PLAN DE INGRIJIRI SPITALIZARE DE ZI

Data: Nr. FO.: , REGIM ALIMENTAR:

EVALUAREA PRIMARA A PACIENTULUI ALTE DATE DE IDENTIFICARE
Nume şi prenume CNP Varsta Data/ora evaluarii primare

Religia: Ocupatia: Asistent medical, nume şi

prenume

Sex M □F Î= cm G= Kg Semnătură

Adresa Medic curant

DG. MEDICAL
Nationalitate Limba vorbita Telefon
Nr. FO insotitor
Tiul internarii □ BT Alergii cunoscute □ DA ………………………………..
□ NU NU CUNOASTE
PARAMETRII EVALUATI LA INTERARE (FUNCTII VITALE): TA AV T *C

ISTORICUL BOLII:
ANAMNEZA:
a) A.H.C. Tata …………………..ani, mama …………………..ani, contact TBC DA/NU, alte afectiuni sau noxe cunoscute ……………………………
b) A.P.P. ……………………………………….……………………………….. c) Conditii de viata si munca ……………………………………………….
d) Comportament (fumat, alcool, substante psihoactive, etc) ……………….…………………………………………………..
e) Capacitatea de adaptare la perioada deficitară DA □ NU □
Diagnostic de nursing
LA INTERNARE: LA EXTERNARE:
1. 1.

EVALUARE PE DATA ORA EVALUARE DATA ORA

PARCURSUL EFECTUATA DE FINALA EFECTUATA DE
INTERNARII
SCOR TOTAL DE DEPENDENȚĂ STABILIT: (Nivel 1 = persoană independentă/autonomă ST ≤14; Nivel 2 = persoană cu dependență moderată ST 15-
28; Nivel 3 = persoană cu dependență majoră ST 29-42; Nivel 4 = persoană cu dependență totală ST 43-56)
Internare: Nivel 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ Pe parcursul internarii: Nivel 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ Externare : Nivel 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Evaluarea durerii - SCOR
□ durere usoara – scor 1 - 3, □ durere moderata – scor 4 - 6, □ durere severa – scor 7 - 10;
 PLAN DE INGRIJIRI SPITALIZARE DE ZI
Evaluare riscuri:
RISC DE CĂDERE RISC DE BOALĂ INFECȚIOASĂ/INFECȚIE RISC DE RISC DE AGRESIVITATE
DA □ NU □ DA □ NU □ FLEBITĂ DA □ NU □
DA □ NU □
ALTE RISCURI: DA □ NU □
Enuntati:
NEVOI EVALUARE OBIECTIVE de ingrijire
FUNDAMENTALE Manifestari de dependenta/surse de dificultate/semne/simptome
1.Nevoia de a respira □ Dispnee □ Tuse □ Wheezing □ HTA □ Tahicardie □ Bradicardie a)ameliorarea respirației b)diminuarea tusei c) ameliorarea
si a avea o buna □Puls aritmic /normalizarea valorilor pulsului d) asigurarea T.A. în limite normale
circulatie □ Paloare □ Cianoza Altele ………………………… e) oxigenare tisulară optimă f) asigurarea unor tegumente normal
SD = colorate g)Pacientul/a să prezinte respirație îmbunătățită h)Pacientul/a
să prezinte circulația îmbunătățită i)Prevenirea infectiilor asociate
j)Educaţie medicala
2.Nevoia de a bea si □ Suprapondere/obezitate □ Subponderal □ Deshidratare □ Inapetenta a. Pacientul/a să fie echilibrat nutriţional/hidric b. Pacientul/a să-și
a manca □ Greata/Varsaturi □ Masticatie dificila □ Polifagie □Polidipsie diminueze...........................................c. Pacientul/a să nu prezinte d.
SD = Altele ………… grețuri e. vărsături f. să-și exprime acceptul de a bea și mânca g.
Prevenirea infectiilor asociate h. Educaţie medicala
3.Nevoia de a Tulburari de mictiune: □ Poliurie □ Polachiurie □ Oligurie □ Disurie a. Pacientul/a să prezinte transit intestinal în limite fiziologice b. să
elimina □ Hematurie □ Incontinenta urinara Altele nu prezinte semne de deshidratare c. să prezinte eliminări adecvate
SD = ………………………………………… cantitativ și calitativ d. să nu mai prezinte incontinență 1. ziua sau 2.
Tulburari de transit intestinal: □ Diaree □ Constipatie Altele: deloc în.................e. să-și golescă vezica complet la fiecare micțiune
f. să-și diminueze g. să nu prezinte.............................h. Prevenirea
…………………
infectiilor asociate i. Educatie medicala
4.Nevoia de a se □ Mobilizare cu ajutor □ Mobilitate redusa sau absenta : Pacientul/a să: a. prezinte mobilitate normală
misca si de a avea □ Deformari ale coloanei vertebrale □ Deformari ale membrelor □ b. prezinte miscări coordonate c. iși exprime acceptul de a îndeplini 1.
o buna postura Echilibru pierdut/vertij Altele singur 2. cu ajutor activitatea d. aiba tonusul muscular si forta
SD = ……………………………………………………………… musculara pastrata e. isi mentina integritatea tegumentelor si
activitatii articulare; f. masuri profilactice in prevenirea unor
complicatii;ca: escare de decubit, anchiloze, contracturi g. sa nu
devina sursa de infectie h. educatie medicala i.Altele……………
5.Nevoia de a dormi □ Oboseala □ Astenie □ Sforait □ Apnee in somn □ Treziri nocturne a. Pacientul/a să-și exprime o stare de bine b. să doarmă noaptea ….h.
si a se odihni frecvente □ Utilizeaza somnifere c. să- și exprime diminuarea 1. epuizării 2. disconfortului d.
SD = Altele………………………………………………………………. Prevenirea caderilor/accidentarilor datorita medicatiei sa beneficieze
de confort fizic si psihic sa desfasoare activitati cotidiene dupa ritmul
sau si interesele sale e. Educaţie medicala
6.Nevoia de a se □ Dificultate/Incapacitatate de a se imbraca singur □ Dezinteres fata Pacientul/a a. să se poată îmbrăca și dezbrăca singur b. să prezinte
imbraca si dezbraca de tinuta vestimentara Altele …………………………………… interes față de ținuta vestimentară c. să fie îmbrăcat conform stării
SD = sale de sănătate şi a necesităţilor de îngrijire pe perioada
spitalizării
 PLAN DE INGRIJIRI SPITALIZARE DE ZI
d. Sa cunoasca importanta satisfacerii de a se imbraca si dezbraca e.
Sa se poata imbraca si dezbraca singur f. Educaţie medicala
7.Nevoia de a □Subfebrilitate □ Febra □Frisoane Pacientul/a: a. să prezinte temperatura corporală în limite normale; b.
mentine temperature Altele ……………………………………………… sa nu devina sursa de infectie; c. Educaţie medicala
corpului in limite
normale
SD =
8.Nevoia de a fi □ Dificultate in a-si face ingrijirile de igiena □ Carente de igiena □ Pacientul/a: a. să prezinte tegumente și mucoase intacte b. să participe
curat, ingrijit, de a Dezinteres fata de masurile de igiena □ Alterarea la îngrijirile sale de igienă c. să își facă singur îngrijirile de igienă d.
proteja tegumentele tegumentelor/mucoaselor/fanerelor Altele ……………… să își exprime acceptul de a îndeplini îngrijirile igienice e. Educaţie
si mucoasele medicala
SD =
9.Nevoia de a evita □ Alergii □ Comportament agresiv □ Durere Altele Pacientul/a a. să își diminueze b. să nu mai prezinte, c. anxietate d.
pericolele ………………………… durere e. să își recâstige stima de sine f. să prezinte o stare de bine din
SD = punct de vedere psihic g. sa nu devina un pericol pentru el si pentru
altii h. Educaţie medicala
10.Nevoia de a □ Anxietate □ Orientat/Dezorientat temporo-spatial □ Cecitate □ Pacientul/a: a. să își diminueze b. să numai prezinte c. să învețe să
comunica Surditate □ Hipoacuzie □ Protezare auditiva □ Afazia □ Dizartrie □ suplinească 1. tulburările senzoriale 2. tulburările motorii 3.
SD = Surdomut tulburările de limbaj 4. tulburările intelectuale 5. tulburările afective
Altele …………………………………………………… b. să nu mai prezinte izolare social c. să prezinte stare de bine din
punct de vedere al comunicării d. Educaţie medicala
11.Nevoia de a □ Religia □ Refuzul unor procedure Pacientul/a: a. să numai prezinte dificultate de a acționa după
actiona conform Altele ………………………………………… credințele și nevoile sale b. să nu mai prezinte dificultate de a
propriilor convingeri participa la activități religioase c. să nu mai prezinte neliniste față de
si valori, de a sensul propriei existente d. să prezinte stare de bine e. Educaţie
medicala
practica religia
SD =
12.Nevoia de a fi □ Neparticiparea la ingrijiri □ Apatie □ Tristete □ Descurajare □ Pacientul a. să își diminueze; b. să nu prezinte 1. devalorizare 2.
preocupat in vederea Depresie □ Resemnare □ Sentiment de inferioritate Altele sentiment de neputință 3. dificultate de a-și asuma roluri sociale bine
realizarii ……………………………………… c. să nu mai prezinte dificultate de a se realiza bine d. să prezinte
SD = stare de bine e. Educatie pentru sanatate f. Altele ……………………
13.Nevoia de a se □ Obiceiul de a se destinde □ Dezinteres/refuz de a participa Pacientul a. să-și diminueze b. să nu prezinte 1. dezinteres 2.
recrea la activitatirecreative dificultate 3.incapacitate 4. refuzul 5. acceptul de a îndeplini activități
SD = Altele ………………………………………………… recreative c. Educaţie medicala d. Altele
14.Nevoia de a □ Refuz de a sti □ cere informatii Pacientul/a a. să își diminueze b. să nu prezinte □ignoranță c.
invata cum sa-si Altele ……………………………………………… dificultatea de a învăța d. refuzul de a învăța e. cunoștiințe
gestioneze sanatatea insuficiente f. Pacientul să prezinte o stare de bine g. Educaţie
SD = medicala
 PLAN DE INGRIJIRI SPITALIZARE DE ZI

COMUNICAREA CU PACIENTUL/APARȚINĂTORII – recomandari la externare

Situaţia îngrijirilor la externare
Pacienta s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….........................................................................................................................................................................................................................................................
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la: □ igiena corporală, □ mobilizare/deplasare, □ alimentaţie, □ creşterea
confortului, □ educaţie pentru sănătate.
Scor de dependenţă la externare:
□ 1=independent, □ 2 =dependenţă moderată, □ 3= dependenţă majoră, □ 4 = dependenţă totală
Recomandări: necesită ajutor/ suplinire la: □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă, □ regim igieno-dieteti
Semnătura asistentului medical……………………………………………
MANEVRE AUTONOME SI/SAU DELEGATE, EFECTUATE DE ASISTENTA MEDICALĂ
DUCEREA LA INDEPLINIRE A RECOMANDARILOR SI A OBIECTIVELOR STABILITE
Efectuată de:
Data şi ora Manevra/ Procedura Observaţii
nume, prenume as. medical, semnătura
PLAN DE INGRIJIRI SPITALIZARE DE ZI