Patologie venoasă

Dr. Octavian Enciu

Patologie venoasă

• Tromboza venoasă profundă

• Boala venoasă cronică

• Varicocelul
Tromboza venoasă cronică

Etiopatogenie

• Incidență generală 10/00 – 50/00 până la 80 de ani, nu depinde de

sex
• Variază cu rasa: africani>caucazieni>asiatici
• A 3-a cauză de deces după IMA
• Principala cauză de deces postoperator (postoperator)
Tromboză venoasă profundă

Etiopatogenie - Factori de risc

• Genetici:
• Factor V Leiden
• Mutația genei protrombinei
• Difibrinogenemie
• Deficit antitrombină III
• Deficit proteină C sau S
Tromboza venoasă profundă

Etiopatogenie - Factori de risc

• Dobândiți:
• Vârsta avansată
• Neoplazia
• Insuficiența cardiacă
• Sindrom nefrotic
• Obezitate
• Insuficientă venoasă cronică
• Policitemie, mielom multiplu
Tromboza venoasă profundă

Etiopatogenie - Factori de risc

• Factori declanșatori:
• Traumatisme și fracturi
• Intervenții chirurgicale – ortopedice, ginecologice
• Imobilizare prelungită
• Sarcina
• Terapie estrogenică, citostatică
• Zbor prelungit
• Cateter venos central in situ
Tromboza venoasă profundă

Fiziopatologie

• Triada Virchow
• Mecanismul trombotic debutează la nivelul valvelor venoase

• TVP – 90% din cazuri – membre inferioare – se extinde proximal

Tromboza venoasă profundă

Anatomie patologică

• Tromb venos – roșu/mixt

• Trombul calcificat – flebolit

• Evoluție naturală
• Organizare și recanalizare
• Dispariție prin fibrinoliză
• Propagare și obstrucție vasculară
• Fragmentare - embolie
Tromboza venoasă profundă

Diagnostic clinic

• Frecvent asimptomatic
• Anamneză – factori de risc/declanșatori
• Debut:
• Semne generale: subfebrilitate, anxietate, tahipnee, lipotimie
• Simptome locale: durere, parestezii, greutate în gambă, impotență funcțională
• Semne locale:
• Circulație colaterală
• Edem cu godeu la presiune – inițial retromaleolar, apoi cu evoluție proximală
• Creșterea circumferinței membrului afectat cu peste 2 cm
Tromboza venoasă profundă

Diagnostic clinic:

• Obiectivarea durerii – manevre de provocare:

• Homans
• Pratt
• Lowenberg
Tromboza venoasă profundă

Diagnostic clinic

• In perioada de stare:
• Simptomele și semnele generale se accentuează
• Febră, tahicardie, puls cățărător
• Impotență funcțională totală
• Semne locale:
• Edem important – se reduce godeul
• Tegumente albe, netede lucioase în tensiune – Phlegmasia alba dolens
• Vene superficiale dilatate
• Cordon venos femural palpabil
• !apar modificări ischemice prin compresie arterială
• Absența pulsului
• Cianoză progresivă – Phlegmasia cerulea dolens
• Sindrom compartiment
• gangrenă
Tromboza venoasă profundă

Diagnostic paraclinic:
• Flebografie
• Ecografie Duplex – poate diferenția caracterul acut/cronic
• Venografia RMN
• Venografia CT

• Teste de laborator (APTT /INR)

• Determinare D-Dimeri
• Produși de degradare ai fibrinei sub acțiunea plasminei
• Sensibilitate foarte ridicată
• Specificitate redusă (cresc și în neoplazii, CID, infecții, traumatisme, postoperator)
Tromboza venoasă profundă

Diagnostic diferențial:

• Insuficiență venoasă cronică

• Limfangită
• Edem paralitic al membrului inferior
• Celulită
• Tromboflebită superficială
• Întinderi și rupturi musculare
• Edem medicamentos (blocanți ai canalelor de calciu)
• Chist popliteu Baker rupt
Tromboza venoasă profundă

Evoluție
• Sub tratament – favorabilă
• Recurență frecventă la cei cu forme idiopatice – anticoagulare permanentă
• Recurentă rară la cei cu forme secundare
• Mortalitate aprox 6% - din cauza comorbidităților sau a complicațiilor

• Complicații:
• Embolia pulmonară (TEP) – migrare embol (tromb) și obstrucția arterei
pulmonare
• Embolism paradoxal – 2% AVC sau tromboembolie arterială periferică
• Sindrom posttrombotic
Tromboza venoasă profundă

Tratament profilactic

• Măsuri generale:
• Hidratare corespunzătoare
• Mobilizare precoce a pacienților
• Pacienți imobilizați – mobilizare pasivă și poziție proclivă a membrelor
• Metode mecanice:
• Compresie pasivă a membrelor – ciorap elastic
• Compresive activă – dispozitive pneumatice
• Metode farmacologice:
• Anticoagulante Heparină/HGMM
Tromboza venoasă profundă

Tratament curativ – scop:

• Prevenirea extensiei trombozei
• Prevenirea recurenței
• Prevenirea decesului prin TEP
• Prevenirea complicațiilor pe termen lung: sindrom posttrombotic si hipertensiunea
pulmonară cronică

• Tratament medical:
• Mobilizare precoce și elevarea membrului inferior
• Administrare Heparină/HGMM în paralel cu anticoagulant din momentul
diagnosticului – INR=2-3 – continuă anticoagulant oral
• Heparină 5-10 zile iv bolus 80 UI/kgc apoi infuzie continuă cu APTT 1,5-
2,5xNormal
Tromboza venoasă profundă

Tratament intervențional:
• Tromboliza sistemică – rezultate modeste în TVP infrainghinal
• Limitată de complicațiile hemoragice
• Tromboliza intratrombus
• Trombectomie mecanică endovasculară
• Trombectomie farmacocinetică cu dublu balon
• Angioplastie – stentare endovenoasă
• Post tromboliză/trombectomie pentru stenoză reziduală

Tratament chirurgical
• Trombectomie venoasă – nivel iliofemural/infrainghinal
• Asociază fistulă arteriovenoasă !! – previne staza
Boala venoasă cronică

• Spectru larg de tulburări care reunește varicele venoase și

consecințele acestora: edem, dermatita și ulcerul membrului inferior

• Insuficiența venoasă cronică = stadiu avansat al bolii venoase

cronice

• Etiopatogenie:
• Prevalența 28% femei, 15% bărbați
• Mai mare în țările dezvoltate
• Diferențe rasiale – prevalență maximă la hispanici, minimă la asiatici
 Boala venoasă cronică
Etiologie:
• Congenitale – sindroame ce asociază multiple malformații
• Sindrom Kippel-Trenaunay (pete vișinii, varice venoase, hipertrofie musculară)
• Sindrom Parkes Weber (malformații capilare, fistule AV, varice venoase)

• Primare – idiopatice
• Factori predispozanți: deficiență a valvelor venoase, slăbiciune a peretelui venos
• Factori declanșatori – presiune venoasă crescută

• Secundare
• Traumatisme venoase
• Tumori abdomino-pelvine
• Ascită
• Insuficiență cardiacă
• TVP
Boala venoasă cronică

Fiziopatologie
Boala venoasă cronică

Anatomie patologică
• Macroscopic
• Vene sinuoase, dilatate în mod neregulat, protruzive
• Conțin trombi
• Perete venos îngroșat – venele protruzive au perete subțiat

• Microscopic
• Inițial – hiperplazie de fibre musculare și elastice
• În evoluție – fibroelastoză și scleroză
• Tardiv – atrofie fibre musculare
• Dilatația lumenului – insuficiența valvelor venoase
Boala venoasă cronică
Boala venoasă cronică

Clinic:

• Succesiune teleangiectazii-vene reticulare-vene varicoase

• Durere agravată de ortostatism și ameliorată de elevație
• Edem – debutează la antepicior și gleznă
• Tegumente:
• Hiperpigmentare (inițial perimaleolară) ruginie
• Lipodermatoscleroză
• Ulcere indolore, cicatriciale – perimaleolar medial cel mai frecvent
Boala venoasă cronică

Manevre clinice:

• Testul Brodie-Trendelnburg
• Face distincția între refluxul superficial și profund

• Testul Perthes
• Evaluează sistemul profund
Boala venoasă cronică – Clasificarea CEAP
Boala venoasă cronică

Diagnostic paraclinic:

• Ecografie Duplex
• Pletismografie
• CT – achiziție de imagini în timpul de umplere venoasă
• Venografie RMN
• Flebografie
Boala venoasă cronică
Boala venoasă cronică – Diagnostic diferențial
• Fistule arteriovenoase
• Tromboză venoasă acută
• Sindrom posttrombotic
• Angiodisplazie venoasă
• Hernie femurală/inghinală
• Anevrism de arteră femurală
• Chist Baker rupt
• Edem:
• Insuficiență cardiacă
• Sindrom nefrotic
• Afecțiuni endocrine - mixedem
• Blocanți de calciu
• Antiinflamatoare nonsteroidiene
• Antidiabetice orale
• Ulcere cronice
• Insuficiențe arteriale
• Vasdculite
• Neuropatii diabetice
• Afecțiuni dermatologice pigmentare
Boala venoasă cronică

Evoluție naturală

• Etapă prevaricoasă
• Perioadă de stare (varice constituite)
• Perioada complicațiilor:
• Tromboflebita superficială
• Rupturi venoase
• Leziuni trofice
• Insuficiență venoasă cronică
• Ulcer venos
Boala venoasă cronică

Tratament profilactic (istoric familial/risc fiziologic):

• Evitare ortostatism prelungit
• Sporturi ușoare
• Repaus cu elevația membrelor inferioare
• Ciorapi elastici cu grad redus de compresie

• Tratament curativ
• Terapie compresivă – stadiile 2-6
• Ciorapi elastici, bandaje elastice, bandaj zincat
• Compresia eficace 30-40 mmHg
• Necesită complianță pe termen lung a pacientului
• Îngrijirea leziunilor și ulcerelor cutanate
• Tratament farmacologic – medicamente venoactive
• Cumarinice (Sintrom), Flavonoide (Disomin), Pentoxifilin
• Reabilitare musculară pentru disfuncție de pompă musculară
Boala venoasă cronică

Tratament intervențional:
• Terapie laser transcutanată – teleangiectazii și vene varicoase
• Scleroterapia (agenți sclerozanți: ??)
• Ablația endovenoasă prin RF sau laser

Tratament chirurgical:
• Ligatura înaltă a venei safene mari
• Ligatura înaltă a venei safene mari cu flebectomia colateralelor
• Standard pentru CEAP 2-6
• Intervenții adresate venelor perforante:
• Separat sau concomitent cu safenectomia
Boala venoasă cronică
Boala venoasă cronică
Boala venoasă cronică
Boala venoasă cronică

Tratament
Varicocelul

Constituit din mase venoase mărite de volum (dilatații venoase

variceale) ce pornesc de la nivelul testiculului și merg de-a lungul
cordonului spermatic prin canalul inghinal spre spațiul
retroperitoneal

• Cauzat de insuficiența valvulelor sau compresia venelor

Varicocelul

Etiopatogenie:

• Varicocelul primar (primitiv, idiopatic)

• Afectează 15-20% din populația masculină post-puberală
• Poate fi uni/bilateral
• 85% din cazuri afectează testiculul stâng
• Cauză de infertilitate
• Varicocelul secundar
• Compresie externă care afectează drenaul venos al testiculului
• Tumori maligne pelvine/abdominale
• Sindrom Nutcracker
• Fibroză retroperitoneală
Varicocelul
Varicocelul

Stază venoasă în plexul pampiniform:

• Scăderea aprovizionării normale prin artera testiculară

• Creșterea temperaturii locale – temperatura testiculară

• Consecințe:
• Afectează spermatogeneza
• Afectează celulele Leydig
• Atrofie testiculară
Varicocelul

Anatomie patologică

• Plex pampiniform dilatat și tortuos

• Venele ajung la peste 2 mm diametru (Normal 0,5-1,5 mm)

• Spermatogeneză dezorganizată:
• Scor spermatogenetic scăzut
• Aplazia celulelor germinale
Varicocelul

Clinic:

• Evoluție lentă, poate fi asimptomatic

• Frecvent diagnosticat la bărbați de 15-30 de ani, rar peste 40
• De multe ori – descoperire întâmplătoare
• Semne și simptome:
• Discomfort – durere testiculară
• Atrofie testiculară unilaterală
• Hemiscrot alungi aton – atrofie cremaster
• Dilatații venoase vizibile
• La palpare – masă răsucită – ”pungă cu râme”
• Examinare în ortostatism – dimensiunile se reduc în clinostatism
• Infertilitate (absența procreerii după 2 ani de activitate sexuală fără contracepție)
Varicocelul
Varicocelul
Varicocelul

Diagnostic paraclinic:

• Ecografie Duplex
• Termografie
• Flebografie selectivă
• Spermogramă
• Pattern caracteristic: nr. scăzut, motilitate redusă și morfologie anormală
• Testosteron plasmatic
• Valori scăzute la majoritatea pacienților, normalizare după tratament
Varicocelul
Varicocelul

Diagnostic diferențial:

• Varicocel secundar
• Hidrocel
• Hernie inghinofemurală, inghinofemurală
• Orhiepidimită
Varicocelul

Evoluție naturală:
• Stadiul I – prezent în cursul manevrelor Valsalva
• Stadiul II – prezent fără ajutorul manevrelor Valsalva
• Stadiul III – vizibil prin tegument

Complicații:
• Infertiolitate
• Atrofie testiculară
• Hipogonadism
• Tromboflebita venelor spermatice
Varicocelul

Tratament:

• Pacientul asimptomatic și fertil – nu are nevoie de tratament

• Igieno-dietetic – pacient paucisimptomatic și cu fertilitate păstrată

• Chilot elastic
• Hidratare corespunzătoare
• Exerciții Kegel
• Medicamentos:
• Flavonoizi
• Stimulanți ai funcției testiculare: carnitină, zinc, vitamina E și C
Varicocelul

Tratament:

• Embolizare retrogradă
• Embolizare antegradă

• Chirurgical
• Indicat în caz de durere, atrofie testiculară sau infertilitate
Varicocelul
Varicocelul

Tratament chirurgical:

• Procedeul Ivanisssievich
• Interceptare și ligatura venelor spermatice properitoneal
• Incizie în fosa iliacă stângă

• Varicocelectomia microchirurgicală
• Abord subinghinal
• Microscop operator
• Cea mai redusă rată de eșec

• Laparoscopie – Procedeul Palomo

Varicocelul
Varicocelul