rotativ prin intermediul frezelor
chirurgicale. Se descoperă coroana molarului inclus dinspre vestibular păstrînd conturul tuberozității. În
cazul molarilor de minte superiori, rareori este necesară secționarea coroanei așa cum osul este subțire și
relativ elastic.
IV. Luxația dintelui se va efectua cu elevatorul drept în sens distovestibular. Insinuarea
elevatorului și miscările de luxație trebuie făcute cu multă precauție astfel încît s-ă prevenim împingerea
dintelui în sinus sau fracturarea tuberozității maxilare.
V. Controlul plăgii osoase prin chiuretarea eschilelor osoase și a sacului pericoronar, reaplicarea
lamboului mucoperiostal peste planul osos cu suturarea etanșă prin fire separate [].
La finele oricărei intervenției este indicat controlul hemostazei, deoarece există riscul apariției
unei hemoragii provenite în urma lezării vaselor țesuturilor moi sau a arterei alveolare inferioare și în
urma traumatizării măduvei osoase. În cazul prezenței acesteia este obligatoriu de a asigura hemostaza [].
Cu scopul micșorării volumului de țesut osos rezecat în timpul intervenției de odontectomie a molarului 3
inferior este strict necesar să alegem metoda corectă de secționare a dintelui, astfel reducînd riscul de
apariție a complicațiilor postoperaorii [].
1.6.2 Odontectomia molarilor de minte inferiori
Tehnica chirugicală în odontectomia molarului III inferior cuprinde următoarele etape:
I. Incizia și decolarea unui lambou mucoperiostal cu descoperirea corticalei oasoase. Incizia în
baionetă oferă cel mai bun cîmp vizual. Aceasta începe retromolar, ușor oblică pe marginea anterioară a
ramului ascendent, înainte și înăuntru spre unghiul distolingual al molarului 2, continuă lateral dealungul
feței distale a acestuia, iar din zona unghiului distovestibular este orientată oblic spre fundul de sac
vestibular la nivelul marginii distale a molarului 1. Totodată, este strict necesar ca incizia să intereseze pe
tot parcursul, întreaga grosime a părților moi, bisturiul fiind în contact cu suprafața osoasă.
II. Trepanarea corticalei osoase. Odată ce țesuturile moi au fost decolate în zona molarului inclus,
este strict necesar de a lua o decizie referitor la volumul de țesut osos ce urmează a fi rezectat. În unele
cazuri dintele poate fi secționat cu ajutorul unei dăltițe și ulterior eliberat fără osteotomie, în timp ce în

18
majoritatea cazurilor este obligatorie această procedură. Rezecția osoasă se va efectua cu instrumentar
rotativ pentru os, la turație cuvenită, asistată de răcire permanentă (ser fiziologic) prin intermediul
frezelor sferice. Fără a fi exagerată, trepanarea osoasă trebuie să fie suficientă pentru a permite luxația și
extracția.
III. Secționarea corono-radiculară sau odontotomia. În vederea micșorării volumului osos rezecat
și pentru a omite intervenții traumatizante deseori se recurge la secționarea molarului inclus. Liniile de
odontotomie variază în dependență de poziția dintelui, direcția rădăcinilor și obstacolele care se opun
extracției.
IV. Luxarea și extracția molarului. Această etapă se realizează prin diferite tehnici, în funcție de
poziția molarului. Cînd molarul 3 este poziționat vertical, iar coroana este liberă și rădăcinile drepte,
luxația și extracția se efectuează cu ajutorul elvatorului cudat și al cleștelui. Cînd rădăcinile sunt curbate
distal , luxarea și extracția se pot face cu elevatorul Lecluse, după o suficientă eliberare osoasă dinspre
distal și secționare coronară oblică distal. Cînd rădăcinile sunt orientate mezial, extracția este ușurată prin
odontotomie cervicală sau oblică mezial și aplicarea elevatorului într-un orificiu creat distal la nivelul
coletului. Cînd molarul 3 este în poziție mezioangulară cu sprijin pe molarul 2 , secționarea se face oblică
mezial sau cervicală uneori și în lungul axului. Cînd molarul 3 este orizontal, după odontotomia cervicală
sau rezecția unei porțiuni din molar se extrag separat coroana și rădăcinile. Dacă molarul 3 este inclus
profund avînd contact nemijlocit cu rădăcinile molarului 2 chiar dedesebtul lor, devine necesară
secționarea coronoradiculară distală sau extracția molarului 2, creîndu-se o zonă de acces mai bună, cu
defect osos mai redus.
V. Îndepărtarea țesuturilor restante ale plăgii și suturarea acesteia. Această etapă constă în revizia
cavității osoase , regularizarea marginilor ascuțite cu freze rotunde mari sau cu pensa ciupitoare de os și
îndepărtarea fragmentelor al sacului folicular. Apoi plaga se irigă cu o soluție de ser fiziologic urmată de
suturarea acesteia cu fire separate neresorbabile [].
Poziția și angulația molarului 3 inferior sunt în strînsă legătură cu numărul și gradul de
complicații postoperatorii. Obiectivul acestui studiu este de a determina vîrsta optimă pentru efectuarea
odontectomiei ca scop profilactic. Cercetarea particularităților de erupere și incluzie a molarului 3 inferior
reprezintă o informație deosebit de valoroasă în vederea stabilirii posiblității de erupere sau nu a acestuia,
astfel determinînd cu mai multă precizie timpul optimal pentru extracția acestuia [].
Conduita pre- și postoperatorie în extracția molarului de minte inclus
Extracția molarilor de minte incluși este o procedură chirurgicală deseori asociată cu un grad înalt de
anxietate din partea pacientului, astfel încît intervenția poate fi perturbată de unele sunete sau senzații
neplăcute din partea pacientului. În consecință, pacienților le este indicată premedicația ce reduce
excitabilitatea sistemului nervos central, scade metabolismul cu necesarul de oxigen și substanțe
anestezice, inhibă activitatea reflexă vagală micșorînd secreția salivară și bronșică și nu în ultimul rînd
ridică pragul de percepție dureroasă, potențînd astfel acțiunea substanțelor anestezice [].

19
Managementul preoperator la fel constă în administrarea înaintea, în timpul și la sfîrsitul
intervenției a unor preparate medicamentoase din diferite grupe în vederea reducerii complicațiilor
postoperatorii. Acestea se împart în 3 grupe:
Analgezice – cel mai des sunt administrate analgezicele antipiretice sau remediile antiinflamatorii
nesteroidiene. Utilizarea acestora preoperator reduc semnificativ durerea în timpul și după mersul
intervenției micșorînd astfel doza de preparat administrată postoperator. Aspirina sau ibuprofenul sunt
deseori indicate.
Glucocorticoizi - administrarea acestora au ca scop diminuarea edemului facial și a discomfortului
postoperator. Astfel ca remediu se administrează dexametazonă de 8mg.
Antibiotice – antibioticoterapia este indicată în special pacienților cu istoric de pericoronarită sau
prezența unor procese periapicale, atît înainte cît și după intervenție. De asemenea, profilaxia cu
antibiotice este recomandată pacienților care au fost supuși tratamentului prin radioterapie cu interesarea
osului maxilar și în cadrul bolilor sistemice ce pot provoca endocardita bacteriană [].
Recomandările postoperatorii și îngrijirile după finalizarea intervenției se referă la următoarele
aspecte:
 Tamponamentul supraalveolar trebuie s-ă fie menținut 1-2 ore pentru a preveni apariția unei
hemoragii și pentru a proteja formarea cheagului alveolar.
 Posibilitatea apariției unui edem de vecinătate sau a unei echimoze în zona unghiului mandibulei.
Această tumefacție poate persista 2-3 zile după tratament și scade din a 4-a zi de la intervenție.
 Este indicată aplicarea unei comprese reci pe zona tumefiată în prima zi, după care în a doua, a
treia și a patra zi se aplică comprese la termperatura camerei.
 Există posibilitatea instalării unui trismus moderat ca rezultat al traumatismului operator prin
reacție inflamatorie locală la nivelul mușchilor. De obicei acesta dispare în totalitate după 10-14
zile după extracție.
 Se recomandă o alimentație semilichidă la temperatura camerei primele 24-48 ore. Consumul de
băuturi sau alimente fierbinți în această perioadă este contraindicat.
 Periajul dentar se reia a doua zi evitînd zona de intervenție, adițional se recomandă utilizarea
soluțiilor antiseptice ce conțin clorhexidină.
 Pacientul este înștiințat despre posibilitatea apariției sindromului algic postoperator și a unei stări
de disconfort, de aceea se recomandă analgezice și antiinflamatoare ca aspirina sau ibuprofenul.
În cazul extracțiilor laborioase cu sacrificiu osos este indicată antibioticoterapia [].

20

S-ar putea să vă placă și