Sunteți pe pagina 1din 33

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT

STUDIU ANATOMO – CLINIC PRIVIND


REACTIVITATEA TISULARA A
IMPLANTELOR DENTARE ENDO – OSOASE
IMEDIATE

CONDUCĂTOR ŞTIINłIFIC
Acad. Prof. Univ. Dr. Mircea Ifrim

DOCTORAND
Dr. Sabău Dacian

ORADEA
2008

1
CUPRINS

INTRODUCERE
CAPITOLUL I
DATE ANATOMO-MACRO-MICROSCOPICE PRIVIND APARATUL
DENTO-MAXILAR
1.1. ConsideraŃiuni generale
1.2. Osul maxilar
1.3. Sinusul maxilar
1.4. Osul mandibular
1.5. Ramul mandibulei
1.6. Muşchii maxilarului şi ai mandibulei
1.6.1. Muşchii cu inserŃie pe mandibulă
1.6.2. Muşchii cu inserŃia pe maxilar
1.7. InervaŃia maxilară şi mandibulară
1.7.1. Date generale
1.7.2. InervaŃia mandibulei şi a structurilor asociate
1.7.3. InervaŃia maxilarului şi a structurilor asociate
1.8. VascularizaŃia maxilarului şi a mandibulei
1.8.1. Date generale
1.8.2. NoŃiuni privind circulaŃia sanguină maxilară şi mandibulară
1.8.3. CirculaŃia sanguină a maxilarului
1.8.4. VascularizaŃia arterială a mandibulei
1.8.5. Modificările aportului sanguin cu vârsta la nivelul mandibulei
1.9. Fiziologia şi metabolismul osului
1.9.1. Date generale
1.9.2. Metabolismul osului
1.9.3. Structura osului
1.9.4. Clasificarea osului
1.9.5. Adaptarea fiziologică a osului
1.9.6. Evaluarea microscopică a fiziologiei osoase
1.10. Regiunea incisivilor centrali şi laterali superiori
1.11. Regiunea caninilor superiori
1.12. Regiunea primilor premolari superiori
1.13. regiunea premolarilor secunzi superiori
1.14. Regiunea molarilor superiori
1.15. Mandibula
CAPITOLUL II
BBIOM
I O ME EC
CA AN
NIICCA
ADDE
ENNTTO
O--M
MA AX
XIIL
LAARRA
A IIN
NCCOONNDDIITTIIII N
NOOR RM MA ALLE E SSII
PPA T O L
ATOLOGICEO G I CE
2.1. Structura funcŃională a suportului osos pentru dinŃi......................................................
2.2. Activitatea neuromusculară reflexă la nivelul aparatului masticator 11
2.2.1. Reflexul motor
2.2.2. Receptorii periferici
2.2.3. Receptorii odontali şi parodontali

2
2.3. Căile de conducere a sensibilitîăŃii senzitivo-senzoriale din structurile
aparatului masticator
2.4. Reglarea tonusului şi contracŃiei musculaturii maxilo-faciale
2.5. RelaŃii fundamentale mandibulo-craniene
2.7. Rolul funcŃional al ocluziei
2.8.Conceptul ocluziei ideale
2.9. Conceptul ocluziei funcŃionale sau fiziologice
2.10. Ocluzia nefuncŃională
2.11. Ocluzia terapeutică
2.12. Dinamica mandibulară
2.13. RelaŃia dintre forŃe şi structuri la nivelul aparatului dento-maxilar
2.15. Răspunsul Ńesutului osos la forŃele transmise pe implante
2.16.NoŃiuni de biomecanică a punŃilor pe implante
CAPITOLUL III
EELLE
EM MEENNTTEERREECCEENNTTEE PPRRIIVVIIN
NDDT TO
OLLE
ERRAAN
NTTA
A SSII
IIN
NTTEEGGRRAARREEA
A FFUUNNCCTTIIO
ON NA ALLAAA A IIM
MPPL
LAAN
NTTEEL
LOORRD DE
ENNT
TAAR
REEEEN
NDDO
O--
OOSSO
OA ASSE
E
3.1. Clasificarea imunologica a biomaterialelor
3.1.1. Materiale aloplastice utilizate în implantologia orală
3.2. Titanul
3.2.1. ProprietăŃile fizico-chimice ale titanului
3.2.2. Aliajele titanului
3.2.3. ProprietăŃi biologice
3.2.4. Acoperirea cu pulbere de titan prin pulverizare în plasmă
3.2.5. Depunerea unui strat superficial de hidroxiapatită
3.3. Ceramica
3.4. Ceramica de zirconiu
3.4.1. ProprietăŃi microstructurale
3.4.2. ImpurităŃi radioactive
CAPITOLUL IV
AANNAATTOOMMIIAA IINNTTEEGGRRA ARRIIII T TIISSU
ULLA
ARRE
E AA IIM MPPLLA
ANNT
TEEL
LOOR
R
DDEENNTTAARREE
4.1. Morfologia osului şi integrarea osoasă a implantului
4.1.1. Periostul
4.1.2. Endostul
4.1.3. Osul cortical şi spongios
4.1.4. Măduva osoasă
4.2. Morfologia osului alveolar
4.3. Răspunsul osului la implante
4.3.1. Refacerea osoasă periimplantară
4.4. Integrarea gingivală a implantelor
4.4.1. NoŃiuni de bază ale integrării gingivale
4.4.2. Detalii ale integrării epitelio-conjunctive a implantelor orale
4.5. Integrarea osoasă a implantelor orale
– TEORII ŞI IPOTEZE –
4.5.1. Integrarea osoasă şi mecanismele forŃelor asupra osului înconjurător

3
4.6. Legătura dintre integrarea gingivală şi integrarea osoasă a implantelor
4.6.1. Răspunsul osului la forŃele transmise de implante
4.6.2. Realizarea integrării gingivale a implantelor orale
4.7. Asemănări şi deosebiri între joncŃiunea dento-gingivală şi cea dintre
implante şi gingie
CAPITOLUL V
MATERIALE SI METODE
5.1. Consultul preliminar
5.2. Motivul prezentării
5.3. Istoricul afecŃiunii curente
5.4. Statusul parodontal
5.5 Evaluarea câmpului osos
5.6. Stabilirea planului de tratament
5.6.1. Zona incisivilor centrali si laterali superiori
5.6.2. Zona caninilor superiori
5.6.3. Zona primilor premolari
5.6.4. Zona premolarilor secunzi
5.6.5. Zona molarilor superiori
5.6.6. Zona incisiva mandibulara
5.6.7. zona laterala mandibulara
CAPITOLUL VI
REZULTATE ŞI ANALIZA REZULTATELOR
CAPITOLUL VII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

4
INTRODUCERE

Implantologia orală la acest început de nou secol, presupune


cunoştinŃe solide legate de anatomia maxilarelor, gnatologie, chirurgie
dento-alveolară, protetică, biomateriale.
De-a lungul anilor s-au făcut studii legate de anatomia maxilarelor
edentate, de procesele de atrofie şi resorbŃie osoasă, de fenomenele de
neosteogeneză în cazul folosirii grefelor autogene, heterogrefe, homogrefe,
alogrefe.
Din cele mai vechi timpuri s-a încercat înlocuirea dinŃilor pierduŃi de
pe arcadă, s-a încercat refacerea morfo-funcŃională a aparatului dento-
maxilar afectat de edentaŃie.
Importantă a fost studierea în amănunŃime a aparatului dento-maxilar,
a fiziologiei şi biologiei osului maxilar, a circulaŃiei şi inervaŃiei senzitive a
osului, a aprofundării neosteogenezei.
În prezenta lucrare am insistat asupra tuturor aspectelor anatomice şi
fiziologice ale osului maxilar normal, neafectat de procese patologice (în
principal edentaŃie) şi de asemenea de posibilitatea de a rezolva efectele
edentaŃiei prin diferite metode terapeutice (implante endoosoase inserate în
diferite situaŃii clinice, metode moderne de augmentare osoasă). Nu am
omis nici problematica Ńesuturilor moi (epitelio-conjunctiv) legate de
integrarea implantelor endoosoase şi de augmentare tisulara.
Problemele maxilarelor edentate le-am abordat complex, Ńinând cont
de biomaterialele utilizate în implantologia orală şi mai ales de motivele
legate de biomecanica aparatului dento-maxilar.
EdentaŃiile maxilarelor produc în timp efecte devastatoare asupra
aparatului dento-maxilar.În primul rând am acordat atenŃie prevenirii atrofiei

5
şi rezorbŃiei maxilarelor după edentaŃie.Metodele moderne precum
ADVANCED EXTRACTION THERAPY – AET ceea ce înseamnă
introducerea imediat postextractional a unui material sintetic de grefare în
alveolă sau REPLACEMENT THERAPY – RT însemnând introducerea
unui implant dentar împreună cu un material sintetic de grefare în alveolă,
inserarea de implante dentare imediate postextractionale, le-am abordat în
cadrul lucrării.
Idealul în implantologia orală ar fi menŃinerea volumului crestelor
alveolare edentate. Acest ideal nu poate fi realizat în majoritatea cazurilor.
Foarte puŃini stomatologi au pregătirea şi dotarea materială pentru a putea
realiza acest deziderat. łinând cont de condiŃiile obiective şi de posibilitatea
de a conserva osul alveolar, am încercat să prezint modalităŃi diverse de
reconstrucŃie a crestelor alveolare edentate, pentru a reuşi inserarea
implantelor endoosoase şi refacerea morfo-funcŃională a aparatului dento-
maxilar. Tehnici chirurgicale de mare amploare şi fineŃe, materiale de
augmentare vor avea un cuvânt greu vis-à-vis de posibilitatea de a realiza
lucrări protetice integrate morfo-funcŃional.
PosibilităŃile de creştere a volumului crestelor alveolare dentate se
măresc odată cu apariŃia tehnicilor de elongare dirijată (distracŃie) a acestora.
Întreaga lucrare este structurată astfel ca să cuprindă majoritatea
problemelor legate de anatomia maxilarelor dentate, anatomia maxilarelor
edentate, posibilităŃilor de a conserva osul maxilar, problemelor de creştere
volumetrică a osului alveolar edentat în vederea inserării implantelor
endoosoase, cu ajutorul cărora să se realizeze lucrări protetice care să refacă
morfo-funcŃional aparatul dento-maxilar.
Această lucrare nu aş fi putut să o realizez fără ajutorul unui colectiv
de excepŃie din cadrul clinicii de implantologie orală a Spitalului Clinic de

6
UrgenŃă Militar Central, colectiv condus de Profesor doctor Mihai Augustin.
Acest colectiv a fost permanent preocupat de problemele pe care le creează
realizarea lucrărilor protetice pe implante. Cercetările şi realizările clinicii
vor fi prezentate în aceasta lucrare.
În principal aduc mulŃumiri Dlui Conf. Univ. Dr. Mircea Carabela
care m-a initiat in tainele implantologiei orale si care mi-a pus la dispoziŃie
documentaŃia şi cazuistica, rod al activităŃii sale de ani de zile.
De asemenea mulŃumesc Dlui–Acad.Prof.Dr. Mircea Ifrim, Decanul
FacultăŃii de Medicină şi Farmacie Oradea, pentru încrederea pe care mi-a
acordat-o şi sprijinului şi înŃelegerii pentru a putea finaliza prezenta lucrare
de doctorat, această temă fiind legată de rezolvarea prin diferite metode a
edentaŃiilor maxilare.
Sper că prin rezultatele pe care le-am obŃinut şi prin metodele
prezentate în această lucrare voi reuşi să aduc un modest aport la rezolvarea
multiplelor şi spinoaselor probleme ale reconstrucŃiei crestelor alveolare
edentate şi astfel zeci de mii de pacienŃi să beneficieze de restaurări protetice
pe implante, care să le schimbe în bine viaŃa de zi cu zi.

7
CAPITOLUL I

DATE ANATOMO-MACRO-MICROSCOPICE PRIVIND APARATUL


DENTO-MAXILAR

1.1. ConsideraŃiuni generale

Implantele stomatologice sunt implante care exploatează cele trei


dimensiuni ale crestelor alveolare edentate, morfologia lor interna şi externa
în raport cu structuri ca:
• sinusul maxilar;
• cavitatea nazala;
• canalul mandibular;
• gaura mentonieră;
• mucoperiostul ce acoperă crestele alveolare osoase;
• etc.
Deoarece disponibilitatea osoasa admisă în cele trei planuri spaŃiale,
de la individ la individ, (sagital, transversal, frontal) vom vedea, examinând
toate sectoarele crestelor alveolare, cum implantele orale utilizează la maxim
aceste limite. Orice intervenŃie chirurgicală, inclusiv în implantologie, se va
efectua în condiŃii de cunoaştere perfectă a situaŃiei gnatologice de moment
şi a situaŃiei noi create după inserŃia implantelor urmate de reconstrucŃia
protetică.
Cunoaşterea doar a anatomiei şi tehnicilor chirurgicale poate fi
contracarată de necunoaşterea funcŃionării aparatului dento-maxilar.
Implantologia orală nu este exclusă de la legile chirurgicale, asupra ei

8
acŃionând negativ nebiologitatea metodei.
Este bine de reŃinut că specialistul implantolog trebuie să aibă
cunoştinŃe solide odonto-stomatologice rezultate în urma unei experienŃe
îndelungate şi să fie permanent la curent cu realizările pe plan mondial,
dovedind multă prudenŃă. In acest capitol am prezentat pe larg anatomia
oaselor maxilare,am prezentat detalii privitoare la circulatia sangvina a
acestora precum si aspecte referitoare la metabolismul osos.

Anatomia are un rol determinant in implantologia orala ,oferta osoasa


ghidandu-ne asupra numarului si dimensiunilor implantelor pe care le putem
insera.In afara de oferta cantitativa osoasa un rol important il reprezinta si
calitatea osului.
Densitatea osului disponibil intr-o zona edentata are o influenta majora
asupra planului de tratament,aspectului implantului,abordului
chirurgical,perioadei de vindecare si solicitarii initiale progresive a osului in
timpul reconstructiei protetice.

9
CAPITOLUL II

B
BIIO
OMME
ECCA
ANNIIC
CAAD
DEEN
NTTO
O--M
MAAXXIILLA
ARRA
A IIN
NCCO
ONND
DIITTIIII N
NOOR
RMMA
ALLE
E SSII
PPA
ATTO
OLLOOGGIIC
CEE

In acest capitol am prezentat pe larg notiuni de biomecanica a aparatului


dentomaxilar .

-Structura funcŃională a suportului osos pentru dinŃi


Biomecanica aparatului masticator presupune mişcarea segmentelor
mobile ale sistemului şi crearea de presiuni la nivelul suportului osos.ForŃa
necesară acestui proces este generată de muşchii mobilizatori ai mandibulei,
muşchii limbii şi cei faciali. Această forŃă se transmite la nivelul structurilor
osoase de-a lungul unor adevărate linii de forŃă ce se continuă de la nivelul
inserŃiilor musculare în interiorul scheletului.De asemenea, forŃa se transmite
şi la nivelul suprafeŃelor ocluzale şi a articulaŃiei temporo-mandibulare.În
masticaŃie şi deglutiŃie, mandibula este proiectată asupra maxilarului cu o
forŃă potenŃială ce variază între 30 şi 40 Kgf la nivelul suprafeŃelor ocluzale
şi a alveolelor dentare maxilare şi mandibulare, dar în direcŃie opusă.
Liniile de rezistenŃă ale acestui stâlp se împart în patru fascicule
mergând:
1. spre marginea inferioară a orbitei, întâlnind fasciculul desprins din
stâlpul nazo-frontal, anihilându-se reciproc;
2. spre marginea externă a orbitei în unghiul superoextern, împărŃindu-se
apoi în două fascicule:
. unul spre marginea superioară a orbitei pentru a se anihila cu
fasciculul fronto-nazal;

10
. altul spre creasta temporală a frontalului continuându-se spre
creasta temporală a parietalului;
. prin apofiza zigomatică spre linia temporală a parietalului;
. un grup desprins din stâlpul zigomatic, îndreptându-se spre
sfenoid.

-Activitatea neuromusculară reflexă la nivelul aparatului masticator

Este o activitate ce reprezintă o complexitate deosebită în concordanŃă


cu multitudinea funcŃiilor îndeplinite de aparatul dento-maxilar.
-. Reflexul motor

Este format din arcul reflex, compus din:


• receptorul periferic;
• calea centripetă de transmisie formată din dendrita unui
neuron sensitiv şi apoi axonul acestuia ce conduce impulsul
la centru;
• calea centrifugă, formată din neuronul sau neuronii
intercalari ai căror axon terminal se articulează cu fibra
motorie efectuantă prin intermediul plăcii motorii.

-. Receptorii periferici

Aceştia transformă stimulii locali în impuls nervos, codificându-l.


Exteroreceptorii tegumentelor şi mucoaselor orale sunt grupaŃi, astfel
asigurând sensibilitatea tactilă cu ajutorul:

11
• corpusculilor lui Meisner plasaŃi la nivelul papilelor
dermice, cu densitate mare la nivelul buzelor şi limbii;
• corpusculilor lui Pacini plasaŃi în muşchii masticatori şi
articulaŃia temporomandibulară;
• terminaŃiile nervoase libere, neîncapsulate cu rol de
receptori şi stimuli tactili.

-RelaŃii fundamentale mandibulo-craniene

În relaŃiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabileşte


următoarele poziŃii:
• relaŃia de postură;
• relaŃia centrică;
• relaŃia de intercuspidare maximă;
• relaŃia de ocluzie centrică.
RelaŃia de postură a mandibulei stabileşte poziŃia mandibulei în faza
nefuncŃională, mandibula aflându-se într-o poziŃie de echilibru a
musculaturii mobilizatoare.
Factorii ce determină această relaŃie mandibulară sunt daŃi de:
. elemente pasive ca:
• complexul structural muşchi-tendon;
• acŃiunea pasivă a Ńesuturilor articulare şi periarticulare;
• acŃiunea barică negativă la nivelul cavităŃii bucale.
. elemente active cum sunt:
• factorul muscular;
Teoria funcŃionalistă. Pankey-Mann-Schuyler se bazează pe
următoarele elemente:

12
1. În mişcarea de propulsie a mandibulei să nu existe nici un contact
între dinŃii posteriori.
2. În mişcarea de lateralitate nu trebuie să fie nici un contact pe partea
nelucrătoare.
3. Mişcarea de lateralitate se realizează cu ghidaj de grup lateral,
inclusiv canini (canini, premolari, molari, pe partea lucratoare).
4. Intercuspidarea maximă este anterioară poziŃiei de relaŃie centrică cu
0,3-1,3 mm, deci toŃi subiecŃii au "long centric".
5. Pe tot parcursul long centricului care este realizat de intercuspidarea
maximă în poziŃie de relaŃie centrică, să nu existe nici un obstacol
dentar.
Teoria lui Jankelson susŃine că:
1. Ocluzia "adevărată", denumită şi "miocentrică", este anterioară relaŃiei
centrice.
2. Ocluzia miocentrică defineşte o stare de echilibru a muşchilor dento-
maxilari fără spasme sau contacte premature.
3. Ocluzia miocentrică se determină cu un aparat special (Myo-monitor)
care prin impulsuri electrice provoacă contracŃia muşchilor ridicători
ai mandibulei.
4. Contactele cuspizilor de sprijin se realizează de tip vârf-cuspid-fund
fosetă.
5. Pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai mişcările verticale.

13
CAPITOLUL III

E
ELLE
EMME
ENNTTE
ERRE
ECCE
ENNTTE
E PPR
RIIV
VIIN
NDD TTO
OLLE
ERRA
ANNTTA
A SSII
IIN
NTTE
EGGR
RAAR
REEA
AFFU
UNNC
CTTIIO
ONNA
ALLA
AAA IIM
MPPLLA
ANNTTE
ELLO
ORR
D
DEEN
NTTA
ARRE
EEEN
NDDO
O--O
OSSO
OAASSE
E
Materialele din care se confecŃionează implantele sunt biomateriale.
Conform SocietăŃii Europene de Biomateriale, acestea sunt "materiale
neînsufleŃite, utilizate în domenii medicale (de exemplu implante dentare) cu
scopul de a produce o interacŃiune cu sistemul biologic". Biomaterialele
utilizate în implantologia orală permit posibilitatea confecŃionării unor piese
(implantele) cu calităŃi fizice, chimice şi biologice corespunzătoare scopului
propus - sprijinul, menŃinerea şi stabilizarea suprastructurilor protetice, în
condiŃiile unor efecte adverse minime sau absente.
3.1. Clasificarea imunologica a biomaterialelor
Biomaterialele de implante se împart după criteriul imunologic în 4 clase:
materiale autologe, homologe, heterologe şi aloplastice.- (RB).
Tabel 1.1. Clasificarea imunologică a biomaterialelor
MATERIALE ORIGINE UTILIZARE
AUTOLOGE Autoplastie - transplant de dinŃi
(AUTOGENE) (de la acelaşi organism)
OMOLOGE Homeoplastie - bancă de oase
(ALOGENE) (de la un individ al (conservare cialitică liofilizare)
aceleiaşi specii)
HETEROLOGE Heteroplastie - os devitalizat, deproteinizat
(XENOGENE) (de la un individ din alta - colagen, gelatină
specie)

14
Tabel 1.2. Materiale aloplastice utilizate în implantologia orală
MATERIALE DE ORIGINE METALE MATERIALE DE
MINERALĂ LEGĂTURĂ
Ceramica aluminoasă Grupa titanului: CombinaŃii:
- monocristalină - Ti pur TI+HA
- policristalină - aliaje de titan Ti+fosfat tricalcic
TiAl5Fe2,5 Al2O2+HA
TiAl6V4
TiAl6Nb7
Ceramica pe bază de Tantal Materiale plastice
oxid de zirconiu + ceramica pe baza de HA
- stabilizator-oxid de Yt
- stabilizator-oxid de Mg
Biosticlele (ceramica sticloasa) Aliaje de aur Fibre de C + materiale
- sticla 45S5-Hench plastice
- ceramica sticloasă AV + răşini epoxidice
- ceramica sticloasă + r. polisulfonice
Ceravital + r. tiazine
- ceramica sticloasă
Mediceram
Ceramica pe bază de fosfat de Aliaje de Cr-Co-Mo
calciu:
- ceramica HA
- ceramica pe baza de fosfat
tricalcic

15
CAPITOLUL IV

A
ANNA
ATTO
OMMIIA
A IIN
NTTE
EGGR
RAAR
RIIII TTIISSU
ULLAAR
REE A
A IIM
MPPLLA
ANNTTE
ELLO
ORR
D E NT
DENTAREA R E

Am abordat in acest capitol trei teorii privitoare la integrarea implantelor


dentare endoosoase.
0. Integrarea fibroasa definitiva ca un contact strans
tesut os-implant ,cu interpozitii de tesut dens sub
forma de colagen intre os si suprafata implantului.
Aceste fibre colagene preimplantare nu
functioneaza asemanator cu ligamentul parodontal.
0. Integrarea osoasacare este definita de un contact
direct intre os si suprafata implantului fara
interpozitia vreunui alt tesut.Branemarc sustine ca
in perioada de 4-6 luni in care implantul este
inseratin os fara incarcare protetica se formeaza
osul nou preimplantar.
0. Biointegraraea sau osteoa cceptarea implantului
presupune un contact intr os si suprafata
implantului prin intermediul unui strat de
proteoglicani de 20-30 A. Mentinerea starii de
echilibru osos perimplantar este influentata de
starea integrarii gingivale ,deci putem vorbii deo
integrare tisulara a implantelor endoosoase

16
CAPITOLUL V

MATERIALE SI METODE

Ideea de studiu care sta la baza acestei lucrari este de a face o cercetare
pertinenta asupra implantelor dentare endo-osoase de tip surub, inserate
imediat postextractional si implantele de acelasi tip inserate tardiv dupa ce se
petrece vindecarea si reorganizarea tesuturilor din zona
respectiva.Cunoasterea reactivitatii tisulare la interfata dintre implant si osul
alveolar este de mare importanta pornind de la premisa ca implantele
imediate au aceasi rata de supravietuire ofera aceleasi oportunitati protetice
si mai mult aduc in plus o serie de beneficii.
In studiile mele am folosit acelasi tip de implante,realizate din acelasi
material, in speta un aliaj al titanului cu 6% aluminiu si 4%
vanadiu,diferenta fiind data doar de dimensiunea acestora in functie de
situatiile clinice pe care le-am intalnit.
Cazurile pe care urmeaza sa le supun atentiei in continuare au fost
realizate in Spitalul Militar Central Bucuresti, Spitalul Clinic Saint-Michael
Toulon, Clinica Medicala Saint Margarete Hieres precum si la clinica unde
imi desfasor activitatea in Oradea.
Trusele chirurgicale si implantele dentare folosite provin de la doua
companii relativ tinere in domeniul implantologic,dar care au investit foarte
mult in cercetare si care acum se afla in plutonul frutas din punctul de vedere
al calitatii produselor in raport cu pretul, acesta fiind un aspect ce nu poate fi
neglijat.

17
Acest studiu a fost realizat pe un lot de 206 persoane ,pacienti care
necesitau ca tratament inserarea de implante dentare. Stabilirea lotului a fost
aleatorie. Patologia sistemică a determinat excluderea din lot a unui număr
de 82 pacienŃi. Lotul de studiu a cuprins după definirea statusului dento-
parodontal un număr de 124 pacienŃi. Au fost cuprinşi şi în studiu toŃi
pacienŃi care au solicitat implant care nu au prezentat contraindicaŃii
absolute. PacienŃii cu patologie sistemică, dar controlată terapeutic au fost
cuprinşi în studiu.
Înaintea începerii tratamentului toŃi pacienŃii au fost examinaŃi clinic
si paraclinic complect si minuŃios. Statusul dento-parodental a fost definit
riguros prin examen clinic şi paraclinic inclusiv imagistic. Momentul de
decizie pentru inserŃia implantelor a fost condiŃionat de statusul dento-
paordontal adecvat (absenŃa procesului inflamator, mobilităŃii denŃilor). A
fost instituită antibioterapie pre- şi postoperatorie pentru profilaxia
proceselor inflamatorii.

18
Înaintea stabilirii planului de tratament, practicianul trebuie să ia în
considerare o multitudine de factori privind statusul general şi
dentoparodontal al pacientului:
• Motivul prezentării
• Istoricul afecŃiunii curente
• Istoricul medical general
• Determinarea statusului dento-parodontal al pacientului
• Evaluarea dinŃilor restanŃi
• Mobilitatea
• Dimensiunile coroanei
• Raportul coroană-rădăcină
• PoziŃia şi axul dintelui stâlp
• PrezenŃa cariilor
• ConfiguraŃia radiculară
• Aria suprafeŃei radiculare
• Statusul endodontic
• Statusul parodontal
• Evaluarea câmpului osos
• Examenul clinic al câmpului osos
• Examenul radio-imagistic

19
CAPITOLUL VI

REZULTATE ŞI ANALIZA REZULTATELOR

As dori sa pornesc de la premisa ca cel mai bun implant este dintele


natural dar din pacate sunt contrazis de extractiile pe care care suntem
nevoiti sa le facem in fiecare zi.
Din sutele de implante pe care le-am facut in perioada de practician am
ales pentru acest studiu un numar de 372 de implante dintre care 261
imediate postextractionale in cele mai variate forme de inserare a acestora
dintre care cele mai concludente am hotarat ca sunt variatia lor la acelasi
individ,cat si 111 implante tardive inserate la perioade variabile de timp
postextractional . Aceste implante au fost realizate pe un lot de124 de
persoane.
Judecarea succesului acestora si evaluarea lor am facut-o cu ajutorul
radiografiilor dentare cat si cu ajutorul tomogrfiilor computerizate si prin
studii de osteodensiometrie.
Consider ca succesul implantelor dentare tine cont de o seama larga de
factori:
- stare generala de sanatete
- boli sistemice
- varsta
- sex
- educatie
- igiena orala

20
Scopul implantelor dentare este acela de a reabilita aparatul
dentomaxilar ,prin readucerea la normal a masticatiei,foneticii,si esteticii
prin inbunatatirea in cele din urma a calitatii vietii pacientului.
Am incercat sa studiez care este posibilitatea de a insera un implant
imediat dupa extractia dentara pornind de la premisa ca acest lucru este ideal
in vederea conservarii structurilor osoase dento-alveolare. Din pacate acest
lucru este conditionat de mai multi factori:
-starea de sanatate a pacientului
-existenta unei oferte osoase generoase atat in lungime
cat si in latime
-starea de sanatate a parodontiului [daca exista tesut
de granulatie ]
-gradul de invecinare cu canalul mandibular
-gradul de invecinare cu sinusul maxilar atunci cand
nu exista posibilitatea sa se rsalizeze liftingul de sinus in aceasi sedinta
.
-la dintii pluriradiculari acolo unde in urma extrctiilor
dentare raman defecte osoase majore
Pentru a beneficia de o bună ofertă osoasă, lucrul esenŃial este
conservarea crestei alveolare, care urmăreşte prevenirea atrofiei osului
alveolar postextracŃional (aproximativ 40-60 % la 2-3 ani după îndepărtarea
dintelui din alveolă).

Procedeul constă în grefarea imediată postextracŃional a alveolei


dentare, fără introducerea unui implant dentar. Avantajele sale constau în
conservarea înălŃimii, lăŃimii şi structurii osoase pentru orice fel de lucrare
protetică dentară, cu materializarea principiilor estetice în confecŃionarea

21
lucrărilor dentare, precum şi în prevenirea durerilor şi hemoragiei
postextracŃionale.
Zonele edentate se caracterizează prin creste alveolare atrofice, subŃiri,
care suportă cu greu o proteza dentară, determinând o masticaŃie ineficientă
şi dificilă, un aspect fizionomic nemulŃumitor.
În prezent, stomatologia furnizează informaŃii privind indicaŃiile şi
tehnica introducerii implantelor dentare, ca metodă de tratament a
edentaŃiilor. Este uluitor că aproape 95% dintre candidaŃii pentru lucrări
protetice pe implante sunt respinşi, nu din motive medicale sau financiare, ci
din cauza înălŃimii şi/sau lăŃimii inadecvate a crestei alveolare.
Din nefericire, însă, este lăsat să se creadă că sechelele distructive
inevitabile ale extracŃiei dentare sunt normale şi că trebuie acceptate ca atare
în practica.
ApariŃia alveolitei postextracŃionale pare să fie o complicaŃie
acceptată. Osteita alveolară postextracŃională poate fi cauzată de
dezorganizarea cheagului sangvin, ducând la infecŃie, dureri, necesitând un
tratament paleativ sau curativ corespunzător.

Aspectele nedorite ca atrofia crestei alveolare, alveolita şi hemoragia


postextracŃională, tulburările masticatorii şi fizionomice secundare pierderii
dentare pot fi evitate utilizând tehnica de conservare a crestei alveolare.
Osul alveolar diferă, din mai multe privinŃe, de celelalte oase ale
corpului omenesc. Osul alveolar prezintă o mare capacitate de schimbare şi
este extrem de activ din punct de vedere metabolic.
FuncŃia lui importantă este de a menŃine dinŃii în oasele maxilare
(suport) şi de a răspunde la solicitările externe exercitate pe dinŃi.
Aceste solicitări se exercită direct pe os, în cazul implantelor şi

22
dinŃilor naturali, sau indirect prin protezele dentare sau în cursul mişcărilor
funcŃionale ale mandibulei. Prin eliminarea solicitărilor se produce atrofia
osului alveolar, al cărei rezultat este doar menŃinerea osului cortical,
reducerea înălŃimii şi lăŃimii crestei alveolare până la dispariŃia sa până la
nivel bazal.
Mecanismul atrofierii crestei osoase nu este încă pe deplin înŃeles. Există
mai multe teorii în acest sens:
- atrofia prin nesolicitare funcŃională,
- aport sangvin în scădere,
- presiuni crescute şi neuniforme exercitate de protezele dentare,
- inflamaŃii localizate în osul alveolar.
Atrofia este un proces continuu toată viaŃa pacientului, rezultând
pierderi de Ńesut dur şi moale. Se impune deci, conservarea pe toate căile
posibile a osului alveolar, mai ales în condiŃiile solicitărilor crescânde pentru
restaurări protetice pe implante cu imperative estetice majore.
Conservarea crestei alveolare trebuie luată în considerare din
momentul pierderii sau extracŃiei dentare. Grefarea crestei alveolare şi/sau
alveolei cu materiale corespunzătoare în momentul extracŃiei pentru
menŃinerea formei şi umplerea suficientă a alveolei cu material de grefare
sunt factori importanŃi în realizare obiectivului propus.
Introducerea unui material de grefare în alveolă imediat
postextracŃional este un concept relativ nou (ADVANCED EXTRACTION
THERAPY – AET) prin care se urmăreşte conservarea crestei alveolare.

23
CAPITOLUL VII

CONCLUZII

Anatomia maxilarelor influenŃează decisiv implantologia orală.


Implantele orale explorează cele 3 dimensiuni ale crestelor alveolare
edentate, morfologia internă şi externă a maxilarelor în raport cu structuri ca:
- sinusul maxilar,
- cavitatea nazală,
- canalul mandibular,
- gaura mentonieră.

De asemenea subliniem că inserŃia implantelor se poate face în două


moduri:
- imediat postextractional,
- după o perioadă de vindecare osoasă postextracŃională.

Eu am încercat în această lucrare să prezint importanŃa anatomică a


maxilarelor în cadrul implantologiei orale şi să studiez efectele edentaŃiei şi
posibilităŃi de a îmbunătăŃi anatomia maxilarelor edentate în vederea
inserării implantelor endoosoase şi a realizării de lucrări protetice pe aceste
implante care să conducă la restaurarea morfo – funcŃională a aparatului
dento – maxilar.
Pentru a putea beneficia de o bună ofertă osoasă, lucrul esenŃial este
conservarea crestei alveolare, care urmăreşte prevenirea atrofiei osului
alveolar postextractional (aproximativ 40 – 60% la 2 – 3 ani după
îndepărtarea dintelui din alveolă
Procedeu pe care l-am folosit pentru a menŃine dimensiunea crestelor

24
alveolare edentate a fost introducerea imediat postextractional în alveolă a
unui implant endoosos. În aceste cazuri a fost necesară şi introducerea în
alveolă sau în jurul implantului a unui material sintetic de grefare osoasă, o
dată cu plasarea implantului dentar.
Conceptul acesta a fost denumit tratament de înlocuire
(REPLACEMENT THERAPY - RT) adică înlocuirea dintelui extras în
aceeaşi şedinŃă cu un implant endoosos şi o grefă.
În acest concept, materialul de grefare va umple spaŃiul real dintre
implant şi pereŃii alveolari. Stabilitatea primară a implantului în aceste cazuri
nu se obŃine prin materialul de grefare, ci prin plasarea implantului cu 3-5
mm apical de alveolă.
Efectul estetic şi funcŃional se obŃine prin introducerea materialului de
grefare osoasă în jurul implantului, asigurându-se menŃinerea vestibulo-orală
a crestei alveolare şi deci un suport adecvat fibromucoasei gingivale.
Folosind acest concept, în ani de studiu dintr-un număr total de 372
implante endoosoase inserate – 261 au fost implante imediat
postextracŃionale. EvoluŃia postoperatorie şi stabilitatea în timp a implantelor
a fost foarte bună. łinând cont de anatomia maxilarelor din punctul de
vedere al ofertei osoase, am încercat să inserăm implante endoosoase
multiple şi de profunzime în majoritatea cazurilor.
Integrarea osoasă a implantelor impune:
- o operaŃie corectă,
- freze ascuŃite,
- răcire corectă în timpul frezajului în os,
- condiŃii de asepsie,
- traumatisme chirurgicale minime,
- repaus al implantului în timpul osteogenezei.

25
Absenta forŃelor mecanice premature şi a germenilor bacterieni pe
perioada cicatrizării osoase va asigura o refacere osoasă bună, uneori chiar
în exces. Prima fază a osteogenezei la nivelul peretelui neoalveolar este faza
osteoclastică de resorbŃie după care urmează o fază scurtă de repaus şi apoi
faza de remineralizare care durează în jur de maxim 6 săptămâni.
După această scurtă perioadă se poate trece la încărcarea protetică
graduală care va favoriza mineralizarea secundară a osului periimplantar
care poate dura de la 4 luni până la câŃiva ani în funcŃie de structura osului.
În urma cercetărilor efectuate de medicii de la Spitalul Militar Central
Bucuresti,s-a propus dezvoltarea a două metode, inclusiv echipamentele
aferente, pentru evaluarea gradului de vindecare osoasă şi apoi de
remodelare în timp a osului cu consolidarea stabilităŃii implantului.
Pentru verificarea acestor aspecte sunt necesare două echipamente
specializate care să furnizeze date asupra evoluŃiei procesului de vindecare
osoasă astfel:
- un aparat care să furnizeze date asupra vindecării osoase;
- un aparat care să ne dea date privind o stabilitate cât mai bună a
implantului.
Primul aparat se bazează pe măsurarea microtemperaturilor Ńesuturilor
gingivale din zona implantului comparativ cu zonele învecinate.
Cel de al doilea tip de aparat care să deceleze stabilitatea implantului
se bazează pe emiterea unor vibraŃii electroacustice şi recepŃionarea ecoului
acestora.
În cadrul primelor etape ale neoosteogenezei care durează aproximativ
şase săptămâni are loc o puternică multiplicare celulară locală în paralel cu
mineralizarea zonei care se manifestă local printr-o creştere a temperaturii
locale cu 1,50C faŃă de zonele limitrofe. ObŃinerea unor date cât mai exacte

26
privind variaŃiile locale ale microtemperaturii precum şi variaŃiile acesteia
constituie date fundamentale privind evoluŃia cicatrizării osoase.
Măsurarea temperaturii se va face în şase puncte cu şase senzori
deodată după următoarele caracteristici tehnice ale aparatului:

- limitele de măsurare 100C – 500C


- limitele calibrate de măsură 250C – 450C
- rezoluŃie 0,05
- acurateŃe ± 0,05
- timp de măsură 4 secunde
- număr de senzori 6
- tensiune la ieşire 6 – 10V
- eroarea tolerată a conversiei temperatură - tensiune ± 0,050C
- alimentare aparat: - generală 220V/50Hz/1,5A
- traductor ± 15V

Echipamentul ultrasonic pentru determinarea stabilităŃii implantelor a


pornit de la baza datelor teoretice din literatura de specialitate care arată că
prin inserarea unui implant într-o anumită zonă a crestei alveolare se va
declanşa un lanŃ de fenomene care orientează reacŃia vasculo-conjunctivă a
gazdei pe seama căreia se va produce osteogeneza.

Echipamentul propus urmăreşte o metodă neagresivă de control a


stabilităŃii implantului bazat pe reflexia undelor emise de o sursă
piezoceramică.
Gradul de stabilitate al implantului are 10 trepte de rigiditate cu un

27
led.
Caracteristicile tehnice ale aparatului sunt:

- tensiune de alimentare 220V / 50Hz / 1A


- frecvenŃa 13-31 KHz
- semnal Pulsuri repetate la interval de 0,1-0,5 secunde
- amplificare 1/10
- trepte de evaluare 10

În urma pierderii dinŃilor, procesele alveolare sunt afectate de fenomenul de


resorbŃie osoasă.
Astfel, în zona maxilară anterioară, după un an se produce o reducere
cu 25% a volumului osos, iar pe parcursul primilor 3 ani postextracŃional
volumul osos se reduce cu 40-60% (pe seama resorbŃiei corticalei
vestibulare).

łinând cont de aceste lucruri, obiectivul primordial trebuie să fie


menŃinerea dimensiunilor crestelor alveolare postextracŃional. Acest obiectiv
poate fi atins încă din momentul extracŃiei dentare, recomandându-se
extracŃii care să păstreze pereŃii osoşi alveolari şi care să nu producă
delabrări ale Ńesuturilor moi. În timpul extracŃiei dentare trebuie să rămână
intact periostul vestibular, celulele stratului intern periostal fiind
responsabile pentru remodelarea osoasă. Osul cortical primeşte peste 80%
din vascularizaŃia arterială din periost.
Celulele profunde ale periostului sunt responsabile de remodelarea
osoasă, acestea fiind afectate în momentul realizării lamboului muco-
periostal şi trebuindu-le un timp pentru a se reface înainte de a începe

28
procesul de remodelare osoasă. Osul alveolar primeşte peste 80% din
sângele arterial de la nivelul periostului şi 100% din sângele venos se
revarsă la nivelul venelor de la nivelul periostului. Rolul extrem de
important al periostului fiind precizat, tehnicile de extracŃie trebuie să fie
foarte blânde pentru a minimiza resorbŃia osoasă ulterioară.
Dacă pentru realizarea extracŃiilor este strict necesar sa renunŃăm la o
corticală osoasă (alveolotomie) este preferabil să renunŃăm la cea linguală şi
nu la cea vestibulară. După extracŃie, toate Ńesuturile fibroase de origine
parodontală sau endodontică trebuie eliminate complet, deoarece aceste
Ńesuturi împiedică formarea osului şi întârzie vindecarea osoasă pentru o
lungă perioadă de timp.
Alveola postextracŃională se reface prin vindecare secundară, vindecarea
osoasă fiind în multe cazuri asemănătoare cu vindecarea secundară a
Ńesutului moale. Etapele vindecării, atât în cazul Ńesutului osos cât şi a celui
moale includ:
1. inflamaŃie;
2. epitelizare;
3. fibroplazie;
4. remodelare.
Oricum, vindecarea osoasă prezintă etape microvasculare şi un
mecanism secvenŃial al formării osoase înaintea remodelării. Etapa
inflamatorie a vindecării este iniŃiată de trauma chirurgicală. Epiteliul oral
înconjură zona superficială a plăgii şi are o grosime medie de 3 mm în lipsa
afectării parodontale. Lama cribriformă este compusă din os asemănător
celui cortical şi după extracŃie va fi acoperită cu ligament periodontal
rezidual. Sângele provenit din vasele capilare secŃionate în timpul extracŃiei
umple alveola se coagulează şi protejează osul în timpul vindecării iniŃiale.

29
Epiteliul aflat iniŃial în zona superficială a alveolei migrează către apical pe
parcursul primei săptămâni de vindecare. El va migra până va ajunge la
stratul de Ńesut de granulaŃie, apoi se deplasează spre lateral până face
joncŃiunea cu Ńesutul epitelial provenit din celelalte părŃi.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1) ABOUCHAR J. – La bio-architecture implantaire, Proth. Dent, nr 122, -


12, p. 19-22, 1996
2) ADELL R., ERIKSSON B., LEKHOLM U, BRANEMARK P. I.,
JEMT T.A. – Long-term follow up Study of Ossteointegrated Implants
in the treatment of the edentoulous jaw, Int. J. Oral surgery, 10, 387,
1981
3) ADELL R., LEKHOLM U., ROCKLER B, BRANEMARK P.I. – A 15
–year Study of Ossteointegrated Implants in the treatment of the
edentoulous jaw, Int. J. Oral Surgery, 10, 387-416, 1991
4) ADELL R et al – Reconstruction of severely resorbed edentoulous
Maxillar using ossteointegrated fixtures in immediate Autogenuous
Bone Grafts, Int. J. Maxillofacial Implants, 5 (3); 233-246, 1990
5) AXT K.B. VON, HARDT N.: Implant insertion with simultaneous bone
augmentation. Schweiz Monatsschr Zahnmed 108: 106, 1998.
6) BALSHI T., WOLFINGER G. : Immediate loading of Bränemark
implants in edentulous mandibles: A preliminary report, Implant
Dentistry 1997, vol.6, no.2, pg. 83-88.
7) BALSHI T.: Advanced Bone Loss Accentuates Aging, Prosthodontic
Insights 1996, vol.9, no.2, pg.1-3.
8) BALSHI T.: Reabilitation of a Severely Atrophic Mandible,

30
Prosthodontic Insights 1994, vol.7, no.5.
9) BALSHI T., MAGID M.J.: Mandibular Reabilitation : A Case Study
Using Inferior Cadaver Graft, Int.J. Oral and Maxillofac. Implants 1995;
10:pg. 589-594.
10) BÄHR W: Maxillary augmentation with microvascular anastomosed
fibula: a premliminary report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 11: 719,
1996.
11) BELLAVIA C.: Atlante di Implantologia, Ed. Masson, Milano, 1988
12) BECKER W., DAHLIN C., BECKER B.E.: The use of e-P.T. – FE
harrier membranes for bone promotion around titanium implants placed
into extraction sockets: A prospective multicenter study . Int. J. Oral
Maxillofac. Implants 9 (1994)
13) BERNING G., BOTHE R.J., GRATZ K.F., SCHMELZEISEN R.,
NEUKAM F.W.: Planer bone scintigraphy and singlephoton emission
tomography in the evaluation of bone grafts used for mandibular
reconstruction. Eur. J. Nucl. Med. 21 (1994
14) BERT M – Les implants osteointegrables, Edit C.D.P., Paris
15) BERT M, PICARD B, TOUBOL J. P. – Implantologie, Ed. Mason,
Paris, Milan, Barcelone, Bonn 1992
16) BERGH J.P.A.VAN DEN, BRUGGENKATE C.M.TEN, TUINZING
D.B.: Preimplant surgery of the bony tissues, The Journal of Prosthetic
Dentistry 1998, vol 80, nr.2, pg.175-183.
17) BERNHART, T., WEBER,R.., ULM,C., DÖRTBUDAK,O., WATZEK,
G. : Use of Crestal Bone Augmentation of Extremely Knife-edged
Alveolar Ridges Prior to Implant Placement:Report of 3 Cases, Int. J.
Oral Maxillofac Implants 1999; 14:424-427.
18) BLOCK MS, ET AL. : Bone response to functioning implants in dog

31
mandibular ridges augmented with distraction osteogenesis, Int. J. Oral
and Maxillofacial Implants 1998, 13(3), pg.342-351.
19) BLOCK MS, et al : Mandibular alveolar ridge augmentation in dog
using distraction osteogenesis, J of Oral and Maxillofac. Surgery 54 (3),
pg. 309-314.
20) BLOCK M, KENT J.N., GUERRA L.R. – Implants in Dentistry, W.B.
Saunders Company 1997
21) BRANEMARK P.-I.: Advanced Osseointegration Surgery – Q.
Publishing Co. Inc, Carol Stream, Ilinois, 1992
22) BUCUR AL. – Maxillary Sinus Elevation and subantral augmentation
with allografts – XIII World Congress of IRCOI – Athens, June 1995
23) BUCUR AL. – Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and
placement of osseointegrated implants in treatment of posterior
edentulous maxillary, Balkanic Medical Congress 1999
24) BURLIBASA C – Chirurgie orala si maxilofaciala, Ed. Medicala,
Bucuresti, 1999
25) BURNS D.R., UNGER J.W., ELSWICK R.K., BECK D.A. :
Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdentures :
Part I: Retention, stability, and tissue response, J. of Prostetic Dentistry,
1995, vol.73,no.4, pg.354-363.
26) BURNS D.R., UNGER J.W., ELSWICK R.K., BECK D.A :
Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdentures :
Part II – Patient satisfaction and preference, , J. of Prostetic Dentistry,
1995, vol.73,no.4, pg.364-369
27) BUSER D., WEBER H.P., BRAGGER U.: The treatment of partially
edentulous patients with ITI hollow screw implants: presurgical
evaluation and surgical procedures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants,

32
1990, 5, 165 – 174
28) BUSER D., HIRT H.-P., DULA K., BERTHOLD H.:
Membrantechnik, Orale Implantologie. Gleichzeitige Anwendung von
Membranen bei Implantaten mit periimplantaren knochendefekten.
Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 102 (1992)
29) BUSER D., DAHLIN C., SCHENR R.K.: Guided Bone
Regenerations in Implants Dentistry. Quintessenz, Berlin, 1994
30) BUSER D., DULA K., BELSER U.C., HIRT H-P., BERTHOLD H.:
Localised ridge augmentation using guided bone regeneration. II
Surgical procedure in the mandible, Int. J. Of Periodontics &
Restorative Dentistry, vol.15, no. 1, pg. 11-29.
31) CARABELA M - Metode moderne de elevaŃie a sinusurilor maxilare
utilizând materiale aloplastice de augmentare, Comunicare, al XVI – lea
Congres InternaŃional de Implantologie Orală I.R.C.O.I., Bucureşti, 5-6
Mai 2000
32) CARABELA M, SÂRBU I – Metode moderne de elevaŃie a sinusurilor
maxilare în scopul reabilitării edentaŃiilor terminale maxilare cu atrofie
osoasă majoră, AL iii-LEA Congres NaŃional U.N.A.S. – Bucureşti, 22-
25 IX 1999
33) CARABELA M – ElevaŃia sinusului maxilar în Implantologie, , Revista
Sibiul Medical, Vol 14, nr 3, 2003, pag 320-323
34) CARABELA M – Regenerarea tisulara ghidata in reconstructia crestelor
alveolare deficitare, Revista Sibiul Medical, Vol 14, nr 2, 2003, pag
186-189

33