APARATUL DIGESTIV

ULCERUL GASTRO-DUODENAL
DEFINIŢIE: UGD = o întrerupere circumscrisă, unică sau multiplă, a continuităţii peretelui gastric sau
duodenal, însoţită de o reacţie fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra până la seroasă

 Concepţia veche – “no acid, no ulcer”

 1983 – Warren şi Marshall fac legătura între prezenţa în

stomac a Helicobacter Pylori şi patogeneza bolii ulceroase (in 2005 Premiul Nobel)

 Prevalenţa clinică: 5 - 10% din populaţie

 Prevalenţa reală (studii necroptice):

- 20 - 30% la bărbaţi

- 10 - 20% la femei

 Tendinţa actuală – scădere marcată a prevalenţei

UGD – Etiopatogenie

 Helicobacter Pylori

 Afectează peste 2 miliarde de indivizi

 Infectarea:

 Cale fecal-orală sau oral-orală

 Precoce în statele slab dezvoltate

 La 20 ani 70% din indivizi sunt infectaţi

 Mai târziu în statele dezvoltate

 La 20 ani numai 15-20% sunt infectaţi

 Infecţia odată contractată nu se vindecă fără tratament

 90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +

 70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +

 Oncogen de rang I
  Helicobacter Pylori

 Infecţie gastroduodenită acută autolimitată, gastrită cronică antrală, hipersecreţie de,gastrină,

hiperaciditate, metaplazie gastrică

 în duoden, etapă obligatorie a ulcerogenezei

 gastrită cronică corporeală, ulcer gastric

UGD – Fiziopatologie

 Rolul infecţiei cu HP este covârşitor

 Nu explică în totalitate diferenţele dintre cele 2 tipuri de ulcer

Nu explică ulcerele HP negative

 Teoria clasică a dezechilibrului între:

- Factorii agresivi (crescuţi)

- Factorii defensivi (scăzuţi) sub influenţa:

 Factorilor de mediu

 Factorilor individuali, genetici

A. Factori de agresiune:

1. Infecţia cu HP

 germen Gram -, spiralat, flagelat

 mecanism de transmitere fecal-oral

 sursa de infecţie – apa

 localizat la interfaţa membrană apicală cu stratul de mucus

factorii de patogenitate:

 secreţia de urează (scindează ureea cu eliminare de amoniu şi creează un pH alcalin)

 secreţia de fosfolipază şi proteaze (digeră mucusul şi mucoasa apicală gastrică)

 citotoxina vacuolizantă

 HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci numai pe plajele de metaplazie gastrică (reacţie de

apărare la hiperaciditatea gastrică)
 A. Factori de agresiune:

1. Infecţia cu HP

 HP are efect ulcerogenetic:

 direct prin procesul inflamator declanşat de toxinele microbiene

 indirect prin secreţia de urează, pH alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină,

hipersecreţie acidă

2. Hipersecreţia acidă – rol mai ales în UD

 Cauze: - creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau
hipergastrinemie

 - hipertonie vagală

 - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagală

 - hipermotilitatea gastrică , bombardarea duodenului cu HCl

 - hipomotilitate gastrică , stază gastrică

 Pe lângă secreţia de HCl creşte şi cea de pepsină, enzimă proteolitică

3. Acizii biliari – acţionează ca detergenţi asupra lipidelor

 din mucoasa gastrică

B. Factori de apărare:

1. Preepiteliali:

 Mucusul vâscos de suprafaţă – se opune retrodifuziei H+

 - lubrefiază mucoasa

 Secreţia de HCO3- - creează pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali – integritatea membranei apicale a mucoasei

gastro-duodenale, cu joncţiuni intercelulare strânse şi mare

capacitate de regenerare

3. Postepiteliali – de natură vasculară

 - capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, şi de preluare a H+

 C. Factori de mediu:

1. Fumatul: - scade secreţia alcalină pancreatică

 - anulează mecanismele inhibitorii ale secreţiei acide

2. Medicamente:

 Aspirina şi AINS: - mecanism direct, pătrund în membrana apicală şi eliberează H+

 - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei şi blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2

şi I2

 Corticosteroizii - afectează mucusul şi sinteza de prostaglandine

3. Alţi factori (incriminaţi dar fără dovezi statistice convingătoare): stresul, consumul cronic de
alcool, diverse diete alimentare

D. Factori individuali, genetici

 Agregarea familială

 Markeri genetici: - grupul sanguin O, în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin
în salivă

UGD – Tablou clinic

 Durerea – simptomul cardinal în ulcer

 Localizare – predominant epigastrică

 Ritmicitate – “foamea dureroasă” în UD

 Periodicitate

 Marea periodicitate – mai ales toamna şi primăvara

 Mica periodicitate – în cursul zilei

 Iradierea

 Modificarea caracterelor durerii

 Vărsături – în general acide

 Modificări ale apetitului

 Simptome dispeptice: eructaţii, meteorism, saţietate precoce

  Rar, debut dramatic prin HDS (hematemeză şi/sau melenă)

UGD – Diagnostic paraclinic

1.Endoscopia - este obligatorie pentru diagnostic

 permite: evaluarea corectă a ulcerului, biopsierea (UG), evaluarea vindecării ulcerului,

evaluarea unei hemoragii

 În UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitatea

2. Examen radiologic – bariu pasaj

 Ca metodă adjuvantă (când se suspicionează o tulburare de evacuare gastrică)

 !NU este permis ca un UG să fi diagnosticat numai radiologic, fără biopsie

 Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate

 Randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu contrast – NU egalează endoscopia

4. Determinarea Helicobacter Pylori

 Etapă obligatorie, în vederea tratamentului etiologic al UGD

 Metode directe:

- Endoscopie cu biopsii

- Cultură

-Testul ureazei

 Metode indirecte:

- Determinarea Ac antiHP în ser

- Test respirator cu uree marcată cu C13 sau C14

- Determinarea Ac anti HP în salivă

- Determinarea Ag HP fecal

- Toate au o sensibilitate de peste 90%

Diagnostic diferenţial

- Clinic, cu alte suferinţe ale etajului abdominal superior:

  Neoplasmul gastric – prin endoscopie cu biopsie

 Limfomul gastric – prin endoscopie cu biopsie

 Litiază biliară - prin ecografie

 Pancreatita cronică

 Dispepsia funcţională

- Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, în cazul ulcerelor gastrice

Evoluţie

 Mult ameliorată faţă de acum 20-30 de ani, datorită apariţie noilor antisecretorii

 Cel mai adesea favorabilă, complicaţii mult reduse

 Rareori necesară intervenţia chirurgicală

 Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele – sub 10%

 Mortalitatea mai mare numai la vârstnicii cu HDS

UGD – Complicaţii

1. Hemoragia digestivă superioară

- Cea mai frecventă (15%)
- Hematemeză
- Melenă

2. Perforaţia în peritoneul liber (abdomen acut) şi penetraţia (perforaţia acoperită în organele vecine)

3. Stenoza pilorică - rară după introducerea tratamentului modern

4. Malignizare:

- posibilă în UG

- niciodată în UD

UGD – Tratament

1. Igieno-dietetic:

- Dieta alimentară mult mai laxă după introducerea antisectetoriilor moderne

- Evitarea alimentelor acide, iuţi, pipărate

- Nu cafea în plin puseu ulceros

- Interzicerea fumatului – s-a demonstrat endoscopic că fumatul întârzie vindecarea ulcerului

- Interzicerea consumului de:

 Aspirină

 Antiinflamatorii nesteroidiene

 Corticoizi

2. Medicamentos:

a. Antisecretorii, se administrează 6-8 săptămâni

 (durata de vindecare a leziunii ulcerate)

 Inhibitorii pompei de protoni:

 - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi

 - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi

 - Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi

 - Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi

 - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

 Blocanţii H2: - Ranitidină 300 mg/zi

 - Famotidină (Quamatel) 40 mg/zi

 - Nizatidină (Axid) 300 mg/zi

b. Protectoare ale mucoasei gastrice

 în UG se poate adăuga Sucralfat 4g/zi, în 4 prize

 - sucroză polisulfatată de aluminiu

 - leagă sărurile biliare şi pepsina şi

 - stimulează secreţia de prostaglandine

c. Antiacide – la ora actuală rar folosite

 Reduc simptomele dureroase

- Neutralizează excesul de acid

- Medicaţie simptomatică: - Maalox, Almagel

e. Eradicarea Helicobacter Pylori – esenţială în tratamentul

 bolii ulceroase

 Consensul de la Maastricht – 1997,

 revăzut: 2000 Maastricht II, 2005 Maastricht III

 Tripla terapie timp de 7 zile, asocierea:

 - Omeprazol 40mg/zi

 - Amoxicilină 2 g/zi rată de succes 70 - 80%

 - Claritromicină 1 g/zi

 (sau Metronidazol 1,5g/zi) – nu se recomandă în România datorită

 rezistenţei microbiene mari la acest antibiotic

 În caz de insucces se foloseste cvadrupla terapie (10-14 zile):

 - Omeprazol 40mg/zi

 - Bismut subcitric (De-Nol) 4x120 mg/zi

 - Tetraciclina

 - Metronidazol

3. Endoscopic:

a. Hemostază endoscopică în HDS:

 - Injectarea de Adrenalină 1/10.000

 - Plasare de hemoclipuri (vas vizibil)

 - Coagulare bipolara

Se preferă metode combinate

b. Dilatarea endoscopică a stenozei pilorice

 - cu bujii sau cu balonaş pneumatic

 c. Mucosectomie endoscopică

 - pentru leziunile ulcerate gastrice

 cu displazie severă

 - pentru cancerul gastric “in situ”

4. Chirurgical:

- Indicaţie absolută perforaţia,penetraţia

- UG cu indicaţie operatorie

- Formele refractare la tratament corect peste 2 luni

- Hemoragii cu risc vital,ce nu pot fi tratate endoscopic

- Ulcere biopsiate cu celule maligne

- UD cu indicaţie operatorie

- Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic

- Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

CANCERUL GASTRIC
Epidemiologie

- Prevalenţa variază mult în funcţie de zona geografică, în funcţie de obiceiurile alimentare

– Foarte mare în Japonia

– În Europa mai frecvent în nord

- Raportul bărbaţi : femei = 2-3:1

- Frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie de diagnostic peste 60 de ani)

- Rar sub 45 de ani

Etiopatogenie

 Helicobacter Pylori

 – Oncogen de ordinul I (OMS)

  – Determină gastrită atrofică cu metaplazie intestinală, cu potenţial evolutiv spre displazie şi
neoplazie

 – Eradicarea sa în ţările avansate a determinat ¯ incidenţei CG

-Factori de risc

 – Alimentaţia

 » conţinut crescut în nitrozamine incidenţa CG

 » bogată în vitamina C şi A (fructe şi legume proaspete) ¯ incidenţa

 – Factorul genetic – există o predispoziţie familială

 – Standardul economico-social scăzut (prin alimentaţie, HP)

 Afecţiuni gastrice predispozante:

 – Gastrita cronică atrofică

 » Frecvent determinată de HP

 » Apar leziuni displazice, de la uşoare la severe (cancer intra-epitelial)

 – Polipi adenomatoşi gastrici

 » Stare precanceroasă, mai ales cei mari

 » Polipectomie la cei peste 1 cm

 – Rezecţia gastrică

 » La peste 15 ani de la intervenţie

 » Stomită inflamatorie

 » Gastrită a bontului gastric

 – Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) – 15% risc

 – Ulcerul gastric – risc mic

 » Frecvent confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale

 ulcerelor gastrice şi verificarea endoscopică a vindecării

 » Posibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub tratament
Tablou clinic

 Polimorf

 Cel mai frecvent:

 – Epigastralgie care poate mima ulcerul, cedând la antiacide

 – Apetit capricios ® inapetenţă totală (refuzul complet de a consuma carne)

 – Pierdere ponderală progresivă ® caşexie neoplazică

Mai rar:

 – HDS (hematemeză şi/sau melenă)

 – Masă palpabilă epigastrică – în formele avansate

 Sindroame paraneoplazice (flebite migratorii, acantosis nigricans)

 Cancerul precoce

 – De obicei asimptomatic sau cu uşoare simptome dispeptice – descoperire întâmplătoare

 Întotdeauna trebuie investigată o anemie, chiar şi uşoară, mai ales la

 vârstnici

Morfopatologie

Macroscopic

 – Aspect protruziv, burjonat sângerând, tipic pentru CG

 – Aspect ulcerat, margini neregulate, infiltrate, dure

 – Aspect infiltrativ, difuz, întins al peretelui gastric ® rigiditate (linita plastică)

Microscopic:

 – Adenocarcinom cu grad de diferenţiere variabil

 – Cu cât e mai slab diferenţiat cu atât e mai agresiv

 – Cel cu aspect histologic de “inel cu pecete”, deosebit de agresiv

Extensie

 Extensia CG se face:
  – Transparietal, precoce, cu invadarea organelor vecine

 » Colon transvers

 » Corp pancreatic

 – Pe cale limfatică

 » Teritoriile de drenaj limfatic gastric

 » La distanţă

 Metastazare

 – Cel mai frecvent: - ficat

 - plămân

 – Uneori peritonită carcinomatoasă

Stadializare TNM

 Permite stabilirea prognosticului şi a atitudinii terapeutice

T – tumora cuprinde:

 – T1 – mucoasa şi submucoasa

 – T2 – musculara

 – T3 – seroasa

 – T4 – organele din jur

N – adenopatia:

 – N0 – fără invazie ganglionară

 – N1 – invadaţi ganglionii

 de vecinătate (până la 3 cm de tumoră)

 – N2 – invazia ganglionilor la distanţă

 (gg. supraclavicular – semnul Virchow)

M – metastaze:

 – M0 – fără metastaze
  – M1 – cu metastaze la distanţă

Diagnostic clinic

Subiectiv, cel mai frecvent apar:

 – Sindrom dispeptic

 – Epigastralgie

 – Pierdere ponderală progresivă

 – Anemie neelucidată

 – Eventual agregarea familială de CG

 – Prezenţa unor leziuni precanceroase

Examenul obiectiv:

 – De obicei sărac

 – Posibilă paloare datorită anemiei

 – În formele avansate, masă palpabilă epigastică,

 adenopatie supraclaviculară

Diagnostic paraclinic

Biologic:

 – Cel mai frecvent anemie feriprivă moderată sau severă

 – Există CG care nu determină anemie (linita plastică)

 Gastroscopia – metoda diagnostică de elecţie, permite:

 – Vizualizarea leziunii

 – Aprecierea caracterelor ei:

 » Friabilitate

 » Sângerare

 – Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologică a diagnosticului

Diagnostic paraclinic: Endoscopia

CG incipient (superficial - care prinde doar mucoasa şi submucoasa)

Clasificarea japoneză:

 – Tip I – protruziv

 – Tip II – superficial:

 » IIa – supradenivelat

 » IIb – plan

 » IIc – deprimat

 – Tip III – excavat

În Europa diagnosticarea CG incipient este rară

 În Japonia, ţară cu endemie mare de CG, se face screening în populaţia generală peste 40 de ani
depistare frecventă

 Supravieţuirea la 5 ani postoperator în CG incipient este de peste 95%

Diagnostic paraclinic

Bariu pasaj:

 – Metodă depăşită pentru diagnostic

 – Eficace în cancerele avansate

 – În linita plastică superior endoscopiei

 – Nu diagnostichează formele incipiente

Ecografia transabdominală :

 – Metastaze hepatice

 – Adenopatii perigastrice

 – Masă epigastrică “în cocardă”,sugestivă pentru CG, obligatorie

 verificarea endoscopică

Prognostic

Depinde de:
  – extensia TNM

 – tipul histologic – slab sau bine diferenţiat

 – vârsta pacientului

Supravieţuire foarte bună doar în cancerele superficiale – 95% la 5 ani

 Intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică – posibilă doar în 1/3 din cazuri

Supravieţuirea la 5 ani – 25%

Tratament

Chirurgical – de elecţie

 – Gastrectomie cu limfadenectomie

 – Frecvent gastrectomie subtotală sau totală (cu eso-jejunostomie), în funcţie de localizarea şi

extensia tumorii

Endoscopic:

 – Mucosectomia în CG incipient

 piesa rezecată va fi examinată histologic în totalitate pentru a verifica dacă excizia a fost radicală

 – Paliativ – hemostază cu Argon beamer

Chimioterapia – postchirurgical, în formele avansate

 – Mai multe cure cu Adriamicină + 5 Fluorouracil

Profilaxie

Protocoale de diagnostic precoce al CG (în Japonia)

 Polipectomia endoscopică a polipilor gastrici

 Urmărirea endoscopică a stomacului operat (la 15 ani de la rezecţie)

 Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I, conform OMS) la anumite categorii de

pacienţi, inclusiv la descendenţii pacienţilor cu CG

 În perspectivă, dezvoltarea unui vaccin anti HP

PANCREATITA ACUTA
  Pancreatita acuta – expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si
peripancreatica

Caracteristici:

- Gravitatate

- Asincronism - evolutie

- complicatii

Fiziopatologie:

 Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu autodigestie

 Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare

 Etapele fiziopatologice de evolutie:

 Etapa preenzimatica – dereglarea microcirculatiei cu ischemie – alterarea

membranelor – se produc mici cantitati de tripsina activa

 Etapa enzimatica – transformarea tripsinogenului in tripsina – autoactivare

enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilaza

 Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice – hiperpermeabilizare capilara,

exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica – soc, MSOF, IRA,
insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica

 Etapa postenzimatica – predomina procesele anabolice, revenirea

mecanismelor homeostatice

Etiologie:

 Cauze extrapancreatice:

 Biliare – litiaza, angiocolita, oddite, paraziti

 Alcool etilic

 Iatrogene – medicamente, explorari invazive, operatii

 Traumatice

 Metabolice – hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie, hemocromatoza

 Endocrine - hiperparatiroidism
  Infectioase – parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoida

 Boli sistemice – LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. Crohn

 Toxice – alcool metilic, insecticide, venin

 Cauze pancreatice:

 Congenitale – absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas divisum

 Castigate – tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiaza

PANCREATITA ACUTA – CLASIFICARE

 Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)

- PA usoara

- PA severa

 Dupa aspectul morfopatologic

- PA edematoasa

- PA necrotica – necroza sterila / necroza infectata

- abcesul pancreatic

- pseudochistul postacut

PANCREATITA ACUTA – CLINIC

 durerea abdominala:

 simptom major, frecvent (95%)

 debut brusc

 intense, violente, continue

 sediul epigastric sau periombilical cu iradiere „în bară” şi posterioară

 greaţă, vărsături – precoce, frecvente, abundente (85-90%)

 subfebrilitate sau chiar febră

 agitaţie, bolnavul îşi caută poziţii antalgice, tahicardie, tahipnee

PANCREATITA ACUTA – EX. CLINIC

 sensibilitate abdominală difuză

 împăstare abdominală sau formaţiune tumorală palpabilă epigastrică

 distensie abdominală moderată (ileus paralitic) – forma pseudoocluzivă

 semne de iritaţie peritoneală – forma pseudoperitonitică

 în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot apare echimoze cutanate, pete
cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau
sub ligamentul inghinal (semnul Fox)

 semne de şoc – paloare, transpiratii, extremităţi reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune
arterială

 semne de insuficienţă organică – cardiocirculatorie, respiratorie, renală, metabolică,

hematologică

 Investigaţii biologice:

 hemoglobina, hematocrit

 nr. leucocite

 amilazemie, amilazurie, lipaza

 glicemie

 uree, creatinină sanguină

 calcemia

 proteinemie, albuminemia

 bilirubină totală, bilirubină directă

 LDH

 ALAT, ASAT

 Na+, K+

 TS, TQ

 rezerva alcalină

 pO2
 Markerii de sepsis

 procalcitonina

 proteina C reactivă

 număr leucocite

 Radiografia toracică – efectuată în urgenţă de obicei, a arătat:

 revărsat pleural stâng

 atelectazie pulmonară bazală

 infiltrat alveolar difuz

 ridicarea hemidiafragmului stâng

 Radiografia abdominală pe gol în ortostatism :

 ileus segmentar pe intestinul subţire – ansă destinsă în vecinătatea lojei pancreatice

(”ansa sentinelă”)

 ileus paralitic

 absenţa gazelor în colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului ”amputat”)

 dilataţie colică

 estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneală)

 mărirea distanţei gastrocolice (revărsat în loja pancreatică)

 dislocarea marii curburi gastrice

 Echografia

 creşterea în volum a pancreasului, în totalitate sau la nivelul unei părţi a glandei

 reducerea echogenităţii sau neomogenitatea pancreasului

 prezenţa colecţiilor lichidiene peripancreatice

 apariţia complicaţiilor pancreatitei de tip pseudochist sau abces

 dilatare wirsungiană

 evidenţiază sau exclude litiaza biliară

  CT abdominal – clasificarea Balthasar:

Stadiul Aspect CT

 A pancreas normal

 B pancreas marit in volum (segmentar, difuz), hipodensitate heterogena,

dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana intraglandulara

 C B + infiltratia grasimii peripancreatice

 D C + colectie lichidiana unica la distanta

 E B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz

pancreatice sau extrapancreatice

Evolutie

Debut

 ziua 1 – 4
 ziua 6 –21
 săptămâna 4-7

PANCREATITA ACUTĂ

PA edematoasăRemisiune (fără complicaţii)

PA necrotică

 Necroză sterilăPseudochist pancreaticAbces pancreatic

 Necroză infectatăAbces pancreatic

PANCREATITA ACUTA – ETAPE DE EVOLUTIE

FAZA EVOLUŢIE CLINICĂ EVOLUŢIE

FIZIOPATOLOGICĂ
 Precoce Hipovolemie Sechestrare de lichide
(4-10 zile de la Disfuncţii / Insuficienţe de în sectorul III
debut PA) organ Substanţe vasoactive
respiratorie şi toxice eliberate local
renală (colecţii, peritonită) şi
în circulaţia sistemică
gastrointestinală/ileus
paralitic
Şoc circulator

Intermediară Hipovolemie Apariţia flegmonului

(săptămâna 1-4) Disfuncţii de organ pancreatic (proces
Şoc inflamator extins,
aseptic), fuzee
peripancreatice
Tardivă Complicaţii septice Transformarea
(peste 2 locale (necroza infectată, enterobacteriilor Gram
săptămâni) abcese) negative în focarele
sistemice necrotice

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE

 Flagon pancreatic - pancreatită acută difuzantă (diffusing acute pancreatitis) este consecinţa
extravazării şi difuzării enzimelor pancreatice în spaţiile conjunctive pancreatice şi, mai ales,
retroperitoneale.

+/- citosteatonecroza şi mici focare de necroză tisulară

 Sechestru pancreatic – 60-71% din PA necrotice, este consecinţa modificărilor ischemice

combinate cu acţiunea enzimelor proteolitice activate şi reprezintă etapa finală a reacţiei locale
a organismului faţă de ţesutul pancreatic devitalizat, pe care îl delimitează ca pe un corp străin.

 Pseudochistul postnecrotic – (4-10%) este consecinţa efracţiei sistemului ductal în procesul de

necroză glandulară şi a efuziunii sucului pancreatic în parenchim şi/sau peripancreatice ►
colecţie lichidiană intra- şi/sau peripancreatică
  Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecţii purulente închistate, delimitate de pereţii inflamatori ce
formează o capsulă sau pseudocapsulă distinctă, situate în parenchimul pancreatic şi/sau
regiunea peripancreatică

 Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două suprafeţe delimitate de epiteliu -
se clasifică în externe şi interne

 Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei acute şi se datoresc efracţiilor

vasculare în procesul de necroză şi autodigestie sau sunt iatrogene.

 Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenită

hemoragică din vecinătatea focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau
sindromul CID.

 Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii vasculare secundare procesului

necrotic din vecinătate, dar şi de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare
(tromboza arterei splenice şi a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza
arterei mezenterice superioare ).

 Necroza căilor biliare - pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul

necrozei şi perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi intrapancreatic.

 Necrozele şi fistulele digestive - necrozele şi fistulele digestive survin ca o complicaţie evolutivă

a pancreatitelor acute (poate fi consecinţa directă a acţiunii enzimelor pancreatice activate
asupra segmentelor digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o zonă de necroză a
peretelui digestiv, secundară trombozei vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau
supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALE

 Sindromul de disfuncţie organică multiplă (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este
definit de prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, sunt afectate :

1. sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)

2. sistemul pulmonar (injurie acută pulmonară sau ARDS)

3. sistemul renal (IRA)

4. sânge (CID, trombopenie)

5. sistemul nervos (encefalopatie)

6. endoteliul vascular (edeme generalizate)

7. ficat (hepatită nespecifică, insuficienţă hepatică acută)

 Complicaţii cardio-circulatorii - insuficienţa cardio-circulatorie (poate simula un infarct
miocardic)

Complicaţii pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare întâlnite pot fi: sindromul
de detresă respiratorie a adultului; revărsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de
aspiraţie; embolia pulmonară; atelectazia.

Insuficienţa renală acută – datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor
membranei bazale prin complexe circulante enzimă – inhibitor enzimatic, complexe imune,
enzime proteolitice. Insuficienţa renală poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia
din cadrul şocului).

Complicaţii digestive - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă manifestare a complicaţiilor
digestive)

Encefalopatia pancreatică – (2-30%) tulburările neuropsihice apar precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi
se manifestă ca o stare de confuzie avansată cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-
motorie însoţită de halucinaţii.

PANCREATITA ACUTA – ALTE COMPLICATII

 diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav şi dificil de echilibrat, dar
care dispare odată cu remisiunea pancreatitei acute;

 endocardita bacteriană;

 insuficienţa cardiacă congestivă

 complicaţii splenice - tromboza extensivă a venei splenice, infarctul splenic, hematomul

intrasplenic sau chiar ruptura splenică;

 hipocalcemia marcată cu tetanie;

 pileflebita;

 septicemiile cu Candida

PANCREATITA ACUTA – FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA

 Clinici :

 persistenţa sau accentuarea sindromului dureros

 pareza digestivă

 alterarea stării generale

  febră de tip septic

 Biologici :

 leucocitoza marcată

 proteina C reactivă (CRP)

 testul la procalcitonină

 Imagistici :

 echografie

 CT abdominal

PANCREATITA ACUTA – TRATAMENT

 Ziua 2-5:

 absenta alimentatiei orale

 supletie volemica si electrolitica

 Ziua 3-7:

 realimentare

 dieta - bogata in glucide, moderate proteine, fara lipide

 Peste 7 zile:

 dieta normala cu evitarea exceselor de lipide

 Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 şi APACHE>8 au fost intenate în secţia de Terapie
Intensivă

 monitorizarea funcţiilor vitale

 resuscitare volemică

 terapia durerii

 antibioterapia

 nutriţia enterală precoce

 terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, a trombozei venoase profunde,

suportul ventilator (în ARDS), terapia de substituţie renală (în IRA)
  Antibioterapia cea mai eficientă a fost reprezentată de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-
am utilizat în ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută necroticohemoragică -
incidenţa formelor supurate a fost mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin
extensive.

 Doza a fost de 500mg la 6 ore

 Durata de administrare a variat fiind în medie de 14zile.

 Deasemenea am mai folosit ciprofloxacină 800-1200mg/zi în asociere cu metronidazol 1-2g/zi.

 Terapia antifungică trebuie luată în considerare dacă apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului,
în contextul utilizării unei antibioterapii prelungite

Tratamentul nutritional:

 Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:

Energetic - 20-40 kcal/kgcorp

Fluide - 40ml/kgcorp

Proteine - 15-20% din aportul energetic,

1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl

Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic,

2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl

Lipide - 15-30% din aportul energetic,

0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl

- Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 12-24 ore p.o.

- Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/h

(functie de toleranta digestiva)

- Proba cu albastru de metilen (arata reluarea funtiei de absortie intestinala)

 Laparostomia – metoda indicata in tratamentul PA

PERITONITA ACUTA
 Membrana de tip mezotelial, circa 2m patrati

 Peritoneu visceral si parietal – cavitate peritoneala – spatii recesuale

  Peritoneul secreta si absoarbe – transudat sau exudat

 Durerea peritoneala – foarte sensibil este peritoneul anterior – contractura involuntara a

musculaturii. Peritoneul visceral este sensibil la distensie si tractiune.

 Putere de aparare foarte mare

 Putere de cicatrizare – in cateva saptamani

PERITONITA ACUTA – CLASIFICARE

 Dupa agentul cauzal:

 Peritonita aseptica (chimica)

 Peritonita microbiana

 Dupa modalitatea de inoculare a peritoneului:

 Peritonita primitiva (5%)

 Peritonita secundara (95%)

 Dupa extensia procesului inflamator:

 Peritonita difuza (generalizata)

 Peritonita localizata

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA

Etiopatogenie:

 Cauze externe – plagi penetrante, contuzii cu rupturi de organe cavitare, iatrogene

(manevre medicale, intraoperator)

 Cauze interne – gangrena apendiculara, ulcer g-d perforat, infectii genitale, boli
obstructive ale cailor biliare, tumori maligne perforate, diverticulite perforate, necroze
intestinale

 Inflamatie:

 Amicrobiana (aseptica) – in cateva ore devine microbiana

 Microbiana (septica) – polimorfismul florei microbiene

Fiziopatologie:
  Edem, lichid intraperitoneal, paralizia musculaturii netede, aport digestiv anulat,
varsaturi – hipovolemie, deshidratare

 Inflamarea si ridicarea diafragmului (ileus) – scade oxigenarea – polipnee – acidoza

 Oligurie – IRA

 Toxine – soc toxico-septic

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA – CLINIC

Simptome:

 Durere abdominala – brusca sau progresiva

 Varsaturi – reflexe, ulterior paralitice, de staza

 Febra

 frisoane

 Obiectiv:

 Inspectie – pozitie flectata, imobil, respiratii superficiale, abdomen imobil

 Palpare – durere provocata intensa, aparare musculara, contractura musculara,

Blumberg pozitiv

 Percutie – matitate decliva, sonoritate central

 Auscultatie – silentium, TR – Tipatul Douglasului

 Ex. general – tahicardie, polipnee, respiratii superficiale, semne de deshidratare, semne de soc

Paraclinic:

 Radiologic – pneumoperitoneu, nivele hidroaerice

 Echografia lichid intraperitoneal

 Leucocitoza marcata

 Ht crescut

 Uree crescuta

 Acidoza

 Ionograma
Tratament:

 Punerea in repaus si decomprimarea tubului digestiv – suprimarea alimentatiei,

aspiratie nazo-gastrica

 Compensare hidrica, ionica, energetica

 Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii

 Antibioterapie – pentru Gram pozitivi, Gram negativi, anaerobi

 Tratament chirurgical:

 Tratamentul perforatiei

 Curatirea cavitatii peritoneale – lavaj

 Drenajul decliv, multiplu al cavitatii peritoneale

PERITONITA SECUNDARA LOCALIZATA

 Procese inflamatorii limitate la o parte a cavitatii peritoneale

 De regula provin de la o perforatie viscerala – mai pot fi abese reziduale dupa o peritonita
difuza, postoperatorii

 Localizari predilecte:

 Abcese pelvine

 Abcese de fosa iliaca dreapta

 Abcese subfrenice

 Abcese centroabdominale submezocolice

Clinic:

 Durere localizata

 Iritatia organelor vecine – tenesme rectale, staza gastrica, tuse iritativa, ileus dinamic

 Semne generale – febra, frison, modificarea starii generale

Paraclinic:

 hiperleucocitoza

 Anemie
  Hipoproteinemie

 Creste ureea, creatinina

 Hemocultura

Evolutie:

 Vindecare spontana

 Fistulizare externa

 Casexie toxico-septica

 Ruptura abcesului in marea cavitate peritoneala

 Septicemie – metastaze septice

Tratament:

 Reechilibrare

 Antibioterapia

 Tratament chirurgical – evacuare, lavaj, drenaj

PERITONITA ACUTA PRIMITIVA

 Infectii monomicrobiene – focarul septic este situat la distanta de peritoneu. Contaminarea nu

se face prin efractia peritoneului

 5% din peritonitele acute, frecvent la copii sub 10 ani

 Cai de contaminare:

 Genitala ascendenta

 Hematogena

 Transmurala

 Limfatica

 De la o infectie urinara

 Germeni – pneumococ (10%), stafilococ, streptococ (30%), E. colli (50%), enterococ

PANCREATITA CRONICĂ
  DEFINIŢIE: o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă către
distrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergând spre insuficienţă pancreatică

 PC ≠ pancreatita acută (PA) şi nu e o consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre vindecare, fie
spre complicaţii)

PANCREATITA CRONICĂ –Tablou clinic

- Durerea abdominală – simptomul dominant epigastrică, periombilicală, uneori “în bară” declanşată de
mese abundente sau consum de alcool

- Steatoreea – semn tardiv, când apare malabsorbţia scaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced
întotdeauna însoţită de deficit ponderal

-Anamneză şi tablou clinic de alcoolism cronic –recunoscut sau nu (anamneza colaterală, la aparţinători)

PANCREATITA CRONICĂ –Etiologie

 Alcoolismul cronic - cea mai importantă cauză a PC (peste 90% din cazuri)

 necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de PC, în absenţa semnelor
clinice de boală

 doza toxica de alcool pur

- peste 60-70 ml alcool/zi la barbat

- peste 40 ml alcool/zi la femeie.

 durata consumului - 10-20 de ani de “heavy drinking”

 unii pacienţi pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolică (steatoză, hepatită
alcoolică sau chiar ciroză hepatică etilică).

 Hipercalcemia – în hiperparatiroidism

 Obstrucţii ductale date de:

 - traumatisme pancreatice

 - tumori pancreatice

 - stenoze oddiene

 - anomalii congenitale de tip “pancreas divisum” (insuficienta

 fuzionare a ductelor embrionare)

  Pancreatita ereditară – transmitere AD

 Malnutriţia – PC tropicală în India

 Hemocromatoza – diabetul bronzat

 Litiaza biliară – factor cert pentru PA, nu generează PC

 - Nu se justifică o colecistectomie la pacienţii cu LB asimptomatică pentru a preveni apariţia PC

PANCREATITA CRONICĂ –Patogenie

 Alcoolism cronic -> suc pancreatic cu exces de proteine -> precipită -> dopuri proteice ->

 › obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea

 retrogradă a enzimelor pancreatice

 › prin impregnare cu carbonat de calciu -> calculi

Alcoolism ® alterarea secreţiei de litostatină (care împiedică

 nucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul

 pancreatic

Obstrucţii -> rupturi, dilatări ductale -> activarea enzimelor

 -> fibroze periductale -> noi stenoze

 -> distrucţii tisulare -> calcificări

PANCREATITA CRONICĂ –Anatomie patologică

 Macroscopic:

- pancreas mic, dur

- rar hipertrofic, pseudotumoral

 Microscopic:

- fibroză, infiltrat limfoplasmocitar în jurul

- acinilor

- ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice

- eventual calculi wirsungieni

PANCREATITA CRONICĂ –Tablou clinic

 Durerea abdominală – simptomul dominant

- epigastrică, periombilicală, uneori “în bară”

- trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, adesea intensă, cvasipermanentă, invalidantă

- declanşată de alimentaţie, prin stimularea secreţiei enzimatice

- în 10-20% din cazuri, durerea lipseşte

 Icter obstructiv – prin compresia capului pancreatic pe CBP

 Malabsorbţie cu steatoree

 Diabet zaharat secundar – 50-70% din PC calcifiante

 Examen obiectiv – de obicei nerelevant

- durere la palpare în abdomenul superior

- eventual se poate palpa un pseudochist mare

- revărsat pleural sau peritoneal

PANCREATITA CRONICĂ –Biologie

 Creşterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice

- uşoară sau moderată, < decât în PA

- cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de ţesut pancreatic restant)

 Steatoree

- test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi

- test semicantitativ

– coloraţia scaunului cu roşu de Sudan

 Creatoree - > 2,5 g/zi

 Hiperglicemie sau TTG alterat

PANCREATITA CRONICĂ –Evaluare imagistică

 Radiologia – Rgr abdominală pe gol, centrată pe pancreas

-> calcificări pancreatice (în 30% din PC calcifiante)

 Ecografia – cea mai uzuală metodă de dg în PC avansate

- calcificări pancreatice difuze

- heterogenitate pancreatică (aspect inomogen)

- dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm -> 10-15 mm

- calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbră post.)

- pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)

 Tomografia computerizată

- metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire a PC

- indicată pt. evaluarea iniţială sau acolo unde ecografia nu este tranşantă

- vizualizează chiar calcificări minore, la pacienţi obezi sau meteorizaţi -> superioară ecografiei (dar la
un preţ >)

 Pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)

- utilă şi în cazurile precoce de PC

- Wirssung neregulat, cu stenoze şi dilatări

 Ecoendoscopia – utilă şi fidelă în dg PC

PANCREATITA CRONICĂ –Teste secretorii pancreatice

 Testul elastazei 1 fecale – test funcţional pancreatic modern

- pune în evidenţă insuficienţa pancreatică precoce – cel mai simplu de folosit in practica.

 Testul Lundth – dozarea enzimelor pancretice în sucul pancretic obţinut prin tubaj duodenal
(lipaza, tripsina şi amilaza), după stimulare alimentară

 Testul cu secretină – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau secretină-ceruleină

- la N ^ volumul secretor şi secreţia de bicarbonat

- în PC, ambele sunt scăzute

 Testul PABA – administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid paraaminobenzoic). Sub
influenţa chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe şi de elimină prin urină
- scăderea eliminării PABA ® semn indirect de suferinţă pancretică

 Testul pancreolauril – substrat lipidic, marcat cu fluoresceină

- sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se elimină urinar unde poate fi dozată

PANCREATITA CRONICĂ –Clasificare

 Forme clinice:

- PC cu durere (intermitentă sau continuă)

- PC asimptomatică

 Forme anatomopatologice:

- PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct Wirsung

- PC calcifiantă – predomină calcificările din parenchim

- PC mixtă – cu calcificări şi dilatări ductale

PANCREATITA CRONICĂ –Evoluţie

 Cronică, cu pusee de exacerbare

 La început, uneori asimptomatică, în timp simptomatică, cu cel mai important semn – durerea

 Oprirea totală a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu totdeauna

 În timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu denutriţie secundară

PANCREATITA CRONICĂ –Complicaţii

 Pseudochistul pancreatic – uneori compresiv

 Abcesul pancreatic – prin suprainfectarea pseudochistului

 Ascita recidivantă

- bogată în amilaze

- nu foarte abundentă

- serocitrină sau hemoragică

 Icterul obstructiv – prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic ( dg. diferenţial dificil
cu neoplasmul cefalic pancreatic)
  Tromboza venei splenice sau a venei porte – prin inflamaţia de vecinătate

PANCREATITA CRONICĂ –Tratament

 Dietetic:

- suprimarea completă şi definitivă a consumului de alcool

- evitarea meselor abundente, bogate în lipide şi proteine

- în episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaţie parenterală, sondă nazo-gastrică

 Medicamentos:

- analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral)

- substituenţi enzimatici pancreatici

- ameliorează simptomele prin reducerea secreţiei pancreatice

- preparate cu conţinut mare de lipază (Creon, Festal, Nutryzym, Digestal) chiar în absenţa
malabsorbţiei

- când există malabsorbţie, minimum 20.000 U lipază/masă

- dacă preparatul nu e gastroprotejat, înainte de masă, cu 30 de minute se administrează un

antisecretor

- trigliceride cu lanţ mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dacă maldigestia nu poate fi coectată numai cu
substituenţi enzimatici

 Terapia alternativă:

- Endoscopică:

- Papilotomie

- Protezare

- Extracţie de calculi din ductul Wirsung

- Chirurgicală:

- Blocarea plexului celiac – în formele hiperalgice

- Pancreatectomie subtoltală sau totală

- Tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală)

CANCERUL HEPATIC PRIMITIV (HEPATOCARCINOMUL)
EPIDEMIOLOGIE

 Hepatocarcinomul (HCC) este un cancer relativ răspândit în lume, situându-se pe locul 5 ca

incidenţă, cu 500.000 până la 1.000.000 de cazuri noi/an (1).

 HCC reprezintă mai mult de 5% din toate cancerele la nivel mondial

 Incidenţa diferă după zonele geografice, fiind de 1-10 cazuri/100.000 locuitori/an în ţările
occidentale, de 10-20 cazuri/100.000 locuitori/an în Extremul Orient şi de 20-80 cazuri/100.000
locuitori/an în Africa subsahariană.

 Ultimele decenii au arătat o creştere a incidenţei HCC în ţările dezvoltate, în legătură cu

creşterea frecvenţei infecţiei cu virusul hepatitei C.

ETIOLOGIA HCC

Principalii factori de risc pentru HCC (3-6) sunt:

 Sexul. HCC este mai frecvent la sexul masculin cu o distributie B/F care variază

de la 2/1 la 6/1 (7).

 Vârsta de aparitie a HCC este în medie de 60-65 de ani pentru bărbaţi şi cu 5 ani mai putin
pentru femei. Variază în functie de momentul apariţiei infecţiei virale primare şi cu
concomitenţa existenţei altor factori de risc.

 Consumul cronic de alcool (evaluat subiectiv prin anamneză > 80 g/zi, 10 ani)

creşte de 5 ori riscul de HCC. În 32-45 % din cazuri la marii băutori, alcoolul poate fi cauză unică pentru
HCC, având ca stadiu intermediar ciroza alcoolică. Alcoolul este cofactor de risc pentru HCC în hepatitele
cronice virale: în hepatita B alcoolul accelerează hepatocarcinogeneza, iar în hepatita C precipită apariţia
cirozei hepatice.

ETIOLOGIA HCC

 Tutunul, prin potenţialul carcinogenetic al diferitelor componente care se metabolizează în ficat

determină o incidenţă de 3 ori mai mare pentru HCC la fumătorii cronici comparativ cu
nefumătorii (10 - 12).

 Canabisul (Marijuana , Cannabis sativa) este un factor independent de precipitare a fibrozei , cu

precadere la pacienţii infectaţi viral C (12).

 Aflatoxinele alimentare au rol în carcinogeneza hepatică probabil prin acţiune mutagenă;

această acţiune se amplifică la persoanele infectate cu virus B.
 Antioxidantele din dietă (selenium, retinoizi) inhibă experimental cancerul hepatic.

 Contraceptivele orale au şi în prezent rol controversat. Sunt acceptate ca şi cofactor, în special

dacă coexistă cu factori de risc majori.

 Obezitatea, DZ tip II şi insulino-rezistenţa. 90% din persoanele obeze (IMC > 30 kg/m2) au
varaiate forme de ficat gras, de la steatoza hepatică simplă, la steatohepatită şi ciroză hepatică.
Evolutiv, HCC în aceste situaţii reprezintă stadiul terminal al steato-hepatitei non alcoolice non-
virale, la rândul său consecinţa obezităţii. Steatohepatita este prezentă în 90% din cazurile de
obezitate şi poate asocia şi alte caracteristici ale sindromului X metabolic: DZ tip II, dislipidemie,
HTA.

 Insulino-rezistenţa este elementul fiziopatologic de bază al încărcării grase a ficatului (14). Pe

acest fond apariţia fibrozei severe are 3 factori predictivi independenţi: obezitatea, prezenţa DZ
şi vârsta înaintată. HCC care apare pe fond de ciroză criptogenetică are incidenţă crescută a
sindromului X metabolic comparativ cu HCC dezvoltat la pacienţii cu ciroză hepatică de altă
etiologie.

 Alcoolul, tutunul şi obezitatea sunt factori de risc independenţi pentru HCC dar care acţionează
sinergic în hepatocarcinogeneză

 Infecţia virală B. Virusul B nu are efect direct oncogen sau citopatic în hepatocitul infectat.
Apariţia HCC la pacienţii cu hepatită virală B este un proces multistadial şi multifactorial. Riscul
apariţiei HCC creşte cu durata bolii şi cu severitatea afectării hepatice, fiind dependent de
statusul viral. Factorii legaţi de statusul viral cu rol în carcinogeneză sunt: statusul HBe, nivelul
viremiei, genotipul HBV, mutaţiile care apar în timpul infecţiei cornice. Ag HBe este factor
predictiv pentru HCC independent de nivelul transaminazelor sau de prezenţa cirozei hepatice.
Riscul de HCC este de 6 ori mai mare în cazul HBe pozitiv, comparativ cu HBe negativ (16).
Nivelul viremiei > 10 000 copii/ml (valoare de referinţă 300 copii/ml) creşte semnificativ riscul de
HCC, fiind factor de risc independent în apariţia acestuia. Rolul genotipului HBV în apariţia HCC
este controversat. Genotipul C, comparativ cu B, este mai agresiv, în special în cazurile cu Ag
HBe pozitiv

 Infecţia virală C. Virusul C este factor dominant în HCC atât în ţările vestice cât şi în cele estice.
Consumul concomitent de alcool, coinfecţia cu alte virusuri etc contribuie la heterogenitatea
acestei afecţiuni. Spre deosebire de infecţia virală B, valoarea viremiei şi genotipul virusului C nu
reprezintă factori de risc independenţi pentru HCC

 Ciroza hepatică. Prevalenţa cirozei hepatice, indiferent de etiologia acesteia, variază între 80%-
90% la pacienţii cu HCC. Atât în infecţia cronică cu virus B şi C, cât şi la consumatorii cronici de
alcool, prezenţa cirozei hepatice creşte riscul de HCC (21).

 Factorii de risc pentru HCC asociaţi cirozei hepatice cu virus B sunt: vârsta peste 55 de ani, sexul
masculin, severitatea afectării hepatice, viremia peste 10 000 copii/ml, Ag HBe pozitiv, genotipul
 C, asocierea altor carcinogeni (alcool, tutun)(22). Factorii de risc asociaţi carcinogenezei în ciroza
hepatică cu virus C sunt: vârsta peste 55 ani, sexul masculin, asocierea porfiriei cutanea tarda,
încărcarea cu fier, diabetul zaharat, steatoza hepatică, alcoolul, coinfecţiile virale.

 HCC reprezintă o complicaţie frecventă a hemocromatozei ereditare ( risc de 200 de ori mai
mare comparativ cu populaţia generală)(23). Boala Wilson, deficitul de alfa 1 antitripsină, ciroza
biliară primitivă, hepatita autoimună se complică rar cu HCC, în special atunci când sunt asociaţi
şi alţi factori de risc (coinfecţii virale)

Recomandări

 Următoarele categorii de pacienţi cu risc pentru HCC trebuie să fie supravegheaţi:

- bărbaţi peste 65 ani , consumatori de alcool , tutun , canabis;

- pacienţi obezi , cu diabet zaharat tip II şi insulinorezistenţă;

- infecţii virale B , C ;

- ciroză hepatică indiferent de etiologie.

DIAGNOSTICUL DE HCC

Diagnosticul HCC se face în două situaţii particulare :

 1. Pacient cunoscut cirotic care la un test screening descoperă echografic un nodul. În cele mai
multe cazuri nodulul este un HCC dar diagnosticul diferenţial cu nodulul de regenerare trebuie
cuantificat.

 2. Pacient fără antecedente hepatice cunoscute căruia, la un examen imagistic ( echografie, CT ,

RMN ), i se pune în evidenţă un nodul hepatic.

 Dacă există suspiciune imagistică de HCC se încearcă (clinic, biologic, endoscopic, imagistic )
punerea în evidenţă a unei ciroze hepatice, context în care

posibilitatea ca acest nodul să fie HCC creşte.

 Diagnosticul de HCC se face prin metode imagistice, combinate sau nu cu dozarea AFP, şi prin
examen histopatologic; ierarhizarea metodelor de examinare invazive sau neinvazive este dată
în primul rând de mărimea formaţiunii tumorale.

 Consensurile existente (3-6) propun următoarea modalitate de examinare.

Metode invazive

 leziuni nodulare < 2 cm: examen histopatologic şi / sau citologie prin

  biopsie echo sau CT ghidată, indiferent dacă nodulul este sau nu vascularizat.

Metode neinvazive

 leziuni nodulare > 2 cm pe ficat cirotic - două modalităţi :

 A. criterii imagistice : două tehnici imagistice coincidente ( echografie, CT sau RMN cu contrast ,
arteriografie), care să demonstreze arterialitatea leziunii cu „wash out” în timp portal la un
cirotic cu nodul hepatic > 2 cm;

 B. criterii combinate : folosesc o tehnică imagistică care să demonstreze hipervascularizaţia

arterială a formaţiunii nodulare + AFP > 400 ng / ml . RMN –ul are performanţe superioare CT –
ului în depistarea şi caracterizarea nodulilor hepatici , fiind folosit in cazul în care examinarea CT-
ului nu reuşeşte să aducă suficiente elemente diagnostice

TRATAMENTUL HEPATOCARCINOAMELOR

I) Tratamentul curativ al HCC cuprinde următoarele categorii de tratament:

 rezecţia chirurgicală, transplantul hepatic şi terapiile percutane. Aceste tehnici curative se

adresează nodulilor tumorali cu dimensiuni sub 5 cm sau până la 3 noduli sub 3 cm (criteriile
Milano sau criteriile Mazzaferro)

 a) Rezecţia chirurgicală a tumorii hepatice primitive, care apare cel mai frecvent pe fond de
ciroză hepatică

 b) Transplantul hepatic

 c) Tratamentul percutan al HCC se adresează tumorilor hepatice primitive care nu pot fi

selectate pentru rezecţie chirurgicală sau pentru transplant hepatic (care sunt primele două
opţiuni terapeutice).