See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/339886596

RECONSTRUCȚIA PĂRȚILOR MOI ALE EXTREMITĂȚII INFERIOARE.

EXPERIENȚA PERSONALĂ

Chapter · March 2020

CITATIONS READS

0 464

1 author:

Emanuel Albu

5 PUBLICATIONS   24 CITATIONS   

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Emanuel Albu on 12 March 2020.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 RECONSTRUC IA
P R ILOR MOI ALE
EXTREMIT II INFERIOARE

EMANUEL ALBU

Editura Universitar „Carol Davila”

Bucure ti, 2014
 ISBN 978-973-708-778-2

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a României

ALBU, EMANUEL
Reconstruc ia p r ilor moi ale extremit ii inferioare /
Emanuel Albu. - Bucure ti : Editura Universitar "Carol Davila",
2014
Bibliogr.
ISBN 978-973-708-778-2
61

Editura Universitar „Carol Davila” Bucure ti a U.M.F. „Carol Davila” Bucure ti

este acreditat de Consiliul Na ional al Cercet rii tiin ifice din Înv mântul
Superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Na ional din
România - privind stabilirea sistemului de credite de educa ie medical continu ,
pe baza c ruia se evalueaz activitatea de perfec ionare profesional a medicilor,
a criteriilor i normelor de acreditare a educa iei medicale continue, precum i a
criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educa ie medical continu ,
Colegiul Medicilor din România acrediteaz (recunoa te) EDITURA UNIVERSI-
TAR CAROL DAVILA, BUCURE TI CA FURNIZOR EMC.
PREZENTAREA LUCRĂRII

Acea ca e e ba ea pe o e pe ien clinic pe onal de n deceni (ian a ie

2000 i nie 2010) c iga n cad l Sec iei de Chi gie Pla ic Mic ochi gie Recon-
c i a Spi al l i Uni e i a de U gen B c e i n n colabo a e c Sec ia de
O opedie T a ma ologie i e e e l a l di ec al m ncii dep e în imp l edac ii e-
zei mele de doctorat.
n l im l deceni , in oc nd nomencla a conf a lambourilor pe fo an e, mai m l i
a o i a nce ca i ema i e e ili a ea termenului pe fo an n den mi ea lambo-
urilor, folosind argumente semantice, chirurgicale sau anatomice. Aceste dispute, pe l g
in en ia di c abil de a chimba den mi i con ac a e ale no lambo i, igno n ma e
m componen a a c la po fa cial a lambo ilo c ana e, cea ca e gene ea di-
verse forme de axialitate (6 tipuri descrise de Nakajima), concentrându-se pe virtuozitatea
di ec iei elo a c la e ca e alimen ea acea a iali a e. O ela ie nep ini oa e c
aceste concepte nu poa e fi e a dec din -o c noa e e am n n i a ci c m an elo
i e enimen elo din ca e ele a ge mina . A a a ap rut ideea de a scrie o istorie a lam-
bourilor. Textul rezultat, întins pe primele 60 de pagini ale c ii i cuprinzând 275 de re-
fe in e bibliog afice, m e e de fap i o ia ace ei peciali i, ncep nd c Ha old Gil-
lie , Johanne E e i Ale i Ca el i aj ng nd la Hideo Nakajima, I ao Ko hima i F -
Chan Wei.
U m oarele capitole, sc i e c in en ia unei utilit i imedia e e ad e ea modali ilo
ehnice ac ale de e al a e i econ c ie a defec elo de p i moi de la ni el l plan ei,
gle nei, gambei i gen nchi l i, c n capi ol epa a dedica picio l i diabe ic.
Am prezentat în ultimul capi ol n n m de 51 ca i con ec i e la ca e am p ac ica
econ c ii ale no defec e de p i moi folo ind lambo i pedic la e i libe e.
Procedeele reconstructive folosite au fost stratificate în trei grupe de complexitate. Prima
g p a fo den mi a p ocedeelo cla ice i a incl 12 ca i. Cel mai de folo i a fo
lamboul muscular gastrocnemian medial (5 cazuri), urmat de lamboul muscular gas-
ocnemian la e al (3 ca i), lambo l m c la olea (2 ca i) i lambo l pedio (2 ca-
zu i). Toa e ace e lambo i a p a ie i in eg al, eali nd acope i i abile, de foa e
b n cali a e.
A do a g p e e fo ma din 14 lambo i an fe a e libe . Cel mai de ili a a fo
lamboul musculocutanat latissimus dorsi (10 cazuri, dintre care 4 în varianta split), urmat
de lambo ile cap la i pa a cap la (3 ca i) i lambo l an eb ahial adial ( n ca ).
Acea g p a p e en a cele mai m l e complica ii. Cea mai dificil e ol ie a a -o
ei pacien e c i i i de m n i g ave ale antepiciorului produse prin accidente auto
a fe o ia e. De i oa e ace e lambo i a fe i nec o e impo an e, ace e nec o e a
e ol a len i a ep ic con e nd o on p of nd , iabil , ca e a acope i n n egime
toate reliefurile osteotendinoase vulnerabile. Toate aceste paciente a ec iga in eg al
mersul biped, en n nd la c je n p imele 6 l ni d p e e na e.
A eia g p , cea mai n me oa , e e ep e en a de 25 ca i c defec e econstruite
cu lambouri neurocutanate. Cel mai frecvent utilizat a fost lamboul sural bazat distal (20
cazuri, dintre care 10 lambouri adipofasciale, 9 lambouri fascio-cutanate cu pedicul adi-
pofa cial, i n lambo m c lofa cial c pedic l adipo-fascial), urmat de lamboul safen
adipofascial bazat distal (2 cazuri), lamboul fasciocutan safen pediculat proximal (1 caz),
lamboul fasciocutan perforant safen avansat V-Y (1 ca ) i lambo l fa cioc an pe onie
superficial pediculat proximal (1 caz).
În ciuda remarcabilei lor versatilit i, lambourile neurocutanate bazate distal care includ
n compo i ia lo o en ma e n p edi p e la conge ie enoa , ca e neo i poa e
e ol a c e nec o pa ial a comple . n l ima g pa, cea a defec elo econ ie
cu lambouri neurocutanate, un num r de 5 lambo i a p e en a o a fel de e ol ie, nele-

1
ga apa en de g a i a ea ca ilo a de o e oa e ehnic . n -un studiu retrospectiv,
ca e incl de oa e cele 25 lambo i ne oc ana e, am efec a o anali a fac o ilo care
predispun lambourile neuroc ana e la nec o , pe ca e am a a -o ca variabila di-
hotomic (bimodal ) dependent (f r segregarea deci a necrozelor în pa iale i o-
tale). Variabilele independente pe care le-am con ide a capabile infl en e e iabili-
tatea lambourilor neurocutanate au fost: (1) vârsta pacien ilo diho omi a a a ificial la 67
ani, (2) compoziția lambourilor (adipofasciale vs. fasciocutanate), (3) lățimea (în cm) a
lambourilor, (4) stresul mecanic a p a o ic ei po i ni a lambo l i; ni el l 0 de
stres a corespuns lambourilor pediculate proximal sau avansate V-Y, ni el l 1 celo
îndoite (cazul lambourilor surale adipo-fa ciale ba a e di al), ni el l 2 celo ci e
(lambourile surale fasciocutana e ba a e di al) i ni el l 3 lambo ilo neli a e, i (5)
suprasarcina venoasă ep e en nd condi ia clinic n ca e n lambo ne oc ana
pedic la di al e e obliga n oa c n i em l p op i de d enaj o can i a e e ceden-
a de nge ad din ona di al a e emi ii infe ioa e de enele afene mic i ma e;
am construit aceast l im a iabil ca a iabil diho omic (c a f p o ec ie con a
p a a cinii enoa e), iden ific nd 5 condi ii clinice în ca e p a a cina enoa poa e
lip ea c (ab en a enelo ma i, n e pe ea con in i ii lo di al de p nc l de pi o al
lambo l i, p ad ena ea mic ochi gical a bon l i di al al enelo , p a ea con in -
i ii lo n ca l lambo ile ne oc ana e pe fo an e a an a e V-Y, i pedic la ea p o i-
mal a lambo ilo ).
Au fos de cope i e a ocie i emnifica i e a i ic n e inciden a nec o ei i do din e
a iabilele independen e: a diho omi a a ificial i ab en a p o ec iei mpo i a -
p a a cinii enoa e. Pen anali a di c imina i a ela iei p edic i e din e variabilele
independen e i a iabila dependen am l a n con ide a ie doa ace i doi fac o i.
F nc ia di c iminan ba a pe combina ia linia a celo doi fac o i de i c anali a i a
atins un grad de acu a e e a p edic iei de 92% (p ocentul de cazuri plasate în grupul corect
de f nc ia di c iminan ); n pl , 88% din ca i a fo c o - alida e folo ind f nc ia
di c iminan de i a din e l ca ilo min cel anali a .
La f i l ace i di a eie i c p a a cina enoa poa e fi an icipa i con-
ola chi gical n oa e ca ile n ca e nt folosite lambourile neurocutanate. Din mo-
i e ca e in de e ica diilo clinice acea a iabil n a p fi alida pe n lo ma -
o . C oa e ace ea, da o i mod l i n ca e a fo con i , o ice e ie pe onal a
colec i de lambo i ne oc ana e poa e fi anali a folo ind e e de independen ale
ace ei a iabile fa de inciden a nec o elo pa iale a o ale.

2
CUPRINS

ISTORIA LAMBOURILOR_5

Începuturile (1916-1973) _5
Apariția i dezvoltarea microchirurgiei (1902-1973) _13
Dezvoltarea lambourilor după 1973 _25
Lambourile perforante i supramicrochirurgia (1989-2010) _48
CONCLUZII_49
Bibliografie_51

RECONSTRUCȚIA DEFECTELOR DE PĂRȚI MOI

DIN REGIUNEA PLANTARĂ_65

INTRODUCERE_65
OPȚIUNI CHIRURGICALE_65
Lambouri fasciocutanate vs. lambouri musculare_66
LAMBOURI MUSCULARE LIBERE FOLOSITE ÎN RECONSTRUCȚIA
PLANTARĂ_67
Latissimus dorsi_67
Serratus anterior_69
Tensor Fasciae Latae_70
Rectus Abdominis_71
Gracilis_73
LAMBOURI FASCIOCUTANATE LIBERE FOLOSITE ÎN RECONSTRUCȚIA
PLANTARĂ_74
Lamboul Antebrahial Radial_74
Lamboul Anterolateral al Coapsei_76
Lamboul Perforant al Arterei Toracodorsale_79
CONCLUZII_81
Bibliografie_82

RECONSTRUCȚIA DEFECTELOR DE PĂRȚI MOI

DIN REGIUNEA GLEZNEI_87

INTRODUCERE_87
CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR GLEZNEI_88
OPȚIUNI CHIRURGICALE_90
Lamboul Sural Revers_92
Lamboul Safen Revers_96
Lamboul Tibial Posterior Revers_97
Lamboul Pedios Dorsal_99
Lamboul scapular i parascapular_102
Lamboul brahial lateral_104
CONCLUZII_105
Bibliografie_106

3
RECONSTRUCȚIA DEFECTELOR DE PĂRȚI MOI
ALE GAMBEI ȘI GENUNCHIULUI_111

INTRODUCERE_111
FIX & FLAP_112
RECONSTRUCTIA DEFECTELOR OSTEOMIELITICE_113
Clasificarea Osteomielitei_114
Debridarea, Stabilitatea Osoasă i Terapia Antibiotică_115
Etapa Reconstructivă_116
TERAPIA CU PRESIUNE NEGATIVĂ A PLĂGILOR ACUTE ȘI CRONICE_121
CONCLUZII_122
Bibliografie_122

PICIORUL DIABETIC_127

INTRODUCERE_127
FIZIOPATOLOGIE_127
SEMNELE CLINICE_129
IGIENA MERSULUI_130
ULCERUL PLANTAR_132
Clasificare ulcerațiilor diabetice_135
TRATAMENTUL_135
Tratamentul chirurgical_136
NEUROARTROPATIA DIABETICĂ_138
CONCLUZII_140
Bibliografie_140

EXPERIENȚA PERSONALĂ _145

Material i Metodă_145
Rezultate_176
Discuții_177
Concluzii_179
Bibliografie_180

4
 EXPERIEN A PERSONAL
Ma e a Me d cazul 28, fig. 2) a fo
n re ian arie 2000 i nie 2010, n ca-
dr l Sec iei de Chir rgie Pla ic Microchi-
r rgie Recon r c i a Spi al l i Uni er-
i ar de Urgen B c re i, am opera n
n m r de 210 pacien i c le i ni de p r i
moi ale e remi ii inferioare, care a
necesita pi ali are con in . Din analiza
retro pec i a fi elor lor de ob er a ie i a
fotografiilor pre-, intra- i po opera orii a
re l a n n m r de 51 ca ri con ec i e
la care au fost practicate cu succes recon-
r c ii ale nor defec e de p r i moi folo-
sindu- e lambo ri pedic la e i libere. A
fost deci e cl e din acea anali ca u-
rile cu defecte mici care au fost rezolvate cu
lambo ri de ecin a e a defec ele de
p r i moi, indiferen de m rime, care au
necesitat exclusiv grefe de piele.
Pentru fiecare din cazurile analizate, sunt
prezentate (tabelul 1) r a, e l i co-
morbidi ile pacien ilor, locali area i ca-
rac eri icile pl gii, ip l i prafa a lam-
bo rilor folo i e, complica iile ap r e i
cum au fost ele rezolvate.
Am con idera il ra ificarea proce-
deelor folosite în trei grupe de complexi-
tate.
Prima gr p poa e fi den mi a proce-
deelor cla ice . Ea incl de 12 ca ri. Cel
mai des folosit a fost lamboul muscular
gastrocnemian medial (5 cazuri), urmat de
lamboul muscular gastrocnemian lateral (3
cazuri), lamboul muscular solear (2 cazuri)
i lambo l pedio (2 ca ri). Carac eri -
tica com n a ace or procedee e e remar-
cabila lor rob e e a c lar , aria de i-
lizare limi a de n an mi arc de ro a ie
i grad l medi de dific l a e ehnic ; din
ace p nc de edere e e j ifica in-
cl derea n aceea i gr p c lambo rile
musculare a unui lambou arterial (pedios).
Toa e ace e lambo ri a pra ie i in e-
gral, realizând acoperiri stabile, de foarte
b n cali a e. Sing ra complica ie, ap r
la n pacien de 76 de ani c o in ficien
ar erial a membrelor inferioare (tabelul 1,
145
o mic lcera ie a
zonei donatoare (a lamboului pedios), re-
ol a prin r-o pla ie local .
A do a gr p e e forma din 14 lam-
bouri transferate liber. Cel mai des utilizat
a fost lamboul musculocutanat latissimus
dorsi (10 cazuri, dintre care 4 în varianta
pli ), rma de lambo rile cap lar i
parascapular (3 ca ri) i lambo l an-
tebrahial radial (un caz). Toate zonele do-
na oare (c e cep ia celei an ebrahiale) a
fo nchi e direc . Acea gr p a pre-
en a cele mai m l e complica ii. Cea mai
dificil e ol ie a a -o trei paciente cu
ri iri de m n ri gra e ale an epicio-
rului produse prin accidente auto (cazurile
4, 40 . 17) sau feroviare (cazul 32 fig.
16, la care piciorul contralateral a fost am-
p a b gen nchi). De i oa e ace e
lambouri au suferit necroze importante
da ori , cel mai probabil, anastomozelor
efectuate în zona de traumatism, aceste
necro e a e ol a len i a ep ic con-
er nd o ona prof nd , iabil , care a
acoperit în întregime toate reliefurile oste-
otendinoase vulnerabile. Grefarea cu piele
a plajelor granulare a fel ob in e a re-
prezen a l ima e ap chir rgical . Toate
ace e pacien e a rec iga in egral mer-
l biped, ren n nd la c rje n primele 6
l ni d p e ernare.
Deasupra gleznei am pierdut complet un
singur lambou liber (ca 46 . 12).
Timp de aproape 2 p m ni ace lam-
bo (la i im dor i) a r ma marginal
iabil, re ind re a c lari e e i a a-
neze atât de bine acest defect încât secun-
dar a fo po ibil re ol area im l an a
defec l i de o i p r i moi, l cr care n
cele din rm a prod n gen nchi abil,
de aspect quasinormal cu o mobilitate sufi-
cien oric rei ac i i i co idiene nea le-
tice. Un genunchi perfect recuperat pentru
ac i i i por i e (fie doar recrea i e) ar fi
imp o ra egie chir rgical mai radical ,
ca cea publicat de Hierner et co. (Catholic
University, Leuven, Belgium) în 20081.
(continuare în pagina 173)
Tabelul 1. Cazuri Clinice

Caz Ani Sex Comorbi- Caracteristi- Localizare Lambou Aria C lica ii

di i cile pl gii

1 73 F Frac r de Necro de Calcaneu Sural 5×4 Congestie venoa-

col femural decubit posterior fasciocutan . Necro
opera bazat distal par ial 50% re-
zolva c o gref
de piele

2 37 M S ri ire roa Maleola Antebrahial 22×10 Congestie venoa-

c r in ern radial . Necro
transferat par ial 50% re-
liber ol a c o gref
de piele

3 44 M Diabet Gangren Calcaneu Sural 8×6

fig.19 zaharat dibe ic postero- fasciocutan
necunoscut plantar bazat distal
superdrenat

4 44 F Obezitate Strivire mo- Antepicior Latissimus 21×9 Spasm arterial la 6

gradul 1 tostivuitor. circumfe- musculo- ore; reinterven ia
Dezm n a- ren ial cutan a al a par ial
rea ante- transferat lamboul. Defectul
piciorului. liber dorsal a fost aco-
Avulsia perit cu piele
dgetelor

5 33 M C dere et. 4 Maleola Sural 8×6

Frac r in ern adipofascial
bimaleolar bazat distal
de chi IIIB

6 29 M Picior equin Tenoplastie 1/3 di al Sural 8×4 Necro di al

congenital. de alungire po erioar adipofascial 30% tratat
Inegalitate tendon gamb bazat distal conservativ.
de membre Ahilean. Grefarea întregii
Dehi cen arii la 3 p m ni
postop.

7 58 M Carcinom Ulcera ie 1/3 di al Sural 5×5

hepatic. Bloc cronic (4 ani) an erioar fascio-
adenopatic pe o gamb c gamb muscular
interaorto- sechele vechi bazat distal
cav postraumatice

8 77 F Traumatism 1/3 medie Solear 6×5 Rec ren a infec iei

neglijat anterioar muscular distal de lambou.
expunerea gamb grefat cu piele Excizie-grefare
tendonului
tibial anterior

9 42 M O ei 1/3 Gastro- 6×6

fistuli a proximal cnemian
d p frac r an erioar medial
III B gamb

10 15 F O ei 1/3 Gastro- 3×4

tuberozitatea proximal cnemian
ibial an erioar medial
gamb

146
Tabelul 1. Cazuri Clinice (continuare)

Caz Ani Sex Comor- Caracteristicile Localizare Lambou Aria C lica ii

bidi i Pl gii

11 46 M Accident rutier. Maleola Sural 5×4

fig.24 Frac r ex ern fasciocutan
Bimaleolar bazat distal
ep ic . Sindrom (acoperire i
de compartiment plombaj)

12 16 M Defect osteitic 1/3 di al Sural 5×4 Necro

po frac r IIIB medial fasciocutan marginal
gamb bazat distal indeca
tunelizat spontan
(acoperire i
plombaj)

13 51 M Frac r calcane Calcaneu Sural 8×4

fig.23 fi a in ern lateral pe fasciocutan
Dehi cen zona de bazat distal
O ei abord (acoperire i
plombaj)

14 20 M Accident agricol. ½ Latissimus 25×18 Drenajul

fig.7 Frac r bifocal pro imal musculocutan osteitic a
ep ic antero- transferat liber persistat
necon olida medial 1 an
IIIB gamb gamb

15 33 M R p r endon 1/3 Sural 6×5

Ahile Dehi cen di al adipofascial
postoperatorie po erioar bazat distal
gamb

16 27 M O ei pilon ibial. Gle n Sural 12×4

Defect adipofascial
anteroposterior bazat distal
transosos (plombaj)
(d p a anare)

17 23 M O eomieli 1/3 di al Latissimus 20×7

fig.9 cronic opera antero- musculocutan
(defect restant de medial split
p r i moi i o ) gamb transferat liber

18 36 M Cicatrice fibroa , Gle n Parascapular 20×9

fig.18 insuficien de liber
p r i moi i Ar ode de
equinovarus axare a gleznei
d p frac r
cominu i
bimaleolar
(3 ani)

19 64 F Frac r Maleola Pedios 7×4

fig.1 bimaleolar IIIB medial

20 73 M Melanom malign 1/3 Sural 8×6 Necro

ulcerat excizat di al fasciocutan dermic .
p n n plan an erioar bazat distal Gref de
fascial gamb tunelizat piele.
(margini 1,5 cm)

147
Tabelul 1. Cazuri Clinice (continuare 2)

Caz Ani Sex Comor- Caracteristicile Localizare Lambou Aria C lica ii

bidi i Pl gii

21 21 M Frac r 1/3 Sural 6×5

ambe oase di al adipofascial
deschis IIIB, medial bazat distal
ep ic gamb

22 32 F Insufi- Expunere 1/3 Scapular liber 5×4 Ulcera ia a

cien prel ngi la frig medie recidivat
enoa Ulcera ie cronic an erioar d p 2 ani
cronic cu expunere gamb Re ol a c
o oa o gref de
piele

23 48 M Redoare de Genunchi Gastrocnemian 8×6

fig.4 gen nchi opera . extern lateral
Necro parcelar
de pa el

24 57 M Defect septic 1/3 Sural 6×5

postraumatic di al fasciocutan
neglijat antero- bazat distal
medial tunelizat
gamb

25 27 F C dere de la un Maleola Sural 9×6

fig.20 nivel la altul. medial fasciocutan
Frac r l a ie bazat distal
gle n III B superdrenat

26 46 M Traumatism prin 1/3 Latissimus 21×8

fig.8 fiera r circ lar. medie musculocutan
Defect segmentar po erioar transferat liber
de p r i moi. gamb

27 50 M Ciro C dere de la 3 m Maleola Latissimus 20×8

fig.10 hepa ic în mediu septic. medial musculocutan
Frac r transferat liber
bimaleolar III B
infec a .

28 76 M Insufi- Necro prof nd Maleola Pedios 6×5 Ulcera ie a

fig.2 cien de p r i moi i medial zonei
ar erial osoase donatoare
membre re ol a c o
inferioa- pla ie local
re

29 78 F Frac r ibie 1/3 Gastrocnemian 12×5

proximal III B pro imal lateral
fi a in ern. anterioar
Dehi cen gamb

30 67 M Frac r de pilon 1/3 Sural 10×6 Necro

fig.21 ibial p ra di al fasciocutan dermic 70%
anterioar bazat distal e ci a -
gamb grefa

148
Tabelul 1. Cazuri Clinice (continuare 3)

Caz Ani Sex Comor- Caracteristicile Localizare Lambou Aria C lica ii

bidi i Pl gii

31 21 M Accident feroviar 1/3 Latissimus 23×8

fig.15 Amp a ie coap pro imal musculocutan
dreap , gamb medial transferat liber
stâng . gamb
Necro de bon
gamb ng .

32 33 F Obezi- Accident feroviar. Antepicior Latissimus 22×9 Congestie

fig.16 tate Amp a ie pro i- circumfe- musculocutan enoa .
gradul 1 mal gamb ren ial transferat liber Necro
ng . plantar b o al .
De m n are Gref de
antepicior drept. piele.
Avulsia degetelor

33 14 M P e dar ro 1/2 Latissimus 18×7

fig.13 gamb c defec di al musculocutan
de p r i moi po gamb split
frac r nchi transferat liber
fi a c plac

34 38 M C dere de la 4 m 1/3 Latissimus 15×8 Revizia

fig.11 Frac r de chi di al musculocutan volumului
p ra pilon medial split la 3 ani
tibial gamb transferat liber

35 21 F Osteosarcom al Genunchi Gastrocnemian 13×6

fig.6 tibiei proximale pentru
Pro e mod lar mecanismul
de genunchi extensor

36 30 M Frac r calcane Calcaneu Sural 12×4

fig.25 fi a in ern lateral pe adipofascial
Dehi cen zona de bazat distal
O ei abord (plombaj)

37 25 F Osteosarcom al Genunchi Gastrocnemian 14×6 Dehi cen

tibiei proximale. medial mic la
Abla ie+ pacer. Tenoplastie reluarea
Pro e mod lar mecanism mi c rii,
de genunchi extensor indeca
spontan

38 59 M Sechele frac r 1/3 Peronier 16×9

fig.28 gamb . Ulcera ie di al superficial
cronic c an erioar bazat proximal
expunerea gamb
tendonului tibial
anterior

39 48 M Frac r -l a ie Maleola Safen 15×5

fig.29 IIIB ibio alar . in ern adipofascial
Necroze insulare bazat distal

40 21 F Obezi- Acciden circ la ie regiune Lambou 23×8 Necro

fig.17 tate De m n are dorso- scapular b o al
gradul 1 an epicior i medial adipofascio+ Grefarea
gle n picior i fasciocutan întregii
gle n transferat liber prafe e

149
Tabelul 1. Cazuri Clinice (continuare 4)

Caz Ani Sex Comor- Caracteristicile Localizare Lambou Aria C lica ii

bidi i Pl gii

41 30 M Frac r calcane Calcaneu Sural 9×5

fig.22 fi a in ern. lateral pe fasciocutan
Dehi cen . zona de bazat distal
O ei . abord superdrenat

42 33 M Frac r calcane . Calcaneu Sural 17×4

fi a in ern lateral pe adipofascial
Dehi cen . zona de bazat distal
O ei . abord (plombaj)

43 54 M O ei 1/3 1/3 Gastrocnemian

pro imal ibie. pro imal lateral
Sechele anterioar
posttraumatice. gamb

44 68 F Diabet II Pro e de Genunchi Gastrocnemian

fig.5 genunchi medial
infec a

45 62 M Ca i a e o ei ic 1/3 Solear 15×6

fig.3 medie
an erioar
gamb

46 50 M Accident rutier Genunchi Latissimus 18×7 Necro

fig.12 Frac r musculocutan subtotala.
comin i pla o split Gastro-
ibial de chi ip transferat liber cnemian
II fi a in ern, medial
infec a

47 55 M C dere de la un Gle n Sural 12×6

fig.26 nivel la altul. antero- adipofascial
Frac r l a ie la eral bazat distal
gle n IIIA (plombaj)

48 45 M Diabet II Frac r calcane Calcaneu Sural 12×6

fig.27 fi a in ern. postero- fasciocutan
Necro e en i lateral bazat distal
de p r i moi i (plombaj)
osoase

49 34 M Frac r III B 1/3 Safen perforant 6×8

fig.30 gamb medie V-Y
an erioar
gamb

50 72 M C dere de la un 1/3 Safen 8×8

nivel la altul. di al adipofascial
Frac r di al antero- bazat distal
gamb medial (plombaj)
IIIB gamb

51 27 M C dere de la et 3. 1/3 Safen 8×4

fig.29 Frac r 1/3 pro imal fasciocutan
medie gamb IIIB. antero- bazat proximal
medial
gamb

150
Fig. 1 (cazul 19). n rma nei c deri acciden ale, o pacien în r de 64 de ani a feri o
frac r bimaleolar de chi ip III B, red de chi i fi a (plac c r buri la nivelul pe-
roneului distal prin abord separat, cerclaj la nivelul fragmentului tibial). Defectul restant expunea
la nivelul maleolei in erne o arie hipo a c lar i n mic fragmen de rm (a). Din cauza abor-
dului ortopedic în ona peronier di al , e i a ri cul ca un lambou sural bazat dis al n pra-
ie ia c . Am ale deci lambo l pedio care oferea o po i ie po opera orie confor abil i a c n-
derea comple a onei dona oare (b). Spa i l de pa aj al pedic l l i a c lo-nervos a fost eliberat
chir rgical; eg men ele a fo apoi apro ima e lejer dea pra a. i . pedioa e i a n. peronier
superficial. Zona donatoare a fost grefa (c). E ol ia po opera orie a fo lip i de complica ii
(d).

Fig. 2 (cazul 28). Pe fondul

unei vechi suferin e arteriale,
f r a p ea preci a n fac or
cauzator, un pacient de 76 de
ani a de ol a o necro pro-
f nd n regi nea maleolar
intern (a). n e apa de preg -
tire a defectului a devenit evi-
den c doar n regi nea cen-
ral e e nece ar n lambo ,
perimetrul exterior putând fi
acoperi c o gref de piele (b).
(v. continuarea)

151
Fig. 2 (cazul 28), (con in are). Ini ial o defec l a foacoperi c o gref de piele de pica care
s-a integrat pe aproape jum a e din prafa a defec l i, re l fiind acoperi (la 2 p m ni de
la grefare) de n lambo pedio . Zona dona oare, acoperi c o gref de piele, a pre en a o mic
lcera ie pe marginea medial , re ol a c o pla ie local (c). La 6 luni de la începutul tratamen-
tului, zonele tratate erau complet vindecate (d).

Fig. 3 (cazul 45). Acest pacient, în r de 62 ani, pre en a la in ernare n defect osteomielitic
ca i ar, par ial debrida , con ecin a nei echi frac ri de chi e. Po ri i adiali rii Ciern -
Mader leziunea se încadra în ip l III (o eomieli locali a ) la o ga d compromis local (BL),
da ori ariei perile ionale e in e de cleroatrofie dermic (a). Abla ia radical a focar l i o ei ic
a incl i pere ele cor ical medial (a a c lar) al ca i ii; ace l cr a permi o orien are mai
oar i n plombaj mai eficien c n lambo m c lar olear, pedic la pro imal (b). Zona do-
natoare a fost suturat doar distal. În reaga prafa a fo grefa d p pa r ile (c). La un an de
la începerea ra amen l i am p con a a ab en a drenaj l i o ei ic, n con r a i f c or al
zonei recon r i e i ameliorarea lb r rilor rofice ale eg men elor adiacente (d).

152
Fig. 4 (cazul 23). În urma unei fracturi supraintercondiliene a femurului stâng un pacient de 48
ani a de ol a n defici de fle ie a gen nchi l i care a nece i a mai m l e in er en ii de mobili-
zare a musculaturii extensoare a gen nchi l i. n rma compromi erii p r ilor moi periro liene,
o par e din ona la eral a pa elei a de eni e p , necro nd -se (a). D p debridarea radical a
necrozei osoase (b), întreg defectul a fost reconstruit cu un lambou gastrocnemian lateral, grefat
secundar la 3 zile (c). In egrarea rapid a grefei de piele (d) a permis continuarea programului de
rec perare a mobili ii gen nchi l i.

Fig. 5 (cazul 44). n rma endopro e rii gen nchi l i drep , o pacien de 68 ani ferind de
diabet zahara ip II a de ol a o complica ie (dehi cen i necro e l i cel lar bc ana )
la ni el l onei de abord, care amenin a direc re l a l ar ropla iei (a). n rma debrid rii e -
tensive s-a ho r al area implan l i (b). n reaga on cri ic a fo comple acoperi c n
lambo ga rocnemian medial, care a con rib i la refacerea con in i ii mecani m l i e en or
al genunchiului (c). E ol ia po opera orie a fo lip i de complica ii (d).

153
Fig. 6 (cazul 35). O pacien de 21 ani a fo diagno ica clinic, imagi ic i biop ic c n o eo-
sarcom al tibiei proximale (a) (b). D p abla ia egmen l i moral (cca 14 cm) defec l o eoar-
ic lar re l a a fo recon r i c o endopro e mod lar de gen nchi (c). Înainte de introdu-
cerea mod l l i ibial al pro e ei, m chi l ga rocnemian medial a fo prepara ca lambo m -
culofascial (d). Pen r rein er ia endon l i pa elar, modulul tibial al protezei oferea în zona su-
perioar n profil emiinelar (pen r fi area c ri) i do g ri file a e (pen r fi area c o
pl c de polie ilen c do r b ri). E i a ri c l ca ace i em cede e; din ace mo i
am ales ca, dupa fixarea tendonului la profilul semiinelar (e) refac con in i a ea din re por i -
nea perioar a endon l i pa elar i p r ile moi pre ibial di ale folo ind componen a fa cial a
lambo l i ga rocnemian. n ace fel pro e a a fo n eli comple c e m c lar (f). Tegu-
mentele au fost suturate direct (g). Pacien a a fo rm ri po opera or 6 ani, timp în care
f nc ia de e en ie a gen nchi l i a r ma n limite normale.

154
Fig. 7 (cazul 14). Un n r de 20 ani acciden a în medi agricol, de o mo o ap , a feri o frac-
r de chi ip IIIB bifocal a gambei. Tra a amen l ini ial (efec a într- n pi al j de ean) a
rm ri , f r cce , fi e e in ern (bro e Kir chner) i acopere focarele de frac r , c lam-
bo ri m c loc ana e din regi nea po erioar a gambei. n momen l ran fer rii n clinica
noas r , la 3 l ni d p acciden , pacien l pre en a o p e dar ro ep ic a ibiei, e p n dou
loc ri, edem cronic al gambei i ep i area comple a mijloacelor locale de acoperire (a). Arterio-
grafic ar era ibial po erioar era permeabil . Da ori carac er l i dif al infec iei o oase (tipul
IV, BL în stadializarea Cierny-Mader), am ho r ca prim l imp recon r c i fie o b i ie
c mai e en i a p r ilor moi perile ionale, folo ind n lambo liber la i im dor i de 25 18 cm;
pentru a închide direct zona donatoare in la eg men ar a m ra n l ime doar 8 cm (b).
Fibro a e en i a ngre na preg irea a elor recep oare; an omo a erminola eral a pedic -
l l i oracodor al a p fi reali a b emergen a a l i a c lar ibial po erior. Lambo l a
pra ie i in egral, n drenaj l o ei ic a per i a aproape n an. Pacien l a mer c c rje
primele 6 l ni, apoi c n ba on nc 3 l ni. La 12 l ni po opera or -a p con a a ab en a
drenaj l i i con olidare frac rilor. Pacien l a fo rm ri clinic i radiologic 7 ani; n pre en
(c), (d), (e), (f), în ci da ang l rii impor an e a gambei i a mobili ii limi a e a gle nei, pacien l
d ce o ia normal i m nce e ca ofer profe ioni .

155
Fig. 8 (cazul 26). Un pacient de 46 ani a suferit un tra ma i m prin fiera r circ lar care a
prod o frac r a ibiei de chi po erior ip IIIB. E ol ia ep ic a pl gii, ra primar, a
f c nece ar ran fer l în clinica noa r . D p c e a debrid ri am ob in n defec c ra , care
întrerupea continuitatea tendonului ahilean (a). Pen r recon r c ia regi nii am folo i n lam-
bou liber musculocutanat latissimus dorsi, perfuzat de vasele tibiale posterioare (b). E ol ia po -
opera orie necomplica (c) (d) a permi rec igarea n i grad mode de fle ie plan ar (prin
m c la ra compar imen l i po erior prof nd); fiind m l mi , pacien l a ref a o no
opera ie de recon r c ie a endon l i ahilean.

Fig. 9 (cazul 17). Un pacien de 23 de ani, c o eomieli cronic (abce Brodie fi lizat) în zona
di al a ibiei, a fo ra a c inci ie i fene rare o oa . Ten a i a de nchidere direc a pl gii a
e a , fiind ran fera în clinica noa r . Po ri i adiali rii Ciern -Mader leziunea se încadra în
ip l III (o eomieli locali a ) la o ga da compromi local (BL), da ori ariei perile ionale de
edem cronic i fibro (a). D p debridarea radical a defec l i, ace a a fo recon r i c ari-
anta split a unui lambou liber latissimus dorsi. Intraoperator, fluxul slab prin anastomo a ar erial
erminola eral m-a obliga (d p ndepar area egmen l i eno a al ar erei ibiale po erioare)
o înlocuiesc cu una flow- hro gh (bra l di al al T-ului fiind reprezentat de ramul arterei tora-
codor ale pen r m chi l erra an erior). Po opera or, indecarea a dec r f r complica ii
(b).

156
Fig. 10 (cazul 27). C nd acciden al n r-un canal adânc de cca 3 m, un pacient de 50 ani cu ci-
ro compen a a feri o frac r bimaleolar de chi a ip III B care, da ori medi l i intens
septic în care s-a produs accidentul s-a infectat. Pacientul a fost transferat în ec ia noa r c n
defect crateriform care expunea focarul de frac r , i a n regiunea maleolar medial (a). De-
fectul a fost reconstruit cu un lambou liber musculocutanat latissimus dorsi (b). La un an de la
opera ie gle na pacien l i era abil , ned reroa , liber de infec ie c o limi are impor an a
mobili ii. Vol m l lamboului incomoda purtarea unei înc l mi i normale (c). Am ale re-
vizuiesc acest lambo prin ndep r area comple a componen ei adipoc ana e, degre area ei, i
reaplicarea pielii ca gref oa gro imea. E ce l de ol m al lambo l i era da ora aproape in e-
gral edemului cronic al stratului subcutan (d). Conturul gleznei a fost semnificativ îmb n i (e)
(f).

157
Fig. 11 (cazul 34). Un b rba de 38 de ani a feri o c dere de la 4 m (acoperi l nei ca e)
olda c o frac r comin i de chi ip III B a pilon l i ibial ng, ra a n r-un spital
j de ean c o combina ie de fi are in ern i imobili are n apara gip a . Da ori e ol iei ep ice
pacien l a fo ran fera n clinica noa r . n rma mai m l or debrid ri a re l a n defec de
p r i moi în regi nea maleolar in ern care e p nea n defec al ibiei de cca 6 cm (a) (b). Defec-
tul a fost reconstruit cu un lambou liber musculocutan latissimus dorsi, varianta split (c) (d). De-
fectul osos a fost tratat în Clinica de Ortopedie SUUB prin transport osos (procedeul Ilizarov). La 3
ani de la accidet volumul lamboului r m n nd e ce i (f) am practicat revizia lui prin lipoas-
pira ie.

Fig. 12 (cazul 46), (pagina rm oare). Un pacien de 50 ani, ic ima n i acciden r ier (pa a-
ger), a feri o frac r comin i a pla o l i ibial de chi ip II, red de chi i fi a in ern
c mai m l e r b ri (cca 5 ile d p acciden ). E ol ia imedia po opera orie fa orabil a
permi e ernarea pacien l i n la apro ima i 2 p m ni, n n mai c e a ile gen nchi l
opera a de ol a oa e emnele nei infec ii ac e, l cr care a imp rede chiderea larg i
îndep r area comple a implan elor me alice. D p al e 2 p m ni de ra amen local al pl gii
de chi e, pacien l a fo ran fera n clinica noa r (a). D p Ciern & Mader ace ip de le i -
ne este o pseuda o a c nec o o oa minim , (diferi de ip rile I-IV de o eomieli ), n
care de i deperio a o l n pre in eche re, principala problem repre en nd-o p r ile moi
(v. continuarea).

158
 Fig. 12 (cazul 46), (con in are). Am ale recon ruiesc acest defect cu un lambou liber muscu-
loc ana la i im dor i, a c lari a di al de defec de a l ibial po erior. De i a fo e iden
de la început c lamboul este hipoperfuzat, (b) e ol ia a ep ic mi-a permi -l p re aproape 3
p m ni (marginile lambo l i a ncep e necro e e n a do a p m n ). Prin ndep r-
area lambo l i am ob in n defec c ra , acoperi de o plaje niform de e ro de gran -
la ie (c). S b pla o l ibial, di al de in er ia re an a ligamen l i pa elar, e i un defect osos
de cca 4 cm3 care a fo plomba c grefe cor ico pongioa e recol a e din crea a iliac , acoperi e
de un lambou muscular gastrocnemian medial, grefat cu piele (d) (e). D p cca 3 p m ni de
e ol ie liniar fa orabil , di al de lambo a ap r n p nc de drenaj ero minim, po i i pen r
Staphylococcus aureus, en ibil la Rifampicin . D p 10 ile de ra amen an ibio ic ecre ia a
di p r comple i n a mai reap r . La 6 l ni po opera or gen nchi l era indeca clinic (f) i
radiologic (g), ned rero , i c iga e apro ima i 45 grade de fle ie, e en ia fiind normal (h).

159
Fig. 13 (cazul 33). Un adole cen de 14 ani a feri n acciden por i olda c o frac r
nchi a ibiei di ale, fi a in ern c o plac c r b ri. Dea pra implan l i p r ile moi a
ceda , e p n nd ma erial l de o eo in e care a reb i ndep rtat. Pacientul a ajuns în clinica
noa r la 2 l ni d p acciden , c n defec c ra de p r i moi care e p nea o p e dar ro (cu
nec o o oa minim ) a tibiei (a). Defectul a fost reconstruit cu varianta split a unui lambou
liber latissimus dorsi, vascularizat terminolateral (b) (c). E ol ia necomplica a permi , d p o
lun , fi area o oa cen romed lar c o ije or . Pacien l a p noa e d p 6 l ni i
chie e d p n an. D p 4 ani lambo l a r ma pl da ori n i por ela ic impl pe care
care pacientul l-a purtat aproape tot timpul (d).

Fig. 14 (cazul 31). n rma n i acciden de ren n n r de 21 ani a fost amputat bilateral, la
ni el l coap ei drep e i gambei ngi. Pen r a p ra o l ngime pro e abil a egmen l i ibial,
închiderea bontului stâng s-a f c p r nd o par e din eg men ele ra ma i a e, care -au
necrozat (a). De i n rma debrid rii n a fo e p ibia re an , impl grefare c piele a de-
fec l i oferea n cel mai b n ca doar o ol ie emporar (b), (v. continuarea).

160
Fig. 15 (cazul 31), (continuare). Am acoperit acest defect cu un lambou latissimus dorsi revascu-
lariza ermino erminal de a ele popli ee. O mic arie nepor an a fo grefa c piele (c).
Bontul s-a indeca f r inciden e (d).

Fig. 16 (cazul 32). Vic ima a n i acciden fero iar, o pacien de 33 ani a feri n ra ma i m
bilateral al extremit ilor inferioare, con nd n amp a ia gambei ngi n reimea perioar i
de m n area circ mferen ial a an epicior l i drep c a l ia dege elor II-V, (a) (b). În prima
p m n defec l dor al a fo grefa c piele i regi nea plan ar acoperi c n lambo liber
musculocutan latissimus dorsi. În ziua a 3-a lambo l a de eni in en conge i ; am ho r
ren n comple la componen a adipoc an (oric m e ce i ), re ind a fel de carc par ea
m c lar a lambo l i i ad c la normal ol mul antepiciorului. Reliefurile osteoarticulare au
r ma acoperi e c e i i plan a a fo grefa d p 3 p m ni. D p 2 l ni (c) (d), bontul
stâng a fo pro e a i pacien a i-a reluat mersul cu cârje, la care a renun a d p 6 l ni. D p 3
ani (e) plan a a r ma abil , ap r nd o i b cape ele me a ar ienelor I i V one de hiperpre-
si ne i acce area deform rii n valgus a halucelui.

161
 Fig. 17 (cazul 40). O pacien de 21 ani a feri n acciden de circ la ie n care roa a n i a -
tob a r la pe e gle na i picior l ei (a) (b). n prim l imp e rile de i ali a e a fo
ndep r a e c parcimonie, a ele picior l i i gle nei a fo fi a e c bro e longi dinale i lam-
bourile avulsionate, marginal viabile, au fost suturate în po i iile originale. n n mai 5 ile ariile
eg men are a a c lare mpre n c hal cele a de eni franc necro ice, nece i a ea ndep r rii
lor p nd fi c rin doc men a fo ografic. Defec l re l a e n indea pe oa fa a dor-
omedial a gle nei i picior l i ng i e p nea medial cap l i fa a medial a prim l i me acar-
pian, prim l c neiform, o l na ic lar, cap l al l i i ar ic la iile din re ace e oa e (c) i dor-
al endoanele e en oare pen r dege ele III, IV i V (d). În a 9-a zi de la accident defectul a fost
acoperit cu un lambou liber scapular adipofascio-fa cioc an forma din in la fa cioc an a
lambo l i cap lar (pla a medial) recol a în con in i a e c aria adipofa cial a lambo l i
para cap lar (pla a dor al) (e). D p 5 ile de e ol ie normal lambo l a de eni rep a mai
palid i mai rece, fiind n deja aderen de e rile pe care le acoperea. Am con idera ardi
ree plore ana omo ele, prefer nd a ep . n i a a 18-a, când am excizat tangential tegumen-
tul uscat al lamboului toate reliefurile osteo-tendinoase expuse ini ial ale piciorului erau bine aco-
peri e de re rile prof nde iabile ale lambo l i n o i e de e de gran la ie ( . compara i c i
f), (v. continuarea)

162
Fig. 17 (cazul 40), (contin are). D p o l n de la acciden picior l a fo grefa c piele liber
de pica . Vindecarea a dec r mai depar e f r inciden e. D pa aproape 2 ani de la acciden (g)
(h) (i), principala echel o repre in a mobili a ea red a gle nei. Pacien a poar nc l min e
normal , merge normal n n poa e alerga.

Fig. 18 (cazul 18). Un pacient de 36

ani prezenta sechelele unui accident
pe rec n rm c 3 ani, n care,
c nd de la n l ime, feri e o frac-
r bimaleolar comin i de chi
tip III B. Sepsisul local sever a condus la
pierderea e l i o o din ona de co-
min ie, repre en nd apro ima iv 6 cm
din pilonul tibial. P r ile moi -au
vindecat secundar, defectul osos fiind
reconstruit în Clinica de Ortopedie
SUUB prin transport osos. Principala
echel a ra ma i m l i era deforma-
rea în equinovarus a gleznei, greu de
corectat chirurgical da ori in fi-
cien ei de p r i moi prod de plaja
cica riceal din ona la eral di al a
gambei (a). D p e ci ia e l i cica-
triceal defectul rezultat a fost acoperit
cu un lambou liber parascapular, revas-
cularizat de vasele tibiale anterioare (b)
(c). Evol ia necomplica a f c po i-
bil , d p do luni, corectarea defor-
m rii gle nei, în ig ran , prin abord
anterior (d).

163
Fig. 19 (cazul 3). Un pacient în r de 44 ani a fo ad n Depar amen l de Urgen al
pi al l i no r c o gangren e er a p r ilor moi din regi nea calcanean . C acea a oca ie
pacien l a afla c ferea de diabe (a). D p debrid ri repe a e, ra amen local i general, con-
di ia picior l i (preponderen ne ropa ) -a mb n i rep a ; d p aproape 3 p m ni am
ob in n defec c ra care incl dea mai m l de j m a e din prafa a de prijin a c lc i l i. Am
acoperit acest defect cu un lambou fascioc an ral ba a di al; pen r a e i a conge ia enoa a
lambo l i am an omo a cap l liber al enei afene mici, ermino erminal c o en de calibr
corespunz or de pe fa a la eral al picior l i (b). Zona dona oare i pedic l l adipofa cial al lam-
boului au fost acoperite cu grefe de piele. Piciorul s-a indeca i pacien l -a putut întoarce la
profe ia de ofer (c). D p 4 ani pacien l a re eni pen r o lcera ie perficial ap r n aria de
hiperchera o forma di al de lambo ; le i nea a fo re ol a prin e ci ie angen ial i
epitelizare (d). (caz operat in noiembrie 2001).

Fig. 20 (cazul 25). n rma nei c deri pe o car r lan , o n r de 27 ani a feri o frac r a
gle nei de chi ip III B (la ni el l maleolei ibiale). n rgen focar l de frac r a fo debrida i
abili a c mai m l e bro e a iale (a). La 48 ore d p ra ma i m p r ile moi a fo recon r i e
c n lambo fa cioc an ral ba a di al; am ana omo a ermino erminal cap l liber al enei
afene mici c o en de calibr core p n or de pe fa a dor al a gle nei (b), (v. continuarea).

164
Fig. 20 (cazul 25), (continuare). Zona dona oare a fo nchi direc deasupra punctului de pivot
al lamboului; pediculul lamboului a fost acoperit c o gref de piele (c). Lamboul s-a indeca f r
conge ie enoa . Mobili a ea gle nei a fo p ra (d).

Fig. 21 (cazul 30). Un pacien de 67 ani c o frac r de pilon ibial fi a e ern, p ra ,

prezenta un defect situat anteroextern dea pra gle nei, care e p nea focar l de frac r i en-
doanele m chilor e en or l ng al dege elor i fib lar (a). D p debridare, defec l a fo acoperi
c n lambo fa cioc ana ral ba a di al, c pedic l neli a ; adiacen defec l i n am g i
nici o en adec a ana omo ei c capa l liber al enei afene mici (b). Postoperator lamboul a
de ol a o conge ie impor an , rma de necro a a cca 70% din derm l lambo l i. Din fericire
ona prof nd a lambo l i a pra ie i , p nd fi grefa la 4 p m ni de la prima in er en ie
(c). Zonele grefate s-a indeca f r al e inciden e.

165
Fig. 22 (cazul 41). Un pacien de 30 ani c o frac r de calcane red de chi i fi a in ern a
feri o dehi cen a ran ei de abord care, d p ndep r area ma erial l i de in e i debridare
a genera n defec de p r i moi (a). Defectul a fost acoperit cu un lambou fasciocutan sural bazat
di al; de i in en ionam ana omo e capa l liber al afenei mici c o ena de pe fa a dor al a
piciorului, am g i o en b n pro imal de defec , la care am ana omo a n ram eno afen
i a pe o la r a lambo l i (b). Zona dona oare a fo nchi f r en i ne (c). Lamboul s-a
indeca f r conge ie enoa (d).

Fig. 23 (cazul 13). Un pacient de 51 ani c o frac r de calcane fi a in ern a feri o dehi -
cen a ran ei de abord care a d la e p nerea ma erial l i de in e (a). D p debridarea de-
fec l i i ndepar area ma erial l de in e defec l a fo acoperi c n lambo fa cioc an
ral ba a di al. Pe na din la rile lambo l i am recol a componen a adipofa cial c cca 2 cm
n e ce fa de in la c ana ; am folo i acea componen pen r plombarea defec l i (b).

166
Fig. 24 (cazul 11). Un pacien de 46 ani, ic im a n i acciden r ier, a feri o frac r
de chi bimaleolar comin i complica c indrom de compar imen al gambei i ep i lo-
cal. A fo ran fera ca rgen n spitalul nostru unde, în prima e ap , -au practicat fasciotomii
pe ambele borduri ale gambei i gle nei; focar l de frac r a fo debrida i fi a e ern (a) (b).
n primele do p m ni e ol ia local fa orabil a permi nchiderea direc a ran ei mediale
de fa cio omie i a celei laterale doar în por i nea perioar . D p aproape o l n focar l de frac-
r r m nea e p pe o prafa red , care nece i a n n plombaj l ng i ng (c). Am
ho r re ol ace defec c n lambo ral ba a di al c n de ign or modifica ; acea
modificare consta în ad garea nei elonga ii adipofa ciale pro imal de in la eg men ar , de -
ina ob r rii ca i ii o oa e (d). Re l plajei gran lare care acoperea defec l a fo grefa c
piele liber de pica . Zona dona oare a fo nchi direc . Pacien l a e ol a în continuare asep-
tic, vindecându-se (e). D p n an pacien l rec iga e doar o mic par e din mobili a ea gle nei
(caz operat în iunie 2005).

Fig. 25 (cazul 36). La n pacien de 30 ani o frac r de calcane fi a in ern -a complicat cu

dehi cen i infec ie; d p ndep r area implan elor me alice i debridare a re l a n defec
cavitar (a), plomba i acoperi c n lambo adipofa cial ral ba a di al grefa c piele (b).

167
Fig. 26 (cazul 47). Un pacien de 55 ani a feri , n rma nei c deri de la cca 2 m, o frac r
l a ie a gle nei de chi ip III A. D p red cere, p r ile moi a fo ra e. D p aproape o
p m na de e ol ie fa orabil a apar local emne de infec ie. Toa e firele de r a fo
prima e apoi, d p c e a ile de tratament local, pacientul a fost transferat în spitalul nostru.
Gle na era fi a e ern iar pe fa a an eroe ern a gle nei i pe fa a dor al a picior l i n defec
în T expunea tendoanele extensoare ale degetelor III-V (a). n aceea i opera ie defec ul a fost de-
brida i acoperi c n lambo adipofa cial ral ba a di al, grefa c piele; ona dona oare i
plaga de pe fa a dor al a picior l i a fo ra e direc (b) (c). La do l ni po opera or
p r ile moi era indeca e, fi atorul suprimat i pacien l ncep e mi e ac i gle na (d).

Fig. 27 (cazul 48). Un pacient de 45 ani, suferind de diabet zaharat tipul II în tratament cu insu-
lin , a fo acciden a la loc l de m nc de n mo o i i or care i-a pro oca o frac r co-
min i de calcane . Frac ra a fo red i fi a in ern, pacien l fiind e erna d p o
p m n . Pacien l a re eni la con rol d p aproape 3 p m ni c o necro impor an a
p r ilor moi din regi nea po erola eral a c lc i l i (a). n prima e ap am ndep r a p r ile moi
franc necro a e, p r nd calcane l i implan rile me alice; d p ece ile de ra amen local
marginile pl gii -au stabilizat, începând gran le e. Din p ca e de enea e iden compro-
mi erea e er a calcane l i (b), (v. continuarea).

168
Fig. 27 (cazul 48), (continuare). Cu acordul colegului ortoped care tratase fractura de calcaneu
am ndep r a ma erial l de o eo in e i am ncep debridarea o oa (c). Necro a o oa c -
prindea cea mai mare parte a calcaneului, care a trebuit îndep r a mpre n c por i nea di al
a endon l i ahilean. Ob inerea n i defec c ra a d ra 2 l ni; la cap l ace ei e ape pacien l
a ea n inde gle n -bra de 0,8 i n emnal ac ic b n al perforan ei pramaleolare la erale
care alimentea de obicei i em l ne ro a c lar al lambo l i ral ba a di al (d). Am ho r
folo e c ace lambo , a nd in en ia con in i recon r c ia calcane l i i a endon l i
ahilean. Pen r a ob ine n pl de ol m, am incl n de ign l lambo l i, proximal de insula
eg men ar , o componen adipofa cial de plombaj (e). Zona dona oare a fo ra direc
dea pra p nc l i de or i ne a lambo l i; dea pra pedic l l i a fo a e a o gref de piele
(f). Postoperator piciorul pacientului a contin a e indece len i f r complica ii. La o l n
d p opera ie re l a l ob in a permi aplicarea n i apara gipsat de mers gambieropodal,
imp de 6 p m ni. La 2 l ni de la rel area mer l i c incal min e obi n i picior l con in a
r m n abil (g) (h). În pre en pacien l n dore e al e in er en ii chir rgicale, re ind
mearg a i f c or; oca ional folo e e c rje.

169
Fig. 28 (cazul 38). Un pacien de 59 ani care feri e n rm c 4 ani o frac r a ibiei fi a c
o plac c r b ri a feri o complica ie a in er en iei de ndep r are a implan elor me alice,
care a e ol a c re n defec cronic i a pe fa a an erioar a gambei, care e p nea endon l
m chi l i ibial an erior, acoperi de e de gran la ie. n l im l an pacien l feri e do
in er en ii de acoperire c grefe de piele ( l ima la o clinic din El e ia); d p fiecare in er en ie
leziunea recidivase (a). Am acoperit acest defect cu un lambou peronier bazat proximal pe sis-
temul neurovascular al nervului peronier superficial, alimentat de perforantele septocutanate din-
re e en or l l ng al dege elor i m chii peronieri (b). Zona dona oare a fo grefa c piele (c).
D p doi ani re l a l a r ma abil a la ni el l regi nii acoperi e c i la ni el l onei dona-
toare (d) (e).

Fig. 29 (cazul 39). Un pacien de 48 ani aferi , n rma nei c deri de la n l ime, o frac r
l a ie III B ibio alar (a). n echip mi d p debridare, frac ra a fo red i fi a ; plaga a
fo nchi primar. O par e din eg men ele ra ma i a e -au necrozat, expunând regiunea male-
olar medial (b), (v. continuarea).

170
Fig. 29 (cazul 39), (continuare). Defectul a fost acoperit cu un lambou adipofascial safen bazat
distal (c) (d), acoperi c o gref de piele (e). Zona dona oare a fo nchi direc . Vindecarea lam-
bo l i a dec r f r complica ii (f).

Fig. 30 (cazul 49). Un pacien de 34 ani c o frac r de gamb fi a e ern pre en a n reimea
medie n defec de p r i moi care e p nea direc focar l de frac r (a). Pentru acoperirea acestui
defec am prepara n lambo fa cioc an ri nghi lar con in nd n egmen din sistemul neuro-
a c lar al ner l i afen, alimen a de o perforan ibial po erioar i a n ona II de cri
de Wu et al. (b). Lamboul a fost avansat în maniera V-Y f r n rer perea con in i ii enei
safene (c). Vindecarea lamboului a decurs f r complica ii (d).

171
 Fig. 39 (cazul 51). Un pacien de 27 ani a fo ad la camera de gard c o frac r a gambei
de chi ip III B, prod prin c derea de la al reilea e aj al n i bloc de loc in e (a). n rgen ,
n echip mi , d p debridarea pl gii, eliberarea fa ciilor i fi area e ern a ibiei, focar l de
frac r a fo acoperi c ma ele m c lare din ecina a e (m chii ibial an erior, ga rocnemian
medial, solear) (b). E ol ia po opera orie fa orabil a permi acoperirea m chilor c o gref de
piele n a do a p m n de la prod cerea acciden l i (c). D p cca 4 l ni pacien l a rel a
sprijinul pe piciorul opera , f r acord l medic l i or oped; n ona focar l i de frac r a ap r
o mic lcera ie, ra a con er a i . La 6 l ni, d p ndep r area fi a or l i, lcera ia a fo de-
brida radical, plomba c o pongio recol a din crea a iliac ( imp chir rgical or opedic) i
acoperi c n lambo fa cioc ana afen ba a pro imal (d) (e). Zona donatoare a fost închis
direct (f). D p 5 p m ni p r ile moi i o oa e era indeca e (g) (h). Ace ca il rea foar e
bine a an ajele direc e care dec rg din ra area ra ma i melor e ere ale e remi ii di ale, de
la ncep , n echip or opla ic .

172

View publication stats