Sunteți pe pagina 1din 7

I.6.

Anatomia chirurgicală a mediastinului


- spațiu conj. determinat de o fascie proprie - „fascia propris mediastinalis”.

IMPORTANȚA

1. Loc de trecere a organelor de import al materiei.


2. Reprezintă magistrala centrală a organelor prin care circulă:
- elem2. importante
- vehicule transportatoare ale elem2. - necesare metabolismului
- reziduale
3. Este sediul pompei aspiratoare- respingătoare a circulației.
4. Este centrul principal de anastomoză între 2 regiuni:
- cranio-cerebrală și supradiafragmatică și subdiafragmatică.
5. Simbol al perfecțiunii organismului:
- topografic - elem2. slabe acoperite de cele puternice;
- constituirea unui ansamblu armonios cu cele 3 teritorii - vascular, traheal și digestiv
(arborele traheal este situat ca un tampon între sist. cardio-circ. și esofag)
6. Permite sincronizare funcțiilor organelor mediastinale cu mișcările 3D ale cuștii
toracice- funcții ce sunt potențate de aceste mișcări.
7. Evoluția embriologică foarte diversificată => este locul de elecție al disembrioplaziilor.
8. Topografia lui - materializată în patologie prin sindroame mediastinale, dominate de
patologia elem2. reprezentative:
- sindr. mediastinal ant.  sindrom de cavă
- sindr. mediastinal mijl.  sindrom respirator (traheal)
- sindr. mediastinal post.  sindrom esofagian.
9 Este centrul limfatic principal al organismului (s.n. „marele puț limfatic”):
- aici sunt concentrate principalele stații ggl. limfatice.
10. Mobilitatea, plasticitatea și armonia mediastinului,permit integrarea acestui ansamblu
într-un sistem unitar, dominat de funcțiile complexe ale țs. conj.
11. Este regiunea cea mai explorată din organism:
- radiologic: - CT în plan bronșic
- mediastinografii
- CT
- izotopi radioactivi
- ecografic
- mediastinoscopii, angio-cardiografia, bronhoscopia, esofagoscopia, etc.
12. Organele mediastinale prezintă posibilități largi de abord chirurgical:
- sternotomia mediană / transversală
- toracotomia post-lat.

STRUCTURA - în mare, M. este format din 2 părți: - organele intra-mediastinale


- țs. conj. - det. de facia mediastinală
Țs. conj. lax - reprezentat de 3 tipuri de elemente:

- sub-sternală
1. Fascii - pre-traheală
- retro-esofagiană
- pre-vertebrală
2. Ligamente:
- orientate pe liniile de forță;
- inserate și pe pericard
- vertebral
a) vertical - lig.: - Ao-pericardic
- sterno-pericardic
1
b) transversal:
- inserat pe pediculul bronho-pulmonar;
- solidarizat cu - fascia endo-toracică
- membrana elastică pulmonară
- participă activ la respirație:
- făcând ca expirul să fie un act pasiv  ușurează munca cordului dr., creând o presiune
negativă în atrii și 1/3 inf a v. cave => inima va lucra ca o pompă cu presiune joasă.

- peri-traheală
c) teci: - peri-esofagiană
- peri-vasculare

ROLUL ȚS. CONJ. MEDIASTINAL  complex:


1. plasticitate
2. suplețe
3. de amortizare a forței de frecare
4. de transformare a forței de frecare în forță de alunecare
5. de lubrefiere (pernă pneumatică)
6. curele de transmisie între organele mediastinale
7. integrarea întregului într-un tot unitar și armonios funcțional

CLASIFICĂRI
Mediastinul: - înseamnă perete despărțitor (septum mediastinae)
- cuprinde regiunea mediană a toracelui
- situat între regiunea pluro-pulmonară dr și stg.
- comparat cu un paralelipiped, delimitat astfel:
Anterior - peretele sterno-condral
Posterior - coloana vertebrală (pe care o depășește lat.)
Lateral - dr și stg - pleurele mediastinale
Superior - deschis, comunică cu reg. gâtului prin apertura toracică sup., printr-un teriroriu de
graniță cervico-toracic  s.n. „vestibul mediastinal”;
Inferior - închis de diafragm, în cea mai mare parte, la niv. aperturii toracice inf.
- comunică cu sp. retroperitoneal și cavitatea peritoneală, prin:
- Ao descendentă
a) Orificii bine delimitate, prin care trec: - esofagul
- ram2. de origine ale marii v. azigos
- canalul toracic, etc

b) Puncte slabe: - fanta ant. Morgani


- fanta post. Bochdalek

Mediastinul: - împărțit de structuri din țs. conj. lax


- compus din: - straturi
- compartimente viscerale.
Clasic: împărțit în 2 regiuni:
- anterioară - între planul - sterno-condral
- pre-traheal
- posterior - între planul - pre-traheal
- vertebral

Modern: clasificare bazată pe criterii clinice  3 regiuni:


- anterioară - între planurile - sterno-condral și pre-traheal
- mijlocie - între planurile - pre- și post-traheal
- posterioară - între planul post-traheal și col. vertebrală.

2
Evoluția embriologică a M. explică dispoziția compartimentală:
- mugurele cardio-vascular
- mugurele laringo-traheal - coboară din reg. cervicală în torace și o dată cu creșterea
- mugurele digestiv embrionului, respectiv a somitelor, se împart în 3 planuri:

- ap. cardio-circ. - în reg. ant. a mediastinului


- arborele traheo-bronșic - în reg. mijl.

- esofagul
- v. azigos
- SN vegetativ - în reg. post.
- canalul toracic (principal și accesoriu)
- Ao descendentă

Paradoxuri:
- porț. ascendentă a crosei Ao - în mediastinul anterior
- crosa Ao - în mediastinul mijl.
- Ao descendentă - în mediastinul posterior

- Aa. pulmonare (derivă embriologic din arcul brahial VI) - în mediastinul mijl.
- trunchiul comun al a. pulmonare - în mediastinul anterior.

Împărțirea medistinului. în 9 zone, cu ajutorul a 4 planuri de secțiune:

1. Planurile verticale:
- anterior - înapoia sacului pericardic fibros
- înaintea pedicului pulmonar dr. și stg.
- posterior - înapoia traheei și a pediculilor pulmonari
- se continuă cu lig2. pulmonare dr. și stg.
- medistinul anterior
=> 3 regiuni, una în spatele celeilalte - mediastinul mijlociu
- mediastinul posterior
2. Planurile transversale:
- superior:
- la adult - pe sub crosa v. azigos
- la nou-născut - pe sub crosa Ao  împarte M. în 2 reg. - supra- și infra- azigo-aortică

- inferior:
- pe sub marg. inf. a vv. pulmonare inf. (cele mai inferioare elem2. ale pediculului pulmonar)
- împarte regiunea infra-azigo-aortică într-o porțiune: - superioară (sub-bifurcală)
- inferioară (supra-frenică)

 aceste 2 planuri transversale împart pe fiecare dintre cele 3 regiuni mediastinale (ant.,
mijl. și post.) în 3 etaje: - superior
- mijlociu
- inferior (post.)
Etajul superior:
- M. ant. - corespunde - lojei timo-vasculare
- în dreapta - M. mijl. - corespunde - lojei latero-traheale Bariety
- M. post. - cuprinde esofagul + foseta Sancert

- M. ant. similar cu dr.


- în stânga - M. mijl. - -----„------
- M. post. - esofagul + foseta retro-supra-Ao

3
Etajul mijlociu - situat între planurile transversale mediastinal sup. și inf.
- reprezentat astfel:
- originea marilor vase de la baza cordului
- M. ant - conține: - v. cavă sup.
- Ao ascendentă
- tr. ascendent al a. pulmonare
- M. mijl. (zona centrală a mediastinului)
- conține pe linia mediană, spațiile - inter-bifurcal traheal
- bifurcației tr. comun al a. pulmonare
(de la care pornesc lat. cei 2 pediculi)
- M post. - conține segm. inter-azigo-Ao al esofagului, situat între - Ao toracică
- v. azigos

Etajul inferior:
- situat între - planul transv. mediastinal inf.
- diafragm
- M. ant. - ocupat în totalitate de reg. cardio-pericardică
- M. mijl - lig2. pulmonare dr. și stg.
- porțiunea supra-frenică, inter-azigo-Ao a esofagului
- M. post. conține: - Ao descendentă
- canalul toracic

ELEMENTELE NERVOASE ALE MEDIASTINULUI:

1. N. frenic - în M. ant. în fiecare din cele 3 etaje mediastinale.


2. Nn. vagi:
- drept - în etajul sup. în M. mijl.
- apoi la niv. vertebrei VIII abordează esofagul  trece în M. post;
- stâng - în etajul sup. - în M. ant.
- apoi trece peste crosa Ao în M. post.
3. Sistemul simpatic toracal - în M. post. - toate cele 3 etaje.

SPAȚIILE MEDIASTINALE
- regiunile și zonele mediastinale - despărțite între ele de sp. conjunctivale inter-mediastinale;
- 4 din ele - semnificație practică și morfo-funcțională mai deosebită:

- retro-sternal
- retro-esofagian - prin ele se face - decolarea chirurgicală în diferite tehnici
- pre-vertebral - difuzarea proceselor patologice.
- pre-traheal

Aceste spații conj. sunt:


- formațiuni anatomice de textură laxă
- înzestrate cu prop. deosebite de suplețe și plasticitate
- rezultatul transf2. suferite de țs. conj. medistinal în urma:
- mișc2. consecutive, ritmice ale toracelui în fazele resp.
- contracțiilor ritmice sistolo-diastolice ale inimii.
- dispuse în jurul organelor mediastinale sub formă de: - fascii
- ligamente
- teci - peri-vasculare
- peri-viscerale

4
LIGAMENTELE
- se orientează structural după direcția liniilor de forță, imprimate de mișc2. 3d ale toracelui:
a) Vertical - de-a lungul lig. vertebro-Ao-pericardic
- perpendicular pe direcția axului - azigo-Ao
- sterno-pericardic
b) Transversal - de-a lungul elem . bronho-vasculare, contribuind alături de:
2

- fascia endotoracică - la constituirea sist. tensional


- membrana elastică intra-pulmonară pleuro-bronho-pulmonar

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A ORGANELOR MEDIASTINALE

I. MEDIASTINUL ANTERIOR

1. Etajul sup. - conține:


a) trunchiuri vasculare;
b) timusul - situat în loja timică:
- organ limfoepitelial derivat din pungile endo-blastice 4 și 5;
- învelit în capsula timică;
- la bătrânețe se atrofiază și se credea că nu mai are nici un rol greșit

rol. foarte important în
imuno-patologie, în special în fenomenele de respingere în transplantul de organe.

2. Etajul mijl. - sub timus


- conține marile vase de la baza - cordului
- gâtului
- raportul acestor vase este invers între cele 2 regiuni:
- la baza cordului - ant. - marile tr2. arteriale
- post - cele venoase
- la baza gâtului - invers - ant. - venele
- post. - arterele
- în toate 3 etajele întâlnim nn. frenici - merg pe pericard, spre diafragm (pe care-l inervează)

3. Etajul inf. - delimitat de pericard și reliefurile sale;

Pericardul fibros:
- derivă din fascia cervicală mijl.;
- la ieșirea / intrarea vaselor din pericard, se prelungește și le îmbracă până la ultimile
terminații, formând teaca lor externă (teaca vaselor) - elem. f. imp. dpv chirurgical  aici se
face disecția lor.
Reliefurile pericardului:
- se datorează formei cordului, care în decursul evol. sale embriologice, suferă o serie de
transformări datorită următoarelor mecanisme:
a) plicaturarea - datorită căreia atriile au o față ventriculară (tubul cardiac balansează ant. la
nivelul axului atrio-ventricular)
b) torsionarea - se face la niv. polului ventricular  Vs devine post. și Vd devine ant.
c) compartimentarea  inima se împarte în 4 cavități - 2 drepte și 2 stângi;

Datorită acestor transformări =>


- inima ia aspectul sinuos
- unii autori o împart în inimă dr. și stg. (dat. mec. de torsionare, ce are axul principal la polul
superior al ventriculilor).
- mai corectă este împărțirea fiziologică, în inimă oxigenată / neoxigenată.
Calea optimă de acces în M. ant.  sternotomia - mediană (Holman- Welti)
- transversală (Johnson-Kirby)

5
II. MEDIASTINUL MIJLOCIU
- s.n. și „marele puț limfatic”
- conțime traheea și ggl2. + stațiile ce colectează limfa de la organele intratoracice.

1. Traheea toracică și cervicală:


- L = 12 cm; formată din 16 - 20 inele;
- ant. - cu marile vase de la baza cordului și gâtului;
Raporturi: - post. - col. vertebrală;
- la baza cordului - cu Ao
- la baza gâtului - cu tr2. venoase brahio-cefalic dr. și stg.
- se bifurcă la niv. T4;
- este încrucișată de ram. dr. a a. pulmonare
- la dreapta - raport direct cu v. cavă sup;
- la stânga - ----„---- cu crosa Ao - care o împinge și deviază la dr. cu 9 - 11 mm.

2. Marile grupuri ggl2. limfatice:


- lanțul para-traheal dr. și stg.
- ggl2. bifurcației
- ggl2. peri-pediculari pulmonari

III. MEDIASTINUL POSTERIOR

Situat între - planul post traheal


- col. vertebrală

- esofagul
- canalele toracice
Conține: - sist. azigos
- nn. vagi
- lanțurile ggl2.
- nn. simpatici

Calea de abord - doar prin toracotomie postero-laterală.

1. Esofagul:
- la niv. lui - situată una din principalele anastomoze cavo-cave  așa se explică varicele
esofagiene și HDS în sindromul de HTP.
- L = 25 cm;
- încrucișează sup. Ao și trece în dr.;
- apoi, în reg. inf. a toracelui, încrucișează dinspre dr.  stg. Ao și trece în hemitoracele stg
 pt a aborda diagragmul și a trece în abdomen;
Are mai multe strâmtori:
- importante în patologie (aici se pot opri corpi străini / subst2. caustice);
- aici se produc lez2. cele mai întinse și este, de obicei, sediul stricturilor post-caustice;
- aici se fac perforațiile - în dilatările stricturilor post-caustice;
- s. cricoidiană
- s. aortică
- acestea sunt: - s. bronșică
- s. cardiei
- s. diafragmatică (la trecerea esofagului prin hiatusul diafragmatic)

Are 2 porțiuni distincte:


a) 1/3 sup.:
- musculatură striată;
- inervată de nn. recurenți;

6
- vascularizată din: - Ao
- aa. tiroidiene
- vv.  drenate de sist. azigos sup.  v. cavă sup.;
- este supusă voinței  participă la deglutiție.
b) 2/3 inf.:
- musculatură netedă;
- inervată de nn. vagi;
- vascularizată din aa. intercostale;
- vv.  tributare v. cave inf.;
- nu are rol în deglutiție.

2. Nn. vagi:
- abordează esofagul la niv. bifurcației traheei;
- dau ram2. pt: - pediculul pulmonar, cord și esofag;
- pot fi abordați chirugical supra- / sub-diafragmatic.

3. Ao toracică:
- la stg. col. vertebrale;
- dă 2 feluri de ram2.: - parietale  aa. intercostale 2 - 12
- viscerale  pt. plămân și esofag.

4. Marele duct toracic:


- naște din cisterna lui Pecquet;
- pătrunde în torace prin hiatusul Ao;
- trece la dr. și post. esofagului;
- urcă în torace și face o crosă  vărsându-se în v. jugulară internă a unghiului Pirogoff stg.
 situat la confluența - v. jugulare int.
- v. subclaviculară;
- la acest nivel are o valvă cu care oprește refluxul sângelui în canal;
- tot aici se varsă și ductul toracic accesor  în unghiul Pirogoff dr.
- este greu abordabil chirurgical.

5. Vv. azigos / vv. longitudinale ascendente dr. și stg.:


- trec prin pilieri;
- comunică între ele prin anastomoze;
- colectează sângele din vv. intercostale;
- reprezintă un alt sist. cavo-cav  deoarece sunt o continuare a vv. lombare ascendente 
tributarea v. cave inf.

6. SN simpatic - dispus metameric, cu excepția:


- primului ggl. toracic
- ultimului ggl. cervical  împreună formează ggl. stelat - rol imp. în inervația cordului.

Lanțul ggl. simpatic:


- depășește M. post.;
- dispus metameric, paralel cu col. vertebrală;
- are câte un ggl. la fiecare gaură de conjugare, din ram2. cărora vor naște 2 nn. splanhnici:
- marele n. splanhnic (de la T4 la T10);
- micul n. splanhnic (de la T11 la T12);
- acești nervi merg la plx. celiac, pt a participa la dubla inervație a organelor abdominale.

S-ar putea să vă placă și