Către

Comisia Naţională pentru

Antreprenoriat Social
Nr._____ din _________________

CERERE

Prin prezenta, Societatea cu Răspundere Limitată “_________”, înregistrată

de Camera înregistrării de Stat la data de 26.12.2012, cu sediul în str.
_____________________, IDNO/cod fiscal _______________, al cărei administrator
este dl ________________, desemnat de către Adunarea Generală a Asociaţiei
Obşteşti “________” (după caz) la data de _________, procesul verbal nr. ______,
solicită atribuirea statutului de întreprindere socială de inserţie.

La cerere se anexează:
1) procesul-verbal al Adunării generale a membrilor sau a fondatorilor prin care s-
au aprobat modificările şi/sau completările în actul de constituire;
2) actul de constituire a entităţii juridice;
3) confirmarea privind lipsa datoriilor la bugetul public naţional;
4) copia buletinului de identitate al administratorului solicitantului sau a
persoanei delegate;
5) declaraţia pe proprie răspundere precum că solicitantul îndeplineşte condiţiile
prevăzute la articolul 36 3 punctul 1, după caz, şi punctul 2 din Legea nr.
845/1992 cu privire la antreprenoriat şi întreprinderi (anexa nr.l şi nr.2 la
Regulamentul privind organizarea şi funcţionarea Comisiei Naţionale pentru
Antreprenoriat Social aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1165/2018).

Nume/Prenume Semnătura__________