Coperta: ADRIAN CONSTANTINESCU

Redactor de carte: Dr. DAN-RADU RIZESCU

Tehnoredactor: MIHAI ŞTEFĂNACHE Secretar
de redacţie: MARIA-ELENA NEAMŢ

Bun de tipar: 1G.Vii.2001

Format: 16/70*100. Hârtie:
offset, 70/100/70 g/m*. Coli de
tipar: 33,5.

Coperta 1 - Sfânta tamilie de Juan Fernândez de

Navarrete (1526-1579)
 Cuprins

1.INTRODUCERE.................................................................................. 5

2.DEFINIREA MEDICINEI DE FAMILIE........................................ 13

21. Locul medicinei familiei în cadrul medicinei contemporane ................... 13
2.2.Factorii care au conlribuit la promovarea medicinei familiei..................... 17
2.3.Obiectul şi metodologia medicinei familiei ............................................... 31
2.4.Concepţia sistemică în medicina .................................................................. 39
2.5.Principiile medicinei familiei ....................................................................... 49
2.6.Funcţiile medicinei familiei ......................................................................... 57
27. Definiţia şi conţinutul medicinei familiei.................................................. 66
2.8 Caracteristicile fundamentale ale medicinei de familie................................ 73

3. PROBLEMELE MEDICALE ALE OMULUI SĂNĂTOS ........ 79

3.1. Despre conceptul de sănătate .....................................,.............................. 79
3.2 Diagnosticul de sănătate ........................................................................... 111
3.3. Nevoile medicale ale diferitelor etape de viaţă........................................ 116
3.4 Activitatea preventiva în medicina familiei............................................... 168

4. PROBLEME DE ET1OPATOGENTE GENERALĂ .................... l83

4.1.Despre conceptul de boală şi de bolnav.................................................... 183
4.2.Trecerea de la starea de sănătate la starea de boală................................ 193
4.3.Palogenia psihosomatică ............................................................................... 217
4.4.Rolul stresului în patologia umană ............................................................ 228
4 5. Rolul particularităţilor individuale ............................................................ 241
5. PARTICULARITĂŢILE CONSULTAŢIEI ÎN MEDICINA
FAMILIEI............................................................................................ 253
5.1.Desfăşurarea consultaţiei în medicina familiei............................................ 253
5.2.Sursele de informaţii; în medicina familiei ................................................ 261
5.3 Informaţiile oferite de pacient .................................................................... 269
5.4.Informaţiile oferite de mediu ...................................................................... 286
5.5.Informaţiile epidemiologice .......................................................................... 293
5.6.Mijloacele de culegere a informaţiilor........................................................ 297

6. PARTICULARITĂŢILE DIAGNOSTICULUI ÎN MEDICINA

FAMILIEI .......................................................................................... 315
6 I Demersul diagnostic în medicina familiei.................................................. 315
62 Dificultăţile de diagnostic ....................................................................... 337
6 3. .Strategia investigaţiilor paraclinice............................................................. 353
 I. PARTICULARITĂŢILE TRATAM ENTULUI ÎN MEDICINA
FAMILIEI.............................................................................. ..................... 363
7.1.Decizia teiapeutică în medicina familiei..................................... ...................... 363
7.2.Interacţiunile medicamentoase sî efectele adverse ale medicamentelor.. 385
7.3.Psihoterapia în medicina familiei............................................................. .......... 396
7.4 Terapiile alternative ............................................................................................ 403
7.5.Supravegherea tratamentului .............................................................................. .. 424
7.6.Asistenţa medicală la domiciliu .................................................... .................... 431

8. P R OB L EM E L E M ED IC A L E A L E FAM IL IE I ŞI A L E C OM U
NITĂŢILOR.................................................................................... ........... 44-5
8.1. Asistenţa medicală a familiei ...................................................... .................... 445
8.2, Asistenţa medicală a unei comunităţi........................................................ ..... 461

9. LO CU L M ED IC IN EI FAM ILIEI ÎN SIST EM E LE DE SĂ NĂ

TATE ............................................................................................ ............... 479
9.1.Despre sistemele de sănătate ........................................................... ................ 479
9.2.Relaţiile medicului de familie cu asigurările sociale de sănătate ............ 486

10. RELAŢIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU PA CIENŢII SĂI 493

10.1.Particularităjile relaţiilor medicului de familie cu pacienţii săi................. 493
10.2.Drepturile pacientului şi obligaţiile medicului de familie .......................... 500

II. DEZVOLTAREA Şl LIMITELE MEDICINEI FAMILIEI .... 507

11.1 Cercetarea ştiinţifică în medicina familiei ............................................... 507
112. Posibilităţile şi limitele medicinei familiei ............................................. 514

12. BIBLIOGRAFIE SELFXTTVĂ....................................................... 522

 1. Introducere

Redescoperirea MG şi a MF
Recunoaşterea spedaidă{<( de MG îr? Ro-
mânia
Avantajele şi dezavantajele specializării
Necesitatea pregătirii postuniversitare în MG
şi MF
Pregătirea instructorilor de MG Procesul
<)e maturizare a WG şi a MF Relaţiile
dintre MG şi MF Continuul MF Probleme, J
specifice ale MF
Particularităţi le MF
Principiile MF
Primul contact şi asistenţa medicali continuă
Asistenţa medicali a omului sănătos
Asistenţa medicală a familiei şi a colectivi-
Pregătirea specifică in MF
Modalităţile de pregătire în MP
Importanţa cursului de MF
ScopuJ cursului de MF
Conţinutul cursului de MF

In ultimul timp se vorbeşte din ce în ce mai mult despre medicina

generală (MG) şi medicina familiei (MF). După o lungă perioadă de timp,
în care MG şi MF au fost aproape complet ignorate, în favoarea speciali-
tăţilor şi ultraspecialităţilor, care s-au dezvoltat foarte mult, asistăm astăzi la
un adevărat proces de redescoperire a MG şi MF.
Acest lucru s-a întâmplat şi la noi în ţară începând din anul 1990,
când după o lungă perioadă de marginalizare, MG a fost recunoscută ca o
specialitate medicală de sine stătătoare. Recunoaşterea MG ca o specialitate
distincta a impus organizarea învăţământului universitar şi postuniveristar de
MG şi MF. S-a început mai întâi cu învăţământul postuniversitar şi s-a adoptat
modelul englezesc, care constă din trei ani de pregătire postuniversitară, din
care doi ani în spital şi mi an în cabinetele de MF. în absenţa învăţământului
univeristar de MF, care s-a înfiinţat mult mai târziu, viitorii specialişti veneau
în contact cu MF abia în ultimul an de pregătire profesinală. In aceasta
situaţie, noi eram obligaţi să compensăm această deficienţă prin organizarea
unor stagii practice, a unor seminarii şi a unor cursuri cât mai eficiente.
Pentru a putea realiza acest lucru s-au format mai întâi, cu ajutorul unor
asociaţii şi colegii din Anglia, din Franţa şi din Olanda o serie de instructori
de MF, cu ajutorai cărora să se poată desfăşura învăţământul practic de MF.
S-a elaborat o programă de învăţământ, s-au organizat stagii şi seminalii şi s-
au ţinut cursuri de MF, mai întâi la Bucureşti şi apoi şi în celelalte centre
universitare din ţara.
Această carte reprezintă dezvoltarea primului curs postuniversitar de
MF de la noi din ţară, pe care I-am ţinut începând din 1991 secundarilor şi
apoi rezidenţilor din anul trei de MF, din Bucureşti.
 Desigur că acesta carte nu mai poate fi identică cu primul curs pe
care I-am ţinut în 1991, deoarece MF a suferit, ea însăşi, sub ochii noştrii,
un proces de maturizare extrem de rapidă, clarifîcându-şi nu numai scopurile
şi funcţiile sale în cadrul medicinei moderne, ci şi posibilităţile de a-şi
îndeplini aceste funcţii la nivelul ştiinţei contemporane. De aceea MF de azi
nu mai este identică cu MF de ieri.
MF de azi a evoluat foarte mult. Dacă plecând de. la MF au Imit naş-
tere, în ultima sută de ani, o mulţime de specialităţi şi de ultiaspecialităţi
medicale, preluând de la aceste specialităţi şi ultraspecialităţi medicale tot ce
este mai valoros pentru practica medicală, a luat naştere astăzi o MF mod-
ernă, cave nu mai poate fi comparată cu MF de ieri.
De aceea reactualizarea MF în contextul medicinei modeme nu înseam-
nă o reîntoarcere la aspectele tradiţionale, ci o încercare de a corecta defi-
cienţele pe cave specializarea şi ultraspecializarea le-a adus în asistenţa medi-
cală a populaţiei care a devenit mult mai complicată atât pentru medic, cât
şi pentru bolnav.
Este evident că specializavea şi ultraspecializarea au contribuit la pro-
gresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident că specilazarea şi
ultraspecializarea oferă astăzi medicinei modeme posibilitatea de a rezolva
nişte pvobleme care până acum păreau de neconceput. Dar este tot atât de
evident că specializarea şi ultraspecializarea au fragmentat nu numai unitatea
indisolubilă a organismului uman, ci şi asistenţa medicală care a devenit mult
mai complicată. Pentru a-şi putea rezolva problemele sale de sănătate, pacien-
tul trebuie să se adreseze astăzi la mult mai mulţi specialişti, pe care de
cele mai multe ori nu ştie cum să îi aleagă.
Ocupându-se doar de câte un aparat sau un organ, specialiştii nu mai
pot ţine seama de faptul că organismul uman are o structură sistemică şi că
el este format dintr-o mulţime de aparate şi organe indisolubil legate între
ele. Ocupându-se mai mult de boală, specialiştii au pierdut din vedere omul
bolnav cu toate problemele sale. Preocupaţi mai mult de aspectele biologice
ale bolii, ei nu mai pot ţine seama de faptul că organismul uman este un
subsistem al unor sisteme mai mari, aşa cum sunt familia, societatea şi eco-
sistemul în care omul se naşte, trăieşte, se îmbolnăveşte, se vindecă, sau
moare. Dominaţi de metoda analitică, specialiştii nu mai pot ţine seama de
faptul că oiganismul uman este un sistem integrat, care reacţionează unitar
şi că oricât de localizată ar Fi o boală, ea interesează în cele din urmă între-
gul organism şi că omul nu suferă, după cum spunea Ed. Pamfil niciodată
cu un singur aparat sau organ, ci cu toată structura fiinţei sale. De aceea
bolnavii sunt trimişi de, obicei de la un specialist la altul ceea ce măreşte
numărul de diagnostice fără a oferi o imagine unitară a organismului uman.
Bolnavul apare de obicei ca prezentând o colecţie de boli, care nu au o legă-
tură prea mare între ele, deşi nimeni nu poate nega faptul că ele sunt indisolu-
bil legate între ele, într-o suferinţă comună caracteristică bolnavului respectiv.
Pe de altă parte, speciali zarea nu a ţinut seama de faptul că bolile de-
butează de obicei cu o simptomatologie nespecifică, că foarte multe boli evo-
luează în continuare cu o simptomatologie nespecifică, care nu-i conferă bol-
navului posibilitatea sa se adreseze specialistului cel mai adecvat. Un bolnav
cu ameţeli nu ştie dacă trebuie se îndrepte spre un neurolog, spre un car-
diolog, spre un hematolog, spre un oftalmolog, sau spre un psihiatru. Iar
atunci când ajunge în sfârşit la un specialist, boala este de obicei într-un
stadiu mult prea înnaintat de evoluţie.
Apoi specialiştii nu pot asigura accesibilitatea la asistenţa medicală a
populaţiei, pentru că nici un sistem medical nu poate dispune de specialişti
în toate comunele şi în toate cartierele. Nu pot exista cardiologi, gastroente-
rologi, reumatologi şi ginecologi în toate comunele. Şi apoi nici un cardio-
log nu poate îngriji toţi bolnavii cardiaci, toţi bolnavii cu hipertensiune arte-
rială, sau toţi bolnavii cu boală coronariană. Pentru a putea desfăşura o activi-
tatea eficientă, specialiştii lucrează de obicei în secţii de spital, sau în poli-
clinici, unde sunt mai greu accesibili. Adică oricât de utili ar fi în anumite
situaţii, specialiştii nu pot asigura accesibilitatea la asistenţa medicală curen-
tă a populaţiei. De aceea pentru rezolvarea problemelor medicale curente ale
populaţiei, era nevoie de un medic cu o disponibilitate mult mai largă.
Dacă la toate acestea adăugăm faptul că asistenţa medicală de spe-
cialitate, care apelează la o tehnologie din ce în ce mai sofisticată, este
extrem de scumpă, şi că pentru rezolvarea problemelor medicale curente ale
populaţiei nu este nevoie, de obicei, de o abordare atât de laborioasă, ajun-
gem din nou la concluzia că pe lângă numeroşii specialişti, a căror utilitate
este incontestabilă, mai este nevoie şi de un medic cu o disponibilitatea mai
larga şi cu o pregătire corespunzătoare, pentru a putea rezolva la nivelul şti-
inţei contemporane problemele medicale curente ale populaţiei. De aceea asis-
tăm astăzi la procesul de redescoperire şi de reafirmare a MG şi a MF.
Dar deşi existau suficiente argumente de ordin ştiinţific şi profesional
pentru reafirmarea MF, rolul cel mai important în promovarea ei I-au avut
asigurările medicale. Trebuind să ofere asiguraţilor lor accesibilitatea la o
asistenţă medicală cât mai eficientă din punct de vedere economic, asigurările
au apelat în primul rând la MF care s-a dovedit capabil să rezolve în modul
cel mai prompt şi cel mai ieftin peste 80% din problemele medicale curente
ale populatei.
In felul acesta specialităţile de profil compensează lipsa de specializare
a MF, iar MF caută să compenseze deficienţele pe care specilaizarea şi ultra-
speciali zarea le pot avea asupra asistenţei medicale a populaţiei. Prin colabo-
rarea dintre specialişti şi MF, sistemele medicale moderne reuşesc să rezolve
în mod prompt, cu o cheltială minimă şi la un înalt nivel calitativ, proble-
mele medicale curente ale populaţiei.
Am folosit pentru a denumi acest medic pe care asigurările medicale
îl pun în centrul atenţiei, atât denumirea de MG cât şi denumirea de MF
deoarece pentru o activitatea foarte asemănătoare în unele ţări, aşa cum ar
fi Franţa, Italia, Anglia şi Germania, i se spune MG, iar în alte ţări, aşa
cum ar fi Canada, Olanda, Israelul şi SUA, i se spune MF. Credem ca pen-
tru a evita unele confuzii cu absolventul de facultate, sau cu alţi medici care

7
nu au nici o pregătire postuniversitară, pentru a-i defini mai bine domeniul
de activitate, precum si pentru a evidenţia mai bine necesitatea unei pregătiri
postuniversitare de specialitate, este preferabilă denumirea de MF. De aceea
vom vorbi în continuare de MF, aşa cum este el denumit în legea nr
145/1997 a Asigurărilor Sociale de Sănătate şi în ordinul MS nr 378/1999.
Dar de câte ori vom vorbi de MF, vom înţelege de fapt şi MG, cu care
chiar dacă nu se suprapune total, se aseamnS totuşi foarte mult.
Desigur că pentru a putea rezolva în mod concret problemele extrem
de complicate cu care este confruntat, MF trebuie să aibă o pregătire corespun-
zâtoare. El trebuie să aibă anumite cunoştinţe din disciplinele de bază, cu
care MF se intersectează. El va trebui să aibă anumite cunoştinţe de medi-
cină internă, de pediatrie, de cardiologie, de neurologie, de psihiatrie, de gine-
cologie, de epidemilologie, de igienă, de sănătate publică şi altele. Desigur
că el va trebui să-şi însuşească din aceste discipline mai ales cunoştinţele
privind problemele primului contact şi ale asistenţei medicale continui în
bolile care au incidenţa cea mai mare şi cu care este cel mai frecvent con-
fruntat.
Dar pentru a putea rezolva în mod concret problemele medicale curente
ale populaţiei, pe lângă cunştinţele împrumutate din celelalte discipline, MF
va trebui să-şi însuşească şi anumite cunoştinţe specifice MF, determinate de
condiţiile în care lucrează, de posibilităţile de care dispune şi de problemele
cu care este confruntat. Ori aceste cunoştinţe specifice nu se pot învăţa la
celelelte discipline, ci în cabinele de MF sub îndrumarea unor instructori, a
unor asistenţi, sau a unor profesori de MF.
învăţământul medical se desfăşoară mai ales în spital, unde studenţii
şi rezidenţii se întâlnesc cu bolnavi trataţi fragmentar, pentru câte o anumită
boală, aflată într-un stadiu destul de înaintat. Se spune de obicei, că medi-
cina se învaţă la patul bolnavului, ceea ce este foarte adevărat. Dar în asis-
tenţa medicală ambulatorie, MF se întâlneşte de obicei cu bolnavi care umblă,
cu bolnavi care îşi desfăşoară activitatea lor profesională şi socială, în ciuda
fătului că sunt bolnavi. Pe de altă parte ei se adresează de obicei MF cu
nişte probleme globale, în care factorii biologici se întrepătrund cu factorii
psihologici şi sociali. Ei vin de multe ori la MF într-un stadiu incipient al bolii,
în care tabloul clinic nu este încă bine conturat, în care predomină o simpto-
matologie vagă, care face trecerea de la starea de sănătate la starea de boală.
Ei vin de multe ori la MF cu probleme medicale ale omului sănătos, cu probleme
de prevenţie primară, de asistenă medicală continuă, cu probleme de asistenţă
medicală la domiciliu şi aşa mai de parte. Adică bolnavii vin la MF cu o
serie întieagă de probleme pe care el nu le întâlneşte la celelalte specialităţi.
Unii absolvenţi şi chiar unii medici de alte specialităţi, cred că pentru
practicarea MF sunt suficiente cunoştinţele de la disciplinele medicale de
bază. In realitatea acest lucru nu este adevărat deoarece celelalte discipline
nu-i conferă absolventului capacitatea de a rezolva în mod concret problemele
medicale curente ale pacientului. Problemele cu care se confruntă MF şi con-
diţiile în care el lucrează sunt extrem de diferite de cele cu care se întâlneşte
medicul din spital. De aceea ţările dezvoltate au ajuns mai de mult la con-
cluzia că MF nu poate fi practicată decât după o pregătire universitară şi
postuniversitară specifică. De aceea majoritatea ţărilor din Europa şi din
America au introdus învăţământul universitar şi postuniversitar de MF. Iar
după cum arată J. Siwek, nu numai în ţările europene, ci şi în SUA, absol-
venţii au început să prefere medicina familiei.
Desigur că orice proces de învăţământ pleacă de la nişte scopuri şi
de la nişte nevoi. învăţământul de MF pleacă de la nevoia de a pregăti
mediei capabili să rezolve în mod concret problemele medicale curente ale
populaţiei. învăţământul universitar nu poate realiza integral acest lucru. Aşa
cum nu poate forma cardiologi, sau ginecologi, el nu poate forma nici MF.
Scopul învăţământului universitar este acela de a oferi studenţlor cunoştinţele
fundamentale pe baza cărora să se poată forma viitorii specialişti. Scopul
învăţământului universitar de MF este acela de a oferi studenţilor cunoştinţele
de bază privind paiticularităţile şi locul MF în medicina modernă. Acest lucru
este foarte important pentru că cel puţin jumătate dintre absolvenţi vor deveni
MF, iar pe de altă parte pentru că şi specialiştii trebuie să ştie cu ce se
confruntă şi ce pot face MF cu care vor trebui să colaboreze.
Pentru a deveni MF, absolvenţii vor trebui să urmeze un învâţămnt
postuniversitar de MF. Iar scopul învăţământului postuniversitar de MF este
acela de a oferi rezidenţilor cunoştinţele şi deprinderile necesare pentru a
putea rezolva în mod concret problemele medicale curente ale populaţiei.
Aceste scopuri se pot atinge prin organizarea unor cursuri, a unor
lucrări practice, a unor stagii, seminalii, îeferate, ateliere de lucru, etc. Dacă
avem în vedere că MF este o specialitate practică şi că învăţarea este cu
atât mai eficientă cu cât studenţii şi rezidenţii sunt puşi în situaţii cât mai
apropiate de realitate şi au o atitudine mai activă, ajungem la concluzia că
stagiile practice, seminariile şi atelierele de lucru au un rol deosebit în
pregătirea MF. Fără a reduce cu nimic din importanţa pregătirii practice, tre-
buie totuşi să recunoaştem că şi cursul, ţinut într-o manieră modernă poate
avea un rol deosebit în formarea viitorilor MF, De aceea cursul de MF are
un rol tot atât de important ca şi cursul de la celelelte discipline. Pentru
că, aşa cum nu se poate concepe pregătirea fără curs a unor chirurgi sau
ortopezi, la care ar trebui să predomine de asemenea activitatea practică, tot
aşa nu se poate concepe nici pregătirea MF făiă un curs de MF. Pentru că
MF este o profesiune tot atât de ştiinţifică ca şi celelalte discipline medicale,
lai* ştiinţa leprezintă un sistem de cunoştinţe teretice şi practice. De aceea
orice profesiune ştiinţifică are un nucleu de reguli, de principii şi de legi, care
reprezintă bazele sale teoretice şi care îi asigură eficienţa practică. MF are
şi ea un obiect de activitate, o metodologie, nişte funcţi, nişte principii şi
nişte concepte organizate în sisteme, doctrine şi teorii fără cunoaşterea cărora
nu se poate desfăşura o practică medicală eficientă,
Rolul cursului este acela de a oferi viitorilor specialişti cunoştinţele
necesare care să facă posibilă însuşirea şi practicarea corectă a specialităţii
de MF. De aceea, am putea spune că fără un curs modem de MF nu se
poate vorbi de specialitatea de MF.
 în MF cursul poate fi chiar mai necesar decât în celelalte specialităţi,
deoarece MF este o specialitate interdisciplinară, sau mai bine zis o spe-
cialitate hibridă, care se bazează pe cunoştinţe comune, împrumutate de la
celelalte specialităţi, cunoştinţe care trebuie selecţionate şi unificate într-un
anumit mod. Dar MF are şi o serie de aspecte poarticulare care nu pot fi
studiate la celelalte specialităţi. De aceea ea nu poate fi practicata, aşa cum
cred unii, numai prin cunoştinţele acumulate de la celelalte specilaităţi, ci
necesită şi însuşirea unor cunoştinţe, unor concepte, unor deprinderi şi unor
atitudini specifice MF.
Apoi, MF este şi ea într-o perioadă de acumulare, de transformare, de
maturizare şi de redefinire a conţinutului său. De aceea, MF de azi nu mai este
identică cu MF de ieri. Medicina a evoluat foarte mult şi odată cu ea a evo-
luat şi MF. Pe de altă parte societatea modernă s-a modificat şi ea. Exigenţele
ei au crescut foarte mult. De aceea, MF de azi a devenit o specialitate mult
mai complicată şi mai pretenţioasă decât MF de ieri. De aceea şi cursul de
MF a devenit cu atât mai necesar, mai specific şi chiar mai pretenţios.
Cursul de MF nu se substituie celorlalte discipline. El nu reia aspecte
care s-au făcut, sau se fac mai bine la celelalte specialităţi, ci se referă la
aspecte absolut particulare care nu au fost abordate la nici o altă disciplina
şi care nu pot fi deduse din cunoştinţele dobândite la celelalte discipline. Cu
ajutorul cursului viitorii specialişti de MF vor trebui să dobândească cunoştin-
ţele de bază specifice specialităţii lor. Cu ajutorul cursului viitorii specialişti
de MF vor trebui să dobândească capacitatea de a folosi cât mai bine cunoş-
tinţele acumulate la celelalte specialităţi, în aşa fel încât să rezolve cât mai
bine problemele conciete cu care sunt confruntaţi în asistenţa medicală primară.
în acest sens, noi am căutat să arătam care este locul MF în contex-
tul mediciniei moderne, care sunt relaţiile ei cu celelalte specialităţi, care este
obiectul şi metodologia MF, care sunt funcţiile, principiile, definiţia şi conţi-
nutul MF, particularităţile consultaţiei, diagnosticului şi tratamentului în MF,
care sunt problemele medicale ale omului sănătos, care sunt problemele me-
dicale ale familiei şi ale colectivităţilor, care este importanţa comunicării în
MF, care sunt problemele de etiopatogenie generală necesare în parctica medi-
cală, mecanismele de trecere de la starea de sănătate la starea de boală, istoria
naturală a bolilor, asistenţa medicală la domiciliu, îngrijirile paliative, concepţia
sistemică, problemele de etică, relaţiile cu asigurările medicale, responsabilitatea
MF, cercetarea ştinţifică în MF, posibilităţile şi limitele MF şi aşa mai departe.
Acest curs are nu numai rolul de a stabili bazele ştiinţifice ale MF, ci
şi rolul de a-i oferi MF conştiinţa de sine, de care a fost lipsit până acum.
MF va trebui să devină conştient de importanţa pe care o reprezintă în asis-
tenţa medicală a populaţiei. El va trebui să dobândească capacitatea de a
colabora, de la egal la egal, cu celelalte specialităţi, aşa cum ar fi medicina
internă, pediatria, chirurgia, epidemîologia sau sănătatea publică. El va tre-
bui să dobândească capacitatea de a contribui la propria sa dezvoltare şi la
dezvoltarea medicinei contemporane în general, care va trebui să se dezvolte
in
nu numai în domeniul molecular, ci şi în domeniul interdisciplinar, psihoso-
matic, familial, ecologic şi social.
MF va trebui să-şi dezvolte o cercetare ştiinţifică proprie, să-şi dezvolte
un corp de instructori, de asistenţi, de şefi de lucrări, de conferenţiari şi de
profesori. Pentru că, aşa cum chirurgia este predată de chirurgi, iar dermato-
logia de dermatologi, MF trebuie predată de MF, aşa cum se întâmplă de fapt
în toate ţările dezvoltate, deoarece MF pot cunoaşte cel mai bine problemele
specifice specialităţii lor.
După cum afumă unii autori, un cadru didactic trebuie să-şi cunoască
foarte bine profesia, să fie un bun cercetător şi sa aibă anumite cunoştinţe
de pedagogie. De aceea cadrele didactice din MF vor trebui să-şi dezvolte
toate aceste calităţi, care sunt cu atât mai necesare în MF care este o speciali-
tate hibridă, extern de complexă şi în plin proces de maturizare.
Noi am încercat să abordăm MF în toată complexitatea ei, să integrăm
problemele, de la nivelul molecular până la nivelul familial şi social, de la
omul sănătos, cu toate problemele şi dorinţele sale, până la omul bolnav, cu
toate durerile şi anxietăţite sale, de la activitatea curativă, care ne solicită în
fiecare moment, până la activitatea preventivă, care nu trebuie nici ea igno-
rată nici un moment. Ocupându-ne de modul în care MF trebuie să abor-
deze toate aceaste probleme extrem de complexe cu care el este în perma-'
nenţă confruntat şi pe care nu le mai întâlnim la nipi o altă specialitate, noi
nu am reuşit să epuizăm toate problemele MF.
Nu am reuşit să ne ocupăm în acest volum decât de bazele concep-
tuale ale MF. De aceea, acest volum va trebui urmat de un alt volum care să
se ocupe de bazele practice ale MF, adică de modul în care MF trebuie să
aplice conceptele dobândite pentru a rezolva în mod concret problemele medi-
cale curente cu care este confruntat. Următorul volum va trebui să se ocupe
de modul în care funcţionează un cabinet de MF, de modul în care se desfă-
şoară activitatea de fiecare zi, de atitudinea MF în faţa unor bolnavi cu o
simptomatologie nespecifică, aşa cum ar fi astenia, anxietatea, ameţeala, cefaleea,
icterul, convulsiile, palpitaţiile şi durerile precondîale, de îngrijirea bolnavilor
cu cele mai frecvente boli, aşa cum ar fî bolnavul cu hipertensiune arterială, cu
cardiopatie ischemică, cu ulcer gastro-duodenal, cu diabet zaharat sau cu artrită
reumatoidă, de asistenţa medicală a copilului, a gravidei, a bătrânului, de re-
zolvarea urgenţelor medico-chirurgicale, de bolile sociale, şi aşa mai departe.
Este foarte probabil ca acest mod de abordare, care a dat rezultate
foarte bune în alte ţâri, să ducă şi la noi, la creşterea calităţii asistenţei med-
icale primare, de care depinde, de fapt, în cea mai mare măsură, starea de
sănătate a populaţiei. Pentru că oricât de mari ar fi descoperirile medicale,
oricât de importantă ar fi asistenţa medicală de specialitate şi oricât de mari
ar fi reuşitele ei individuale, starea de sănătate a populaţiei depinde, în ultimă
instanţă, de modul în care MF reuşeşte să aplice în activitatea lui de fiecare
zi marile descoperiri ale ştiinţei contemporane, de modul în care MF reuşeşte
sa colaboreze cu ceilalţi specialişti, cu care trebuie să formeze o echipă me-
dicală modernă.

11
 2, Definirea medicinei de familie

2.1.-LOCUL MEDICINEI FAMILIEI IN CADRUL

MEDICINEI CONTEMPORANE

Etapa de marginalizare a MF Dezvoltarea -Îndeplinirea unor funcţii specifice MF

vertiginoasă a specialităţilor de profil
Reactualizarea MF
Compensarea dezavantajelor produse de
procesul de specializare Compensarea
unor deficienţe ale specialităţilor
-Rolul MF în mediana contemporană
-Rolul MF în echipa medicală modernă
-Necesitatea colaborăm MF cu ceilalţi spe
cialişti
-Necesitatea colaborăm celorlalţi specialişti cu
MF
-Necesitatea pregătim specrtice a MF

'acă MF a reprezentat multă vreme personalitatea dominantă în prac-

tica medicală, în ultimele decenii lucrurile s-au schimbat şi pe primul plan au
trecut specialiştii de profil Procesul de specializare a fost impus de manie
progrese ale ştiinţei şi tehnicii, care depăşeau posibilităţile unui singur om şi
a fost susţinut de sistemele de sănătate deoarece specialiştii de profil erau
capabili de performanţele mult mai mari în domeniul lor de activitate
Dar deşi a fost relativ ignorată şi marginalizată în favoarea specialităţi-
lor şi a ultraspecialităţilor, care s-au dezvoltat foarte mult, MF a persistat, cău-
tând să ţină pasul cu exigenţele tot mai mari ale societăţii contemporane. Iar
astăzi, MF este readusă în actualitate de către sistemele de sănătate moderne
1. Reactualizarea MF. MF este reactualizată de sistemele de sănă-
tate deoarece pe lângă avantajele incontestabile, procesul de specializare a
avut şi anumite dezavantaje.
Este evident că procesul de specializare a contribuit la progresul incon-
testabil al medicinei moderne Dar pe lângă avantajele sale incontestabile, pro-
cesul de speciahzaie a avut şi anumite dezavantaje. Aşa spre exemplu, pro-
cesul de specializare a fragmentat nu numai unitatea organismului uman, ci
şi asistenţa medicală Astăzi pentru a putea ajunge la un diagnostic, bolnavul
tiebuie să consulte de multe ori foarte mulţi specialişti, pe care dată fiind
complexitatea si nespecificitatea manifestărilor clinice, bolnavul nici nu ştie
cum să îi aleagă Apoi specialiştii se ocupă mai mult de boală decât de bol-

13
nav, lucru evident în cazul în care bolnavul are mai multe boli de care se
ocupă mai mulţi specialişti, fiecare ocupandu-se doar de boala din domeniul
lui de activitate. Unele aspecte, aşa cura ar fi personalitatea bolnavului, legă-
tura dintre bolile sale, sinteza diagnostică şi terapeutică, strategia îngijirilor ne-
cesare, asistenţa medicală continuă, precum şi problemele profesionale, famili-
are şi sociale ale bolnavului, sunt de obicei ignorate de specialişti de profil.
Pe de altă parte, asistenţa medicală de specialitate este foarte scumpă. Ea
necesita dotări şi cheltuieli foarte mari, care sunt justificate în unele cazuri. Dar
după cum s-a constatat, marea majoritate a problemelor medicale curente ale
pacienţilor nu necesită investigaţii şi tratamente chiar atât de scumpe şi de
laborioase. Dimpotrivă, marea majoritate a problemelor medicale curente pot
fi rezolvate cu mijloace mult mai simple şi mai ieftine de către MF. De aceea
MF este chemat să compenseze cel puţin o parte din deficienţele procesului de
specializare.
2. Compensarea deficienţelor produse de procesul de spe
cializare. MF poate să compenseze o parte din deficienţele pe care le-a adus
procesul de specializare aşa cum ar fr imposibilitatea specialiştilor de a asigu
ra accesibilitatea ca asistenţă medicală a populaţiei, dificultatea de a realiza
o abordare integrală, sau o supraveghere continua a bolnavului. De aceea, cu
ajutorul MF, sistemele de sănătate modeme caută sa asigure în acelaşi timp
atât o a asistenţă medicală de înaltă calitate, cât şi accesibiltatea la asistenţă
medicală a pacienţilor cu cheltuieli cât mai mici. Dacă specialiştilor de profil
le revine mai ales rolul de a asigura o asistenţă medicală de cea mai înaltă
calitate şi de a rezolva cazurile cele mai dificile din domeniul lor de activi
tate, MF îi revine mai ales rolul de a asigura accesibilitatea la asistenţă medi
cală, de a rezolva la un înalt nivel problemele medicale curente ale pacienţi
lor, de a selecţiona cazurile care au nevoie de o asistenţă medicală de spcialitate,
de a ieftini asistenţa medicala si de a rezolva problemele de cate nu se ocupă
celelalte specialităţi, aşa cum ar fi problemele medicale ale omului sănătos şi
prevenţia primară. Pentru că oircât de mari vor fi posibilităţile de tratament ale
medicinei, prevenţia va rămâne întotdeauna preocuparea de bază a medicinei.
Prin promovarea MF, sistemele de sănătate moderne caută, deci, pe de
o parte să compenseze o parte din deficienţele procesului de specializare, iar
pe de altă parte să rezolve acele probleme pe care nu le pot rezolva celelalte
specialităţi, aşa cum ar fi prevenţia primara şi asistenţa medicală a familiei.
3. Rolul MF în contextul medicinei contemporane. Deşi MF
a fost multă vreme marginalizată, sistemele de sănătate modeme au constatat
că ea are, de fapt, un rol foarte important în asistenţa medicală a populaţiei.
De aceea sistemele de sănătate moderne au căutat să îmbine activitatea spe-
cialiştilor de profil cu activitatea MF, pentru că specialităţile de profil nu pot
lezolva toate problemele medicale curente ale populaţiei şi atunci era nevoie
de un medic mai disponibil. Aşa spre exemplu, nici un cardiolog nu poate
îngriji toţi bolnavii cardiaci. Nici un gastroenterolog nu poate îngriji toţi bol-
navii digestivi şi nici un reumatolog nu poate îngriji toţi bolnavii reumatici.
Marea majoritate a acestor bolnavi sunt îngrijiţi de MF. Numai o mică parte
dintre ei, care depăşesc posibilităţile MF sunt trimişi de acesta la specialist.
 De aceea MF nu se află la periferia, ci la baza sistemelor medicale
în care îndeplineşte un rol foarte important (tabel 2.1.1).
TABEL 2.1.1
Rolul MF în sistemele de sănătăţi; moderne
I. Compensareaunor
Compensarea unordeficienţe
deficienţegenerate
generatede deprocesul
procesuldedespecializare
specializare ' ' 1.1.
Asigurarea accesibilităţii pacienţilor la asistenţa medicalii
Asigurarea accesibilităţii pacienţilor la asistenţa medicalii 1 2. Asigurarea asistenţei
medicale curente a pacienţilor. 1.3. Abordarea, bolnavului în ţoală integritatea sa 1.4.
Efectuarea sintezei diagnostice şi terapeutice. 1.5. Selecţionarea bolnavilor care au
nevoie de asistenţă medicali de specialitate, 1.6. Coordonarea serviciilor medicale în
funcţie de nevoile concrete aie bolnavutoi. 1.7. Asigurarea continuităţii asistenţei
medicale. 1.8. Supravegherea bolnavilor cronici. 2. Indeplinirea unor functii
specifice 2.1, Supravegherea stării de sanatale a populaţiei. 2.2. Asistenţa
medicală a omului sănătos. 2.3. Prevenţia primară. 2.4. Prevenţia specifică. 2.5.
Asistenţa medicală a familiei. 2.6. Asislenţa medicală a comunităţii.

MF este_ cel care asigură accesibilitatea pacienţilor la asistenţă medi-

cală, cel vare venind primul în contact cu bolnavul, asigură o mare parte
din asistenţa medicală curentă a populaţiei. Spre deosebire de specilaiştii ele
profil, MF abordează bolnavul în toată integritatea lui, ceea ce îi oferă posibi-
litatea să descopere legăturile dintre fenomene, aşa cum ar fi legătura dintre
factorii psihici şi factorii somatici, în cadrul bolilor psihosomatice. MF selec-
ţionează bolnavii care au nevoie de asistenşă medicală de specialitate şi îi
Uimite la specialiştii respectivi. MF este cel care, cunoscând cel mai bine ne-
voile medicale concrete ale fiecărui bolnav, realizează o coordonare a servi-
ciilor medicale în funcţie de aceste nevoi. El este cel care trimite bolnavul la
laborator pentru a efectua anumite analize, solicită o investigaţie radiologie», •
un consult de specialitate, sau internează bolnavul în spital, dacă este nevoie.
Iar rezultatele specialiştilor de -profil depind în mare măsură de activi-
tatea MF. Dacă MF nu trimite în timp util bolnavul cu cancer la oncolog,
atunci rezultatele obţinute de oncolog nu vor putea fi cele mai bune. De ase-
menea, dacă el nu acordă îngrijiiule prespitaliceşti necesare unui bolnav cu in-
farct miocardic, atunci cardiologul s-ar putea să nu mai poată recupera bolnavul.
Spre deosebire de specialişti, care acordă o asitenţă medicală episodica,
MF este cel care asigură continuitatea îngrijirilor medicale. Ceea ce este
foarte important atat în bolile .acute, cât şi în bolile cronice, în care bolnavul
tiebuie îngrijit o lungă perioadă de timp. Dacă MF nu va supraveghea în
mod corect bolnavii cronici, sau bolnavii externaţi din spital, arunci situaţia
lor s-ar putea agiava. De aceea în medicina modernă, toţi medicii trebuie să
colaboreze între ei.
15
 4. Participarea
MF la echipa me-
dicală modernă.
Chiar dacă MF nu lu-
crează în spital, chiar
dacă, pentru a fi mai
accesibil, el lucrează în-
tr-un cabinet medical
situat într-un cartier sau
într-o comună foarte în-
depărtată, el face parte
din echipa medicală mo-
dernă (fig. 2.1.1).
Atât în procesul de
diagnostic, cât şi în
procesul de tratament,
MF trebuie să colaboreze
cu radiologul, cu
cardiologul, cu gineco-
logul, cu oftalmologul şi
cu tofi ceilalţi specialişti,
fără de care nu ar putea
desfăşura o activitate
medicală de înaltă calitate.
Aşa spre exemplu, dacă MP suspectează un cancer Fig. 2.11 - Pentru a putea desfăşura o asistenţă medicală de
pulmonar, el trebuie să trimită bolnavul Ia radiolog şi calitate, MF estle obligat de multe ori să colaboreze cu ra-
diologul (A), cu cardiologul (B), cu ginecologul (C), sau cu
uneori chiar la pneumolog, pentru a putea confirma oftalmologul (D). Iar aceştia, pentru a putea asigura continu-
sau infirma diagnosticul. Acelaşi lucru se poate itatea îngrijirilor medicale, sunt de multe ori obligati să cola-
întâmpla şi într-o sarcină extraute-rină, un cancer boreze cu MF. Astfel MF formează împreună cu specialiştii
o echipă medicala modernă în care uneori MF solicita specia-
de col, sau o retinopatie diabetică. liştii, iar alteori specialiştii solicită MF, în funcţie de nevoile
Pe de altă parte, pentru a putea asigura medicale concrete ale bolnavului.
continuitatea îngrijirilor medicale, specialiştii de
profil trebuie să apeleze şi ei la MF. Aşa spre exemplu, la externatrea din
spital a unui bolnav cu hipertensiune arterială severă, cardiologul trebuie să
facă nişte recomandări MF, care va trebui să urmărescă bolnavul. Acelaşi lucru
se poate întâmpla şi în tratamentul unui diabet complicat, sau a unei hepatite
cronice.
în toate aceste cazuri, rezultatele tratamentului depind de colaborarea
dintre specialist cu MF. De aceea ei trebuie să formeze o echipă medicală
care să colaboreze în interesul bolnavului.
5. Procesul de perfecţionare şi de maturizare a MF. De
sigur că pentru a putea colabora cu ceilalţi specialişti, MF trebuie să ţină
pasul cu marile progrese ale celorlalte specialităţi. Toate celelalate speciali-

16
taţi au progresat foarte mult şi au acumulat o mulţime de cunoştinţe şi de
metode, care au dus la progresul incontestabil al medicinei contemporane. De
aceea pentru a putea colabora cu celelalte specialităţi, MF a trebui să progre-
seze şî ea. Pentru a realiza acest lucru, MF a preluat de la celelalte speciali-
tăţi descoperirile cele mai noi şi desigur mai ales pe cele care au o impor-
tanţă practica imediată.
Pe de altă parte, MF şi-a cristalizat un nucleu de cunoştinţe, de deprin-
deri şi de atitudini specifice, aşa cum ar fi cele care privesc problemele medicale
ale omului sănătos, ale familiei, sau cele caie privesc particularităţile diag-
nosticului şi ale tratamentului impuse de condiţiile în care lucrează.
De aceea MF de astăzi nu mai este identică cu MF de ieri. Ea a evoluat,
a progresat şi s-a maturizat foarte mult.
6. Necesitatea pregătirii specifice a MF. Deoarece MF a evoluat
şi s-a maturizat foarte mult în ultimii arii, ea nu mai poate fi practicată
doar pe baza cunoştinţelor şi deprinderilor preluate de la celelalte speciali-
tăţi, în primul rând pentru ca şi selecţionarea cunoştinţelor cave ar trebui pre-
luate de la celelalte specialităţi, reprezintă o problemă foarte complicată. Iar
în al doilea rând deoarece pentru rezolvarea problemelor medicale curente,
MF trebuie să apeleze la o mulţime de cunoştinţe şi deprinderi specifice care
nu pot fi preluate de la celelalte specialităţi, ci trebuie dobândite în cadrul
unui învăţământ specific de MF.

2.2. FACTORII CARE AU CONTRIBUIT LA

, PROMOVAREA MEDICINEI FAMILIEI

Despre specializare şi hiperspecializare -Reacţia unitară a organismului

Avantajele şi dezavantajele specializării
Factorii care au promovat MF Rolul
factorilor biologici Structura sistemică a
organismului uman Organismul uman ca
sistem integrat Organismul uman ca
subsistem al familiei Influenţa familiei
asupra stării de sănătate Organismul
uman ca subsistem ecologic Rolul
factorilor de ordin medical
-Nespecificitatea reacţiei sistemică
-Predominent semnelor vagi
-Rolul factorilor organizatorici
-Asigurarea accesibilităţii la asistenţa
medi
cală
-Coordonarea serviciilor medicale necesare
pacientului
-Rolul factorilor economici
-Rolul factorilor psihologici
-Rolul asigurărilor medicale

Marile progrese ale ştiinţei şi tehnicii au făcut imposibilă stăpânirea de

către un singur om a tuturor cunoştinţelor şi deprinderilor necesare practicării
medicinei contemporane. Devenind imposibilă practicarea întregii medicine de
către im singur om, vinii medici au început să se ocupe doar de câte un sin-
gur aparat sau organ. Asrfei a apărut procesul de specializare care a început,
desigur, cu aparatele şi cu organele cel mai uşor de delimitat, aşa cum ai
fi ochiul, pielea, organele genitale şi aşa mai departe. Astfel, în 1917, a fost

17
recunoscută, în SUA, specialitatea de oftalmologie, în 1924 specialitatea de
ORL, în 1930 specialitatea de obstetrică-ginecologie, în 1932 specialitatea de
dermatologie şi aşa mai departe.
Este evident că procesul de specializare a dus la progresul incontestabil
al medicinei moderne. Este evident că fără specializare nu ar fi fost posibile
marile progrese care s-au realizat Toate marile descoperiri ale medicinei mo-
derne sunt îezultatul procesului de specializare. Şi tocmai pentru a continua
acest proces, specializarea a fost continuată cu ultraspecializarea. Pentru că din
specialităţile de bază au apărut o serie întieagă de ultraspecializaţi. Din medi-
cina internă s-au desprins cardiologia, gastroenteilogia, pneumologia, reumato-
logia, hematologia şi nefrologia Din chirurgie s-au desprins chirurgia toracică,
chirurgia infantilă, chirurgia plastică şi neurochirurgia Iar din acestea s-au
desprins apoi specialităţi şi mai înguste, cum ar fi hepatologia şi altele (fig. 2.2.1)
Azi, aproape toate aparatele şi organele au fost preluate de câte o spe-
cialitate. Există chiar aparate şi organe de care se ocupă mai multe speciali-

Fig 22 1 - Imposibilitatea însuşirii şi aplicării tuturor cunoştinţelor şi depnndenlcr necesare

practicăm medicinei de către un singur om a impus apariţia şi aprofundarea procesului de spe-
cializare Astfel din MF au apărut mai întâi specialităţile de baza, adicfl medicina înJlemâ (MI),
chirurgia (CHIR) ţi pediatria (PBD) Din specialităţile de bază au apărut apoi specialităţile
derivate, aşa cum sunt cardiologia (C), pneumnlogia (P), gastroenterologia (G), reumatologia
(R), hematologia (H), neurologia (N), endocrinologia (E), chirurgia toracică (CT), chirurgia
plastică (CP), neurochirurgia (NC), urologia (U), chirurgia infantila (CI), neoiutolo *id (NEO),
ginecologia infantilă (GI), neu io psihiatria infantilă (NPI) şi .işa mai departe

18
taţi, aşa cum se întâmplă în cazul rinichiului care este atât obiectul nefrolo-
giei, cat şi al urologiei, sau în cazul sistemului nervos care este atât obiectul neuro-
logiei, cât şi al psihiauiei şi neurochirurgiei.
S-a ajuns astfel în situaţia în care există specialişti mult mai compe-
tenţi care pot rezolva mult mai bine decât MF problemele din domeniul lor de
activitate. De aceea, în condiţiile în care există specialişti care pot rezolva
mult mai bine problemele respective, se pune întrebarea de ce mai este nece-
sai medicul de MF? De ce în majoritatea ţîirilor, mai mult de jumătate din
totalul de medici sunt medici de MF? De ce după apariţia unoi specialităţi
de profil capabilie să rezolve mult mai bine problemele din cadrul special-
ităţii lor, în 1969, în SUA, a mai trebuit leciinoscută specialitatea de MF*>
De ce după o lungă perioadă în care a fost aproape complet ignorată, în
favoaiea specialităţilor şi ultras pecialităţilor medicale, asistăm astăzi la un ade-
vărat proces de redescoperire a MF?
La această întrebare s-ar putea răspunde în rnai multe feluri. Unii ar
putea considera MF ca un fel de tradiţie a MF de altădată. Alţii ar putea
considera MF ca o expresie a celor care nu au putut intra în celelalte spe-
cialităţi. Alţii ar putea considera MF ca pe un fel de medic mai superficial,
capabil să rezolve cazurile mai uşoare, care nu ai face decât să răpească
inutil timpul medicului specialist De aceea, bolnavii ar trebui să apeleze mai
întâi la medicul de MF înainte de a se ajunge la specialist, aşa cum se în-
tâmplă în Anglia, Olanda, Canada şi Israel*
în aceste cazuri, unii ar putea susţine că MF este menţinut în mod
artificial, din motive organizatorice, că pacienţii S-ar putea descurca şi fără
el şi că dacă pacienţii nu ar fi obligaţi prin lege să se prezinte mai întâi la
MF, acesta ar putea dispare fără nici o problemă.
Acest lucra nu este însă adevărat pentru ca sunt şi ţări în care pacien-
tul nu este obligat să se prezinte mai întâi la MF, aşa cum se întâmplă în
Franţa şi în SUA în acesta ţări, pacientul se poate prezenta direct la spe-
cialist Şi totuşi şi în aceste rări, pacienţii se duc la MF, care persistă la fel
ca şi în ţările în care pacientul este obligat să se prezinte mai întâi la MF
Aceasta înseamnă că există şi alte cauze şi alte motive decât cele de
ordin oiganizatoric, care îi determină pe pacienţi să apeleze la MF. Am văzut
ca procesul de specializare, pe lângă progresul incontestabil, a adus şi anu-
mite deficienţe, la baza cărora se află o serie întreagă de cauze mult mai
piofunde, aşa cum ar fi structura sistemică şi reacţia unitară a organismului
uman. Referindu-ne la aceste cauze, sau la factorii care au contribuit de fapt,
la reactualizarea MF, noi am arătat că aceşti factori ar putea fi grupaţi în
factori de ordin biologic, factori de ordin medical, de ordin organizatoric, de
ordin economic, de ordin psihologic, de ordin social şi umanitar, factori care
au contribuit nu numai la persistenţa, ci şi la dezvoltarea şi la reafirmarea
MF în contextul medicinei moderne (tabel 2.2.1).

l Factorii de ord n bilologic. Factorii de ordin biologic sunt cei

mai importanţi pentru că de ei depinde însăşi structura şi existenţa organis-

19
 7ABEL. 2.2 J
Factorii care au determinat reactualizarea MF în contextul medicinei moderne
Exemple
Structura sistemică a organismului
Autonomia relativă a organelor
Biologici Calitatea de subsistem a organismului
Dependenţa de nişte sisteme mai mari
Rolul familiei, ai societăţii ţi al ecosistemului
Interdependenţa dintre orcane
Medicali Reacţia unitară a organismului
Debutul nespecitîc a! bolilor
Sărăcia simptome!or palosnomonice
Necesitatea unei sinteze diagnostice
Coexistenţa mai multor boli
Nevoia de intervenţie promptă în urgenţe
Nevoia de asistenţă medicală continuă
Organizatorici Necesitatea accesibilităţi) Ia asistenţă medicala
Numărul relativ redus de specialişti
Complexitatea sistemelor medicale
Nevoia de îndrumare în aceste sisteme
Economic) Coslul ridicai al asistenţei de specialitate
Investiţii mari, cheltuieli mari
Costul setata! asistenţei de MF
Investiţii mici, cheltuieli mici
Rezolvarea mai ieftină a unor probleme
Psihologici Apariţia unei crize existenţiale
Nevoia rle consiliere a pacientului
Nevoia de combatere a anxietSjii
Axarea specialiştilor pe boală
Axarea Ml; pe bolnav
Existenţa unor boli psihosomatice
Asigurările medicale MF asigura1 accesibil Halea la asistenţă medicală
Rezolva1 pesle 80% din problemele medicale
MF este mult mai ieftină
MF raţionalizează cheltuielile

mului uman, care este un sistem integrat, luciu pe care sunt obligate să îl
ignore, în oarecare măsură, toate celelalte specialităţi.
l.l. Structura sistemică a organismului uman. Organismul uman nu
este o simplă colecţie de aparate şi organe, ci un sistem integrat în care
toate aparatele şi organele sunt indisolubil legate între ele. De aceea, orga-
nismul uman acţionează şi reacţionează ca un sistem unitar. După cum arata
Sfântul Pavel, în Scrisoarea către Corinteni, toate mădularele trupului, chiar
dacă sunt mai multe, formează un singur trup. Şi dacă un niădulai suferă,
toate mădularele suferă împreună cu el. Iar după cum arată K. Lorenz,
diferitele aparate şi organe interacţioneaza atât de profimd între ele, încât este
aproape imposibil să delimităm clar domeniul lor de activitate.

20
 Cu toate acestea aparatele şi organele organismului au o anumită auto-
nomie care a făcut posibilă apariţia diferitelor specialităţi. Dar ele nu au decât
o autonomie relativă. Pentru că organele sunt atât de specializate şi de legate
între ele, încât nu pot exista izolat. Ele nu pot exista decât împreună printr-o
cooperaie permanentă, UT cadrul acestei cooperări unele organe realizează schim-
burile organismului cu mediul, aşa cum este cazul aparatului digestiv, aparatului
respîiator şi aparatului excietor. Alte organe, aşa cum. este cazul aparatului
cardiovascular, realizează transportul diferitelor substanţe, fie de )a suprafeţele
de schimb, fie de la o celulă la alta, făcând astfel posibilă comunicarea ce-
lulelor care nu pot veni în contact direct unele cu altele. în sfârşit, alte apa-
rate şi organe, aşa cum este cazul sistemului nervos şi sistemului endocrin con-
tribuie tocmai la reglarea colaborării dintre diferitele aparate şi organe şi aşa
mai depaite.
De aceea, chiar dacă au o anumită autonomie relativă şi chiar dacă,
în aparenţă, au o patologie proprie, diferitele aparate şi organe nu pot fi
abordate separat fără a pierde ceva din din esenţa fenomenelor. De aceea,
pe lângă avantajele sale, specializarea excesivă poate avea şi anumite deza-
vantaje. Ar fi suficient să arătăm că dacă aparatul cardiovascular şi plămânul
sunt studiate de două specialităţi diferite, cordul pulmonar cronic este o reali-
tate frecventă care trebuie abordată unitar. De asemenea o serie de boli ale
sistemului nervos, aşa cum ar fi epilepsia, se afla la graniţa dintre neurolo-
gie şi psihiatrie, altele aşa cum ar fi atroscleroza cerebrală, se află la graniţa
dintre neurologie şi cardiologie, aşa încât, patologia unui oigan nu poate fi
complet despărţită de patologia celorlalte aparate şi organe.
1.2. Organismul uman ca subsistem al unui sistem de ordin
superior. Pentru că orice sistem este de fapt un subsistem al unui sistem
superior şi organismul uman este un subsistem al unui sistem mai mare.) De
aceea organismul uman este un subsistem al sistemului familial, al sisteinu-
lui social şi al ecosistemului în cadrul căruia se naşte, trăieşte, se îmbol-
năveşte, se vindecă sau moare (fig. 2.2.2).
După cum se ştie, orice ecosistem este format dintr-un habitat, care
cuprinde ansamblul factorilor fizici şi chimici, reprezentaţi de sol, de apă, aer,
lumină şi temperatură şi dintr-o biocenoză reprezentată de ansamblul vieţui-,
toatelor adaptate la ecosistemul respectiv. Iar omul, oricât s-ar sustrage, [prin
intermediul civilizaţiei, mediului natural în care trăieşte, el trebuie să-şi reali-
zeze, în cele din urmă, nevoile sale fundamentale în cadrul unui ecosistem.
1.3. Organismul uman ca sistem deschis. Pentru a se putea dez
volta şi pentru a se putea menţine, într-o lume în care o serie întreagă de
factori patogeni, de factori de risc şi de factori perturbanţi acţionează în per
manenţă asupra sa, organismul uman are nevoie de o serie întreagă de sub
stanţe plastice şi energetice, precum şi de informaţie, informaţia fiind de fapt
cea care asigură eficacitatea proceselor de reglate de cave depinde sănătatea
organismului. De aceeea organismul uman a devenit un sistem deschis|care
întreţine un permanent schimb de substanţe, de energie şi de informaţie cu
mediul în care trăieşte. în acest sena, el dispune de o serie întreagă de organe
specializate, aşa cum ar fi aparatul respirator, aparatul digestiv, şi organele

21
Fig 2.2 2 - Organismul uman are o slruetură sistemică El este format dintr-o mulţime de
aparate ţi organe atâi de puternic legate între ele, încât formează un sistem hiperintegrat. Dar
ci este în acelaşi timp şi un susbsistem al familiei, al societăţii si al ecosisiemuiui în care
se naşte si în care traieste. Specialiştii de profil se ocupă mai ales de bolile diferitelor aparate
şi organe şi mai putin de organismul întreg şi (le mediul în care el trăieşte şi în care s-ar
putea îmbolnăvi.

de simţ. Iar sănătatea organismului va depinde şi de modul în care el îşi

satisface nevoile sale substanţiale, energetice şi informaţionale.
1.4.Organismul uman ca fiinţă socială şi familială. Pentru a-şi
putea satisface cât mai bine nevoile sale, omul a devenit o fiinţă
socială şi
familială. De aceea familia joacă un rol deosebit în viaţa individului.
Omul
se naşte, ţăîeşte şi moare într-o familie. Familia îi asigură satisfacerea
unor
nevoi biologice, aşa cum ar fi nevoile sexuale şi de reproducere, a
unor
nevoi culturale, aşa cum ai" fi nevoia de educaţie a copiilor şi a unor
nevoi
afective, aşa cum ar fi nevoia de iubire şi de protecţie reciprocă.
Contribuind
la satisfacerea optima a unor nevoi, familia are de obicei o influenţă
favora
bilă asupia stării de sănătate a individului. Uneori însă, familia
poate avea
şi influienţe negative asupra stării de sănătate a individului. în unele
familii
se pot întâlni o serie întreaga de factori genetici, de factori
epidemiologici,
sau de factori de risc, care pot să pericliteze sănătatea membrilor
el De
aceea familia ar trebui să se afle şi ea, în atenţia medicului,
1.5.Adaptarea aloplaslică. Desigur că şi omul s-a adaptat la eco-
sistemul din care face parte. Dar, spre deosebire de toate celelalte
animale
22
caie .s-au adaptat autoplastic, adică schimbându-şi propria lor structură la con-
diţiile de mediu, omul s-a adaptat mai ales aloplastic, adică schimbând medi-
ut conform nevoilor sale. Omul a dezvoltat agricultura şi zootehnia, şi-a con-
fecţionat îmbrăcăminte, şi-a construit locuinţe şi în cele din urmă el şi-a con-
struit un mediu artificial, care a ajuns să se deosebească foarte mult de mediul
de viaţă natural al omului primitiv.
Dar pe lângă marile avantaje pe care le-a adus, civilizaţia a creat ea
însăşi anumite probleme. Ar fi sufiecient să remarcăm poluarea şi tulburarea
armoniei existente în diferitele ecosisteme, care au dus la dispariţia unor
specii. Au apărut o serie întreagă de boli ale civilizaţiei şi aşa mai departe.
Ocupându-se de diferitele aparate şi organe, cu o metodologie pre-
dominant analitică, specialiştii sunt obligaţi să ignore faptul că organismul
uman este un sistem biologic integrat, că el este, de fapt, un subsistem al
unui ecosistem şi a unui sistem social şi familiar, că el este un sistem deschis
şî că trăieşte într-un mediu artificial. Pe ei îi interesează un anumit organ
pe care caută sâ îl cunoască cât mai bine. Astfel ei sunt obligaţi să. ignore
legăturile cu celelalte aparate şi organe cu care organul respectiv este indis-
olubil legat, precum şi legăturile sale cu mediul înconjurător.
Este adevărat că, de foarte multe ori, această abordare unilaterală poate
fi folositoare. O intervenţie chirurgicală pentru o stenoză mitrală, excizia unei
tumori, sau o simplă apendicectomie pot fi foaite utile. Aceasta nu înseamnă,
însă, că medicina poate să se rezume la abordarea fragmentară a unui sistem
biologic atât de complex şi de integrat cum este organismul uman. Pentru
că, după cum arată David Blohm, pentru abordarea eficientă a unui sistem
este necesară abordarea în acelaşi timp a elementelor din care este constituit,
adică a subsistemelor sale şi a suprasistemului diu care sistemul respectiv
face parte. în cazul organismului uman, aceasta ar însemna abordarea în ace-
laşi timp, atât a organelor din care este format, cât şi a familiei şi a colec-
tivităţii din care face parte.

2. Factorii de ordin medical. Deşi factorii biologici, care arată

că organismul uman este un sistem integrat, care face parte la rândul lui
dintr-un sistem familial, dintr-un sistem social şi dintr-un ecosistem, ar fi su-
ficienţi pentru a sublinia necesitatea MF care ţine seama de acest aspect, mai
există şi alţi factori care au contiibuît la menţmetea şi la reactualizarea MF.
Pentru că din factorii biologici fundarnetaji derivă o serie întreagă de factori
medicali, organizatorici, economici şi psihologici, caie pot reprezenta argu-
mente suplimentare pentru necesitatea MP.
2.1. Reacţia unitară a organismului. Deoarece organismul uman
este un sistem integrat, el reacţionează unitar la orice factor patogen. Chiar
dacă un factor patogen acţionează localizat, reacţia organismului este unitară.
După cum arată Oliver Sacks, în medicină noi căutăm mereu leziunea sau
tulburarea care a piodus boala respectivă. Dar leziunea sau disfuncţia găsită
contaminează întreaga economie a organismului şi ne obligă să abordam
organismul în toată integritatea lui.

23
 încă din 1936, H. Selye a vorbit despie sindromul general de boală.
El a arătat că chiar înainte de a produce simptomele specifice, factorii pato-
geni determină mai întâi o reacţie generală a organismului, cu o simptoma-
tologie nespecifică reprezentată de alterarea stării generale, oboseală, indis-
poziţie şi altele. Şi cu acest sindrom general de boală, MF se întâlneşte, de
fapt, în fiecare zi. înainte de a apare criza de ulcei duodenal, sau gripa, bol-
navul prezintă o altei are a stării generale, care s-ar putea chiar ameliora după
apariţia bolîî.
Apoi H. Selye a arătat că o serie întreagă de modificări ale mediului
înconjurător pot să producă în mod frecvent nişte reacţii nespecifice, ca expre-
sie a tendinţei de adaptare a organismului la modificările respective. De aceea
H. Selye a denumit aceste reacţii ale organismului ca expresie a sindromului
general de adaptare, pe care noi îl cunoaştem astăzi cu noţiunea de stres.
Stresul reprezintă, însă, o reacţie unitară a organismului, în care fac-
torii neuroendocrini se întrepătrund cu factorii metabolici, cu factorii cardio-
vasculari, cu factorii imunitari şi aşa mai departe (tabel 2.2.2).
TABEL 2 2.2
Principalele aparate şi organe implicate în stres
Organul Observaţii
Si sie mul nervos Recepţionarea informaţiilor
Evaluarea informaţiilor
Activarea sistemului simpatic
Secreţia de neurohormoni
Sistem al endocrin Creşterea hormonilor catabolici
Inhibarea hormonilor aiiabolici
Creşterea endorfinclor
Organele metabolice Mobilizarea substanţelor energetice
Mobilizarea lipidelor Mobilizarea
glucidelor Neogiuco geneza

Aparatul cardiovascular Activare cardiovasculară

Sisieuiul imunilar
Organul
Sistemul nervos
Sistemul endocrin
Organele metabolice
Aparatul cardiovascular
Sistemul imunitar
Redistribuirea volumului sanguin
Transportai substanţelor energetice
Moderarea reacţiilor imune
Inhibarea celulelor NK
' Observaţii
Recepţionarea informaţiilor
Evaluarea informaţiilor
Activarea sistemului simpatic
Secreţia de neurohormoni
Creşterea hormonilor cataboîici
Inhibarea hormonilor anabolici
Creşterea endorfinclor
Mobilizarea substanţelor energetice
Mobilizarea lipidelor
Mobilizarea glucidelor
Neogiuco geneza
Activare cardiovasculară
Redistribuirea volumului sanguin
Transportul substanţelor energetice
Moderarea reacţiilor imune
Inhibarea celulelor NK

Dar reacţia sistemică a organismului poate merge de la cazurile uşoare,

de stres, până la cazurile mai grave de şoc. H. Laborit a arătat că şocul este
o reacţie sistemică postagresivă. Iar I. Teodore seu-Ex arcu a arătat că şocul
este o reacţie sistemică oscilantă. Şocul este nu atât rezultatul acţiunii fac-
torilor patogeni, cât a reacţiei de multe ori disproporţionată, inadecvată şi
necoordonată a organismului, din cauza imperfecţiunii mecanismelor sale de
teglare. In orice caz, şocul reprezintă teacţia unitară a organismului la ac-
ţiunea factorilor patogeni.
24
 Şi acest luciu este valabil în toate celelalte boli, pentru că leziunea
oricât de localizată ar fi contaminează, după cum aiată Oliver Sacks, în cele
din uimă, tot organismul, ceea ce ne obligă sa abordăm organismul în toată
integritatea lui.
2.2. Predominenţa manifestărilor nespecifice. Nespecificitatea reac-
ţiei sistemice face ca majoritatea bolilor să debuteze cu simptome nespecifice.
H. Selye a arătat că reacţia de stres este nespecifică. Iar H. Laborit spunea
că oranisnuit uman nu este poliglot, adică el nu dispune de capacitatea de a
răspunde în mod specific ia diferiţii factoii patogeni. Se ştie că există foarte
puţine simptome patognomonîce. Majoritatea simptomelor pot apare în mai
multe boli, iar unele chiar în foarte multe boli. Tar majoritatea bolilor debu-
tează cu astfel de simptome vagi, aşa cum ar fi indispoziţia, astenia, cefaleea,
ameţelile, slăbirea în greutate şi altele. lai1 aceste simptome vagi nu-i oferă
pacientului posibilitatea de a se prezenta la specialistul cel mai indicat.
Ameţeala, spre exem-
plu, poate fi determinată
de o anemie, de o spondi-
loză cervicală, de o hiper-
tensiune arterială, de o
hipotensiune arterială, de o
hipoglicemie, de o tulbu-
rare de vedere, de o tu-
moră cerebrală, de o intoxi-
caţie, de o otită, labirintită,
mastoidită, de o infecţie ce-
rebrală, de o tulbuiarea de
vedere şi aşa mai departe,
(fig. 2.2.3)
De aceea, bolnavul cu
ameţeală nu poate şti dacă
trebuie să se adreseze unui
oftalmolog, unui neurolog, Fig. 2.2.3 - Majoritatea bolilor debutează cu nişte simp-
unui cardiolog, unui hema- tome comune, aşa cum ar fi febra, astenia, cefaleea şi
tolog, sau unui reumatolog. ameţeala, care pin apare în foarte multe boli, de diferite
specialităţi, ceea ce îngreunează foarte mult adresabilitatea
Acelaşi luciu este bolnavilor la specialistul cel mai indicat.
valabil şi pentru cefalee
care poate fi produsă de o
migrenă, de o ai tentă temporală, de o hipertensiune arterială, de o sinuzită,
de o meningită, de o encefalită, de o tumoră cerebrală, de un anevrism cere-
bral, de un abces cerebral, de un granulom dentar, de un glaucom, de tul-
burări de vedere, de tulburări metabolice, de intoxicaţia cu oxid de carbon,
de un feocromocitom, de consumul de alcool, de unele medicamente cum ar
fi nitraţii şi betablocantele, de un stres psihic şi aşa mai departe.
De aceea nici bolnavul cu cefalee nu poate şti dacă trebuie să apeleze
la un cardiolog, la un neurolog, la un oftalmolog, la un psihiatru, sau îa un
stomatolog.

25
 Acelaşi lucru se poate spune despre durerea precordială care poate
apare nu numai în angină pectorală, sau infarctul miocardic, ci şi în esofagită,
în spasmul esofagian, boli ale stomacului, hernie dîafragmatică, colecistîtă,
pancreatită, anevrism disecant de aortă, miozite, tumori ale peretelui toracic,
pericardite, pleurite, embolie pulmonară, fracturi costale şi aşa mai departe.
Sau despre febră, despre dispnee, despre astenie, despre durerile abdominale,
despie hemoragia digestivă, despre icter, despie litufadenopatie, despre prurit,
despre poliurie, despre purpură şi aşa mai departe, care pot apare în foarte
multe boli, făcând dificilă adresarea pacientului la un specialist de profil. De
aceea, pacientul ar trebui să se adreseze mai întâi unui MF. Acesta, dispu-
nând de cunoştinţele necesare va analiza paiticularităţile simptomului respec-
tiv şi contextul în care el apare,, va solicita investigaţiile paraclinice core-
spunzătoare, va stabili cel puţin un diagnostic prezumtiv şi în caz de nevoie
va îndruma pacientul la specialistul cel mai indicat.
2.3. Debuturi atipice. Dai- foarte multe boli pot debuta nu numai
cu o simptomatologie vagă, ci chiar cu o simptomatologie atipică. Se ştie,
spre exemplu, că unele cazuri de infarct miocardic pot debuta sub forma
unui sindrom dispeptic, al unui edem pulmonar acut, sau al unei lipotimii.
De asemenea, foarte multe boli pot evolua sub masca altor boli. Cancerul
bronho-pulmonar poate evolua sub forma unei pneumonii recidivante sau a
unei pleurezii. Iar cancerul pancreatic sub forma unei colecistite cronice sau
a unui diabet zaharat.
In aceste situaţii este evident că bolnavul poate ajunge la un alt spe-
cialist decât cel corespunzător bolii sale adevărate.
2.4. Coexistenţa mai multor boli. De foarte multe ori bolnavul
poate avea mai multe boli. Aşa spre exemplu, el poate avea un astm bronşic,
un cord pulmonar cronic, o hernie inghinală şi un adenom de prostată. Fie
care din aceste boli aparţine altei specialităţi medicale. Iar atunci când bolna
vul nu se simte bine, el nu va şti precis cărui specialist să se adreseze. Aşa
spre exemplu, dacă el va face febră nu va şti precis dacă ea este determinată
de o suprainfecţie a astmului bronşic, sau de apariţia unei infecţii urinare.
De aceea, suferinţele bolnavului trebuie analizate de MF în contextul
lor. Apoi ele trebuie ierarhizate. Iar această ierarhizare nu poate fi efectuată
decât de medicul MF pentru că pe internist nu-i preocupă în aceeaşi măsură
problemele de neurologie, sau de psihiatrie ale bolnavului. Iar pe un neuro-
log, sau pe cardiolog, nu-i preocupă în aceeaşi măsură problemele reumato-
logice, sau de urologie ale bolnavului.
2.5. Predominenţa problemelor medicale pasagere. Majoritatea
problemelor pe care le prezintă pacienţii în mod curent nu sunt nişte pro
bleme medicale deosebite. Dimpotrivă majoritatea problemelor cu care se pre
zintă pacienţii în mod curent sunt de fapt nişte probleme minore şi pasagere.
Fie ca este vorba de nişte viroze acute, de nişte tulburări digestive, de o mi
grenă, sau de o colică renala, toate aceste probleme pot fi rezolvate în mod
concret de MF. Şi se apreciază că peste 80% din problemele medicale curente
ale populaţiei, pot fi rezolvate cu cheltuieli mult mai mici de către MF.

26
 3. Factorii de ordin organizatoric. Printre factorii care au impus
persistenţa MG în cadrul medicinei modeme se numără şi factorii organiza-
torici, aşa cum ai" fi complexitatea sistemelor medicale şi caracterul episodic
al asitenţei de specialitate.
3.1. Complexitatea sistemului medical. Datorită înmulţirii spe-
cialităţilor şi diversificării unităţilor medicale, sistemele medicale au devenit
fomte complicate. Există o mulţime de spitale, de secţii şi de reţele specia-
lizate, la care bolnavul nu ştie cum şi când să apeleze. De aceea este nevoie
de cineva care să faciliteze intrarea şi îndrumarea bolnavului prin acest sis-
tem, şî acesta este MF. De aceea, MF mai este numit şi gate keeper, adică
păzitor al porţii de intrare a bolnavilor în sistemul sanitar (fig. 2.2.4).

Fig 22 4 După cum se vede în stânga figurii, în unele ţâri, pentru a putea ajunge la me-
dicul specialist (MS), pacientul (P) trebuie să se adreseze mai întâi MF. In alte ţari, pacientul
&e poale adresa direct la medicul specialist aşa cum se poaic vedea în dreapta figurii. De
remarcat că şi în această situaţie pacienţii sinii nevoia să se adreseze de obicei şi la MF.

în multe ţări, pacientul este obligat să apeleze mai întâi la MF iar

acesta va stabili dacă bolnavul va fi tratat de el sau va îi trimis la un anumit
speciab'st. în felul acesta el îi apără pe specialişti de bolnavii care nu pun
probleme deosebite, dar şi pe bolnavi de specialişti, care i-ar putea supune
unor investigaţii şi tratamente inutile.
3.2. Inaccesibilitatea specialiştilor. Pacientul are nevoie de un
medic accesibil. El poate avea o problemă uşoara sau dimpotrivă, o urgenţă
foarte gravă şi nu se poate duce la specialistul cel mai indicat. Un pacient
care are o colică abdominală nu ştie ia ce specialist să se prezinte. £3 nu
ştie daca trebuie să se adreseze unui gastroenterolog, unui nefrolog, unui chi-
rurg, sau unui ginecolog. Şi atunci se adresează unui MF. La urgenţele de
la domiciliu nu se pot duce toţi specialiştii. Şi atunci se duce MF, care apre-
ciază situaţia, batează bolnavul pe loc, sau îl internează în secţia corespunzătoare.

27
 Oricât de bogat ar fi un sistem sanitar, el nu poate dispune de câte-o
policlinică sau de câte un spital, în fiecare comună. Dar poate dispune de un
dispensar medical cu un MF care este foarte accesibil, deoarece, spre deose-
bire de ceilalţi specialişti, el lucrează pe terenul bolnavului şi este tot tim-
pul la dispoziţia acestuia.
3.3. Discontinuitatea asistenţei medicale de specialitate. în
sfârşit, pacienţii sunt îngrijiţi de ceilalţi specialişti doar episodic şi pentru o
durată relativ scurta de timp. Un bolnav cu ulcer duodenal, sau un bolnav
cu cardiopatie ischemică dureroasă, pot fi internaţi în spital pentru una-două
săptămâni, după care ei vor fi trimişi acasă unde cineva ar trebui să îi supra-
vegheze în continuare. De aceea, este nevoie de un medic care să asigure
continuitatea îngrijirii bolnavului. Dacă în urgenţe este nevoie de o asistenţă
promptă, în bolile cronice este nevoie de o asistenţa continuă. Şi MF este
cel care îndeplineşte toate aceste deziderate.

4. Factorii de ordin economic. Factorii economici pledează şi ei

pentru promovarea MF, pentru că medicina de specialitate a devenit extrem
de scumpă, iar MF rezolvă mult mai ieftin cea mai mare parte dintre prob-
leme medicale curente ale populaţiei.
4.1. Preţul ridicat al asitenţei medicale de specialitate. Asis
tenţa medicală modernă a devenit foarte scumpă. Tehnica modernă, investi
gaţiile şi medicamentele sunt foarte scumpe. De aceea, chiar şi ţările cele
mai bogate întâmpină dificultăţi în cheltuielile tot mai mari pentru sănătate,
şi chiar dacă aceste cheltuieli nu pot fi reduse, se pune problema creşterii
eficienţei. Şi cel mai simplu mod de creştere a eficienţei este reprezentat de
eliminarea cheltuielilor inutile, de eliminarea investigaţiilor inutile, a trata
mentelor inutile şi poate chiar dăunătoare.
Dai- cine poate stabili ce investigaţii sunt utile şi ce investigaţii sunt
inutile? Dacă bolnavul ajunge la specialiştii de profil aceştia vor recurge de
obicei la investigaţii şi la tratamente de specialitate. Endocrinologul ar putea
solicita aceleaşi investigaţii ca şi internistul şi ar putea prescrie medicamente
asemănătoare sau, ceea ce este şi mai grav, medicamente incompatibile.
De aceea, cineva ar trebui să urmărească ce investigaţii şi ce trata-
mente face bolnavul şi cum ar putea fi ele optimizate. Şi cel care poate face
o astfel de sinteză şi eşalonare a lor, este tot MF. în felul acesta, MF poate
contribuie la ieftinirea asistenţei medicale.
4.2. Preţul scăzut al asitenţei de MF. Dar MF poate contribui la
ieftinirea asistenţei medicale mai ales prin rezolvarea directă a cazurilor cu
care este confruntat. Pentru că asistenţa medicală acordată de MF este mult
mai ieftină decât cea acordată de specialist Cabinetul MF nu are nevoie de
dotări foarte scumpe. El dispune de foarte puţine aparate şi instrumente. Pe
de altă parte el este foarte aproape de pacient. Pacientul nu trebuie să se de
plaseze la policlinică sau la spital, într-o altă localitate pentru a-şi rezolva pro
blemele sale. MF este foarte accesibil. Pentru a ajunge la el pacientul nu tre
buie să mai cheltuiască timp şi bani inutil.

28
 Pe de altă parte, MF nu cheltuie de obicei prea mulţi bani pentru a
îezolva problemele pacientului. MF nu apelează, de obicei, la investigaţii şi
la tratamente foarte scumpe. De aceea, se şi spune că MF este o medicină
ieftinii. Cabinetul de MF este mult mai simplu decât cabinetele celorlalţi spe-
cialişti. Iar tratamentele pe care le prescrie MF sunt şi ele, de obicei, mult
mai simple si mai ieftine. Şi noi credem că nu atât prin îmbunătăţirea dotării,
cât prin îmbunătăţirea cunoştinţelor sale, prin stăpânirea specialităţii sale, va
putea MF creşte calitatea asistenţei medicale. Pentru că, în fond, MF poate
avea acces la orice aparat, el poate solicita, direct sau indirect, orice investi-
gaţie. El poate trimite pacientul la orice specialist pentru a-i face investigaţia
respectivă. Dar, pentru aceasta, trebuie să sesizeze necesitatea acestei inves-
tigaţii, lucru care nu este deloc uşor în patologia atât de complicată cu care
este confruntat.
în orice caz, MF poate contribui la ieftinirea asistenţei medicale, motiv
pentru care unele ţâri îl şi folosesc ca păzitor al porţii de intrare în sistemul
medical.
5. Factorii de ordin psihologic. Factorii de ordin psihologic au
jucat şi ei un rol foarte important în stabilirea locului de necontestat al MF
în contextul medicinei moderne.
5.1. Importanţa factorilor psihologici. Specialiştii de profil sunt
foarte competenţi în domeniul lor de activitate. Dar ei se îngrijesc mai mult
de boală decât de bolnav. Pe ei îi interesează mai mult organul şi substratul
molecular al bolii, decât personalitatea bolnavului. Ei caută, prin investigaţiile
biochimice, imunologică şi histologice cauza bolii, ignorând de obicei perso-
nalitatea bolnavului. Dai- modificările biochimice şi imunologice sunt produse
de multe ori tocmai de factorii psihici şi comportamentali. De aceea, medicul
care îngrijeşte bolnavul nu trebuie să ignore factorii psihici şi personalitatea
bolnavului. Patologia psihosomatică care este o realitate concretă, demon-
strează poate cel mai bine importanţa factorilor psihici în patologia umană,
de care MF trebuie să ţină seamă.
5.2. Combaterea crizei existenţiale. Boala reprezintă o criză exis
tenţială care produce o anxietate, mai mult sau mai puţin justificată. Bolnavul
îşi pune pe bună dreptatea problema existenţei sale. De aceea, cineva tre
buie să îl ajute pe bolnav să iasă din această criză.
Contactul pacientului cu specialiştii îi creşte, de obicei, anxietatea. Tri-
miterea pacientului la specialist poate reprezenta un motiv în plus de îngri-
jorare. Internarea presupune o condiţie nouă, cu o reducere a personalităţii
şi a libertăţii sale. Contactul cu tehnologia modernă îi poate crea pacientului
o stare de teamă. Cu această tehnologie se umblă în corpul său, se caută ele-
mentele necesare pentru stabilirea diagnosticului, reducând personalitatea lui
la o sursă de informaţii obiective. Stările sale subiective sunt, însă, de multe
ori ignorate pentru că după unii ele nu reprezintă elementele importante pen-
tru diagnostic. Dar ele îi accentuează, de obicei, suferinţa. Iar dacă fenome-
nele nu evoluează prea bine, apare o staie de depresie şi de resemnare, care
nu este deloc favorabilă vindecării.

29
 5.3. Necesitatea susţinerii pacientului. Bolnavul nu este un obiect, ci
un subiect. De aceea el trebuie susţinut nu numai din punct de vedere
somatic, ci şi din punct de Vedere psihic. Cercetările au arătat că reacţia la
stres este mult msi mică atunci când el este susţinut din punct de vedere
psihic. Desigur că nu se poate cere specialiştilor, care pentru a intra în pose-
sia informaţiilor necesare diagnosticului, trebuie să mânuiască o tehnologie
extrem de sofisticată, să se ocupe Î!Î aceeaşi măsură atat aspectele biologice,
cât şi de aspectele psihologice ale bolnavului. Aceasta este sarcina psihologu-
lui, dar mai ales a MF.
MF este consilierul, confidentul şi psihoterapeutul pacientului. El îl
cunoaşte cel mai bine pe bolnav, nu numai cu suferinţele sale obiective, ci
şi cu suferinţele sale subiective, cu conflictele, cu grijile şi cu neliniştile sale.
De aceea, pacienţii îl caută pe MF, Iar MF trebuie sa ştie să facă faţă aces-
tor solicitări. Şi pentru a reuşi acest lucru, el nu trebuie să se comporte ca
un specialist, ci ca un MF. Trebuie să ştie nu numai să rezolve tulburările
somatice ale pacientului, ci şi suferinţele sale psihice. Pentru aceasta, el tre-
buie sâ înveţe să asculte, să se apropie de bolnav, să participe la suferinţele
sale subiective şi să contribuie la rezolvarea lor. El trebuie să se ocupe nu
numai de corpul cî şi de sufletul bolnavului. Pentru că, după cum spunea
Socrate, citându-l pe Zamolxis, „aşa cum nu trebuie să încerci a vindeca ochii
fără să vindeci capul şi nici capul fără trup, la fel nici trupul fără suflet.
Iar tocmai aceasta este pricina pentru care cele mai multe boli rămân nevin-
decate, faptul că nu se ţine seama de întregul a cărui îngrijire ar trebui să
se întreprindă şi că dacă întregul nu se simte bine, este cu neputinţă ca
partea să se simtă bine. Căci, spunea Zamolxis, toate se trag din suflet, atât
cele rele cât şi cele bune. Ca urmare mai ales sufletului trebuie să-i dăm
îngrijire dacă vrem ca deopotrivă capul cât şi restul trupului să o ducă bine.
Iar sufletul, spunea Zamolxis, se îngrijeşte cu anumite descântece, care sunt
la rândul lor, spusele şi gândurile frumoase. Din aceste spuse şi gânduri se
naşte în suflete înţelepciunea, care dacă se iveşte şi stăruie în noi, dă lesne
sănătate, atât capului cât şi trupului întreg."
Poate că niciodată aceste cuvinte nu au fost mai adevărate decât astăzi,
când omul se simte mai ignorat, mai epuizat, mai fragmentat şi mai hărţiut
ca niciodată de societatea civilizată. Şi este rolul MF de a avea grijă nu
numai de capul, ci şi de sufletul bolnavului, cu vorbe bune, cu căldură, cu
înţelegere şi cu psihoterapie. Şi cercetările au arătat, de asemenea, că rezul-
tatele obţinute în tratamentul cancerului au fost mult mai bune la bolnavii
caie au beneficiat de o susţinere psiho-socială.

6. Rolul asigurărilor medicale în promovarea MF. Având

obligaţia de a oferi pacienţilor accesibilitatea la asistenţă medicală între nişte
limite economice destul de stricte, asigurările medicale au fost de fapt cele
care au redescoperit rolul MF în contextul medicinei moderne. Asigurările me-
dicale au fost cele care au constatat că MF este cel care poate realiza cel
mai bine acest deziderat. Ele au constatat că MF este cel care poate asigura
cel mai bine accesibilitatea pacienţilor la asistenţă medicală, ca el însuşi poate

30
rezolva mult mai ieftin, peste 80% din problemele medicale curente ale popu-
laţiei şi că tot el este cel care poate aprecia cel mai bine când este nece-
sară asistenţa medicală de specialitate. De aceea, asigurările medicale au con-
tribuit poate cel mai mult la promovarea MF
Există, deci, foarte multe argumente, foarte mulţi factori de ordin bio-
logic, medical, organizatoric, economic, psihologic şi social care au contribuit
la promovaiea MP în contextul medicinei modeme. Chiar şi după apogeul pro-
cesului de specializare ş_i de ultraspecializare au rămas o serie întreagă de
domenii care au scăpat celorlalte specialităţi, aşa cum ar fi problemele medicale
ale omului sănătos şi ale familiei de care nu se ocupă nici una dintre cele-
lalte specialităţi. De aceea MF are rolul de a se ocupa şi de aceste probleme.
Pe de alta parte, procesul de specializare a fragmentat atât de mult organis-
mul uman şi asistenţa medicala, încât era nevoie de o specialitate care să se
ocupe de omul bolnav în toată integritatea lui şi să încerce să compenseze într-o
oaiecare măsură fragmentarea produsă de celelalte specialităţi. Şi acest rol extrem
de dificil trebuie îndeplinit de MF. în acest fel, MF realizează o adevărată
coordonare a serviciilor medicale axate pe pacient. Fără MF, sistemele de sănă-
tate moderne ar fi riscat să fărâmiţeze prea mult activitatea medicală şi să
piardă o parte din marile avantaje pe care le-a adus procesul de specializare.
Prin promovarea MF, sistemele de sănătate modeme caută, pe de o
parte să beneficieze de efectele pozitive ale specializării, iar pe de altă parte
să asigure accesibitatea populaţiei la asistenţă medicală, abordarea sistemică
şi unitară a organismului uman şi să rezolve în mod prompt şi extrem de
economicos problemele medicale curente ale populaţiei
De aceea MF îi revine rolul de a realiza o abordare sistemică şi uni-
tară a organismului uman, trecând de la biologic la psihologic şi social, de
a rezolva în mod concret problemele medicale curente ale populaţiei, cu chel-
tuieli cât mai mici, de a realiza o legătură funcţională cât mai eficientă cu
ceilalţi specialişti în aşa fel încât bolnavul sa beneficieze atât de avantajele
abordării fragmentare de către specialişti, cât şi de avantajele abordării sis-
temice de către MF.

2.3. OBIECTUL Şl METODOLOGIA

MEDICINEI FAMILIEI

Apariţia ştiinţelor Necesitatea specializării Problemele medicale ale comunităţi

Factorii care ati favorizat specializarea
Avantajele şi dezavantajele specia liza ni
Preluarea luturor organelor şi aparatelor
Obiectele de activitate sie MF
Organismul uman în toata integritatea lui
Bolnavul cu toate bolile sale Problemele
medicale ale omului sănătos Problemele
medicale ale familiei
Preven|ia primară
Etapele de debut ale bolilor
Asistenta medicală continuă
Etapele terminale
Intersecţia specialităţilor
Metodologia predominent clinică
Abordarea predominent sintetică
Coordonarea serviciilor medicale in funcţie
ije nevoila pacientului

3!
 Fiecare ştiinţă, fiecare specialitate, fiecare disciplină şi fiecare profe-
siune, trebuie să aibă un obiect de studiu şi o metodologie specifică.
Deşi lumea înconjurătoare este unitară, datorită complexităţii şi diver-
sităţii fenomenelor, care face foarte dificilă abordarea lumii în toată com-
plexitatea şi diversitatea ei, oamenii de ştiinţă au fost obligaţi să abordeze
doar câte o parte, sau câte un aspect al acestei lumi. Şi astfel au luat naştere
diferitele ştiinţe, care se ocupă de anumite aspecte ale lumii. Aşa spre exemplu,
geologia se ocupă de scoarţa pământului, chimia se ocupă de structura sub-
stanţelor, iar biologia se ocupă de sistemele vii, deşi este evident că atât
chimia, cât şi bilologia şi geologia sunt legate între ele.
Datorită complexităţii din lumea vie, biologia s-a împărţit şi ea la rân-
dul ei, în botanică şi în zoologie. Iar zoologia s-a împărţit apoi într-o ramură
care se ocupă de nevertebrate şi alta care se ocupă de vertebrate. Deoarece,
primatele, din care face parte şi omul, pun probleme foarte importante, a
apărut primatologia, care se ocupă numai de primate şi aşa mai departe.
Dar oricât de mult s-au înmulţit, datorită unităţii lumii înconjurătoare,
toate ştiinţele sunt indisolubil legate între ele (fig. 2.3.1).

Fig 23 1- Datorită faptului că

lumea este unitara, toate specia-
lităţile şi toate ştiinţele se leagă
între ele. Medicina se leagă, după
cum se vede cu biologia şi cu
antropologia. Dar prin intermediul
lor, ea se leagă şi cu fizica, cu
chimia, cu biochimia, cu socio-
logia, cu psihologia şi aşa mai
departe.

1. Necesitatea specializării. Dacă la începuturile ei, medicina putea

fi practicată de un singur om, datorită progresului tehnico-ştiinţifîc s-au acumulat
cu timpul atât de multe tehnici şi cunoştinţe încât ele nu mai puteau fi însuşite
şi aplicate în practica medicală, de un singur om. Şi astfel, progresul tehnico-
ştiinţific a impus în prima parte a acestui secol, procesul de specializare în
medicină. Aceste proces a fost facilitat de anumiţi factori, cum ai" fi
autonomia relativă a aparatelor şi organelor, nevoia de a rezolva la cel mai
înalt nivel problemele medicale, chiar şi cu riscul ignorării legăturilor

32
dintre diferitele aparate şi organe şi nu în ultimul rând de comoditatea abor-
dărilor parţiale.
Cardiologia, spre exemplu, se ocupă numai de bolile aparatului cardiovascular,
care deşi este integrat în organismul uman, are totuşi o anumită autonomie
relativă şi o patologie foarte frecvent întâlnită în practica medi-icală.
Gastroenterologia se ocupă doar de bolile aparatul digestiv, care deşi este
integrat în economia organismului uman, are şi el o anumită autonomie lelativă
şi o patologie specifică foarte frecvent întâlnită în practica medicală.
Reumatologia se ocupă de bolile aparatului locomor. Alte specialităţi, aşa
cum ar fi radiologia, sunt legate de o anumită tehnologie şi aşa mai departe.
Toate specialităţile sunt necesare pentru a putea rezolva la cel mai înalt nivel
problemele medicale din domeniul lor de activitate.

2. Avantajele şi dezavantajele specializării. Specializarea a

avut, desigur, o serie întreagă de aspecte pozitive, care au contribuit la pro-
gresul incontestabil al medicinei moderng. Toate progresele care s-au realizat
sunt aproape exclusiv rezultatul specializării. Un specialist este capabil să
rezolve mult mai bine decât orice alt medic toate problemele din domeniul
lui de activitate. Dar specializarea a avut pe lângă aspectele sale pozitive şi
anumite aspecte negative. Ea a fragmentat organismul uman, a ignorat uni-
tatea organismului, se ocupă mai mult de boală decât de bolnav, a complicat
şi a scumpit foarte mult asistenţa medicală (tabel 2.3.1).
TABEL 2.3.1
Avantajele şi dezavantajele specializării
1. Avantaje
1.1 A dus la progresul medicinei moderne
1.2. A crescut calitatea asistenţei medicale
1.3. A dus la performanţe foarte mari
14. Rezolvă mai bine problemele din domeniul respectiv
1.5 Este mai uşor de practicat
2. Dezavantaje
2.1. A fragmentat unitatea organismului uman
2.2. Se ocupă de boală şi nu de bolnav
2.3. A complicat asistenţa medicală
2.4 A făcut dificilă alegerea specialistului
2.5. Nu poate asigura accesibilitatea
2.6. Acordă asistenţă medicală episodică
2.7. A scumpit asistenţa medicală

Este evident că prin izolarea unui subsistem, aşa cum ar fi aparatul

cardiovascular, sau aparatul digestiv, din cadrul sistemului integrat al organis-

33
mului uman, se pierd anumite legături, care pot avea uneori o importanţă
esenţială în apariţia bolilor. Astfel se pierd de obicei tocmai aspectele de
debut ale bolilor. De aceea cardiologul se ocupă mai ales de manifestările
tardive ale unor tulburări metabolice, biochimice, sau imunitare, care se răs-
frâng, în cele din urmă, asupra aparatului cardiovascular, deşi ele au început
la nivelul altor aparate şi organe. Tot aşa şi neurologul se ocupă de multe
ori de aspectele tardive ale tulburărilor vasculare asupra sistemului nervos şi
aşa mai departe.
Ocupându-se cu predilecţie de un anumit organ, specialiştii se ocupa
mai mult de boală decât de bolnav. Cardiologul se ocupă numai de bolile
aparatului cardiovascular. Neurologul numai de bolile sistemului nervos. Iar
endocrinologul numai de bolile endocrine. De aceea bolnavul nu poate recurge
la cardiolog decât cu o boală cardiovasculară, iar la neurolog numai cu o
boală nervoasă. Dar bolile debutează de multe ori cu o simptomatologie
nespecifică, care nu permite de obicei o delimitare prea tranşantă a feno-
menelor. Datorită lipsei de specificitate a simptomelor, bolnavii nu ştiu de
multe ori la ce specialist să se adreseze. Iar specialistul respectiv nu este de
obicei nici chiar atat de accesibil. De aceea, chiar şi în condiţiile în care
există specialişti care pot rezolva mult mai bine toate problemele medicale
ale bolnavului, din domeniul lor de activitate, este nevoie totuşi de un MF
care să-i îndrume pe bolnav la specialistul respectiv, sau să îi acorde el însuşi
îngrijirile necesare.

3. Obiectul de activitate al MF. Datorită avantajelor sale incon-

testabile, procesul de specializare s-a impus şi s-a accentuat. Şi astfel s-a
ajuns în situaţia în care toate aparatele şi organele au fost preluate de câte
una sau chiar mai multe specialităţi şi subspecialităţi. După cum am văzut,
de creier se ocupă neurologia, psihiatria şi neurochirurgia. De rinichi se ocupă
nefrologia şi urologia. De plamămâni se ocupă pneumologia şi aşa mai
departe. In această situaţie se pune întrebarea ce i-a mai rămas MF ? De ce
a mai supravieţuit MF în condiţiile în care există specialişti capabili să
rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialităţii lor? Şi care este în
acest caz obiectul de activitate şi metodologia MF?
Spre deosebire de toate celelalte specialităţi care au ca obiect de activi-
tate câte un anumit organ, sau o anumită boală, MF are ca obiect de activi-
tate bolnavul cu toate problemele sale. MF are ca obiect de activitate per-
soana umană, în toată integritatea ei, în mediul ei de viaţă şi de muncă, cu
toate problemele şi nevoile sale medicale. Şi acest lucru este foarte impor-
tant daca avem în vedere că organismul uman este un sistem integrat, că
organele de care se ocupă celelalte specialităţi, nu sunt decât nişte subsis-
teme, care au doar o autonomie relativă şi că organismul nu este de fapt
decât un subsistem al unui sistem familial, al unui sistem social şi al unui
ecosistem în care trăieşte şi se îmbolnăveşte.
Dacă la aceasta mai adăugăm faptul ca organismul uman reacţionează
unitar, de obicei cu reacţii nespecifice, cu manifestări vagi, atipice şi chiar

34
mascate, că din motive organizatorice nu pot exista oricând şi oriunde toţi
specialiştii necesari, că nu pot exista policlinici în toate comunele şi nici nu
se pot deplasa toţi specialiştii la toate urgenţele şi că cineva trebuie să le
ţină locul, cel puţin pentru o anumită perioadă de timp, putem admite că în
condiţiile specializării, MF i-a rămas totuşi, nu numai o activitate practica,
ci şi un obiect de studiu, o metodologie şi un rol extrem de important în
cadrul medicinei moderne.
Spre deosebire de specialiştii de profil care au ca obiect de studiu un
organ, un aparat sau o boală, MF are ca obiect de studiu persoana umană
în toată integritatea ei, în mediul ei de viaţă şi de muncă, cu toate proble-
mele şi nevoile sale de sănătate.
Deoarece omul se naşte, trăieşte, se îmbolnăveşte, se vindecă, sau
moare într-o familie, care are deci o importanţă deosebită asupra stării de
sănătate a individului, MF are ca obiect de studiu şi familia.
La o analiză mai atentă am putea constata însă că MF i-au rămas şi
alte obiecte de studiu pe care celelalte specialităţi nu le pot aborda. Aşa spre
exemplu, nici o specialitate de profil nu se ocupă de omul sănătos, de relaţiile
lui cu mediul înconjurător, de nevoile sale fundamentale, de trecerea de Ia
starea de sănătate la starea de boală, de stările de debut, de patologia inter-
disciplinară sau de istoria naturală a bolilor.
Specialităţile de profil se ocupă de obicei de patologia patentă. Ele nu
se ocupă de stările de debut care evoluează de multe ori asimptomatic, sau
cu o simptomatologie foarte vagă. Dar ele nu se ocupă nici de stările termi-
nale. Ele nu se ocupă nici de profilaxia individuală şi cu atât mai puţin de
profilaxia primară care revine tot MF.
Deşi specialităţile de profil au luat aproape tot ce se putea lua şi în
aparenţă MF nu i-a mai rămas aproape nici un obiect de activitate, în reali-
tate însă, MF i-au rămas încă foarte multe lucruri de făcut în cadrul medi-
ciniei moderne. Ei i-a rămas omul bolnav cu toate problemele sale, persoana
umana, în toată integritatea sa. Şi nu numai omul bolnav, ci şi omul sănătos
cu toate nevoile sale, prevenţia primară, familia şi aşa mai departe (talel 2.3.2).
TABEL 2.3.2
Obiectele de activitate specifice MF
1. Problemele medicale ale omului sănătos
2. Prevenţia primară
3. Prevenţia specifică
4. Bolnavul cu Loate problemele sale medicale
5. Problemele medicale ale familiei
6. Patologia socială

4. Caracterul interdisciplinar, sau mai bine zis hibrid, al MF.

Prima reacţie pe care a avut-o medicina în nevoia de a îeface cel puţin o

35
parte din unitatea pierdută a organismului prin specializare şi ultiaspecializare,
a fost aceea de promovare a unor cercetări interdisciplinare. Două sau chiar
mai multe specialităţi şi-au contopit bagajul lor de cunoştinţe şi de metode
pentru a putea studia mai bine complexitatea fenomenelor patologice. Astfel
au apărut o serie întragă de specialităţi interdisciplinare, aşa cum ar fi imuno-
genetica, neuroimunologia, psihoneuroendocrinologia şi aşa mai departe.
La un moment dat specialităţile s-au dezvoltat, însă, atât de mult încât
sinteza lor devenea aproape imposibilă. De aceea s-a recurs la selecţionarea
şl la recombinarea cunoştinţelor acumulate de diferitele specialităţi, ceea ce
a dus la apariţia unor ştiinţe hibride.
Deoarece la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boală, MF
intersectează cu toate celelalte specialităţi. De aceea MF ar fi poate speciali-
tatea cea mai interdisciplinară. Dar nici ea nu mai poate realiza o sinteza a
întregii medicine, deoaiece o astefel de sinteză este imposibil de realizat. De
aceea MF este mai curând o specialitate hibridă, care a luat anumite
cunoştinţe şi metode de la celelalte specialităţi şi le-a recombinat în aşa fel
încât să poată rezolva în mod concret majoritatea problemelor cu care este
confruntată. în felul acesta, MF acoperă o suprafaţă comună în parte cu cele-
lalte specialităţi (fig. 2.3.2).

Fig. 2.3 2 - în calitatea ei de specialitate interdisciplinară, sau mai bine zis de specialitate
hibridă, MF se intersectează cu toate celelalte specialităţi. La MF se pot prezenta bolnavi cu
orice bioală, de la A la Z. Desigur, însă, că nu toate bolile sunt la fel de frecvente, ceea ce
face ca MF să fie soliciatat mai ales cu anumite boli din cardiologie, din pediatrie, din gine-
cologie, din chirurgie, din neurologie şi aşa mai departe. De aceea MF intersectează în diferite
grade cu celelalte specialităţi. Cel mai mult intersectează cu medicina internă şi cu pediatria.
Dar ca intersectează de asemenea şi cu cardiologia, cu ginecologia, cu chirurgia, cu neurolo-
gia, cu dermatologia, cu sănătatea publică şi aşa mai departe. Suprafaţa punctată reprezintă
aprecierea ariei de intersecţie a MF cu celelalte specialităţi.

Dai- dacă psihoneuroendocrinologia s-a născut din contopirea celor mai

noi cunoştinţe ale psihiatriei, ale neurologiei şi ale edocrinologiei, MF modernă
trebuia să renască şi ea, din contopirea celor mai noi cunoştinţe ale specia-

36
litaţilor cu care ea se intersectează. De aceea MF de azi nu mai este identică
cu MF de ieri. MF de azi este o medicină modernă, obligată să ţină pasul
cu celelalte specialităţi cu care tebuie să colaboreze.
Dar pentru a putea rezolva în mod concret problemele medicale curente
ale populaţiei, pe lângă cunoştinţele şi deprinderile preluate de la celelalte
specialităţi, MF mai are nevoie şi de nişte cunoştinţe şi deprinderi specifice,
care nu sunt abordate la celelalte specialităţi, aşa cum ar fi problemele legate
de primul contact, de diagnosticul precoce, de asistenţa medicală continuă,
de problemele medicale ale omului sănătos, de prevenţia primară, de pro-
blemele medicale ale familiei, de tratamentul la domiciliu, de comunicarea
cu bolnavul, de problemele de management, de relaţiile MF cu asigurările
medicale şi aşa mai departe (fig. 2.3.3).

Fig 2 33 - Pentru a putea rezolva în mod concret problemele cu care este confruntat, pe
lângă cunoştinţele preluate de la celelalte specialităţi, MF are nevoie şi de o serie întreagă
de deprinderi şi de cunoştinţe specifice.

De aceea am putea spune că MF are o serie întreagă de obiecte de

activitate specifice, aşa cum ar fi prevenţia primară, asistenţa medicală a omu-
lui sănătos şi a familiei, abordarea bolnavului în toată integritatea lui, precum
şi o serie întreagă de obiecte de activitate nespecifîce, pe care le-ar putea
îndeplini şi alte specialităţi, aşa cum ar fi diagnosticul precoce şi asistenţa
medicală continuă, pe care însă MF le poate îndeplini mult mai bine (tabel
2.3.3).
5. Metodologia MF. Având ca obiect de studiu organismul uman
în toată integritatea lui, MF are şi o metodologie diferită de a celorlalte spe-
cialităţi, în timp ce specialităţile de profil au o metodologie predominant
analitică, MF are o metodologie predominant sintetică.

37
 rABEL 2 S 3
Obiectele de activitate nespecifice, care ar putea fi îndeplinite şi de alte specialităţi, dar
care sunt îndeplinite mai ales de MF
1. Prevenţia secundară
2 Prevenţia terţiară
3. Asistenţa medicală curentă
4. Asistenţa medicală continuă
5. Problemele medicale ale comunităţii

Specialităţile de profil au căutat să intre în profunzimea fenomenelor

prin intermediul analizei. Astfel întreaga patologie a fost transferată de la
nivelul organic la nivelul molecular. Şi acest lucru a reprezentat un mare
progres. Dar el nu a rezolvat complet problema patologiei umane pentru că
liraitându-se la nivelul molecular, de cele mai multe ori specialităţile de pro-
fil au ignorat legăturile indisolubile dintre fenomene. Fără a nega cu nimic
rolul modificărilor moleculare în bolile psihice, A. Lisopravski arată că nici
o boala psihică nu poate fi explicată integral pe baza modificărilor molecu-
lare. Aşa spre exemplu, s-au descris cazuri de schizofrenie cu endorfine cres-
cute, cazuri cu endorfine scăzute, precum şi cazuri cu endorfine modificare.
De aceea cauzalitatea bolilor s-a complicat foarte mult De la monocauzali-
tate, s-a ajuns la pîuricauzalitate, de la factorii patogeni s-a ajuns la factorii
de risc, de la lanţul cauzal la mozaicul cauzal, care demonstrază că pe lângă
metoda analitică, specifică specialităţilor de profil, mai este necesară şi o
metodă sintetică specifică MF, care să privească organismul uman în cadrul
relaţiilor sale cu mediul fizic, biologic şi social în care trăieşte.
Dai" pentru a putea face faţă problemelor cu care este confruntată şi
condiţiilor în care lucrează, spre deosebire de toate celelelte specialităţi, MF
a fost obligată nu numai să apeleze la o metodologie sintetică, ci şi la o
metodologie predominent clinică. In timp ce toate celelalte specialităţi au
apelat la o tehnologie din ce în ce mai sofisticată, devenind predominent
paraclinice, MF a fost obligată să lucreze cu o dotare extrem de modestă şi
sa apaleze cu predominenţă la metodele clinice.
Desigur că nici MF nu poate ignora metodele paraclinice. Astăzi nu
se mai poate pune un diagnostic corect fără nişte investigaţii paiaclinice. Aşa
spre exemplu, nu se poate pune diagnosticul de hepatită cronica, de lupus
eritematos sistemic, sau de insuficienţă renală, fără investigaţiile paraclinice
corespunzătoare. De fapt orice diagnostic clinic trebuie astăzi confirmat de
nişte investigaţii paraclinice. De aceea MF este obligat de multe ori să
apeleze la serviciile şi la specialiştii capabili să efectueze aceste investigaţii.
Cu toate acestea, MF rămâne o medicină predominent clinică. De aceea MF
trebuie să ştie să observe, să discute şi să examineze bolnavul. Spre deose-
bire de ceilalţi specialişti care apelează la aparate, MF este obligat de cele
mai multe ori sa obţină informaţiile de care are nevoie prin intermediul pro-
cesului de comunicaie cu bolnavul.
 Desigur că fiind şi medicul comunităţii, MF trebuie să apaleze de multe
ori şi la metodele statistice. Pentru a putea aprecia starea de sănătate a colec-
tiviăţii, pe lângă metodele clinice curente, MF trebuie să apeleze la metodele
statistice. Deşi este o disciplină predominent clinică, MF caută sa optimizeze
raportul dintre investigaţia clinică şi investigaţia statistică.
MF are deci nu numai un obiect de activitate bine delimitat, ci şi o
metodologie caracteristică (tabel 2.3.4).
TABEL 2 3 4
Particularităţile metodologiei MF în
comparaţie cu metodologia specialităţilor de profil
Specialităţile de profil Medicina familiei
predominam paraclinice predominant clinică
investigatoare comimicaţională
tehnologic avansata tehnologie redusă
îngrijiic sporadică îngrijire continuă
predominant analitice predominant sintetică

De aceea putem spune că deşi intersectează cu toate celelalte speciali-

tăţi, pe lângă obiectele de activitate comune, MF are şi nişte obiecte de activi-
tate şi o metodologie specifice, suficient de distincte pentru a putea considera
MF ca pe o specialitate de sine stătătoare, care să fie învăţată ca toate cele-
lalte specialităţi medicale.

2.4. CONCEPŢIA SISTEMICĂ ÎN MEDICINĂ

Organismul uman ca sistem integrat -Principiul incompatibilităţii

Noţiunea de sistem Despre ordine şi
organizare între ordine şi dezordine
Organizarea pe nivele Structură,
stare, tranziţie Sistemele complexe
Principiile sistemelor complexe
-Principiul coordonabilităţii
-Principiul optimalităţiî
-Principiu) de incertidudine
-Aprecierea complexităţii sistemelor
-Teoria catastrofelor
-Teoria haosului
~ Necesitatea concepţiei sistemică în MF

MF a fost reactualizată în cele din urmă datorită faptului că organis-

mul uman are o structură sistemică, care nu poate fi fragmentată fără a ţine
seama de legăturile dintre aparatele şi organele sale. De aceea pentru a com-
pensa în paite deficienţele celoilalte specialităţi, MF are o metodologie pre-

39
dominent sistemică şi de aceea ar trebui să acordăm o atenţie mai mare con-
cepţiei sistemice în MF.
Am văzut că organismul uman nu este o simpla colecţie de aparate şi
de organe, ci un sistem unitar în care toate aparatele şi organele sunt indiso-
lubil legate între ele. Este adevărat ca organele şi aparatele au o anumită
autonomie relativă, care a favorizat apariţia specialităţilor de profil. Dar
această autonomie este doar 1 o autonomie relativa. Pentru că organele sunt
atât de legate între ele încât nu numai că se influenţează reciproc, dar nici
nu pot exista izolat în afara organismului. Ele sunt atât de specializate încât
nu pot exista decât împreună, într-o cooperare permanentă.
După cum arata K. Lorenz, aparatele şi organele organismului interac-
ţionează atât de profund între ele încât de cele mai multe ori este greu să
trasezi limita şi domeniul lor de activitate, funcţiile lor neputând fî nici măcar
concepute în mod separat.
Pe de altă parte, organismul uman este în acelaşi timp, un subsistem
al unor sisteme superioare, aşa cum ar fi sistemul familial, social şi sistemul
ecologic, de care este indisolubil legat şi de care este în permanenţă in-
fluenţat. De aceea, pe lângă specialiştii de profil, care au gândire anali-
tică, este nevoie şi de un MF care să aibă o gândire sintetică, care să se
ocupe de omul bolnav în toată integritatea lui, în mediul său de viaţă şi de
muncă.
Desigur că, pentru acest lucru MF trebuie sa cunoască structura sis-
temică a organismului uman. Dacă el va face acelaşi lucru pe care îl fac
specialiştii de profil, dacă nu va încadra rezultatele cercetărilor analitice într-o
viziune sistemică, atunci nu va putea contribui prea mult la îmbunătăţirea
posibilităţilor de prevenţie şi tratament. Dai' pentru a realiza acest lucru MF
va trebui sa aibă câteva noţiuni de teoria sistemelor şi să ştie mai întâi ce
este un sistem.

1. Noţiunea de sistern.Noţiunea de sistem este extrem de generală

şi de cuprinzătoare. Ea arată în primul rând că obiectul respectiv este o uni-
tate complexă formată dintr-o mulţime de elemente. Ludwig von Beitalanffy,
fondatorul teoriei sistemelor a definit sistemul ca un ansamblu de elemente
aflate în interacţiune. Alţii autori au definit sistemul ca o mulţime de ele-
mente între care există anumite relaţii de cauzalitate şi aşa mai departe.
Sistemul poate fi definit mai riguros de o mulţime de variabile de
intrare u e U, o mulţime de variabile de ieşire y e Y, o mulţime de vari-
abile de stare x e X, o funcţie de transformare f, o funcţie de ieşire g şi
un interval de timp t e T, între care se stabilesc anumite relaţii de inerdepen-
denţă (fig. 2.4.1).
Organismul uman este şi el un sistem format dintr-o mulţime de intrări,
o mulţime de ieşiri şi o mulţime de stări. El este chiar un sistem complex
format dintr-o mulţime de subsisteme indisolubil legate între ele. De aceea,
ele nu pot fi izolate, scoase din sistem şi tratate în mod separat fără a pierde
ceva din aspectele esenţiale ale sistemului biologic. Pentru că evoluţia s-a

40
big 2 4 1 - Reprezentarea sche-
matică a unui sistem S, aşa cum este
organismul uman, care esle caracte-
rizat de o mulţime de intrări u e U,
de o mulţime de ieşiri y e Y, de
o mulţime de stări x e X, de o
funcţje de transformare f, de o fun-
cţie de ieşire g şi de un interval
de lirnp t e T, între care se stabi-
lesc anumite relaţii de interdepcn
denţă: S=(U, X, Y, f, g, t).

făcut prin adăugarea şi integrarea unor structuri noi în sisteme din ce în ce

mai complexe, aşa cum este organismul uman (fig. 2.4.2).
Plecând de la ideea

^ ,
că fiecare sistem este, de
fapt, un subsistem, W.R.
Ashby a considerat siste-
mul ca o parte a unui în-
treg. Iar noi am arătat că
sistemul reprezintă acea
mulţime de elemente între
care există legături mai pu-
ternice, mai stabile şi mai
necesare decât între cele-
lalte elemente din mediu.
Familia este un sis-
tem pentru că între mem-
brii ei există legături mai
puternice decât între mem- Fig 2.4 2 ~ Organismul uman este un sistem complex
brii societăţii în care trăieş- care are o mulţime de intrări u e U, o mulţime de ieşiri
te familia respectivă. Dar y € Yşi o mulţime de stări stări x e X. Dar organismul
între aparatele şi organele uman este format dintr-o mulţime de subsisteme Slt S2,
oiganismului există legături Ssuperior,
n şi face parte la rândul său dintr-un sistem de ordin
aşa cum sunt familia, societatea şi ecosistemul în
mai puternice decât între care omul se naşte, trăieşte şi moare.
membrii familiei şi aşa mai
departe. De aceea, orice obiect sau fenomen poate fi considerat ca un sis-
tem, cu condiţia de a-i putea separa de celelalte obiecte şi fenomene şi de
a-i defini riguros şi univoc (fig. 2.4.3).
Oricum I-ar defini, toţi autorii sunt, însă, de acord, că sistemul repre-
zintă o mulţime de elemente aflate în interacţiune care se comportă unitar
în relaţiile sale cu mediul. Adică sistemul reprezintă o unitate complexă aşa
cum este organismul uman, care acţionează unitar şi de aceea el nu poate
fi tratat fragmentar fără a pierde ceva din aspectele esenţiale ale fenome-
nelor.
2. Despre ordine şi organizare. Sistemul aduce în discuţie pro-
blema ordinii, a organizării, a structurii şi a stărilor în care se pot afla ele-

41
 Fig 2.4.3 - Deşi între ţoale elementele
din univers pot exista anumite legături,
între elementele eţ e2, e3, en ale unui
sistem, care ar putea fi organismul
uman, există nişte legături mai puter-
nice decât între aceste elemente şi ele-
mentele din mediul înconjurător. Aşa
spre exemplu între organele organis-
mului exista nişte legături mai puter-
nice decât între organism şi ceilalţi
membrii ai familiei, tot aşa cum între
membrii familiei există legături mai
puternice decât între familie şi celelalte
familii.

meritele sale. Pentru a putea fi o unitate complexă, sistemul trebuie să fie

mai întâi o unitate organizatorică, deoarece proprietăţile sale sunt rezultatul
modului în care sunt organizate elementele din care este format. R.W. Gerard
a folosit pentru definirea sistemului termenul de "org", care ar constitui o
unitate organizatorică formată din alte unităţi mai mici.
După F. Jacob, organizarea semnifică asamblarea părţilor într-un întreg.
După F. Jacob, celulele, ţesuturile, aparatele şi organele reprezintă un fel de
integroni, adică un fel de elemente care se integrează într-un sistem din ce
în ce mai mare. După cum arată N. Botnariuc, această asamblare trebuie să
fie capabilă să îndeplinească o anumită funcţiune. Iar după Gh. Zapan, orga-
nizarea este cea care conduce la realizarea unei unităţi ce are un scop pe
care reuşeşte să şi-i atingă. Organizarea este cea care face ca sistemul să fie
mai mult decât suma părţilor sale. Prin organizate, sistemul devine o unitate
cu proprietăţi noi. Organizarea face sistemul mai stabil decât părţile sale. Un
organ este mai stabil decât celulele sale. Iar un organism este mai stabil
decât organele sale, pentru că celulele şi organele se pot ajuta reciproc atunci
când factorii perturbanţi acţionează asupra sistemului. Aşa spre exemplu,
organismul uman este capabil să-şi păstreze o temperatură constantă în pofida
variaţiilor de temperatură ale mediului înconjurător, lucru pe care nu sunt în
stare să îl realizeze organele sale în mod separat. De aceea mulţimile care
nu dispun de o organizare internă nu ajung nici la integritatea caracteristică
sistemelor organizate şi nici la dobândirea de proprietăţi noi. De aceea, cu
cât diferă mai mult de suma părţilor sale cu atât sistemul este mai înalt
organizat, iar această diferenţă este determinată tocmai de relaţiile care se
stabilesc între elementele sale.
între elementele unui sistem pot exista foarte multe feluri de relaţii
posibile. Dar nu toate relaţiile pot contribui la apariţia şi la conservarea sis~

42
ternului. R.W. Ashby vorbeşte de organizări bune şi de organizări rele,
deoarece unele organizări pot fi inutile şi altele chiar dăunătoare. Numai cele
care vor contribui la apariţia şi la dezvoltarea sistemului vor putea fi con-
siderate ca organizări bune în adevăratul sens al cuvântului. Organizarea pre-
supune o limitare a relaţiilor posibile. Aşa spre exemplu, dezvoltarea sis-
temului nervos se face nu numai prin creşterea, ci şi prin eliminarea unor
legături posibile şi prin întărirea altora. Astfel, în cadrul sistemului are loc
un transfer de libertate de la părţi la întreg, elementele nemaîfiind libere să
se lege oricum între ele.
Acest lucm este foaite important pentru MF deoarece aduce în discuţie
relaţiile dintre părţi şi întreg, precum şi de relaţiile dintre întreg şi părţi.
Pentru că, în orice sistem, pe lângă coordonarea părţilor, adică pe lângă inter-
acţiunile dintre elemente, mai intervine şi o coordonare a părţilor de către
întreg şi a întregului de către părţi. Cu cât sistemul este mai puţin organi-
zat, cu atât părţile influenţează mai mult întregul şi cu cât este mai organi-
zat, aşa cum se întâmplă în cazul organismului uman, cu atât sistemul influ-
enţează sau controlează mai mult părţile din care este format. Iar această
influenţă scapă specialiştilor de profil, sau este luată în considerare numai
atunci când ea devine flagrantă şi de multe ori nu mai este nimic de făcut.
Şi uneori, nici atunci, pentru că nu toţi specialiştii recunosc influenţa
psihicului în apariţia bolilor somatice, spre exemplu.

3. Organizarea pe nivele. Sistemele biologice sunt organizate,

însă, pe mai multe nivele, pentru că, elementele lor sunt şi ele formate din
alte elemente, adică sunt, de fapt, nişte subsisteme. De exemplu, celula este
formată dintr-o mulţime de organite, organitele sunt formate dintr-o mulţime
de macromolecuie, formate la rândul lor din molecule, moleculele din atomi,
atomii din nuclee şi electroni, nucleele din protoni şi neutroni, protonii şi
neutronii din quarkuri şi aşa mai departe, adică, flecare reprezintă, la rândul
lor, nişte sisteme, care fac parte dintr-un sistem de ordin superior.
După un secol în care s-a acordat importanţa cea mai mare tulburărilor
organice, tendinţa actuală a specialiştilor de profil este aceea de a acorda o
importanţă mai mare nivelelor inferioare de organizare, adică tulburărilor
moleculare. De aceea, întreaga patologie umană s-a transferat treptat de la
nivelul organic la nivelul molecular. Este adevărat că acolo este baza feno-
menelor patologice. Dar nu trebuie uitat că nivelul molecular nu este decât
unul din nivelele de organizare a sistemului biologic, care mai are şi alte
nivele de organizare şi că fiecare nivel de organizare îşi are mecanismele
sale de reglare şi de autoreglare. Aceasta face posibil ca unele modificări
moleculare să nu producă mamifestări clinice, iar unele tulburări clinice, aşa
cum ar fi cele de natură psihosomatică, să nu producă modificări molecu-
lare. Şi s-ar putea da foaite multe exemple de neliniaritate dintre modificările
moleculare şi manifestările lor clinice. După cum arată unii autori, nu s-a
putut stabili o relaţie absolut precisă între manifestările clinice şi modificările
moleculare din lupusul eritematos diseminat. Uneori modificările moleculare

43
se pot agrava fără ca ele să duca la agravarea manifestărilor clinice şi invers.
De asemenea nu s-a putut stabili o relaţie absolut precisă între manifestările
depresive şi modificările serotoniei şi aîe catecolaminelor care pot rămâne
modificate şi după ameliorarea clinică a bolii. Acelaşi luciu se poate spune
şi despre modificările morfologice din scleroza multiplă sau din boala
Altzheimer, care pot să existe fără a determina apariţia manifestărilor clini-
ce. Noi am arătat că toate aceste neliniari taţi sunt determinate de faptul că
organismul uman este organizat pe mai multe nivele şi că fiecare nivel de
organizaie îşi are mecaniemele sale de reglare şi de autoreglare care pot să
compenseze tulburările de la nivelele învecinate (tabel 2.4.1).
TABEL 2 4.1
Factorii care determină tieliniiiritatea dintre
modificările celulare sau moleculare şi manifestările lor clinice
Nivelul Factorii care intervin
Orgamsmic Stabilirea unui nou echilibru
Adaptarea la noua situaţie
Influenţele psihosomatice
Organic Refacerea organului alterat
Compensarea organului alterat
Substituirea organului alterat
Celular Distrugerea celulelor modificate
înlocuirea celulelor modificate
Compensarea celulelor modificate
Substituirea celulelor modificate
Molecular Distrugerea moleculelor alterate
Eliminarea moleculelor alterate
înlocuirea moleculelor alterate
Compensarea moleculelor alterate

Şi organismul uman dispune pe ficare nivel de organizare de foarte

multe mecanisme genetice, cibernetice, imuni tare, psihosomatice şi altele,
capabile să limiteze, sau dimpotrivă să accentueze tulburările apărute la un
nivel asupra celorlalte nivele. Ar fi suficient să dăm exemplul bolilor imu-
nitare în care mecanismele imunitare în loc să protejeze reuşesc să exacer-
beze nişte modificări minore, sau al bolilor psihosomatice, în care nişte fac-
tori psihici în loc să protejeze, reuşesc să producă ei înşişi nişte boli soma-
tice destul de grave.
Fiecare nivel de organizaie este alcătuit dintr-o mulţime de subsisteme.
Şi, pentru că orice subsistem de ordin superior este compus dintr-o mulţime
de subsisteme de ordin inferior, structura sistemului se realizează prin inter-
mediul unui proces de superizare. Prin intermediul procesului de superizare,
adică a procesului de trecere de la o mulţime de sisteme de ordin inferior
la un sistem de ordin superior, acesta dobândeşte proprietăţi emergente, adică
pi opri etăţi care nu aparţin subsistemelor din care este format, ci derivă din

44
interacţiunea dintre de. Fiecare nivel de organizare conţine o mulţime de
subsisteme care sunt alcătuite şi ele la rândul lor, din nişte subsisteme ce
aparţin nivelului subiacent. Aşa spre exemplu celula este formată dintr-o
mulţime de organite, ţesuturile dintr-o mulţime de celule, organele dintr-o
mulţime de ţesuturi şi aşa mai depite (fig. 2.4.4).
4. Stabilitatea sis-
temelor. Datorită influenţelor
externe cât şi influenţelor
interne, sistemul are o evo-
luţie caracterizată printr-o suc-
cesiune de stări care pot fi
determinate de valoarea para-
metrilor săi. Ea poate fi de-
finită de ecuaţia de stare:
S = AstBx, unde S reprezintă
starea, A reprezintă matricea
coeficienţilor, iar B reprezintă
matricea transformărilor ce se
pot aplica intrărilor x e X.
Valorile de stare pot fi mă-
surate. Pentru a putea carac-
teriza cât mai bine starea unui
sistem este necesară măsu- Fig. 2 4,4 - Organismul uman este organizat pe mai
rarea mai multor parametri, multe nivele. O mulţime de organite celulare a, b, c, dau
care să fie corelaţi cu valorile naştere unor celule Q, C2, C3. O mulţime de celule
etalon privind starea optimă a dau naştere unui organ. Iar o mulţime de organe dau
naştere unui aparat sau sistem şi aşa mai departe. De
sistemelor, aşa cum face me- remarcai că fiecare nivel are mecanismele sale de
dicul prin intermediul investi- autoreglare care conferă sistemelor de ordin superior,
gaţiilor clinice şi paraclinice. proprietăţi emergente pe care nu le găsim la sistemele
De fiecare dată, el determină de ordin inferior.
n i şte p arametrii pe care îi
compară cu valorile normale. Trecerea de la o stare la alta, aşa cum ar fi
trecerea de starea de sănătate la starea de boală, se face prin intermediul
unor transformări. Ansamblul transformărilor dintr-un anumit interval de timp
prezintă profilul fazic al sistemului respectiv. Transferul sistemului dintr-o
fază în alta este condiţionat atât de starea anterioară, cât şi de nişte opera-
tori O, care se interpun între intrările x şi ieşirile y, adică T - (x, O, Y).
In cazul organismului, aceşti operatori sunt reprezentaţi de mecanismele de
reglare, care caută să păstreze stabilitatea, adică sănătatea organismului.
Deşi trece printr-o mulţime de transformări, sistemul reuşeşte totuşi să-şi
menţină, prin intermediul interacţiunii dintre elementele sale, o anumită ordine
relativ stabilă, care să-i asigure identitatea. Această ordine relativ stabilă, care
nu este afectată de transformările prin care trece, reprezintă structura siste-
mului. Sistemul reuşeşte să-şi păstreze, de obicei, nişte caracteristici invari-
abile care reprezintă structura lui. Tocmai pentru aceasta sistemul dispune de

45
nişte operatori, care acţionează asupra intrărilor pentru a menţine între anu-
mite limite stările şi ieşirile sale, reuşind sa se opună, într-o oarecare măsură,
celui de al doilea principiu al termodinamicii care postulează creşterea entropiei.

5. Sistemele complexe. Cu cât sistemul este format din mai multe

susbsisteme, de mai multe feluri şi cu cât între ele se pot stabili mai multe
legături posibile, aşa cum se întâmplă în cazul oiganismului uman, cu atât sis-
temul este mai complex. In abordarea sistemelor complexe, aşa cum este
oiganismul uman, trebuie să ţinem seama de aumite principii, aşa cum sunt
principiul coordonabilităţii, incompatibilităţii, optimalităţii şi principiul de
incertitudine, care le deosebesc de sistemele mai puţin complexe.
5.1. Principiul COOrdonabilitălH, al lui M. Mesarovic, arată că re
glarea centralizată a unui sistem complex, chiar dacă este posibilă, nu este
prea avantajoasă, datorită numeroaselor procese care trebuie reglate, a contra
dicţiilor şi a neliniarităţilor dintre ele. Pe de altă parte, nici conducerea des
centralizată nu este mai avantajoasă, datorită faptului că fiecare subsistem are
tendinţa de a-şi rezolva propriile sale probleme fără a ţine seama, sau chiar
intrând în competiţie cu celelalte subsisteme. De aceea pentru a-şi putea păs
tra stabilitatea, sistemul complex trebuie să-şi păstreze un anumit echilibru
între gradul de centralizare şi descentralizare a elementelor sale. Pentru aceasta
este necesar un sistem coordonator care să rezolve, în interesul unităţii şi inte
grităţii sistemului, contradicţiile şi conflictele care apar între diferitele subsis
teme la nivel local. De aceea, organismul uman nu este nici prea centrali
zat, dar nici prea descentralizat. El nu este atât de centralizat încât să nu
acorde nici un fel de libertate diferitelor apaiate şi organe şi nici atât de
descentralizat încât să acorde o libertate totală organelor sale.
Fiecare celulă şi fiecare organ pot funcţiona automat şi autonom, deşi
funcţionarea lor depinde în fiecare moment de toate celelalte celule şi organe.
Dar atunci când este necesar funcţionarea lor poate fi influenţată de un sis-
tem coordonator, aşa cum este sistemul neuroendocrin. Specialităţile de pro-
fil mizează mai mult pe descentralizarea sistemului, omiţând de obicei cen-
tralizarea sistemului, care rămâne astfel în seama MF, care se apropie cel
mai mult de complexitatea patologiei umane.
5.2. Principiul incompatibilităţii, formulat de L.A. Zadeh, arată că
cu cât complexitatea sistemului este mai mare, aşa cum se întâmplă în cazul
organismului uman, cu atât scade posibilitatea de a-i descrie în mod riguros,
până la un nivel dincolo de care precizia şi relevanţa se exclud reciproc.
Pentru că, oricât de cuprinzător ar fi modelul matematic al unui sistem, el
tot nu va putea surprinde toate interacţiunile dintre elementele sau subsis
temele unui sistem complex. Şi, pe măsură ce sistemul devine tot mai com
plex, aşa cum se întâmplă în cazul organismului uman, relevanţa modelului
devine tot mai mică.
De aceea, matematica a intrat destul de greu în medicină şi medicul
nu îecurge, în mod obişnuit, la formule matematice, care cu cât sunt mai
piecise, cu atât sunt mai puţin relevante. Dai aceasta nu înseamnă că nu

46
poate exista un raport optim între precizia şi relevanţa modelului. Problema
este de a găsi de fiecare dată acele investigaţii care sunt relevante, şi de a
elimina acele investigaţii, care deşi sunt precise, sunt mai puţin relevante.
5.3. Principiul optimalităţii, formulat de F. Stănciulescu, arată că,
dacă un subsistem al unui sistem complex nu este optimal în relaţiile sale
cu celelalte subsisteme, adică dacă un organ nu mai funcţionează normal, atunci
nici sistemul complex nu mai este optimal. Pentru a putea respecta acest prin
cipiu, subsistemele trebuie uneori să-şi sacrifice optimalitatea ideală, pe care
ar putea-o atinge în cazul în care ar fi izolate, pentru a asigura optimalitatea
sistemului complex din care fac parte. Aceasta înseamnă că nu putem să tra
tăm separat un organ afectat considerând optimale celelalte aparate şi organe.
De aceea acest principiu este foarte important pentru MF, care trebuie
sa aibă mereu în considerare influenţele pe care tulburarea unui organ le
poate avea asupra celorlalte aparate şi organe şi invers.
5.4. Principiul de incertitudine arată că într-un sistem complex,
compus din mai multe subsisteme interconectate, starea unui subsistem şi
interacţiunea lui cu celelalte subsisteme pot fi simultan detenninate numai până
la un anumit grad de acurateţe. Acest principiu ai" putea fi pus pe acelaşi plan
cu teorema de indecid abilitate a lui Godel sau cu principiul de nedeterminare
al lui Heisenberg, din fizica cuantică.
Principiul incertitudinii arată, încă o dată, că este imposibil să analizezi
un subsistem ignorând relaţiile lui cu celelalte subsiteme care îl influenţează
în permanenţă.
Toate aceste principii subliniază limitele specialităţilor de profil şi
pledează în favoarea MF, care, în limitele coordonabilităţii, compatibilităţii,
optimalităţii şi certitudinii posibile, ţine seama de unitatea, de integritatea şi
complexitatea sistemului format dintr-o mulţime de elemente aflate în inter-
acţiune (tabel 2.4.2).

6. Aprecierea gradului de complexitate a unui sistem. Dificultăţile

care intervin în cunoaşterea şi în controlul sistemelor complexe sunt gene-
rate nu numai de aspectele cantitative, adică de numărul mare de elemente,
ci şi de calitatea lor, adică de aspectul calitativ al fenomenelor. Căutând să
descopere regulile şi legile după care se desfăşoară fenomenele, ştiinţa s-a
ocupat mai ales de aspectul cantitativ ignorând în mare măsură aspectul cali-
tativ al fenomenelor. Ori, în medicină particularităţile individuale, terenul pe
care apare şi evoluează boala, au o importanţă deosebită. Regulile valabile
într-un caz nu sunt obligatoriu valabile şi în celelalte cazuri. De aceea, noi am
arătat că medicina este, de fapt, o ştiinţă a individualului. Apariţia şi evoluţia
unei boli depinde nu numai de factorii patogeni, ci şi de particularităţile orga-
nismului. De aceea, de cele mai multe ori nu se pot face afirmaţii certe şi
general valabile. Ele au un anumit grad de probabilitate şi uneori chiar de
incertitudine determinată de complexitatea şi variabilitatea fenomenelor.
Complexitatea unui sistem ar putea fi definită de formula C=f(N, n, c,
h, F, T, O), unde N reprezintă numărul total de elemente care compun sis-

47
 TABEL 2 42
Importanţa principiilor sistemelor complexe pentru MF
Principiul Observaţii
Coordonabilităţii Arată că un sistem complex nu poate fi optimal dacă este prea centralizat
Arată că un sistem complex nu poate fi optimal dacă este prea descen-
traliza! De aceea sistemele complexe păstrează un echilibru dinamic
între centralizare şi descentralizare Medicul nu pnatc integra .'.JU
fragmenta organismul dincolo de acest echilibru

Incompatibilita ţii ATată că cu cât un sistem este mai complex cu atât scade posibilitatea
descrierii sale riguroase Cu cât descrie mai riguros un element cu atât
riscă să piardă rigurozitatea celorlalte elemente Medicul nu trebuie să
depăşească nivelul de la care precizia nu mai este relevantă

Optimali tatii Tulburarea optimalităţii unui subsistem tulbură optirnalitatea sistemului

Sistemul poate compensa lulburarea produsă dar el nu mai este optimal
Medicul trebuie să ştie că tulburarea oricărui subsistem, tulbură optimali-
tatea sistemului

temui respectiv, n numărul de tipuri de elemente, h vectorul funcţionalităţii

elementelor, F vectorul funcţionalităţii sistemului, T intervalul de timp, iar O
obiectivele sistemului. Dar nici aceşti parametri nu ne pot oferi o imagine
exactă a complexităţii sistemului.

7. Teoria catastrofelor. Tocmai pentru a depăşi această limită a

ştiinţei contemporane, R. Thom a elaborat o teorie generală a modelării cali
tative, cunoscută sub denumirea de teoria catastrofelor. Aceasta se referă mai
ales la sistemele care tind spre egalizarea gradientelor, adică spre atingerea
unor minime locale, sisteme în care modificări extrem de mici ale unor para
metri pot duce la schimbări extrem de mari ale evoluţiei lor, subliniindu-se
astfel discontinuitatea sau mai bine zis disproporţionalitatea fenomenelor, aşa
cum se întâmplă în sistemele biologice. Am putea da foarte multe exempule
în care modificai i foarte mici pot determina modificări foarte mari ale organi
smului.
Teoria catastrofelor corespunde mai bing diversităţii, discontinuităţii şi
neliniarităţii fenomenelor din patologia umană. Dar, cu toate progresele pe
care le-a realizat, după cum reiese din principiul incompatibilităţii şi al incer-
titudinii, nici ea nu poate cuprinde realitatea înconjurătoare în toată diversi-
tatea şi complexitatea ei.
8. Teoria haosului. Deşi este caracterizat de un mare grad de ordine
şi de organizare, organismul uman nu are o ordine perfectă şi imuabilă. Dim-
poitivă starea de sănătatea reprezintă un anumit raport, un anumit echilibru
între ordine şi organizate, pentru că în organismul uman există în permananţă

48
un anumit grad de dezordine şi de dezorganizare. Aşa spre exemplu, în
organismul uman există o permanantă mişcai e browniana a moleculelor în
lichidele organismului, mişcare care este foarte utilă deoarece oferă mesage-
rilor chimici posibilitatea de a veni în contact cu receptorii celulari.
Evident ca dacă dezordinea depăşeşte un anumit nivel pot apare o serie
întreagă de tulburări. Aşa cum se întâmplă în epilepsie sau în tulburările de
ritm cardiac, dar $i în celelalte boli. De aceea am putea spune că în organismul
uman avem de-u face cu un haos determinist.
Din păcate, medicina nu a apelat prea mult la matematică. Deşi teoria
sistemelor a fost elaborată de un biolog, deşi teoria catastrofelor ar- putea
aduce anumite avantaje medicului, care are întotdeauna de a face cu nişte
sisteme complexe, deşi medicul trebuie să ia mereu decizii de care depinde
nu numai sănătatea, ci şi viaţa bolnavului, medicina nu apelează încă în sufi-
cientă măsură nici la teoria sistemelor, nici la teoria catastrofelor, nici la teoria
deciziei şi nici la teoria mulţimilor, care i-ar putea fi de un real folos.
De aceea, noi am vrut să subliniem importanţa pe care o are concepţia
sistemică în MP. Penau că, fiind medicul persoanei, al familiei şi al comu-
nităţii, MF trebuie să ştie mai bine decât ceilalţi specialişti până unde poate
să meargă cu cercetarea analitică şi cum poate reconstitui, din informaţiile
obţinute sistemul pe care I-a fragmentat. De aceea, noi credem că fără o
concepţie sistemică corespunzătoare nu se poate vorbi, de o adevărată MF.

2.5. PRINCIPIILE MEDICINEI FAMILIEI

-Necesitatea principiilor MF - Importanta familiei

-Originea principiilor MF
-Importanţa principiilor în definirea MF
-Necesitatea unui medic de prim contact
-Necesitatea continuităţii asistenţei medicale
-Necesitatea abordării integrale
-Centrarea pe pacient
-Importanţa mediului de viaţă şi de muncă
- Importanţa colectivităţii
- Perspectiva biomedicală
- Perspectiva psihoafectivă
- Perspectiva socio-culturală
- Coordonarea acţiunilor de sănătate în func-
t ie de nevoile pacientului
- Enunţarea principiilor MF

Pe lângă domeniul ei de activitate, orice ştiinţă sau disciplină ar tre-

bui sa aibă un nucleu de principii, de reguli şi de legi, care să o deose-
bească cât mai bine de celelalte discipline.

1. Necesitatea principiilor MF. în calitatea sa de disciplină dis-

tinctă, MF a fost şi ea obligată să-şi formuleze principiile sale tocmai pentru
a se putea delimita de toate celelalte specialităţi cu care se intersectează.
Apoi, ea ţi-a definit principiile sale, pentru că ele o delimitează şi mai bine

49
decât obiectul de activitate, de celelalte specialităţi. Dacă obiectul de studiu
al MF ar putea fi disputat şi de alte discipline, atunci principiile după care
lucrează MF o deosebesc categoric de toate celelalte specialităţi medicale.

2. Originea principiilor MF. Principiile MF derivă tocmai din

problemele concrete pe care MF tiebuie să le rezolve, probleme care au con-
tribuit la persistenţa şi la leactualizaiea ei în contextul medicinei modeme
dominata de specializare.
Am văzut că nevoia de accesibilitate la asistenţa medicală a pacienţilor,
complexitatea sistemului medical şi imposibilitatea de a Uimite toţi specialiştii
la fiecare urgenţă, de a crea policlinici şi spitale în fiecare comuna şi în
fiecare cartier, precum şi debutul vag, de obicei nespecific, al diferitelor boli,
au impus existenţa unui medic de prim contact. Şi primul contact reprezintă
însăşi raţiunea de a fi a MF şi în acelaşi timp şi primul principiu al MF.
Am văzut, de asemenea, că multe boli evoluează o vreme foarte
îndelungată, că nici un cardiolog nu poate îngriji permanent de toţi cardiacii
şi nici un reumatolog nu poate îngriji tot timpul toţi reumaticii. Ei se ocupă
de cazurile mai complicate, de acutizările sau de complicaţiile care intervin
în bolile cronice. De aceea, era nevoie de un medic care să asigure conti-
nuitatea asistenţei medicale. Şi continuitatea asistenţei medicale reprezintă de
fapt cel de al doilea principiu al MF.
Am văzut apoi că organismul uman nu poate fi fragmentat pe aparate
şi organe, aşa cum fac celelalte specialităţi, fără a pierde din vedere aspectele
esenţiale care derivă tocmai din unitatea sistemului, pentru că el este un sis-
tem integrat în care toate aparatele şi organele sunt indisolubil legate între
ele. De aceea, MF nu este axată pe boală, ci pe bolnav şi pe persoana în
toată integritatea ei.
Am văzut apoi că omul trăieşte într-o familie şi într-o colectivitate. El
este un subsistem al unui sistem familial, social şi ecologic. De aceea, f<3F
este axată pe familie, pe colectivitate şi pe mediul de viaţă şi de muncă în
care omul trăieşte.
MF are deci câteva principii generale care nu numai că o deosebesc
de toate celelalte specialităţi, dar reuşesc să compenseze o parte din defi-
cienţele pe care specializarea şi ultraspecializarea le-ar putea avea asupra asis-
tenţei medicale a populaţiei (tabel 2.5.1).
TABEL 2.5 1
Principiile MF
1. Asistenţi medicală de prim contact 2.
Asistenţă medicala continuă 3. Abordarea
integrală a pacientului 4. Asistenţa medicală a
familiei 5. Asistenţa medicală comunitară 6
Abordarea ecologică a problemeloi medicale

50
 Dai" aceste principii ar putea fi expuse şi altfel. Aşa spre exemplu, B. Gay
şi M.N. Certain au detailat aceste principii punând accentul pe abordarea
globala, centrată pe pacient, nu numai din perspectvă biomedicală, ci şi din
peispectivâ psiho-afectivă şi socio-culturală. Ei subliniază de asemenea că MF
reprezintă o medicină de prim contact, care asigură în acelaşi timp şi conti-
nuitatea asistenţei medicale, coordonarea seviciilor de sănătate, fiind axată
atât pe individ, cât şi pe colectivitate. Dar este evident că ei se referă în
fond la aceleaşi principii ale MF (tabel 2.5.2).
TABEL 2 52
Principiile MF, după B. Gay şi M.N. Certain
1. Abordarea globală, centrată pe pacient, atat din perspectiva biomedicală, cftt. şi psiho-
afectivă şi socioculturala
2. Asigurarea accesibilităţii şi a primului tontact
Asigurarea continuităţii asistenţei medicale
4 Coordonarea acţiunilor de sănătate privind pacienţii şi colectivitatea lespeclivă
5 Asigurarea asistenţei medicale curente a individului ţi a populaţiei

3. Descrierea principiilor MF. în tendinţa sa de a se delimita cât

mai bine de toate celelalte specialităţi, cu care este în permanenţă confruntată,
MF a încercat să îşi formuleze cât mai clar piincipiile sale, cave trebuie
cunoscute nu numai de MF, ci şi de ceilalţi specialişti.
3.1. Asisten(a
medicală de prim
conlad. MF este o
medicină de prim con-
tact pentru că ea asi-
gură accesibilitatea tu-
turor pacienţilor la ser-
viciile sale, indiferent de
vârstă, de sex şi de
boala pe care o au. La
MF poate să vină
oricând, orice pacient,
cu orice problemă de
sănătate (fig. 2.5.1).
La MF poate să Fig 2 5 ! - Spre deosebire de ceilalţi specialişti, la MF poale
vină orice pacient pen- să vină orice pacient, cu orice problema de sănătate, indifer-
tru că MF este cel mai ent de sex, sau de vârstă, MF devenind astfel medicul de
prim contact al pacientjlor >>ăi. Aşa spre exemplu la MF poate
accesibil. Apoi MF îşi să vină un bolnav cu bronşită, un bolnav cu otită, sau un
cunoaşte cel mai bine bolnav cu poliartrită rcuinatoidâ. un bărbat, sau o femeie, un
pacienţii săi şi este dis- copil, un adult sau un bătrân.

51
pus să îşi asume responsabilitatea deciziei iniţiale pentru orice problemă me-
dicală ai" avea ei.
In unele ţări pacientul este obligat să se adreseze mai întâi MF, înainte
de a merge la specialist. Acesta îl va examina, va încerca să-i rezolve proble-
mele şi numai dacă nu va reuşi, îl va Uimite la un specialist. în aceste ţari
se spune ca MF este păzitorul porţii de intrare în .sistemul medical.
In alte ţări, pacientul se poate adresa direct oricărui specialist. Dar,
chiar şi în aceste ţări pacientul simte, de cele mai multe ori, nevoia să se
adreseze mai întâi MF.
Aceasta înseamnă ca nu numai motivele organizatorice, ci şi motive
de ordin biomedical, îl îndreaptă pe pacient spre MF.
Probabil că intervin şi alte cauze de ordin medical. Probabil că pacientul
caută la MF nişte servicii pe care nu le poate găsi la ceilalţi specialişti. De
aceea se pune întrebarea de ce simte pacientul nevoia să adreseze unui MF
chiar şi atunci când s-ar putea adresa unui specialist care să-i îngrijească mai
bine pentru boala respectivă?
Mai întât, pentru că, după cun\ am mai arătat, bolile debutează, de
obicei, cu o simptomatologie nespecifîcă, şi bolnavul nu poate şti la ce spe-
cialist să se ducă. Aşa spre exemplu, dacă are o ameţeala, el nu ştie dacă
trebuie să se ducă la un reumatolog, la un hematolog, la un internist sau la
un oftalmolog. Dimptrivă, simptomatologia poate fi uneori derutantă. Se cu-
nosc, spre exemplu, debuturi de infarct miocardic cu dureri abdominale, debu-
turi de cancer bronho-puJnionar cu dureri toracice sau cu tulburări endocrine.
MF va examina cu atenţie bolnavul, va găsi anumite particularităţi ale simp-
tomelor pe care le acuză bolnavul, va găsi probabil şi alte simptome mai
puţin evidente, şi va putea stabili dacă ameţeala lui ţine de o afecţiune neu-
rologică, de una psihică sau de una oftalmologică.
Apoi, specialiştii de profil nu sunt atât de accesibili ca MF. E mai
greu să ajungi Ia un neurolog sau Ia un oftalmolog, decât să ajungi Ia un
MF. Acesta lucrează de obicei pe teritoriul pacientului. El se află de obicei
foiute aproape de pacient şi este întotdeauna la dispoziţia pacientului.
Fiind medicul persoanei, MF cunoaşte cel mai bine patologia paci-
entului său.
Consultaţia la MF este niult mai ieftină, nu solicită deplasări mari,
pierderi de timp şi investigaţii costisitoare. Şi MF rezolvă astfel peste 80%
din problemele de sănătate ale pacienţilor săi.
De aceea, pacientul simte nevoia, chiar şi atunci când nu este obligat
prin lege, să se adreseze mai întâi MF, care devine, astfel, consilierul pe
probleme de sănătate ale pacientului său.
3.2. Supravegherea medicală continua. Spre deosebire de toţi ceiSalţi
specialişti, care acordă o asistenţă medicală episodică, MF acordă o asistenţă
medicală continuă. El are grijă de pacient nu numai când este bolnav, ci şi
când este sănătos, tot timpul existenţei sale, de la naştere până la moarte.
El urmăreşte dezvoltarea intrauterină a fătului, dezvoltarea psihosomatică a
copilului, adaptarea la mediu a adultului, prevenirea îmbolnăvirilor şi a pro-

52
cesului de îmbătrânire şi aşa mai departe. Acest luciu este necesar, pentru
că, după cum se ştie, foarte multe boli, aşa cum sunt ateroscleroză, cancerul,
diabetul şi hipertensiunea arterială, au o evoluţie foarte îndelungată, cu lungi
perioade asimptomatice sau cu o simptomatologie redusă. De aceea, el urmă-
reşte depistarea cât mai precoce a bolilor şi a complicaţiilor, internarea la
momentul oportun în unităţile de specialitate, continuarea tratamentului adec-
vat după externare şi recuperarea bolnavului. (Fig. 2.5.2).

Fig 2 5 2 - Spre deosebire de specialiştii de profil (SP), care acordă îngrijiri medicale
episodice (IE), MF acordă o îngrijire medicală continuă încă din faza presiniplomatică ii bolilor
(PS). îngrijirea devine evidentă la primul contact (PC). Ea se prelungeşte cu supravegherea
continuă a bolnavului (SC) ş,i se sfârşeşte cu îngrijirile terminale (IT). De remarcat că aceasta
îngrijire medicalii continuă poate & din când \n tind, dar numai peruru perioade relativ scurte,
întrerupta de îngrijirile episodice ale medicilor specialii, adicS de internările în spital sau în
serviciile de recuperare a bolnavului care revine la MF.

MF este, practic, singurul medic care acorda asistenţă medicală con-

tinuă. El urmăreşte bolnavul atât acasă, cât şi la spital. El este cel care
cunoaşte cel mai bine istoria naturală a fiecărui bolnav. El este cel care poate
să lege cap la cap secvenţele patologice din biografia pacientului. Eî poate
să lege starea actuala de condiţiile mai deosebite în care a trăit bolnavul,
cura ai* fi corelarea unor boli cu anumite evenimente din biografia pacien-
tului. Fără MF, pacientul ar fi tratat în salturi şi s-ar simţi părăsit între îngri-
jirile secvenţiale ale specialiştilor de profil. Urmărirea continuă a bolnavului
de către MF poate contribui nu numai la creşterea eficienţei asistenţei me-
dicale, ci şi la ieftinirea ei. Pentru că, dacă bolnavul are acasă un bun MF,
el va putea evita internarea sau va putea fi externat mai repede din spital.
3.3. Abordarea integrală a pacientului. Spre deosebire de celelalte
.specialităţi, MF este axată pe persoană. Pentru că organismul uman este un
sistem integrat în care toate aparatele şi sistemele sunt indisolubil legate

53
întie ele. în aceste condiţii, în timp ce toate celelalte specialităţi se ocupă
de câte un aparat sau organ, cineva trebuia să se ocupe de întregul organism
şi nu numai din punct de vedere somatic, ci şi din punct de vedere psihic
şi psihosomatic. Şi acest luciu este foarte important pentru că, psihicul poate
să. influenţeze apariţia şi evoluţia unor bolilor. Era firesc ca ccupându-se de
omul sănătos de la naştere până la moarte, MF să se ocupe, de fapt, de per-
soană umană în toată integritatea ei. Spre deosebire de specialişti, care se
ocupă de boală, MP se ocupă nu numai de boală, ci şi de bolnav, pentru
că boala interesează, de fapt, tot organismul uman, pentru că omul suferă, după
cum am văzut, nu numai cu un aparat sau organ, ci cu toată structura fiinţei
sale. Când este bolnav, toată fiinţa lui trece printr-o criză existenţială. De
aceea, MF se ocupă nu numai de organul tulburat, ci de toate celelalte
aparatele şi organele implicate, precum şi de suferinţele psihice inerente ale
bolnavului.
După cum vom vedea, MF plasează boala în contextul celorlalte su-.
ferinţe pe care le are bolnavul. El face un inventai" al tuturor bolilor de care
suferă pacientul şi chiar o ierarhizare a lor. Pentru că nu toate bolîîe pe care
le are bolnavul au aceeaşi importanţă şi nu toate trebuie tratate în acelaşi
timp. Dimpotrivă, unele reprezintă un pericol mai mare şi trebuie tratate ime-
diat, altele reprezintă un pericol mai mic şi pot fi tratate ulterior. De aceea,
bolite de care suferi bolnavul trebuie ierarhizate periodic în funcţie de-
evoluţia lor.
Ocupându-se de persoană o perioadă foarte îndelungată de timp, MF
poate stabili relaţii mai profunde cu pacienţii săi. Iar aceste relaţii pot fi utile
atât pentru cunoaşterea pacientului în procesul de diagnostic, cât şi în pro-
cesul de tratament. El poate face o psihoterapie mai eficace şi la momentul
opoitun.
3.4. Asistenţa medicală a familiei. MF este axată nu numai pe
persoană, ci şi pe familie. MF acordă asistenţă medicală nu numai individului,
ci şi familiei. Spre deosebire de toţi ceilalţi specialişti care se ocupă de o
boală, sau cel mult de pacient ca purtător al unei boli, MF se ocupă de
întreaga familie. Pentru că pacientul este piodusul unei familii. El se naşte
într-o famile, trăieşte într-o familie care are anumite obiceiuri şi anumite
condiţii soci o-profesionale şi epidemiologice de care depinde, în mare măsură
sănătatea membrilor ei.
Familia reprezintă o unitatea socială care se formează în jurul a doi
parteneri de sex opus, care trăiesc împreună cu copiii lor. Familia se com-
pune, de obicei, din două generaţii, adică din părinţi şi copii, care trăiesc
împreună până când copiii reuşesc să-şi asigure viaţa singuri. Uneori familia
este formată din trei generaţii. Dar tendinţa familiei modeme este de a se
reduce numeric.
Familia dispune de o locuinţă care are un rol de adăpostire, de asigu-
rate a confortului climatic, de pregătire a hranei, de efectuarea unei activi-
tăţi gospodăreşti, de instruire a copiilor, de divertisment, de odihnă şi de
relaxai e

54
 Fiecare locuinţă e.ste caracterizată de anumiţi factori fizici, chimici şi
biologici. Şi fiecare familie este caracterizată de anumiţi factori psiho-sociali
şi socio-econoniici care au de multe ori chiar o importanţă mai mare decât
factorii fizici în apariţia unor boli.
Toţi aceşti factori pot avea D influenţă deosebită asupra sănătăţii indi-
vidului (tabel 2.5 3).
TABEL 253
Factorii Camiliflli care pot influenţi» starea «le sănătate a individului
I. Fac lori genetici
2 Locuinţa
3. Factori de microclima!
4. Nivelul economic al familiei
5 Nivelul cullural al familiei
6. Obiceiurile familiei
7. Relaţiile dinue membrii familiei
8. Existenţa unor boli transmisibile sau parazitare

într-o familie se pot întâlni anumite boli genetice, anumite tulburări

determinate de obiceiuiile alimentare necorespunzătoare, de existenţa unor fac-
tori psiho-sociali necorespunzători, de existenţa unor boli contagioase şi aşa
mai departe.
Pe de altă parte familia poate contribui şi la vindecarea bolnavului. De
aceea, familia trebuie priviţii ca o unitate, iar individul trebuie privit ca un
element al familiei în care trăieşte. Şi aceasta îl ajută pe MF nu numai la
stabilirea unui diagnostic etiologic mai complet, ci şi la prevenirea şi tratarea
unor boli.
3.5. Asistenţa medicală a comunităţii. Individul şi familia trăiesc într-o
colectivitate. De aceea, acordând asistenţă medicală mai multor indivizi şi
familii, MF acordă, de fapt, asistenţă medicală unei colectivităţi, unei comune,
unui cartier, unei instituţii sau unei şcoli.
Şi acest lucru este foarte important pentru ca omul este o fiinţă socială.
El trăieşte într-o colectivitate şi înrr-o societate umană. Această societate care
are un anumit standard economic, are anumite tradiţii, un anumit nivel cultu-
ral şi anumite norme etice şi morale care nu pot să nu influenţeze starea de sănă-
tate a individului. Dacă am lua în considerare faptul că stresul psiho-social
are influenţe foarte mari asupra stării de sănătate, ar fi suficient pentru a
privi individul în societatea în care trăieşte, în care deţine un anumit rol, în
care se realizează sau nu se realizează, în care suferă sau este fericit.
Dai*, pe lângă stresul psiho-social asupra individului, mai acţionează
ţi alţi factori sociali de ordin economic, epidemiologie şi aşa mai departe
(tabel 2.5.4)

55
 TABEL 2 54
Factorii voviali care po! influenta starea de sănătate a individului
1. Factori socio-economici
2. Gradul de civilizaţie
Factori socio-culturali
4 Tradiţiile sociale
5. Factorii psihosociali
6 Factorii etici şi morali
7 Starea epidemiologică a colectivitSţn
8. Răspândirea consumului de droguri

Societatea poate avea efecte favorabile, dai1 poate avea şi efecte nefa-
vorabile asupra individului. De aceea, se vorbeşte de o adevărată patologie
socială, în care intră, spre exemplu, şomerii, bătrânii părăsiţi, alcoolicii şi
alte cazuri generate de cauze sociale. Şi de toate acestea se ocupă de obi-
cei MF.
3.6. Abordarea ecologică a patologiei umane. Omul trăieşte într-o
comunitate, iar comunitatea umană trăieşte şi ea într-un sistem ecologic.
Sistemul ecologic este format dintr-o mulţime de plante şi de animale care
formează biocenoza, şi dintr-un mediu de viaţă care reprezintă biotopul sau
habitatul, respectiv, toate formând împreună o unitate fundamentală, în care
biotopul acţionează asupra biocenozei şi biocenoza acţionează la rândul ei
asupra biotopului. Nici un sistem viu nu poate trăi în afara unui sistem eco-
logic, care îi asigură nevoile sale fundamentale. Ecosistemul uman include
totalitatea fiinţelor umane, elementele naturii şi societăţii în care acestea sunt
integrate Ia un moment dat prin relaţii extrem de complexe. Ecosistemul
uman poate fi leprezentat de un sat, de un oraş, sau de o anumită zonă ocu-
pată de o colectivitate umană, care include, pe lângă componentele naturale
şi o serie de componente artificiale. Pentru că, spre deosebire de toate cele-
lalte plante şi animale, care s-au adaptat autoplastic, adică modificându-şi
propria lor structură, omul s-a adaptat aloplastic, adică modificând mediul la
nevoile sale. Şi astfel s-a ajuns la mediul de viaţă civilizat, în care compo-
nentele naturale se amestecă cu cele artificiale. Componentele artificiale i-au
adus omului mari avantaje. Prin locuinţele pe care şi le-a construit, omul şi-a
asigurat un microclimat corespunzător. Prin alte modificări, aşa cum ar fi
mecanizaiea şi automatizarea, el caută să îşi procure mai uşor hrana, îmbră-
cămintea şi celelalte nevoi care, datorită revoluţiei demografice, sunt din ce
în ce mai greu de satisfăcut. In acelaşi timp, nu se poate ignora faptul că,
industrializarea, urbanizarea, chimizarea, mecanizarea, automatizarea, exploa-
taiea intensivă a solului şi a subsolului, au avut şi ele, anumite efecte nega-
tive asupra organismului prin poluare, prin zgomot, prin suprasolicitare şi pi în
sedentarism, spie exemplu (tabel 2.5.5).

56
 TABEL 25 5
Factorii ecologici care pot influenţii starea de sănătate a individului
1. Factiori climatici
2. Struclura solului
Calitatea aerului
4. Calitate-a apei
5. Structura florei
6. Structura faunei
7. Factorii de civilizaţie
8 Poluarea

De aceea, MF trebuie să privească pacientul în toată integritatea lui,

în fiunilie, în societate şi în ecosistemul în care trăieşte. Sesizând importanţa
familiei, a societăţii şt a ecosistemului asupra sănătăţii individului, MF a
transformat această necesitate în nişte principii, care urmăresc să situeze
patologia umana în cadrul interdependenţelor indisolubile dintre individ, fam-
ilie, societate şi natuiă.
Pe lângă obiectul şi metodele sale, MF are deci, şi nişte principii funda-
mentale, care îi conferă nu numai o utilitate, ci şi o particularitate incontes-
tabilă în cadrul medicinei contemporane.

2.6. FUNCŢIILE MEDICINEI FAMILIEI

Despre funcţiila MF -Funcţia de facilitare a intrării pacientului îr

MF la graniţa dintre sistemul medical şi so-
cietate
Influenţele sociale asupra MF
Funcţii sociale Funcţii medicale
Funcţia de asigurare a accesibilităţii
Funcţia de supraveghere a sănătăţii
Funcţia de prevenţie primară Funcţia de
promovare a sănătăţii Funcţia de prevenţie
specifică Funcţia de acordare a îngrijirilor
medicale curenie
asistenţa secundară
-Puncţia de sinteză diagnostică şi terapeutică
-Puncţia de coordonare a serviciilor necesare
bolnavului
-Puncţia de asistenţă medicală continuă
-Funcţia de asistenţă a familiei şi a colecti
vităţii
-Funţia de recuperare
-Funcţia de acordare a îngrijirilor medicale
paliative
-Funcţia de cercetare specifică

MF a fost reactualizata pentru a compensa într-o oarecare măsură deza-

vantajele specializării şi ultras pecia li zării asupra asistenţei medicale a popu-

57
laţiei. De aceea funcţiile MF se deosebesc de funcţiile tuturor celorlalte spe-

La pi inia vedere s-ar putea crede că MF are în primul rând funcţia

de a sigura asistenţa medicală curentă a populaţiei, fie rezolvând singur proble-
mele medicale ale pacientului, fie trimiţând pacientul la specialistul de pro-
fil. Alţii cred că MF are mai ales funcţia de a supraveghea starea de sănătate
a populaţiei 5.1 de a preveni apariţia îmbolnăvirilor.
în lealitate pentru a-şi putea îndeplini funcţiile sale, MF trebuie să
îndeplinească în primul rând funcţia de asigurare a accesibilităţii la asistenţă
medicală populaţiei. Şi numai după ce reuşeşte să asigure accesibilitatea la
asistenţă medicală a populaţiei se va putea vorbi de îndeplinirea celorlalte funcţii
ale MF (tabel 2.6.1).
TABEL 2 6.1
Funcţiile MF
1 Asigurarea accesibilităţii la asistenţa medicalii a populaţiei
2 Supravegherea stării de aSnătate a populaţiei
3 Prevenţia primarii, secundară §1 lerţiară
4. Aplicarea măsurilor de promovare a sănătăţii
5. Efectuarea prevenţiei specifice
6. Asiguraiea îngrijiiilor medicale curente
7, Facilitarea intrării bolnavului în asistenţa medicală secundară
8. Sinie/a diagnostică i}i terapeutică
9. Asigurarea asistenţei medicale continui
10. Coordonarea serviciilor medicale în funcţie de nevoile bolnavului
11. Asistenţa medicală a familiei
12 Asistenţa medicală a comunităţii
13. Recuperarea ţi reabilitarea bolnavilor
14 Asigurarea îngrijirilor medicale terminale ţi paliative
35. fifeeluJrea cercetării medicale specifice

l. Funcţia de asigurare a accesibilităţii la asitenţă medi cală

a populaţiei. Această funcţie situează MF la intersecţia dintre sistemul
medical şi sistemul social şi la intersecţia dintre asistenţa medicală primară şi
asistenţa medicală secundară. Lucrând în cabinete medicale răspândite în
teritoriu, MF se află cel mai aproape de pacientul său. înainte de a păzi poarta de
intrare a sistemului medical, sau chiar şi pentru a păzi poarta sistemului
medical, MF trebuie să fie accesibil. Aşa spre exemplu, dacii un pacient aie o
viroză respiratorie, sau o colică renală, el se poate adresa MF. Acesta va vedea
mai întâi despre ce este vorba. Daca bolnavul nu pune proble-

58
me deosebite, MF va încerca să-i trateze singur, ceea ce reuşeşte în 80%
dintre cazuri. Dacă bolnavul pune probleme deosebite şi nu reuşeşte să-i
trataeze singur, atunci va apela la ajutorul unui specialist. Iar dacă bolnavul
pune probleme cu totul deosebite atunci îl va interna în spital. Din acest
punct de vedere, pacienţii MF pot fi împărţiţi pe patru nivele. Pe primul
nivel se află pacienţii, sănătoşi sau aparent sănătoşi, caie nu pun nici un fel
de piobleme de .sănătate. Pe al doilea nivel se află pacienţii ale căror pio-
blcme pot fi rezolvate de MF. Pe al tieilea nivel se află pacienţii pentru a
căror îngrijiie este nevoie de ajutorul medicilor de specialitate. Iar pe al
patrulea nivel se află pacienţii care necesită internate în spital (tabel 2.6.2)
TABEL 2 62
Repartizarea padcnţilor pe mai multe nivele în funcţie de problemele medicale pe
tare Ie Jiu ţi de posibilităţile de rezolvare ale MF
Nivelul Observaţii ■„
Nivelul zero Pacienţii caie nu acuză nici o problemă de sănătate
Nivelul 1 Pacienţii care au probleme ce pot fi lezolvate de MF
Nivelul 2 Pacienţii ale căror probleme pot fi lezolvate de MF cu medicii specialişti
Nivelul 3 Pacienţii care nixcsilă intern are în spiiaî

Desigui că această îepartizare se modifică în ficare zi. Dar MF cu-

noaşte această situaţie deoarece la el se prezintă pacienţii cu orice probleme
medicale.
Tocmai pentru a putea asigura accesibilitatea pacienţilor la asistenţă
medicală, numărul de MF este mai mare decât al celorlalţi specialişti. Ca-
binetele de MF sunt răspândite în teritoriu, cât mai aproape de domiciliul
pacienţilor, iar la MF se poate prezenta orice pacient cu orice problemă de
sănătate (fig. 2.6.1).

2. Funcţia de supraveghere a stării de sănătate a puluaţici. Fiind

medicul persoanei, al familiei şi al colectivităţii şi având pe lista lui de asigu-
raţi atât oameni sănătoşi cât şi oameni bolnavi, MF îngrijejşte pacienţii săi
chiar înainte de a Fi bolnavi şi urmăreşte prevenirea bolilor. Adică, înainte
de a asigura asistenţa medicală curentă, sau intiarea bolnavului în sistemul
sanitar, MF are grijă de individul sănătos şi de starea de sănătate a comuni-
tăţii. De aceea, am putea spune că cea de a doua funcţie a MG este aceea
de supraveghere a stării de sănătate a individului, a familiei şi a colectivi-
tăţii. Pentru că, MF are în orice moment, în supraveghere mai mulţi oameni
sănătoşi decât bolnavi şi, de aceea, am putea spune că supravegherea sănătăţii
este, pentru MF, .spre deosebire de ceilalţi specialişti, dacă nu mai impor-
tantă, cel puţin la fel de importantă ca şi funcţia de îngrijire a bolnavilor.
De aceea, spre deosebire de ceilalţi specialişti, MF nu aşteaptă ca pacientul să
se îmbolnăvească pentru a-i îtata sau pentru a media intrarea în

59
Fig. 2 6.1 - Pentru a puiea asigura accesibilitatea pacienţilor la asistenţa medicală sunt nece-
sari mai mulţi MF Este necesar un MF la 2-3000 de pacienţi. în aceastS situaţie, MF poate
rezolva aproximativ 80% din problemele medicale curente ale pacienţilor săi Pentru a putea
rezolva celelalte 20% dintre problemele pacienţilor, esie necesar un numSr mai inie de medici
specialist, de cardiologi, de neurologi, de oftalmologi sau de ginecologi. De aceea un MS
ar putea deservi de la 10000 la 50000 de pacienţi.

sistemul sanitar, ci îi supraveghează starea de sănătate pentru a-i feri de

îmbolnăvire.
Am văzut că omul sănătos reprezintă unul dintie obiectele de activi-
tate ale MF, de care nu se ocupă celelalte specialităţi. Şi de aceea, este
firesc ca supravegherea stării de sănătate să fie una dintre funcţiile de bază
ale MF, prin intermediul căreia MF îşi îndeplineşte nu .numai un deziderat
medical, ci şi unul social.

3. Funcţia de prevenţie primară, secundară şi terţiară. Sănătatea

individului este în permanenţă ameninţată de o serie întregă de factori pato-
geni. Şi nu numai microbii, toxinele şi radiaţiile, ci şi aerul, apa şi hrana, atât
de necesare, pot deveni, în anumite situaţii, nişte factori de risc.
Se cunoaşte foarte bine rolul pe caie factorii de risc, interni şi externi,
aşa cum ar fi excesul de sare şi de grăsimi, fumatul, alcoolul, sedentarismul
şi altele, ÎI pot avea în apariţia unor boli foarte frecvente, aşa cum ar fi
hipertensiunea arterială, tuberculoza şi cancerul. De aceea, MF trebuie să
combată factorii de risc, să cultive factorii sanogenetici şi să contribuie la pro-
movarea sănătăţii. Plin combaterea fumatului şi a consumului de alcool şi
cultivând exerciţiul fizic şi o alimentaţie raţională, MF va putea face o pre-
venţie primarii. Iar atunci când boala a apărut, MF va încerca să o depis-
teze cât mai repede şi să facă astfel o prevenţie secundară.

4. Funcţia de promovare a sănătăţii. Pe lângă masurile de pre

venire a bolilor, MF trebuie să aplice o serie întreagă de măsuri de promo
vai e a sănătăţii. Aceasta înseamnă nu numai combaterea factorilor patogeni

60
sau a factorilor de risc, ci şî promovarea unor factori s ano gen etici, prin impli-
carea individului şi a colectivităţii la piomovarea propriei sale sănătăţi. De-
sigur că măsurile de promovare a sănătăţii trebuie adaptate la problemele
concrete ale individului şi ale colectivităţii, precum şi la etapele de viaţă ale
individului respectiv.

5. Funcţia de prevenţie specifică. Desigur că atunci când anumiţi

factori patogeni au o răspândire mai mare şi există posibilitatea unei prevenţii
concrete, MF va trebui să ia o serie de măsuri de prevenire specifică. Adică,
să intervină cu măsuri de prevenire specifică în bolile respective. în acest
sens, încă din primele luni de viaţă, copilul este vaccinat antituberculos, artti-
difteric, antitetanic, antipertusis, antipoliomielitic, antirujeolic şi aşa mai departe.
Tot în acest sens MF va administra fier pentru prevenirea anemiei feriprive la
gravide, va administra iod pentru prevenirea guşei endemice tireopate, va
administra vitamina D pentru prevenirea rahitismului şi aşa mai departe.
Chiar şi fără a creşte numărul de cazuri de hepatită, de dizenterie, de
toxiinfecţie, sau de silicoză, MF trebuie să ia toate măsurile de prevenire
specifică. Aşa spre exemplu, el va trebui să supravegheze sistemul de alimen-
taţie cu apă din şcoli şi din alte colectivităţi, să supravegheze modul de pre-
parare a alimentelor la cantine şi la restaurante, precum şi modul de asigurare
a ventilaţiei în secţiile de turnătorie şi aşa mai departe.
Dacă într-o colectivitate predomină anumite boli, MF trebuie să ia
anumite măsuri specifice de prevenire a acestor boli.
Primele funcţii ale MF sunt, deci, de ordin preventiv. De aceea, MF
trebuie să gândească nu numai din punct de vedere curativ, ci şi din punct
de vedere profilactic. Mai întâi el trebuie să aplice toate măsurile de pre-
venţie primară, de prevenţie secundară şi terţiară. Pentru că, chiar dacă pre-
venţia este dificilă şi mai puţin spectaculoasă, ea este totuşi absolut nece-
sară, nobilă şi umanitara.

6. Funcţia de acordare a îngrijirilor medicale curente. Atunci

când promovarea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor au fost depăşite şi indi-
vidul s-a îmbolnăvit, MF trebuie să recurgă la o activitatea curativă de diag-
nostic şi tratament a bolilor respective. El va încerca să depisteze bolile cât
mai precoce posibil. Desigur că în activitatea curativă curentă, MF va încerca
să trateze el însuşi bolnavii pe care îi depistează. Şi el reuşeşte să rezolve
singur peste 80% din problemele de sănătate curente ale pacienţilor săi,
îndeplinindu-şi funcţia de asigurare a îngrijirilor medicale curente.
Cea mal mare parte a activităţii MF este reprezentată tocmai de această
activitate curativă curentă. Adevăratul MF nu trebuie să fie un dispecer, ci
un medic care caută să rezolve el însuşi preblemele medicale curente ale pa-
cienţilor săi şi nu să-i trimită la diferiţi specialişti, înainte de încerca să re-
zolve el însuşi aceste probleme. Dar el nu trebuie să amâne colaborarea cu
specialiştii atunci când problemele pacientului impun acest lucru.
61
 7. Funcţia de facilitare a intrării şi a medierii pacientului
prin sistemul medical. Deoarece MF nu poate rezolva singur toate problemele
pacienţilor săi, el este obligat să recurgă uneori la trimiterea bolnavului la
specialist, sau chiar la internarea bolnavului în spital. în felul acesta, el înde-
plineşte funcţia de intrare şi de mediere a pacientului în sistemul medical, care
a devenit foarte complicat şi în care bolnavul nu s-ar putea descurca singur.
Bolnavul nu poate şti singur când şi la ce specialist să se ducă. De aceea, el
trebuie ajutat. Aşa ,spre exemplu, dacă MF suspectează o hepatită cronică, o
pancreatită acută, sau un cancer de sân, el trebuie să trimită pacientul la spe-
cialiştii de profil, facilitând accesul pacientului în timp util ta specialiştii co-
respunzători, urmărind apoi, într-un fel sau altul, traseul pacientului prin sis-
temul medical.
Hepatita cronică nu poate fi diagnosticată fără nişte investigaţii para-
clinice, pentru efectuarea cărora trebuie de multe ori să colaboreze cu gastro-
enterologul. Pancreatita acută nu poate fi tratată la domiciliu, ci trebuie inter-
nată în spital pentru o eventuală intervenţie chirurgicală. De asemenea, tumora
de sân trebuie investigată paraclinic şi apoi, dacă este cazul, trebuie internată
pentru operaţie. Iar MF ai" trebui să urmărească rezultatele investigaţiilor, in-
tinerariul pacientului şi rezultatele tratamentului.
In felul acesta, MF are ocazia de a-şi verifica ipotezele, de a-şi îm-
bogăţi cunoştinţele şi de a stabili relaţii de colaborare cu ceilalţi specialişti.

8. Funcţia de sinteză diagnostică şi terapeutică. Fiind me

dicul persoanei, MF trebuie să ia în condsiderare toate bolile pacienţilor săi.
Pacienţii trimişi la policlinică pot fi consultaţi de mai mulţi specialişti, iar
pacienţii internaţi pot fi transfera^ dintr-o secţie în alta. Ei se pot înapoia
la MF cu mai multe diagnostice şi cu mai multe recomandări.
De asemenea, bolnavii cronici pot cumula, cu timpul, mai multe boli
care se pot influenţa reciproc, aşa cum este cazul diabetului zaharat, al hiper-
tensiunii arteriale şi al cardiopatiei ischenice, care pun probleme deosebite de
prevenire şi tratament. De aceea, în toate aceste cazuri, MF este obligat să
îealizeze o sinteză diagnostică şi terapeutică.
Această sinteză este necesară pentru că MF nu îngrijeşte boli, ci bol-
navi. El nu este medicul unei boli, sau al unor categorii de boli, ci este me-
dicul bolnavului şi al persoanei. De aceea, el trebuie să realizeze o sinteză
a tuturor factorilor bilogici, psihologici şi sociali, care privesc, într-un fel sau
altul, persoana pacientului. Pentru aceasta, MF trebuie să aibă nu numai
cunoştinţele necesare din celelalte specialităţi, ci şi o concepţie sistemică inte-
gratoare. El trebuie să aibă capacitatea de a realiza în fiecare moment un
inventar al tuturor bolilor de care suferă bolnavul, de a sesiza legăturile dintre
aceste boli, să facă o ierarhizare a bolilor de care suferă bolnavul şi să ia
de fiecare dată decizia corespunzătoare ţinând seama de toţi factorii implicaţi.
9 Funcţia de coordonare a serviciilor medicale în funcţie de
nevoile pacientului. Fiind medicul bolnavului cu toate bolile sale, MF
tiebuie să realizeze o coordonare a seiviciilor medicale necesare bolnavului

62
lespccttv. Dacă un bolnav are o fractură, MP îi acordă primul ajutor, îi aplică
o atelă şi solicită salvarea pentru a-i transporta la spital. Dacă un bolnav are
o tuse cronică, o stare de oboseală şi o dispnee, va solicita un examen radio-
logie, îl va trimite la penumolog şi eventual la oncolog. Adică MF stabileşte
de fiecare dată ce specialişti şi ce servicii trebuie să intervină în funcţie de
nevoile concrete ale bolnavului respectiv (fig. 2.6.2).

Fig 262 - Deoarece el cunoaşte cel mai bine toate problemele medicale ale pacientului, MF
esie cei care coordonează intervenţia serviciilor medicale în funcţie de nevoile medicale con-
crete ale bolnavului.

10. Funcţia de supraveghere medicală continua. Dai nu toate

bolile se vindecă, dimpotrivă, unele boli, aşa cum ar fi hipertensiunea arte-
rială, astmul bronşic, ateroscleroză, epilepsia, schizofrenia şi multe altele, au
o evoluţie cronică. Altele, aşa cum ar fi pielonefrita, bronşita, hepatita şi
multe altele, se pot croniciza. De aceea, MF trebuie să asigure continuitatea
îngrijirilor medicale în aceste boli. Şi nici un alt specialist nu ar putea să o
facă mai bine decât o face MF, care aie în îngrijiie pacientul, de la naştere
şi până la moarte, indiferent dacă el este sănătos sau bolnav. De aceea, o
altă funcţie a MF este aceea de supraveghere medicală continuă a individului,
a familiei şi a colectivităţii. In acest sens, el urmăreşte tratamentul, ţine evidenţa

63
şi apreciază periodic evoluţia bolilor cronice ale individului, precum şi evo-
luţia diferitelor boli la nivelul familiei şi a colectivităţii pe care o îngrijeşte.

11. Asistenţa medicală a familiei. Am văzut că individul se

naşte, se dzvoltă, trăieşte, se îmbolnăveşte, se vindecă, sau moare, într-o fami-
lie şi că starea de sănătate este influenţată de factorii familiali. Pe de altă
parte, familia poate avea, ea însăşi patologia ei. De aceea familia repiezintă
obiectul de activitate al MF, iar asitenţa medicală a familiei este una din
funcţiile cele mai importante ale MF.

12. Asistenţea medicală comunitară. Individul trăieşte într-o

familie, iar familia într-o colectivitate umană, care poate influenţa şi ea starea
de sănătate a individului. De aceea MF trebuie să se ocupe şi de starea de sănă-
tate a comunităţii. El trebuie să ţină seama de modul în care factorii sociali
pot influenţa starea de sănătate a familiei şi a individului, să evite influenţele
negative şi să cultive influenţele pozitive ale mediului social asupra stării de
sănătate a individului.

13. Funcţia de recuperare şi reabilitare. în cadrul supravegherii

continue a bolnavului. MF ia toate măsurile necesare de tratament, din cadrul
cai ora fac parte, desigur, şi măsurile de recuperare, de reabilitare şi de inte-
grare familială şi socială a bolnavului. Multe din rezultatele obţinute în spi-
tal, de către chirurg, de către ortoped, sau de către psihiatru, vor putea fi
pierdute, dacă MF nu insistă asupra măsurilor de recuperare şi de reabilitare
a bolnavului. După ieşirea din spital s-ar putea ca pacientul să nu fie încă
complet vindecat. Pentru vindecarea lui, s-ar putea să mai fie necesar un trata-
ment fizioterapie, sau un tratament balnear. S-ar putea ca nici după efectu-
area tratamentului de recuperare, pacientul sa nu fie în stare de eforturile pe
care le solicită munca lui şi pe care le putea efectua înainte de boală. De
aceea, MF trebuie să urmărească modul de integrare a pacientului în muncă,
în familie şi în societate. De aceea, recuperarea, reabilitarea şi integrarea
pacientului reprezintă o altă funcţie a MF.

14. Funcţia de acordare a îngrijirilor medicale terminale

ŞÎ paliative. Din păcate, însă, foarte multe boli, aşa cum ar fi cancerul,
ateroscleroză, ciroza, silicoza, insuficienţele organice ireversibile şi altele, au
o evoluţie inexorabilă, spre deces. în toate aceste cazuri, MF trebuie să facă
tot ce este posibil pentru a asigura o minimă calitate a vieţii bolnavului, în
perioadele de sfârşit, să combată durerile, să asigure desfăşurarea funcţiilor
vitale, a autoservirii bolnavului şi aşa mai departe.

15. Funcţia de cercetare ştiinţifică. în sfârşit, dacă MF este o

disciplină ştiinţifica, care ave un anumit specific, ea va trebui să-şi dezvolte
în permanenţă domeniul ei de activitate. Pentru aceasta, ea trebuie să desfă-
şoare, cu şi celelalte specialităţi, o activitate de cercetare ştiinţifică. De aceea,
una din funcţiile MF este aceea de cercetare ştiinţifică. Desigur că, cercetarea
pe care o desfăşoară MF este legată de obiectul şi metodele sale de studiu.
De aceea, cercetarea MF este legată mai ales de abordarea globală a indivi-
dului, de problemele persoanei, ale familiei, ale colectivităţii, ale omului să-
nătos, ale factorilor de risc, ale mecanismelor de trecere de la starea de sănă-
tate la starea de boală, de problemele asistenţei de prim contact, ale asisten-
ţei medicale continui, ale colaborării cu ceilalţi specialişti şi aşa mai departe.
Desigur că aceste funcţii nu sunt exhaustive. Ele ar putea fi reformu-late şi
poate chiar completate. Ele variază de la o ţară la alta, în funcţie de situaţia
economică, de tradiţiile socio-culturale şi de sistemul de sănătate. Dar esenţa
Iov va rămâne, în toate ţările şi în toate societăţile, aceeaşi. Pentru că, MF
îndeplineşte nişte funcţii socio-medîcale care derivă din specificul ei şi pe
care nu le poate îndeplini nici o altă specialitate. Şi aceste funcţii sunt vitale
pentru orice societate umană. Sănătatea şi vigoarea unei societăţi depinde
în mare măsură de modul în care MF îşi îndeplineşte funcţiile sale.
16. Cunoştinţele şi deprinderile necesare îndeplinirii func-
ţiilor MF. Desigur că pentru a-şi putea îndeplini funcţiile sale, MF trebuie să
aibă, după cum arată P. Freeling, anumite cunoştinţe, anumite deprinderi şi
anumite atitudini. Aşa spre exemplu, el trebuie să cunoască etiopatogenia
bolilor, mai ales a bolilor cele mai frecvente, să cunoască bolile cronice, cele
care pot pune în pericol viaţa bolnavului şi aşa mai departe, (tabel 2.6.3).
TABEL 2 6.3
Clasificarea cunoştinţelor necesare practicării MF
Cunoştinţele necesare privind etiopatogenia bolilor cele mai frecvente, a bolilor cronice
şi a bolilor care pun în pericol viaţa individului
2. Cunoaşterea oportunităţilor şi a metodelor de prevenţie, de diagnostic precoce şi
de management în asistenţa medicală primară
3. Cunoaşterea "relaţiilor familiale care pot genera probleme de sănătate şi a
modului în care bolile pot influenţa viaţa familială
4. Cunoaşterea circumstanţelor în care factorii de mediu şi sociali pot influenţa
starea de sănătate a individului şi a familiei
5. Cunoaşterea celor mai adecvate metode de rezolvare a problemelor de sănătate ale
pacienţilor
6. Cunoaşterea normelor etice şi a importanţei lor în relaţiile medic-
bolnav
7. Cunoaşterea metodelor de bază în cercetarea medicală
specifică
Cunoaşterea legislaţiei care are implicaţii în practica medicală

Desigur că fiind o disciplină practică, MF trebuie să aibă anumite

deprinderi necesare rezolvării concrete a problemelor medicale curente. Pe
lângă deprinderile necesare aplicării actelor şi manevrelor pe care de multe
ori este obligat să le efectueze, el trebuie să aibă deprinderea de a pune
diagnosticul în condiţii de ambulator atât din punct de vedere fizic, cât şi
psihic şi social. El trebuie să aibă o gândire statistică, adică să poată folosi
datele epidemiologice în activitatea de fiecare zi. El trebuie să poată identi-
fica factorii de risc şi aşa mai departe, (tabel 2.6.4).

65
sabilitatea deciziei iniţiale şi stabileşte cu ce specialişti trebuie să colaboreze,
sau la ce specialişti trebuie să trimită pacientul pentru a rezolva în mod
optim problemele sale medicale.

4. Conţinutul MF. MF intervine în majoritatea, dacă nu chiar în

toate problemele de sănătate ale pacienţilor săi. Chiar dacă la MF poate veni
orice bolnav, cu orice problemă medicală, ar trebui să stabilim totuşi cu ce
se ocupă în mod concret şi care este conţinutul MF. Dar răspunsul la această
întrebare poate fi dat din foarte multe puncte de vedere. Unii autori iau în
considerare mai ales de activitatea curativă a MF. Alţii analizează structura
pacienţilor care se prezintă la MF. Alţii analizează simptomele pe care le
acuză pacienţii care se prezintă la MF. Alţii se ocupă mai ales de bolile pe
care le au pacienţii respectivi. Alţii se ocupă mai ales de activităţile pe care
trebuie să le desfăşoare MF şi aşa mai departe (tabel 2.7.1).
TABEL 2.7.1
Criteriile după care poate fi analizat conţinutul MF
l. Bta punct de vedere al activităţilor curativ©
1. privind structura pacienţilor
2. privind solicitările lor
3. privind simptomele lor
4. privind bolile lor
Din punct de vedere al acţiunilor medicului
n.
î. tehnici şi gesturi medicale
2. acţiuni administrative
Din punct de vedere a\ activităţilor preventive
m.
i. privind prevenţia primară
2. privind prevenţia secundară
3. privind prevenţia terţiară
4. privind promovarea sănătăţii
IV. Din punct de vedere al acţiunilor manageriale
1. privind coordonarea echipei medicale
2. privind gestionarea fondurilor
3. privind relaţiile cu asigurările medicale

Dar MF desfăşoară o activitate mult mai complexă, care cuprinde pe

lângă activitatea curativă şi o activitate preventivă, o serie întreagă de proble-
me speciale, aşa cum ar fi problema mamei şi copilului, precum şi o activi-
tate de management a cabinetului medical.
4.1. Activitatea curativă. Activitatea curativă poate fi analizată din
punct de vedere al streturii pacienţilor, al problemelor pe care ei le prezintă,
a activităţii medicului şi aşa mai departe.

68
 4.1.1. Activitatea la cabinetul medical. Din punct de vedere al pa
cienţilor care se prezintă la cabinet, după cum arată Jean de Butler, 46%
dintre pacienţi se prezintă la MF pentru o problemă de sănătate pasageră,
39% pentru o boală cronică şi 6% pentru o urgenţă. Adică 46% dintre
pacienţi se prezintă cu probleme care pot fi foarte uşor rezolvate de MF.
Probleme mai deosebite ar putea pune cei 39% dintre pacienţi care au proble
me cronice sau cei 6% dintre pacienţi care se prezintă cu o urgenţă.
După cum arată B. Vincent şi J.P. Lemos, 35% dintre pacienţi se pre-
zintă la MF pentru o boală nouă şi 48 % dintre pacienţi pentru o boală
veche, adică pentru asistenţă medicală continuă.
După Jean de Butler, cele mai frecvente simptome pe care le acuză
bolnavii care se prezintă Ia MF sunt durerile coloanei şi ale membrelor, aste-
nia, tuşea, duererile abdominale, cefaleea, tulburările de respiraţie, diareea,
durerile în gât şi anxietatea.
Tot după Jean de Butler, 37% dintre bolnavii care se prezintă la MF
au boli cardiovasculare, 26% au boli respiratorii, 18% au boli ale aparatului
locomotor, apoi boli psihice, digestive, genito-urinare, endocrino-metabolice şi
aşa mai departe.
4.1.2. Activitatea medicală la domiciliul pacientului. Pe lângă pacienţii
care se prezintă la cabinet, MF mai este solicitat să facă vizite la domici
liu pacienţilor care nu se pot depisa la cabinet, din caza unor urgenţe majore,
a unor boli acute cu alterarea stării generale, a unor boli cronice debilitante
sau a unor boli ale aparatului loco
motor. Şi chiar dacă nu depăşesc 5- TABEL 2.72
10% din cazuri, ele îi solicită foarte Activităţile pe care Ie desfăşoară MF
mult timp şi efort fizic MF. în ordinea descrescândă a frecvenţei lor
4.2.Acţiunile MF. Conţinu 1. prescrie un medicament
tul activităţii MF mai poate fi
privit 2. prescrie un regim alimentar
3. solicită un examen biologic
şi din punct de vedere al
acţiunilior 4. propune un alt consult
pe care le desfăşoară MF. Din 5. recomandă repaus
acest 6. face educaţie sanitară
punct de vedere Jean de Butler 7. face psihoterapie
arată 8. solicită un examen radiologie
că în 75% din cazuri, MF 9. trimite bolnavul la specialist
prescrie o 10. desfăşoară o activitate preventiva
reţetă, în 17% din cazuri
11. face mică chirurgie
prescrie un
12. face o electrocardiogramă
regim igieno-dietetic, în 16%
din ca 13. recomandă internarea
zuri solicită un examen 14. eliberează un certificat
biologic şi 15. recomandă cură balneară
aşa mai departe (tabel 2.7.2). 16. recomandă alte examene
4.3.Deciziile MF. în funcţie
de problemele pe care le
acuză pa
cientul, MF poate să decidă
să tra
teze singur bolnavul sau să
îl in
terneze în spital. De remarcat
că MF
nu trimite mai mult de 5%
dintre
pacienţi la specialist şi nu
internează
în spital mai mult de 1%
dintre pa-

69
cienţi. Adică el rezolva majoritatea pacienţilor singur şi pe propria lui răspun-
dere. Pentru o mică parte dintre ei apelează la un alt executant, o infirmieră,
o soră medicală, un fîzîoterapeut, un endoscopist, etc. Majoritatea pacienţilor
îi rezolvă singur, prin tehnicile, gesturile şi abilităţile sale (fig. 2.7.1).

A. Total pacienţi 100%

Fig. 2.7.1 - Fluxul bolnavilor în MF. Din 100 de pacienţi înscrişi pe listele MF, aproxima-
tiv 60% sunt sănătoşi, se ignoră, sau se tratează singuri, dar nu se adresează MF. Doar aprox-
imativ 40-*0 % dintre pacienţi apelează de-a lungul unui an, la MF. Acesta rezolvă aproxi-
mativ 80-93% dintre problemele lor. Restul de 10-20%, dintre pacienţi pe care nu îi poate
rezolva singur, trebuie să îi trimită la specialist, iar 1% chiar în spital. Anumiţi bolnavi, aşa
cum ar fi cei cu urgenţe majore, pot ajunge direct la spital. Dar toţi pacienţii se întorc la
MF care le va acorda asitenţă medicală continuă.

4.4. Tehnici şi gesturi necesare în MF. Desigur că, pentru a putea

rezolva în mod concret problemele cu care este confruntat, medicul gene-ralist
trebuie să ştie să efectueze o serie întreagă de tehnici şi de gesturi medicale
(tabel 2.7.3).

70
 TABEL 2.7.3
Tehnicile şi gesturile pe care trebuie să le efectueze MF în
activitatea medicală curentă
1. punerea unui garou 16. sondajul vezical 35. puncţie abdominală
2. punerea unei aţele 17. in tradermo-reacţia 36. injecţii articulare şi peri-
3. eliberarea căilor respira- 18. rinoscopia articulare
torii 19. otoscopîa 37. efectuarea unei oscilo-
4. respiraţie gură la gură 20. luşeul vaginal metrii
5. masajul cardiac extern 21. examenul cu speculum 38. laringoscopia
6. oxigenoterapia 22. testul cu lugol 39. transiluminarea sinusală
7. transportul unui trauma- 23. tuşeul rectal 40. examen fund de ochi
tizat 24. frotiul vaginal 41. sumar de urină
H. prelevarea sânge venos 25. efectuarea electrocardio- 42. depistarea surdităţii
9. efectuarea unei injecţii gramei 43. extracţia corp străin nas
10 efectuarea unei perfuzii 26. puncţia pleurală 44. punerea unui sterilet
11. efectuarea unui pansa- 27. anestezia locală 45. pansament ulcer varicos
ment 28. sutura simplă 46. ablaţia venei
12. sterilizarea instrumenta- 29. tratamentul epistaxisului 47. puncţia lombară
rului 30. asistare fa naştere 48. efectuarea unor analize
13. ridicarea şi deplasarea 31. îngrijirea nou-născutului 49. paracenteza timpanului
pacientului 32. ventilaţia cu mască 50. reducere luxaţie umăr
14. îngrijiri infirmiere 33. imobilizare membru 51. puncţie vezicală suprapu-
15. prelevări bacteriologice 34. îngrijirea unei arsuri biană

La această listă de tehnici şi manevre, s-ar mai putea adăuga şi o serie

de analize de laborator cum ar fi hemoleucograma, hematocritul şi altele, pe
care mai ales MF din mediul rural, care au un mic laborator, sunt obligaţi
de multe ori să le efectueze.
Desigur că nici aceaste liste nu sunt exhaustive, ele putând să varieze
de la un autor la altul, de la o zonă la alta, sau în funcţie de dotare. Aşa
spre exemplu, în mediul rural, MF este mai obligat să asiste o naştere decât
în mediul urban. într-o zonă de munte unde se lucrează la pădure sau se
practică sporturi de iarnă, el trebuie să ştie mai bine să rezolve problemele
de traumatologie, iar dacă dispune de un aparat Roentgen, de un ecograf,
sau de un mic laborator, el trebuie să ştie să le folosească în practica me-
dicală.
4.5. Activitatea medicală preventiva. După cum arată J.C. van Bs,
deoarece este foarte solicitat în activitatea curativă, MF nu-i rămâne mai mut
de 12% din timpul disponibil pentru prevenţia primară. Cu toate acestea, el
trebuie totuşi să efectueze şi o activitate preventivă. MF îşi începe de
obicei activitatea zilinică cu o consultaţie sau chiar cu o urgenţă şi activitatea
curativă îi solicită foatte mult timp. De aceea, el trebuie să îmbine
activitatea curativă cu activitatea preventivă.
Activitatea preventivă se poate adiesa pacientului, pentru depistarea şi
combaterea factorilor patogeni şi a factorilor de risc interni, sau mediului în-

71
conjurătoi-, pentru depistarea şi combaterea factorilor patogeni şi a factorilor
de risc externi. în acest sens, MF trebuie să efectueze controale în obiectivele
de igienă, aşa cum ar fi cantinele, şcolile, căminele, grădiniţele şi unităţile
alimentare.
4.6 Probleme speciale. Pentru a-şi putea îndeplini în modul cores-
punzător funcţiile sale de supraveghere şi de promovare a sănătăţii, MF tre-
buie să desfăşoare o serie întreagă de activivităţi speciale, asupra unor grupuri
care prezintă un risc mai deosebit, aşa cum ai" fi gravidele, copiii sub un an,
bătrânii, familiile care prezintă probleme deosebite, patologia socială şi aşa
mai departe.
în cazul gravidei, MF urmăreşte evoluţia sarcinei pentru a asigura sănă-
tatea produsului de concepţie. Apoi urmăreşte modul de dezvoltare a copilului
şi aşa mai departe.
4.7. Managementul cabinetului. MF nu lucrează singur. El are o
echipă de lucru formată din asistenta de cabinet, asistenta de ocrotire, moaşa
etc, De aceea el trebuie să organizeze, şi să controleze activitatea acestor
cadre cu ajutorul cărora să rezolve problemele de sănătate ale pacienţilor şî
ale comunităţii.
Pe lângă problemele legate de activitatea echipei medicale, MF mai
trebuie să rezolve o serie întreagă de probleme administrative, de întreţinere
a cabinetului, de completare a actelor medicale, a actelor contabile şi de ges-
tionare a bugetului de practică.
Având în considerare toate aceste activităţi, cu care este solicitat în
mod curent MF, am putea spune că MF este una dintre cele mai compli-
cate şi mai dificile specialităţi. De aceea pentru rezolvarea acestor activităţi,
MF are nevoie de o pregătire deosebită.

5. Profilul profesional al MF. Descriind profilului profesional al

MF, G. Vallejo, A. Trota şi D. Espino arată că MF sefăşoară o activitate
extrem de complexă, care acoperă cinci domenii de activitate şi anume: asis-
tenţa medicală individuală, asistenţa medicală a familiei, asistenţa medicală a
comunităţii, manegementul, învăţământul şi cercetarea.
Autorii arată că, fiind un clinician, cea mai importantă activitate a MF
este aceea de a acorda asitenţa medicală curentă pacienţilor săi. Deoarece
sănătatea pacienţilor depinde în mare măsură de familia şi de colectivitatea
în care trăiesc, MF trebuie să se ocupe şi de familie şi de colectivitate. De-
sigur că pentru a putea acoperii această arie foarte mare, MF trebuie să aibă
cunoştinţele necesare şi să fie un bun manager, pentru că spre deosebire de
ceilalţi specialişti, el trebuie să-şi gestioneze singur fondurile necesare.
Noi am arătat că datorită implicaţiilor sale sociale, MF poate să difere
de la o ţară la alta în funcţie de nivelul economic şi organizarea socială a
ţării respective. Dar MF are întotdeauna un nucleu comun determinat de prin-
cipiile şi funcţiile sale fundamentale, care sunt mai mult sau mai puţin
asemănătoare în toate ţările.

72
 2.8. CARACTERISTICILE FUNDAMENTALE ALE
MEDICINEI DE FAMILIE

-Aspectele particulare ale MF - Aprofundarea semnificaţiei manifestărilor ch-

-Influenţele socio-economice asupra MF ntce
-Diferenţele MF de !a un sistem de sănătate - Sinteza diagnostică şi terapeutică
■ ,. | - Necesitatea sintezei diagnostice
_.. . , - Posibilităţile de sinteză clinică în MF
-Ewstenţa unu. nucleu comun _ Necesitatea sintezej terapeutice
-Caracteristicile fundamentale ale MF _ Elaborarea strategiei terapeutice
-Dotarea tehnică redusă - îmbinarea activităţii curative cu activitatea
-Recursul la metodele clinice preventivă în MF

MF aie foarte multe particularităţi, aşa cum ar fî obiectul ei de acti-

vitate şi metodologia la care apelează, pentru a putea rezolva complicatele
probleme cu care este confruntată, principiile sale de funcţionare, funcţiile pe
care le îndeplineşte în sistemele de sănătate modeme şi aşa mai departe.
Pentru că deşi celalalte specialităţi au preluat absolut toate aparatele şi
organele, MF i-au rămas totuşi nişte obiecte de activitate specifîce,aşa cum
ar fi problemele medicale ale omului sănătos, prevenţia primară, bolnavul în
toată integritatea sa, precum şi familia şi comunitatea în care el trăieşte, pen-
tru a căror abordare MF apelează la o metodologie sistemică.
Apoi MF aie nişte principii proprii de funcţionare, reprezentate de
primul contact, de asistenţa medicală continuă, de abordarea globală a pacien-
tului, de asistenţa medicală a familiei şi a comunităţii.
MF are, de asemenea, nişte funcţii specifice de îndeplinit în sistemele
de sănătate modeme, aşa cum ar fî asigurarea accesibilităţii la asistenţă me-
dicala a populaţiei, supravegherea stării de sănătate a individului şi a comu-
nităţii, activitatea de prevenire primară, secundară şi terţiară, activitatea de
prevenire specifică, de promovare a sănătăţii, de asigurare a asitenţei medi-
cale curente, de selecţionare a bolnavilor care au nevoie de asistenţă medi-
cală de specialitate, de coordonare a serviciilor medicale în funcţie de nevoile
concrete ale bolnavului, de sinteză diagnostică şi terapeutică, de supraveghere
medicală continuă, de acordare a tratamentelor paliative, a tratamentelor ter-
minale^ şi aşa mai departe.
în sfârşit, MF aie un conţinut a cărui particularitate constă într-o mare
varietate de solicitări curative, preventive şi manageriale, pe care MF reuşeşte
să le rezolve în peste 80% din cazuri. j
Aceste particularităţi deosebesc MF de toate celelalate specialităţi. Dar
ele o deosebesc nu numai de toate celelalte specialităţi, ci deosebesc chiar
MF din diferitele sisteme de sănătate. Datorita influenţelor pe care factorii
socio-economici le pot avea asupra MF, ea diferă foarte mult de la un sis-
tem de sănătate la altul. Aşa spre exemplu, în unele ţări bolnavul trebuie să
se adreseze mai întâi la MF, iar în alte ţări el se poate adresa direc la spe-
cialistul de profil, situaţie în care principiul asistenţei de prim contact este
foarte mult atenuat. în unele ţări MF aie mai multe obligaţii preventive decât

73
în altele şi aşa mai departe. De aceea, MF diferă mult mai mult de la o
ţară la alta decât diferă celalalte specialităţi.
Noi am arătat însă că deşi MF diferă foarte mult de la o ţară la alta,
ea are totuşi nişte caracteristici fundamentale care formează nucleul comun
al MF, aşa cum ar fi caracterul predominent clinic, necesitatea sintezei diag-
nostice şi terapeutice şi îmbinarea activităţii curative cu activitatea preven-
tivă (tabel 2.8.1).
TABEL 2.8.1
Caracteristicile fundamentale ale MF
Predominanţa metodelor Dotarea tehnică modestă
clinice Necesitatea utilizării metodelor clinice
Perfecţionarea simţului clinic
Aprofundarea semnificaţiei manifestărilor clinice
Utilizarea predominantă a diagnosticului clinic
Necesitatea confirmării diagnosticului clinic
Păstrarea unui echilibru între investigaţiile clinice şi investigaţiile
paraclinice
Sinteza diagnostică Investigaţia integrală a abdomenului
şi terapeutică Diagnosticul tuturor bolilor
Stabilirea tuturor legăturilor dintre ele
Stabilirea legăturilor cu mediul de viaţă şi de muncă a bolnavului
Ierarhizarea bolilor
Elaborarea unei strategii terapeutice
Individualizarea tratamentului
îmbinarea activităţii Supravegherea stării de sănătate a individului şi a comunităţii
curative cu Identificarea şi combaterea factorilor de risc interni şi externi
activitatea preventivă Sesizarea trecerii de la starea de sănătate la starea de boală
Depistarea precoce a bolilor
Prevenţia specifică a unei boli
Promovarea sănătăţii

1. Caracterul predominent clinic al MF. Pe lângă cercetările

clinice absolut necesare, celalate specialităţi au progresat mai ales printr-o tehni-
cizare progresivă. Aşa spre exemplu, pe lângă electrocardiograf, cardiologia
de azi dispune de ecocardiograf, de scintigrafia de perfuzie, de ventriculogra-
fia de contrast, de coronarografie, de ecografîa bidimensională, de pacemakeri,
de valve artificiale, de circulaţia extracorporeală, de inima artificială şi aşa mai
departe. Acelaşi lucru se poate spune şi despre gastroenterologie, pneumolo-
gie, hepatologie, nefrologie şi despre toate celalalte specialităţi de profil care
dispun de o dotare tehnică mult mai bună decât MF.
1.1. Dotarea clinică modestă a MF. Spre deosebire de celelalate
specialităţi care au progresat mai ales printr-o tehnicizare progresivă, MF a
continuat să progreseze mai ales prin perfecţionarea metodelor clinice. De-
oarece, oricum nu putea dispune de toate aparatele şi instrumentele necesare

74
primului contact, în care bolnavul poate veni cu orice boală, din orice dome-
niu al patologiei umane, MF a continuat să progreseze mai ales prin perfec-
ţionaiea metodelor clinice.
Desigur că pentru a putea desfăşura o activitate medicală de înaltă ca-
litate, MF de azi este obligat şi el să apeleze la investigaţiile paraclinice.
Dar neavând un acces direct la tehnologia de vârf, MF este obligat să apeleze
mai întâi la metodele clinice şi numai după ce a epuizat metodele clinice să
apeleze la investigaţiile paraclinice.
Caracterul predominant clinic al activităţii sale I-a obligat pe MF să-şi
perfecţioneze metodele clinice, de observare a bolnavului, de comunicare cu bol-
navul şi de investigaţie clinică a bolnavului, adică să-şi perfecţioneze simţul clinic.
1.2. Aprofundarea semnificaţiei pe care o au manifestările cli-
nice. La perfecţionaiea metodelor clinice a contribuit nu numai perfecţionarea
tehnicilor de dialog şi de examinare clinică a bolnavului, ci şi aprofundarea
semnificaţiei pe care o au semnele şi simptomele clinice pentru MF de astăzi.
Marile progrese ale biochimici, ale imunologiei şi ale biologiei mole-
culare, au transferat întreaga patologie umană de la nivelul organic la nivelul
molecular. Astăzi cunoaştem mult mai bine substratul molecular al aproape
tuturor bolilor cu care suntem confruntaţi. De aceea, manifestările clinice au
pentru MF de azi o semnificaţie mult mai profundă decât aveau pentru MF
de ieri. Aşa spre exemplu, în faţa unei crize de astm bronşic, MF de azi
vede nu numai o dispnee expiratorie, determinată de o hiperreactivitate bron-
şică, în care intervin o serie de reacţii imunoalergice sau infectoalergice, care
duc la un spasm bronşic, la un edem bronşic, la un exudat bronşic, la o in-
flamaţie bronşică şi la leziuni epiteliale, sau influenţa unor celule aşa cum ar
fi mastocitele, macrofagele, limfocitele, neutrofilele, eozinofilele, celulele epi-
teliale şi celulele endoteliale, ci şi o serie întreagă de substanţe biologic ac-
tive, aşa cum ar fi antigenele, anticorpii IgE, IgA şi IgG, histamina, bradi-
chinina, serotonina, piostaglandinele, tomboxanii, leucotrienele, monochînele,
limfochinele, PAF, NCF, ECF şi aşa mai departe (tabel 2.8.2).
De asemenea în spatele durerilor articulare din poliartrita reumatoidă,
MF de astăzi trebuie să vadă nu numai inflamaţia erozivă şi deformantă a
sinovialelor, determinată de o reacţie autoimună, care survine mai ales la pur-
tătorii de HLA DR3 sau DR4, sau intervenţia unor celule, aşa cum ar fi
macrofagele, polinuclearele, limfocitele T, limfocitele B şi limfocitele T cito-
toxice, ci şi intervenţia unor substanţe biologic active, aşa cum ar fi mochi-
nele, Hmfochineîe, prostaglandinele, factorii chemotactici, enzimele lizozoma-
le, complexele imune şi factorul reumatoid, care este de fapt o IgM anti-
igG, adică un autoanticorp (tabel 2.8.3).
Acelaşi lucru se poate spune despre toate celalalte semne şi simptome
clinice, care trebuie să aibă pentru MF de astăzi semnificaţie mult mai pro-
fundă decât aveau pentru MF de ieri. în acest fel MF a reuşit să progreseze
chiar şi fără un acces direct Ia tehnologia de ultimă oră, la care poate însă
să apeleze ori de câte ori este absolută nevoie.

75
 TABEL 2.8.2
Aprofundarea semnificaţiei pe care o au manifestările clinice prin trecerea de la modi-
ficările organice la modificările moleculare care se află în spatele crizei de astm bronşic
Manifestările clinic» ModificUrile organice Celulele implicate MoW&ute implicate
Hipcrreactivitatea bronşică Mastocite Antigene
Spasm bronşic Macrofage Anticorpi
Edem bronşic Neutrofile IgE, IgG, IgA
Exsudat bronşic Eozinofile Monochine
Denudarea terminaţiilor Limfocite Inter leuchine
Dispnee nervoase Celule cndoteliale Histammă
paroxistică Leziuni epiteliale Celule epiteliale Bradichinine
expiratorie Prostaglandine
Leucotriene
Serotonina1
Tromboxani
Enzime lizozomale
PAF, NCF, ECF

TABEL 2.8.3
Aprofundarea semnificaţiei pe care o au simptomele clinice din
poliartrita reumatoidă
Manifestările clinice ModificSrile organice Celulele implicate Molecule implicate
Inflamaţie sinovială Limfocite T Antigene X
Dureri ale Deformarea fuziform! Limfocite B Anticorpi IgG, IgM
articulaţiilor a degetelor Limfocite citotoxice HLA, DR 3, DR 4
mici Deviaţia ulnară a Macrofage Citochine
degetelor Polinucleare Limfochine
Deformaţii Atrofia pielii Prostoglandine
articulare Leucotriene
Reducerea Enzime lizozomale
Anchiloze mobilităţii Complexe imune
articulare Factorul reumatoid

2. Sin te/ea diagnostică şi terapeutică. Pe lângă faptul că este

obligat sa apeleze mai ales la metodele clinice, care îi sunt cele mai acce-
sibile, pentru a putea face faţă complicatelor probleme cu care este con-
fruntat, atât Ia primul contact cu bolnavul, cât şi în supravegherea continuă
a bolnavului, MF trebuie să realizeze o sinteză diagnostică şi terapeutică per-
manantă. De aceea, fie că este vorba de un caz mai simplu, fie că este
vorba de un caz mai complicat, MF trebuie sa îl vadă în toată integritatea
lui şi să îl plaseze în contextul său bio-psiho-social.
2.1. Sinteza diagnostică. Pentru a putea realiza o sinteză diagnostică,
MF trebuie să realizeze nu numai o examinare integrală a bolnavului, o abor-
dare integrală a tuturor aparatelor şi organelor, inventarierea tuturor semnelor
şi simptomelor, diagnosticul tuturor bolilor, stabilirea legăturilor dintre ele şi ierar-
hizarea lor, ci şi o abordare a bolnavului în mediul său de viaţă şi de muncă,
privind eventualii factori de risc interni şi externi, care ar fi putut influenţa
apariţia şi evoluţia bolii, precum şi posibilităţile sale de tratament ambulator.

76
 Sinteza diagnostică şi terapeutică este atât de importantă, încât chair
dacă ne-am putea imagina o MF ultratehnicizată, în care MF să nu mai fie
obligat să recurgă la metodele clinice, MF ar trebui să rămână totuşi o spe-
cialitate de sinteză diagnostică şi terapeutică. Pentru că sinteza diagnostică şi
terapeutică reprezintă însăşi esenţa de a fi a MF (tabel 2.8.4).
TABEL 2.8.4
Avantajele sintezei diagnostice şi terapeutice
1. Inventarierea tuturor semnelor şi simptomelor
2. Descoperirea tuturor factorilor de risc interni şi externi
3. Diagnosticul tuturor bolilor
4. Descoperirea legăturilor dintre bolile respective
5. Descoperirea legăturilor cu mediul de viaţă şi de muncă al bolnavului
6. Posibilitatea elaborării unui diagnostic bio-psiho-social
7. Posibilitatea ierarhizării bolilor
8. Posibilitatea elaborării unei strategii terapeutice
9. Posibilitatea evitării unor reacţii adverse
10. Posibilitatea individualizării tratamentului
11. Posibilitatea obţinerii unor rezultate optime

Bolnavul este un sistem integrat, ale cărui aparate şi organe sunt indis-
olubil legate între ele.De aceea, simptomele şi bolile de care suferă un bol-
nav nu pot fi nici ele independente şi nu pot fi tratate separat, fără a ţine
seama de influenţa pe care tratamentul unei boli o poate avea supra celor-
lalte boli ale bolnavului. Apoi sunt boli, aşa cum ar fi lupusul eritematos
sistemic şi vasculitele sistemice, care au manifestări atât de generale, încât
cu greu ar putea fi abordate de o singură specialitate. Aşa spre exemplu, lu-
pusul eritemetos sistemic poate afecta în acelaşi timp rinichii, pielea, ficatul
şi sistemul nervos. Iar poliarterita nodoasă, care este o vasculită a vaselor mici
şi mijlocii, poate produce polineuropatii, ischemie intestinală, ischemie renala,
glomerulonefrită şi hemoaragii pulmonare, care privesc diferite specialităţi.
De asemenea există boli care pot influenţa apariţia şi evoluţia altor
boli, aşa cum se întâmplă în cazul diabetului zaharat care prin depozitarea
unor glicoproteine anormale în membrana bazală a capilarelor şi arterioîelelor
din rinichi, din retină şi din degetele mâinilor şi ale picioarelor, poate duce
la nefropatia diabetică, la retinopatia diabetică şi la piciorul diabetic. Stenoza
mitrală poate duce la o insuficienţă cardiacă dreaptă, la o stază hepatică, iar
prin scăderea debitului coronarian la o angină pectorală funcţională. Hiper-
tensiunea arterială poate duce la hipertrofie ventiiculara stângă, la angioscle-
roză renală şi retiniana, la infarct miocardic şi la accidente vasculare cere-
brale. De asemenea astmul bronşic poate duce la apariţia emfizemillui pulmo-
nar şi a cordului pulmonar cronic. Şi acest lucru se poate spune şi despre
toate celelalte boli care se pot influenţa reciproc.
2.2. Sinteza îerapetică. Dai- o boală poate influenţa nu numai 1 apa-
riţia şi evoluţia altor boli, ci şi tratamentul celorlalte boli pe care le are bol-

77
navul. De aceea MF trebuie să facă nu numai o sinteză diagnostică, ci şi o
sinteză terapeutică, care să conducă în cele din urmă la o strategie terapeu-
tică optimă, care să corespundă întregului context patologic la bolnavului.
Din acest punct de vedere este necesară stabilirea legăturilor patogenice, o
ierarhizare a bolilor respective din punct de vedere al priorităţilor terapeutice
şi evitarea efectelor negative pe care tratamentul unei boli i-ar putea avea
asupra celorlalte boli. Aşa spre exemplu, în tratamentul hipertensiunii arteri-
ale la un bolnav care are astm bronşic se vor evita medicamantele betablo-
cante. La un hipertensiv care are şi o cardiopatie ischemică se vor prefera
betablocantele, blocantele de calciu sau inhibitoarele de conversie. La cel care
are şi o insuficienţă cardiacă se vor prefera inhibitoarele de conversie şi diu-
reticele, iar îa cel cu diabet, blocantele de calciu şi diureticele. La un bolnav
cu poliartiită care are o depresie psihică sau tulburări ale metabolismului glu-
cidic, se vor evita hormonii corticosteroizi şi aşa mai departe. De aceea MF
trebuie să realizeze o sinteză diagnostică şi terapeutică, care să ţină seama de
toate bolile pe care le are bolnavul, precum şi de condiţiile de viaţă şi de
muncă ale bolnavului.

3. îmbinarea activităţii curative cu activitatea preventivă.

Deşi nimeni nu contestă importanţa activităţilor preventive, MF este singurul
specialist care îmbină în mod concret activitatea curativă cu activitatea pre-
ventivă. La ceilalţi specialişti predomină fie activitatea curativă, aşa cum se
întâmplă la chirurg, la oftalmolog, sau la ortoped, fie activitatea preventivă,
aşa cum se întâplă la igienist şi la epidemiolog.
Chiar dacă MF îşi începe ziua cu o acitiviatte curativă şi de multe ori
chiar cu o urgenţă, care nu acceptă nici o amânare, el trebuie să îşi găsească
timp şi pentru o activitate preventivă şi mai ales să îmbine activitatea cura-
tivă cu activitatea preventivă. Aşa spre exemplu, atunci când vede un bolnav
cu un sindrom dispeptic, care fumează şi consumă alcool, pe lângă trata-
mentul sindromului dispeptic, el trebuie să încerce să-i lămurescă să renunţe
la alcool şi tutun, făcând astfel o prevenţie primară a bolilor pe care le-ar
putea produce alcoolul şi tutunul.
De asemenea atunci când consultă un bolnav cu dislîpidemie, care are
o alimentaţie necorespunzătoare, el trebuie să se gândească şi la ceilalţi mem-
brii ai familiei care consumă un exces de lipide, făcând astfel o prevenţie
primară sau secundară a aterosclerozei.
De asemenea atunci câncl consultă un bolnav cu cardiopatie ischemică,
el trebuie să examineze atent pielea şi mucoasele pentru a descoperi o even-
tuală formaţiune canceroasă, făcând astfel o prevenţie secundară a canceru-
lui de piele.
în sfârşit, atunci când consulta o femeie cu o viroză respiratorie, el tre-
buie sa vadă dacă nu cumva femeia respectivă are o formaţiune mamară,
făcând astfel o prevenţie secundară a cancerului de sân, care alt fel ar putea
evolua asîmptomatic o lungă perioadă de timp.
In. felul acesta MF reuşeşte să îmbine în mod armonios activitatea cura-
tivă cu activitatea preventivă.

78
 3. Problemele medicale ale omului
sănătos

3.1, DESPRE CONCEPTUL 0E SĂNĂTATE

Despre sănătate -înlănţuirea

Despre reglare -Ciclunle
Importanţa reglării în sistemele biologice -Reţetele
Sănătatea ca rezultat al unor procese de re- -Redundanţa
glare
-Mecanismele de feedback
Despre cel de al doilea principiu al termo-
dinamicii -Mecanismul de feedbefore
Reiaţi le sistemelor biologice cu cel de la -Substituirea
doilea principiu -Compensarea
Mijloacele de luptă antientropică ale siste- -Constrângerea
melor biologice -Mecanismele de supraveghere a structurilor
Importanţa informaţiei şi a reglării proprii
Organizarea sistemelor biologice -Deschiderea sistemelor biologice
Cuplarea -Nevoile fundamentale ale organismului

Opre deosebire de ceilalţi specialişti, MF nu este numai medicul omu-

lui bolnav, ci şi medicul omului sănătos. El nu are grijă numai de omul bol-
nav, ci şi de omul sănătos. De aceea, poate chiar mai mult decât ceilalţi spe-
cialişti, MF trebuie să ştie nu numai ce este boala, ci şi ce este sănătatea,
prin ce se deosebeşte sănătatea de boală şi care sunt procesele de trecere de la
starea de sănătate la starea de boală. Din păcate, însă, după cum arată D.S.
Riley, medicina se ocupă mai mult de boală decât de sănătate. Dar MF este
confruntat în permanenţă atât cu starea de boală, cât şi cu starea de sănătate.

1. Definiţia sănătăţii. Deşi este foarte greu de definit, sănătatea ar

putea fi considerată, în cele din urmă, ca o stare de bine fizic, psihic şi so-
cial. Sănătatea îi conferă omului nu numai posibilitatea de a se opune cu efi-
cacitate maximă factorilor patogeni şi factorilor de risc, ci şi posibilitatea de
d desfăşura o activitate susţinută şi creatoare atât din punct de vedere fizic,
cât şi din punct de vedere psihic. Aceasta înseamnă că sănătatea reprezintă

79
mai mult decât lipsa unor boli. Ea reprezintă o stare de confort, o stare de
bine şi de vitalitate la care, pe lângă factorii care depind de organism, mai
intervin şi o serie întreagă de factori de mediu, de factori familiali şi sociali.
Sănătatea devine, astfel, nu numai rezultatul funcţionării şi colaborării
armonioase a diferitelor aparate şi organe, ci şi rezultatul relaţiilor care se
stabilesc între organism şi mediu. Ea reprezintă, în cele din urmă, rezultatul
adaptării organismului la condiţiile sale de viaţa.
Pentru că, după cum arăta Hipocrate, sănătatea reprezintă o stare de
echilibru între corp, minte şi mediu, iar după cum arăta H. Spencer, viaţa
însăşi reprezintă o adaptare continuă a relaţiilor interne la condiţiile externe.
Pornind de la studiul sistemului simpatic şi parasimpatic, D. Danielopolu
a arătat, încă din 1921, că sănătatea este rezultatul unui echilibru între meca-
nismele antagoniste ale organismului, care acţionează şi se stimulează reci-
pioc. D. Daruelopolu vede, ca şi Şt. Lupaşco, motorul care duce la apariţia
şi evoluţia sistemelor, în forţele antagoniste care se împing, se stimulează şi
se temperează reciproc. El descrie astfel legea amfo mecanismului, conform
căreia mecanismele excitatoare şi inhibitoare se influenţează reciproc, în vede-
lea păstrării echilibrului. D. Danielopolu descrie apoi legea predominenţelor
şi legea mecanismului circular, caracteristică mecanismelor de feedback.
Cercetările moderne au arătat că echilibrul şi colaborarea armonioasă
dintre diferitele aparate şi organe, în vederea adaptării organismului la condi-
ţiile foaite schimbătoare ale mediului înconjurător se face, însă, prin interme-
diul unor procese de reglare. De aceea sănătatea poate fi considerată, în cel din
urmă, ca rezultat al unor procese de reglare, care apelează Ia organizare, la infor-
maţie şi la aportul de substanţe plastice şi energetice din mediul înconjurător.

2. Acţiunea celui de al doilea principiu al termodinamicii

asupra sistemelor biologice. Pentru a-şi putea păstra ordinea şi organi-
zarea toate sistemele biologice trebuie să se lupte cu cel de al doilea principiu
al termodinamicii. De aceea, ele sunt de fapt nişte sisteme antientropice, viaţa
însăşi reprezentând, după cum arată A.L. Lehninger, o luptă continuă împotriva
creşterii entropiei.
Primul principiu al termodinamicii, sau principiul conservării energiei,
arată că într-un sistem izolat suma tuturor formelor de energie rămâne con-
stantă oricare ar fi procesele care ai' avea loc în interiorul lui. Conform pri-
mului principiu al termodinamicii, toate acţiunile pe care le poate efectua un
sistem şi toate transformările sale reprezintă diferite forme ale variaţiei unui
parametru ce caracterizează starea sistemului, parametru care reprezintă ener-
gia sa internă. Datorită faptului că diferitele tipuri de energie se pot trans-
forma una în alta, energia internă a sistemului (U) rămâne constantă, ea fiind
egală cu suma algebrică a schimburilor de căldură (dQ\ de lucru mecanic
(dLj, de energie electrică (dE), de energie chimică (dC) şi aşa mai departe.
Adică: dU = dQ + dL + dE + dC.
Diferitele forme de energie nu sunt însă absolut echivalente pentru ca
în timp ce energia mecanică sau energia electrică se pot transforma integral

80
în energie calorică, datorită mişcărilor dezordonate pe care le generează, ener-
gia calorică nu se mai poate transforma integral în energia mecanică sau
electrică din care a provenit. De aceea cel de al doilea principiu al termo-
dinamicii subliniază tocmai această imposibilitate, arătând că numai o parte
din energia internă poate fi convertită în forme utile de lucru mecanic.
Energia care poate fi convertită se numeşte energie liberă, iar energia
care nu poate fi convertită se numeşte energie legată. Această energie este
legată de sistem sub forma agitaţiei termice a moleculelor sale. Energia legată
E(e) este egală cu produsul dintre temperatura T şi un parametru de stare, de-
numit de către R. Clausius în 1865, ca entropie. Entropia S poate fi definită
matematic de formula dS = dQ/T, unde dQ reprezintă variaţia căldurii, iar
T reprezintă temperatura sistemului. Cum de aici reiese că dQ = dS. T în-
seamnă că entropia este o mărime a cărei variţie înmulţită cu temperatura
sistemului este egală cu schimbul de temperatură al sistemului cu mediul. Şi
cum în cadrul acestui schimb se pierde ireversibil căldură, înseamnă că în
mod spontan procesul se desfăşoară spre creşterea entropiei, de unde derivă
şi ireversibila creştere a dezordinei. L. Bolzmann a arătat că această creştere
ireversibilă a entropiei este rezultatul evoluţiei elementelor microscopice ale
sistemului spre starea cea mai probabilă, care corespunde dezordinii maxime.
De aceea, entropia S este cu atât mai mare cu cât moleculele siste-
mului sunt într-o stare mai dezordonată. Spre deosebire de energie, entropia
nu se conservă ci, dimpotrivă tinde să crească până în momentul în care se
ajunge la un echilibru termodinamic, când nu se mai produce nici o recon-
vertire a energiei calorice în alte forme de energie.
Datorită imposibilităţii convertirii integrale a energiei calorice în cele-
lalte forme de energie din care a provenit, energia liberă a sistemului tinde
să scadă. Fenomenele se desfăşoară, deci, de la un nivel energetic mai ridi-
cat spre un nivel energetic mai scăzut, de la o stare de ordine şi organizare
spre o stare de dezordine şi de dezorganizare. Cu cât sistemul este mai ordo-
nat şi mai organizat, cu atât el are nevoie de mai multă energie. De aceea,
scăderea energiei libere duce la scăderea ordinii şi a organizării sale.
Sistemele biologice sunt caracterizate, însă, de o ordine şi de o orga-
nizare foarte înaltă, deci de o entropie foarte mică. Fiecare moleculă, fiecare
aminoacid sau nucleotid se află într-un anumit loc, corespunzător organizării
sistemului. Toate sistemele biologice sintetizează compuşi complecşi cu entro-
pie mică, aşa cum sunt proteinele, în care fiecare moleculă de aminoacid are
un loc foarte bine determinat Apoi, fiecare macromoleculă are un loc foarte
bine determinat în celulă şi fiecare celulă are un loc foarte bine determinat
într-un ţesut şi în organism.
Această activitate antientropică, prin care sistemele biologice stabilesc
locul precis al fiecărui atom şi al fiecărei molecule care intră în constituţia
edificiului lor, este posibilă datorită faptului că ele nu sunt numai nişte sis-
teme termodinamice. Dacă ar funcţiona ca maşini termodinamice, ele ar tre-
bui să stabilească diferente foarte mari de temperatură.
Datorită termolabilităţii proteinelor, sistemele biologice nu ar putea
suporta, însă, variaţii atât de mari de temperatură. De aceea, ele nici nu func-

81
ţîonează ca maşini termodinamice ci, mai ales, ca maşini chemodinamice, în
care energia chimica adusa de alimente este transformată, treptat, în alte
forme de energie, în condiţii izoterme şi izobare, fără a mai trece prin forma
de energie termică. Iar noi am arătat că ele sunt de fapt, nişte maşini infor-
maţionale, care reuşesc să se sustragă cu ajutorul informaţiei de sub influ-
enţa celui de al doilea principiu al termodinamicii.
Dar, pentru a-şi putea menţine un anumit grad de ordine şi organizare
în pofida celui de al doilea principiu al termodinamicii, care tinde spre
creşterea entropiei, organismul a trebuit să apeleze la anumite mijloace de
luptă antientropică.

3. Mijloacele de luptă antientropică ale sistemelor biologice.

Pentru a se putea opune celui de al doilea principiu al termodinamicii, sistemele
biologice au apelat la o serie întreagă de mijloace, aşa cum ar fi informaţia,
reglarea, organizarea şi deschiderea sistemului (tabel 3.1.1).
TABEL 3.1.1
Mijloacele de luptă antientropică ale organismului uman
Mijloacele Observaţii
Desfăşurarea unor Pentru a se putea opune celui de al doilea principiu al termodina-
procese de reglare micii, organismul trebuie să desfăşoare anumite procese de reglare
Reglarea caută să obţină şi să menţină nişte stări la care nu se poate
ajunge în mod spontan
Reglarea presupune desfăşurarea unor procese de corectare, de com-
pensare, sau de evitare a tulburărilor care s-ar putea produce
Pentru desfăşurarea proceselor de reglare, sistemele au nevoie de
anumite mecanisme de reglare
Pentru a ajunge la aceste mecanisme sistemele biologice au apelat la o
anumită organizare
Organizarea presupune stabilirea unor relaţii de colaborare între
diferitele elemente ale organismului
Deoarece organismul uman este foarte complex toate elementele tre-
buie să se sprijine Intre ele
în acest sens organismul a apelat de la formele cele mai simple pană la
formele cele mai complicate de organizare
Organizarea în acest sens organismul a apelat la cuplarea fenomenelor, la înlăn-
ţuirea lor, la cicluri şi la reţele
sistemului biologic Au apărut elemente reglatoare şi elemente reglate
Au apărut astfel mecanismele de feedback şi de feedbefore
Fiecare parametru este reglat de mai multe mecanisme de reglare
Fiecare element reglator a devenit la rândul lui un element reglat pen-
tru alte mecanisme de reglare
în felul acesla au apărut mecanismele de reglare integrate prin supra-
etajaie şi prin interdependenţe reciproce

82
 Aceasta face posibilă compensare;), substituirea şi constrângerea ele-
mentelor de a funcţiona între anumite limite
Deschiderea Pentru a se putea opune celut de-al doilea principiu care se referă la
sistemului biologic sistemele izolale. sistemele biologice au devenii nişte sisteme deschise
Ele trebuie să întreţină un permanent schimb de substanţe plastice, de
energie şi de informaţie cu mediul în care se află
Pentru realizarea acestor schimburi, organismul dispune de o sene
Întreagă de organe speciali/.ale
Schimburile gazoase se realizează prin intermediul aparatului respirator
Schimburile de substanţe plastice şi energetice se face prin interme-
diul aparatului digestiv
Iar schimburile informaţionale prin intermediul organelor de simţ şi a
sistemului nervos
Aportul de Pentru a-şi putea construi mecanismele sale de reglare, organismul are
substanţe plastice nevoie de o serie întreagă de substanţe plastice
Organismul are nevoie de proteine animale şi vegetale şi de aminoa-
cizi esenţiali
El are nevoie de glucide, de lipide şi de acizi graşi esenţiali
El mai are nevoie de elemente minerale şi de vitamine

Pentru a putea funcţiona mecanismele de reglare au nevoie de energie

Organismul îşi obţine energia necesară mai ales din glucide şi din. lipide
Aportul de subs- Nevoile energetice sunt proporţionale cu activitatea depusă
tanţe energetice Organismul şi-a perfecţionat procesele metabolice prin care îşi obţine
energia necesară
Organele cele mai active consumă o cantitate mai mare de substanţe
energetice şi de oxigen
Mecanismele de reglare au nevoie de informaţie
Informaţia este cea care asigură eficacitatea mecanismelor de reglare în
luptă cu cel de al doilea principiu
Informaţia reprezintă un aii aspect al realităţii şi are alte legi de con-
servare şi de transformare
Informaţia nu se supune celui de al doilea principiu care se referă la
energie
Recepţionarea, Cu cât un sistem este mai complex, cu atât el are nevoie de mai
transmiterea şi multă informaţie
prelucrarea De aceea organismul uman dispune de o mulţime de organe speciali-
informaţiei tate în recepţionarea şi transmiterea informaţiilor
Toate informaţiile recepţionate sunt trecute în cele din urmă pe nişte
mesageri chimici
Pentru a putea transmite informaţiile necesare mecanismelor sale de re-
glare, organismul a devenii un extrem de complex sistem de comunicaţii
Toate moleculele organismului participă fie la construcţia sistemului de
comunicaţie fie la iransmiterea semnalelor prin acest sistem
Tulburarea canalelor de comunicaţii sau a semnalelor care circulă prin
ele poate duce la apariţia unor boli
 3.1. Informaţia. Pentru a se putea sustrage creşterii entropiei postu-
lată de cel de al doilea principiu al termodinamicii, sistemele biologice au
apelat în primul rând la informaţie. Informaţia este extrem de necesară siste-
melor biologice deoaiece cu ajutorul informaţiei ele reuşesc să se sustragă, cel
puţin parţial, de sub jurisdicţia celui de al doilea principiu al termodinamicii,
care se referă la energie. Iar informaţia reprezintă un alt aspect al realităţii
care are alte legi de conservate şi de transformare şi care se măsoară în alte
unităţi de măsură. Informaţia se măsoară în biţi, bitul reprezentând cantitatea
de informaţie pe care o poate aduce o experienţă care are numai două rezul-
tate posibile şi echiprobabile. După cum a arătat R.H. Hartley informaţia pe
care o aduce un semnal s este egală cu I=log n, unde n reprezintă numărul
de semnale posibile şi echiprobabile. în cazul în care semnalele nu sunt echi-
probabile, atunci informaţia pe care o aduce un semnal s va fi egală cu I =
log 1/ps, unde p reprezintă probabilitatea de apariţie a semnalului s.
Cu ajutorul informaţiei, sistemele biologice reuşesc să-şi construiască
structurile pioprii, cu un mare grad de ordine şi de organizare. De aceea am
putea spune că, la început, a fost informaţia, aşa cum este cazul informaţiei
genetice. înaintea apariţiei oricărui sistem este necesară o informaţie. înain-
tea apariţiei sistemelor biologice este necesară o informaţie genetică, care face
posibilă apariţia organismului chiar şi în condiţiile celui de al doilea princi-
piu al termodinamicii. Informaţia este necesară apoi pentru a asigura eficaci-
tatea mecanismelor de reglare care caută să menţină stabilitatea sistemelor în
condiţiile nenumăratelor perturbaţii care acţionează în permanenţă asupra lor.
De aceea, orice sistem conţine, pe lângă substanţa şi energia din care este
constituit, şi o anumită cantitate de informaţie, care este cu atât mal mare
cu cât sistemul este mai complicat şi mai organizat, şi pentru a-şi putea păstra
ordinea şi organizarea sa, pe lângă schimburile de substanţă şi de energie,
sistemul trebuie să întreţină şi un permanent schimb de informaţii cu mediul
în care se află.
3.1.1. Particularităţile informaţiei. Spre deosebire de substanţa care se
referă la masă sau la volum şi de energia care se referă la forţa sau la câm-
pul, care intervin în desfăşurarea fenomenelor, informaţia se referă la modul
în care substanţa şi energia sunt distribuite în spaţiu şi timp. De aceea, informa-
ţia ar putea fi considerată ca expresie a ordinei şi a organizării, sau mai bine
zis a noutăţii pe care o dezordine sau o reorganizare o poate aduce (fig. 3.1.1).
în acelaşi timp informaţia este partea cea mai comunicabilă a realităţii.
Ea se poate transmite foarte uşor de la un sistem la altul deoarece poate
trece foarte uşor de pe un substrat pe altul. De aceea semnale foarte diferite
vor putea aduce informaţii asemănătoare şi invers, aşa cum se întâmplă în
cazul morfinei şi al encefalinei, care deşi au o structură chimică foarte dife-
rită, reuşesc să aducă prin structura lor spaţială, relativ asemănătoare, o infor-
maţie moLeculara parţial asemănătoare pentru receptorii morfinici.
Dar putând trece foarte uşor de pe un substrat pe altul, informaţia
poale trece de pe semnalele nervoase pe mediatorii sinaptici, de pe media-

84
Fig 3 11 Spre deosebire de substanţa,
care reprezintă masa sau volumul şi de ener-
gia, care reprezintă forţa sau câmpul, care
intervin în desfăşurarea fenomenelor, infor-
maţia reprezintă modul în care substanţa şi
energia sunt distribuite sau organizate în
spaţiu s_î timp. Informaţia devine, astfel, un
alt aspect al realităţii, care are alte legi de
conservare y de transformare şi alte unităţii
de măsură. In felul acesla informaţia se sus-
liage de sub jurisdicţia celui de-al doilea
puncipiu al termodinamicii, putând fi folo-
sită de sistemele biologice în lupta lor cu
creşterea entropiei.

toiii hinaptici pe neurohormoni, de pe neurohormoni pe hormonii şi aşa mai

depaite, până când ajunge la celulele efectoare. în aşa fel încât până la urmă
toate moleculele organismului vor conţine pe de o parte o informaţie chi-
mică, generată de structura lor chimică şi o informaţie structurală, reprezen-
tată de conformaţia lor spaţială, capabilă de a fi recunoscută de anumiţi re-
ceptori celulari.
Aşa spre exemplu, moleculele de proteină, care sunt formate din sute
de aminoacizi, conţin pe lângă substanţa şi energia din care sunt formate,- şi
o mare cantitate de informaţie. Această informaţie indică locul pe care tre-
buie să îl ocupe fiecare atom şi fiecare aminoacid în molecula respectivă.
De aceea, pentru a stabili ordinea aminoacizilor din meleculele de proteină
este necesară şi o anumită informaţie genetică,
3.7.2. Informaţia genetică. Unitatea informaţiei genetice o reprezintă,
după cum se ştie, gena. Ea reprezintă un segment din macromolecula de
ADN formată din 1000-1500 de nucleotide, care conţine informaţia genetică
necesară sintezei unei molecule de proteine. Dai', nu toată lungimea genei
este folosită în sinteza proteică. Pe lângă porţiunile informaţionale care pot
fi folosite în sinteza proteinelor, denumite exoni, gena mai cuprinde şi por-
ţiuni non informaţionale care nu pot fi folosite în sinteza proteică denumite
introni. Dacă nu ai" conţine porţiuni noninformaţionale, gena care codifica
catena beta a hemoglobinei ar trebui formata din 145 x 3 = 435 de nucleo-
tide. în realitate, datorită porţiunilor noninformaţionale, ea e formată din 5000
de nucleotide.
Genele pot fi clasificate în gene structurale care determină secvenţa
aminoacizilor, gene reglatoare care controlează sinteza proteinelor, gene arhi-

85
tecturale care asigură integrarea proteinelor sintetizate şi gene temporale care
activează celelalte gene în vederea îndeplinirii programului genetic.
în orice caz, pentru a se putea sintetiza proteine cu o structură foarte
ordonată, în fiecare celulă au loc o mulţime de procese informaţionale, de trans-
cripţie a informaţiei genetice de pe molecula de ADN pe molecula de ARN
şi de traducere de pe molecula de ARN pe molecula de proteină (fig. 3.1.2).

Fig 3.12 - Pentru a pulea desfăşura complicalcle procese intracelulare, celulele au nevoie de
un flux continuu de informaţie de la ADN spre ribozomi, la care se adaugă apoi informaţiile
primite prin intermediul receptorilor celulari.

3.1.3. Informaţia moleculară. In afara sintezei proteice, la pluricelulare,

mai apare şi problema comunicării dintre celule, deoarece, pentru a putea
participa la procesele de reglare, de care depinde nu numai sănătatea ci şi
existenţa organismului, celulele trebuie să comunice între ele. Pentru aceasta,
ele apelează la informaţia moleculară, capabilă de a fi recunoscută de recep-
torii celulari.
în acest sens, toate celulele dispuţi de nişte receptori capabili să re-
cunoască informaţia chimică conţinută şi transportată de anumite molecule. Re-

86
ceptorii celulari sunt nişte formaţiuni situate pe suprafaţa membranei celulare.
Pentru că marea majoritate a moleculelor informaţionale sunt hidrofile şi nu
pot traversa membrana celulară, componenta de recunoaştere a receptorului
se află pe suprafaţa membranei celulare.
Receptorii celulari au o componentă de recunoaştere şi o componentă
de traducere a informaţiei moleculare care trebuie să ajungă la nişte efectori
celulari. Recunoaşterea unui mesager chimic se face cu ajutorul informaţiei
structurale pe care el o aduce.
Dar dacă fiecare mo-
leculă care circulă prin li-
chidele organismului poate
transmite o informaţie, or-
ganismul uman este de
fapt un extrem de complex
sistem de comunicaţii că-
ruia i-am putea descrie o
magistrală longitudinală,
de-a lungul căreia se trans-
mite informaţia genetică
necesară sintezei de pro-
teine şi o magistrală trans-
versală, de-a lungul căreia
se transmit informaţiile ge-
nerate de mediu (fig. 3.1.3).
De remarcat că sis-
temul de comunicaţii al or-
ganismului uman este atât
de complicat încât nu numai
mediatorii chimici, ci toate
moleculele organismului,
participă, într-un fel sau
altul, fie la construirea sis-
temului de comunicaţii, fie
la transmiterea semnalelor
prin acest sistem. Chiar şi Fig 3 1 3 - Deoarece loaie procesele de reglare intracelu-
molecula de glucoza, care lare şi extracelulare au nevoie de o mare cantitate de
are mai ales un rol energe- informaţie, organismul uman a devenit un extrem de
complex sistem de comunicaţie căruia i-am putea deosebi
tic, poate aduce o informa- două magistrale, una longitudinală de-a lungul căreia se
ţie moleculară pentru re- transmite informaţia genetică, cu ajutorul căreia se
ceptorii glucosensibili din construiesc structurile proprii s.i o magistrală transversală,
de-a lungul căreia se transmite informaţia recepţionată din
celulele pancreatice cave mediul extern şi intern, cu ajutorul căreia se reglează
contribuie la reglarea se- comportamentul organismului.
creţiei de insulina.
Dar nu numai moleculele, ci toate modificările fizice şi chimice, dinăun-
trul şj din afara organismului, pot genera anumite informaţii. Astfel, nu numai

87
modificările proteinelor, ale glicemiei sau ale calcemiei, ci şi variaţiile tensiu-
nii arteriale sau ale temperaturii, generează animite informaţii care sunt trans-
mise de-a lungul canalului de comunicaţii al organismului uman.
Informaţiile generate de modificările mediului intern sunt absolut nece-
sare funcţionării mecanismelor de reglare, informaţia fiind de fapt, cea care
asigură eficacitatea mecanismelor de reglare Pentru a putea păstra constantă
temperatura, tensiunea arterială sau glicemia, centrii de comandă ai mecanis-
melor de reglare trebuie să primească retroactiv informaţiile generate de modi-
ficările temperaturii, ale tensiunii arteriale sau ale glicemiei. De aceea, o mul-
ţime de receptori din sinusul carotidian, din arcul aortei, din artera pulmonară,
din atrii şi din ventricule, urmăresc în permanenţă şi sesizează cele mai mici
variaţii ale tensiunii arteriale şi trimit retroactiv aceste informaţii centrilor de
comandă din bulb, din htpotalamus şi din scoarţa cerebrală.
Alţi receptori sesizează variaţiile volemiei, ale presiunii osmotice, a!e
temperaturii, etc., şt le trimit centrilor de comandă corespunzători. Aceşti cen-
trii trimit apoi deciziile care rezultă în urma prelucrării informaţiilor primite
unor organe de execuţie cum sunt inima, vasele de sânge, rinichiul, medulo-
suprarenala, coiticosuprarenala şi altele. Acestea, prin creşterea sau scăderea
debitului cardiac, prin contracţia sau dilatarea vaselor sanguine, prin creşterea
sau scăderea secreţiei de adrenalină, noradrenalina, aldosteron, renină, prosto-
glandine, prin creşterea sau scăderea eliminării de apă şi altele, vor corecta
variaţiile produse, păstrând astfel constanţi parametrii respectivi, în pofida nu-
meroaselor perturbaţii care acţionează în permanenţa asupra lor. Fără informa-
ţiile respective mecanismele de reglare nu ar putea funcţiona în mod adecvat.
Şi acest lucru se întâmplă la toate nivelele, pentru că informaţia este
necesară la toate nivelele de organizare ale organismului uman. La nivel mo-
lecular, informaţia este necesara pentru autoreglarea proceselor biochimice. La
nivel celular, ea este necesară pentru autoreglarea proceselor biologice. La
nivel întercelular, ea este necesară pentru comunicarea şi colaborarea dintre
organe, iar la nivel organismic, ea este necesară pentru adaptarea organis-
mului la condiţiile de mediu (tabel 3.1.2).
TABEL 3 1 2
Rolul informaţiei la diferile nivele de organizare ale organismului uman
Nivelul Felul informaţiei Rolul informaţiei
Nivelul molecular Informaţie moleculară Autoreglarea reacţiilor biochimice
Nivelul celular Informaţia genetică Sinteza structurilor proprii
Nivelul iniercelular Mesageri chimici Comunicarea dintre celule
Nivelul iniercelular Informaţie imunitară Supravegherea structurilor proprii
Nivelul organismic Informaţie din mediu Reglarea comportamentului

Informaţia genetică direcţionează procesele biologice spre o anumită

ordine din numeroasele ordini posibile, iar informaţia adusă de celelalte mole-
cule contribuie la autoreglarea proceselor biologice în vederea construirii şi
păstrării ordinii respective, pentru că nu numai acizii nucleici sau mesagerii chi-
mici, ci toate moleculele organismului aduc odată cu configuraţia lor spaţială
o anumită informaţie moleculară. Şi tocmai cu ajutorul acestei informaţii, tot
aşa cum receptorul recunoaşte mesagerul chimic, molecula de enzimă va re-
cunoaşte molecula de substrat asupra căruia trebuie să acţioneze, iar anticor-
pul va recunoaşte antigenul pe care trebuie să-i neutralizeze, toate moleculele
purtând, astfel, odată cu substanţa şi cu energia din care sunt alcătuite şi pro-
gramul lor de prelucrare. Cu ajutorul acestui program cuprins în structura mo-
leculară, sistemele biologice reuşesc să-şi autoregleze procesele biochimice.
De aceea, de câte ori trebuie să realizeze o reglare biochimică, aşa cum
este cazul reglărilor metabolice, endocrine sau imunitare, sistemele biologice
apelează la informaţia moleculară, care reprezintă tocmai pasul care a făcut
posibilă trecerea de la chimie la biochimie şi la biologie.
3.2. Reglarea. Reglarea reprezintă procesul prin intermediul cămia sis-
temul caută să obţină şi să-şi menţină o anumită stare la care nu s-ar putea
ajunge, sau care nu s-ar putea menţine în mod spontan. Prin intermediul pro-
cesului de reglare, sistemele reuşesc să câştige o anumită independenţă faţă de
acţiunile perturbatoare ale mediului înconjurător. După cum arată Trapeznicov,
reglarea reuşeşte sa asigure ordinea sistemului prin reducerea dezordinii pro-
ceselor care se desfăşoară în cadrul său. Sistemelor biologice le este însă ca-
racteristică nu numai reglarea, ci şi autoreglarea care reprezintă o reglare ce
se autoîntreţine şi se autocontrolează permanent.
Subliniind importanţa reglării pentru păstrarea sănătăţii organismului,
W. Cannon arată că dacă parametrii organismului, aşa cum ar fi temperatura,
glicemia, sau tensiunea arterială, rămân constanţi, acest lucru se datoreşte faptu-
lui că toate tendinţele de a le modifica sunt cotracarate în mod automat de
de nişte factori interni care se opun modificărilor respective.
După cum arata K. Lorenz, mecanismele de reglare sunt atât de impor-
tante pentru păstrarea sănătăţii, încât viaţa nici nu ar fi posibilă fără exis-
tenţa mecanismelor de reglare.
Toate sistemele biologice sunt constituite din aceleaşi elemente chimice
care se găsesc în mod obişnuit şi în mediul înconjurător. După cum se ştie,
60 din cele 100 elemente chimice cunoscute în natură pot fi găsite şi în sis-
temele vii. Ele sunt, însă, distribuite şi organizate alt fel în sistemele biolo-
gice decât în mediul înconjurător.
Moleculele se organizează în macromolecule, macromoleculele se orga-
nizează în organite celulare, organitele în celule, celulele în ţesuturi, ţesutu-
rile în organe şi aşa mai depaiţe.
Spre deosebire de sistemele nevii, sistemele biologice sunt organizate
pe mai multe nivele, de la nivelul molecular, până la nivelul macromolecu-
lar, celular, tisular şi organic.
Apelând la informaţie şi la reglare, sistemele biologice reuşesc să îşi
menţină ordinea şi organizarea caracteristică, în pofida tendinţelor perturba-
toare ale mediului înconjurător, opunându-se astfel celui de-al doilea principiu

89
al termodinamicii, care postulează creşterea entropiei, adică a dezordinii şi a
dezorganizării.
Pentru a putea desfăşura un proces de reglare, sistemul trebuie să dis-
pună de un subsistem de comandă şi de un subsistem de execuţie, care să
acţioneze asupra elementului reglar pentru a-i aduce şi a-i menţine în starea
dorită (fig. 3.1.4).

Desigur că, pen-

tru a putea ajunge la
starea dorită, elementul
reglat trebuie să suporte
modificările impuse de
subsistemul de execuţie.
Aşa spre exemplu,
pentru a putea păstra o
anumită temperatură,
Fig J 1.4 - Organismul uman dispune de o serie de sisteme elementele sistemului
reglatoare, aşa cum ar fi sistemul nervos şi de o serie de ele-
mente reglate, aşa cum ar fi inima, care se află sub influenţa trebuie să suporte
centrului vasomolor din bulbul rahidian formând împreună un temperatura respectivă.
sistem de reglare. Apoi, pentru a fi
de reglare trebuie să găsească posibilităţile concrete eficace, mecanismele
prin intermediul cărora sa se poată obţine obiectivul
propus.
La acest lucru se poate ajunge, în primul rând, printr-o anumită orga-
nizare a elementelor din care este format sistemul respectiv.
3.3. Organizarea. Alături de informaţie şi de reglare, organizarea
reprezintă unul dintie mijloacele antientropice cele mai importante la care au
apelat sistemele biologice. La ea se ajunge prin stabilirea unor relaţii, a unor
influenţe şi a unor ierarhii între elementele sistemului. Iar între elementele
sistemului se pot stabilii foarte multe reiaţi şi influenţe posibile, aşa cum ar
fi cuplarea, înlănţuirea, influenţarea reciprocă şi aşa mai departe,
3.3.1. Cuplarea fenomenelor. Cea mai simplă formă de organizare o
reprezintă cuplarea unor elemente sau fenomene care se influenţează, într-un
fel sau altul. Aşa spre exemplu, încă de la începuturile lor, sistemele bio-
logice au apelat la cuplarea reacţiilor endergonice, de sinteză a substanţelor
cu un mare grad de ordine şi de organizare, care necesită un consum de
energie, cu reacţiile exergonice, de degradare a substanţelor metabolice care
oferă energie necesară.
Cuplarea fenomenelor nu este folosită, însă, numai în desfăşurarea reac-
ţiilor biochimice, ci şi a proceselor fizice, care reuşesc astfel să păstreze o
anumită ordine, chiar pe seama celui de al doilea principiu al termodina-
micii. Aşa spre exemplu, pentru a putea realiza schimbul necesar dintre sec-
torul vascular şi sectorul interstiţial, organismul a recurs la cuplarea presiu-
nii hidrostatice, cu presiunea coloidosmotică, La capătul arterial, al capilaru-
l u i , sângele are o presiune hidrostatică de 35 mm Hg şi o presiune coloi-
dosmotică de 25 mm Hg.
Presiunea hidrostatică de la
capătul arterial generată de
pompa cardiacă, fiind mai
mare decât presiunea coloid-
osmotică generată de con-
centraţia proteinelor plasma-
tice, împinge apa şi sub-
stanţele cu o greutate mai
mica de 5000, prin pereţii
capilarului, spre lichidul in-
terstiţial care are o presiune
hidrostatică de numai 7 mm
Hg şi o presiune coloidos-
motică de 4, 5 mm Hg. De-
oarece la capătul venos al
capilarului presiunea hidro-
statică ajunge mai mică
decât presiunea coloid os-
motică, apa şi electroliţii vor Fig. 3 1.5 - Prin cuplarea presiunii hidrostatice cu pre-
fi atraşi din sectorul inter- siunea coloidosmotică, sistemele biologice reuşesc sâ
realizeze schimburile de substanţe plastice şi energetice
stiţial în sectorul venos, reali- dintre sectorul circulant şi sectorul interstiţial, chiar pe
zându-se astfel schimbul de seama celui de al doilea principiu al termodinamicii
care tinde să egalizeze presiunile de o parte şi de alta
substanţe plastice şi energe- a membranei capilare.
tice dintre cele două sec-
toare (fig. 3.1.5).
3.3.2. înlănţuirea fenomenelor. Deşi sunt extrem de utile, cuplările nu
sunt suficiente pentru păstrarea ordinei sistemelor biologice. De aceea sis-
temele biologice au apelat la înlănţuirea fenomenelor. Aşa spre exemplu, la
degradarea anaerobă a glucozei are loc o înlănţuire a 11 reacţii enzimatice
(tabel 3.1.3).
Prima reacţie de fosforilare a gucozei este o reacţie endergonică în
cadrul căreia se consumă o moleculă de ATP, adică 7000 de calorii. Celelalte
reacţii sunt, însă, exergonice, ducând, în cele din urmă, la formarea a doua
molecule de ATP.
înlănţuirea reacţiilor şi eliberarea treptată a energiei contribuie la păs-
trarea ordinii şi organizării sistemului, în limitele unei temperaturi normale,
în caz contrar, temperatura organismului ar creşte foarte mult.
înlănţuirea fenomenelor este utilizată şi în reacţiile de sinteză a struc-
turilor extrem de ordonate ale organismului. Aşa spre exemplu, pentru sin-
teza proteinelor, este necesară, mai întâi, sinteza unei molecule de ARNm,
care se leagă de o fracţiune de ribozom şi apoi formează legătura peptidică
între doi aminoacizi şi aşa mia departe.
Tot prin înlănţuirea unor reacţii biologice, se desfăşoară şi procesul de
coagulare sau de activare a complementului şi aşa mai departe.

91
 TABEL 3.1.3
înlănţuirea reacţiilor de degradare anaerobă a glucozei şi cnzuncle care le catalizează
PrMuse intermediat Enzima
Glucoza
it Hexochinaza
Glucozo-6-fosfat
4- t Fos fohexo zo izomer aza
Fructozo-6-fosfat
iî Fosfofructokinaza
Fructozo-l ,6-difosfat
iT Aldolaza
3 -fosfogliceraldebidă
1î Triozofostatdehidrogenaza
1,3 difosfoglicerat
it Fosforilgliceratkinaza
3-fosfoglicerat
4- T Fosfogliceratmutaza
2-fosfoglicerat
4- î Enolaza
Fosfocnolpiiuval
1f Piruvatkinaza

Acid piruvic
-1-t Lacticodehidrogenaza
Acid lactîc

3.33. Organizarea în cicluri. Pentru a sigura autoreglarea proceselor

metabolice, sistemele biologice au apelat la organizarea în cicluri, aşa cum
este ciclul acidului citric sau ciclul lui Krebs, ciclurile reprezentând, alături
de cuplare şi de înlănţuire, un mijloc foarte eficace de autoreglare a sis-
temelor, biologice.
Ciclul lui Krebs constă dintr-o serie de reacţii chimice care continuă
metabolizarea oxidativă a acidului piruvic până la CO2 şi H2O. Acidul piruvic
este transformat prin decarboxilare în acetil-Co-A care intră în ciclul lui Kiebs
unde, prin condensarea sa cu acidul oxalilacetic, dă naştere acidului citric,
care va fi transformat în succinîl-Co-A şi aşa mai departe, până când se
ajunge din nou la acid oxalilacetic, care va condensa cu o altă moleculă de
acetil-Co-A, dând naştere la o altă moleculă de acid citric, care va intra din
nou în ciclul lui Krebs şi aşa mai departe.
3.3.4, Organizarea în reţea. Deoarece organsiniul uman este un sistem
integrat, lanţurile şi ciclurile se întrepătrund între ele dând naştere la reţele,
aşa cum ai fi reţeaua nervoasă, reţeaua capilaiă sau reţeaua metabolică.
Prin organizarea în reţea, sistemul biologic reuşeşte să lege toate, sau
aproape toate elementele sale între ele, într-un sistem integrat, atât pe plan ori-
zontal, cât şi pe plan vertical, crescând astfel ordinea şi organizarea sistemului.
Organizarea în reţea creşte posibilităţile de combinare a elementelor şi
a reacţiilor, oferind astfel o mai mare interdependenţă a elementelor sistemu-

92
lui, dar şi o independenţă mult mai mare a sistemului faţă de mediul încon-
jurător.
Aşa spre exemplu, organizarea în reţea a sistemului nervos îi oferă
posibilitatea de a conduce un semnal de intrare spre orice cale de ieşire,
indiferent de calea pe care a intrat. Dacă nu ar dispune de această libertate,
organismul nu ar avea posibilitatea să-şi adapteze comportamentul său la
condiţiile foarte variabile ale mediului înconjurător.
3.3.5.Redundanţa. Deaorece sistemele biologice sunt supuse la o mul
ţime de agresiuni care le pot afecta structura, ele au recurs la un
surplus de
celule, Ia un surplus de celule hepatice, la un susrplus de alveole, la un
sur
plus de nefroni, care ar putea fi afectaţi fără a tulbura prea mult
stabilitatea
organismului. Astfel organismul uman poate pierde în fiecare zi peste 100
OOO
de neuroni şi peste 100 de milioane de hematii, fără ca aceasta să-i
afecteze
prea mult stabilitatea. In afară de redundanţa structurală organismul
uman a
apelat şi Ia o redundanţă combinatorie şi la o redundanţă funcţională,
trimi
ţând de obicei organelor mai mult sânge, mai mult oxigen şi mai
multă glu
coza, decât le-ar fi absolut necesar. De aceea pentru a apare
semnele de
ischemie, perfuzia sanguină trebuie să scadă cu peste 50%.
3.3.6.Speciali zarea. In momentul în care sistemul dispune de mai multe
elemente, el poate recurge la diferenţierea şi specializarea lor în organe,
în apa
rate şi sisteme. Astfel au apărut o serie întreagă de celule specializate
pen
tru contracţie, pentru secreţie, pentru transmiterea impulsului nervos
şi aşa
mai departe. Aceste celule au dat apoi naştere unor organe
specializate, aşa
cum este sistemul muscular, sistemul endocrin şi sistemul nervos, în
aşa fel
încât organismul uman dispune de o mulţime de organe foarte
specializate
pentru îndeplinirea unor funcţiuni.
Pe lângă specializarea clasică a aparatelor şi organelor, în aparat respi-
rator, aparat digestiv, sistem nervos şi sistem endocrin, elementele sistemu-
lui s-au mai specializat şi în cadrul mecanismelor de reglare. Unele dintre ele
au devenit sisteme de comandă, altele au devenit sisteme de execuţie, iar
altele au rămas elemente reglate.
Nu există aparate, organe, ţesuturi, celule sau molecule, care să nu facă
parte dintr-unul sau mai multe mecanisme de reglare. Elementele specializate
devin, însă, mult mai dependente între ele. Neuronii depind de oxigenul trans-
portat de hematii iar celulele musculare depind de glicogenul sintetizat de
celulele hepatice. Dar ele mai depind şi de locul pe care îl ocupă în cadrul
mecanismelor de reglare. Funcţionarea elementului reglat va depinde de sis-
temul de execuţie, care depinde la rândul tui de sistemul de comandă, care
depinde, uneori, şi el de elementul reglat şi aşa mai departe.
3.3.7. Mecanismul de feedback. Conexiunile dintre elementele siste
mului de reglare pot fi şi ele foarte diferite. In general, elementele mecanis
mului de reglare pot fi organizate în paralel, în serie, în circuit sau în reţea.
Dacă elementele unui mecanism se leagă în circuit, atunci ele vor putea
influenţa reciproc în vederea păstrării stabilităţii, apărând astfel un mecanism
de feedback.
93
Fig. 3.1.6 - Pentru a se putea păsira un
anumit echilibra între substrat şi produsul
final, între substratul S şi enzima E apare
un circuit de i'eedback pozitiv, creşterea
substratului stimulând activitatea enzima-
tică, iar între produsul final P şi enzima
E apare un circuil de feedback negativ,
creşterea produsului final inhibând activi-
tatea enzimatica.
Cel mai simplu mecanism de feed-
back care intervine în desfăşurarea proce-
selor biochimice ar putea fi considerat cel
dintre substratul S şi enzima E capabilă
să îl metabolizeze. Creşterea substratului
S stimulează activitatea enzimatica, inten-
sificând astfel, metabolizarea lui. Creşterea
produsului final P va inhiba însă activita-
tea enzimei E, menţinându-se astfel un
anumit echilibru între substrat şi produ-
sul final (fig. 3.1.6).
Pe lângă mecanismele de feedback
enzimatic, în celule funcţionează o serie
întreagă de alte mecanisme de feedback,
care reglează sinteza proteinelor, compozi-
ţia citoplasmei şi aşa mai departe (fig. 3.1.7).

Fig. 3.1.7 - Deoarece fiecare parametru este controlat de unul sau mai multe mecanisme de
feedback, în celulă apar o serie întreagă de mecanisme de feedback, care contribuie de auto-
reglarea numeroaselor procese biologice intracelulare. H - hormon, R - receptor celular, A
-adenilciclaza, M - metabolit, E - enziniS, P - produs final, GR - genă reglatoare, GO
-genă operatoare, GS - genă sintetizatoare, r - represor, O - glucoza, G 6 P - glucozo-6-
fosfat, F 6 P - fructozo-6 -fosfat, P - piruvat, A Co A - acetil-coenzima-A, Ac - acid citric,
ADP - acidul adenildifosforic, ATP - acidul adenilirifosforic, AMPc - acidul adenilmono-
frosforic ciclic, Ca - calciu.

94
 Mecanismele de feedback intevin nu numai intracelular, ci şi extracelu-
lar oriunde trebuie păstrată stabilitatea unui parametm în pofida acţiunii unor
factori peiturbnţi. Şi de obicei în reglarea unui parametru intervin chiar mai
multe mecanisme de feedback. Aşa spre exemplu, în reglarea tensiunii arte-
riale inervin o mulţime de mecanisme de feedback nervose, endocrine, renale
şi aşa mai departe (fig. 3.1.8).

Fig. 3,1.8 — Reprezentarea schematică a unora dintre numeroasele mecanisme de feedback care
intervin în reglarea tensiunii arteriale (TA), Unele organe, aşa cum ar fi scoarţa cerebrală (SC),
hipotalamusul (H) şi centrii vasomotori din bulb (CVB), intervin în calitate de Centru de co-
mandă (CC). Altele, aşa cum ar fi inima (I), musculatura arterială (MA), corticosuprarenala (CS),
suprarenala (S) şi rinichiul (R), intervin în calitate de organe de execuţie (OE). Iar altele, aşa
cum ar fi baroreceptoriî din sinusul carotidian (SIN), din atriu (A), diii aortă (AA) şi din
venlriculi (VT), intervin în calitate de traductori (T), care recepţionează informaţiile generate de
variaţiile TA şi le uimit retroactiv centrilor de comandă (CC), pentru a lua deciziile necesare
corectării variaţiilor respective.

3.3.8. Mecanismul de feedbefore. Deşi colectând erorile produse de fac-

torii perturbanţi, mecanismele de feedback sunt extrem de utile pentru păs-
trarea stabilităţii organismului, noi am arătat ca ele nu sunt suficiente într-un
mediu în care, aşa cum se întâmplă de obicei, se produc şi erori care nu ar
mai putea fi corectate. De aceea, sistemele biologice mai evoluate, pe lângă
mecanismele de corectate a erorilor, mai dispun şi de nişte mecanisme de
prevenire a erorilor. Deoarece mecanismul de prevenire acţionează înainte de
a se produce erorile respective, noi I-am denumit mecanism de feedbefore.
Spre deosebire de mecanismul de feedback care este informat retroac-
tiv de erorile produse, mecanismul de feedbefore trebuie informat înainte
despre erorile care s-ar putea produce. De aceea, pe lângă traductorii care
urmăresc variaţiile elementului reglat, adică ale mediului intern, mecanismul
de feedbefore presupune existenţa unor traductori care să urmărească şi va-
riaţiile mediului extern care ar putea produce anumite tulburări. Apoi, cen-
trul său de comandă va trebui sa prelucreze în aşa fel informaţiile primite
încât să ia, de fiecare dată, în timp util, decizia cea mai adecvată prevenirii
erorilor pe care modificările respective le-ar putea produce.
95
 Plecând de la o mulţime de evenimente, care generează o mulţime de
informaţii xj, x 2 , ..., x n şi de la o mulţime de organe de execuţie capabile
să îndeplinească o mulţime de acţiuni y lţ y2, ..., yin, mecanismul de feed-
before trebuie să stabilească, de fiecare dată, corespondenţa cea mai adec-
vată între elementele mulţimii X = ţx Jf x. 2 > -.., x n) şi elementele mulţimii Y
= (yl5 y 2 , ..., y m ). El se interpune astfel între factorii din mediul extern şi
elementele organismului, care pot fi consideraţi ca doi parteneri. Şi pentru că,
cel puţin unul din parteneri are posibilitatea de a-şi alege acţiunile sale în
funcţie de modificările de mediu, mecanismul de feedbefore funcţionează
după principiul jocului cibernetic (fig. 3.1.9).
li

Fig. 3.1.9 - Pentru a putea preveni tulburările pe care modificările din mediu le-ar putea pro-
duce, pe lângă informaţiile y t , y 2 , y p , primite de la receptorii interni \, I 2 , I,,, mecanismul
de feedbefore trebuie să primească şi informaţiile x t, x 2> x„, de la receptorii externi Ti, T 2 ,
Tu, pentru a putea lua din timp deciziile Dlt D2, Dn, capabile să prevină eventualele tulburări
care nu ar mai putea fi corectate de mecanismele de feedback.

Competiţia dintre organism şj mediu se desfăşoară pentru ordine şi dezor-

dine. Conform celui de-al doilea principiu al termodinamicii, mediul tinde să
reducă ordinea şi să crească dezordinea organismului, iar organismul tinde
să-şi crească ordinea şi să-şi reducă dezordinea. Ordinea pe care o pierde orga-
nismul este preluată ca dezordine de către mediu şi dezordinea pe care o
pierde mediul este preluată ca ordine de către organism. Jocul dintre orga-
nism şi mediu este, deci, un joc cu sumă nulă, în care tot ce pierde un
partener este preluat de către celălalt partener (fig. 3.1.10).
Pentru a putea fi cât mai eficace, mecanismul de feedbefore ar trebui
să aibă cât mai multe intrări, pentru a primi cât mai multe informaţii, şi cât
mai multe ieşiri, pentru a putea reacţiona cât mai adecvat la informaţiile
primite. Centrul său de comandă trebuie să fie suficient de complex pentru
a putea prelucra cât mai bine informaţiile primite şi să poată Uimite în timp
util deciziile adoptate spre oricare dintre organele de execuţie de care dis-
pune. Pentru aceasta, sistemele biologice sunt organizate în reţea, în care
aproape totul se leagă cu totul. Dar, pentru a putea lua de fieacare dată de-
cizia cea mai adecvată, oiganismul trebuie să supună informaţiile primite, sau

96
mai bine zis, semnalele pri-
mite, unor prelucrări foarte r

complicate. De aceea, s-a

ajuns şi la dezvoltarea sau, / X
2
X
J x4
după unii chiar la supradi-
9 3 5 1 1
mensionarea sistemului ner-
vos care, reprezentând cen- 1 2 2 3 1
tiul de comandă al unui fj
4 6 7 4
ya
mecanism de reglare atât de
complicat şi de subtil, are 2 1 2 5 1
un rol deosebit în patologia ^9_ 6 7
umană. De aceea, sistemul
nervos este implicat în foar-
te multe boli şi de aceea
cercetările făcute pe animal
nu pot fi extrapolate fără
rezerve la organismul uman. Fig. 3.110 - Pentru a putea adopta deciziile cele mai
Desigur că, pentru a adecvate prevenirii erorilor care s-ar putea produce, me-
putea alege deciziile cele canismul de feedbefore are nevoie de o matrice a valo-
mai adecvate păstrării sta- rilor de utilitate ale diferitelor strategii Y,, Y2, Y„, în
condiţiile modificărilor care au general informaţiile xît
bilităţii, adică sănătăţii or- x„ x„.
ganismului, mecanismul de
feedbefore trebuie să ţină
seama nu numai de modificările din mediul înconjurător, ci şi de modificările
din mediul intern. în felul acesta, centrul de comandă al mecanismului de
feedbefore devine şi centrul de comandă al mecanismelor de feedback.
Astfel, informaţiile venite din afara se întâlnesc cu informaţiile venite
dinăuntrul organismului, iar deciziile sunt trimise spre organele de execuţie,
realizarea lor urmând a fi controlată prin intermediul mecanismelor de feed-
back, aşa cum se întâmplă cu centiu cardiovascular din bulb, a cărui activi-
tate depinde atât de informaţiile primite dinăuntru, cât şi de informaţiile pri-
mite din afară.
Este suficient ca mecanismele de feedback, de reglare a presiunii arte-
riale să primească, pe lângă informaţiile venite dinăuntrul organismului, şi
informaţiile venite din afară pentru ca ele să devină un mecanism de feed-
before. Cu ajutorul acestor informaţii, mecanismul de feedbefore va căuta să
ia acele decizii cu care să prevină tulburările pe care modificările din mediu
le-ar putea produce sau, dimpotrivă, să producă el însuşi acele modificări
care să adapteze organismul la condiţiile care au generat informaţiile respec-
tive (fig. 3.1.11),
Este important de remarcat că, pentru a preveni tulburările pe care fac-
torii perturbanţi le-ar putea produce, mecanismul de feedbefore sacrifică, de
multe ori, el însuşi, homeostazia păstrată de mecanismele de feedback. Aşa
se întâmplă, spre exemplu, în cazul stresului psihic. în care informaţiile pri-
mite din afară vor determina creşterea anticipată a tensiunii arteriale şi a

97
Fig. 3.1 li - în cazul în care, pe lângă informaţiile yh y2, yn, generate de modificările dinăuntrul
organismului, la mecanismul de feedback, sosesc şi informaţiile xl7 x2, x0, generate de
modificările din afara organismului, mecanismul de feedback devine, de fapt, un mecanism
de feedbefore, capabil nu numai sa corecteze, ci şi să prevină erorile şi în orice caz să reali-
zeze o adaptare anicipaiivă a organimului la modificările care au generat informaţiile x(, Xj, x^.

frecvenţei cardiace, tocmai pentru ca organismul să poată face faţă solicită-

rilor respective. Desigur că, dacă acest mecanism nu funcţionează normal,
pot apare diferite tulburări. De cele mai multe ori, însă, prin reglarea antici-
pată, organismul reuşeşte să-şi păstreze, până la urmă, stabilitatea şi în situaţii
în care mecanismele de feedback nu ar reuşi să realizeze acest lucru.
3.3.9. Compensarea- Pe lângă mecanîmele de corectare şi de prevenire
a erorilor organismul uman mai dispune şi de nişte mecanisme de limitare
a tulburărilor care s-au produs. Aşa spre exemplu, atunci când scade canti
tatea de hemoglobina, care transportă oxigenul de la plămâni la ţesuturi, aşa
cum se întâmplă în hemoragii sau în anemii, sistemul cardiovascular caută
să compenseze acest lucru prin intermediul tahicardiei care să asigure totuşi
ţesuturilor oxigenul necesar. în insuficienţa cardiacă, organismul recurge la
creşterea tonusului simpatic, la creşterea secreţiei de renină şi de hormon
antidiuretic, cu ajutorul cărora încearcă să compenseze până la un punct,
aprovizionarea cu sânge a ţesuturilor. De asemenea atunci când mecanismele
de reglare a glicemiei nu mai sunt în stare să o păstreze în limite normale,
intră în funcţiune rinichiul, care încearcă să elimine surplusul de glucoza ,
compensând astfel mecanismele de reglare alterate pentru a se opune creşterii
glicemiei şi aşa mai departe.
3.3.10. Substitu irea. în alte situaţii, aşa cum ar fi în cazul extirpării
unui rinichi, a unui lob pulmonar, sau a unei porţiuni din creier rinichiul, cre
ierul, sau plămânul rămas, caută să se substituie activităţii organului pierdut
sau care nu mai funcţioneză normal, aşa încât stabilitatea organismului să nu
sufere prea mult.
 3.3.11. Constrângerea. într-un sistem hiperintegrat, aşa cum este organ
ismul uman, în care totul sau aproape totul se află într-o interdependenţă
reciprocă, elementele sistemului sunt constrânse sa funcţioneze între anumite
limite. Dacă centrul de comandă aî unui mecanism de feedback, este în
acelaşi timp organul de execuţie al altui mecanism de feedback, care este şi
el, la rândul lui controlat de alte mecanisme de feedback, atunci acestea nu
se vor putea abate prea mult de la normal (fig. 3.1.12).
Dacă un parametru este CC CC
reglat de mai multe meca-
nisme de feedback, aşa cum
se întâmplă în cazul tensiunii
arteriale, al volemiei sau al 1

glicemiei, atunci alterarea unui

mecanism va putea fi com- OE OE
pensată de alte mecanisme de
reglare.
Dacă peste mecanismele >
de feedback, care funcţionează
prin corectarea erorilor, se a- ER ER ER
daugă mecanismele de feed- -
before, care caută să prevină
tulburările, aşa cum se întâm- CC Ot
plă în cazul organismului uman,
care dispune de cele mai per- i
fecţionate mecanism de feed- -*-
before, atunci sistemul dobân-
deşte o independenţă mult mai CC — Of.
mare faţă de mediu. ^
3.3.12. Mecanismele de
supravegehere a structurilor ♦ - Pentru a putea păstra stabilitatea tuturor
Fig. 3.112
proprii. Centrii de comandă, elementelor sale, mecanismele de reglare ale
organismului s-au etajat şi s-au supraetajat, astfel
precum şi elementele de exe încât centrul de comandă (CC) a unui mecanism de
cuţie ale mecanismelor de re reglare devine element reglat (ER) al unui alt meca-
glare au o structură corespun nism de reglare şi aşa mai departe, aşa încât toate
zătoare funcţiei pe care o au mecanismele de reglare ale organismului se contro-
lează şi se autoreglează reciproc.
de îndeplinit. De aceea pentru
buna funcţionale a acestor me
canisme este necesară asigurarea integrităţii structurale a mecanismelor de
reglare. Acest lucru se realizează prin intermediul mecanismelor de reglare
imunitară. De aceea, centrii de comandă şi organele de execuţie ale tuturor
mecanismelor de reglare sunt monitorizate de mecanismele de reglare imu
nitară, care supraveghează stătea structurilor proprii pentru a sesiza apariţia
unor structuri străine sau propria lor alterare.
Sistemul imunitar reprezintă astfel, după cum arată J.E. Blalock, un
adevărat organ senzorial, care monitorizează modificările structurilor proprii.

99
Macrofagele prezente în ţesuturi sesizează apariţia unor structuri străine, pre-
cum şi modificarea structurilor proprii şi secretă monochine prin intermediul
cărora activează limfocitele T şi B, ducând la sinteza de anticorpi şi la apa-
riţia unor limfocite citotoxice care vor neutraliza structurile străine sau structu-
rile alterate, contribuind astfel, la păstrarea identităţii şi funcţionalităţii meca-
nismelor de reglare (fig. 3.1.13).

Fig. 3.1.13 - Peniru a-şi putea păstra identitatea structurilor sale, pe lângă mecanismele care
urmăresc funcţionarea organelor sale, organismul uman mai dispune şi de nişte mecanisme
care urmăresc păstrarea structurii organelor, aşa cum fac mecanismele de apărare imunitară.
Macrofagele (M) sesizează apariţia unor structuri străine sau a unor modificări (ni) ale structu-
rilor sale. Ele tritnii nişte mesaje chimice limfocitelor T (LT), limfocitelor B (LB) 51 a limfo-
citelor citotoxice (IX), mesaje cu ajutorul cărora le reglează activitatea. Prin inlermediul unor
limfokine, limfocitele T vor ac(îona apoi supra limfocitelor T ajutătoare (LA), asupra limfo-
citelor T supresoare (LS) şi asupra limfocitelor B, determinând astfel, apariţia unor anticorpi
capabili s3 distrugă structurile străine sau structurile proprii modificate. De remarcat ca struc-
turile proprii pe care le apără sistemul imunitar, reprezintă, de fapt, centrii de comandă (CC),
organele de execuţie (OE), sau elemetele reglate (ER), ale unor mecanisme de reglare.

4. Deschiderea sistemului. Pentru a se putea lupta cu cel de al

doilea principiu al termodinamicii, care se referă la sistemele izolate, siste-
mele biologice au devenit după cum arată I. Prigogine, nişte sisteme disipa-
tive, adică nişte sisteme deschise, care întreţin un permanent schimb de sub-
stanţe, de energie şi de informaţie cu mediul în care se află, In felul acesta,
sistemele biologice îşi asigură energia, substanţele plastice şi informaţia
necesară proceselor de reglare.
4.1. Nevoile fundamentale ale organismului uman. Pentru a
putea funcţiona, toate mecanismele de reglare, care asigură sănătatea orga-
nismului uman au nevoie de anumite substanţe, de o anumită cantitate de

100
energie şi de informaţie. Sănătatea organismului depinde de acest aport con-
tinuu de substanţe plastice, de substanţe energetice şi de informaţie. De aceea
organismul uman este un sistem deschis, care întreţine un schimb permanent
de substanţe, de energie şi de informaţie cu mediul în care trăieşte.
Schimburile organismului cu mediul se realizează prin intermediul unor
aparate şi organe specializate, aşa cum ar fi aparatul respirator, prin inter-
mediul căruia se realizează schimburile gazoase, aparatul digestiv, prin inter-
mediu] căruia se realizează schimburile de substanţe plastice şi energetice, apa-
ratul excretor, prin intermediul căruia se elimină în mediul exterior substanţele
toxice rezultate în urma proceselor metabolice, sistemul nervos, prin interme-
diul căruia se realizează schimburile informaţionale şi al tegumentelor, prin in-
termediul cărora se realizează schimburile de căldură cu mediul înconjurător.
Pentru a asigura cât mai bine aceste schimburi, organele respective au
ajuns să aibă o suprafaţă de contact extraordinar de mare. Aşa spre exem-
plu, cele 75 de milioane de alveole pulmonare asigură o suprafaţă de con-
tact de 120 ni pătraţi. Cele 4 milioane de vilozităţi intestinale, care au 'fiecare
câte o înălţime de 1,5 mm, cresc extrem de mult suprafaţa de schimb a
celor 8 m de intestin. Cele două milioane de nefroni, puternic vascularizaţi,
realizează şi ei o suprafaţă de schimb foarte mare. Cele 3-4 mii de capilare
pe mm pătrat realizează o suprafaţă de schimb de 6000 m pătraţi. Iar orga-
nele de simţ recepţionează peste 10 milioane de biţi pe secundă (fig- 3.1.14).
4.1.1. Nevoia de oxigen. Prin intermediul suprafeţei de 120 m pătrţi
pe care îi oferă alveolele pulmonare, organismul uman îşi ia din atmosferă
oxigenul, necesar proceselor de oxido-reducere şi elimină în atmosferă bioxi-
dul de carbon, care rezultă din procesele metabolice.
Diferenţele dintre presiunile parţiale de o parte şi de alta a membranei
alveolare fac posibilă difuzarea oxigenului din alveole în sânge şi a bioxi-
dului de carbon din sânge în alveole chiar pe seama celui de la doilea prin-
cipiu al termodinamicii, care tinde să egalizeze presiunile de o parte şi de
alta a membranei alveolare.
Oxigenul difuzat din aerul alveolar este astfel preluat de sânge, mai
ales sub formă de oxihemoglobină şi mai puţin sub formă dizolvată în plas-
mă. Deşi cantitatea de oxigen dizolvat în plasmă este foarte mică, ea are o
importanţă foarte mare, deoarece tocmai oxigenul dizolvat în plasmă este cel
care va difuza din sângele capilar în lichidul interstiţial, de unde va fi pre-
luat de celule pentru a putea fi folosit în procesele de oxido-reducere.
După cum se ştie, în absenţa oxigenului, glucoza este degradată printr-o
serie de etape intermediare, în acid piruvic şi acid lactic.
In degradarea anaerobă, glucoza nu eliberează, însă, decât 2% din ener-
gia chimică pe care o conţine, punând la dispoziţia mecanismelor de reglare
o cantitate relativ mică de energie.
In prezenţa oxigenului, procesul de oxido-reducere este dus, însă, mai
departe. Acidul lactic este activat, prin combinarea sa cu coenzima A, dând
naştere la acetil-CoA. Aceasta transferă apoi gruparea acetil unui alt recep-
tor, reprezentat de acidul oxalacetic. Astfel, ia naştere acidul citric şi începe,
101
 schimburi
gazoase
■ 75 milioane
alveole •
120 n 2
aporturi nutritive
10 milioane
vilozitaţi
50 m2
eliminări toxine 16 m2 capilare
2 milioane ne f
rom
1,2 m2 mem
brane filtrante

piele
schimburi de căl-
dura 1.5
m'

Fig 3 i 14 - Reprezenlarea schematica a suprafeţelor pnn intermediul cărora organismul uman

realizează schimburile de subslanţa, de energie şi de informaţie cu mediul înconjurător.

de fapt, ciclul acidului citric sau ciclul lui Krebs care, ducând la formarea
a 38 molecule de ATP din fiecare moleculă de glucoza, asigură un randa-
ment de 39%.
ATP-ul rezultat în cadrul proceseloi de oxido-reducere va fi apoi folosit
de mecanismele de reglare ca sursă de eneigie în reacţiile de sinteză, în con-
ttacţia musculară, în secreţie, în funcţionaiea pompelor ionice cate întreţin
diferenţa dintre mediul intracelular şi exnacelular. De aceea, organele care
au o activitate mai intensă au nevoie de mai multă energie şi de ATP, con-
sumă o cantitate mai mare de oxigen, aşa cum se întâmplă în cazul rinichiu-
lui, al ficatului, al creierului şi al inimii.
De remaicat că, nu numai organele de execuţie, aşa cum ar fi muşchii,
rinichiul şi ficatul, ci şi centrii de comandă, aşa cum este cazul sistemului
nervos, consumă o cantitate mare de oxigen (tabel 3.1 4).

102
 TABEL 314
Consumul de oxigen al diferitelor ţesuturi ţi organe
Organul nrf 0$lg ora i Organul mt O2/g at& '
rinichi 4,12 ■stomac-intestin 1,01
.ficat 2,10 muşchi 0,88
inimă 1,93 piele 0,41
creier 1,84 ţesut adipos 0,20
splină 1,31 schelet 0,15
plămân 1,25 tendoane 0,07
testicul 1,03 sânge 0,02

Lipsa oxigenului duce la blocaiea proceselor de oxido-reducere, la lipsa

de eneigie şi la acidifierea mediului. Deoaiece organismul nu dispune de re-
zerve de oxigen, el depinde, în fiecare moment, de oxigenul pe care îl ia
din aerul atmosferic. De aceea, aerul, mai precis oxigenul, reprezintă una din
nevoile fundamentale ale organismului
De îemarcat că aproximativ 2% din oxigenul ajuns în organism cap-
tează un electron şi devine extrem de reactiv, dând naştere la radicalii liberi
de oxigen, care atacă structurile biologice, putând duce la o serie de boli
foarte giave, aşa cum ar fi cancerul şi ateroscleroză. De aceea radicalii liberi
tiebuie neutralizaţi de nişte substanţe antioxidante, aşa cum ar fi glutation
peroxidaza, superoxiddismutaza, vitamina E, vitamina C, seleniul şi altele.
4.1.2. Nevoia de apă. Pe lângă oxigenul pe care îl ia în permanenţă
din mediul înconjurător, organismul uman mai are nevoie şi de apă. Apa
reptezintă un constituent esenţial al sistemelor biologice. Ea reprezintă de la
60% până la 90% din gieutatea celulei. Celulele se află şi ele într-un mediu
lichid, pe care CI. Bemard la denumit mediu intern. De aceea, am putea
&pune că şi animalele terestre trăiesc, de fapt, într-un mediu lichid reprezen-
tat de mediul intern. Acesta oferă celuleloi un mediii mult mai favorabil
desfăşuiării proceselor vitale, ferindu-le de variaţiile dăunătoare ale mediului
înconjurătoi Mediul intern acţionează ca un fel de amortizor sau de tampon
între celulele organismului şi mediul exterior De aceea, organismul caută să
menţină contanta mediului său intern. La menţinerea acestei constante, pe
cate W. Cannon a denumit-o homeostazie, intervin foarte multe mecanisme
de reglare.
Apa vehiculează diferitele substanţe necesaie, şi reprezintă solventul în
cadiul căruia se desfăşoară reacţiile biologice Noi am arătat că apa repie-
zintă, în acelaşi timp, şi un canal de comunicaţii ptin intermediul căruia se
transmit mesagerii chimici necesaii desfăşuiării numeroaselor procese de
îeglaie. Ea îşi îndeplineşte acest rol datorită proprietăţilor sale fizice şi chi-
mice, aşa cum ai fi căldura specifică, căldura latentă, conductibilitatea ca-
lorică, structura de dipol şi alte proprietăţi ale moleculei de apă.
Fiind unul dintre constituenţii esenţiali ai materiei vii, apa îeprezintâ
una dintie nevoile fundamentale ale otganismului, făiă de care nu poate trăi

103
mai mult de câteva zile. Omul are nevoie de 2-3 litri de apa pe zi. După
ce este absorbită din tubul digestiv, apa intră mai întâi în constituţia sec-
torului circulant. O parte din apă va intra în procesele metabolice, o parte
va fî eliminată prin rinichi, prin piele şi prin intermediul respiraţiei, împre-
uiă cu substanţele toxice rezultate din procesele metabolice. O altă parte din
apă va intra în compoziţia celor două mari sectoare, intracelular şi extracelu-
lar, între care există schimburi permanente.
Apa din sectorul intracelular reprezintă aproximativ două treimi din apa
totală a organismului. Apa extracelulară este împărţită, la rândul ei, în două
sectoare, sectorul interstiţial şi sectorul circulant. Primul reprezintă 15% din
greutatea organismului §i trei pătrimi din apa extracelulară, iar al doilea re-
prezintă 5% din greutatea organismului şi o pătrime din apa extracelulară
(tabel 3.1.5).

TABEL S l 5
Distribuţia apei în organismul uman
Compartimentul Cantitatea de apă
litri % grettt. corp

spaţiul vascular 4-5 6-7

spaţiul interMÂţial 10-15 15-20
spaţiul intracelular 28-35 40-50

Sectorul circulant joacă un rol foarte important în circulaţia apei prin

organism şi în realizarea schimburilor de substanţe, de energie şi de infor-
maţie, dintre sectoare. Pentru că, apa din diferite sectoare este într-o conti-
nuă mişcare, contribuind astfel şi la schimburile de substanţe, de gaze şi de
informaţii necesare celulelor. Din artere, sângele trece în capilare şî aici,
datorită peretelui foarte subţire, de 0,3-0,8 microni, format dintr-un singur
strat de celule dispuse pe o membrană bazală, se poate face schimbul de
substanţe plastice, energetice şi de mesageri chimici, între sectorul vascular
şi sectorul interstiţial. Aceste schimburi se fac, după cum am văzut, prin
jocul dintre presiunea hidrostatică şi presiunea coloidosmotică de la capătul
arterial şi capătul venos al capilarului. La capătul arterial, plasma trece,
împreună cu substanţele micromoleculare, în spaţiul interstiţial. La capătul
venos al capilarului, apa revine în sectorul circulant, împreună cu bioxidul
de carbon şi cu substanţele toxice rezultate din procesele metabolice. In felul
acesta, toate celulele organismului reuşesc să realizeze un schimb permanent
de substanţe plastice şi energetice cu mediul înconjurător.
4.13. Nevoia de substanţe plastice si energetice. Pe lângă oxigen şi
apă, niecanimele de reglare ale organismului mai au nevoie şi de o serie în-
treagă de substanţe plastice şi energetice. Acestea sunt luate sub formă de
hrană prin intermediul tubului digestiv. Hrana reprezintă una dintre nevoile
fundamentale ale organismului. Prin intermediul alimentelor organismul îşi

104
asigură materia primă necesară sintezei sUucturilor pioprii, energia necesară
funcţionării mecaniemelor sale de reglare şi substanţele cu rol catalitic nece-
sare desfăşurării proceselor metabolice.
4.1.3.1. Nevoia de substanţe plastice. Pentru a-şi putea sintetiza struc
turile proprii, organismul uman are nevoie de anumite materii prime. Fiecare
dintre factorii nutritivi aduce anumite materii prime. Aşa spre exemplu, pro
teinele au mai ales un rol plastic, contribuind în mod deosebit la sinteza şi
la resinteza structurilor organismului. Proteinele ingerate sunt descompuse în
tubul digestiv până la aminoacizi, care sunt absorbiţi prin peretele intestinu
lui şi transportaţi până la nivelul celulelor. Aici ei sunt folosiţi la sinteza
proteinelor proprii, conform informaţiei înscrise în genomul celulei. Un adult
aie nevoie de aproximativ 1,2-1,4 g de proteine pe kg corp şi pe zi.
Deoarece organismul uman şi-a pierdut capacitatea de a sintetiza anu-
miţi aminoacizi cum ar fi leucina, izoleucina, fenilalanina, lizina, metionina,
tveonina, valina şi triptofanul, denumiţi aminoacizi esenţiali, el trebuie Să îi
ia din alimente. Deoarece aceşti aminoacizi se găsesc mai ales în alimentele
de origine animală, aşa cum sunt carnea, laptele, ouăle şi peştele, acestea
voi trebui să acopere 30-40% din nevoile de proteine, iar la copilul în pe-
rioada de creştere chiar 50-70% din nevoile de proteine ale organismului.
Deşi lipidele şi glucidele au mai ales un rol energetic, ele au totuşi
şi un anumit rol plastic. Aşa spre exemplu, lipidele intră în compoziţia mem-
branelor celulare şi a sistemului nervos. Peste 40% din masa uscată a mem-
branelor şi peste 64% din masa uscată a mielinei este reprezentată de lipide,
mai ales de fosfolipide şi colesterol. în combinaţie cu proteinele, ele' dau
naştere la lipoproteine şi la glucoproteine care intră în structura unor aparate
şi organe.
Pe lângă rolul catalitic, sărurile minerale au şi ele un rol plastic. Aşa
spre exemplu, calciul şi fosforul intră în constituţia scheletului. De aceea,
nevoile de calciu şi de fosfor sunt mult mai mari în perioada de creştere,
de 600-700 mg calciu la copii şi de 400-500 mg calciu pe zi la adulţi.
Fierul, care se găseşte în organism în cantitate de 3-5 g, intră în con-
stituţia hemoglobinei, mioglobinei şi a unor enzime. Nevoile de fier sunt şi
ele variabile în funcţie de vârstă şi anume de 8-18 mg Ia copii şi de 12-14
mg de fier la adulţi. Fluorul este concentrat, în cea mai mare parte, în oase
şi în dinţi, contribuind la creşterea rezistenţei acestora. Nevoile zilnice de
fluor sunt de 0,5-1,5 mg şi sunt oferite mai ales de apă, peşte şi ceai. Sodiul
şi potasiul intră în constituţia lichidului extracelular şi respectiv intracelular,
în cantitate de 100 g sodiu şi 250 g potasiu la omul adult. Nevoia zilnică
de sodiu şi de potasiu este de 2-4 g pe zi şi este uşor de satisfăcut în con-
diţiile unei alimentaţii obişnuite.
Electroliţii au un rol deosebit în stabilirea potenţialului de repaus şi în
transmiterea informaţiilor în celule. Semnalele care acţionează asupra celulei
determină intrarea Na şi ieşirea K din celulă. De aceea, modificările elec-
trolitice duc la tulburarea recepţionării şi transmiterii informaţiilor.
4.1.3.2. Nevoia de substanţe energetice. Energia necesară mecanismelor
de reglare ale organismului este obţinută mai ales prin aiderea lipidelor şi a
105
glucidelor şi mai puţin a proteinelor. Prin arderea unui gram de lipide se
obţin 9,3 kcalorii, iar prin arderea glucidelor şi a proteinelor se obţin 4, 1
kcalorii. In mod obişnuit, însă, glucidele sunt cele care asigură cea mai mare
parte din energia necesară.
De aceea după cum arată N. Hâncu, necesarul caloric la un individ
normoponderal ar trebui să fie de aproximativ 30 kcal/kg corp/zi, din care
50-55% să provină din glucide (majoritatea din glucide complexe, glucidele
simple sa nu depăşească 10% din calori şi 25-30 g fibre alimentare pe zi).
Aproximativ 20-35% din ciori pot să provină din lipide (aproximativ 33%
din lipide saturate, 33% din lipide mononesaturate, aşa cum sunt uleiurile
vegetale şi 33% din lipide polinesaturate, care pot să provină din peşte).
Aproximativ 15-20% din calori pot să provină din proteine (50% din pro-
teine animale şi 50% din proteine vegetale.
Chiar dacă individul nu-şi calculeza zilnic raţia calorică este bine ca
el să ştie cantitatea de calorii pe care o pot aduce diferitele porţii alimentare
(tabel 3.1.6).
TABEL 3 1.6

Valoarea calorica a unor porţii alimentare

porţia cantitatea aproximativă valoare în kcal
1 felie de pâine 40 gr 100
1 corn 80 gr 200
1 chifla S0 gr 200
1/2 cană orez 120 gr 100
1/2 cană mămăligă 120 gr 10
1 cană lapte 200 ml 0
150
1/2 can& brânză vaci 100 gr 100
1 ou 50 gr 85
1 friptură carne slabă 150 gr 150
1 linguriţă ulei 5 ml 50
1 linguriţă zahăr 10 gr 40
1 roşie 100 gr 25
1 măr mic 75 gr 50
1 cartof mic 80 gr 50
1 portocală 75 gr 50

Oiganismul uman are nevoie de energie în primul rând pentru a-şi

putea asigura desfăşurarea proceselor vitale, care stau la baza metabolismu-
lui bazai, şi în acest scop el consumă aproximativ o kcalorie pe oră şi pe
kg corp, ceea ce înseamnă aproximativ 1500 kcalorii pe zi. O activitate
obişnuită necesită un apoit energetic suplimentar, care depinde de sex, de
vârstă şi de starea fiziologică. Dacă organismul desfăşoară o activitate supli-

■\C\fi,
mentară, atunci nevoile energetice sunt mai mari, în eforturile intense, ele
fiind de patru ori mai mari decât nevoile bazale (fig. 3.1.15).
Fig 3 1 15 - Reprezentarea schematică a creşterii nevoilor energetice ale organismului în
5760 Cal.

funcţie de intensitatea efortului depus.

4.1.3.3. Nevoile de vitamine şt de elemente minerale. Pe lângă sub-

stanţele plastice şi energetice, organismul uman mai are nevoie şi de anu-
mite substanţe cu rol catalitic, care să controleze procesele metabolice, aşa
cum sunt vitaminele şi elementele minerale.
Majoritatea enzimelor, care intervin în procesele metabolice, sunt for-
mate dintr-o porţiune proteică sau apoenzimă şi dintr-o porţiune neproteică
sau coenzimă. Coenzima este reprezentată, de cele mai multe ori, de vita-
mine şi de elemente minerale. Aşa spre exemplu, vitamina Bl intră în con-
stituţia piruvat-dehidtogenazei şi piruvat-decarboxilazei, vitamina B2 intră în
constituţia flavin-dinucleotidului, vitamina B6 în constituţia unor decarboxi-
laze şi transaminaze şi vitamina B12 în consituţia metil-aspartat-mutazei şi
ribonucleotid reductazei. Calciul influenţează activitatea unor enzime, sulful
intră în constituţia sulfatazelov, fierul în compoziţia catalazei şi a citocromilor,
zincul în compoziţia glutamat-dehidrogenazei, iodul în compoziţia hormonilor
tiroidieni şi aşa mai departe (tabel 3.1.7).
Pentru a corespunde nevoilor organismului, hrana trebuie să îndepli-
nească anumite condiţii şi anume: să aducă o anumită cantitate de substan^
plastice şi energetice, începând cu glucidele, proteinele şi lipidele şi terminând
cu elementele minerale şi vitaminele, apoi, să fie adiministrată într-un ritm
corespunzător, în funcţie de starea de veghe şi somn sau de vârstă, să fie
prezentată în mod plăcut pentru a stimula funcţiile aparatului digestiv şi sa
nu conţină substanţe toxice, sau microbi.
Chiar dacă omul obişnuit nu se hrăneşte după tabele, la baza alimen-
taţiei sale se află cerealele, pâinea, orezul şi pastele făinoase, urmează le-
gumele şi fructele, apoi carnea şi laptele şi în sfârşit grăsimile şi dulciurile,
care ai- trebui consumate în cantităţi cât mai mici (fig. 3.1.16).

107
 TABEL 3.1 7
Nevoile de vitamine şi de substanţe minerale ale organismului

Vitamine Minerale
vii. A 1,5-2 mg calciul 500-1000 mg
vit. Bl 1-1,5 mg cobaltul 8-10 mcg
vit. B2 1-2 mg cromul 50 mcg
vit. B6 2 mg cuprul 1-3 mg
vit. B5 10 mg fierul 10-15 mg
vit. B12 2 mcg fiorul 1-2 mg
vit. C 60 mg fosforul 5004000 mg
colina 500 mg iodul 100 mcg
vit. D 5-10 mcg magneziiil 250-300 mg
vit. E 10 ui manganul 2-5 mg
vit. II 200 mcg molibden 100 mg
inozitolul 1000 mg potasîul 1000-2000 mg
vit. K 60-80 mcg sodiul 500 mg
vit. P 50-100 mcg selemul 50 mcg
vit. PP 12-19 mg zincul 10-15 mg

A
Grăsimi şi dulciuri

Fig 3 1 16 - Alimentaţia omului poate fi reprezentată sub forma unei piramide. La baza
piramidei se află cerealele, orezul, pâinea şi pastele făinoase. Apoi urmează fructele şi
legumele. Apoi carnea, ouăle, laptele şi produsele lactate în sfârşit în vârful piramidei se află
grăsimile şi dulciurile, care ar trebui consumate în cantitate cât mai mică.

108
 4.1.3.4. Acţiunea citoprotecîoare a alimentaţiei. Alimentele sunt nece-
sare nu numai pentru a satisface nevoile plastice şi energetice ale organis-
mului. Alimentele au şi un rol citoprotector. Pe lângă substanţele plastice şi
energetice, alimentele aduc o serie întreagă de substanţe antioxidante, hipo-
colestrolemiante şi chiar anticanceroase.
După cum se ştie trecerea celulelor de la respiraţia anaerobă la respira-
ţia aerobă a adus după sine la apariţia radicalilor liberi care au un efect toxic
asupra celulei. Radicalii liberi pot fi neutralizaţi sub acţiunea unor antioxi-
TABEL 3.1.8
Alimente cu rol citoprotector
Categoria Observaţii
Produsele vegetale asigură senzaţia de saţietate cu un aport energetic redus
valoare nutriţională ridicată aport de glucide şi de proteine
aport de acizi graşi polinesaturaţi aport de săruri minerale
şi de vitamine carotenoizi, bioflavone acid linoleic, riecitine
fitosterolii reduc colesterolemia antioxidanţi, fenoli, vit. C,
vit. E, beta-caroten contribuie la menţinerea ph alcalin

Peştele proteine de calitate superioară

acizi graşi polinesaturaţi acidul
eicosapentaenoic reducerea
colesterolemiei creşterea HDL
scăderea tensiunii arteriale
vitamine liposolubile
bioelemente

Produsele lactate aport de proteine de calitate superioară

fosfolipide, sfîngmielină, fosfatidilcolină
factor hipocolesterolemiant acidul orotic
scade colesterolul scade tensiunea
arterială inhiba secreţia de acid
clorhidric aport de minerale şi de
vitamine
Cerealele germinate substanţe biologic active aport crescut
de minerale şi vitamine antioxidanţi,
enzime valoare nutritivă crescută

Fibrele alimentare celuloză, hemiceluloză, lignină

influenţează secreţiile digestive
influenţează tranzitul intestinal
absorb toxinele intestinale reduc
colcsterolemia

109
danţi biologici existenţi în celulă, aşa cum ar fi vitamina E, A şi C, precum
şi flavonoizii şi grupările tiolice, furnizate de alimentaţie. Unele alimente pot
de asemenea inhiba absorbţia unor substanţe toxice, pot avea un efect anti-
dot, pot influenţa metabolismul unor substanţe dăunătoare şi aşa mai departe.
Lecitinele şi fitosterolii, conţinuţi în leguminoase, acidul linoleie, din uleiul
de soia, precum şi acidul eicosapentanoic din untura de peşte, pot avea un
efect hipocolesterolemiant Fibrele alimentare din pâinea neagră, legume şi
fructe pot absorbi substanţele toxice şi lipidele şi aşa mai departe. De aceea,
pe lângă efectul nutritiv, unele alimente, aşa cum ar fi legumele şi fructele,
peştele oceanic, lactatele fermentate, cerealele germinate şi fibrele alimenta-
re, pot avea şi un efect terapeutic (tabel 3.1.8).
4.2. Nevoia de informaţie. Pe lângă
aer, apă şi hrană, organismul uman mai are
3 x IO6 nevoie, pentru funcţionarea mecanismelor sale
de reglare şi de informaţia generată de modi-
ficările dinăuntrul şi din afara lui.
2 x 104 Am văzut că informaţia este necesară în
primul rând pentru sinteza structurilor proprii.
o
o
Dar ea este necesară şi pentru funcţionarea
o
o
o
o
acestor structuri, pentru adaptarea proceselor de
o 10 o reglare la condiţiile foarte variabile ale mediu-
o o
o
o o
o lui interior şi ale mediului înconjurător, de-
o
o
o
o oarece informaţia este cea care asigură eficaci-
tatea mecanismelor de reglare. De aceea pe
10
lângă schimbul de substanţe plastice şi energe-
tice, organismul uman mai trebuie să întreţină
un permanent schimb de informaţii cu mediul
2 x 105 în care trăieşte
în acest sens, organismul uman dispune de
nişte organe de simţ cu ajutorul cărora poate
sesiza cantităţile infime de substanţă şi energie
Fig. 3 1.17 - Deoarece pentru a generate de modificările din mediul extern sub
putea asigura eficacitatea meca-
nismelor sale de reglare, orga- formă de unde luminoase, acustice şi altele,
nismul uman are nevoie de o care sunt purtătoare de informaţii (fig. 3.1.17).
mare cantitate de informaţie, el Toate informaţiile primite din afară şi transmise
dispune de o mulţime de organe
de simţ, prin intermediul cărora prin intermediul unor stimuli nervoşi, sunt
caută să recepţioneze cât mai trecute în cele din urmă pe nişte molecule, mai
multe informaşi generate de me- întâi pe mediatorii sinaptici, apoi pe neuro-
diul înconjurător. După cum se
vede, din cei 1000 de miliarde hormoni, pe hormoni, până când ajung, prin
de biţi pe care îi oferă în fie- intermediul magistralei transversale a sistemului
care secundă mediul înconjură- de comunicaţii al organismului, până la organele
tor, organele de simţ reuşesc să
recepţioneze 10 milioane de biţi de execuţie.
pe secundă, din care un milion Infoimaţiile primite din afară sunt nece-
de biţi reuşesc să ajungă în fie-
care secundă la nivelul sistemu- sare desfăşurării proceselor de reglare. Ele sunt
lui nervos necesare mecanismelor de feedback, dar cu atât
un
mai necesare mecanismului de feedbefore, care pentru a putea alege decizia
cea mai adecvată prevenirii tulburărilor care s-ar putea produce, are nevoie
de cât mai multe informaţii privind starea mediului înconjurător.
Dar informaţiile primite din afară nu sunt necesare numai pentru func-
ţionarea mecanismelor de reglare ale organismului. Ele sunt necesare şi pen-
tru structurarea şi restructurarea unor organe, aşa cum ar fi sistemul nervos.
Pentru că structura sistemului nervos depinde nu numai de informaţia gene-
tică, ci şi de informaţia primită din mediu înconjurător. Noi am arătat că sis-
temul nervos se stiucturează şi se restructurează în permananţă sub influenţa
informaţiilor primite din afară. După cum a arătat D. Hebb, conexiunile dintre
neuroni se modifică în funcţie de gradul în care neuronii respectivi sunt so-
licitaţi din punct de vedere informaţional. După cum a arătat M. Rosenwzweig,
solicitarea informaţională poate duce la creşterea cu 6% a greutăţii şi cu 15%
a volumului creierului la şoarecii solicitaţi. Iar G. Kempermann şi F. Gage
au arătat ca neuronii din hipocamp se regenerează mai intens la şoarecii
solicitaţi informaţional.
Adică pentru a se putea structura, creierul are nevoie nu numai de
informaţia genetică, ci şi de informaţiile oferite de mediul înconjurător. Dacă
creierul nu primeşte la timp informaţiile necesare, atunci el nu se va putea
structura şi restructura normal De aceea omul are nu numai o foame de ali-
mente, ci şi o foame de informaţie şi de afectivitate pe care le caută în
mediul înconjurător.
în concluzie, am putea spune că sănătatea este rezultatul unor procese
de reglare, pentru a căror desfăşurare este nevoie de o anumită structură, de
o anumită organizare şi de un anumit aport de substanţe, de energie şi de
informaţie.

3.2, DIAGNOSTICUL DE SĂNĂTATE

-Importanţa diagnosticului de sănătate în MF - Criteriile negative

-Dificultăţile diagnosticului de sănătate - Absenţa bolilor
-întrepătrunderea dinire sănătate şi boală - Absenţa factorilor de risc
-Factorii obiectivi - Criteriile pozitive
-Factorii subiectivi - Dezvoltarea armonioasă a organismului
-Noţiunea de normal - Funcţionarea normală a organsimului
-Criteriile statistice - Adaptarea socială

Spre deosebire de ceilalţi specialişti, MF este de multe ori obligat să

stabilească nu numai diagnosticul de boală, ci şi diagnosticul de sănătate.
Atunci când pacientul vrea să se angajeaze într-un anumit serviciu, atunci
când vrea să efectueze o anumită activitate sau un anumit sport, el îi solicită
MF un certificat de sănătate. în această situaţie, MF trebuie să stabilească cât
de sănătos este pacientul respectiv şi dacă el poate efectua activitatea respectivă.

111
 1. întrepătrunderea dintre sănătate şi boală. Diagnosticul de
sănătate este destul de dificil de stabilit deoarece foarte multe boli, aşa cum
ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, ateroscleroză sau cancerul, pot
sa evolueze o lunga perioadă de timp asimptomatic. Alte boli, aşa cum ar
fi cazul ulcerului duodenal, pot să evolueze în pusee, iar alte boli, aşa cum
ar fi cazul asinului bronşic, al migrenei, sau al epilepsiei, pot sa evolueze
în crize sau în pusee.
Pe de altă parte, MF nu dispune de prea multe mijolace de investi-
gaţie. Aşa spre exemplu el nu dispune de un electroencefalograf pentru a
putea depista un focar epileptic, sau de un laborator pentru a putea depista
un diabet zaharat, sau o hepatită cronică. Este adevărat că el poate trimite
pacientul la serviciile respective pentru efectuarea investigaţiilor necesare. Dar
pentru a putea efectua investigaţiile paraclinice necesare, el trebuie sa sesizeze
mai întâi posibilitatea existenţei acestor boli. De aceea diagnosticul de sănă-
tate rămâne un diagnostic chiar mai dificil şi uneori chiar mai riscant decât
diagnosticul de boala.
Am văzut că la păstrarea sănătăţii organismului contribuie o serie în-
treagă de factori obiectivi reprezentaţi de modul de funcţionare a mecanis-
melor de reglare şi o serie întreagă de factori subiectivi, reprezentaţi de starea
de bine, de mulţumire şi de confort. Insa aceşti factori nu evoluează întot-
deauna paralel. Deoarece între modificările obiective şi manifestările lor cli-
nice nu exista o liniaritate absolută şi deoarece factorii psihologici pot influ-
enţa funcţionarea organelor interne, de multe ori starea subiectivă de bine a
pacientului nu exprimă întotdeauna starea reală de sănătate a organismului.
După cum artă E. O. Prince, unii indivizi se consideră mai sănătoşi, iar alţii
mai bolnavi decât sunt în realitate. De aceea starea de sănătate nu poate fi
apreciată numai pe baza factorilor obiectivi sau a factorilor subiectivi care
intervin în menţinerea ei. Pentru a putea ajunge la aceea stare de bine fizic,
psihic şi social, toţi factorii subiectivi şi obiectivi, care se află într-o inter-
dependenţă reciprocă, trebuie să conlucreze şi să se suprapună perfect,
2. Importanţa proceselor de reglare. Pentru a-şi putea menţine
starea de sănătate, organismul uman trebuie să se adapteze la mediul fizic
biologic şi social, în care el trăieşte. Această adaptare şi integrare a organis
mului în mediul în care trăieşte, se face, după cum am văzut, tocmai prin in
termediul mecanismelor de reglare, care se opun de fapt, numeroşilor factori
perturbanţi, factori de risc şi factori patogeni care acţionează în permanenţă
asupra lui. Am văzut că organismul uman dispune de foarte multe meca
nisme de reglare, începând cu mecanismele genetice, care lucrează prin pro
gramare, continuând cu mecanismele de feedback, care lucrează prin corec
tarea erorilor şi cu mecanismul de feedbefore, care lucrează prin prevenirea
erorilor, făcând astfel posibilă îndeplinirea programului genetic chiar şi în
tr-un mediu în care se produc evenimente ale căror consecinţe nu ar mai
putea fi corectate.
Cu ajutorul acestor mecanisme de reglare, organismul uman reuşeşte
să se opună factorilor perturbanţi, adică factorilor de risc şi factorilor pato-

112
geni, care i-ar putea afecta sănătatea şi sa-^i asigure o anumită independenţă
faţă de modificările din mediul în care tiăieşte. Dacă toate aceste mecanisme
funcţioneză normal, atunci organismul îşi va putea păstra parametrii săi în
limite normale chiar dacă în mediul înconjurător se produc şi evenimente
care ar putea să le perturbeze. Dar sănătatea nu se rezumă la acesată funcţie
homeostatica, pentm că mecanismele de reglare reuşesc nu numai să păstreze
o anumită stare, ci să asigure şi evoluţia organismului uman.
Fiind rezultatul unor procese de reglare, sănătatea nu este o stare, ci
un proces. De aceea şansele depistării precoce a unor boli cresc dacă orga-
nismul este investigat în mod dinamic, prin solicitarea diferitelor funcţii, aşa
cum se întâmplă în cazul electrocardiogramei de efort, cu ajutorul căreia
putem depista tulburări pe care nu le putem depista în condiţii de repaus.
3.Importanţa criteriilor negative. De multe ori se consideră că
pacientul este sănătos dacă el nu acuză nici o boală. De aceea unul
dintre
criteriile de stabilirea diagnosticului de sănătate îl reprezintă absenţa
bolilor,
în general, dacă un individ nu are nici o boala evidentă, el se
consideră să
nătos, deşi am văzut că multe boli pot evolua o lungă perioadă de
timp
asiptomatic. Desigur că absenţa unei boli evidente poate repezenta un
argu
ment important pentru diagnosticul stării de sănătate. Dar el nu este un
argu
ment suficient din moment ce pot exista boli care să evolueze
asimptomatic.
4.Importanţa criteriilor Statistice. Tocmai pentru că este dificil
de stabilit, de multe ori în locul de diagnosticului de sănătate se
foloseşte
termenul de normal, care este ceva mai relativ şi se referă la anumiţi
para
metrii care se încadrează în anumite limite, stabilite statistic. De
aceea în
definirea sănătăţii, pe lângă absenţa bolilior, mai intervin şi anumite
criterii
statistice. Aceste criterii statistice se obţin prin studiul unor grupe
mari de
populaţie. Iar astăzi dispunem de valorile considerate normale din
punct de
vedre statistic, ale tuturor parametrilor organismului.
Desigur că fiind determinate statistic, valorile considerate normale pot
să difere de la o populaţie la alta, nu numai în funcţie de factorii genetici,
ci şi de obiceiurile şi stilul de viaţă din comunitatea respectivă.
Criteriile statistice sau normative au o importanţă şi mai mare în de-
finirea sănătăţii mintale. Căci dacă nu ţinem seama de normele culturale şi
sociale, nu putem stabili nici diagnosticul de boală şi nici diagnosticul de
sănătate mintală. Dacă sănătatea somatică poate fi definită şi separat de me-
diul social, sănătatea mintală nu poate fi definită, după cum arata E. Pamfil,
decât în funcţie de relaţiile individului cu ceilalţi. Dacă nu £nem seama de
mediul social şi cultural din care provine individul respectiv, riscăm să con-
siderăm normal psihic un indvid bolnav şi invers.
Pentru stabilirea diagnosticului de sănătate mintală, pe lângă dialog şi
investigaţii biologice, se apelează şi la nişte teste psihologice, aşa cum ar fi
testele de personalitate, de inteligenţă şi aşa mai departe.
5. Ini por an ţa criteriilor pozitive. Funcţionarea optimă a tuturor
mecanismelor de reglare, nu numai că este în stare să se opună diferitelor
îmbolnăviri, dar este în stare să asigure şi dezvoltarea viguroasă a organis-

113
mului, determinând acele criterii pozitive care sunt necesare pentru diagnos-
ticul stării de sănătate.
De aceea în diagnosticul stării de sănătate, pe lângă criteriile negative,
privind absenţa bolilor, şi criteriile statistice, mai sunt necesare şi o serie în-
treagă de criterii pozitive, reprezentate de performanţele de care sunt în stare
mecanismele de reglare ale organismului (tabel 3.2.1).
TABEL 3.2.1
Criteriile de stabilire a diagnosticului de sănătate

Criteriile Observaţii
Criteriile negative Absenţa bolilor manifeste clinic Absenţa bolilor care
evoluează în crize sau în pusee Absenţa bolilor
asimptomatice Absenţa factorilor de risc

Criteriile pozitive Dezvoltare morfologică normală

Criteriile staiisiice
Funcţionarea normală a organelor
Comportament normal Vigoare şi
adaptabilitate
încadrarea parametrilor între anumite limite statistice
Corespondenţa comportamentului cu normele admise în societatea
respectivă Variaţii statistice de la o societate la alta

Criteriile pozitive sunt reprezentate mai întâi de parametrii antropo-

logici, aşa cum ar fi înălţime şi greutatea. Se cunosc foarte bine relaţiile din-
tre înălţime şi greutate, la o anumită înălţime corespunzând o anumită greu-
tate. Valoarea optimă dintre cei doi parametrii este însoţită de o morbiditate
mai mică decât valorile care se abat de la raportul optimal.
în afară de parametri antropologici, există şi alte criterii pozitive
funcţionale. Mecanismele de reglare ale unui individ sănătos au capacitatea
de a se opune factorilor perturbând şi de a-şi păstra stabilitatea pe un front
mult mai larg decât la u» individ bolnav. Individul sănătos are capacitatea
de a depune eforturi mult mai mari decât un individ bolnav, ceea ce poate
fi investigat şi cu ajutorul unor teste de laborator.
în ceeea ce priveşte sănătatea mintală, pe lângă criteriile negative de
absenţă a bolilor, trebuie să existe de asemenea, o serie întreagă de criterii
pozitive. După cum arată O. Klineberg, un individ sănătos trebuie să aibă o
imagine corectă despre sine, să îşi cunoască limitele şi calităţile, să realizeze
o percepere corectă a realităţii, fără să o deformeze conform dorinelor sale,
să aibă o mare capacitate de adptare, să aibă o cocepţie corectă despre viaţă-
şi valorile ei, să aibă capacitaea de a acţiona liber în contextul valprilor soci-
etăţii în care trăieşte. Toate aceste criterii pozitive de sănătate mintală, sunt
şi ele ca şi cele privind sănătatea somatică, rezultatul unor procese de reglare,
sau mai bine zis rezultatul unor procese informaţional-decizionale extrem de
subtile, care se desfăşoară în sistemul nervos.

114
 6. Gradele de sănătate. Trecerea de multe ori foarte lentă, de la
starea de sănătate la starea de boală, îngeunează însă, de multe ori, diag-
nosticul de sănătate. Această întrepătrundere dintre sănătate şi boală face ca
unii indivizi să nu poată fi etichetaţi nici sănătoşi şi nici bolnavi. Aceasta
aduce în discuţie conceptul gradelor de sănătate. Pentru că între doi indivizi,
care nu prezintă nici un semn de boală şi care au toţi parametrii antropolo-
gici, biochimici şi psihologici, în limite normale, cel care prezintă anumiţi fac-
tori de risc, aşa cum ar fi consumul de alcool, sedentarismul şi fumatul, poate
fi considerat mai puţin sănătos decât cel care nu are aceşti factori de risc.
De aceea se poate vorbi despre o sănătate ideală, spre care se tinde
şi care este greu de atins, despre o sănătate deplină, în care nu numai că
nu avem nici un fel de boală şi nici un factor de risc, dar avem toate sem-
nele pozitive ale stării de sănătate, despre o sănătate satisfăcătoare, în care
deşi nu avem nici un semn de boală, sunt prezenţi totuşi anumiţi factori de
risc, care mai curând sau mai târziu vor influenţa starea de sănătate a orga-
nismului, despre o sănătate îndoielnică în care unii parametrii ating limitele
extreme ale normalului, despre o sănătate subminată, în care apar primele
semne de boală, despre o sănătate compromisă, în ca/e apar modificări cli-
nice şi paraclinice caracteristice bolii şi despre o sănătate pierdută, în care
pe lângă modificările clinice şi paraclinice, apar o serie întreagă de compli-
caţii care agraveza starea de boală (tabel 3.2.2).
TABEL 3.2.2
Diagnosticul gradelor şi a formelor de sănătate
gradul de sănătate, gradul âe boiM elemente de, diagnostic\
sănătate ideală absentă absenţa semnelor de boala
absenţa factorilor de risc
prezenţa seninelor pozitive
vigoare şx rezistenţa deosebită
sânălate deplină absentă absenţa semnelor de boală absenţa
factorilor de risc date clinice şi
paraclinice norniale prezenţa
semnelor pozitive '
sănătate satisfăcătoare sladiuJ de susceptibilitate prezenţa factorilor de risc absenţa
semnelor de boală date clinice şi
paraclinice în limite noimale

sănătate "îndoielnică stadiul pceclinic prezenţa factorilor de risc semne

sănătate subminată
sănătate compromisă
sănătate pierdută
vagi de boaîă datele clinice şi
paraclinice aling limita maximă a
normalului
stadiul incipient prezenţa factorilor de nsc
ptezenţa semnelor de boală
modificări biologice minore
stadiul manifest prezenţa factorilor de risc
modificări clinice şi paraclinice
caracteristice
stadiul decompensat leziuni ireversibile
tulburări de adaptare
apariţia complicaţiilor

115
 De aceea atunci când este solicitat să pună diagnosticul de sănătate,
MF trebuie să ţină seama nu numai de absenţa bolii şi de prezenţa criteri-
ilor pozitive, ci şi de absenţa factorilor de risc şi a predispoziţiilor premor-
bide şi să stabilească gradul de sănătate al individului respectiv.
Pe de altă parte nu întotdeauna va trebui să stabilească diagnosticul de
sănătate, uneori putând recurge la diagosticul de clinic sănătos, de normal,
sau de apt pentru o anumită activitate, decizii care sunt mai puţin tranşante
decât decizia de sănătos.

3.3. NEVOILE MEDICALE ALE DIFERITELOR

ETAPE DE VIATĂ

Etapele de dezvoltare ale fiinţei umane -Şcolarul mic, 7-10 ani

Diferite clasificări
Particulantâţrle diferitelor etape
Nevoile medicale ale diferitelor etape
Etapa intrauterină
Etapa de nou născut, sub o lună
Copilul sub un an, 1 - 1 2 luni
Copilul mic, 1-3 am
Copilul preşcolar, 4-6 ani
-Pubertatea, 11 - 1 5 ani
-Adolescenţa, 16-18 ani
-Adultul tânăr, 19 35 ani
-Adultul matur, 35-50 ani
-Presenescenţa, 51-60 ani
-Vârstnicul, 61-75 ani
-Bătrânul, 75-85 ani
-Longevivul, peste 85 de ani

Deoaiece sănătatea este rezultatul unor piocese de reglare care au anu-

mite limite şi anumite nevoi, păstraiea sănătăţii va depinde de modul în care
sunt respectate limitele şi satisfăcute nevoile îespective.
De aceea nu numai omul bolnav, ci şi omul sănătos, sau aparent sănă-
tos, aie nevoie din când în când de ajutorul medicului, care cunoaşte mai
bine limitele şi nevoile fiinţei umane. Iar unele dintre nevoi sunt satisfăcute
chiar prin administrarea unor medicamente, aşa cum ar fi preparatele de cal-
ciu, de fier, de vitamine şi aşa mai departe.
Problema nevoilor medicale ale omului sănătos se complică însă foarte
mult deoaiece, datorită marilor sale posibilităţi de substituire şi de compen-
sare, organismul uman poate suporta un timp foarte îndelungat încălcarea li-
mitelor şi nevoilor sale fără a se produce nici un fel de tulburări evidente,
cieindu-se astfel impresia că limitele şi nevoile organismului pot fi încălcate
fără nici un fel de consecinţe. Această impresie este falsă, deoarece până la
urmă se pioduc totuşi nişte tulburări inevitabile, care ar fi putut fi evitate.
Pentiu că în natuiă tot ceea ce se poate întâmpla se şi întâmplă şi pentru
că în natură totul se plăteşte. De aceea nu există încălcări ale nevoilor şi
ale limitelor care să nu se plătească, într-un fel sau altul.
1. Dependenţa nevoilor medicale ale omului sănătos în
funcţie de etapele de dezvoltare ale fiinţei umane. Omul aie anumite
nevoi care au, sau pot avea la un moment dat, un caiactei medical, de

16
prevenire sau de combatere a unor boli Dar omul trece de-a lungul vieţii sale
prin mai multe etape de dezvoltare. Iar nevoile medicale ale omului sănătos
depind, de etapa în care el se află, de vârsta lui, de sex şi de activitatea
depusă, pentru ca unele sunt nevoile medicale ale copilului mic şi altele sunt
nevoile medicale ale bătânului, după cum unele sunt nevoile medicale ale
unui adult caie desfăşoară o activitatea sedentaiă şi altele nevoile medicale
ale unui adul caie desfăşoară o activitate fizica grea, în condiţii de temper-
atură înaltă. Iar omul trece de-a lungul vieţii sale piin mai multe etape, care
are fiecaie nevoile sale particulare, ceea ce este foarte important pentru MF,
caie aie în grija lui atât copii, cât şi adulţi şi bătâni (tabe! 3.3.1)
TABEL 3 3 1
Principalele etape de de7voltare ale flintei umane
etapa vârsta
I intrauterină fecundare - 9 luni
II nou-născut 0-30 zile
TU copil sub un an 1-12 luni
IV copilul mic 1-3 am
V copilul preşcolar 4-6 ani
VI şcolarul mic 7-10 ani
VII pubertatea 11-15 ani
VIII adolescenţa 16-18 am
IX adultul tânăr 19 35 am
X adultul matur 35-50 ani
XI presenescenţa 51-60 am
XII vârstnicul 61-75 am
XII bătrânul 76-85 am
XIV longevivul peste 85 am

în sfârşit, viaţa modernă a devenit atât de complicată şi atât de ame-

ninţată de o serie întreagă de factori de risc, încât nu numai omul bolnav,
ci şi omul sănătos are nevoie de sfaturile şi de îngrijirile medicului, pentru
satisfacerea optimă a nevoilor substanţiale, eneigetice şi informaţionale, pen-
tru îespectarea unor condiţii de mediu, şi pentru prevenirea unor boli (tabel
3 3 2)
De aceea nevoile medicale ale omului sănătos vor trebui analizate în
funcţie de etapa de dezvoltare a fiinţei umane.
2. Etapa intrauterină. Prima etapă în apariţia şi în dezvoltarea fiinţei
umane este reprezentată de etapa intrauterină. Istoria fiecărei fiinţe umane
începe din momentul fecundaţiei, adică din momentul în care spermatozoidul
se uneşte cu ovulul. Astfel din cele două celule haploide, caie conţin fiecaie
câte o garnitură simplă de 23 de ciomozomi, apare celula ou, sau zigotul
care este o celulă diploidă cu un set dublu de cromozomi. După

117
 TABEL 3 3 2

Nevoile de care depinde starea de sănătate a organismului uman

Factorii
Aportul de substanţe plastice
Observaţii '
Aport corespunzător de lichide Aportul corespunzător
de aer Aportul coiespunzător de proteine vegetale şi
animale Aportul corespunzător de lipide Aportul
corespunzător de glucide Aportul corespunzător de
minerale şi vitamine

Aportul de substanţe energetice Aportul de glucide Aportul de

Aportul de informaţie
Condiţiile <ie mediu
Cultivarea factorilor sanogetici
lipide în funcţie de consumul
energetic
Informaţia genetică Informaţia
generata de mediul extern Informaţia
generată (le mediul înlern Informaţia
de ia nivelul celular
Respeciarea unor condiţii de mediu extern
Privind temperatura, umiditatea, radiaţiile etc
Coreclarea lor prin intermediul microclimatului
Locuinţă şi îmbrăcăminte corespunzătoare eic
Stabilirea unui regim alimentar echilibrat
Evitarea suprasolicilănbr Respectarea
perioadelor de odihnă Practicarea
activităţii fizice şi a sportului Utilizarea
factorilor naturali Climaloterapia Evitarea
factorilor toxici Un stil de viaţă
corespunzător

Aplicarea unor măsuri specifice Vaccifi^rea Izolarea în cazul unor boli

contagioase Eradicarea rezervoarelor de
virus etc

ce a apărut prin fecundare, în treimea superioară a trompei, oul va coborî

în cavitatea uterină. împins de mişcările peristaltice ale trompei şi de mişcările
cililor vibiatili, oul ajunge în 3-4 zile în cavitatea uterină unde se nideaza
şi se va dezvolta până la naştere.
2.1. Sfatul genetic. Pentru ca noul născut să se dezvolte normal, este
nevoie pe de o parte de o informaţie genetică normală, iar pe de altă parte
de nişte condiţii coiespunzătoare în timpul sarcinei. De aceea, MF va Irebui
să acorde mai întâi o importanţă deosebită stării de sănătate a viitorilor
părinţi Grija pentiu noul născut va trebui să înceapă cu aprecierea infoi-
maţiei genetice pe care pot să o ofere viitorii părinţi. De obicei, ei oferă o
mfoimaţie genetică noi mala şi majoritatea copiilor care se nasc sunt sănă-
toşi Există însă şi foarte multe boli genetice După unii autori, aproximativ

118
2% dintre noii născuţi au o tulbraie congenitală. De aceea, MF va trebui să
acoide o importanţă deosebita prevenirii bolilor genetice. Acest lucru se poate
face şi prin inetrmediul sfatului genetic Pentru că, dacă naşterea unui copil
normal este un motiv de bucurie, naşterea unui copil handicapat este un
motiv de tristeţe şi de îngrijorare.
Sfatul genetic este şi mai important în cazul în care unul din părinţi
are o afecţiune ereditară, în cazul în care unul din copiii lor s-a născut cu
o boală ereditară, în cazul în care între părinţi există un anumit grad de
rudenie, în cazul în care femeia a avut avorturi spontane repetate, sau în
cazul în caie a născut feţi neviabili, dismatuii, care au decedat în perioada neo-
natală.
in aceste cazuri medicul trebuie să recurgă la o investigaţie genetică
mai amănunţită chiai înainte de concepţie, iar dacă femeia a rămas însărci-
nată să efectueze îii timp util investigaţiile prenatale corespunzătoare.
Pentru ca investigaţia genetică să fie cât mai eficientă este necesar un
diagnostic corect al bolii ereditare, apoi efectuarea unei anchete care să sta-
bilească modul de tiansmitere a bolii de-a lungul generaţiilor, dacă ea a avut
o transmiteie dominantă, sau recesivă, autosomală sau legată de cromozomii
sexuali şi 35a mai departe.
Detectaiea purtătorilor heterozigoţi, adică a celor care nu manifestă
boala, sau piezintă semne minore de boală, dar care pot transmite genele
mutante la urmaşi, se poate face prin intermediul examenului clinic, prin
depistarea unor anomalii cromozomiale, sau a unor tulburări biochimice. Aşa
spre exemplu, dacă la un individ Se descoperă cu ajutorul electroforezei atât
hemoglobina normală, cât şi hemoglobina mutantă, atunci individul respectiv
este un heterozigot care poate transmite hemoglobinopatia respectivă la
uimaşi. Iar în cazul căsătoriilor cosangvine, probabilitatea de transmitere a
bolii devine şj mai mare.
Cu ajutoiul metodelor actuale se pot depista purtătorii unor gene mu-
tante într-o pioporţie foarte mare de 85% penau hemofilia A, de 90% pen-
tru hemofilia B, de 80% pentru diabetul insipid, şi aşa mai departe.
în toate aceste cazuri părinţii tiebuie să decidă dacă acceptă riscul,
dacă vor recurge la anticoncepţionale, dacă vor recurge la inseminare artifi-
cială, dacă vor adopta un copil, sau dacă vor divorţa. Ei iau mai rar o decizie
definitivă. între timp, problemele se mai atenuează. Se obişnuiesc cu ideea
şi deseori acceptă un nou copil chiar atunci când riscul este destul de mare.
2 2. Diagnosticul prenatal. Diagnosticul prenatal reprezintă mijlocul
de depistare a bolilor genetice încă din etapa intrauterină. Diagnosticul pre-
natal se face plin: A) investigarea mamei sau B) investigarea embrionului.
A. Investigarea mamei se poate face prin analiza serului matern, sau
a celulelor embrionaie oare circulă prin serul matern.
Analiza serului matern vizează în primul rând dozarea alfafetoproteinei
După cum se ştie, alfafetoproteina este piincipala fetoproteină produsă de
ficat în primele sale stadii de dezvoltare. Concentraţia alfafetoproteinei din
serul matern, creşte din săptămâna a 32-a de sarcină Creşteiea peste un anu-

119
mit nivel a alfafetoproteinei sugerează existenţa unor malformaţii embrionare,
aşa cum ar fi anencefalia, spina bifida, sau atrezia esofagiană, iar scăderea
sub un anumit nivel a alfafetoproteinei poate sugera o molă hidatiformă sau
trisomia 21.
In serul matern se pot depista, cu ajutorul anticorpilor monoclonali şi
celulele fetale, care pot fi apoi investigate genetic.
B. Investigarea fătului se poate face cu ajutorul ecografiei, a feto-.
scopiei, a aminocentezei, sau a cordocentezei.
Ecografia este cea mai accesibilă metodă de investigare a fătului, cu
ajutorul căreia se poate stabili diagnosticul de sarcină, viabilitatea fătului, rata
de creştere şi existenţa unor malformaţii. Cu ajutorul ecografiei abdominale
se poate stabili vârsta sarcineî, poziţia fătului, poziţia placentei, gemeralitatea
şi sexul latului.
Dai examenul ecografic poate evidenţia şi prezenţa unor malformaţii.
De aceea el este indicat mai ales la gravide cu risc, aşa cum ar fi gravidele
cu diabet zaharat, cu alfafetoproteină crescută, cu anomalii fetale în antece-
dente, sau expuse la factori teratogeni.
Pe lângă acestea mai pot fi utilizate şi alte investigaţii speciale privind
starea fătului, aşa cura ar fi investigaţiile radiologice, pentru depistarea unor
tulburări osoase şi hibridizarea ADN-ului, cu ajutorai căreia se cercetează
direct gena care sintetizează enzima implicată în tulburarea de metabolism.
Desigur că dacă cu ajutorul acestor metode se depistează o malfor-
maţie fetală gravă se pune cu seriozitate problema avortului terapeutic.
2.3. Importanţa condiţiilor de viaţă. Chiar dacă fătul primeşte o
in
formaţie genetică normală, pentru a se dezvolta normal el are nevoie de anu
mite condiţii în mediul intrauterin. El are nevoie de anumite substanţe plas
tice şi energetice, precum şi de evitarea unor factori patogeni, fizici, chimi
ci sau infecţioşi. Pentru a putea satisface aceste condiţii gravida va trebui să
ducă un anumit mod de viaţă şi să respecte o anumită igienă corporală,
plivind alimentaţia, administrarea de medicamente şi aşa mai departe, încă
din primele săptămâni, când fătul este mai sensibil la factorii patogeni (fig.
3.3.1).
în condiţiile unei sarcini normale, femeia nu trebuie să-şi schimbe ra-
dical modul de viaţă. Ea îşi va putea continua activitatea profesională şi din
cadrul gospodăriei, evitând desigur, eforturile mari şi prelungite. în primele
5 luni de sarcină gravida va putea desfăşura o activitate profesională normală,
cu excepţia locurilor de muncă cu noxe. De asemenea, se interzice sportul
de performanţă, dar se recomanda chiar plimbarea, gimnastica medicală
uşoară, exerciţiile de respiraţie. Igiena corporală va fi asigurată prin băi sau
duşuri, la temperatura obişnuită, fiind contraindicate băile fierbinţi sau băile
de aburi. Igiena organelor genitale va fi asigurată prin toaleta locală, irigaţiile
vaginale fiind formal contraindicate. Activitatea sexuală va fi restrânsă şi uneori
chiar interzisă în iminenţa de avort sau de naştere prematură.
2.4. Alimentaţia gravidei. Igiena alimentaţiei va trebui să satisfacă
atât nevoile mamei, cât şi ale fătului. Se ştie că nevoile calorice cresc în

120
Fig, 3 3.1 - Perioadele cele mai criticii în care factorii patogeni pot influenţa dezvoltarea
diferitelor aparate şi organe ale fătului.
timpul sarcinii la 30-40 kcal/kgcorp/zi. De aceea, necesarul caloric al gravidei
va fi de 2400 kcal/24 ore în muncile fizice uşoare şi de 3000 kcal/24 ore
în muncile fizice moderate. Aproximativ 50-60% din nevoile calorice vor fî
asigurate de glucide, 20-25% de lipide şi 15-20 de proteine.
Pentru a putea asigura dezvoltarea fătului nevoia de proteine a gravidei
va creşte în primul trimestru la 80-100 gr/zi, din care 50-60 gr/zi vor tte-
bui să fie de origine animală pentru a asigura aportul de aminoacizi esenţiali.
Crestei ea consumului caloric va fi asigurată mai ales prin creşterea
aportului de glucide, cu 5-6 gr/kgeorp/zi şi nu pe seama aportului de lipide
care nu vor depăşi 50-60 gr/zi (tabel 3-33).
Pe lângă trofinele de bază, un rol important în dezvoltarea fătului îl
are şi aportul de substanţe minerale şi de vitamine. Dintre substanţele mi-
nerale, un roi deosebit trebuie acordat Na, Ca şi Fe. Se consideră că deşi
fătul are nevoie de Na, un aport de 6 gr Na/zi este suficient deoarece la
gravidă creşte reabsorbţia renală de Na şi ionul de Na, în exces, ar putea
juca un rol deosebit în apariţia hipertensiunii arteriale de sarcină.
Calciul este absorbit într-un ritm foaite susţinut de la mamă la făt mai
ales în ultimul trimestru de sarcină, când are loc osificate a scheletului.
Aproximativ 3/4 din calciul fătului este pieiuat de la mamă, mai ales în
ultimele 2-3 luni de sarcină. De aceea, necesaiu] zilnic de calciu al giavidei
se dublează de la 0, 8 gi/zi la 1, 6 gr/zi. Iar acest surplus poate fi cel mai
bine acoperit din lapte, brânză, ouă şi came.

121
 TABEL 3 3 3
Nevoile de substanţe plastice, energetice şl de vitamine ale gravidei
trofine surse
proteine 80-100 g came, lapte, peşte, ouă, brânzeturi, legume
glucide 300-350 g cereale, miere, laple, fructe, legume, zahăr, ciocolată,
pâine, orez, cartofi
lipide 50-60 g unt, brânză, lapte, smântână, oua, peşte, mezeluri,
carne, ulei
Ca 1,6 g lapte, brânză
15 mg carne, creier, ficat, spanac
vit A 10-15000 u, lapte, ouâ, untură de pcşîe, legume
vit. C 100-200 mg fructe, citrice, legume, varză, spanac, roşu
vit. D 400-800 u. lapte şi derivare, oua, untura de peşte, drojdie

Dieta gravidei ar trebui să conţină 15 mg Fe/zi, adică cu 5 mg mai

mult decât în afara sarcinii. Aceste nevoi pot fi asigurate printr-o dietă echili-
brată, care să conţină suficiente pioduse de carne, ouă şi lapte. Deşi nu tre-
buie uitat că organismul nu resoarbe mai mult de 10% din fierul conţinut
în alimente.
Pe lângă Na, Ca şi Fe, un rol deosebit în dezvoltarea fătului îl mai
au si Mg, P, Co, Cu şi I, ale căror nevoi pot fi satisfăcute printr-o ali-
mentaţie echilibrată.
In timpul saicinii cresc şi nevoile de vitamina C, Bj, B21 B^ 1 PPT B^
şi acid folic, care pot fi de asemenea satisfăcute printr-o alimentaţie echili-
brată, care să conţină carne, lapte, derivate de lapte, ouă, legume, zarzava-
turi şi fructe.
2.5. Evitarea unor factori de risc. Pe lângă satisfacerea condicilor
şi a nevoilor necesare, pentru a se putea dezvolţi normal, fătul trebuie ferit
de diferiţii factori patogeni care ar putea acţiona asupia lui, aşa cum sunt
tulburările utero-placentare, infecţiile virale, bacteriene, factorii imuni, factorii
chimici, medicamentaşi şi actiniei (tabel 3.3.4).
Este important de remarcat faptul că aceşti factoii pot produce tulburări
mai ales în prima perioadă de dezvoltare a fătului, atunci când se schiţează
diferitele aparate şi organe. Modificările produse în piimele două săptămâni
înainte de foimaiea butonului embrionar, duc de obicei la eliminaiea embri-
onului. Cele caie se produc după formarea butonului embrionar pot fi com-
patibile cu viaţa, dar să ducă la naşteiea unui copil cu malformaţii ereditare
De aceea, perioada cea mai sensibilă şi cea mai periculoasă este cuprinsă
între 3 şi 5 săptămâni, când încep să se schiţeze organele viitorului copil,
aşa cum este cazul sistemului nervos, care se schiţează între 3 şi 6 săp-
tămâni, al sistemului cardiovascular caie se schiţează între 4 şi 6 săptămâni,
al membreloi superioare, care se schiţează între 4 şi 7 săptămâni şi aşa mal
departe.

12°
 TABEL 3 34
Faclorii patogeni care pot influenţa dezvoltarea normala a fătului

factori exemple
uteroplacentari placenta praevia, hidramniosul, mola hidatifoorma, distociile, ruptura prematură
de membrane
virali rubeola, gripa, rujeola, herpesul, citomegalovirus,HIV
microb ieni lues, listerioza, TBC, infecţii urinare, gonoree
parazitari toxoplasmoza candidoza, trihomonas
imunitari incompatibilitate de RJi, anemia entroblastică, icterul nuclear
toxici alcoolul, fumatul, mercurul, plumbul, insecticidele
medicamentoşi testosteronul, progesteronul, cloramfenicolul, tetraciclinele, Streptomicină,
aminopterina
endocrini diabetul, boala Addison, hipertiroidia, hipoparatiroidia
actinici razele X, razele gama, razele ultraviolete

Tocmai în primele săptămâni în care femeia nici nu ştie de multe ori

că este însărcinată, factorii patogeni sunt cei mai periculoşi pentru făt. De
aceea, femeia tânără este bine să cunoască acest lucru încă înainte de a ră-
mâne însărcinata.
2.6. Tulburările clinice ale sarcinei. Deşi se spune de obicei» că
sarcina este un fenomen fiziologic, realitatea contrazice de multe ori acest
lucru, ea putând pune în pericol atât viaţa mamei, cât şi viaţa produsului de
concepţie.
La peste 2/3 din giavide se pot întâlni tulburări minore, aşa cum ar
fi crampele, greţurile, vărsăturile, epigastralgîile, constipaţia, ameţelile, polachi-
uria, varicele, hemoioizi, relaxarea dureroasă a articulaţiilor şi paresteziile. De
multe ori însă, se întâmplă să apară tulburări mai grave, care sa pună în
pericol nu numai evoluţia sarcinii, ci şi viaţa mamei, şi acest lucru se întâm-
plă mai ales în condiţiile existenţei unor factori psihosociali, a unor factori
genetici, a unor boli materne, sau a unor boli fetaîe. în aceste cazuri se vor-
beşte de sarcina cu risc crescut. Factorii de risc, care pot pune în pericol
viaţa mamei şi a produsului de concepţie pot fi împărţiţi în şapte categorii,
şi anume factori psihosociali, factori generali, antecedente ginecologice, boli
preexistente saiciniî, factori toxici, complicaţiile sarcinii şi factori intianatali
(tabel 33.5).
Aceşti factori au un rol deosebit de important* deoarece pot fi găsiţi
la peste 20% dintre gravide.
2.7, Supravegherea medicală a gravidei. Deoarece unii dintre
factorii de risc pot fi depistaţi înainte de sarcina, dar unii dintre ei pot apare
pe parcurs, MF trebuie să depisteze cât mai din timp sarcina şi apoi să o
urmărească periodic până la naştere. Ritmul controalelor prenatale va fi lunar
până în ultimul trimestru, când va fi de două ori pe lună, până în ultima
luna, când controalele vor fi săptămânale.
123
 TABEL JJ5
Sarcina cu risc crescut
categoria factori
1. fac lori generali vârsta sub 25 ani, peste 35 ani, greutate sub 45 kg, înălţime sub
150 cin, peste 5 sarcini
2 factori psihosociali sarcina nedorită, familie dezorganizata, zonă ixolată, situaţie eco-
nomică precară
3. antecedente uter cicatricea!, avorturi repetate, născuţi morţi, naşteri premature,
ginecologice disloc ii
4. boli asociate cardiopatii, hipertensiune arterială, anemii, nefropatii, boli
infecţioase, boli endocrine, boli metabolice, lupus eriiematos
5. intoxicaţii cronice alcoolism, tabagism, stupefiante, saturnism, dependenţe tnedicamen
toase
6. complicaţii ale distocii, gemelaritaie, infecţii urinare, hemoragii genitale, placenia
sarcinii praevia, incompetente imuniiare, sarcină prelungita
7. factori intranatali hemoragii, apoplexia utero-placentară, ruptura prematură de mem-
brane, travaliu prelungit, hipoxie fetala

Luarea în evidenţă a gravidei începe cu un examen clinic foarte atent,

care va include în mod obligatoriu măsurarea taliei, a greutăţii (care ar fi
bine să nu crească cu mai mult de 10 kg pe tot parcursul sarcinei), a bazi-
nului şi a tensiunii arteriale.
Vârsta sarcinii va fi calculată în funcţie de data ultimului ciclu men-
strual, care poate fi verificată ecografic. Dintre examenele paraclinice de ru-
tină nu trebuie să lipsească hemoleucogrania, sumarul de urină, secreţia vagi-
nală, serologia pentru lues, glicemia, grupa sanguină, determinarea Rh-ului,
testele de disproteinemie, coagulograma şi eventual anticorpii Rh.
Cu ocazia controalelor periodice, medicul poate solicita şi alte inves-
tigaţii în funcţie de problemele pe care le pune sarcina respectivă. Aşa spre
exemplu, dacă el constată o întârziere a creşterii fătului, atunci va căuta să
găsească cauzele acestei întârzieri, care pot fi de natură maternă (diabet, boli
renale, colagenoze, anemii severe, malnutriţii, fumat, consuni abuziv de alcool),
de natură placentară (placentaţie anormală, infarcte placentare, hemangioame
placentare), sau de natură fetală (anomalii cromozomiale, infecţii congenitale,
sarcina multiplă, etc). De aceea pentru a găsi cauza, el trebuie să efectueze
o serie întreagă de investigaţii suplimentare şi să colaboreze în timp util cu
specialistul de profil. Acelaşi luciu se poate spline şi despre hipoxia fetală,
sau despre iminenţa de avort, în care trebuie să colaboreze cu obstetricianul.
3. Etapa de nou-născut. După 280 de zile de la data ultimei men-
struaţii (plus sau minus 10-15 zile) se produce naşterea. Naşterea reprezintă
ruperea legăturilor dintre făt şi mamă, care pe tot parcursul sarcinii a real-
izat protecţia termică şi mecanică şi a oferit fătului toate substanţele plastice
şt energetice necesare dezvoltării sale. De aceea, în momentul naşterii noul
născut va nebui să se adapteze rapid unor condiţii absolut noi pentru el.

124
 Deşi adaptarea la mediul de viaţă extrauterină interesează absolut toate
organele, ea priveşte în mod deosebit aparatul respirator, aparatul cardiovas-
cular, termoreglarea, rinichiul, aparatul digestiv, sistemul hematopoetic şi
metabolismul (tabel 3.3.6).
TABEL 3 3-6
Principalele aparate şi organe Implicate în adaptarea noul ui-născut la viaţa
extrauterină
aparatul probleme
respirator alveolele pline cu lichid, scurgerea lichidului rezidual, pre7enţa surfactan
tului, prima respiraţie, 30-80/minut
cardiovascular închiderea canalului arterial, foramen ovale, ductus venos, vena ombilicală
termoreglare centrii termoreglării nemalurîzaţi, ţesutul celular subcutanat slab dezvoltat,
pierderi mari de căldura, termoreglare dificilă
metabolice imperfecţiunea mecanismelor de reglare a apei, hipernatremie datorită
dezJiidraisrii, iiîpocaîcemie, tendinţă hipoglicemie
excretor rinichiul imatur, capacitate dt concentrare redusă, filtrare glomerulară
redusă

3.1. Particularităţile noului născut. La naştere noul născut are în

mod obişnuit o greutate de 3000-4000 g, o lungime de 48-52 cm şi un pe
rimetru cranian de 34-36 cm. Capul, care reprezintă 1/4 din lungimea corpu
lui, este proporţional mult mai mare decât la adult, la care el nu reprezintă
decât 1/8 din lungimea corpului. Oasele craniului sunt separate între ele prin
suturi membranoase care delimitează fantanelele. Fontanela anterioară de formă
rombică care urmează să se închidă în jurul vârstei de un an şi fontanela
posterioară care este osificată la naştere, sau se osifică în primele trei săptă
mâni. Membrele superioare şi inferioare sunt mai scurte şi egale între ele,
reprezentând aproximativ 1/3 din talie. Gâtul este scurt, pieptul bombat şi
abdomentul uşor escavat. Pielea este de culoare roşie, acoperită cu un strat
grăsos cu rol antiinfecţios şi termoprotector. Ea poate prezenta un păr fin
numit lanugo, care cade în primele săptămâni (fig. 3.3.2).
Imediat ce s-a degajat capul în timpul naşterii se va şterge faţa fătu-
lui cu un câmp steril, iar secreţiile din narine, din gură şi din faringe vor
fi aspirate cu ajutorul unei sonde flexibile. Apoi se secţionează şi se leagă
cordonul ombilical la 2-3 cm de la tegument. Imediat, se determină frecvenţa
cordului fetal care trebuie să fie mai mare de 100 de bătăi pe minut.
Dacă respiraţia nu se instalează în primele secunde după secţionarea
cordonului se va recurge la stimulăii blânde (fricţiuni sau loviri uşoare). Nein-
stalarea respiraţiei timp de 1-2 minute necesită resuscitarea activa.
3.2. Aprecierea stării de sănătate a noului născut. în acelaţi timp
se face o evaluare rapidă a stării noului născut cu ajutorul scorului Apgar
care are în vedere 5 parametrii care pot fi notaţi de 0 la 2 puncte (tabel 3.3.7).
între 7 şi 10 puncte starea noului născut este excelentă, între 4 şi 7
puncte starea sa este moderată, iar între 0 şi 4 puncte starea noului născut

125
Fig. 3.3.2 - Proporţia diferitelor părţi ale corpului la diferite vârste. Cifrele de pe latura su-
perioară reprezintă raportul dintre mărimea capului şi înălţimea organismului.

TABEL 3.3.7
Scorul Apgar
Semnul 0 1 2
frecvenţa cordului absent sub 100 peste 100
respiraţia absent slaba, neregulată buna, ţipăt
tonusul muscular flasc moderat mişcări active
Iritabilil, reflexă lipsa de răspuns grimase ţipăt viguros
culoare cianotică corp rozat complet rozat

este severă şi necesită respiraţie artificială, cu ajutorul măştii sau a intubaţiei oro-
traheale.
în afara scorului Apgar, medicul trebuie de obicei să facă o apreciere
a gradului de maturitate a noului născut, în funcţie de greutate, lungime,
aspectul pielii, starea organelor genitale şi de prezenţa unor reflexe.
3.3. îngrijirea noului născut în cazul în care noul născut este nor-
mal, atunci i se vor acorda îngrijirile obişnuite, deoarece după naştere tem-
peratura scade foarte rapid şi aparatul său de termoreglare nu este încă bine
dezvoltat, manipularea lui va fi cât mai limitată. După efectuarea toaletei, el
va fi înfăşat şi ţinut într-o cameră cu temperatura de 26-27 grade Celsius.
Toaleta zilelor următoare include spălarea cu apă călduţă, ştergerea
ochilor cu comprese sterile, şi pansarea cordonului ombilical de două ori pe
zi şi urmărirea primului scaun meconial. în zilele următoare se va proceda
la administrarea de vitamina D2 şi a vaccinului BCG.

126
 3.4. Alimentaţia noului născut. Pe lângă condiţiile de igienă şi
microclimat, noul născut mai are şi anumite nevoi alimentare. El are nevoie,
în primul rând, de o anumită cantitate de apă, apoi de anumite substanţe
plastice şi energetice (tabel 3.3.8).
TABEL 3.3.8.
Nevoile alimentare de baza ale noului-născut
elemente cantitaiea
apă 172,5 ml/kg/zi
proteine 2 - 3,5 g/kg/zi
glucide 12-14 g/kg/zi
lipide 3,5-6,5 g/kg/zi

Cel mai bun aliment pentru copil este, după cum se ştie, laptele de
mamă. De aceea, medicul va trebui să insiste asupra alimentaţiei naturale a
sugarului. în acest sens, mama va fi pregătită cu câteva zile înainte de
naştere, prin fricţionarea uşoară a sânilor şi tracţionarea uşoară a marae-
loanelor. Iar copilul va fi pus la sân cât mai precoce posibil, deoarece acest
lucra va folosi atât copilului, cât şi instalării lactaţiei, care va fi de 300-500 ml
pe zi în prima săptămână, de 500-800 ml între luna a doua şi a patra şi de
800-1200 ml între luna a patra şi a cincea.
MF va insista asupra alimentaţiei la sân. în acest sens el va susţine
alimentaţia la sân printr-un contact cât mai precoce al mamei cu noul năs-
cut, iniţiind alăptarea căt mai precoce posibil şi combătând factorii care pot
inhiba lactaţia (tabel 3.3.9).
TABEL 3.3.9
Factorii de susţinere a alimentaţiei la sân
1 Realizarea contactului precoce între mamă şi nou-născut
2 Iniţierea alăptării cât mai precoce
3. Alaplarea la cererea copilului
4. Evitarea utilizării de lapte artificial
5. Educaţia susţinuta a mamelor
6. Susţinerea mamelor privind alăptarea la sân

Alimentaţia naturală este cea mai indicată deoarece asigură un aport

nutritiv optim, atât din punct de vedere cantitativ, cât şi din punct de vedere
calitativ şi deoarece aduce o serie întreagă de factori biologici cu rol în dez-
voltare şi de anticorpi cu rol antiinfecţios.
Noul născut este pus la sân cât mai precoce posibil şi ori de câte ori
solicită acest lucru.
Atunci când alimentaţia naturală nu este posibilă, se va recurge, cu toate
dezavantajele sale, la alimentaţia artificială, cu lapte de vacă sau cu prepara-

127
tele industriale de lapte, cum sunt Humana, Milumil, Aptainil şi Similac. Sinii-
lacul reuşeşte să aducă un aport de proteine, de glucide, de lipide, de vita -
mine şi de minerale foaite apropiat de al laptelui matern, reuşind să asigure
astfel copilului o dezvoltare somatică şi psihomotorie normală (tabel 3.3.10).
TABEL 3.3 10
Compoziţia în principalele elemente nutritive a laptelui de mamă, de vacă si Similac

compoziţia lapte mamă lapte vacă Similac

proteine (g) 9-11 35 11,8
glucide (g) 80 50 55,4
lipide (g) 45 37 27,6
calciu (mg) 344 1370 425
fosfor (mg) 140 920 311
fier (mg) 0,5-1 0,5-1 3,5 (9,1)

Dacă nu este bine adaptată, alimentaţia artificială sau mixtă, poate avea
anumite dezavantaje, ea poate produce tulburaţi digestive şi poate întârzia
dezvoltarea copilului.
La noul născut normal se pot înregistra o serie de fenomene fiziolo-
gice, care ai1 putea să îngrijoreze pe părinţi, aşa cum ar fi scăderea în greu-
tate de aproximativ 3-10% datorită aportului insuficient şi a eliminării de
meconiu şi de urină în primele 3-4 zile de la naştere şi icterul fiziologic.
3.5. Supravegherea dezvoltării noului născut. în cazul în care noul
născut nu se încadrează în limite normale, atunci el necesită o îngrijire
deosebită, şi cea mai evidentă abatere de la normal este reprezentată de
variaţiile în greutate, care sunt de cele mai multe ori, mai mici decât ar tre-
bui. Dacă în mod normal noul născut trebuie să aibă între 3000-4000 gr, cel
născut cu o greutate sub 2500 gr este considerat ca problematic. Greutatea
mică este determinată în 2/3 din cazuri de o prematuritate, ca urmare a unei
sarcini mai scurte de 37 de săptămâni, iar în 1/3 din cazuri de o dismatu-
ritate, ca urmare a unei tulburări de creştere intrauterină (tabel 3.3.11).
TABEL 3.3.11
Cauzele prematurităţii şi dismaturităţii
prema litri tatea l) cauze materne: lalia mică, vârsta sub 20 ani, dezechilibre hormonale,
placenta praevia, hidraînnios, ruptură prematură de membrane, toxemia gra-
vitlică, boli cronice, ca tuberculoza, consumul de alcool şi lutun 2) cauze
fetale: sarcini gemelare, sexul feminin, mai format iile congenitale,
incompatibilitatea antigenică

dismaturitaica 1) cauze fetale: boli genetice, boli infecţioase, iradiaţii, insuficienţa hipofizară
2) cauze placentnre: placentă mică, reducerea suprafeţei de schimb, infarct
placentar, mola LiidatiformS, inaînutrtţie severă, etc.

Deoarece, dintre copiii cu greutate mică la naştere se recrutează majori-

tatea deceselor din perioada neonatală, lor trebuie să li se acorde o impor-

128
tanţă deosebită, mai ales din punct de vedere al homeostaziei termice şi elec-
trolitice, al toleranţei digestive şi al rezistenţei ]a infecţii. Datorită suprafeţei
mari de schimb, al izolaţiei termice deficitare prin lipsa ţesutului adipos, a
pielii subţiri şi abundent vascularizate şi a metabolismului energetic redus,
prematurul nu îşi poate păstra o temperatură normală. De aceea, trebuie să
i se asigure o temperatură a mediului de 24-28 grade Celsius, rar cei cu
greutatea sub 1500 gr trebuie ţinuţi chiar în incubator la 33-34 grade Celsius.
Dacă este îngrijit şi alimentat corect, într-o lună de zile noul-născut
creşte cu aproximativ 750 de grame şi 4 cm, reacţionează la zgomot şi lu-
mină şi începe să zâmbească.
4. Etapa de copil sub un an. După împlinirea vârstei de o lună în
care copilul a început să se adapteze la viaţa extrauterină, el intră în cea de
a treia etapă de dezvoltare şi anume de copil sub un an. Desigur că nici după
o luna mecanismele de reglare ale copilului nu sunt încă prea bine dezvoltate
şi el rămâne în continuare foaite vulnerabil la variaţiile mediului înconjurător. De
aceea, pentru a putea creşte el are nevoie în continuare de anumite condiţii de
viaţa şi de un aport alimentai" corespunzător.
Creşterea este un proces care priveşte dimensiunile copilului şi care se
realizează prin multiplicarea celulelor şi creşterea voluniulului celular. Procesul
de creştere se desfăşoară în trei faze: o fază hiperplastică, care începe ime-
diat după fecundaţie şi în care se produce creşterea numărului de celule, o
fază intermediară în care are loc atat creşterea numărului, cât şi creşterea
dimensiunii celulelor şi o fază hipertrofică, în care are loc, mai ales, creşterea
dimensiunii celulelor.
Desigur că o dată cu creşterea are loc şi un proces de dezvoltare, de
diferenţiere şi de perfecţionare a unor mecanisme de reglare. Creşterea şi
dezvoltarea depind pe de o parte de potenţialul genetic, iar pe de altă parte
de condiţiile de mediu, în care un rol deosebit îl are satisfacerea nevoilor
alimentare, în substanţe plastice şi energetice, ale copilului. Iar perioada de
sugar este una dintre cele mai importante perioade din acest punct de vedere,
deoarece tocmai în primele trei luni de viaţă, copilul creşte cel mai rapid,
cu un nivel maxim de creştere între 2-12 săptămâni. In săptămânile şi în
lunile următoare, ritmul de creştere al copilului începe sa scadă (tabel 3.3.12).
TABEL 3.3.12
Ritmul de creştere a copilului în primul an de viaţă
perioada creşterea în greutate în gr.
pe, săptămână pe lună

0-4 luni 150-200 750

5-9 luni 120-150 500
10-12 ioni 60-80 250-300
■-

4.1. Alimenla{ia copilului sub un an. Pentru a putea face faţă

acestei creşteri veriginoase, în primele luni de viaţă, copilul are nevoie de

129
un anumit aport de substanţe plastice, energetice, vitamine şi minerale. în
primele 6 luni el are nevoie de 115 kcal/kg/zi, iar între 6 luni şi 12 luni de
105 kcal/kg/zi. El are nevoie în prima lună de 2-2, 4 gr de proteine pe kg corp
pe zi, şi apoi de 1,5 gr de proteine pe kg corp pe zi. La vârsta de 6 luni,
nevoile de glucide sunt de 12-14 gr/kg/zi, iar de lipide de 3,5-6,5 gr/kg/zi.
De asemenea, el are nevoie de o serie de vitamine, de micioelemente (sodiu,
potasiu, fier, calciu, fosfor) şi de oligamente (iod, zinc, cupru, crom, seleniu,
cobalt, mangan, molibden şi fluor), care să susţină creşterea şi dezvoltarea.
4.2. Diversificarea alimentaţiei. Pentru a face faţă nevoilor, alimentaţia
copiilor trebuie, la un moment dat, diversificată. Adică pe lângă laptele de
mamă, în alimentaţia copilului trebuie introduse şi alte alimente. Diversificarea
alimentaţiei trebuie să înceapă după 3 luni jumătate - 4 luni, dar nu mai
târziu de 6 luni. Diversificarea se începe cu suc de fructe, pireu de fructe,
supe de legume. Din luna a cincea se pot introduce făinoase. Apoi produse
animale, came de pasăre, peşte, ouă, brânză de vaci, cereale, etc. Diversificarea
se face progresiv, atat în ceea ce priveşte cantitatea, cât şi calitatea, adică noile
alimente se introduc treptat şi nu se trece la un alt aliment până nu se
constată o bună toleranţă a alimentului introdus anterior (tabel 3.3.13).
TABEL 33 13
Diversificarea alimentaţiei la copilul sub un an, în ordinea Introducerii alimentelor în
alimentaţia copilului
Luna Alimentul
3-a sucul de fructe (mere, portocale, morcovi) cu linguriţa între mese, 20-30 ml
4-a sucul de fructe, supa de zarzavat şi pireul de zarzavat, care înlocuieşte o masă
5-a un făinos (gnş, biscuiţi, zeamil) fiert în lapte, brânza de vaci
6-a carne de pasare, ftarlă, tocată sau mixată, amestecată în supă sau în pireu
7-a gălbenuşul de ou fiert tare amestecat cu supă sau pireul, 3-4 ori pe săptămână
8-a ficatul de pasăre, fructe sub formă de compot, iaurtul
9-a zarzavaturi (conopidă, mazăre) în supe sau pireuri, carnea (perişoare), pâine albă,
budinci, papanaşi

4.3.Vaccinarea copilului sub un an. Pe lângă alirnetaţie şi îngri

jire corespunzătoare, din care să nu lipsească afectivitatea celor din
jur, co
pilul sub un an trebuie vaccinat BCG, între 4 şi 60 de zile, DPT la 3
luni,
la 4 luni şi la 5 luni, VPOT la 7 şi la 9 luni.
4.4.Profilaxia rahitismului. Deoarece principala sursă de vitamina
D este reprezentată de transformarea provitaminei din piele în
vitamina D
sub acţiunea razelor solare, expunerea insuficientă la acţiunea razelor
solare,
poluarea atmosferei, precum şi aportul alîmetar scăzut, poate duce la
apariţia
iahitisniului, cu tulburări ale sistemului osos, aşa cum ar fi aplatizarea
oaselor
paiietale şi occipitale, mătănii costale, înfundarea toracelui, apariţia
şanţului
submamai, încurbaiea membrelor inferioare şi aşa mai departe.

130
 Profilaxia rahitismului se face prin administrarea de vitamină D în doze
de 400 ui pe zi per oral. In cazuri deosebite se poate recurge la profilaxia
stoss prin administrarea im a unor doze de 200 OOO ui pe doză la 2, 4 şi
6 luni.
4.5. Dezvoltarea COplluiui sub un an. în condiţiile în care copilul
este îngrijit corect, el se dezvoltă normal şi la vârsta de un an, el are o
gieutate de trei ori mai mare decât la naştere (tabel 3.3.14).
TABEL 3 314

Evoluţia greulayi ţi a lungimii copilului in pnimil an de viaţa

vârsta băieji fete
în luni greutate lungime greutate lungime

0 3,2-4,1 49-52 3,0-3,9 49-52

1 4,0-5,0 52-55 3,8-4,5 52-55
2 5,0-5,9 55-58 4,5-5,4 55-58
3 5,8-6,5 59-60 5,4-6,0 59-60
4 6,4-7,0 60-62 6,0-6,6 60-62
5 7.0-7,6 62-64 6,5-7,1 62-64
6 7,5-8,2 64-66 7,0-7,6 64-66
7 8,0-8,7 66-68 7,4-8,0 66-68
8 8,5-8,9 68-70 7,8-8,2 68-70
9 8,7-9,2 70-71 8,0-8,5 70-71
10 9,0-9,7 71-72 8,3-9,1 71-72
11 9,5-9,9 72-73 8,9-9,4 72-73
12 9,7-10,2 73-74 9,2-9,7 73-74

Dar în primul an se înregistrează nu numai dezvoltarea în greutate şi

în lungime, ci şi dezvoltarea dentiţiei, a oaselor, precum şi dezvoltarea neu-
ropsihică a copilului. La 6 luni apar incisivii mediani inferiori, între 8-10
luni incisivii mediani superiori, iar la 10-12 luni incisivii laterali superiori.
Odată cu dezvoltarea sistemului nervos, se produce şi o dezvoltare psi-
homotoiie a copilului, care este şi ea rezultatul interferenţei dintre factorii
genetici şi factorii din mediul ambiant. De aceea, pentru dezvoltarea neuro-
psihica a copilului este necesar nu numai un mediu fizic corespunzător, ci
şi un mediu afectiv. Copilul trebuie îngrijit cu multă dragoste. In aceste
condiţii, încă din primele luni, el începe să urmărească cu privirea persoanele
şi obiectele din jur, şi începe să surâdă. în jurul vârstei de 6 luni, el începe
să prindă obiectele. La 6 luni, începe să emită câteva sunete, iar la 10 luni
spune mama şi tata şi aşa mai departe (tabel 3.3.15).
De multe ori însă, chiar gi copilul sănătos plânge. După unii pediatrii
copilul plânge aproximativ două ore pe zi, în primele două luni, după care
plânsul începe să se reducă treptat. Plânsul reprezintă modul prin care copilul
cută să comunice celor din jur problemele sale, aşa cum ar fi starea de dis-
confort, sau de durere. De aceea, MF ttebuie să examineze foarte atent co-

13!
 TABEL 3 3 15
Principul ele evenimente în dezvoltarea psihomotorie a copilului
Evenimentul V&rsUi
reacţionează la zgomote 1 luna
fixează cu privirea 1 lună
urmăreşte cu privirea 2 luni
apare surâsul 2 luni
ţine capul 3 luni
gângureşte 3 luni
se sprijină pe braţe 4 luni
apucă obiecte 4 luni
stă în şezut dacă este sprijinii 5 luni
emite grupuri de sunete 5 Suni
stă singur în sezut 6 luni
are preferinţă pentru unele obiecte 6 luni
examinează obiectele 7 luni
emite grupuri de silabe (ma-raa, pa-pa) 7 luni
îşi recunoaşte numele 8 luni
stă în picioare dacă esle sprijinit 8 luni
emile unele cuvinle 10 luni
stă în picioare 11 luni
face primii paşi 12 luni

pilul care plânge şi dacă nu este vorba de o boală el trebuie să-i explice
mamei că sugarul poate să plângă de foame, de disconfort, de oboseală şi
aşa mai departe (tabel 3.3.16).
TABEL 3 3.16
De ce plânge sugarul
Foame nu primeşte destul lapte nu
este alimentat la timp
datorită saltului de creştere
Disconfort esle murdar îi este prea cald
îi esle prea frig esie înlr-o
poziţie incomodă

Oboseala este prea solicitat

este mult zgomot
prea mulţi musafiri
nu poate dormi
Droguri unele droguri ţi medic ameţite pot trece în laptele matern: cafeaua,
tuiunul, unele medicamente
Duien copilul are colici abdominale
aie alte dureri
lîoald în stărilt; de boală copilul plânge dar plânsul de boală esle modificai

132
 5. Etapa de Copil mic. După ce a împlinit un an, copilul trece în
tr-o altă etapă de dezvoltare şi anume de copil mic, sau de antepreşcolar,
care ţine de la 1-3 ani.
în această perioada, copilul umblă din ce în ce mai bine, se joacă şi
începe să desfăşoare activităţi normale cu un anumit scop.
După vârsta de un an, copilul începe să mănânce singur cu linguriţa.
în jurul vârstei de un an şi jumătate .se instalează controlul voluntar al sfinc-
terelor. La vârsta de trei ani se duce singur la oliţă, se spală pe mâini şi
mănâncă singur. Aceasta este perioada în care se dezvoltă foarte rapid lim-
bajul. La vârsta de treia ani, copilul ştie deja 300-400 de cuvinte şi vorbeşte
corect gramatical. El începe să pună tot mai multe întrebări. Devine conştient
de persoana sa, despre care vorbeşte însă la persoana a IlI-a.
în jurul vârstei de 3 ani, copilul îşi spune numele şi sexul, recită câte-
va versuri şi poate întreţine o conversaţie uşoară. începe o diferenţiere a jo-
cului după sex. Fetiţele se joacă cu păpuşi, iar băieţii cu maşini.
După 1 an, se trece la o alimentaţie cât mai variată pentru a evita
carenţa în unele principii alimentare. Alimentaţia copilului mic va consta din
pâine, produse făinoase, fructe, zarzavaturi, lapte, ouă, came de pasăre, de
viţel, de vita, de peşte, unt, smântână, sucuri de fructe, budinci, cereale, etc.
Acestea vor fi repartizate în trei mese principale şi o gustare, în jurul orei
10. Aceste alimente vor trebui să-i aducă copilului mic 3-4 gr/kg/zi proteine,
4-5 gr/kg/zi lipide, şi 10-20 gr/kg/zi glucide, care să-i asigure aproximativ
1300 kcal/zi.
5.1. Importanţa solicitărilor informaţionale. Un copil are nevoie nu
numai de alimente, ci şi de afecţiune şi stimulare informaţională. De aceea nu
trebuie ignorată îngrijirea afectivă a copilului. Un copil născut normal, se
dezvoltă normal numai într-un mediu corespunzător din punct de vedere infor-
maţional. Mal ales mama acţionează în mod hotărâtor asupra dezvoltării neu-
ropsihice a copiilor. Specialiştii vorbesc de o comunicare mamă-copil în ca-
drul căruia se stabileşte un schimb de informaţii verbale şi extraverbale, aşa
cum ar fi privirea, mimica, zâmbetul şi mângâiatul la care copilul este extrem
de sensibil. Cercetările au arătat că, dacă este crescut într-un mediu redus în
stimuli informaţionali, copilul prezintă întârzieri în dezvoltarea neuropsihică,
în dezvoltarea limbajului şi aşa mai departe.
6. Copilul preşcolar. între 3-6 ani copilul îşi îmbunătăţeşte activi
tatea motorie şi execută mişcări din ce în ce mai coordonate. El aleargă,
sare, merge cu tricicleta. Gesturile lui câştigă în exactitate, reuşeşte să mă
nânce singur, să se dezbrace şi să se îmbrace singur.
începe să utilizeze adjectivele şî cuvintele de legătură, şi să facă com :
paraţii. începe să numere şi să înţeleagă cuvintele abstracte. De la 3-4 ani
îi plac foarte mult poveştile. începe să deseneze şi să picteze. Începe să cu-
noască şi sa respecte regulile de comportament în societate. Nevoile calorice
ale copilului preşcolar scad de la 100 kcal/kg/zi la 80 kcal/kg/zi, care vor
Uebui asiguiate de 2-2,5 gr proteine, 3 gr lipide şi de 10 gr glucide pe kg/zi.

133
Alimentaţia va fi repartizată tot în trei mese pe zi plus o gustare hi juru)
orei 10.
In această perioadă, datorită contactului pe care îl are cu ceilalţi copii,
el îşi lărgeşte orizontul cultural. El îşi lârgete sursele informaţionale. începe
să-şi însuşească limbajul şi obiceiurile colegilor săi. Dar în această perioadă,
el poate contracta anumite boli infecţioase ale copilăriei aşa cum sunt mbe-
ola, varicela şi mjeola.
7. Şcolarul mic. După împlinirea vârstei de 6 ani, copilul trece în
etapa de copil şcolar. Această etapă poate fi şi ea împărţită în două etape:
a şcolarului mic, între 7-10 ani şi a şcolarului mare, între 11-15 ani. Etapa
de şcolar mic mai poate fi denumită şi etapa prepubertară, iar a şcolarului mare
ca etapă pubertană, o perioadă foarte importantă în evoluţia fiinţei umane.
Etapa şcolarului mic este caracterizată de achiziţionarea sistematică a unor
deprinderi şi informaţii. Desigur că şi în etapele anterioare copilul a achi-
ziţionat o mulţime de informaţii şi de deprinderi. El a învăţat să vorbească
şi a dobândit o serie de deprinderi, care I-au făcut tot mai independent.
La vârsta de 6 ani, creierul copilului are masa şi conformaţia aproxi-
mativ identică cu ale adultului, urmând să se dezvolte în continuare circuitele
şi programele lui de funcţionate şi mai ales lobul frontal. Până la 6-7 ani,
copilul şi-a desăvârşit aproximativ 80% din capacităţile intelectuale pe care
le va atinge în adolescenţă, ceea ce demonstrează importanţa primilor ani de
viaţă în dezvoltarea neuropsihică a omului. De aceea, copii care nu s-au
bucurat de o îngrijire corespunzătoare, vor prezenta tulburări de vorbire şi
gândire şi poate şi alte tulburări psihice, după cum susţin psihanaliştii.
Şcoala va contribui doar eu 20% la formarea copilului, dar care sunt,
desigur, hotărâtori penuai desăvârşirea fiinţei umane. De acum încolo, pro-
cesul de formare devine însă mult mai sistematizat.
7.1. Dezvoltarea inteligenţei copilului, h această perioadă, pe lângă
familie, în viaţa copilului apare şcoala. De aceea, dezvoltarea copilului va fi
de acum rezultatul acţiunilor conjugate ale familiei şi ale şcolii şi a
anturajului pe care copilul şcolar începe să şi-i facă în afara şcolii şi a fami-
liei.
După cum arată J. Piaget, odată cu începutul şcolii, copilul intră într-
o nouă etapă de dezvoltare neuropsihică şi anume în stadiul de dezvoltare a
operaţiunilor abstracte. Dacă până la 2 ani copilul şi-a dezvoltat inteligenţa
senzo-motorie, iar între 2-7 ani inteligenţa intuitivă, după 7 ani începe să-şi
dezvolte capacitatea de a lucra cu noţiuni din ce în ce mai abstracte, aşa
cum sunt cele de logică şi de matematică (tabel 3.3.17).
Etapa şcolarului mic, poate fi considerată ca o etapă liniştită în com-
paraţie cu etape anterioare, caracterizate de o creştere vertiginoasă şi cu tul-
burările din perioada pubertăţii.
La vârsta de 7 ani copilul şi-a câştigat deja o independenţă suficient
de mare pentru a merge la şcoală, pentru a înţelege şi a asimila informaţiile
necesare. La şcoală copilul învaţă să scrie, să citească şi să socotească. Dar
piocesul educaţiei î! solicită foarte mult pe copil. în primul rând el trebuie

134
 TABEL 3.3.37
Dezvoltarea inteligenţei la copil, după J. Piagel
vârsta performanţe
0-2 am inteligenţa senzorială
Tecunoa§(erea obiectelor
recunoaşterea unor persoane
2-7 am apariţia limbajului se constituie cel de al doilea
siMcm de iemnalizare inteligenţă preoperatorie

7-12 ani etapa operaţiilor concrete operaţii de asociere,

tranzitivitate şi reversibilitate
12-16 ani etapa operaţiilor abstracte grad
mai mare de complexitate
inteligenţa raţională

să se adapteze noului stil de viaţă şi să se integreze comunităţii şcolare. Noul

stil de viaţă presupune o activitate susţinută la şcoală, care se continuă de
obicei acasă, cu pregătirea lecţiilor pentru ziua următoare, cu meditaţii şi aşa
mai departe Pe de altă parte, copilul trebuie să respecte o anumită disciplină,
să înveţe să comunice cu colegii şi cu învăţătorul. De aceea, ara putea spune
că şcolarul mic poate fi supus unei suprasolicitări informaţionale.
Şcoala îi creşte însă copilului experienţa de viaţă şi continuă discipli-
narea începută în familie. în această perioadă, copii preferă să se joace cu
colegii lor de acelaşi sex, până la apariţia pubertăţii.
7.2. Alimentaţia şcolarului. Activitatea fizică şi psihică foarte sus-
ţinută a şcolarului mic, necesită o suplimentare calorică până la 2400 kcal/zi.
în general, el are nevoie de 3,5 gr proteine, 3 gr lipide şi 8-10 gr glucide/
kgeorp/zi asigurate din alimente proaspete, cu mare valoare biologică, şi cu
un aport suficient de lichide, de sucuri, de supe de zarzavat şi de fructe.
In această perioadă, copilul trebuie să aibă acasă condiţii corespunză-
toare pentru a-şi pregăti lecţiile. De asemenea, trebuie acordată o atenţie
deosebită normelor de igienă şcolară, numărului de copii din clasă, iluminării,
temperaturii, aerisirii şi zgomotului, orarului zilnic, aprovizionării cu apă,
terenului de joacă, etc.
Tot în această perioadă sunt mai uşor de efectuat examenele periodice
privind dezvoltarea somatică şi neuropsihica, vaccinările şi dispensarizarea
unor copii.
8. Pubertatea. Perioada şcolarului mare, dintre 11-15 ani, corespunde
cu pubertatea, care este, perioada de trecere de la copilărie Ia tinereţe. Aceasta
este perioada în care se desăvârşeşte dezvoltarea sexuală şi se instalează per-
sonalitatea adolescentului. Pubertatea este determinată hîpotalamic, de creşterea
secreţiei de factori de eliberare a hormonilor gonadotropi. Până la această vârstă,
135
sistemul nervos inhibă producţia de gonadotropi. în jurul vârstei de 10-11 ani
creşte sinteza factorilor de eliberare, care vor acţiona asupra hipofizei şi vor
determina creşterea secreţiei de FSH şi de LH de către hipofiză. Acestea vor
acţiona supra glandelor genitale determinând creşterea secreţiei de hormoni
sexuali. La fetiţe, creşterea secreţiei de estrogeni va duce la dezvoltarea sânilor,
a vaginului şi a uterului. Androgenii suprarenali şi mai ales DHA (dehidro-
epinadrosteronul) vor influenţa creşterea pârului pubian şi axilar şi aşa mai
departe.
8.1. Semnele pubertăţii. Primul semn al pubertăţii îl reprezintă acce-
lerarea creşterii în înălţime. Apoi urmează dezvoltarea sânilor, a bazinului,
urmată de apariţia părului pubian şi de instalarea menarhei în jurul vârstei
de 12-13 ani (tabel 3.3.18).
TABEL 3.3 18
Semnele clinice ale pubertăţii
Băieţi Fele
cresterea dimensiunilor penisului creşierea dimensiunilor bazinului
creşterea testiculelor apariţia parului pubian
secreţie prostaiieă creşterea maineloanelor
apariţia parului pubian creşterea sânilor
apariţia păru iui axilar cieşterea organelor genitale externe
schimbarea vocii creşterea acidităţii secreţiei vaginale
apariţia parului facial apariţia menarhci

Menarha este declanşată de creşterea rapidă a estrogenilor. Primele

cicluri sunt anovulatorii şi neregulate. Tot procesul este declanşat de scăderea
progresivă a sensibilităţii centrilor hipotalamici la steroizii sexuali. Această
scădere a sensibilităţii centrilor hipotalamici va duce la o creştere a secreţiei
de GRH care va determina creşterea secreţiei hipofizare de FSH şi LH, care
va determina dezvoltarea foliculilor ovarieni şi creşterea producţiei de estra-
diol. Aceasta acţionează asupra ovarului, asupra uterului şi asupra hipotala-
musului. La nivelul ovarului, el stimulează multiplicarea celulelor granuloa-
sei. La nivelul uterului, el stimulează procesul de proliferare a epiteliului
uterin, iar la nivelul hipotalamusului şi al hipofizei, el creşte sensibilitatea
faţă de acţiunea GRH, ceea ce duce la eliberarea brutală de LH şi de FSH
în mijlocul ciclului menstrual, la ruperea foliculului ovarian şi la eliminarea
ovulului. După aceea, se formează corpul galben, care va secreta cantităţi
mici de estrogeni, dar mai ales de progesteron. Scăderea steroizilor sexuali
va determina apariţia menstruaţiei, care reprezintă eliminarea lunară a 30-80
ml de sânge şi de celule epiteliale uterine (fig. 3.3.3).
La băieţi, în juna] vârstei de 12 ani, nivelul testosteronului creşte de
5 oii faţă de perioadele anterioare, determinând dezvoltarea spennatogenezei
k\ ;i caiactereloi sexuale masculine.

136
 8.2. Modificările
psihologice ale puber-
tăţii. La această vârstă,
copii s-au adaptat deja la
condiţiile vieţii şco] are. Ei
continuă şi chiar îşi inten-
sifica piocesul de asimilare,
de informaţii şi de deprin-
deri. Gândirea lor devine
mai abstractă şi mai perfor-
mantă. Dar modificările en-
docrine antrenează o serie
întreagă de fluctuaţii de com-
portament, de reacţii impre-
vizibile şi chiar de con-
flicte. Poate apare o ten-
dinţă de independenţă, de
frondă, de aventură şi chiar
de agresivitate pe fondul
unei instabilităţi emotive
destul de frecvente între de-
presie şi entuziasm. Fetiţele
încep să se preocupe de as-
pectul lor fizic, să se îm-
brace cu grijă şi să fie atrase
de băieţi mai mari, băieţii
de vârsta lor fiind mai puţin
maturizaţi decât fetele.
în perioada pubertăţii Fii*. 3 $ 3 - Reprezentarea schematică a variaţiilor endo-
crine (a), a temperaturii bazale (b), a modificărilor ova-
începe să se contureze per- riene (c) ^i a modificărilor uterine (d), care se produc
în cadrul ciclului ovarian.
sonalitatea individului. In
acest sens, copii îşi aleg modele şi chiar idoli printre cei apropiaţi, dar mai
des printre personalităţile publice, artistice, sau sportive ale timpului. In
această perioadă, adolescentul devine mai critic, atât faţă de părinţi, cât şi
faţă de profesori. EI începe să descopere aspectele negative şi să nu mai
accepte atât de uşor înlăturarea lor. Creşte spiritul colectiv şi de frondă. Se
organizează în grupuri, care au câte un lider, şi se sustrag supravegherii
familiale. Tânărul devine astfel, un fel de membru al generaţiei sale, care îl
poate influenţa chiar mai mult decât familia şi societatea.
9. Adolescenţa. După desăvârşirea dezvoltării sexuale, adică după
perioada pubertăţii, care ar putea fi considerată ca un fel de adolescenţă tim-
purie, urmează o perioadă postpubertană, sau adolescenţa medie, cuprinsă între
15-18 ani.
în această perioadă, adolescentul continuă să se dezvolte atât din punct
de vedere somatic, cât şi din punct de vedere psihic. Asistăm la o accentu-

137
are a caracterelor sexuale, la creşterea pilozităţii pubiene, axilare şi a feţei, la
modificările de volum a organelor sexuale şi a sânilor şi la modificări evi-
dente ale musculaturii şi a bazinului. La această vârstă, băieţii încep să
depăşească fetele în greutate şi în înălţime (tabel 3.3.19).
TABEL 3.3.19
Nevoile energetice, greutatea şi înălţimea copilului în funcţie de vârstă şi sex (vârsta în
ani, greutatea în kg, înălţimea în cm, nevoile energetice în kcal, cifrele de la numitor,
după vârsta de 11 ani se refera la fete, până atunci cifrele sunt identice)

vârsta greutatea înălţimea nevoile energetice

0-0,5 6 60 115/kg/zi
0,5-1 9 71 105/kg/zi
1-3 13 90 1300/zi
4-6 20 112 1700/zi
7-10 28 132 2400/ri
11-24 45/46 157/157 2700/2200 zi
15-18 66/55 176/163 2800/2100 zi

9.1, Activitatea sexuală. Din punct de vedere psihic, se dezvoltă

conştiinţa de sine, legată de identificarea imaginii corporale. Adolescentul
începe să-şi îngrijească din ce în ce mai mult corpul şi începe să se simtă
din ce în ce mai atras de sexul opus şi apare prima iubire.
La această vârstă, tinerii încep să aibă relaţii sexuale. în societatea
noastră permisivă, care dispune de mijloace contraceptive, şi în care mass-
media este plină de un erotism strident, relaţiile sexuale dintre adolescenţi
au devenit cu mult mai frecvent decât în societatea tradiţională. Pe lângă
problemele morale, liberalizarea vieţii sexuale pune însă şi o serie întreagă
de probleme de ordin medical. De aceea, medicul de familie va trebui să
acorde o importanţă foarte mare bolilor cu transmitere sexuală şi unei even-
tuale sarcini, mai ales la această vârsta, la care tinerii nu au cunoştinţele
necesare. Chiar şi la această vârstă, el trebuie să excludă cu mult tact posi-
bilitatea unei sarcini sau a unor boli venerice.
în perioada adolescenţei, tânărul continuă să înveţe. în această perioadă
se realizează o identificai'e a aptitudinilor şi educaţia devine din ce în ce mai
specializata. Unii adolescenţi continuă să studieze la liceele de cultură gene-
rală, alţii încep să studieze la licee specializate, de matematică, de informatică
sau chiar la şcoli profesionale.
9.2. Consumul de droguri. Nu trebuie uitat că în această perioadă,
adolescentul este pândit de o serie de comportamente deviante din punct de
vedere sexual, al consumului de droguri si al delincventei. Din punct de
vedere al consumului de droguri, MF nu trebuie sa uite că pubertatea şi ado
lescenţa sunt perioadele cele mai vulnerabile şi consumul de droguri poate
afecta grav sănătatea tinerilor. începând cu alcoolul şi cu tutunul, există o
serie întreagă de droguri posibile la care tinerii pot să apeleze (tabel 3.3.20).

138
 TABEL 3.3.20
Drogurile cele mai cunoscute

Denumirea 1 compozitie, 2 utilizare, 3 efecte, 4 dependenţă

Alcoolul 1 etanol, din diferite plante
2 băuturi alcoolice
3 stare agreabilă, anxiolitic, antidcpresiv, apoi agresivitate, somnolenţă, comă
4 dependenţă fizică şi psihică puternică
Tutunul 1 nicotină, din tutun
2 fumat
3 stimulare fizică şi psihică pasageră
4 dependenţă fizică şi psihică puternică
Canabis I tetrahydrocannabinol, din maririuana
2 furnal, sau mestecat
3 euforie, relaxare, la doze mari stare de rău
4 dependenţă psihică slabă
Hcstasy 1 o amfetamina: metilenedioxymethanife (amina
2 ingestie
3 euforie, logoree, exacerbarea simţurilor
4 dependenţă psihicS slabă
Cocaina I extract din frunze de coca
2 nazală, subcutanată, intravenoasă
3 stimulant, armat de o stare de epuizare
* 4 dependenţii psihica slabă
Heroina 1 diacetilmorfina, din seminţe de mac
2 intravenos, sau nai al
3 siare de euforie, urmată de o stare de letargie
4 dependenţă fizica şi psihică puternică
Crack 1 amestec de cocaină şi bicarbonat de sodiu
2 fumat, sau intravenos
3 euforic, comportament hipomaniacal de se urlă durată
4 dependenţă psihică şi fizică puternică
LSD 1 dicîilamida acidului lysergic, sintetic
2 ingestie
3 halucinaţii auditive, vizuale, tactile
4 dependenţă psihică slabă

Consumul de droguri este foarte periculos deoarece drogurile produc

dependenţă şi au un efect psihotoxic. Atat morfina, heroina, amfetaminele,
cocaina, bărbituricele, hipnoticele, tranchilizantele, cât şi alcoolul, tutunul şi
cafeaua pot produce o dependenţă psihică. Efectul plăcut determină repetarea
administrării, care duce cu timpul prin scăderea receptorilor şi a sensibilităţii
neuronilor, la apariţia toleranţei şi a dependenţei fizice. De aceea individul
vi îecurge la creşterea dozei. lai" drogurile au un efect psihotoxic care duce

139
la apariţia unor tulburări de comportament, uneori de aspect psihotic. De
aceea MF are obligaţia de a sesiza şi de a combate consumul de droguri.
10. Adultul tânăr. După împlinirea vârstei de 18 ani, tânărul de-
vine adult. Este vorba de un adult tânăr, până la vârsta de 35 ani. Deşi din
punct de vedere somatic, tânărul este aproape complet dezvoltat, deşi din
punct de vedere fizic el ar putea trăi independent şi, deşi el şi-ar dori foarte
mult această independenţă, de obicei, tânărul nu este încă suficient de dez-
voltat din punct de vedere psihic, din punct de vedere economic şi din punct
de vedere social.
Foarte mulţi tineri nu au încă, la vârsta de 20 de ani, o meserie cu
care să îşi poată câştiga existenţa. Foarte mulţi tineri, trebuie să mai studieze,
să mai înveţe până pe la 24-25 ani. Pentru că, spre deosebire de toate cele-
lalte animale, omul are copilăria cea mai lungă. Dacă toate celelalte animale
se nasc cu majoritatea deprinderilor necesare şi ajung foarte repede la dez-
voltarea maximă, omul se naşte cu foarte puţine deprinderi şi are nevoie de
o foarte lungă perioadă de timp pentru a-şi însuşi deprinderile şi informaţiile
necesare pentru a practica o meserie şi a-şi putea câştiga existenţa.
De aceea, adultul tânăr, deşi este matur din punct de vedere fizic, con-
tinua să fie de multe ori dependent din punct de vedere economic de părinţii
săi.
10.1. Căsătoria. Adultul tânăr părăseşte de multe ori familia pentru
a merge la studii în altă localitate. De multe ori, în junii vârstei de 20 de
ani, tinerii se căsătoresc şi întemeiază o nouă familie. Dar de cele mai multe
ori, ei rămân dependenţi din punct de vedere economic de părinţii lor.
Căsătoria reprezintă, alături de naştere şi de alegerea profesiei, un mo-
ment foarte important în viaţa fiecărui individ. Căsătoria reprezintă un mo-
ment important atât pentru tinerii care se căsătoresc, cât şi pentru familiile
din care pleacă. Medicul de familie ar trebui sa ştie că momentul căsătoriei
reprezintă, după cum arată T.H. Holmes şi R.H. Rahe, un stres de 50 de
puncte pentru tinerii căsătoriţi şi un stres de 30 de puncte pentru familiile
din care ei pleacă. Pentru că toate cele trei familii vor trebui să se adapteze
unor noi situaţii.
MF va avea, de acum înainte, în grija lui nu două, ci trei familii,
fiecare cu problemele ei, familia tinerilor căsătoriţi, care, conştienţi sau nu,
se pregăteşte să aibă un copil, şi familiile părinţilor, care chiar şi atunci când
sunt mulţumiţi nu se pot împăca aşa de uşor cu gândul că au fost părăsiţi.
şi dacă relaţiile psihanalitice dintre părinţi şi copii au funcţionat şi până acum,
nu vor trebui în nici un caz ignorate de acum încolo. Nu vor trebui igno-
rate relaţiile psihanalitice dintre noră şi soacră, care se simte frustrată şi care
nu va putea accepta în inconştientul ei că noia i-a luat fiul.
10.2. Problemele sexuale. Problema care se pune la această vârstă
este nu numai aceea a educaţiei şi a patologiei sexuale, ci şi a educaţiei
contiaceptive şi a planificării familiale.
MF poate fi consultat de adultul tânăr pentiu anumite tulburări sexu-
ale, aşa cum ar fi dîsfuncţiile sexuale ale bărbatului, privind lipsa Hbidoului,

140
determinată de boli somatice (diabet, boli renale, boli endocrine, etc.) sau de
tulburări psihice (depresii psihice, stări anxioase, psihoze). EI se mai poate
plânge de tulburări de erecţie, determinate de cauze organice (diabet, malnu-
triţie, etc), sau de cauze funcţionale (consumul de alcool, de tutun, stresuri
psihice), sau de tulburări de ejaculare care pot fi deteimiiiate şi ele de o
serie întreagă de boli somatice (metabolice şi hormonale), sau de factori psi-
hici (emotivitate crescută şi supraexcitaţie sexuală).
MF poate fi consultat şi pentru tulburările sexuale ale femeii, aşa cum
ar fi dispareunia, vaginismui, sau frigiditatea, care pot fi determinate de cauze
locale (endometrioză, vaginită, deficit estrogenic) sau de cauze generale
(polinevrită, diabet, alcoolism, etc).
Desigur că el poate fi consultat şi pentru boli genitale ale femeii, mai
ales de tulburări ale ciclului menstrual (sindrom premenstraal, inflamaţii ale
organelor genitale, dureri pelviene, etc.), sau chiar pentru boli venerice.
Femeia tânără se poate plânge de tulbuiări ale ciclului menstrual. în
mod normal, femeia trebuie să aibă o sângerare menstruală de 50-80 ml sânge
la 25-35 de zile. Dar pot apare tulburări în exces, sau în minus, atât în ceea
ce priveşte ritmul, cât şi cantitatea. Femeia poate acuza o polimenoree, adică
o menstruaţie survenită la intervale mai mici de 21 de zile sau, dimpotrivă,
o oligomenoree, adică o menstruaţie care survine la intervale mai mari de
35 zile. în ceea ce priveşte cantitatea, femeia poate avea o menoragie, o
metroragie, o menometragie, o hipomenoree, sau o amenoree. Nu trebuie uitat
că tulburările în exces pot duce la apariţia unei anemii feriprive, etc.
Aproximativ 3% din femei prezintă o stare de indispoziţie fizică şi psi-
hică în zilele premergătoare şi în timpul menstruaţiei. Cel mai frecvent, ele
acuză o stare de tensiune, de iritabilitate, de distensie a sânilor, de cefalee
şi de dureri abdominale. în aceste cazuri este vorba de un sindrom premen-
strual, determinat de dezechilibre endocrine şi neuropsihice.
10.3. Consultul prenatal. La femeia tânără care ar putea rămâne în
sărcinată, este indicat să se efectueaze un consult prenatal. Consultul prena
tal urmăreşte să depisteze bolile care ar putea influenţa saicina, sau care ar
putea fi influenţate de sarcină. In acest sens, MF trebuie să facă o anamneză
completă, din care să nu lipsească datele privind ciclul menstrual, eventualele
antecedente genitale, numărul de avorturi, bolile infecţioase, folosirea contra-
ceprivelor, consumul de medicamente, de alcool, de tutun şi cafea.
La examenul general al viitoarei mame trebuie să se acorde o impor-
tanţă deosebită aparatului cardiovascular, tensiunii arteriale, sânilor, bazinului,
aparatului genital, varicelor şi aşa mai departe.
Investigaţiile paraclinice vor include hemoleucograma, hemoglobina,
grupul sanguin, Rh-ul, examenul de urină şi glicemia.
10.4. Diagnosticul de sarcină. De multe ori, MF poate fi consul
tat de femeia tânără pentru o eventuală sarcină. Dar chiar şi atunci când
femeia nu pune problema sarciniei, MF are obligaţia de a exclude eventuali
tatea unei sarcini. Atunci când femeia tânără acuză dureri abdominale, sau
diferite tulburări digestive, medicul are obligaţia de a exclude posibilitatea

141
unei sarcini. Pentru că, de foarte multe ori femeia nu ştie că este însărci-
nată, sau nu poate să recunoască acest lucru, fie pentru că nu este căsătorită,
fie pentru că soţul ei este plecat de multă vreme de acasă, fie pentru că
părinţii ei sunt foarte severi şi nu ar înţelege acest lucru. Dacă nu exclude
sarcina, în astfel de situaţii medicul poate face greşeli de diagnostic foarte
mari, care să pună în pericol nu numai evoluţia sarcinii, ci şi viaţa mamei.
Aşa .spre exemplu, el ar putea confunda sarcina cu o dischinezie biliară, sau
cu o gastrită, sau şi mai rău, ar putea confunda o sarcină extrauterină cu o
colită, sau cu o colică apendiculară. De aceea, chiar şi atunci când femeia
tânără nu suspectează sarcina, medicul de familie trebuie să ştie să excludă
sarcina sau să pună diagnosticul de sarcină.
După cum se ştie, primul semn de sarcină este reprezentat de întreru-
perea menstruaţiei. întreruperea menstruaţiei la o femeie tânără, în plină activi-
tate sexuală, reprezintă un semn atât de important încât până la proba contrarie
femeia va trebui considerată gravidă. Nu trebuie însă ignorat faptul că la unele
gravide pot să persiste mici sângerări ciclice, care ne-ar putea duce în eroare.
Pe lângă întreruperea menstruaţiei la femeia gravidă mai apar şi alte semne cli-
nice generate, aşa cum ar fi tulburările digestive, urinare şi neuropsihice şi semne
clinice locale, aşa cum ar fi înmuierea colului uterin, creşterea uterului, dimi-
nuarea consistenţei sale şi modificarea formei. La 6 săptămâni uterul este de
dimensiunea unei mandarine, iar după 2 luni de dimensiunea unei portocale.
Creşterea lui este neuniformă, interesând mai ales diametrul antero-posterior.
De asemenea, la nivelul sânilor apar anumite modificări, aşa cum ar
fi senzaţia de tensiune, pigmentarea mameloanelor şi apariţia tuberculilor
Montgomery.
în afara semnelor clinice, există şi o serie întreagă de teste de labo-
rator care se bazează pe depistarea gonadotrofinei cononice, a proteinei speci-
fice de sarcină, a hormonului Iactogen placentar, a proteinei asociate sarcinii,
şi a unor proteine placentare (tabel 3.3.21).
TABEL 3.3.21
Meiode pentru diagnosticul sar cinei şi perioada de latenţă din momentul fecundaţiet
Meiode ' ftxemple ' tatmţa
Clinice oprirea menslruaţiei, greţuri, vărsaturi, hipersa- 2 săptămâni
livaţie, balonare, polachiune, irascibilitate, fauga-
bilitate, ramolirea colului, creşterea uterului,
diminuarea consistenţei uterine, pigmentarea
liniei albe, pigmentarea mameloanelor, tuberculii
Montgomery
Imuno logice punerea în evidenţă a: gonadotrofinei corionice 7-28 zile
proteinei specifice de sarcină, hormonului
iactogen placentar prin reacţia Gahi-Mainini
meiode imuno logice meiode radioîmunologice
metode îmimoenzunauce

fizic ecografia abdominală 4 săptămâni

142
 Prima reacţie biologică pentru diagnosticul sarcinii a fost introdusă de
Ascheim şi Zondek în 1928 şi consta din producerea ovulaţiei la şoricioaică
prin injectarea de urină de la femeia gravidă. Apoi s-a folosit reacţia Gaftî-
Mainini, care consta din inducerea spermatogenezei la broscoi prin injectarea
de urină de la femeia gravidă în sacul limfatic dorsal.
Ulterior, reacţiile biologice au fost înlocuite de reacţii imunologice care
sunt mult mai rapide şi mai sensibile. în 1960, Wilde şi Gemzel au intro-
dus un test de hemaglutinoinhibare. Mai întâi s-au obţinut anticorpi anti-
gonadotrofină canonică. Dacă aceşti anticorpi sunt puşi în contact cu urina
femeii gravide, are loc reacţia antigen-anticoip şi hematiile de oaie pe care
s-a fixat în prealabil gonadotrofmă nu vor mai fi aglutinate, depunându-se sub
forma unui inel la fundul eprubetei.
Apoi, în loc de hematii de oaie s-a folosit latexul care se poate face
pe lamă. Ulterior, în locul testelor imunologice s-au introdus testele imuno-
enzlraatice şi testele radioimunologice şi în ultimul timp anticorpii mono-
clonali. Se produc şi o serie întreagă de teste care pot fi folosite la domi-
ciliu de către femeia gravidă, dai' care pot avea o anumită marjă de eroare.
Cu ajutorul testelor radioimunologice, diagnosticul de sarcină poate fi
pus încă din a 7-a zi de la fecundaţie. Cu ajutorul testelor imuno-enzima-
tice, diagnosticul poate fi pus după 15 zile, iar cu ajutorul testelor imuno-
logice de rutină, după 28 de zile de la fecundare.
Trebuie avut însă în considerare că nu toate sarcinile diagnosticate în
primele zile vor fi duse până Ia capăt. Se pare că numai un sfert din sarcinile
depistate în primele 2 săptămâni sunt duse până Ia capăt. Majoritatea ouălelor
sunt deci expulzate în primele 2 săptămâni. Dai", aproape toate cele care au
trecut de 6 săptămâni, vor fi duse până la capăt.
In afara acestor teste extrem de rapide şi de sensibile, medicul prac-
tician mai dispune azi şi de posibilitatea diagnosticării şi urmăririi sarcinii
cu ajutorul ecografiei. Cu ajutorul ecografîei, sarcina poate fi depistată încă
din săptămâna a 4-a. în săptămâna a 5-a ea poate fi depistată cu o proba-
bilitate de 95%, iar în săptămâna a 6-a cu o probabilitate de 100%. /
MF dispune deci de foarte multe mijloace clinice, imunologice şi eco-
grafice pentru diagnosticul sarciniei în timp util. Dar dacă el trebuie să se
gândească la sarcină ori de câte ori consultă o femeie tânără, el este obli-
gat să facă şi diagnosticul diferenţial al sarcinii, pentru că nu orice amenoree
este totuşi expresia unei sarcini. Pot exista şi cazuri de amenoree patologică
(hipotalamo-hipofizare sau chiar uterine). Pot exista, de asemenea, tumori
pelviene (fibroanie şi chisturi ovariene). Mai pot exista, în sfârşit, sarcini
ectopice, sarcini oprite în evoluţie şi aşa mai departe.
10.5. Contracepţia. MF mai poate fi consultat foarte frecvent de către
femeia tânără pentru a recomanda o măsură contraceptivă. Rolul medicului
este de a găsi cel mai bun mijloc penau fiecare femeie în funcţie de vârsta,
de sănătatea şi de nevoile ei. In acest sens, medicul poate recurge la mijloace
naturale, metode de barieră, metode hormonale, steriletul şi sterilizarea (tabel
3 3.22).

143
 TABEL 3.3.22
Principalele mijloace contraceptive
Metode Exemple
naturale evitarea contactului sexual în perioada ovulaţiei
barieră prezervativul, capelele, bureţii cervicali, prezervativul feminin
dispozitive intrauterine slcriletc de Cu sau Ag de diferile foimc. T, spirală, bucle
hormonale estroprogestative normodozate, ininidozaie, progestative
macrodozate, rnicrodozate, orale, im, împlânte

Metoda naturală constă în evitarea raporturilor sexuale în perioada ovu-

laţiei, adică cu 6 zile înainte şi cu 2 zile după producerea ovulaţiei. Pentru
ca metoda să fie eficientă sunt necesare, desigur, cicluri ovariene regulate şi
respectarea perioadei de ovulaţie de la mijlocul ciclului.
Metodele locale de barieră apelează la prezervative (care realizează şi
o protecţie împotriva bolilor venerice), la capele, la diafragme şi la bureţi
cervicali. Acestea nu permit intrarea spermatozoizilor în uter.
Dispozitivele intrauterine reprezintă nişte materiale solide, din cupru sau
din argint, în formă de T, de bucla sau de spirală, care se introduc în cavi-
tatea intrauterină pentru a împiedica nidarea oului. Aceste dispozitive produc
o serie întreagă de modificări biochimice, mecanice, imunitare şi hormonale.
Steriletele produc o inflamaţie nespecifică care contribuie la fagocitarea sper-
matozoizilor şi la împiedicarea nidaţiei oului. Steriletele pot fi menţinute 3-
5 ani şi sunt destul de eficiente, înregistrându-se 1-3 sarcini la 100 de femei
într-un an de zile. Dar ele au o serie de efecte secundare, aşa cum ar fi in-
flamaţiile şi infecţiile,
Contracepţia hormonală se realizează cu ajutorul hormonilor steroizi
administraţi oral, parenteral, vaginal sau prin implant intradermic. Gr. Pincus,
M.C. Chang şi J. Rock au folosit pentru prima dată, în 1954, progestativele
macrodozate în contracepţia hormonală feminină. Pilulele pot conţine fie
estroprogestative normodozate sau minidozate, fie progestative macrodozate
sau microdozate. Pilulele combinate conţin atât un estrogen, de obicei etinil-
estradiol, cât şi un progestativ, cum ar fi noretindronul, desogestrel sau levo-
norgestrel, combinate în proporţii fixe sau variind de-a lungul ciclului.
Etinilestradiolul inhibă secreţia de FSH hipofizar şi astfel nu se va mai
dezvolta foliculul ovarian, care nu va mai secreta estrogeni. La rândul său,
progestativuî blochează feedback-ul pozitiv al estrogenilor necesar declanşării
pic-ului LH. Absenţa picului LH şi FSH anulează ovulaţia, deci femeia nu
mai elimină ovulul care să poată fi fecundat.
Preparatele hormonale au o eficacitate foarte mare, de aproape 100%.
Dai- ele au şi contraindicaţii şi efecte secundare (tabel 3.3.23).
De aceea, medicul trebuie să urmărească sănătatea femeii care recurge
la contracepţia hormonală. Se recomandă verificarea periodică a tensiunii arte-
riale, a greutăţii corporale, a sânilor şi eventual efectuarea unui fvotiu cervical.
 TABEL 3.3 23
Contraindicaţiile şi efectele secundare ale contraceptivelor hormonale
Contraindicaţii hemoragie uterină nediagnosticată, (romboflebită, hipertensiune arterială,
cancer de sân, epilepsie, diabet, boli hepatice, migrenă, boli cardiovas-
culare, fumătoare înveterate
Efecte secundare hipertensiune arterială, tromboflebita, cardiopatie ischemică, dislipidemie,
migrenă, edeme, oboseală, depresie psihică

10.6. Infertilitatea. De multe ori, însă, cuplul nu poate să aibă copii.

Dacă în decurs de 2 ani femeia tânără nu rămâne însărcinată, cuplul poate
fi considerat steril. Se consideră că în 20% din cazuri sunt implicaţi ambii
parteneri, în 40% femeia şi în 40% bărbatul. Sterilitatea poate fi determinată
de o tulburarea a gametogenezei, de o tulburare a circulaţiei gârneţilor, de
o tulburare de fecundare, de nidare sau de dezvoltare a oului. Sterilitatea, sau
infertilitatea, afectează aproximativ 10% din cuplurile nou formate. Sterilitatea
feminină poate fi determinată de anumite anomalii cervico-vaginale, uterine,
tubare, ovariene, sau hipotalamo-hipofizare (tabel 3.3.24).
TABEL 3,3.24
Cauzele infert Uit aţii feminine
Anomalii cervicovagînale hipoplazie cervicovaginalfl, vaginite, cerviciie, rupturi de col
uterin, adenomatoză colului uterin
Anomalii uterine agenezie uterină, uter bicorn, hipoplazie uterină, endometrile,
fibrom uterin, sinechii uterine
Factori tubari salpingitc, aderenţe tubare, corpi străini intratubari
Fac lori ovarieni ovar polichistic
ovare paupere
distrofii ovariene
Factori endocrini sindrom Simonds sindrom
Sh.eeb.an sindrom amenoree-
galactoree

Infeitilitatea masculină poate fi determinată de tulburări în formarea

spermatozoizilor, aşa cum se întâmpla în diferite malformaţii, sau boli infec-
ţioase, de producerea unor spermatozoizi anormali sau de tulburăii în desfăşu-
rarea actului sexual.
în toate aceste cazuri, este necesară investigarea cuplului, solicitându-se
o spermogramă, doazarea unor hormoni, examenul glerei cervicale, în unele
cazuri o histerosalpingografie, sau chiar o laparoscopie. De aceea, este nece-
sară colaborarea cu medicul ginecolog.
De cele mai multe ori însă, în această perioadă, cuprinsă între 18-30
de ani, cuplul are o serie de obligaţii. Toată atenţia este acordată creşterii
copiilor. Şi în general, dacă sunt respectate normele de igienă şi familia duce
145
un stil de viaţă corespunzător, ea nu va pune probleme medicale deosebite, cu
excepţia unor afecţiuni intercurente, inevitabile şi a unor probleme de pre-
venţie care nu trebuie ignorate.
11. Adultul matur. După vârsta de 30-35 de ani, adultul tânăr,
devine treptat adult matur. Unii autori situează perioada de adult matur între
45-55 ani Noi considerăm însă că nu putem prelungi tinereţea până la 45
de ani, când apare menopauza şi că este mai firesc să stabilim maturitatea
întie 35-50 de ani.
Adultul are la 35 de ani o profesiune şi o slujbă stabilă. El aie, de
obicei, locuinţa lui şi a devenit de mult independent din punct de vedere
economic şi social, şi acum se ocupă el însuşi de copii lui. El şi-a însuşit
bine rolul de păiinte şi acum are, de obicei, cel puţin un copil şcolar.
Adultul tânăr, ca şi adultul matur, are nevoie de o anumită alimen-
taţie, de îmbrăcăminte şi de o locuinţă coiespunzătoare.
Nevoile în substanţe plastice şi energetice ale adultului depind de
munca pe care o efectuează, de sex şi de starea fiziologică (tabel 3.3.25).

TABEL 3 3 25
Nevoile energetice ale adultului în funcţie de activitatea depusă, în kcal/24 ore
Activitatea Exemple Nevoile energetice
Bărbaţi Femei

uşoară funcţionari, profesori, avocaţi, medici, arhitecţi 2700 2000

medic muncitori industria uşoară, munci mecanizate, mihlari 3000 2200
grea mineri, oţelari, turnători, dansatori, sportivi 3500 2600
excepţională pietrari, tăietori lemne, sport de performanţă 4000 3000

Apioxiraativ 50-65% din nevoile calorice ale adultului vor fi asigurate

de hidrocarburi, 15-25% de lipide şi 10-15% de proteine
Cheltuielile energetice minime ale adultului sunt reprezentate de con-
sumul bazai şi de energia necesară desfăşurării activităţilor fizice sau inte-
lectuale.
Aproximativ 30% din consumul bazai este folosit de sistemul muscu-
îar, 25% de organele abdominale, 20% de creier şi 10% de inimă. De remarcat
că, deşi nu reprezintă decât 2% din greutatea coipului, creierul consumă 20%
din energia bazală şi că în efort, consumul muscular poate să crească de 10
oii. în general, se poate aprecia că în activităţile fizice uşoare, organismul
consumă 50-90 kcal/oră, în muncile fizice moderate 90-140 kcal/oră, iar în
muncile fizice grele peste 140 kcal/oră în plus.
Adultul matur are o capacitate fizică şi intelectuală maximă, pe care
o pune, de obicei, în slujba familiei şi a societăţii. El are o eficienţă socială
foarte mare Se simte în puteie şi poate să desfăşoare munci fizice şi inte-
lectuale într-un iitm susţinut. Se angajează în diferite competiţii. Poate să
facă faţă numeioaseloi piobleme cu cate este confruntat şi stresului cotidian.

146
 Cu toate acestea, capacităţile fizice şi intelectuale ale adultului matur
încep să scadă. Se consideră că în jurul vâistei de 35 de ani, atat capacită-
ţile fizice, cât şi cele intelectuale, ating un nivel maxim. Şi din acest moment,
ele încep să scadă. Desigur că individul nu simte imediat acest lucru. Dar
sportivii de performanţă nu îşi pot prelungi cariera sportivă peste această
vâistă. în jurul unei vârste care poate părea încă promiţătoare, ei trebuie să
se retiagă.
în ceea ce priveşte capacităţile intelectuale, lucrurile s-ar putea să pară
puţin mai complicate. Dai-, oricum, capacitatea de învăţare a individului în-
cepe să scadă. Adultul matur se bazează pe cele învăţate anterior. El are
deja o experienţă care îi poate fi folositoare, dar care îi reduce capacităţile
novatoare. El intră într-un fel de rutină. Se pare că adultul tânăr este şi mai
novator, şi mai adaptabil, decât adultul matur. De aceea, adultul matur evită
stresurile. El caută să îşi construiască un mediu familial şi profesional cât
mai puţin stresant şi dacă se poate, chiar relaxant.
Adultul matur este mai eficient decât adultul tânăr, care este debor-
dant, şi consumă mult mai multă energie pentru acelaşi rezultat. Pentru că
adultul tânăi trebuie să-şi croiască un drum în viaţă, drum care este, de obi-
cei, ocupat de un adult matur, dacă nu chiar de un bătrân. De aici apaie
lupta între geneiaţii, lupta în care bătrânii sunt avantajaţi de poziţia primu-
lui venit şi de inerţia socială, iar tinerii de eneigia şi de perseverenţa cu
caie vin din urmă. Dar, din păcate, deşi tinerii îepiezinta viitorul omenirii,
ei nu câştigă, de multe ori, această luptă decât atunci când sunt şi ei, la
rândul loi, bătrâni.
Paie paradoxal ca atunci când dispune de capacităţile fizice şi int-
electuale maxime, individul să nu le poată fructifica, iar atunci când are posi-
bilitatea să le fructifice, ele să înceapă să scadă.
Deşi s-ai părea că se menţin într-un platou, capacităţile fizice şi psi-
hice ale adultului matur încep încet să scadă. Aşa spre exemplu, capacitatea
de reproducere a femeii începe încet-încet să scadă. Ea rămâne mai greu
însăicinată, duce mai greu sarcina şi morbiditatea fetală este de cinci ori mai
maie după 40 de ani. De aceea, vârsta înaintată a mamei reprezintă un risc
atât pentru viitorul copi, cât şi pentru mamă.
11.1. Menopauza. De fapt, în junii vârstei de 40-45 de ani începe
declinul funcţiilor genitale, cu ceea ce am putea numi premenopauză, în care
pioducţia de estrogen şi de progesteron scade, activitatea ciclică ovarîană
începe să involueze şi începe să crească numărul de cicluri anovulatorii.
Se pare că la baza acestei involuţii se află epuizarea numerică a foli-
culilor ovarieni. Se ştie că femeia se naşte cu 1-2 milioane de foliculi
ovarieni, din care, la vârsta pubertăţii mai are doar 2-300000, pentru ca în
prenopauză să mai rămână doar 500-1000 foliculi ovarieni. Pe de altă parte,
foliculi rămaşi sunt mai puţin sensibili la acţiunea hormonilor gonadotropi.
De aceea, în timp ce estrogenii şi progesteionul scad, FSH şi LH cresc, şi
la un moment dat, scăderea hormonilor ovaiieni duce la întrerupeiea ciclu-
lui menstrual şi la atiofia tractului genital.

147
 Este interesant de remarcat că, în timp ce pubeitatea este declanşată
de scăderea sensibilităţii centrilor hipotalamici la acţiunea frenatoare a estro-
genilor circulanţi, ceea ce va duce Ia creşterea secreşiei de GRH, de FSH
şi de LH, menopauza este declanşată de scăderea sensibilităţii ovarelor la
acţiunea FSH şi LH f ceea ce va duce la o scădere a producţiei de estrogeni
şi de progesteron, cu toate consecinţele ulterioare.
Scăderea estrogenilor va influenţa însă şi alţi hormoni, aşa cum ar fî
TSH, ACTH, GH, determinând apariţia unui hipercoiticism şi hiperandro-
genismm cu îngroşarea vocii, hirsutism şi creştere în greutate. Şi dacă femeia
în activitate genitală putea acuza diferite tulburări genitale, fiind chiar pro-
tejată de anumite boli, aşa cum ar fi ateroscleroză, femeia la menopauză în-
cepe să fie mai vulnerabilă şi să acuze, pe lângă tulburările menstruale, o
serie întreagă de tulburări generale, aşa cum ar fi tulburările neuropsibjce,
tulburări cardiovasculare şi tulburări metabolice, printre care osteoporoza şi
ateroscleroză ocupă probabil locul cel mai important (tabel 3.3.26).
TABEL 3.3.26
Principalele tulburări clinice întâlnite în menopauză
tulburari neuropsihice iritabilitate, cefalee, labilitate afectivă, insomnie, depresie psihică,
anxietate, fatigabilitate
tulburări genitale menometroragii, hiperplazie endometrială, atrofia uterului, vulvo-
vaginiie, dispareunie, prurit
tulburări cardiovasculare valuri de căldură, transpiraţii, dureri precordiale, creşterea tensiunii
arteriale
tulburări metabolice creşterea lipemiei, creşterea cole&terolemiei, scăderea toleranţei la
glucide-, naşterea în greutate, osteoporoză

Menopauza reprezintă poate exemplul cel mai bun privind modul

extrem de subtil de întrepătrundere a stării de sănătate cu starea de boală.
De aceea tulburările de menopauză necesiţi de multe ori un tratament medica-
mentos şi de substituţie. Pentru a suplini scăderea hormonilor ovarieni, în
tratamentul menopauzei se utilizează estrogeni naturali, sintetici şi semisin-
tetici. Pentru a contracara proliferarea endometrului şi dezvoltarea canalelor
galactofare, la tratamentul cu estrogeni se adaugă şi un progestativ. Tratamen-
tul substitutiv are, de obicei, efecte favorabile, deşi el nu este folosit de prea
multe femei.
11.1.2. Tratamentul hormonal de substituţie. Pentru a preveni efectele
negative ale menopauzei, s-a apelat la tratamentul hormonal de substituţie cu
estrogeni naturali (estonă, estradiol şi estriol) care se pot administra oral, va-
ginal, sau transdermic (sub formă de cremă, de gel, sau de implant) sau în
asociere cu progestativele.
Administrată corespunzător, terapia de substituţie poate combate tulbură-
rile vasomotorii, utero-vaginale, dislipideniia, tulburările coronariene, hiperten-
siunea arterială, osteoporoza, tulburările de piele şi modificările neuropsihice.

148
 Pentru a reduce riscul cancerului genital, unii autori au recurs la tratamen-
tul cu tamoxifen care este un antagonist al receptorilor estrogeni, iar mai re-
cent la tratamentul cu raloxifen, care este un agonist-antagonist al receptori-
lor estrogeni. După cum arată J.A. Scott, el este agonist pe structurile schele-
tice şi metabolice, prevenind apariţia bolilor cardiovasculare şi a osteoporozei
şi antagonist pe organele genitale, prevenind apariţia cancerului genital.
11.2. Creşterea incidenţei bolilor cronice. Dar, pe lângă aceste fe-
nomene în oarecare măsură fiziologice, cel puţin în paitea a doua a maturi-
tăţii încep să apară o serie întreagă de fenomene patologice. Locul bolilor
acute este înlocuit treptat de bolile cronice şi degenerative. Dacă la adultul
tânăr poate să debuteze o spondilartrită anchilozantă, la adultul matur încep
să apară artrozele. Dacă la adultul tânăr hipertensiunea arterială era ceva mai
rar întâlnită, la matur ea începe să devină din ce în ce mai frecventă. La
adultul matur, angină cardiacă şi infarctul de miocard nu mai sunt o raritate.
Acelaşi lucru se poate spune şi despre tumorile maligne. De aceea, medicul
de familie va trebui să se gândească mai mult când se află în faţa unui matur
la un cancer de sân, la un cancer de col uterin, la un adenom, sau chiar la
un cancer de prostată.
In general, în această perioadă încep să se manifeste clinic bolile care
au avut o istorie naturală foarte lungă, aşa cum ar fi ateroscleroză, hiperten-
siunea arterială, unele boli metabolice, diabetul şi unele reumatisme dege-
nerative, încep să apară semnele cardiopatiei ischemice şi ale ateriopatiei
obliterante. Daca diabetul de tip I insulinodependent, poate fi întâlnit şi la
adultul tânăr, diabetul de tip II, insulino-independent, denumit şi diabet de
maturitate, se întâlneşte mai ales după vârsta de 40 de ani. Cu timpul, aces-
te boli se adună şi se influenţează reciproc, hipertensiunea arterială şi dia-
betul zaharat putând reprezenta factori de risc pentru cardiopatia ischemică
şi aşa mai departe.
12. Presenesccnţa. După 50 de ani, individul intră într-o altă etapă
a existenţei sale, în vârsta de mijloc, sau în etapa presenescenţei. Am văzut
că menopauza reprezintă trecerea de la perioada de activitate genitală la pe-
rioada senescenţei. Dai" o astfel de trecere se produce treptat şi în celelalte
aparate şi organe şi nu numai la femeie, ci şî la bărbat. Aşa spre exemplu,
capacitatea motorie începe să scadă încă de Ia 35 de ani, capacitatea de efort
a inimii începe să scadă de la 30 de ani, capacitatea pulmonară începe să
scadă de la 45 de ani, iar vederea începe să scadă şi ea de la 40 de ani, ca
sa nu mai vorbim de modificările pielii şi ale fanerelor. Pielea devine mai
uscată, cu riduri şi cu pete, iar părul începe să cadă, să se albească şi să
se rărească, modificările pielii reprezentând unul din criteriile cele mai evi-
dente ale procesului de îmbătrânire.
12.1. începutul fenomenelor de involuţie. Pe lângă scăderea funcţiei
de reproducere, procesul de involuţie interesează deci şi alte aparate şt organe,
printre care aparatul circulator, aparatul respirator şi locomotor ocupă locul cel
mai important. Dar procesul de involuţie nu este sincron şi nici uniform.

149
 De asemenea, procesul de involuţie nu se desfăşoaiă la fel la toţi indi-
vizii. Unii îmbătrânesc mai repede, alţii îmbătrânesc mai încet. Dacă evoluţia
copilăriei şi a vâistei tinere este mai standardizată, procesul de involuţie este
mult mai individualizat. Fiecare individ îmbătrâneşte în felul său.
în orice caz, omul de vârstă medie a depăşit de mult bătrâneţea şi
maturitatea şi se află în faţa senescenţei. Procesul de involuţie a aparatelor
şi a organelor sale a început de mult.
12.2. Andropauza. Dacă la femeie menopauza este deja instalată, nici
bărbatul nu este scutit de declinul funcţiilor genitale. Chiar dacă andropauza
debutează ceva mai târziu 51 mai discret decât menopauza, ea începe totuşi,
în jurul vârstei de 50-55 de ani şi se prelungeşte până la 60-65 de ani.
Ca şi ovarul, testicolul îşi pierde treptat receptivitatea la hormonii go-
nadotropi şi astfel scade secreţia de testosteron. Scăderea testosteronului va
duce pe de o parte la creşteiea secreţiei hipofizare de FSH şi de LH, iar
pe de altă parte, la involuţia caracterelor sexuale primare şi secundare. Astfel,
se produce o rărire a pilozităţii, atrofierea corpilor cavernoşi, penisul devine
mai retractat şi mai hipoton. Musculatura scheletică se reduce în volum. Creşte
cantitatea de ţesut adipos, care se va depune mai ales pe abdomen, pe şolduri
şi pe coapse, corpul căpătând o formă de tip feminin.
Chiar dacă tabloul clinic al andropauzei este mai silenţios, unele tulbu-
rări neuropsihice şi cardiovasculare, cum ar fi palpitaţiile, durerile precordiale
şi variaţiile tensionale, ar putea fi puse pe seama andropauzei.
La omul de vârsta medie multe din funcţiile sale s-au redus simţitor.
Dar, deşi capacitatea de efort a inimii a scăzut deja cu 15%, capacitatea vi-
tală a scăzut cu 20%, iar capacitatea musculară a scăzut cu 40%, individul
de vârsta medie nu acuză, de obicei, tulburări deosebite şi continuă să des-
făşoare o activitate socială şi familială destul de susţinută.
12.3. Accentuarea manifestărilor clinice ale bolilor cronice.
Cu toate acestea, în această etapă de viaţă, manifestările clinice ale bolilor
cronice încep să devină tot mai evidente. De la starea de sănătate aparentă
se trece la starea de boală, care începe să fie din ce în ce mai evidentă. Aşa
spre exemplu, numărul de cazuri de hipertensiune arterială, de diabet zaharat,
de artroze şi de cancere devine din ce în ce mai mare. Pe de altă parte,
frecvenţa complicaţiilor bolilor cronice înepe să crească. Infarctul de miocard
şi accidentele cerebrale devin ceva mai frecvente. Se apreciază chiar că 30%
din infarctele de miocard se înregistrează înainte de 50 de ani, 40% între
50-60 de ani, 25% între 60-70 de ani şi numai 5% după 70 de ani. Şi este
impoitant de remarcat că după 50 de ani creşte frecvenţa infarctului de mio-
card la femei. Dacă sub 50 de ani, la 8 bărbaţi doar o femeie are infarct
de miocard, între 50-60 de ani, datorită scăderii efectului protector al estro-
genilor, se poate întâlni o femeie cu infarct de miocard la 3 bărbaţi.
Pe lângă bolile somatice a căror istorie naturală începe să aibă un ritm
din ce în ce mai accelerat, în acesta etapă mai pot apare şi o serie întreagă
de boli psihice foarte grave, printre care demenţele presenile care duc la o
deficienţii neui opsihica globală, se instalează între 40 şi 65 de ani.

150
 La începutul secolului nostru, Alzheimer a aescris o demenţă precoce
la o femeie de 51 de ani. Demenţa era determinată de nişte plăci senile şi
de nişte leziuni neufibrilare. Boala debutează insidios, dar progresiv cu scă-
derea memoriei, tulburări de orientare spaţio-temporală, lentoare în gândire,
apatie, indiferenţă, depresie, melancolie, bufee confuzionale şi sindroame deli-
rante, precum şi cu semne neurologice afazo-apraxo-agnozice. Bolnavul îşi
caută haina cu care este îmbrăcat, nu ştie unde se află, nu ştie cum să se
mai întoarcă acasă, nu îşi găseşte cuvântul potrivit. Tabloul clinic este com-
pletat de apariţia unui sindrom parkinsonian, cu tremur de repaus a mâinilor,
simulând număratul banilor sau răsucitul unei ţigări şi aşa mai departe.
Boala are un caracter genetic, descriindu-se forma spontană şi forma fa-
milială, în plăcile senile, s-au găsit nişte proteine anormale. lai" în ultimii ani
s-au descoperit două gene care codifică două proteine, care intervin în pro-
ducţia de beta-amiloid, care intră în compoziţia plăcilor senile.
Dar este interesant de remarcat că plăcile senile se pot întâlni şi la
80% din bătrânii aparent sănătoşi.
Am insistat asupra bolii Alzheimer deoarece ea este din ce în ce mai
frecventă. Ea afectează mai ales femeile, şi fapt foarte interestant ea este mai
rară la fumători, nicotină reducând cu 20% riscul de a face boala. De aseme-
nea, este interesant de remarcat, că ea apare mai rar la intelectuali, şi la cei
care au depus o activitate intelectuală intensă şi mai fiecvent la indivizii care
nu au avut o activitate intelectuală. Noi am arătat că solicitarea inforamţio-
nală optimă poate preveni involuţia cerebrală. De aceea, bătrânul trebuie
implicat în diferite activităţi cu solicitare neuropsihică moderată.
Dar, deşi individul de vârstă medie inregistrează o scădere a capaci-
tăţilor sale fizice, şi înregistrează un număr mai mare de îmbolnăviri, dintre
care unele foarte grave, el continuă să desfăşoare, de obicei, o activitate pro-
fesională şi familială destul de susţinută.
13. Etapa de vârstnic. După 60 de ani omul intră în etapa de
vârstnic. Arpoximativ 15% din totalul populaţiei este reprezentată de indivizii
trecuţi de 60 de ani. şi acest procent continuă să crească pe de o parte da-
torită prelungirii duratei medii de viaţă, iar pe de altă parte, datorită scăderii
natalităţii.
Etapa cuprinsă între 60-75 de ani leprezintă etapa de trecere spre
bătrâneţe, în care organismul înregistrează o serie întreagă de modificări din
ce în ce mai evidente (tabel 3.3.27).
După cum se vede majoritatea funcţiilor sunt reduse, iar randamentul
individului începe să scadă. Este evident că scăderea debitului cardiac, a
capacităţii vitale şi a masei musculare, duce la o scădere din ce în ce mai
evidentă a capacităţii de efort.
în aceste condiţii şi nevoile individului se reduc. El nu mai are un
consum energetic atât de mare. Pe de altă parte, el nu mai poate digera atât
de bine alimentele ingerate. De aceea, alimentaţia bătrânului trebuie adaptata
nevoilor sale şi posibilităţilor sale de prelucrare. Şi este inteiesant de remar-

151
 Principalele modificări pe care le suferă diferitele aparate $1
TABEL 3 3 27
înaintarea în vârstă
sisteme odată cu

Aparului Scad Cresc

Aparatul respirator capacitatea vitală, suprafaţa de schimb, difuzi- volumul rezidual
unea gazelor, saturarea cu oxigen
Aparatul circulator debilul cardiac, capacitatea de efort, elasticita- tensiunea arterială
tea vaselor, permeabilitatea capilară
Aparatul digestiv secreţiile digestive, fluxul sanguin, hepatic, prelungirea tranzitului
asimilarea intestinal
Aparatul exeretor filtrarea glomerulară, reabsorbţia lubulara,
capacitatea de concentrare
Sisleraul endocrin hormonii estrogeni, testosteronul, hormonul de FSH, LH
crestere
Ap aratul locomotor masa musculara, conţinutul mineral al osului,
glicoproteinele
Sistemul nervos viteza de conducere, mediatorii sinaptici, rigiditatea în gândire,
atenţia, memoria, ritmul ideativ stereotipia
Organele de simţ acuitatea vizuală, auzul, gustul, mirosul
Pielea elasticitatea, conţinutul de apă, vascularizarea colagenul, ridurile

cat că experienţele au arătat că animalele supuse unui regim hipocaloric au

tiăit cu 30% mai mult decât cele supuse unui regim normal.
Datorită scăderii numărului de neuroni, a meditorilor sinaptici şi fluxu-
lui sanguin cerebral, treptat începe să fie afectată însă şi capacitatea intelec-
tuală. Memoria de scurtă durată începe să scadă. Ritmul ideativ devine mai
lent. Gândirea devine mai puţin mobilă, devenind la un moment dat chiar
rigidă şi inertă, ancorată în sterotipii, care scad capacitatea de adaptare a
bătrânului.
Desigur că există multe explicaţii ale acestui proces involutiv, atât la
nivel celular, cât şi la nivel genetic şi molecular (tabel 3.3.28).
13.1. Cauzele îmbătrânirii. Unii autori au arătat că îmbătrânirea este
programată genetic. în favoarea acestei ipoteze pledează pe de o parte fap-
tul că longevitatea individului depinde în limite destul de strânse de specia
din care face parte. Dacă broasca ţestoasă trăieşte aproximativ 150 de ani,
papagalul 100 de ani, calul 30 de ani, câinele 20 de ani şi pisica 12 ani,
omul trăieşte în jur de 70-80 de ani.
După cum se ştie, celulele postmitotice, aşa cum sunt neuronii, nu se
mai divid după ce au atins un anumit grad de specializare. De aceea, după
cum se credea până acum, neuronii care se pierd nu mai sunt înlocuiţi, şi
pentru a face faţă acestei situaţii organismul a recurs la o redundanţă stroc-
tuială, adică la formarea unui numai- mult mai mare de neuroni, decât ar fi
absolut necesar. Dar nici celulele întermitotice, nu se divid la infinit. Şi ele

152
 TABEL 3.3.28
Principalele cauze care .se află la ba/a procesului de îmbătrânire
Cauze Observaţii
Genetice programarea genetică gene
implicate in longevitate
acumularea de erori
Moleculare race mi zarea aminoacizilor acţiunea
radicalilor liberi modificările
substanţei fundamentale
Enzimatice creşte activitatea unor enzime: pirofosfataza hepatică, monoamino-
oxidaza din creier scade activitatea: fosfatazei acide, telomerazei

Celulare modificarea raportului nuclco-plasmalic

modificarea membranelor celulare
depunerea de fuxină
Imunitare scăderea limfocitelor scăderea
imunog lobul ine lor toleranţa
imuni tara
Endocrine scăderea hormonilor sexuali
scăderea melatoninei scăderea
dehidroepiandrosteronului scăderea
hormonului de creştere
Cibernetice imperfecţiunile mecanismelor de reglare
alterarea informaţiei scăderea capacităţilor
anttentropice

se divid numai de un anumit număr de ori. Fibroblaştii omului, spre exemplu,

se divid de aproximativ 50 de ori, iar cei de şoarece numai de 20 de ori.
Pe de alta parte, cercetările făcute pe animale au dus la descoperirea
unor gene care pot prelungi cu 50% viaţa drosofîiei. Iar cercetările făcute la
şoarece au dus la descoperirea unor regiuni genetice care ar putea fi impli-
cate în longevitate. în sfârşit, una dintre teoriile cele mai interesante - este
aceea a modificărilor pe care le suferă acizii nucleici, care prin acumularea
unor mutaţii vor duce la sinteza unor proteine modificate. îmbătrânirea ar fi,
după cum susţine L.E. Orgel, rezultatul acumulării unor erori.
Pentru ca aceste erori să se poată acumula este nevoie ca şi meca-
nismele de separare a erorilor, de care dispune organismul, să fie afectate
pentru ca organismul să tolereze structurile modificate care apar. M. Bumet
a arătat că odată cu înaintarea în vârstă, vigilenţa imunitară a organismului
scade şi că el tolerează nu numai apariţia unor proteine modificate ci şi a
unor celule modificate, aşa cum se întâmplă în cancer.
S-a semnalat de asemenea, apariţia unor tulburări moleculare, aşa cum
ai fi racemizarea, adică transformarea aminoacîzilor din forma levo în forma
dextio. Scăderea moleculelor de glicoproteine, de proteogliconi şi de elastina
care duc la îmbătrânirea ţesutului conjunctiv. Creşterea activităţii unor enzime.

153
aşa cum ar fi pirofosfataza hepatică şi monoamînoxidaza din creier şi scă-
derea activităţi altor enzime, aşa cum ar fi ATP-aza, fosfataza acidă şi tela-
raeroza, care a fost denumită enzima imortalitaţii. Telomenoza este implicată
în sinteza telomerilor care protejează cromozomii. Ea este foarte activă în
faza embrionară şi în celulele canceroase, dar scade odată cu înaintarea în
vârstă.
O importanţă deosebită în procesul de îmbătrânire a fost acordată radi-
calilor liberi, care sunt molecule ce posedă un electron celibatar, ce le con-
feră o mare reactivitate. De aceea, radicalii liberi sunt extrem de agresivi
putând altera membranele, ADN-ul şi organitele celulare. Apariţia radicalilor
liberi, care creşte odată cu înaintarea în vârstă, este favorizată de poluare, de
alcool, de fumat, de razele ultraviolete şi de stres şi este prevenită de unele
antioxidante aşa cum ar fi coenzima Q, vitaminele A, C şi E.
în ultimul timp se discută tot mai mult despre rolul melatoninei şi al
dehidroepiandrosteronlui în procesul de îmbătrânire. După cum se ştie, mela-
tonina este secretată noaptea de glandă pineală. Ea este implicată în ritmul
veghe-somn şi în ritmul sezonier şi s-ar părea să aibă efecte antioxidante.
Dehidroepiandrosteronul este secretat de glanda suprarenală. Apare în
circulaţie în jurul vârstei de 7 ani. Creşte până la 25 de ani, după care în-
cepe să scadă odată cu înaintarea în vârstă. Cercetările experimentale au ară-
tat că dehidroepiandrosteronul poate preveni apariţia aterosclerozei, a tumo-
rilor şi a tulburărilor de memorie. De aceea, se crede că dehidroepiandros-
teronul poate încetini procesul de îmbătrânire.
Există deci foarte mulţi factori care contribuie la apariţia, la desfăşu-
rarea şi la accelerarea procesului de îmbătrânire. După părerea noastră, toate
aceste tulburai"! nu sunt însă decât nişte consecinţe ale unor factori mult mai
generali. Noi am arătat că la baza procesului de îmbătrânire se află un me-
canism mult mai profund reprezentat de scăderea capacităţii mecanismelor de
reglare de a se opune tendinţelor entropizante ale celui de al doilea prin-
cipiu al termodinamicii. Mecanismele de reglare care au făcut posibilă apariţia
organismului, nu vor mai putea la un moment dat, din cauza unor imperfec-
ţiuni cibernetice, să se opună celui de al doilea principiu al termodinamicii.
Mai întâi ar trebui remarcat faptul că reglarea care se opune diverşilor
factori perturbanţi, produce ea însăşi o anumită dezordine. Apoi pentru a pu-
tea scoate organismul de sub incidenţa celui de al doilea principiu al termo-
dinamicii, care se bazează pe degradarea energiei sub formă de energie ca-
lorică ce se pierde, mecanismele de reglare au apelat la informaţie. Dar şi
informaţia suferă transformări, deoarece nu există canale de transmitere a in-
formaţiilor fără zgomot. în sfârşit, mecanismele de reglare trebuie să medieze
între antagonismele inevitabile ale oricărui sistem, după cum arată Şt. Lupaşcu.
Soluţiile găsite nu pot fi întotdeauna perfecte şi după ce s-a atins o anumită
complexitate, eficacitatea lor începe să scadă. Noi am arătat că mecanismele
de reglare antientropică scad în ordinea inversă în care au apărut (fig. 3.3.4).
Şi astfel, odată cu înaintarea în vârstă vor apare mai întâi o serie în-
treagă de modificări functionle şi apoi chiar <ji modificări structurale.

154
Fig J 3.4 - Dacă în lupla sa cu cel de-al doilea principiu al termodinamicii, organismul uman
a apelat la o scrie înlreagă de mecaniame de reglare antten tropice, pe care şi le-a perfecţionai
treptat, esi& important de remarcat că ornul se naşte cu une!e mecaiiise incomplet dezvoltate,
iar la bărân mecanismele Încep să involueze în ordine inversă în care au apărut, aşa spre
exemplu, prima cate suferă este informaţia genetică, redundanţa şi mecanismele de feedback,
iar ultimul este mecanismul de feeedbefore.

Aceasta face ca parametrii care la individul adult aveau anumite va-

lori să sufere modificări. De aceea, MP care îngrijeşte bătrâni trebuie să ştie
că valorile tensiunii arteriale, glicemia, colesterolemia, ureea, acidul uric, cre-
atinina şi trigiiceridele sunt de obicei mai crescute, iar proteinemia, sidereiiria,
imunoglobulinele, limfocitele şi leucocitele sunt de obicei mai scăzute la
bătrâni.
Dai- ritmul îmbătrânirii diferă de la un individ la altul şi chiar de Ia
un organ la altul. De aceea, de multe ori vârsta cronologică nu corespunde
cu vârsta biologică. Uneori putem constata o îmbătrânire prematură, în care
individul pare mai bătrân decât ar trebui sa fie în realitate.
Alteori, putem constata o îmbătrânire asincronă, car să afecteze cu pre-;
dominanţă un organ, putând vorbi de o îmbătrânire predominant cerebrală,
predominent cardio vasculară sau predominent cutanată. De aceea, de multe
ori, va trebui să încercăm să stabilim vârsta biologică a individului. Desigur
că pentru stabilirea vârstei biologice vor trebui luate în considerare o serie
întreagă de criterii clinice (tabel 3.3.29).

155
 TABEL 3.3 20
Criteriile clinice de apreciere a vârstei biologice

Organul Semne clinice

Pielea Se atrofiaza, se subţiază, devine pergamentoasă
Adâncirea şanţurilor, pete şi cherato/c senile Airofia
musculaturii subcutanate Apariţia ridurilor, aiâmarea
tegumente loi în falduri Persistenţa pliului cutanat

Panerele încărunţirea părului, rărirea pârului, alopegia,

unghiilor striaţiunea şi îngroşarea
Ochiul Riduri periorbitare, laba gastii, hiposecreţia lacrimală, scleroza cristali-
nului, gerontoxon, prestaţia, cataracta senilă, glaucomul senil
Urechea Scăderea acuităţii auditive
Ac uf e ne
Sistemul nervos Scăderea vitezei de reacţie, bradikinezie, mersul tarsit, rigiditate mus-
culară, tulburări extrapiramidale
Aparat Orizontalizarea matităţii cardiace înlărrrea zgomotelor cardiace, induraţia
cardiovascular şi şerpuirea arterelor periferice Apariţia varicelor Dispnee de efort

Aparatul re spira tor Reducerea excursiei toracice

Creşterea sonorităţii toracice
Alungjrea expirului Scurtarea
apneei voluntare
Aparatul Hipotrofia musculaturii scheletice
locomotor Reducerea mobilităţii articulare
Deformarea articulaţiilor
Deformarea coloanei vertebrale
Aparatul digestiv Pierderi dentare, atrofia papilelor linguale
Ilipotonia peretelui abdominal Ptoze
viscerale, tendinţa la constipaţie Reducerea
secreţiilor digestive
Aparatul genital Involuţia ovarului, diminuarea volumului uterin
Airofia organelor genitale externe Scăderea
pilozităţii, atrofia mamară Scăderea testicolelor,
diminuarea libidoului Impotenţă sexuală

Modificări psihice Scăderea memoriei. încetinirea riimuhii ideativ, modificări ale dis-
poziţiei, labilitate afectivă, tendinţă ia depresie

13,2. Criteriile de stabilire a vârstei biologice. Criteriile privind

starea pielii a părului, a apattului locomotor şi psihologia vârstnicului, sunt
poate cele mai accesibile. De aceea, ele at trebui mai bine cunoscute de MF.
După cum se poate uşor constata, pielea bătrânului suferă o atrofie
Ueptată. Epidermul senil se subţiază, devine mai uscat şi mai scuamos.

156
Capacitatea de regenerare a epidermului scade. De aceea, plăgile se cica-
trizează mult mai greu 3a bătrâni.
Dermul se modifică şi el datorita scăderii elastinei şi alterării cola-
genului, circulaţia vasculară subcutanată scade.
Ca o consecinţă a acestor modificări structurale, pielea bâtlanului de-
vine mai subţire, mai uscată, mai palidă şi mai lucioasă. Creşte mobilitatea
ei faţă de planurile profunde. Acest proces de atrofie afectează mai ales zo-
nele descoperite, supuse intemperiilor, aşa cum sunt faţa şi mâinile.
Pe lângă modificările atrofice apar ridurile, care pot fi de mai multe
feluri: riduri mici, de expresie, liniile frontale, laba gâştii, ridurile peribucale,
burletele cutanate separate de şanţuri mai profunde şi ridurile de gravitaţie,
determinate de căderea obrajilor hipotoni.
După vârsta de 50 de ani pot să apară keratozele senile, reprezentate
de pete, cu un halou inflamator, mai ales pe faţă şi torace, care prezintă ris-
cul de transformare în epitelioame. Tot după 50 de ani pot apare angioamele
senile, şi teleangiectaziile, petele purpurice şi chiar ulcerele trofice.
Fanerele înregistrează modificări importante în funcţie de vârstă. Astfel,
peste 50% din indivizii trecuţi de 50 de ani au părul grizonat. Aproximativ
80% din bărbaţii trecuţi de 60 de ani au alopecie frontotemporală. In schimb,
apare o hiperpilozitate a orificiilor narine, a conductului auditiv extern şi a
regiunii interspinoase la bărbat şi a buzei superioare la femeie.
Dar dacă pielea îi conferă bătrânului o înfăţişare caracteristică, el începe
să aibă treptat şi un comportament şi o psihologie caracteristică.
Involuţia pe care o suferă sistemul nervos, precum şi agresiunile de
tot felul la care a fost supus de-a lungul anilor, duc treptat la scăderea me-
moriei, a creativităţii, a ritmului ideativ, a capacităţii de orientare şi de
adaptare a bătrânului, şi acest lucru, se întâmplă tocmai în momentul în care
el trece printr-o criză, determinată de retragerea din activitate, de plecarea
copiilor din familie, de scăderea veniturilor, de pierderea unor roluri sociale,
de modificarea condiţiilor de locuit, de apariţia unor conflicte între generaţii
şi chiar de dispariţia partenerului de viaţa, a unor prieteni, sau a unor rade
de aceeaşi vârstă.
Şi dacă unii bătrâni reuşesc să se adapteze acestui bilanţ general ne-
gativ, luând partea favorabilă a lucrurilor, exploatând ceea ce le-a mai rămas,
găsind alte roluri şi alte utilităţi, mulţi bătrâni nu reuşesc să se adapteze
situaţiei din ce în ce mai precare în care se află. Ei se simt frustraţi, Devin
tot mai indispuşi, irascibii, egoişti, zgârciţi şi deprimaţi. De aceea, MF va
trebui să acorde o importanţă deosebită modificărilor psihologice pe care le
suferă bătrânul, să încerce să le prevină şi să le trateze.
Pe lângă criteriile clinice, există şi o serie întreagă de criterii biolo-
gice caracteristice procesului de îmbătrânire (tabel 3.3.30).
13.3. Creşterea vulnerabilităţii organismului. Chiar dacă sunt ne-
plăcute, multe din aceste modificări sunt normale, sunt naturale, s-au mai
bine zis sunt inevitabile, făcând parte din etapa de involuţie a fiinţei umane.

157
 TABEL 3 330
Modificările paraclinice produse âe procesul tic îmbătrânire

1. scăderea eritropoezei
2 scăderea moderată a numărului de hematii
3. apauţia unor elemente sanguine anormale
4. hipofuncţie trombocitară
5. reducerea azotului proteic celular
6. creşterea proie inelar insolubile
7. reducerea sintezei de ADN
8. apariţia incluziilor celulare
9. cresterea cantităţii de colageni
10 reducerea metabolismului Hpidic
11. cresterea lipideJor serice
12. creşterea colesterolului
13. reducerea utilizaţii glucoxei
14. reducerea sensibilitaţii la insulina
15. scăderea toleranţei la glucoza
16. scăderea capacităţii de sinteză a proteinelor
17. creşterea acidului uric
18. creşterea coagulabilitatii sanguine
19. creşterea fibrinogenului plasmatic
20. scăderea albu minelor şi globulinelor serice
21. cresterea secreţiei de gonadotropi
22. creşterea secreţiei de ACTH
23. creşterea secreţiei de tireotrop
24. scăderea secreţiei de hormoni liroidieni
25. scăderea secreţiei de progesteron
26. scăderea secreţiei de eslrogeni '
27. scaderea secreţiei de testosteron

Dar această involuţie progresivă scade capacitatea de apărare a organismului,

care rămâne deschis acţiunii diferşilor factori perturbanţi. Şi astfel, procesul
de involuţie fiziologică favorizează apariţia unor anumite boli. Am putea
spune că bătrâneţea atrage după sine anumite boli. Se apreciază că şansele
unui individ de a fi sănătos după vârsta de 65 de ani se reduc cu 50%. şi
frecvenţa bolilor creşte rapid odată cu înaintarea în vârstă.
După cum am văzut, unele boli se condiţionează reciproc. Hiperten-
siunea arterială şi diabetul pot reprezenta factori de risc pentru apariţia atero-
sclerozei. Iar ateroscleroză poate duce la apariţia infarctului de miocard şi a
accidentelor vasculare cerebrale. De aceea, un bătrân poate avea mai multe
boii. şi foarte frecvent, el are 4 sau 5 boli.

158
 După cum arată C. Bogdan, bătrânul poate avea boli comune cu ale
adultului, dar el poate avea şi o mulţime de boli specifice bătrâneţii, aşa
cum ar fi cataracta senilă, pruritul senil, keratoza senilă, arterita temporală,
parotidita supurată a bîtrânului, osteoporoza, emfizemul pulmonar, adenomul
de prostată şi aşa mai departe.
Boiiie comune cu ale adultului au de multe ori o evoluţie diferită la
bătiâni. Aşa spre exemplu, infarctul de miocard poate avea la bătrân o simp-
tomatologie de intensitate mai redusă, mai silenţioasă, sau chiar asimpto-
matică, pentru că bătrânul este mai puţin reactiv. Senzaţiile dureroase sunt
mai atenuate şi mai slab percepute de bătrân. De asemenea, unele boli
infecţioase pot evolua fără febră prea mare, sau chiar afebril.
Deoarece unele boli evoluează diferit, iar altele sunt mai frecvent întâl-
nite la bătrâni, patologia bătrânului diferă foarte mult de patologia adultului
(tabel 3.3.31).
TABEL 3.3.31
Boli mai frecvent întâlnite Ia bătrâni

Aparatul Bolile
aparatul respirai oi bronşita cronică, emfizemul pulmonar, bronşecţazia, cordal pulmonar
cronic, cancerul bronhopulmonar, bronhopneumonia, insuficienţa respi
ratorie
aparatul circulator hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială, cardiopatia ischemică,
infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă, insuficienţa venoasâ, arterita
obliteranta, arterita temporală
aparatul digestiv edentaţia, parotidita supurată, diverticuiii esofagieni, refluxul gasiro-
esofagian, gaslrita alrofică, colecistita, ocluzia intestinala, ischemia
digestivi, incontinenta anala
aparatul excretor infecţiile urinare, retenţia de urină, incontinenţa de urină, adenomul de
prostată, cancerul de prosiată, insuficienţa renală cronică
aparatul locomotor artroze, spondiloze, osteoporoza, fracturi, coxariroza, gonarlroza, artroza
umărului
sistemul neuropsihic tulburări de somn, depresia, melancolia, dementele presenile, Alzheimer
şi Pick, demenţele senile, ateroscleroză cerebrală difuză, boala Parkinson,
accidentele vasculare cerebrale
organele de simţ cataracta, presbiopia, glaucomul, surditatea
pielea pruritul senil, keratoza senilă, angioamele senile, e pitei io amele, pur-
purele, ulcerul trofic, ulcerul de decubit

MF poate avea de-a face în aceeaşi familie cu un copil cu tulburări

de comportament, care fuge de acasă şi încalcă regulile de convieţuire socială
şi cu un bătrân cu insuficienţă cardiacă, cu adenom de prostată şi cu o
demenţă senilă, sau chiar presenilă, cu tulburări de memorie, de orientare,
spatio-temporală, cu stări delirante, însoţite de tulburări neurologice, care ne-
cesită îngrijire permanentă. De fapt, cele mai multe consultaţii sunt solicitate

159
Fig 3 3.5 - într-o comunitate umana există o piramidă a vârstelor, care aTata că numărul
longevivilor esie mai mic decât numărul do nou-născtiţi. Dar această piramida poate fi influ
enţată de foarte mulţi factori, aşa cum ar fi prelungirea duratei medii de viaţă şi scăderea
natalităţii.
35-40 de ani, dacă menopauza şi andropauza s-au instalat deja de foarte
multă vreme, dacă debitul cardiac a scăzut continuu cu câte 1% pe an, dacă
fluxul sanguin cerebral a scăzut cu câte 0,5% pe an, dacă oxigenarea sân-
gelui a scăzut şi ea cu 0,5% pe an, dacă numărul de neuroni a scăzut cu
100000 de neuroni pe zi, dacă viteza de conducere a semnalelor nervoase
a scăzut cu 30%, dacă masa osoasă s-a atrofiat cu 30%, dacă secreţiile diges-
tive au scăzut foarte mult, dacă masa musculară s-a redus simţitor, dacă
apărarea imunitară a scăzut şi ea, dacă mecanismele de păstrare a home-
ostaziei glicemice, hidroelectrolitice şi chiar termice, au devenit mai puţin
eficiente, este firesc ca bătrânul trecut de 75 de ani să aibă o capacitate de
adaptare şi o rezistenţă din ce în ce mai mică. în aceste condiţii, el este tot
mai vulnerabil variaţiilor de temperatură, infecţiilor, traumatismelor, precum
şi complicaţiilor pe care le pot produce bolile cronice. De aceea, bătrânul
trecut de 75 de ani are, de obicei, una, sau chiar mai multe boli cronice,
dintre care unele foarte grave. Din acest punct de vedere este interesant de
remarcat că dacă la vârsta tânără aproximativ 10% din indivizi acuză anu-
mite boli, la vârstele înaintate doar 2% din indivizi mai sunt aparent sănă-
toşi. De aceea, bătrânul nu mai poate desfăşura o activitate socială şi de

162
multe ori nici măcar o activitate familială. în 30% din cazuri, el nu se mai
poate îngriji nici pe sine însuşi, având nevoie de o supraveghere permanentă.
De aceea, MF trebuie să aprecieze gradul în care bătrânul este în stare să se
îngrijească singur (tabel 3.3.32).
TABEL 3.332
Aprecierea gradului de incapacitate şi de dependenţă a unui bătrân
Mobilitatea Se poate deplasa singur în afara casei Se
poate deplasa singur în casă Nu se poate
deplasa singur Se poale deplasa cu ajutorul
unei persoane Se poale deplasa cu scaun pe
roUJe Este imobilizat la pat

Scările Poate urca şi coborî singur scările Nu poale

urca şi coborî singur scările Poate urca şi
coborî cu ajutorul unei persoane Nu poate urca
şi coborî nici cu ajutor
Toaicta /.Unică îşi poate face singur toaleta zilnică Nn îşi poate
face singur (oalela zilnică Toaleta zilnică
trebuie făcută de aîtă persoană
îmbrac are a Se poate îmbrăca şi dezbrăca singur Nu se
poate îmbrăca şi dezbrăca singur Trebuie
îmbrăcat şi dezbrăcat de alta persoană
A Jimen ta jia îşi poate pregăti singur mâncarea Nn
îşi poale pregăU singur mâncarea Se
poate alimenta singur N E se poale
alimenta singur
Tubul digestiv Are controlul sfincterului anal Nu
are controlul sfineierului anal Are
scaun zilnic Are nevoie de clismă

Urina Are controlul sfincterului vezical Nu

are controlul sfincterului vezical Are
sonda vezicală

14.2. Agravarea bolilor cronice. După 75 de ani, bătrânul poate

avea o serie întreagă de boli cardiovasculaie, nervoase, psihice, urinare, diges-
tive, şi aşa mai departe.
Bolile întâlnite la această vârstă au un substrat organic mult mai pro-
nunţat. Dacă până la 70 de ani mai puteam întâlni şi boli cu un caracter
funcţional, aşa cum ar fi fost spre exemplu, depresiile psihice, sau tulburările
circulatorii periferice, după 70-75 de ani bolile încep să fie tot mai organice
şi mai ireversibile. \
Ateroscleroză progresează şi se generalizează interesând nu numai inima
şi sistemul nervos, ci şi aparatul digestiv şi rinichiul. La bătrâni, angoml abdo-
minal, colita ischemică şi chiar infarctul mezenteric fiind destul de frecvente.
Alterările ţesutului conjunctiv au devenit tot mai evidente, de pe urma
căreia va suferi nu numai aparatul locomotor, ci şi pielea şi alte organe. De-
punerea de pigmenţi de îmbătrânire, cum ar fi fuxina şi amiloidul, în diferite
ţesuturi se accentuează, mai ales în sistemul nervos.

163
 Scade numărul de celule specializate în toate organele, dar mai ales în
sistemul nervos, în rinichi, în ficat, în ţesutul osos, în muşchi, şi în inima,
ceea ce duce la o insuficienţă organică ireversibilă. De aceea, la un moment
dat, insuficienţa cardiacă nu mai răspunde la tonicardiace, deoarece inima nu
mai dispune de ţesut contracţii asupra căruia să acţioneze medicamentul toni-
cardiac. La fel, insuficienţa renală devine la un moment dat ireversibilă pen-
tru că rinichiul nu mai dispune de un număr suficient de nefroni.
O importanţă deosebită trebuie acordată în această perioadă osteo-
porozei, datorită scăderii capacităţii osteoformatoare, care va afecta atât sub-
stanţa organică fundamentală, cât şi substanţa minerală a osului. Şi astfel,
osul devine mai fragil şi se fracturează mult mai uşor. Osteoporoza repre-
zintă şi ea un exemplu, privind modul în care o tulburare antrenează după
ea alte tulburări, ducând până la urmă la o polipatologie în care este nece-
sară o viziune sintetică. Scăderea estrogenilor şi reducerea activităţii fizice
contribuie la apariţia osteoporozei. Aceasta duce la fracturi, care vor impune
imobilizarea şi vor accentua osteoporoza şi aşa mai departe.
Toate acestea se întâmplă în condiţiile în care şi capacitatea de regene-
rare a organismului scade. Leziunile se vindecă mult mai greu. Iar ţesuturile
care au o rata mare de înmulţire, aşa cum ar fi pielea şi sângele, suferă tul-
burări impoitante. Pot să apară anemii, leziuni ale mucoaselor şi escare.
în sfârşit, vigilenţa imunitară scade şi ea, ceea ce duce la apariţia unor
infecţii grave şi la creşterea numărului de tumori. Se apreciază că peste 50%
din numărul total de tumori apar la bătrâni. Peste 75% din epîtelioame apar
la bătrâni. Dar este şi mai interesant de remarcat că prin dozarea antigenuluî
prostatic s-a constatat că peste 80 de ani, aproximativ 95%, iar peste 90 de ani,
chiar 100% din bătrâni au un adenocarcinom de prostată. Ca şi când, dacă nu
ar muri de alte boli, omul ar trebui să moară în cele din urmă de cancer.
Pe lângă bolile mai mult sau mai puţin asemănătoare cu ale vârstelor
mai tinere, la bătrâni şi la longevivi se întâlnesc şi o serie de tulburări mai
particulare, aşa cum ar fi căderile, sindromul de imobilizare şi escarele.
Căderile reprezintă alături de tulburările psihice şi de incontinenţă uri-
nară, una din problemele majore ale geriatriei. De multe ori, bătrânii se plâng
de căderi mai mult sau mai puţin motivate. Dacă se repetă sau produc trau-
matisme, atunci ele pun probleme foarte complicate. Căderile pot fi deter-
minate de factori de mediu, aşa cum ar fi denivelările, pragurile şi terenul alu-
necos, dar şi de factori intrinseci aşa cum ar fi ameţeala, vertijul postura! sau
pierderea cunoştinţei, determinate de tulburări de ritm cardiac, accidentele vas-
culare cerebrale, intervenţiile chirurgicale şi bolile debilitante, aşa cum ar fi can-
cerul, impun o imobilizare de lungă durată. Aceasta determină apariţia unor
tulburări psihice, somatice şi metabolice, printre care putem sublinia depre-
sia psihică, regresia infantilă, amiotrofia, retracţiile musculare, demineralizarea
osoasă şi escarele.
Escarele, sau ulcerele de decubit, reprezintă o altă problemă dificilă în
geriatrie. După unii autori până la 30% din bătrânii imobilizaţi fac escare.
Escara de decubit este rezultatul unei necroze ischemice produse de presiunea
ţesuturilor cuprinse între planul osos şi planu dur al patului, pe care, din

164
păcate, bătrânul imobilizat nu-i mai părăseşte. De aceea, ele apar în zonele
aflate sub presiune continuă, aşa cum se întâmplă cu zona sacrată, cu căl-
câiul, şi uneori chiar în zona posterioară a toracelui. Primul simptom care
apare este o placă eritematoasă, care după 4-5 zile se transformă într-o ne-
croză, creându-se o cavitate care, uneori, poate ajunge până la periost. Prognos-
ticul escalelor este de obicei sumbru. De aceea, este bine să se ia toate mă-
surile de profilaxie, printre care un ioc deosebit îl reprezintă mobilizarea bol-
navului prin schimbarea periodică a poziţiei, utilizarea colacilor de cauciuc,
a unor saltele speciale, curăţirea regulată a pielii şi a lenjeriei.
15. Longevivul. Dacă în deceniile anterioare creşterea speranţei de
viaţă s-a făcut mai ales pe seama scăderii mortalităţii infantile, astăzi creşterea
speranţei de viaţă se face mai ales prin scăderea mortalităţii vârstelor înain-
tate. La creşterea speranţei de viaţă a contribuit mai ales combaterea facto-
rilor de risc şi îngrijirea sistematică a omului sănătos. De aceea MF trebuie
să cunoască nevoile medicale ale ficărei etape de viţă (tabel 3.3.33).
TABEL 3.3.33
Principalele nevoi medicale ale omului sănătos în diferitele etape de viaţă
Etapa Nevoile medicale
Intrauterină asigurarea dezvoltării normale a fătului, evitarea unor carenţe, boli infec-
ţioase, loxice, depistarea unor boli genetice, asistenta naşterii
Nou-iiăscul asigurarea unui mediu corespunzător, alimentaţia corectă, evitarea unor boli
infecţioase, efectuarea unor vaccinări
Sub un an asigurarea unui climat corespunzător, alimentaţia corectă, evitarea unor
carenţe, diversificarea alimentaţiei, dezvoltarea neuropsiliică, unele vaccinări
Copilul mic asigurarea unui climat corespunzător, însuşirea unor deprinderi igienice, ali-
mentaţie corectă, unele vaccinări
Preşcolar adaptarea la colectivitate, însuşirea deprinderilor igienice, prevenirea bolilor
transmisibile, unele vaccinări
Şcolarul mic adaptarea Ia activitatea şcoiară, respectarea normelor igienice, evitarea
supraîncărcării, prevenirea bolilor transmisibile, unele vaccinări
Pubertate urmărirea dezvoltării fizice şi sexuale, ritm de viaţă corespunzător, evitarea
bolilor cu transmitere sexuala, evitarea drogurilor
Adolescenţă socializarea normală a tânărului, respectarea unui stil de viaţă corespunzător,
educaţie sexuală, evitarea drogurilor şi a bolilor sexuale
Adultul tânăr respectarea unui stil de viaţă corespunzător, evitarea drogurilor, educaţie
sexuală, prevenirea bolilor sexuale, căsătoria
Adultul matur asistenţa medicală a famiiiei, îngrijirea copiilor, combaterea factorilor de
risc, respectarea unui stil de viaţă corespunzător, alimentaţie corectă
Prcsenescenţa combaterea factorilor de risc, depistarea precoce a unor boli, pregătirea de
pensionare, tratamentul hormonal Mibstitutiv
Vârstnic combaterea factorilor de risc, depistarea unor boli cronice, respectarea unui
stil de viaţă corespunzător, adaptarea la statutul de pensionar
Bătrân depistarea bolilor cronice, depistarea complicaţiilor, combaterea factorilor
de risc, decesul partenerilor, combaterea singurătăţii
Longeviv supravegherea continuă, respectarea regimului ig ie no-dietetic, combaterea
tulburărilor psihice, combaterea bolilor invalidările

165
 Prin combaterea sistematică a dislipidemiei, a diabetului şi a hiperten-
siunii arteriale, în majoritatea ţarilor dezvoltate, în ultimele decenii s-a înregis-
trat o scădere a mortalităţii prin boli cardio vasculare şi cerebrovasculare la
vârstnici. Cu toate acestea, numai 1-2% din populaţia totală ajunge să depă-
şească vârsta de 85 de ani.
Desigur că la această vârstă ajung mai ales persoanele sănătoase, cu
o bună zestre genetică şi care au dus o viaţă cumpătată. Cu toate acestea,
individul ajuns la această vârstă devine tot mai fragil şi tot mai vulnerabil.
Rezistenţa organismului şi capacitatea lui de adaptare se reduce tot mai mult.
Se deplasează tot mai greu. De multe ori nu mai părăseşte locuinţa. Se izo-
lează în casă şi în el însuşi. Are tot mai puţine contacte cu lumea din afară.
Rezistă tot mai greu la variaţiile de temperatură şi oboseşte la eforturi din
ce în ce mai mici.
Se apreciază că după 80 de ani, un bătrân din doi are un deficit inte-
lectual semnificativ şi că unul din cinci bătrâni trecuţi de 80 de ani prezintă
semnele bolii Alzheimer, iar după această vâistă frecvenţa bolii creşte la unul
din doi bătrâni trecuţi de 90 de ani.
Bătrânul trecut de 85 de ani are de obicei mai multe boli pentru care
urmează tratament permanent, care pune şi el anumite probleme. Datorită
modificărilor absorbţiei, metabolizării şi a eliminării medicamentelor, admi-
nistrarea lor trebuie făcută cu mai multă prudenţă la bătrâni. în general, do-
zele administrate la vârstnici trebuie să fie mai mici, în comparaţie cu bolnavul
adult. Se recomandă ca dozele folosite la vârstnici să fie reduse cu 25%
după 60 de ani şi cu 50% după 80 de ani. De asemenea, trebuie avute în
vedere tulburările psihice şi senzoriale ale bătrânului, care nu înţelege, uită
sau pur şi simplu nu distinge medicamentele între ele. Toate acestea fac ca
la bătrâni să fie mult mai necesaiă urmărirea îndeaproape a terapiei medica-
mentoase.
15.1. îngrijirile terminale. Bolile de care suferă bătrânul sunt din
ce în ce mai somatizate, pe de o parte datorită involuţiei organismului şi pe
de altă paite datorită evoluţiei bolilor respective. Pentru a putea trata aceste
boli, bătrânul este de multe ori internat în spital împotriva voinţei sale. Uneori
se obţin anumite rezultate terapeutice. Dar la un moment dat, bătrânul intră
într-o fază preterminală, în care şansele de a mai ameliora ceva devin prac-
tic nule. Dai" deşi nu mai are şanse de a obţine vreo ameliorare, MF nu are
voie să-i abandoneze pe bătrân. In faza preterminală, MF trebuie să continue
tratamentul corespunzător, să pregătească familia de deznodământul fatal şi
să acorde îngrijirile paliative, de combatere a durerii şi de pregătire morală
şi spirituală a bolnaului şi a familiei, lucru în care credinţa în Dumnezeu
este extrem de utilă.
MF trebuie să creadă în ştiinţa lui. Dar el trebuie să creadă şi în pu-
terea lui Dumnezeu. Cu ocazia îmbătrânirii şi a morţii, medicul poate con-
stata cât de limitate sunt puterile sale. Este adevărat că medicina de azi face
adevărate minuni. Ea poate trata foarte multe boli. Ea poate prelungi viaţa.
Dai îmbătiâniiea şi moartea rămân totuşi inevitabile.

166
 Moartea este un fenomen biologic inevitabil. Deşi medicul are sarcina
de a o amâna cât mai mult posibil, ea se apropie în continuu, până când,
la un moment dat, devine iminentă. Dar bătrânul are dreptul de a muri în
condiţii umane. Iar MF are obligaţia de a-i asigura aceste condiţii.
MF nu are dreptul să-i părăsească pe bătrân. In biblie se arată că bă-
trânul trebuie cinstit. Înaintea celui cărunt să te scoli, să cinsteşti faţa bătrânu-
lui şi să te temi de Domnul Dumnezeul tău. Chiar dacă nu se mai pot obţine
nici un fel de ameliorări, muribundul mai are nevoie totuşi de asistenţă me-
dicală. Aceasta urmăreşte asigurarea nevoilor fundamentale de confort de
igienă, de alimentaţie, de combatere a durerii, de comunicare şi de respect.
Moartea nu este întotdeauna un eşec al medicinei. Moartea la o vârstă
foarte înaintată poate fi considerată ca un fenomen fiziologic, deşi ea este
precipitată aproape întotdeauna de anumite boli. Dar, oricât ar trata medicul
boala respectivă, până la urmă organismul nu mai dispune de ţesuturile capa-
bile să contribuie la vindecare. De aceea, evoluţia proceselor patologice devine
la un moment dat iieversibilă. Toate aparatele şi organele au involuat şi în
loc să se compenseze reciproc, ele se agavează unul pe altul, se trag în jos,
accelerând evoluţia bolilor şi precipitând apariţia unor complicaţii fatale.
Se spune în general că omul moare din cauza afectării inimii sau a
creierului. De cele mai multe ori inimia şi creierul sunt considerate cauza
directă a morţii. Dar nu numai afectarea inimii sau a creierului poate duce
la deces, ci şi afectarea altor organe şi funcţii vitale, aşa cum ar fi rinichi-
ul sau ficatul, care pot tulbura homeostazia organismului. într-un şoc toxico-
septic, s-ar putea ca inima şi creierul să nu fie primele, ci poate chiar ulti-
mele organe care cedează în faţa morţii.
De aceea, va trebui să recunoaştem că, pe lângă moartea cardiacă, pro-
dusă de infarctul miocardic, de insuficienţă cardiacă ireversibilă, de o fibrila-
ţie ventricul ară, sau de aşa zisul stop cardiac, şi pe lângă moartea cerebrală,
produsă de accidentele vasculare, sau de tumori cerebrale, mai există şi alte
cauze, aşa cum ar fi bolile de metabolism, insuficienţă respiratorie, insufi-
cienţa renală, insuficienţa hepatică, anumite boli de sânge şi cancerul.
Medicul apreciază decesul în funcţie de dispariţia pulsului, a respiraţiei,
a vieţii de relaţie şi a reflexelor şi de instalarea hipotonlei. La început se
instalează moartea clinică, ce durează 3-5 minute, după care se produc mo-
dificări ireversibile în creier, care este mult mai sensibil la lipsa de oxigen.
Creierul nu rezistă mai mult de 5 minute la lipsa de oxigen, în timp ce
inima rezistă 1-2 ore. De aceea, moartea cerebrală poate fi considerată ca
semnul cel mai precoce al morţii biologice.
Moartea reprezintă despărţirea sufletului de trup. Trupul este trecător,
dar sufletul intră probabil în veşnicie. De aceea, creştinul care crede în
nemurirea sufletului, moare mai uşor, cu nădejdea unei vieţi veşnice.
Astfel, se încheie sub plivirile MF, viaţa unui om, cu toate realizările
Şi eşecurile sale. Lumea merge însă mai departe, prin copiii şi nepoţii lui,
care vor avea şi ei la rândul lor problemele şi nevoile lor medicale, cărora
MF va trebui să le facă faţă.

167
 3.4. ACTIVITATEA PREVENTIVA ÎN MEDICINA
FAMILIEI

Importanţa prevenitei în MF -Acţiuni asupra mediului

Prevenţia primară Acţiuni -Combairea factorilor patogeni
asupra individului Acţiuni -Prevenţia secundară
asupra familiei Acţiuni asupra
-Depistarea precoce
colectivităţii Educaţia pentru
sănătate Promovarea -Screemng-ul
sănătăţii Combaterea -Controlul periodic
factorilor de risc Prevenţia -Prevenita terţiară
specifică Vaccinările -Prevenirea complicaţiilor
-Programe de sănâlate

Deşi în calitatea lui de medic de prim contact, MF se află în prima

linie a luptei cu boala şi este în permanaţă solicitat de pacienţii săi, de multe
ori pentru suferinţe extrem de grave, el trebuie să desfăşoare totuşi şi o activ-
itate peventivă. Pentru că spre deosebire de ceilalţi specialişti, MF răspunde
nu numai de îngrijirea bolilor, ci şi de păstrarea sănătăţii pacienţilor săi. Fiind
medicul pacientului de la naştere până la moarte, MF este de multe ori mar-
torul trecerii de la starea de sănătate la starea de boală, şi este evident că
el nu poate rămâne un martor pasiv. Fiind responsabili nu numai de trata-
mentul bolilor, ci şi de păstrarea stării de sănătate a pacienţilor săi, el trbuîe
să întreprindă ceva pentru a preveni apariţia bolilor, adică să ia anumite
măsuri de profilaxie.
Fiind extrem de solicitat cu problemele curative, extrem de presante,
pentru activitatea prventivă, propriu zisă, MF nu-i mai rămâne, după cum
arată J.C. van Es, decât aproximativ 10-12 % din timpul disponibil. Acest
procent se referă mai ales la prevenţia primară. Dar pe lângă prevenţia pri-
mară, care presupune prevenirea bolilor, mai există şi o prevenţie secundară,
care presupune depistarea precoce a bolilor şi o prevenţie terţiariar, care pre-
supune prevenirea complicaţiilor şi a agravărilor. Desigur că MF, ca şi ceilalţi
specialişti, presat de problemele curative, va fi de multe ori obligat să acorde
o importanţă mai mare prevenţiei secundare şi terţiare, decât prevenţiei pri-
mare. Cu toate acestea prevenţia primară trebuie să figureze printre activi-
tăţile de bază ale MF, pentru că prevenţia primară este specifică MF (tabel
3.4.1).
1. Prevenţia primară. îngrijind diferite boli specialiştii de profil
vad pacientul doar după ce boala a apărut şi a evoluat. Fiind medicul pacien-
tului de naştere până la moarte, MF este de obicei singurul medic care vede
pacientul înainte ca boala să apară. De aceea, cu excepţia igieniştîlor, MF
este singurul medic care ar putea face ceva concret pentru prevenirea bolilor.
Desigur că şi igiemstul face o prevenţie primară. Dar aceasta se referă mai
ales la mediu şi la colectivitate, în timp ce activitatea preventivă a MF se
referă mai ales la individ şi la familie.

168
 TABEL 3 4 ]
Tipurile de prevenţie, scopurile şi mijloacele lor de realizare

tipul de prevenţie Scopul Mytmcete -

Acţiuni asupra individului
Educaţie sanitară
Imunizări
Combaterea factorilor de risc intern
Prevenţia primarii Pre venire a apariţiei Satisfacerea nevoilor organismului
bolilor Respectarea limitelor
Acţiuni asupra mediului
Combaterea factorilor patogeni
Combaterea factorilor de risc extern
Cultivarea factorilor sanogeneticî
Depisiarea suspecţilor
Sesizarea semnelor minore
Prevenţia secundară Diagnosticul precoce Efectuarea investigaţiilor paraclinice
al bolilor Controlul periodic
Screeningul
Precizarea diagnosticului
Individualizarea tra lame Mu lui
Prevenţia terţiară Prevenirea complica- Supravegherea tniiamentului
ţiilor şi recuperarea Controlul periodic
Sesizarea în timp uul a modificărilor
Reconsiderarea tratamentului

Pentru a putea preveni apariţia bolilor, MF ai- trebui să ştie mai întâi
care sunt factorii patogeni şi factorii de risc, care ar putea produce anumite
boli, iar apoi să cunoască problemele concrete ale pacientului care ai" trebui
rezolvate pentru a putea preveni apariţia anumitor boli.
Pentru a putea realiza o prevenţie primară eficientă, MF trebuie să ştie
că unele boli, aşa cum este cazul mongolismului, al sindromului Marfao, al-
fenilcetonuriei, al galactozemîei şi al hemofiliei, pot să fie produse de fac-
tori genetici. Alte bou, aşa cum ar fi traumatismele, arsurile şi carenţele, pot
să fie produse de factori de mediu. Iar alte boli, aşa cum ar fi diabetul za-
harat, hipertensiunea arterială şi schizofrenia, sunt produse atât de factori
genetici cât şi de factori de mediu, care se intrică în diferite grade (fig.
3.4.1).
De aceea pentru a realiza o prevenţie primară eficientă, MF va trebui
să acţioneze atât asupra individului, cât şi asupra familiei şi asupra mediu-
lui în care aceasta trăieşte.
1.1. Acţiuni de prevenire asupra individului. Unele dintre acţiunile
de prevenire pe care le efectuează MF asupra individului vor putea avea un
caracter nespecific, urmărind prevenirea bolilor în general. Altele vor avea însă
un caracter specific, urmărind prevenirea unor anumite boli, în care avem
mijloace specifice de prevenire.

169
Fig 3 4 1 - Clasificarea bolilor în funcţie de etiologia lor Boli determinate genetic (A), boli
pohgem.ce (B), boli cu etiologie mixtă (C), boli cu etiologie predominent ecologică (D) şi
boli cu eliologie pur ecologică (E)

1.1,1. Acţiunile nespecifice. Acestea cuprind acţiunile general valabile de

prevenire a tuturor bolilor sau a unor grupe mari de boli, aşa cum ar fi com-
baterea unor faeton de risc şi instituirea unui stil de viaţă corespunzător.
1.1.1.1. Educaţia pentru sănătate. Acţiunile nespecifice care se adre-
sează individului ar trebui să începă de obicei cu educaţia pentru sănătate.
Fiecare individ tiebuie să ştie că sănătatea nu este un bun câştigat odată
pentru totdeauna, ci dimpotrivă, ea este un bun care se câştigă sau se pierde
în fiecare zi. Fiecare individ trebuie să ştie că organismul uman are anumite
limite şi anumite nevoi şi că nerespectarea acestor Urnite şi nevoi duce, în
mod inevitabil, la apariţia unor boli. De aceea fiecare individ trebuie să aibă
cunoştinţe generale, de igiena corporală, de igiena alimentaţiei, de igiena
locuinţei, de igiena mediului, de preveniiea bolior infecţioase, de combatere
a factorilor de lise şî aşa mai departe.
Fiecare individ ar trebui să ştie care sunt nevoile şi limitele sale. Fie-
care individ ar trebui să ştie ca organismul uman este un sistem deschis,
care trebuie să-şi ia din mediul înconjurător substanţele plastice, energetice
şi informaţia de care are nevoie. De aceea fiecare individ ar trebui să ştie
ce ar trebui să mănânce pentru a-şi putea satisface nevoile sale în funcţie
de vârstă, de sex, de profesiune, de condiţiile de viaţă şi aşa mai departe.
Fiecare individ ar trebui să ştie care sunt limitele până unde poate
solicita sau suprasolicita organismul său. Pentru că chiar daca unele boli sunt
pioduse de nişte factori infecţioşi, aşa cum se întâmplă în cazul tuberculozei,
apariţia lor este favorizată de anumite carenţe alimentare, de suprasolicitarea
profesională, de o locuinţă necorespunzătoare, de un stil de viaţă necores-
punzător şi aşa mai departe.
De aceea, educaţia pentru sănătate ocupă un loc deosebit în activitatea
MF. El poate desfăşura această activitate în acadrul unor discuţii individuale,
a unor convorbiri cu grupuri mai mici sau mai mari de indivizi, a unor lecţii
cu elevii, a unor pielegeri, a unor conferinţe, a unor articole, broşuri, postere
<ji aşa mai departe.

170
 Cea mai eficeientă educaţie pentru sănătate este cea caie se referă la
cazuii concrete din mediul de viaţă al indivizilor respectivi. In fiecare zi, în
cadiul discuţiilor cu pacienţii sau cu rudele lor, MF are ocazia să abordeze
anumite teme de educaţie pentru sănătate. Aşa spre exemplu în cadrul unor
vizite la domiciliu, MF are ocazia să abordeze problema consumului de lipi-
de, a fumatului, a sedentarismului, a obezităţii şi aşa mai departe. în cazul
în caie într-o colectivitate predomină anumite boli, aşa cum ar fi hepatita,
giipa sau dizenteria, MF are ocazia să atragă atenţia aspura lor.
Printr-o educaţie sanitară susţinută, MF trebuie sa facă în aşa fel încât
să-i atragă pe pacient la îngrijirea propriei sale sănătăţi.
1.1.1.2. Combaterea factorilor de risc interni. Fiecare individ se naşte
cu o anumită zestre genetică, care poate să-i confere o anumiotă rezistenţă,
sau dimpotrivă o anumita predispoziţie pentru anumite boli. Descoperirea anti-
genelor de histocompatibilitate a arătat că indivizii cu o anumita structură
imunogenetică sunt mai predispuşi spre anumite boli. Aşa spre exemplu, la
bolnavii cu spondilită anchilozantă se întâlneşte mai frecvent antigenul HLA
B27, la cei cu miastenie gravă antigenul HLA B8, la cei cu periartrită reuma-
toida antigenul HLA DR4, iar la cei cu scleroză multiplă antigenul HLA
DR2 (tabel 3.4.2)
TABEL 3 42
Prezenţa antigenelor IILA în unele boli poligenice
Antigenul HLA Boala mockaă f

B8, DR3 miastenia gravis

tireotoxicoza
boala Addison
dermatita herpeliformă
sindromul Sjbgren
hepatita cronică
lupusul eritem alo s sistemîc

B27 spondihta anchilozantă

sindromul Reiter
uveita anterioară

DR4, DR3, (B8, 15) diabet zaharat tip I

DR4 artrita reumatoidă
A3, B14 hemocromaloza
DR2 scleroza multiplă
B5 Sindromul Behţet

Fiecare individ are deci anumite particularităţi înnăscute, care chiar daca
nu duc în mod obligatoriu, pot favoriza totuşi apariţia unor boli. Aceste parti-
cularităţi se asociază statistic cu anumite boli. Aşa spre exemplu, peste 90% din-
tre cazurile de spondilartrită anchilozantă apai la purtătorii de antigen HLA B27.

171
 De aceea, unii dintre factorii care contiibuie la apariţia bolilor au fost
denumiţi factori de risc. Ei nu produc în mod obligatoriu apariţia bolii, dar
de obicei contiibuie în diferite grade la apariţia ei. Aşa spre exemplu, un
individ poate fuma, sau poate consuma mai multe lipide animale, fără a se
îmbolnăvi imediat de o animită boală. Dar de obicei fumatul şi consumul
de lipide animale duc, mai curând sau mai târziu la apariţia unor boli.
Studiile populaţionale au arătat că sănătatea depinde într-un procent de
30% de factorii bilogici, într-un procent de 20% de factorii de mediu, de
40% de stilul de viaţă şi 10% de aistenţa medicală (fig. 3.4.2).

Fig 3 42 - Sănătatea depinde nu numai de Factorii genetici şi de factorii de mediu, ci şi

de stilul de viaţă, care de multe ori, în loc să contribuie la păstrarea sănătăţii contribuie, prin
intermediul unor factori de risc, aşa cum ar fi alcoolul, tutunul şi sedentarismul, la apariţia
unor boli.

De aceea factorii de risc au o importanţa foarte mare în determinarea

stării de sănătate a individului. Aşa spre exemplu, peste 60% din cancerele
pulmonare apar la fumători. De asemenea fumatul poate contribui la apariţia
infarctului de miocard. Desigur că nu toţi indivizii care fumează fac infarct
de miocard. Dar infarctul de miocard apare de opt ori mai frecvent la indi-
vizii care fumează. Acelaşi lucru se poate spune şi depre sex sau despre vârstă,
care sunt nişte particularităţi normale şi inevitabile, dar care pot reprezenta
nişte factori de risc, bărbaţii fiind mai predispuşi la atreoscleroză, iar femeile
la osteoporoză.
Descoperirea factorilor de risc a modificat concepţia de cauzalitate în
medicină. De la concepţia monocauzală, care a dominat gândirea secolului
trecut, s-a tiecut la concepţia pluricauzală, iar în ultimul timp s-a trecut de
la lanţul cauzal şi la cauzalitatea în mozaic.
In orice caz, pentru a putea realiza o prevenţie primară eficientă, MF
trebuie să descopere nu numai factorii patogeni, ci şi factorii de risc interni.

172
De lemarcat ca unii^ factori de risc sunt influenţabili, iar alţii sunt neinflu-
enţabili. Aşa spre exemplu, noi nu vom putea influenţa sexul, vârsta sau
antecedentele heredocoîaterale ale unui individ. Dacă părinţii unui individ au
murit de infarct miocardic, aceste antecedente vor rămâne un factor de risc
neinfluenţabil. Dar vom putea influenţa alţi factori de risc, aşa cum ar fi
fumatul, consumul exagerat de alcool, sau de lipide animale. De aceea în
prevenţia primară va trebui să acordăm o importanţă deosebită factorilor de
risc şi mai ales celor care ar putea fi evitaţi.
In cadra] activităţii sale curente, MF poate descoperii o sumedenie de
factori de risc. Cu ajutorul anamnezei şi al examenului obiectiv, MF poate
face o primă apreciere a factorilor de risc, putând întocmi chiar o riscogramă
a individului respectiv. Având în vedere sexul, vârsta, teansiunea arterială,
colesterolemia şi stilul de viaţă, Societatea Europeană de Cardiologie a elb-
orat o diagramă cu ajutorul căreia se poate aprecia riscul unui individ de
avea un eveniment coronarian (fig. 3.4.3).
Dacă un bărbat de 70 de ani care este fumător, are tensiunea arteri-
ală sistolică de 180 mm Hg şi o colesterol emie de 300 mg, atunci riscul lui
de avea un eveniment coronarian este mai mare de 40%. Dacă la aceşti fac-
tori se mai adaugă şi antecedentele personale şi heredocoîaterale, precum şi
diabetul zaharat, obezitatea, microalbuminemia, retinopatia şi trigliceridele,
atunci riscul poate fi apreciat şi mai bine (tabel 3.4.3).
TABEL 3.43
Factorii de risc care pot creşte posibilitatea apariţiei unui eveniment coronarian
Factorii de risc suplimentari Riscul corespondent
• Antecedente cardiovasculare aterosderotice > 40%, indiferent de ceilalţi PR
• Hipertrofia ventriculară stângă + 9%
• Diabetul zaharat + 3% bărbaţi
+ 6% femei
• Istorie familială de boli cardiovasculare + 5%
• Istone familială de hiperlipidemie, diabet zaharat,
obezitate + 3%
• Col HDL < 39 mg/dL (bărbaţi) + 3%
< 43 mg/dL (femei) + 3%
• Obezitate abdominală + 3%
• Microalbuminurie şi/sau retinopalie + 1%
• Trigliceridemie > 200 mg/dl. +1%

Deoarece unele boli, cum ar fi diabetul zaharat şi hipertensiunea arte-

rială pot fi factori de risc pentru alte boli, aşa cum ar fî cardiopatia
ischemică, de multe ori prevenţia primară se intrică foarte mult cu prevenţia
secundaiă şi terţiară. Atunci când MF caută să combată fumatul, consumul
excesiv de alcool şi sedentarismul, el face o pevenţie primară. Atunci când com-
bate hipertensiunea aiterială şi diabetul zahaiat, care reprezintă factori de risc
pentiu cardiopatia ischemică, el face o pievenţie secundară şi aşa mai departe.

173
Fig 3 4 3- Diagrama elaborată de Societatea Europeană de Cardiologie privind riscul indi-
vidului de a face un eveniment coronarian în funcţie de vărstă, de sex, de tensiune arterială,
coleslerolemie şi fumat.

174
 1.1.13. Acţiuni de prevenire specifică. Acţiunile de prevenire nespeci-
fică pe care MF le întreprinde asupra individului se completează de obicei
cu o serie de acţiuni de prevenire specifică, aşa cum sunt vaccinările. Ele
urmăresc realizarea unei imunizări specifice împotriva unor boli infecţioase,
mai ales la acei indivizi, sau grupuri de indivizi, care prezintă o receptivi-
tate cresută faţă de boala respectivă.
După cum se ştie imunitatea faţă de o boală infecţioasă se poate obţine
în mod activ, prin contractarea bolii, sau prin vaccinare, sau în mod pasiv,
prin injectarea de seruri imune sau de imunoglobuline.
Prin injectarea de virusuri sau bacterii, omorâte sau atenuate, vaccinarea
urmăreşte să stimuleze sinteza de anticorpi care să apere individul faţă de
boala respectivă. Din 1791, de când Jenner a introdus vaccinarea antivariolică,
numărul preparatelor biologice care se folosesc în prevenirea bolilor infec-
ţioase a crescut foarte mult (tabel 3.4.4).
TABEL 3.4 4
Principalele vaccinuri existente şi căile lor de administrare
Vaccinul tanti...) Calea de administrare
Tuberculoza i.d.*
Poliomielita (virus viu atenuat) oral
Poliomielita (virus omorât) s.c.**/i.m.***
Tetanos i.m./profund s c.
Diftene i.m./profund s.c.
Tuşea convulsivă s.c/i.m.
Rujeola i.m./s.c.
Hepatita B i.m./s.c./i.d.
Hepatita A i.m./s.c.
Rubeola s.c.
Parotidita i.m./s.c.
Gripa (cu virus omorât) s.c./i.m.
Infecţii cu H. influenzae b i.m./s.c.
Adenoviroze (cu virus viu atenuat/omorât) oral/s.c.
Infecţii cu pneumococ i.m./s.c.
Febra tifoidă, paratifoidă A şi B s.c Am.
Febra tifoidă (cu agenţi vii atenuaţi) oral
Dizenteria bacilară (cu agenţi vii atenuaţi) oral
Holeră cu vibrioni omorâţi s.c./i.m.
Holeră cu vibrioni vii atenuaţi oral
Infecţii cu rotavirusuri oral/s.c.
Rabie i.dVs.c.
Antrax i.m.
Pestă s.c /i.m.
Tifos exantematic s.c./i.m.
Meningita memngococică s.c./i m.
Encefalita japoneză i.m /s.c.
Febra galbenă s.c.

175
 Vaccinarea reprezintă o modalitate extrem de eficace de prevenire a
bolilor infecţioase. Cu ajutorul vaccinărilor, o serie întreagă de boli conta-
gioase, care evoluau sub forma epidemică, aşa cum ar fi poliomielita, difte-
ria, rujeola şi tuşea convulsiva, s-au redus foarte mult, iar altele aşa cum ar
fi variola, au fost chiar eradicate.
Astăzi dispunem de o gamă foarte mare de vaccinuri, unice sau com-
binate, cu ajutorul cărora putem face o profilaxie foarte eficientă a bolilior
infecţioase (tabel 3.4.5).
TABEL 3.45
Câteva din vaccinurile de care dispune MF pentru prevenirea unor boli infecţioase
Denumirea Indicaţii Forpta 4e prezentare Mod de administrare
yaecimttai
Engcrix B Prevenirea Seringă preîncărcat& cu 0-1-6 luni câte 0,5 ml vaccin
pediatric vaccin hepatitei B 0,5 ml vaccin conţinând administrat i.m. sau 0-1-2 luni,
hepalitic B 10 mcg AgHBs cu rapel la 12 luni câte 0,5 ml
vaccin administrat i.m.

Engerix B Prevenirea Seringă preîncarcală cu 0-1-6 luni câte 1 ml vaccin

adulţi vaccin hepatitei B 1 ml vaccin conţinând administrat i.m. sau 0-1-2 luni,
hepalitic B 20 mcg AgHBs cu rapel la 12 luni câte 1 ml
vaccin administrat i.m.
Havrix 720 Prevenirea Seringă preîncărcată cu 0,5 0-6 luni câte 0,5 ml vaccin
Junior vaccin hepatitei A ml vaccin conţinând 720 administrat i.m.
hepalitic A U.E.L. HAV inactivat
Havrix 1440 Prevenirea Seringă preîncătcata cu 1 0-6 luni câte 1 ml vaccin
adulţi hepatitei A tnl vaccin conţinând 1440 administrai i.m.
vaccin hepatitic A U.E.L. HAV inactiva
Twinrix Prevenirea Seringă preîncărcată cu 0,5 0-1-6 luni câte 0,5 ml vaccin
pediatric vaccin hepatitei A ml vaccin conţinând 10 administrai i.m.
hepatitic + B mcg AgHBs şi 360 U.E.L.
A+ B HAV inactivat
Twinrix Prevenirea Seringă preîncărcată. cu 1 0-1-6 luni câte 1 ml vaccin
adulţi vaccin hepatitei A ml vaccin conţinând 20 administrat i.m.
hepatitic A + B + B mcg AgHBs şi 720 U.E.L.
HAV inactivai
Ervevax Prevenirea Seringă preîncărcată cu 0,5 Doză unică de 0,5 ml vaccin
vaccin rabeolic rubeolei ml diluent steril + flacon administrat i.m.
cu vaccin RA27/3
liofilizai
Hiberix Prevenirea Seringă preîncărcată cu 2-4-6 luni câie o doză de
vaccin împotriva infecţiilor cu diluent steril + flacon cu vaccin, începând cu vârsta de
infecţiei cu Haemophilus vaccin liofilizat sub formă 2 luni, administrat i.m.
Haeinophilus influenzae de tabletă
influenzae tip b Up b
Fluarix Prevenirea Seringă preîncărcată cu Doză unică de câte 0,25-0,5 ml
vaccin gripal tri- gripei 0,5 ml vaccin vaccin, începând cu vârsta de 6
vaient inactivat cu luni
formulă adaptată
anual conform re-
comandărilor
OMS

176
 Aceste vaccinuri sunt utile mai ales pentru prevenirea unor boli cu
larga răspândire, aşa cum ar fî tuberculoza şi hepatita A şi B, mai ales în
cazul unor persoane cu risc, aşa cum ar fî persoanele care călătoresc în zone
endemice, persoanele care fac dializă cronică, sau cadrele medicale, aşa cum
ar fî medicii de laborator şi stomatologii.
Date fiind consecinţele infecţiei cu HBV, vaccinarea contra hepatitei B
poate contribui şi la prevenirea hepatitei cronice, a cirozei şi a cancerului
hepatocelular.
De remarcat că pentru a fi cât mai eficiente, în cazul unor tulpini va-
riabile, vaccinurile sunt preparate din tulpinile şi variantele cele mai actuale,
aşa cum se întâmplă în cazul vaccinului antigripal.
Pentru a obţine o protecţie optimă, vaccinurile trebuie administrate după
o anumită schemă, la o anumită vârstă. Astfel se poate întocmi un calendar
al vaccinărilor în funcţie de vârsta optimă, de numărul de doze şi de inter-
valul dintre doze (tabel 3.4.6).
TABEL 3 46
Calendarul vaccinărilor în funcţie de vârsta copilului

Vârsta Vacciitul
naştere BCG, HB1
2 luni DTP1, HB2
4 luni DTP2
6 luni DTP3, HB3
2-7 luni VPOT1
4-9 luni VPOT2
9-15 luni VVR1
10-17 luni VPOT3
12 luni DTP4
30 luni DTP5
6-7 ani DT, VPOT4, VVR2
14 ani DT, BCG

Dai- în afară de vaccinări, MF poate recurge şi la alte mijloace speci-

fice de prevenire, aşa cum ar fi sterilizarea unor purtători. Se poate întâm-
pla foarte des să întâlnim purtători sănătoşi de bacili dizenteriei, de bacili
tifici, sau de streptococ beta-hemolicic cărora să li se aplice un tratament
specific cu antibiotice pentru a preveni răspândirea infecţiei şi apariţia unor
boli, aşa cum se întâmplă în reumatismul poliarticular acut.
în afară de prevenirea specifică a bolilor contagioase, MF poate recurge
şi la prevenirea specifică a unor boli necontagioase, aşa cum ar fi prevenirea
rahitismului prin administrarea de vitamina D, la prevenirea guşei endemice
tireopate prin adimistrarea de iod sau a anemiei feriprive la gavide sau la
copiii în creştere, prin administrarea de fier.
1.2. Acţiuni preventive asupra familiei. Deoarece omul se naşte şi
trăieşte într-o familie, factorii de risc şi factorii patogeni din familie, aşa

177
cum ar fi factoiii genetici, locuinţa alimentaţia şi obiceiurile necorespunză-
toare pot avea o influenţă deosebită asupra stării de sănătate a individului.
1.2.1.Factorii genetici. Am văzut că factorii genetici pot duce la
apariţia unor boli genetice. Modificările genetice pot duce la apriţia
unor
anomalii cromozomiale, aşa cum ar fi trisomia 21, sindromul
Klinefelter, sin-
droamele XXX şi XYY, la apariţia unor tulburări mogenice, aşa cum
ar fi
rinichiul polichistic şi neurofibrornatoza, la apriţia unor tulburări recesive
auto-
somale, aşa cum ar fi cistinuria şi fenilcetonuria, la apariţia unor
tulburări
legate de cromosomul X, aşa cum ar fî hemofîlia, dar şi la apariţia
unor
tulburări poligenice, în care factorii genetici se întrepătrund cu
factorii de
mediu, aşa cum se întâmplă în diabetul zaharat, în poliartrita
reumatoidă şi
în schizofrenie. De aceea MF trebuie să descopere tulburărilor
genetice şi să
ia măsurile corespunzătoare de preveniie, prin intermediul sfatului
genetic şi
a consultului prenatal, spre exemplu. De asemenea, el trebuie să
combată mo
dificarea factorilor genetici, de către radiaţiile ionizante, substanţele
terato-
gene, sau infecţiile vîrotice, care ar putea afecta informaţia genetica.
1.2.2.Modul de alimentaţie. Alimentaţia face pa#e, alături de aer, de
apă, de îmbrăcăminte de locuinţă şi de informaţie, dintre nevoile
fundamen
tale ale fiinţei umane. De aceea omul a devenit un sistem deschis
care
întreţine un permanent schimb de substanţe, de energie şi de in
formaţii cu
mediul în care trăieşte. Sănătatea omului depinde de aceste schimburi
de sub
stanţe plastice şi energetice. Carenţa sau excesul unor substanţe
plastice sau
energetice pot fi dăunătoare, şi deoarece alimentaţia omului se face
de obi
cei în familie, MF trebuie să acorde o importanţă deosebită modului
în care
se alimentează familia respectivă. Dacă alimentele sunt păstrate în
condiţii
igienice dacă alimentaţia satisface nevoile calorice, plastice şi
energetice ale
tuturor membrilor familiei în funcţie de vâistă şi de activitatea depusă.
Dacă
ea este dezechilibrată, dacă predomină anumite principii alimentare,
aşa cum
ar fi lipidele animale, dacă ritmul şi orele de alimentaţie sunt
corespunză
toare şi aşa mai departe.
1 2.3. Condiţiile de locuit. Deoarece locuinţa îi oferă omului nu nuami
un micioclimat corespunzător, ci şi locul de odihnă, de relaxare şi de petre-
cere a timpului liber, locuinţa joacă şi ea un rol deosebit în sănătatea omu-
lui şi dacă nu satisface anumite condiţii, aşa cum ar fi suprafaţa, sau un
confort termic corespunzător, ci dimpotrivă este poluată chimic şi sonor, este
infestată cu diferite microorganisme, cu insecte sau cu rozătoare, atunci ea
ar putea dăuna sănătăţii individului. De aceea MF, care efectuează deseori
vizite la domiciliul pacientului, va trebui să aprecieze condiţiile de locuit,
modul în care se face aprovizionarea cu apă, modul în care se face evac-
uarea reziduurilor şi microclimatul pe care ea îl realilează.
1.2.4. Stilul de viaţă. Nu numai la individul izolat, ci şî în familie se
pot întâlni obiceiuri necorespunzătoare, aşa cum ar fî consumul excesiv de
alcool, fumatul, consumul excesiv de saie, consumul excesiv de lipide,
piepararea necorespunzătoare a hranei, nerespectaiea orelor de odihna şi aşa

178
 mai departe. Iar MF are obligaţia de a sesiza aceste obiceiuri necorespun-
zătoare şi de a pleda pentru un stil de viaţă cât mai sanogenetic.
1.2. Acţiuni aspura mediului. Deoarece sănătatea omului depinde
foarte mult de mediul în care el trăieşte, pentru a putea realiza prevenţia
primară, MF trebuie sa acţioneze de multe ori şi asupra mediului înconjură-
tor. Am văzut că unele boli sunt determinate de factori genetici, iar altele
de factorii de mediu. O serie întreagă de factori fizici, aşa cura ar fi radiaţiile,
zgomotul, presiunea şi temperatura, de factori chimici, aşa cum ar fi plumbul,
siliciul, cadmiul, detergenţii, hidrocarburile policiclice, şi pesticidele, de fac-
tori biologici aşa cum ar fi virusurile, bacteriile, paraziţii şi cipercile, sau de
factori sociali aşa cum ar fi aglomerările urbane, stresul psihosocial, şomajul
şi sărăcia, pot sa producă anumite îmbolnăviii. De aceea pentru a putea
îealiza o prevenţie eficace, MF trebuie să se adreseze şi mediului. E! nu tre-
buie să uite că omul trăieşte împreună cu celelalte animale într-un ecosis-
tem, care este format dintr-un anumit mediu de viaţă, denumit habitat şi
dintr-o mulţime de plante şi de animale, care formează biocenoza. De-a lun-
gul istoriei sale, omul a schimbat mediul său de viţă, introducând o mulţime
de elemente artificiale, care au contribuit la îmbunătăţire condiţiilor sale de
viaţă, dai- care au dus şi la apariţia unor probleme foarte complicate, aşa
cum ar fi poluarea şi diferitele dezechilibre ecologice.
Deşi nu se va substitui igienistului, MF trebuie să acorde o importană
deosebită mediului înconjurător şi mai ales mediului familial, din locuinţa şi
din gospodăria pacientului. în aprecierea calităţii mediului, MF poate apela
la obseivaţia directă, la metodele organoleptice, fizice, chimice şi biologice.
Astfel, cu ajutorul văzului se poate face o primă apreciere a locuinţei, a cali-
tăţii apei, aerului şi a hranei. Pentru aprecieri mai exacte, el va putea apela
'însă la metode fizice (termometrie, radiometrie şi fotometrie), chimice (colo-
rimetrie, polarografîe, cromatografie şi spectografie) şi biologice (determinări
de virusuri, bacterii şi paraziţi).
2. Prevenţia secundară. în cazul în care prevenţia primară a eşuat,
MF ar trebui să încerce să diagnosticheze cât mai precoce boia respectivă,
deoarece în unele boli, aşa cum ar fi cancerul, şansa de vindecare este cu
atât mai mare cu cât boala este depistată mai devreme.
2.1. Depistarea precoce în cadrul consultaţiilor curente. Pentru a
putea depista cât mai precoce apariţia unor boli, MF trebuie să dea dovadă de
un simţ clinic deosebit. El trbuie sa ţină seama nu numai de seninele
clinice, ci şi de prezenţa factorilor de risc. Aşa spre exmplu, pentru depistarea
precoce a aterosclerozei, care poate începe încă din copilărie, este necesară
mai întâi descoperirea factorilor de risc, aşa cum sunt antecedentele heredo-
colaterale, excesul de lipide animale, sedentarismul, fumatul şi stresurile psi-
hice, şi pentru că boala evoluează o perioadă foarte îndelungată fără nici o
simptomatologie clinică, după cercetarea factorilor de risc, MF trebuie să
recurgă la investigaţiile paraclinice coiespunzătoare, aşa cum ar fi colestero-
lemia, trigliceridele şi electrocardiograma, pentiu descoperirea unor tulburări

179
cardiace latente. Dacă se descoperă prezenţa unor factoii de risc, atunci se
va suspecta diagnosticul de atroscleroză chiar şi înaintea apariţiei semnelor
clinice. Acelaşi lucru se poate spune şi despre depistarea precoce a cancerului
şi a altor boli în care factorii de risc joacă un rol deosebit. în acest sens, nu
trebuie uitat că MF vede într-un an între 40-60%, iar în trei ani peste 90%
din pacienţii săi. Şi atunci când pacientul vine pentru o boală manifestă, el
poate fi investigat şi pentru o altă boală latentă. Aşa spre exemplu, dacă MF
dispune de teste simple pentru depistarea glicemiei sau a glicozuriei, el le
poate aplica tuturor pacienţilor săi indiferent de suferinţele pe care le acuză.
In orice caz, MF dispune de metode simple pentru depistarea precoce a hiper-
tensiunii arteriale, a diabetului zaharat, a surdităţii, a cancerului de sân, a can-
cerelor cutanate şi în felul acesta el poate îmbina activitatea curativă cu activi-
tatea preventivă.
2.2.Depistarea precoce prin intermediul controlului periodic.
Pentru depistarea precoce a bolilor, MF trebuie să se adreseze nu numai
omu
lui bolnav, ci şi omului sănătos, sau omului aparent sănătos, care nu
acuză
nici o simptomatologie, dar care ar putea avea totuşi o boală
cronică cu
evoluţie asimptomatică, şi acest lucru se poate face atât în cazul
consultaţiilor
curente, cât şi cu ajutorul controlului periodic sau al screeng-ului unor
grupe
de populaţie cu risc crescut, aşa cum ar fi indivizii care lucrează în
condiţii
cu noxe, sau cu antecedente favorizante. Aşa spre exemplu, pacienţii
care
lucrează în secţii de sinteză a unor substanţe chimice nocive, în
secţii cte
vopsitore, sau în secţiile de turnătorie, cu praf de siliciu, vor fi
controlaţi
periodic pentru a depista în timp util apariţia unor tulburări.
2.3.Depistarea precoce prin intermediul sreening-ului. Scri-
ning-ul reprezintă depistarea activă în masă a unor boli, cum ar fî
cancerul
şi tuberculoza. Scrining-ul se adresează unor boli care au prevalentă mai
mare
de 1%. Pentru a efectua un sceening trebuie să dispunem de metode
precise
de diagnostic. Apoi este necesar ca boaîa respectivă să dispună de un
trata
ment eficace şi acesta să dea rezultate cu atât mai bune cu cât el este
apli
cat mai precoce, hi sfârşit pentru a se putea efectua un screening
trebuie să
dispunem de teste simple, ieftine şi sigure. Screenin-uî se aplică de o
echipă
pregătită, întregii populaţii, în cadrul unor campanii organizate.
3. Prevenţia terţiară. După ce boala a apărut şi ea se manifestă
clinic, prevenţia terţiară urmăreşte prevenirea apariţiei complicaţiilor şi a agra-
vării ei. Desigur că pentru aceasta pacientul trebuie urmărit foarte atent. De
aceea, după cum arat cum arat David Morrel, bolnavii cu boli cronice tre-
buie văzuţi periodic la intervale de 1-6 luni în funcţie de paricularităţile bolii
şi ale bolnavului.
Aşa spre exmplu, în cazul hipertensiunii arteriale, MF trebuie să sta-
bilească forma de hipertensiune arterială, esenţialială sau secundară, stadiul
şi tratamentul corespunzător. Dacă pacientul are cefalee occipitală, astenie fi-
zică, amaţeli, dispnee de efort dureri precordiale, suferinţe cerebrale şi o ten-
siune arterială constant crescută, în jur de 200/120 mm Hg, atunci este vorba
de o hipertensiune arterială severă, în stadiul II. în mod spontan, prin afec-
180
tarea organelor interne, hipertensiunea evoluează spre trecerea în stadiul III,
în care apar complicaţii cardiace, nervoase şi renale. Timpul de apariţie a
acestor complicaţii depinde însă de valorile tensiunii arteriale. De aceea tra-
tând corect boala, MF poate amâna apariţia complicaţiilor. Astfel, unele cer-
cetări au arătat ca aplicarea unui tratament corect poate reduce cu 45% com-
plicaţiile cerebrale şi cardiace ale bolii.
Acelaşi lucru se poate spune şi despre celelalte boli, aşa cum ar fi
ulcerul gastroduodenal, diabetul zaharat şi disîipidemiile, a căror tratare corec-
tă poate preveni apariţia complicaţiilor. In felul acesta, MF poate îmbina
activitatea curativă cu activitatea preventivă.
Desigur că activitatea preventivă trebuie să înceapă cu prevenţia pri-
mară. Dar cum boala este indisolubil legată de viaţă şi cum prevenţia pri-
mară îşi are şi ea limitele sale, MF are rolul de a sesiza din timp apariţia
bolilor, şi de a opri sau de a încetini evoluţia lor.
 4. PROBLEME DE ETIOPATOGENIE
GENERALA

4.1. DESPRE CONCEPTUL DE BOALĂ Şl DE

BOLNAV

întrepătrunderea dintre sănătate şi boală ~ Reconsiderarea noţiunii de bolă

Noţiunea de boală Evoluţia asimptomatică
a unor boli Neconconcordanţa dintre
acuzele subiective şi cele obiective
Eficacitatea mecanismelor de reglare Boala
ca tulburare a mecanismelor de reglare
Sesizarea tulburărilor latente
Descoperirea tulburărilor organice
Importanţa investigaţiilor paraclinice
-Neliniantatea dintre modificările biologice şt
manifestante clinice
-Limitele mecanismelor de reglare
-Imperfecţiunile mecanismelor de reglare
-Mecanisme de reglare nscante
-Sacrificarea homeostazei
-Conceptul de bolnav
-Aspectul social ale bolii
-Relativitatea conceptelor de boală şi de bol
nav

eşi medicina se ocupă mai mult de boală decât de sănătate, datorită

faptului că starea de sănătate se întrepătrunde foarte mult cu starea de boală,
nici conceptul de boală nu este mai uşor de definit decât conceptul de sănă-
tate.
1 Noţiunea de boală. După Hipocrate boala era o tulburare a
echilibrului dintre fluidele organismului. După Galenus boala reprezenta o
deviere de la normal a fimcţiilor organismului. După Morgagni şi Virchov,
boala reprezenta rezultatul unor tulburări organice. Mai târziu, după descope-
rirea factorilor infecţios!, a apărut concepţia etiologică, mai întâi monocauzală,
lat apoi după descoperirea factorilor de risc, concepţia pluricauzală a bolii, în
care un rol deosebit îl au şi factorii de risc interni, aşa cum ar fi vârsta sau
sexul.
După R. Hegglin, boala reprezintă o entitate nosologică care, are o etio-
logie, o patogenie, o simptomatologie, o evoluţie şi un tratament caracteristic.
Această definiţie ar fi foarte utilă în condiţiile în cate am cunoaşte atât etio-
logia, cât şi patogenia şi simptomatologia bolii lespective De multe ori însă noi

183
nu cunoaştem toate componentele bolii. Uneori nu cunoaştem etiologia. Alteori
nu cunoaştem patogenia. Iar alteori boala evoluează asimptomatic. De aceea
noi nu putem judeca boala doar în funcţie de prezenţa tuturor componen-
telor sale. Dar dacă boala poate exista şi fără o simptomatologie clinică mani-
festă, este evident că ea nu poate exista fără o etiologie sau fără o patoge-
nie. De aceea, chiar dacă de multe ori suntem constrânşi să ne rezumăm Ia
metodele clinice, nu va trebui să apreciem boala doar în funcţie de manifes-
tările ei clinice, ci să căutăm etiologia şi patogenia unor boli chiar şi atunci
când nu suntem în faţa unor manifestări clinice evidente. De aceea chiar şi
în condiţiile în care nu a apărut încă nici o simptomatologie, dar este prezentă
cauza, adică sunt prezenţi anumiţi factori de risc, sau anumiţi factori pato-
geni, care au început să solicite sau să suprasolicite mecanismele de reglare
ale organismului, va tebui să suspectăm posibilitatea existenţei unei boli
latente. în orice caz, individul care prezintă nişte factori de risc, chiar dacă
nu are încă nici o sînptomatologie, nu mai poate fi considerat chiar atât de
sănătos ca un individ care nu prezintă nici un factor de risc.
2. Evoluţia asimptomatică a unor boli. După cum am mai
arătat, foarte multe boli, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, ateroscleroză,
diabetul zaharat şi cancerul, pot evolua o vreme foarte îndelungată asimpto-
matic. Pe de altă parte» foarte multe boli, aşa cum ar fi ulcerul gastro-duodenal,
astmul bronşic, epilepsia, şi migrena, pot evolua în accese, în pusee, sau în
crize. în altele, aşa cum ar fi cancerul bronhopulmonar şi cancerul gastric,
manifestările clinice nu sunt proporţionale cu gravitatea bolii. Iar în altele,
aşa cum ar fi migrena oftalmoplegică, spasmofilia, sau isteria, manifestările
clinice sunt mai dramatice decât substratul patologic. De aceea nici concep-
tul de boaîă nu este mai uşor de definit decât conceptul de sănătate. De
multe oii individul poate fi mai bolnav, sau mai sănătos decât pare la prima
vedere.
3. Existenţa unor simptome care nu sunt expresia unei boH. Dar
dacă există o serie întreagă de boli care pot să evolueze asimptomatic, în
practica de fiecare zi ne putem întâlni şi cu o serie întreagă de simptome
care nu sunt expresia unei boli. Boala este nu numai o entitate nosologică,
care are o etiopatogenie şi o simptomatologie caracteristică, ci şi o anumită
evoluţie. In activitatea noastră de fiecare zi ne putem întâlni, însă, cu o serie
întragă de simptome izolate, care nu se încadrează în tabloul clinic al unei
boli. Ne putem întâlni cu o serie întreagă de simptome care au caracter reactiv,
ca răspuns la nişte solicitări âte organismului, care determină o stare neplăcută,
de discomfort, de reducere a capacităţilor organismului, dar care sunt trecă-
toare şi nu duc la apariţia unei boli, aşa cum se întâmpă în stres, în care putem
întâlni o serie întreagă de simptome, care nu sunt încă expresia unei boli şi
s-ar putea să nici nu ajungă la starea de boală (tabel 4.1.1).
De aceea, pentru a nu rata un diagnostic, dar şi pentru a nu iatroge-
niza un pacient care nu are încă o boală, MF trebuie să acorde o importnţă
deosebită modului în care evaluează şi interpretează simptomele acuzate de
bolnav.

184
 TABEL 4 1 1
Existenţa unor simptome care nu sunt expresia unor boli, ci a unor stări de stres, de
disconfort, sau de incapacitate
Starea Manifestări clinice
Insatisfacţie Tristeţe, furie, agitaţie, deznădejde
Disconfort Oboseală, durere, foame, ameţeală
Incapacitate Oboseală, indispoziţie, randament scăzut
Boală Combinaţii caracteristice de semne şi de simptome evolutive
Moarte Sfârşitul unei suferinţe prin afectarea ireversibilă a organelor vitale

4. Modalităţile de cedare a
mecanismelor de reglare. După cum
am văzut sănătatea este rezultatul luptei per-
manente dintre mecanismele de reglare şi de
apărare ale organismului şi numeroşii factori
perturbanţi, factori de risc şi factori patogeni
care atentează în permanenţă la sănătatea
organismului. De cele mai multe ori, orga-
nismul reuşeşte sa le facă faţă şi să-şi păs-
treze atfel sănătatea. Uneori însă, aşa cum se
întâmplă în şocul anafilactic, mecanismele de
reglare cedează brusc. Alteori, aşa cum se
întâmplă în deficienţele imunitare, eficaci-
tatea lor poate să slăbească treptat. Alteori,
Fig 4 } I - Datorită faptului că
mecanismele de reglare cedează trep- ele sunt depăşite şi cedează pentru un timp,
tat, precum şi datorită faptului că me- putând apare o suferinţă trecătoare, aşa cum ar
canismele afectate pot fi compensate fi o dispepsie, sau o viroză. Alteori, aşa cum
o anumită perioadă de timp, starea
de sănătate (S) se intersectează cu se întâmplă în hipertensiunea arterială, meca-
starea de boală (B). Mai întâi apare nismele de reglare funcţionează la alţi para-
o zonă (FR) caracterizată de prezen- metrii, ducând la apariţia unor suferinţe per-
ţa factorilor de risc, apoi apare o
zonă (SR) în care mecanismele de manente şi aşa mai departe. De aceea, pro-
reglare sun) suprasolicitate, apoi o blema care se pune de obicei este nu numai
zonă (TC) în care mecanismele afec-
tate sunt compensate şi în sfârşit o cât de sănătos este un pacient, ci şi cât de
zonă (B) în care boala se manifestă bolnav es_Je pacientul respectiv (fig. 4.1.1).
clinic. 5. întrepătrunderea dintre boală
şi sănătate.
In viziunea cea mai simplă, boala ar reprezenta o pierdere a sănătăţii. Uneori
această pierdere se produce în mod evident. Alteori, însă, această pierdere
se produce foarte discret şi este foarte greu de sesizat şi de apreciat.
Aceasta face ca foarte mulţi bolnavi să se considere sănătoşi şi să putem
constata că un individ are o cardiopatie ischemica nedureroasă, sau că a avut
chiar un infarct miocardic silenţios fără ca el să se fi considerat bolnav. De
aceea, starea subiectivă de sănătate nu coincide întotdeauna cu starea
obiectivă de sănătate (tabel 4.1.2)

185
 TABEL 4 1 2

Câteva exemple de boli care pot evolua o anumita perioadă de timp cu semne
clinice minore
1. hipertensiunea arterială 10. cancerul de sân
2 ateroscleroză 11. luesul
3. cancerul bronhopulmonar 12. SIDA
4. glomerulonefrita cronică 13. diabetul zaharat
5. limfoamele 14. scleroza în plăci
6. cancerul de stomac 15. hipertensiunea de sarcină
7. cancerul de colon 16. cancerul de prostată
8. hepatita cronică 17. cancerul de col uterin
9. lupusul eritematos sistemic 18. cancerul hepatic

în hipertensiunea arterială poate să existe o lungă perioadă de timp în

care bolnavul să nu prezinte nici o tulburare subiectivă. Acelaşi lucru se poate
întâmpla şi în hepatita cronică sau în cancerul de prostată, ceea ce face foarte
greu de deosebit starea de boală de starea de sănătate.
Desigur că, pentru MF, care este un clinician, prezenţa unor simptome
reprezintă un semn de boală. în această situaţie, este evident că sănătatea a
fost pierdută, deoarece acest lucru este reclamat chiar de bolnav. Există însă
şi foarte multe boli care nu produc la început nici o suferinţă, în care bolnavul
nu simte la început nimic şi nici medicul nu poate sesiza modificări semni-
ficative. Cancerul mamar spre exemplu, poate evolua o lungă perioadă de
timp absolut asimptomatic şi de multe ori nu îl descoperim decât după metas-
tazele sale. Acelaşi lucru I-am putea spune şi despre glaucom, despre dia-
betul zaharat, sau despre insuficienţa renală, care se instalează treptat. Adică
foarte multe boli pot să evolueze o anumită perioadă de timp asimptomatic.
De aceea, unii autori au spus că omul sănătos este de fapt un bolnav care
se ignoră, sau un individ insuficient investigat, căci dacă I-am investiga sufi-
cient până Ia urmă tot i-am putea descoperi ceva, o tulburare, sau o boală.
Pentru că boala este un fenomen tot atât de comun şi tot atât de relativ ca
şi sănătatea. De multe ori depinde din ce punct de vedere le privim. Pentru
că un individ cu un cancer incipient, s-ar putea să aibă o stare de bine fizic,
psihic §i social, deşi el este mult mai bolnav decât un individ cu o nevroză
depresivă, care nu are o stare de bine fizic, psihic şi social.
6. Rezistenţa mecanismelor de reglare. Asupra mecanismelor
de reglare ale organismului acţionează în permanaţa o serie întreagă de factori
perturbanţi, de factori de risc sau de factori patogeni. Desigur că de obicei ele
reuşesc să facă faţă solicitărilor. De multe ori ele se luptă din greu să păstreze
ordinea şi organizarea structurilor proprii, să păstreze temperatura, glicemia,
lipemia, volemia, echilibrul acido-bazic, integritatea structurilor moleculare, şi
toţi ceilalţi parametrii ai organismului în limite normale.

186
 La un moment dat, mecanismele de reglare cedează şi încep sa apară
primele semne de boală. Şi astfel după o perioadă în care nu am avut decât
factorii de risc şi suprasolicitarea mecanismelor de reglare, încep să apară la
orizontul clinic şi primele semne de boală (fig. 4.1.2).

Fig 4 1 2 - în mod normal, în cazul unui om sănătos, MF nu va vedea la orizontul clinic

nici etiologia (E), nici patogenia (P) şi nici simptomatologia (S) a vreunei boli. Prima care
apare la orizontul clinic în cazul bolilor cronice este etiologia (E) reprezentată de prezenţa unor
factori de risc, aşa cum ar fi alimentaţia necorespunzătoare> fumatul, consumul de alcool şi
sedentarismul. Aceştia vor acţiona asupra mecanismelor de reglare şi astfel va apare şi
patogenia (P) pe care de multe ori nu o observăm până când nu apare simptoma tologia (S).
Apariţia simptomatologiei (S) îl determină pe MF să caute etipatogenia tulburărilor respective şi
astfel va putea descoperi, în cele din urmă, atât etiologia (E), cât şi patogenia (P),
simptomatologia (S) şi tratamentul (T) al bolii respective.

Punctul de plecare este reprezentat, deci, de suprasolicitarea mecanis-

melor de reglare de către factorii de risc. Această suprasolicitare se poate
desfăşura asimptomatic o lungă perioadă de timp. Mai mult, chiar şi scoaterea

187
din funcţiune a unor mecanisme de reglare poate fi compensată de alte me-
canisme de reglare şi abia după epuizarea acestora încep să apară anumite
manifestări clinice ale bolii.
De aceea, pentru a confirma starea de sănătate, a unui individ, chiar
şi atunci când nu prezintă nici o simptomatologie, ar trebui să facem nişte
investigaţii, cu care sa controlăm eficacitatea mecanismelor de reglare. Dacă
tensiunea arterială este normală, probabil că mecanismele de păstrare a tensiunii
funcţionează normal. Dacă glicemia este normala, probabil că şi mecanismele
de păstrare a glicemiei funcţionează normal. Deşi nici acest lucru nu este
absolut sigur, deoarece s-ar putea ca în condiţii de suprasolicitare aceste
mecanisme să nu mai funcţioneze normal. De aceea, uneori măsurăm tensi-
unea arterială după efort, determinăm glicemia provocată şi aşa mai departe.
Dar nici în acest caz nu putem fi absolut siguri că organismul este perfect
sănătos. Mai întâi, pentru că în unele cazuri s-ar putea să fie vorba.de nişte
procese de substituire, sau de compensare, care să facă faţă pentru un timp
situaţiei. Dar nici în acest caz nu putem vorbi încă despre boală. S-ar putea
să nu fie vorba despre o sănătate perfectă. S-ar putea ca o sănătate perfectă
să nici nu existe, din moment ce sănătatea este o stare de echilibru dinamic
între organism şi mediu. Dai- nici despre boală nu poate fi vorba atâta timp
cât mecanismele de reglare reuşesc să facă faţă situaţiei.
Există deci un teritoriu comun în care sănătatea nu poate fi deosebită
de boală. Acest teritoriu este disputat de mecanismele de reglare, care vor
decide dacă fenomenele se îndreaptă spre păstrarea sănătăţii sau spre insta-
larea bolii.
7. Boala ca rezultat al tulburării proceselorelor de reglare.
Am putea spune că boala reprezintă, în cele din urmă, o tulburare a
mecanismelor de reglare, chiar dacă tulburarea respectivă nu are încă o
consecinţă clinică. Când devine clinică, boala a scos deja din funcţiune nu
numai mecanismele de reglare, ci şi mijloacele de compensare şi de suplinire
a macanismelor tulburate (tabel 4.1.3).
în hipertensiunea arterial, spre exemplu, sunt tulburate mecanismele de
feedback care ar trebui să păstreze tensiunea arterială în limite normale. Dar
este tulburat şi mecanismul de feedbefore, care nu mai anticipează corect
pericolul evenimentelor de viaţă pe care le exagerează, determinând astfel o
creştere mai mare a tensiunii arteriale decât ar trebui în faţa unor evenimente
de viaţă. în cancer este tulburată nu numai informaţia genetică, ci şi mecanis-
mele de supraveghere imunitară a propriilor structuri, care tolerează apariţia unor
structuri anormale şi aşa mai departe.
Adică boala poate fi considerată mai mult ca o expresie a patogenie!,
decât a simptomatologiei, cu care suntem obişnuiţi, pentru că patogenia pre-
cede de multe ori simptomatologia. înainte de a apare o manifestare clinică
trebuie să apară o tulburare de reglare. De aceea am putea spune că boala
este în primul rând expresia etiopatogeniei şi de aceea MF trebuie să fie
mult mai atent atunci când se află în faţa unui pacient care nu acuză nici
o simptomatologie, dar prezintă nişte factori de risc.

188
 TABEL 4.13
Principalele mecanisme de reglare afectate în diferite boli
Boala Mecanismele afectate
Hipertensiunea arterială în hipertensiunea arterială sunt tulburate atât mecanismele de feed
back, cât şi mecanismul de feedbefore. tn cazul mecanismelor de
feedback apar tulburări ale traductorilor, ale centrilor de comandă
şi ale organelor de execuţie, care duc, în cele din urmă, la creşterea
tensiunii arteriale. In cazul mecanismului de feedbefore pot apare
tulburări ale procesului de evaluare a semnalelor primite, pe care
le consideră mai periculoase decât sunt ele în realitate, ducând ast-
fel la creşterea tensiunii arteriale
Ateroscleroză Ateroscleroză este, în cele din urmă, rezultatul faptului că reglarea
lipeiniei nu dispune de mecanisme de feedback atât de perfecţionate
cum sunt cele de reglare a glicemiei, lipemia fiind reglată mai ales
prin intermediul aportului şi al consumului, ceea ce poate duce
foarte frecvent la tulburări ale lipidemiei
Cancerul în cazul cancerului este afectată mai întâi informaţia genetică, iar
apoi mecanismele de supraveghere imunitară a structurilor proprii,
care fac posibilă tolerarea unor structuri alterate, până la distrugerea
sistemului biologic
Diabetul în diabetul zaharat de tip II sunt afectate mecanismele de feedback
de reglare a glicemiei, precum şi mecanismele de compensare care
nu mai pot corecta creşterea glicemiei

8. Semnificaţia fiziopatologică a manifestărilor clinice. Atunci

când apar anumite simptome, acestea sunt desigur, expresia unor tulburări
fîziopataologice. în spatele fiecărui simptom, a fiecărei suferinţe clinice se
ascunde cel puţin o modificare fiziopatologică, după cum susţinea Galenus,
dacă nu şi una anatomopatologică, după cum susţineau Vesalius, Morgagni şi Virchov.
încă din antichitate, boala era considerată ca o dizarmonie a funcţiilor. Iar
Vesalius susţinea, acum 500 de ani, că ea trebuie să fie expresia unei leziuni.
De aceea MF este obligat nu numai să descopere semnele clinice ale bolii,
dar să descopere semnificaţia tulburărilor fiziopatologice şi anatomopatologice
care se află în spatele lor.
Atunci când se află în faţa unei obezităţi abdominale, care se întâlneşte
la peste 25% din populaţia generală, el ar trebui să ştie că în spatele acestei
obezităţi se poate ascunde un sindrom X metabolic caiacterizat de o insulino-
rezistenţa, hiperinsulinism, scăderea toleranţei la glucoza, hipertigiceridemie,
scăderea HDL, hiperuricemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2 şi
cardiopatie ichemica (fig. 4.1.3).
Atunci când se află în faţa unei migrene, el trebuie sa ştie că în spatele
hemicraniei pulsatile se află o hiperreactîvitate vasculară, în care vasocon-
stricţia este urmată de o vasodilataţie paialitică şi ca în spatele acestei hiper-
leactiviraţi se află o serie de modificări moleculare, aşa cum ar fi creşterea

189
Fig. 4.1.3 - în spatele obezităţii abdominale se poate afla un sindrom X metabolic caracterizat
de o insulinorezistenţă, un hiperinsulmism, o scădere a toleranţei la glucoza, o dislipidemie şi
o liiperuricemie, care să ducă la diabet, la gută şi la hipertensiune arterială şi aşa mai departe.

serotoninei, a histaminei, a bradichininei, a neurochininei, a prostaglandinelor

şi a nociceptinei, a substanţei P şi scăderea endorfînelor (tabel 4.1.4).

TABEL 4.1.4
Substratul celular şi molecular care se află la baza tulburărilor fiziopatologice, care
determină criza de migrenă
Manifestări clinice Tulburările fiziopatologice Substratul molecular
hemicranie hiperreactivitate serotonina
pulsatilă vasculară histamina
întovărăşită vasoconstricţie bradiebinina
de tulburări urmată de neurochinîna
neurovegetative vasodilataţie prostaglandine
nociceptina
substanţa P
endorfine

Desigur că pentru a-şi putea îndeplini sarcinile sale profilactice, MF ar

tiebuî să descopere nu numai substratul manifestăiilor clinice, ci şi eventualele
tulburări fiziopatologice, chiar şi în absenţa manifestărilor clinice. Acest lucru
nu este chair atât de uşor, dai" nu este nici imposibil. Pentru aceasta, MF
trebuie să sesizeze prezenţa factorilor de risc, a celor mai mici semne şi să
apeleaze la investigaţiile paraclinice corespunzătoare.

190
 9. Neliniaritatca dintre modificările biologice şi manifestă-
rile lor clinice. Desigur că MF vine în primul rând în contact cu manifes-
tările clinice ale bolii, simptomatologia clinică fiind materia primă cu care
lucrează MF. Aceasta nu înseamnă însă că el trebuie să aprecieze gravitatea
bolii doar în funcţie de manifestările clinice ale bolii. Adică el nu trebuie
să considere sănătoşi pe cei care nu acuză nici un simptom şi să nu apre-
cieze gravitatea bolii în funcţie de acuzele subiective ale bolnavului. Noi am
arătat că între modificăiile patogenice şi manifestările clinice nu există o
liniaritate absolută. Dimpotrivă, între ele există de cele mai mutle ori o relaţie
neliniară. Aşa spre exemplu, unii autori au arătat că manifestările clinice din
lupusul eritematos sistemic, nu sunt întotdeauna absolut paralele cu modifi-
cările moleculare, putându-se înregistia creşteri ale VSH-ului, alte titluri de
anticorpi, sau scăderi ale complementului, fără să se înregistreze o înrăutăţire
a manifestărilor clinice şi invers, se poate înregistia o agravare a simptomelor
clinice fără o înrăutăţire a substratului molecular. în acest sens am putea da
şi exemplul, depresiei psihice, care se poate ameliora clinic, chiar şi înainte
de o ameliorare a substratului molecular şi invers. Pentru ca organismul uman
este organizat pe nivele şi fiecare nivel are mecanismele sale de reglare şi
de compensare (tabel 4.1.5).
TABEL 41.5
Mecanismele de compensare a unor tulburări de la nivelele inferioare
de către nivelele superioare
Nivelul Mecanismele
Molecular - modificări moleculare - modificări
enzimatice - modificări ale
receptorilor celulari
Celular - înlăturarea moleculelor alterate -
repararea modificărilor moleculare -
sechestrarea moleculelor alterate
Organic - intervenţia altor mecanisme -
compensarea funcţiilor alterate -
intervenţia altor organe

De aceea, nu toate modificările de la un anumit nivel vor ajunge la

nivelul următor. Şi astfel, se poate întâmpla ca modificăiile de la nivelul mo-
lecular să fie compensate, într-un fel sau altul, de mecanismele de la cele-
lalte nivele şi să nu se manifeste clinic. Se ştie spre exemplu că leziunile
carcteristice ale bolii Alzheimer se pot întâlni la peste 80% dintre bătrânii
care nu au semnele caracteristice ale bolii. Aceasta nu înseamnă că individul
respectiv este perfect sănătos, ci că el a reuşit să compenseze manifestările
clinice ale tulburărilor subiacente.
10. Conceptul de bolnav. Spre deosebire de ceilalţi specialişti,
caue se ocupă mai mult de boală, MF se ocupă mai mult de bolnav. De

191
aceea pe lângă conceptul de boala ar trebui să ne ocupăm şi de conceptul
de bolnav. Pentru că datorită neliniarităţilor dintre modificările biologice şi
manifestările lor clinice, conceptul de boală nu se suprapune complet peste
conceptul de bolnav. Dacă pot să existe tulburări moleculare şi chiar tul-
burări organice, aşa cum ar fi modificările degenerative caracteristice bolii
Alzheimer, care să nu se manifeste clinic, atunci este evident că noţiunea de
boală nu se suprapune perfect peste cea de bolnav. Conceptul de bolnav nu
este legat atât de tulburările biologice al bolii, care pot să fie prezente, cât
mai ales de manifestările lor clinice, de ceea ce simte bolnavul în legătură
cu starea sănătăţii sale. Se poate întâmpla ca un bolnav să aibă un cancer
de prostată care să nu-i deranjeze foarte tare şi să se plângă de o lombo-
sciatică care îl imobilizează la pat.
Conceptul de bolnav presupune acceptarea bolii de către bolnav. Şi
pacientul se va considerea bolnav atunci când boala îi influenţează, într-un
fel sau altul, viaţa. Când boala îi produce o durere, îi reduce capacitatea de
mişcare, îi scade capacitatea de efort şi aşa mai departe.
Acceptarea bolii îi modifică comportamentul bolnavului. Acesta se va
retrage total sau parţial, din activitate, se va prezenta la medic, se va menaja
mai mult. Pe scurt el va intra în rolul de bolnav şi se va comporta ca un
bolnav.
De aceea, J. C van Es vorbeşte de rolul de bolnav, de modul în care
boala afectează posibilităţile individului de a-şi îndeplini rolurile sale, precum
şi de modul în care boia îi induce acest rol.
De aceea MF trebuie să se ocupe nu numai de boală, ci şi de bolnav,
de modul în care el îşi joacă rolul de bolnav, de modul în care rolul de
bolnav se împacă cu rolul de soţ, de părinte, de funcţionar, de medic şi aşa
mai departe.
11. Aspectele SOCiale ale bolii. Pe lângă aspectele biologice, boala
mai are şi nişte aspecte psihologice şi sociale. Boala îi afectează, într-un fel
sau altul, posibilităţile individului de a-şi îndeplini rolurile sale sociale. Pe
de alta parte, din punct de vedere social, de multe ori, bolnavul este un individ
care nu poate să muncească, care stă la pat şi primeşte un anumit ajutor.
Adică bolnavul are un anumite statut social. De aceea de multe ori individul
este tentat să se considere bolnav pentru a se bucura de statutul de bolnav,
pentru a se eschiva de obliagaţiile sociale şi pentru a beneficia de ajutorul
pe care societatea îl acordă bolnavilor.
în activitatea lui de fiecare zi, MF vine în contact atât cu oameni bol-
navi, cât şi cu oameni sănătoşi. De multe ori însă, nu este chiar atât de uşor
de ştiut cât sunt ei de sănătoşi sau de bolnavi. Pentru că există oameni care
se consideră sănătoşi, deşi, ei sunt în realitate bolnavi, aşa cum se întâmplă
în fazele preclinice ale unor boli, cum ar fi hipertensiunea arterială, ateroscle-
roză, cancerul, diabetul şi altele. Precum există şi oameni care se consideră
mai bolnavi decât sunt în realitate, aşa cum se întâmplă în nevroze, în
hipocondrie, sau în tulburările somatoforme, în care bolnavul suferă cu ade-
vărat, dar suferinţa lui nu este atât de gravă cum ar părea la prima vedere.

192
Acuzele cardiace din sindromul Da Costa, fiind mai mult de natură psihică,
sunt mai puţin grave decât cele din boala coronariană.
De aceea, spre deosebire de ceilalţi specialişti, MF trebuie să aibă o
concepţie mult mai cuprinzătoare despre sănătate, despre boală şi depre bol
nav. In calitatea lui de clinician, MF trebuie să cunoască aspectele clinice
ale bolii, iar în calitatea lui de medic al comunităţii, el trebuie să cunoască
aspectele sociale ale bolii. 'Adică el trebuie să cunoască boala sub toate
aspectele sale, dar mai ales al etapelor de debut, al mecanismelor de trecere
de la starea de sănătate la starea de boala, în care sănătatea nu mai este
deplină, dar nici boala nu este încă bine constituită şi în care starea de boală
poate fi foarte uşor confundată cu starea de sănătate. Pentru că MF este de
obicei primul care vine în contact cu aceste etape, în care s-ar mai putea
face ceva în sensul prevenirii sau încetiniri evoluţiei bolilor. Când bolnavul
ajunge la ceilalţi specialişti, fenomenele au fostTdeja tranşate în favoarea bolii
şi nu se mai pot aplica decât cel mult nişte măsuri de profilaxie secundară
şi terţiară. *

4.2. TRECEREA DE LA STAREA DE SĂNĂTATE

LA STAREA DE BOALĂ

MF ca martor al trecerii de la sănătate la -Mecanismele de reglare cibernetică

boală -Mecanismele de feedback
Modalităţile de trecere de la sănătate la
-Mecanismul de feedbefore
boala
-Cibernozele
Istoria naturală a bolilor
Modalităţile de afectare a mecanismelor de -Mecanismele de reglare prin integrare
reglare -Mecanismele de reglare a schimburilor cu
Principalele procese implicate mediul
Mecanismele de reglare prin programare -Neasigurarea nevoilor
Mecanismele genetice -Depăşirea limitelor
Genele de susceptibilitate -Rolul informaţiei în patologia umană
Apoptoza -Imperfecţiunile cibernetice ale organismului
Factorii de risc uman
Mecanismele im unitare
-Cooperarea mecanismelor patogenice

Având în grija lui pacienţii de la naştere până la moarte, MF este,

martorul creşterii şi dezvoltării lor, dai' el este, de multe ori, şi martorul
îmbolnăvirii lor. Cu alte cuvinte, el este martorul: trecerii lor de la starea de
sănătate la starea de boală.
De multe ori, pacienţii, până atunci sănătoşi, se prezintă la un moment
dat la MF, cu o suferinţă acută, cu o boală cronică sau chiar cu o urgenţă
majoră. Şi acest lucru se întâmplă din nefericire destul de frecvent, deoarece
sănătatea nu este un bun câştigat odată pentru totdeauna, ci, dimpotrivă, ea

193
se câştigă cu ajutorul mecanismelor de reglare, în fiecare moment. Dai', ea
se şi poate pierde atunci când structura sau funcţionarea mecanismelor de
reglare sau de apărare, au fost tulburate de factorii patogeni, lucru care se
întâmplă, din nefericire, destul de frecvent. De aceea, MF este, în fiecare
moment, martorul trecerii de la starea de sănătate la starea de boală. Şi pentru
a putea preveni sau trata îmbolnăvirea survenită, MF ar trebui să sesizeze la
momentul oportun începerea acestui proces şi să descopere ce mecanisme de
reglare au fost implicate.
l. Modalităţile de trecere de la starea de sănătate la starea
de boală. Trecerea de la starea de sănătate la starea de boală se poate face
mai repede sau mai încet, prin afectarea structurii, sau prin afectarea funcţionalii
mecanismelor de reglare, uneori printr-o simptomatologie evidentă, alte ori
printr-o simptomatologie mai puţin evidentă. De aceea MF trebuie să cunoască
toate aceste modalităţi pentru a le putea sesiza şi influenţa la momentul oportun
(tabel 4.2.1).
TABEL 4 2.1
Modalităţile de trecere de la starea de sănătate la starea de boala
Modalităţi Forma de debut Manifestări clinice
afectarea structurii acute asimptomatice
supraacute manifestări minime

afectarea funcţiilor manifestări obişnuite

cronice

manifestări majore

1.1. Modalităţile de debut. în funcţie de timpul necesar pentru

apariţia bolii, se poate vorbi de boli supraacute, care debutează foarte rapid,
în câteva minute, aşa cum se întâmplă în cazul şocului anafilactic, în care
fenomenele patologice se pot instala în câteva minute. De obicei, însă, apariţia
bolii se face ceva mai lent, în câteva ore, sau zile, aşa cum se întâmplă în
bolile acute. O gastrită acută se instalează în câteva ore, iar o pielonefrită
acută în câteva zile. De multe ori, însă, trecerea de la starea de sănătate la
starea de boală se poate face mult mai lent, sau chiar foarte lent, aşa cum
se întâmplă în cazul hipertensiunii arteriale şi al aterosclerozei. Din acet punct
de vedere bolile ar putea fi împărţite în boli care debutează acut, supraacut
şi cronic (tabel 4.2.2).
Pe de altă parte şi complicaţiile bolilor cronice pot debuta acut, aşa
cum se întâmplă în cazul meningitei urliene, supraacut, aşa cum se întâm-
plă în cazul infarctului miocardic, al emboliei pulmonare, sau al hemoragiei
digestive superioare, sau cronic, aşa cum se întâmplă în cazul neuropatiei
diabetice, sau al endarteritei obliterante.
1.2. Istoria naturală a bolilor. Fiecare boală are o istorie a ei,
mai scurtă sau mai lunga. în cazul bolilor cronice, care au o perioada de
debut foarte lungă, se poate vorbi de o adevărată istorie naturală a cestor boli.

194
 TABEL 4.2.2
Clasificarea bolilor în funcţie de timpul necesar procesului de trecere de la starea
de sănătate Ia starea de boală
Supraacute Acute Ccronice
şocul anafilactic pneumonia hipertensiunea arterială
edemul glotic pleurezia ateroscleroză
embolia pulmonară meningita cancerul
hemoragia cerebrală otita schizofrenia
hematemeza urticana hepatita cronică
stopul cardiac rujeola ciroza
lipotimia rubeola psoriazisul
accidentul vascular scarlatîna astmul bronşic

Istoria naturală a ateroscleroză se desfăşoară de-a lungul a câtorva decenii.

Ea începe, după unii autori, încă din perioada intrauterină, în care o serie
întieagă de factori de risc pot pregăti terenul genetic pe care va debuta boala.
După naştere poate apare o hipercolesterolemie familială. în decada a doua
de viaţă pot apare alţi factori de risc, aşa cum ar fi fumatul şi alcoolul. în
decadele următoare factorii de risc se înmulţesc. Apar stresurile, anticon-
cepţionalele, sedentarismul, obezitatea, care accentuează tulburările anterioare
şi astfel apar primele semne de boală (fig. 4.2.1)
Clinic asimptomatic I cardiopatie ischemică arteriopatie
obliterantă tulburări
i
cercbrovasculare
I
Leziuni iniţiale plăgi complicaţii
fibroase

Factori viroze fumatul stresul menopauza

de risc obezitatea alcoolul
alimentaţia sedentarismul
genetici anticoncepţionale

Vârsta 10 20 30 40 50 60 70
în ani

Fig 4 2 1- Istoria naturală a aterosclerozei începe încă din copilărie şi evoluează asimpto-
niatic până la maturitate, când încep să apară primele semne de boală.

1.3. Modalităţile de afectare a mecanismelor de reglare. Mecanismele

de reglaie de care depinde sănătatea organismului, au o structură şi o funcţie
caracteristice. Unii factori patogeni pot afecta structura mecanismelor de
reglare, aşa cum se întâmplă în cazul tumorilor cerebrale care afectează centrii

195
de comandă ai unor mecanisme de reglare, putând determina apariţia unei
hiperetnsiuni arteriale secundare. Alţi factori patogeni pot afecta funcţionarea
mecanismelor de reglate, aşa cum se întâmplă în cazul hipertensiunii arteriale
esenţiale, în care este afectată mai ales funcţionarea mecanismelor de reglaie
a tensiunii arteriale. Datorită faptului că în sistemele biologice funcţia este
indisolubil legată de structură, toţi factorii patogeni afectează de fapt, atât
funcţia cât şi structura, chiar dacă afectarea structurii se produce la nivel
molecular.
2. Clasificarea mecanismelor de reglare care pot fi afectate
de factorii patogeni. Chiar dacă ar putea avea un oarecare caracter
mecanicist şi redueţionist, cel puţin din punct de vedere didactic, mecanis-
mele, sau mijloacele de reglare de care depinde sănătatea organismului, ar
putea fi clasificate în mecanisme de reglare prin programare, aşa cum sunt
mecanismele genetice, mecanisme de supraveghere a structurilor proprii aşa
cum sunt mecanismele imunitare, mecanisme de reglare prin corectarea ero-
rilor, aşa cum sunt mecanismele de feedback, mecanisme de reglare prin pre-
venirea erorilor, aşa cum sunt mecanismele de feedbefore, mecanisme de re-
glare prin integrare, aşa cum sunt redundanţa, cuplările, înlănţuirile, reţelele,
compensările sau substituirile şi mecanisme de asigurare a nevoilor fundamen-
tale ale organismului, la care vor putea fî adăugate şi imperfecţiunile ciber-
netice ale organismului uman (tabel 4.2.3).
TABEL 4 23
Clasificarea principalelor mecanisme implicate în trecerea de la starea de sănătate
la starea de boală
Mecanismele Funcţii
Genetice construirea structurilor proprii
programarea funcţiilor
Imunitare monitorizarea structurilor proprii
eliminarea structurilor străine
Cibernetice păstrarea homeostaziei
corectarea erorilor
prevenirea erorilor
Integrative solidarizarea elementelor
asigurarea integrităţii
Asigurarea nevoilor controlul schimburilor cu mediul
optimizarea aporturilor
Nerespectarea limitelor evitarea suprasolicitărilor
evitarea subsolicitărilor

3. Afectarea mecanismelor de reglare prin programare. Me-

canismele de reglare prin progiamare sunt reprezentate de mecanismele genetice.
Ele se situează pe primul loc pentru că de ele depinde structura şi în ele

196
este înscris programul de funcţionare al viitorului oiganism. Şi dacă progra-
mul este tulburat, atunci nici mecanismele de reglare nu vor mai putea func-
ţiona normal. Pentru că, organismul uman este un sistem şi ca orice sistem,
el are o structură şi un program, chiar dacă în sistemele biologice programul
este indisolubil legat de structură. Structura este partea stabilă, partea mate-
rială, partea solidă, partea tare a sistemului, şi de aceea, ea se mai numeşte
hardware. Programul este, dimpotrivă, partea variabilă, partea moale a siste-
mului denumită software, care indică modul în care trebuie să funcţioneze
structura pentru a-şi putea atinge scopul propus.
Programul organismului uman, sau, mai precis, cea mai mare parte a
programului şi anume programul moştenit, se găseşte în genom. După acest
program se construiesc toate structurile şi toate moleculele organismului.
De multe ori, însă, acest program este tulburat, aşa cum se întâmplă
în bolile genetice, care pot fi determinate de anomalii cromozomiale sau de
tulburări moleculare.
3.1. Anomaliile cromosomiale. Bolile cromozomiale pot fi deter
minate de modificări ale numărului de cromozomi sau de modificări ale struc
turii cromozomilor.
3.1.1. Anomaliile numerice. Anomaliile numerice ale cromozomilor pot
fî împărţite în anomalii autosomale şi anomalii legate de cromozomii sexu
ali.
3.1.1.1.Anomaliile autosomale. Dintre anomaliile autosanale se pot
enumera sindromul Down sau trisomia cromozomului 21
(caracterizat prin
retard are mintală, anomalii cardiace şi hipotonie), sindromul Patan sau
triso
mia cromozomului 13 (caracterizat de retardare mintală şi micro
oflalmie), şi
sindromul Edward sau trisomia cromozomului 18 (caracterizat şi el de
retar
dare mintală).
3.1.1.2.Anomaliile legate de crornosomii sexuali Cele mai frecvente
anomalii legate de cromozomii sexuali sunt sindromul Turner sau
monoso-
mia cromozomului X, în care femeia nu are decât un singur
cromozom X,
sau dimpotrivă, trisomia sau polisomia cromozomului X, în care
femeia are
trei sau chiar mai mulţi cromozomi X. La bărbaţi se cunoaşte
sindromul
Klinefelter în care bărbatul are doi cromozomi X şi un cromozom Y,
dar şi
sindromul cromozomului Y dublu, în care bărbatul are un cromozom
X şi
doi cromozomi Y. Aproape toate aceste sindroame sunt întovărăşite de
retar
dare mintală şi de tulburări sexuale.
3.1.2. Modificări ale structurii cromosomilor. Tulburările privind struc
tura cromozomilor pot fi produse de o translocaţie, de o deleţie, o inversiune
sau de o duplicaţie. Cele mai cunoscute sunt leucemia cronică granulocitară,
produsă de translocaţia cromozomului 22, sindromul "cri du chat" produs de
deleţia parţială a braţului scurt al cromozomului 5, caracterizat de înapoiere
mintală şi o anomalie a laringelui care determină ţipătul caracteristic al
copilului.
3.2. Tulburări la nivel molecular. Tulburările moleculare pot fi
monogenice şi poligenice.

197
 3.2.7. Tulburările monogenice. Tulburările monogenice pot fi şi ele a) do-
minante, b) recesive şi c) legate de cromozomi sexuali.
3.2.1.1. Tulburările mogenice dominante. Dintre tulburările dominante
putem aminti: achondroplazia, coreea Huntington, sindromul Marfan, sindromul
Rotor, boala Willebrand, neurofîbromatoza, boala polichistică a rinichiului,
sindromul rotor şi hiperlipoproteinemia de tip II.
3.2.1.2. Tulburările recesive. Dintre tulburările recesive putem enumera
albinismul, fibroza cistică, sindromul Fanconi, boala Gaucher, fenilacetonuria,
boala Tay Sachs, boala Wilson şi betatalasemia.
3.2.1.3. Tulburările monogenige legate de cromosomii sexuali. Tar din-
tre tulburările monogenice legate de cromozomii sexuali putem remarca: dis-
trofîa musculară Duchene, deficienţa de glucozo 6 fosfat dehidrogenază, he-
mofilia A, sindromul Hunter, diabetul insipid nefrogen, şi sindromul Menkes.
In marea majoritate a bolilor genetice monogenice sau legate de anoma-
liile cromozomiale, nu se poate vorbi, de fapt, de trecerea de la starea de
sănătate la starea de boală. în marea majoritate a acestor cazuri, copilul se naşte
bolnav sau boala apare foarte repede după naştere.
De aceea, în aceste cazuri, medicul este mai mult martorul naşterii
unui copil cu o tulburaie a programului genetic, decât martorul trecerii de la
starea de sănătate la starea de boală. Pentru că, în aceste boli structura siste-
mului este atât de afectată, încât aceasta nu mai poate desfăşura procesele
de reglare de care depinde sănătatea organismului.
3.3. Tulburările poligenice. Dar, există şi boli parţial genetice, aşa
cum sunt bolile poligenice, în care structura nu este chiar atât de afectată. In
aceste cazuri, individul se naşte sănătos, sau aparent sănătos, şi boala nu
apare decât în anumite condiţii de mediu, aşa cum se întâmplă în hipertensi-
unea arterială, în ulcerul duodenal şi în cancer.
De aceea, din punct de vedere al etiologici, bolile ar putea fi împărţite,
după cum am văzut, în boli genetice în care structura este atât de afectată
încât nu ram poate desfăşura normal procesele de reglare de care depinde
sănătatea organismului, aşa cum se întâmplă în sindromul Langdon Down,
în sindromul Patan, sindromul Edward, sindromul Warkany, sindromul Wolf
Hirschom şi aşa mai departe, în boli în care factorii genetici afectează mai
mult piogramul de funcţionare decât structura, şi de aceea, factorii genetici
se întrepătrund cu factorii de mediu, aşa cum se întâmplă, de fapt, în majori-
tatea bolilor comune, m boli determinate de factorii de mediu, aşa cum ar fi
traumatismele, arsurile, degeraturile, carenţele şi aşa mai departe (tabel 4.2.4).
Spre deosebire de bolile genetice în care organismul se naşte bolnav,
în bolile poligenice se poate vorbi de o trecere de la starea de sănătate la
starea de boală, pentru că organismul se naşte relativ sănătos şi numai din
acţiunea factorilor de mediu asupra genelor de susceptibilitate apare boala,
aşa cum se întâmplă, spre exemplu, în hipertensiunea arterială, în ulcerul
duodenal, în diabetul zaharat, în cardiopatia ischemică, în poliartrita reuma-
toidă şi în cancer. în toate aceste cazuri, individul se naşte sănătos, sau relativ
sănătos, şi se îmbolnăveşte mult mai târziu, sub acţiunea uneori foarte îndelungată,
a unor factori de mediu nefavorabili asupia lui.

198
 TABEL 42 4
Câteva exemple de boli determinate de factorii genetici, de factorii de mediu şi mixte,
determinate de colaborarea dintre factorii genetici şi factorii de mediu
Genetici Mixte Mediu
Distrofia miotonlcă Hipertensiunea arterială Traumatisme
Albinismul Diabetul zaharat Arsuri
Fibroza chistică Ateroscleroză Degeraturi
Fenilaceioriuna Schizofrenia Carenţe
Galactosernia Poliartrita reumatoidă Excese
Bela-talasemia Ulcerul gastroduodenal Droguri
Hemofilia A Cancerul Radiaţii

3.3.1. Genele de susceptibilitate. După'cum se ştie, creşterea şi divizi

unea celulară este controlată de două categorii de gene. Pe de o parte de
genele caie stimulează creşterea şi diviziunea celulelor şi caie tocmai pentru
că intervin în acest fel în patogenia cancerului, au fost denumite gene onco-
gene, sau protooncogene, iar pe de altă parte de genele care inhibă creşterea
şi diviziunea celurară şi care au fost denumite gene supresoare. Colaborarea
dintre cele două categorii de gene asigură un control normal al creşterii şi
diviziunii celulare. Stimularea genelor oncogene, sau inhibarea genelor supre
soare, de către anumiţi factori de risc, poate duce la apariţia unor tumori.
în cazul cancerului pulmonar s-au descris genele oncogene de tip ras,
myc, raf, rif şi altele. Proteinele sintetizate de genele oncogene ras interfe-
rează cu proteinele G caie realizează transducţia semnalelor de dezvoltare a
celulei. Genele myc sintetizează şi ele proteine care accelerează creşterea
celulară şi creşterea rezistenţei celulare la iradiere. Şi în 40% din cancerele
pulmonare s-au găsit mutaţii ale genelor ras.
De remarcat qă genele de tip myc se pot găsi şi la retrovîrusuri, ceea
ce ar putea explica acţiunea carcinogenă a unor virusuri.
Pe lângă genele oncogene, în cancerul pulmonar s-au descoperit şi
genele supresoare TP53 şi RB5. Gena TP53 de pe braţul scurt al cromozo-
mului 17, sintetizează proteina p53 caie inhibă diviziunea celulara în faza Gl
Dar cele două categorii de gene pot suferi mutaţii. Şi este important
de remarcat că în cancerul pulmonar s-au găsit mutaţii mai frecvent întâl-
nite la fumători şi la bolnavii expuşi la praful de azbest. Astfel se explică
mai bine modul în caie factorii de risc externi colaborează cu factorii de
risc interni la apariţia cancerului pulmonar (fig. 4.2.2).
Această patogenie este valabilă şi în cazul cancerului de sân, în care
genele de susceptibilitate BRCA1 şi BRCA2 pot fi influenţate de factorii de
mediu pentru a duce la apariţia cancerului de sân la aproximativ 1% dintre
femei, precum şi în alte forme de cancer.
3.3.2. Apoptoza. Pe lângă procesul de necroză, celulele mai pot suferi
y un proces de moarte prin programare, sau de apoptoză. Adică pe lângă
celule care sunt ucise, în patogenia bolilor mai poate interveni şi un proces

199
 de sinucidere a celulelor. S-ar putea
ca acest proces să fie uneori favor-
abil organismului, aşa cum se poate
întâmpla în cancer, dar alteori el ar
putea să fie nefavoarbil, aşa cum se
întâmplă în infarctul miocardic.
Spre deosebire de necroză,
care interesează de obicei un număr
mai mare de celule, prezintă leziuni
precoce ale sarcolemei, o creştere a
volumului celular şi o afectare tardivă
a nucleului, apoptoza presupune afectarea
unor celule izolate, scăderea volumului
celular, afectarea precoce a nucleului
şi afectarea tardivă a sarcolemei.
Apoptoza reprezintă un mecanism
Fig 4 22 - Creşterea şi diviziunea celulara fiziologic de păstrare a numărului de
este controlată genetic de genele supresoare
(GS), care inhibă diviziunea celulară şi previn celule dîn ţesuturi. Dar diferiţi fac-
acumularea de mutaţii genetice şi de genele tori extracelulari şi intracelular! pot
oncogcne (GO), care stimulează dezvoltarea şi stimula sau inhiba procesul de apop-
diviziunea celulară, putând duce la apariţia toză contribuind, astfel, la apariţia şi
cancerului, fapl pentru care au şi fost denu-
înne gene oncogene De remarcat că unii fac- la evoluţia unor boli, aşa cum ar fi
tori de risc, aşa cum ar fi fumatul şi asbestul, ateroscleroză, infarctul de miocard,
pot produce mutaţia acestor gene, contribuind insuficienţa cardiacă şi cancerul.
astfel la apariţia cancerului pulmonar, precum După cum se ştie, celulele pot fi
şi a altor cancere.
omorâte de o serie întreagă de factori
externi, aşa cum ar fi ischemia, radiaţiile, variaţiile foarte mari de temperatură
şi unele toxice. Determinând reducerea fosforilărilor oxidative, urmată de
inactivarea pompelor ionice, pierderea de potasiu şi de magneziu şi acumularea
intracelulară de sodiu, diverşi factori patogeni reuşesc să ducă la necroza
celulei.
Dar celulele pot fi distruse şi prin activarea unor gene, aşa cum ar fi genele
Bax, Bad şi Bik, care declanşează moartea programat a celulelor, sau apoptoza.
Aceste gene codifică sinteza unor cistein-proteaze, denumite caspaze, care duc
în cele din urmă la fragmentarea ADN în fragmente de 180-200 de baze
azotate. Activai'ea genelor apoptoice se poate face de o serie întreagă de
factori extracelulari, aşa cum ar creşterea nivelului de glucocorticoizi, a
ionilor de calciu, a radicalilor liberi, a factorului de necroză tumorală, sau
scăderea factorilor de creştere, precum şi de o serie de factori inteacelulari,
aşa cum ai" fi eliberarea citocromului C din mitocondrii, care se leagă de
apoptoic protease activating factor, declanşând, astfel, procesul de apoptoză.
Dar pentru a se putea menţine un echilibru între celulele care se formează
şi celulele care mor, pe lângă cele care declanşează procesul de apoptoză,
există şi o serie de gene care inhibă procesul de apoptoză, aşa cum sunt
genele Bcl-2, Bcl-x şi Mcl-1.

200
 Se paie că genele apoptoice şi genele antiapoptoice acţioneza asupra
permeabilităţii membranei mitocondriale, influenţând eliberarea citocromului C,
care va determina activarea caspazelor, fragmentarea ADN şi moartea progra-
mată a celulei (fig 4.2.3).

Fig 4.2 3 - Reprezentarea schematică a procesului de apoptoză, în care o serie întreagă de

factori extracelulari pot acţiona asupra genelor apoptozice (Bax, Bad, Bik) şi antiapoptozice
(Bcl-2, Bcl-x, Mcl-1), influenţând permabilitatea membranelor mitocondriale şi ducând, astfel,
la eliberarea citocromului C, care va activa caspazele, care vor determina fragmentarea ADN
şi moartea programată, sau sinuciderea, celulei, care uneori ar putea fi utilă, iar alteori dăună-
toare organismului.

De remarcat că proteina p53, sintetizată de genele supresoare, acţio-

nează tocmai prin activarea genelor apoptoice care produc moartea celulelor cu
leziuni ale ADN şi previn, astfel, apariţia cancerului.
Pe lângă necroză, mutaţii şi alte procese de afectare a celulelor, apop-
toza joacă un rol deosebit în apariţia şi în evoluţia unor boli, aşa cum ar fi
ateroscleroză, infarctul de miocard, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală
şi cancerul. Aşa spre exemplu s-a constatat că în timp ce în centrul infarc-
tului de miocard predomină procesul de necroză celulară, la periferia infarc-
tului predomină procesul de apoptoză, care poate agrava evoluţia bolii. S-a
constatat, că în leziunile aterosclerotice din angină instabilă procesul de apop-
toză este mai intens decât în angină stabilă. S-a constatat că celulele can-
ceroase au pe suprafaţa lor nişte molecule CD40 care blochează semnalele
apoptotice şi aşa mai departe.
3.3.3. Rolul factorilor de risc. Bolile poligenice sunt produse de obicei de
intervenţia unor factori de risc care acţionează asupra unor gene de suscepti-

201
bilîtate. Factorii de risc pot fî reprezentaţi de orice factori din mediul intern
sau extern care influenţează într-un fel sau altul, apariţia unei boli. Riscul
ca un factor să producă o boală poate fî absolut, relativ şi atribuabil (tabel 4.2.5).
TABEL 4 2.5
Posibilităţile de măsurare a riscului
Riscul Observaţii
Riscul absolul Este identic cu rata apariţiei bolii, adică cu raportul dintre
numărul de cazun noi într-un timp t
numărul de persoane supuse riscului în intervalul t
Riscul relativ Este egal cu rata incidenţei la cei
expuşi
rata incidenţei la neexpuşî
Riscul atribuabil Este egal cu = rata incidenţei la expuşi - rata incidenţei la
Ra = neexpuşi

Aşa spre exemplu, cercetările epidemiologice au arătat că 50% dintre

toţi bolnavii de infarct miocardic provin din 5% din numărul toatal de familii,
ceea ce sugerează importanţa factorilor genetici, dar şi intervenţia unor fac-
tori de mediu.
De fapt s-au descris o serie întreagă de dislipidemii familiale, aşa cum
ar fi deficienţa de lipoproteinlipază, de apoproteine transportoare, şi de recep-
tori celulari pentru lipoproteine, care determină apariţia unor dislipidemii care
se manifestă încă din copilărie.
Pe lângă factorii genetici, în etiopatogenia aterosclerozei mai intervin
însă şi o serie întreagă de factori de risc externi, aşa cum ar fi consumul
crescut de lipide de origine animală, consumul crescut de zaharuri rafinate,
consumul crescut de alcool, fumatul, stresul psihosocial, sedentarismul şi con-
sumul de anticoncepţionale, care acţionează asupra unor gene de susceptibili-
tate şî determină în cele din urmă, prin intermediul unor mecanisme foarte
complicate, apariţia aterosclerozei (tabel 4.2.6).
In toate bolile poligenice, factorii de risc acţionează asupra unor gene
de susceptibilitate. Iar apariţia bolii va depinde nu numai de acţiunea factori-
lor de risc, ci şi de gradul de susceptibilitate genetică a individului respectiv.
Se ştie, de asemenea, că ereditatea joacă un rol foarte important în
apariţia hipertensiunii arteriale. Se ştie că există familii de hipertensivi, şi că
există chiar linii genetice de şobolani care fac spontan hipertensiune arterială.
S-a constatat că, dacă ambii părinţi au avut hipertensiune arterială,
şansele ca urmaşii să aibă hipertensiune sunt de 46%, iar dacă numai unul
dintre părinţi a avut hipertensiune şansele sunt de numai 28%.
Coeficientul de corelaţie este de 0,7 la monozigoţi şi de 0,3 Ia dizigoţi,
ceea ce susţine, de asemenea, rolul factorilor genetici. Dar, deşi joacă un rol
foarte important, ei nu sunt totuşi suficienţi, deoarece, chiar şi la gemenii

202
 TABEL 42 6
Factorii de risc care pot să ducă la apariţia dislipidemiilor
Factorii Observaţii
Factori genetici agregare familială
antecedente hercdocolalerale
gene de susceptibilitate
Sindromul X metabolic obezitate abdominală
insulinorezistenţă scăderea
toleranţei la glucoza diabet
zaharat tip 2
hipertrigficeridemia
hiperuriceinia hipertensiunea
arterială
Sfilul de viaţă alimentaţie hipercalorică consum
crescut de lipide animale consum
crescut de zaharun rafinate consumul
crescut de alcool fumatul
sedentarismul stresul psihosocial

Stări fiziologice vârsta, sexul masculin

menopauza
Alte boli diabetul zaharat sindromul
nefrotic insuficienţa renală
cronică
hipotiroidismul
Medicamente tizidice betablocanţi
neselectivi ■
anticoncepţionale
corticosteroizi

monozigoţi, indicele de corelaţie este mai niic de 1, ceea ce înseamnă că

mai este nevoie şi de intervenţia unor factori de mediu.
Actualizarea factorilor genetici este favorizată de o serie întreagă de
factori de risc, aşa cum ar fi alimentaţia bogată în calorii, în lipide nesatu-
rate şi în sare, fumatul, alcoolul, sedentaiismul şi stresul psihosocial.
Desigur că, la baza interacţiunii factorilor de mediu cu factorii genetici
se află în cele din urmă nişte tulburări biochimice, cum ar fi creşterea 18
Wdroxideoxicorticosteronului, scăderea activităţii prostaglandin 15 hidroxide-
hidrogenazei, scăderea nivelului plasmatic al aldostenonului, o sensibilitate
crescută la ingestia de sare şi aşa mai departe.
Acelaşi lucru se poate spune şi despre ulcerul duodenal în care, de
asemenea, se întâlneşte o agregaie familială, frecvenţa ulcemlui duodenal fiind

203
 Ulterior, s-au descris şi reacţiile de tip V, caracterizate de anticorpi
stimulatori, aşa cum sunt cei care stimulează receptorii tiroidieni, şi reacţiile
de tip VI, în care intervin celulele NK, implicate în bolile autoimune şi în
cancer (tabel 4.2.7).
TABEL 42 7
Clasificarea bolilor imunitare în funcţie ţie patogenia lor (după Gell şi Coombs)
Tipul Mecanism Mediatori Model clinic
I anticorpi reaginicî histamina urticarie
bradikinina
SRS-A
II anticorpi antimembrană complement enzime anemie hemolitică
III complexe imune complement enzime boala serului
IV limfocne T limfokine dermatita de contact
V anticorpi stimulatori receptori celulari boala Graves

5. Afectarea mecanismelor de reglare cibernetică. Organismul

uman este cel mai perfecţionat sistem cibernetic. El dispune de o mulţime
de mecanisme cibernetice cu ajutorul cărora reuşeşte să îşi păstreze sănătatea în
pofida numeroşilor factori perturbanţi care acţionează în permanenţă asupra lui.
De aceea tulburarea acestor mecanisme poate să ducă la o serie întreagă de
tulburări, pe care le-am denumit cibernoze.
5.1. Afectarea mecanismelor de feedback. Atunci când medicul
investighează un pacient, el investighează mai întâi structura, în primul rând
clinic şi apoi paraclinic, radiologie, ecografic, cu rezonanţa magnetică nucleară
şi aşa mai departe. Iar atunci când face investigaţii biochimice şi funcţionale,
el investighează, funcţionarea mecanismelor de reglare. Atunci când deter-
mină glicemia, el cercetează, de fapt, eficacitatea mecanismelor de reglare a
glicemiei. Pentru că, reglarea glicemiei, cât şi reglarea volemiei, a lipemiei,
a ph-ului şi aşa mai departe, se face cu ajutorul unor mecanisme de feed-
back. Toţi paiametrii care sunt menţinuţi între anumite limite în cadml home-
ostaziei, sunt reglaţi de nişte mecanisme de feedback, foarte intricate, etajate
şi supraetajate. Reglarea tensiunii arteriale, spre exemplu, este rezultatul coope-
rării foarte multor mecanisme de feedback, endocrine, nervoase şi cardio-
vasculare. Iar hipertensiunea arterială este, în cele din urmă, rezultatul tul-
burării acestor mecanisme de feedback (fig. 4.2.4).
Greutatea corporală este şi ea rezultatul unor mecanisme de reglare
reunite în aşa numitul ponderostat. Iar obezitatea este rezultatul tulburării, într-
un fel sau altul, a acestor mecanisme de reglare. Aşa spre exemplu, s-a
constatat că ingestia de alimente depinde de sensibilitatea receptorilor orali
care trimit informaţiile corespunzătoare la centru saţietăţii din hipotalamus,
oprind, piintr un mecanism de feedback negativ, ingestia alimentară. La obezi,
însă, receptorii orali au o sensibilitate mai mica, aşa încât mecanismele de
feedback negativ opresc mai târziu ingestia alimentară.

206
 Şt. Milcu a arătat că unele
forme de hiperrjroidie sunt rezul-
tatul tulburării mecanismelor de
feedback negativ care moderează
secreţia de hormoni tiroidieni.
Mecanismele de feedback
funcţionează, însă, prin corec-
tarea erorilor. Aşa spre exemplu,
dacă presiunea osmotică a sân-
gelui creşte, acest lucru este se-
sizat de nişte celule specializate
din hipotalamus, care vor deter-
mina creşterea secreţiei de hor-
mon antidiuretic, care scade diu-
leza şi va corecta, astfel, osmo-
laritatea. Dai' reglarea prin co-
rectarea erorilor sau a variaţiilor
are anumite limite, ea presupune
anumite oscilaţii ale parametrilor
respectivi, existând riscul ca
aceste oscilaţii să nu mai poată
fi corectate.
5.2. Afectarea mecanis-
mului de feedbefore. Peste me-
canismele de feedback, extrem de
utile în păstrarea homeo-staziei, a Fig, 4.2.4 - Deoarece Ia reglarea tensiunii arteri-
apărut un mecanism de prevenire a ale intervin foarte multe mecanisme de reglare neu-
erorilor, pe care noi I-am denumit de roendocrine, vasculare şi metabolice, care se pot
feedbefore. Spre deosebire de ajuta şi compensa reciproc, pentru a pute apare
mecanismele de feedback, care hipertensiunea arterială, este necesară intervenţia
sunt implicate mai ales în reglarea mai multor factori de risc pentru a scoate din
funcţiune mai multe mecanisme de reglare.
parametrilor interni, mecanismul de
feedbefore este implicat, mai ales, în reglarea comportamentului, adică a
relaţiilor organismului cu mediul extern. De aceea, mecanismul de feedbefore
trebuie să primească nu numai informaţii dinăuntrul organismului, ci şi din
mediul extern. Apoi, trebuie să le prelucreze în aşa fel încât să poată lua
în timp util deciziile corespunzătoare modificărilor care au generat informaţiile
respective. De aceea, un rol foarte important în funcţionarea mecanismului de
feedbefore, îl are sistemul nervos. Deciziile vor depinde de modul în care
sistemul nervos prelucrează informaţiile, şi sunt multiple cauzele care pot altera
calitatea deciziilor. în primul rând, cantitatea şi calitatea informaţiilor prim-
ite. Dacă organismul nu primeşte informaţiile necesare, atunci el nu va putea
lua deciziile corespunzătoare, aşa cum se întâmplă în sindromul de privare
informaţională. Noi am arătat, însă, că, dată fiind capacitatea limitată a căilor
sale de transmitere şi de prelucrare a informaţiilor, organismul uman nu
suportă prea bine nici o cantitate piea mare de informaţii. în acest caz, se

20'7
pot bloca anumiţi centrii şi poate apaie stresul informaţional, a cărui mani-
festare clinică este reprezentată de oboseală, de anxietate, iritabilitate şi insom-
nie şi altele (tabel 4.2.8).
TABEL 4 2 S
Manifestările clinice produse de privarea informaţională ţi de
suprasolicitarea informaţională a organismului
A. Privarea informaţionala
1. Anxietate
2 Tulburarea scbemei corporale
3. Delir
4. Halucinaţii etc.
B. Suprasolicitarea informaţională
1. Oboseală
2. Anxietate
3. Iritabilitate
4. Insomnie
5. Dureri precordiale
6. Palpitaţii
7. Cefalee
8. Dureri abdominale
9. Ameţeli
10. Tremurături etc.

Dai- nu numai cantitatea, ci şi calitatea informaţiilor poate produce anu-

mite tulburări. Pe de altă parte toate informaţiile care ajung în creier capătă
o coloratură afectivă. Adică, informaţiile primite implică sistemul afectiv, cu
toate consecinţele lui asupra comportamentului şi a organelor interne. Aşa
spre exemplu, sunt bine cunoscute modificările endocrinometabolice din stresul
afectiv care este implicat în etiopatogenia multor boli.
De aceea, sistemul nervos joacă un rol deosebit în patologia umană.
Conform concepţiei psihosomatice foarte multe boli au o etiologie psihică,
psihicul fiind cel care determină etiologia, iar soma cea care oferă simpto-
matologia.
Desigur că, factorii neuropsihici se întrepătrund cu factorii genetici,
deoarece, pe lângă factorii psihici, un rol deosebit în apariţia bolilor psiho-
somatice, îl au particularităţile individuale care sunt în mare măsură deter-
minate genetic,
6. Afectarea mecanismelor de reglare prin integrare. De
multe ori, chiar şi atunci când mecanismele de reglare au fost depăşite, acest
luciu nu se manifestă clinic. Pentru că organismul uman este un sistem inte-
grat, în care diferitele aparate şi organe se influenţează şi se întrajutoreaza
între ele. Aceasta se datoreşte faptului că organismul dispune de mai multe
structuri decât ar fi absolut necesar, adică, el dispune de o importantă redun-

208
danţă structurală şi funcţională şi apoi, pentru că organismul uman dispune de
mai multe mecanisme de reglare decât ar fi absolut necesar. La reglarea unui
parametru intervin, de obicei mai multe mecanisme de reglare. Iar atunci
când este afectat un mecanism de reglare, el poate fi substituit sau com-
pensat de alte mecansime, aşa încât tulburarea să nu se manifeste clinic.
6.1. Afectarea redundanţei. Deşi nu reprezintă unul dintre cele mai
eficiente mijloace de luptă împotriva factorilor patogeni, redundanţa repre
zintă, însă, unul dintre mijloacele cele mai utilizate. Aşa spre exemplu, dis
punând de mai multe celule decât i-ar fi absolut necesar, organismul uman
poate pierde în fiecare zi peste 100000 de milioane de hematii, fără ca acest
lucru sa determine tulburări clinice. De asemenea, el poate pierde peste 100
de miliarde de leucocite şi peste 100 de mii de neuroni pe zi, fără ca acest
lucru să producă vreo tulburare. De asemenea, el poate funcţiona foarte bine cu
1 milion din cele două milioane de nefroni şi aşa mai departe.
Pe lângă redundanţa structurală, organismul uman apelează, de obicei,
şi la o redundanţă funcţională. El trimite spre diferitele aparate şi organe o
cantitate mai mare de sânge decât le-ar fi absolut necesar De aceea, pentru
a apare şocul hipovolemic este necesară o scădere foarte mare a volumului
de sânge. Iar pentru a apare un accident cerebral ischemic, perfuzia cu sânge
a creierului trebuie să scadă peste 50% şi aşa mai departe.
6.2. Reducerea capacităţii de compensare. Pentru că, în reglarea
tuturor parametrilor intervin mai multe mecanisme de reglare, atunci când un
mecanism este scos din funcţiune el poate fi substituit sau compensat de alte
mecanisme de reglare. Aşa spre exemplu, atunci când, datorită scăderii insulinei
creşte glicemia, intra în funcţiune rinichiul care, pentru a preveni creşterea prea
mare a glicemiei, declanşează eliminarea glucozei prin urină. De aceea, se poate
voibi despre diferite insuficienţe organice compensate, aşa cum ar fi insuficienţa
hepatică compensată, insuficienţa cardiacă compensată şi aşa mai departe.
Desigur că, substituirea şi compensarea reprezintă un mijloc de rezis-
tenţă al organismului, dar ele ar putea reprezenta în acelaşi timp şi o etapă în
procesul de trecere de la starea de sănătate la starea de boală. Această trecere
nu este, însă, obligatorie. Aşa spre exemplu, nu este obligatoriu ca şocul com-
pensat să se decompenseze. Organismul uman dispune de foarte multe meca-
nisme care să prevină decompensarea. Dar MF trebuie să sesizeze la momentul
oportun tendinţa de decompensare.
7. Ncsatisfaccrca nevoilor. Pentru a putea produce trecerea de la
starea de sănătate la starea de boală, factorii patogeni trebuie, deci, să afecteze,
într-un fel sau altul, mecanismele de reglare de care depinde sănătatea orga-
nismului. Pentru a putea produce boala, factorii patogeni trebuie să scoată din
funcţiune, sau să depăşească, într-un fel sau altul, aceste mecanisme. Şi acest
lucru este mai uşor de realizat datorită faptului că mecanismele de reglare
au anumite limite, anumite nevoi şi anumite imperfecţiuni.
7.1. Ne satisfacerea nevoilor substanţial-energetice. în calitatea
Jui de sistem deschis, organismul uman are anumite nevoi fundamentale, aşa
cum ar fi oxigenul, apa, hrana şi informaţia. Pe de altă parte, mecanismele
de reglare ale organismului au anumite limite, care determină apariţia altor
nevoi fundamentale, aşa cum ar fi locuinţa şi îmbrăcămitea, care protejează
anumite mecanisme de reglare.
Pentru a putea funcţiona normal, toate mecanismele de reglare au nevoie
de anumite substanţe, de o anumită energie şi de anumite informaţii. De
aceea, organismul uman este un sistem deschis care trebuie să îşi ia din
mediu substanţele, energia şi informaţiile de care are nevoie. Aşa spre exemplu,
pentru ca informaţia genetică să poată duce la dezvoltarea viitorului orga-
nism, oul, fătul şi apoi copilul trebuie să şi ia din mediul înconjurător sub-
stanţele plastice necesare. Daca el nu poate dispune de substanţele necesare,
atunci informaţia genetică nu va putea duce Ia apaiiţia unor structuri normale.
Carenţa de fier va putea duce la anemie feripiivă. Carenţa de calciu va putea
duce la rahitism. Carenţa de iod va putea duce la hipotiroidie. Iar carenţa
în proteine va afecta nu numai structura somatică, cum ar fî spre exemplu
sistemul imunitar, ci şi dezvoltarea sistemului nervos. Deci, nu numai tulbu-
rarea informaţiei genetice, ci şi carenţele de iod sau de proteine vor putea duce
la tulburări neuropsihice.
Apoi, mecanismele de reglare au nevoie de o anumită cantitate de energie.
Şi nu numai muşchii, ci şi creierul, ficatul şi rinichii consumă o mare cantitate
de energie. Iar lipsa energiei necesare va afecta funcţionarea mecanismelor de
reglare, aşa cum se întâmplă, spre exemplu, în malnutriţie, în dîstrofie şi în
malabsorbţie.
In sfârşit, nesatisfacerea nevoilor de vitamine şi de microeîemente poate
duce la o serie întreagă de îmbolnăviri, aşa cum ar fî cariile dentare favorizate
de lipsa fiorului din alimente şi apa de băut.
7.2. Excesele substanţial-energetice. Dar nu numai carenţele, ci
şi excesele substanţial-energetice pot determina anumite tulburări. S-ar putea
da exemplul obezităţii, care în majoritatea cazurilor este produsă de o ali
mentaţie hipercalorică, al aterosclerozei produsă de un aport crescut de lipide
animale, precum şi efectele negative al consumului crescut de substanţe pro
ducătoare de redicali liberi, aşa cum ar fi acizii graşi nesaturaţi, sau con
sumul crescut de sare, care poate contribui la apaiiţia hipertensiunii arteriale
şi aşa mai departe.
Odată apăruta obezitatea poate reprezeta un factor de risc pentru alte
boli. De aceea MF trebuie să acorde o importanţă deosebită prevenirii obezi-
tăţii. Iar greutatea normală trebuie apreciată în funcţie de indicele de masă
corporală . IMC este egal cu raportul dinbe greutatea în kg şi înălţimea în
merii la pătrat. Se consideră că greutatea normală trebuie să se încadreze
între 18, 5 şi 24, 9. întve 25 şi 29, 9 se vorbeşte de o greutate crescută, iar
peste 30 de obezitate (tabel 4.2.9).
7.3. Consumul de substanţe toxice. De multe ori nu numai că
organismul nu-şi asigură substanţele plastice şi energetice necesare, dar îşi
suprasolicită mecanismele de reiate prin consumul unor substanţe toxice, aşa
cum se întâmplă în consumul de droguri şi de alcool, care duc mai curând
sau mai tâiziu la apariţia unor tulburări psihice şi somatice foarte grave.

2J0
 TABEL 42 9
Greutatea (în kg) şi înălţimea (în an), care corespund la un I.M.C. de 24, care
reprezintă limita maximă a normalului .fi \a un I.M.C. de 29, de unde începe
obezitatea. Intre 25 şi 29 individul este hiperponderal
IMC = 24 IMC = = 29
greutatea înălţimea greutatea înălţimea
60 158 72 158
62 160 74 160
64 162 76 162
66 164 78 164
66 166 80 166
68 168 82 168
70 170 84 170
70 172 85 172
72 174 88 174
74 176 90 176
76 178 92 178
78 180 94 180
78 182 96 182
80 184 98 184
82 186 100 186
84 188 102 188
86 190 106 190

7.4. Sub solicitarea informaţională. Mecanismele de reglare ale

organismului au nevoie de informaţie. Informaţia este cea care asigură dez-
voltarea şi funcţionarea eficientă a acestor mecanisme. Pentru că omul nu
este numai produsul informaţiei genetice, ci şi produsul informaţiei pe care
o primeşte din mediu. Noi am arătat că infoimaţia culturală reprezintă, după
informaţia genetică, cel de al doilea canal de transmitere a informaţiilor. Ar
fi suficient să arătăm că creierul se structurează şi se restructurează neîncetat
sub influenţa informaţiilor pe care le primeşte din mediu pentru a înţelege
că privarea de informaţie, sau o informaţie necorespunzătoaie va putea duce
la o structură defectuoasă.
Cultura, comportamentul şi în general programele de funcţionare ale
creierului, nu se moştenesc biologic. Ele se dobândesc de fiecare data prin
intermediul informaţiilor primite din mediu. De aceea, afectară schimburilor
informaţionale cu mediul poate produce anumite tulburări. Aşa spre exemplu,
Wiesel şi Hubel au arătat că dacă în perioada dezvoltării nu ajung la scoarţa
optica informaţiile necesare, atunci organismul respectiv nu va mai putea vedea
niciodată. Dacă copilul nu primeşte informaţia afectivă de caie aie nevoie,
atunci vor putea apare o serie întreagă de tulbmări caiactenstice carenţei afective.

211
Şi, în general, scăderea sub un anumit nivel a aferentaţiei informaţionale, poate
duce, după cum arată J. Burgmeister, la o serie întreagă de tulburări, de la
anxietate, tulburări ale schemei corporale şi până la delir şi halucinaţii.
7.5. Suprasolicitarea informaţională. Deşi organismul uman are
absolută nevoie de informaţii, dată fiind capacitatea limitată de a recepţiona şi
prelucra informaţiile necesare,' organismul uman nu suportă prea bine nici
suprasolicitarea infonnaţională. De aceea, după cum am arătat în repetate rân-
duri, suprasolicitarea informaţională poate duce la o seiie întreagă de boli psi-
hice şi psihosomatice.
Cea mai frecventă tulburarea pe care o produce suprasolicitarea infor-
maţională este stresul informaţional format din oboseală, anxietate, iritabilitate,
insomnie, depresie psihică, cefalee şi aşa mai departe.
8. Nesatisfacerea nevoilor de ordin superior. Pe lângă nevoile
sale fundamentale, fiinţa umană mai are nevoie şi de o serie întreagă de nevoi
de ordin psihologic şi social, aşa cum ar fi nevoia de iubire, de tandreţe, de
afirmare, de respect, de demnitate, de intimitate, de protecţie şi aşa mai de-
parte (fig. 4.2.5).

Fig 4 2 5 - Pe lângă nevoile fundamentale din punct de vedere biologic, omul mai are o
sene întreagă de nevoi de ordin psihologic şi social.

Nesatisfacerea acestor nevoi poate duce la senzaţia de frustrare, care

se poate afla la baza multor boli psihice s,i psihosomatice.
9. Depăşirea limitelor. Deşi au o mare capacitate de păstrare a
stabilităţii organismului, mecanismele de reglare au totuşi anumite limite.

212
După cum arată K. Lorenz, mecanimele de reglate ale organismului pot să
facă faţă multor perturbaţii, dar ele cedează totuşi atunci când capacitatea lor
de funcţionale a fost depăşită.
Aşa spre exemplu, mecanismele de reglare a temperaturii au anumite
limite sub care, şi, peste care, ele nu mai pot funcţiona normal. Se ştie că
zona de neutralitate termică a omului se situează între 20 şi 22 de grade
Celsius. Dacă temperatura din mediu creşte sau scade sub aceste valori, atunci
intra în funcţiune nişte mecanisme de reglare. Dar, aceste mecanisme au şi
ele anumite limite. De aceea, încălzirea ambianţei peste aceste limite va
duce la alterarea homeostaziei termice care poate merge până la şoc termic.
Iar răcirea ambianţei sub o anumită limită, va duce la scăderea temperaturii
centrale până la deces. De aceea, omul a luat măsuri de protejare a acestor
mecanisme, prin intermediul îmbrăcămintei şi a locuinţei, cu ajutorul cărora
îşi asigură un microclimat corespunzător. Neasigurarea acestui microclimat
poate duce la o serie întreagă de îmbolnăviri.
Acelaşi lucru I-am putea spune şi despre mecanismul de reglare a
greutăţii corporale, a glicemiei, a lipemiei şi aşa mai departe, care au anumite
limite şi care, dacă sunt depăşite, mecanismele de reglare cedează, putându-se
ajunge la diferite îmbolnăviri.
Pe de altă parte, după cum am mai arătat, deşi organismul uman are
nevoie de anumite informaţii, capacitatea căilor de transmitere şi de prelucrare
a informaţiilor este foarte limitată.
De aceea, suprasolicitarea informaţională poate produce şi ea anumite
îmbolnăviri, cum ar fi stresul informaţional, bolile psihice reactive şi bolile
psihosomatice. De aceea, MF care trebuie să vadă omul în mediul său de
viaţă şi de muncă şi nu trebuie să ignore faptul că, unele boli pot avea o
etiologie informaţională. Adică bolile pot fi produse nu numai de microbi,
de virusuri, de substanţe toxice sau de carenţe, ci şi de informaţii. Pe de
altă parte, dat fiind că organismul este un extrem de complex sistem de
comunicaţii, chiar şi ceilalţti factori patogeni acţionând asupra organismului,
acţionează, de fapt, asupra acestui sistem de comunicaţii, afectând, fie struc-
tura sistemului, fie semnalele care circulă prin acest sistem. De aceea, pe
lângă patologia genetică, pe lângă patologia infecţioasă, pe lângă patologia
metabolică şi aşa mai departe, noi am arătat că, în practica curentă MF are
de a face şi cu o patologie informaţională.
10. Rolul imperfecţiunilor cibernetice. Deşi mecanimele de reglare
cibernetică sunt extrem de eficiente, reuşind să păstreze stabilitatea organismului
în pofida nenumăratelor perturbaţii care acţionează asupra lor, ele au totuşi anu-
mite imperfecţiuni. Adică pe lângă limitele şi nevoile lor, mecanismele de
reglare, de care depinde sănătatea organismului, au şi nişte imperfecţiuni. Unele
imperfecţiuni derivă din faptul că, organismul uman este un sistem deschis,
care trebuie să îşi ia din mediul înconjurător substanţele plastice şi energetice
de care are nevoie. Insă, pentru a-şi lua substanţele şi energia de care are
nevoie el trebuie să fie optimal deschis. Adică, să îşi controleze şi să îşi
regleze intrările. Acest lucru nu se poate face, însă, perfect, Deşi exercită un
anumit control asupra intrărilor, de multe ori, el ingeră, spre exemplu, mai

213
multe alimente decât i-ar trebui. Pentru că, în reglarea intrărilor el a apelat
atât la valorile de utilitate, cât şi la valorile hedonice. Şi acestea nu se supra-
pun perfect. De aceea, omul ingeră, de multe ori, numai din plăcere mai multe
alimente decât i-ar fi absolut necesar. Pe de altă parte, odată cu substanţa
şi cu energia de care are nevoie pot intra în organism şi o serie întreaga de
toxine, de virusuri şi de microbi.
De multe ori, mecanismele de reglare nu urmăresc direct elementul
reglat- Aşa spre exemplu, mecanismele de reglare a volemiei nu urmăresc
direct volumul de lichid, ci variaţiile presiunii coloidosmotice. Mecanismele
de reglare a tensiunii arteriale nu monitorizează tensiunea arterială decât în
anumite puncte ale arborelui arterial, aşa cum ar fi sinusul carotidian, cârja
aortei şi apartul juxtaglomerular din rinichi. Scăderea tensiunii arteriale în
aceste puncte poate duce la creşterea tensiunii arteriale în tot arborele arte-
rial, adică şi în zonele în care ea era normală, determinând astfel apariţia
unei hipertensiuni arteriale secundare (fig. 4.2.6).
Pe de altă parte, organismul
uman, trebuie să integreze în struc-
tura sa mecanismele mai noi din punct
de vedere filogenetic, care trebuie
să colaboreze cu mecanisme mai
vechi din punct de vedere filogenetic.
Aşa se întâmplă, spre exemplu, cu meca-
nismele de reglare a comportamentului
care lucrează cu mecanisme mai noi
din punct de vedere filogenetic, dar
care trebuie să colaboreze cu meca-
nisme de reglare a metabolismului,
care funcţionează cu mecanisme
mai vechi din punct de vedere filo-
genetic. De aceea, în cazul stresului
Fig. 4.2.6 - Traductorii (T) care trebuie să psihic, spre exemplu, mecanismele
monitorizeze variaţiile tensiunii arteriale, sunt
dispuşi numai în anumite zone strategice, aşa de reglare a metabolismului eliberează,
cum ar fi sinusul carotidian, cârja aortei şi de obicei, cantităţi mult mai mari
apartul juxtaglomerular din rinichi. De aceea de substanţe energetice, decăt ar fi
variaţiile tensiunii din aceste zone vor putea absolut necesare şi mobilizează mult
duce la modificări ale tensiunii arteriale în tot
arborele arterial, chiar dacă variaţiile tensiunii mai intens aparatul cardiovascular,
au fost doar locale. decât ar fi absolut necesar omului
modern pentru a face faţă modificărilor
care au generat informaţia respectivă. Spre deosebire de omul primitiv, omul
modem nu mai îndeplineşte, de obicei, cu muşchii săi deciziile corespunzătoare, în
aceste condiţii, mecanismele de reglare pot duce la creşterea inutilă, şi
chiar dăunătoare, a glicemiei, a lipemiei şi a tensiunii arteriale. De aceea,
stresul psihic este implicat în etiologia multor boli psihosomatice. Şi multe
boli, daca nu chiar toate bolile, sunt rezultatul neasigurării nevoilor necesare,
al depăşirii limitelor şi al intervenţiei unor imperfecţiuni

214
cibernetice, care pot duce la apariţia multor boli, care ar putea fî denumite
cibemoze (tabel 4.2.10).
TABEL 4.2.10
Câteva imperfecţiuni cibernetice ale organismului uman care pot să contribuie la
apariţia unor îmbolnăviri
1. monitorizarea imperfectă a elementului reglat
2. monitorizarea unui element pentru reglarea altuia
3. colaborarea unor mecanisme vechi cu mecanisme noi
4. sacrificarea homeostazîei pentru adaptarea momentană
5. vulnerabilitatea informaţiei moleculare
6. zgomotele canalelor de transmitere a informaţiei
7. existenţa prea multor restricţii
8. contradicţia dintre adaptare şi adaptabilitate
9. consecinţele adaptării aloplastice
10. organizarea arborescentă a sistemului vascular

li. Cooperarea mecanismelor patogenice. Am văzut că în procesul

de trecere de la starea de sănătate la starea de boală pot fî tulburate foarte
multe mecanisme de reglare. De obicei o boală nu este rezultatul tulburării
unui singur mecanism de reglare. Pentru a se putea opune mai bine tulburărilor
pe care diferiţii factori perturbanţi, factori patogeni, sau factori de risc, le-ar
putea produce, mecanismele de reglare ale organismului conlucrează între ele,
se compensează, se substitue şi se ajută reciproc.' De cele mai multe ori un
parametru, aşa cum ar fi tensiunea arterială, este controlat de mal multe
mecanisme de reglare. Iar aceste mecanisme de reglare sunt controlate la rândul
lor de alte mecanisme de reglare, în cadrul unui sistem hiperintegrat, în care
aproape totul se leagă cu totul. De aceea pentru a apare o boală trebuie tulbu-
rate de obicei, mai multe mecanisme de reglare. Acest lucru este cel mai
bine demonstrat în cazul bolilor poligenice, în care pe lângă factorii genetici,
mai trebuie să intervină o serie întreagă de factori interni, de factori de mediu
şi de comportament. Aşa spre exemplu, în apariţia cancerului pe lângă fac-
torii genetici, care să ducă la apariţia unor gene mutante, mai trebuie să
intervină o serie întieagă de factori imunitari care să tolereze celulele respective.
Acelaşi lucru se poate spune şi în cazul aterosclerozei, în care pe lângă factorii
genetici, care predispun, sau fragilizeaza mecanismele de reglare, mai intervin o
serie întreagă de factori de risc aşa cum ar fi alimentaţia hiperli-pidică,
fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, hipertensiunea arterială, diabetul
zaharat, obezitatea şi stresurile psihice, capabili să ducă în cele din urmă la
nişte tulburările metabolice (creşterea cole straiului, a trigliceridelor, a
lipidelor, a LDL şi a VLDL), la nişte tulburări sanguine (creşterea coagulării şi
scăderea fibrinolizei), precum şi la nişte tulburări ale peretelui arterial (creşterea
permeabilităţii peretelui arterial la lipoproteine, stimularea trombogenezei

215
şi înmulţirea celuleor musculare netede). Se poate remarca faptul că în apariţia
aterosclerozei intievin foarte mulţi factori de risc care scoat din funcţiune foarte
multe mecanisme de reglare. Tocmai pentru a putea scoate din funcţiune mai
multe mecanisme de reglare, factorii de risc trebuie să fie foarte numeroşi
şi să acţioneze o perioadă foarte îndelungată de timp. De aceea, după cum
arata N. Hâncu, unii dintre aceşti factori sunt iniţiatori, alţii sunt promotori,
alţii potenţatori, iar alţii precipitanţi. Astfel factorii de risc reuşesc sa scoată
din funcţiune rând pe rând toate mecanismele care păstrează stabilitatea
peretelui arterial, ducând la apariţia leziunilor de ateroscleroză, la tulburarea
circulaţiei arteriale şi în final la apariţia complicaţiilor letale (tabel 4.2.11).
TABEL 4.2.11
Mecanismul de acţiune al diferiţilor factori de risc în etiopatogenia aterosclerozei
Factorul Mecanismul de ac$une
Fumatul Mobilizarea lipidelor Creşterea
acizilor graşi liberi Scăderea HDL
Creşterea secreţiei de catecolamine

Alcoolul Scăderea HDL Creşterea secreţiei de

catecolamine Perturbarea coagulării

Sedentarismul Scăderea HDL

Obezitate Diabet
zaharat
Obezitatea Scăderea HDL Diabet
zaharat Perturbarea
coagulării
HTA Stres hemodinamic Leziuni endoteliale
Proliferarea celulelor musculare netede

Anticoncepţionale Scăderea HDL

Trombogeneză
HTA
Stresul Creşte secreţia de catecolamine
Mobilizează lipidele Favorizează
HTA

Dar acest lucru este valabil şi în alte boli. De aceea bolile au de obicei
o etiopatogenie destul de complicată, în care factorii geneticrse întrepătrund
cu factorii biochimici, cu factorii imunitari, cu tulburarea aporturilor, cu
f
depăşirea limitelor şi aşa mai departe.

216
 Fiind martorul luptei pe care mijloacele de reglare sau de apărare, o
duc cu factorii patogeni, cu factorii de risc şi cu factorii perturbanţi, MF
este, de multe ori, şi martorul modului în caie aceste mijloace cedează, lăsând
locul bolii. El este în permanenţă martorul unui experiment natural, pe care
natura îl face la scară populaţională. El este, spre exemplu, maitorul modului
în caie o alimentaţie necorespunzătoare, întovărăşită de sedentarism şi de stresuri
psihice repetate, poate duce treptat la apariţia aterosclerozei. El este martorul
modului în care fumatul, stresurile psihice şi depresia pot duce treptat la
apariţia cancerului bronhopulmonar şi aşa mai departe.
Dacă este mai atent, el va constata că în apariţia bolilor intervin, de
obicei, foarte mulţi factori, care afectează foarte multe mijloace de reglare,
în apariţia aterosclerozei, intervin, pe lângă alimentaţia bogată în calorii, lipide
nesaturate şi colesterol, şi fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, factorii
psihosociali, densitatea apei, sexul, factorii genetici şi încă foarte mulţi factori,
caie intervin nu numai asupra mecanismelor de reglaie a lipemiei, ci şi asupra
mecanismelor de reglare a peretelui vascular, a mecanismelor coagulării, a
sistemului endocrin şi, după unii autori, chiar şi asupra sistemului imunitar.
Este evident că, în mod normal, mijloacele de reglare caută să se opună per-
turbaţiilor pe care le-ar putea produce factorii de risc. Cu timpul, însă,
datorită acumulării factorilor de risc, prin apariţia unor noi factori, cum ar
fi înaintarea în vârstă şi menopauza, spre exemplu, precum şi prin intervenţia
unor imperfecţiuni ale mijloacelor de reglare a lipemiei, poate începe lunga
istorie naturală a aterosclerozei, care se desfăşoară sub privirile MF.
Acelaşi lucru s-ar putea spune şi despre hipertensiunea arterială şi
despre diabetul zaharat şi despre cancer şi aşa mai departe. De aceea, MF ar
trebui să sesizeze la momentul oportun această trecere şi să ia în timp util
măsurile de prevenire şi tratament

4.3. PATOGENIA PSIHOSOMATICĂ

-Conceptul de boală psihosomatică - Limbajul organelor interne

-Influenţa factorilor psihici asupra organismului _ importanţa stresului psihic
-Somatizarea _ Acţjunea stresului asupra organismului
-Ipoteze privind patogenia psihosomatică ,, .... . .. . -
r- .- ui. - - Modificanle neuroendocnne
-Concepţia psihanalitica
-Concepţia nervistă - Medicina comportamentală
-Tipurile de personalitate - Consecinţe somatice ale comportamentului
-Alexilimia - Imperfecţiunile cibernetice ale stresului

Bolile psihosomatice sunt foarte frecvent întâlnite în practica medicală

deoarece trecerea de la starea de sănătate la starea de boală se poate face nu

217
numai prin afectarea mecanismelor genetice, i ni unitare, sau cibernetice, ci şi
prin influenţa pe care factorii psihici o pot avea asupra diferitelor aparate şi
organe.
1. Conceptul de boală psihosomatică. Conceptul de boală psiho-
somatică a fost introdus de Heinrath în 1818. In 1892 Fere vorbea de patolo-
gia emoţiilor, arătând că emoţiile pot produce manifestări somatice asemănă-
toare celorlalţi factori patogeni. Concepţia psihosomatică este foarte veche. încă
din antichitate, medicii au observat că factorii psihici pot contribui la apariţia
unor boli.
In unele boli, rolul factorilor psihici este atât de important incât, s-ar
putea spune că psihicul oferă etiologia, iar soma oferă simptomatologia bolii.
Şi chiar dacă factorii psihici nu sunt singurii factori care intervin in etiologia
acestoi boli sau chiar dacă ei acţionează prin intermediul unor factori genetici
şi biologici, nici un observator atent nu poate nega importanţa deosebită a
psihicului în patologia umană.
Şi acest lucru este cu atât mai important pentru MF, care este medicul
persoanei cu toate problemele sale. In plus, după cum arată G. Ionescu, MF
este cel care cunoaşte cel mai bine condiţiile sociale, familiale şi psihologice
ale pacienţilor săi. De aceea, el poate promova cel mai bine medicina psiho-
somatică. După cum arată R. Tzank, MF este o veritabilă medicină psiho-
somatică. Iar după cum arată H. P. Klotz, medicina psihosomatică este forma
cea mai elaborată a MF. De aceea, credem că MF trebuie să acorde o impor-
tanţă deosebită patologiei psihosomatice.
Problema nu este, însă, numai a rolului pe care îl au factorii psihici,
ci şi a modului în care ei acţionează şi, mai ales a modului în care ei pot
produce sau pot contribui la apariţia unor boli, aşa cum ar fi astmul bronşic,
ulcerul gastroduodenal, colita ulceroasă, hipertensiunea arterială esenţială, cardiopatia
ischemică, hipertiroidia, obezitatea, eczema, migrena, cancerul, boala Reynaud,
periarterita nodoasă, aritmiile cardiace, sindromul Cushing, diabetul insipid,
insuficienţa testiculară de tip hipotalamic, amenoreea prin disfuncţie hipota-
lamică, nanismul, hipocorticismul cronic, poliartrita reumatoidă, boala Crohn,
dischineziile biliare, neurodermita şi multe alte boli care sunt considerate a
fi de natură psihosomatică.
Se ştie spre exemplu, că, în apariţia astmului bronşic, intervin o serie
întreagă de factori genetici, chimici, fizici şi imunitari. Dar, în acelaşi timp, se
ştie de foarte multă vreme că, pe lângă factorii fizici, alergici şi infecţioşi, un
rol deosebit în apariţia astmului bronşic îl pot avea şi factorii psihici. De aceea,
majoritatea autorilor recunosc rolul terenului psihic particular şi al stresurilor
psihice în apariţia astmului. Problema este, însă, a modului şi a mecanismelor
prin intermediul cărora factorii psihici pot duce la apariţia astmului bronşic.
Acelaşi lucru se poate spune şi despre bolile cardiovasculare, despre
bolile endocrine, despre bolile digestive şi aşa mai departe.
S-au emis foarte multe ipoteze privind modul de acţiune a psihicului
asupra somei, aşa cum ar fi concepţia psihanalitică, concepţia nervistă, con-
cepţia tipurilor de personalitate, a conflictului specific, a limbajului organelor
interne, a stresului, a activării prelungite, a alexitimiei şi aşa mai departe.

218
 2. Soiîiatizarca. încă de la începutul secolului, S. Freud a fost preo
cupat de modul în care se face conversia somatică, sau somatizarea, adică
trecerea de la un conflict psihic sau de la o stare emoţională, la o suferinţă
somatică. După S. Freud, simptomul somatic devine expresia simbolică a unui
factor psihic căruia i s-a refuzat accesul liber spre conştiinţă.
Unii autori consideră somatizarea ca un mecanism de apărare, care
caută să elimine depresia sau anxietatea de la nivelul conştiinţei, proiectând-o pe
anumite organe. După alţi autori, pacienţii cu tulburări somatice au o afec-
tivitate negativă. Ei au o stare de discomfort, de insatisfacţie, de negativism
şi o sensibilitate mai mare la influenţele negative ale evenimentelor de viaţă,
pe care le proiectează pe organele interne.
De obicei, pacienţii îşi proiectează neliniştile lor asupra diferitelor
aparate şi organe, ca şi în cazul bolilor autoimune, în care sistemul imunitar
acţionează împotriva propriilor sale structuri. în hipocondrie, bolnavul îşi în-
dieaptă anxietatea împotriva propriului său organism. Această direcţionare poate
fi mai localizată sau mai difuză. Ea poate merge de la distoniile neurovegeta-
tive, cu parestezii palpiţii, dispnee şi ameţeli, până la suferinţe care să imite
boli mai sistematizate.
După unii autori, majoritatea bolnavilor cu suferinţe somatoforme, au
şi tulburări de personalitate, suferinţele somatoforme fiind de fapt rezultatul
deficienţelor de adaptare şi a comportamentului deviant. De aceea personali-
tăţile ciclotimice, astenice şi impulsive au o predispoziţie mai mare spre
somatizare (fig. 4.3.1).
3. Tipurile de per
sonalitate. F. Dunbar a arătat
că anumite tipuri de personali
tate fac, mai frecvent, anumite
boli somatice. Dintre aceste ti
puri, cel mai cunoscut este tipul
coronari anului. După F. Dunbar,
coronarianul este ferm angajat
în activitate, este autoexigent,
intolerant, scrupulos şi cu prin
cipii rigide, pe care le aplică nu
numai celor din jur, ci şi pro
priei sale persoane. Profilul co
ronarianului a fost, apoi, con
firmat şi de alţi autori, apărând
o serie întreagă de variante. Aşa
spre exemplu, Sheldon îl descrie
ca fiind activ, energic şi deschis
şi cu tendinţa spre aventură;
Eysenek îl descrie ca fiind activ,
Fig 4 3 1- Bohie psihosomatice sunt determinate
impulsiv, iiitabil şi slab contro de nişte factori psihici care reuşesc să producă prin
lat; Cattel, ca fiind voluntar, intermediul unor modificări endocrine, metabolice
şi imunitare, apariţia unor tulburări somatice.
219
implusiv, emotiv, sociabil şi versatil, iar Savary ca fiind activ, aparent calm,
perfecţionist şi în permanentă căutare de succes.
In 1959, R.H. Rosenman descrie tipul A ca fiind un om activ, ambiţios,
competitiv şi în permanentă căutare de succes. Competitivitatea, ambiţia, impli-
carea în activitate, iritabilitatea, ostilitatea, criza de timp, anxietatea şi capac-
itatea redusă de deconectare şi relaxare reprezintă principalele caracteristici
ale tipului A (tabel 4.3.1).
TABEL 4.3.1
Caracteristicile tipului A de personalitate
1. • Competitivitate
2. • Ambiţios
3. • Spirit critic şi autocritic
4. • Dorinţă de afirmare
5. • Implicare în multe activităţi
6. • Ritm accelerat de activitate
7. • Ostilitate şi agresivitate
8. • Sentimentul urgenţei
9. • Sentimentul de insecuritate
10. • Dominanţă şi autoritarism
11. • Tendinţa de a controla situaţiile
12. • Nu suportă substimularea
13. • Anxietate accentuată
14. • Predispoziţie la depresie
15. • Iritabilitate şi impulsivitate
16. • Furie interiorizată sau exteriorizată
17. • Capacitate redusa de relaxare

în ultimul timp, J. Denollet a descris tipul D, care are tendinţa de

a-şi suprima emoţiile negative şi este caracterizat de starea de îngrijorare, de
deznădejde, de nefericire, de iritare şi de izolare, ceea ce duce la o creştere
de patru ori a mortalităţii prin boli cardiovasculare.
în opoziţie cu tipul A, la care predomină, după cum arată Friedman, sis-
temul adrenergic, A. Cristea a descris tipul O sau tipul opioid, la care predo-
mină opioidele endogene. Spre deosebire de tipul A, tipul O nu este ofensiv
şi ostil ci, dimpotrivă, el este defensiv, hipoactiv, calm, introvertit şi cu o
rezistenţă mai mare la durere.
Predominenţa sistemului adrenergic determină, la subiecţii de tipul A,
o serie întreagă de reacţii fiziologice exacerbate, aşa cum ar fi tahicardia,
creşterea tensiunii arteriale, a coagul abilităţii şi a lipemiei, care, cu timpul,
pot avea repercusiuni asupra aparatului cardiovascular.
Spre deosebire de tipul A, predominenţa sistemului opioid, caracteris-
tică tipului O, poate avea repercusiuni, mai ales asupra aparatului respirator
şi digestiv.
A mai fost descrisă şi personalitatea ulcerosului, care este frământat de
tensiuni şi conflicte interioare, determinate de existenţa unor tendinţe contra-

220
dictorii de agresivitate şi dependenţă, sau de activitate-pasivitate. Tipul bol-
navului de colita este distins, rece, introvertit, analitic, metodic, sumbru, cu
manifestări obsesivo-fobice.
Tipul bolnavului hepatic este introvertit, sumbru, taciturn, indiferent şi
depresiv. Hipertiroidianul este sensibil, fragil, impresionabil, tahipsihic, anxios
şi ambiţios.
4. Alexitimia şi limbajul organelor. După P. E. sifneos, bol
navii psihosomatici sunt caracterizaţi de o sărăcie a vieţii imaginative şi
ideative, de un hipercontrol al vieţii afective, de o greutate în exprimarea
verbală a sentimentelor şi a emoţiilor datorită legăturilor slabe dintre sistemul
limbic şi neocoitex. De aceea, ei sunt obligaţi sa se exprime prin intermediul
corpului şi al organelor lui. Pentru aceasta ar exista, după cum presupune
M. Eisner, un limbaj al organelor, care îşi are originea în expresia somatică
a sentimentelor şi a emoţiilor. Bolnavii cu boli psihosomatice sunt obligaţi
sa se exprime prin intermediul simptomelor somatice, datorită dificultăţilor
pe care le au în exprimarea verbala, iar această exprimare, prin intermediul
organelor, are o semnificaţie mult mai profundă decât tulburările fizico-chi-
mice incriminate în funcţionarea lor. Aşa spre exemplu, hipertensiunea arte
rială nu reprezintă numai o tulburare a mecanismelor neuroendocrine, hemodi-
namice sau hidroelectrolitice, ci şi rezultatul unei agresivităţi reprimate. Din
acest punct de vedere, bolnavul ulceros ar fi devorat de ambiţii nerealizate,
astmul ar fi un plâns înăbuşit, pitiriazisul ar fi expresia unui sentiment de
ruşine, pruritul ar fi expresia unui avertisment faţă de anturaj, acneea ar fi
expresia unei culpabilităţi, urticaria ar fi o expresie a fricii, durerile cervicale
ar fi simbolul somatic al unei afirmări dificile, durerile dorsale ar denota o
lipsă de curaj, durerile lombare ar fi corelate de frustrări sexuale. Constipaţia
ar fi expresia faptului ca mediul nu corespunde dorinţelor. Ulcerosul ar fi
dominat de dorinţa de a primi, în timp ce bolnavul cu diaree ar fi dominat
de dorinţa de a da. Rectocolita ulcero-hemoragică ar fi o echivalenţă suici-
dară şi aşa mai departe.
In timp ce, după psihanalişti, somatizarea reprezintă o regresie spre un
stadiu în care diferenţierea dintre soma şi psihic nu a fost încă tranşată, după
psihosomaticieni ea reprezintă posibilitatea organului respectiv de a comunica,
în modul cel mai semnificativ, starea bolnavului. Dar, nici regresia şi nici
limbajul organelor nu pot explica succesiunea fenomenelor care duc de la o
psihotraumă, de la o frustrare, sau de la un conflict intern, la tulburarea unui
anumit organ.
5. Rolul Stresului psihic. Un mare progres în înţelegerea patoge-
niei bolilor psihosomatice I-a reprezentat descoperirea clasică a lui W. Cannon,
care a constatat ca emoţiile pot duce la creşterea secreţiei de adrenalină, apoi
descoperirea lui I.P. Pavlov, care a constatat că sistemul nervos poate con
trola prin intermediul reflexelor condiţionate, funcţionarea multor organe in
terne şi descoperirea lui H. Selye, care a constatat ca stresul psihic poate in
fluenţa, prin intermediul axului hipofizocorticosuprarenal, funcţionarea diferi
telor aparate şi organe. Alături de axa hipofizocoiticosuprarenală mai intervine
şi sistemul simpatico-adrenergic, care poate acţiona direct, prin intermediul

221
noradrenalinei, sau indirect, prin intermediul adrenalinei secretată de medu-
losuprarenală. In felul acesta, stiesul psihic poate influenţa desfăşurarea pro-
ceselor metabolice şi a tuturor aparatelor şi organelor. Hormonii secretaţi în
stres cresc catabolismul, mobilizează lipidele din depozite, intensifică neoglico-
geneza, inducând o balanţă negativă, care poate sa dureze câteva săptămâni după
stres. Ei mobilizează aparatul respirator, aparatul cardiovascular şi aşa mai
departe. De aceea, stiesul psihic este incriminat într-o serie întreagă de boli
psihosomatice, de la ulcer gastro-duodenal, hipeiîensiune arterială, astm bronşic,
cardiopatie ischemică, neurodermite, eczeme şi migrenă, până la cancer.
Fenomenele pot fi explicate prin influenţele pe care modificările neuroen-
dociine, determinate de stiesul psihic, le au asupra diferitelor aparate şi organe.
Catecolaminele eliberate sub influenţa factorilor stresanţi acţionează
asupra aparatului cardiovascular, crescând frecvenţa pulsului şi tensiunea arte-
rială, asupra rinichiului, stimulând secreţia de renină, care va interveni, şi ea, în
creşterea tensiunii arteriale, asupra pancreasului, stimulând secreţia de glucagon
şi crescând astfel glicogenoliza, asupra adipocitului, stimulând lipoliza şi eli-
berarea de acizi graşi şi glicerol, şi aşa mai departe (tabel 4.3.2).
TABEL 4 3.2
Acţiunile pe care catecolamincle (E - epinefrina şi NE - norepinefrina) le au prin
intermediul receptorilor alfa, beta 1 şi beta 2, asupra diferitelor ţesuturi şi organe
Receptori Ţesut Efecte
arteriole, coronare, cutanate vasoconstricţie
alfa ? cerebrale, pulmonare, viscerale

E > NE musculatura scheletică, uter contracţie

sfinclere, intestin, stomac, vezică

glande sudoripare, salivare secTeţie

iris contracţie
arteriole renale, vene vasoconstricţie
Mfa musculatura intestinală relaxare
E > NE metabolism glucidic glicogenoliza
metabolism lipidic lipoliza
secreţie insulina scade
beta ? miocard cronotrop, inotrop, dromotrop pozitivă
beta 1 E renină, vasopresină creşte
= NE
metabolism lipidic lipoliza

beta 2 E arteriole coronare, viscerale, pulmonare, renale, vene vasoditetajie

> NE musculatura bronşică, intestinală, gastrică, uterină relaxare
metabolism glucidic glicoliză
secreţie endocrină: insulina, glucagon, somatostaUnă creşte

Coitizolul va duce la creşterea glucozei prin intensificarea gluconeoge-

nezei pe seama proteinelor, inhibarea sintezei de ADN, ceea ce duce la scăderea
sintezei şi la creşterea catabolismului protidîc, până la topirea maselor musculare.
De asemenea, el poate duce la imobilizarea grăsimilor din depozite şi la redis-
tribuirea lipidelor în anumite zone caracteristice şi aşa mai depaite (tabel 4.3.3).

090
Acţiunile pe care cortizolul eliberat în cadrul stresului le
TABEL 43
ţesuturi şi organe
3 poate avea asupra
diferitelor
Organe Efecte fiziologice Efecte secundare ale
medicaţiei cortizonice
creşterea secreţiei sudorale aipersudoraţie
Tegumente diminuarea secreţiei seboreice acnee
şi mucoase scăderea fibrelor elastice atrofia pielii
scăderea celulelor conjunctive vergeturi
Ţesuf adipos redistribuirea ţesutului adipos obezitate cushingoidă,
facies lunar
Ţesut muscular catabolism protidic scăderea masei musculare
eliminarea de P şi K alrofii musculare
scăderea fibrelor de colagen

Ţesut osos scăderea absorbţiei de Ca şi 1» osteoporoză

inhibiţia osteoblaştilor dureri osoase
scăderea matricei proteice fracturi patologice

Aparat respirator relaxarea bronhiilor favorizarea infecţiilor.

inhibarea fagocitozei scleroză pulmonară
scăderea secreţiei de mucus

Aparat circulator creşterea debitului cardiac creşterea tensiunii arteriale

sensibilizare la catecolamine crederea edemelor
retenţia de Na şi apa

Aparat digestiv creşterea secreţiei de HC1 ulcer cortizonic

inhibiţia secreţiei de mucus hipotonie intestinală
dcplcţie de K

Ficat creşterea sintezei corpilor cetonici încărcare grasă a ficatului

Aparat uro- retenjie lubulară de Na agravarea sindromului
genital nefrotic şi insuficienţă renală
catabolism protidic

Sistem nervos creşterea consumului de glucoza excitaţie neuropsihieă

obnubilare, stări confuzionale
creşterea sintezei de glutamină

influenţarea concentraţiei de serolonină şi depresie, suicid

catecolamine
Sistem endocrin inhibiţie hipoialamohipofizară hipotiroidie
inhibiţie tiroidiană amenoree

inhibiţie gonadică metroragii

Organe de simţ hipersecreţia plexului coroid creşte tensiunea oculara
cataractă cortizonică, infecţii,
scăderea rezistenţei la infecţii
micoze
Sistem imun inhibiţia stimulării macrofagelor favorizare infecţii şi cancer
scăderea celulelor T şi B

223
 Deşi stresul a fost definit iniţial ca o reacţie nespecifică, s-a constatat
că efectele stresului psihic se deosebesc de efectele stresului fizic. Stresul
psihic determină, după cum arată S. H. Tylor, mai ales o creştere a frecvenţei
cordului şi a Hpemiei, iar stresul fizic mai ales o creştere a debitului car-
diac şi a tensiunii arteriale (fig. 4.3.2).
Deosebirea esen-
ţială dintre stresul fizic
şi stresul psihic constă
în faptul că, în timp ce
stiesul fizic este produs
de acţiunea directă a
factorilor patogeni, stre-
sul psihic este produs
de acţiunea indirectă a
unor factori presupuşi
a fi patogeni. Stiesul psi-
hic este produs de infor-
maţia pe care o gene-
rează aceşti factori sau,
mai bine zis, de peri-
Fig 4.3.2 - Deosebirile dintre modificările produse de siresul colul pe care organis-
psihic (săgeţile din stânga) şi stresul fizic (săgeţile din dreapta). mul îl anticipează în
Numărul săgeţilor indică intensitatea modificărilor. urma prelucrării in-
formaţiilor respective.
Dacă avem în vedere că stresurile psihice sunt foarte frecvente în viaţa de
flecare zi, trebuie să admitem că influenţa lor nu poate rămâne fără urmări.
După cum arată M. Carruthers, un om obişnuit poate suferi peste 100 de
stresuri pe zi. Conducerea automobilului, conversaţia în contradictoriu şi vor-
bitul în public sunt numai câteva dintre stresurile psihice obişnuite. Vorbitul
în public poate duce la creşterea noradrenalinei de la 0,9 la 1,1 miero-
gram/litru, şi poate urca frecvenţa pulsului până la peste 150 bătăi pe mi-
nut.
Desigur ca modificările endocrino-metabolice pe care le produce stre-
sul psihic, ar putea explica, până la un punct, modul în care psihotraumele,
conflictele psihice şi frustrările pot influenţa funcţionarea diferitelor organe.
Aşa spre exemplu, stresurile psihice repetate pot duce, la personalităţile de
tip A, la o activare simpatoadrenergică mai accentuată, la tahicardie, la
creşterea debitului cardiac, la creşterea tensiunii arteriale, a Hpemiei, a co-
lesterolemiei, a agregării trombocitare şi a coagul abilităţii sângelui (tabel
4.3.4).
Modificările neuroendocrine din stiesul psihic pot acţiona şi asupra sis-
temului imunitar. S-a constatat că stresurile psihice cresc fecvenţa infecţiilor
respiratorii, a mononucleozei, a infecţiilor streptococice şi a herpesului recidi-
vant Ele facilitează, de asemenea, apariţia şi dezvoltarea tumorilor canceroase,
pentru că hormonii glucocorticoizi secietaţi în stres inhibă activitatea macro-

224
 TABEL 4.3 4
Reacţiile mai puţin adecvate ale tipului A de personalitate
care pot duce la apariţia unor boli psihosomatice
l. • Eliberare crescută de catecolamine
2. • Tahicardie
3. • Creşterea tensiunii arteriale
4. • Agregare trombocitară
5. • Creşterea coagulabilităţii
6. • Hiperlipemie
7. • Hipercolesterolemie
8. • Vasoconstricţie musculară
9. • Creşterea debitului cardiac

fagelor şi sinteza de anticorpi, iar adrenalina scade numărul de limfocite T ajută-

toare şi creşte numărul de limfocite T supresoare.
Influenţa sistemului nervos asupra imunităţii a devenit mai uşor de înţeles
după ce s-a descoperit că limfocitele dispun, pe lângă receptorii pentru anti-
gen şi pentru interlenkine, şi de receptori pentru glucocorticoizi, pentru cateco-
lamine, dopamină, histamină şi endorfine.
Pe de altă parte, limfocitele pot secreta, ele însele, ACTH şi endorfine.
Interleukina 1 secretată de limfocite poate acţiona şi ea la rândul ei, asupra
sistemului nervos, producând tulburările de somn, de respiraţie, de apetit şi
aşa mai departe.
în felul acesta, vom putea înţelege mai bine modul în care factorii psi-
hici pot duce la apariţia astmului bronşic, deoarece mesagerii chimici ai sis-
temului nervos vor putea acţiona atât asupra celulelor "bronşice, cât şi asupra
celulelor imunitare implicate în astm.
Acetilcolina, noradrenalina, serotonina şi opioidele endogene pot acţiona
atât asupra mastocitelor, macrofagelor, neutrofilelor şi limfocitelor, care vor
elibera o serie de mediatori chimici, aşa cum sunt histamină, prostaglandinele,
tromboxanii şi altele, cât şi direct asupra celulelor bronşice, producând bron-
hoconstricţie, vasodilataţie, exudat şi edem, care vor putea declanşa o criză
de astm bronşic.
Dar nici modificările neuroendocrine generate de stres nu pot explica
modul în care psihotraumele şi conflictele psihice pot duce o dată la apariţia
unui astm bronşic, altă dată la apariţia unei eczeme, a unui herpes sau a
unui ulcer duodenal, iar altădată nu duc la nici o boală.
Pentru a se putea explica modul în care factorii psihici duc la apariţia
unor boli, se vorbeşte de susceptibilitatea individului, de predispoziţia bio-
logică şi genetică pe care factorii stresanţi o actualizează. Iar acest lucru se
face, după cum arată A. Streptoe, prin influenţarea comportamentului şi a
funcţiilor fiziologice. Stresul poate determina apariţia unor comportamente

225
riscante, cum ar fi consumul de alcool, de ţigări, de medicamente, care pot
contribui şi ele la apariţia unor boli psihosomatice (fig. 4.3.3).

Fig 43 3 - Fumatul, consumul de alcool şi medicamente, la care recurg urni indivizi pentru
combaterea stresului, pol accentua tulburările generate de stres, ducând astfel la apariţia unor
îmbolnăviri.

6. Rolul imperfecţiunilor cibernetice în apariţia bolilor psiho-

somatice. Noi am arătat că, la apariţia bolilor psihosomatice pe lângă cele-
lalte mecanisme implicate, pot contribui şi o serie întreagă de imperfecţiuni ale
organismului uman. Stimularea informaţională produsă de stresurile psihice
duce la creşterea secreţiei de catecolamine şi de corticoizi. Este evident că
hormonii eliberaţi contribuie, de cele mai multe ori, la adaptarea organismului
la modificările care au generat informaţiile respective. Pentru ca inima sa
pompeze mai mult sânge, catecolaminele cresc perfuzia inimii cu 16%. Dar
pentru a face faţă efortului, consumul de oxigen al inimii trebuie să crească
cu 30%, ceea ce poate să ducă la un deficit de oxigen. Pe de altă parte, cate-
colaminele pot produce microleziuni vasculare şi creşterea agregării plachetaie.
De aceea, prelungirea solicitărilor advenergice, care au rolul de alarmă, poate
deveni, uneori, după cum arată H. Laborit, catastrofală.
In acest sens, s-ar putea da exemplul leziunilor de necroză miocardică
produse la şobolani de stresul psihic reprezentat de ascultarea sunetelor înregis-
trate pe bandă în timpul luptei dintre o pisică şi un şobolan. S-ar mai putea
da exemplul apariţiei unor dureri anginoase la indivizi fără nici un fel de
modificări morfologice, produse doar de spasmul coronarian declanşat de un

226
sties psihic şi alte multe tulburări declanşate de acţiunea brutală a cateco-
laminelor. Pentru a reduce acest risc, o dată cu secreţia de catecolamine şi
de corticoizi, stresul determină şi creşterea secreţiei de betaendorfîne.
Betaendoifmele iau naştere din aceeaşi moleculă din care ia naştere şi ACTH.
Adică, ducând Ia creşterea sintezei de ACTH, stresul duce şi la creşterea sin-
tezei de betaendorfina şi metencefalină, care iau naştere din aceeaşi mole-
culă de betalipotropină.
Scăzând tensiunea arterială şi frecvenţa bătăilor inimii, rolul endor-
finelor ar fi acela de a modera efectele catecolaminelor. De cele mai multe
ori, ele reuşesc sa realizeze acest lucru. Dar echilibrul dintre sistemul adre-
nergic şi sistemul opioid este, însă, foarte fragil. De aceea, vor putea
apare, de multe ori, tulburări determinate de predominenţa catecolaminelor,
aşa cum ai* fi agitaţia psihomotorie, tahicardia, creşterea tensiunii arteriale şi
hiperalgezia, iar alteori, tulburări determinate de predominenţa opioidelor
endogene, aşa cum ar fi apatia, bradicardia, scăderea tensiunii arteriale şi
altele.
în cercetăi'ile experimentale efectuate pe şobolani supuşi unui sti'es psi-
hic, A. Cristea şi A. Restian au constat că, în cadrul stresului psihic există
două stadii neuroendocrine. Primul stadiu este caracterizat de o creştere a
secreţiei de catecolamine şi de opioide endogene. în această fază, opioidele
moderează efectele catecolaminelor şi induc analgezia de stres.
După o faza de creştere a catecolaminelor şi a opioidelor endogene,
urmează, însă, o faza de scădere a opioidelor, care poate merge, după cum
arată A. Cristea, pana la apariţia unui sindrom de abstinenţă la opioide endogene.
Sindromul de abstinenţă la opioidele endogene este caracterizat, pe de-o
parte de accentuarea acţiunii catecolaminelor, ale căror efecte nu mai sunt
contrabalansate de acţiunea opioidelor, iar pe de altă parte, de înlocuirea anal-
geziei de stres cu o hiperalgezie.
Aceste oscilaţii endocrine pot explica apariţia unor tulburări, aşa cum
ar fi creşterea frecvenţei cardiace, creşterea tensiunii arteriale şi apariţia unor
tulburări de ritm cardiac, din prima parte a stresului şi apariţia diferitelor
dureri din faza a doua a stresului, din stresurile prelungite, sau din stresurile
cronice.
Apoi, tiu trebuie uitat că stresul sacrifică temporal* homeostazia, în vederea
adaptării la noua situaţie. După dispariţia factorilor stresanţi, organismul revine
la starea iniţială. Dai" sindromul de adaptare, ca orice reglare, presupune un
anumit risc şi anume riseul de a nu face faţă situaţiei sau de a nu mai putea
readuce organismul la starea anterioară. în acest fel, stresul psihic poate con-
tribui la apariţia multor boli psihosomatice.
Şi toate aceste fenomene se petrec sub plivirile MF care trebuie, pe
de-o parte, să sesizeze factorii psihici, tipul de personalitate, stresurile pe
care pacientul nici nu le conştientizează, iar pe de alta parte, să sesizeze
modificările, de multe ori la limita dintre normal şi patologic, pe care
stiesurile psihice îe pot produce.

227
 4.4. ROLUL STRESULUI ÎN PATOLOGIA UMANĂ

Definiţia stresului -Rolul sistemului nervos

Clasificarea stresurilor
Cauzele stresului
Stresul acut şi stresul cronic
Eustres şi distres
Etapele stresului
Manifestăile clinice ale stresului
Modificările endocrine
-Mecanismele stresului
-Rolul hormonilor în stres
-Cuantificarea stresurilor
-Rolul informaţiei în stres
-Stresul informaţional
-Stresul vieţii
-Rolul stresului în patologia umană

Viaţa omului nu se desfăşoară, de obicei, lent, calm şi uniform.

Dimpotrivă, omul este mereu solicitat, suprasolicitat şi chiar ameninţat de
diferite pericole care îl pândesc la tot pasul, în viaţa omului intervin de obi-
cei o serie întreagă de evenimente, de ordin fizic, biologic, sau social, care
solicita, şi uneori chiar suprasolicită mecanismele sale de reglare. în viaţa
omului apar, deci, o mulţime de stresuri. De aceea, H. Selye, care a elabo-
rat conceptul de stres, a vorbit despre stresul vieţii, sau mai bine zis, despre
stresul inerent al vieţii.
1. Noţiunea de Stres. Noţiunea de stres a fost folosită, de foarte
multă vreme, pentru a desemna o greutate, o încordare, o adversitate, sau o
dificultate a organismului. în ultimul timp, însă, noţiunea de stres s-a deplasat
de la factorii a căror nocivitate este evidentă, spre factorii a căror nocivitate
chiar daca nu este aşa de evidentă, pot solicita, sau suprasolicita, într-un fel
sau altul, mecanismele de reglare ale organismului.
O importanţă deosebită în definirea noţiunii de stres au avut-o lucrările
lui H. Selye. Prin 1936, el a pornit de la observaţia că, pe lângă simptomele
specifice, majoritatea bolnavilor prezentau o serie întreagă de simptome
nespecifice, aşa cum ar fi starea generală alterată, dureri difuze, scăderea
poftei de mâncare, febră şi altele. Deoarece aceste simptome au o valoare
diagnostică limitată, li se acordă o importanţă mult mai mică. Dar H. Selye
a inclus aceste simptome nespecifice în cadrul sindromului de indispoziţie
generală sau al sindromului general de boală. Ulterior, H. Selye a constatat
că aceste simptome pot fi produse de o serie întreagă de factori foarte diferiţi,
care solicită, într-un fel sau altul, mecanismele de adaptare ale organismului.
De aceea, el a reunit, în cele din urmă, aceste tulburări în cadrul sindro-
mului general de adaptare sau al stresului.
2. Clasificarea stresurilor. Stresul poate fi produs de orice fac
tor care solicită sau suprasolicită mecanismele de reglare ale organismului.
O primă clasificare a acestor factori s-ar putea face în factori fizici şi fac
tori psihici.
Stresul fizic poate fi produs de zgomot, căldură, trepidaţii, radiaţii,
acceleraţie, aglomeraţie, efort fizic, şi de o serie întreagă de alţi factori pato-
geni care acţionează asupra organismului.

228
 Stresul psihic poate fi produs de orice factori care reprezintă o
ameninţare, determină o frustrare, un corifîict, o suprasolicitare sau o stare
afectivă deosebită. Stresul psihic poate apare în situaţii deosebite dar, după
cum arăta H. Selye vorbind de stresul vieţii şi, în foarte multe situaţii
obişnuite, ale vieţii de fiecare zi.
Dacă am analiza conflictele care pot produce stresul psihic, am con-
stata că şi ele pot fi generate de foarte multe situaţii particulare, de natură
familială, profesională, socială sau din sfera vieţii intime. O neânţelegere în
familie, îmbolnăvirea unei rude, plecarea unui copil, pot reprezenta un stres
psihic (tabel 4.4.1).
TABEL 4A.1
Clasificarea etiologica a stresurilor

Situaţia Factorii dedanşanli

A Stresul excepţional sau catastrofic dezastre
calamităţi
accidente colective
război etc.

B Stresurile vieţii pierderi reale (rude, prieteni)

pierderi simbolice (proiecte, speranţe)
boală
suprasolicitări
conflicte
schimbări majore etc.

C Stresuri determinate de desfăşurarea neobişnuită a sancţiuni

unor fenomene obişnuite
abuzuri
discriminări etc.

D Stresuri produse de necazurile cotidiene transportul în comun

procurarea alimentelor etc.

E Stresul endemic veşti proaste, inflaţie

şomaj, violenţă, speculă etc.

F Stresuri speciale profesii stresante (chirurg, pompier)

examene, călătorie
aniversare etc.

G Stresul experimenta] testul Stroop

vizionarea de fitme etc.

II Stresuri determinate de situaţii extreme adâncime

regiuni polare
spaţiu cosmic etc.

Foarte multe situaţii şi foarte mulţi factori poţ genera şi generează, de

fapt stresuri psihice inevitabile, stresul fiind, până la un moment dat, o com-
ponentă inevitabilă a vieţii noastre de fiecare zi. După H. Carruthers, omul
229
modern suferă peste 100 de stresuri pe zi. Conducerea automobilului, într-o
circulaţie aglomerată, conversaţia contradictorie, vorbitul în public şi criza de
timp, sunt numai câteva din stresurile pe care le suferă omul modern în
fiecare zi. El este într un permanent sindrom general de adaptaie la necon-
tenitele modificări ale mediului înconjurător.
3. Stadiile Stresului. în cadrul stresului s-au descris trei stadii. Un
stadiu de alarmă în care sunt mobilizate forţele de apărare ale organismului.
Un stadiu de rezistenţă, în care organismul reuşeşte să facă faţă solicitărilor,
şi un stadiu de epuizare, care nu este obligatoriu, în care organismul nu mai
reuşeşte să facă faţa solicitărilor şi, în mod paradoxal, apar din nou simp-
tomele caracteristice reacţiei de alarmă (fig. 4.4.1).

F/g. 4.4 1 ~ Reprezentarea schematică a reacţeie de stres. Stresul are o fază de alarmă, o
fază de rezistenţă s.i o fază de epuizare. în faza de alarmă are loc o mobilizare a forţelor de
apărare prin intermediul unor mecanisme nervoase, aşa cum ar fi creşterea activităţii simpa-
tice şi prin intermediul unor mecanisme endocrine, reprezentate de creşterea secretele hor-
monilor catabolici. Ca urmare a acestei mobilizări, în fa/a de rezistenţă, organismul este mult
mai apt sa se opună factorilor stresanţi. Dacă stresul se prelungeşte, organismul intră în faza
de epui/aie. din care poale trece de multe ori în faza de boală.

In faza acuta a reacţiei de alarmă, caracterizată de hipotermie, hipoten-

siune, hemoconcentraţie, creşterea permeabilităţii capilare şi deprimarea sis-
temului nervos, rezistenţa generală a organismului scade. După ce organismul
şi a mobilizat mecanismele sale de apărare, în stadiul de rezistenţă, capacitatea
organismului cie^ie peste valorile medii, pentru ca, în stadiul de epuizare,
rezistenţa organismului să scadă din nou.
4. Manifestările Clinice ale Stresului. Stresul psihic este înto-
vărăşit de o serie întreagă de manifestări clinice, cum ar fi crisparea feţei,
hipertonia musculară, stare de agitaţie sau, dimpotrivă, de stupoare, tulburări
de ritm cardiac, tulburări vasomotorii, anxietate, astenie, colici, dureri şi altele
(tabel 4.4.2).
Plecând de la simptomele cele mai frecvent întâlnite în stres, unii autori
au întocmit chestionare pentru evaluarea stării de stres care cuprind reacţiile
sistemului nervos, ale sistemului cardiovascular şi ale celorlalte sisteme impli-
cate în stres.

230
 TABEL 4.4 2
Manifestările clinice ale stresului psihic
Simptomul
1 Mimica • crispată
• anxioasa
• depresivă

2. Musculatura • hipertome sau hipotonie

■ dureri musculare
• tremurături, ticuri

3. Comportamentul • agitaţie sau stupoare

• euforie, agresivitate
• randament scăzut
• abuz de cafea, alcool, tutun

4. Aparatul respirator • hiperventilaţie, apnee

• dispnee

5. Cardiovascular • tahicardie sau bradicardie

• hipertensiune sau hipotensiune

6. Ne uro vegetativ • tulburări vasomotoriî (eritem, paloare)

• digestive (dureri, colici, diaree, greţuri, vărsături)
• renal (polachiurie, disurie)
• sexuale (frigiditate, impotenţă)
• modificări ale vocii (disfonie, stridenţă)

7. Psihic • anxietate, astenie, fatigabilitate

■ iritabilitate, plâns, râs paradoxal
• depresie, insomnie, obsesii, coşmaruri
• tulburări de atenţie, confuzii
• creativitate scăzută

5. Moditîcările endodrine. Pe lângă modificările funcţionale, în

cadrul stresului pot apare şi modificări morfologice, aşa cura ar fî hipertrofia
suprarenalelor, atrofia sistemului tîmico-limfatic şi ulceraţii gastroduodenaie.
Acestea i-au atras atenţia lui H. Selye, asupra sistemului endocrin, devenind
evident că cel puţin o parte din efectele stresului sunt transmise de-a lungul
axei hipoifîzo-corticosuprarenale. S-a constatat că, prin intermediul unor fac-
tori de eliberare, elementul stresant stimulează secreţia de ACTH, care stimu-
lează, la rândul lui, creşterea secreţiei de corticoizi, care acţionează asupra
ţesuturilor.
W. Camion a arătat, chiar înaintea lui H. Selye, că, în cadrul reacţiei
de frică se secretă adrenalina şi noradrenalina. Ulterior, s-a constatat că, în
stres, sunt implicaţi şi alţi hormoni, aşa cum sunt prolactina, vasopresina,
hormonii tiroidieni, hormonii sexuali şi opioizii endogeni.
Se poate spune că, în general, stresul determina creşterea hormonilor
catabolici, aşa cum sunt ACTH şi catecolaminele, în stare să pună la dis-

231
poziţia organismului energia necesară, şi scăderea hormonilor anabolici, aşa
cum sunt testosteronul şi insulina. Catecolaminele determină şi ele, la rândul
lor, prin acţiunea asupra pancreasului endocrin, creşterea secreţiei de glucagon
şi de somatostatină şi scăderea secreţiei de insulina, accentuând astfel deze-
chilibrul dintre hormonii anabolici şi hormonii catabolici. Prin creşterea hor-
monilor catabolici şi scăderea hormonilor anabolici, organismul reuşeşte să mo-
bilizeze şi să transporte la nivelul celulelor interesate, energia necesară adap-
tării la modificările care au generat stresul respectiv (tabel 4.4.3).
TABEL 4 4.3
Modificările hormonale în stres
Denumirea hormonilor
cresc scad
catecolamine insulina
ACTH testosteronul
cortizol liroidieni
vasopresina
somatotrop
prolactina
endorfine
MSH
glucagonul
renina-angiotensina

Se ştie încă de pe vremea lui Claude Bemard, că organismul uman

are capacitatea de a-şi păstra constanta mediului intern, pe care W. Camion
a denumit o homeostazie. în cadrul homeostaziei generale, organismul are şi
capacitatea de a-şi păstra homeostazia endocrină. Se ştie că ACTH-ul poate
stimula secreţia de cortizol, dar aceasta inhiba, la rândul său, prin intermediul
unui mecanism de feedback negativ, secreţia de ACTH, reuşind să menţină
astfel o homeostazie endocrină. De aceea, după cum a arătat R. Guillemin,
pentru a putea determina creşterea secreţiei de hormoni steroizi, cineva ar
trebui să scoată din funcţiune acest mecanism de feedback negativ (fig. 4.4.2).
Căutând să descopere cine scoate din funcţiune acest mecanism de
feedback, R. Guillemin a constatat ca extractele de hipotalamus reuşesc să
facă acest lucru. Ulterior, s-au izolat neurohormonii respectivi, care au fost
denumiţi factori de eliberare hipotalamici.
De aceea, factorii stresanţi vor trebui sa acţioneze, mai întâi, asupra
hipotalamusului, influenţând, pe de-o parte, secreţia neurohormonilor hipota-
lamici, iar pe de altă parte, secreţia de catecolamine. în felul acesta factorii
stresanţi scot din funcţiune mecanismele de feedback dintre hiopfiză şi hipota-
lamus (fig. 4.4.3).
Hormonii eliberaţi sub influenţa factorilor stresanţi vor intensifica meta-
bolismul, vor mobiliza lipidele din depozitele organismului şi vor intensifica
glicoza, pentru a pune la dispoziţia organismului energia necesară.

232
Fig. 4.4.2 - Pentru a putea determina creşterea secreţiei de cortizol şi de ACTH, stresul trebuie
să scoată din funcţiune mecanismul de feedback negativ care tinde să păstreaze constanţa
secreţiei de corti7x>l şi ACTH, H-hiopfiză, CSR-corti cosuprarenală.
Fig 4.43 - Dar şi între hipofiză (Hp) şi hîpo-talamus (Ht) există nişte mecanisme de feedback.
De aceea pentru ca stresul să poată creşte secreţia de ACTH şi de cortizol, el trebuie să scoată
din funcţiune şi aceste mecanisme de feedback scurt.

Pentru ca aceste substanţe să ajungă la celulele organismului, unii hor-

moni eliberaţi de stres determină şi intensificarea funcţionării aparatului car-
diovascular. Ei determină creşterea frecvenţei cordului, creşterea tensiunii arte-
riale şi redistribuirea sângelui din viscere şi din piele, îndreptându-1, cu priori-
tate, spre muşchi, spre inimă şi spre creier.
De aceea, pe lângă modificările endocrine, în stres mai apare şi o serie
întreagă de modificări metabolice şi psihofiziologice.
Nu trebuie uitat, însă, că între hormonii hipofizari şi factorii de elibe-
rare există nişte mecanisme de feedback. Adică factorul de eliberare a hor-
monului corticotrop va duce la creşterea ACTH-ului care va inhiba însă
retroactiv secreţia de CRF. De aceea, descoperirea factorilor de eliberare nu
a făcut decât să mute problema cu un etaj mai sus. Pentru că, dacă înaintea
descoperirii lor se punea problema cine scoate din funcţiune mecanismele de
feedback lung dintre corticosuprarenală şi hipofiză, ulterior s-a pus problema
cine scoate din funcţiune mecanismele de feedback scurt, dintre hipofiză şi
hipotalamus.
In acest sens, s-a arătat că secreţia factorilor de eliberare este influ-
enţată de mediatorii sinaptici. Aşa spre exemplu, J.G. Buckingham a arătat
că acetilcolina stimulează secreţia de CRF, iar W.F. Ganong, Scapagnini şi
Preziosi au arătat că noradrenalina şi dopamina inhibă secreţia de CRF. Deci

233
mecanismele de feedback dintre hipofiza şi hipotalamus sunt scoase din
funcţiune de către neuromediatori. Această descoperire a reprezentat, şi ea un
mare progres, dar nu a rezolvat problema factorului care scoate din funcţiune
mecanismele de feedback, deoarece se pune întrebarea cine determină
creşterea sau scăderea neuromediatorilor.
6. Rolul informaţiei în Stres. Noi am arătat că informaţia venită
din interiorul sau din afara organismului este cea care influenţează, în ultimă
instanţă, sinteza de neuromediatori şi secreţia de neurohormoni. Informaţia
este deci cea care, influenţând sinteza de neuro-hormoni hipofizari, care vor
influenţa, la rândul lor, secreţia unor hormoni periferici, care vor acţiona apoi
asupra diferitelor ţesuturi (fig. 4.4.4).
Acest lucru este valabil atât în
cazul stresului psihic, cât şi în cazul
stresului fizic, informaţia este cea
care declanşează, în cele din urmă,
reacţia neuroendocrină de stres. Sin-
gura deosebire este reprezentată de
faptul că, în cazul stresului psihic,
este vorba de informaţia venită din
afară, iar în cazul stresului fizic, de
informaţia venită din interiorul orga-
nismului, determinată de leziunile
produse de factorii stresanţi. De
aceea, informaţia poate fi ea însăşi,
un factor stresant. Stresul psihic este,
de fapt, un stres informaţional, pentru
că el este produs de informaţia pe
Fig. 4.4.4 - Noi am arătat că informaţiile x t, care o aduc factorii stresanţi.
x2, x3, generate de factorii stresanţi, sunt cele
care scot din funcţiune, în ultimă instanţă, me- După ce au fost evaluaţi ca
canismele de feedback endocrin, declanşând nocivi, sau potenţial nocivi, factorii
astfel, reacţia neuroendocrină de stres. stresanţi produc activarea cortico-
suprarenală, prin intermediul proceselor cognitive şi afective. După cum arata
R.S. Lazarus momentul cognitiv joacă rolul dominant în apariţia stresului
psihic, care este anticipativ, conştient şi ameninţător.
Caracterul anticipativ al stresului psihic îl leagă mai mult de mecan-
ismul de feedbefore, spre deosebire de stresul fizic, care interesează mai mult
mecanismele de feedback. Stresul psihic apare atunci când mecanismul de
feedbefore este depăşit şi nu găseşte în repertoriul său o strategie adecvată
păstrării stabilităţii organismului în condiţiile care au generat informaţia
respectivă.
7. Importanţa modului de prelucrare a informaţiilor. La evaluarea
caracterului stresant intervin toate formaţiunile sistemului nervos. La
nivelul scoarţei intervin, în primul rând, ariile senzoriale, apoi ariile asocia-
tive ^i îndeosebi lobii frontali în care se compară diferitele valori şi se iau

234
deciziile corespunzătoare. Dar chiar înainte de a ajunge la scoarţa cerebrală,
semnalele ajung la formaţia reticulată şi la sistemul limbic. Substanţa reticu-
lată este cea care recunoaşte noutatea semnalelor şi produce activarea zonelor
corespunzătoare din scoarţă. Şi dacă avem în vedere că informaţia este legată
de noutate, înseamnă că substanţa reticulată este cea care stabileşte, în primă
instanţă, mărimea informaţiei sau cantitatea de informaţie pe care o aduce
un semnal. Sistemul limbic este cel care stabileşte valoarea hedonică ce ţine
de calitatea informaţiei. Deoarece caiacterul plăcut sau neplăcut al informaţiei
este, de obicei, strâns legat de utilitatea ei, sistemul limbic joacă un rol
deosebit în reglarea proceselor fiziologice.
La substanţa reticulată şi la sistemul limbic, semnalele sunt apreciate
în funcţie de experienţa anterioară, atât din punct de vedere al noutăţii, cât
şi din punct de vedere al plăcerii sau al neplăcerii pe care o produc. în
funcţie de cantitatea şi calitatea lor, ele vor declanşa anumite reacţii neuro-
endocrine. Dacă semnalele respective aduc o anumită noutate, atunci ele vor
activa anumite zone corticale, iar dacă prin noutatea sau prin semnificaţia lor
pun în discuţie starea de confort a organismului, atunci vor declanşa o stare
de tensiune, de încordare, de disconfort sau de frustrare. Omul poate fi stre-
sat de orice modificare care îi ameninţă integritatea, de la ameninţarea vieţii,
a sănătăţii, a confortului psihic şi până la ameninţarea statului său social.
8. Cuantificarea Stresurilor. T. H. Homes şi R. H. Rahe au reuşit
să cuantifice stresurile vieţii care reprezintă o ameninţare la adresa sănătăţii
şi a statului social. Pe locul cel mai înalt al scării se află decesul unuia din-
tre soţi, care reprezintă un stres de 100 de puncte. Urmează divorţul, care
reprezintă un stres de 75 de puncte, decesul unui membru al familiei 63 de
puncte, îmbolnăvirea sau accidentele 53 de puncte, pierderea serviciului 47
de puncte, şi aşa mai departe (tabel 4.4.4).
De remacat că cele mai mari stresuri sunt legate de viaţa de familie,
ceeea ce este foarte important pentru MF.
Toate aceste evenimente au, desigur, o componentă substanţial ener-
getică. Ele reprezintă nişte modificări substanţial energetice, care produc o
modificare a condiţiilor de viaţă şi de muncă ale individului. Toate aceste
evenimente au, însă, şi o componentă informaţională, nu numai prin infor-
maţia pe care o generează, ci şi prin restructurarea programelor şi a strate-
giilor pe care informaţia respectivă o presupune. După cum se poate constata,
ele au o importanţă cu atât mai mare, cu cât presupun modificări mai pro-
funde ale valorilor, ale semnificaţiilor şi ale strategiilor organismului.
Am văzut că mecanismul de feedbefore apelează la nişte valori şi la
nişte strategii în cadrul jocului său cu mediul. Dacă aceste valori sunt tulbu-
rate, atunci organismul nu mai poate desfăşura în mod curent acest joc. Mai
uitai apare o stare de tensiune, de încordare, de nelinişte, de ameninţare, caracte-
ristice stresului psihic. Dacă valorile şi strategiile tulburate nu vor fi refă-
cute în timp util, suferinţele se vor accentua şi se vor extinde.
Cercetările populaţionale au arătat ca, dacă suma evenimentelor de
viaţă, din scala lui T. Homes şi R. Rahe, depăşeşte 300 de puncte într-un

235
 TABEL 4 44
Cuantificarea stresurilor (după T.H. Holmes şi R.H. Rabe)
Nr. Evenimentul de viaţă Val
1. Decesul soţului 100
2 Divorţ 73
3. Separarea conjugală 65
4 Detenţie 63
5. Decesul unui membru al familiei 63
6. îmbolnăviri sau accidente 53
7. Căsătoria 50
S. Pierderea serviciului 47
9. Reluarea vieţii conjugale 45
10. Pensionarea 45
11. Schimbări în starea de sănătate a familiei 44
12. Graviditate 40
13. Tulburări sexuale 39
14. Naşterea unui copil 39
15. Refacerea situaţiei financiare 39
16. I Schimbări în veniturile familiei 38
17. Decesul unui prieien 37
18. Modificări la locul de muncă 36
19. Diferende familiale 36
20. Pierderea unei sume mari 31
21. Iinprumularea unei sume foarte mari 30
22. Schimbări de responsabilitate la muncă 29
23. Plecarea unui copil 29
24. Probleme de natură juridică 29 "
25. Dificultăţi în propria realizare 28
26. Debutul-sfârşitul activităţii profesionale 26
27. începerea sau terminarea şcolii 26
28. Schimbarea condiţiilor de viaţă 25
29. Revizuirea unor obiceiuri 24
30. Diferende cu şeful 23
31. Schimbarea condiţiilor de muncă 20
32. Schimbarea domiciliului 20
33. Schimbarea şcolii 20
34. Schimbarea timpului liber 19
35. Modificări în activitatea socială 18
36, împrumutul unei sume medii 17
37. Schimbarea orelor de somn 16
38. Schimbarea numărului membrilor familiei 15
39. Schimbarea orelor -de masă 15
40. V acanţa-cancediu 13
41. Sărbătorile de iarnă 12
42. Violări nesemnificative ale legilor 11

236
an, atunci individul trece printr o criză majoră care poate duce la apariţia
unor boli psihosomatice, a unui ulcer duodenal, a unui astm bronşic, a unui
infarct miocardic, a unei neurodermite, a unei hipertiroidii şi aşa mai departe,
între 201 300 de puncte individul trece printr-o criză medie, iar între 151
200 de puncte printr o criză uşoară. Fenomenele pot fi explicate prin influ-
enţele pe care modificările neuroendocrine, determinate de aceste evenimente,
le au asupra diferitelor aparate şi organe.
9. DistreS şi CUStres. Este important de remarcat, însă, că nu numai
factorii neplăcuţi ci şi factorii plăcuţi pot determina un stres.
După cum se poate constata, pe scara lui T. H. Homes şi R. H. Rahe,
nu numai evenimentele neplăcute, ci şi evenimentele plăcute, cum ar fî căsă-
toria, vacanţa şi sărbătorile pot reprezenta un stres. De aceea, se vorbeşte de
distres şi eustres. Spre deosebire de distres, produs de nişte factori negativi,
eustiesul este produs de nişte factori aparent pozitivi. Eustresul este deter-
minat de factori plăcuţi şi chiar doriţi, care determină însă reacţii neuroendo-
crine asemănătoare cu cele produse de factorii nocivi, pentru că şi ei solicită
o readaptare a organismului.
S-a constatat, spre exemplu, că atât filmele de groază, cât şi filmele
comice, duc la creşterea secreţiei de catecolamine. L. Levi a arătat că un
film comic creşte secreţia de adrenalină ca şi un film de groază. P. Patkai
a arătat că jocurile de noroc cresc secreţia de adrenalină mai mult decât
testele psihologice şi filmele de groază. Numai filmele şi situaţiile care inspiră
linişte, calm şi plictiseală duc la scăderea catecolaminelor, adică numai în
situaţiile care aduc o cantitate mai mică de informaţie şi o cantitate mai
mare de redundanţă, nu sunt stresante. Cele care aduc o cantitate mai mare
de informaţie sunt stresante pentru că informaţia este generată de anumite
modificări care presupun o readaptare. Cu cât informaţia este mai mare, cu
atât readaptarea va trebui să fie mai profundă. .
Orice factor care suprasolicită mecanismele de adaptare pot determina
o leacţie de stres. Dar acest lucm se întâmplă întotdeauna prin inteniiediuî
informaţiei. Indiferent dacă este vorba de factori fizici, chimici, sau psihici,
informaţia generată de ei trebuie să ajungă Ia substanţa reticulata, Ia scoarţa
cerebrală, îa sistemul limbic şi la hipotalamus, pentru a declanşa reacţia de
stres.
10. Stresul informaţional. Toate stresurile au, deci, o patogenie
informaţională, adică, atât în cazul stresurilor fizice cât şi în cazul stresurilor
psihice, informaţia care ajunge la hipotalamus declanşează, de fapt, reacţia
neuroendocrină. Stresul fizic acţionează, mai întâi, asupra structurii organis
mului şi semnalele generate de la locul acţiunii vor ajunge, apoi, la nivelul
sistemului nervos. Stresul psihic acţionează prin intermediul informaţiilor pe
care le aduce direct asupra sistemului nervos. De aceea, se poate spune că,
dacă stresul fizic are o patogenie informaţională, stresul psihic are şv o eti-
ologie informaţională. Informaţia poate declanşa ea însăşi, reacţia de stres.
Acest lucru este foarte important, deoarece omul modem este supus unui
adevărat bombardament informaţional. Omul modern este în permanenţă supra-

237
solicitat atât la nivel senzorial, cât si la nivel informaţional şi decizional. De
aceea noi am arătat că se poate vorbi de un adevărat stres informaţional, în
cadml căruia se pot întâlni o serie întieagă de manifestări psihice şi somatice
(tabel 4.4.5).
TABEL 445
Simptomele cele mai frecvent întâlnite la un lot de 24 tle subiecţi aparent sănătoşi,
suprasolicitaţi informaţional. Cifrele reprezintă absenţa A, sau prezenţa P
a simptomului respectiv înainte şi după suprasolicitarea informaţională
la cei 24 de subiecţi investigaţi
Nr. Denumirea simptomului înainte După
A A
r r
1. Oboseală 20 4 8 16
2. Anxietate 21 3 10 14
3. Insomnie 22 2 15 9
4. Iritabilitate 20 4 8 16
5. Palpitaţii 20 4 14 10
6. Tahicardie 19 5 8 16
7. Dispnee 23 1 21 3
8. Greţuri 24 0 19 5
9. Vărsături 23 1 19 5
10. Dureri abdominale 24 0 22 2
Creşterea apetitului 22 2 16 8
n.
12. Scăderea apetitului 23 1 20 4
13. Talnpnee 20 4 15 9
14. Diaree 22 2 18 6
15. Constipaţie 21 3 19 5
16. Mialgii 24 0 17 7
17. Crampe musculare 21 3 18 6
18. Cefalee 16 > 8 8 16
19. Tremurături 23 1 20 4
20. Ameţeli 22 2 10 14
21 Roşeaţâ 20 4 15 9
22. Paloare 22 2 15 9
23. Dureri toracice 23 1 20 4
24. Transpiraţii 20 4 ii 13
25. Ticuri 23 i 17 7
Total 538 62 383 217

Prinţi e mutaţiile sociale care facilitează apariţia stresului, pe lângă

creşterea cantităţii de informaţie, se pot enumera, după cum arată A. Toffler,

238
dezvoltarea mijloacelor de comunicaţie, aglomeraţia urbană, explozia demo-
grafică, automatizarea, accelerarea transporturilor» fragmentarea relaţiilor
umane, criza surselor de energie şi de alimente, poluarea şi altele.
Dai- stiesul psihic este incriminat într-o serie întreagă de boli psihoso-
matice, de la ulcer gastro-duodenal, hipertensiune arterială, astm bronşic, car-
diopatie ischemică, neurodermite, eczeme şi migrenă, până la cancer.
U. Rolul hormonilor în Stres. Catecolaminele eliberate sub influenţa
acestor evenimente acţionează asupra apaiatului cardiovascular, crescând frec-
venţa pulsului şi tensiunea arterială, asupra rinichiului, stimulând secreţia de
renina, care va interveni, şi ea în creşterea tensiunii arteriale, asupra pancrea-
sului, stimulând secreţia de glucagon şi crescând, astfel, glicogenoliza, asupra
adipocitului, stimulând lipoliza şi eliberarea de acizi graşi şi glicerol, şi aşa
mai departe.
Coitizolul va duce la creşterea glucozei prin intensificarea gluconeoge-
nezei pe seama proteinelor, inhibarea sintezei de ADN, ceea ce duce la scă-
derea sintezei şi la creşterea catabolismului protidic, până la topirea maselor
musculare. De asemenea, el poate duce la mobilizarea grăsimilor din depozite
şi la redistribuirea lipidelor în anumite zone caracteristice (tabel 4.4.6).

TABEL 4.4.6
Acţiunea hormonilor în stres
Denumirea Acţiunea
catecolamine • creşterea producţiei de energie
• activarea cardiovasculară
• redistribuirea volumului sanguin
• stimularea unor hormoni (glucogen)
• inhibarea unor hormoni (insulina)
• mobilizarea substanţelor energetice

ACTH • activarea corticosuprarenala'

• mobilizarea substanţelor energetice
• stimularea sistemului nervos
• efecte vasodilatatoare

glucocorticoizii • păstrarea echilibrului hidro-electrolitic

• neoglucogeneză
• moderarea reacţiilor imune
• facilitarea acţiunii catecolaminelor

vasopresma • stimularea ACTH şi prolactinei

• echilibru hemodinamic
• stimularea nervoasă
• scăderea gonadotropilor

endorfina • analgezia de stres

• moderarea catecolaminelor

GH • rol anabolic ^1 energetic

239
 Desigur că modificările endocrino-metabolice pe care le produce stre-
sul ar putea explica, până la un punct, modul în care psihotraumele, conflic-
tele psihice şi frustrările pot influenţa funcţionarea diferitelor organe. Aşa
spre exemplu, stresurile psihice repetate pot duce, la personalităţile de tip A, la
o activare simpatoadrenergică mai accentuată, la tahicardie, la creşterea debi-
tului cardiac, la creşterea tensiunii arteriale, a lipemiei, a colesterolemiei, a
agregării trombocitare şi a coagul abilităţii sângelui. Pe de alta parte, stresurile
psihice pot duce la intensificarea fumatului şi consumului de alcool, care vor
acţiona şi ele asupra aparatului cardiovascular, accentuând astfel tulburările.
In felul acesta stresul poate duce la serie întreagă de reacţii psihice,
fiziologice şi comportamentale (tabel 4.4.7).
TABEL 44 7
Cele mai frecvente reacţii fiziologice, psihice şi comportamentale induse de stres
Tipul Sistemul Simptomul
Reacţii fiziologice muscular 9 dureri musculare, hipertonie
• licuri, bruxism, fasciculaţii

nervos simpatic • palpitaţii, tahicardie, transpiraţii

• cefalee, dispnee

nervos • creştere sau scădere apetit, diaree

parasimpatic
• vărsături, impotenţă, dureri
• gastrice, tulburări de deglutiţie

imun • răceli, infecţii, alergii

cognitiv • tulburări de atenţie şi memorie, confuzii

• obsesii, tulburări de somn
Reacţii psihice • coşmaruri

afectiv • anxietate, depresie, neputinţă

■ • insatisfacţie, iritabilitate
• instabilitate emotivă

Reacţii comportamentale sociale • absenteism, scăderea performanţei,

accidente, pasivitate, tulburările
relaţiilor personale
organice • agresivitate, suicid
• abuz de alcool, tutun, cafea, medicamente

Astfel, multe din tulburările nervoase, cardiovasculare, musculare, diges-

tive sau imunitare, pe care le depistează MF pot fi rezultatul unor stresuri
pe care le-a suferit pacientul respectiv.
De aceea, MF trebuie să ştie să sesizeze aceste stresuri, pentru că, de
cele mai multe ori pacientul nu este conştient că a suferit un stres, sau se
află încă în stare de stres. El nu-şi poate imagina că şi evenimentele plă-
cute, cum ar fi vacanţa sau o realizare deosebită, pot fi stresante. De aceea
MF trebuie să suspecteze stresul ori de câte ori întâlneşte tulburări nespeci-
fice şi nesistematizate şi ori de câte ori pacientul este supus unor evenimente
de viaţă mai deosebite.

240
 4.5. ROLUL PARTICULARITĂŢILOR INDIVIDUALE

Importanţa terenului în patologie -Tipul coronarianului

Tipul constituţional Tipul -Tipul ulcerosului
endocrin Tipul neurovegetativ -Tipul bolnavului cu rectocolită
Tipul de personalitate -Importanţa vârstei
Personalităţile accentuate -Importanţa sexului
Personalităţile psihopatoide -Importanţa stilului de viaţă

Factorii de care depinde starea de sănătate, rezistenţa, sau dimpotrivă,

predispoziţia pentru anumite boli, variază atât de mult de la un individ la altul,
încât pentru a putea desfăşura o activitate medicală concretă, MF trebuie să
ţină seama în permanenţă de factorii individuali, de ceea ce de obicei se
numeşte teren. Pentru că boala nu este numai rezultatul acţiunii factorilor
patogeni, ci şi rezultatul capacităţii de apărare şi a modului de reacţie a
organismului la factorii de risc şi la factorii patogeni.
Desigur că modul de reacţie al organismului depinde în cele din urmă
de modul de funcţionare a mecanismelor sale de reglare. Pentru a putea
descoperii aceste particularităţi ar trebui efectuate o serie întreagă de inves-
tigaţii extrem de laborioase. După cum arată, însă, A. Păunescu-Podeanu, par-
ticularităţile individuale ale bolnavului pot fi apreciate destul de bine chiar
şi cu ajutorul metodelor clinice.
Observaţii clinice extrem de îndelungate au arătat că o serie de fac-
tori decelabili cu ajutorul metodelor clinice, aşa cum ai- fî tipu] constituţional,
tipul endocrin, tipul de personalitate, tipul neurovegetativ, particularităţile
metabolice, imunitare şi stilul de viaţă, pot avea o importanţă deosebită în
apariţia şi evoluţia unor boli (tabel 4.5.1).
1. Tipul constituţional. încă din antichitate s-au descris o serie întreagă
de tipuri morfologice care au o predispoziţie spre anumite boli. Apoi observaţiile
s-au înmulţit şi s-au diversificat. Aşa spre exemplu, Signaud a descris tipul
îespirator, care este înalt, cu faţa poligonală, nasul lung şi pronunţat, pomeţii
obrajilor bine dezvoltaţi, toracele mare, abdomenul mai redus şi care au pre-
dispoziţie spre bolile respiratorii. Tipul digestiv, care este scund, cu mem-
biele scurte, cu dezvoltarea marcată a etajului inferior al feţii, cu mandibula
şi cu muşchii masticatori bine dezvoltaţi, fruntea mică, gura mare, buzele
groase, abdomenul bine reprezentat, ţesutul adipos bine dezvoltat şi care are
o predispoziţie spre bolile digestive. Tipul cerebral, care este slab, gracil, cu
trunchiul subţire şi alungit, capul mare, cu dezvoltarea etajului superior al
feţii, fruntea lata, figura vie şi expresivă şi care are o predispoziţie spre bo-
lile neuropsihice şi tipu! muscular, care aie o constituţie atletică, faţa pătrată,
membrele şi musculatura bine dezvoltate şi care are o predispoziţie spre bolile
aparatului locomotor (fig. 4.5.1).

241
 TABEL 4 5 1
Particularităţile individuale care pot influenţa apariţia şi evoluţia unor boli

Particularităţile Observaţii
respirator, digestiv, muscular, cerebral
Tipul consfituţional leptosom, atletic, picnic
longilin, brevihn
Tipul endocrin hiper sau hipoinpofizar
hiper sau hipotiroidian
hiper sau hipoparaliroidian
hiper sau hiposupralenarian
hiper sau hipogonadîc

Tipul neurovegetativ simpalicoton

parasimpaticoton
amfoton sau labii vegetativ

sanguin, flegmatic, coleric, melancolic

oral, anal, uretral, falie
Tipurile de introvertit, extravertit
personalitate personalităţile accentuate
personalităţile psihopatoide
personalităţile psihosomatice
tipul A de personalitate

Importanţa vârstei boli specifice copilului

boli mai frecvente la copil
boli specifice bătrânului
boli mai frecvente la bătrân

Importanţa sexului boli specifice femeii

boli specifice bărbatului
boli mai frecvente la femei
boli mai frecvente la bărbat

Stilul de viaţă alimentaţie necorespunzătoare

consumul de alcool
fumatul
sedentarismul
via$ dezordonată

în afară de tipurile lui Signaud s-au mai descris tipurile lui Kretschmer
(leptosom, atletic şi picnic), tipurile lui Pende (logilin şi brevilin) şi aşa mai
departe.
2. Tipul endocrin. Dar pe lângă particularităţile morfologice, s-au
mai descris şi alte particularităţi individuale, aşa cum ar fi tipul endocrin.
După cum se ştie hormonii au un rol deosebit în desfăşurarea proce-
selor biologice. Iar din punct de vedere al devierilor de la normal s-au descris
o serie întreagă de boli endocrine, produse de hipe sau hipofuncţia glande-
lor endocrine. Dar în afară de bolile endocrine, în care avem de-a face cu

242
Fig 4 5 1 - Reprezentarea schematică a tipurilor constituţionale care au o anumită predis-
pO7iţie spre anumite boli. Tipul cerebral (a), tipul respirator (b), dpul digestiv (c) şi tipul
muscular (d).

modificări evidente, în practica medicală curenta ne putem întâlni cu nişte

devieri mai mici, care nu depăşesc limitele largi ale normalului, dai" care au
totuşi o tenta mai accentuată sau mai diminuată a unor hiper sau hipofuncţii
endocrine.
Din acest punct de vedere ne putem întâlni cu un tip hiperhipofizar,
care ne poate atrage atenţia prin statura lui mai înaltă, prin mâinile mai
groase, buzele şi nasul mai îngoşate şi prognatism niandibular, tip care, după
unii, este mai predispus spre boli metabolice şi reumatice.
Opusul tipului hiperhipofizar ar fi tipul hipohipofîzar, care este mai
scund şi mai mic, frizând nanismul şi infantilismul.
Mult mai des ne putem întâlni cu un tip hipertiroidian, care ne atrage
atenţia prin subţirimea şi agerimea lui. El este de obicei mai slab, deşi are un
apetit bun. Are o piele caldă, puls rapid şi uneori chiar uşoare tremurături.
Este ager şi uneori chiar agitat Tipul hipertiroidian este mai predispus spre boli
de inimă şi boli neuropsihice.
Opusul hipertiroidianului este hipotiroidiamri, care prezintă o lentoare
psihică, faţa rotundă şi împăstată, talia mai mică, extremităţi reci şi este mai
predispus spre boli infecţioase, hipotensiune arterială şi ateroscleroză.
Ne putem întâlni foarte des cu un hipopaitiroidian frust, care prezintă
crampe musculare, colici abdominale, care pot merge de la spasmofilie până
la tetanie.
In cazul unui bolnav astenic, adinamic, lipsit de energie, care oboseşte
repede şi nu poate face faţa cerinţelor zilnice, la care găsim o hipotensiune
arterială, s-ar putea să ne aflăm în faţa unui hipocorticospurarenalian, care
este mai înclinat spre boli infecţioase, oboseală cronică şi depresie psihică.

243
 Un bărbat cu o constituţie mai femenină, cu şolduri mai late, cu organe
genitale subdezvoltate, cu piulozitate redusă şi cu o voce mai subţire, s-ar
putea să aibă un hipogonadism masculin, cu o oarecare predispoziţie spre
boli infecţioase şi boli psihice.
O femeie mai fragilă, mai hipotonă, cu oligomenoree, s-ar putea să
aibă un hipogonadism femenin, care să o predispună spre boli infecţioase,
depresii psihice şi tulburări neurovegetative. Iar o femeie cu o hipermaturare
precoce, cu hipermenoree, s-ar putea să aibă un hiperestrogenism consti-
tuţional, care să o predispună spre tulburări genitale şi neurovegetative.
După cum arată A. Paunescu-Podeanu, pentru a ne putea face o imagine
despre tipul endocrin este suficient să luam în considerare statura, dispoziţia
ţesutului adipos, modificările organelor genitale, pilozitatea, eventualele tul-
burări menstruale şi comportamentul bolnavului (tabel 4.5.2).
TABEL 4 5.2
Factorii cu ajutorul cărora ne putem face o imagine despre tipul endocrin
Factorul Observaşi
Statura înaltă (hiperhipofizar)
scundă (bipohipofizar)
Greutatea slab (hipertiroidian) obez
(cushingoid, adiopozo-genital)
Conformaţia de tip feminin
de tip masculin
Pilozitatea hiperpilozitate (hirsutism, vinlism)
hipopilozitate (hipogonadism)
Faţa palidă, privire vie (hipertiroidism)
rotundă, impăstată (nipotiroidism)
Comportamentul agitat, dinamic (hipertiroidian)
astenic, apatic (hipotiroidism)
adinamic, obosit (addisonian)
Menstruaţia hipo sau oligomenoree (hipoestrogenie)
hiper sau polimenoree (hiperestrogenie)

3. Tipul neurovegetativ. Chiar dacă există anumite oscilaţii coti-

diene, la individul normal există un anumit echilibru între sistemul simpatic
şi sistemul parasimpatic, care intervin în funcţionarea organelor interne. De
multe ori poate apare o predominenţă a unuia dintre ele şi atunci vorbim de un
individ simpaticoton şi de unul parasimpaticoton, sau vagoton.
Tipul simpaticoton este de obicei mai slab, mai dinamic, mai neliniştit,
mai rezistent la efort,mai optimist, mai palid, cu pielea mai uscată, cu extremi-
tăţi reci, chiar tremurânde, cu tahicardie, cu o tensiune arterială mai cres-
cută, cu reflexe osteotendinoase mai vii şi cu o activitate sexuală mai bună.
El este mai predispus la hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, tulburări
de ritm cardiac, artropatii periferice şi nevroză anxioasă.
Tipul vagoton este de obicei ceva mai gras, mai calm, mai liniştit,-mai
echilibrat, dar mai puţin rezistent la efortul fizic, mai pesimist, mai depresiv,

244
cu extremităţi marmorate, cu tendinţa spre bradîcardie şi hipertensiune arterială.
El este mai predispus la astm bronşic, la ulcer gastroduodenal, la hipotensiune
arterială şi nevroză depresivă (tabel 4.5.3).
TABEL 4.5.3
Particularităţile tipului simpaticoton şi vagoton

Simpaticoton Vagoton
slab uşor hiperponderal
palid bine colorat
faţa expresivă faţa puţin expresivă
neliniştit calm
rezistent la efort puţin rezistent la efort
emotiv mai puţin emotiv
sensibil la căldură suportă bine căldura
nu suportă zgomotul suportă bine zgomotul
nu suportă cafeaua suportă bine cafeaua
extremităţi reci extremităţi marmorate
tensiune arterială crescută tensiune arterială scăzută
tahicardie bradicardie
crampe musculare greţuri
palpitaţii vărsături
dureri precordiale transpiraţii
somn dificil somn bun
activitate sexuală bună activitate sexuală diminuată

Pe lângă tipul sipaticoton şi vagoton, se pot întâlni pacienţi la care să

predomine ambele sisteme, concomitent sau alternativ, având de-a face cu o
labilitate neurovegetativă.
4. Tipul de personalitate. Observaţiile clinice au arătat că tipurile
morfologice se însoţesc de obicei cu anumite tipuri de personali atate. Aşa
spre exemplu, tipul picnic este de obicei un extravertit, cu reacţii afective
mai labile, de tip ciclotim, iar tipul longilin este de obicei un introvertit, de
tip schizotim. Pe de altă poarte s-a arătat că anumite tipuri de personalitate
au o predispoziţie spre anumite boli, vorbindu-se nu numai de personalitatea
coronarianului (care este mai activ, mai ambiţios, mai competitiv, mai iras-
cibil, în veşnică criză de timp şi cu o capacitate redusă de relaxare), ci şi de
personalitatea ulcerosului (care este ros de ambiţii interne), sau a bolnavului
cu colită hemoragică (care este mai sensibil, mai inteligent, mai scrupulos,
mai meticulos, mai egocentric şi cu o mare nevoie de iubire).
De aceea MF trebuie să acorde o importanţă deosebită tipului de perso-
nalitate a pacientului. Dificultatea constă în faptul că la definirea personali-
tăţii intervin foarte mulţi factori şi ca s-au descris foarte multe tipuri de perso-
nalitate, de la tipul sanguin (puternic, echilibrat, mobil), tipul flegmatic (pu-
ternic, echilibrat, inert), tipul coleric (puternic, neechilibrat) şi tipul melancolic

245
(care este un tip slab) şi până la tipurile lui S. Freud (tipul oral, care carac-
terizat de o mare dependenţă, de nevoia de protecţie şi dragoste, tipul anal,
care este încăpăţânat, pedant şi nervos, tipul urtetral, care este ambiţios şi
competitiv şi tipul falie, care este sigur de sine şi cu iniţiativă), tipurile lui
C.G. Jung (introvertit şi extrovertit), personalităţile accentuate ale lui K.
Leohard personalităţile psihopatoide ale lui K. Schneider, peronalităţile psi-
hosomatice ale lui F. Dumbar şi aşa mai departe.
După cum arată K. Leonhard, personalitatea pacientului poate fi apre-
ciată ch-ar şi prin simpla observaţie şi explorare a bolnavului. Observaţia ne
poate furniza date foarte importante privind aspectul, mimica, gesturile şi
comportamentul pacientului. Mimica poate exprima bucurie, tristeţe, teamă,
speranţă, sau dezamăgire. Modul de exprimare a pacientului poate sugera
nivelul său intelectual, precum şi preocupările sale, modul de a reacţiona la
anumite evenimente de viaţa şi aşa mai departe. Cu această ocazie MF are
ocazia să constate dacă are de-a face cu un introvertit, care este mai rezer-
vat, mai şovăitor, mai reţinut în conversaţie, sau dimpotrivă cu un etrover-
tit, care este mai volubil, mai dispus la discuţii şi la comunicare.
5. Importanţa Vârstei. Pe lângă tipul constituţional, tipul endocrin,
tipul neurovegetativ şi tipul de personalitate, un rol deosebit ân apariţia şi
evoluţia unor boli îl are şi vârsta pacientulului.
Am văzut că fiecare etapă de viaţă îşi are particularităţile, nevoile, li-
mitele şi problemele sale. La copil mecanismele de păstrare a sănătăţii sunt
încă insuficient de dezvoltate, iar la bătrân, ele sunt deja într-un proces de
involuţie. De aceea fiecare etapă de viaţă îşi are bolile sale caracteristice.
Astfel la copil vom putea întâlni o serie de boli care nu se întâlnesc
la adult, precum şi o serie de boli care se întâlnesc cu o frecvenţă mai mare Ia
copil decât Ia adult (tabel 4.5.4)
TABEL 4.5,4

Boli caracteristice copilului

Bolile specifice copilului
Boli mai frecvente la copil
icterul fiziologic al noului-născui
atelectazia pulmonară congenitală
stenoza hiperirofică de pilor
encefalopatiile infantile
pemfigusul noului născut
eritrodermia descuamativă a sugarului
bolile infecţioase ale copilăriei
infecţiile acute ale căilor respiratorii
malformaţiile cardiace
reumatismul articular acut
parazitozele intestinale
parairtozele pielii
convulsiile
meningitele virotice
Wucemia nneloidă acniă

246
 Acelaşi lucru se poate spune şi despre bătrân, la care vom putea în-
tâlni o serie de boli specifice bătrânului, precum şi o serie de boli care se
întâlnesc mai frecvent la bătrân decât la adult (tabel 4.5.5).
TABEL 45 5
Boli caracteristice bătrânului

Bob specifice bătrânului ateroscleroză cerebrală

boala Parkinson
psihoza senilă
osteoporoza
cataracta
scleroemfizem pulmonar
artrozele
adenomul de prostată
Boli rnai frecvente la bălrân hipertensiunea arterială
boala coronariană
insuficienţa cardiacă
diabet zaharat
accidentele vasculare cerebrale
fracturile
depresia psihică
cancerul

6. 1 portanţii SCXUlui. Deoarece femeia se deosebeşte nu numai

anatomic, ci şi din punct de vedere fiziologic şi psihologic de bărbat, sexul
are şi el un rol deosebit în patologia umana.
După cum arata majoritatea autorilor, femeia are nişte mecanisme de
reglare mai labile decât bărbatul. Ea are de asemenea un sistem neuroendocrin
şi o afectivitate mai labile decât ale bărbatului. Pe de altă parte funcţia de
reproducere imprimă femeii o particularitate cu totul deosebită.
De aceea, după cum arată A. Păunescu-Podeanu, femeia este mai pre-
dispusă spre suferinţă decât bărbatul. Cu toate acestea, ea are o longevitate
mai mare decât bărbatul deoarece ea nu suferă de obicei de boli mai grave
decât bărbatul. Dimpotrivă, structura ei endocrină o apără, până la un moment
dat, de unele boli foarte grave, aşa cum ar fi ateroscleroză, cu toate con-
secinţele sale negative.
De aceea în practica medicală avem de-a face cu serie întreagă de boli
care sunt specifice bărbatului şi femeii, precum şi cu o serie întreagă de boli care
apar mai frecvent la bărbat decât la femeie, sau dimpotrivă cu serie întreagă
de boli care apar mai frecvent la femeie decât la bărbat (tabel 4.5.6).
7. Importanţa Stilului de Viaţă. Am văzut că boala depinde uneori
de factorii genetici şi alteori de factorii de mediu, dar că de cele mai multe
ori ea depinde de modul în care factorii genetici se întrepătrund cu factorii
de mediu, aşa cum se întâmplă în bolile poligenice. Dar în aceleaşi condiţii
de mediu şi cu aceiaşi factori genetici, sănătatea sau boala individului vor

247

Influenţa sexului asupra patologiei
Boli specifice femeii
Boli specifice bărbatului
TABEL 4 56
tulburări ale ciclului menstrual
tulburări de menopauză
boli ale aparatului genital feminin
sindromul hiperestrogenic sindromul
de insuficienţă ovanană tulburările
legate de sarcină
boli ale aparatului genital masculin
adenomul de prostată cancerul de
prostată hemofilia

Boli mai frecvenie la femeie astmul bronşic

Boli mai frecvente la bărbat
colecistopatiile colita
ulceroasă anemia
hipocromă
spasmofilia boala
Basedow
osteoporoza depresia
psihică
cardiopatia ischemică
arteriopatia obliterantă
cancerul pulmonar emfîzemul
pulmonar cancerul gastric
accidentul vascular cerebral
artrozele

depinde de stilul de viaţă al individului respectiv. Pentru că degeaba va avea

individul o zestie genetică foaite bună şi va avea parte de un mediu de viaţă
foaite bun, dacă el va duce o viaţă dezordonată, va avea o alimentaţie necores-
punzătoare, va fuma va consuma alcool, sau chiar alte droguri mai tari.
De aceea, foarte mulţi autori arată că dacă în condiţii obişnuite, sănă-
tatea omului depinde într-o proporţie de 30% de factorii genetici într-o pro-
porţie de 20% de factorii de mediu şi 10% de sistemul medical, ea va de-
pinde într-o proporţie de 40% de stilul de viaţă al individului respectiv. Iar
MF trebuie să ştie că majoritatea pacienţilor săi au un stil de viaţă necores-
punzător, fie că nu se odihnesc suficient, fie ca nu fac suficient exerciţiu
fizic, fie că consumă prea mult alcool, fie că fumează şi aşa mai departe.
7.1. Alimentaţia necorespunzătoare. O alimentaţie necorespunză-
toare, prea bogată din punct de vedere caloric, cu prea multe lipide de ori-
gine animală, cu prea multe alimente rafinate, cu prea puţine fructe şi le-
gume, pielucrată într-un mod necorespunzător, se poate afla nu numai 3a baza
obezităţii, ci şi a unor tulburări digestive, a unor boli metabolice şi chiar la

248
baza cancerului. S-a arătat ca excesul de lipide poate duce nu numai la
apariţia aterosclerozei, ci şi la cerşterea incidenţei cancerului. în unele forme de
cancer, aşa cum ar fi cancerul de esofag, cancerul gastric şi cancerul colo-
rectal, alimentaţia joaca un rol deosebit, deşi alimentaţia a fost incriminată
şi în cancerul de sân şi de col uterin.
7.2. Consumul de alcool. Deşi cercetările au arătat că un consum
moderat de alcool nu influenţează mortalitatea generală, consumul exagerat
de alcool poate duce totuşi la apariţia unor boli digestive, cardiovasculare,
nervoase şi cancere cu diferite localizări (tabel 4.5.7).
TABEL 4.5.7
Boli favorizate de consumul excesiv de alcool

Organul Boala
Aparatul digestiv esofagita boala de reflux
esofagian găsirile steatoza
hepatică ciroza alcoolică
pancreatita acută
pancreatita cronica cancerul
cavităţii bucale cancerul
esofagian cancerul gastric
cancerul de pancreas

Aparatul cardiovascular hipertensiunea arterială

cardiopatia ischemică
tulburările de ritm cardiac
ateroscleroză obhterantă
Sistemul nervos tulburări de memorie
psihoza alcoolică
polinevnta alcoolică
nevrita opiică
toxicomanie delirum
tremens

Alcoolul acţionează în primul rând asupra mucoaselor din gură, din

esofag şi din stomac. La nivelul stomacului, alcoolul poate să producă în
primul rând o gastrită acută sau o gastrită cronică, cu balonări, eructaţii,
dureii postprandiale, greţuri şi vărsături. La alcoolici mai caracteristică este
pituita matinală.
La nivelul ficatului, unde este metabolizat, alcoolul poate să determine
o infiltraţie grasa a celulelor hepatice. Deşi steatoza hepatică poate fi pro-
dusă şi de alte tulburări metabolice, aşa cum ar fi diabetul zaharat şi mal-
nutriţia proteinoculorică, alcoolul este vinovat totuşi de cel puţin jumătate din
cazurile de steatoza hepatică.

249
 Dai' prin hepatotoxicîtatea sa, alcoolul este vinovat şi de producerea
cirozei hepatice şi se apreciază că aproximativ 20% dintre alcoolici ajung
până la urmă la ciroză alcoolică.
Alcoolul este de asemenea incriminat în etipatogenia unor boli cardio-
vasculare, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică şi tul-
burările de ritm cardiac. De remarcat că pe lângă tulburările metabolice, care
favorizează apariţia ateroscleorzei, alcoolul exercită o excitaţie a sistemului
simpatic şî o creştere a secreţiei de catecolamine, care vor acţiona şi ele
asupra aparatului cardiovascular.
Atât după consumul acut, cât şi după consumul cronic, alcoolul
acţionează asupra sistemului nervos, producând de la tulburările minore, aşa
cum ar fi confuzia şi tremurăturile, până la psihoza alcoolică, polinevritele,
iar în caz de sevraj, deliram tremens.
Dar alcoolul este incriminat şi în apariţia unor cancere, aşa cum ar fi
cancerul cavităţii bucale, al esofagului, al stomacului, al colonului, al ficatului
şi al pancreasului.
7.3. Fumatul. De acum 500 de ani, de când Jean Nicot, ambasadorul
Franţei în Poitugalia, lăuda în faţa Catherinei de Medicis, virtuţiile medicale
ale tutunului, s-au adus nenumărate argumente privind nocivitatea fumatului
asupra sănătăţii omului (tabei 4.5.8).
TABEL 4.5.S
Boli favorizate de Turnat

Organul Boala
Aparatul respirator bronşita tabagicii bronşita
cronică scleroemfizem
pulmonar cancerul
laringian cancerul
bronhopulmonar
Aparatul cardiovascular hipertensiunea arterială cardiopatia
ischemică tulburările de ritm
cardiac ateroscleroză membrelor
inferioare
Aparatul digesliv gingivite
gastrite cancerul cavităţii
bucale cancerul gastric

Aparatul genital impotenţă sexuală

tulburări de sarcină
avorturi spontane

S-a constatat că fumul de ţigara conţine peste 2000 de substanţe dăună-

toare sănătăţii, aşa cum ar fi nicotină, oxidul de carbon, acidul cianhidric, acidul
formic, acroleina, alcoolul metilic, aldehida acetica, benzenul, cetonele, naf-

250
taline, nitorzamine, diferite uleiuri volatile şi substanţe cancerigene, aşa cum
sunt hidrazinele, nitorzaminele şi hidrocarburile aromatice.
Fumul de tutun acţionează în primul rând asupra aparatului respirator.
Prin substanţele toxice pe care le aduce fumul de tutun inhibă mişcările
cililor, deprimă activitatea antimicrobiană, reduce cantitatea de surfactant alve-
olar, creşte secreţia de mucus, scade elasticitatea ţesutului pulmonar, contri-
buind astfel la apariţia emfizemului pulmonar. De aceea fumatul este impli-
cat în primul rând în apariţia unor boli respiratorii, aşa cum ar fi bronşita
cronică, scleroemfizemul pulmonar şi cancerul bronhopulmonar.
Dai' tutunul acţionează şi asupra aparatului cardiovascular. El poate
creşte, secreţia de catecolamine, poate produce spasmul arterial şi poate creşte
colesterolemia. De aceea fumatul este implicat în apaiiţia hipertensiunii arte-
riale, cardiopatiei ischemice, a tulburărilor de ritm cardiac şi a arteriopatiilor
periferice ale membrelor.
Asupra tubului digestiv, fumatul poate produce gingivite, gastrite,
spasme pilorice şi poate favoriza apariţia ulcerului gastroduodenaî.
Fumatul poate produce, de asemenea, o creştere a excitabilităţii sis-
temului nervos, impotenţă sexuală şi efecte negative asupra sarcinei.
Desigur că în afară de consumul de alcool şi tutun, stilul de viaţă al
omului modern mai poate fi necorespunzător şi datorită altor factori, aşa cum
ar fi sedentarismul şi suprasolicitarea neuiopsihică, care sunt de asemenea
incriminate în apariţia unor boli, aşa cum ar fi obezitatea, hipertensiunea arte-
rială, ateroscleroză şi unele boli psihice reactive.
De aceea, pentru a putea contiibui la păstraiea sănătăţii pacienţilor săi,
MF trebuie să acorde o importanţă deosebită stilului de viaţă, adică modu-
lui în care pacienţii săi contribuie la păstrarea propriei lor sănătăţi.

251
 PARTICULARITĂŢILE CONSULTAŢIEI
ÎN MEDICINA FAMILIEI

51. DESFĂŞURAREA CONSULTAŢIEI ÎN

MEDICINA FAMILIEI

Rolul proceselor informaţionale- decizionale -Particularităţile consultaţiei în MF

Importanţa consultaţiei în practica medicală
Structura consultaţiei
Importanţa informaţiei în procesul de diag-
nostic
Posibilităţile de culegere a informaţiilor
Observaţia Anamneză Examenul obiectiv al
bolnavului
-Locul de desfăşurare a consultaţiei
-Structura pacienţilor
-Timpul disponibil
-Mijloacele tehnice disponibile
-Importanţa netodelor clinice
-Posibilităţile investigaţiilor paraclinice
-Scopurile consultaţiei

v_x onsultaţia reprezintă una din activităţile obişnuite, am putea spune

chiar una dintre activităţile cele mai obişnuite, ale medicului. Aproape toţi
medicii acordă consultaţii. In cadrul consultaţiilor, ei stau de vorba cu pa-
cienţii, îî examinează, încercând să stabilească diagnosticul sau să lămurească
problema pentru care pacientul s-a prezentat la medic.
După cum arată P. Freeling, din punct de vedere clasic o consultaţie
începe cu nişte plângeri ale pacientului. Ea se continuă cu dialogul dintre
medic şi pacient, cu examenul clinic al bolnavului şi cu nişte investigaţii, care
conduc la un diagnostic, la un prognostic şi la un tratament. Desigur că
aceste etape se întrepătrund, iar uneori pur şi simplu, se sar anumite etape. In
urgenţele mari, aşa cum ar fi o hemoragie masivă, se poate trece mai rapid
peste consultaţia clasică, trecându-se direct la examinarea bolnavului şi la
investigaţii şi tratament
1. Importanfa informaţiilor pentru procesul de diagnostic în
timpul consultaţiei, medicul caută să culeagă informaţiile necesare pentru a
ajunge la decizia de diagnostic şi tratament. De aceea, practica medicală
reprezintă de fapt o succesiune de procese informaţional decizionale. Infor-
maţiile de plecare sunt furnizate chiar de pacient. Pacientul aduce cu el o
serie întreagă de informaţii subiective şi obiective, pe care medicul trebuie
să ştie să le asculte şi sa le observe.

253
 Dificultatea constă în faptul ca nu prea există semne patognomonice,
adică nu prea există semne specifice fiecărei boli. Majoritatea simptomelor
pot să apară în mai multe boli. Adică simptomele sunt de obicei foarte vagi.
Dar aceste simptome comune sunt de multe ori singurele premize de la care
pleacă MF în procesul diagnosticului. De aceea, semnele, simptomele şi orice
informaţii care ar putea conduce la decizia de diagnostic şi tratament, tre-
buie căutate şi prelucrate cu mare atenţie.
2. Importanţa observaţiei pentru culegerea informaţiilor.
Deoarece consultaţia începe de obicei cu o plângere a pacientului, medicul
trebuie sa ştie să asculte şi să observe. Observaţia reprezintă forma cea mai
simplă şi mai directă a cunoaşterii. De aceea, la baza simţului clinic, despre
care se vorbeşte în medicină, se află observaţia şi de aceea clinica reprezintă, după
cum arata I. Haţieganu, o ştiinţă bazată pe observaţie şi abia apoi pe dialog,
pe investigaţie şi pe cercetare. Deci medicul trebuie să ştie în primul rând să observe.
Primele informaţii privind tipul constituţional, atitudinea, fizionomia,
pielea, ochii, comportamentul bolnavului şi multe altele, sunt obţinute prin
intermediul observaţiei. In unele cazuri medicul poate observa foarte uşor că
pacientul prezintă o erupţie facială, sau nişte riduri perpendiculare pe buze
care să-i sugereze diagnosticul de sclerodermie.
în alte cazuii este necesară, însă, o observaţie mult mai atentă şi mai
îndelungată a bolnavului, pentru a observa cum se mişcă, cum se comportă,
cum vorbeşte, etc.
Observaţia atentă poate confirma autenticitatea simptomelor acuzate de
bolnav. Aşa spre exemplu, autenticitatea unei colici renale poate fi observată
şi pe faţa bolnavului, care exprima suferinţa.
3. Importanţa anamnezei. Alături de observaţie, un loc deosebit
în cadrul consultaţiei îl are anamneză, convorbirea, comunicarea, dialogul cu
bolnavul.
Din acest punct de vedere consultaţia s-ar putea împărţi în tei părţi: prima
parte dominată de bolnav, a doua parte mai echilibrată şi a treia parte domi-
nată de medic.
Am văzut că consultaţia începe de obicei cu o plângere a bolnavului.
De aceea medicul tiebuie să-i lase pe bolnav să-şi exprime, aşa cum poate
şi cum ştie el, suferinţele sale. Pentru că sunt aspecte, aşa cum ar fi durerea,
disconfortul, astenia şi altele, care nu pot fi aflate decât de la bolnav. De
aceea, pe lângă observaţia atentă, medicul trebuie să ştie sa asculte. De aceea
se spune că prima parte a dialogului este dominată de obicei de bolnav care
îşi expune suferinţele sale.
în timp ce ascultă şi observă cu interes, medicul îşi face o părere
privind situaţia bolnavului. De aceea, după ce pacientul a terminat de expus,
singur sau cu ajutorul medicului suferinţele sale, începe de fapt un dialog în
cadrul căruia medicul caută să lămuiească aspectele neclare şi să găsească
şi alte^ simptome care nu au fost expuse.
In această etapă a consultaţiei, medicul caută să lămurească prin inter-
mediul inteiogatoriului, mai întâi istoricul bolii, modul în care au apărut şi

254
au evoluat fenomenele, care este garvitatea suferinţelor şi aşa mai departe.
în această etapă, medicul începe de obicei să îl examineze pe bolnav. De
aceea partea a doua a consultaţiei este ceva mai echilibrată, deoarece medicul
îl examinează şi îl întreabă, iar bolnavul răspunde la întrebările medicului.
Partea a treia a consultaţiei este dominată de medic, care termină exa-
minaiea şi îi explică bolnavului natura problemelor sale şi tratamentul care
ai trebui ui mat (fig. 5.1.1).

1 2 3
Fig 5 1 1 - Pruna parte a dialogului dintre medic (MF) şi bolnav (B), este dominată de obi-
cei de bolnav, care îşi expune uneori cu lux de amănunte, suferindele sale. Partea a doua în
care MF începe să dialogheze cu bolnavul, este ceva mai echilibrată, deoarece MF întreabă
şi bolnavul răspunde. Partea a treia a dialogului este de obicei dominată de MF care începe
să-i explice bolnavului problemele legate de starea sănătăţi sale.

4. Examenul fizic integral al bolnavului. După ce a observat

bolnavul, după ce I-a ascultat cu atenţie, MF trece la examinarea integrală
a pacientului. Indiferent de părerile pe caie şi le-a făcut, el realizează o exa
minare generală a pacientului. Chiar dacă în urma părerilor pe care şi le-a făcut
insistă mai mult asupra unor anumite aspecte, medicul trebuie să realizeze o
examinare integrală a bolnavului.
In cadrul examinării se continuă dialogul şi observaţia bolnavului. De
data aceasta, dialogul este dominat de medic, care îl întreabă de exemplu pe
bolnav dacă are dureri la mobilizare, la palpare, etc.
Desigur că în urma discuţiilor şi a examinării bolnavului, medicul tre-
buie să ajungă la o anumită concluzie. Concluzia aceasta nu este, de obicei,
definitivă. De obicei, după examinarea bolnavului urmează nişte investigaţii
de laborator, nişte explorări funcţionale, radiologice, etc, după care se ajunge
la un diagnostic definitiv.
5. Particularităţile consultaţiei în MF. Consultaţia medicală este
relativ asemănătoare în toate specialităţile. Dar există şi deosebiri între o con
sultaţie de neurologie, de psihiatrie, de oftalmologie, de ginecologie şi de me
dicină internă. în unele specialităţi, aşa cum ar fi neurologia, examenul obiectiv
are o importanţă mai mare decât discuţia cu bolnavul. Pe când în psihiatrie, con-
voibirea cu bolnavul are o importanţă mai mare decât examenul obiectiv.
Consultaţia de MF se deosebeşte însă de consultaţiile din toate cele-
lalte specialităţi, nu numai din punct de vedere medical, ci şi din punct de

255
vedeie al locului unde se desfăşoară, al structurii pacienţilor, al timpului dis-
ponibil, al mijloacelor tehnice avute la dispoziţie, al mijloacelor clinice şi
paraclinice şi al scopului urmărit (tabel 5.1.1).
TA B E L 5 1 1
Particularităţile consultaţiei de MF în funcţie de condiţiile de desfăşurare,
de structura pacienţilor, de timpul disponibil, de mijloacele tehnice
şi de scopul urmărit
Condiţiile Particularităţi
locul de desfăşurare în cabinetul medical la
domiciliul pacientului la
locul de muncă uneori în
condiţii improprii
structura pacienţilor la MF se poate prezenta orice pacient, cu orice problemă
se lărgeşte foarte mult aria de activitate, cresc dificultăţile
timpul disponibil paradoxal MF dispune de un timp mai scurt pentru diagnostic
este obligat să ia decizii rapide
mijloacele tehnice dispune de foarte puţine mijloace tehnice
MF este ieftină dar săracă
mijloacele clinice MF este obligat să recurgă la metodele clinice, la observaţie,
anamneză, examenul clinic al bolnavului avantaje şi dezavantaje

scopul urmărit scopul principal este sesizarea problemei care I-a adus pe
pacient la medic şi abia apoi diagnosticul implicarea
pacientului

5.1. Particularităţile determinate de locul de desfăşurare a con-

sultaţiei, în timp ce consultaţiile din celelalte specialităţi se desfăşoară de obicei
în cabinetele de specialitate din policlinică, sau în spital, consultaţia de MF
se poate desfăşura oriunde, atât în cabinetul medical, cât şi acasă, la şcoală, la
locul de muncă sau oriunde MF este chemat să asiste o urgenţă. Şi acest
lucm imprimă consultaţiei de MF anumite particularităţi (tabel 5.1.2).
TABEL 5.1.2
Particularităţile determinate de locul de desfăşurare a consultaţiei
1. Absenţa unor condiţii optime de consultaţie
2. Necesitatea deplasării la domiciliu
3. Prezenţa altor persoane
4. Abilitatea de a efectua consultaţia în orice condiţii
5. Abilitatea de a folosi condiţii minime
6 Utilizarea avantajelor consultaţiei la domiciliu
7. Sesizarea condiţiilor de viaţă
8. Sesizarea factorilor de risc familiali
9. Aprecierea condiţiilor de îngrijire din familie
10 Evaluarea posibilităţilor de cooperare ale familiei

256
 Desigur că o consultaţie nu se poate desfăşura la fel în cabinetul medi-
cal, acasă sau la locul accidentului. Desigur că acasă la pacient medicul nu
are aceleaşi condiţii pe care le are la cabinetul medical. Pe lângă faptul că
acasă la pacient el nu dispune de toate aparatele şi instrumentele necesare,
acolo asistă de obicei la consultaţie şi alte persoane, este gălăgie, se emit
păreri şi aşa mai departe.
Pe lângă dezavantajele pe care le are, desfăşurarea consultaţiei în alte
locuri poate avea şi anumite avantaje.
Aşa spre exemplu, cu ocazia consultaţiei la domiciliu MF are posibili-
tatea să cunoască mediul de viaţă al pacientului, precum şi ceilalţi membri
ai familiei, ceea ce pentru MF, care nu este numai medicul persoanei, ci şi
al familiei, este foarte important Acelaşi lucru se poate spune şi despre con-
sultaţiile pe care le efectuează la şcoală sau la locul de muncă, care îi oferă
MF posibilitatea de a cunoaşte condiţiile de viaţă şi de muncă pe care le
au elevii şi muncitorii respectivi, să descopere anumiţi factori de risc pe care
nu i-ar putea descoperi altfel şi aşa mai departe.
5.2. Particularităţile determinate de structura pacienţilor. încă
din definiţie am văzut că MF acordă asistenţă medicală tuturor pacienţilor,
indiferent de vârstă, de sex, sau de afecţiunea de care suferă. Iar această
structură foarte variată a pacienţilor imprimă şi ea consultaţiei de MF anu-
mite particularităţi (tabel 5.1.3).
TABEL 5,1.3
Particularităţile consultaţiei determinate de structura pacienţilor
1. La MF se poate prezenta orice pacient
2. De aceea MF trebuie să ia în considerare toată patologia umană
3. Trebuie sa cunoască problemele medicale ale omului sănătos
4. Trebuie să cunoască posibilităţile de trecere de la sănătate la boală
5. Trebuie să cunoască formele de debut ale bolilor
6. Trebuie să investigheze bolnavul integral
7. Trebuie să aibă abilitatea de a trece de la un caz la altul

La MF se poate prezenta orice pacient, cu orice suferinţă. în felul

acesta MF asigură accesibilitatea tuturor pacienţilor la asistenţă medicală. Pe
de altă parte, această particularitate este foarte utilă pentru pacient, care de
multe ori nu ştie la ce specialist să apeleze, precum şi pentru sistemul medi-
cal, extrem de complicat, deoarece fiecare pacient ajunge în timp util la locul
potrivit. Dar ea lărgeşte foarte mult aria de activitate a MF. El nu se poate
restrânge asupra unor anumite probleme, ca internistul, ca endocrinologul, sau
ca neurologul. Dimpotrivă, el trebuie să aibă în vedere toate problemele. MF
trebuie să caute diagnosticul nu numai printre bolile interne, endocrine, sau
neurologice, ci printre toate bolile posibile. De aceea MF trebuie să poată
acorda nu numai o consultaţie de medicină internă, ci şi o consultaţie de pe-
diatrie, de oftalmologie, de neurologie, sau de ginecologie. El trebuie să facă
cel mai larg diagnostic diferenţial. In timp ce internistul sau ginecologul, ba-

257
zându-se pe faptul că au de-a face cu bolnavi selecţionaţi, se pot restrânge
la aria lor de activitate, MF trebuie să ia mereu în considerare toate bolile
posibile. Acest lucru este în avantajul bolnavului, care este privit integral,
dar îngreunează foarte mult munca MF. Acest lucru nu poate fi însă evitat
deoarece reprezintă însăşi raţiunea de a fi a MF.
53. Particularităţile determinate de timpul disponibil Deşi MF
acordă asistenţă medicală continuă, în mod paradoxal el are, de fapt, la dis-
poziţie mai puţin timp pentru o consultaţie decât au ceilalţi specialişti. In
spital bolnavul stă mai multe zile. El vine în spital cel puţin cu o suspici-
une de diagnostic. Şi totuşi specialistul din spital ave de obicei mai mult
timp pentru a stabili un diagnostic decât are MF. Atunci când vrea să
interneze un bolnav, MF stabileşte un diagnostic de internare pentru a cărui
stabilire nu dispune de prea mult timp şi de prea multe mijloace. Chiar şi
specialistul din policlinică are la dispoziţe mai mult timp pentru a consulta
bolnavul deoarece prin programările care se fac şi prin reducerea numărului
de pacienţi pe care îi vede, el îşi poate planifica mai bine activitatea. La
MF, cu toate programările, se adună de obicei mai mulţi pacienţi, care vin
cu probleme mult mai variate şi mai urgente decât la specialistul din poli-
clinică. Nici acasă la pacient el nu poate sta prea mult timp. Desigur că el
este favorizat, într-o oarecare măsură de faptul că de obicei îl cunoaşte pe
bolnav, că îl mai poate vedea şi în zilele următoare. Dar într o urgenţă, spre
exemplu, el are Ia dispoziţie mult mai puţin timp decât ceilalţi specialişti. în
acest timp el trebuie să ajungă la o decizie, de care depinde, de multe ori,
viaţa bolnavului. în spital medicul specialist poate să amâne decizia deoarece
bolnavul este urmărit în permanenţă. De aceea, MF este de obicei presat de
timp, pe care trebuie să ştie să îl folosească cât mai bine (tabel 5.1.4).
TABEL 5.1,4
Particularităţile consultaţiei determinate de timpul disponibil
1. MF dispune de un timp relativ scurt
2. Trebuie să aibă abilitatea de a utiliza optim timpul de care dispune
3. Abilitatea de a conduce dialogul
4. Abilitatea de a efectua examenul fizic în timp util
5. Capacitatea de a sesiza la timp problemele pe care le prezintă bolnavul
6. Capacitatea de a-şi organiza timpul în mod corespunzător

5.4. Particularităţile determinate de mijloacele tehnice de care

dispune MF. Spre deosebire de ceilalţi specialişti, MF dispune de mijloace
tehnice foarte reduse. Deşi progresul tehnologic a influenţat foarte mult modul
de practicare a medicinei, acesta a influenţat mult mai puţin activitatea MF.
Şi în cabinetul MF s-ar putea să întâlnim un electrocardiograf, un ecograf,
sau un analyser, cu toate acestea MF dispune de mult mai puţine aparate şi
instrumente decât ceilalţi specialişti. Acordând asistenţă medicală tuturor bol-
navilor, indiferent de boala lor, având deci de a face cu o patologie foarte
diversă, el nici nu ai" putea dispune de toate aparatele şi instrumentele nece-

258
sare. Şi acestea nici nu ar putea fi folosite intensiv. Pentru că el ar folosi
mult mai rar aparatul Roentgen, electroencefalograful, sau miograful, decât le
folosesc radiologul şi neurologul. De aceea, nedispunând de prea multe instru-
mente şi aparate, MF este o medicină mai ieftină. Dar, în acelaşi timp MP
este şi o medicină mai săracă. Pentru că MF nu are niciodată toate aparatele
şi instrumentele de care ar avea nevoie. De aceea MF trebuie să se descurce
cu ceeea ce are la dispoziţie, şi cel mai accesibil mijloc de care dispune
oriunde s-ar afla atât în cabinet, cât şi acasă la bolnav, sau la locul de
muncă, este reprezentat de metoda clinică (tabel 5.1.5).
TABEL 5.1.5
Particularităţile consultaţiei determinate de mijloacele tehnice de care dispune MF
1. MF dispune de foarte puţine mijloace tehnice
2. Accesibilitate mai redusă la investigaţiile paraclinice
3. Necesitatea de a pune accentul pe metodele clinice
4. Necesitatea de a realiza o comunicare bună cu pacientul
5. Necesitatea de a realiza o anamneză corectă
6. Necesitatea de a realiza un examen obiectiv integral
7 Necesitatea de a-şi dezvolta simţul clinic

5.5.Predominenţa metodelor clinice. Dacă medicul specialist din

spital sau din policlinică poate apela oricând, în timpul consultaţiei,
la un
electrocardiograf, la un electroencefalograf, la o investigaţie
radiologică, la
un ecograf, sau chiar la o tomografie computerizată, MF trebuie să se
rezume
de obicei la mijloacele clinice pe care le are. Desigur că şi el poate
avea
acces la investigaţiile paraclinice. Dar pentru el este mult mai dificil să
trim
ită un bolnav de acasă, sau dintr o comună îndepărtată, la o
investigaţie
radiologică decât pentru specialistul din spital sau din policlinică. De
aceea,
el este obligat de împrejurări să se rezume de obicei la metoda clinică,
care
înseamnă observaţie, anamneză şi examinare generală a bolnavului. în
felul
acesta, în medicina modernă se realizează de fapt, şi un anumit
echilibru.
Pentru că acordând o importanţă foarte mare investigaţiilor paraclinice,
ceilalţi
medici specialişti pot ignora într-o oaiecare măsură investigaţia clinică
a bol
navului. Ei stau mai puţin de vorbă cu bolnavul, îl examinează mai
puţin si
recurg foarte repede la investigaţiile paraclinice care sunt absolut
necesare,
dar nu pot înlocui investigaţia clinică. Fiind obligat de împrejurări să
recurgă
la investigaţia clinică, MF realizează astfel un anumit echilibru între
inves
tigaţia paraclinică a bolnavului la care recurg ceilalţi specialişti şi
investi
gaţia clinică la care este el obligat să recurgă.
5.6.Particularităţile determinate de scopul consultaţiei. Pentru
ceilalţi specialişti scopul consultaţiei este acela de a stabili un
diagnostic
deoarece bolnavul merge la specialist pentru o boală. Desigur că şi
MF
urmăreşte de obicei să stabilească un diagnostic. Dai', pentru MF,
diagnos
ticul nu este singurul scop al consultaţiei. Deoarece pacientul se poate
prezen
ta şi pentru alte probleme, MF va trebui să stabilească în primul rând
care

259
este problema pentru care a venit pacientul. Ce vrea pacientul, este bolnav
sau a venit pentru un sfat, pentru persoana lui sau pentru ceilalţi membri ai
familiei. El va trebui să stabilească dacă este vorba de un caz nou, de
evoluţia unei boli vechi, de o problemă medicală sau de o problemă socială.
Diagnosticul nu este, deci, singurul scop al consultaţiei de MF. Am putea
spune, chiar că sesizarea problemei este de fapt scopul principal al consul-
taţiei. De aceea diagnosticul de MF este mai larg decât diagnosticul din cele-
lalte specialităţi, el cuprinzând numai aspecte somatice, ci şi aspecte psiho-
logice şi sociale tot atât de importante.
MF ar mai putea urmări în timpul consultaţiei să stabilească un dialig
cât mai bun cu bolnavul, cointeresarea bolnavului la îngrijirea propriei sale
sănătăţi şi aşa mai departe.
De aceea, după cum arată P. Freeling, consultaţia de MF urmăreşte nu
numai stabilirea diagnosticului, ci şi de alte obiective (tabel 5.1.6).
TABEL 5 1 6

Scopurile consultaţiei de MF
1. Descoperirea problemelor pacientului
2. Stabilirea naturii acestor probleme
3. Stabilirea istoriei lor
4. Descoperirea cauzelor acestor probleme
5.. Stabilirea opiniei pacientului
6. Stabilirea contextului în care au apărut ele
7 Descoperirea unor soluţii posibile
8. Implicarea pacientului în rezolvarea problemelor
9. Utilizarea optimă a timpului şi resurselor

Spre deosebire de consultaţia din celelalte specialităţi, consultaţia de MF

are, deci, anumite particularităţi care trebuie cunoscute şi folosite de cade MF.
MF trebuie să fie pregătit să acorde consultaţii pentru orice problemă
medicală. De aceea el trebuie să aibă cunoştinţe în toate domeniile pentru a
putea sesiza şi aprecia corect problema medicală a pacienţilor săi. şi acest
luciu nu este deloc uşor. Pentru a putea face faţă tuturor situaţiilor, el tre-
buie să selecţioneze din toată medicina ceea ce îi este cel mai necesar pen-
tru a putea rezolva problemele ridicate de primul contact, de asistenţa medi-
cală continuă, de asistenţă medicală a persoanei, a familiei şi a colectivităţii.
57. Importanţa comunicării în MF. Deoarece spre deosebire de
celelalte specialităţi, în consultaţia de MF predomină metoda clinică, pe lângă
cunoştinţele medicale, un rol foarte important îl are comunicarea cu pacientul.
MF trebuie să ştie să observe, să ştie să asculte, să ştie să discute, să lege
un dialog, să realizeze o comunicare cât mai eficientă cu pacienţii săi. In
acest sens el trebuie să ştie sa asculte, să faciliteze discuţia, să întrebe, sa
clarifice lucrurile, să stabilească înţelesurile şi să explice scopurile şi posibi-
lităţile de care dispune medicina. El trebuie să îl atragă pe pacient, să îl în-
curajeze, să-i ofere informaţiile necesare şi sa folosească un stil corespunzător
fiecărui pacient.

260
 De multe ori dialogul cu pacientul poate fî tulburat de o serie întreagă
de factori interni sau externi, aşa cum ar fî dificultăţile de vorbire ale bolnavu-
lui, durerile foarte mari, prezenţa altor persoane şi aşa mai departe (tabel 5.1.7).
TABEL 5.1.7
Factorii care pot influenţa dialogul cu bolnavul

1. Dificultăţi de vorbire
2. Deficienţe de auz
3. Tulburări de memorie
4. Probleme de limbaj
5. Starea de epuizare
6. Starea confuzională
7. Starea emotivă
8. Dureri puternice
9 Prezenţa unor persoane străine
10 Starea de jenă
11. Tendinţa de a ascunde adevărul

De aceea MF trebuie să dea dovadă de multa abilitate pentru a putea

avea un dialog eficeient cu bolnavul.
Din acest punct de vedere MF poate folosi un stil centrat pe medic
sau un stil centrat pe pacient. Unii medici folosesc un stil mai autoritar. Ei
nu apelează prea mult la înţelegerea şi la ajutorul pacientului. Alţii folosesc
un stil mai conciliant, căutând împreună cu pacientul diagnosticul şi soluţia
de urmat. Un MF bun ar trebui să stăpânească toate stilurile şi să le
folosească în funcţie de particularităţile pacientului.

5.2. SURSELE DE INFORMAŢIE ÎN MEDICINA

FAMILIEI

Necesitatea informaţiilor în practica medicală Informaţii privind apariţia şi evoluţia bolti

Sărăcia semnelor patognomonice
Predominenţa semnele vagi Necesitatea
clarificării simptomelor Sursele de
informaţie Informaţiile oferite de bolnav
Informaţiile privind simptomatologia
Informaţiile privind substratul biologic
Informaţiile privind etiologia endogenă
Informaţiile oferite de aparţinători
Informaţii privind stilul de viaţă Informaţiile
oferite de mediu Informaţii privind etiologia
exogenă Informaţiile epidemiologice
Informaţii privind răspândirea bolilor trans-
misibile
Informaţii privind răspândirea bolilor netrans-
misibile

161
 Deoarece activitatea medicală reprezintă o succesiune de procese infor-
maţional-decizionale, medicul adună mereu informaţii pentru a lua deciziile
de diagnostic şi tratament. Cea mai mare parte din activitatea medicului este
reprezentată tocmai de culegerea informaţiilor. în timpul consultaţiei, al exam-
inării bolnavului şi al investigaţiilor paraclinice, el caută să culeagă infor-
maţiile necesare pentru a putea ajunge la deciziile corespunzătoare. Fără aceste
informaţii el nu poate stabili nici diagnosticul şi nici conduita terapeutică cea
mai eficace. Informaţia este de fapt, cea care asigură eficacitatea
acţiunilor sale. De aceea, medicul trebuie să culeagă mai întâi anumite infor-
maţii privind modul de desfăşurare a fenomenelor pe baza cărora să stabi-
lească starea bolnavului, adică să ajungă Ia un anumit diagnostic pentru a
putea lua apoi o anumită decizie de tratament. Dar pentru a putea culege
informaţiile necesare, MF trebuie să cunoască sursele de informaţie.
Cea mai importantă sursă de informaţii este reprezentată de bolnav.
Bolnavul reprezintă de obicei cea mai importantă şi cea mai bogată sursă de
informaţii pentru medic. Dar el nu reprezintă singura sursă de informaţii pen-
tru MF. Spre deosebire de ceilalţi specialişti care îşi îndreaptă atenţia aproape
exclusiv asupra bolnavului, MF are la dispoziţie şi alte surse de informaţie
reprezentate de aparţinători, de mediul fizic, biologic şi social în care tră-
ieşte bolnavul şi de starea epidemiologică a colectivităţii respective (fig. 5.2.1).
Adică în timp ce specialiştii de profil caută să culeagă cu ajutorul
tehnologiei de care dispun, cât mai multe informaţii de la bolnav, MF caută
să-şi extindă căutările şi asupra altor surse de informaţii.
1. Informaţiile oferite de bolnav. Bolnavul reprezintă cea mai
importantă şi de obicei cea mai bogată sursă de informaţii pentru diagnostic. De
aceea este foarte important să ştim ce informaţii ne poate oferi bolnavul.
1.1. Informaţii privind simptomatologia. Deşi MF nu trebuie să uite
niciodată că există foarte multe boli care pot să evolueze asimptomatic, putem
spune totuşi că informaţiile privind suferinţele subiective ale bolnavului au o
importanţă deosebită pentru MF deoarece aceste suferinţe subiective reprezintă
de obicei punctul de plecare al MF către diagnostic. Bolnavul poate avea o
astenie, o cefalee, sau o tulburare de vedere. El expune MF aceste simptome.
Dificultatea constă în faptul că aceste simptome sunt de obicei foarte vagi.
Ele pot să apară în foarte multe boli. După cum am mai arătat, în patologia
umană nu există prea multe semne patognomonice. De aceea, MF trebuie să
se chinuie să clarifice simptomele vagi expuse de bolnav şi să găsească acea
combinaţie de simptome care ar semăna cel mai bine cu o anumită boală.
Dar ca şi când acest lucru nu ar fi suficient, nici semnele vagi nu sunt
oferite toate de la început, în mod spontan de către bolnav, ci trebuie căutate
cu mare atenţie de medic. Foarte rar, bolnavul oferă de la început toate simpto-
mele, ceea ce face, de obicei, imposibil un diagnostic rapid şi global, De aceea
chiar şi seninele vagi trebuie de multe ori căutate şi clarificate de medic. De
obicei acuzele bolnavului sunt foarte vagi şi foarte puţin caracteristice, de-
oaiece pot apare în mai multe boli. Dar aceste simptome sunt cele care atrag
la început atenţia bolnavului asupra alterării stării sale de sănătate şi repre-

262
Fig 5 2 1- Reprezentarea schematică a surselor de informaţii la care poate apela MF în pro-
cesul de diagnostic.

zintă premisele diagnosticului. Şi numai plecând de la ele şi analizându-le în

cele mai mici detalii, MF poate să ajungă la diagnosticul bolii respective.
De aceea, după ce a luat cunoştinţă de primele simptome acuzate de
bolnav, medicul trebuie mai întâi să le decodifice, să le clasifice, să le inter-
preteze, să emită ipoteze pe care să le analizeze, să le confirme sau sa le
infirme. Adică pentru a putea ajunge la diagnostic, MF este obilgat să par-
curgă o serie întragă de procese informaţional decizionale (fig. 5.2.2).
Aşa spre exemplu, dacă bolnavul acuză o durere precordială, MF tre-
buie să stabilesacă dacă este vorba de o durere violentă, sau mai puţin vio-
lentă, dacă durerea a avut un debut brusc, sau mai puţin brusc, dacă ea are
un caracter constrictiv de gheară, de menghină sau de înţepătură punctifor-

263
Fig 5 22 - Dacă bolnavul prezintă un semn patognomonic, atunci lucrurile sunt foarte simple
deoarece semnul respectiv conduce direct la diagostic. De cele mai multe ori, însă, bolnavul nu
prezintă nici un semn patognomonic. în aceste cazuri, pentru a putea ajunge la diagnostic, este
necesară analiza extrem de amănunţită a simptomelor nespecifice pe care le acuză bolnavul,
pentru a descoperi particularităţile lor şi eventual celelalte simptome cu care ele se asociază.

mă, dacă iradiază în braţul stâng, în spate sau în jos, în abdomen, dacă are
un caracter continuu sau intermitent, dacă survine în repaus, după un efort
fizic sau după un stres emoţional. Mai întâi, medicul caută să stabilească,
cu ajutorul informaţiilor culese de la bolnav, dacă durerea este într-adevăr
de origine cardiacă, pentru că durerea precordială poate fi şi de origine
extracardiacă. Ea poate fi determinată de multe ori, de afecţiuni ale peretelui
toracic, aşa cum se întâmplă în miozite, spondilite, spondiloze, nevralgii inter-
costale, zona zoster, rnielomul multiplu, sau alte tumori ale muşchilor, sau
ale oaselor. Apoi, ea poate fi determinată de afecţiuni ale viscerelor toraci-
ce, aşa cum se întâmplă în pneumonie, pleurezie, embolia pulmonară, pneu-
motoraxul spontan, sau cancerul pulmonar, sau chiar afecţiuni extratoracice,
aşa cum se întâmplă în ulcerul gastro-duodenal, litiaza biliară, pancreatita
acută, hernia diafragmatică şi aşa mai departe (tabel 5.2.1).
Dai- informaţiile oferite în mod spontan de către bolnav nu sunt de
obicei suficiente pentru stabilirea diagosticului definitiv. De aceea MF tre-
buie să caute şi alte semne şi simptome care ar putea fi prezente.
Analizând simptomele culese de la bolnav, medicul încearcă mai întâi
să delimiteze cât mai bine mulţimea bolilor în care ar putea apare simtomele
respective. Pentru că primul obiectiv al medicului trebuie să fie, aşa cum
arată R. Hegglin, acela de a trece în revistă toate bolile în care ar putea să
apară simptomul respectiv. Având de a face cu bolnavi selecţionaţi, spe-
cialiştii de profil nu iau în considerare, de obicei, toate bolile în care ar
putea apare simptomul respectiv. Când un specialist are probleme ce depăşesc
aria specialităţii sale, el apelează la specialistul de profil în domeniul căruia
intră boala respectivă. Fiind medicul de prim contact, MF este obligat de
împrejurări să ia în considerare toate bolile în care ar putea apare simpto-
mul acuzat de bolnav. Iar numărul acestor boli este, de cele mai multe ori,
foarte mare. De aceea, MF caută să reducă treptat numărul acestor boli.
Pentiu reducerea lor, el caută, mai întâi să clarifice cât mai bine simptomele

264
 TABEL 52 1
Originea durerilor precordiale
Boli cardiace angină pectorală infarctul
miocardic perie ardita
anevrismul disecant de aortă

Boli pulmonare embolia pulmonară

pneumonia pleunta
pleurezia

Boli ale mediaş linului mediastimta esofagita

tumori mediastinjde

Boli ale peretelui toracic miozita spondilita

nevralgia intercostală
mielomul multiplu
zona-zoster

Boli cxlratoracice hernia diafraginatică

ulcerul gastroduodenal
litiaza biliară pancreatita
aculă

acuzate de bolnav, să ia în considerare şi celelalte manifestări ale bolii şi să

stabilească din ce clasă de boli ar putea face parte boala care a determinat
simptomul respectiv, adică să stabilească dacă este vorba de o boală diges-
tivă, a sistemului nervos, sau a aparatului cardiovascular.
Astfel, dacă constată că bolnavul are o durere precordială 'violentă, cu
debut brusc, aproape şocant, medicul reuşeşte să reducă foarte mult numărul
bolilor posibile. Fiind vorba de o durere violentă cu debut brusc, aproape
şocant, mulţimea bolilor posibile se reduce, trebuind luate în discuţie mai
ales angină pectorală, infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, embolia
pulmonară stângă şi anevrismul disecant al aortei, şi mai puţin pericardite,
pleurita, pneumonia, mediastinita sau durerea intercostală, în care durerea este
mai puţin violentă şi cu un debut mai puţin brutal Deşi nu reprezintă încă
un diagnostic, această reducere a câmpului de probabilitate, care cuprinde
câteva boli din care una s-ar putea să aibă totuşi o probabilitate ceva mai
mare, reprezintă o ipoteză de lucru extrem de utilă. Pentru că în funcţie de
ea se vor căuta celelalte informaţii necesaie diagnosticului definitiv. Dacă nu
ar exista aceste diagnostice ipotetice, de etapă, care să-i îndrepte spre căutarea
unor anumite simptome, MF s-ar putea pierde în mulţimea tuturor simp-
tomelor posibile. Aceste ipoteze îl ajută pe medic să caute acele simptome
sau acele caractere care ar putea confirma sau infirma existenţa unei anu-
mite boli (tabel 2.5.2).
De aceea, cu ajutorul informaţiilor culese dela bolnav, medicul caută mai
departe sa stabilească dacă durerea violentă cu debut brutal are un caracter
constiictiv, de gheată sau de menghină, aşa cum se întâmplă în infarctul mio-

265
 TABEL 5 22
Bolile pe oare le evocă o durere precordială în funcţie de particularităţile sale
Particularităţile Bolile în care poate apare
Dureri prelungite miozite, spondilite, nevralgii intercostale, zona-zoster,
mielom multiplu, esofagite, tumori mediastinale, pleurezie,
pneumonie, hernia diafragmatică, pericardita
Dureri acute, violente embolie pulmonară, infarct miocardic, pneumotorax spontan,
anevrismul disecant al aortei, angină pectorală
Survine după efort fizic angină pectorală
infarct miocardic
Dispare Ia angină pectorală
întreruperea efortului
Nu dispare la repaus infarct miocardic
însoţită de paloare, infarct miocardic
anxietate, colaps

cardic şi în angină pectorală, sau dacă are caracter de junghi aşa cum se
întâmplă în embolia pulmonară, dacă durerea iradiază spre gât şi spre mâna
stângă, aşa cum se întâmplă în infarctul miocardic şi în angină pectorală, dacă
iradiază în jos spre abdomen, aşa cum se întâmplă în anevrismul disecant
de aortă, sau nu iradiază deloc, aşa cum se întâmplă în embolia pulmonară.
Dacă durerea are un caracter constrictiv de gheară, dacă iradiază în gât şi
în mâna stângă, câmpul de probabilitate se reduce şi mai mult crescând pro-
babilitatea de a fi vorba de o angină pectorală sau de un infarct miocardic.
Pentru a le diferenţia mai departe, medicul trebuie să stabilească con-
diţiile în care a apărut durerea: dacă a apărut după un efort fizic, după expu-
nere la frig sau după un abuz alimentar. Apariţia paroxistică, la repetarea efor-
tului, pledează pentru diagnosticul de angină pectorală tipică. Deşi sunt destul
de evocatoare, nici aceste semne nu sunt suficiente pentru a pune diagnos-
ticul definitiv de angină pectorala şi a înlătura complet diagnosticul mult mai
grav, de infarct miocardic.
De aceea, chiar dacă în urma anamnezei se ajunge la un diagnostic
ceva mai plauzibil decât celelalte, acesta nu reprezintă încă un diagnostic de
certitudine, cî doar un diagnostic de probabilitate, care se cere în continuare
confirmat sau infirmat. Pentru confirmarea sau infirmarea lui, chiar înainte
de terminarea anamnezei, medicul trece la investigarea clinică integrală a bol-
navului. Deşi această examinare clinică trebuie să fie integrală, el va căuta
totuşi cu predilecţie anumite simptome. în cazul analizat, el va căuta în-
deosebi să stabilească dacă tensiunea arterială are tendinţa de scădere, aşa cum
s-ar putea întâmpla în infarctul miocardic, sau are tendinţa de creştere, aşa
cum s-ar putea întâmpla în angină pectorală. El va căuta apoi să stabilească
dacă bolnavul are transpiraţii, extremităţi reci, tulburări de ritm, frecături peri-
cardice şi subfebrilitate, aşa cum se poate întâmpla în infarctul miocardic.
Daca aceste simptome lipsesc, creşte probabilitatea anginei pectorale şi scade
probabilitatea infarctului miocardic.
 Dar informaţiile culese de la bolnav cu ajutorul mijloacelor clinice, nu
sunt de obicei suficiente pentru a stabili diagnosticul definitiv de angină pec-
torală, de infarct miocardic sau de ulcer gastric. De aceea, medicul este obli-
gat de obicei sâ caute şi alte informaţii privind substratul biologic al tulbu-
rărilor clinice acuzate de bolnav.
în cazul anginei pectorale şi al infarctului miocardic, el trebuie să sta-
bilească dacă este vorba de o irigare insuficientă sau de o obstruare a unui
vas, cu necroza miocardică cosecutîvă. De aceea pe lângă informaţiile privind
simptomatologia, el trebuie să caute şi informaţiile privind patogenia bolii
respective.
1.2. Informaţiile privind substratul biologic al bolii. Dacă infor
maţiile privind simptomatologia sunt culese cu ajutorul metodelor clinice,
informaţiile privind patogenia sunt culese cu ajutorul metodelor paraclinice.
Aşa spre exemplu pentru a culge informaţiile necesaie privind patogenia bolii,
în cazul anginei pectorale şi al infarctului de miocard, MF trebui să efectueze
o electrocardiogramă, o ecocardiogramă şi nişte examene de laborator, aşa
cum ar fi leucograma, viteza de sedimentare a hematiilor, fibrinogenemia,
glicemia, colesterolemia, transaminazele, creatinkinaza, troponina T etc. Cu
ajutorul acestor investigaţii paraclinice, MF va putea descoperi substratul bio
logic al bolii şi stabili dacă este vorba de o angină pectorală sau de un in
farct miocardic, pentru a putea alege apoi decizia cea mai adecvată pentru
tratament. '
Acelaşi lucru este valabil şi în cazul ulcerului gastric, al hepatitei cro-
nice, sau al litiazei renale. Pentru a putea confirma diagnosticul de ulcer gas-
tric, pe lângă durerile epigastrice şi ritmicitatea lor, MF trebuie sâ recurgă
la un pasaj baritat, sau la endoscopie gastrică, pentru a stabilii dacă este
vorba de o ulceraţie gastrică şi care sunt caracteristicile ei. De asemenea
pentru a stabili dacă este vorba de o inflamaţie, de citoliză, sau de nişte
procese autoimune, în cazul uni bolnav suspectat de hepatită cronică, MF
tiebuie să recurgă la o serie întreagă de investigaţii paraclinice, şi acest lucru
este valabil nu numai în cazul bolilor somatice, ci şi în cazul bolilor psi-
hice, aşa cum se întâmplă în cazul depresiilor psihice în care se poate găsi
o scădere a catecolaminelor şi a serotoninei şi aşa mai departe.
Adică, pe lângă informaţiile privind simptomatologia sa, bolnavul ne
poate oferi şi foarte multe informaţii privind substratul biologic al bolii sale.
1.3. Informaţii privind etiologia endogenă a bolilor. După cum
am văzut, unele boli, aşa cum ar fi traumatismele şi carenţele, pot fi produse
de factorii de mediu, alte boli, aşa cum ar fi ateroscleroză, hiprtensiunea
arterială şi cancerul, pot fi produse de conlucrarea dintre factorii de mediu
şi factorii genetici. Iar alte boli, aşa cum ar fi sindromul Klinefelter şi hemo-
filia, sunt produse de factorii genetici. Există deci, o serie întreagă de fac
tori de risc interni, aşa cum ar fi genele de susceptibilitate, dislipidemiile şi
hipergicemia care pot contribui la apariţia aterosclerozei, precum şi alţi fac
tori de risc interni care pot contribui la apariţia altor boli. Dacă la un bol
nav cu claudicaţie inteimitentă, vom găsi o colestroîemie şi o tiigliceridemie

267
crescute, atunci s-ar putea să fie vorba de o ateroscleroză. De asemenea, dacă
la un bărbat cu ginecomastie şi aspect de eunuc vom descoperi doi cromo-
somi X atunci este vorba de un sindrom Klinefelter, care are o etiologie
genetică. De asemenea dacă la un bolnav cu dureri ale coloanei vertebrale,
cu sensibilitate la percuţia colanei, cu limitări ale mobilităţii coloanei verte-
brale şi cu început de cifoză, găsim antigenul de histocompatibilitate HLA
B27, atunci este vorba de o spondilartrită anchilozantă, care are o origine
predominat genetică şi aşa mai departe.
2. Informaţiile oferite de anturaj. Deşi bolnavul reprezintă cea
mai importantă sursă de informaţii, el nu reprezintă singura sursă de infor
maţii pentru medic, şi mai ales pentru MF. Multe din informaţiile foarte utile
pentru diagnostic, mai ales în pediatrie, sau în psihiatrie, pot fi oferite de
familie, de prieteni, de rude, sau de aparţinători. Alte informaţii pot fi oferite
de mediul de viaţă şi de muncă la bolnavului.
De obicei la consultaţie nu participă alte persoane în afară de medic
şi de bolnav. De multe ori însă, când facem o consultaţie la domiciliu, când
consultam un copil, sau când consultăm un bolnav psihic, intervin şi alte
persoane care ne pot oferi informaţii foarte importante privind apariţia şi
evoluţia bolii, stilul de viaţă al bolnavului, consumul de medicamente sau de
droguri, tendinţa la suicid şi aşa mai departe. Aşa spre exemplu mama ne
poate oferi informaţii foarte importante privind modul de apariţie şi de evo-
luţie a bolii. De asemenea rudele ne pot oferi informaţii foarte importante
privind simptomatologia unui bătrân cu demenţă senilă. Rudele, sau vecini, ne
pot oferi informaţii foarte utile privind bolile de care suferă şi medicamentele
utilzate de un bolnav aflat în comă. în sfârşit anturajul poate oferi informaţii
privind consumul de droguri şi aşa mai departe.
3. Informaţiile oferite de mediu. Deoarece multe boli sunt pro
duse de factorii de mediu şi alte multe boli sunt produse de conlucrarea din
tre factorii genetici şi factorii de mediu, informaţiile oferite de mediu au o
importanţă deosebită pentru diagnostic.
Mediul ne poate oferi informaţii foarte importante privind factorii fizici
(climatici, actiniei, electromagnetici), privind factorii chimici(compoziţia aeru-
lui, a apei, a alimentelor şi poluarea), privind factorii biologici, (prezenţa unor
rezervoare de virus sau de paraziţi), privind condiţiile de muncă, precum şi
factorii socioeconomici, care pot influenţa starea de sănătate a individului.
De aceea MF trebuie să acorde o importanţă deosebită informaţiilor oferite
de mediu.
4. Informaţiile oferite de situaţia epidemiologică. Frecvenţa
şi răspândirea bolilor poate reprezenta o altă sursă de informaşi pentru MF.
Bolnavul trăieşte într-o colectivitate în care pot să existe anumite boli trans
misibile, sau anumite boli netransmisibile, produse de răspândirea unor fac
tori patogeni sau de risc care îl pot afecta. De aceea, dacă un bolnav are
febră într-o perioadă în care în colectivitatea respectivă evoluează o epidemie
de gripă, este foarte probabil ca bolnavul respectiv să aibă şi el gripă. Tot
aşa dacă într-o colectivitate în care se înregistrează o incidenţă crescută a

268
cancerului gastric, un bolnav are o simptomatologie gastrică ne sistematizată,
este mai probabil să aibă cancer gastric. Astfel datele epidemilogice îl pot
ajuta pe MF în procesul de diagnostic şi tratament. De aceea, chiar dacă nu
apelează la cifre exacte, MF trebuie să îşi însuşească o gândire statistică,
adică să ia în considerare nu numai informaţiile oferite de bolnav, ci şi infor-
maţiile epidemiologice, privind frecvenţa şi repartiţia bolilor transmisibile şi
neteransmisibile în colectivitatea respectivă.
în concluzie putem spune că dacă specialiştii de profil şi-au axat atenţia
mai ales asupra bolnavului, MF trebuie să îşi extindă atenţia şi asupra celor-
lalte surse de informaţie, care îi sunt mult mai accesibile decât celorlaţi spe-
cialişti.

5.3. INFORMAŢIILE OFERITE DE PACIENT

-Pacientul, cea mai importantă sursă de in- - Semnele obiective

formaţii - Anamneză
-Informaţiile expuse în mod spontan - Tulburările funcţionale
-Informaţiile descoperite de medic - Modificările morfologice
-Informaţiile descoperite prin observaţie - Examenul clinic al bolnavului
-Tipul constituţional - Investigaţiile paraclinice
-Tipul de personalitate - Expiorăriie funcţionale
-Acuzele subiective - Invetigaţiile biologice

Bolnavul reprezintă cea mai importantă sursă de informaţii pentru

medic. Unele dintre aceste informaţii sunt oferite în mod spontan de către
bolnav, altele trebuie însă căutate în mod activ de către medic. Medicul poate
să intre în posesia unor informaţii chiar înainte ca bolnavul să înceapă să
expună unele dintre suferinţele sale. De aceea, dacă am vrea să sistematizăm
modul de obţinere a acestor informaţii am putea arăta că unele informaţii
pot fî obţinute prin simpla observaţie a bolnavului, alte observaţii sunt expuse
în mod spontan de către bolnav, iar alte informaţii trebuie căutate în mod
activ de către medic, prin diferite metode clinice şi paraclinice (tabel 5.3.1).
1. Informaţiile obţinute cu ajutorul observaţiei. Cu ajutorul
observaţiei, MF poate culge încă din primele momente o serie întreagă de
informaţii foarte importante aşa cum ar fi tipul constituţional, aspectul bol-
navului, faciesul, pilea, comportamentul şi aşa mai departe.
1.1. Informaţiile privind tipul constituţional Chiar înainte ca bol-
navul să înceapă să şi expună suferinţele sale, medicul poate observa ce tip
constituţional are bolnavul respectiv. Acest lucru este foarte important,
deoarece boala nu este numai rezultatul acţiunii diferiţilor agenţi patogeni, ci
şi rezultatul reacţiei organismului faţă de aceşti factori, adică al terenului pe

269
 TABEL 5 3.1
Clasificarea informaţiilor oferite de pacient
în funcţie de modul în care pot fi obţinute
Tipul de mformaţii Exemple.
informaţii care pot fi obţinute lipul constituţional, faţa, ochii, pielea, părul,
cu ajutorul observaţiei unghiile, atitudinea, mersul, vocea,
îmbrăcămintea, igiena, comportamentul, etc.
informaţii expuse spontan de bolnav acuze subiective starea de rău, diverse
suferinţe, dureri, oboseală, astenia,
ameţelile, febra, dispneea, etc.

informaţii descoperite de medic semne obiective tulburări funcţionale,

creşterea tensiunii arteriale, tulburări de ritm
cardiac, edeme, tumefacţii, hepatomegalie,
ascita, varice, scăderea glicemiei, creşterea
lipemiei, tulburări morfologice, etc.

care evoluează boala respectivă. Aşa spre exemplu, bolile infecţioase şi can-
cerul vor evolua mai grav pe terenul unei deficienţe imunitare, iar reacţiile
alergice şi şocul sunt nu atât rezultatul acţiunii factorilor patogeni, cât rezul-
tatul reacţiei necorespunzătoare a organismului uman la factorii patogeni. De
aceea, cunoaşterea terenului, a tipului morfologic, a tipului de personalitate
şi a reactivităţii imunitare poate aduce informaţii extrem de importante pen-
tru diagnostic, pentru prognostic şi pentru tratament. Deşi, după cum arată
A. Păunescu Podeanu, nu se poate stabili o legătură precisă între tipologia
morfologică şi patologia umană, totuşi consituţia fizică poate oferi anumite
informaţii orientative pentru diagnostic. Aspectul fizic al bolnavului poate să
sugereze medicului avizat, dacă nu tocmai anumite semne de boală, cel puţin
nişte predispoziţii ale bolnavului pentru anumite boli. Aşa spre exemplu, tipul
leptosom al lui Kretschemer, care este caracterizat printr o gracilitate a organ-
ismului, un cap oval, faţă uscată, nas ascuţit, gât lung, torace plat, urnei
coborâţi, braţe lungi şi subţiri, cu un caracter rece, închis, retras, nesociabil,
bizar, inconsecvent şi cu o mare capacitate intelectuală, este predispus mai
ales spre ulcer duodenal, tuberculoză şi schizofrenie, în timp ce tipul picnic,
care este caracterizat de o statură mică, cu forme rotunde, cap rotund, mare,
gât stnirt, abdomen proeminent, tendinţa de îngrăşare, membre mici şi scurte,
cu caracter mai sociabil, mai comunicativ şi cu înclinaţii mai concrete, este
mai predispus spre diabet, litiază, hipertensiune, ateroscleroză, gută şi psihoză
maniaco-depresivă.
S-au descris şi alte tipologii, aşa cum ar fi tipologia lui Signaud şi
tipologia lui Pende. Signaud împarte oamenii în patru tipuri: tipul respirator
cu faţa poligonală, datorită dezvoltării etajului mediu al feţei, pomeţi şi arcade
sprâncenoase, nări largi, gâtul lung, torace mare şi abdomen mai-redus; tipul

270
digestiv, scurt, îndesat, cu membre scurte, cu abdomen mare, predominenţa
etajului inferior buco-masticator, frunte mică, buze groase, mandibula puter-
nică şi tendinţă la îngrăşare. Tipul muscular, cu o conformaţie atletică, o
musculatură puternică, faţă relativ mică şi pătrată şi tipul cerebral, care este
mai slab, mai gracil, cu un trunchi subţire, un cap mare, mai ales cu dez-
voltarea etajului superior, cu frunte lată şi cu membre subţiri.
Pende împarte oamenii în trei tipuri: tipul longilin stenic, înalt, drept,
musculos, tonic; tipul longilin astenic, înalt, plat, cu accentuarea curburilor
coloanei vertebrale şi cu musculatura hipoplazică şi tipul brevilin stenic,
scund, musculos, tonic, gât scurt şi membre mici şi groase (tabel 5.3.2).
TABEL 5.3.2
ClasiOcarile tipologice cele mai cunoscute
Autorul tipul Caracteristici
Kretschmer leptsom înalt, gracil, cap oval, nas ascuţit, gât lung, torace plat,
braţe lungi şi subtili, rece, închis, nesociabil, bizar
picnic mic, rotund, gât scurt, abdomen proeminent, membre mici,
sociabil, comunicativ
Signaud respirator faţa Iată, nări largi, gât lung, torace mare, abdomen redus
digestiv scurt, îndesat, abdomen mare, frunte mică, buze groase,
mandibulă puternică
muscular atletic, musculos, puternic, faţă pătrată
cerebral slab, gracil, cap mare, frunte lata, membre subţiri

Pende stenic înalt, drept, musculos, tonic

astenic înalt, plat, subţire, musculatură slabă
picnic scund, musculos, tonic, gfit scurt, membre mici

în afară de aceste tipuri morfologice normale, care au o predispoziţie

mai mică sau mai mare pentru anumite boli, s-au descris şi anumite tipuri
morfologice anormale, displazice, care au o predispoziţie şi mai mare pen-
tru anumite boli, aşa cum ar fi tipul astenic, care ar reprezenta o formă mai
pronunţată a tipului leptosom, a lui Kretschemer, sau tipul longilin stenic al
lui Pende, care este înclinat mai ales spre boli pulmonare, ptoze viscerale şi
nevroze. S-a mai descris tipul apopleptic, care este o formă mai pronunţată
a tipului picnic al lui Kretschemer, care este înclinat spre hipertensiune arte-
rială, ateroscleroză şi litiază şi care ajunge foarte des la accidente vasculare ce-
rebrale, de unde şi denumirea de apoplectic. S-a mai descris şi tipul timico-
limfatic, caracterizat printr o dezvoltare în exces a sistemului limfatic, a gan-
glionilor, a amigdale! şi a splinei, care este înclinat spre infecţii respiratorii,
apendicită, etc. In sfârşit, s-au mai descris tipuri hipoplazice de nanism şi
infantilism, caracterizate prin coip gracil, mentalitate puerilă, sexualitate slab
dezvoltată, cu tendinţă spre rahitism, afecţiuni osoase, infecţii şi altele.
In afară de tipurile constituţionale, mai mult sau mai puţin normale şi
de tipurile displazice, care pentru un ochi avizat sunt mai evidente încă de

271
la prima vedere, mai există, după cum arată A. Păunescu Podeanu şi alţi
factori individuali care sunt deseori neglijaţi, dar care pot avea o importanţă
deosebită pentru diagnostic, aşa cum este cazul factorilor neurovegetativi, al
factorilor endocrini, al tipurilor de personalitate, al factorilor metabolici, al
factorilor genetici, al factorilor imunologici şi aşa mai departe. Aceste tipuri
sunt mai puţin evidente, dar ele trebuie căutate cu ajutorul unor investigaţii
clinice şi paraclinice, care pot aduce informaţii extrem de importante pentru
diagnostic şi tratament.
1.2. Informaţiile privind tipurile premorbide. Pe lângă tipurile
constituţionale mai mult sau mai puţin normale, mai pot să existe şi o serie
întreagă de tipuri premorbide. Aşa spre exemplu, în funcţie de predominanţa
unuia din cele două componente ale sistemului nervos vegetativ, care la indi-
vidul normal se afla într-o stare de echilibru, realizând o eutonie vegetivă, bol-
navul poate fi simpaticoton sau vagoton, iar dacă cele două predominanţe
alternează consecutiv, bolnavul are o amfotonie neurovegetative. Simpatico-
tonul este, după cum am văzut, un individ de obicei slab, cu tendinţă la slăbire,
cu faţa expresivă, dinamică, este neliniştit, dinamic, cu o mare capacitate de
efort, emotiv, irascibil. El poate prezenta accese de nelinişte, de agitaţie, pal-
pitaţii, tremurături, răcire a extremităţilor şi este predispus mai ales spre
hipertensiune arterială, cardiopatie, tulburări de ritm şi tulburări de circulaţie
periferică. în contrast cu simpaticotonul, vagotonul este un individ hiperpon-
deral, cu faţa puţin expresivă, calm, este mai puţin emotiv şi mai puţin pre-
dispus la eforturi. El poate prezenta accese de greţuri, vărsături, dispnee,
bradicardie, vertije şi somnolenţă şi este predispus mai ales la colici, la astm
bronşic, ulcer gastroduodenal şi hipotensiune arterială. De aceea, depistarea
predominanţei vegetative poate avea o valoare deosebită pentru diagnostic.
In funcţie de predominanţa relativă a unor glande endocrine, care la
individul normal se află într-o stare de echilibru endocrin, fără a se ajunge
la o boală endocrină, se poate vorbi, după cum am mai văzut, de diferite tipuri
constituţionale endocrine, aşa cum ar fi: tipul hipehipofizar care este înalt, bine
dezvoltat, cu mâini mari şi groase, cu o tentă de acromegalîe, tipul hipofizar
care este mic, slab dezvoltat cu o tentă de infantilism, tipul hipertiroidian
care este vioi, mobil, agitat, hipertensiv, tipul hipotiroidian care este moale,
lent, apatic, astenic, tipul hiposuprarenalian care este astenic, adinamic, inca-
pabil de efort, tipul hipergonadic cu umeri laţi, şolduri strâmte, musculos, pă-
ros, voce cu timbru gros şi viril, tipul hipogonadic masculin cu şolduri mai late
decât umerii, musculatura slab dezvoltată, voce subţire, activitate sexuală scă-
zută, tipul hipogonadic feminin care este hipotrofic, fragil, hipoton, cu hipo sau
oligomenoree, tipul hiperestrogenic cu hipermenoree, maturare sexuală pre-
coce ş.a. Cunoaşterea acestor tipuri poate aduce informaţii deosebite deoarece
predominanţa relativă a unor glande endocrine poate predispune spre anumite
boli, tipul constituţional hipertiroidian fiind înclinat spre tulburări nevrotice, tul-
burări cardiace, diabet şi prin accentuarea unui tip constituţional spre hiper-
tiroidie francă, iar tipul hiperestrogenic fiind înclinat spre tulburări nevrotice,
tulbuiăr_ cardiace, diabet şi prin accentuarea unui tip constituţional spre hiper-
tiroidie francă, iar tipul hiperestrogenic fiind înclinat spre tulburări nevrotice,
tulburări cardiace, fibromatoză, etc.
1.3. Informaţii privind aspectul bolnavului. Tot înainte ca bol-
navul să înceapă să expună suferinţele sale, medicul poate culege, în afară
de informaţiile generale privind tipul constituţional al bolnavului şi alte infor-
maţii extrem de utile pentru diagnostic, aşa cum ar fi cele generate de înfă-
ţişaiea bolnavului, de atitudinea bolnavului, de mişcările lui, de facies, de
ochi, de piele, de unghii, de miros, de voce şi aşa mai departe (tabel 5.3.3).
TABEL 5,3.3
Informaţiile oferite de aspectul general al bolnavului

Modificarea Bolile posibile

Hipertrofia staturală gigantismul pur, gigantismul acromegalic, gigantismul lipodistrofic
Hipotrofia staturală nanismul, sindromul Turner, sindromul adrenogenital, sindromul
suprarenometabolic, acondroplazia, progeria
Hipertrofia ponderală obezilaVea, obezitarea hipoialamică, sindromul Cushîng, insuficienţa
gonadică, diabetul gras
Hipotrofia ponderală denutriţia, afecţiuni digestive, sindromul de malabsorbţie, hepatita
cronică, ciroza hepatică, infecţii sau intoxicaţii cronice, colagenoze,
neoplasme, diabetul consomptiv, anorexia nervoasă
Deformări ale corpului cifoze, scolioze, lordoze, luxaţia congenitală de şold
Rigiditatea corpului boala Parkinson, sindromul pseudobulbar, boala Wilson, hemiplegia
spastică, catatonia, sindromul omului rigid
Tulburări de mers sindromul pseudobulbar, boala Parkinson, mersul ebrios, mersul
talonat, mersul legănat, distrofiile musculare progresive, hemiplegia,
mersul şchiopătând
Tremurături emotivitate exagerată, hipertiroidism, alcoolism, deliram tremens,
hipoglicemie, boala Parkinson, boala Wilson, scleroza în plăci
Gesticulaţia agitaţie psihomotorie, temperament expansiv, depresie psihică, ticuri,
consum de alcool, catatotite
Starea psihică calm, liniştit, orientat, optimist anxios, agitat, confuz, depresiv
apatic, trist, deprimat, tulburări de memorie, delir, halucinaţii

îmbrăcămintea îngrijită, curată, decentă

neîngrijită, muidaiă, indecentă

1.3.1. Atitudinea bolnavului. Aşa spre exemplu, din atitudinea pe care

o ia bolnavul, se poate deduce imediat, aşa cum arăta I. Goia, dacă este
vorba de o boala mai gravă, sau din contvă de o boală mai uşoară. De obi-
cei, într-o boală mai gravă bolnavul este imobilizat la pat sau este adus pe
targa. Apoi şi la pat, bolnavul pare să aibă o atitudine mai tonică, sau dim-
potrivă, mai flască, mai adinamica. Apoi, în sfârşit, în anumite boli, bolnavul
poate să ia o atitudine mai mult sau mai puţin caracteristică, aşa cum se
întâmpla în insuficienţa cardiacă în care bolnavul respiră mai uşov în poziţie

273
şezândă, în afecţiunile pulmonare unilaterale, în care bolnavul respiră mai
uşor în decubit contralateral, sau în colicile abdominale unde bolnavul flec-
tează coapsele pe abdomen.
Mersul poate oferi şi el anumite informaţii, aşa cum se întâmplă în ate-
roscleroză cerebrală în care bolnavul merge sacadat, cu paşi mici şi mărunţi,
sau în hemipareze, în care bolnavul îşi mişcă mai greu un picior sau o mână.
1.3 2. Faţa bolnavului. Faţa poate oferi unui medic avizat, încă de la
prima vedere, o mulţime de informaţii. în primul rând, ea poate aduce infor-
maţii privind tipul constituţional al bolnavului (fig. 5.3.1).

a b c

Fig. 53.1 - Aspectul feţii la lipul cerebral (a), respirator (b), digestiv (c) şi muscular (d).

Apoi faţa poate exprima bucurie, durere, spaimă agitaţie, deprimare,

indiferenţă sau .pesimism. Poate fi caracteristică unor anumite afecţiuni psi-
hice, aşa cum se întâmplă în melancolie, în care bolnavul are o faţă încre-
menită, sau în stările confuzionale, în care bolnavul are o faţă buimăcită, sau
în bolile somatice, aşa cum se întâmplă în hipertiroidie, în care bolnavul are
o faţă de om speriat, datorită exoftalmiei, în mixedem, în care el are o faţă
rotundă, umflată, de lună primă cu buze îngroşate, în peritonită, în care el
are o faţă cu obraji supţi, nasul ascuţit şi ochii înfundaţi în orbite, sau în
alcoolismul cronic, în care are o faţă roşcată, venectazii ale obrajilor şi ale
nasului (tabel 5.3.4).
1.3.3. Ochii bolnavului. Ochii pot fi şi ei o sursă de informaţii, prin
exoftalmia, caracteristică bolii Basedow, prin culoarea galbenă a sclerelor,
care repiezintă primul semn al icterelor, prin inelul verde gălbui de la limita
dintre scleră şi comee, caracteristic bolii Wilson, prin nistagmusul care
atrage atenţia unor boli neurologice, şi aşa mai departe (tabel 5.3.5).
13.4. Pielea bolnavului. Pielea reprezintă o şi mai bogată sursă de infor-
maţii pentru medic, prin culoarea, prin pigmentările, prin erupţiile şi prin tur-
gorul ei. Aşa spre exemplu, pielea este palidă în anemii, în nefrite, în unele
intoxicaţii şi în cancer, în care este galbenă ca paiul, este roşie în policitemie,
în alcoolism, în intoxicaţia cu beladonă, sau cu vitamina PP. Poate fi ciano-
tică în tulburări ale hematozei, în boli pulmonare sau cardiace, aşa cum ar
fi insuficienţa inimii drepte, stenoza pulmonară, tetrada Fallot şi complexul
Eisenmeger, poate fi icterică, aşa cum se întâmplă în litiaza biliara, în can-
cerul hepatic, în cancerul de cap de pancreas, în hepatite şi în anemia hemo-
litică, poate prezenta pigmentări aşa cum se întâmplă în boala Addison, în
hemocromatoză, în ciroza hepatică, în sclerodermie şi în nefrita interstiţială,

274
 TABEL 5 3.4
Informaţiile oferite de faţa bolnavului
Sursa Modijîearm Boli posibile
rotundă obezitate, sindrom Cushing, mixedem, tratament cu cortizon
zbârcită senilitate, progenie, hipopituitarism, etilism
Forma feţei atrofică caşexie, lipodistrofie, scleroză laterală amiotrofică
rigidă boala Parkinson, schizofrenie, sclerodermie, miopatie
asimetrică inflamaţii, fracturi, hemipareză, spasm facial
dismorfkă acondroplazie, mongolism, acromegalie, talasemie majoră
Culoarea feţei palidă anemie, intoxicaţie cu plumb, cu mercur, cancer, insuficienţă
renală, stres
roşie emoţie, consum de alcool, tulburări de menopauză, consumul
unor medicamente, flush carcinoid, poliglobulie, acnee roza-
cee, lupus erilematos sistemic, cuperoză, urticarîe, rujeolă,
scarlatină, intoxicaţie cu oxid de carbon, cu aspirină, cu
atropină, cu vitamina PP
cianotică obstrucţia căilor respiratorii, pneumonie, bronhopneumonie,
edem pulmonar acut, embolie pulmonară, poliglobulie, car-
diopatii congenitale, medicamente methemoglobinizante
pigmentată boala Addison, ciroza hepatică, hemocromatoza, porfiria, gra-
viditatea, urticaria pigmentară, mastociloza
icterică hepatita virală, icter neonatal, sindrom GUbert, sindrom
Dubin-Johnson, sindrom Rotor, hepatita colestatică, icter
obstructiv, litiază biliară, cancerul de pancreas, cancerul
hepatic, anemia hemolitică
edematoasă edem Quinque, tratament cu cortizon, trichineloză, infecţii,
celulita, nefrită
Mimica hipomimia depresie psihică, autism, mixedem, boala Parkinson,
miopatie, dermatomiozită
hipermiinie stare maniacală, isterie, consuni de alcool, coree, encefalită

poate prezenta erupţii caracteristice aşa cum se întâmplă în boli infecţioase

eruptive, în lupusul eritematos, în periarterita nodoasă, în sclerodermie şi în
leucemii (tabel 5.3.6).
Pielea poate prezenta tumori, aşa cum sunt lîpomul, melanomul şi epite-
liomul, în sfârşit poate avea un turgor mai flasc, aşa cum se întâmplă în
bolile însoţite de deshidratare şi în stările caşectice. Odată cu observarea
pielii, medicul mai poate observa şi prezenţa unui edem, aşa cum ai- fi
edemul renal, mai ales la pleoape şi la maleole, edemul cardiac, care apare
în părţile declive, edemul inflamator în limfangite, tromboflebite sau furun-
cule, edemul caşectic, care apare datorită scăderii presiunii coloismotice a
plasmei.
De asemenea, el mai poate observa anumite tulburări trofice, aşa cum
u- fi gangrena, escara şi ulcerul perforat plantar, care poate apare în diabetul
zaharat sau o circulaţie venoasă subcutanată mai accentuată, aşa cum se în-

275
 TABEL 5 3.5
Informaţiile oferite ele ochii bolnavului

Modificarea Boli posibile

Exoftalmie boala Basedow, tireotoxicoză, tumori cerebrale, encefalite, leucoze, trichineloză
Enoftalmie boli consomptive, caşexie, dezhidratare masivă, sindrom peritoneal, sindrom
Claud Bernard-Horner
Lacrunare iritaţii oculare, inflamaţii oculare, conjunctivite, cheratite, iridociclite, blefarite,
glaucom, sinuzite
Ochiul uscat atrofia glandelor lăcrimare, trahom, avitaminoza A, sindrom Barre-Liell,
sindrom Gougerot-Sjogren-Marinescu
Ochiul roşu iritaţii oculare, infecţii oculare, conjunctivite, cheratite, iridociclite, glaucom,
sinuzite, granuloame dentare, infecţii generale, rujeolă, gripă, colagenoze
Alte culori ochiul palid, decolorat, anemie, lipotkme galben, icteric, hepatită acută,
hepatită cronică, icter obstmedv, cancer hepatic, cancer de pancreas, anemie
hemolitică
Mioză coroidite, irite, cheratite, meningite, encefalite, tumori cerebrale, demenţă
senilă, spondiloză cervicală, tabagism, barbiturice, opiacee
Midriaza glaucom, encefalite, meningite, tumori cerebrale, migrena oftalmoplegică, bella-
dona, atropină
Mişcările paralizia muşchilor oculomotori, deviaţia globului ocular, strabismul,
globului nistagmusul, tumori cerebrale, scleroza în plăci, nistagmusul vestibular, nistag-
ocular musul optic, migrena oftalmoplegică

TABEL 5.3.6
Manifestări cutanate în bolile interne

Boala Manifestările cutanate

Paloare anemie, sideropenie, cancer, hipotensiune arterială, intoxicaţii,
tulburări de ritm cardiac
Cianoză bronhopneumonie, pneumoconige, policitemie, bronşectazie,
cord pulmonar cronic, scleroza arterei pulmonare, stenoza
mitrală, stenoza pulmonară, tetrada Fallot, complexul
Eisenmerger, methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia
Icterul litiaza biliară, cancerul hepatic, hepatita virotică, hepatita cro-
nica, cirozele, cancerul de cap de pancreas, anemia hemo-
litică, sindromul Dubin-Hohnson, sindromul Rotov, sindromul
Gilbert, icterul neonatal
Hiperpigmentare boala Addison, hemocromatoză, ciroză hepatică, porfiria, boala
Wilson, alcaptonuria
Entemul facial lupus eritematos sislemic, lupusul eritematos discoid, dermato-
miozita
Purpura coagulopatii, endocardită, mîelom multiplu, lupusul eritematos
sistemic, boala lanţurilor grele, limforeticuloze, purpura senilî
Pruritul boala Hodgkin, diabetul, gastrite cronice, colite cronice,
paraziţi intestinali, pruritul senil

276
tâmplă în varicele membrelor inferioare sau în circulaţia venoasă colaterală
din ciroza hepatică.
1.3.5. Părul şj unghiile bolnavului. Părul poate suferi modificări mai
ales în bolile endocrine, în sindromul Klinefelter, în testicolul feminizant, în
hipopituitarism, în hipocorticism, putând apare o hipotricoză, iar în procesele
hiperplazice ale suprarenalelor şi ale ovarelor, prin creşterea secreţiei de
androgenî poate apare o hipertricoză sau un hirsutism.
Unghiile în forma de sticlă de ceasornic, cu degete hipocratice pot su-
gera o afecţiune pulmonarii cronică, o bronşiectazie, un emfîzem pulmonar
sau o tuberculoză pulmonară, iar unghiile subţiri şi friabile pot sugera o ane-
mie sau o avitaminoză.
13.6. Mirosul bolnavului. Mirosul poate sugera şi el anumite boli. Aşa
spre exemplu, mirosul de acetonă poate sugera o comă diabetică, mirosul
cadaveric poate sugera o gangrena pulmonară, iar halena fetidă poate sugera
o afecţiune gastrică sau dentară.
1.3.7. Vocea bolnavului. în sfârşit, vocea poate oferi şi ea, încă de la
primul contact cu bolnavul, anumite informaţii. Aşa spre exemplu, el poate
avea o voce răguşită datorită unui cancer al laringelui sau prinderii recuren-
tului de o tumoră mediastinală, o dizartrie datorită unor leziuni nervoase sau
o voce slăbită, aşa cum se întâmplă în boli care îl debilitează pe bolnav, ca
în şoc, în boala Addison, miastenie, pneumonie, infarct miocardic şi aşa mai
departe.
2. Informaţiile expuse în mod spontan de bolnav. O altă ca-
tegorie de informaţii de mare valoare pentru diagnostic este reprezentată de
informaţiile pe care nu le poate vedea medicul şi sunt expuse în mod spon-
tan de bolnav. în această categorie intră, în primul rând, suferinţele subiec-
tive ale bolnavului. Bolnavul poate expune simptome foarte diferite de la
durerea precordială violentă, care să pună în pericol viaţa bolnavului şi până
la o alopecie care cu toate semnificaţiile estetice, nu reprezintă nici un fel
de pericol pentru viaţa bolnavului. Bolnavul expune medicului ceea ce simte,
ceea ce îl doare, ceea ce îl frământă şi îl îngrijorează. Din mulţimea luxu-
riantă a simptomelor pe care le poate prezenta bolnavul, unele se întâlnesc
mai frecvent decât altele. Printre simptomele mai frecvent acuzate de bol-
nav, am putea enumera: durerea, febra, tuşea, dispneea, ameţeala, astenia,
anorexia, pruritul şi altele (tabel 5.3.7).
2.1. Durerea. Durerea este un simptom atât de des întâlnit în patolo-
gia umană, încât la el se rezumă uneori însăşi noţiunea de boală. Ea poate
apare în foarte multe boli. Dar durerea pe care o acuză bolnavul poate
prezenta anumite caractere dare să constituie cheia diagnosticului. Pentru a
pute_a descoperi aceste caractere, medicul trebuie să stabilească care sunt parti-
cularităţile durerii, care sunt factorii producători, care este sediul durerii, unde
iradiază, care este ritmul,- durata şi intensitatea ei. Aşa spre exemplu, unele
dureri pot apare după anumite mişcări, eforturi, contuzii sau traumatisme, aşa
cum se întâmpla în durerea din hernia de disc, care apare după un efort de
ridicare a unei greutăţi, sau în durerea din angină pectorală, care apare după
un efort fizic. Durerea din hernia de disc se poate exacerba la mişcările

277
 TABEL 5 37
Câteva din simptomele acuzate de obicei de bolnavi
şi diversitatea bolilor în care ele ar putea apare
Simptomul Bolite în care poate apare
Astenia surmenaj, nevroza astenică, depresia psihică,
boala Addison, insuficienţa hipofizară,
intoxicaţii cronice, miotonia, miastenia,
tuberculoza, anemii, cancer, etc.

Ameţeala sindromul vertiginos, otita cronică,

intoxicaţii cronice, anemiile, hipertensiunea arterială,
hipotensiunea arterială, tumorile cerebrale.
spondiloza cervicală, gastrita cronică, hipoglicemia,
agorafobia, etc.

Cefaleea migrena, infecţiile cronice, nevroza astenică,

tulburări de vedere, sinuzite, hipertensiunea arterială,
tumorile cerebrale, intoxicaţii cronice, granuloame dentare,
spondiloza cervicală, etc.

Dispneea spasmofilla, astmul bronşic, pneumonia, bronhopnetimonia,

pleurezia, embolia pulmonară, pneumotoraxul spontan,
insuficienţa ventriculară stângă, emfizemul pulmonar,
cancerul pulmonar, tuberculoza pulmonară

Febra boli infecţioase generalizate: viroze respiratorii,

febra tifoidă, malaria, bruceloza, etc.
boli infecţioase localizate: abcesul, supuraţie, endocardita,
miocardita, tuberculoza pulmonară, febra medicamentoasă,
cancerul, mielomul multiplu, etc.

Durerea nevralgia de trigemen, angină pectorală, infarctul cardiac,

embolia pulmonară, ulcerul gastro-duodenal, colica biliară,
apendicita acută, sarcina ectopică, colica renală,
lombosciatică, artrozele.

coloanei vertebrale, durerea din angină pectorală poate dispare după încetarea
efortului. Orice durere are un sediu. Ea poate fi vertebrală, aşa cum se întâm-
plă în spondilită sau în hernia de disc, precordială aşa cum se întâmplă în
cardiopatia ischemică, epigastrică, aşa cum se întâmplă în ulcerul gastroduo-
denal, în hipocondrul drept, aşa cum se întâmplă în colica biliară, în fosa
iliacă dreaptă, aşa cum se întâmplă în apendicită, la nivelul unor articulaţii,
aşa cum se întâmplă în poliartrita reumatoidă sau în artroze, în musculatura
gambei, sau aşa cum se întâmplă în arterita obliterantă şi aşa mai departe.
Durerea poate fi superficială, aşa cum se întâmplă în afecţiuni ale peretelui
toracic, sau mai profundă aşa cum se întâmplă în afecţiunile viscerale. Ea
poate fi sub formă de înţepătură, aşa cum se întâmplă în durerile pre-cardiace de
origine nevrotică, sub formă de apăsare sau de constricţie, aşa cum se întâmplă
în durerile precordiale din cardiopatia ischemică, sub formă de

278
junghi, aşa cum se întâmplă în durerea toracică din pneumonie, sub formă de
"roadere", aşa cum se întâmplă în durerea din ulcerul duodenal, sau sub formă
de greutate, aşa cum se întâmplă în durerile din dischineziile biliare atone.
în funcţie de intensitatea ei, durerea poate fi uşoară, sub forma unei
jene uşoare, aşa cum s ar putea întâmpla în unele dischinezii biliare sau gas-
trite. Ea poate fi sâcâitoare, aşa cum se întâmplă în durerile de dinţi. Apoi,
durerea poate fi suportabilă sau insuportabilă, sfâşietoare, aşa cum se întâm-
plă în colicile biliare şi în cele renale.
In sfârşit, durerea are anumite caracteristici temporale: ea poate fî ca o
străfulgerare, care se repetă la anumite intervale de timp, aşa cum se întâmplă
în nevralgia de trigemen; poate avea un caracter pulsatil, ca în durerea din
inflamaţii, sau poate apare du deosebire ziua, sau mai ales noaptea, aşa cum
se întâmplă în colicile biliare şi renale; poate fi sezonieră, aşa cum se întâmplă
în ulcerul gastroduodenal, care apare mai ales primăvara şi toamna.
2.2. Febra. Un alt simptom, foarte frecvent acuzat de bolnav, este
febra, care este de fapt un sindrom, deoarece bolnavul cu febră mai are şi
alte simptome, cum ar fi astenia, torpoarea, tahicardia şi polipneea. Febra
poate apare în primul rând în bolile infecţioase, dai' şi în neoplasme, mai
ales de plămâni, în leucemii, în colagenoze, mai ales în lupusul eritematos
şi periarterita nodoasă, în afecţiuni neurologice, mai ales în hemoragii cere
brale, în bolile alergice şi în bolile endocrine, cum ar fi hipeitiroidismul şi
hiperestrogenismul. De aceea, semnificaţia diagnostică a febrei este mai re
dusă, deoarece ea poate apare în foarte multe boli. De aceea, pentru a creşte
valoarea ei semiologică, medicul trebuie să descopere caracterele particulare
ale febrei. în acest sens, el trebuie să stabilească mai întâi modul ei de debut,
pentru că febra cu debut brusc poate sugera anumite boli infecţioase, în timp
ce febra cu debut insidios poate sugera o febră tifoidă, parotidită, un neo
plasm sau o endocardită subacută.
Apoi, el trebuie să stabilească modul de evoluţie, sau curba termică,
cum se spune. Din acest punct de vedere, febra poate fi continuă, în pla-
tou, aşa cum se întâmplă în pneumonie, în febra tifoidă şi în tifosul exan-
tematic, poate fi intermitentă, cu oscilaţii mari, aşa cum se întâmplă în supu-
raţiile închise şi în tuberculoza pulmonară, poate fi recurentă, când după o
perioadă afebrilă urmează din nou o perioadă febrilă, aşa cum se întâmplă
în febra recurentă, în bruceloză, în limfogranulomatoză şi în infecţiile urinare,
mai poate fi ondulantă, difazică, anarchică şi aşa mai departe.
în sfârşit, medicul mai poate culege informaţii şi din modul de ter-
minare a febrei, scăderea bruscă a febrei pledând retrospectiv pentru o gripă,
o pneumonie sau un erizipel, iar scăderea lentă pledând pentru o febră tifoidă,
o supuraţie sau o septicemie.
2.3. Ameţeala. Un alt simptom comun, foarte frecvent întâlnit, este
ameţeala, pentru a cărui interpretare se pun probleme şi mai dificile, deoarece
ameţeala este de multe ori confundată, după cum arăta Păunescu-Podeanu,
cu o stare de nesiguranţă, de obnubilare, de slăbiciune, de instabilitate şi chiar
de oboseală. De aceea, medicul trebuie să stabilească mai întâi dacă este
vorba de de o senzaţie de rotire, de învârtire a obiectelor, de senzaţie de

279
incertitudine a echilibrului, abia după aceea se poate trece la diagnosticul etio-
logic, pentru a cărui stabilire este necesară şi în cazul ameţelii, analiza carac-
terelor şi a circumstanţelor particulare în care apare. Aşa spre exemplu, ame-
ţeala care apare la ridicarea din pat, adică de la trecerea din clinostatism în
ortostatism, sugerează o hipotensiune arterială, ameţeala care apare la mişcarea
capului poate sugera o tumoră cerebrală, iar ameţeala violentă, care survine în
acces, aşa cum se întâmplă în sindromul Meniere, poate sugera o leziune la-
birintică sau o leziune nervoasă. Desigur că bolnavul poate oferi medicului
şi informaţii privind condiţiile în care apare ameţeala, după consum de alcool,
după administrarea unor medicamente, aşa cum ar fi Streptomicină sau kanami-
cina, după solicitare intelectuală, după un stres psihic şi aşa mai departe.
2.4. Astenia. Date fiind legăturile ei cu oboseala, cu surmenajul şi cu
epuizarea, precum şi numeroşii factori care o pot produce, precum şi nume-
roasele boli în care poate apare, astenia este şi ea un simptom foarte frecvent
acuzat de bolnav. De aceea, este mai corect să vorbim nu despre astenie, ci
despre astenii. In acest sens, A. Păunescu-Podeanu vorbeşte despre astenii
determinate de suprasolicitări fizice, astenii determinate de suprasolicitări ner-
voase şi astenii de cauze endogene. în general, astenia poate apare în orice
boală cronică care afectează nutriţia şi metabolismul organismului (fig. 5.3.2).

Fig 5 3 2- Astenia (A) poate apare în foarte multe boli posibile de care se ocupă foarte
multe specialităţi.

A. Păunescu-Podeanu enumera peste 150 de boli somatice şi psihice

în care poate apare astenia. De aceea, şi în cazul asteniei se impune o ana-
liză a tuturor particularităţilor, a nuanţelor şi a condiţiilor în care ea apare,
precum şi a celorlalte simptome care o însoţesc. Aşa spre exemplu, astenia

280
fizică este caracterizată mai ales de senzaţia de greutate, de scăderea tonusu-
lui vital, de o apatie, de sentimentul de neputinţă, de nesiguranţa, de înce-
ţoşare, de disconfort psihic şi aşa mai departe.
Uneori cele două forme de astenie se pot asocia, aşa cum se întâm-
plă în neurastenie, în care astenia reprezintă, după cum reiese din denumirea
bolii, punctul central în jurul căruia se grupează celelalte simptome. De cele
mai multe ori, însă, diagnosticul ei etiologic nu se poate face decât luând
în considerare şi celelalte simptome care o întovărăşesc.
Bolnavul mai poate prezenta, după cum am arătat şi alte simptome care
îl supără, care îl frământă şi care îl îngrijorează, aşa cum ar fî dispneea,
greaţa, scăderea poftei de mâncare, scăderea în greutate şi aşa mai departe.
Aceste simptome au o importanţă deosebită deoarece tocmai de la ele se
pleacă în complicatul proces de diagnostic. Ele reprezintă premizele diag-
nosticului. Prin informaţia pe care o aduc, simptomele respective îl îndreap-
tă pe medic pe o anumită cale din mulţimea tutuior căilor posibile. Chiar şi
astenia şi ameţeala, care sunt atât de vagi şi pot apare în atât de multe boli,
reduc totuşi câmpul de probabilitate de la mulţimea imensă a tuturor bolilor
posibile la un grup mult mai limitat de boli, în care se află desigur şi diag-
nosticul bolnavului respectiv. De cele mai multe ori informaţiile culese de
medic, încă de la primul contact cu bolnavul, precum şi cele expuse în mod
spontan de către bolnav nu sunt suficiente pentru a-i conduce la un diag-
nostic concret, rezumându-se doar la limitarea unui câmp de probabilitate,
adică la o grupă mai mică sau mai mare de boli. De aceea pentru a putea
ajunge la un diagnostic, care sa facă posibil un tratament adecvat, medicul
trebuie să caute el însuşi şi alte informaţii.
3. Informaţiile căutate de medic. A treia categorie de informaţii
care pot proveni de la bolnav este reprezentată de informaţiile căutate de
medic. Iar căutaiea lor se poate face prin mijloace clinice şi mijloace para-
clinice.
3.1. Informaţiile descoperite cu ajutorul metodelor clinice.
Desigur că nu putem face o deosebire netă între informaţiile culese la prima
vedere, cele acuzate în mod spontan de bolnav şi de cele căutate în mod
activ de către medic. De obice, bolnavul expune nişte simptome subiective.
De multe ori însă bolnavul poate expune şi semne obiective, iar medicul să
caute simptome subiective. De aceea, se poate întâmpla ca informaţiile care
sunt oferite uneori în mod spontan de bolnav, aşa cum ar fi cazul edemu-
lui, al febrei, al pruritului, al anorexiei sau al insomniei, să fie căutate alte-
ori de medic. De aceea, dacă nici descoperirea şi interpretarea' informaţiilor
care pot fi culese la prima vedere sau care sunt oferite în mod spontan de
bolnav nu este prea uşor de realizat, culegerea celorlalte informaţii necesare
diagnosticului este mult mai dificilă, tocmai pentru că bolnavul poate prezenta
foarte multe senine şi pentru că obţinerea acestor informaţii nu este lipsită
de anumite dificultăţi şi uneori, aşa cum se întâmplă în cazul investigaţiilor
paraclinice, chiar de un anumit pericol pentru bolnav.
Dacă informaţiile acuzate de obicei de bolnav sunt generate de senza-
ţiile lui, de ceea ce simte şi îl frământă, aşa cum se întâmpla în cazul durerii

281
şi al astenici, al căror substrat este deocamdată mai greu de descoperit, infor-
maţiile pe care le culege în mod activ medicul, sunt generate, de obicei, de
nişte modificări, de nişte tulburări morfologice sau funcţionale care au un
caracter mai obiectiv.
Datorită dezvoltării impetuoase a investigaţiilor paraclinice, care pot să
aducă informaţii extrem de importante pentru diagnostic, unii medici au ten-
dinţa de a ignora investigaţiile clinice şi de a trece mai rapid peste simpto-
mele subiective, deşi simptomele subiective au o importanţă deosebită, de-
oarece îl îndreaptă pe medic spre anumite investigaţii clinice şi paraclinice.
Aşa spre exemplu, prezenţa greţurilor, în cazul vărsăturilor îl pot îndrepta pe
medic spre o afecţiune digestivă sau o migrenă, pe când vărsăturile fără
greaţă îl pot îndrepta pe medic spre o afecţiune neurologică.
Dar chiar şi atunci când nu sunt întovărăşite de simptome obiective,
simptomele subiective au o importanţă deosebită pentru că în acest caz ele
sunt singurele informaţii pe care le oferă bolnavul. De multe ori bolnavul
expune o mulţime de simptome subiective care nu sunt întovărăşite de simp-
tome obiective, aşa cum se întâmplă în nevroze, în care bolnavul acuză aste-
nie, palpitaţii şi dureri precardiace, şi alte simptome subiective, fără ca la exa-
menul clinic şi paraclinic să se poată găsi vreo modificare subiectivă. Aceasta
nu înseamnă însă că modificările subiective nu au nici o importanţă, ci dimpo-
trivă, ele sunt extrem de importante deoarece tocmai prezenţa lor şi absenţa
semnelor obiective sunt cele care susţin diagnosticul de nevroză.
După ce bolnavul a expus simptomele sale subiective, medicul este
tentat să treacă la căutarea simptomelor obiective. Desigur că semnele obiec-
tive au o importanţă foarte mare pentru diagnostic, deoarece ele pot fi văzute,
apreciate şi chiar măsurate de medic. Semnele nu depind e interpretarea bol-
navului, care le-ar putea minimaliza sau, dimpotrivă, accentua. Semnele obiec-
tive pot fi înregistrate şi transmise pentru a putea fi interpretate şi de alţi
specialişti. Aşa spre exemplu, o tahicardie, o creştere a tensiunii arteriale, o
hepatomegalie, o splenomegalie, un edem sau o tumoră pot fi măsurate şi
uneori, reprezentate grafic. De aceea, MF trebuie să recurgă la un examen
clinic foarte atent al bolnavului. Prin simpla măsurare a tensiunii arteriale se
poate face o clasificare clinică a hipertensiunii în funcţie de valorile tensiunii
arteriale (tabel 5.3.8).
TABEL 5.3.8

Clasificarea hipertensiunii arteriale in funcţie de valorile tensiunii arteriale

TAS TAD
Tensiune normală < 140 < 90
Hipertensiune arterială > 140 > 90
HTA uşoară 140459 90-99
HTA moderată 160-179 100-109
HTA severă > 180 > 110

282
 In aproape toate bolile se pot întâlni astfel de semne obiective generate
de modificări morfologice sau cel puţin de nişte modificări funcţionale ale
diferitelor organe. Aşa spre exemplu, emfizemul pulmonar poate produce un
torace în butoi. O colecţie pleurală abundentă poate produce o dilatare a
hemitoracelui respectiv. O pleurezie adezivă sau o scleroză pulmonară poate
produce o retracţie a hemitoracelui. Un exudat pleural, sau o pneumonie, un
infarct pulmonar sau o atelectazie pulmonară pot produce o matitate pul-
monară. Secreţia vâscoasă aderentă de pereţii bronşiolelor din astmul bronşic
poate produce raluri sibilante, iar inflamaţia pleurelor din corticopleurite poate
produce frecături pleurale.
Colecţiile din cavitatea pericardică, aşa cum se întâmplă în pericarditele
exsudative sau hipertrofia inimii stângi, aşa cum se întâmplă în insuficienţa
cardiacă, pot produce o creştere a matităţii cardiace. Insuficienţa valvulelor
mitrale produce un suflu sistolic. Stenoza mitrală produce un suflu diastolic.
Creşterea presiunii venoase din insuficienţa inimii drepte poate produce tur-
gescenţa venelor jugulare, iar un obstacol în calea întoarcerii venoase, aşa cum
se întâmplă în ciroze, poate produce o circulaţie colaterală evidentă.
Spasmul sau obstacolul anatomic al esofagului poate produce regurgi-
taţie. Ascita din insuficienţa cardiacă sau din ciroza hepatică produce o
creştere de volum a abdomenului. Inflamaţia peritoneală poate produce o apă-
rare musculară care poate merge până la o rezistenţă lemnoasă, care la rân-
dul ei, poate fi generalizată, aşa cum se întâmplă în perforaţiile tubului diges-
tiv, sau localizată, aşa cum se întâmplă în apendicite. Creşterea de volum a
ficatului poate produce o creştere a matităţii hepatiece şi aşa mai departe.
3.2. Informaţiile descoperite cu ajutorul metodelor paracli nice.
Unele modificări biologice nu pot fi depistate cu ajutorai examenului clinic
obiectiv, fiind necesare o serie întreagă de metode paraclinice, cum ar fi
investigaţia radiologică, probele ventilatorii, bronhoscopia, puncţia pleurală,
electrocardiografia, cateterismul cardiac, studiul timpului de circulaţie, probele
de clearance, explorarea secreţiei gastrice, endoscopia digestivă, scintigrafia
hepatică, puncţia abdominală, electroencefalografia, investigaţiile biochimice,
imunologice, genetice, citologice şi aşa mai departe.
Cu ajutorul examenului ■ radiologie, el reuşeşte să pună în evidenţă mo-
dificări anatomice, care nu pot fi puse în evidenţă sau pot fi doar sesizate
cu ajutorul metodelor clinice. Aşa spre exemplu, cu ajutorul examenului radiologie
se pot evidenţia calculi, condensări tisulare, deplasări de organe, anevrisme,
tumori, fisuri şi fracturi, care nu pot fi evidenţiate prin metode clinice.
Electrocardiograma poate pune în evidenţă atât modificări morfologice,
cum ar fi infarctul, hipertrofia ventriculară, cât şi tulburări de conducere, aşa
cum ar fi blocul de ramură, care nu pot fi evidenţiate prin metode clinice.
Cateterismul cardiac poate stabili, pe baza presiunilor intracardiace, gradul
leziunilor valvulare, care nu pot fi stabilite cu alte metode. Probele de clear-
ance la creatină, la insulina, la manitol şi la uree, explorează funcţia glomeru-
Iara, iar cele la fenolsulfonftaleină şi la acid paraaminohipuric, explorează
funcţia tubul ară, care nu poate fi investigată clinic. Investigarea endoscopică

283
poate evidenţia o ulceraţie sau o tumoră incipientă, care nu poate fi depistată
uneori nici chiar radiologie. In sfârşit, electroencefalografîa poate evidenţia
eventuale focare de iritaţie cerebrală care nu pot fi evidenţiate alt fel.
O altă categorie de informaţii este reprezentată de modificările biolo-
gice de la nivelul celular şi molecular. Marile progrese ale biochimiei, ale
biologiei moleculare şi ale imunologiei au demonstrat că modificările morfo-
funcţionale depistabile cu ajutorul explorărilor clinice şi al explorărilor func-
ţionale au, de fapt, o bază celulară şi moleculară. Modificările celulare şi
moleculare fiind cele care se află, în cele din urmă, la baza diferitelor modi-
ficări morfofuncţionale.
Aşa spre exemplu, constricţia bronşică, edemul şi exudantul bronşic,
care determină tulburările de ventilaţie din astmul bronşic, sunt determinate,
în cele din urmă de nişte alergeni care produc degranularea matocitelor, cu
eliberarea de histamină, de acetilcolină, de prostaglandină F2, de serotonină,
de brandichinină şi SRA A (Slow reacting substance of Anaphilaxis). Toate
aceste modificări biologice, care se află la baza astmului bronşic, reprezintă
o foarte importantă sursă de informaţii pentru medic (fig. 5.3.3).

Fig 5 3 3- Celulele )ji mediatorii chimici implicaţi în mecanismele psihosomatice şi imunolo-

gîce ale astmului bronşic.

De aceea, pe lângă examenul fizic al bolnavului care poate pune în evi-

denţă un torace destins, o bradipnee expiratorie, o hipersonoritate pulmonară,

284
un murmur vezicular diminuat şi numeroase raluri ronflante şi sibilante şi,
pe lângă investigaţiile funcţionale, care pot pune în evidenţă o scădere a vo-
lumului de aer curent, a volumului expirator mediu pe secundă şi o creştere
a volumului rezidual, sunt necesare şi o serie întreagă de investigaţii biolo-
gice care pot pune în evidenţa o creştere a lgE, prezenţa anticorpilor hemo-
aglutinanţi, o scădere a receptorilor beta, care probuc bronhodilataţie şi o creş-
tere a receptorilor alfa, care produc bronhoconstricţie, o degranulare a masto-
citelor, cu testul Shelley, şi chiar o creştere a substanţelor bronhoconstric-
toare eliberate de mastocite.
De asemenea, îngustarea lumenului coronarian care determină reduce-
rea aportului sanguin din cardiopatia ischemică, este determinată în cele din
urmă de modificările biologice ale sângelui cum ai" fi creşterea lipoproteinelor
uşoare care conţin mai mult colesterol, creşterea agregării plachetare şi scă-
derea activităţii fibrinolitice şi de modificările biologice ale peretelui arterial,
cum ai' fi creşterea permeabilităţii celulelor endoteliale la lipoproteiiie şi proli-
ferarea celulelor musculare netede care se încarcă cu lipide şi devin celule
spumoase şi aşa mai departe.
De aceea, pe lângă examenul fizic al bolnavului care poate pune în evi-
denţă o creştere a tensiunii arteriale, prezenţa unui galop atrial sau ventricu-
lar, a unui suflu sistolic, a unor tulburări de ritm, a unor leziuni aortice şi a
unor semne generale de ateroscleroză, cum ar fi xantelasma şi xantoamele
nodulaie şi, pe lângă investigaţii funcţionale care pot pune în evidenţă tul-
burări de conducere, leziuni subendocardice, cu subdenivelarea segmentului
ST şi negativarea undei T, scăderea capacităţii de efort a inimii depistabila
cu testul Maşter, sau de stenozarea coronariană depistabila cu ajutorul coro-
nargorafiei, sunt necesare şi o serie întreagă de investigaţii biologice care pot
pune în evidenţă o dislipidemie cu o creştere a lipoproteinelor uşoare, o creş-
tere a agregării plachetare, o scădere a activităţii fibrinolitice a plasmei, ş.a.
în sfârşit, procesul inflamator care întreţine hepatita cronică este deter-
minat în cele din urmă de nişte modificări biologice care privesc ţesutul he-
patic, dar mai ales sistemul imunitar, aşa cum ar fi necroza celulară cu pune-
rea în circulaţie a unor enzime ca transaminaza glutamoxalacetică şi glutam-
piruvică, creşterea gamaglobulinelor, apariţia unor autoanticorpi specifici care
se fixează pe celulele hepatice pe care le sensibilizează la acţiunea celulelor
NK, şi aşa mai departe.
De aceea, pe lângă examenul fizic al bolnavului, care poate pune în
evidenţă o scădere în greutate, existenţa steluţelor vasculare, o creştere a fi-
catului, şi uneori a splinei, şi la investigaţiile funcţionale, care prin interme-
diul substanţelor marcate, pot pune în evidenţă nu numai modificări morfo-
logice, ci şi modificări funcţionale ale celulei hepatice, variaţii ale debitului
sanguin şi apariţia hipertensiunii portale, sunt necesare şi o serie întreaga de
investigaţii biologice care pot pune în evidenţă o creştere a transaminazelor,
a sideremiei, a gamaglobulinelor, prezenţa unor autoanticorpi antimitocondriali
sau îndreptaţi împotriva epiteliului biliar, ş.a.

285
 Chiar dacă, după cum arată R. Hegglin, 80% din diagnostic ar putea
fi stabilit cu ajutorul metodelor clinice, investigaţiile paraclinice sunt extrem
de importante pentru confirmarea sau pentru infirmarea diagnosticului clinic.
Pentru ca unele diagnostice cum ar fi cel de diabet zaharat, de hepatită cron-
ică,sau de anemie hemolitică,nu pot fi susţinute numai pe baza investigaţiilor
clinice. Investigaţiile funcţionale, investigaţiile biologice şi de laborator sunt
cele care confirmă diagnosticul şi indică tratamentul care trebuie urmat. Fără
investigaţiile de laborator nu se poate stabili un tiatament antidiabetic corect
şi nici un tiatament anticoagulant corect. De aceea, marile progrese ale biolo-
giei moleculare au transferat întreaga patologie umană de la nivelul organic
la nivelul molecular. Dar aceasta nu reduce cu nimic din valoarea metode-
lor clinice.Dar este important ca MF să ştie ce modificări funcţionale, ce
modificări organice şi ce modificări moleculare s-ar putea afla la baza ma-
nifestărilor clinice pe care el le descoperă la bolnav deoarece numai prin îm-
binarea metodelor clinice cu metodele paraclinice, se poate desfăşura astăzi
o asistenţă medicală de calitate.

5.4. INFORMAŢIILE OFERITE DE MEDIU

Importanţa informaţiilor oferite de mediu Informaţiile privind factorii psihici

Informaţiile oferite de familie Informaţiile privind condiţiile de muncă
Informaţiile oferite de anturaj
Informaţiile oferite de starea mediului Informaţiile privind condiţiile de viaţă
Informaţiile privind factorii fizici Informaţiile privind situaţia familială
Informaţiile privind factorii chimici Informaţiile privind situaţia socială
Informaţiile privind factorii biologici Informaţiile privind situaţia economică

Spre deosebire de ceilalţi specialişti, care caută să culeagă informaţii

doar de la bolnav, MF are şi alte surse de informaţii,aşa cum ar fi antura-
jul,mediul înconjurător şi starea epidemilogică a comunităţii respective. Aceste
surse pot să completeze informaţiile oferite de bolnav, pentru că de multe
ori, aşa cum se întâmplă în pediatrie, la bolnavii psihici sau în come, bol-
navul nu poate oferi toate informaţiile privind sănătatea sa, iar pe de altă
parte sănătatea sa, este în permanenţă influenţată de mediul său de viaţă şi
de muncă, precum şi de starea epidemiologică a colectivităţii în care trăieşte.
1. Informaţiile Oferite de anturaj. După bonav, cea mai apropiată
sursă de informaţii este reprezentată de familie, de anturaj, de către
aparţinători, de rudele bolnavului, de vecini, de colegii de muncă, de către
profesori, învăţători, educatoare, îngrijitoare, cadre medicale, sau de către cei
care au asistat, întâmplător, la desfăşurarea accesului, aşa cum se întâmpla
în crizele de epilepsie.

286
 în pediatrie, cea mai importantă sursă de informaţie este reprezentată
de către mamă. Mama este cea care îi poate oferi MF informaţii extrem de
valoroase despre copil, dacă are sau nu poftă de mâncare, informaţii relativ
la scaune: cantitate, ritm, culoare şi consistenţă şi aşa mai departe. Tot mama
poate oferi medicului informaţii extrem de valoroase privind modul de apariţie
a bolii,privind primele simptome şi modul în care au apărut şi au evoluat
simptomele respective.
în lipsa mamei, aceste informaţii pot fi oferite de îngrijitoare, de edu-
catoare, de învăţătoare sau de profesor. îngrijitoarele şi educatoarele pot oferi
medicului informaţii asemănătoare cu cele oferite de mamă. învăţătoarea şi
profesorii pot oferi informaţii privind comportamentul copilului, capacitatea
lui intelectuală şi eventualele modificări care au apărut în ultimul timp.
în psihiatrie, informaţiile furnizate de aparţinători sunt extrem de va-
loroase mai ales în oligofrenii sau în stările de deteriorare mintală, în care
bolnavul nu poate oferi informaţiile necesare. Ele sunt necesare în autism
sau în alte stări în care bolnavul nu cooperează cu medicul. Ele mai sunt ne-
cesare în cazurile în care bolnavul expune informaţii false, tendenţioase, ne-
concordante sau marcate de mult subiectivism, aşa cum se întâmplă în toxico-
manii, în mitomanii, când el disimulează, caută să ascundă diagnosticul, pen-
tru a fi angajat într un serviciu în care nu se pot angaja bolnavi psihici,
când caută să accentueze diagnosticul pentru a se sustrage unor pedepse ş.a.
în sfârşit, informaţiile furnizate de aparţinători mai sunt necesare şi în cazurile
în care bolnavul modifică foarte mult realitatea, aşa cum se întâmplă în psi-
hoze, în care este necesară o delimitare a delirului de realitate.
în toate aceste cazuri, rudele, vecinii, prietenii, colegii şi chiar autorită-
ţile pot oferi informaţii extrem de valoroase privind comportamentul bolnavului,
actele şi acţiunile pe care acesta caută să le ascundă sau să le denatureze.
Aşa spre exemplu, în etilismul cronic, rudele şi colegii pot oferi infor-
maţii privind gradul toxicomaniei pe care bolnavul încearcă să o ascundă,
într-o paranoie, rudele şi colegii pot furniza informaţii valoroase care să ateste
caracterul delirant al relatărilor bolnavului.
în come sau în accidente, aparţinătorii pot oferi informaţii extrem de
utile pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Rudele sau vecinii pot relata
informaţii extrem de valoroase privind antecedentele bolnavului, dacă el a
fost un hipertensiv, un diabetic, un cardiac sau un renal. Ele pot spune dacă
bolnavul făcea un tratament cu insulina sau cu psihotrope, dacă coma s-a
instalat brusc, aşa cum se întâmplă în coma apoplectică, sau s-a instalat lent,
aşa cum se întâmplă în coma diabetică şi în coma hepatică, dacă a fost
întovărăşită de transpiraţii reci, aşa cum se întâmplă în coma hipoglicemică,
sau de convulsii, aşa cum se întâmplă în coma postepilectică şi aşa mai
departe (tabel 5:4.1).
2. Informaţiile oferite de starea mediului înconjurător. Dar
oricâte informaţii ar avea medicul de la bolnav şi despre bolnav, de multe
ori ele nu sunt totuşi suficiente pentru stabilirea unui diagnostic şi mai ales
a unui diagnostic etiologic. De aceea, pentru a putea stabili un diagnostic

287
 TABEL 5 4 1
Informaţiile care pot fi obţinute de la aparţinători
Sursa Informaţii posibile
mama modul de apariţie a bolii
evoluţia bolii
rude antecedentele bolnavului
tratamente efectuate
vecini alimente consumate
consumul de alcool
colegi consumul de droguri
scaunele
prieteni tulburări de comportament
stilul de viaţă
educatoare situaţia familială
situaţia socială
profesori stresuri psihosociale

etiologic, MF trebuie să culeagă informaţii despre mediul în care trăieşte şi

munceşte bolnavul. In cazul în care s a deplasat acasă la pacient, MF poate
observa foarte bine mediul de viaţă al bolnavului. Cu această ocazie el poate
constata nu numai mediul fizic şi nivelul socio-economic, ci şi mediul psi-
hologic în care trăieşte bolnavul. Ii poate observa pe ceilalţi membrii al fami-
liei de la care poate afla, uneori fără nici un efort, bolile de care suferă. Şi
acest lucru este foarte important deoarece familia este o unitate genetică, o
unitate epidemiologică şi o unitate de obiceiuri, care influenţează starea de
sănătate a membrilor ei. Se ştie că există familii de hipertensivi, familii de
diabetici. Apoi existenţa unui caz de tuberculoză în familie ar putea lămuri
uneori boala copilului. Tot aşa cum existenţa unui caz de schizofrenie ar
putea lămuri multe din tulburările, din stările de tensiune pe care le au ceilalţi
membrii ai familiei. Pentru că pacientul este în permanenţă influenţat de
mediul său de viaţă şi de muncă. Aceste informaţii sunt necesare din mai
multe motive.
Mai întâi pentru că organismul uman este un sistem deschis. Pentru
a-şi putea păstra stabilitatea, adică sănătatea, împotriva numeroşilor factori
entropiei, el trebuie să întieţină un permanent schimb de substanţe, de energie
şi de informaţie cu mediul în care trăieşte. Sănătatea lui este condiţionată de
aceste schimburi permanente. Dar organismul este un sistem optimal deschis.
De aceea, tulburarea schimburuilor sale cu mediul poate produce o serie
întreagă de boli carenţiale, cum ar fi anemia feriprivă, avitaminozele, guşa
endemică, sindromul de privare senzorială sau de boli prin surplus, cum ar
fi obezitatea, hipervitaminozele, sau sindromul de agresiune informaţională.
Apoi, organismul face parte dintr-un sistem superior. Deşi este un sis-
tem, el este în acelaşi timp un subsistem al unui sistem mai mare, din care

288
face parte. Aşa spre exemplu, el este un subsistem al unei familii, al unei
colectivităţi şi în cele din urmă, al unui ecosistem. în calitatea lui de sub-
sistem, el se află într-o relaţie de interacţiune cu celelalte subsisteme din sis-
tem, relaţie care poate produce şi ea anumite îmbolnăviri.
în sfârşit, în afară de aceste relaţii necesare cu mediul în care trăieşte,
organismul uman mai poate fi influenţat şi de o serie de factori fizici, chi-
mici, biologici şi psihologici capabili să producă şi ei o serie întreagă de îm-
bolnăviri, aşa cum ar fi traumatismele, intoxicaţiile, infecţiile şi nevrozele.
De aceea pentru a putea stabili un diagnostic etiologic, medicul tre-
buie să culeagă nu numai informaţii de la şi despre bolnav, ci şi informaţii
despre mediul în care trăieşte bolnavul,despre relaţiile sale cu mediul respec-
tiv şi despre sistemul ecologic al cărui subsistem este.
Din punct de vedere didactic, aceste informaţii ar putea fi clasificate
în informaţii privind factorii fizici, informaţii privind factorii chimici,infor-
maţii privind factorii biologici, informaţii privind factorii psihologici, infor-
maţii privind profesiunea şi aşa mai departe (tabel 5.4.2).

TABEL 5.4 2
Informaţii oferite de mediul înconjurător
Factorii Informaţii posibile
Fizici temperatura mediului, umiditatea, zgomotul, radiaţiile electro-
magnetice, radiaţiile ultraviolete, radiaţiile înizante

C Iu ni ici substanţe poluante, oxidul de carbon, toxice profesionale,

compoziţia alimentelor, excesul de lipide, de glucide,
carenţa sau excesul unor minerale, etc.

Biologici bacterii, viruşi, micoplasmele, rickettsiile, ciupercile,

protozoarele, metazoarcle

Psihici evenimente de viaţă,

stări de tensiune psihică
suprasolicitare nervoasă
stresuri psihice

Profesionali condiţii de muncă necorespunzătoare

toxice profesionale, zgomot, poluări, temperaturi extreme,
eforturi mari, etc. "V

Familiali condiţiile de locuit

atmosfera din familie
obiceiurile alimentare
nivelul socioeconomic, etc.

2.1. Informaţiile privind factorii fizici. Factorii fizici care pot oferi
informaţii utile se referă la agenţii climatici, agenţii mecanici, vibraţiile acus-
tice, agenţii actiniei, electromagnetici, etc.
Agenţii climatici pot avea o influenţă deosebită asupra organismului
uman. Aşa spie exemplu, temperaturile scăzute pot favoriza apariţia unor boli,
aşa cum ar fi infecţiile şi reumatismele. Temperaturile crescute pot provoca
şî ele fenomene de hipertermie şi deshidratare, cu tulburări nervoase, circula-

289
torii şi metabolice. De aceea, informaţiile privind climatul şi microclimatul
în care trăieşte şi munceşte bolnavul ar putea avea o importanţă pentru diag-
nostic.
O mare parte din îmbolnăviri sunt produse de factori mecanici; acci-
dentele de transport, de munca sau domestice, producând un număr foarte
mare de decese şi de îmbolnăviri. De aceea, medicul de orice specialitate,
poate veni foarte des în contract cu un bolnav accidentat. Informaţiile privind
modul în care s-a produs accidentul şi factorii mecanici care au acţionat
asupra organismului pot avea o importanţă deosebită pentru stabilirea diag-
nosticului. Aşa spre exemplu, pentru a putea stabili gravitatea leziunilor
interne este de important de ştiut cu ce viteză s-a produs accidentul de auto-
mobil, de la ce înălţime a căzut bolnavul, sau cu ce greutate a fost lovit.
Individul care trăieşte într un mediu cu zgomot, care depăşeşte 60 de
decibeli, poate suferi nu numai tulburări auditive, ci şi tulburări ale sistemului
nervos, ale viscerelor, vaselor şi glandelor endocrine. Un zgomot foarte put-
ernic, de peste 120 de decibeli poate produce ruptura timpanului, zgomotele
mai puţin intense pot produce cu timpul o reducere a pragului de audibili-
tate. Dacă acţiunea zgomotului se prelungeşte apare o stare de iritare, scă-
derea randamentului, oboseală şi insomnie, zgomotul are efecte angiospastice,
de tulburare a sistemului cardiac şi de creştere a rezistenţei vasculare pe-
riferice, determinând astfel creşterea tensiunii arteriale. De aceea, în zonele
cu zgomot mai mare s-a constatat o creştere a frecvenţei hipertensiunii arte-
riale (fig. 5.4.1).

Fig 5.4.1 - Influenţa zgomotului asupra organismului uman. între 60-75 de db, pot apare tul-
burări neurovegetative minore. între 75-90 db, pot apare tulburări nerovegetative evidente. Iar
peste 90 db, pot apare tulburări nervoase şi cardiovasculare majore.

Radiaţiile infraroşii şi ultraviolete pot influenţa starea de sănătate a

organismului uman. Radiaţiile infraroşii pot avea influenţe pozitive, favorizând
reacţiile metabolice, circulaţia sângelui şi funcţionarea sistemului endocrin, de

290
aceea ele sunt folosite în fizioterapie. Dar ele pot avea şi efecte negative, pu-
tând produce insolaţie. Acelaşi luciu se poate spune şi despre radiaţiile ultra-
violete, care contribuie la sinteza vitaminei D2, influenţând astfel creşterea şi
osificarea, crescând capacitatea de apărare imunitară a organismului. Dar ele
pot agrava unele boli de piele, putând favoriza, după cum arată H. Blum,
apariţia cancerului de piele.
O influenţă şi mai mare asupra organismului uman o au radiaţiile ioni-
zante, cum ar fî razele X şi radiaţiile nucleare, care pot avea efecte somatice,
asupra tuturor aparatelor şi organelor, putând produce cancere şi leucemii, şi
efecte genetice, cu alterarea celulelor germinale. De aceea, cunoaşterea gradu-
lui de expunere la razele X, cu ocazia investigaţiilor radiografîce repetate şi
a radioterapiei sau a gradului de poluare radioactivă, poate avea o impor-
tanţă deosebită pentru diagnostic.
2.2. Informaţii privind factorii chimici. Deoarece omul trebuie să
întreţină un permanent schimb de substanţe cu mediul în care trăieşte, cu
noaşterea compoziţiei şi a calităţii aerului, apei, alimentelor şi a solului poate
aduce informaţii foarte valoroase pentru stabilirea diagnosticului etiologic.
în cazul aerului, medicul ai- trebui să cunoască cel puţin substanţele
poluante, aşa cum ai" fi pulberile de siliciu, care pot produce silicoza, oxidul
de carbon care poate produce nu numai intoxicaţia acută, ci şi intoxicaţia cro-
nică, cu cefalee, ameţeală, insomnie, iritabilitate, transpiraţie, dispnee de efort,
hidrocarburile aîifatice, care pot produce oboseală, cefalee, greaţă, inapetenţă
şi chiar convulsii, sau hidrocarburile aromatice, care pot produce, de aseme-
nea, tulburări nervoase, ca cefalee, ameţeli, greţuri etc.
In cazul apei, el trebuie să cunoască, în primul rând, poluarea cu di-
ferite substanţe chimice, cum ar fi pesticidele, sau poluarea bacteriană, capa-
bilă să producă diferite epidemii hidrice, de febră tifoidă, dizenterie, parati-
foide etc. Apoi, el trebuie să cunoască compoziţia ei în oligoeîemente, iod,
crom, cobalt, etc. a căror lipsă poate contribui la apariţia guşei endemice şi
după cum arată unii autori, şi la apariţia aterosclerozei.
Deoarece alimentele au un important rol sanogenetic, informaţiile
privind alimentaţia bolnavului au o importanţă deosebită pentru diagnostic.
De aceea medicul trebuie să cunoască compoziţia în principii nutritive a raţiei
alimentare, modificările cantitative, modificările calitative şi eventuala infestare
a alimentelor cu substanţe toxice, cu bacterii sau cu paraziţi. Se ştie, spre
exemplu, ca excesul de calorii poate duce la apariţia obezităţii, excesul de
grăsimi poate duce la apariţia aterosclerozei, iar excesul de glucide poate
duce şi el la dîslipidemie, ateroscleroză şi diabet zaharat. Iar carenţa de pro-
teine, de vitamine, de fier sau de iod poate produce şi ea anumite boli. Ali-
mentele pot fi apoi contaminate cu anumite substanţe toxice cum ar fi pes-
ticidele, cu anumite bacterii cum ar fi salmonelozele, stafilococul, bacilul di-
zenterie, botulinic, sau cu helminţi şi protozoare, care pot produce boli foarte
grave, cum ar fi botulismul, dizenteria, trichineîoza, ş.a.
2.3. lnforma{ii privind factorii biologici. în ecosistemul în care
trăieşte omul, se află şi o serie întreagă de factori biologici: microorganisme,

291
insecte, rozătoare, din care unele, aşa cum ar fi bacteriile din flora intestinală,
sunt absolut necesare, iar altele, aşa cum ar fi virusul poliomielitei, al ence-
falitei virotice, ricketziozele, salmonelele, shigellele, pot produce boli foarte
grave. De aceea medicul trebuie să cunoască eventuala prezenţa a acestor
virusuri sau bacterii, sau a animalelor infectate în mediul în care trăieşte bol-
navul.
2.4. Informaţiile privind factorii psihologici. Spre deosebire de
animale, omul se află în permanenţa şi sub influenţa unor factori psihologi
ci. Pe lângă tipurile de personalitate şi de reactivitate individuală la diferitele
solicităii din mediu, un rol deosebit în apariţia bolilor îl pot avea stresurile
psihice şi emoţionale. Numeroşi autori au subliniat rolul stresurilor psihice
în apariţia bolilor psihice şi psihosomatice. Pe plan psihic, ele pot da naştere
la tulburări psihice reactive, adică la psihogenii, care cuprind o serie întreagă
de boli psihice, de la nevroze şi până la psihozele reactive. Iar pe plan so
matic, ele pot da naştere unor boli cardiovasculare, aşa cum ar fi cardiopatia
ischemică şi hipertensiunea arterială, respiratorii, aşa cum ar fî astmul, şi di
gestive, aşa cum ai" fî ulcerul gastroduodenal.
Prin cercetări populaţionale s-a ajuns la concluzia că indivizii care cu-
mulează un număr mare de stresuri au un risc crescut de îmbolnăvire. De
aceea MF va trebui să caute cu mai multă atenţie prezenţa acestor stresuri
în antecedentele bolnavului, deoaiece unele dintre ele, aşa cum ar fî vacanţa
sau schimbarea locuinţei, nu sunt considerate ca un factor stresant de majori-
tatea bolnavilor, deşi prin modificările pe care le aduc ele, solicită mecanis-
mele de adaptare ale organismului.
2.5.Informaţiile privind condiţiile de muncă. Dacă se desfăşoară
în condiţii normale, munca reprezintă unul din principalii factori
sanogenetici.
Condiţiile anormale pot influenţa însă în mod negativ starea de
sănătate a
individului. De aceea, cunoaşterea factorilor profesionali are o
importanţă
deosebită pentru diagnostic, iar cunoaşterea acestor factori ar trebui să
se re
fere la organizaiea procesului de muncă privind orarul de muncă,
efortul fizic
sau nervos care trebuie depus şi solicitarea unor aparate sau sisteme,
mediul
de muncă privind existenţa unor noxe, cum ar fi zgomotul, trepidaţiile,
pulbe
rile sau unele toxice, aparatele şi maşinile la care lucrează individul,
mai ales
privind poziţia de lucru, solicitarea neuropsihică şi relaţiile
psihosociale cu
ceilalţi membrii ai colectivului, care pot genera şi ele, prin stresurile
şi ten
siunile nervoase pe care le pot produce, anumite îmbolnăviri, de la
nevroze
şi până la boli psihosomatice, a căror etiologie ar putea să scape la
prima
vedere.
2.6.Informaţiile privind situaţia familială. Deoarece omul se naşte,
trăieşte şi se îmbolnăveşte într-o familie, factorii familiali, aşa cum ar fi
con
diţiile de locuit, obiceiurile alimentare, şi atmosfera din familie, au o
impor
tanţa deosebită pentru decizia de diagnostic şi tratament. Aşa spre
exemplu,
un bolnav care nu are condiţii bune de viaţă nu va putea fi tratat la
domi
ciliu chiar dacă gravitatea bolii ar permite acest lucru. De aceea MF
trebuie
 să cunoască starea familiala, economică şi socială a bolnavului.

292
 Bolnavul trăieşte nu numai într-o familie, ci şi într-o societate, care
are un anumit standard economic, în care exista anumite boli, dintre care
unele ar putea sa fie contagioase, iar altele să nu fie contagioase, dai1 să fie
determinate de nişte factori de risc, mai mult sau mai puţin răspândite în
masa populaţiei. De aceea MF ar trebui să ştie care este starea epidemio-
logică 'a populaţiei pe care o îngrijeşte. Când consultă pacientul şi când sta-
bileşte un diagnostic, MF ai- trebui să ţină seama şi de condiţiile socio-eco-
nomice şi epidemiologice din comunitatea respectivă.

5.5. INFORMAŢIILE EPIDEMIOLOGICE

-Importanţa informaţiilor epidemiologice - Mortalitatea specifică

-Epidemiologia bolilor transmisibile _ Importanţa lor pentru activitatea curativă
-Epidemiologia bolilor netransmisibile _ DesCoperirea etiologiei bolilor transmisibile
-Epidemioloqia
,r
clinică
. . . . . . . . ,.
„ . ,. . . . . ... , . ., .,
- Descoperirea etiologiei bolilor netransmisibile
-Importanţa epidemiologiei in MFir r v
-Supravegherea epidemiologică a populaţiei " Descoperirea factonlor de risc
-Prevalenta specifică - Stabilirea măsurilor preventive
-Incidenţa specifică - Gândirea statistică

In calitatea ei de ştiinţă care se ocupă de studiul frecvenţei şi repar-

tiţiei bolilor transmisibile şi netransmisibile şi.cu studiul factorilor care influ-
enţează apariţia şi evoluţia lor, epidemiologia poate fi utilizată în completarea
metodelor clinice şi paraclinice utilizate în mod curent de către MF în pro-
cesul de diagnostic.
1. Importanţa epidemiologiei în MF. Epidemiologia modernă a
mutat observaţia medicului, din spital şi laborator, în ambulatoriu, adică acolo
unde apare şi evoluează bolile. A apărut o epidemiologie clinică care îl poate
ajuta pe medic în decizia de diagnostic, considerându-1 pe bolnav ca pe un
individ al unei populaţii. Cunoaşterea patologiei acestei populaţii îl poate ajuta
pe medic în stabilirea diagnosticului. Pentru că într-un fel va interpreta MF
o suferinţă renală într-o zonă în care evoluează nefropatia endemică şi în alt
fel într o zonă în care nu se există aceasta boală. De aceea, după ce şi-a
dovedit utilitatea în studiul şi combaterea bolilor transmisibile, epidemiologia
a început să fie folosită, din ce în ce mai mult, şi în studiul şi în combate-
rea bolilor netransmisibile. Cu ajutorul ei s-a descoperit etiologia unor boli
netransmisibile, cum ar fi guşa endemică tireopată, precum şi rolul factorilor
de risc în apariţia aterosclerozei sau a diferitelor forme de cancer. Pentru că
epidemiologia nu se referă numai la bolile transmisibile, ci la orice boală a
cărei frecvenţă este mai mare decât frecvenţa normală, la care ne am putea
aştepta, aşa cum se întâmplă, spre exemplu, în cazul cancerului bronhopulmo-
nar, a cărui frecvenţă a crescut foarte mult în ultimele decenii, sau în cazul
cardiopatiei ischemice, care este boala cardiacă cea mai răspândita a zilelor

293
noastre. Epidemiologia reuşeşte să descopere nu numai incidenţa diferitelor
boli într o anumită colectivitate, ci şi cauzele care determină apariţia aces-
tor boli, ceea ce poate avea o impotanţă deosebită pentru procesul de diag-
nostic. Aşa spre exemplu, MF care ştie că neoplasmul gastric se întâlneşte
cu o frecvenţă mai mare într-o anumita zonă, va suspecta mai mult prezenţa
lui şi îl va diagnostica mai repede.
2. Supravegherea epidemiologică a colectivităţii Fiind medicul
unei colectivităţi, MF trebuie să realizeze o supraveghere epidemiologică a
colectivităţii căreia îi acordă asistenţă medicală. De aceea, el culege infor
maţii plivind starea de sănătate a colectivităţii respective, precum şi poten
ţialul de risc. Aceste informaţii îl pot ajuta atât în procesul de diagnostic,
cât şi în procesul de prevenţie şi de tratament a pacienţilor săi.
Lucrând într o anumită colectivitate, MF îşi face astfel o părere despre
incidenţa care reprezintă numărul de cazuri noi de îmbolnăvire dintr-o anu-
mită boală, înregistrată într-o anumită perioadă de timp, sau despre prevalenta
diferitelor boli, care reprezintă numărul de bolnavi suferind de o anumită
boală existentă, la un moment dat, într o anumită colectivitate, adică el îşi
face o părere despre probabilitatea de apariţie a diferitelor boli. Aceste proba-
bilităţi subiective îi vor putea folosi foarte mult, în procesul de diagnostic.
Pentru a-şi face o părere cât mai exactă despre starea epidemiologică
a colectivităţii respective, MF poate apela la registrul de consultaţie, la foile
de observaţie, la certificatele de concediu medical, la certificatele de deces,
sau la alte documente medicale.
După ce cu ajutorul epidemiologiei descriptive, MF reuşeşte să sta-
bilească distribuţia diferitelor boli într o anumită colectivitate,* pentru a putea
descoperi cauzele care determină apariţia acestor boli, el trebuie să treacă la
studiile de epidemiologie analitică.
3.Ancheta epidemiologică. Pentru a putea ajunge la informaţiile
epidemiologice de care are nevoie, medicul poate apela la ancheta
epidemio
logică, la observaţie şi la cercetarea statistică. Cu ajutorul anamnezei, el
poate
culege informaţii valoroase privind contactul bolnavului cu anumite
surse de
infecţie sau de toxice, privind starea de sănătate a membrilor din
familie sau
a colegilor de muncă. Cu ajutorul anchetei epidemiologice, el poate
merge
pe filiera fenomenelor, până la descoperirea agentului, a sursei şi a
căilor de
transmitere. Cu ajutorul observaţiei, el poate pune în evidenţă factorii
care au
contribuit la apariţia bolii, o poate compara cu cazurile observate
anterior şi
astfel poate descoperi treptat legături de cauzalitate necunoscute până
atunci,
aşa cum a făcut oftalmologul australian Gregg, care a observat că
mamele
care au născut copii cu cataractă congenitală au avut rubeolă în
primul
trimestru de sarcină.
4.Incidenţa. Cu ajutorul metodei statistice, medicul poate calcula cu
exactitate incidenţa specifică a unei boli. Aceasta este egală cu
numărul de
cazuri noi de îmbolnăvire de o anumită cauză într-o animită perioadă de
timp,
supra numărul de locuitori, înmulţit cu 100.000. Adică

T ., nr. cazuri noi boală X

lncid. spec. = -
294
 Incidenţa evidenţiază mai ales cazuiile acute de boală care de obicei se
depistează pasiv, adică prin prezentarea bolnavului la medic. Incidenţa poate
fi influenţată de anumiţi factori, aşa cum ar fi apariţia unei epidemi, de acce-
sibilitatea bolnavilor la asitenţă medicală, de posibilităţile medicului de a diag-
nostica boala şi aşa mai departe (tabel 5.5.1).
TABEL 5 5.1

Factorii care influenţează incidenţa bolilor

Cresc Scad
apariţia unei epidemii stingerea epidemiei
creşterea factorilor de risc scăderea factorilor de risc
creşterea accesibilităţii medicale scăderea accesibilităţii medicale
imigrare de cazuri noi emigrare cazuri noi
imigrare persoane risc emigrare persoane risc

5. Prevalenta. Prevalenta specifică este egală cu numărul de bolnavi

noi şi vechi, suferind de o boală supra numărul de locuitori, înmulţit cu 100.
Adică

r, • nr. bolnavi vechi şi noi boala X 1 A~

Prev. spec. =---------------------,----rf—:---------------- x 100

Prevalenta se bazează mai ales pe determinările active, prin anchete me-

dicale. Ea este un bun indicator al stării bolilor cronice. Ea depinde de du-
rata bolilor, de posibilităţile de tratament şi aşa mai departe (tabel 5.5.2).
TABEL 55 2
r
nr. locuitori
Prevalenta se bazează mai ales pe determinările active, prin anchete me-
dicale. Ea este un bun indicator al stării bolilor cronice. Ea depinde de du-
rata bolilor, de posibilităţile de tratament şi aşa mai departe (tabel 5.5.2).
TABEL 55 2
Factorii care influenţează prevalenta bolilor
Cresc Scad
durata mare a bolii durata scurtă a bolii
dificultăţile de tratament ameliorarea tratamentului
creşterea cazurilor noi scăderea cazurilor noi
imigrarea cazurilor noi imigrarea persoanelor sănătoase
imigrarea persoanelor cu risc emigrarea cazurilor noi
emigrarea persoanelor sănătoase creşterea mortalităţii

6. Mortalitatea specifică. Mortalitatea specifică este egală cu

numărul de decese printr o anumită cauză supra numărul de locuitori, înmulţit
cu 100.000.
Adică
,. _
nr. decese boala X i™™™
Mort. spec. =--------î----r—.-------x 100.000
Cunoaşterea incidenţei şi a prevalentei diferitelor boli, îl pot ajuta pe MF
în oiganizarea unor activităţi profilactice. Creşterea numărului de cazuri dintr-o
anumită boală, îl obligă pe MF să ia anumite măsuri profilactice (fig. 5.5.1).

295
r
nr. locuitori
Cunoaşterea incidenţei şi a prevalentei diferitelor boli, îl pot ajuta pe MF
în organizarea unor activităţi profilactice. Creşterea numărului de cazuri dintr-o
dn urai ta boală, îl obligă pe MF să ia anumite măsuri profilactice (fig. 5.5.1).

295
Fig 5 5 1 - Culegerea, prelucrarea şi interpretarea rezultatelor epidemiologice îl poate ajuta
pe MF să întreprindă acţiunile preventive şi curative corespunzătoare.

7. Importanţa informaţiilor epidemiologice. Cunoaşterea situ-

aţiei epidemiologice îl poate ajuta pe MF şi în procesul de diagnostic. Aşa spre
exemplu astenia, slăbirea în greutate, transpiraţiile şi tuşea unui bolnav, au o
altă semnificaţie, dacă el ştie că incidenţa tuberculozei este în creştere. De
asemenea, febra şi frisonul vor avea o altă semnificaţie în condiţiile de
creştere a incidenţei gripei sau a febrei tifoide.
Pentru a putea pune în evidenţă cauzele care determină incidenţa cres-
cută a unor boli, medicul poate apela la metoda diferenţei, la metoda con-
cordanţei, a analogiei sau a variaţiilor concomitente. Aşa spre exemplu, dacă
o boală apare cu o incidenţă crescută într-o anumită colectivitate şi cu o inci-
denţă mai scăzută în alta colectivitate, se pot căuta factorii prin care se deo-
sebesc aceste colectivităţi. Desigur că în descoperirea acestor factori, intuiţia
şi întâmplarea pot juca un rol deosebit. Dai- căutând diferenţele dintre ele se
poate descoperi şi cauza care determină sau care facilitează apariţia unei anu-
mite boli. Aşa spre exemplu, se poate constata că hipertensiunea arterială este
mai frecventă într-o colectivitate care consumă mai multă sare decât într-o
colectivitate care consumă mai puţină sare, de unde se poate trage concluzia
că consumul crescut de sare contribuie la apariţia hipertensiunea arteriale.
în cazul în care, o anumită boală apare cu o incidenţă crescută în doua
colectivităţi, se pot căuta factorii lor comuni. Astfel, se poate constata că bron-
şita cronică apare mai frecvent în două colectivităţi care au, spre exemplu,
comună poluarea aerului.
Pe de alta parte, dacă două boli apar cu o incidenţă crescută într-o
colectivitate, se poate întâmpla ca ele să fie determinate de aceeaşi cauză,
a^a cum se întâmplă cu bronşita cronică şi cancerul bionhopulmonar caie apar
mai fiecvent în colectivităţile de fumători.

296
 în sfârşit, daca o boala variază în funcţie de variaţia altui factor se
poate deduce că acest factor joacă un anumit rol în apariţia bolii respective,
aşa cum se întâmplă în cazul aterosclerozei, a cărei apariţie este proporţională
cu cantitatea de grăsimi saturate din raţia alimentară.
Cu ajutorul observaţiei sau al celorlalte metode epidemiologice, pe care
le aplică la colectivitatea în cadrul căreia îşi desfăşoară activitatea, MF poate
intra în posesia unor informaţii epidemiologice foarte valoroase. Din datele
din literatură, el poate să ştie, spre exemplu, că hipretensiunea arterială apare
cu o frecvenţă de 12% în rândul populaţiei generale şi că frecvenţa hiperten-
siunii arteriale creşte odată cu vârsta. Ea este de 21% între 40-49 de ani şi
de 45% după vârsta de 50 de ani. El poate afla că diabetul zaharat apare cu
o frecvenţă de 3,7% la bărbaţi şi de 4,4% la femei, sau că hepatita cronică
apare cu o frecvenţă de 5,1% la bărbaţi şi de 2,3% la femei şi aşa mai departe.
Desigur că, informaţiile epidemiologice joacă un rol deosebit de impor-
tant în procesul de diagnostic al bolilor transmisibile. Dar ele joacă un rol
foarte important şi în diagnosticul bolilor netransmisibile deoarece îl fac pe
MF să suspecteze cu o probabilitate mai mare o anumită boală. Adică fără
să ignore bolile care apar mai rar, MF trebuie să se gândească mai întâi la
ceea ce este mai comun şi numai dacă ipoteza bolii celei mai comune nu
explică în mod satisfăcător starea bolnavului, trebuie să ia în considerare şi
bolile care apar mai rar.

5.6. MIJLOACELE DE CULEGERE A INFORMAŢIILOR

- Clasificarea mijloacelor de culegere a infor- - Necesitatea metodelor paraclinice

ma llor
î' - Explorările funcţionale
- Metodele clinice _ |nvestigaţii|e biochimice
J-J - - - Diagnosticul etiopatogenic
-Examenul fizio ~ Accesibilitatea la metodele paraclinice
-Metodele paraclinice - investigaţia psihologică în MF
-Metodele psihologice - Investigaţiile epidemiologice
-Importanţa metodelor clinice - Colaborarea cu serviciile de investigaţie

MF dispune de foarte multe surse de informaţie, care îi pot furniza o

mulţime de informaţii extrem de utile pentru diagnostic şi tratament. Problema
este cum să culeagă şi cum să prelucreze aceste informaţii.
l. Mijloacele de culegere a informaţiilor. MF dispune de
foarte multe mijloace de culegere a informaţiilor. Toate modificările suferite
de pacient sau de mediul înconjurător, pot reprezenta o informaţie. Unele in-
formaţii sunt oferite în mod spontan, se pot vedea, sau sunt afumate de bol-
nav. Altele sunt ascunse şi trebuie căutate cu diferite aparate şi instrumente.

297
Aşa spre exemplu, culoarea galbenă a unui icteric se poate vedea cu ochiul
liber. Durerea din hipocondrul drept este acuzată de bolnav. Existenţa unei
litiaze biliare sau a modificărilor enzimatice care se află. la baza icterului nu
pot fi descoperite, însă,decât cu ajutorul unor investigaţii paraclinice foarte
laborioase şi aşa mai departe (fig. 5.6.1).

Fig 5 6 1 - Mijloacele de culegere a informaţiilor necesare diagnosticului.

Fiind o specialitate clinică, primele mijloace la care apelează MF pen-

tru a culege informaţiile necesare, sunt reprezentate de simţurile sale. Cu aju-
torul văzului, auzului, mirosului şi al simţului tactil, el culege primele infor-
maţii necesare. De aceea, după cum arată I. Haţieganu, medicul trebuie să
apeleze la toate simţurile sale: la văz, la auz, la palpare şi la miros, iar după
N. Fiessinger, mâinile, ochii şi urechile medicului trebuie să şi păstreze întrea-
ga lor sensibilitate. Cu ajutorul văzului, prin intermediul căruia omul primeşte
peste 90% din informaţii, MF poate culege informaţii privind atitudinea, mer-
sul, fizionomia, ochii, pielea, părul, unghiile şi aşa mai departe, cu ajutorul
auzului, el recepţionează informaţiile oferite în dialogul cu bolnavul, precum
şi cele oferite de zgomotele pe care le produlc diferitele aparate şi organe.
Cu ajutorul văzului, al auzului, al pipăitului şi chiar al mirosului, el poate
căuta şi recepţiona o mare parte din informaţiile care nu au fost expuse în
mod spontan de către bolnav.
Pentru a culege aceste informaţii, medicul apelează mai întâi la iniţierea
unui dialog prin intermediul căruia să obţină şi celelalte simptome, care nu

298
au fost expuse în mod spontan de bolnav. Aşa spre exemplu, dacă un bol-
nav acuză acufene, fosfene şi cefalee, medicul care suspectează o hiperten-
siune arterială, caută să vadă dacă bolnavul nu are şi alte simptome de hiper-
tensiune, aşa cum ar fi ameţeala, oboseala, parasteziile, palpitaţiile şi disp-
neea de efort, care să întărească suspiciunea de hipertensiune arterială. Adică
chiar înainte de terminarea dialogului sau a interogatoriului, medicul îşi face
o imagine, ia o decizie de etapă, adică emite un diagnostic ipotetic. Această
ipoteză de lucru îi foloseşte Ia căutarea informaţiilor ulterioare. Pentru găsirea
acestor informaţii, el recurge mai întâi la continuarea şi orientarea dialogului,
iar apoi Ia investigarea bolnavului cu anumite metode şi aparate. Dintre aces-
tea prima metodă la care trebuie să recurgă este metoda clinică, care, folosind
obseivaţia, discuţia, inspecţia, palparea, percuţia, auscultaţia, diferite măsurători,
examinarea macroscopică a produselor organismului şi puncţia exploratorie,
poate oferi, de cele mai multe ori, informaţii suficiente pentru diagnosticul cli-
nic. Pentru confirmarea acestui diagnostic, medicul are nevoie, de cele mai multe
ori, şi de alte informaţii pe care le obţine cu ajutorul unor metode paracli-
nice, aşa cum sunt: metoda radiologica, investigaţiile funcţionale şi analizele
de laborator, al unor metode psihologice, şi al unor metode epidemiologice.
2. Metodele Clinice. Examinarea clinică începe încă de Ia primul contact
cu bolnavul. Observaţia iniţială a bolnavului, precum şi anamneză sau mai bine
zis interogatoriul condus de medic, fac parte şi ele din examinarea clinică a
bolnavului. Examinarea clinică se continuă apoi şi după terminarea
interogatoriului, mai întâi cu inspecţia, apoi cu palparea, percuţia, etc.
2.1.Observaţia. Observaţia reprezintă forma cea mai simplă de cu
legere a informaţiilor necesare pentru diagnostic. Cu ajutorul
observaţiei, MF
culege de obicei primele informaţii despre bolnav, dar şi despre
familie, des
pre mediul de muncă şi despre colectivitatea în care trăieşte. Prin
observaţia
atentă a bolnavului, medicul poate culege informaţii foarte utile privind
tipul
constituţional, atitudinea, fizionomia, pielea, ochii şi comportamentul
bolna
vului. Cu ajutorul observaţiei MF poate culege o mulţime de
informaţii sau
poate confirma autenticitatea simptomelor subiective acuzate de bolnav.
Inten
sitatea unei colici, sau prezenţa unei ameţeli pot fi observate şi pe
faţa bol
navului, care poate confirma acuzele sale subiective.
2.2.Dialogul. Discuţia cu bolnavul reprezintă un alt mijloc foarte ac
cesibil de culegere a informaţiilor necesare. Cu ajutorul dialogului pe
care îl
poartă cu bolnavul, MF poate culege informaţii privind motivele
care I-au
determinat să se prezinte la medic, apariţia şi evoluţia, condiţiile în
care au
apărut, antecedentele sale personale şi hendocolaterale. Cu ajutorul
dialogu
lui el lămureşte particularităţile simptomelor pe care le acuză. De
aceea, MF
trebuie să ştie să poarte un dialog corect, să creeze o atmosferă care
să fa
ciliteze dialogul (tabel 5.6.1).
2.3.Inspecţia bolnavului. Inspecţia începe, de fapt, sub o formă
mai vagă, încă de la primul contact cu bolnavul şi ea se continuă
după ter-
minarea anamnezei. Dar dacă unele informaţii privind atitudinea,
fizionomia,
starea de nutriţie, culoarea pielii, ochii şi părul pot fi culese încă în
timp ce
bolnavul îşi expune suferinţele sale, alte informaţii trebuie culese într
un mod

299
 TABEL 5 6.1
Informaţiile care pot fi obţinute de MF în cadrul dialogului cu bolnavul
1. debutul bolii
2. evoluţia bolii
3. frecvenţa puseelor, crizelor şi acceselor
4. periodicitatea puseelor
5. durata crizelor şi a puseelor
6. antecedentele personale
7. antecedentele colaterale
8. tratamente urmate
9. erectele tratamentelor
10. prezenţa factoriloT de risc
11. stilul de viaţă
12. alimentaţia
13. consumul de alcool
14. fumatul
15. activitatea profesională
16. existenţa unor noxe
17. activitatea extraprofesională
18. situaţia familială
19 starea economică
20. stresurile psihice
21 odihna şi relaxarea
22. j atitudinea faţă de boală, etc.

mai activ şi mai oiientat, după ce bolnavul a terminat de enumerat suferinţele

sale, când medicul are deja o anumită suspiciune şi poate trece la exami-
narea bolnavului (tabel 5.6.2).
Numai după dezbrăcarea bolnavului, MF va putea aprecia gradul de
obezitate sau de caşexie, ascită, edemul membrelor inferioare, circulaţia ve-
noasă colaterală, tulburările trofice, escalele, gangrena sau ulcerele tegumen-
tare, erupţiile cutanate, din bolile alergice sau din bolile infecţioase, purpurele,
deformăiile toracelui aşa cum ar fi toracele în butoi din emfizemul pulmonar,
deformăiile coloanei vertebrale, cifoză, scolioza sau lordoza, pulsaţiile pre-
cordiale, aşa cum se întâmplă în hipertrofîile ventriculare, pulsaţiile epigas-
trice, din anevrismul aortei abdominale, deformarea sau creşterea în volum a
abdomenului, din sarcina, meteorism, ascită, pneumoperitoneu, sau chiste
ovariene, escavarea abdomenului din caşexie sau visceroptoză, tumefierea
regiunii renale, din hidronefroze sau tumorile renale ş.a.
2.4. Palparea. Palparea reprezintă o altă metodă clinică foarte utilă,
deoarece, cu ajutorul ei, putem culege informaţii extrem de preţioase despre
starea organelor interne, despre forma, volumul, consistenţa şi mobilitatea lor.
Cu ajutorul palpării, se pot culege informaţii privind starea pielii, care tre-

300
 TABEL 5 62
Metodologia examenului general al bolnavului

Examenul în examenul capului inspecţia tegumentelor păroase, inspecţia ochilor

po/iţie sezândă inspecţia feţei, palparea punctelor sinusale
palparea glandelor salivare, palparea ganglionilor
reflexe oculare, examinarea cavităţii bucale
mişcarea pasivă a capului, semnul Chwostec

examenul toracelui inspecţia tegumentelor, palparea spatelui

poslerior manevra Giordano, palparea vibraţiilor vocale
percuţia toracelui, ascultaţii toracelui

Examenul în examenul toracelui inspecţia tegumentelor, palparea feţei anterioare

decubit dorsal anterior percuţia şi ascultaţia toracelui anterior
examenul sânilor

examenul aparatului inspecţia ariei precordiale, palparea regiunii precordiale,

cardiac percuţia regiunii precordiale
delimitarea matităţii cardiace, ascultaţia cordului
palparea pulsului, palparea şocului apexian

examenul inspecţia abdomenului, percuţia abdomenului

abdomenului palparea superficială, palparea profundă
examenul hipocondrului drept şi stâng
palparea pancreasului, palparea foselor iliace
examinarea lojelor renale

examenul membrelor inspecţia membrelor inferioare

inferioare palparea ganglionilor inguinali, palparea pedioasei
mobilizarea articulaţiilor, reflexele osteotendinoase
eJougarea scialjcului

examenul membrelor inspecţia membrelor superioare, palparea ganglionilor

superioare axiali, mobilizarea articulaţiilor, aspectul degetelor
reflexele osteotendinoase

buie să fie netedă şi elastică, dar care, în condiţii patologice, poate deveni
uscată, subţiată aşa cum se întâmplă în bolile consumptive. La palparea pielii
se pot simţi anumite tumorete, cum ar fi lipoamele sau ganglionii tumefiaţi,
aşa cum se întâmplă în infecţiile locale în care apare o adenopatie satelîtă,
în tuberculoza ganglionară sau în limfogranulomatoza malignă, în care gan-
glionii sunt duri, mobili şi nedureroşi.
Cu ajutorul palpării se poate simţi freamătul pectoral care se poate
accentua în condensarea pulmonară din pneumonie, infarct şi tumori pulmo-
nare, frecătura pleurală, din inflamaţiile pleurale, şocul apexian, care poate fi

301
coborât în hipertrofia ventriculară stângă, frecăturile pericardiace, din peii-
cardita uscată. Ea poate oferi informaţii extrem de preţioase privind durerile
abdominale, volumul, forma şi consistenţa ficatului, a splinei şi a colonului,
precum şi existenţa unor tumori.
2.5. Percuţia. Prin sunetele pe care le produce, percuţia poate oferi
şi ea infoimaţii extrem de preţioase privind starea organelor interne. Prin scă
derea cantităţii de aer din plămâni, aşa cum se întâmplă în pneumonii şi in
farcte pulmonare, sau prin interpunerea unei cantităţi de lichid între plămâni
Şi peretele toracic, aşa cum se întâmplă în pleurezii, percuţia pune în evidenţă
un sunet mat. în emfizemul pulmonar, în care creşte cantitatea de aer rezi
dual din plămâni, percuţia pune în evidenţă un sunet de tonalitate mai ridi
cată. Percuţia inimii poate pune în evidenţă o creştere a matităţii cardiace, aşa
cum se întâmplă în insuficienţa cardiacă, sau în pericardită, sau, dimpotrivă,
o diminuare a matităţii cardiace, aşa cum se întâmplă în emfizemul pulmonar,
când între inima şi peretele toracic se interpune o lamă pulmonară cu o can
titate crescută de aer.
Percuţia abdomenului poate oferi şi ea informaţii preţioase pentru diag-
nostic. Ea poate pune în evidenţă o hipersonoritate, în aerofagie, dilataţia
gastrică, ocluzia intestinală sau, dimpotrivă, o matitate, în sarcină, în tumori,
chisturi şi în acumularea de lichid, ca în ascită sau peritonită.
2.6. Auscultaţia. Auscultaţia se bazează pe faptul că unele organe,
aşa cum sunt inima şi plămânii, produc ele însele anumite sunete, care sunt
modificate în anumite boli. Auscultaţia se poate face direct prin aplicarea
urechii pe peretele toracic, sau cu ajutorul stetoscopului. Cu ajutorul auscul-
taţiei se poate percepe murmurul vezicular dulce, moale şi aspirativ produs
de pătrunderea aerului în alveole, care poate fi diminuat în obstacole pe căile
respiratorii, înăsprit, ca o compensare, în zonele învecinate ale pneumoniei
sau abolit când este scoasă din funcţiune o porţiune de ţesut pulmonar, aşa
cum se întâmplă în pneumonie sau tumori pulmonare.
Auscultaţia aparatului respirator mai poate pune în evidenţă un suflu
tubar patologic, în caverne, în pneumonie şi tumori, precum şi diferite raluri,
cum sunt ralurile sibilante şi ramflante din bronşite, emfizem şi astm, ralurile
crepitante, în pneumonie şi congestii pulmonare, ralurile buloase, în bronşite,
bonşiolite, pneumonii şi bronhopneumonii, şi frecăturile pleurale, în pleurezi-
ile uscate.
Auscultaţia inimii poate evidenţia existenţa unor sufluri şi zgomote
anormale, aşa cum este suflul sistolic în focarul mitralei, din insuficienţa
mitrală, suflul diastolic în focarul mitralei, din stenoza mitralei, suflul sis-
tolic în focarul aortei din stenoza aoitică şi suflul diastolic în focarul aortei,
din insuficienţa mitrală, ritmul de galop din insuficienţa ventriculară stângă
şi frecătura pericardiacă din pericarditele uscate.
2.7. Măsurători. în afară de inspecţia generală a bolnavului, de pal-
pare, percuţie şi auscultaţie, medicul trebuie să apeleze uneori la diferite
măsurători, aşa cum ai" fi măsurarea greutăţii copilului pentru a aprecia gradul
de distrofie,masuiaiea gieutăţii bolnavului pentru a aprecia gradul de ema-

302
cieie, de obezitate sau retenţia de lichide, măsurarea dimensiunilor toracelui
sau abdomenului, care pot creşte în emfîzem şi în ascită, măsurarea tempe-
raturii, care poate creşte într o serie întreagă de boli infecţioase, dar şi nein-
fecţioase aşa cum ar fi cancerul, măsurarea cantităţii de urină eliminată în
24 de ore, care poate scădea în oliguriile din glomerulonefrite, măsurarea ten-
siunii arteriale, caie poate scădea în hipotensiunea arterială şi în şoc şi poate
cieşte în hipertensiunea arterială esenţială sau secundară şi aşa mai departe.
2.8. Examenul macroscopic al produselor organismului. Exa
menul macroscopic al produselor organismului aşa cum ar fi urina, materi
ile fecale, sputa şi vărsăturile, poate furniza informaţii foarte importante pen
tru diagnostic.
Urina poate avea o culoare mai închisă, aşa cum se întâmplă în hepati-
ta epidemică, îşi poate schimba culoarea după emisie, aşa cum se întâmplă
în alcaptonurie, când în contact cu aerul ea devine brun roşcată sau chiar
neagră, poate fi hematurică, aşa cum se întâmplă în calculoza renală, în can-
cerul renal sau în cistitele hemoragice.
Materiile fecale pot avea o consistenţă mai solidă, aşa cum se întâm-
plă în constipaţii, sau o consistenţă mai lichidă, ca în enterocolite, pot avea
o culoare mai deschisă, ca în hepatita acută, sau o culoare mai închisă ca
păcura, ca în melenă, când conţin sânge digerat. Ele pot să conţină sânge
roşu nedigerat în hemoragiile inferioare din rectocolita ulcero-hemoragică, din
hemoroizi, sau din cancerul rectal.
Sputa poate fi mucoasă, ca în faza incipientă a bronşitei acute, mucopu-
rulentă, ca în faza de cocţiune a bronşitei acute, purulentă, ca în bronşiec-
tazii, sau pseudomembranoasă, ca în chistul hidatic pulmonar. Ea poate
conţine sânge, aşa cum se întâmplă în bronşitele iritative sau în tuberculoza
pulmonară.
Vărsăturile pot aduce şi ele informaţii utile: pot fi de origine centrală,
ca în meningite sau hemoragii cerebrale, sau periferică, ca în gastrite, ulcer,
apendicită sau peritonită. Ele pot avea un ritm, o culoare galben bilioasă, ca
în colica biliară, pot conţine sânge, ca în ulcerul hemoragic, sau fecale, ca
în ocluzia intestinală.
2.9. Puncţiile. Unele investigaţii clinice, aşa cum sunt puncţiile, pot
face trecerea de la investigaţia clinică la investigaţia paraclinică. După ce cu
ajutorul percepţiei şi auscultaţiei, medicul a stabilit că bolnavul prezintă o
colecţie pleurală, el poate recurge şi la puncţia exploratoare. Lichidul extras
este supus mai întâi unui examen macroscopic pentru a vedea dacă este seros,
aşa cum se întâmplă în pleureziile serofîbrinoase sau în hidrotoracele din in
suficienţa cardiacă şi sindromul nefrotic, dacă este purulent, aşa cum se în
tâmplă în pleureziile purulente metopneumonice sau din septicemii, dacă este
hemoragic, aşa cum se întâmplă în purpura hemoragică, în hemofîlie, în
leucemii, sau dacă este chiliform, aşa cum se întâmplă în chilotoracele din
tumori sau din traumatisme.
Puncţia exploratorie se poate face şi în ascită pentru a constata dacă
este vorba de un exudat, în accidentele vasculaie cerebrale pentru a stabili

303
dacă este vorba de un accident trombotic, sau un accident hemoragic, în tu-
morile de sân pentm a stabili dacă este vorba de o tumoare benignă sau de
o tumoare malignă, sau în hepatitele cronice, pentru a stabili diagnosticul
anatomopatologic al hepatitei respective.
Pentru a obţine informaţii cât mai multe privind procesele patologice,
pe lângă examenul macroscopic, lichidul şi ţesuturile extrase prin intermediul
puncţiei sunt de obicei supuse unor examene biochimice, citologice şi imuno-
logice, trecându-se astfel de la investigaţia clinica !a investigaţia paraclinică.
3. Metodele paraclinice. Deoarece cu ajutorul simţurilor sale şi al
instrumentelor de care dispune de obicei medicul nu poate culege toate infor-
maţiile generate de procesele patologice, el trebuie sa apeleze la o serie
întreagă de investigaţii paraclinice. De aceea, medicina a acordat în ultimul
timp o importanţă deosebită investigaţiilor paraclinice. Dezvoltarea lor a trans-
ferat treptat întreaga patologie umană de la nivelul organic, care a dominat
până nu de mult medicina, la nivelul molecular, Ia care se află de fapt, baza
tuturor proceselor patologice.
Desigur că medicina a făcut un mare progres atunci când suferinţele
bolnavului au fost corelate cu modificările anatomopatologice care se află în
spatele lor. De aceea, investigaţiile anatomopatologice, macroscopîce, endo-
scopiilor, al puncţiilor şi al biopsiilor, se bucură şi astăzi de o importanţă
deosebita.
Els nu sunt însă suficiente pentm a elucida etiologia şi patologia pro-
ceselor patologice. Pentm ca aceleaşi modificări anatomopatologice pot fi pro-
duse de foarte mulţi factori patogeni şi prin foarte multe mecanisme posi-
bile, aşa cum se întâmplă în cazul hepatitelor cronice, care pot avea o eti-
ologie virotică, biliară, etilică sau chiar medicamentoasă, unele medicamente,
cum ar fi sărurile de aur, hidrazîda şi psihotropele, putând avea o acţiune
hepatotoxică. De aceea, investigaţiile morfologice prin mijloace clinice sau
paraclinice trebuie completate şi aprofundate cu ajutorul unor investigaţii enzi-
matice, biochimice şi imunologice, aşa cum sunt dozarea bîlirubinei, a săru-
rilor biliare, a sideremiei, a transminazelor, a fosfatazei alcaline, a imunoglo-
bulinelor, a antigenului australia etc.
Investigaţiile paraclinice pot aduce informaţii atât de valoroase pentru
diagnostic şi tratament, încât fără a reduce cu nimic din importanţa investi-
gaţiilor clinice, astăzi aproape că nu se mai poate susţine un diagnostic pozi-
tiv, de fineţe, fără a apela şi la investigaţiile paraclinice (tabel 5.6.3).
3 1. Investigaţiile radiologice. Una dintre cele mai accesibile şi mai
utilizate metode paraclinice este metoda radioîogică, care poate completa
informaţiile furnizate de examenul clinic al bolnavului. Ea poate pune în evi-
denţă structura organelor radioopace, cum ar fi scheletul osos sau structura
organelor care sub influenţa factorilor patogeni îşi pot schimba transparenţa
radioîogică, aşa cum se întâmplă în cazul plămânului, iar cu ajutorul substan-
ţelor radioopace se pot pune în evidenţă modificările de formă şi de contur
a unor organe, cum ai* fi stomacul, rinichiul şi vezica urinară. Punând în evi-
denţă modificările anatomice ale diferitelor organe, metoda radioîogică vine în

304
 TABEL 5 63
Clasificarea investigaţiilor paraclinice prin intermediul cărora se pot obţine informaţii
utile pentru stabilirea diagnosticului
Investigaţiile Informaţiile oferite
Investigaţiile radiologice ! structura organelor radioopace, starea scheletului, modificarea
j] ecografice transparenţei organelor, modificarea de volum a unor organe,
calculi, apariţia unor formaţiuni tumorale, etc.
Explorări funcţionale starea de funcţionare a unor organe, inima, plămânii, aparatul
digestiv, sistemul endocrin, sistemul nervos, etc.
Investigaţii biochimice modificări biochimice, creşterea sau scăderea unor substanţe, glu-
coza, lipidele sanguine, uieea, creatinina, etc.
Investigaţii enzvmalice apariţia unor enzime ca urmare a citolizei, transaminaza gluta
moxalacetică sau glumo xalpiruvică, fosfalaza alcalină, amilaza, etc.
Investigaţii iniunologice descoperirea unor antigene, sau anticorpi, nivelul imunoglobulme-
lor, apariţia unor auloanticorpi, modificarea celulelor imuno-
compelente, etc.
Investigaţii hormonale creşterea sau scăderea secreţiei unor hormoni, teste indirecte, teste
directe, radio im unodozarea, etc.
Investigaţiile genetice arborele genealogic, existenţa unor boli familiale, cercetarea ca-
riotipului, existenţa unor erori înăscute de metabolism, antigenele
de histocompatibilitate HLA, etc.
Investigaţiile micro- descoperirea unor bacterii în produsele bolnavului sau în mediu]
biologice înconjurător, descoperirea unor virusuri, ciuperci şi paraziţi, etc.

completarea concepţiei anatomoclinice de diagnostic. De aceea, I. Haţieganu

şi I. Goia menţionează diagnosticul clinicoradiologic, adică diagnosticul cli-
nic completat şi verificat cu ajutorul metodei radiologice.
Metoda radiologică poate pune în evidenţă o creştere a transparenţei
ţesuturilor, aşa cum se întâmplă în emfizemul pulmonar, în pneumotorax, în
caverne, în perforaţii ale organelor interne, sau o scădere a transparenţei ţesu-
turilor, o opacitate radiologică aşa cum se întâmplă în acumulările de lichid
din procesele inflamatorii, din procesele proliferative sau din procesele de fi-
broza, aşa cum se întâmplă în pleurezie, în pneumonie, în cancerul pulmonar
şi silicoză.
Metoda radiologică mai poate pune în evidenţă o modificare de volum
sau de contur a diferitelor organe, cum ar fi inima, rinichiul sau stomacul,
aşa cum se întâmplă, spre exemplu, în insuficienţa cardiacă, hidronefroză, în
cancerul gastric sau în ulcerai duodenal.
în sfârşit, metoda radiologică este extrem de utilizată în toate speciali-
tăţile medicale.
Tn ultimul timp au luat însă o amploare deosebită tomografia compute-
rizată, care oferă performanţe superioare cu reducerea la maximum a iradierii
bolnavului, ecografia care reduce complet riscul de iradiere şi rezonanţa
magnetică nucleară capabile sa ofere informaţii de mare fineţe, privind modi-

305
fîcările structurale şi chiar funcţionale ale unor organe foarte greu accesibile.
Şi atunci când consideră necesar, MF poate avea acces şi la aceste mijloace
de investigaţie, multe din cabinetele de MF fiind dotate cu ecograf.
3.2. Explorările funcţionale. Deşi diagnosticul clinico-radiologic
poate fi uneori, aşa cum se întâmplă în pneumonia francă lombară, un diag-
nostic suficient de documentat. De cele mai multe ori pentru a pune un diag-
nostic corect, medicul trebuie să recurgă şi la alte investigaţii suplimentare
privind starea şi funcţionarea diferitelor aparate şi organe. Cu ajutorul pro-
belor funcţionale, el caută să culeagă informaţiile necesare privind modul în
care funcţionează diferitele aparate şi organe. Acest lucru este foarte impor-
tant deoarece modificările funcţionale pot fi de multe ori puse în evidenţa
înainte de a putea pune în evidenţă modificările morfologice.
De aceea, atunci când, pe baza investigaţiilor clinice şi radiologice,
medicul suspectează o boala pulmonară, pentru a confirma diagnosticul clinico-
radiologic, el trebuie, de cele mai multe ori, să recurgă şi la explorările
funcţionale şi de laborator. Aşa spre exemplu, pentru a confirma diagnosticul
clinic de astm bronşic, medicul trebuie să apeleze şi la explorarea funcţiei res-
piratorii, a ventilaţiei pulmonare, a volumelor respiratorii, a debitelor ventila-
torii, a ventilaţiei alveolare, a perfuziei pulmonare, şi a difuziunii alveolo-ca-
pilare, la testele de efort, la testele farmacodinamice, la testele imunologice,
la examenul sputei, la dozarea imunoglobulinelor şi altele. In astmul bronşic,
el va găsi o creştere a capacităţii pulmonare totale, o scădere a volumului res-
pirator maxim pe secundă, o pozitivare a testelor farmacodinamice, aşa cum
este testul la acetilcolină şi la histamină şi la diferiţi alergeni, o creştere a
eozinofilelor, a imunoglobinelor E şi aşa mai departe.
Tot aşa pentru a confirma diagnosticul clinicoradiologic de emfizem
pulmonar, medicul trebuie să apeleze la probele funcţionale, care vor arăta
o scădere a capacităţii vitale şi a VEMS ului, o creştere a aerului rezidual
şi a aerului de rezervă; emfizematosul fiind, după cum arată A. Păunescu-
Podeanu, într-o insuficienţă respiratorie subclinică, compensată în starea de
repaus.
Atunci când pe baza examenului clinic, medicul stabileşte diagnosticul
de cardiopatie ischemică, pentru confirmarea acestui diagnostic, el trebuie să
apeleze şi la investigaţii funcţionale ale inimii, aşa cum este electrocardio-
grafia de repaus, care poate pune în evidenţă o subdenivelare a segmentului
ST şi o turtire a undei T, electrocardiografia de efort, care poate pune în evi-
denţă şi modificări care nu au fost evidenţiate în repaus, coronarografia, care
poate pune în evidenţă o reducere a lumenului coronarelor şi aşa mai departe
Atunci când, pe baza informaţiilor clinico-radiologice, medicul stabileşte
diagnosticul de gastrită cronică, pentru confirmarea acestui diagnostic el tre-
buie să apeleze şi la anumite investigaţii funcţionale ale stomacului şi, în
primul rând, la investigarea secreţiei gastrice bazale sau la diferiţi stimuli,
cum ai- fi histamină, histalogul şi gastrina. O scădere a secreţiei de acid
clorhidric pledează pentru diagnosticul de gastrită atrofica, diagnostic care
poate fi apoi verificat şi cu ajutorul endoscopîei gastrice, care poate pune în

306
evidenţă o mucoasă subţire, lucioasă şi transparentă, prin care se văd vasele
de sânge.
Atunci când pe baza edemelor şi a hipertensiunii arteriale, se suspec-
tează diagnosticul de glornerulonefrită cronică, pentru confirmare, medicul tre-
buie să apeleze la investigaţia funcţională a rinichiului, la examenul urinii, la
clearance-ul, la cieatinină, la PAH, la proba de concentraţie şi aşa mai departe.
3.3. Investigaţiile biologice. Dacă cu unele investigaţii, aşa cum ar
fi puncţia sau analiza produselor organismului, se trece treptat de la explo-
rarea clinică la explorarea funcţională, cu unele explorări, aşa cum ar fi
explorarea metabolismului, a hemostazei sau a imunităţii, se trece treptat de
la explorarea funcţională la analizele biologice, de laborator. Desigur că deter-
minarea glicemiei, a proteinemiei, a albuminei, a globulinemiei, a fibrino-
genemiei, a lipemiei, a colesterolemiei, a lipoproteinelor, a imunoglobulinelor,
reprezintă tot nişte exporăn funcţionale. Ele se refera însă la alt nivel. Pentru
că în timp ce explorările funcţionale se referă la nivelul aparatelor şi orga-
nelor, aşa cum sunt aparatul respirator, cardiovascular sau renal, explorările
biologice se referă la un nivel mai bazai, celular şi molecular. In timp ce
explorările funcţionale se efectuează în serviciile de explorări funcţionale,
investigaţiile biologice se efectuează în laboratoarele de analize.
Informaţiile pe care le aduc investigaţiile biologice sunt extrem de
importante pentru diagnostic nu numai pentru că atât manifestările clinice cât
şi modificările funcţionale sunt de fapt rezultatul modificărilor de la nivelul
molecular, ci şi pentru că numai cu ajutorul lor se poate stabili, de cele mai
multe ori, un diagnostic etiopatogenic. Aşa spre exemplu, etiologia bacteri-
ană, virală, tumorală sau colagenozică a glomemlonefritelor nu poate fî făcută
decât cu ajutorul investigaţiilor biologice, privind anticorpii antistreptococici,
antinucleari, complementul, anticorpii antimembrană bazală, depunerea de
complexe imune.Tot aşa etiologia virală, etilică, toxică, biliară sau medica-
mentoasă a hepatitelor, nu poate fi stabilită decât cu ajutorul investigaţiilor
biologice, cum ar fi investigaţiile biochimice privind nivelul bilirubinei, a
sideremiei, cu ajutorul investigaţiilor enzimatice privind transaminazele glu-
tamoxalacetică, glutampiruvică, gamaglutamiltranspeptidaza sau fosfataza alca-
lină, şi investigaţiile imunologice, privind antigenule virale, anticorpii antim-
itocondriali, nivelul imunoglobulinelor etc.
Investigaţiile biologice ar putea fi împărţite şi ele în investigaţii bio-
chimice, investigaţii enzimatice, investigaţii hematologice, investigaţii imuno-
logice, investigaţii hormonale, investigaţii cu substanţe marcate, investigaţii
genetice, investigaţii bacteriologice, investigaţii micotice, investigaţii parazito-
logice şi aşa mai departe.
3.3.1. Investigaţiile biochimice. Investigaţiile biochimice pot aduce me-
dicului informaţii valoroase privind modificările diferitelor substanţe, cum ar
fi modificările glucozei, a proteinelor sanguine, a lipidelor sanguine, a biliru-
binei, a sideremiei, a urobilinogenului, a ureei sanguine, a creatininei, sau a
unor substanţe care se introduc în scop diagnostic, aşa cum ar fi bromsul-
fonftaleina, cu ajutorul căreia se investighează funcţia de epurare a ficatului,

307
sau acidul paiaaminohipuric, cu ajutorul căruia se investighează funcţia de
epurare a rinichiului. Fără informaţiile aduse de aceste investigaţii biochimice
nu se pot diagnostica bolile metabolice, cum ar fi diabetul zaharat, hiperlipo-
pioteinemiile sau porfîriile. Pentru că spre deosebire de cardiopatia ischemică,
care poate fi diagnosticată sau cel puţin suspectată pe baza examenului clin-
ic, diabetul nu poate fi, de multe ori, nici suspectat doar pe baza semnelor
sale clinice, reprezentate de polidipsie, poliuiie, polifagie şi infecţii trenante
şi repetate, care apar şi ele în stadiile tardive ale bolii. De aceea, pentru
diagnosticarea diabetului trebuie efectuată cel puţin glicemia şi uneori testul
de toleranţă la glucoza. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul dislipidemiilor,
care sunt foarte frecvent întâlnite în practica medicală. Clime, se pot depista
doar nişte factori de risc şi eventual o xantomatoză sau xantelasmă. De aceea,
pentru a stabili diagnosticul de dislipidemie, MF trebuie să determine nivelul
colesteiolului şi a trigliceridelor. Dacă colesterolul seric şi trigliceridele depă-
şesc 200 mg/dl, atunci se vor face investigaţiile clinice şi paraclinice ulte-
rioare.
3.3.2.Investigaţiile enzimatice. Deoarece leziunile celulare pot pune în
libertate anumite enzime, dozarea acestor enzime aduce informaţii
extrem de
importante pentru diagnosticarea unor afecţiuni, aşa cum ar fi hepatitele
cron
ice, în care hepatocitoliza determina creşterea nivelului transaminazei
gluta-
moxalacetice şi glutamatpiruvice. hepatita cronică colestatică, în care
lezarea
canaliculelor biliare determină creşterea fosfatazei alcaline, infarctul
miocardic,
în care necroza miocaidică determină creşterea fracţiunii MB a
creatinfosfoki-
nazei şi a transaminazei glutamoxalacetice, care creşte după primele
8 ore
de la instalarea infarctului, sau pancreatita acută în care creşte
amilazemia şi
amil azuria.
3.3.3.Investigaţiile hematologice. MF apelează foarte des la investigaţii
hematologice, deoarece modificările sângelui pot oferi informaţii
valoroase nu
numai pentru bolile de sânge, ci şi pentru alte boli, aşa cum ar fi
bolile
inflamatorii, bolile ficatului, rinichiului şi cancerului.
Tocmai de aceea investigaţiile hematologice se efectuează în mod
curent aproape tuturor bolnavilor, aşa cum se întâmplă cu hematocritul care
măsoară volumul celulelor sanguine şi care poate fi scăzut în anemii, cu
VSH, care creşte în bolile inflamatorii, în infarctul miocardic şi tumori, şi
cu numărătoarea celulelor sanguine, a eritrocitelor, care cresc în policitemii
şi scad în anemii, a leucocitelor, care cresc în infecţii, inflamaţii, leucemii
şi scad în agranulocitoză, şi a trombocitelor, care cresc în stările de con-
centrare a sângelui şi scad în purpura trombocitopenică.
In afara acestor investigaţii de rutină, de multe ori medicul trebuie să
recurgă şi la alte mijloace de culegere a informaţiilor, aşa cum ar fi puncţia
medulară, care îi poate oferi informaţii privind numărul de celule hemato-
formatoare, care poate fi redus în aplaziile medulare sau crescut în anemi-
ile megaloblastice, privind numărul de megacariocite, care poate fi redus în
trombocitopenia amegalocitară sau crescut în trombocitemia esenţială, privind
modificările celulare, aşa cum sunt atipiile nucleare sau citoplasmatice ale

308
megaloblasteloi, sau privind prezenţa unor celule străine, aşa cum ar fi ce-
lulele cu Gaucher şi celulele mielomatoase.
3.3.4. Investigaţiile imunologjge. Cercetările din ultimii ani au arătat
ca imunologia este implicată în întreaga patologie umană, aşa încât astăzi nu
exista specialitate şi aproape că nu există boală în care să nu fie implicat,
într un fel sau altul sistemul imunitar. De aceea, medicul recurge din ce în
ce mai des la investigaţiile imunologice care îi pot aduce o serie întreagă de
investigaţii extiem de valoroase atât pentru diagnosticul etiologic, cât şi pen-
tru diagnosticul patogenie. Aşa spre exemplu, cu ajutorul metodelor imuno-
logice, medicul poate pune în evidenţă alergenul, care declanşează crizele de
astm, sau antigenul australia, aparţinând virusului care produce hepatita de
lip B. Apoi, cu ajutorul metodelor imunologice, el poate pune în evidenţă
mecanismele de tip anafilactic, care se află la baza astmului alergic, meca-
nismele de tip citotoxin, care se află la baza anemiei hemolitice, depunerea
de complexe imune, care se află la baza glomerulonefritelor, sau apariţia anti-
corpilor antireceptori, aşa cum se întâmpla în miastenie.
Metodele imunologice utilizate în clinică pentru a obţine informaţii ne-
cesare diagnosticului etiopatogenic, pot fi împărţite în metode de cercetare a
imunităţii umorale şi metode de1 cercetare a imunităţii celulare.
Metodele de cercetare a imunităţii umorale explorează prezenţa unor
antigene, autoantigene sau a anticorpilor secretaţi de sistemul imunitar. Anti-
genele bacteriene, virale, carcinoembrionare sau de altă natură pot fi puse în
evidenţă cu ajutorul reacţiilor de fixare a complementului de imunoelectrofo-
reză sau prin intermediul metodelor radi oi muno logice. Anticorpii secretaţi de
sistemul imunitar pot fi puşi în evidenţă prin metode nespecifice, cum ar fi
determinarea cantitativă a imunoglobulinelor sau prin metode specifice, cum
ai fi testul Coombs, testul Latex, reacţia Waaler Rose, folosite în diagnosti-
carea poliartritei reumatoide, testul de hemaglutînare şi trombaglutinare pen-
tiu evidenţierea anticorpilor antileucocitari şi antitrombocitari, testele de
hemaglutinare pasivă, pentru evidenţierea anticorpilor antitiroidieni, antiinsu-
Hnici sau anticolon, metodele radioimunologice pentru evidenţierea anticorpi-
lor antinucleari, şi tehnicile de imunofluorescenţă, pentru evidenţierea unor
anticorpi antîglomerulari, antimitocondriafi şi aşa mai departe.
Metodele de cercetare a imunităţii celulare explorează capacitatea limfo-
citelor de a reacţiona la anumite substanţe antigenice, de a ataca şî distruge
celulele ţintă, de a mobiliza prin intermediul limfokinelor pe care le secretă
o serie de elemente celulare, precum şi evidenţierea diferitelor subpopulaţii
limfocitare cu ajutorul cărora se poate constata, spre exemplu, o scădere a
limfocitelor T ajutătoare şi o creştere a limfocitelor T supresoare, aşa cum
se întâmplă în sindromul de imunodeficienţă dobândită. In acest sens, ele
apelează la tehnicile de transformare blastică, la testele de citotoxicitate, la
testele cutanate de tuberculină, cu candidină sau cu fitohemaglutinină, şi la
tehnicile de lozetare, la rozeteîe E de legare spontană a limfocitelor T de
hematiile de beibec, la rozetele EAG de legare a limfocitelor T supresoaie
de hematiile de berbec învelite cu IgG, şi la rozetele EAM de legare a limfo-
citelor T ajutătoare de hematiile de beibec îmbrăcate în IgM.

309
 3.3.5. Investigaţii hormonale. Deoarece hormonii joaca un rol deosebit
în funcţionarea tuturor aparatelor şi organelor, investigaţia hormonală poate
furniza şi ea informaţii utile pentru diagnosticul medical. Explorarea hor
monală se poate face prin teste indirecte, de cercetare a efectelor lor meta
bolice, sau prin teste directe de dozare radioimunologică.
Testele indirecte sunt extrem de utile prin simplitatea lor pentru
medicul clinician. Astfel, determinarea volumului urinar, a densităţii urinei, a
ionogramei, a osmolaritaţii urinei, a testului la nicotină şi la clorpropamidă
pot da informaţii privind secreţia de vasopresină. Testul de clomifen poate
da informaţii privind secreţia de factori de eliberare a hormonului luteotrop.
Testul cu metylrapon poate da informaţii privind secreţia factorului de elibe-
rare a hormonului corticotrop. Testul hiperglicemiei provocate şî testul hipo-
glicemiei provocate cu insulina, poate da informaţii privind secreţia de soma-
totrop. Metabolismul bazai şi reflexograma achiliană pot da informaţii privind
secreţia de hormon tiroidian. Ionograma, ţestul Thorn şi testul de încărcare
cu apa pot da informaţii privind secreţia de hormoni corticoizi, iar glicemia,
acizii graşi liberi, metabolismul bazai, testul la tyramină şi la regitină, pot
da informaţii indirecte privind secreţia de catecolamine.
în sfârşit, biopsia de endometru şi frotiul citovaginal pot da informaţii
indirecte privind secreţia de hormoni ovarieni.
Testele directe apelează la radioimunodozarea hormonilor respectivi,
care se bazează pe reacţia dintre hormonul labilizat cu iod radioactiv sau tri-
tiu radioactiv şi un anticorp specific. Metodele de investigaţie radioimuno-
logică au o foarte mare sensibilitate, aşa încât permit nu numai dozarea hor-
monilor peptidici, aflaţi în concentraţii de ordinul nanogramelor, ci şi a hor-
monilor hipotalamici, aflaţi în concentraţii de ordinul picogramelor.
Fără aceste investigaţii nu se poate pune diagnosticul unor boli endo-
crine, aşa cum ar fi diabetul insipid hipotalamic, sterilitatea anovulatorie hipo-
talamică, boala Cushing netumorală, insuficienţa corticosuprarenală de origine
hipotalamică ş.a. Dar aceste investigaţii pot aduce informaţii extrem de utile
şî pentru diagnosticul unor cancere hormonosecretante, aşa cum ar fi can-
cerul bronhopulmonar, care poate secreta ACTH, sau pentru diagnosticul unor
boli interne, aşa cum ar fi cardiopatia ischemică din hipotiroidie şi aşa mai
departe.
3.3.6. Investigaţii cu izotopi radioactivi. Oferind posibilitatea de a urmări
traiectul unor substanţe prin organismul uman, investigaţia cu substanţe mar
cate poate aduce date extrem de utile pentru diagnostic. Aşa spre exemplu,
capacitatea de fixare a iodului radioactiv de către glanda tiroidă poate aduce
informaţii extrem de utile privind funcţia tiroidei. Scintigrafia miocardică cu
techneţiu, care se fixează pe miocardul necrozat, poate fi utilă în identificarea
zonei de necroză din infarctul miocardic, iar scintigrafia cu taliu radioactiv,
care se fixează cu predilecţie pe miocardul sănătos, poate fi utilă în identifi-
caiea zonelor neafectate ale miocardului. Scintigrafia hepatică cu aur radioac
tiv, care se fixează în proporţie de 80-90% în ficat, poate aduce informaţii
extrem de valoroase în bolile de ficat, în caie scade capacitatea ficatului de a

310
fixa aurul ladioactiv. Metionina marcată cu seleniu radioactiv, care se fixează
în pancreas, poate aduce informaţii extrem de utile, date fiind posibilităţile
reduse de investigare a pancreasului, în diagnosticul pancreatitei cronice. în
sfârşit scintigrafia cu techneţiu radioactiv sau cu serumalbumină marcată cu
iod radioactiv pot aduce informaţii extrem de utile pentru diagnosticul le-
ziunilor sau a tumorilor cerebrale.
3.3.7. Investigaţiile genetice. Deoarece multe boli, aşa cum ar fi hemo-
filia, mongolismul şi sindromul Klinefelter, pot avea o etiologie genetică, iar
în alte boli, aşa cum ar fi diabetul zaharat, schizofrenia şi spondilita anchilo-
poetică, etiologia genetică se intrică cu factorii de mediu, medicul trebuie să
recurgă, de multe ori, şi la investigaţiile genetice.
Investigaţia genetică începe încă din momentul anamneziei, odată cu
stabilirea antecedentelor herdocolaterale. Cu această ocazie medicul caută să
stabilească cât mai exact posibil, de ce boli au suferit şi eventual de ce boli
au murit fraţii, surorile, şi părinţii bolnavului. Pentru că la 59% din cazurile
de diabet zaharat, spre exemplu, se poate identifica o rudă de sânge cu dia-
bet zaharat. Prezenţa diabetului, a hipertensiunii arteriale sau a schizofreniei,
la rudele apropiate ale bolnavului, poate oferi nişte elemente orientative pen-
tru diagnosticul bolnavului.
De multe ori, pentru descoperirea etiologiei genetice este necesară
întocmirea arborelui genealogic, aşa cum se întâmplă în hemofilia A, care
este legata de cromozomul X, şi care afectează copii de sex masculin, întrucât
băieţii au un singur cromozom X şi deci sunt homozigoţi pentru această tară.
De aceea ei fac boala şi o transmit apoi fiicelor lor, care au însă doi cro-
mozomi X şi numai unul fiind afectat nu fac manifestările clinice ale bolii,
pe care o transmit, însă băieţilor lor.
în afară de stabilirea arborelui genealogic, medicul mai poate apela la
studiul cariotipului, care poate pune în evidenţă prezenţa unor anomalii cro-
mozomiale, aşa cum se întâmplă în mongolism, în care apare o trisomie 21
cu mai multe varietăţi: trisomie 21 liberă, prin translocare sau cu mozaicism,
aşa cum se întâmplă, de asemenea, în sindromul Klinefelter, în care apare
un cromozom X în plus, aşa încât băieţii atinşi de această boală vor avea
nu unul, ci doi, sau trei cromozomi X, sau aşa cum se întâmplă în leucemia
mieloidă cronică, în care poate fi pusă în evidenţă o anomalie a cromo-
zomului 22 care este pitic şi se numeşte cromozom Philadelphia.
Pentru diagnosticul bolilor genetice, medicul mai poate apela la o serie
întreagă de investigaţii biochimice şi enzimatice, cu ajutorul cărora se pot
determina eventualele erori înnăscute de metabolism, aşa cum ar fi sindro-
mul Toni-Debre-Fanconi, în care lipsa unor enzime din tubîi renali determină
o tulburare a resorbţiei glucozei, bicarbonaţilor, fosfaţilor şi aminoacizilor,
precum şi alte multe erori înnăscute de metabolism.
3.3.8. Investigaţiile microbiologice. Deoarece multe boli au o etiologie
infecţioasă, medicul trebuie să recurgă uneori şi la ajutorul bacteriologici şi
a virusologiei. Diagnosticul multor boli infecţioase, aşa cum ar fi rujeola,
rubeola, parotidita epidemică şi altele, se face, de obicei, doar pe baza exa-

311
menului clinic, care este suficient de concludent. De multe ori, însă, aşa cum
se întâmplă în febra tifoidă, în bruceloză, şi chiar în hepatita epidemică, pen-
tru a putea pune un diagnostic etiologic, medicul trebuie să recurgă la anu-
mite "investigaţii bacteriologice şi virusologice", care constau din izolarea şi
cultivarea bacteriei, sau a virusului respectiv, pe medii de cultură sau pe ani-
male de laborator. Pentru diagnosticul etiologic al endocarditelor, al pneu-
moniilor şi al pielonefritelor se fac culturi din sânge, din spută şi din urină.
Izolarea microbului şi antibiogramă contribuind nu numai la stabilirea diag-
nosticului,ci şi a celui mai adecvat tratament.
3.3.9. Investigaţiile micologice. Deoarece unele boli, aşa cum ar fi hito-
plasmoza, criptococoza, candidoza, aspergiloza şi actinomicoza, pot avea o
etîologie micotica, medicul trebuie să recurgă de multe ori şi la căutarea
fungilor, care pot da informaţii utile pentru diagnostic şi tratament.
3.3.10. Investigaţiile parazitologice. în sfârşit, deoarece unele boli, cum
ar fi chistul hidatic, lambliaza, anchilostomiaza, strongiloidoza, oxiuroza,
trichinoza şi botricefaloza, pot fi produse de nişte paraziţi, medicul trebuie
să recurgă uneori şi la căutarea unor paraziţi, sau la reacţiile imunologice,
aşa cum ar fi reacţia Casoni, sau reacţia Weinberg-Pîrvu, de identificare a
lor.
4. Investigaţiile psihologice. Deoarece boala depinde nu numai de
natura şi de intensitatea factorilor patogeni, ci şi de reacţia biologică şi psi-
hologică a organismului, pentru a putea pune un diagnostic corect, nu numai
în bolile psihice, ci şi în bolile psihosomatice, medicul trebuie sa recurgă de
multe ori la investigaţia psihologică a bolnavului. Pentru aceasta, el poate
apela, împreună cu psihologul, la o serie întreagă de metode de investigaţie
specifice.
Cea mai accesibilă este convorbirea. Cu ajutorul ei, medicul poate
culege o serie întreagă de informaţii privind comportamentul, nivelul de aspi-
raţie, coerenţa gândirii, performanţele şi eşecurile bolnavului.
După convorbire, ajutat de psiholog, medicul va putea recurge la o
serie întreagă de teste de investigaţie a funcţiilor psihice, aşa cum ar fi tes-
tul Toulouse Pieron, pentru studiul atenţiei, testul Bender pentru studiul per-
cepţiei, testul Wechsler, pentru studiul memoriei, testul de fluenţă verbală a
lui Nhurstone, şi testele de inteligenţă, pentru studiul performanţelor intelec-
tuale.
Pentru studiul personalităţii, medicul poate apela, de asemenea, la o
serie întreagă de teste analitice şi proiective. Metodele analitice recurg la
chestionare şi la teste. Se cunosc foarte multe chestionare de personalitate,
aşa cum ar fi Personal Data Sheet, Eysenck Personality Questionaire şi
Minnesota Multiphasic Personality Inventory, care este, de fapt, şi cel mai
elaborat chestionar. Cu ajutorul lui se pot evidenţia zece tendinţe clinice cum
ar fi hipocondria, depresia, isteria, deviaţiile psihopatoide, raportul masculi-
nitate feminitate, paranoia ^i tendinţele schizoide.
Metodele pioiective caută să surprindă, prin intermediul modului de
inteipietaie a unor stimuli externi, tendinţele profunde ale personalităţii. în

312
acest sens, medicul poate apela, spre exemplu, la testul petelor de cerneală
a lui Roischach, testul de diagnostic pulsional al lui Szondi, testul culorilor,
al lui Luscher, testul de frustrare al lui Rosenweig, şi testul familiei, utilizat
mai ales la copii.
5. Investigaţiile epidemiologice. Deoarece leuşeşte să aducă infor-
maţii extrem de utile privind răspândirea şi etiopatogenia diferitelor boli, cer-
cetai ea epidemiologică poate fi foaite utilă în completarea metodelor clinice
şi paraclinice folosite în mod curent de către MF. Cercetarea epidemiologică
a mutat atenţia MF de la pacient spre colectivitate, adică acolo unde apare
şi evoluează boala. Pentru că oricât vom studia noi bolnavul nu vom putea
descoperi şi aprecia la justa lor valoare rolul factorilor de risc extern care
au contribuit la apariţia bolilor respective. După ce MF reuşeşte să-şi facă
o părere despre distribuţia diferitelor boli în colectivitatea în care lucrează,
el poate descoperi şi cauzele care determină apariţia acestor boli.
Cu ajutorul metodei statistice, MF poate calcula cu exactitate incidenţa
şi prevalenţii specifică a unor boli. Informaţiile epidemiologice au un rol deo-
sebit de important în diagnosticul bolilor transmisibile, dar şi în diagnostic-
ul boliloi netiansmisibile. Aşa spre exemplu, dacă o boală apare cu o inci-
denţă mai mare într-o anumită populaţie, ea va putea fi suspectată cu pro-
babilitate mai mare printre pacienţii care acuză o simptomatologie evocatoaie.
In concluzie, MF dispune de foarte multe mijloace de culegere a infor-
maţiilor. Bolnavul reprezintă o inepuizabilă .sursă de informaţii, iar medicul
dispune de extiem de multe mijloace de culegere a acestor informaţii. în
acelaşi timp, familia, mediul de viaţă şi de muncă, precum şi colectivitatea
în care trăieşte, reprezintă şi ele surse foaite importante de informaţie. Iar
MF dispune de multe foarte mijloace de culegere a acestor informaţii. Chiar
şi atunci când nu dispune de mijloacele necesare, el poate apela indirect la
ele. El poate îndruma pacientul la serviciul unde poate efectua investigaţiile
coiespunzătoare. Problema care se pune este, însă, aceea a modului în care
foloseşte aceste mijloace, în fiecare caz în parte, pentru a culege informaţiile
cele mai relevante şi apoi a modului în care prelucrează, din ce în ce mai
numeroasele informaţii pe care le-a cules.

313
 6. PARTICULARITĂŢILE DIAGNOSTI-
CULUI ÎN MEDICINA FAMILIEI

6.1. DEMERSUL DIAGNOSTIC ÎN MEDICINA

FAMILIEI

Noţiunea de diagnostic -Criteriile de diagnostic

Clasificarea bolilor -Particularităţile determinate de asistenţa per
Despre particularităţile diagnosticului în MF soanei
Particularităţile determinate de primul contact -Diagnosticul integral
Necesitatea considerării întregii patologii
-Diagnosticul bio-psiho-social
Predominenţa simptomelor vagi Necesitatea
-Diagnosticul tuturor bolilor
cunoaşterii urgenţelor Diagnosticul precoce
Debuturile atipice -Sinteza diagnostică
Particularităţilor determinate de asistenţa con- -Ierarhizarea bolilor
tinuă -Diagnosticul de sănătate
Sesizarea complicaţiilor Particulantăţile -Particularităţile determinate de asistenţa fami
determinate de dotarea tehnică liei
Predominenţa metodelor clinice -Standardele în MF
-Elaborarea unui protocol
-.Informatizarea diagnosticului în MF

ce a cules informaţiile necesare, sau poate chiar în timpul cu-

legerii lor, MF trebuie să ajungă la un anumit diagnostic. Dar atât culegerea
informaţiilor, cât şi demersul diagnostic din MF presupun anumite particu-
larităţi. Toate informaţiile pe care le adună MF în timpul consultaţiei şi al
investigaţiilor paraclinice, au rolul de a-i conduce pe medic Ia un tratament
cât mai corect. Dar pentru a putea institui un tratament cât mai corect MF
trebuie să stabilească mai întâi un diagnostic.
1. Noţiunea de diagnostic. Prin diagnostic se înţelege denumirea
acceptată de comunitatea ştiinţifică pentru un tablou clinic care are o anu-
mită etiopatogenie, o anumită evoluţie şi un anumit tratament
Dai- nu întotdeauna dispunem de semnele clinice necesare diagnosticu-
lui. Iar atunci când există, semnele clinice nu sunt de obicei patognomonice.
Chiar dacă nu dispunem de prea multe semne patognomonice, bolile pot fi
totuşi caracterizate cel puţin de o asociere de simptome mai mult sau mai

315
puţin caracteristică bolii respective. Pentru ca chiar şi atunci când nu dis-
punem de nişte simptome patognomonice, dispunem totuşi de nişte simptome
necaracteristice care se organizează într-un anumit fel. Aşa spre exemplu
cefaleea, greţurile şi vărsăturile se pot întâlni şi în alte boli, dar existenţa
lor concomitentă ne sugerează posibilitatea unei migrene.
De aceea, majoritatea tulburărilor prezentate de bolnavi, indiferent de
natura şi de particularităţile lor se vor putea încadra în anumite entităţi noso-
logice. Dai" pentru a pune diagnosticul, MF va trebui să stabilească cu care
dintre simptomele caracteristice diferitelor entităţi nosologice se identifică, sau
se aseamănă cel mai bine, simptomatologia prezentă la bolnavul de diag-
nosticat.
2. Clasificarea bolilor. Pentru a
stabili un diagnostic este necesar un sistem
nosologic, un bolnav şi un diagnostician.
Sistemul nosologic este reprezentat de mul-
ţimea tuturor bolilor posibile, cu care me-
dicul trebuie să compare boala prezentată
de bolnav şi din care, în cele din urmă, să
aleagă boala cu care se identifică cel mai
bine suferinţa bolnavului (fig. 6.1.1).
In acest sens s-a elaborat o clasifi-
care internaţională a bolilor, care cuprinde
descrierea tuturor bolilor acceptate cu cri-
teriile lor de diagnostic. Psihiatrii au elabo-
rat o clasificare mult mai detailată a bolilor
psihice cu criteriile de diagnostic a fiecărei
tulburări psihice. Iar pentru asistenţa me-
dicală primară s-a elaborat o clasificare spe-
cială, International Cîasifîcation of Primary
Fig. 6.1.1 - Reprezentarea schematică Care, care se potriveşte mult mai bine
a deciziei de diagnostic care pre-
supune un bolnav, un sistem noso- activităţii MF. ICPC cuprinde 17 capitole
logic şi un diagnostician, care trebuie cu bolile fiecărui aparat şi sistem şi 7 com-
să stabilească corespondenţa cea mai ponente care se referă la activitatea MF,
potrivită între suferinţele bolnavului şi aşa cum ar fi simptomatologia bolnavului,
entităţile nosologice corespunzătoare.
tratamentul, investigaţiile, trimiterile şi aşa
mai departe (tabel 6.1.1).
Clasificarea Internaţională din Asistenţa Medicală Primară reflectă mult
mai bine activitatea MF deoarece ea ne poate arăta, spre exemplu, că bol-
navul cu ulcer duodenal a venit pentru o trimitere sau pentru o reţeta şi ce
simptomatologie a prezentat.
Sistemele nosologice cuprind mulţimea tuturor bolilor aşa cum au fost
descrise în cărţile de specialitate şi au fost acceptate de comunitatea ştiinţifică
la un moment dat. Dai', descrierea bolilor se face pe modele ideale, care se
întâlnesc în practică foarte rar. Modelul ideal al unei boli reprezintă ceea ce
este caracteristic majorităţii bolnavilor care suferă de boala respectivă. Datorită

316
 TABEL 6.1 1
Componentele Clasificării Internaţionale în Asistenţa Primară (ICPC)'

/. Grupele de boli
A Generale R Respiratorii
B Bol) de sânge S Boli de piele
D Digesthe T Endocrine şi metabolice
E Boli de ochi U Urologice
H ORL Sarcină
w
K Cardiovasculare X Genitale femei
L Musculoscheletale Y Genitale bărbaţi
N Neurologice Sociale
z
P Psihice
//.Componentele standard
] Simptomele acuzate de bolnav
2. Activitate de prevenire sau de diagnostic
3. Tratamente, proceduri şi medicamente
4. Rezultatele investigaţiilor
5. Probleme administrative
6. Trimitere sau alte motive
7. Diagnosticul de boală

particularităţilor individuale, bolnavii nu prezintă de obicei toate simptomele

care formează modelul ideal al bolii respective. De aceea, plecând de la acest
model s-au descris vaiiante şi forme paiticulare ale diferitelor boli şi aşa mai
departe.
Pentru a uşura procesul de diagnostic, dai" mai ales comunicarea dintre
medici şi pacienţi, sistemul nosologic a fost codificat şi standardizat. Această
standardizare are avantajele, dar şi dezavantajele sale, deoarece nu există boli,
ci bolnavi şi de multe ori este foarte greu de încadrat suferinţele bolnavu-
lui în cadrul unui cod. Cu toate acestea codificarea este totuşi absolut nece-
sară pentru comunicarea dintre medici şi chiar dintre medici şi pacienţi.
Pentru a deosebi diferitele boli între ele, este necesară o operaţiune logico-
semantică, adică este necesară o definiţie a bolilor. Definiţia nu este o
operaţie uşoară, ea trebuind să cuprindă ceea ce este caracteristic bolii res-
pective şi o deosebeşte de celelalte boli asemănătoare. Aşa spre exemplu, după
cum arată A. Păunescu Podeanu, astmul bronşic este o afecţiune a aparatu-
lui respirator caracterizată de accese paioxistice de dispnee predominant expi-
ratorie, determinată de îngustarea lumenului bronşic, datorită unor factori aler-
gici, iritanţi sau infecţios!. Această definite reuşeşte să deosebească astmul
bronşic de celelalte boli dispneizante, tot aşa cum definita ulcerului duode-
nal reuşeşte să deosebească ulcerul de celelalte boli ale stomacului şi duode-
nului.

317
 Pentru a pune diagnosticul, medicul trebuie să cunoască sistemul noso-
logic în toată complexitatea sa, nu numai în forma simplificată, idealizată şi
codificată, ci cu toate formele clinice particulare şi complicaţiile posibile.
Acest lucru este cu atât mai adevărat în cazul MF care, spre deosebire de
specialiştii de profil, care au de a face cu bolnavi selecţionai şi pot să se
rezume, de obicei, la o parte foarte redusă, din acest sistem, trebuie să aibă
în considerare întregul sistem nosologic. Pentru a pune diagnosticul, MF tre-
buie să aibă în considerare, pe de o parte sistemul nosologic, şi pe de altă
parte, tulburările pacientului. Iar pentru a putea aprecia tulburările, el trebuie
să cunoască limitele normalului şi diferitele semne şi simptome care ar putea
apare. Apoi să compare mereu tabloul clinic al bolnavului cu tabloul clinic
al boliloi cele mai asemănătoare.
O boală se manifestă de obicei, printr-o mulţime de simptome necar-
acteristice care pot să apară şi în alte boli. Bolile reprezintă astfel nişte
mulţimi vagi, adică, nişte mulţimi ale căror elemente pot să aparţină şi altor
mulţimi, adică şi altor boli. De aceea, mulţimea simptomelor unei boli inter-
sectează cu mulţimile simptomelor altor boîi. Şi în felul acesta bolile se între-
pătrund foarte mult. De aceea, tabloul clinic al unui bolnav poate aduce în
discuţie foarte multe boli. Ar fi suficient să dăm exemplul unui bolnav care
are febră şi scaune diareice, care pot aduce în discuţie o toxiinfecţie alimen-
tară, dizenteria, holera, febra tifoidă, virozele digestive şi aşa mai departe, ^sau
exemplul unui bolnav care are cefalee şi ameţeli, care pot aduce în discuţie'
hipertensiunea arterială, spondiloza cervicală, o tumoră cerebrală, sinuzita frontală
etc. După cum se vede, nişte simptome foarte frecvent întâlnite pot aduce în
discuţie nişte boli care pot aparţine unor specialităţi foarte diferite.
3. Despre procesul de diagnostic. în căutările lui pentru desco-
perirea diagnosticului, MF pune mai întâi diagnosticul sindrom. Pentru că,
nu poate ajunge, de obicei, direct de la simptom la diagnostic, el face mai
întâi un inventar al simptomelor pe care caută să le grupeze într-un anumit
fel (fig. 6.1.2)
Dacă bolnavul afirmă că are cefalee, medicul va trebui să ia în con-
siderare toate bolile în care ar putea apare cefaleea, aşa cum ar fi migrena,
hipertensiunea arterială, spondiloza cervicală, sinuzita, meningita, tumorile
cerebrale, tulburările de vedere, nevroza astenică şi aşa mai departe. Stabilind
particularităţile cefaleei, el va putea ajunge la concluzia că poate fi vorba de
o migrenă sau de o nevroză. Dar pentru a stabili despre care din aceste boli
este vorba, va trebui să caute şi alte simptome. Şi astfel, ar putea constata
că cefaleea este însoţită de vărsături şi de redoare a cefei, caracteristice sin-
dromului meningeal.
Sindromul reprezintă un grup de simptome care deşi se poate întâmi
în mai multe boli se întâlneşte totuşui într-un număr mai mic de boli decât
cele în care s-ar putea întâlni fiecare dinire simptomele sale. Aşa spre exemplu,
sindiomu.1 meningeal se poate întâlni în meningite şi în hemoragia meningee.
în afară de sindromul meningeal se poate vorbi de sindromul vertiginos, sindro-
mul dispeptic, sindromul peritoneal, sindromul ieteric şi aşa mai departe.

318
 Fig 6 1.2 ~ Gruparea semnelor S:, S2, S3, S4, care ar putea reprezenta disp-
neea, tuşea, circulaţia venoasă colaterală şi edemul în perelină, în cadrul unui
sindrom mediastinal reprezintă un mare progres, deoarece reduce foarte mult
câmpul de probabilitate al diagnosticului, de la mulţimea bolilor bi, b 2, b3, b4,
b
5» b6' bn» în care ^ Pulea apare fiecare din simptoamele respective, la mulţimea
mult mai mică a bolilor B 1( B ?, B 3, B 4, în care poate apare sindromul
mediastinal.

Bolnavul vine de obicei la medic cu simptome foarte vagi şi nesistem-

atizate care pot aduce în discuţie arii foarte întinse din patologia umană. De
aceea pentru a putea stabili un diagnostic, MF trebuie să încerce mai întâi
să le clarifice, iar apoi să le sistematizeze şi să le organizeze într-un anu-
mit fel. Prima organizare pe care o poate face MF îl poate conduce la diag-
nosticul de sindrom.
Trecerea de la o mulţime de simptome la un sindrom se poate face
prin intermediul procesului de superizare, adică de trecere de la o mulţime
de semne inferioare la un semnal superior, aşa cum ar fi trecerea de la o
mulţime de litere la o silabă, de la omulţime de silabe la un cuvânt, de la
o mulţime de cuvinte la o propoziţiune, de la o mulţime de propoziţiuni la
o frază şi aşa mai de parte. în căutarea diagnosticului, MF recurge în mod
frecvent la procesul de superizare şi de condensare a mulţimii informaţiilor
pe cate le primeşte de la nivelul molecular, de la nivelul organic şi din

319
mediul exterior, în cadrul diagnosticului de sindrom, al diagnosticului clinic
şi al diagnosticului final, al diagnosticului pozitiv sau al diagnosticului de
certitudine. De aceea procesul de diagnostic poate fi reprezentat sub forma
de piramidă (fig. 6.1.3).

Fig 6 1 3 - Piramida diagnosticului, a lui Lopez-Cardozo, arată cât de multe informaţii tre-
buie supsrizate pentru a ajunge la diagnosticul pozitiv al bolnavului.

Trecerea de la o mulţime de simptome la un sindrom reprezintă un

mare progres deoarece reduce câmpul de probabilitate al diagnosticului posi-
bil. Aşa spre exemplu, dacă un bolnav se plânge de tuse şi de expectoraţie,
iar la examenul clinic constatăm prezenţa unor raluri tonifiante, sibilante sau
subcrepitante, atunci aceste simptome pot fi superizate în sindromul bronşitic.
Diagnosticul de sindrom bronşitic nu este un diagnostic definitiv. El nu este
decât un diagnostic inteimediar, în cadrul succesiunii de procese informa-
ţional-decizionale capabile să conducă la diagnosticul definitiv. Dar el repre

320
zintă un început de sistematizare care îl poate îndrepta pe medic spre diag
nosticul de bronşită acută, de bronşită cronică, ^are poate fi de natură virotică,
bacteriană, sau aleigică. ţ j,,
Acelaşi luciu se poate spune şi despre sindromul 4e condensare pufeno-
nară, format din matitate pulmonară, abolirea murmurului vezicular şi prezenţa
unor raluri ciepitante sau subcrepîtante şi care se poate întâlni în pneumonii,
bronhopneumonii, infarct pulmonar, atelectazie pulmonară, sau tunori pulmo-
naie. Despre sindromul de ischemie periferică, format din claudicaţie intermi-
tentă, tegumente reci şi tulburări torfice, care se poate întâlni în ateroscleroză
şi tormbangeita obliterantă. Despre sindromul de insuficienţă coronariană, for-
mat din dureri precordiale, anxietate şi palpitaţii, întâlnit în angină pptoţală
şi în infarctul de miocard, despre sindromul varicos, despre sindromul 'post-
prandial precoce, sindromul de ansă aferentă, sindromul fîbrinolitic1 şi ^şa niai
departe.
Dar deşi reprezintă un progres, diagnosticul de sindrom nu'egt&'dd ofi-
cei suficient pentru instituirea unui tratament eficace. De aceea 46 la 4îag-
nosticul de sindrom, care aduce în discuţie câteva boli, MF trebuie să treacă
la diagnosticul clinic, la diagnosticul etiopatogenic şi la diagnosticul pozitiv,
definitiv. ■■ , < '
4. Particularităţile diagnosticului în MF. Deoarece MF este
medicul de prim contact, care acordă o asistenţă medicală continuă indi
vidului, familiei şi colectivităţii şi tare lucrează în nişte condiţii mai deo
sebite, cu o dotare destul de redusă, procesele informaţional-decrzionale pe
care le desfăşoară MF pentru a ajunge la diagnostic, au anumite paţţiculari-
tăţi (tabel 6.1.2). ' '"

TABEL 6.12
Factorii care determină particularităţile diagnosticului în MF
Factorii Observaţii
Pumni contact diversitatea pacienţilor, necesitatea de a lua în considerare întreaga
patologie, diagnosticul precoce, necesitatea de a cunoaşte toate urgenţele
medico-chirurgicale, cunoaşterea debuturilor atipice, depistarea factorilor
de risc
Asistenţa continuă supravegherea bolilor cronice, depistarea eventualelor complicaţii, stadia-
hzarea în funcţie de evoluţia bolii, apariţia unor boli asociate săli con-
comitente ,
Dotarea tehnică sărăcia dotărilor tehnice, dificultatea investigaţiilor paraclinice, predomi-
nenţa diagnosticului clinic, colaborarea cu ceilalţi specialişti
Asistenţa persoanei considerarea organismului în toată integritatea lui; diagnosticul global
considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul, necesitatea unei sin
teze diagnostice, ierarhizarea bolilor, diagnosticul de sănătate
Asistenţa familiei diagnosticul bolilor cu agregare familială, importanţa factorilor getletici,
sesizarea factorilor familiali care pot influenţa starea de sănătate, obi-
ceiuri, factori de risc

321
 4.1. Particularităţile diagnosticului determinate de necesitatea
de a acorda asistenţa medicală de prim contact. Obligaţia MF de acorda
asistenţa medicală de prim contact, conferă nu numai consultaţiei, ci şi
diagnosticului anumite particularităţi impuse de câmpul larg de activitate, de
obligaţia MF de a pune un diagnostic cât mai precoce, de debuturile
atipice ale unor boli şi aşa mai departe (tabel 6.1.3).
TABEL 6 l 3
Particularităţile diagnosticului determinate de obligaţia MF de a acorda asistenţă
medicală de prim contact

1. Necesitatea de a lua în considerare întreaga patologie umană 2.

Obligaţia de a interveni în toate urgenţele 3. Obligaţia de a cunoaşte formele
de debut ale bolilor 4. Obligaţia de a cunoaşte debuturile atipice 5.
Obligaţia de a face un diagnostic diferenţial complet 6. Obligaţia de a sesiza
trecerea de la starea de sănătate la starea de boală

4.1.1. Necesitatea de a acoperi întreaga patologie umană. Deoarece la

MF se poate prezenta orice pacient cu orice boală, atunci când consultă un
pacient, acesta este obligat sa îa în considerare întreaga patologie umană. Un
bolnav poate să vină cu o viroză respiratorie, altul cu cardiopatie ischemică,
altul cu un adenom de prostată, altul cu o psihoză de involuţie, altul cu o
pareză de facial, iar altul cu un glaucom. Aceasta îl obliga pe MF să ia
mereu în considerare întreaga patologie umană.
Dacă o astenie care se prezintă la psihiatru are şanse foarte mici să
fie expresia unei tuberculoze, astenia care se prezintă la MF are şansa de fi
expresia oricărei boli în care ar putea apare astenia. Mai exact şansele aste-
niei de a fî expresia unei anumite boli este determinată mai ales de fecvenţa
cu care apare boala în comunitatea respectivă. De aceea MF trebuie să ţină
seama de informaţiile epidemiologice, de incidenţa şi de prevalenta bolilor
în colectivitatea respectivă.
4.1.2. Necesitatea de a stabili un diagnostic precoce. Fiind medicul de
prim contact, MF este confruntat, mai mult decât ceilalţi specialişti, cu
formele de debut ale bolilor. De aceea, la MF se pot prezenta în fîcare zi
foarte mulţi bolnavi care nu prezintă încă toate semnele unei boli constitu
ite. Aşa spre exemplu, la MF se poate prezenta un copil cu febră, care să
se afle în perioada de debut a unei gripe, a unei rujeole, sau a unei scar-
latine.
De multe ori în fazele de debut ale bolilor, MF nu dispune nici măcar
de semenele vagi, aşa cum ar fi febra, astenia, sau scăderea în greutate. De
aceea în fazele de debut ale bolilor, MF trebuie să se lege de orice semn,
oricât de mic şi de neânsemnat ar părea, dar care ar putea avea o oarecare
semnificaţie pentru diagnostic. Chiar mai mult, pe lângă semnele mici, MF
ar trebui să ia în considerare şi prezenţa factorilor de risc. O tuse la un

322
fumător poate îndrepta atenţia MF către un cancer bronhopulmonar. O aste-
nie postprandială, o slăbire în greutate şi o jenă în hipocondrul drept, la un
fost bonav care a avut hepatită epidemică, poate îndrepta atenţia MF către
o hepatită cronică. De asemenea febra la un copil în condiţiile unei epidemii
de gripă, poate îndrepta atenţia MF către gripă şi aşa mai departe.
4.1.3. Necesitatea intervenţiei în toate urgenţele medico-chirurgicale. De-
oarece fiind medicul de prim contact, MF poate fi solicitat în orice urgenţă,
el trebuie să cunoască diagnosticul şi primul ajutor în toate urgenţele, dai- în
orice caz în urgenţele cele mai frecvente. Chiar dacă nu se pune problema
rezolvării integrale a urgenţelor, se pune obligatoriu problema diagnosticării
lor şi al primului ajutor medical. Aşa spre exemplu, chiar dacă MF nu poate
trata un ulcer duodenal perforat, el trebuie să ştie sa îl diagnosticheze, să
acorde primul ajutor medical şi să îl tirmită la serviciul de chirurgie. Adică
el trebuie să ştie că apariţia unei dureri abdominale violente, cu iradiaţii dorso-
lombare, întovărăşite de vărsături, paloare, transpiraţii, scăderea tensiunii arte
riale şi instalarea unei apărări musculare, la un ulceros, poate fi expresia
unui ulcer duodeaî perforat. De asemenea el trebuie să ştie că după 2-3 ore
poate apare o linişte înşelătoare, caracterizată de dispariţia durerii şi a con-
tracturii, urmată de instalarea unui meteorism abdominal şi o stare de şoc
peritoneal. După ce a pus diagnosticul de ulcer duodenal perforat, MF tre
buie să interneze bolnavul cât mai rapid într-o secţie de chirurgie şi să nu
îî admistreze antispastice şi în cici un caz opiacee.
Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul infarctului de miocard. In faţa unei
dureri precordiale violente, cu iradiere în gât sau în braţul stâng, întovărăşită
de o paloare, greţuri, vărsături, transpiraţii, îipotimie şi modificări, MF trebuie
să suspecteze infarctul de miocard, să recomande reapus absolut, să adiminis-
treze antialgice (piafen, mialgin etc.) pentru calmarea durerii, anticoagulante
sau tromboiitice, coronarodilatatoare, xilină, eventual tonicardiace şi să in-
terneze căt mai rapid bolnavul în spital.
4.1.4. Necesitatea cunoaşterii debuturilor atipice. Pe lângă faptul că de
obicei bolile debutează cu o simptoniastologie nespecifică, de multe ori ele
pot să debuteze absolut atipic. Aşa spre exemplu, 30-40% din infarctele de
miocard debutează atipic, cu dureri ectopice, cu sindrom dispeptic, cu edem
pulmonar acut, cu tulburări de ritm etc. Acelaşi lucru se poate spune şi des
pre pielonefrita acută, care pe lăgă formele tipice de debut, cu febra, frisoane,
polachiurie şi dureri lombare, ea poate debuta cu o anemie, cu hematurie, cu
edeme, sau cu hipertensiune arterială. Cancerul bronhopulmonar poate debuta
sub masca unei pneumopatii obstructive, a unei pneumonii recidivante, a unei
pleurezii, sau a unui abces pulmonar.
în toate aceste cazuri, MF trebuie să sesizeze boala de bază. In acest
sens, el trebuie să ia în considerare toate semnele minore, care I-ar putea
îndrepta spre boala adevărată. Aşa spre exemplu, periodicitatea unor tulburări
dispeptice I-ar putea îndrepta spre un ulcer duodenal şi aşa mai departe.
4.2. Particularităţile diagnosticului determinate de necesitatea
acordării asistentei medicale continui. Spre deosebire de ceilalţi spe-
323
cialişti, trebuind să asigure asistenţa medicală continua, MF are ocazia să
urmareasă evoluţia în timp a bolii, ceea ce poate duce la schimbarea sau la
completarea diagnosticului prin stadializarea bolii, prin depistarea complica-
ţiilor şi descoperirea unor boli asociate sau concomitente (tabel 6.1.4).
TABEL 6 1 . 4

Particularităţile diagnosticului dctcnntnatc de obligaţia MF de a acorda asistenţă

medicală continuă
1. Necesitatea supravegherii bolnavilor cronici
2. Sesizarea în timp util a modificărilor patologice
3. Stadializarea diagnosticului
4. Diagnosticul complicaţiilor
5. Revizuirea diagnosticului în funcţie de modificările apărute
6. Sesizarea apariţiei altor boli

4.2.1. Stadializarea diagnosticului. Foarte multe boli aşa cum ar fi hiper-

tensiunea arterială, poliratrita reuniatoidă, insuficienţa caidiacă şi cancerul, au
o evoluţie progresivă, care antrenează tulburări tot mai profunde, ceea ce
duce la trecerea bolii dintr-un stadiu în altul.
Apariţia acestor tulburări impune modificarea, sau reactualizarea diag-
nosticului. Aşa spre exmplu, diagnosticul corect de hipertensiune aiterială tre-
buie să precizeze forma clinică, esenţială sau secundară, stadiul clinic şi com-
plicaţiile ei. Hipertensiunea arterială are 4 stadii, care sunt apreciate în funcţie
de gradul de afectare a organelor ţintă (tabel 6.1.5).
TABEL 615
Stadializarea hipertensiunii arteriale
Stadiul Afectarea organelor ţintă
Stadiul I examenul fundului de ochi normal
BCG fără modificări
examenul radiologie al cordului normal
structura şi funcţiile renale normale
Stadiul II fundul de ochi angioscleroză
hipertrofie ventriculară stângă
bombarea arcului ventricular stâng
ECG semne de suprasolicitare stângă
Stadiul III visceralizarea tensiunii arteriale
suferinţa organică a vaselor coronariene, cerebrale şi renale, accidente vasculare
cerebrale, cardiopatia hipertensivă, semne de insuficienţă renală latentă
hemoragii şi exudale retiniene
Stadiul IV necroză arterială fibrinoidă a rinichiului
edem papilar
insuficienţă renală manifestă
insuficienţă ventriculară stângă

324
 Stadiul 1 al hieitensiunii arteriale este caracterizat de lipsa afectării orga-
nelor ţintă, adică a rinichiului, a inimii, a sistemului nervos şi a ochiului. Cu
timpul însă apare o hipertrofie ventriculară stângă şi o îngustare a arterelor
retiniene şi hipertensiunea aiterilă trece din stadiul I în stadiul II. Apoi inima,
rinichiul şi creierul suferă tot mai mult, apare exudatul şi hemoragiile reti-
niene şi hipertensiunea trece în stadiul III.
Acelaşi lucru se întâmpla şi în isuficienţa cardiacă. De obicei ea de-
butează lent cu o dispnee progresivă la eforturi mari, apoi la eforturi din ce
în ce mai mici. La dispnee se adaugă apoi durerile precordiale, palpitaţiile
şi staza venoasă (tabel 6.1.6).
TABEL 6.1.6
Stadializare*) insuficienţei cardiace în funcţie de toleranţa Ia efort
Stadiul Manifestări clinice
Clasa I tolerează eforluri mari
fără dispnee
fără palpitaţii
Clasa II dispnee Ia eforturi mari
palpitaţii
dureri anginoase
Clasa III dispnee la eforluri moderate
palpitaţii
dureri anginoase
siază pulmonară la efort
Clasa IV dispnee de repaus
tahicardie
dureri anginoase
stază venoasă, edem
Clasa V polipnee
stază pulmonară
cianoză
edeme declive

4.2.2. Diagnosticul complicaţiilor. Deoarece organismul uman este un

sistem integrat, în care tulburarea unor organe poate atrage la un moment
dat tulburarea altor organe, MF are obligaţia de a sesiza în timp util apariţia
acestor complicaţii. Desigur că în cadrul interdependenţelor dintre ele, dife-
ritele organe caută să compenseze şi uneori chiar să suplinească, tulburarea
unui organ. Cu timpul însă, şi aceste organe pot sa cedeze şi boala de bază se
complică cu o serie întreagă de complicaţii. Aşa spre exemplu, datorită hiper-
inflaţiei cronice pe care o produce, astmul bronşic se poate complica cu un
emfîzem pulmonar, cu o hipertensiune pulmonară şi cu un cord pulmonar
cronic. Datorită tratamentului cu hormoni corticoizi, el se poate complica cu
o osteoporoză, iar datorită tratamentului cu betastimulante, el se poate com-
plica cu tulburări cardiovasculare care agravează prognosticul bolii.

325
 Acelaşi lucru se întâmpla şi în cazul hipertensiunii arteriale, care se
poate complica şi se complică de obicei, cu o serie întreagă de tulburări re-
nale, cardiovasculare, cerebrale şi oculare.
Diabetul se poate complica şi el cu retinopatie diabetică, cu glomeru-
loscleroză, cu neuropatie, cu infecţii renale, cu comă cetoacetozică sau hiper-
osmolară şi aşa mai departe. De aceea MF trebuie sa depisteze în timp util
apariţia unor eventuale complicaţii.
4.2.3. Diagnosticul tuturor bolilor concomitente. Pe lângă bolile asoci-
ate şi complicaţiile produse de boala de bază, în urmărirea bolnavului, MF
poate constata şi apariţia unor boli relativ independente, sau mai puţin legate
cu boala de baza. Aşa spre exemplu, la un hiertensiv poate apare o lombo-
sciatică, la un bolnav cu poliartrită reumatidă poate apare o tulburare de auz,
la un bolnav cu hepatită cronică poate apare o sinuzită maxilară şi aşa mai
deprate.
De aceea ori de câte ori apar semne şi simptome noi, care nu fac
parte din tabloul clinic al bolii de bază, MF trebuie să ia în constdreare
posibilitatea apariţiei unor alte boli. Aşa spre exemplu, dacă la un hipertensiv,
pe lângă cefalee, ameţeli, zgomote în urechi, şi palpitaţii, apar şi dureri epi-
gastrice cu o periodicitate postprandială, MF trebuie să se gândească la posi-
bilitatea apariţiei unui ulcer duodenal. In cazul în care apar dureri ale articu-
laţiei genunchiului, cu o tumefacţie şi limitarea funcţională, atunci el trebuie
să se gândească la posibilitatea unei gonartroze şi aşa mai deprate.
De aceea în asistenţa medicală continuă, MF trebuie să sesizeze apariţia
unor semne şi simptome noi şi să se gândească la posibilitatea apariţiei unor
complicaţii sau a unor boli concomitente.
4.3. Particularităţile diagnosticului determinate de dotarea teh-
nică a MF. MF dispune de obicei de o dotare tehnică destul de săracă.
Având de-a face cu boli din toată patologia umană, MF nu poate dispune
niciodată de toate aparatele şi instrumentele de care ar avea nevoie. De aceea
el este obligat să folosească la maximum posibilităţile clinice de care dis-
pune şi sa efectueze cu mare atenţie investigaţiile paraclinice necesare con-
firmării diagnosticului clinic.
4.3A. Predominenta metodelor clinice. Deoarece MF nu dispune de
prea multe aparate şî instrumente, el este obligat să apaelze la diagnosticul
clinic, care se poate stabili cu ajutorul metodelor clinice, adică al observaţiei,
al anamnezei şi al examenului clinic, care sunt la îndemâna MF. După cum
arată R. Hegglin, în 80% din cazuri, cu ajutorul observaţiei, al anamnezei şi
al examenului obiectiv al bolnavului se poate ajunge la un diagnostic clinic
corect. Aşa spre exemplu, dacă un bolnav, trecut de 40 de ani, acuză dureri
precordiale, sub formă de gheară, cu iradiere în gât, în umăr, sau în braţ,
care survine după efort şi care îl obligă pe bolnav să-şi întrerupă activitatea,
atunci se poate stabili diagnosticul clinic de angină pectorală. De asemenea
dacă bolnavul acuză febră, frison, tuse, facies vultuos, dispnee, iar la exame-
nul fizic se constată o zonă de măritate pulmonară, cu i aluri crepitante şi
suflu tubai, se poate stabili diagnosticul clinic de pneumonie. în sfârşit dacă

326
bolnavul acuză astenie, adinamie, edeme albe generalizate, atunci se poate
suspecta diagnosticul clinic de sindrom nefrotic. Adică diagnosticul clinic
poate fi stabilit cu ajutorul unor mijloace clinice accesibile. Pentru stabilirea
lui, MF nu are nevoie de dotări speciale (tabel 6.1.7).
TABEL 6 1 7
Particularităţile diagnosticului clinic
1 diagnosticul clinic poale fi stabilit cu mijloace clinice accesibile 2
diagnosticul clinic nu necesită dotări speciale 3. importanţa
observaţiei, anamnezei şi al examenului fizic 4. diagnosticul clinic
trebuie confirmat 5. diagnosticai clinic sugerează investigaţiile
paraclinice 6 MF dispune de condiţiile necesare stabilirii
diagnosticului clinic 7 MF are obligaţia de a stabili diagnosticul
clinic

Deşi diagnosticul clinic joacă un rol foarte important în practica me-

dicală, el trebuie totuşi confirmat cu ajuţi oral unor investigaţii paraclinice. în
condiţiile medicinei moderne nu ne putem permite să tratăm un bolnav de
cardiopatie ischemică fără a-i efectua o ECG, o ecocardiogramă, nişte inves-
tigaţii de laborator şi în anumite situaţii chiar o angiografie coronariană. De
asemenea în cazul pneumoniei este indicat să-i efectuăm o radiografie pul-
monară şi chiar nişte investigaţii de laborator, aşa cum ar fi hemoleucogra-
nia, examenul de urină, VSH şi examenul bacteriologic al sputei. Iar în cazul
sindromului nefrotic trebuie efectuate examenul de urină, proteinele şi lipi-
dele sanguine şi aşa mai departe.
Deşi nu reprezintă un diagnostic de certitudine şi în unele situaţii, aşa
cum ai' fî hepatita cronică, diabetul zaharat, sau glomerulonefrita cronică, este
foaite dificil de stabilit, diagnosticul clinic are totuşi un rol foarte important
în MF. Deoarece MF nu are posibilităţile de investigaţie paraclinică pe care
le au specialiştii, pentru a stabili un diagnostic etiopatogenic, el trebuie să
recurgă îa diagnosticul clinic. El nu poate trimite bolnavul la investigaţii para-
clinice fără un diagnostic clinic, diagnosticul clinic fund de fapt cel care va
indica investigaţiile paraclinice care trebuie efectuate. De aceea diagnosticul
clinic joacă un rol foaite important în paractica medicală, în junii lui gravi-
tând de fapt, toate celelalte forme de diagnostic, etiologic, patogenie, anato-
mopatologic etc. Iar MF este obligast de condiţiile în care lucrează să acorde
o importanţă mai mare diagnosticului clinic.
4.3.2. Necesitatea de a colabora cu ceilalţi specialişti. Pentru a confir-
ma diagnosticul clinic, MF este de multe ori obligat să colaboreze cu ceilalţi
specialişti. în primul rând el este obligat să colaboreze cu serviciile de labo-
rator, de radiologie şi de investigaţii funcţionale. Atunci când suspectează o
hepatita cronică, MF va trebui să solicite în primul rând nişte investigaţii de
laborator, aşa cum ai" fi testele de disproteinemie, transaminazele, electrofo-
icza, prezenţa auto anticorpi lor, o ecografie hepatică şi aşa mai departe. Dacă

327
acestea nu lămuresc problema, MF va solicita ajutorul unui hepatolog care
va efectua o serie de investigaţii suplimentaie şi uneori chiar o puncţie hepa-
tică. Atunci când suspectează un diabet zaharat, MF va solicita glicemia, cor-
pii cetonici, examenul de urină şi aşa mai departe.
Adică, MF are obligaţia de a stabili diagnosticul clinic. Dai" el are în
acelaşi timp obligaţia de a confirma diagnosticul clinic pe care I-a stabilit.
De aceea MF trebuie să aibă relaţii de colaborare cu ceilalţi specialişti, fără
de care nu ar putea lămuri complicatele probleme de diagnostic şi tratament
cu care este confruntat.
4.4. Particularităţile diagnosticului determinate de necesitatea
îngrijirii pacientului în toată integritatea sa. Spre deosebire de ceilalţi
specialişti, MF se ocupă nu numai de boală, ci şi de bolnav. Şi nu numai
de bolnav, ci şi de omul sănătos. MF este medicul persoanei de-a lungul
întregii sale existenţe, de la naştere până la moarte. De aceea el trebuie sa
ia în considerare toate suferinţele bolnavului, toate bolile de care suferă bol-
navul şi să facă o sinteză diagnostică a bolnavului respectiv (tabel 6.1.8).
TABEL 6.1 8
Particularităţile diagnosticului determinate de necesitatea îngrijirii pacientului în toată
integritatea Iui
1. Necesitatea de a stabili un diagnostic integral
2. Necesitatea de a lua în considerare toate modificările biologice
--------------------------------------------- 1--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------«

3. Necesitaiea de a lua in considerare faeton psihici

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --

4. Necesitatea de a lua în considerare factorii familiali 5. Necesitatea de a lua în

considerare factorii sociali 6. Necesitatea de a lua în considerare factorii profesionali 7.
Necesitatea de a diagnostica toate bolile 8. Necesitatea de a face o sinteză diagnostică

4.4.1. Necesitatea de a stabili un diagnostic integral al bolnavului. Spre

deosebire de diagnosticul stabilit de specialişti, diagnosticul pe care îl sta-
bileşte MF trebuie să fie un diagnostic integral, care să privească nu numai
organul, ci şi persoana bolnavului, familia şi comunitatea în care trăieşte bol-
navul respectiv. De aceea diagnosticul pe care îl stabileşte MF trebuie să fie
un diagnostic bio-psiho-social.
Chiar dacă bolnavul are un ulcer duodenal, o cardiopatie ischemică,
sau o hepatită cronică, MF trebuie să încadreze aceste boli în contextul bio-
psiho-social al bolnavului. în acest context, el va găsi şi alte cauze ale bolii,
şi alţi factori de risc, dai" şi alte mijloace de tratament decât cele de care
dispun ceilalţi specialişti, aşa cum ar fi înlăturarea unor factori de risc din
familie sau de la locul de muncă.
Ulcerul duodenal, pe care îl diagnostichează gastroenterologul, a apărut
la o persoană care are o anumita structură biologică, dar şi o un anumit pro-
fil de personalitate, un anumit stil de viaţă şi un anumit mod de comporta-
ment. Şi toate acestea sunt mai accesibile MF decât celorlaţi specialişti. De
aceea diagnosticul MF trebuie sa fie mai larg. Dacă diagnosticul specialiştilor
merge în profunzime, diagnosticul MF trebuie să se extindă la persoană şi
la familie.
4.4.2.Necesitatea diagnosticării tuturor bolilor. De multe ori bolnavul
are mai multe boli. Şi cu cât înaintează în vârstă cu atât el poate
să aibă
mai multe boli. Am văzut că hipertensiunea arterială aduce după ea
insufi
cienţa cardiacă şi insuficienţa renală, că diabetul aduce după sine
retinopatia
şi neuropatia diabetică şi aşa mai departe. Alte boli, aşa cum ar fi
lombo
sciatică, pot să apară independet la un hipertensiv sau la un bolnav cu
astm
bronşic. Dai" toate aceste boli care se cumulează cu vârsta, privesc
de fapt
acelaşi organism. De aceea MF, care are grije de bolnav, trebuie să le
diag
nosticheze pe toate. Dacă un oftalmolog se poate ocupa doar de
retinopatia
diabetică, urmând ca nutriţionistul să se ocupe de diabet, MF trebuie
să se
ocupe de toate bolile bolnavului. De aceea el trebuie să le
diagnosticheze
şi să le inventarieze pe toate.
4.4.3.Necesitatea sintezei diagnostice. Dai' diagnosticarea tuturor bolilor
de care suferă bolnavul nu trebuie să se oprească la o simplă
inventariere a
lor. Pentru că organismul uman este un sistem integrat, în care toate
aparatele
şi organele sunt indisolubil legate între ele şi în care diferitele boli
se pot
şi ele condiţiona şi influenţa reciproc. De aceea MF trebuie să facă, nu
numai
un inventai-, ci şi o sinteză a tuturor bolilor de care suferă bolnavul.
Prima
sinteză se face atunci când, spre deosebire de ceilalţi specialişti, MF
ia în
considerare toate semnele şi simptomele bolnavului şi caută să le
organizeze
şi să le sistematizeze într-un anumit sindrom sau într-o anumită
boală. Ce
faleea pulsatilă, asociată cu fotofobie, jenă abdominală, greaţă şi
vărsături, îl
conduc la diagnosticul de migrenă. Astfel MF caută să sistematizeze toate
simp
tomele bolnavului, indiferent de la ce organ vin, într-o anumită
boală, sau
în mai multe boli atunci când este cazul. Uneori bolile respective pot
fi rela
tiv independente, aşa cum se întâmplă în cazul unui astm bronşic
întovărăşit
de o gonartroză. De cele mai multe ori ele se influenţează şi se
condiţioneză
reciproc, aşa cum se întâmplă în cazul diabetului zaharat şi al
aterosclerozei
sau al silicozei şi al cordului pulmonar cronic. De aceea sinteza
diagnostică
este mai mult decât un inventar al tuturor bolilor de care suferă
bolnavul,
 ea este un fel de sinteză a legăturilor dintre boli, o sinteză
fiziopatologică
a bolilor şi a tulburărilor bolnavului.
Aşa spre exemplu, un bobav poate suferi de bronhopatie cronică obstruc-
tivă, de cord pulmonar cronic, de cardiopatie ischemică, de fibrilaţie atrială
cronică, de hepatită cronică, de obezitate şi de un nodul tiroidian drept. Este
evident că toate aceste boli înşirate în dreptul bolnavului nu sunt nişte entităţi
chiar atât de independente cum s-ar părea la prima vedere. Dimpotrivă între
ele există o condiţionare şi un determinsim reciproc ceeea ce ne obligă la o
sinteză diagnostică care poate deschide noi posibilităţi terapeutice. Aşa spre
exemplu este evident că cordul pulmonar cronic este urmarea bronhoipatiei
cronice obstructive, că fibrilaţia atrială poate fi consecinţa cardiopatiei ische-

329
mice, că nodului tioridian şi obezitatea ar putea influenţa toate aceste boli
şi că până la urmă bolnavul are o tulburare foarte complexă care trebuie pri-
vită unitar. De aceea trebuie să încercăm să facem o sinteză a tuturor bolilor
de care suferă bolnavul.
Sinteza diagnostică presupune diagnosticarea şi inventarierea tuturor
bolilor, ierahizarea bolilor diagnosticate, stabilirea legăturilor fizipatologice
dintre ele, stabilirea particulari taţilor individuale, a personalităţii bolnavului,
a condiţiilor familiale şi elaborarea, în cele din urmă, a unui diagnostic bio-
psiho-sociai (tabel 6.1.9).
TABEL 6.1.9
Sinteza diagnostică în MF
1. Inventarierea tuturor simptomelor
2 Stabilirea legăturilor dintre simptome
3. Gruparea simptomelor în sindroame
4. Gruparea sindroamelor în boli
5. Diagnosticul tuturor bolilor
6. Stabilirea legăturilor dintre bob
7. Stabilirea legăturilor cu condiţiile de viaţă
8. Ierarhizarea bolilor
9. Elaborarea unui diagnostic integral

Această sinteza este necesară în primul rând pentru a putea diagnosti-

ca corect toate bolile, apoi pentru a putea stabili legătura dintre ele, pentru
a putea trata corect toate bolile, pentru a evita ca tratamentul unei boli să
afecteze celelalte .boli şi în sfârşit pentru a putea preveni apariţia unor com-
plicaţii (fig. 6.1.4).
4.4.4. Ierarhizarea bolilor. Chiar dacă bolnavul are mai multe boli nu
toate au aceeaşi importanţă şî nu toate beneficiază de acelaeşi posibilităţi de
tratament. De aceea MF trebuie să realizeze o ierarhizare a bolilor de care
suferă bolnavul (tabel 6.1.10).
Pentru a putea institui un tratament corect, MF trebuie să stabilească
mai întâi care boală este cea mai importantă, care dintre boli trebuie tratată
în primul rând şi ce influenţe ar avea tratametul ei asupra celorlalte boli. De
aceea simpla enumerare a bolilor nu este suficientă. Daca un bolnav are un
astm bronşic, un cord pulmonar cronic, o hernie inghinală şi un adenom de
prostată, atunci MF trebuie să stabilească care dintre aceste boli se află pe
primul loc. Desigur că astmul bronşic şi cordul pulmonar cronic sunt boli
destul de grave pentru a justifica trecerea lor pe primul loc. Dar dacă bol-
navul vine cu o retenţie acută de urină atunci adenomul de prostată trece pe
primul loc. De asemenea, dacă bolnavul vine cu o hernie inghinală strangu-
lată atunci hernia inghinală trece pe primul loc şi aşa mai departe.
De asemenea daca bolnavul are o boală cronică, aşa cum ar fi un ulcer
duodenal şi o boală acută, aşa cum ar fi o pneumonie, atunci de obicei boala

330
Fig 6 1 4 ~ Pe lângă alimentaţia hiperlipidică, factorii genetici, fumat, consumul excesiv de
alcool şi sedentarism, în apariţia aterosclerozei mai pot interveni alte boli aşa cum ar fi hiper
tensiunea arterială, diabetul zaharat şi obezitatea. De obicei majoritatea bolilor de care suferă
bolnavul sunt legate între ele, se sprijină şi se condiţionează reciproc. De aceea, ele trebuie pri-
vite în ansamblul pe care îl reprezintă bolnavul cu toate bolile şi cu toate particularităţile sale.

TABEL 61.10
Criteriile de ierarhizare a bolilor
1. Vor fi trecute pe primul plan bolile care pun în pericol funcţiile vitale ale organismului 2.
De obicei bolile acute trec înaintea bolilor cronice 3. Bolile cu evoluţie mai rapidă vor fi
trecute înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă 4. Bolile cu evoluţie imprevizibilă vor trece
înaintea bolilor cu o evoluţie favorabilă
5. Bolile care produc o suferinţă mai mare vor trece înaintea bolilor care produc o
suferinţă inai mică 6, BolEe care au un tratament eficace vor trece înaintea bolilor care
nu au tratament eficace
7. MF are obligaţia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de câte ori apar modificări în
starea bolnavului

acută trece pe primul loc. Chiar şi între o pneumonie şi un cancer gastric,

care este o boală foarte grava, tot boala acută trece pe primul loc.

331
 Iar între două boli acute, aşa cum ar fî pneumonia şi pielonefrita acută,
cea care pune în pericol mai mare viaţa bolnavului trece pe primul loc.
De multe ori, MF trebuie să facă o ierarhizare chiar şi între boala de
bază şi complicaţiile pe care ea le-a produs şi care uneori pot fî chiar mai
giave decât boala de bază. Aşa spre exemplu, meningita urliană este mai
gravă decât parotidita epidemică, iar glomerulonefrita acuta este mai gravă
decât scarlatina care a produs-o.
Datorită faptului că multe boli, aşa cum ar fi ulcerul duodenal şi pielo-
nefiita cronică, pot evolua în pusee, precum şi datoiită faptului ca ele pot
determina apariţia unor complicaţii, MF tebuie să reevalueze mereu ierar-
hizarea pe care a făcut-o, în funcţie de evoluţia tuturor bolilor şi a copli-
caţiilor pe care le pot produce bolile respective.
4.4,5. Diagnosticul de sănătate. Deoarece MF are în grija lui nu numai
oameni bolnavi, ci şi oameni sănătoşi, el este de multe ori obligat să stabi-
lească nu numai diagnosticul de boală, ci şi diagnosticul de sănătate. Şi dacă
avem în vedere că foarte multe boli, aşa cum ar fi ateroscleroză, diabetul şi
cancerul, pot evolua asimptomatic o lunga perioadă de timp, nici diagnos-
ticul de sănătate nu este chiar atât de uşor de stabilit. De aceea pentru a
stabili diagnosticul de sănătate, individul trebuie examinat poate chiar mai
atent decât un bolnav.
Am mai arătat că diagnosticul de sănătate se pune nu numai pe baza
unor criterii negative, de absenţă a bolilor, ci şi pe baza unor criterii pozi-
tive, privind dezvoltarea şi funcţionarea organismului, precum şi a unor cri-
terii statistice general valabile în populaţia respectivă (tabel 6.1.11).
TABEL 61.11
Câteva criterii care trebuie luate în considerare la stabilirea diagnosticului
de sănătate
1 vigurozitate şi adaptabilitate crescută
2. rezistenţă crescută la factorii patogeni
3 performanţe fizice şi psihice crescute
4. absenţa oricăror semne de boală
5 absenţa unor boli cu evoluţie asimptomatică
6. dezvoltare fizică armonioasă
7. funcţionarea normală a tuturor organelor
8. investigaţiile paraclinice în limite normale
9. comportament social adecvat
10. absenţa unor factri de risc interni
llj un stil de viaţă corespunzător

Criteriile pozitive sunt reprezentate de parametrii antropologici, aşa cum

ar fi înălţimea, greutatea, precum şi de funcţionarea normală a mecanismelor
de reglare, care pot fi investigate cu ajutorul unor metode paraclinice.

332
 De multe ori în loc de sănătate se foloseşte termenul de normal sau
de apt, care sunt ceva mai relative decât diagnosticul de sănătate şi care pot
fi stabilite pe baza unor criterii statistice.
4.5. Particularităţile diagnosticului determinate de asistenţa
medicală a familiei. Asistenţa medicală a familiei îi oferă medicului posi-
bilitatea de a obţine despre bolnav şi despre condiţiile sale de viaţă, infor-
maţii care nu sunt aşa de accesibile celorlalţi specialişti. Dar asistenţa medi-
cală a familiei îl obligă în acelaşi timp pe MF să lărgească şi să adapteze
diagnosticul la condiţiile familiale ale bolnavului (tabel 6.1.12).

TABEL 61,12
Particularităţile diagnosticului determinate de obligaţia de a asigura asistenţă
medicală familiei

1. Obligaţia de a ţine seama de factorii de risc din familie 2

Obligaţia de a lua în considerare bolile cu agregare familială 3
Obligaţia de a ţine seama de obiceiurile din familie 4 Obligaţia
de a ţine seama de condiţiile de viaţă 5 Obligaţia de a ţine
seama de nivelul economic 6 Obligaţia de a ţine seama de
relaţiile din familie 7. Obligaţia de a ţine seama de nivelul
cultural

4.5.1. Depistarea unor boli cu agregare familială. în activitatea sa curen

tă, MF poate să constate că mai mulţi membri ai unei familii pot avea
aceeaşi boală. La agregarea familială a unor boli pot interveni atât factorii
genetici, cât şi condiţiile epidemiologice, obiceiurile şi factorii de risc din
familia respectivă. Se cunoaşte rolul factorilor genetici în apariţia hipertensi
unii arteriale, a diabetului zaharat, sau a schizofreniei. De aceea de multe
ori putem întâlni familii de hipertensivi, de diabetici sau de schizofreni.
De asemenea anumite boli, aşa cum ar fi herpesul, scabia sau triho-
moniaza, pot fi întâlnite la mai mulţi memebri din aceeaşi familie.
Şi este foarte probabil ca membri unei familii care au aceleaşi obi-
ceiuri alimentare să facă pana la urmă aceeaşi boală aşa cum ar fi gastrita
sau ateroscleroză.
4.5.2. Adaptarea diagnosticului la situaţia familială. De cele mai multe
ori omul trăieşte şi se îmbolnăveşte într-o famile. Dar nu numai îmbolnăvirea,
ci şi vindecarea lui se produce în cadrul familiei. Aşa spre exemplu, un indi
vid care trăieşte într-o familie dezorganizată, se poate îmbolnăvi de o nevroză,
sau de un ulcer duodenal. El va fi diagnosticat şi va putea fi internat în spital.
Dai" după tratament, el va reveni în familie şi vindecarea lui va depinde de
condiţiile pe care le găseşte în familie. De aceea pentru MF diagnosticul de
ulcer duodenal la un şofer care trăieşte într-o familie dezorganizată are o altă
semnificaţie decât diagnosticul de ulcer duodenal la un profesor caie trăieşte
într-o familie normală.

333
 5. Tipurile de diagnostic cu care lucrează MF. Deşi prin
diagnostic se înţelege identificarea suferinţelor bolnavului cu o entitate noso-
logică, în practica medicală se lucrează totuşi cu foarte multe forme de diag-
nostic, aşa cum ar fi diagnosticul de sindrom, diagnosticul clinic, diagnosti-
cul anatomo-patologic, diagnosticul de laborator, diagnosticul radiologie, diag-
nosticul difemeţial, diagnosticul etiologic, diagnosticul patogenie, diagnosticul
precoce, diagnosticul definitiv, diagnosticul pozitiv şi aşa mai departe. Toate
aceste tipuri de diagnostice au importanţa lor. Fiind un clinician cu o dotare
tehnică mai săraca, MF lucrează însă cel mai mult cu diagnosticul clinic.
Prin intermediul observaţiei, al anamnezei şi al examenului fizic al bolnavului,
MF ajunge de obicei la un diagnostic clinic, de angină pectorală, de ulcer
duodenal, sau de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare. Este posibil
ca uneori el să nu poată ajunge nici la diagnosticul clinic şi atunci se rezumă
la diagnosticul de sindrom, aşa cum ar fi diagnosticul de sindrom dîspeptic,
de sindrom anemic, sau de sindrom meningeal.
De aceea diagnosticele cel mai des folosite de MF sunt diagosticele
de sindrom şi diagnosticele clinice. Desigur că el apelează încă din prima
etapa de abordare a bolnavului şi la diagnosticul diferenţial, care în MF tre-
buie să fie mult mai larg decât în celelalte specialităţi. De asemenea, el utili-
zează foarte frecvent diagnosticul precoce şi aşa mai departe. în orice caz
tipurile de diagnostic cu care lucrează MF se deosebesc de cele cu care lu-
crează ceilalţi specialişti, care lucrează mai mult cu diagnosticul etiologic, cu
diagnosticul patogenie, diagnosticul anatomopatologic, cu diagnosticul de lao-
rator şi aşa mai departe (tabel 6.1.13).
TABEL 6.1 13
Tipurile de diagnostic cu care lucrează de obicei MF şi ceilalţi specialişti
MF Ceilalţi specialişti
Diagnosticul clinic Diagnosticul etiologic
Diagnosticul de sindrom Diagnosticul patogenie
Diagnosticul diferenţial Diagnosticul de laborator
Diagnosticul precoce Diagnosticul anatomo-patologic
Diagnosticul radiologie

De remarcat că diagnosticul de sindrom şi diagnosticul clinic, cu care

lucrează MF, nu sunt de obicei nişte diagnostice definitive, ele trebuind con-
firmate cu ajutorul unor investigaţii paraclinice, pentru a deveni nişte diag-
nostice etiopatogenice, definitive.
6. Criteriile de diagnostic. Pentru a introduce mai multă, exacti-
tate în stabilirea diagnosticului s-au introdus nişte criterii de diagnostic. Aceste
criterii presupun existenţa unor semne sau a unor simptome, care chiar dacă
nu sunt patognomonice, prin însumarea lor pot susţine un anumit diagnostic.
Aşa spre exemplu, T. D. Jones a elaborat criteriile de diagnostic ale reuma-
tismului poliarticular acut, reprezentate de febiă, artralgii, creşterea vitezei de
sedimentare, creşterea numărului de leucocite, creşterea titrului de antistrepto-
lizine, prezenţa streptococului beta-hemolitic grupa A şi prelungirea intervalu-
lui P-R, ca criterii minore şi prezenţa semnelor de cardită, poliartită, coreea
minor, eritemul marginal şi nodulii subcutanaţi, ca criterii majore.
S-au mai elaborat, de asemenea, criteriile de diagnostic ale poliartitei
reumatoide, ale spondilitei anchilozante, ale lupusului eritematos sistemic, ale
schizofreniei şi aşa mai departe. O mare parte din criteriile de diagnostic pot
fi depistate clinic şi pot fî deci foarte utile MF care nu dispune de prea multe
posibilităţi de investigaţie paraclinica. Aşa spre exemplu, rashul, fotosensi-
bilîtatea, ulceraţiile orale, convulsiile, artritele şi serozitele, din lupusul erite-
matos sistemic, pot fi depistate clinic în timp ce anticorpii antinucleari şi
celulele lupice pot fi depistate paraclinic (tabel 6.1.14).
TABEL 6.1.14
Criteriile de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic
1. Rash mal ar
2, Rash discoid
3. Erupţie tegumeniară fotosensibilă
4. Ulceraţii orale sau nazale
5. Serozita, pleurită sau pericardită
6. Artrită fără eroziune
7. Nefrită cu proteinurie
8. Afectarea sistemului nervos central (convulsii, psihoze)
9. Leucopenie sau trombocitopenie
10. Prezenţa anticorpilor antinucleari
11. Prezenţa celulelor lupice, anticorpilor anti ADN, reacţii fals pozitive pentru lues

Este suficient ca bolnavul să aibă patru dintre criteriile enumerate, sau

prezenţa anticorpilor antinucleari şi o purpură trombocitopenică, sau o uiticarie
cronică, sau o proteinurie izolată, sau o hematurie izolată, pentru a stabili
diagnosticul de lupus eritematos sistemic.
7. GhidurUe şi Standardele în MF. Deşi datorită particularităţilor
individuale, fiecare bolnav este un caz deosebit, s-au elaborat totuşi, o serie
întreagă de standarde, care oferă MF criteriile de diagnostic şi tratament în
bolile cu care este confruntat cel mai frecvent. Oferind nişte criterii de diag-
nostic şi tratament la nivelul ştiinţei contemporane, standardele reprezintă un
îndrumar de mare valoare în practica medicală curentă. In felul acesta stan-
dardele contribuie la îmbunătăţirea diagnosticului şi a tratamentului, adică a
calităţii asistenţei medicale.
în elaborarea standardelor se ţine seama de importanţa problemei pen-
tru MF. De aceea prima etapă în elaborarea unui stadaid este alegerea temei.
Apoi se trece la abordarea temei din punct de vedere al MF şi se încearcă
să se realizeze un consens cât mai larg între MF şi specialşti,

335
 Stanadaidele se încheie de obicei cu un protocol, privind diagnosticul,
tratamentul şi urmărirea bolnavului (tabel 6.1.15).
TABEL 6 1 15
Reprezentarea schematică a protocolului privind diabetul zaharat tip II
Diagnostic glicemia a jeun normal < 5,5 după 2 ore provocare <
nunol/1 intoleranţă < 6,7 7,7 mmol/1 7,8-11
nimol/1 diabet zaharat > 6,7 mmol/1 > 11,1 mmol/1
mmol/1
Tratament evaluare bun acceptabil slab
optimizarea greutăţu index Quetelet < 25 25-77 > 27
normalizarea glicemiei glicemia a jeun < 6,7 6,7-8 >8
Etape 1 Optimizarea greutăţii, regim alimentar, stimularea exerciţnlor fizice
2 Daca nu dă rezultate tratamentul medicamentos
Tratamentul
începutul Tolbutamid
în caz de e^ec 1 glibenclamida, sau 2
gliclazida, sau 3
glipizida
In caz de eşec se adaugă metfonninul
în caz de eşec s>e apelează la insulina
Controlul trimestrial anamneză, starea generală, evoluţia ponderală, probleme legate de
regunul alimentar, măsurarea greutăţii şi a glicemiei

Deşi la prima vedere s-ar părea că procesul de diagnostic din MF nu

se deosebeşte prea mult de procesul de diagnostic din celelalte specialităţi,
în realitate condiţiile în care lucrează şi problemele cu care este confruntat,
conferă diagnosticului din MF anumite particularităţi. Iar pentru a putea
desfăşura o activitate eficientă, MF trebuie să ţină seama în activitatea sa de
aceste particularităţi.
8. Informatizarea diagnosticului în MF. Având o mare capacitate
de pelucrare a informaţiilor, calculatorul electronic este folosit din ce în ce
mai mult în MF. Ele este folosit pentru stocarea informaţiilor, pentru ges-
tionarea datelor, pentru întocmirea dosarelor, pentru urmărire bolnavilor, dai"
şi în procesul de diagnostic şi tratament.
Calculatorul poate oferi în timp util MF informaţiile privind anteceden-
tele bolnavului şi evoluţia bolii. în acest fel calculatorul îl ajută pe medic
să stabilească un diagnostic cât mai corect şi cât mai rapid posibil.
Calculatorul îl poate ajuta pe MF în preucrarea datelor clinice şi para-
clinice, oferindu-i căi de investigaţie posibile. Electrocardiografele care pre-
lucrează şi interpretează în mod automat semnalele culese au devenit o reali-
tate curentă. Dai- s-au elborat foarte multe programe de diagnostic clinic me-
dical. Noi am ai atat în reptate rânduri ca ordinatorul îl poate ajuta efectiv

336
pe MF în procesul de diagnostic clinic medical. Plecând de la simptomele
acuzate de bolnav, calculatorul îl poate ajuta pe MF la căutarea celorlalte
simptome şi la stabilirea unui diagnostic probabil, care va fi apoi confirmat
sau infirmat de MF.
Pe de altă parte, calculatorul îl mai poate ajuta pe MF să întreţină o
legătură mai buna cu colegii din spital, cu care să se poată consulta în timp
util. Cu ajutorul internetului, MF se poate documenta mai bine şi poate ţine
legătuia cu alţi medici şi cu alte centre medicale, din toată lumea. în felul
acesta, MF nu se mai simte chiar atât de singur şi de izolat ca în perioa-
dele anterioare. De aceea informatizarea poate fi extrem de utilă pentru a
îmbunătăţi activitatea atât de complicată a MF.

6.2. DIFICULTĂŢILE DE DIAGNOSTIC

-Despre dificultăţile procesului de diagnostic - Vanabilitatea individuală

-Cauzele dificultăţilor de diagnostic în MF
-Evoluţia asimptomatică a unor boli
-Sărăcia semnelor patognomonice
-Importanţa asociem semnelor nespecifice
-Diagnosticul ca rezultat al unor asocieri de
simptome
-Dificultatea investigaţiilor paraclinice
- Forme clinice particulare
- Debuturi atipice
- Manifestările nevrotice
- Exemple de debuturi atipice
- Evoluţia mascată a unor boli
- Existenţa unor boli asociate
Existenta unor boli concomitente

Diagnosticul este un proces extrem de dificil. Pe lângă faptul că există

foarte multe boli şi simptome, care sunt foarte greu de cunoscut şi de re-
cunoscut, procesul de diagnostic este îngreunat şi de alţi factori cum ar fi
evoluţia asimptomatică a unor boli, dificultăţile de obţinere a simptomelor,
lipsa simptomelor patognomonice, existenţa unei mari vâri abilităţi individuale,
debutul atipic al unor boli, evoluţia mascată a unor boli, existenţa unor boli
asociate .şi evoluţia concomitentă a mai multor boli (tabel 6.2.1).
1. Evoluţia asimptomatică a unor boli. Probabil că una din
dificultăţile cele mai mari pe care le întâmpină medicul în procesul de diag-
nostic este determinată de faptul că multe boli evoluează un timp foarte
îndelungat asimptomatic, adică fără nici un fel de manifestări clinice.
Se ştie că ateroscleroză, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi can-
cerul pot evolua o lungă perioadă de timp fără nici un fel de manifestări
clinice.
Ateroscleroză poate evolua ani de zile fără nici un fel de manifestare
clinica. S-a constatat că este necesară o reducere cu peste 50% a lumenului
arterial pentru a apaie semnele clinice de ischemie coronariană, cerebrală,
lenală sau periferică. Desigui că şi până atunci s-ar putea descoperi anumite
modificări biochimice, reprezentate mai ales de cte^terea lipidelor serice, sau

337
 TABEL 62 1
Factorii care îngreunează diagnosticul în MF
Factorii Observaţii
1. Evoluţia asimptomatică a Unele boh, aşa cum ar fi ateroscleroză, diabetul zaharat şi
unor boli cancerul, pot evolua fără nici un fel de manifestări clinice o
foarte lungă perioadă de timp
2 Dificultăţi de culegere a Pacientul nu expune de obicei toate simptomele sale, iar atunci
informaţiilor când le expune o poate face deformat
3 Dotarea tehnică MF nu dispune de obicei de dotarea tehnică necesară învesti-
insuficientă gaţnloi paraclinice utile confirmării diagnosticului clinic
4. Predominenţa Majoritatea bolilor debutează cu simptome nespecifice care
simptomelor nespecifice aduc în discuţie un mare număr de boli posibile
5. Necesitatea asocierii Pentru a putea ajunge la diagnosticul pozitiv, MF trebuie să
simptomelor clarifice simptomele respective şi să găsească asocierile sugestive
6. Particularităţile De obicei tabloul clinic al bolnavului se abate de la tabloul
individuale ideal al bolii datorită particularităţilor individuale ale fiecărui
bolnav
7. Debuturile atipice ale Multe boli, aşa cum ar fi infarctul cardiac, ulcerul duodenal
unor boli şi pancreatita acută, pol debuta cu o simptomatologie atipică,
care poate duce în eroare un medic neavizat
8 Evoluţia mascată a Unele boli, aşa cum ar fi cancerul bronhopulmonar, pancrea-
unor boli tita cronică şi depresia psihică pot evolua sub masca altor
boli cu care pol fi confundate
9. Existenţa unor boli Tulburările metabolice, imunitare sau circulatorii produse de o
asociate boală pot duce la apariţia altor boli, aşa cum se întâmplă în
hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat
10. Existenţa unor boli Deşi este un sistem integrat unele boli pe care le are bolnavul
concomitente pot fi cel puţin până la un moment dat relativ independente
11 Existenţa unor Unele tulburări psihice sau nevrotice pot determina apariţia unor
manifestări nevrotice tulburări asemănătoare unor boli organice

anumite modificări arteriale, decelabile prin tehnici speciale şi teste de solici-

tare la efort. Dar în evoluţia aterosclerozei există totuşi o lungă perioadă de
timp absolut asimptomatică în care numai predispoziţia spre boală şi existenţa
factorilor de risc ai' putea contribui la stabilirea unui diagnostic precoce.
Acelaşi lucru se poate spune şi în cazul diabetului, al hipertensiunii şi
al cancerului care evoluează o lungă perioadă de timp asîmptomatic. Iar atun-
ci când apar semnele clinice, boala se a află într-un stadiu înaintat de evoluţie
(fig. 6.2.1).
Dar nu numai bolile cronice, ci şi bolile acute sau complicaţiile lor,
aşa cum ar fi infarctul de miocard, pot să debuteze şi să evolueze mai mult
sau mai puţin asimptomatic. Aşa se face că de multe ori descoperim modi-
ficările electiocardiogiafice caracteristice infarctului de miocard, fără ca bol-
navul să ştie că a avut un înfact miocadîc în antecedente.
Este evident că evoluţia preclinica şi asimptomatică a multor boli îngre-
unează foarte mult procesul de diagnostic, mai ales în cazul MF caie nu dis-

338
Fig 6 2 1 - Multe bols pot evolua o lungă perioadă de tunp sub orizontul clinic Apoi urmează
de obicei, o fază de debut cu semne clinice minore, o fază de stare, iar apoi, după caz, o fază
de convalescenţă şi de vindecare, sau dimpotrivă, o fază de agravare, de complicaţii şi deces.

pune de prea multe posibilităţi de investigaţii paraclinice. De aceea, el este

obligat de multe ori să caute unele boli doar în funcţie de prevalenta lor.
2. Dificultăţile de obţinere a informaţiilor. Chiar şi atunci când
apar unele simptome, acestea sunt destul de greu de obţinut. Mai întâi pentru
că pacientul nu se prezintă la medic pentru toate suferinţele sale. K. Dunell
şi A. Carwright urmărind 1410 persoane timp de două săptămâni, au con
statat că ele au avut în medie câte un simptom la fiecare patru zile, dar nu
s-au prezentat la medic decât în proporţie de 5-10%. Prezentarea la medic
depinde nu numai de natura şi de gravitatea simptomului, ci şi de educaţia,
de accesibilitatea şi de relaţiile dintre pacient şi medic. Atunci când se pre
zintă la medic, ei nu expun simptomele în funcţie de gravitatea lor. Am
întâlnit bolnavi care acuzau o stare de slăbiciune, sete şi ameţeli, dar tre
ceau cu vederea melena care le-a provocat. Apoi în expunerea simptomelor
intervine un mare grad de subiectivism. Pacientul interpretează simptomele
în funcţie de cunoştinţele sale şi de personalitatea lui. El apelează la tot felul
de interpretări banale, trecând de multe ori cu vederea evenimentele impor
tante în etiopatogenia bolii. El recurge, de asemenea, la interpretări metafo
rice, care pot să sugereze dar pot să şi deruteze pe medic.
în sfârşit o mare parte din simptomele bolii sunt relativ ascunse şi
greu de găsit. Pentru găsirea lor trebuie să recurgă la o investigare extrem
de atentă a bolnavului. Dar dacă prin examinarea aparatului respirator sau al
aparatului cardiovascular poate descoperi şi singur simptomele obiective, în
examinarea abdomenului, el trebuie iarăşi să colaboreze cu bolnavul care să
confirme sau să infirme eventualele sensibilităţi.
3. Dotările tehnice insuficiente. La dificultăţile generate de boală
sau de bolnav, se pot adăga, desigur şi dificultăţi produse de lipsa mijloacelor
de investigare paraclinică. MF este o specialitate săracă, ea nu dispune de
prea multe dotări tehnice. De aceea, MF s-ar putea să resimtă foarte frecvent
lipsa unor mijloace de investigare paraclinică cu care să-şi confirme sau să-şi
infirme suspiciunile clinice. Aşa spre exemplu, daca suspectează o endaite-
îită obliterantă, MF nu dispune de dotările tehnice pentru a face o angio-
grafie. De asemenea dacă suspectează un lupus eritematos diseminat, el nu

339
dispune de mijloacele de a efectua investigaţiile paraclinice necesare. De multe
ori se întâmpa sa nu dispună nici de un electrocardiograf cu care să-şi con-
firme diagnosticul clinic de infarct miocardic, sau de un oftalmoscop cu care
să confirme diagnosticul de hipertensiune intracraniană. Desigur că el are
posibilitatea de a colabora cu ceilalţi specialişti, care să efectueze investi-
gaţiile necesare. Dar oricum, MF resimte de multe ori lipsa unor dotări
tehnice mai bune. Pentru că bolnavul reprezintă o inepuizabila sursă de infor-
maţii, dar ele trebuie căutate, culese şi interpretate, ceea ce nu este întot-
deauna chiar atât de uşor de realizat, în cazul MF.
4. Predominenţa simptomelor nespecifice. Pentru a putea sta
bili un diagnostic, medicul trebuie să caute mereu semnele şi simptomele ne
cesare, care de cele mai multe ori sunt foarte greu de găsit. Iar atunci când
sunt găsite, ele sunt de obicei foarte puţin specifice. Aşa spre exemplu, me
dicul poate să constate că bolnavul are de câtva timp o stare generală alterată,
că în ultima perioadă a scăzut în greutate şi are ameţeli. Nici unul din aceste
simptome nu este specific pentru o anumită boală. Dimpotrivă, fiecare dintre
ele poate să apară în foarte multe boli şi de aceea sunt foarte greu de inter
pretat. Această situaţie se datoreşte faptul că organismul uman are un reper
toriu foarte redus, adică are posibilităţi foarte reduse de a răspunde la mul
titudinea de factori patogeni şi de factori de risc care acţionează în perma
nenţă asupra lui. Aşa spre exemplu, la toţi factorii stresanţi, el răspunde cu
creşterea secreţiei de cortizol, de catecolamine şi de opioide endogene. De
aceea efectele somatice şi metabolice pe care aceşti hormoni le produc, aşa
cum ar fi creşterea frecvenţei cardiace, a tensiunii arteriale, a glicemiei, a li-
pemiei şi a colesterolemiei, vor putea fî întâlnite în toate stresurile. De aseme
nea febra poate fi întâlnită în foarte multe boli infecţioase şi neinfecţioase.
tar oboseala care poate fi întâlnită în şi mai multe boli este un semn şi mai
vag decât febra.
Majoritatea bolilor debutează cu o stare de indispoziţie, de disconfort,
de oboseală, de slăbiciune şi de rău general, pe care H. Selye le-a inclus în
cadrul sindromului general de boală.
5. Necesitatea asocierii semnelor nespecifice în tablouri
clinice evocatoare. Dacă aceste simptome vagi nu ai' căpăta o anumită
coloratul a şi nu s-ar asocia într-un fel, atunci de cele mai multe ori diagnos-
ticul nici nu ar fi posibil. Pentru că diagnosticul derivă de obicei din modul
în care se asociază, se organizează diferitele simptome nespecifice. Daca febra
are anumite particularităţi, aşa cum ar fi instalarea mai lentă sau mai bruscă,
evoluţia discontinuă sau în platou, dacă pe lângă febră, care este un simp-
tom nespecific, mai apar şi alte simptome, aşa cum ar fi vărsăturile, colicile
abdominale şi diareea, care sunt şi ele nespecifîce, atunci din asocierea lor
începe să se contureze un diagnostic. Iar dacă la acestea se mai adaugă tenes-
mele, scaunele moi cu mucilagiu, sânge şi puroi, atunci diagnosticul se în-
dieaptă şi mai mult spre dizenterie. Desigur că, confirmarea lui o face copro-
cultura. Dar asocierea simptomelor respective a făcut posibil diagnosticul clinic
de dizenterie.

340
 în alte boli debutul este însă mai puţin brusc ca în dizenterie, aşa cura
se întâmplă spre exemplu, în febra tifoidă în care intrăm treptat în posesia
simptomelor necesare. Febra tifoidă debutează cu febră, cefalee, slăbiciune,
dureri musculare, insomnie şi anorexie. Abia în săptămâna a doua apar starea
fizică, rozeolele tifîce şi alte semne ceva mai sugestive.
La începutul multor boli, medicul se află în faţa unor semne vagi şi
gieu de interpretat şi doar din modul în care ele se asociază şi din modul
în caie el reuşeşte să le organizeze, va putea ajunge la diagnostic.
6. Particularităţile individuale ale bolnavilor. La lipsa simp
tomelor patognomonice se adaugă însă şi faptul că fiecare bolnav are parti
cularităţile sale. De aceea în practica medicală ne întâlnim mai rar cu boala,
aşa cum a fost ea descrisă în cărţile de specialitate, adică cu modelul ideal
al bolii. In practică ne întâlnim de cele mai multe ori cu variante şi cu forme
clinice particulare. Chiar şi în ulcerul gastioduodenal, caracterizat de dureri
epigastrice cu o anumită periodicitate, vom întâlni foarte des bolnavi care au
doai o jenă epigastrică, sau la care boala evoluează fără dureri şi la care
prima manifestare clinică a bolii să fie o complicaţie, care poate fi uneori
chiar o hemoragie digestivă sau o perforaţie peritoneală.
La fel se întâmplă şi în pancreatita acută, în care durerea abdominală
poate fi în baia, cu iradiere în spate, aşa cum se întâmplă în inflamaţiile
difuze, dai se pot întâlni şi cazuri cu dureri în hipocondrul drept, dacă infla-
maţia interesează mai ales capul pancreasului, sau cu dureri în etajul superior
stâng, dacă inflamaţia interesează mai ales coada pancreasului. Pancreatita acută
poate evolua cu icter, alteori fără icter, uneori cu apărare musculară, alteori
fără apărare musculară, uneori cu distensie abdominală, alteori fără distensie
abdominală, uneori cu interes are pulmonară, alteori fără şi aşa mai departe. Ea
poate evolua deci cu manifestări clinice foarte diferite, care au desigur ceva
comun, dar care diferă, totuşi, foarte mult de la un caz la altul.
Acelaţi lucru I-am putea spune şi despre polîartrita reumatoidă, care
poate avea o evoluţie foarte îndelungată, dar care uneori poate evolua mai
lent, iar alteori foarte rapid, aşa cum se întâmplă în formele maligne, cu le-
ziuni viscerale progresive.
In bolile sistemice, aşa cum este lupusul eriternatos diseminat, mani-
festările clinice pot fi şi mai variabile. Debutul lupusului eritematos disemi-
nat/ este insidios cu manifestări din partea unui organ, pentru ca apoi să fie
interesate şi alte organe în proporţii foarte variabile de la un bolnav la altul
(tabel 6.2.2).
De aceea MF trebuie să dea dovadă de multe cunoştinţe şi de mult
tact pentru a putea constitui acea asociaţie de simptome care să-i permită sa
suspecteze boala şi să efectueze investigaţiile paraclinice necesare.
7. Debuturi atipice. De multe ori, bolile debutează nu numai cu
simptome nespecifice, ci chiar cu simptome de împrumut, care pot sugera cu
totul alte boli decât boala sau grupa de boli, din care boala reală face parte.
Aşa se întâmplă, spre exemplu, în 30-40% din cazurile de infarct mio-
cardic. Dacă 60-70% din cazurile de infarct miocardic debutează cu dureri

341
 TABEL 62 2
Procentul de interesare a diferitelor organe de către procesul autoimun şi depunerea de
complexe imune în membrana bazală a vaselor sanguine din diferite organe în cadrul
lupusului eritematos diseminat, care poate duce la manifestări clinice foarte variate
organele interesate procentul
manifestări cutanate 85%
ulceraţii ale mucoaselor 30%
artropatii 90%
miozite 20%
nefropatii 70%
manifestări pulmonare 33%
manifestări digestive 25%
hepalomegabe 40%
splenomegalie 15%
adenopatie 50%
manifestări oculare 15%
manifestări hematologice 80%
femei 70%

precordiale neinfluenţate de nitriţi, cu anxietate, cu scăderea tensiunii arteri-

ale, uneori până la apariţia stării de şoc, cu modificări electrocardiografice
şi cu transaminaze crescute, 30-40% din cazurile de infarct miocardic debu-
tează, după curn arată Schachter, cu manifestări atipice, aşa cum ar fi cele
asimptomatice, cele cu dureri ectopice, cu sindrom dispeptic, cu edem pulmo-
nar acut, cu tulburări de ritm, cu manifestări neurologice, cu lipotimii şi cu
complicaţii tromboembolice. Aproximativ 8% din cazurile de infarct miocardic
pot debuta asimptomatic sau cu manifestări foarte vagi, aşa cum ar fi o
uşoară senzaţie de slăbiciune, uşoare variaţii ale tensiunii arteriale sau o stare
subfebrilă, 4% din cazuri pot debuta cu un sindrom dispeptic, adică cu gre-
ţuri, cu vărsături, cu dureri abdominale şi cu diaree. 4% din cazuri pot de-
buta cu edem pulmonar acut, adică cu dispnee, cu expectoraţie spumoasă, cu
cianoză şi cu raluri suberepitante. 2% din cazuri pot debuta cu manifestări
neurologice, adică cu simptomatologia unor accidente vasculare cerebrale, cu
hemiplegie, cu comă, cu reflexe osteotendinoase abolite şi cu respiraţie Cheyne
Stokes, 6% din cazuri pot debuta cu sincopă sau cu lipotimii, iar un număr
considerabil de cazuri pot debuta cu complicaţii tromboembolice, aşa cum ar
fi infarctul pulmonar, sau cu tulburări de ritm, ca singură manifestare clinică
de debut. Şi, de multe ori, infarctul reprezintă prima manifestare a cardiopatiei
ischemice.
De aceea un medic bun trebuie să facă diagnosticul diferenţial al
ulcerului duodenal, al edemului pulmonar acut sau al accidentului vascular
cerebral şi cu infarctul miocardic.

342
 Alte boli, aşa cum ar fi ulcerul gastroduodenal, pancreatita cronică, glo-
meiulonefrita, pielonefrita, hepatita epidemică, boala Hodgkin şi o serie în-
treagă de forme de cancer, pot avea debuturi atipice, care pun serioase pro-
bleme de diagnostic (tabel 6.2.3).
TABEL 6.2.3
Formele atipice de debut ale unor boli
Boala Forma atipică de debut
Infarctul miocardic forme asimptomatice,
debut cu sindrom dispeptic,
cu edem pulmonar acut,
cu tulburări de ritm.
cu manifestări neurologice

Ulcerul duodenal sub forma unui sindrom dispeptic,

sub forma unei colecistite,
cu hemoragie digestivă superioară

Hepatita epidemica debut pseudogripal,

pseu doreumatismal,
cu infiltrate pulmonare,
cu urticarie, etc.

Pielonefrita acută debut cu anemie feriprivă,

cu hematurie,
cu hipertensiune arterială,

Boala Hodgkin debut numai cu prurit,

cu tulburări digestive,
cu tulburări pulmonare, etc.

Cancerul debut sub forma unei bronhopneumopath obstructive, a unei pneumonii

bronhopulmonar recidivante, a unei pleurezii, a unui abces pulmonar, sau a unor sin
droame paraneoplazice

Pe lângă formele clasice cu durere epigastrică, cu periodicitate anuală

şi ritm diurn, legat de alimentaţie, în sensul apariţiei tardive şi semitardive
şi dispariţiei după alimentaţie, cu foame dureroasă, cu eventuale vărsături şi
hemoragii oculte, 15-20% din cazurile de ulcer gastroduodenal debutează cu
o simptomatologie atipică, aşa cum ar fi debutul cu sindromul dispeptic, for-
mat din senzaţie de greutate epigastrică, greţuri şi balonări, care ar putea
evoca ulcerul doar prin periodicitatea anuală şi ritmul diurn legat de alimen-
taţie, debutul cu tabloul clinic de colecistita, cu dureri în hipocondrul drept,
cu iradieri în spate şi în umărul stâng, însoţite de greţuri şi balonări, debu-
tul cu hemoragie digestivă superioară, cu dureri în bară sau cu dureri în fosa
iliacă dreaptă, care pot fi confundate cu colecistita, cu pancreatita sau cu
apendicita.
Pe lângă formele comune de debut cu dureri în bară, survenite mai
ales după un prânz gras, fără periodicitate sau ritmicitate diurnă, cu tulburări
dispeptice, diaree şi slăbire în greutate, multe cazuri de pancreatită acută pot

343
debuta cu o simptomatologie atipică, aşa cum ar fi formele de debut cu
revărsat pleural, caracterizate prin creşterea amilazei în lichidul pleura),
formele de debut pseudoulceroase, cu debutul apendicular, cu diabet zaharat
sau cu hipoglicemie.
In pielonefrită, pe lângă formele de debut cu disurie, polachiurie, dureri
lombare şi febră sau subfebrilitate, multe cazuri pot debuta cu o simptomato-
logie atipică, aşa cum ar fî formele de debut cu anemie, cu hematurie masivă,
care îl îndreaptă pe medic mai curând spre un hipemefrom, cu edeme, cu
hipertensiune arterială, sau chiar cu semne neurologice reprezentate de cefalee,
oboseală, vertij, depresie psihică şi altele.
In hepatita epidemică, pe lângă formele clasice de debut cu tabloul
clinic al unei dispepsii sau al unei stări infecţioase, există şi multe cazuri care
debutează atipic, aşa cum sunt formele pseudogripale, pseudoreumatismale,
hemoragipare, cu tulburări neuropsihice, cu infiltrate pulmonare labile, cu urti-
carie, sau cele care mimează un abdomen acut.
în reumatismul poliaiticular acut, pe lângă formele obişnuite cu poliar-
trită mobilă şi fugace, cu manifestări generale şi, uneori, cu atingeri cardiace,
foarte multe cazuri pot debuta cu o simptomatologie frustă şi necaracteris-
tica, cu febră, frisoane şi dureri musculaie care pot fî etichetate ca o nevroză
astenică, sau chiar sub forma unei pleurezii sau a unei apendicite.
în poliartrita reumatoidă, pe lângă formele comune care debutează cu
redoare matinală, cu tumefierea sinietiică a articulaţiilor metacarpofalangiene
şi cu nodozităţi cutanate, se pot întâlni foarte multe cazuri cu manifestări
atipice, cum ar fi cele care mimează reumatismul poliarticular acut, miozita
şi spondilita anchilopoetică.
De asemenea, în boala Hodgkin, pe lângă formele obişnuite, care debu-
tează cu adenopatie cervicală, axilară sau mediastinală, cu febră, cu prurit şi
cu splenomegalie, foarte multe cazuri debutează atipie, cu un singur simp-
tom: numai cu prurit sau numai cu febră, dar şi cu manifestări complet necar-
acteristice, aşa cum sunt formele cu tulburări digestive, cu manifestări pulmo-
nare, cu manifestări osoase sau cu manifestări neurologice.
în sfârşit, foarte multe forme de cancer pot debuta cu o simptomato-
logie atipică, aşa cum se întâmplă în cazul cancerului bronhopulmonar, care
poate debuta sub forma unor bronhopneumopatii obstructive, sub forma unei
pneumonii recidîvante, sub forma unei pleurezii, a unui abces pulmonar, a unei
tuberculoze, sau, în cazul cancerului gastric, care poate debuta sub forma
unui sindrom dispeptic, a unui ulcer gastric rebel la tratament şi aşa mai de-
parte.
Cu alte cuvinte, nu numai că medicul nu dispune întotdeauna de semne
patognomonice, dar şi mulţimea de semne şi de simptome, mai mult sau mai
puţin evocatoare de infarct miocardic, de ulcer gastroduodenal sau de pan-
cieatită cronică, pot suferi variaţii foarte mari, putându-1 deruta pe medic. De
uceea, el trebuie să ştie foarte bine acest lucru, sa nu se aştepte întotdeauna
la o simptomatologie clasică. Dacă dispune de această simptomatologie, poate
stabili diagnosticul de cardiopatie ischemică sau de ulcer duodenal, încă din

344
anamneză. Dai' el trebuie sa le suspecteze chiar şi atunci când apar sub o
formă mai puţin caracteristică, şi chiar dacă nu poate stabili un diagnostic
clinic, să le poată descoperi cel puţin cu ajutorul investigaţiilor paraclinice.
De aceea, MF trebuie sa aibă mereu în considerare şi posibilitatea unui debut
atipic.
în formele atipice de debut, suspiciunea de diagnostic poate fi sugerată,
uneori, de nişte semne minore, capabile să-i îndrepte pe medic spre efectua-
rea investigaţiilor paraclinice corespunzătoare. Aşa spie exemplu, suspiciunea
de ulcer poate fi sugerată de periodicitatea şi ritmicitatea tulburărilor dispep-
tice sau a celor colecistice. Aceste semne mici, care ai" putea scăpa la prima
vedere, îl îndreaptă, însă, pe medicul avizat spre suspiciunea de ulcer duo-
denal. Odată suspectat ulcerai duodenal, urmează efectuarea investigaţiilor para-
clinice corespunzătoare.
Pe de alta parte, dacă unele boli, aşa cum ar fi infarctul pulmonar, au,
de obicei, un debut atipic, fapt pentru care 60% din cazurile de infarct pulmo-
nar sunt diagnosticate necroptic, ele trebuie luate în considerare ori de câte
ori se face diagnosticul diferenţial al pneumoniei, al abcesului pulmonar, al
pneumotoraxului, al pleureziei sau al cancerului pulmonar, forme sub care
poate debuta. Desigur că, şi aici există anumite semne minore care să aducă
în discuţie infarctul pulmonar, aşa cum ar fi existenţa unor afecţiuni trombo-
embolîzante, ca trombofeblîta, fibrilaţia atrială, stenoza mitrală sau insuficienţa
cardiacă congestivă.
După ce au fost suspectate, pe baza unor semne minore sau a proba-
bilităţilor subiective, pe care medicul cu experienţă le interpretează la justa
lor valoare, ele devin mai uşor de diagnosticat. Important este, însă, a le sus-
pecta şi a efectua investigaţiile paraclinice necesare diagnosticării lor.
8. Existenţa unor boli mascate. De multe ori, MF este confrun-
tat nu numai cu debuturi nespecifice sau cu debuturi atipice, ci şi cu boli
mascate, în care o boală evoluează sub masca unei alte boli.
Aşa spre exemplu, ulcerai gastroduodenal poate evolua, uneori, sub
masca unei pancreatite cronice sau a unei apendicite cronice, pancreatita cron-
ică poate evolua sub masca unei pleurezii sau a unei apendicite cronice,
pielonefrita cronică poate evolua sub masca unui hipemefrom sau a unui sin-
drom nefrotic, tumorile maligne, pot evolua sub masca unei simptomatologii
de împrumut sau a unor sindroame paraneoplazice, iar depresiile psihice sau
stările anxioase pot evolua sub masca unor suferinţe somatice.
C. Negoiţă, R. Vlaicu şi D. Dumitraşcu arată că diagnosticul cancerului
pulmonar este foarte dificil, tocmai pentru că el poate evolua, vreme îndelun-
gată, sub masca altor boli, prezentându-se clinic ca o pneumonie, ca o pleu-
rezie, ca un abces pulmonar sau ca o bronhopneumopatie obstructiva. In cazul
în care se manifestă clinic cu un debut brusc, cu febră, cu frison, cu tuse
şi c,u junghi toracic poate duce la diagnosticul de pneumonie, diagnostic care
poate fi confiimat chiar şi de examenul radiologie. De aceea, chiar şi în pneu-
monie, dar mai ales în pneumoniile recidivante care apar la indivizii peste
40 de ani, medicul trebuie sa aibă în considerare şi eventualitatea canceru-

345
lui bronhopulmonar. Alteori, cancerul bronhopulmonar poate debuta şi evolua
sub masca unei pleurezii masive, tenace, trenante şi recidivante.
în afară de manifestările clinice corespunzătoare aceluiaşi organ, tumo-
rile maligne pot evolua şi sub masca unor sindroame paraneoplezice, care să
intereseze alte organe şi aparate. Tocmai pentru a atrage atenţia medicului
asupra frecvenţei cu care aceste manifestări apar în unele forme de cancer,
Guichard le-a denumit, în 1956, ca sindroame paraneoplezice. Deşi pot fi
întâlnite cu o frecvenţă destul de mare în unele forme de cancer, ele nu sunt
totuşi specifice cancerului. Legătura lor cu cancerul poate fi demonstrată,
însă, de faptul că ele dispar după dispariţia tumorii.
Astfel, în afară de măştile pulmonare, cancerul bronhopulmonar poate
evolua multă vreme şi sub masca unor sindroame paraneoplazice, la distanţă.
Astfel, Brown a descris, încă din 1928, evoluţia unui cancer bronhopulmonar
sub masca unui sindrom Cushing. De atunci, s-au descris foarte multe cazuri,
care se datoresc, secreţiei unor substanţe asemănătoare ACTH ului de către
celulele canceroase, substanţe care duc la hipercorticism şi la apariţia sin-
dromului Cushins.
In afară de sindromul Cushing, cancerul bronhopulmonar mai poate
evolua şi sub masca unui sindrom Schwartz-Bartter determinat de secreţia,
de către celulele canceroase, a unui hormon antidiuretic, care duce la o ade-
vărată intoxicare hidrica, cu hiponatremie şi hjpoosmolaritate plasmatică, ma-
nifestată clinic prin greţuri, valsaturi şi iritabilitate neuropsihică, sub masca
unei hipeitiroidii, a unei hiperparatiroidii, determinate de secreţia ectopică de
hormon tireostimulant şi de parathormon, de către celulele canceroase.
Pe lângă sindroamele paraneoplazice de natura endocrină, cancerul bronho-
pulmonar poate evolua şi sub masca unor sindroame paraneoplazice de natura
osteoarticulară, nervoasă, renală şi cardiovasculară. Astfel, după cum arată C.
Coury, 5% din cazurile de cancer pulmonar, pot evolua sub masca osteo-
attropatiei hipertrofice pneumice, cu hipocratism digital, hipertrofie de tip
acromegalic întovărăşite de tulburări vasomotorii, iar 3% din cazuri pot evoîua
sub masca unei poliartrite reumatoide, 75% din neuropatiile motorii şi 25%
din atrofiile cerebeloase paraneoplazice sunt produse de cancerul bronhopul-
monar. Unele forme de cancer bronhopulmonar pot evolua cu sindroame ne-
frotice, iar altele cu tromboflebită migratoare.
Acelaşi lucru se întâmplă şi în alte forme de cancer, aşa cum este
cancerul gastric, pancreatic, renal ş.a. Cancerul gastric poate evolua sub masca
ulcerului gastric, al anginei pectorale, mai ales în localizările din vecinătatea
cardlev, sau sub masca unor sindroame paraneoplazice, ca acanthosis nigri-
cans şi dermatomiozita. Cancerul pancreatic poate evolua sub masca unei liti-
aze biliare, a unei tromboflebite migratoare sau a unui diabet zaharat. Can-
cerul renal poate evolua şi el sub masca unei hipertensiuni sau a unui varic-
ocel. Cancerul esofagian şi cancerul de prostată pot evolua, uneori, sub masca
unei poliartrite reumatoide (tabel 6.2.4).
Foarte multe depresii psihice pot evolua sub masca unor suferinţe
somatice, constituind, după cum arată P. Kîlholtz, aşa numitele depresii mas-

346
 TABEL 6 2,4
Sindroame paraneoplazice
Organul Sindromul Cancerul
Sistemul sindromul Cushing prin secreţie ectopică de ACTH cancer pulmonar
endocrin sindromul Schwartz-Bartler determinat de secreţia cancer pulmonar
ectopică de hormon antidiuretic
ginecomastia prin secreţia ectopică de gonadotrofine cancer hepalic
cancer pulmonar
cancer hipofizar
taipogîicemia paraneoplazică cancer gastric
fibrosarcom
Sângele anemie cancere digestive
leucemii
metastaze osoase
agranulocitoză cancer gastric
melanom
trombocitopenie leucemie cancer
pulmonar cancer
rectal
coagulare vasculară diseminată cancer pulmonar
cancer prostală
leucemie
Aparatul tromboflebita cancerul pancreas
cardiovascular cancerul pulmonar
cancerul gastric
cancerul ovarian
hipertensiune arterială cancerul renal
sindromul de ischemie periferică cancerul pulmonar
Aparatul enteropatie nespecifică cancerul pulmonar
digestiv sindromul de malabsorbţie cancerul hepatic
cancerul pulmonar

Sistemul polinevrile cancerul pulmonar

nervos sindromul cerebe\os cancerul pulmonar
Rinichiul sindromul nefrotic limfoame
Pielea melanoza generalizată melanom
cancer hepatic
pofimiozila cancer pulmonar
dennatomiozita cancer pulmonar
prurit limfoame
leucemii
liirsutism cancer de supra-
renală cancer de
ovar

Locomotor poliartrita reumaloidă cancer de prostată

cancer esofagian

cate. Bolnavii cu depresie mascată pot acuza suferinţe somatice, care să imite
atât de bine o cardiopatie ischemica, o gastrită, o colopatie sau un lombago,
încât să-i îndrepte pe bolnav mai mult spre internist decât spre psihiatru.

347
 Acelaşi lucru se poate întâmpla, după cum au arătat A. Restian şi M.
Lăzărescu, şi în stările anxioase, care pot evolua şi ele, fără tulburările psi-
hice caracteristice, doar sub masca unor suferinţe somatice, cum ar fi durerile
precordiale, palpitaţiile, durerile epigastrice, diareea şi hipertensiunea arteri-
ală, care să-i îndrepte pe bolnav mai mult spre internist decât spre psihiatru
(tabel 6.2.5).
TABEL 62 5
Manifestările somatice care trec pe primul plan Ia bolnavul cu anxietate mascată
Aparatul Manifestări clinice
Cardiovascular taliicardie, palpitaţii, dureri precordiale, extrasistole, alte tulburări de ritm
Pulmonare senzaţia de presiune sau constricţie toracică, oftat, dispnee
Gas tro-intestinale disfagie, flatulenţă, dispepsie, colici abdominale, borborisme, constipaţie
Genito-urinare polachiurie, tulburări sexuale
Sistemul muscular dureri musculare, contracturi musculare, spasme musculare, bruxism, voce
nesigura
Senzoriale înceţoşarea vederii, valuri de căldură, senzaţia de slăbiciune
Generale gură uscată, paloare sau roşeaţa, transpiraţii, cefalee, piloerecţie

Ar fi interesant de remarcat pentru diagnostic, că în timp ce mani-

festările somatice ale depresiei mascate sunt caracterizate de o creştere a
tonusului prasimpatic, cu bradicardie, hipotensiune, bradipnee, constipaţie şi
hipoglicemie, manifestările somatice ale anxietăţii mascate sunt caracterizate
de o creştere a tonusului simpatic, cu tahicardie, hipertensiune arterială, tahip-
nee, diaree, paloare şi hiperglicemie, cu repercusiuni mai grave asupra
funcţiilor vitale.
în cadrul marei variabilităţi care se întâlneşte în patologia umană, foarte
multe boli pot evolua, deci, sub masca unor alte boli. In aceste boli este
vorba, de fapt, de o discordanţă între simptomatologie şi etiopatogenie. O
boala care are la bază o necroză miocardică şi care ar trebui diagnosticată
etiopatogenie ca infarct miocardic şi tratată ca atare poate evolua sub tabloul
clinic al unei dispepsii, fiind o boală mascată de simptomatologia altei boli.
Acelaşi lucru se poate spune şi despre anxietate, care evoluează sub forma
unor tulburări cardiovasculare şi în care, pentru a putea fi eficace, tratamentul
ar trebui instituit după diagnosticul etiologic de anxietate mascată şi nu după
diagnosticul clinic de extrasistoHe sau de hipertensiune labilă.
De aceea, chiar şi după ce a stabilit un diagnostic clinic, medicul tre-
buie sa se întrebe dacă nu cumva evoluează, de fapt, în această formă o altă
boală, poate chiar mai gravă decât cea aparentă clinic. Pentru aceasta trebuie
stabilită cauza bolii, cu ajutorul căreia se elimină discrepanţa dintre diag-
nosticul clinic şi diagnosticul etiopatogenie.
Pentru acest lucru, MF trebuie să dea dovadă de foarte multa abilitate.
El trebuie să epuizeze mai întâi toate resursele examenului clinic, să sesizeze
cele mai mici nuanţe şi cele mai mici semne care I-ar putea îndrepta spre diag-

348
nostimi etiopatogenic. Aşa spre exemplu, pneumonia recidivantă la un bol-
nav care tuşeşte şi a slăbit în greutate, trebuie suspectată şi de un eventual
cancer pulmonar. Tot aşa cum pneumonia unui bolnav cu teren emboligen ar
trebui suspectată şi de un infarct pulmonar. Pentru a stabili diagnosticul
etiopatogenic poate apela la o serie întreagă de investigaţii paraclinice sau la
consulturi de specialitate.
Pentru diagnosticul depresiei sau al anxietăţii mascate, MF trebuie să
nu piardă din vedere că în spatele suferinţelor somatice se pot ascunde nişte
suferinţe psihice. Pentru depistarea lor el poate apela la teste sau la ches-
tionare, aşa cum sunt testele lui Hamilton sau chestionarul lui P. Kielholz
(tabel 6.2.6).
TABEL 6.2.6
Chestionarul de depistare a depresiei mascate, după P. Kielholz
1 Găsiţi vreo plăcere în viaţa?
2 Vă mai interesează anumite lucruri?
3. Sunteţi mai puţin întreprinzător ca înainte?
4. Vă simţiţi epuizat în timpul zilei?
5. Vă simţiţi nervos, stresat sau tentator?
6. Vi se pare dificil să luaţi o decizie?
7. Aveţi tulburări de somn?
8. Simţiţi vreo durere sau apăsare în piept?
9. V-a scăzut pofta de mâncare şi greutatea?
10. Aveţi tulburări sexuale?
11. Aveţi tendinţa de a cădea pe gânduri?
12. Credeţi că viaţa dvoastră nu are sens?

9. Manifestările nevrotice. De multe ori MF poate fi confruntat cu o

serie întreagă de manivestăn vegetative, mai ales la nivelul aparatului cardio-
vascular, aşa cum ar fi jena precordială, palpitaţiile şi durerile precordiale,
care să nu fie expresia unor boli organice, ci a unor tulburări nevrotice.
încă din secolul trecut Da Costa a descris cordul iritabil. Apoi Oppen-
heimer a descris astenia neurocirculatorie. Iar I. Haţieganu a descris nevroza
cu predominenţa tulburărilor vegeatative.
După cum spunea I. Haţieganu, de multe ori aceşti bolnavi rătăcesc
de la un cabinet la altul, ei relatează foarte multe despre boala lor, medicul
stabileşte tot mai multe diagnostice şi astfel se adaugă iatrogenul, iar bol-
navii, cu un geamantan plin de buletine de analiză, cu nenumărate diagnos-
tice, peregrinează de la un cabinet la altul, în timp ce nevroza lor se agra-
vează. Pentru că, după cum arată foarte mulţi cardiologi şi gastroenterologi,
foarte mulţi bolnavi care se prezintă la consultaţii, suferă de fapt, de nişte
tulburări de natură nevrotică.
Deşi noţiunile de nevroză, de astenie circulatorie şi de distonie neu-
lovegetativă, au fost contestate şi modificate de-a lungul timpului, în loc de

349
nevroză vorbindu-se azi de anxietate, de depresie, sau de sindromul oboselii
cronice, care tind să înlocuiască noţiunea de nevroza, tulburările somatice de
natură nevrotică sunt totuşi o realitate foarte frecventă în practica medicală.
De aceea, MF trebuie să ştie să deosebească o tulburare organică de
o tulburare nevrotică, mai ales că de multe ori este vorba de boli foarte
grave, aşa cum ar fi cardiopatia ischemică şi infarctul de miocard. în acest
sens, MF trebuie să îl asculte şi să îl examineze foarte atent pe bolnav. Cu
această ocazie, el poate constata că jena precordială este descrisă de bolnav
sub forma unor înţepături, de scurtă durată, ca ea nu este legată de efort şi
că nu cedează la repaus. Palpitaţiile sunt descrise şi ele cu lux de amănunte.
Jena precordială este întovărăşită de obicei de foarte multe simptome subiec-
tive, aşa cum ar fi senzaţia de respiraţie incompletă, de sufocare sau de nod
în gât. La acestea se pot adăuga chiar şi unele semne obiective, aşa cum ar
fi tahicardia, pulsul labil şi chiar unele sufluri funcţionale.
Pentru a evita orice eroare de diagnostic, MF trebuie să recurgă de
multe ori la investigaţia paraclică foarte atentă a bolnavului.
10. Existenţa unor boli asociate. Organismul uman este un sis-
tem integrat, sau chiar un sistem hiperintegrat în care toate aparatele şi
organele sunt indisolubil legate între ele. De aceea, bolile nu pot afecta un
singur aparat sau organ. Chiar dacă diferitele specialităţi şi au luat ca obiect
de studiu câte un anumit aparat sau organ, bolile interesează de obicei mai
multe aparate sau organe, sau chiar întregul organism. De aceea, după cum
spunea E. Pamfil, omul nu suferă doar cu un aparat sau organ, ci cu toată
fiinţa lui. Chiar dacă o boală se manifestă cu predominanţă printr-un aparat
sau organ, ea interesează, de fapt, şi alte aparate şi organe. Aşa spre exem-
plu, cardiopatia ischemică nu este numai rezultatul unor tulburări cardiace
locale, ci, dimpotrivă, rezultatul unor tulburări metabolice, endocrine, psihice
şi aşa mai departe, care se manifestă, în ultimă instanţa, la nivelul inimii.
Coronarianul are, după cum am văzut, o anumită personalitate, anumite tul-
burări metabolice, vasculare şi endocrine, care interesează întregul organism.
De asemenea, nici ulcerul gasti'ic nu este numai rezultatul unor tulburări gas-
trice, ci şi rezultatul unor tulburări psihice, endocrine şi aşa mai departe. Şi
acest lucru este foarte important pentru MF, care nu îngrijeşte boala, ci bol-
navul. De aceea, el trebuie să se întrebe de fiecare dată ce consecinţe poate
să aibă o boală asupra celorlalte aparate sau organe, care pot să fie com-
plicaţiile de bază, sau numai favorizate de aceasta, aşa cum se întâmplă în
cazul aterosclerozei care poate fi favorizată de hipertensiunea arterială.
Se ştie că unele boli pot să fie consecinţa altor boli, aşa cum se întâm-
plă cu emfizemul pulmonar, care poate apare în cursul astmului bronşic, sau
cu accidentele vasculare cerebrale, care pot să apară în hipertensiunea arte-
rială, cu retinopatia diabetică sau cu glomeruloscleroza, care pot apare în dia-
betul zaharat, cu infecţia urinară sau cu insuficienţa renală, care pot apare
în litiaza renală, cu pancreatita acută care poate apare în litiaza biliară, cu
otita sau cu glomemlonefrita, care pot sa apară în scarlatină, cu pneumonia
şi cu encefalita, care pot sa apară în rujeolă, cu pleurezia care poate apare
în poliaitrita reumatoidă şi aşa mai departe (tabel 6.2.7).

350
 TABEL 6.2.7
Unele boli care pot favoriza apariţia altor boli
Boala de baz& Boala asociată
Astmul bronşic Emfizemul pulmonar
Hipertensiunea pulmonară
Hipertrofia ventriculară stângă
Cordul pulmonar cronic
Hipertensiunea arterială Hipertrofia ventriculară stângă
Cardiopatia ischemică
Insuficienţa cardiacă
Encefalopatia hipertensivă
Insuficienţa renală
Diabetul zaharat Retinopatia diabetică
Arteriopalia periferică
Nefropatia diabetică
Cardiopatia ischemică
Litiaza renală Pielonefrita cronică
Hidronefroza
Pionefroza
Obezitatea Hipertensiunea arterială Atroze,
spondiloze, diabet zaharat, gută

Bolnavul poate, prin urmare, să aibă mai multe boli, iar aceste boli pot
să fie, într-un fel sau altul, legate între ele. Această legătură îl poate ajuta
pe medic în procesul de diagnostic. Pentru aceasta, el trebuie să ştie, însă,
care ar putea fi măştile sub care pot debuta şi evolua diferitele boli, care
sunt complicaţiile pe care le-ar putea avea ele, care sunt legăturile etiopato-
genice, şi, în sfârşit, care sunt asocierile cele mai frecvente dintre diferitele
boli. Pentru aceasta el nu trebuie sa se oprească la diagnosticul bolii de bază,
ci tiebuie să urmărească foarte atent bolnavul pentru a descoperi din timp
semnele bolii mascate, ale complicaţiilor sau ale bolilor asociate.
După descoperirea semnelor şi ale simptomelor caracteristice bolii apa-
rente sau bolii de bază, orice semn sau simptom care apare în plus, trebuie
să-i facă pe medic să se gândească la posibilitatea existenţei unei boli aso-
ciate. Aşa spre exemplu, depistarea unor edeme maleolare, a unei poliurii şi
a unei uşoare creşteri a tensiunii arteriale la un bolnav cu bronşiectazie sau
cu osteomielită sau cu poliartiită reumatoidă atrage atenţia medicului asupra
unei eventuale nefroze amiloidice. Pentru a confirma această ipoteză, medicul
tiebuie să efectueze nişte investigaţii suplimentare şi daca găseşte o proteinu-
rie şi semnele unei insuficienţe renale, atunci, la diagnosticul de bronşectazie,
osteomieîită şi poliaitrită va trebui să adauge şi diagnosticul de nefroză ami-
loidică. Tot aşa, apariţia unei febre moderate şi a unui puls căţărător, la un bol-
nav operat, la un diabetic, la un obez sau la un bolnav cu insuficienţă cardiacă
tratată cu tonicardiace şi cu diuretice, atrage atenţia asupra unei eventuale
tromboflebite. Pentru a confirma această ipoteză trebuie căutate şi celelalte
simptome precoce ale tromboflebitei. Dacă se depistează durerea în molet, di-

351
latarea venelor superficiale cutanate şi edemul maleolar, atunci, pe lângă boala
de bază, se va stabili şi diagnosticul de tromboflebită, putând fi vorba, spre
exemplu, de un fibrom uterin operat, care s-a complicat cu o tromboflebită,
sau de o insuficienţă cardiacă globală, care s-a complicat cu o tromboflebită.
Dar foarte multe boli pot evolua asociat. Aşa spre exemplu, foarte multe
gastrite cronice pot evolua cu acnee rozacee, cu urticarie şi cu neurodermită.
Foarte multe boli de ficat, pot evolua cu urticarie cronică şi cu pigmentări ce-
nuşii ale pielii, şi foarte multe cazuri de diabet zaharat pot evolua cu infecţii
cronice ale pielii sau cu tulburări trofice, cum ai" fi malul perforant plantar.
Hipertensiunea arterială poate evolua cu cardiopatie ischemică, cu car-
diopatie hipertensivă, cu nefroangioscleroză, cu atacuri ischemice tranzitorii,
cu retiopatie hipertensivă, cu arteriopatie obliterantă şi aşa mai departe. Ulce-
rul gastric poate evolua cu o stenoză pilorică, cu periviscerite, cu hemoragii
digestive, sau cu o perforaţie. Poliartrita reumatoidă poate evolua cu o peri-
cardită, cu miocardita, cu fibroza pulmonară, cu amiloidoză renală, cu chera-
toconjunctivită, irita sau îridociclită. Spondilartiita anchilozantă poate evolua
cu cardiomegalie, cu irită sau cu iridocidită.
Unele boli aşa cum ar fi sindromul Reiter sau sindromul Behcet, sunt
formate de fapt din asocierea mai multor boli, sindromul Reiter fiind format
din asocierea artropatiei cu uretrita, iridociclită şi diareea, iar sindromul
Behcet din asocierea artropatiei cu uretrita şi afte bucale şi genitale.
De aceea, MF nu trebuie să privească boala izolat de restul organelor
şi aparatelor, ci dimpotrivă, să urmărească toate consecinţele pe care aceasta
le-ar putea avea asupra celorlalte aparate sau organe, prin complicaţiile sale
sau prin bolile pe care le-ar putea favoriza, ştiindu-se că unele boli, aşa cum
ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi obezitatea, pot reprezenta un
risc pentru apariţia altor boli.
li. Existenţa mai multor boli concomitente. Deşi este bine
să interpreteze simptomatologia bolnavului prin cât mai puţine boli posibile,
MF nu trebuie să ignore faptul că bolnavul poate avea mai multe boli. Dacă
specialistul de profil ar putea ignora existenţa altor boli, care depăşesc specia-
litatea sa, MF nu poate ignora nici o boală. El trebuie să facă un bilanţ in-
tegral al bolnavului. El nu trebuie să uite că unele boli pot fi asociate, adică
pot avea anumite legături patogenice, iar altele pot evolua relativ indepen-
dent. Şi acest lucru se întâmplă foarte frecvent în practica medicală. De foarte
multe ori bolnavii pot avea mai multe boli care sa evolueze relativ indepen-
dent, fără vreo legătură patogenică importantă. Aşa spre exemplu, un bolnav
poate avea o hipertensiune arterială, o gastrita şi o gonartroza. Altul poate
avea ulcer duodenal, spondiloză lombară §î psoriazis, sau poliartrită reuma-
toidă şi sinuzita cronică şi migrenă, sau diabet zaharat, spondiloză cervicală
şi anemie hipocroma.
De aceea ori de câte ori apar senine şi simptome, care nu fac parte
din mulţimea semnelor caracteristice unei boli, MF trebuie să ia în conside-
lare şi posibilitatea existenţei altei boli. Aşa spre exemplu, dacă bolnavul acuză
pe lângă cefalee occipitală, cu caracter matinal, ameţeli, muşte zburătoare, zgo-
moţe în urechi, jenă precordială şi palpitaţii care sunt caracteristice hiperten-
siunii arteriale şi o jenă epigastrică, greţuri, vărsături şi intoleranţa unor ali-
mente care nu fac parte din tabloul clinic al hipertensiunii arteriale, atunci
probabil că bolnavul mai are şi o afecţiune digestivă, o gastrită sau un ulcer.
Dacă la acestea se mai adaugă o durere a articulaţiei genunchiului, cu tume-
facţie şi cu limitare funcţională, atunci bolnavul mai are şi o gonartroză reac-
tivată şi aşa mai departe.
Desigur că pentru confirmarea acestor boli, MF trebuie să efectueze
anumite investigaţii paraclinice, adică un examen baritat, o radiografie a ge-
nunchiului şi aşa mai departe. în felul acesta se poate constata că bolnavul
are mai multe boli care evoluează relativ independent. Desigur, nici aceste
boli între care nu există legături patogenice evidente nu pot fi absolut inde-
pendente, pentru că organismul uman este un sistem integrat, care acţionează
unitar. De aceea chiar şi bolile relativ independente pot fi legale între ele.
Aşa spre exemplu, cataracta şi spondiloza pot fi amândouă rezultatul unor
procese degenerative.
Cu toate acestea, nu trebuie ignorat faptul că de multe ori bolnavul poate
să aibă mai multe boli relativ independente. Aceste boli trebuie căutate şi
diagnosticate, nu numai pentru că ele trebuie tratate, ci şi pentru că într-un
fel se va face tratamentul cu antiinflamatoare a unei gonartroze la un bol-
nav cu ulcer duodenal şi în alt fel la un bolnav fără ulcer duodenal.
De aceea ori de câte ori simptomele prezentate de bolnav nu se pot
explica integral printr-o singură boală, medicul trebuie să suspecteze existenţa
unei alte boli.
Desigui' că aceste dificultăţi pot îngreuna procesul de diagnostic în toate
specialităţile, dai- ele pot să îngreuneze mai mult activitatea MF care are o
arie de activitate mult mai largă şi posibilităţi de investigaţie mult mai mici
decât ceilalţi specialişti.

6.3. STRATEGIA INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE

Importanţa investigaţiilor paraclinice Investigaţiile paraclinice necesare elucidării

Investigaţiile paraclinice în medicina modernă
Accesul MF la investigaţiile paraclinice
Criteriile de alegere a investigaţiilor paraclinice
Necesitatea diagnosticului clinic Necesitatea
confirmării diagnosticului clinic Alegerea
investigaţiilor cele mai semnificative Strategia
investigaţiilor paraclinice în hipertensiunea
arterială
Strategia investigaţiilor paraclinice în adeno-
mul de prostată
unei hepatomegalii
Investigaţiile paraclinice necesare elucidării
unui icter
Alegerea investigaţiilor cel mai uşor de efectuat
Revizuirea suspiciunilor în funcţie de rezul-
tatul investigaţiilor
Alegerea investigaţiilor mai puţin riscante
Importanţa aspectelor economice Legăturile
funcţionale cu serviciile paraclinice Legăturile
funcţionale cu secţiile de specialitate

353
 Pentru a putea confirma diagnosticul clinic, pentru a putea stabili diag-
nosticul etiopatogenic, pentru a putea duce până la capăt diagnosticul dife-
renţial şi pentru a putea efectua o sinteză şi o ierarhizare a bolilor de care
suferă pacientul, MF trebuie să apeleze, de cele mai multe ori, şi la o serie
de investigaţii paraclinice. Date fiind marile progrese ale biochimiei, ale
imunologiei, ale geneticii şi aîe biologiei moleculare, care au transferat întreaga
patologie umană de la nivelul organic la nivelul molecular, astăzi nu se mai
poate practica medicina fără a apela la investigaţiile paraclice.
1. Necesitatea investigaţiilor paraclinice. De aceea, pentru a
putea practica o medicină eficientă, MF trebuie să apeleze şi el la investi-
gaţiile paraclinice. Cu ajutorul lor, MF poate obţine informaţii foarte valo-
roase privind modificările fiziopatologice, anatomopatologice, histologice,
hematologice, imunologice, biochimice şi genetice, care nu pot fi obţinute cu
ajutorul metodelor clinice. De aceea, unii medici sunt tentaţi să supraapre-
cieze investigaţiile paraclinice şi să apeleze la ele chiar înainte de a epuiza
investigaţiile clinice. De multe ori specialiştii de profil apelează la atât de
multe investigaţii paraclinice întâmplătoare, încât F. Weill vorbeşte de un
adevărat delir investigator. Deşi sunt absolut necesare, investigaţiile paracli-
nice nu pot, însă, înlocui examinarea clinică a bolnavului. Ele completează
investigaţiile clinice. Dar pentru efectuarea lor este necesară, după cum arta
R. Morex, o anumită strategie.
2. Posibilitatea efectuării investigaţiilor paraclinice în MF.
Deoarece MF nu dispune de prea multe aparate şi instrumente, el trebuie sa
aleagă cu multă atenţie investigaţiile paraclinice necesare fiecărui caz în parte.
Mai întâi pentru că, spre deosebire de bolnavul din spital, bolnavul din ambu-
lator nu poate efectua prea uşor toate investigaţiile necesare. Bolnavul din
ambulator trebuie să se deplaseze la serviciile respective. El trebuie planifi-
cat, uneori replanificat şi aşa mai departe.
De aceea MF trebuie de multe ori să eşaloneze investigaţiile paracli-
nice şi să revină cu alte investigaţii, până când ajunge la diagnosticul defi-
nitiv. Aşa spre exemplu, pentru a confirma diagnosticul clinic de hepatită
cronică, el trebuie să efectueze anumite investigaţii paraclinice. După cum
arată uni autori, mai întâi, el poate apela la nişte investigaţii paraclinice ori-
entative, cum ar fi determinarea transaminazelor, a aldolazei, a fosfatazei alca-
line, a biiirubinemiei şi a electroforezei proteinelor plasmatice. în funcţie de
rezultatul acestora, el va efectua apoi nişte investigaţii mai dificile, cum ar fi
determinarea factorilor coagulării, a fibrinogenului, a protrombinei şi a pro-
convertinei şi la anumite probe de clearance hepatic. în funcţie de rezultatul
acestora, el va apela apoi şi la investigaţiile imunologice, cum ar fi determinarea
autoanticorpilor, antimuschi neted, antimitocondriali şi antieritrocitari şi a
imunoglobulinelor. în sfârşit, dacă toate aceste investigaţii întăresc suspiciunea
iniţială, dar nu aduc suficiente informaţii pentru precizarea diagnosticului,
puncţia hepatică rămâne testul cel mai sigur de confirmare a diagnosticului şi de
apreciere a gradului evolutiv. Deşi Burger denumeşte diagnosticul bazat pe
puncţie, sau pe biopsie, diagnostic cu harponul, puncţia rămâne de multe ori
cel mai sigur mijloc de diagnostic în unele boli.

354
 Tot aşa, pentru a depista existenţa unei hipertensiuni arteriale secun-
date, MF trebuie să apeleze la anumite investigaţii paraclinice. Unele inves-
tigaţii paraclinice sunt obligatorii şi se fact tuturor bolnavilor cu hipertensi-
une arterială. Altele sunt speciale şi se fac numai la anumiţi bolnavi, aşa cum
ar fi bolnavii cu hipertensiune refractară, la tineri, la bolnavii cu hipertensiune
malignă, sau la bolnavii suspecţi de hipertensiune secundară (tabel 6.3.1).
TABEL 631
Investigaţiile paraclinice obligatorii şi speciale în cazul hipertensiunii arteriale

Investigaţiile iniţiale obligatorii Ex. urină, densitate, albuminune, ghcozurie, sediment

Hematocrit, hemoglobina, trombocite Creatininemie, uree
sanguină, acidul uric Kaliemia, natriemia, cloremia
Glicemia, colesterolul, trigliceride Fund de ochi,
radioscopie toracică, electrocardiografie, ecocardiografie

Investigaţii speciale Angiografie renală Examen

Doppler Angiogralîe
urinară Cateterism
plasmatîc Urografie
Ecografic renală Tomografie
computerizată Dozări
endocrine, etc.

Numărul investigaţiilor speciale este însă şi el foarte mare, pentru că

hipertensiunea secundară poate fi determinată de foarte multe cauze renale,
cum ai" fi glomerulonefrita, rinichiul potichistic, periarterita nodoasă, nefroscle-
roza şi stenoza arterei renale, de foarte multe cauze cardiovasculare, cum ar
fi cieşterea debitului cardiac, stenoza istmului aortic şi arterioscleroza, de foarte
multe cauze endocrine, cum ar fi feocromocitomul, sindromul Conn, sindromul
Cushing şi hipertiroidismul, precum şi de foarte multe cauze nervoase, cum
ar fi hipertensiunea intracraniană, encefalita şi tumorile cerebrale. De aceea, simpla
suspiciune de hipertensiune secundară nu este suficientă pentru a recurge la
toate investigaţiile paraclinice speciale, mai ales că unele dintre ele, aşa cum
ar fi urografia necesară diagnosticării unei afecţiuni renale, sau a aortografiei,
necesară diagnosticării coarctaţiei de aortă, sunt mai dificil de efectuat.
3. Importanţa diagnosticului clinic. Pentru a putea alege din
mulţimea investigaţiilor posibile, pe cele corespunzătoare fiecărui caz în parte,
MF trebuie să aibă cel puţin o suspiciune de diagnostic clinic. în cazul bol-
navului de hipertensiune arterială secundară, el trebuie să aibă cel puţin o
suspiciune de diagnostic clinic, aşa cum ar fi suspiciunea de glomerulonefrită,
de glomeruloscleroză sau de feocromocitom. Pentru aceasta, este necesar, însă,
un examen clinic foarte minuţios al bolnavului. Numai dacă bolnavul prezintă
accese paroxistice de hipertensiune, numai dacă ele sunt întovărăşite de

355
paloare, de palpitaţii, de tahicardie, de cefalee, de greţuri, de vărsături şi de
tulburări de vedere, va recurge la celelalte investigaţii paraclinice necesare
confirmării diagnosticului de feocromocitom.
Pentru a stabili diagnosticul de adenom de prostată şi pentru a-i diferenţia
de cancerul de prostată, MF trebuie să efectueze mai întâi un diagnostic clinic
foarte amănunţit, care să cuprindă un tuşeu rectal şi calendarul micţional.
Deoarece examenul clinic nu poate stabili diagnosticul de ceritudine, MF tre-
buie să recurgă la anumite investigaţii paraclinice, cum ar fi ecografia abdomi-
nală, debitmetria, examenul de urină, creatinina serică şi aşa mai departe. Iar
atunci când la tuşeul rectal sau la examenul ecografiac, se suspectează posibi-
litatea existenţei unui cancer de prostată, el va recurge la dozarea antigenului
prostatic, la urografîe şi la puncţie, pe care le va efectua cu ajutorul specialiştilor
de profil.
Pentru a putea face diagnosticul diferenţial al unei hepatomegalii, care
ar putea fi expresia unei hepatite virale, a unei hepatite cronice, a unei ciroze
hepatice, a unei tumori hepatice benigne, a unui cancer hepatic, a unui ficat
alcoolic, a unui ficat de stază, sau a unei parazîtoze hepatice, ar trebui efec-
tuate o serie întreagă de investigaţii paraclice.
Dai' numărul investigaţiilor paraclinice de explorare a funcţiei parenchi-
matoase a ficatului, a funcţiei de excreţie a pigmenţilor biliari, a inflamaţiei
mezenchimale, a citolizei, a implicaţiilor imunitare, sau a modificărilor morfo-
logice, s-a înmulţit foarte mult (tabel 6.3.2).
De aceea pentru a putea stabili diagnosticul etiopatogenic al hepatome-
galiei, MF trebuie să continuie mai întâi investigaţiile clinice şi dacă cu aju-
torul lor va găsi o astenie marcată, o scădere a apetitului, o scădere în greu-
tate, dureri în hipocondrul drept şi eventual o splenomegalie, s-ar putea să
fie vorba de o hepatită cronică şi vor trebui efectuate testele de inflamaţie
mezenchimală, de implicaţie imunitară, de citoliză şi de explorare a funcţiei
p arenchimatoase.
Dacă bolnavul prezintă o astenie marcată, scăderea în greutate, hipotrofîe
musculară, steluţe vasculare, circulaţie abdominală colaterală şi splenomegalie,
s-ar putea să fie vorba de o ciroză hepatică şi vor trebui efectuate testele de
citoliză, testele de explorare a funcţiei parenchimatoase, testele imunitare şi
testele de explorare morfologică, aşa cum ar fi pasajul baritat al esofagului,
scintigrafia, ecografia şi puncţia hepatică.
Iar dacă suspectăm un cancer hepatic va trebui solicitată şi alfa-1-feto-
proteina.
De asemenea, pentru a efectua diagnosticul diferenţial al icterului, care
poate fi determinat de o supraproducţie de bilirubină, de o captare hepatică
deficitară, de un deficit de glucuronoconjugare, de o excreţie hepatică defici-
tară sau de o obstrucţie biliară, MF trebuie să apeleze la o serie întreagă de
investigaţii clinice şi paraclinice. Pentru că icterul poate apare în foarte multe
boli, aşa cum ai* fi anemia hemolitică, hepatita virală, hepatita alcoolica, ciroza
cancerul hepatic, cancerul de cap de pancreas, litiaza biliară, sindromul Gilbeit,
sindromul Rotor şi aşa mai departe, MF va tiebui să continuie examenul
 TABEL 6.3 2
Posibilităţi de investigare paraelinica a ficatului
I. Explorarea funcţiei parenchimatoase
1. Determinarea albuminelor serice
2. Determinarea colesterolului total şi esterificat
3. Determinarea lipoproteinelor plasmatice
4. Sinteza acidului hipuric
5. Testul galaclozuriei provocate
6. Testul de eliminare a BSP
7. Determinarea factorilor de coagulare
II. Teste de citoliză, hepatică
1 Determinarea transaminazelor (TGO, TGP)
2. Determinarea altor enzirne
3. Determinarea sideremiei şi cupreiniei
III. Teste de inflamaţie mezenehimală
1. Teste de disproleinemie (tymol, Kunkel, Gros)
2. Electroforeza
3. Imu noelectroforeza
IV. Teste de imunologle
1 Determinarea unor antigene virale
2. Determinarea unor autoanticorpi
3. Determinarea unor antigene oncofetale
V. Explorarea funcţiei de excreţie biliară
1. Dozarea bihrubineî serice
2 Dozarea fosfatazei alcaline
3. Dozarea urobilinogenului
4. Leucin-amino-peptidaza
5. 5-nucleolidaza serică
VI. Explorări morfologice
1. Examenul baritat al esofagului
2. Colecisto grafia
3. Colangiografia
4. Angîografia
5. Scintigrafia
6. Ecografia
7. Tomografia computerizată
8. Puncţia hepatică
9. Laparascopia hepatică

clinic. Desigur că MF nu va putea stabili diagnosticul clinic de cancer hepatic

sau de anemie hemolitică. Dar el va putea ajunge cel puţin la o suspiciune
clinică cu ajutorul căreia să poată începe investigaţiile paraclinice care sa îl
conducă la diagnosticul pozitiv. Mai întâi, prin dozarea bilirubinei, el poate

357
deosebi bolile cu deficit de glucuronoconjugare, în care creşte bilirubina indi-
rectă, de bolile cu excreţie hepatică deficitară sau cu obstrucţie biliară, în care
creşte bilirubina directă.
Dacă hiperbilirubinemia indirectă este întovărăşită de urobilinurie, hiper-
sideremîe, testul Coombs pozitiv şi probele hepatice normale, atunci este vorba
de un icter hemolitic congenital, iar dacă rezistenţa globulară este normală şi
testul Coombs este pozitiv atunci este vorba de un icter hemolitic câştigat
din unele infecţii cronice sau boli de sistem.
Dacă hiperbilirubinemia directă este întovărăşită de creşterea transami-
nazelor şi a altor enzime, de creşterea gamaglobulinelor, de scăderea seru-
malbuminelor şi de pozitîvarea testelor de disproteinemie, atunci este vorba
de o hepatită acută, iar dacă hiperbilirubinemia directă este întovărăşită de hiper-
bilirubinurie şi de o creştere a fosfatazei alcaline şi a gamaglutamiltranspepti-
dazei, atunci este vorba de un icter obstmctiv. Investigaţiile pot continua cu
o ecografie, care poate pune în evidenţă o litiază biliară. Apoi se poate con-
tinua cu o colangiografie transhepatică, cu o endoscopie retrogradă şi cu o
puncţîe hepatică, până când se stabileşte diagnosticul etipatogenic definitiv.
Deoarece, datorită numărului mare de boli şi de investigaşii posibile,
diagnosticul etiopatogenic a devenit din ce în ce mai greu de stabilit, unii autori
recomandă investigarea în etape a bolnavului, fiecare etapă având rolul de a
restrânge cât mai mult posibil aria diagnosticului, până când se ajunge la o
singură boală.
4. Strategia investigaţiilor paraclinice. Dat fiind numărul foarte
mare de investigaţii posibile, pentru a parcurge cât mai bine toate aceste
etape, MF trebuie să respecte o anumită strategie. Dacă toţi specialiştii respectă
o anumită strategie şi uneori chiar un anumit algoritm, în efectuarea inves-
tigaţiilor paraclinice, această strategie este mult mai importantă pentru MF,
deoarece el nu dispune de posibilităţi prea mari de investigaţie paraclinică
a bolnavului. Bolnavii MF trebuie să se deplaseze la serviciile respective, unde
ei pot fi programaţi sau reprogramaţi, în timp ce boala se poate agava. De
aceea MF trebuie să respecte o anumita strategie generală a investigaţiilor
paraclinice. Plecând de la manifestările clinice, el trebuie să caute treptat sub-
stratul lor etiopatogenic, ceea ce nu este chiar atât de uşor de realizat. De aceea
este necesară o strategie generală a investigaţiilor paraclinice (tabel 6.3.3).
4.1. Necesitatea unui diagnostic clinic. Prima regulă a acestei stra-
tegii este reprezentată de necesitatea diagnosticului clinic. Deoarece MF nu
poate efectua o investigaţie paraclinică eficientă a bolnavului în absenţa unui diag-
nostic clinic, sau cel puţin a unei suspiciuni clinice, el trebuie mai întâi să
consulte bolnavul şi să stabilească un diagnostic clinic sau cel puţin o suspici-
une clinică. De aceea, întotdeauna efectuarea investigaţiilor paraclinice trebuie
să fie precedată de consultaţia bolnavului pentru a junge la o anumită suspi-
ciune clinică care să fie confirmată sau infirmată de investigaţiile paraclinice.
Aşa spre exemplu, nu se poate recurge la endoscopia gastrică înainte de a sus-
pecta clinic o boală de stomac, o gastrită, un ulcer gastroduodenal, sau un
cancer gastric şi nici la puncţia hepatică Înainte de suspecta clinic o hepatită
cronică, un cancer hepatic, sau o ciroză.
 TABEL 6.3.3
Criterii de stabilire a strategiei Investigaţiilor paraclinice în ambulator

1, Pentru efectuarea unor investigaţii paraclinice este necesar mai întâi un diagnostic clinic
2, Se solicită acele investigaţii paraclinice care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
3. Nu se recurge la investigaţiile paraclinice înaintea epuizării investigaţiilor clinice
4. Se solicită numai investigaţiile paraclinice care pot aduce informaţii utile pentru diag-
nostic
5. Dintre investigaţiile utile se aleg cele care ar putea fi mai uşor de efectuat
6. în cazul în care există un algoritm de diagnostic se va urma algoritmul respectiv
7. Dacă rezultatul investigaţiilor paraclinice infirmă suspiciunea, se revizuieşte diagnosticul
clinic
8. în cazul revizuirii, se solicită alte investigaţii care ar putea confirma sau infirma diag-
nosticul
9. Dacă nu dispune de suficiente date pentru a efectua diagnosticul diferenţial se vor
solicita acele investigaţii care ar putea elucida diagnosticul
10. între două investigaţii, asemănătoare se alege cea mai simplă şi mai puţin riscantă
11. La recomandarea investigaţiilor paraclinice, MF trebuie să ţină seama şi de posibili-
tăţile bolnavului
12. în cazul unor boli grave sau urgente, MF trebuie sa evite tergiversarea investigaţiilor
13. Pentru a putea efectua unele investigaţii paraclinice, MF trebuie să ia uneori legătura
cu serviciile respective
14. Pentru a putea efectua investigaţiile necesare, MF trebuie să întreţină legături funcţionale
cu serviciile respective

4.2.Alegerea investigaţiilor care să confirme sau să infirme

diagnosticul clinic. Deoarece nu se pot efectua toate investigaţiile
paracli
nice posibile, MF trebuie să aleagă de fiecare dată investigaţii
paraclinice cele
mai semnificative, care ar putea să confirme sau să infirme
suspţciunea cli
nică. Aşa spre exemplu, dacă se suspectează o pneumonie se va
recurge la
o investigaţie radiologică capabilă să confirme sau să infirme
diagnosticul
clinic de pneumonie. Dacă se suspectează o bolă coronariană se va
solicita
o electrocardiogramă, o ecocardiogafie, colesterolemeia,
trigliceridemia sau
chiar coronarografia. Dacă se suspectează un diabet zaharat se va
solicita o
glicemie, un examen de urină şi aşa mai departe
4.3.Necesitatea epuizării în prealabil a investigaţiilor clinice.
Investigaţiile paraclinice se efectuează numai după epuizarea
investigaţiilor
clinice. Nu se recurge la investigaţia radiologică, la investigaţiile de
labora
tor sau la explorările funcţionale înainte de a epuiza examinarea
clinică a
bolnavului, deoarece rezultatele investigaţiilor clinice sunt cele care
indică ce
investigaţii paraclinice ar trebui efectuate. Chiar şi în bolile în care
investi
gaţia clinică nu poate aduce informaţii convingătoare aşa cum se poate
întâm
pla în hepatita cronică, în cancerul gastric, sau în cancerul
bronhopulmonar,
nu se va recurge la investigaţiile paraclinice înainte de a epuiza
investigaţiile
359
clinice, ele fiind cele care, oricât de vagi ar fî, ne îndreaptă spre investi-
gaţiile paraclinice cele mai indicate.
4.4. Dacă se cunosc criteriile de diagnostic atunci se vor so-
licita investigaţiile paraclinice din criteriile respective. Aşa spre exemplu,
dacă la examenul clinic al unui bolnav, MF constată o redoare matinală, artrite la
cel puţin 3 articulaţii, cu o interesare simetrică şi cu noduli reumatici, atunci s-ar
putea sa fie vorba de o poliartrită reumatoida şi va solicita o radiografie a
oaselor mâinii şi determinarea factorului reumatoid (tabel 6.3.4).
TABEL 63 4
Criteriile de diagnostic a poliartritei reumatoide

1 Redoare matinală
2 Artrite la cel puţin trei articulaţii
3 Artrite ale articulaţiilor mâinilor
4 Artrite simetrice
5 Noduli reumatici
6 Factorul reumatoid
7 Modificări radiologice caracteristice

4.5.Dacă se cunoaşte un algoritm de diagnostic al bolii, sau

al simptomelului respectiv, atunci se vor solicita investigaţiile
par
aclinice indicate de algoritmul respectiv. Aşa spre exemplu,
dacă se
află în faţa unui bolnav cu edeme, MF va suspecta o insuficienţă
cardiacă, o
ciroză, un sindrom nefrotic, o malnutriţie severă, sau o insuficienţă
renală.
Pentru a putea ajunge la diagnostic, el va căuta mai întâi semnele
clinice ale
insuficienţei cardiace, aşa cum ar fi distensia jugularelor şi
hepatomegalia de
staza. Dacă. nu va găsi semnale clinice ale insuficienţei cardiace, va
solicita
dozarea albuminei serice. în cazul în care, albumină serică este
scăzută sub
25 g/l, atunci s-ar putea să fie vorba de un sindrom nefrotic, de o
criză, sau
de o malnutriţie. în cazul în care albumină nu este scăzută, atunci s-ar
putea
să fie vorba de o insuficienţă renală. De aceea va solicita dozarea
ureei şi a
creatinei sanguine. Daca ureea este mai mare de 3-6 mg% şi
creatina mai
mare de 10 mg%, atunci este vorba de o insuficienţă renală. Dacă ele sunt
nor
male, atunci s-ar putea să fie vorba de un hipotiroidism sau de un edem
medica
mentos produs de carticosteroizi, de estrogeni sau de vasodilatatoare (fig.
6.3.1).
4.6.Solicitarea investigaţiilor paraclinice cel mai puţin ris
cante şi mai uşor de efectuat Dintre toate investigaţiile
paraclinice, care
ar putea confirma sau infirma diagnosticul clinic, trebuie început cu
acele
examene care sunt cel mai uşor de efectuat şi cel mai puţin
periculoase pen
tru bolnav. între examenele serologice şi puncţiile hepatice, se aleg mai
întâi
examenele serologice, iar între examenele radiologice şi cele cu
 ultrasunete,
se aleg mai întâi examenele cu ultrasunete, caie sunt mai puţin nocive
pen
tru bolnav.

360
Fig 6 3 1 - Algoritmul de diagnostic diferenţial al unor edeme generalizate.

4.7.Dacă investigaţiile efectuate infirmă suspiciunea clinică,

se vor solicita investigaţiile corespunzătoare noii suspiciuni.
Dacă
investigaţiile paraclinice infirmă suspiciunea clinică, MF trebuie să-şi
revi
zuiască diagnosticul clinic şi să solicite investigaţiile corespunzătoare
noii sus
piciuni. Aşa spre exemplu, dacă viteza de 'sedimentare şi
hemoleucograma
infirma diagnosticul de apendicită acută, atunci el trebuie să se
gândească la
posibilitatea unei colici ureterale drepte, a unei sarcini extrauterine,
a unei
colite şi aşa mai departe, solicitând în conformitate cu noile suspiciuni,
inves
tigaţiile paraclinice necesare confirmării sau infirmării lor.
4.8.Solicitarea investigaţiilor paraclinice care pot contribui
la • efectuarea diagnosticului diferenţial. Când nu are suficiente
infor
maţii clinice pentru a efectua diagnosticul diferenţial, MF trebuie să
efectueze
acele investigaţii paraclinice care să-i aducă informaţiile necesare.
Aşa spre
exemplu, daca nu are suficiente informaţii pentru a efectua diagnosticul
dife
renţial dintre un accident vascular cerebral, o epilepsie, o tumoare
cerebrală
sau o hipoglicemie, medicul trebuie să recurgă de multe ori, şi la o
encefalo-
gramă, la dozarea glicemiei, la puncţia rahidiană şi chiar la o tomografie
com
puterizată. Iar dacă nu are suficiente informaţii pentru a efectua
diagnosticul
diferenţial dintre un infarct miocardic şi o angină pectorală, MF
trebuie să
361
recurgă nu numai la electrocardiogramă, ci şi la o ecocardiografie, la deter-
minarea vitezei de sedimentare a hematiilor, a transaminazei glutamoxalacetice
a troponinei şi aşa mai departe.
4.9. Solicitarea investigaţiilor paraclinice care pot fi efectuate
de bolnav. Spre deosebire de ceilalţi specialişti, care au acces mult mai uşor
la investigaţiile paraclinice, MF trebuie să aibă în considerare şi posibilitatea
efectuării de către pacient a investigaţiilor solicitate în acest sens, el va pre
scrie investigaţiile paraclinice care sunt accesibile pacienţilor săi, care pot fi
efectuate în timp util, şi care necesită cât mai puţine deplasări şi cât mai
puţine cheltuieli pentru pacienţi,
4.10.Planificarea unor investigaţii de către MF. în cazul unor
investigaţii mai deosebite, aşa cum ar fi unele investigaţii imunologice,
tomo
grafia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară, MF ar trebui să
ia le
gătura cu specialiştii de profil şi cu unităţile specializate pentru a
primi bol
navul şi pentru a interpreta corect rezultatul investigaţiilor.
4.11.Efectuarea investigaţiilor paraclinice în timp util. De
oarece efectuarea investigaţiilor paraclinice în ambulator solicită un
timp mai
îndelungat decât în spital, MF va trebui să ţină seama de acest lucru
atun
ci când recurge la investigarea bolnavului în ambulator. De aceea în
cazul
bolilor acute sau al urgenţelor, MF va trebui fie să interneze
bolnavul, fie
să intervină pentru efectuarea cât mai rapidă a investigaţiilor
necesare.
4.12.Stabilirea unor relaţii de colaborare cu serviciile de
investigaţii paraclinice. Pentru a putea rezolva la un nivel
corespunzător
toate problemele cu care este confruntat, MF ar trebui să stabilească
relaţii
funcţionale cu unităţile specializate, adică, cu laboratoarele de
biochimie, de
imunologie, de hematologie, de parazitologie, de anatomie
patologică, de
explorări funcţionale şi de imagistică, pentru a putea efectua toate
investigaţiile
paraclinice necesare, unei activităţi medicale de înaltă calitate.
Respectând o astfel de strategie, adaptabilă la fiecare caz în parte, MF
va putea rezolva mult mai bine complicatele probleme cu care este con-
fruntat, confîrmându-şi diagnosticele clinice şi stabilind, în cele din urmă,
nişte diagnostice etiopatogenice la nivelul marilor exigenţe ale medicinei con-
temporane.

362
 7. Particularităţile tratamentului în
medicina familiei

7.1. DECIZIA TERAPEUTICĂ ÎN MEDICINA FAMILIEI

Posibilităţile terapeutice ale MF -Supravegherea tratamentului în MF

Importanţa diagnosticului clinic Goli
care necesită internare Bolnavi care
necesită internare Importanţa condiţiilor
socioeconomice Posibilităţile de
aplicare a tratamentului Necesitatea
intervenţiei în urgenţe Primul ajutor
medical Tratamentul prespitalicesc
Necesitatea colaborării cu specialiştii
Tratamentul integral al bolnavului
-Adaptarea tratamentului la condiţiile bolnavului
-Importanţa tratamentului nemedicametos în
MF
-Informarea corectă a bolnavului
-Cointeresarea bolnavului
-Importanţa tratamentului psihoterapie
-Cointereasarea familiei
-Medicina defensivă
-Medicina bazată pe dovezi
-îmbunătăţirea calităţii vieţii

IVIF este o specialitate practică. Ea trebuie să rezolve în mod con-

cret problemele medicale curente ale pacienţilor săi. Iar diagnosticul, cu toate
problemele sale, nu reprezintă decât începutul rezolvării concrete a acestor
probleme.
După ce a stabilit care sunt problemele, sau care este boala de care
suferă pacientul, MF trebuie să întreprindă ceva pentru a rezolva aceste pro-
bleme, sau pentru a trata boala respectivă.
După ce a terminat consultaţia şi a stabilit un diagnostic, MF poate lua
mai multe decizii. Am văzut că, de cele mai multe ori, el prescrie nişte medi-
camente. Alteori, însă, el poate prescrie un regim alimentar, poate solicita o
investigaţie paraclinică, poate solicita un nou consult, poate solicita un con-
sult de specialitate, internarea în spital şi aşa mai departe.
Desigur că, dacă nu dispune de un diagnostic corect, el nu va putea
prescrie tratamentul corespunzător. De aceea, MF trebuie să încerce să sta-
bilească, ca şi toţi ceilalţi specialişti, un diagnostic cât mai corect posibil.
Chiar dacă acest lucru nu este întotdeauna foarte uşor, datorită dificultăţilor
privind efectuarea unor investigaţii, sau chiar al cunoştinţelor necesare, el trebuie

363
să facă tot ce poate, să fie cât mai extensiv şi să folosească toate posibili-
tăţile de care dispune pentru a stabili un diagnostic cât mai corect posibil.
Şi dagnosticul clinic este, după cum am văzut, la îndemâna MF. Datorită
faptului că majoritatea medicamentelor acţionează patogenie, iar unele chiar
etiologic, diagnosticul clinic nu este, însă, de obicei, suficient pentru începerea
unui tratament corect. Totuşi, el reprezintă un punct de plecare care ne poate ori-
enta spre investigaţiile necesare şi spre tratamentul adecvat.
Deşi nu trebuie să se recurgă la tratament fără a cunoaşte diagnosticul
de certitudine, unii medici recurg totuşi, uneori, la tratamentul simptomatic.
Şi poate că datorită dificultăţilor pe care le întâmpină în stabilirea diagnos-
ticului, MF este, de multe ori, mai tentat decât ceilalţi specialişti să recurgă
la tratamentul simptomatic. Deşi probabil că nu poate fi înlăturat complet,
tratamentul simptomatic trebuie folosit cu foarte multă prudenţă. O cefalee,
o colică renală, o febră, se pot trata simptomatic, dar numai până la sta-
bilirea diagnosticului etiopatogenic corespunzător.
l. Particularităţile tratamentului în MF. Datorită condiţiilor
în care lucrează şi a problemelor cu care este confruntat, activitatea tera-
peutică a MF se deosebeşte foarte mult de activitatea celorlalţi specialişti. In
general posibilităţile terapeutice ale MF sunt mai limitate decât ale celorlalţi
specialişti. De aceea, activitatea terapeutică pe care o poate desfăşura MF
are anumite particularităţi care trebuie bine cunoscute (tabel 7.1.1).
1.1. Particularităţile tratamentului determinate de posibilită ţile
limitate ale MF. O primă particularitate a tratamentului în MF este
reprezentată de faptul că, pe lângă diagnostic, MF trebuie să ia în conside-
raţie şi o serie întreagă de alţi factori care pot influenţa activitatea terapeu-
tică. De aceea, după ce dispune de un diagnostic corect, MF nu trebuie să
recurgă la tratament fără a lua în considerare toţi aceşti factori. Am văzut
că la MF se pot prezenta bolnavi din toate domeniile şi specialităţile medi-
cale. Am văzut, de asemenea, că el dispune de condiţii relativ modeste şi,
uneori, chiar dificile de lucru. In această situaţie, este evident că el nu dispune
întotdeauna de toate cunoştinţele, de toate deprinderile şi de toate dotările
necesare tratamentului tuturor bolnavilor săi. De aceea, pe cât de extensiv a
fost în stabilirea diagnosticului, pe atât de reţinut şi de circumspect trebuie
să fie MF în efectuarea tratamentului. în nici un caz el nu trebuie să se
aventureze în tratamente care îi depăşesc posibilităţile. El poate pune diag-
nosticul de infarct miocardic, de embolie pulmonară sau de sarcină extraute-
rină ruptă, dar nu le poate trata singur, pentru că nu dispune nici de cu-
noştinţele şi nici de dotările necesare.
De aceea, nu numai în timpul procesului de diagnostic, ci şi în efec-
tuarea tratamentului, MF trebuie să dea dovadă de un simţ clinic deosebit,
în primul rând, el trebuie să aibă capacitatea de a aprecia corect atât parti-
cularităţile bolnavului, cât şi posibilităţile de care dispune pentru a rezolva
problemele bolnavului respectiv, în timp util. Şi această apreciere variază de
la un bolnav la altul şi chiar în cazul aceluiaşi bolnav, de la o zi la alta.

364
 TABEL 7 1 1
Factorii care determina particularităţile tratamentului în MF
Factorii Observaţii
Posibilităţile limitate existenţa unor boli grave, existenţa unor bolnavi care necesită internare
ale MF în spital, posibilităţile tehnice, cunoştinţele şi deprinderile limitate ale MF
Necesitatea de a obligaţia MF de a acorda primul ajutor medical în toate urgenţele,
interveni în urgenţe întreţinerea funcţiilor vitale, prevenirea complicaţiilor fatale, obligaţia
MF de a face tot posibilul în urgenţe
Necesitatea colaborării existenţa unor cazuri mai complicate care impun colaborarea cu specia-
cu ceilalţi specialişti liştii de profil, întreţinerea unor legături funcţionale cu secţiile respective,
colaborarea în timp util
Tratamentul integral considerarea tuturor bolilor, a condiţiilor familiale, socio-economice şi
al bolnavului a personalităţii bolnavului
Supravegherea MF are obligaţia de a supraveghea în timp rezultatele tratamentului
continuă a bolnavului şi să îl adapteze în funcţie de evoluţia bolii, prevenirea complicaţiilor
şi a recidivelor
Dificultatea respectării în tratamentul ambulator este mai dificil de înlăturat unii factori de
recomandărilor igieno- risc şi de respectat recomandările igienico-dietetice corespunzătoare
dietetice bolii
Cointeresarea în tratamentul ambulator este necesară atragerea bolnavului pentru
pacientului respectarea recomandărilor şi înlăturarea factorilor de risc
Cointeresarea familiei deoarece tratamentul ambulator se desfăşoară în familie, este necesară
cointeresarea familiei pentru respectarea recomandărilor şi crearea unui
climat favorabil vindecării bolnavului
Consilierea pacientulu. MF trebuie să îl consilieze pe pacient, el reprezintă interfaţa dintre
pacient, sistemul medical, familie şi societate, apărând interesele
bolnavului
Necesitatea îngrijirilor asigurarea unei minime calităţi a vieţii, combaterea durerii, uşurarea
terminale respiraţiei, combaterea escarelor, combaterea dezhidratării, susţinerea
psihică a bolnavului şi a familiei

Am văzut că MF poate rezolva peste 80% din problemele medicale

curente ale pacienţilor săi. Dar există totuşi foarte multe boli, şi foarte multe
situaţii deosebite care depăşesc posibilităţile sale. După cum există şi foarte
multe aparate, instrumente şi medicamente necesare în anumite situaţii, de care
MF nu dispune la momentul oportun. De aceea, înainte de a începe trata-
mentul, el trebuie să aprecieze foarte bine toate aceste aspecte care pot influ-
enţa, într un fel sau altul, efectuarea tratamentului respectiv (tabel 7.1.2).
1.2. Particularităţile tratamentului determinate de natura bolii.
în ceea ce priveşte pacientul, există forte multe boli care, prin natura lor,
prin evoluţia, adică prin acutizările sau complicaţiile lor, prin particularităţile
bolnavului, sau prin condiţiile socio economice de care dispune bolnavul,
depăşesc posibilităţile de tratament ale MF.
1.2.1. Boli care necesită internarea în spital. Există foarte multe boli
de natură chirurgicală, aşa cum ar fi ocluzia intestinală, hemoragiile diges-
tive, peritonita, apendicita acută şi sarcina extrauterină ruptă, pe care MF nu

365
 TABEL 7.12
Particularităţile tratamentului determinate de posibilităţile limitate ale MF
1. Necesitatea de a acorda îngrijiri medicale în diferite afecţiuni
2. Necesitatea de a acorda primul ajutor medical în toate urgenţele
3. Obligaţia de a efectua tratamentul continuu al bolilor cronice
4. Confruntarea cu unele cazuri care depăşesc posibilităţile terapeutice ale MF
5. Necesitatea îngrijirii unor bolnavi care nu au condiţiile minime necesare
6. Dependenţa tratamentului de cooperarea bolnavului
7. Dependenţa tratamentului de participarea familiei la procesul terapeutic
8. Obligaţia MF de a îngriji bolnavul în toată integritatea lui
9. Obligaţia MF de a tiata familia
10. Necesitatea cooperării MF cu ceilalţi specialişti

le poate îngriji singur, deoarece nu dispune nici de cunoştinţele, nici. de

deprinderile şi nici de dotările necesare. Aceste boli trebuie îngrijite în echipă,
în servicii specializate, dotate şi încadrate corespunzător. în aceste cazuri,
sarcina MF este aceea de a le diagnostica, de a acorda primul ajutor, sau
tratamentul de urgenţă şi de a le îndruma în timp util la serviciul de specia-
litate corespunzător (tabel 7.1.3).
TABEL 7.1.3
Boli care nu se pot trata ambulator şi necesită internarea în spital
1. Bolile care pun în pericol iminent viaţa bolnavului
2. Boli care afectează grav funcţiile vitale
3. Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă
4. Boli care necesită o monitorizare permanentă
5. Boli grave pentru care nu avem un diagnostic de certitudine
6. Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă
7. Boli în care pot interveni complicaţii grave
8. Boli care necesită investigaţii deosebite
9. Boli care necesită tratamente deosebite
10. Boli psihice foarte grave
11. Unele boli infecţioase

Aşa spre exemplu, un bolnav cu fractură deschisă de femur nu va

putea fi îngrijit acasă. MF va stabili diagnosticul clinic, va aplica tratamentul
de urgenţă necesar, va face toaleta plăgii, va opri o eventuală hemoragie, va
pune o atelă şi va trimite bolnavul în timp util la o secţie de ortopedie.
Exista apoi foarte multe bob' de natură medicală, cum ar fi infarctul
miocardic, embolia pulmonară, cancerul şi altele pe care de asemenea nu le
poate îngriji singur. Toate aceste boli pun foarte multe probleme care necesita,
de asemenea, activitatea unei echipe medicale şi a unor servicii specializate.

366
 în sfârşit, există foarte multe boli contagioase, cum ar fi dizenteria,
febra tifoidă, hepatita epidemică, holera şi altele, care trebuie internate în spi-
tal pentru a evita contagiunea.
în toate aceste cazuri, se pune problema stabilirii diagnosticului, efectu-
area tratamentului de urgenţă şi trimiterii bolnavului la serviciul de speciali-
tate în timp util, lucru care nu este întotdeauna uşor de efectuat. Pentru că,
exista foarte multe cazuri la limită. Nu este întotdeauna uşor de stabilit diag-
nosticul de abdomen acut şi dacă un abdomen acut este medical sau chirur-
gical.
Pe de altă parte chiar şi la bolnavii cronici, pe care îi îngrijeşte acasă,
pot sa apară complicaţii, pusee sau acutizări, care să-i depăşească posibili-
tăţile. Aşa spre exemplu, la un bolnav cu cancer de prostată poate apare o
infecţie urinară, care să necesite internarea în spital. Un bolnav cu ulcer duo-
denal poate face o perforaţie. Un bolnav cu litiază biliară poate face o pan-
creatită acută şi aşa mai departe, care să necesite reanalizarea posibilităţilor
de tratament şi internarea în spital.
1.3. Particularităţile tratamentului determinate de bolnav. Dar
nu numai particularităţile bolii, ci şi particularităţile bolnavului pot influenţa
decizia terapeutică a MF. Există bolnavi care chiar dacă nu au o boală foarte
gravă, trebuie internaţi în spital pentru că au o reactivitate deosebită sau nu
au condiţiile minime de tratament la domiciliu.
1.3.1.Bolnavi care necesită internare în spital. Pe lângă bolile care
necesită internare, există şi bolnavi care necesită internare în spital.
Adică
pe lângă problemele legate de particularităţile sau de gravitatea bolii, în
evalu
area posibilităţilor noastre de tratament intervin şi o serie întreagă de
particu
larităţi ale bolnavului, care să detrmine internarea în spital. Din acest
punct
de vedere, contează foarte mult vârsta bolnavului, starea lui generală,
starea
psihică, existenţa unor boli asociate, alcoolismul, toxicomania,
intoxicaţiile
cronice şi aşa mai departe. Aşa spre exemplu, o simplă viroză
respiratorie,
care este, de obicei, tratată la domiciliu, trebuie internată în spital
dacă sur
vine la un bolnav în vârstă, cu o stare generală alterată, care
suferă de o
insuficienţă respiratorie cronică. De asemenea, o criză de ulcer
duodenal, sau
de lombosciatică care survine la un bolnav cu depresie psihică poate
pune
probleme care să necesite internarea în spital (tabel 7.1.4).
1.3.2.Importanţa condiţiilor socio-economice ale bolnavului. Un rol
deosebit în îngrijirea bolnavului la domicilui îl au condiţiile sociale,
econo
mice şi nivelul cultural al bolnavului. Din acest punct de vedere,
MF tre
buie să evite să trateze la domiciliu bolnavi singuri, care nu au familie,
rude,
vecini sau prieteni dispuşi să-i ajute. Iar, în cazul în care este vorba
de boli
grave sau de boli care împiedică deplasarea bolnavului, tratamentul
lor la
domiciliu este imposibil. De asemenea, MF nu trebuie să trateze la
domi
ciliu bolnavi care nu dispun de condiţiile economice necesare, nu au
bani
pentru a şi cumpăra medicamentele, nu dispun de hrană sau de
condiţiile de
microclimat corespunzătoare. în sfârşit, el trebuie să evite să trateze la
domi
ciliu bolnavi care nu au un nivel intelectual corespunzător înţelegerii
modu-

367
 TABEL 7 1 4
Bolnavi care nu pot fi trataţi ambulator
1. Bolnavi cu o stare generală alterată
2. Bolnavi cu o reactivitate deosebită
3. Bolnavi alergici
4. Bolnavi care nu cooperează
5. Unii bolnavi psihici
6. Bolnavi care nu au condiţii minime de îngrijire la domiciliu
7. Bolnavi din familii dezorganizate
8. Bolnavi singuri, părăsiţi

lui de aplicare a tratamentului, fie că este vorba de oligofreni sau de bol-

navi cu demenţă senilă sau presenilă.
1.3.3. Aprecierea posibilităţilor bolnavului de a aplica tratamentul. In
ceea ce priveşte posibilităţile de aplicare a tratamentului, MF trebuie să aibă în
vedere, în primul rând, calea de administrare a medicamentelor: orala sau
parenterală. Din acest punct de vedere, MF nu va prescrie bolnavului un
tratament parenteral dacă nu are cine să-i adiministreze. Şi, în general, el nu
va prescrie un tratament dacă nu este sigur că bolnavul şi-i poate procura
şi are cine să ii administreze în mod corespunzător.
Privind mica chirurgie, el trebuie să ţină seama nu numai de posibili-
tăţile sale de a inciza un furuncul, un abces sau de a sutura o plagă, ci şi de
posibilităţile de a-i schimba la timp pansamentul, etc.
1.4. Orice tratament trebuie urmărit. De cele mai multe ori, el este
urmărit clinic. în tratamentul cu tonicardiace, MF urmăreşte evoluţia pulsului
şi a edemelor. în tratamentul cu hipotensive, el urmăreşte valorile tensiunii
arteriale. Uneori, însă, urmărirea clinică nu este suficientă. In unele cazuri sunt
necesare anumite investigaţii paraclinice. In evoluţia unei pleurezii sau
pneumoniei, spre exemplu, este necesară efectuarea unei radiografii de control.
în evoluţia tulburărilor de ritm cardiac este necesară efectuarea unei
electrocardiograme de control. în evoluţia unei pielonefrite, este necesară efec-
tuarea unei uroculturi de control. în evoluţia diabetului zaharat este necesară
efectuarea unor glicemii de control. lai" în urmărirea tratamentului anticoagu-
lant este necesară efectuarea periodică a unor teste de coagulare şi aşa mai |
departe.
De aceea, înainte de a începe tratamentul acestor boli, MF trebuie să j
aprecieze corect posibilităţile sale de a efectua aceste investigaţii, fie prin de-
plasarea bolnavului, fie prin trimiterea probelor respective la serviciile de spe-
cialitate.
El trebuie să ia în considerare, de asemenea, posibilităţile sale de a
vizita bolnavul respectiv cu o ritmicitate caracteristică bolii. De aceea, el tre-
buie să-şi stabilească ritmul de vizitare a pacienţilor. La începutul tratamen-
tului cu tonicardiace, el ar trebui să viziteze bolnavul în fiecare zi până la

368
stabilirea dozei de întreţinere. De asemenea, dacă tratează la domiciliu un
bolnav cu pneumonie, el va trebui să îl viziteze în fiecare zi, şi aşa mai
departe.
Atunci când intenţionează să trateze Ia domiciliu cazuri mai dificile,
MF trebuie să ia în considerare şi capacitatea cadrelor medii de a-i ajuta în
această activitate.
De aceea, înainte de a începe tratamentul, în afară de diagnostic, spre
deosebire de ceilalţi specialişti, MF trebuie să ia în considerare o serie
întreagă de factori care ţin pe de-o parte de particularităţile pacientului şi de
situaţia lui socio-economică, iar pe de altă parte, de cunoştinţele, de de-
prinderile şi de posibilităţile sale materiale, de cele mai multe ori, destul de
modeste.
1.5. Necesitatea de a interveni în urgenţe. Dar, dacă MF trebuie să
fie, de obicei, reţinut, să ţină seama de toţi factorii care ar putea influenţa
tratamentul şi să nu se aventureze în tratamente pentru care nu dispune de
toate condiţiile necesare, există, însă, şi o excepţie. Aceasta este reprezentată
de urgenţele medicale. în bolile grave care pun în pericol iminent viaţa
bolnavului, MF trebuie să facă tot ce poate pentru a acorda pimul ajutor
medical, indiferent de diagnostic, de particularităţile bolnavului, de condiţiile
sale materiale. In aceste cazuri, el trebuie, de multe ori, chiar să improvizeze şi
să efectueze acte pe care nu le efectuează în mod obişnuit.
Aşa spre exemplu, el trebuie să trateze o convulsie, chiar dacă nu dis-
pune, încă, de un diagnostic etiopatogenic. De asemenea, el trebuie să dezob-
strueze căile respiratorii, indiferent de factorii care le-au obstruat, trebuie să
trateze un şoc hemoragic, indiferent de hemoragia care I-a produs şi aşa mai
departe.
In urgenţe nu mai au importanţă chiar atât de mare condiţiile socio-
economice şi dotările de care dispunem. Desigur că fără o trusă de mică
chirurgie nu se poate sutura o plagă. Dar, de multe ori el este obligat să
improvizeze garouri, sau aţele din obiectele pe care le găseşte la îndemână
(tabel 7.1.5).
în cazurile care pun în pericol iminent viaţa bolnavului, MF trebuie
să efectueze acte deosebite. Aşa spre exemplu, în edemul glotic care blo-
chează respiraţia, trebuie să facă traheostomie, în epistaxisul rebel trebuie să
facă tamponament posterior şi aşa mai departe.
în urgenţe timpul este mai important decât ceilalţi factori. Pentru că
viaţa bolnavului depinde de aplicarea tratamentului în timp util. Ar fi sufi-
cient să dăm exemplul unei hemoragii externe, în care viaţa bolnavului poate
depinde de aplicarea în timp util a unui garou. De asemenea, s-ar putea da
exemplul infarctului de miocard, în care administrarea de xilină poate pre-
veni aritmiile letale. De aceea, MF trebuie să facă în urgenţe tot ce poate
în timp util.
In primul rând, el trebuie să stabilească cât mai repede un diagnostic
orientativ. Aşa spre exemplu, dacă se va afla în faţa unui bolnav palid, cu
extremităţi reci, cu tegumente marmorate, cu puls filiform, cu transpiraţii reci,

369
 TABEL 7.1.5
Conţinutul trusei de urgenţă cu ajutorul căreia MF poate acorda primul ajutor în
cazul unor urgenţe medico chirurgicale

Aparate $i materiale Medicamente

1. stetoscop 1. adrenalină
2. tensiometru 2. algocalmin
3. termometru 3. apă distilată
4. seringi 4. calciu hromat
5. vată 5. calciu clorat
6. fese 6. cofeină
7. alcool sanitar 7. efedrina
8. garou 8. hidrocortizon
9. aţele 9. fenobarbital
10. ace chirurgicale 10. glucoza
11. aţă chirurgicală 11. Janatosid C
12. agrafe chirurgicale 12. levomepromazin
13. pense 13. miofilin
14. valve 14. nitroglicerină
15. aspirator 15. noradrenalînă
16. electrocardiograf 16, papaverină
17. aparat sterilizare 17. prometazin
18. alcool iodat 18. scobutil
19 comprese sterile 19. sulfav de atropină
20. sulfat de magneziu

cu polipnee şi cu hipotensiune arterială, el va stabili foarte rapid diagnos-

ticul de şoc. Pe baza acestor semne nu poate spune însă despre ce fel de şoc
este vorba. Dar va putea eventual exclude şocul traumatic, şocul din arsuri,
şi poate chiar şi şocul septic. în aceste condiţii, s-ar putea să fie vorba de
un şoc hipovolemic. Dar, şi acesta poate fi produs de mai multe cauze care
duc la pierderi de lichide, aşa cum se poate întâmpla în diarei masive, insu-
ficienţă suprarenală acută, dezhidratări masive şi în hemoragii. în acest caz,
până la stabilirea diagnosticului -şi până când bolnavul fa fi trimis într-un
serviciu de specialitate, el va trebui să încerce să combată cât mai repede
hipoxia, hipovolemia şi acidoza şi să crească debitul cardiac, prin adminis-
trarea de oxigen, efectuarea unei perfuzii cu ser bicarbonatat, apoi, cu glu-
coza şi eventual cu vasoconstrictoare. în acest timp, bolnavul poate ajunge
la un serviciu de specialitate unde se vor efectua celelalte investigaţii şi se
va continua tratamentul corespunzător.
Intervenţia de urgenţă a MF este şi mai importantă în şocul anafilactic,
care are o evoluţie foarte rapidă şi este necesară adminstrarea cât mai repede

370
de adrenalină şi a unor doze mari de corticoizi. De asemenea, în şocul cardiogen,
tiebuie sa intervină foarte rapid pe lângă medicaţia pentru combaterea durerii,
cu oxigenoterapie, cu tratamentul anticoagulant, cu xilină pentru prevenirea tulbu-
rărilor de ritm, cu, corticoizi şi cu dopamină. Este evident că, în toate aceste
cazuri, MF nu va părăsi bolnavul până când el nu ajunge la un serviciu de
specialitate sau nu este preluat de serviciul de ambulanţă corespunzător.
în intoxicaţiile acute, trebuie să administreze cât mai repede antidotul,
cum ar fi atropină în intoxicaţiile cu pesticide, sau vitamina C în intoxi-
caţiile cu substanţe methenoglobinizante. în cazul ingestiei unor toxice tre-
buie să efectueze cât mai repede spălătura gastrică. Sau să efectueze reani-
marea cardiorespiratorie, în caz de_ colaps sau de stop cardiac.
De aceea, MF trebuie să fie pregătit, pe de o parte să cunoscă bine
cele mai frecvente urgenţe, să ştie ce trebuie internat în spital şi ce poate fi
tratat la domiciliu, iar pe de altă parte, să dispună de o trusă cu medicamen-
tele necesare acordării primului ajutor medical în aceste cazuri (tabel 7.1.6).

TABEL 71.6
Câteva urgente care pot fi tratate la domiciliu şi care trebuie internate fn spital
cam pot fi tratate acasă care trebuie internate în spital
criza de astm bronşic starea de rău astmatic
criza de angină pectorală infarctul miocardic
colica renală refenţia acută de urină
criza de ulcer duodenal hemoragia digestivă
colica biliară colecistita acuta
enterocolita acută ocluzia intestinală
amigdalita acută abcesul amigdalian
entorsele fracturile
pneumonia virală insuficienţa respiratorie acută
lombago acut lpmbosciatica paralizantă

1.6. Necesitatea colaborării cu ceilalţi specialişti. Pentru rezol-

varea cazurilor care îl depăşesc, MF trebuie să colaboreze cu ceilalţi spe-
cialişti. Desigur că toţi ceilalţi specialişti sunt obligaţi de multe ori să cola-
boreze între ei. MF colaborează însă mult mai frecvent aproape cu toţi ceilalţi
specialişti. El poate solicita în aceeaşi zi atât ajutorul chirurgului, pentru un
abdomen acut, cât şi ajutorul ginecologului, pentru o hemoragie genitală, al
neurologului, pentru un accident vascular cerebral şi al cardiologului pentru
un infarct miocardic. De aceea, el trebuie să ştie cum să colaboreze cu ei.'
Mai întâi, el trebuie să cunoască structura spitalului şi a serviciilor de
specialitate la care poate apela în caz de nevoie. El trebuie să ştie care este
cea mai apropiată secţie de chirurgie sau de ginecologie, la care poate apela,
r^re este structura ei şi mai ales care sunt posibilităţile ei de investigaţie şi
tfe tratament. Pentru că nu în toate secţiile se fac toate investigaţiile şi trata-

371
menteJe necesaie. De aceea, MF trebuie să ştie din timp la ce secţii poate
să apeleze.
Apoi, el trebuie să ştie care sunt posibilităţile de colaborare cu aceste
secţii. In care dintre ele se pot interna cazuri acute, cazuri cronice, sau
urgenţe. Pentru că nu toate secţiile internează urgenţe. Unele sunt destinate
numai cazurilor cronice, spre exemplu. MF ar trebui să stabilească din timp
îelaţii de colaborare cu secţii de toate specialităţile.
El va trimite unii bolnavi numai pentru investigaţii sau pentru precizare
de diagnostic şi tratament. Aceştia se vor întoarce la MF cu investigaţiile
sau cu precizările necesare şi vor rămâne în continuare în tratamentul său.
Alţi bolnavi vor fi însă internaţi. Şi în acest caz, MF va colabora în
continuare cu specialiştii de profil. El îşi va vizita bolnavii în spital. Va
urmări diagnosticul, tratamentul şi evoluţia lor. Pentru că bolnavii sunt, de
fapt, ai MF, ei aflându-se doar episodic în supravegherea specialiştilor de
piofil. De aceea, MF va trebui să colaboreze şi pe perioada internării cu
specialiştii. Acest lucru este foarte util, pe de o parte MF care intră în po-
sesia informaţiilor necesare privind bolnavul respectiv, iar pe de altă parte
bolnavului care nu se simte părăsit.
Dar pentru a putea colabora în mod eficient cu ceilalţi specialişti, MF
trebuie să dea dovadă de o pregătire deosebită. Chiar dacă nu va ajunge la
njvelu) unui chirurg, ginecolog, sau cardiolog, MF va trebui să aibă cunoştinţe
temeinice din toate specialităţile. Iată de ce, pe lângă toate celelalte, MF este
una dintre specialităţile cele mai grele. Pentru că în timp ce chirurgul, gine-
cologul sau cardiologul se pot rezuma îa specialitatea lor, MF este obligat,
prin forţa împrejurărilor, să aibă cunoştinţele temeinice din toate specialităţile.
In caz contrar, el nu-şi va putea exercita profesiunea la un nivel corespun-
zător şi nici nu va putea colabora eficient cu ceilalţi specialişti. El trebuie
să ştie spre exemplu, când se operează o cataractă, când şi de ce se inter-
nează, o poliartrită reumatoidă sau când se externează şi ce trebuie să facă
Ia domiciliu într-un infarct miocardic. Numai astfel va putea MF să cola-
boreze în mod eficient cu ceilalţi specialişti şi să facă parte din echipa medi-
cală caie îngrijeşte bolnavul.
1.7. Necesitatea tratamentului integral al bolnavului Trata-
mentul aplicat de MF se deosebeşte de tratamentul aplicat de ceilalţi spe-
cialişti. Şi aceasta nu numai pentru că MF lucrează în condiţii deosebite, ci
şi pentru că el este medicul persoanei. El tratează bolnavul şi nu boala. Iar
bolnavul poate avea uneori mai multe boli. El poate avea, spre exemplu, o
cardiopatie ischemică, un diabet zaharat, o infecţie urmară şi un adenom de
prostată. Chiar dacă nu le ignoră total, ceilalţi specialişti se ocupă tutuşi de
câte o singură boală. Cardiologul va acorda o importanţă mai mare cardio-
patiei ischemice. Specialistul în boli metabolice va acorda importanţă mai
mare diabetului zaharat. Nefrologul va acorda importanţă mai mare infecţiei
minare, iar urologul adenomului de prostată.
MF tiebuie sa le ia în considerare pe toate. El trebuie să încerce să
le tiateze pe toate, în funcţie de evoluţia, de acutizările sau de complicaţiile

372
Joi De multe oii, bolnavul se întoarce de 3a specialişti cu mai multe reţete
şi solicită păierea MF. Iar aceasta trebuie să aprecieze prescripţiile spe-
cialiştilor în funcţie de situaţia generală a pacientului. în acest sens, el tre-
buie să facă, după cum am văzut, o ierarhizare a bolilor şi să stabilească o
strategie generală a investigaţiilor şi a tratamentului în funcţie de gravitatea
şi de interdependenţa dintre ele.
De multe ori, tratamentul complex ţinând seama de toate bolile, nu
este uşor de efectuat, deoarece tratamentul unei boli poate dăuna celorlalte
boli. Aşa spre exemplu, tratamentul cu antiinflamatoare, recomandat pentru o
lombosciatică, poate dăuna ulcerului, sau gastritei. De asemenea, tratamentul
cu betablocante, utilizat în tratamentul hipertensiunii arteriale, poate dăuna
astmului bronşic. Tiatamentul astmului bronşic cu beta-2-agonişti poate pro-
duce tahicardie, iar tratamentul cu derivaţi xantinici poate produce extrasis-
tolie, mai ales dacă este vorba de un bolnav cardiac.
MF trebuie să ţină seama de personalitatea bolnavului şi de compor-
tamentul lui. Am văzut că anumite boli apar cu piedominenţă la anumite
personalităţi, relativ caracteristice bolnavului coronarian, ulcerosului şi bol-
navului cu colita. Iar MF are obligaţia de a influenţa personalitatea bol-
navului.
Dar MF nu trebuie să ţină seama numai de multitudinea bolilor şi de
particularităţile bolnavului, ci şi de contextul familial şi profesional al bol-
navului.
De multe ori, patologia bolnavului are un caracter familial. Se cunosc
foarte multe boli genetice, boli de nutriţie, boli infecţioase şi altele, care au
un caracter familial. Iar MF trebuie să ţină seama de acest lucru. Când des-
coperă o boală genetică, o boală de nutriţie sau o boală infecţioasă, el tre-
buie să o caute şi la ceilalţi membri de familie şi să trateze toată familia. Aşa
spre exemplu, este puţin probabil să vindece o scabie sau o oxiuroză la un
singur membru din familie, dacă nu tratează toţi membri familiei.
In sfârşit, MF trebuie să ţină seama de profesiunea bolnavului, de influ-
enţa pe care profesiunea o are asupra bolii, precum şi de influenţa pe care
boala o are asupra posibilităţilor de exercitare a profesiunii. El trebuie să
cunoască foarte bine condiţiile de lucru ale pacientului. Frigul, umezeala,
zgomotele şi toxicele pot influenţa nu numai boala, ci şi rezultatele tratamentului.
De aceea, el va trebui să scoată pacientul din mediul respectiv, să-i schimbe
locul de muncă, sau chiar să-i schimbe profesiunea. Pe de altă parte, unele
tratemente, cum ar fi tratamentele cu anxiolotice şi antihistaminice, pot afec-
ta exercitarea unor profesiuni, cum ar fi aceea de conducător de automobil,
de tren şi aşa mai departe (tabel 7.1.7).
1.8. Necesitatea îngrijirii continue a bolnavului. Una dintre
particularităţile MF este, după cum am văzut, aceea de a acorda asistenţă me-
dicală continuă. Spre deosebire de toţi ceilalţi specialişti care acordă asitenţă
medicală episodică, MF acordă asistenţă medicală continuă, de la naştere şi
până la moarte. De aceea, bolile cronice sunt, de fapt, apanajul MF. Doar
în episoadele acute, în fazele de acutizare sau în cazul complicaţiilor bol-

373
 TABEL 7 1.7
Particularităţile tratamentului determinate de necesitatea îngrijirii integrale
a bolnavului
Considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul
Stabilirea legăturilor patogenice dintre ele
Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
Considerarea condiţiilor de viaţă ale bolnavului
Elaborarea unei sinteze terapeutice
Elaborarea unei conduite terapeutice optime
Evitarea interacţiunilor medicamentoase şi a efectelor adverse

navii cu boli cronice apelează la specialist. în rest, ei se află în îngrijirea MF.

Adică, bolile metabolice, printre care diabetul şi ateroscleroză, bolile reumatice,
bolile cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea arterială şi cardiopatia ische-
mică, insuficienţa cardiacă, ulcerul duodenal, hepatita cronică, bolile psihice
şi multe altele, se află, de fapt, majoritatea timpului în grija MF. Singur, sau
în colaborare cu specialistul de profil, el trebuie să prescrie şi să urmărească
tratamentul cronic al acestor boli.
Dacă avem în considerare răspândirea largă a acestor boli, specialiştii,
mult mai puţin numeroşi, nici nu le ar putea îngriji singuri. Aşa spre exem-
plu, dacă nu avem în considerare că hipertensiunea arterială se înlănţuieşte
cu frecvenţă de peste 10% din populaţia generală, cardiologul nu ar putea în-
griji singur toate cazurile de hipertensiune arterială. De aceea, numai cazurile
mai deosebite sunt trimise la cardiologie. Acelaşi lucru s-ar putea spune şi
despre cardiopatia ischemică, sau despre ulcerul duodenal, ca să nu mai vor-
bim despre bolile reumatice, care rămân, de fapt, în grija MF.
Dai', chiar şi atunci când ajung la specialist, acesta nu le tratează decât
o perioadă scurtă de timp. Bolnavii se întorc, amelioraţi sau nu, la domi-
ciliu unde vor continua tratamentul sub supravegherea MF.
Deci, nu numai în bolile acute, ci şi în bolile cronice este necesară
colaborarea cu specialiştii de profil. MF trebuie să sesizeze la timp când tre-
buie să trimită un bolnav cronic la specialist. Nu este neapărat necesar să
aştepte o agravare sau o complicaţie, ci pentru aprecierea periodică a trata-
mentului este, de multe ori, necesară colaborarea cu specialistul de profil.
De asemenea, el trebuie să ştie să administreze, să supravegheze şi eventual
să adapteze, tratamentul recomandat de specialist
Sarcina cea mai importantă a MF în bolile cronice este aceea de a
supraveghea, de a monitoriza, de a aprecia periodic, cu ritmicitate care ţine
de particularităţile bolii, dar şi de particularităţile bolnavului, rezultatele trata-
mentului. De aceea, MF va trebui să stabilească pentru fiecare bolnav în
parte ritmul cu care trebuie urmărit, la dispensar sau la domiciliu. Şi acest
ritm, poate să varieze, în cazul aceluiaşi bolnav, în funcţie de rezultatele tra-
tamentului, sau de apariţia unor complicaţii. Atunci când se schimbă medi-

374
caţia sau se introduc medicamente noi, bolnavul ar trebui urmărit mai frec-
vent, decât după stabilirea dozelor de întreţinere. Dar, pentru a putea apre-
cia corect toate aceste lucruri, se cere de asemenea un simţ clinic deosebit.
El trebuie să sesizeze în timp util cele mai mici modificări în bine sau în
rău, intervenite în evoluţia bolii.
1.9. Importanţa tratamentului nemedicamentos în MF. în ultimul
timp se vorbeşte din ce în ce mai mult despre tratamentul nemedicamentos
în diferite boli. Aşa spre exemplu în diabetul zaharat tip TI se recomandă
începerea tratamentului cu regim alimentar hipocaloric şi cu restricţia de
glucide şi numai dacă tratamentul nemedicamentos nu duce la normalizarea
glicemiei se va apela la sulfamide hipoglicemiante şi Ia biguanide. De aseme-
nea în hipertensiunea arterială uşoară se recomandă începerea tratamentului
cu mijloacele nemedicamentoase, care presupun reducerea apretului caloric,
scăderea în greutate, reducerea aportului de sare, reducerea consumului de
alcool, abandonarea fumatului, reducerea consumului de grăsimi saturate, re-
ducerea stresului psihic, creşterea consumului de fructe, de legume, de peşte
oceanic şi a exerciţiului fizic moderat, cel puţin 30 de minute pe zi.
în ceea ce priveşte scăderea în greutate, s-a constatat că aproximativ
30% din cazurile de hipertensiune arterială pot fi atribuite obezităţii şi că o
scădere a greutăţii cu 9-10 kg poate determina o scădere a tensiunii arteriale
cu 18-20 mm Hg, reducere care este cu atât mai mare cu cât este întovărăşită
de o reducere a aportului de sodiu, care să nu depăşească 6 gr pe zi. în ge-
neral însă, prin adaosul culinar, omul consumă mult mai multă sare. O ali-
mentaţie mixtă, fără adaos culinar nu conţine mai mult de 4 gr de sare. Ori
cercetările epidemiologice au arătat că consumul crescut de sare duce la o
creştere a frecvenţei tensiunii arteriale. S-a constatat chiar că peste 50% din
bolnavii de hipertensiune arterială au o sensibilitate la sare, răspunzând foarte
bine la reducerea consumului de sare. Pe de alta parte, creşterea consumu-
lui de kaliu, de magneziu şi de calciu reduc sensibilitatea la sare a bolna-
vului. De aceea regimul vegetarian, care aduce un aport crescut de kaliu şi
de magneziu, poate duce la scăderea tensiunii arteriale. De asemenea, acizii
graşi mononesaturaţi, cum ar fi cei din uleiul de măsline, precum şi acizii graşi
omega-3, din uleiul de peşte, au efecte protectoare asupra tensiunii arteriale.
Multe cazuri de hipertensiune arterială pot fi controlate doar cu aju-
torul tratamentului nemedicamentos şi numai dacă acesta nu dă rzultate se
va recurge la adăugarea stratamentului medicamentos.
Tratamentul nemedicamentos nu este indicat numai în hipertensiunea
arterială ci şi în alte multe boli. De aceea MF trebuie să acorde o impor-
tanţă deosebită tratamentului nemedicamentos.
1.9.1. Problema respectării recomandărilor igienico-dietetice la domiciliu.
O altă particularitate a tratamentului în MF este reprezentată de dificultăţile
pe care le întâmpină MF în tratamentul igieno-dietetic al bolnavului. Prin in-
ternarea în spital, bolnavul este supus unui regim igieno-dietetic corespunză-
tor. Medicul din spital prescrie un anumit regim hidric, protidic, sau glu-
cidic, anumite restricţii, cum ai* fi reducerea sării de bucătărie, un anumit ritm

375
de alimentaţie, etc, care sunt respectate cu stricteţe. Nu acelaşi lucru se în-
tâmplă însă în tratamentul la domiciliu. Aşa spre exemplu, în tratamentul hiper-
tensiunii arteriale esenţiale este necesară evitarea eforturilor fizice intense, a
stresurilor psihice, suprimarea fumatului, reducerea consumului de sare, redu-
cerea consumului de alcool şi a consumului de cafea. De asemenea, în trata-
mentul di senine zii lor biliare este necesară evitarea alimentelor colecistochi-
netice, cum ar fi prăjelile, tocaturile, maionezele, afumaturile, brânzeturile
grase şi fermentate, smântână, frişca, untura, slănina şi aşa mai departe, ca
să nu mai vorbim de diabetul zaharat în care regimul alimentar reprezintă
baza tratamentului.
Şi dacă toate aceste regimuri alimentare pot fi respectate cu stricteţe
în spital, ele sunt mult mai greu de respectat la domiciliu, din motive care
ţin pe de-o parte de deprinderile, convingerile şi obiceiurile bolnavului şi ale
familiei, iar pe de altă parte de posibilităţile socio-economice ale bolnavului.
1.9.2. Combaterea deprinderilor necorespunzătoare. Fiecare individ şi
fiecare familie are un anumit stil de viaţă, un anumit mod de alimentaţie,
de distracţie şi de odihnă. Alimentaţia indivizilor ţine de obiceiuri adânc în
rădăcinate în conştiinţa şi în comportamentul lor. De multe ori aceste obice
iuri sunt departe de a fi sanogenetice. De aceea stilul de viaţă necorespun
zător este probabil unul dintre cei mai frecvenţi factori patogeni pe care îi
întâlnim în practica medicală. Sunt familii care consumă frecvent alimente
grase, prăjite, tocaturi, care consumă prea multe făinoase, care au un ritm de
alimentaţie necorespunzător, care consumă alcool, care duc o viaţă agitată şi
aşa mai departe.
MF trebuie să sesizeze toate aceste lucruri şi să-i convingă mai întâi
pe bolnav şi apoi pe ceilalţi memebrii ai familiei de necesitatea respectării
de către bolnav a regulilor igienico-dietetice corespunzătoare bolii respective.
Aşa spre exemplu, dacă unul dintre membrii familiei suferă de hiperten-
siune arterială, toţi ceilalţi membrii ai familiei vor trebui să fie lămuriţi de
necesitatea de a nu mai consuma mâncăruri prea sărate. De asemenea, în
cazul în care unul dintre membrii familiei are o dischinezie biliară, toţi mem-
brii familiei trebuie să fie convinşi de necesitatea de a evita mâncărurile prea
grase, prăjite, sosurile, maionezele, etc.
Desigur că, nu este uşor de a schimba stilul de viaţă al unui bolnav
sau al unei familii. De aceea, regimul igienico-dietetic este mult mai greu
de respectat la domiciliu, decât-în spital.
1.9.3. Necesitatea adaptării tratamentului la condiţiile socio-economice
ale bolnavului. In afara stilului de viaţă un rol foarte important în respectarea
regimului igieno-dietetic îl joacă posibilităţile economice ale bolnavului res
pectiv. Desigur că, multe reguli igieno-dietetice nu necesită nici un fel de
investiţii materiale. Aşa spre exemplu, pentru respectarea regimului hiposo-
dat, sau pentru evitarea maionezelor şi a sosurilor nu sunt necesare mei un
fel de investiţii economice.
Pentiu alte legimuri, cum ar fi regimul din diabetul zaharat, sunt nece-
sare însă anumite investiţii economice. De asemenea, pentru asigurarea unui

376
micioclimat coiespunzător, pentru încălzirea locuinţei, sunt necesare investiţii
care depăşesc uneori posibilităţile economice ale bolnavului.
De aceea, MF va trebui să cunoască posibilităţile economice ale pacien-
tului de a respecta recomandările igienice şi dietetice corespunzătoare bolii
respective. El va trebui să găsească împreună cu pacientul soluţiile cele mai
bune în funcţie de posibilităţile materiale de care dispune pacientul respec-
tiv. Iar dacă nu va găsi posibilităţile minime de îngrijire la domiciliu, el va
trebui să interneze bolnavul în spital.
1.10. Cointeresarea bolnavului. Pentru a putea face faţă nume-
roaselor dificultăţi pe care le întâmpină în activitatea terapeutică, MF trebuie
să ştie să îl atragă, să îl mobilizeze şi să îl implice pe pacient în procesul
terapeutic. în spital bolnavul este supus tratamentului. Indiferent dacă este
vorba de un tratament chirurgical sau medical, acesta este administrat bol-
navului de către personalul medical. Tratamentul injectabil este aplicat la tim-
pul potrivit de către personalul medical, iar tratamentul oral este şi el admi-
nistrat la ore potrivite în prezenţa personalului medical. în spital, rolul bol-
navului este mult mai mic. El trebuie doar să se supună tratamentului apli-
cat, sau administrat de personalul medical.
în ambulator, problema este, însă, mult mai complicată. Bolnavul
primeşte o reţetă pe care trebuie să şi o procure singur şi să şi administreze
singur tratamentul conform recomandărilor respective. în tratamentul ambula-
tor, bolnavul are un rol mult mai mare decât în spital. Dacă el nu şi procură
medicamentele sau nu şi le administrează conform recomandărilor medicului,
atunci toată munca acestuia a fost în zadar, iar boala va putea evolua nestin-
gherită. De aceea, MF trebuie să-i mobilizeze şi să-i implice pe bolnav în
tratamentul propriei sale boli. în acest sens, el va trebui, pe de o parte, să-i
explice bolnavului şi să-i facă pe bolnav să înţeleagă care este starea lui de
sănătate, ce trebuie făcut, ce se poate obţine cu ajutorul tratamentului, care
este rolul măsurilor igienico-dietetîce şi al medicamentelor, să analizeze
împreună cu bolnavul care ar fi posibilităţile practice de realizare a trata-
mentului corespunzător, iar pe de altă parte să înceapă tratamentul psihote-
rapie al bolnavului.
1.10.1. Informarea corectă a bolnavului. Atât în timpul consultaţiei, dar
mai ales după stabilirea diagnosticului, MF trebuie să-i explice bolnavului
despre ce este vorba, care sunt problemele sale de sănătate şi ce se poate
face pentru a şi redobândi sănătatea. Desigur că, şi atunci când ajunge la
problemele legate de tratament, MF trebuie să dea dovadă de mult tact. El
trebuie să se facă înţeles de bolnav, să-i explice care este starea lui de sănă-
tate făiă a-i anxieta, ci dimpotrivă, încercând să combată anxietatea generată
de criza existenţială prin care trece, dai- căutând să-i mobilizeze, să-i facă să
participe în mod activ la tratamentul bolii sale. Pentru ca rezultatele trata-
mentului depind de modul în care MF a reuşit să-i implice pe bolnav în
piocesul de tratament. Bolnavul nu va respecta regimul igieno-dietetic şi nu va
uima cu stricteţe tratamentul prescris, dacă nu va şti la ce să se aştepte.
Bolnavul va trebui lămurit la ce să se aştepte. Nu e bine să i se promită re-

377
zultate care nu se pot obţine. Dimpotrivă, trebuie sa i se explice clar care sunt
posibilităţile tratamentului. Ce se poate obţine. Când se vor observa rezul-
tatele aşteptate. Cât timp trebuie urmat tratamentul prescris. Pericolul opririi
tratamentului şi chiar eventualele efecte adverse sau incompatibilităţi. Când
tiebuie să se prezinte la medic din proprie iniţiativă şi aşa mai departe.
1.10.2.Adaptarea deciziei terapeutice la posibilităţile bolnavului. Pe de
altă parte, pentru a putea întreprinde tratamentul ambulator, MF
trebuie să
analizeze împreună cu bolnavul care sunt posibilităţile lui materiale de a
urma
tratamentul corespunzător. în acest sens, MF trebuie să stabilească dacă
bol
navul poate urma tratamentul prescris, dacă particularităţile serviciului
său îi
permit să urmeze tratamentul, dacă poate sta în repaus la pat, dacă
poate
ţine regimul alimentai', dacă îşi poate procura medicamentele necesare,
dacă
are cine să i le administreze şi aşa mai departe. In cazul în care aceste
con
diţii nu sunt ideale, MF va trebui să încerce să le adapteze, să
găsească
soluţiile necesare. Aşa spre exemplu, dacă bolnavul nu poate urma un
trata
ment injectabil, MF va trebui să analizeze posibilitatea de a înlocui
trata
mentul injectabil cu un tratament oral şi aşa mai departe.
1.10.3.Necesitatea tratamentului psihoterapie. încă din momentul con
sultaţiei, dar mai ales din momentul în care caută să-i implice pe
bolnav în
tratamentul bolii sale, MF începe tratamentul psihoterapie al
bolnavului. De
sigur că, psihoterapia trebuie să facă parte din arsenalul terapeutic al
fiecărui
medic. Deoarece, MF este medicul cel mai apropiat de pacient,
psihoterapia
trebuie să ocupe un loc deosebit în activitatea terapeutică a MF.
Desigur că, MF poate apela la toate formele de psihoterapie, de la psi-
hanaliză, până la psihoterapia cognitivă, tehnicile de realaxare, meloterapia şi
terapia prin artă.
Una din metodele cele mai utile pentru prevenirea şi combaterea tulbu-
rărilor cu care se confruntă, cel mai des MF, este psihoterapia suportivă. Cu
ajutorul ei, MF caută sa reducă suferinţele bolnavului şi să instaureze un alt
mod de abordare a fenomenelor care să ducă la modificări comportamentale
pozitive.
Desigur că, MF poate să apeleze şi la tehnicile de relaxare, aşa cum
sunt antrenamentul antogen al lui Schultz şi relaxarea progresivă a lui
Jacobson şi altele, în funcţie de particularităţile bolii şi ale bolnavului.
în orice caz, MF nu trebuie să ignore posibilităţile psihoterapie!, care
pot îmbunătăţi rezultatele tratamentului medicamentos.
1.11. Cointeresarea familiei Dar MF nu este numai medicul per-
soanei, ci şi medicul familiei. El nu tratează numai bolnavul, ci şi familia.
Şi de multe ori ar fi foarte greu, dacă nu chiar imposibil, de tratat bolnavul
fără a trata familia.
Foarte mulţi factori de risc externi, cum ar fi cei alimentari şi cei afec-
tivi, depind mai mult de familie decât de individ. Se ştie, spre exemplu, că
hipeitensiunea arterială şi cardiopatia ischemică apar mult mai fiecvent la in-
divizii care au piobleme familiare. De aceea, pentru a trata un bolnav, MF
tiebuie sa combată factorii de risc caie au contribuit la apariţia şi la întie-

378
ţîneiea bolii, aşa cum sunt factorii alimentaii, sedentarismul, consumul de
alcool, fumatul şi stresul familial.
Pentru a putea trata un bolnav, de multe ori, el trebuie să apeleze la
ajutorul celorlalţi membrii ai familiei, care vor trebui să fie nu numai înţe-
legători, ci şi mai activi, mai implicaţi în tratamentul membrului de familie
bolnav, să îl ajute, să îi creeze o atmosferă favorabilă şi să-i inspire opti-
mism.
Iar alteori pentru a putea vindeca un membru de familie trebuie să
trateze, de fapt, alt membru de familie, sau chiar familia întreagă. în acest
sens, am putea da exemplul bolilor venerice, dar şi al bolilor psihice. Boala
psihică a unui membru din familie poate îmbolnăvi un alt membru de fami-
lie. Tulburările psihice ale unor copii sunt rezultatul atmosferei nefavorabile
din familie.
Unii autori vorbesc chiar de familia copilului schizofren. De aceea,
pentru a ameliora starea psihică a copilului trebuie tratată, de fapt, familia.
Desigur că, pentru a trata familia, MF trebuie să dea dovadă de şi
mai mult tact decât în tratamentul individului. El trebuie să apeleze la resor-
turi mult mai profunde, decât în cazul individului care este, în cele din urmă,
mai interesat de propria lui sănătate.
Pentru a proteja pacientul, MF trebuie să sesizeze în timp util, dacă
familia este dispusă sau nu să contribuie la tratamentul individului bolnav.
Iar dacă va constata că familia nu este dispusă să contribuie într-un fel sau
altul, la tratamentul membrului de familie bolnav, el trebuie să ia toate
măsurile pentru a găsi alte modalităţi de rezolvare a cazului respectiv, prin
internarea în spital, sau într-un azil, spre exemplu.
1.12. Consilierea pacientului. Pentru a obţine rezultatele aşteptate,
spre deosebire de ceilalţi specialişti care tratează boala, MF care tratează bol-
navul, trebuie să devină, de fapt, un fel de consilier, un fel de avocat al bol-
navului respectiv. El trebuie să devină un fel de interfaţă care se interpune
astfel între sectorul medical şi bolnav, între familie şi bolnav, între societate
şi bolnav, pe care trebuie să îl protejeze. Aşa spre ^xemplu, medicul de fa-
milie îl va introduce pe bolnav în sistemul medical şi va pleda pentru intere-
sele sale. El va pleda în faţa familiei pentru respectarea condiţiilor de trata-
ment. Şi tot el va pleda la instituţia unde lucrează bolnavul, pentru res-
pectarea drepturilor lui, pentru acordarea unui concediu medical, pentru îm-
bunătăţirea condiţiilor de muncă, sau pentru schimbarea locului de muncă
(fig. 7.1.1).
2. Medicina defensivă. Prescrierea tratamentului se face pe baza
unoi argumente ştiinţifice. De multe ori însă bolnavul nu este de acord cu
tratamentul prescris de medic şi solicita un alte tratament. Aşa spre exemplu,
daca la un bolnav care are dureri precordiale, MF constată că este vorba de
o durere a peretelui toracic, produsă de o miozită, el va încerca în mod normal
să piescrie tratamentul corespunzător, cu antiinflamatoare. De multe ori, însă,
pacientul insistă să facă o electrocardiogiamă, sau chiar să meargă la un car-
diolog De asemenea, un bolnav cu dispepsie acută insistă sa facă un examen

379
Fig 7.1.1 - MF reprezintă interfaţa dintre pacient (P) şi sistemul medical (SM), familie (F),
locul de muncă (LM), justiţie (J) şi societate (S).

baritat. Sau un bolnav cu viroză respiratorie poate solicita tratament cu antibi-

otice şi aşa mai departe. Şi astfel de solicitări care contravin părerilor ştiinţi-
fice ale medicului se întâlnesc foarte frecvent în practica medicală.
întrebarea este ce face medicul în aceste situaţii? 11 refuză, sau îi dă
pacientului ceea ce a solicitat? De multe ori, medicul cedează şi îi dă pacien-
tului ceea ce a solicitat, practicând astfel ceea ce se numeşte o medicină de-
fensivă.
Şi astfel, de la conduita ştiinţifică, MF ajunge la un compromis. Astfel
el practică o medicina defensivă, care, după cum arată N. Hershey, ai" repre-
zenta compromisul, deviaţia, abaterea de la ceea ce crede medicul că trebuie

380
făcut în cadrul unei practici medicale corecte, la ceea ce crede pacientul ca
trebuie făcut.
Medicul recurge la medicina defensivă de teama de a nu pierde bol-
navul, de a nu avea discuţii stresante, sau de a nu fi reclamat şi aşa mai
departe (tabel 7.1.8).
TABEL 7.1 8
Cauzele medicinei defensive
1. evitarea unor discuţii inutile
2. evitarea unor conflicte cu bolnavul
3. evitarea reclamaţiilor
4. teama de a pierde bolnavul
5. diferenţe de opinii
6 insuficienta pregătire a bolnavului
7. criza de timp
8. lipsa de înţelegere a pacientului
9. comunicare dificilă cu bolnavul
10. evitarea stresului
11. bolnav necooperant
12. bolnav cu personalitate accentuată

Desigur că acest compromis poate afecta rezultatele tratamentului, poate

duce la apariţia unor complicaţii şi poate la cheltuieli inutile. Aşa spre exem-
plu, dacă medicul prescrie, la insistenţele bolnavului, un antibiotic, la care
agentul microbian nu este sensibil, atunci infecţia bronşică, infecţia urinară
sau infecţia sinusală poate evolua nestingherită. Iar dacă trimite şi bolnavii
care nu ar avea neapărată nevoie la specialist, atunci, pe lângă faptul că
aglomerează specialistul respectiv cu cazuri neindicate, dar produce şi chel-
tuieli inutile nu numai pentru asigurările medicale, ci şi pentru bolnav.
Dai', pe lângă efectele negative, medicina defensivă are şi anumite
avantaje. Ea asigură evitai'ea unor discuţii stresante si păstrarea relaţiilor bune
cu bolnavul, ceea ce în sistemul asigurărilor medicale, în care medicul e
plătit în funcţie de bolnavii pe care îi are, nu este deloc lipsit de impor-
tanţă.
Medicina defensivă nu este o medicină mai utilă, sau mai puţin peri-
culoasă bolnavului, ci dimpotrivă, ea ar putea fi chiar mai dăunătoare. Aceasta
depinde de limita până unde medicul acceptă să cedeze. De aceea, secretul
medicinii defensive constă în a stabili cât şi până unde poate ceda medicul
pentru a nu dăuna bolnavului.
Aşa spre exemplu, dacă medicul satisface dorinţa bolnavului de a con-
sulta un cardiolog, acest lucru nu poate dăuna bolnavului, chiar dacă nu era
absolut necesar. De asemenea, dacă bolnavul solicită efectuarea unei electro-
cardiograme, sau chiar a unei tomografii computerizate, acest lucru nu poate

381
dăuna prea rnult bolnavului, chiar dacă ele nu erau absolut necesare. Efec-
tuarea unei radioscopii gastioduodenaie la o gravidă ar putea însă să dăuneze.
De asemenea, administrarea unui tratament oral cu antibiotice într-o infecţie
gravă s-ar putea să nu fie eficient şi aşa mai departe.
De aceea, pentru a nu-şi strica relaţiile cu bolnavii, foarte mulţi medici
practică o medicină defensivă. După cum arată H. Lamberts, aproximativ 15%
din investigaţiile radiologice, 9% din analizele medicale şi 8% din electro-
cardiograme sunt efectuate ca urmare a comportamentului defensiv al medi-
cului.
Medicii internişti cred că 17% din pacienţi sunt tiimişi de MF datorită
practicării medicinei defensive.
Căutând cauzele pentru care medicii practică medicina defensivă,
H. Lamberts arată că, pe lângă dorinţa de a evita conflictul cu bolnavii, mai
intervin şi lipsa de participare a pacientului, necunoaşterea suficientă a pa-
cientului, precum şi criza de timp.
Chiar şi în aceste cazuri persistă totuşi întrebarea de ce apare această
neconcordanţa între părerile medicului şi ale bolnavului. Şi de ce bolnavul
îşi susţine ideile sale?
Desigur că nu poate exista o identitate absolută între părerile medicului
şi ale pacientului. Pentru că pacientul nu poate avea toate cunoştinţele medi-
cului. El află câte ceva despre boala lui. Uneori, aşa cum se întâmpla în
bolile cronice, bolnavul poate şti chiar foarte multe lucruri despre boala lui.
Cu toate acestea el nu poate cunoaşte sau nu ar trebui să cunoască mai bine
decât medicul boala respectivă. De aceea, în mod normal pacientul ar trebui
să accepte decizia medicului. De multe ori, însă, el nu o acceptă şi caută
să-şi impună propria lui decizie.
Acest lucru se întâmplă, după observaţiile noastre, mai ale în cazul
unor medici care nu au o autoritate profesională suficientă şi cu anunute ca-
tegorii de bolnavi. Fiecare dintre noi a avut de a face cu bolnavi necoope-
ranţi, care pot să aibă o anumită personalitate accentuată, după cum ar spune
Kai'l Leonard. Pe de altă parte, la personalitatea accentuată a bolnavului se
poate adăuga lipsa de cultură medicală, sau, mai bine zis, falsa cunoaştere
a unor aspecte medicale. Pacientul s-ar putea să aibă păreri greşite despre o
anumită boală sau despre un anumit tratament. Aşa spre exemplu, sunt
pacienţi care prefera tratamentul injectabil, dai' şi pacienţi care preferă, dimpo-
trivă, tratamentul oral. Şi nu întotdeauna medicul poate împăca corectitudinea
tratamentului cu preferinţele pacientului.
Nu trebuie ignorat nici faptul că bolnavii discută între ei. Bolnavii cu
boli diferite, dai' cu simptome comune, pot discuta despre tratamentul efec-
tuat. Aşa spre exemplu, un bolnav care are o limfadenopatie infecţioasă, pro-
dusa de infecţie tuberculoasă şi care evoluează favorabil la tratamentul cu
tubercul ostatice, poate împărtăşi părerile sale unui bolnav cu o limfadenopatie
malignă caie nu evoluează favorabil la tratamentul cu ciclofosfamidă, vin-
ciistină, sau dexorubicină. Chiar şi bolnavii care sufeiă de aceeaşi boala dar
de etiologii diferite, aşa cum ar fi o pielonefrită cu bacii coli şi o pielone-
frită cu piocianic, s-ar putea să solicite cu insistenţă acelaşi tratament.
Pe de altă parte, sunt pacienţi care apreciază eficacitatea tratamentului
după preţul medicamentului. Am văzut pacienţi care nu puteau să înţeleagă
cum un tratament atât de ieftin cum este digitala poate fi atât de eficient.
în sfârşit, în atitudinea pacienţilor faţă de tratament, un loc deosebit îl
ocupă moda. Publicitatea pe care o fac firmele producătoare, simpozioanele
pe care le organizează, articolele pe care le publică, nu pot să nu inducă o
anumită modă. în general, imediat după lansarea unui medicament se con-
stată o utilizare mai crescută, care cu timpul revine la normal, sau chiar
scade uneori până la ignorare.
Dar, în perioada de entuziasm, pacienţii pot solicita cu insistenţă pre-
scrierea unor astfel de medicamente, aşa cum se întâmplă cu tranchilizantele
mai noi, sau cu antibioticele din ultima generaţie şi aşa mai departe.
Este evident că dată fiind necesitatea păstrării unor relaţii bune cu
pacienţii, MF nu poate ignora complet părerile pacientului. Toată problema
medicinei defensive este reprezentată, însă, de găsirea acelei limite, acelei
măsuri, a acelui nivel, peste care şi sub care nu se poate ceda argumentelor
de ordin ştiinţific fără a dăuna bolnavului.
Pe de alta parte, MF va trebui să folosească orice ocazie pentru a-i
face pe bolnav să înţeleagă care este boala lui, ce probleme pune, ce se
poate face, la ce s-ar putea aştepta şi care este tratamentul cel mai adecvat,
pe plan mondial, la această dată.
3. Medicina bazată pe dovezi. Este evident că decizia diagnos-
tică şi terapeutică ar trebui luată pe nişte argumete ştiinţifice. Decizia pe care
o ia MF se bazează, pe de o parte pe simptomele găsite la bolnav şi care
în conformitate cu cercetările clinice efectuate ar trebui să conducă la un
anumit diagnostic, iar pe de altă parte pe recomandările corespunzătoare de
tratament, care ar trebui să ducă, dacă nu la vindecarea, cel puţin la ame-
liorarea bolii. Numai că, după cum a arătat A. Cochrane, nu întotdeauna tra-
tamentele considerate ca eficiente au fost confirmate de cercetările clinico-
epidemiologice riguroase.
în acest sens, J. Rueda arată că deşi majoritatea autorilor pledează pen-
tru tratamentul hormonal substitutiv în menopază, eficacitatea lui nu este încă
pe deplin lămurită, deoarece unele studii nu au găsit deosebiri semnificative
între femeile cărora li s-a administrat tratamentul hormonal substitutiv şi cele
cărora li s-a adminitrat placebo. Pe de altă parte unii autori au semnalat o
creştere a riscului de cancer genital. De aceea, E.H. Price, H. Little şi C.G.
Grant arată că femeile ar trebui avertizate şi asupra riscurilor tratamenului
hormonal substitutiv.
în vederea prevenirii cancerului genital, unii autori au recurs la trata-
mentul cu tamoxifen care este un antagonist al receptorilor estrogeni. Alţi
autori au recurs la tratamentul cu raloxjfen care este un agonist al recepro-
rilor estrogeni de Ia nivelul formaţiunilor scheletice şi metabolice, contribuind
la prevenirea bolilor cardiovasculare şi a osteoporozei şi antagonist aîe recep-

383
torilor estrogeni de la nivelul aparatului genital, contribuind astfel la preve-
nirea cancerului genital. De aceea unii autori recomandă înlocuirea tratamen-
tului hormonal cu raloxifen. Dar după cum arată B. Apgar, lucrurile nu sunt
încă perfect lămurite.
Astfel multe din datele pe baza cărora se iau deciziile medicale, nu
sunt încă perfect lămurite, iar unele dintre el s-au dovedit a nu fi, de fapt,
suficient de fondate. Unele dintre datele pe baza cărora se luau deciziile
s-au dovedit a fi de fapt nişte dogme false, aşa cum a fost dogma centrală
a geneticii, care considera că informaţia genetică nu poate trece decât de
la ADN la ARN, neputându-se explica astfel, modul de acţiune a virusurilor
ribonucleice. Prin descoperirea reverstranscriptazei, T.M. Temin a arătat că
această dogmă este falsă şi că informaţia genetică poate trece şi de la
ARN la ADN, explicându-se astfel modul de acţiune al viruşilor ribonu-
cleici.
Acelaşi lucru s-ar putea spune şi despre dogma conform căreia neu-
ronii nu se mai regenerează. Recent E. Gould şi S. McEven au arătat, însă,
că neuronii din hipocamp, precum şi din alte zone ale creierului se pot rege-
nera, înlăturând astfel o altă dogmă, care ar putea avea serioase repercursi-
uni asupra practicii medicale.
Acelaşi lucru s-ar putea spune şi despre reversibilitatea leziunilor atero-
sclerotice, care au fost considerate multă vreme ca fiind ireversibile şi aşa
mai departe.
Plecând de la faptul că histerectomiile erau mult mai frecvente în
Elveţia decât în Anglia, G. Domenighetti, F. Gutzwiller şi S. Martinoli au
semnalat acest lucru atât medicilor, cât şi publicului din Elveţia, ceea ce a
dus la scăderea histerectomiilor cu 26%, care a fost întovărăşită nu de o
creştere, ci de o scădere a mortalităţii prin cancer genital, ceea ce demon-
strează că multe din hitsrectomiile care se făceau erau inutile.
De aceea MF trebuie să aibă o atitudine critică faţă de concepţiile şi
obiceiurile care se vechiculează şi se practică în mod curent fără o verifi-
care riguroasă
Medicina bazată pe dovezi urmăreşte să raţionalizeze actul medical pe
baze strict ştiinţifice. De aceea MF trebuie să se întrebe întotdeauna cât de
valide sunt argumetele pe care se bazează în deciziile sale de diagnostic şi
tratament, pentru a nu recurge la metode inutile şi poate chiar dăunătoare
(tabel 7.1X9).
4. îmbunătăţirea calităţii vieţii. Dacă nu reuşeşte să vindece boala,
tratamentul efectuat trebuie cel puţin să amelioreze şi să îmbunătăţească calitatea
vieţii bolnavului. Combaterea durerilor, a dispneei, a anxietăţii, a insomniei,
precum şi a altor simptome supărătoare, poate contribui la ameliorarea calităţii
vieţii bolnavilor. Iar MF trebuie să folosesacă toate mijloacele de care
dispune pentru a ameliora calitatea vieţii pacienţilor săi.
Activitatea terapeutică din MF are, deci, anumite particularităţi. Din
anumite puncte de vedere ea este chiar mai dificilă decât cea din spital. Dar
ea este inevitabilă pentru că bolnavii nu se pot trata tot timpul în spital. Unele

384
 TABEL 7 1 9
Câteva întrebări privind medicina bazată pe dovezi
1. Se pot verifica simptomele acuzate de bolnav?
2. Boala suspectată este unanim recunoscută de specialiştii în domeniu?
3. Se cunoaşte etiopatogenia bolii respective?
4 Boala suspectată poate fi confirmată prin investigaţii paraclinice?
5. Care este probabilitatea de a obţine rezultate fals pozitive şi fals negative?
6. Boala confirmată are un tratament eficace?
7. Care este probabilitatea ca tratamentul respectiv să dea rezultate pozitive?
8. Tratamentul recomandat se bazează pe informaţii demne de încredere?
9. Care sunt riscurile neaplicării tratamentului?
10. Care sunt riscurile tratamentului?
11. Există şi alte tratamente posibile?
12. Dacă d-voastră aţi avea această boală, ati urma tratamentul recomandat?

boli trebuie tratate acasă înainte de a ajunge la spital, de unde se întorc înapoi
acasă pentru a-şi urma tratamentul de întreţinere.
Dar tratamentul ambulator are şi anumite avantaje. în primul rând este
mai ieftin, atât pentru asigurările medicale, cât şi pentru bolnav, care îşi poate
continua de cele mai multe ori preocupările sale. Tratamentul ambulator evită
stresul spitalizării şi, uneori, chiar iatrogenizarea bolnavului.
Indiferent cum ar fi, tratamentul ambulator este inevitabil şi el trebuie
efectuat cu multa pricepere de MF. Iar atunci când are anumite probleme,
care îl depăşesc, MF trebuie să apeleze în timp util la specialiştii de pro-
fil. Mai întâi, pentru că nu este ruşine să întrebi, sau să ceri ajutorul atunci
când este nevoie, iar apoi pentru că medicina modernă este o medicină de
echipă, în care atât MF cât şi specialiştii trebuie să colaboreze în interesul
bolnavului.

7.2. INTERACŢIUNILE MEDICAMENTOASE Şl

EFECTELE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR

Despre interacţiunile medicamentoase - Influenţa alocoolului asupra medicamentelor

Despre efectele adverse ale medicamentelor
Importanţa lor în MF
Reguli de farmacografie
Prevenirea incompatibilităţilor medicamen-
toase
Efectele asupra absorbţiei
Efectele asupra distribuţiei
Efectele asupra metabolismului
- Influenţa alimentelor asupra medicamentelor
- Prevenirea reacţiilor adverse
- Reacţiile de tip toxic
- Reacţiile de tip idiosincrazic
- Reacţiile de tip alergic
- Efectele adverse asupra reproducerii
- Efectele adverse la copil
- Efectele adverse la bătrân

385
 Desigur că, interacţiunile medicamentoase, incompatibilităţile şi reacţiile
adverse au importanţa lor în toate specialităţile medicale. Ele au, însă, o
importanţă deosebită în MF, care tratează o varietate mult mai mare de boli,
care apelează la o varietate mult mai mare de medicamente şi la care vin,
de multe ori, bolnavi cu prescripţii medicamentoase de la diverşi specialişti.
De aceea, interacţiunile, incompatibilităţile şi reacţiile adverse din MF nece-
sită o atenţie specială.
l. Respectarea regulilor de farmacografie. Pentru prevenirea
interacţiunilor, incompatibilităţilor şi reacţiilor adverse, MF trebuie să respecte,
ca şi ceilalţi specialişti, anumite reguli de farmacografie. Prescrierea trebuie
să cuprindă numele bolnavului, adresa, ocupaţia, diagnosticul şi medicamentele
recomandate, sub forma de preparate oficinale, magistrale, sau industrilale, cu
denumirea lor din farmacopee, sau denumirea comercială, cantitatea, doza
pentru o dată, numărul de administrări pe zi, momentul administrării, calea
de administrare şi aşa mai departe (tabel 7.2.1).
TABEL 7.2.1
Regulile care trebuie respectate la prescrierea unei reţete
Indicarea datelor personale specificarea numelui bolnavului, vârsta, sexul, adresa,
ale bolnavului ocupaţia
Indicarea diagnosticului specificarea bolii sau bolilor pentru care se recomandă trata-
mentul medicamentos
Medicamentele recomandate preparate oficinale, cu denumirea din farmacopee
preparate magistrale, cu denumirea ştiinţifică
preparate industriale, cu denumirea comercială
Specificarea cantităţii specificarea cantităţii de medicament care trebuie eliberată,
în grame, în ml, în flacoane, tablete, drageuri, etc.
Indicarea dozei se va specifica în mod obligatoriu doza care trebuie admi-
nistrata pentru o dată, numărul de administrări pe zi, inter-
valele dintre ele şi momentul administrării
Calea de administrare se va specifica calea de administrare, externă, internă, intra
musculară, subcutanată, intravenoasă, orală, rectală, etc.
Evitarea unor incompatibilităţi se vor evita eventuale incompatibilităţi fizice, chimice şi far-
macologice care pot influenţa tratamentul medicamentos

Prescrierea medicamentelor trebuie să ţină seama nu numai de diag-

nostic, ci şi de particularităţile individului, de vârstă, de sex, de greutate, de
starea fiziologică şi aşa mai departe. Dar, MF trebuie să adapteze posoîogia
şi schemele de tratament şi în funcţie de particularităţile de viaţă şi de muncă
ale bolnavului. Adică, în cazul unui bolnav care nu are un loc de muncă sta-
bil, care trebuie să facă deplasări frecvente, el ar trebui să stabilească scheme
cât mai simple posibil, dacă se poate per os, în doză unică, sau în prize cât
mai rare, în aşa fel încât bolnavul să poată urma tratamentul respectiv.
2. Interacţiunile medicamentoase. După cum s-a constatat, me-
dicul prescrie unui pacient în medie 2-4 medicamente. Unii pacienţi primesc,

386
însă, mai multe reţete, de la mai mulţi specialişti. Desigur că, atunci când
prescrie o reţetă, medicul specialist ţine seama, mai ales de boala speciali-
tăţii sale. Pe specialist nu-i interesează prea mult şi nici nu-i poate interesa
în aceeaşi măsură toate celelalte boli. Dar, medicamentele prescrise de diferiţi
specialişti interacţionează între ele. Unele interacţiuni pot fi utile. Altele, pot
fi, însă, dăunătoare. Interacţiunile medicamentoase pot apărea înaintea pătrun-
derii medicamentelor în organism, iar altele, după pătrunderea medicamentelor
în organism.
2.1. Prevenirea incompatibilităţilor medicamentoase în vitro.
Interacţiunile nefavorabile ale medicamentelor dinaintea pătrunderii lor în
organism se referă la medicamentele care nu pot fi amestecate în aceeaşi si-
ringă sau în aceeaşi perfuzie. Aşa spre exemplu, vitamina C interacţionează
cu penicilina. De aceea, ele nu se amestecă în aceeaşi siringă sau perfuzie.
Tot de aceea hidrocortizonul nu se amestecă cu opioidele sau cu insulina.
Iar unele medicamente, cum ar fi ampicilina, gentamicina şi furosemidul nu
trebuie să se amestece în aceeaşi siringă sau perfuzie cu alte medicamente
(tabel 7.2.2).
TABEL 7.2.2
Câteva incompatibilităţi care trebuie evitate în administrarea unor soluţii
medicamentoase
Medicamentul Incompatibilităţi
Ampicilină Nu se amestecă cu alte medicamente
Atropină sulfat Bicarbonat de sodiu, Noradrenalină
Bicarbonat de sodiu Calciu, Atropină, Adrenalină, Izoprenalină, Noradrenalină
Diazepam Nu se amestecă cu alte medicamente
Digoxină Nu se amestecă cu alte medicamente
Ferosemid Nu se amestecă cu alte medicamente
Heparină Barbiturice, Opioide, Eritromicină, Gentamicină
Hidrocortizon succinat Insulina, Opioide, Metilcilhiă
Insulina Aminofilină, Fenitoină, Heparină
Noradrenalină Aminofilină, Bicarbonat de sodiu
Lidocaină Bicarbonat de sodiu
Magneziu sulfat Aminofină, Bicarbonat de sodiu
Metildopa Nu se amestecă cu alte medicamente
Procainamida Diazepam, Fenitoina, Opioide, Barbiturice
Vitamina C Antibiotice, Aminofilină

2.2. Prevenirea interacţiunilor medicamentoase în vivo. Dar, şi

după ce au fost introduse în organism unele medicamente pot interacţiona
între ele, influenţându-şi reciproc absorbţia, distribuţia, metabolismul şi eli-
minarea.

387
 2.2.1.Efectul interacţiunilor asupra absorbţiei rnedicamentelor. în tubul
digestiv, medicamentele pot interacţiona între ele formând complexe
greu
absorbabile. Aşa spre exemplu, tetraciclină formează cu metalele chelaţi
inso
lubili. De asemenea, furosemidul poate forma chelaţi cu hidroxidul de
mag
neziu. Clorpromazina poate inhiba transportul activ al levodopaminei
prin
mucoasa intestinală. Antiacidele întârzie absorbţia fenobarbitalului şi a
izoni-
azidei, prin prelungirea timpului de golire a stomacului. Metoclopramida
acce
lerează absorbţia aspirinei, a paracetamolului şi a altor medicamente prin
gră
birea golirii stomacului. Antidepresivele, anticolinergicele şi
neurolepticele
cresc absorbţia unor medicamente, cum ar fi dicumarolul, prin scăderea
moti-
Htaţii intestinale. Dar, laxativele scad absorbţia unor medicamente prin
creş
terea tranzitului intestinal.
2.2.2.Efectul interacţiunilor asupra distribuţiei medicamentelor. Distri
buţia medicamentelor în organism poate fi influenţată de modificările
fluxu
lui sanguin şi a proteinelor plasmatice. în acest sens, medicamentele
care
scad fluxul sanguin hepatic, aşa cum ar fi propanololul, scad
metabolizarea
altor medicamente. Iar cele care cresc fluxul sanguin hepatic, aşa cum
ar fi
izoprenalina, cresc metabolizarea medicamentelor de către ficat,
influenţând
astfel nivelul lor plasmatic.
Distribuţia medicamentelor în organism mai poate fi influenţată şi de
afinitatea lor pentru proteinele plasmatice care le transportă prin organism.
Astfel, warfarina vine în competiţie pentru transportul substanţelor de hemo-
staza, crescând riscul de hemoragii. De asemenea, tolbutamida intră în com-
petiţie pentru proteinele plasmatice cu fenilbutazona şi aşa mai departe (tabel
7.2.3).
2.2.3. Efectul interacţiunilor asupra metabolismului medicamentelor. In
teracţiunile medicamentoase pot influenţa metabolismul unor medicamente fie
prin inducţie, fie prin inhibiţie enzimatică. Se poate produce astfel, creşterea
metabolismului, sau scăderea metabolismului unor medicamente cu influenţe
terapeutice foarte importante.
2.2.3.1.Intensificarea metabolismului altor medicamente. Aşa spre
exemplu, unele medicamente pot creşte metabolismul altor
medicamente du
când la scăderea concentraţiei plasmatice. Astfel, rifampicina poate
creşte me
tabolismul cimetidinei şi a verapamilului. Fenobarbital^ poate creşte
metabo
lismul digoxinei, a betablocantelor şi a chinidinei. Tiroxina creşte
metabolis
mul propanololului şi a anticoagulantelor. Carbazepina creşte
metabolismul
clorazepanului şi aşa mai departe.
2.2.3.2.Inhibarea metabolismului altor medicamente. Unele medica
mente pot inhiba metabolismul altor medicamente ducând la creşterea
concen
traţiei plasmatice, aşa cum se întâmplă în cazul diltiazemului, al
 verapami
lului, al cimetidinei sau al isoniazidei, care pot inhiba metabolismul
carba-
zepinei. Cloramfenicolul inhibă metabolismul clorpropamidei. Vitamina
C in
hibă metabolismul contraceptivelor orale. Cimetidina, diltiazemul şi
eritro-
micina inhibă metabolismul benzodiazepinelor şi al teofilinei.
Sulfamidele
inhibă metabolismul anticoagulantelor.

^88
 TABEL 72 3
Câteva Interacţiuni medicamentoase care pot influenţa absorbţia, distribuţia,
metabolismul şi eliminarea altor medicamente
Mecanismul farmacodinamie Medicamente care influenţează Medicamente influenţate
Absorbţia Antiacide Tetraciclină, Digoxmă
Fenobarbitalul
Coles tir amina Proprandol, Digoxină
Diuretice tiazidice
Anticoagulante
Parasimpatolitice Levodopa
Distribuţia Aspirina Sulfamidele antidiabetice
Sulfamidele Anticoagulantele orale
Sulfamidele antidiabetice
Chinidina Digoxină

Inhibarea metabolismului Antiinflamatoare nesteroidiene Fenitoină

Chinidină Antidepresive triciclice
Clorpromazină Propranolol

Stimularea metabolismului Bărbi turice Anticoagulante orale

Betablocante
Fenitoină Betablocante
Chinidină
Carbazepină Doxicilină
Estrogeni
Eliminarea Amiodaronă Digoxină
Chinidină Digoxină
Teofilină Litiu
Cimetidmă Procainamidă

2.2.4. Efectul interacţiunilor asupra eliminării medicamentelor. Unele

medicamente pot influenţa eliminarea altor medicamente. Aşa spre exemplu,
antiacidele scad excreţia propanololului, probenecidul scade excreţia captopri-
lului, a indometacinului şî a ketoprofenului. Dar antiacidele cresc excreţia aspi-
rinei, iar acetazolamida şi teofilină cresc excreţia litiului şi aşa mai departe.
3.Influenţa alcoolului asupra medicametelor. Foarte multe
medicamente, pot fi influenţate de alcool. Aşa spre exemplu, alcoolul
accen
tuează eliminarea hipnoticelor şi al sedativelor. în cazul antipsihoticelor,
alco
olul accentuează reacţiile extrapiramidale. La antihipertensive accentuează
hipo-
tensiunea ortostatică, la pacienţii care iau clorpropamidă produce
congestie
facială. La bolnavii care iau aspirină creşte riscul hemoragiilor digestive.
La cei
care iau paracetamol creşte riscul hepatotoxicităţii. Iar la bolnavii care
iau inhi
bitori de monoaniinooxidaze creşte riscul apariţiei crizelor hipertensive
şi aşa
mai departe.
4.Influenţa alimentelor asupra medicamentelor. Foarte multe
medicamente, mai ales cele administrate pe cale orală, pot fi influenţate de

389
alimente. Alimentele pot influenţa în primul rând absorbţia digestivă a me-
dicamentelor. De aceea unele medicamente se administrează de preferinţă
înainte de masă, iar altele la 1-2 ore după masă (tabel 7.2.4). Carenţele aii-
metare pot influenţa activitatea enzimelor hepatice, determinând scăderea me-
tabolizării hepatice a medicamentelor.
TABEL 7.2.4
Timpul de administrare a unor medicamente in funcţie de alimentaţie
/. Medicamente care se administrează pe stomacul gol
1. Ampicilina 5. Penicilina V
2. Analgezicele 6. Tranchilizante
3. Antitusivele 7. Vasodilatatoare
4. Bronhodilatatoarele 8. Vitamine
II, Medicamente care se administrează cu 30 minute Înainte de masă
1. Pansamente gastrice 5. Anorexigene
2. Coleretice 6. Antispastice
3. Colecistochînetice 7. Fenobarbital
4. Purgative 8. Beladona
III. Medicamente care se administreatfi imediat după masă
1. Aspirina 5. Izoniazidă
2. Antiinfl amatoare 6. Prednison
3. Aminofilină 7. Propranolol
4. Digitalice 8. Reserpină
IV. Medicamente care se administrează la 1-2 ore după masă
1. Anti acide 3. Colecistochinetice
2. Coleretice Hipocoleslerolemianle

MF trebuie să ţină seama de incompatibilităţile care pot apare cel mai

frecvent între medicamentele indicate pentru diferite boli. Aşa spre exemplu,
atunci când unui ulceros i se recomandă cimetidina, MF nu trebuie să ignore
faptul că cimetidina creşte concentraţia benzodiazepinelor şi a teofilinei.
în cazul în care el nu ţine seama de indicaţiile, de particularităţile bol-
navului şi de eventualele interacţiuni dintie medicamentele pe care le ia bol-
navulu, pot apare o serie de reacţii adverse foarte grave. Aşa spre exemplu,
diureticele de ansă administrate la bolnavi care iau amiodaronă sau chini-
dină, cresc riscul unor aritmii ventriculare datorită hipokaliemiei, iar chini-
dina creşte riscul de toxicitate la bolnavii trataţi cu digoxină.
5. Prevenirea reacţiilor adverse. Cu toate măsurile de prevedere
pot apare, însă, o serie întreagă de reacţii adverse, care în condiţii de spita-
lizare pot avea, după unii autori, o frecvenţă de 30%. Desigur că în ambu-
lator riscul lor este şi mai mare, pe de o parte, deoarece bolnavul nu poate
fi urmărit permanent, iar pe de altă parte, deoarece în ambulator bolnavul

390
ia, de obicei, un număr mai mare de medicamente decât în secţiile de pro-
fil. Reacţiile adverse apar cel mai frecvent la bătrâni, la copii şi la femei.
Reacţiile adverse trebuie deosebite de efectele nedorite de ordin farmaco-
dinamic, aşa cum ar fi uscăciunea gurii produsă de atropină, şi de efectele
toxice acute, aşa cum ar fi coma barbiturică produsă de ingestica masivă de
fenobarbital.
Reacţiile adverse pot fi de tip toxic, de tip idiosincrazic şi de tip aler-
gic.
5.1. Reacţiile adverse de tip toxic. Reacţiile adverse de tip toxic
depind de doza administrată şi într-o oarecare măsură de interacţiunile me-
dicamentoase şi de particularităţile bolnavului. Reacţiile de tip toxic apar a-
tunci când în funcţie de particularităţile medicamentului sau ale pacientului,
dozele obişnuite au un efect toxic (tabel 7.2.5).
TABEL 7.2.5
Clasificarea reacţiilor adverse şi mecanismele lor de producere

Tipul Mecanismul de producere

Toxic sunt dependente de doză apar 3a bolnavii la care dozele
obişnuite au efecte toxice particularităţi metabolice modificări
patologice, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală toxicitate
intrinsecă mare sinergism sau potenţare medicamentoasă

Intoleranţă sunt independente de doză anomalii de

metabolizare a medicamentelor deficite
enzimatice deficit de acetiltransferază deficit
de glucozo-6-fosfatdehidrogenază deficit de
methemoglobinreductază deficit de
pseudocolinesterază

Alergic de tip anafilactic, imediate, grave, cu eliberarea de bistamină şi alte

substanţe biologic active de tip citotoxic, reacţia între celulele
purtătoare de haptene medicamentoase, acţiune asupra hematiilor,
trombocitelor, celulelor hepatice prin complexe imune care se depun în
vasele mici, vascularite renale, pulmonare etc. alergii mediate celular,
infiltrate monocelulare, etc.

MF trebuie să ştie că la anumiţi bolnavi, foarte sensibili, dozele obiş-

nuite pot avea efecte toxice, fie datorită unor particularităţi de metabolizare,
fie sensibilităţii deosebite a organului ţintă. Unele stări fiziologice sau pato-
logice pot influenţa sensibilitatea individului la anumite medicamente. Aşa
spre exemplu, bătrânii şi copiii sunt mai predispuşi la reacţii adverse de tip
toxic. La bătrâni metabolismul şi excreţia unor medicamente poate fi redusă.
De asemenea, scade masa coiporală şi concentraţia albuminelor plasmatice
care transportă medicamentele prin organism.

391
 Unele boli, şi mai ales bolile de ficat şi de rinichi, de care depinde me-
tabolismul şi excreţia medicamentelor, pot avea o importanţă deosebită în apa-
riţia reacţiilor adverse. Aşa spre exemplu, la bolnavii cu insuficienţă hepatică
trebuie scăzută doza de propanolol, iar anticoagulantele orale trebuie adminis-
trate cu mare prudenţă din cauza scăderii sintezei factorilor de coagulare.
De asemenea, la bolnavii cu insuficienţă renală din cauza scăderii elimi-
nării şi a pericolului de acumulare, trebuie redusă doza unor medicamente, cum
ar fi digitala, amiodarona, nifedipina, litiul, ampicilina, cefalosporinele şi altele.
5.2. Reacţiile adverse de tip idiosincrazjc. Reacţiile adverse de tip
idiosincrazic sunt independente de doza, de aceea se mai numesc şi de
intoleranţă. Intoleranţa se datoreşte, de obicei, unor tulburări enzimatice. Aşa
spre exemplu, unii indivizi, a căror frecvenţă poate merge la unele populaţii
până la 60%, au o activitate slabă a acetiltransferazei, care intervine în meta-
bolizarea unor medicamente, cum ar fi izoniazida şi hidralazina, ducând la
acumularea lor şi la efecte adverse de tip toxic.
Alţi indivizi au un deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază şi adminis-
trarea de chinină, sulfamide şi fenacetină duce la hemoliză, deoarece, aceste
medicamente duc la scăderea glutationului redus care contribuie la integri-
tatea membranelor.
S-ar mai putea da exemplul scăderii hipoxi-guanin-fosibriboziltransfe-
razei, care reduce eficacitatea alopurinolului în tratamentul gutei, sau al
NADH methemoglobinreductazei care face ca substanţele methemoglobini-
zante, cum ar fi iiitraţii, fenilacetina şi sulfamidele, să provoace methemo-
globinurie chiar la doze terapeutice şi aşa mai departe (tabel 7.2.6).
TABEL 7.2.6

Unele medicamente pot produce reacţii adverse

care
Tipul Medicamentul Reacţia adversă
Digitalicele Aritmii
Cortizonul Psihoze, osteoporoză
Toxic Tetraciclină Steatoza hepatică
Aminoglicozidele Insuficienţă renală
Cloramfenicolul Anemie aplastică
Clorochină Anemie hemolitică
Barbituricete Icter
Intoleranţă Fenacetină Methemoglobinemie
Fenitoina Porfirie acută
Procainamida Sindrom lupoid
Izoniazida Neuropatii periferice
Penicilina Şoc anafilactic, urticarie
Sulfamidele Trombocitopenie
Fenilbutazona Granulocitopenie
Izoniazida Hepatită cronică
Alergic Aspirina Urticarie
Fenitoina Eritem polimorf
Barbiturîce Eritem maculopapular
Neomicină Dermatita de contact
Cefalotină Anemie hemolitică

392
 5.3. Reacţiile adverse de tip alergic. Reacţiile adverse de tip aler-
gic reprezintă aproximativ 10% din totalul reacţiilor adverse. Iar cele mai in-
criminate medicamente sunt penicilinele. Reacţiile alergice pot fi de tip anafi-
lactic, de tip citotoxic, prin complexe imune şi mediate celular.
5.3.1. Reacţiile adverse de tip anafilactic. Reacţiile adverse tip anafi-
lactic sunt reacţii imediate, provocate de cuplarea antigenului cu lgE care se
afla pe suprafaţa unor celule care eliberează o serie întreagă de mediatori
umorali, cum sunt histamina, kininele, prostaglanidenole şi leucotrienele, ce
provoacă simptomele caracteristice. Acestea sunt, de obicei, foarte grave, aşa
cum se întâmplă în cazul şocului anafilactic, în care apare rapid o scădere a
tensiunii arteriale, până la colaps, dispnee şi chiar sufocare produsă de bronho-
spasm şi edemul glotic.
Din aceeaşi categorie fac parte şi alte manifestări mai puţin grave, cum
ar fi uiticaria, edemul angioneurotic, astmul bronşic.
5.3.2.Reacţiile adverse de tip citotoxic. Reacţiile adverse de tip cito
toxic se datoresc formării de anticorpi lgG îndreptaţi împotriva unor
ţesuturi
proprii care au devenit antigenice datorită acţiunii unor medicamente.
Aşa se
explică unele anemii hemolitice şi unele trombocitopenii produse de
chinină,
chinidină, sulfamide şi fenilbutazonă, sau al hepatitei cronice active
produsă
de metildopa, fenilbutazonă şi izoniazidă.
5.3.3.Reacţiile adverse prin complexe imune. Reacţiile prin complexe
imune se datoresc depunerii unor complexe imune în vasele mici şi pe
mem
branele bazale, determinând procese inflamatorii. Penicilinele,
sulfamidele şi
nitrofurantrina se pot unii cu anticorpii circulanţi, determinând o serie
întreagă
de tulburări clinice, cum ar fi boala serului, uiticaria şi edemul
Quinke.
5.3.4.Reacţiile adverse de tip celular. Reacţii de tip celular sunt mai
întârziate şi se datoresc sensibilizării limfocitelor de către o serie
întreagă de
medicamente, cum ar fi neomicina, sulfamidele, barbituricele, salicilaţii
şi pe
nicilina, care va putea determina dermatite de contact, eritemul
polimorf şi
exanteme maculopapulare.
6. Apariţia sau agravarea unor boli produse de medica-
mente. Pe lângă tulburările nesistematizate, reacţiile adverse pot îmbrăca de
multe ori aspectul unor sindroame sau boli foarte greu de diagnosticat etio-
logic.
Aşa spre exemplu, chinidina, procainamida şi propranololul, adminis-
trate bolnavilor cardiovasculari, pot declanşa sau agrava o insuficienţă car-
diacă.
Digitala folosită în tratamentul aritmiilor, poate produce ea însăşi unele
aritmii cardiace, mai ales extrasistole ventriculare, tahicardii atriale şi ven-
triculare şi blocuri atrioventriculare. Acelaşi lucru de poate întâmpla în cazul
chinidinei care este folosită în tratamentul aritmiilor, dar care poate produce
ea însăşi anumite aritmii cardiace, extrasistole, tahicardie şi chiar fibrilaţîe
atrială. De aceea, uneori este foarte greu de spus dacă aritmia unui cardiac
tiatat cu digitala sau cu chinidină este expresia bolii de bază sau chiar a di-
gitalei şi a chinidinei.

393
 Unele antibiotice aminoglicozidice pot produce nefropatii tubulare sau
tubulo interstiţiale acute, cu proteinurie, leucociturie, hematurie şi cu creşterea
ureei şi a creatininei sanguine.
Paracetamolul şi metildopa pot produce leziuni hepatice cu aspectul
clinic de hepatită acută, sau subacută. Tetraciclinele pot produce steatoză
hepatică.
La bolnavii trataţi cu corticosteroizi, cu bromuri sau izoniazidă pot
apare psihoze acute de tip schizoid. Neurolepticele pot produce sindroame
extrapiramidale. Fenitoina poate produce sindroame cerebeloase.
Tratamentul cu corticosteroizi poate creşte presiunea intraoculară pre-
cipitând apariţia unui glaucom. De asemenea, tratamentul cronic cu corticoizi
poate favoriza apariţia cataractei.
Antibioticele aminoglucozidice pot duce la apariţia unui sindrom ver-
tiginos. Iar kanamicina poate afecta auzul şi aşa mai departe (tabel 7.2.7).
TABEL 7.2.7
Unele stări patologice agravate de unele medicamente
Boala Medicamentele
Astmul bronşic Aspirina, penicilina, cefalosporinele, sulfamidele, propanololul
(Pneumopatia interstiţiată Clorambucil, metotrexat, amiodaronă, ciclofosfamida, metilsergidul
Insuficienţă cardiacă Chinidina, procainamida, beta-blocantele, glucocorticoizii, verapa-
milul, aldosteronul
Aritmii ectopice Digitalicele, chinidina, amiodaronă, levodopa, neurolepticele, anti-
depresivele triciclice
Cardiopatia ischemică vasopresina, ergotamina, alfa-adrenoliticele, beta-simpaticomimeti-
cele, tîroxina
Hipertensiune arterială Aminele simpaticomimetice, ergotamina, vasopresina, contracepti-
vele, aldosteronul, glucocorticoizii
Anemie hemolitică Penicilina, rifampicina, izoniazidă, sulfamidele, fenacetina, chinidina,
clorpromazina ■
Trombocitopenia Cloramfenicolul, penicilinele, rifampicina, sulfamidele, aspirina,
fenilbutazona, chinidina
Ulcer gastroduodenal Corticoizi, aspirină, fenilbutazona, antiinflamatoare nesteroidiene
Nefropatie interstiţială Fenacetina, sulfamidele, penicilinele, rifampicina, cefalotina, anti-
inflamatoare nesteroidiene

7. Prevenirea efectelor adverse asupra reproducerii. Foarte

multe medicamente au efecte adverse asupra gametogenezei, asupra blasto-
genezei şi asupra embriogenezei. Unele medicamente, aşa cum ar fi citosta-
ticele, fenitoina, hormonii estrogeni şi dicumarolul au un efect cert asupra
dezvoltării fătului. Altele au un risc posibil şi ar trebui de asemenea evitate
în timpul sarcinei. De aceea MF trebuie să acorde o importanţă deosebita
modului în care se face tratamentul medicamentos la gravide (tabel 7.2.8).

394
 TABEL 72.8
Medicamente CH potenţial fetotoxic care sunt contraindicate la gravide
Medicamentul Riscul pentru JUt şt copii
Opioide Deprimare respiratorie
Barbiturice Sedare şi asfixie
Neurolepiice Deprimare respiratorie
Tranchilizante Sedare, hipotermie
Aspirină Hemoragii
Antitiroidiene Guşe, hipotiroidism
Antidiabetice orale Hipoglicemie
Betablocante Deprimare respiratorie
Tetracicline Dentiţie colorată galben
Aminoglicozide Ototoxicitate
Sulfonamide Icter nuclear
Antimalarice Trombocitopenie

8. Prevenirea efectelor adverse asupra sugarului. Deoarece

copilul prezintă deosibiri importante nu numai în ceea ce priveşte greutatea,
ci şi metabolismul medicamentelor, MF trebuie să ţină seama de aceste par-
ticularităţi în tratamentul medicamentos al copilului şi al femeii care alăp*
tează. Aşa spre exempul, copiii prezintă o absorbţie crescută prin piele şi
prin mucoase, ceea ce face ca preparatele topice cu corticoizi aplicate pe
piele să poată da reacţii sistemice. De asemenea capacitatea de metabolizare
hepatică a medicamentelor este mai mică decât la adult, ceea ce face ca tim-
pul de injumătăţire a medicamentelor să fie mai mare decât la adult, ceea
ce poate duce la apariţia unor efecte adverse. Acelaşi lucru se poate spune
şi despre eliminarea renală a medicamentelor. In sfârşit copiii prezintă o sen-
sibilitate crescută la unele medicamente, aşa cum ar fi morfina, codeina,
curarizantele şi aşa mai departe (tabel 7.2.9).
TABEL 7.2.9
Particularităţile care influenţează tratamentul medicamentos Ia copil
1. Absorbţia crescută prin mucoase şi piele
2. Deficienţa unor sucuri digestive
3. Spaţiul lichidian extracelular crescut
4. Concentraţia proteinelor plasmatice scăzută
5. Metabolizarea hepatică scăzută
6. Eliminarea urinară scăzută
7. Sensibilitatea modificată la unele medicamente

9. Prevenirea efectelor adverse la bătrâni. Bătrânii prezintă

şi ei o serie întreagă de modificări ale proceselor farmacocinetice, aşa cum

395
ar fi scăderea eliminării renale şi a metabolizării hepatice, ceea ce impune
o atenţie deosebită a tratmentului medicamentos la bătrâni, mai ales în cazul
unor medicamente care prezintă un risc crescut la bătrâni (tabel 7.2.10).
TABEL 7.2.10
Unele medicamente cu risc crescut la bătrâni
Medicamentul Reacţia adversă
Barbitunce Stare confuzivă
Neuroleptice Delir, aritmii, hipertensiune
Antiinflamatoare Insuficienţă renală, hemoragii digestive
Digitahce Confuzie, tulburări de vedere
Verapamil Insuficienţă cardiacă
Antihipertensive Ischemie cerebrală, tulburări psihice
Furosemid Hipovolemie
Glucocorlicoizi Osteoporoză, tulburări psihice
Clorpropamidă Hipoglicemie, confuzie mintală

De aceea, MF trebuie să acorde o importanţă deosebită modului în care

prescrie medicamentele şi modului în care urmăreşte tratamentul medica-
mentos în activitatea lui de fiecare zi.

7.3. PSIHOTERAPIA ÎN MEDICINA FAMILIEI

Importanţa psihoterapiei în practica medicală Psihoterapia cognitivă

Clasificarea metodelor de psihoterapie Psihoterapiile de relaxare
Psihoterapiile catarctice Psihoterapie
Psihoterapia de grup
sugestive Psihoterapiile dinamice
Psihoterapiile comportamentale Indicaţiile Psihoterapia familiei
psihoterapiei Psihoterapia suportivă Psihanaliza
Calităţile psjboterapeutului
Avantajele psihoterapiei în MF

Psihoterapia a întovărăşit dintotdeauna actul terapeutic. De la ritualurile

magice, de Ia activităţile sugestive, de a divanul psihanalitic şi până la tehni-
cile modeme, psihoterapia a întovărăşit întotdeauna activitatea terapeutică, nu
numai pentru că ea ajută terapia medicamentoasă, ci şi pentru ca ea devine
inevitabilă în cadrul relaţiilor cu pacientul. Şi acest lucru este cu atât mai
adevărat în cazul MF care are relaţii mult mai stabile şi mai profunde cu
pacientul. De aceea, pe lângă medicamente, MF trebuie să apeleze de multe
oii la psihoterapie.

396
 1.Importana psihoterapiei în practica medicala. Psihote
rapia reprezintă, după cum arată G. Ionescu, tratamentul bolilor prin
mijloace
psihice. Acest mod de tratament a fost sugerat pe de o parte de
faptul că,
reprezentând o criză existenţială, boala generează pacientului o serie
întreagă
de suferinţe psihice care se cer atenuate, iar pe de altă parte,
datorită fap
tului că tulburările psihice pot genera la rândul lor, o serie întreagă de
sufe
rinţe somatice, ceea ce sugerează faptul că tratamentul tulburărilor
psihice ar
putea duce la vindecarea sau la ameliorarea tulburărilor somatice. De
aceea
psihoterapia are o importanţă deosebită în practica medicală. Primul
care a
vorbit de psihoterapie a fost D.H. Tuke care în 1872 a descris
influenţa
minţii asupra corpului, apoi H. Bernheim în studiul său din 1891,
despre
hipnoză, sugestie şi psihoterapie, iar în 1904, P. Janet vorbeşte despre
medi-
caţiile psihologice.
2.Clasificarea psihoterapilor. în ultimul timp psihoterapia* s-a
dezvoltat atât de mult încât astăzi există, după cum arată J. Guyotat,
peste
200 de tehnici şi metode de psihoterapie. Marele număr de tehnici, de
metode
şi de orientali a făcut necesară o anumita sistematizare şi clasificare
a psi-
hoterapiilor. După cum arată S. Delay şi P. Pichot, psihoterapiile ar
putea fi
împărţite în:
1)Psihoterapii dialectice care urmăresc să modifice personalitatea bol
navului şi mai ales imaginea pe care o are el despre sine. în această
grupă
pot fi incluse analiza existenţială, psihanaliza lui Freud şi metodele
lui Jung
şi Adler.
2)Psihoterapiile catarctice care caută să reducă tensiunea psihologică
prin trezirea amintirilor cu mare încărcătură afectivă, prin efectul
facilitant al
unor droguri (cum ar fi barbituricele, amfetamina şi
psihodislepticele).
3)Psihoterapiile sugestive care utilizeaă sugestia directă sau indirectă.
In această grupă pot fi incluse: tehnicile de relaxare progresivă
a lui
Jacobson, training-ul autogen al lui Schulz, sofrologia, psihoterapia
raţională,
psihoterapia de persuasiune şi altele.
în funcţie de conceptele pe care se bazează, psihoterapiile ar putea fi
împărţite, după cum arată T.B. Karasu şi L. Bellak, în:
1)Psihoterapii dinamice care consideră tulburările psihice ca rezultat
al unor conflicte intrapsihice, inaccesibile conştiinţei. Şi aceste forme
de psi
hoterapie ar- urmări să faciliteze emergenţa şi înţelegerea
informaţiilor care
zac în subconştient şi chinuie fiinţa umană.
2)Psihoterapiile comportamentale pornesc de la premiza că orice com
portament este rezultatul a ceea ce a învăţat, sau nu a învăţat
individul res
pectiv. Conform acestei concepţii, bolile psihice şi psihosomatice ar fi
nişte
deprinderi învăţate sau dobândite în mod involuntar, iar pentru
vindecarea lor
pacientul ar trebui să înveţe noi deprinderi.
3)Psihoterapiile experienţiale au ca punct de plecare, după cum arată
G. Ionescu, subestimarea dimensiunilor etice şi a relaţiilor morale.
Omul nu
poate fi cunoscut numai prin analiza comportamentului său, ci şi prin
înţele-

397
gerea trăirii, experienţei sale interioare. Psihoterapiile experienţiale urmăresc
atingerea unei maxime conştientizări şi evaluări a situaţiilor existenţiale.
O altă clasificare este cea a lui G. Deshales, care împarte tehnicile şi
metodele de psihoterapie în:
1)Psihoterapii individuale, în care pot fi incluse psihoterapia suportivă,
cognitivă, tehnicile de relaxare, psihanaliza, narcoanaliza, hipnoza şi
altele.
2)Psihoterapii colective în care pot fi incluse psihoterapia de grup,
psihanaliza colectivă, psihodrama, etc.
Desigur că nu toate formele de psihoterapie sunt necesare MF. Nu
toate formele de psihoterapie pot fi aplicate în cabinetul medical. Nu toate
sunt indicate pacienţior cu care are de obicei de-a face MF, pentru că psi-
hoterapia are, ca toate celelalte mijloace terapeutice, indicaţiile sale. Deşi este
indicată în toate bolile, după B. Iamandescu, psihoterapia ar fi mai indicată
în bolile psihice reactive, în nevroze şi psihoze reactive, bolile psihosoma-
tice, bolile somatice cu ecou asupra psihicului, boli de lungă durată, cu
evoluţie cronică şi invalidantă, boli incurabile cu prognostic fatal, boli iatro-
gene, boli cu indicaţie operatorie, înaintea actului chirurgical şi aşa mai
departe.
Din punct de vedere al metodelor, cele mai indicate metode pentru MF
ar fi psihoterapia suportivă, psihoterapia cognitivă, psihoterapiile de relaxare
şi mai puţin şi psihoterapiile de grup (tabel 7.3.1).
TABEL 7.3.1
Metodele de psihoterapie cele mai indicate în MF şi parUcularitaţile lor
Metoda
Psihoterapia suporlivă urmăreşte diminuarea anxietăţii
descărcarea emoţională încurajarea
bolnavului reechilibrarea
personalităţii înlăturarea
conduitelor negative participarea
la propria vindecare
Psihologia cognitivă depistarea şi înlăturarea concepţiilor negative ale bolnavului
dezvoltarea unor scheme cognitive mai realiste căutarea unor
soluţii alternative creşterea încrederii în sine

Psihoterapiile de relaxare urmăresc detensionarea bolnavului prin relaxarea neuromuscu-

lară, apelează la tehnici sugestive, de relaxare autogenă capa-
bile să influenţeze funcţionarea organelor interne
Psihoterapia de grup folosirea grupului pentru susţinerea reciprocă a pacienţilor
influenţa reciprocă a bolnavilor din grup în vederea ame-
liorării suferinţelor lor
Psihoterapia familială urmăreşte depistarea tensiunilor familiale
depistarea cauzelor interne restabilirea
comunicării normale restabilirea rolurilor
colaborarea membrilor familiei

398
 3. Psihoterapia suportivă. Psihoterapia suportivă urmăreşte o încu
rajare a bolnavului, o diminuare a anxietăţii, o descărcare emo^onală, o reechi
librare a personalităţii bolnavului şi o reducere a conduitelor sale negative.
Pe scurt, psihoterapia supoitivă caută să-i ajute pe bolnav să treacă mai uşor
peste boala pe care o are. Ea nu urmăreşte numai să-i reducă suferinţele psi
hice ci şi să-i aducă în stare de a contribui la propria lui vindecare.
Cea mai simplă modalitate este aceea de a oferi posibilitatea bolnavului
să-şi expună suferinţele lui, de a împărtăşi şi de a se elibera într-o oarecare
măsură de aceasta suferinţă. De aceea, psihoterapia de susţinere începe odată
cu primul cuvânt, se continuă în timpul dialogului cu bolnavul şi atinge punc-
tul culminant după stabilirea diagnosticului. In tot acest timp medicul trebuie
să ştie să asculte şi să ştie să poarte un dialog constructiv cu bolnavul, să
mobilizeze resursele interne ale bolnavului.
Expunerea suferinţei reprezintă cel mai simplu mijloc de detensionare
a bolnavului. P.E. Sifneos a arătat că indivizii care nu-şi pot exprima stările
şi sentimentele lor, fac mai uşor boli psihosomatice, ca şi când ei ar căuta
să-şi exprime suferinţa lor prin intermediul organelor. De aceea, medicul tre*
buie să-i lase şi chiar să-i încurajeze pe bolnav să îşi expună suferinţele şi
să îl asculte cu atenţie.
Primul lucru pe care trebuie să-i facă medicul este deci, acela de a-i
asculta pe bolnav. Al doilea lucra ar fi acela de a-i acorda o atenţie deose-
bită. Iar al treilea lucru ar fi acela de a-i ajuta şi de a-i încuraja pe bolnav.
De multe ori, pentru a putea susţine bolnavul, medicul trebuie nu numai
să-i asculte, ci să-i şi sugestioneze într-un fel pe bolnav. Să aibă o atitudine
liniştită, să evite sau să minimalizeze, în discuţia cu bolnavul semnele grave,
să facă referiri la alte cazuri similare care s-au vindecat, să-i întărească opti-
mismul şi într-un fel sau altul să paralizeze, după cum spunea Binet, simţul
critic al bolnavului.
Deoaiece caută să reducă tensiunile afective neplăcute şi conduitele ne-
corespunzătoare, precum şi să întărească mecanismele adaptive, psihoterapia
supoitivă este indicată, după cum arată G. Ionescu, în foarte multe boli acute
şi cronice (tabel 7.3.2).
Desigur că pentru aplicarea psihoterapiei de susţinere se cere nu numai
o înţelegere autentică a bolnavului, ci şi foarte mult tact pentru a evita notele
false uşor de sesizat de către cel în suferinţă. Pentru aceasta, el trebuie să
aibă o mimică şi o gestică corespunzătoare. Să folosească autoritatea şi pres-
tigiul de care se bucură, precum şi de cadrul instituţional pentru a obţine
reacţiile aşteptate de la bolnav (tabel 7.3.3).
4. Psihoterapia cognitivă. Spre deosebire de psihoterapia de susţi
nere, care ocoleşte judecata bolnavului, psihoterapia cognitivă se adresează
tocmai judecăţii, lucidităţii şi conştiinţei bolnavului, pentru că multe boli sunt
produse tocmai de nişte moduri de gândire şi de comportament eronate. De
aceea, rolul medicului ar fi şi acela de a descoperi şi de a combate aceste
gânduri pernicioase. Şi în sens metaforic am putea spune că schimbând gân
durile, el schimbă lumea.

399
 TABEL 73 2
Indicaţiile psihoterapiei suportive
1. bolile psihosomatice
2 bolile psihice reactive
3. stări de stres
4. boh somatice acute
5 boh somatice cronice
6. acutizările din bolile cronice
7. complicaţiile bolilor cronice
8. boli invalidante
9. boli incurabile
10. boli iatrogene
11. pregătirea intervenţiilor chirurgicale

TABEL 7.3 3
Metodele utilizate de MF în psihoterapia suportivă
1. ascultarea bolnavului
2. crearea unei ambianţe favorabile
3. purtarea unui dialog cu bolnavul
4. adaptarea la nivelul şi la situaţia bolnavului
5. acordarea de interes faţă de problemele bolnavului
6. utilizarea unui limbaj adecvat
7. cultivarea unor relaţii favorabile
8. folosirea prestigiului personal
9. folosirea cadrului instituţionalizat
10. evitarea aspectelor grave ale bolii
11. evidenţierea unor eventuale îmbunătăţiri
12. referiri la cazuri similare care s-au vindecat
13. sugerarea unor evoluţii favorabile
14. folosirea unei mimice şi gestici adecvate
15. folosirea unui ton adecvat
16. oferirea unor explicaţii fiziopatologice
17. ocolirea simţului critic al bolnavului
18. folosirea adecvată a familiei

Psihoterapia cognitivă caută să depisteze şi să înlăture concepţiile nega-

tive şi disfuncţiile cognitive ale bolnavului, pe care îl orientează asupra
conştientizării caracterului eronat al convingerilor sale şi al evaluării corecte
a realităţii- Terapia cognitivă urmăreşte să identifice ipotezele eronate, să iden-
tifice cogniţiile negative, să dezvolte scheme cognitive mai realiste şi să ame-
lioreze modul de gândire al bolnavului.
Pentru aceasta medicul poate apela la o serie întreagă de tehnici, aşa
cum ar fi identificarea ipotezelor maladaptative, identificarea gândurilor auto-

400
mate, schimbarea atribuirii responsabilităţii, reducerea aprehensiunilor cata-
strofice, căutarea de soluţii alternative, instruirea încrederii în sine şi altele.
Spre deosebire de psihoterapia de susţinere care este indicată în foarte
multe boli, psihoterapia cognitivă are indicaţii ceva mai restrânse. Ea este
indicată mai ales în depresiile exogene, dai- şi în tulburările anxioase, în fobii,
în obsesii, anorexie mentală şi bulimie. Ea nu dă rezultate satisfăcătoare în
depresiile psihotice şi în alte boli psihice endogene în care tratamentul medi-
camentos trebuie pus pe primul plan.
5. Psihoterapia de relaxare. Psihoterapiile de relaxare pleacă de
la observaţia că stresul, situaţiile conflictuale şi situaţiile mai dificile în care
se poate găsi de multe ori omul, determină o stare de încordare neuromuscu-
lară, care se repercutează asupra întregului organism, accentuând starea de
anxietate şi tulburările somatice. De aceea foarte mulţi autori au elaborat o
serie intreagă de tehnici de relaxare şi de autorelaxare. Dintre acestea relaxa-
rea progresivă a lui Jacobson şi training-ul autogen al lui Schultz sunt cele
mai cunoscute şi mai utilizate în scopuri medicale.
In training-ul autogen al lui Schultz, bolnavul îşi caută o poziţie co-
modă, de obicei culcat, într-un loc liniştit şi se gândeşte Ia propriul lui corp.
Se gândeşte mai întâi la picioare şi spune de câteva ori picioarele sunt calde
şi grele. Apoi se gândeşte la mâini şi spune de câteva ori mâinile sunt calde
şi grele. Apoi se gândeşte la respiraţie şi spune respirând adânc: respiraţia
este calmă şi liniştită şi aşa mai departe (tabel 7.3.4).
TABEL 7.3.4

Formulele autosugestive care trebuie folosite în trainingul autogen a lui Schultz, cu

concentrarea atenţiei asupra părţilor respective ale corpului
1. picioarele sunt grele şi calde
2. mâinile sunt grele şi calde
3. abdomenul este calm şi liniştit
4. respiraţia este adâncă şi calmă
5. inima bate calm şi liniştit
6. fruntea este calmă şi rece
7. tot corpul este greu şi liniştit

Efectul tehnicilor de relaxare a putut fi demonstrat cu ajutorul termo-

metriei cutanate, a pletismografiei, a electrocardiografîei, a electromiografiei,
care au arătat că prin autosugestie se produce realmente o vasodilataţie, o
creştere a temperaturii extremităţilor, o relaxare musculară şi o rărire a bă-
tăilor inimii. S-a constatat chiar că tehnicile de relaxare pot duce şi la scă-
derea adrenalinei, a cortizonului, a acidului lactic, a glicemiei, a colesterole-
niiei şi a metabolismului bazai.
6. Psihanaliza. Psihanaliza caută să descopere traumele psihice care
s au produs în viaţa individului, mai ales în perioada copilăriei, care au fost
uitate şi pierdute în noianul de evenimente pe care le-a trăit individul, dar

401
care sunt, de fapt, vinovate de boala actuală. Descoperirea acestor evenimente
nu este deloc uşoară, nu numai pentru că ele au fost trecute cu vederea, ci
şi pentru că există o anumită rezistenţă, după cum arăta S. Freud, din partea
bolnavului. De aceea, medicul trebuie să facă o adevărată investigaţie pen-
tru a putea găsi în străfundurile inconştientului evenimentul psihotraumatizant,
a-i aduce în sfera conştiinţei, a-i acorda semnificaţia corespunzătoare şi a
rezolva conflictul intern care întreţine boala.
în ceea ce priveşte semnificaţia evenimentelor psihotraumatizante, este
important de remarcat că psihanaliza pune un accent deosebit pe aspectul
sexualităţii, legând evenimentele trăite mai ales de reprimarea şi devierii sexu-
alităţii umane.
După cum arată G. lonescu, psihanaliza este indicată la puţini pacienţi
care sunt destul de bolnavi ca să aibă nevoie de ea şi suficient de sănătoşi
ca să o poată tolera.
7.Psihoterapia de grup. MF este medicul persoanei. Dar el este
şi medicul familiei şi al colectivităţii. Pe de altă parte, psihoterapia nu
poate
face abstracţie de faptul că omul este o fiinţă socială care trăieşte într-o
colec
tivitate şi că relaţiile cu celelalte persoane pot avea o importanţă
deosebită
asupra sănătăţii sale. De aceea, psihoterapia de grup este o formă de
trata
ment a unor persoane aflate într-un grup care se pot ajuta reciproc în
vede
rea ameliorării lor, şi care poate fi folosită cu succes de către MF. In
aceste
condiţii este evident că succesul psihoterapiei de grup va depinde de
modul
de organizare a grupului. în cadrul grupului, pacientul are ocazia de
a da
curs unor sentimente reprimate, are senzaţia de a fi acceptat şi
ascultat de
ceilalţi, are sentimentul de a fi împreună, de a nu mai fi izolat, ci
înţeles
şi ajutat de ceilalţi bolnavi din grup.
8.Psihoterapia familiei. Spre deosebire de psihiatru, MF are, de
obicei, un grup gata format, cu o structură gata stabilită, cu o anumită
împăr
ţire pe sexe şi de vârste foarte diferite, de la bunici până Ia nepoţi. De
aceea,
în cazul familiei, MF nu-şi poate organiza grupul pentru că el găseşte
familia
gata organizată, şi de multe ori el este chemat nu să o schimbe, ci să o
salveze.
După cum arată B. Luban-Plozza, familia bolnavă este tensionată, deze-
chilibrată, cu relaţii nedefinite, cu lupte interne pentru putere şi cu o comu-
nicare slabă între membrii ei. Psihanaliştii insistă asupra relaţiilor dintre mamă
şi copil şi apoi asupra relaţiilor dintre ceilalţi membrii ai familiei. Desigur
că primul obiectiv al MF ar fi să sesizeze problemele şi să încerce să le
rezolve.. Alţi autori pun un accent mai mare pe structura familiei. Familiile
bolnave sunt rău structurate, ascund conflicte maritale intense. Psihoterapeutul
trebuie să ajute membrii familiei să accepte personalitatea lor, să devină mai
toleranţi şi mai înţelegători.
In sfârşit, alţi autori pun accentul pe procesele inconştiente şi pe rolul
jucat de fiecare membru al familiei. In acest caz medicul trebuie să descopere
şi să conştientizeze cauzele conflictelor.
Problema cea mai importantă a MF este aceea de a folosi familia în
scopul vindecării bolnavului şi a prevenirii altor îmbolnăviri. Pentru aceasta,
MF trebuie să contribuie la apariţia unei comuniuni afective, la înlăturarea

402
senzaţiei de singurătate şi de izolare a bolnavului, la disponibilitatea celor-
lalţi membrii ai familiei de a-i ajuta, la înţelegerea din partea celorlalţi mem-
brii ai familiei şi aşa mai departe (tabel 7.3.5).
TABEL 73.5
Factorii psihici care pot contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a pacientului şi a
celorlalţi membrii ai familiei
1. ameliorarea comunicării între membrii familiei
2. cultivarea unui climat de înţelegere
3. stabilirea unei comuniuni afective
4. disponibilitatea membrilor familiei
5. cultivarea unei atitudini optimiste
6. toleranţa faţă de unele situaţii mai dificile
7. înţelegerea bolnavului
8. dorinţa de a-i ajuta pe bolnav
9. combaterea senzaţiei de singurătate
10. crearea unei atmosfere de siguranţă

De cele mai multe ori, MF reuşeşte să obţină acest lucru, însă une-
ori, aşa cum se întâmplă în cazul familiilor dezorganizate, în care există o
boală psihică, probleme economice, culturale şi comportamentale majore,
familia nu mai poate fî redresată şi chiar şi membrii care au rezistat, riscă
să se îmbolnăvească. In aceste situaţii, MF se vede obligat să apeleze une-
ori la anumite instituţii specializate, pentru a rezolva problema. După cum
arată B. Luban-Plozza, MF poate, de obicei, să exercite o influenţă psi-
hoterapeutică mult mai mare decât îşi imaginează. Şi ar fi regretabil ca el
să nu utilizeze această şansă pe care i-o oferă situaţia în care se află şi
relaţiile lui cu bolnavul. Pentru aceasta, el trebuie însă, ca şi în cazul tera-
piei medicamentoase, să dea dovadă de multe cunoştinţe, de mult tact şi de
mult simţ clinic. El trebuie să devină, după cum remarcă B. Luban-Plozza,
o adevărată personalitate terapeutică.

7.4, TERAPIILE ALTERNATIVE

Posibilităţile şi limitele medicinei modeme -Acupunctura

Apelul la terapiile alternative -Presupunctura
Descrierea terapiilor alternative -Masajul
Clasificarea terapiilor alternative -Mezoterapia
Medicina naturistă -Cultivarea emojiitor pozitive
Fitoterapia -Yoga
Aromoterapia -Muzicolerapta
Apiterapia -Meditaţia
Homeopatia -Terapia prin credinţă

403
 Toată lumea este de acord că medicina a înregistrat în ultimele decenii
progrese impresinante. Dar cu toate progresele care s-au înregistrat, nici
medicii şi nici bolnavii nu sunt încă pe deplin mulţumiţi de rezultatele
obţinute. Pentru că multe boli nu sunt încă vindecabile, pentru că ele
evoluează, se complică, produc sechele şi suferinţa bolnavilor care până la
urmă mor. De aceea, după cum remarcă, pe bună dreptate D. Dumitraşcu,
medicina oscilează în permanenţă între miracol şi dezamăgire. Noi obţinem
în fiecare zi rezultate pe care înaintaşii noştri le-ar fi considerat adevărate
miracole. Dai' trăim în acelaşi timp şi multe dezamăgiri.
în aceste condiţii, este firesc ca bolnavii dezamăgiţi să încerce să
apeleze şi la alte mijloace, mai puţin convenţionale, complementare, sau alter-
native, în acest sens, ar fi interesant de remarcat că în timp ce MF din SUA
au acordat în 1990, un număr de 386 milioane de consultaţii, medicinile
alternative au acordat 425 de milioane de consultaţii. Şi este evident că fiind
foarte solicitate, medicinile alternative s-au dezvoltat foarte mult. Astăzi există
peste 300 de metode de diagnostic, dar mai ales de tratament, utilizate în
medicina alternativă, de la terapia naturistă, homeopatie, herbalism, tratamentul
cu doze mari de vitamina C, aromoterapie, acupunctură, electroacupunctură,
presupunctură, moxibustie, acupunctura auriculară, iridologie, radiestezie,
ionizarea negativă, ozonoterapie, până la muzicoterapie, terapia prin umor şi
terapia prin credinţă, la care pot să apeleze de obicei pacienţii care nu au
obţinut rezultate favorabile prin metodele clasice (tabel 7.4.1).
Medicina alternativă poate fi practicată atât de medici, cât şi de neme-
dici, de psihologi, de artişti, de preoţi, de chimişti, de fizicieni şi aşa mai
departe. După cum arată B.M. Berman, în SUA peste 70% dintre medici
sunt interesaţi în terapiile alternative. Dintre medicii cei mai tentaţi şi poate
chiar obligaţi, să apeleze uneori la metodeîe alternative, sunt MF. Ei se con-
fruntă mai mult decât specialiştii, cu limitele medicinii clasice. Bolnavul ame-
liorat, sau nu, iese din spital. Vine acasă şi apelează la serviciile MF. Acesta
trebuie să facă ceva. De multe ori chiar bolnavul îi cere să apeleze la meto-
dele alternative. De aceea, printre MF vom întâlni mai mulţi homeopaţi,
acupunctori, presopunctori şi aşa mai departe.
Desigur că terapiile alternative nu sunt utilizate numai acolo unde medi-
cina clasică nu a dat rezultatele aşteptate. Există foarte multe cazuri în care
ele sunt aplicate de la începutul tratamentului. în aceste cazuri, se pune pro-
blema selecţionării bolnavilor. Aşa cum de multe ori medicul este obligat să
aleagă între un tratament medical şi un tratament chirurgical, tot aşa el este
obligat, de multe ori, să aleagă între o metodă clasică şi o metodă alternativă,
stabilind care dintre ele ar fi cea mai utilă bolnavului. De aceea MF trebuie
să cunoască cel puţin indicaţiile şi contraindicaţiile diferitelor metode alter-
native.
1. Medicina naturistă. Medicina naturistă se bazează pe puterea vin-
decătoare a naturii. Ea presupune renunţaiea la obiceiurile rele, aşa cum ar
fi excesul de alimente, excesul de alcool, de tutun şi cafea, ritmul de viaţă
necorespunzător, activitatea socială şi sexuală necorespunzătoare, şi instituirea

404
 TABEL 7 4 1
Clasificarea terapiilor alternative în funcţie de mijloacele fizice, chimice sau
spirituale utilizate
Mijloace Metode
Fizice acupunctura electroacupu
ne tu ra acupresura
moxibustia acupunctură
auriculară osleopatia
radiestezia reflexologia
ionizarea negativă

Chimice homeopatia
aromoterapia
herbahsmul
ozonoterapia
mezoterapia
Spirituale muzicoterapia
umoro terapia
yoga meditaţia
sacro terapia

unor obiceiuri bune, printr-o alimetaţie coiespunzătoare, exerciţii fizice, respi-

raţie, hidroteiapie, masaj şi aşa mai departe.
Medicina naturistă tratează pacientul în toată integritatea lui, evită efec-
tele negative, caută să trateze cauza şi în primul rând caută să prevină apariţia
bolilor. în medicina naturistă, vindecarea nu înseamnă numai o luptă cu boala,
ci şi ajutarea organismului pentru a se putea vindeca singur.
Pentru a-şi putea atinge scopurile sale, medicina naturistă apelează la
o serie întreagă de mijloace, aşa cum ar fî alimentaţia care după cum am
mai văzut, are nu numai un rol nutritiv, ci şi un rol terapeutic, de citopro-
tecţie, prin lecitinele, flavonoidele, fîtosterolîi, saponînele, şi fibrele pe ca
care le conţine, fizioterapia, hidroterapia, fitoterapia şi aşa mai departe (tabel
7.4.2).
Plecând de la ideea încărcării, sau intoxicării organismului, terapia natu-
ristă urmăreşte descărcarea sau dezintoxicarea organismului prin repaus ali-
mentar, transpiraţii, purgaţii, drenaj hepatic şi diureză, cu sucuri sau cu cea-
iuri. După descărcarea organismului, terapia naturistă urmăreşte reîncarcarea
oiganismului cu o dietă corespunzătoare, reprezentată de o alimentaţie predo-
minent vegetală, din fructe şi legume, proaspete, neprelucrate termic, produse

405
 TABEL 7.4 2
Principalele mijloace Ia care apelează medicina naturistă

Observaţii
Alimentaţia alimentele ca medicament
regimuri alimentare
suplimente nutritive
vitamine, minerale lichide,
etc.
Fizîoterapia gimnastica, masajul
ultrasunete, magnetodiaflux
băi de lumină hidroterapia,
curele balneare exerciţiul fizic

Fitoterapia tratamentul cu ajutorul plantelor

ceaiuri, infuzii, extracte băi de
plante legume şi fructe

Stilul de viaţă combaterea factorilor de risc

ameliorarea stilului de viaţă
odihna, somnul medicina
comportamentală reducerea
stresului

lactate, lichide din sucuri de fructe şi legume, ceaiuri şi lipide vegetale. Dar
prin evitarea exceselor alimentare, a glucidelor rafinate, a cărnii de mamifere,
a pâinii albe, a produselor sintetice, a alcoolului şi a tutunului.
Medicina naturistă este indicată mai ales în prevenirea bolilor, dar în
asociere cu medicina clasică şi în tratamentul unor boli.
2. Fitoterapia. Fitoterapia se bazează pe tratamentul cu ajutorul unor
substanţe active extrase din plante. Plantele conţin foarte multe substanţe
active utile în tratamentul unor boli. Substanţele active extrase din plante pot
fi folosite pentru uz intern, sau pentru uz extern. Ele se pot obţine prin
metode mai simple, aşa cum ar fi infuziile, sau prin metode industriale, prin
care se extrag substanţele active cu rol terapeutic.
Cea mai simplă formă de preparare a plantelor o reprezintă măcinarea
şi administrarea plantei sub formă de pulbere sau sub formă de comprimate.
O altă formă de preparare a plantelor medicinale o repezintă extracţiile
apoase, soluţiile hidrosolubile, unguentele, uleiurile, oţeturile şi aşa mai
departe (tabel 7.4.3).
în legătură cu substanţele active scoase din plante trebuie precizat că
ele ar putea fi împărţite în 3 catgorii şi anume substanţe active cu acţiune
foarte puternică, aşa cum ar fi glucozidele, de tipul cardiotonicelor, peptidele
toxice cu acţiune hemolitică, o serie de substanţe toxice, aşa cum ar fi stric-
nina, curara, şi ergotoxina, şi stupefiantele, aşa cum ar fi morfina, haşişul şi
mescalina. în al doilea rând există o serie de substanţe active cu acţiune mai

406
 TABEL 743
Modul de preparare şi de folosire a plantelor în fitoterapie

Forma Modul de preparare

Pulberi măcinare
comprimate
Soluţii apoase infuzii decocturi
maceratul la rece
siropuri

Soluţii hidro-alcodice tincturi

vinuri
cidruri
Pentru uz extern unguente uleiuri
medicinale
cataplasme băi de
plante inhalaţii

blândă, aşa cum ar fi extractul de valeriană, de păducel, de cruşin, sau de

anghinarie care au efecte favorabile semnificative şi efecte secundare reduse,
în al treilea rând există o serie întreagă de substanţe active extrase din plante,
care au efecte favorabile mai slabe, dar şi efecte secundare mai reduse, aşa
cum se întâmplă în cazul teiului, muşeţelului, măceşului, patlagineî şi aşa
mai departe.
Pentru a evita efectele secundare, fitoterapia apelează mai ales la sub-
stanţele din grupa a doua şi a treia. Şi existiă foarte multe plante care ar
putea fi folosite în tratamentul bolilor sistemului nervos, aşa cum ar fi valeri-
ana, levănţica, genţiana şi gînsengul, în tratamentul unor boli respiratorii, aşa
cum ar fî teiul, pătlagina şi vâscuî, în tratamentul unor boli cardiovasculare,
aşa cum ar fi păducelul, talpa gâştii şi levănţica, în tratamentul unor boli diges-
tive, aşa cum ar fi anasonul, coriandrul şi sunătoarea (tabel 7.4.4).
3. Aromoterapia. Aromoterapia se bazează pe faptul că foarte multe
plante acţionează prin intermediul unor uleiuri volatile aromatice. Uleiurile
aromatice pot conţine terpene, esenţe oxigenate, aşa cum ar fi uleiul de tran
dafiri şi uleiul de mentă, esenţe sulfurate, alcooli, aldehide, steroli, cetone şi
fenoli, care îe conferă efecte antiseptice.
Termenul de aromoterapie a fost introdus de R.M. Gattefosse, în 1926.
Ulterior s-a constatat că foarte multe uleiuri volatile au efecte antiseptice.
Dar pe lângă acţiunea antiseptică, substanţele aromatice pot avea şi acţiune
antitoxică, colagogă, hormonală, psihotropă etc. De aceea aromoterapia poate
fi folosită în foarte multe boli (tabel 7.4.5).
4. Apiterapia. Apiterapia este o metodă foarte veche care utilizează
în tratament produsele rezultate din activitatea albinelor, adică mierea, polenul,
propolisul, lăptişorul de matcă, păstura, apilamiluî şi veninul de albine. Mierea
este un produs natural al albinelor folosit de multă vieme în tratamentul unor

407
 TABEL 7.4 4
Câteva plante recomandate în diferite boli, după O. Bojor
Sistemul nervos sedative valeriana, levănţica, teiul, păducel, salvie, maghiran
stimulante ceai, cacao, ginseng
tulburări obhgeană, genţiană, angelica, levănţica, valeriana
neurovegetative

Respirator tuse tei, pătlagină, lumânarică, nalbă

expectorante ciuboţica cucului, muguri de pin, podbal
astm bronşic cimbrişorul, isop, pătlagină, frunze de vâsc

Cardiovascular tulburări păducelul, talpa gâştii, valeriană, levănţica

funcţionale
hipertensiune păducel, talpa gâştii, frunze de vâsc, dracilă, salcâm
arterială
Digestiv meteorism anason, coriandru, muşeţel, maghiran
constipaţie cruşin, ştevia, sunătoarea, ricinul
enterite muşeţelul, cimbrişorul, menta, coada şoricelului
dischinezie biliară anghinane, roslopască, sunătoare, cicoare
gastrite şi ulcer muşeţel, sunătoare, salcâm, gălbenele, varza
anorexie genţiana, lumânărica, anghinarie, anason

Excretor infecţii rinichi ienupăr, muguri pin, nalbă, mesteacăn, cimbrişor

diuretice coada calului, ienupăr, porumb, mesteacăn, brusture
litiaza renală sparanghelul, ştevia, varza, merişorul

Genital inflamaţii urzică, gălbenele, muşeţel, hamei

dismenoree rostopasca, ienupăr, muşeţel, gălbenele
menopauză coada şoricelului, păducel, sunătoare, rosmarin,
valeriană
prostată muşeţel, coada şoricelului, coada calului, urzica,
ghimpele
afrodiziace ţelina, sparanghelul, conandrul, obada, ceapa,
busuioc, ginseng

Piele infecţii muşeţel, trei fraţi pătaţi, cicoare, nalbă, gălbenele

ulceraţii muşeţel, cimbru, levănţica, plop, pin
eczeme trei fraţi pătaţi, păpădie, brusture

boli. Polenul este un produs al plantelor, care este cules de albine şi clectat
de apicultori. Păstura reprezintă polenul depozitat în faguri. Lăptişorul de matcă
este produs de albine pentru a hrăni matca pe toată durata vieţii ei şi larvele
în primele trei zile. Propolisul este cules de albine de pe muguirii plantelor.
Veninul de albine este un produs secretat ca mijloc de apărare. Iar apilarnilul
este obţinut prin triturarea larvelor de trântor.
Aceste produse apicole conţin o serie întreagă de susbstanţe, aşa cum
ar fi aminoacizii esenţiali, sărurile minerale, enzimele, vitaminele, pigmenţii,
substanţele aromatice şi uleiurile volatile, care le fac utile în tratamentul unor
boli (tabel 7.4.6).
 TABEL 745
Unele indicaţii ale aromoterapiei, după O. Bojor şi O. Popescu
anxietate iasomie, balsam de trandafir, lămâi, busuioc, isop, levănţică
Sistemul insomnie trandafir, lemn de santal, lămâi, portocal
nervos astenie busuioc, scorţişoară, coriandru, eucalipt, grapefruit, rozmarin
migrenă valenană, levănţică, eucalipt, muşeţel, salvie, corianclru
Respirator astm bronşic balsam de Peru, cuişoare, eucalipt, pin, rozmarin
catar balsam de Tolu, cedru, eucalipt, levănţică, lămâi
tuse balsam canadian, isop, iasomie, pin, tei, eucalipt
siinuzită eucalipt, busuioc, brad alb, pin, tei

Cardiovascular palpitaţii coajă portocale, trandafir, ylang

hipertensiune balsam de lămâi, usturoi, lavandă, salvie, maghiran
arterială
hipotensiune balsam de Peru, mesteacăn alb, scorţişoară, coriandru
arterială
Digestiv colici anason, chimion, cuişoare, mentă, rozmarin, salvie
abdominale
greţuri şi busuioc, muşeţel, cuişoare, anason, trandafir, santal
vărsături
constipaţie scorţişoară, anason, maghiran, nucuşoară
cistite balsam de Canada, Bergamont, ienupăr, leuştean
Urogenital dismenoree busuioc, muşeţel, iasomie, trandafir, salvie
menopauză anason, iasomie, trandafir, Geranium

Produsele apicole pot fi folosite singure sau asociate, ceea ce le poate

potenţa activitatea. Aşa spre exemplu mierea se poate asocia cu propotisul
şi chiar cu lăptişorul de matcă, dând un produs util nu numai în tratamentul
convalescenţei, ci şi a unor boli de ficat.
5. Homeopatia. Spre deosebire de alopatie, care foloseşte doze re-
lativ mari de substanţe capabile să combată factorii patogeni, homeopatia
foloseşte doze infinitezimale de substanţe care reuşesc sa combată simptomele
pe care substanţa respectivă le-ar putea produce în doze obişnuite la omul
sănătos. Aşa spre exemplu, dacă un bolnav acuză anxietate, agitaţie, nevral-
gii puternice sau astm bronşic, atunci i se va putea recomanda arsenicum
album, pentru că arsenicul produce, în doze mari, anxietate puternică, agitaţie
psihomotorie, dureri arzătoare, crize nocturne de astm bronşic şi aşa mai
departe.
Se spune că încă din antichitate, Hipocrate însuşi ar fi remarcat că
unele bob' se pot trata cu contrariul a ceea ce le-a provocat, aşa cum face
medicina alopată (contraria contraribus curantur), iar altele se pot trata cu
aceiaşi factori care le-au provocat, aşa cum face homeopatia (similia sim-
ilibus cuiantur).
409
 TABEL 74.6
Compoziţia şi indicaţiile produselor apicole
Produsul Conţinutul IndiealiUe
Mierea - apă 14-25% proprietăţi antibacteriene
- zaharuri 95% anestezice, cicatrizările
(din substanţă uscată) proprietăţi hepatotrofice
- acizi graşi susţinerea muşchiului inimii
- aminoacizi antianemic
- lipide uşor laxativ
- minerale indicată în bolile de inimă,
- enzime în epuizări nervoase, în combaterea tusei
- vitamine
- pigmenţi
- uleiuri volatile

Polenul - aminoacizi este considerat un aliment perfect,

- glucide corectarea unor carenţe alimentare
- fosfolîpide acţiune antioxidantă
- vitamine protector hepatic
- minerale stimulează imunitatea
- pigmenţi atenuarea proceselor degenerative
- acizi graşi susţinerea efortului fizic şi intelectual
- acizi nucleici
- proteine
- enziine
Lăptişorul de - proteine supliment nutrivil
matcă - aminoacizi antianemic
- lipide hepatoprotector
- enzime imunostimulant
- zaharuri combaterea oboselii fizice şi nervoase
- viiamine antiaterosclerotic
- minerale
- fosfolipide
- steroli
- liormoni

Propolisul - răşini efecte antiseptice

- balsamuri anestezic
- uleiuri eterice cicatrîzant
- flavonoizi imunostimulant
- compuşi fenolici

Veninul de - meliîina antiseptic

albine - apamina antiinflamator
- peptida de degranulare a în reumatisme
mastocitelor
- histamina scleroza în plăci

Apilarmlul - 97% triturat în oboseala cronică

- 3% polen în convalescenţă
anorexie
îmbătrânirea precoce
tulburări sexuale

4)0
 Spre deosebire de medicina alopată, care trataează boala cu factori care
se opun factorilor patogeni, homeopatia tratează bolnavul cu factori similari,
căutând să mobilizeze mecanismele sale de reglare în combaterea factorilor
patogeni (tabel 7.4.7).
TABEL 74.7
Deosebirile dintre homeopatie şi medicina alopată
Alopatie Homeopatie
principiul contrariilor principiul similitudinii
tratează boala tratează bolnavul
tratament etiopatogenic tratament simptomatic
diagnosticul de boală diagnosticul de remediu
doze ponderale doze infinitezimale

Pentru a putea găsi remediul homeopat, medicul trebuie să investigheze

cu mare atenţie bolnavul pentru a găsi toate simptomle, modalităţile lor de
agravare şi de ameliorare, precum şi particularităţile biotipologice ale bolna-
vului, privind constituţia, temperamentul etc. In urma ierarhizării şi repertori-
zării simptomelor, medicul trebuie să găsescă până la urmă remediul a cărui
patogenezie se suprapune cel mai bine cu tabloul clinic al bolnavului.
în acest sens s-au făcut observaţii şi cercetări şi s-au stabilit pato-
geneziile, adică simptomele pe care le pot produce diferite substanţe vege-
tale, animale şi minerale în doze obişnuite la omul sănătos. Aceste substanţe
au devenit remediile homeopatiei. Se apreciază că astăzi se cunosc peste 3000
de remedii care formează materia medica a homeopatiei. Fiecare remediu home-
opat are o patogenezie, o tipologie şi o posologie (tabel 7.4.8).
După cum se vede, în alegerea remediului pe lângă prezenţa unui simp-
tom, o importanţa deosebită o au condiţiile de agravare sau de ameliorare a
lui, ceea ce subliniază subtilitatea investigaţiilor homeopate.
Nux vomica, spre exemplu, este indicata în doze infinitezimale tocmai
în tulburările pe care le-ar putea produce la omul sănătos în doze obişnuite,
adică în tulburările digestive, hiperexcitabilitate, iritabilitate şi aşa mai de-
parte.
în legătură cu dozele infinitezimale este important de remarcat că la
diluţii de -12C practic nu mai există nici o moleculă de remediu, ceea ce
pune problema modului în care acţionează remediul homeopat.
Deoarece tratamentul se alege în funcţie de simptomele şi chiar de par-
ticularităţile simptomelor respective, diagnosticul homeopatic nu este identic
cu diagnosticul clasic de migrenă sau de pneumonie, ci cu remediul cores-
punzător. Adică în homeopatie nu se spune că este vorba de o cefalee, ci
de un caz de belladonna sau de o enteritâ acută, ci de un caz de Veratrurn.
Desigur că, date fiind particularităţile bolnavului, precum şi marea variabili-
tate a patologiei umane, nu toate migrenele vor fi cazuri de belladonna, pre-
cum nu toate enteritele vor fi cazuri de Veratrurn. Aşa se face că aceeaşi

411
 TABEL 7 4.8
Prezentarea schematică a remediului Nux Vomica,
după materia medica a lui J. Jonanny
Descriere Arbore din Asia de Sud-Est
Compoziţie stricnina, brucină, alfa-colubrină şi beta-colubrină
Acţiune patogenă în doze obişnuite produce hiperexcitabilitate, hiperestezie, spasme,
convulsii
Tipologie indicat mai ales la tipurile hipersensitive, iritabile, nervoase,
violente
S imptomatologie este indicat în tulburări digestive spastice, hiperexcitabilitate,
caracteristică hipereslezie, intoleranţă, iritabilitate, agresivitate
Agravări mai ales dacă simptomele se agravează la alcool, tutun, cafea,
dimineaţa la trezire, după masă, la frig, la curenţi de aer
Ameliorări sau se ameliorează după repaus, după vărsături, printr-o viaţă
calmă şi liniştită
Indicaţii majore hiperexcitabilitate, insomnie după suprasolicitare, tulburări de
memorie, migrenă, crampe, convulsii, dispepsii, alcoolism, rinite
Posologie pentru simptome locale se prescrie 5 c.
pentru simptome generale 7 sau 9 c. în
tulburările psihice 15 sau 30 c.

boala va fi tratată cu remedii diferite şi ar fi o mare greşeală prescrierea

sistematică a unui remediu care a dat rezultate bune într-o anumită boală la
toţi bolnavii cu boala respectivă. Pentru că neţinând seama de etiopatogenia
bolii, ci doar de simptomatologia ei, pentru tratamentul aceleiaşi boli s-ar
putea prescrie remedii foarte diferite. Pentru aceasta, pacientul trebuie exami-
nat însă foarte atent, mult mai atent decât în alopatie, căutând nu atât simp-
tomele clasice ale bolii, cât simptomele caracteristice diferitelor remedii, până
când găsim un simptom caracteristic unui anumit remediu.
In principiu homeopatia este indicată în bolile funcţionale, aşa cum ar
fi alergiile, migrena, unele boli infecţioase aşa cum ar fi gripa sau herpesul,
precum şi în unele boli mai dificile în care alopatia nu a dat rezultate. Ea
este contraindicată în bolile organice, cu leziuni tisulare, aşa cum ar fi infarc-
tul sau cancerul.
6. Acupunctură. O altă metodă alternativă foarte larg folosită în
parctica medicală este acupunctura. Acupunctura se bazează pe înţeparea unor
puncte speciale dispuse pe nişte meridiane de-a lungul cărora circulă o anu-
mitaă forma de energie. Deşi nu sunt evidenţiabile din punct de vedere
anatomic, meridianele reprezintă nişte traiecte energetice, nişte canale care real-
izează legătura funcţională între diferitele segmente ale corpului. S-au descris
72 de meridiane dintre care 12 reprezintă meridianele principale pentru că
de-a lungul lor sunt dispuse punctele de acupunctură care sunt folosite de
obicei în tratamentul diferitelor boli. Aceste meridiane au căpătat denumirea
unui organ intern cu care se află în legătură funcţională (fig. 7.4.1).

412
 Stimularea unor puncte de pe
meridianul plămân va fi indicată în
bolile aparatului respirator, iar a unor
puncte de pe meridianul cord va fi
indicată în bolile cardiovasculare. Deşi
unele meridiane, cum este cazul me-
ridianului Vezică, cuprinde puncte cu
ajutoml cărora pot fi influenţate toate
aparatele şi organele (tabel 7.4.9).
De-a lungul acestor meridiane,
circulă o energie specială, polarizată
în Yang şi Yin. Această polarizare
este extrem de relativă şi metaforică.
Yang ar reprezenta energia soarelui
şi principiul masculin, iar Yin ar re-
prezenta energia lunii şi principiul fe-
minin. Această polarizare este foarte
importantă, deoarece cele 6 meridiane
descendente sunt de natură yang, iar
celelalte 6 meridiane ascendente sunt
de natură yin. Şi acest lucru este Fig 7 4 1 - Reprezentarea schematică a me-
foarte important, deoarece bolile şi ridianului inimă care începe din axilă şi se ter-
simptomele pot fi şi ele caracterizate mină la degetul mic de la mâna stângă, de-a
lungul căruia sunt dispuse 9 puncte de acu-
din punct de vedere Yang-Yin, ceea punctură, prin stimularea cărora se poate in-
ce va influenţa energia meridianului fluenţa activitatea inimii.
şi a punctelor în fiecare boala.

TABEL 74.9
Cele 12 meridiane principale de-a lungul cărora suni dispuse punctele de acupunctură
denumire natura nr. puncte
plămân Yin 11
intestin gros Yang 20
stomac Yang 45
splină-pancreas Yin 21
cord Yin 9
intestin subţire Yang 19
vezică Yang 67
rinichi Yin 27
vase sex Yin 9
trei focare Yang 23
vezică biliară Yang 44
fie ai Yin U
toi al - 361

413
 Punctele de acupunctură sunt nişte zone cutanate foarte mici, de 1-3
mm pătraţi, dispuse de-a lungul meridianelor respective. Aceste puncte reprez-
intă nişte ferestre, nişte orificii energetice. Ele au o sensibilitate dureroasă
mai mare decât a zonelor învecinate şi o rezistenţă electrică mai scăzută. De
aceea, găsirea lor se poate face şi cu ajutorul unor detectoare electrice.
Stimularea punctelor de acupunctură se poate face cu ajutoml unor ace
obişnuite, cu ajutorul unui curent electric, sau al unor ace de pin sau de alte
plante, aşa cum se întâmplă în moxibustie. Stimularea anumitor puncte este
indicată în anumite boli. După cum arată J. L. Hui şi J. Z. Xiang, acupun-
ctura este indicată în tratamentul durerilor cervicale şi lombare, al cefaleei,
a dureirlor lombare, a neurasteniei, a atorticolisului, a enurezisului, a impotentei,
a miopiei, a dismenoreei, dar şi a unor paralizii, aşa cum ar fi pareza facială,
Dar ea este contraindicată în bolile acute, aşa cum ai" fi abdomenul acut,
infarctul de miocard, hemofîlia, purpura şi aşa mai departe (tabel 7.4.10).

TABEL 7.4.10
Indicaţiile şi contraindicaţiile acupunctură
/. Indicaţiile acupunctură
A. Combaterea durerilor B. Alte boli
Lombosciatică 'Forticolisul
Lombago acut Dismenoreea
Spondiloză cervicală Impotenţa
Epicondilită Miopia
Gonartroză Laringita
Calcaneodinia Neurastenia
Dureri musculare Coreea
Dureri abdominale Pareza facială
Cefaleea Abuzul de droguri
Dureri toracice, etc. Polinevrita, etc.
//. Contraindicaţiile acupunctura
Boli chirurgicale Infecţii acute
Abdomenul acut Hemofîlia
Infarctul de miocard Purpura, etc.

Pentru practicarea acupunctură este, desigur necesară cunoaşterea punc-

telor de acupunctură, indicate în diferite boli, descoperirea şi stimularea lor.
Cu ajutorul acupuncturii se poate obţine nu numai combaterea simptomelor
dureroase, ci şi o anestezie suficientă pentm efectuarea unor intervenţii chirur-
gicale. De aceea, mulţi MF o folosesc în tratamentul reumatismelor, a nevral-
giilor, a cefaleelor, a dischineziilor, a incontinentei urinare şi aşa mai departe.
7. Presopunctura. Presupunctura este o metodă înrudită cu acupunc-
tura. Ea se bazează pe concepţia că organele interne se proiectează pe anu-
mite zone ale pielii. Se crede că ele se proiecctează chiar pe mai multe zone
iile pielii şi anume pe nas, pe ureche, pe pe talpa piciorului, pe mână, pe spate
şi chiar pe iris.

414
 Prin masarea zonelor de piele pe care se proiectează organele interne,
presupunctura poate să influenţeze organele respective. Masarea se face cu
degetele, prin apăsarea şi prin rotirea degetului pe punctul respectiv. O şedinţă
de presopunctură durează aproximativ 5-10 minute şi trebuie executat cel mai
bine dimineaţa sau seara. Prin rotirea degetului în sensul acelor de ceasor-
nic se relizează o tonifiere, utilă la bolnavii care au o scădere a energiei.
Iar prin rotirea degetului în sensul invers acelor de ceasornic se realizează
o dispersie, utilă la bolnavii care au prea multă energie. Presopunctură este
utilă mai ales în tratamentul durerilor. Aşa spre exemplu pentru tratamentul
cefaleei tiebuie masate punctele fundul văii, aflat Ia unirea degetului mare
cu degetul arătător, punctele colina sprâcenelor, aflate la unirea verticalei care
pleacă din capătul intern al sprâcenelor cu pielea păroasă a capului, punctul
palatul înţeleptului, care. se află între cele două puncte colina sprâncenelor şi
în sfârşit punctul extramedian care se află între sprâncene. Pentru tratamen-
tul durerilor occipitale trebuie masat punctul fereastra cerului, care se află la
unirea orizontalei care pleacă din unghiul maxilarului şi se întâlneşte cu
muşchiul strenocleidomastoidian (fig. 7.4.2).

Fig 7.4.2 - Punctele care trebuie masate în cazul cefaleei (A) şi punctul care trebuie masat
în cazul durerilor occipitale (B).

8. Masajul. Masajul este o metodă foarte veche, care în parte a fost

integrată în medicina clasică, în cadrul fizioterapiei, iar în parte a fost inte-
grată în metodele alternative. După unele cercetări masajul ocupă locul al
treilea printre metodele alternative.
Masajul se bazează pe faptul că mobilizarea pasivă a diferitelor zone
ale corpului poate să îmbunătăţească circulaţia sângelui, circulaţia limfatică,
poate să reducă tensiunea musculară şi să reechilibreze energia din organis-
mul uman.
Există foarte multe metode şi tehnici de masaj, aşa cum ar fi masajul
suedez, care constă din fricţionări uşoare, în sensul circulaţiei sanguine, a
stratului musculaturii superficiale. Masajul nemomuscuîar care constă din
masări mai profunde pe flecare muşchi în parte. Masajul ţesuturilor profunde

415
care constă din fricţionări şi lovirea uşoară a ţesuturilor profunde şi masajele
de inspiraţie orientală care combină masajul cu stimularea zonelor de acu-
punctură şi presopunctură.
Masajul poate fi indicat în durerile musculare, durerile coloanei verte-
brale, crampe, spasme musculare, depresie psihică şi insomnie.
9. Mezoterapia. O altă metodă alternativă este mezoterapia. Ea con
stă din introducerea intradermică sau subcutanată a unor medicamente. Ea se
bazează pe teoria inelor algogene, care cuprind în structura lor centrii nervoşi,
vase sanguine şi un dermatom la nivelul căruia se injectează substanţele res
pective în caz de suferinţă. In acest sens, se pot administra pe lângă aneste
zice locale, ca procaina şi xilina, antiinfl amatoare, vasodialatatoare, decontrac-
turante şi aşa mai departe.
Tehnica mezoterapiei presupune delimitarea zonei de proiecţie tegu-
mentară a organumului suferind, zonă care prezintă la o apăsare uşoară dur-
erea cea mai mare şi injectarea subcutanată a unor substanţe medicamentase.
In majoritatea soluţiilor se foloseşte procaina 2% sau xilina 1%, la care se
adaugă şi alte substanţe antiinflamatoare, vasodilatatoare, sau decontracturante,
în funcţie de mecanismele fiziopatologice care au provocat boala respectivă.
De aceea mezoterapia este indicată în combaterea durerii, a contracturilor,
sau a tulburărilor circulatorii.
10. Cultivarea bunei dispoziţii sau terapia prin umor. Din
tre terapiile alternative de natură spirituală este important de remarcat terapia
cu ajutorul umorului, sau mai bine zis prin cultivarea optimismului şi a emo
ţiilor pozitive. Deşi influenţa favorabilă a optimismului şi emoţiilor pozitive
este cunoscută de multă vreme, importanţa lor a fost subliniată în mod deo
sebit, în ultimele decenii, de Norman Cousins.
Norman Cousins nu a fost medic, ci jurnalist. El a avut însă ocazia
să vină în contact cu medicina ca pacient. Mai întâi a avut o tuberculoză
pentru care a fost internat în sanatoriu. Apoi a avut o spondilartrită anchilo-
zantă şi apoi un infarct miocardic foarte grav.
Cu ocazia sponilartritei, el a avut o experienţă mai neplăcută, din cauza
unei forme foarte severe şi a intoleranţei medicamentoase la care a ajuns.
Astfel, după o lungă perioadă de tratament, el se afla într-o stare foarte
gravă, cu febră, cu dureri puternice, cu un VSH foarte ridicat şi în imposi-
bilitatea de a mai urma tratamentul medicamentos. El ajunsese la limita me-
dicinei clasice. Şi ca mulţi alţi pacienţi care ajung în această situaţie, el a
căutat o soluţie în metodele alternative şi a ales cultivarea emoţiilor pozi-
tive, a optimismului şi a umorului. El a plecat de la ideea că dacă emoţiile
negative contribuie la apariţia şi la agravarea bolilor, atunci emoţiile pozitive
ar trebui să contribuie la vindecarea lor.
A părăsit spitalul într-o stare foarte gravă şi a început să-şi cultive
optimismul şi buna dispoziţie, luând partea pozitivă a lucrurilor şi vizionând
filme comice.
După un an de zile starea lui s-a îmbunătăţit. Medicii care I-au tratat
au confirmat îmbunătăţirea obiectivă a bolii în pofida prognosticului lor foarte
lezervat.

416
 Norman Cousins a publicat în New England Journal of Medicine un
articol intitulat "Anatomia unei boli" care a dat naştere unor discuţii aprinse,
în urma acestor discuţii, Norman Cousins a câştigat teren. El a fost numit
profesor de medicina humanitară Ia facultatea de medicină a universităţii din
California, unde a continuat să pledeze pentru cultivarea optimismului şi a
bunei dispoziţii a bolnavului. Norman Cousins arată că pacientul trebuie să
recunoască diagnosticul medicului, dai' nu trebuie să se rezume la aspectul
biologic al bolii şi la tratamentul medicamentos, ci dimportivă el trebuie să-
şi susţină starea psihică prin cultivarea gândirii pozitive.
Practicând această metodă, Norman Cousins s-a vindecat de spondilar-
trita anchiîozantă, a supravieţuit unui infarct cardiac, pe care I-a avut în 1980
şi a murit în 1990, la vârsta de 80 de ani. Dar această metodă alterna-
tivă a rămas şi s-a dezvoltat şi ar fi bine ca ea să fie practicată de orice
bolnav.
11. Muzicoterapia. Printre metodele complementare care ar putea
îmbunătăţii starea de sănătate a pacientului se numără şi muzicoterapia. încă
din antichitate, Aristotel a arătat că muzica realizează o vindecare prin purifi-
care, iar Platon spunea că Zamolxes folosea incantaţiile în tratamentul ce-
faleelor. In secolul al XVIII-lea, M. Marquet arată că muzica este de mare
ajutor nu numai pentru păstrarea sănătăţii, ci şi pentru vindecarea suferinţelor,
deoarece împrăştie nervii care umbresc spiritul. Pentru că muzica are influenţe
incontestabile asupra organismului uman. Numeroşi autori au arătat că mu-
zica poate produce modificări asupra tegumentelor, a aparatului cardiovascu-
lar, aparatului respirator, aparatului digestiv, a sistemului nervos, a sistemu-
lui endocrin şi aşa mai departe (tabel 7.4.11).
Aceste influenţe variază însă foarte mult de la un gen de muzică la
alta, adică de la muzica religioasă, la muzica simfonică, muzica de operă,
muzica de cameră, muzica uşoară şi muzica populară. Aceste influenţe
pot varia de asemenea de la o piesă la alta, precum şi de la un individ la
altul.
Astăzi este bine cunoscut faptul că muzica poate reduce tensiunile psi-
hice, anxietatea, depresia, şi poate îmbunătăţi echilibrul neuropsihic al pacien-
tului. Dai- ea poate avea şi influenţe somatice asupra organismului. C. Destunis
a făcut un experiment în care pacienţii au audiat mai întâi concertele branden-
burdigice şi variaţiunile lui Iohan Sebastian Bach, iar apoi concertul pentru
pian şi orchestiă opus 12 de Bella Bartok şi sacre du printemps de Stravinski.
Prima audiţie a determinat scăderea pulsului şi a tensiunii arteriale, în timp
ce a doua audiţie a determinat creşterea pulsului şi a tensiunii arteriale. Adică
unele lucrări muzicale, aşa cum ar fi fugile de Johan Sebastian Bach, simfo-
nia în la major de Mozart şi simfonia I-a de Ludwig van Beethoven, pot fi
sedative, liniştitoare, iar altele, aşa cum ar fi lucrările lui Bartok şi Stravinski,
pot fi, dimpotrivă, tonice şi activatoare. De aceea, muzicoterapia poate fi fo-
losită în tratamentul anxietăţii, al depresiilor, al nevrozelor, al insomniei, al
bolilor cardio vasculare şi aşa mai departe. I. Hurjui recomandă imnul bucuriei
de Ludwig van Beethoven în combaterea marilor dureri spirituale. Folosind

417
 TABEL 7.4,11
Influenţa muzicii asupra organismului uman
Organul Influenţa muzicii
Sistemul nervos Unele piese muzicale au efect relaxant
Altele un efect stimulant Scăderea
pragului la durere Modificarea
excitabilităţii psihomotorii
Sistemul endocrin Creşterea secreţiei de endorfine Creşterea secreţiei de
catecolamîne Scăderea altor hormoni de stres ACTH, cortîzolul
şi prolactina
Aparatul cardiovascular Scăderea frecvenţei cardiace
Scăderea tensiunii arteriale
Acţiune antiaritmică
Aparatul digestiv Scăderea secreţiei gastrice
Calmarea durerilor abdominale
Aparatul respirator Scăderea frecvenţei respiratorii
Scăderea consumului respirator
Aparatul locomotor Relaxare musculară ,
Antrenarea aparatului locomotor în ritmul muzicii
Tegumente Modificări vasomotorii Modificări
ale secreţiei sudorale

muzicoterapia, R. Rădulescu a obţinut rezultate favorabile în 65% din cazuiile

de schizofrenie. Iar T. Giurgica a asociat, cu rezultate foarte bune, trainingul
autogen a lui Shultz cu audiţia unor lucrări muzicale sedative şi am putea
spune chiar uşor optimiste, aşa cum ar fi preludiul de Bach, Mica Serenadă
de Mozart, Ave Măria de Schubert şi Sonata lunii de Beethoven. De aceea,
muzicoterapia are anumite indicaţii, aşa cum ar fi combaterea anxietăţii, a
durerii, a insomniei, a depresiei, a oboselii şi aşa mai departe (tabel 7.4.12).
De aceea muzicoterapia ar trebui să facă parte dintre metodele complementare
de tratament ale MF.
TABEL 7.4.12
Câteva recomandări de muzicoterapie
Obiectivul Piesete muzicale recomandate
Destindere Păgânim: Concertul nr. 4 pentru vioară şi orchestră
Ceaikovski: Frumoasa din pădurea adormită
Debussy: Sonata pentru flaut, alto şi harpă
Calmare Beethoven: Concertul nr. 5 pentru pian şi orchestră
Schubert: Rosamunde Mahler: Simfonia a IH-a
Ceaikovski: Lacul lebedelor Beethoven: Sonata a 5-a

Relaxare Fauve: Requiem

Papathanasiu: Apocalipsul anunalelor

418
 Uneori muzica poate avea şi efecte negative asupra organismului, aşa
cum se întâmplă cu unele pişe de muzică uşoară cu un ritm extrem de pu-
ternic, care pot avea un efect extrem de excitant mai ales asupra tinerilor.
12. Tehnicile Yoga. Dintre metodele alternative care apelează la res
piraţie, la posturi şi la mijloace spirituale mai putem aminti tehnicile yoga
şi meditaţia sub diferitele ei forme.
Cei care practica yoga susţin că ea poate să contribuie la echilibrarea
neuroendocrină şi a metabolismului, la mobilizarea energiei, la fortificarea
organismului şi la combaterea stresului, având atât valoare terapeutică, cât şi
preventivă.
Pentru a controla corpul şi a se elibera, yoghinii au conceput o serie
de exerciţii, dar mai întâi o disciplină care priveşte toate activităţile umane.
Exista foaite multe tehnici şi şcoli de yoga. Cea mai simplă este Hatha Yoga
care caută unirea cu divinitatea prin intermediul corpului fizic. Practicanţii
Hatha Yoga reuşesc să-şi controleze funcţiile autonome, aşa cum ar fi frec-
venţa cordului, mişcările peristaltice ale intestinului şi reglarea termică. Deşi
yoghinii urmăresc scopuri mult mai înalte, aşa cum îşi propune Prana Yoga
şi Karma Yoga toate tehnicile de yoga presupun o purificare fizică prin atin-
gerea succesivă a 10 virtuţi de ordin material, aşa cum ar fi abandonarea to-
tală a violenţei, abandonarea lăcomiei şi indiferenţa faţă de avere, bunăvoinţa
universală, imperturbabilitatea în orice împrejurare, controlul gândirii şi purifi-
carea corpului, precum şi a 10 virtuţi de ordin spiritual, aşa cum ar fi accep-
tarea voinţei Domnului, studiul fîlosofiei religioase, regretul faţă de păcatele
comise şi recitarea unor incantaţii.
Pe lângă alimentaţie, poziţiile carateristice şi exerciţiile de respiraţie,
practica yoga presupune un mod de viaţă şi de gândire destul de greu de atins.
Se poate spune chiar că poziţiile caracteristice şi exerciţiile de respiraţie sunt
mai uşor de realizat decât stilul de viaţă foaite auster pe care trebuie să-i ducă
practicanţii Yoga (tabel 7.4.13).
13. Meditaţia. Există foaite forme de meditaţie. Scopul lor este acela
de a dirija procesele cerbrale într-o anumită direcţie. In procesul meditaţiei
se pot distinge cinci stadii: concentrarea, meditaţia propriu-zisă, contemplarea,
iluminarea şi inspiraţia (tabel 7.4.14).
In mod obişnuit, la nivelul creierului se întâlnesc mesajele dinăuntru
cu cele primite din lumea încojurătoare. Creierul are tendinţa de a accepta
ceea ce îi este oferit. Pentru gânditor, pe lângă impresiile zilnice, mintea în-
cearcă să preia idei şi concepte care vin din regiunile interioare şi foaite
greu de definit ale fiinţei noastre.
Dacă în timpul concentraţiei, omul are senzaţia de utilizare a minţii,
în timpul meditaţiei senzaţia de utilizare dispare. Apare o claritate a gândirii
în care emoţiile şi raţiunea au fost depăşite şi mintea se identifică cu obiec-
tul meditaţiei.
Folosită cu atenţie, meditaţia poate fi şi ea utilizată în prevenirea şi
tratamentul unor boli, pentru că boala reprezintă ea însăşi un prilej de medi-

419
 TABEL 7413
Modul de viaţă al unui practicant yoga şi ayurveda, după W. Collinge
1. Trezirea cu 30 minute înainte de răsăritul soarelui
2. Eliminarea materiilor fecale şi a urinei
3. Spălatul pe dinţi
4. Curăţarea limbii
5. Spălarea ochilor cu apă rece
6. Un pahar de apă cu o linguriţă de miere
7. Masaj cu ulei de susan, cap, trup şi tălpi
8. Exerciţii yoga
9. Baie sau duş rece
10. Exerciţii de pranayama
11. Exerciţii de concentrare şi meditaţie
12. Dejunul
13. Activitatea curentă
14. Ora 10, un pahar cu apă, fructe, smochine
15. Prânzul, o dietă de echilibrare
16. 15 minute odihnă
17. Activitatea curentă
18. Ora 5, un pahar cu apă, fructe, smochine
19. Seara, exerciţii yoga
20. Cina, o dietă de reechilibrare
21. 15 minute plimbare
22. Activităţi relaxante t

23. Culcarea devreme

TABEL 7.4.14
Stadiile procesului de meditaţie
stadiul caracteristici
concentrarea încordarea minţii fixarea minţii într-o
anumită direcţie
meditaţia concentrarea prelungită a minţii înlr-o anumită direcţie
persistenţa asupra unei idei
contemplarea activarea sufletului
detaşarea de minte
stare de repaus
iluminarea aducerea în conştiinţă a ideilor dobândite
inspiraţia rezultatul iluminării pus în serviciul altora

taţie, de bilanţ al greşelilor biologice, dai- şi morale şi spirituale, boala tre

buind să producă nu numai schimbări negative, ci şi schimbări pozitive îi
fiinţa noastră.

420
 De aceea, meditaţia este indicată în combaterea stresului şi în trata-
mentul unor boli psihosomatice. Aşa spre exemplu unii cercetători au arătat
că practicarea meditaţiei a dus la scăderea tensiunii arteriale.
14. Sacroterapia sau terapia prin credinţă. Terapia prin credinţă
reprezintă mai mult decât o terapie alternativă. Pentru că omul este în mod
normal o fiinţă religioasă, pentru că are nu numai un trup, ci şi un suflet şi
pentru că el a fost înzestrat de Dumnezeu cu o mare putere de auto-vindecare.
De multe ori însă, medicii se ocupă doar de trupul măcinat şi istovit,
ignorând acea foiţă interioară a spiritului alimentat de energii divine. După
cum arată P. Chirilă şi M. Valica, nu trebuie să uităm că exista o igienă a
vieţii creştine şi că respectarea ei reprezintă cea mai buna profilaxie a
îmbolnăvirilor. Iar dacă ne-am îmbolnăvit trebuie să ne intensificăm trăirile şi
strădaniile vieţii creştine de post şi rugăciune.
Pentiu că activitatea spirituală intensă se poate însoţi de modificări care
să ducă nu numai la vindecări comune, ci şi la vindecări de-a dreptul miracu-
loase, aşa cum s-au produs de-a lungul istoriei şi care sunt greu de explicat
de către ştiinţa medicală, care nu accepta decât rezultate reproductibile.
Ignorând faptul că medicina nu este ştiinţa generalului, aşa cum este
fizica sau chimia, ci ştiinţa individualului şi a particularului, că în medicină
fenomele variază de la un individ la altul şi ca în medicină fenomele nu sunt
decât parţial reproductibile, medicina nu acceptă fapte care nu sunt reproduc-
tibile în majoritatea cazurilor. Medicina acceptă că intervin factori necunos-
cuţi, care conferă fenomenelor cel mult o semnificaţie statistică. Dai' ignoră
intervenţia unor factori de esensenţă divină. De aceea în medicină predom-
ină un mare grad de incertitudine privind prognosticul bolilor, ceeea ce îi
determină pe bolnavi să se roage lui Dumnezeu.
Rugăciunea este prima modalitate la care recurge omul bolnav când
imploră ajutorul lui Dumnezeu. Rugăciunea este o modalitate de comunicare
cu Dumnezeu, care îi conferă bolnavului un sentiment de protecţie, de în-
credere şi de curaj în faţa bolii. Rugăciunea poate să cuprindă o cerere, o
implorare, o mulţumire, o laudă, o mijlocire, sau o iertare.
Rugăciunea are trei etape: una de mulţumire lui Dumnezeu pentru toate
cele ce ni le-a dat, a doua de iertare a păcatelor, cele de voie şi fără de
voie şi a treia de ajutor în caz de boală sau de nevoie.
Rugăciunea trebuie făcută din inimă, cu credinţă şi cu smerenie, în
taină sau cu voce taie, în picioare sau în genunchi, în orice vreme, în orice
împrejurate şi cu faţa spre răsărit, cu lacrimi de pocăinţă şi zdrobire de cuget,
cu duhul umilit şi inima smerită, cu neobosită nădejde în puterea lui Dumne-
zeu, ceea ce poate fi extrem de util pentru bolnav. De aceea Iacov spunea
(5, 13) :"Este cineva bolnav printre voi? Să se roage!"
Desigur că, în afară de rugăciune mai există şi alte modalităţi de te-
rapie prin credinţă. Mai întâi ar trebui să credem în Dumnezeu, să respec-
tăm poruncile sale, să participăm la liturghie, sa respectăm posturile şi aşa
mai departe (tabel 7.4.15).

421
 TABEL 74.15
Mijloacele folosite în terapia prin credinţă

1. credinţa în puterea lui Dumnezeu

2. respectarea celor 10 porunci
3. respectarea virtuţilor creştine
4. respectarea prescripţiilor bisericeşti
5. rugăciunea către Dumnezeu
6. nădejdea în ajutorul lui Dumnezeu
7. citirea psalmilor
8. participarea la liturghie
9. respectarea posturilor
10. spovedania şi mărturisirea
11. apa sfinţită, tămâia, candela şi icoanele
12. pelerinajul la locurile sfinte

în legătură cu posturile, ar fi interesant de remarcat faptul că, după

cum au constatat numeroşi cercetători, reducerea cu 30% a apaortului caloric
poate contribui la prevenirea cancerului, a aterosclerozei şi a procesului de
îmbătrânire, prin reducerea radicalilor liberi şi a stresului oxidativ. Iar pos-
tul sever poate avea rezultate şi mai bune în tratamentul unor boli.
La baza terapiei creştine se află credinţa în puterea lui Dumnezeu. Căci
rugăciunea credinţei va mântui pe cel bolnav şi Domnul îl va ridica şi de
fa fi făcut păcate se vor ierta lui (lacov 5, 15) şi toate câte vreţi, rugându-vă
cu credinţă, veţi primi (Matei 21, 22). Pentru că oricine este născut din Dum-
nezeu biruieşte lumea şt aceasta este biruinţa care a biruit lumea: credinţa
noastră (Ioan 5, 4).
Desigur că, dacă crede în Dumnezeu, omul trebuie să respete cele 10
porunci şi virtuţiile creştine, adică să nu ia numele Domnului în deşert, să
respecte voia Domnului, să cinstească pe părinţii săi, să nu ucidă, să nu fure,
să nu fie dezfrânat, să nu ridice mărturie mincinoasă şi să nu poftească nimic
din ce este al aproapelui său. Apoi omul trebuie să evite păcatele grele, aşa
cum sunt mândria, iubirea de arginţi, dezfrânarea, lăcomia, invidia, mânia şi
lenea, care sunt generatoare de stresuri şi de boli. Şi dimpotrivă să dea do-
vadă de virtuţile creştine, care sunt mila, credinţa, nădejdea, dragostea, smere-
nia, curăţenia, nevorbirea de rău a aproapelui, lauda creaţiei divine, dreptatea
şi cinstirea adevărului.
Omul credincios trebuie să participe la liturghie, să respecte posturile,
să se spovedescă, să aibă candele şi icoane, să facă pelerinaje la locurile
sfinte, mai încărcate de puteri divine şi unde, uneori, se produc vindecări
miraculoase.
Nu trebuie uitat faptul că primele bolniţe au luat naştere pe lângă mă-
năstiri.

422
 De-a lungul timpului, s-au descris însă multe locuri sfinte unde s-au
produs vindecări miraculoase, aşa cum ar fi biserica din Ars, biserica Notre-
Dame de la Garde şi biserica Notre-Dame du Tres Sânt Rosaire şi Basilique
de l'Immaculee Conception din Lourdes.
Se spune că la II februarie 1858, o fetiţa de 14 ani, Bernadette
Soubirons, din Lorudes, a avut o viziune în care Maica Domnului îndemna
la pocăinţă, la rugăciune şi la ridicarea unei capele, ca loc de pelerinaj pen-
tru cei bolnavi.
în 1863 s-a întemeiat la Lourdes prima capelă. în 1958 s-a construit
basilica Sfântul Pius al X-lea, iar 1976 basilica Superioară. S-au construit
spitale şi hoteluri. Anual sunt spitalizaţi la Lourdes aproximativ 50 OOO de
bolnavi. Şi alte câteva sute de mii sunt găzduiţi în cele 400 de hoteluri. Se
spune că din 1858 până în 1914 s-au înregistrat 4 445 de vindecări. Iar în
prezent sunt în studiu aproximativ 6 000 dosare. Aceste dosare sunt studiate
de medicii care însoţesc bolnavii, de medicii biroului medical din Lourdes,
de un Comitet Medical Internaţional şi de o Comisie canonică.
Pentru a fi trimisă Comitetului Medical Internaţional vindecaiea respec-
tivă trebuie considerată ca fiind inexplicabilă din punct de vedere medical
de trei sferturi din medicii biroului medical din Lourdes. Iar Comitetul Me-
dical Internaţional consideră ca fiind miraculoase doar vindecarea unor boli
organice, grave, incurabile, tratate şi nevindecate cu metodele clasice şi care
se vindecă la Lourdes brusc, instantaneu, complet şi definitiv (tabel 7.4.16).
TABEL 74.16
Criteriile Comitetului Medical Internaţional de analiză
a vindecărilor miraculoase de ia Lourdes

1. să fie o boală organică, sau cu o componentă organică

2. să fie o boală gravă, incurabilă, sau greu vindecabilă
3. să fie netratată sau nevindecată prin mijloace medicale
4. vindecarea să fie instantanee
5. vindecarea să fie completă
6. vindecarea să nu fie precedată de o ameliorare naturală
7. vindecarea să fie definitivă
8. să fie un mesaj de mărturisire a credinţei

Cu aceste criterii foarte severe s-au înregistrat totuşi foarte multe vinde-
cări miraculoase. Desigur că oamenii de ştiinţă au încercat să explice aceste
vindecări prin intermediul altor mijloace, cum ar fi compoziţia apei, a aeru-
lui, al climei, a autosugestiei şi aşa mai depaite. Este important de remar-
cat că mulţi dintre medicii atei care au cercetat aceste cazuri s-au convertit
Ia creştinism.
Dai- nu numai în vindecările miraculoase trebuie căutată puterea lui
Dumnezeu, Pretutindeni unde se naşte şi tiăieşte un om şi cu atât mai mult

423
unde se vindecă un om, se află puterea lui Dumnezeu. Toate procesele fizio-
logice care se află la baza existenţei noastre sunt, după cum arată N.
Paulescu, rezultatul puterii lui Dumnezeu. Ştiinţa studiază creaţia lui Dumne-
zeu, iar religia pe creator. Ştiinţa şi religia nu se exclud reciproc, ci dim-
potrivă, după cum arată N. Paulescu, ele se completează reciproc. De aceea,
atât medicul cât şi bolnavul ar trebui să acorde un rol mai important religiei.
Pentru că, după cum arăta F. Bacon, medicul tratează, dar Dumnezeu vin-
decă.

7,5. SUPRAVEGHEREA TRATAMENTULUI

Importanţa supravegherii tratamentului -Complianţa

Dificultatea supravegherii tratamentului am- -Supravegherea specială
bulator
-Complianţa
Tipuri de supraveghere
-Toleranţa
Supravegherea ordinară
Supravegherea respectării recomandăritor -Eficacitatea
Supravegherea toleranţei -Bolnavi cu risc
Supravegherea eficacităţii -Medicamente cu risc
Supravegherea clinică -Marja de siguranţă
Supravegherea paraclinică -Recuperarea bolnavului

După ce a stabilit un diagnostic, MF prescrie pacientului un anumit

tratament. Desigur că, atunci când îl prescrie, el ia în considerare nu numai
avantajele, ci şi riscurile sale. Pentru că, pe lângă efectele lor pozitive, toate
medicamentele pot avea şi anumite efecte negative. Desigur că, medicul caută
să reducă, încă de la început riscurile şi efectele negative, ale medicamentelor
pe care le prescrie. Cu toate acestea, tratamentul prescris trebuie suprave-
gheat foarte atent.
l. Particularităţile supravegherii tratamentului ambulator.
Supravegherea tratamentului este mult mai uşor de efectuat în spital unde
bolnavul este urmărit tot timpul, decât în ambulator unde bolnavul nu poate
fi urmărit tot timpul. In ambulator supravegherea permanentă este aproape
imposibil de realizat.
MF prescrie un tratament care nu poate fi de obicei supravegheat decât
episodic. In cel mai bun caz o data pe zi. De obicei, tratamentul prescris de
MF este controlat la perioade de timp mult mai mari. Desigur că, în acest
timp, se pot întâmpla multe lucruri. Se poate întâmpla ca tratamentul pre-
scris să nu aibă nici un efect. Se poate întâmpla ca el să aibă efecte nega-
tive imposibil de anticipat şi de prevenit. Se poate întâmpla ca el să îşi facă
efectul şi să trebuiască oprit sau administrat în doze mai mici. în sfârşit, se
poate întâmpla ca bolnavul să nu fi luat medicamentul, să fi schimbat rit-
mul de administrare şi aşa mai departe.

424
 De aceea, pacientul trebuie informat cât mai clar privind modul de ad-
ministrare al medicamentelor, când să se aştepte la efecte favorabile şi even-
tual care ar fi reacţiile secundare ale tratamentului. Pacientul are în tratamen-
tul ambulator un rol mult mai mare decât în spital. De aceea, MF trebuie
să-i implice pe bolnav în procesul de tratament. Aşa spre exemplu, pacien-
tul trebuie să ştie care sunt avantajele tratamentului şi riscurile de a nu urma
tratamentul prescris. El trebuie să ştie cum să urmeze tratamentul şi cât timp.
El trebuie să ştie care sunt influenţele alimentaţiei şi ale alcoolului asupra me-
dicamentelor precum şi influenţa medicamentelor asupra activităţii sale socio-
profesionale.
în sfârşit, în spital atât tratamentul injectabil cât şi tratamentul oral, i se
administrează pacientului la momentul oportun de către cadrele medicale. în
ambulator, acest lucru nu mai este posibil. De aceea, pacientul trebuie să
ştie cine i-ar putea administra tratamentul injectabil şi cum se administrează
tratamentul oral. De asemenea, el trebuie să ştie care este influenţa alimen-
telor şi a alcoolului asupra tratamentului pe care îl urmează. De obicei, me-
dicamentele orale se prescriu după masă. Dar, alimentaţia întârzie absorbţia
medicamentelor. De aceea, unele medicamente, cum ar fi antibioticele per os,
ca ampicilina, eritromicina, penicilina şi lincomicina se administrează într-un
anumit ritm, dacă se poate cu 20-30 de minute înainte de masa. în cazul altor
medicamente, cum ar fi digoxina, furosemidul, fenobarbitalul ora nu este chiar
atât de importantă. Deoarece aspirina este iritantă gastric, este bine să se admi-
nistreze după masă. Deci pacientul trebuie să cunoască precis modul de admi-
nistrare al medicamentelor prescrise.
2. Necesitatea supravegherii tratamentului ambulator. Cu
toate acestea, MF trebuie să supravegheze, el însuşi, tratamentul prescris. Obli-
gaţiile MF nu se termină odată cu prescrierea reţetei, ci ele de abia încep, o
dată cu începutul tratamentului. De aceea este necesară o supraveghere foarte
atentă a tratamentului.
3. Tipuri de supraveghere a tratamentuluL Supravegherea tra
tamentului poate fi de două feluri: o supraveghere ordinară şi o supraveghere
specială (tabel 7.5.1).
3.1. Supravegherea ordinară. Supravegherea ordinară, sau suprave-
gherea obişnuită, care se aplică în toate cazurile, se realizează şi ea prin mai
multe modalităţi şi anume prin supravegherea respectării tratamentului pre-
scris de către bolnav, ceea ce se numeşte complianţă despre care se vorbeşte
foarte mult în ultimul timp, pentru că degeaba vom prescrie noi cele mai
adecvate medicamente, dacă bolnavul nu respectă recomandările noastre, prin
supravegherea toleranţei şi prin supravegherea eficacităţii tratamentului.
Desigur că, aceste moduri de supraveghere trebuie să se aplice întot-
deauna, atât acasă, cât şi în spital. Dar altele sunt condiţiile de supraveghere
acasă, şi altele la spital. De aceea, supravegherea tratamentului în MF nece-
sită o discuţie specială.
3.1.1. Supravegherea respectării recomandărilor. Supravegherea respec-
tării tratamentului are o importanţă deosebită în MF. Desigur că tratamentul

425
 TABEL 7 5 i

Modalităţile supraveghere a tratamentului

de
Tipuri Factori ParticutarUăţi
Supraveghere ordinară complianţa neîncrederea în medic
preparate greu de administrat
soluţii, supozitoare
gust neplăcut, scheme complicate
manifestări secundare
refuzul sau abandonarea tratamentului

toleranţa insuficienţe enzunatice

insuficienţe de organ
boli asociate
influenţarea absorbţiei, metabolismului şi a eliminării
intoleranţe

eficacitatea diminuarea sau dispariţia simptomelor clinice

ameliorarea modificărilor umorale, anatomopatologice,
electrocardiografice, etc.

Supraveghere specială bolnavi cu risc nou năşeaţi, copii, bătrâni, femei gravide, debilitaţi
insuficienţă renală
insuficienţă hepatică, etc.

anumite diferenţa dintre doza toxică şi doza eficace foarte

medicamente mică, exemplu tonicardiace, hipoglicemiante
produc modificări periculoase, anticoagulante, etc.

se adresează bolnavului. Pentru a putea obţine rezultatele dorite, bolnavul tre-

buie să îl accepte şi să îl urmeze. De multe ori, însă, pacienţii nu îl acceptă
şi nu respectă tratamentul aşa cum a fost el indicat de medic.
Urmărind modul în care bolnavii urmează tratamentul prescris de me-
dic, Ch. George a constatat că 20% din reţetele prescrise nici nu ajung la
farmacie, adică pacienţii refuză să urmeze tratamentul prescris.
Cauzele pentru care bolnavul refuză, modifică, sau abandonează trata-
mentul prescris de medic, pot fi foarte variate.
3.1.1.1. Lipsa de convingere a bolnavului. Mai întâi, pentru că el nu
este convins de eficacitatea tratamentului. Iar convingerea lui va depinde de
autoritatea de care se bucură medicul respectiv şi de capacitatea medicului
de a 1 lămuri pe bolnav privind necesitatea urmăririi tratamentului şi efectele
favorabile ale tratamentului asupra bolii sale. Fără a i promite rezultate im
posibile, medicul trebuie să se arate încrezător şi să inspire optimism.
Pentru ca bolnavul să nu abandoneze tratamentul înainte de termen,
medicul trebuie să-i explice perioada în care trebuie urmat şi când apar pri-
mele rezultate sesizabile.
3.1.1.2. Prezentare neadecvată. Tratamentul mai poate fi refuzat atunci
când este prezentat sub forma unor preparate galenice neadecvate. Aşa spre
exemplu, tratamentul cu picături, cu soluţii sau cu supozitoare este mai greu

426
de urmat de un bolnav care merge la serviciu. De aceea, MF va trebui să
aibă în considerare şi acest aspect şi să adapteze tratamentul la condiţiile de
viaţă ale bolnavului.
3.1.1.3.Provocarea unor senzaţii neplăcute. Apoi, tratamentul mai poate
fi refuzat datorită gustului neplăcut sau al durerilor pe care le provoacă
unele
medicamente injectabile. Mai ales la copii, acest luciu este foarte
important.
Dar, şi adulţii pot refuza să ia un medicament care are un gust sau un
miros
foarte neplăcut. De aceea, medicamentele se administrează în drageuri
sau în
siropuri care evită acest lucru.
3.1.1.4.Scheme complicate de tratament. Schemele de tratament foarte
complicate pot prezenta, de asemenea, un motiv de întrerupere, de
modifi
care, sau chiar de greşire a tratamentului. Atunci când este necesară,
începerea
tratamentului cu doze de atac, aşa cum se întâmplă în cazul
tonîcardiacelor
sau al unor antibiotice, doze care trebuie scăzute treptat, este foarte
posibil
ca pacientul să încurce tratamentul. Atunci când este necesară
schimbarea
unui medicament cu un alt medicament, aşa cum se întâmplă în cazul
pielo
nefritei acute în care tratamentul antibiotic trebuie început, de multe
ori, cu
un aminoglicozid, dar urmat, după 10 zile, cu un alt antibiotic
eficace, este
de asemenea posibilă greşirea tratamentului şi aşa mai departe.
3.1.1.5.Ameliorarea simptomelor. De multe ori, bolnavul poate opri
tratamentul atunci când observă dispariţia, sau ameliorarea
simptomelor. Aşa
spre exemplu, se întâmplă foarte frecvent ca bolnavii cu pielonefrită
acută,
să întrerupă din proprie iniţiativă tratamentul după dispariţia febrei
şi a
durerilor lombare şi a disuriei, deşi se ştie că tratamentul pielonefritei
acute
pentru a fi eficace trebuie administrat o anumită perioadă de timp.
Acelaşi
lucru se poate întâmpla şi în isufîcienţa cardiacă, în care bolnavul
poate opri
tratamentul cu diuretice şi cu tonîcardiace, după dispariţia edemelor.
3.1.1.6.Dependenţa medicamentoasă. O problemă deosebită în suprave
gherea tratamentului este reprezentată de dependenţa medicamentoasă şî
auto-
medicaţia bolnavului.
Dependenţa reprezintă, de fapt, o intoxicaţie cronică ce se caracteri-
zează prin necesitatea de a lua în continuare medicamentul sau toxicul respec-
tiv. Dependenţa poate fi de natură psihică sau fizică.
Dependenţa psihică este determinată de o serie întreagă de factori plă-
cuţi, care calmează nişte dureri, combat anxietatea, sau crează o stare de
euforie. Şi unele medicamente, cum ar fî morfina, alcoolul, bărbituricele, tran-
chilizantele, cocaina, amfetamina, cofeina şi nicotină pot produce dependenţă
psihică.
Dependenţa fizică este determinată de diminuarea progresivă a efectu-
lui şi necesitatea creşterii dozei pentru a obţine efectul aşteptat şi a evitării
tulburărilor grave care apar la întreruperea administrării. Dependenţa fizică
apare mai ales la morfină, la barbiturice, alcool, cocaină, nicotină şi cofeină.
 De aceea, MF când i se solicită aceste medicamente, trebuie să aibă
în considerare şi posibilitatea apariţiei dependenţei medicamentoase care este
foarte greu de tratat.

427
 în aceste cazuri, medicul trebuie să-i lămurească pe bolnav de necesi-
tatea urmării tratamentului şi după dispariţia simptomelor clinice.
3.1.2. Supravegherea toleranţei. Pe lângă supravegherea modului în care
pacientul respectă tratamentu prescris, medicul trebuie să supravegheze şi
modul în care pacientul tolerează tratamentul prescris.
In general, pacienţii au încredere în tratamentul prescris de medic. De
cele mai multe ori, ei supraestimează efectele pozitive şi minimalizează efec-
tele negative. Dai- unii bolnavi pot avea anumite particularităţi, anumite boli,
anumite insuficienţe latente care să influenţeze absorbţia metabolismului şi
eliminarea medicamentelor. De aceea, unele medicamente pot fi mai greu
tolerate de anumiţi bolnavi. Unele dintre aceste efecte pot fi prevăzute, altele
nu pot fi prevăzute. Aşa spre exemplu, medicul poate prevedea efectele
hemoragice ale anticoagulantelor, cefaleea produsă de nitriţi, sau sindromul
extrapiramldal produs de neurolepticele care blochează receptorii dopaminer-
gici. Alte efecte negative, aşa cum ar fi reacţiile alergice ale unor antibio-
tice sau antiinflamatoare, nu pot fi dinainte prevăzute.
Unele efecte indezirabile pot apare precoce, aşa cum se întâmplă în
cefaleea produsă de vasodilatatoare. Altele pot apare tardiv, aşa cum se întâm-
plă în cazul anemiei produsă de Cloramfenicol, sau al pigmentării corneei de
amiodarona.
De aceea, după ce a constatat modul în care pacientul respectă reco-
mandările sale, MF trebuie să urmărească modul în care pacientul suportă
medicamentele prescrise.
3.1.3. Supravegherea eficacităţii. Dar, şi dacă bolnavul tolerează şi ur
mează tratamentul exact aşa cum a fost prescris, medicul trebuie să suprave
gheze eficacitatea lui. Supravegherea eficacităţii tratamentului se poate face
prin urmărirea clinică a bolnavului şi prin efectuarea unor investigaţii para
clinice.
3.1.3.1. Supravegherea clinică. Observaţia clinică a bolnavului repre-
zintă cea mai simplă modalitate de urmărire a eficacităţii tratamentului la în-
demâna MF. Aşa spre exemplu, MF poate urmări foarte uşor cu ajutorul ob-
servaţiei clinice, eficacitatea tratamentului antihipertensiv, prin măsurarea pre-
siunii arteriale, a tratamentului aritmiilor cardiace, prin urmărirea ritmului ini-
mii, a tratamentului ulcerului duodenal prin dispariţia durerilor, a tratamen-
tului pielonefritei acute prin dispariţia febrei, a durerilor lombare şi a disu-
riei, a tratamentului uiticariei prin dispariţia erupţiilor cutanate şi a pruritului,
a tratamentului epilepsiei prin dispariţia crizelor convulsive, a bolii Parkinson
prin ameliorarea tremurăturilor, a tratamnetului tonicardiac prin urmărirea
pulsului, a edemelor, a hepatomegaliei, a dispneei şi aşa mai departe (tabel
7.5.2).
Pentru urmărirea eficacităţii tratamentului, medicul trebuie să cunoască
perioada de latenţă necesaiă pentiu ameliorarea simptomatologiei. Unele me-
dicamente, cum ar fi, de exemplu, nitraţii, au o perioadă de latenţă foarte
scurtă, de câteva minute, ducând astfel la dispariţia rapidă a durerilor angi-

428
 TABEL 752
Monitorizarea clinică a tratamentului tonicardiac
Efectele clinice Posibilitătile clinice de evaluare
Apariţi efectelor clinice pozitive normalizarea ritmului cardiac
a reducerea edemelor reducerea
ascitei reducerea
hepatomegalie reducerea
dispneei

Apariţi unor efecle adverse instalarea bradicardiei apariţia unor tulburări de ritm
a anorexia, diaree, greaţă, oboseală, tulburări de vedere,
ameţeli

noase, alte medicamente, cum ar fi antitermicele, antispasticele şi hipnoticele,

au o perioadă de latenţă ceva mai lungă, ducând la ameliorarea simptomelor
după câteva zeci de minute. Alte medicamente, cum ar fi antibioticele au o
peiioadă de latenţa de câteva ore sau zile. Iar antidepresivele, spre exemplu,
au o perioadă de latenţă de câteva săptămâni.
Acest lucru este foarte important, pentru a şti când să ne aşteptăm la ame-
liorarea simptomelor clinice şi pentru a nu schimba tratamentul înainte ca el
sa fi avut timpul necesar să-şi facă efectul. Aşa .spre exemplu, nu trebuie să
ne aşteptăm la dispariţia inhibiţiei psihomotorii, a insomniei, a anorexiei, a
sentimentelor de autoacuzare şi autodepreciere a unui bolnav depresiv tratat
cu antidepresive, care au nevoie de 2-3 săptămâni pentru a putea ameliora
aceste simptome.
3.1.3.2. Supravegherea paraclinică. De multe ori, însă, aşa cum se în-
tâmplă în diabetul zaharat, în hepatita cronică, în hiperlimie, în insuficienţa
renală, în leucemii, în unele tulburări de ritm cardiac, în tuberculoză, în unele
infecţii cronice, cum ar fi infecţiile urinare cronice, endocarditele şi alte multe
boli, observaţia clinică nu este sufiecientă pentru a putea aprecia eficacitatea
tratamentului. Aşa spre exemplu, nu putem aprecia corect eficacitatea trata-
mentului antidiabetic, fără determinarea glicemiei, a glicozuriei şi a corpilor
cetonici. Nu putem aprecia corect rezultatele tratamentului într-o hepatită cro-
nică fără determinarea testelor de inflamaţie şi de citoloză. Nu putem apre-
cia evoluţia aterosclerozei fără determinarea colesterol emiei şi a trigliceride-
lor. Nu putem aprecia corect evoluţia unor aritmii cardiace fSră a efectua o
electrocardiogramă. In sfârşit, nu putem aprecia corect evoluţia unor infecţii
cronice, cum ar fi pielonefritele, fără a efectua o urocultură de control.
Pe lângă efectele pozitive, în supravegherea paraclinică putem căuta şi
eventualele efecte negative pe care le-ar putea produce medicamentul, aşa
cum ar fi alterarea funcţiei hepatice, sau renale. De aceea în supravegherea
ti atamentului trebuie să recurgem şi la o monitorizare paraclinică a bolnavului
(tabel 7.5.3).
în toate aceste cazuri, trebuie să efectuăm după o periodicitate caracteris-
tică fiecărei boli, o serie întreagă de investigaţii paraclinice pe care să le com-
parăm cu cele efectuate înainte de începeiea tratamentului şi aşa mai departe.

429
 TABEL 7.5.3
Monitorizarea paraclinice a unor tratamente medicamentoase
Medicamentul Determinări paraclinice
Digoxin dozarea electroliţilor
evaluarea funcţiei renale
evaluarea funcţiei hepafice
ECG
Carbazepin evaluarea funcţiei hepatice
evaluarea funcţiei renale
fundul de ochi tonometria
hemoleucograma

Chinidina hemoleucograma evaluarea

funcţiei renale evaluarea
funcţiei hepatice potasemia,
ECG
Litium hemoleucograma evaluarea
funcţiei renale evaluarea
funcţiei tiroidiene

3.2. Supravegherea extraordinară. Pe lângă supravegherea ordi-

nară care se aplică fiecărui bolnav, MF mai trebuie să exercite şi o suprave-
ghere extraordinară. Supravegherea extraordinară se aplică în cazul unor bol-
navi cu risc sau in cazul utilizării unor medicamente cu marje îngustă, la
care diferenţa dintre doza eficace şi doza toxică este foarte mică.
3.2.1.Supravegherea bolnavilor cu risc. Printre bolnavii cu risc care
trebuie supravegheaţi în mod deosebit se numără nou-născutul,
bătrânii, fe
meile însărcinate, bolnavii cu insuficienţă renală sau cu insuficienţă
hepatică.
La noul născut există riscul supradozării relative. La bolnavii cu
insuficienţă
renală, medicamentele nu se elimină normal şi se pot, deci, acumula.
La bol
navii cu insuficienţă hepatică medicamentele nu pot fi supuse
biotransformă-
rilor, medicamentele pot avea efecte negative asupra fătului. De aceea,
în ca
zul acestor bolnavi, medicul trebuie să acorde o atenţie deosebită atât
la pre
scrierea medicamentelor, cât şi în urmărirea toleranţei şi a efectelor
terapeutice.
3.2.2.Supravegherea medicamentelor cu risc. Există o serie întreagă de
medicamente, aşa cum ar fi tonicardiacele, antiepilepticele şi
anticoagulantele,
care au o marje terapeutică foarte îngustă şi care trebuie urmărite mai
atent
decât celelalte medicamente. Iar urmărirea lor trebuie să se facă atât
pe cri
terii clinice, cât şi pe criterii biochimice şi farmacocinetice. De aceea
atunci
când prescrie medicamente cu marje îngustă, aşa cum ar fi
tonicardiacele,
antivitaminele K, unele hipoglîcemiante, MF trebuie să urmărească mai
atent
tratamentul, atât prin metode clinice cât şi prin investigaţii paraclinice
(tabel
7.5.4).
MF trebuie deci să supravegheze şi el tratamentul prescris. In mod
normal nu ar trebui să existe nici un pacient care să urmeze un tratament
430
 TABEL 7.5 4
Medicamente care necesită monitorizare farmacocinetică, după A. Cristea
Medicamentul Parametru monitorizaţi
Anliepileptice nivelul plasmatic
funcţia renală număr
de eritrocite
Antiaritmice ritmul cardiac, ECG
toxicitate cardiacă
nivelul plasmatic
tensiunea arterială
Cardiotonice nivelul plasmatic
pulsul şi ECG
electroliţii funcţia
hepatică
Aminoglicozide nivelul plasmatic
funcţia renală
funcţia auditivă
Anticoagulante măsurarea timpului de prolrombină dozarea
imunologică şi a factorilor coagulării

nesupravegheat. Desigur că, acest lucru nu este uşor de realizat. Supravegherea

tratamentului ambulator este mult mai greu de realizat decât în spital. Dar
supravegherea tratamentului reprezintă una dintre sarcinile cele mai impor-
tante ale MF fără de care nu poate obţine obiectivele pe care şi le-a propus
de a contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a pacienţilor săi. Dar, ca şi
când acest lucru nu ai" fi suficient de dificil, la activitatea de supraveghere
a tratamentului se mai adaugă şi aceea de recuperare a pacientului, până la
inserţia familiară şi socială a pacientului respectiv. Numai după recuperare
poate diminua oarecum supravegherea bolnavului, pentru că el va rămâne în
continuare în atenţia MF cel puţin ca individ sănătos.

7.6. ASISTENŢA MEDICALĂ LA DOMICILIU

Importanţa asistenţei medicale la domiciliu Particularităţile consultaţiei la domiciliu

Structura solicitărilor la domiciliu
Bolnavi care nu se pot deplasa
Urgenţe majore
Bolnavi cu stare generală alterată
Bolnavi cronici în crize sau pusee
Bolnavi debilitaţi
Bolnavi care trebuie vizitaţi periodic
Bolnavi care au abandonat tratamentul
Familii cu probleme medicale deosebite
Particularităţile tratamentului la domiciliu.
Avantajele şi dezavantajele asistenţei la do-
miciliu
Bolnavi care nu pot fi trataţi la domiciliu
Bolnavi care pot fi trataţi la domiciliu
Criterii de evaluare a gravităţii cazului
Decizia de internare în spital Decizia de
tratament la domiciliu Supravegherea
tratamentului la domiciliu

431
 Una dintre particularităţile MF este determinată de locul unde îşi
desfăşoară activitatea. Spre deosebire de toţi ceilalţi specialişti, care lucrează
în spitale, în policlinici, sau în laboratoare, adică în nişte unităţi dotate şi
amenajate în acest sens, MF lucrează în cabinete medicale izolate, uneori
foarte departe de spital, dar aproape de locuinţa pacienţilor. De multe ori, el
tiebuie să se deplaseze chiar acasă la pacient. De aceea, am putea spune că
MF lucrează, de fapt, pe teritoriul bolnavului. Fiind medicul de prim con-
tact, MF poate fi solicitat oricând, chiar pentru o vizită la domiciliu. Pentru
că sunt foarte mulţi pacienţi care nu se pot deplasa la cabinetul medical.
Asistenţa medicală la domiciliu se adresează, deci, unui anumit grup
de pacienţi. Ea se adresează, în primul rând, pacienţilor care din diferite mo-
tive nu se pot deplasa la cabinet sau la policlinică, în al doilea rând pacien-
ţilor care nu intenţionează să se deplaseze la cabinet, dar pe care MF are
interesul să îi vadă la domiciliu, şi în al treilea rând familiilor pe care, în
calitatea luî de MF, vrea să le cunoască condiţiile lor de viaţă şi de muncă
(tabel 7.6.1).
TABEL 7.6.1
Situaţiile în care MF trebuie să acorde asistenţă medicală Ia domiciliu
Motivul Exemple
Bolnavi nedeplasabili care solicită urgenţe majore boli acute cu stare
asistenţă medicală la domiciliu generală alterată acutizarea unor boli
cronice accese sau crize complicaţii
grave boli cronice debilitante boli ale
sistemului nervos boii ale aparatului
locomotor unele boli infecţioase unele
boli psihice stări terminale

Pacienţi care trebuie văzuţi copii sub un an bătrâni nedeplasabili

de medic la domiciliu bolnavi dispensarizaţi contacţi de boli
contagioase prezenţa unor factori de
risc pacienţi cu probleme sociale
bolnavi cu tulburări de comportament

Familii care trebuie vizale de familii disfuncţionale bolnavi

medic la domiciliu problemă copii problemă prezenţa
anor boli contagioase suspectarea
unor factori de risc obiceiuri
necorespunzătoare probleme
socio-economice

1. Bolnavi care nu se pot deplasa. Imposibilitatea de deplasare

a pacienţilor la cabinetul medical poate fi determinată de urgenţe grave, de

432
boli acute, de crize sau episoade acute ale unor boli cronice, de complicaţiile
unor boli cronice, de boli cronice debilitante, de boli cronice ale aparatului
locomotor, de boli cronice ale sistemului nervos, de sechele ale unor boli
vârsta foarte mică sau foarte înaintată şi aşa mai departe.
1.1. Urgenele majore. Bolnavii cu urgenţe majore apelează de obi
cei la sericiile de urgenţă. De multe ori ei apelează însă la MF. Deplasân-
du-se la domiciliul bolnavului, MF se poate afla în faţa unui bolnav palid,
anxios, cu durere retrosternală intensă şi prelungită, care nu cedează la nitro
glicerină, cu greţuri, eructaţii, vărsături, meteorism şi hipotensiune arterială,
aşa cum se întâmplă în infarctul miocardic. El se poate afla, de asemenea,
în faţa unui bolnav cu hemiplegie, cu tulburări de sensibilitate, tulburări de
vorbire şi eventual comă, aşa cum se întâmplă în cazul unui accdient vas
cular cerebral sau a unui bolnav cu dureri epigastrice atroce, cu iradiere în
spate, cu vărsături, cu tulburări de tranzit, transpiraţii, meteorism abdominal
şi uşoară apărare musculară, aşa cum se întâmplă în pancreatita acută.
Desigur că printre urgenţele majore, care I-ar putea- chema pe MF la
domiciliu se pot enumera şi hemoragiile digestive, hemoragiile genitale, co-
mele şi şocurile, de diferite etiologii, intoxicaţiile, traumatismele, cum ar fi
facturile de col femural, care survin mai frecvent la pacienţii mai în vârstă
şi aşa mai departe.
1.2.Bolile acute cu stare generală alterată. în afara acestor ur
genţe majore, MF mai poate fî chemat la domiciliu şi pentru unele boli
acute
care împiedică deplasarea bolnavului la cabinetul medical. Aşa spre
exem
plu, el poate fi solicitat la un bolnav cu febră, frison, junghi toracic şi
tuse,
aşa cum se întâmplă în penumonie, Ia un bolnav cu stenocardie, cu
palpi
taţii, dispnee de repaus şi fatigabilitate aşa cum se întâmplă în
miocarctita
acută, la un bolnav cu edem alb şi moale, al unui membru inferior,
febră şi
dureri ale membrului respectiv, aşa cum se întâmplă în tromboflebită,
la un
bolnav cu stare generală alterată, cu dureri în hipocondrul drept, febră
nere
gulată, frisoane, aşa cum se întâmplă în colecistita acută, la un
bolnav cu
anorexie, greaţă, vărsături, distensie abdonunală, dureri abdominale
colicative
şi oprirea eliminării de gaze şi de fecale, aşa cum se întâmplă în
ocluzia
intestinală şi aşa mai departe (tabel 7.6.2).
1.3.Episoadele acute ale unor boli cronice. MF poate fi chemat
la domiciliu pentru crizele sau episoadele acute ale unor boli
cronice, aşa
cum se poate întâmpla în crizele de astm bronşic, în dispneele
paroxistice
nocturne, în crizele epileptice, într o criză de hipertensiune arterială,
în coli
cile renale sau biliare, în episoadele acute ale unui ulcer duodenal şi
aşa mai
departe.
O serie întreagă de factori fizici, chimici psihici sau infecţioşi pot de-
clanşa la un bolnav cu astm broaşic apariţia bruscă a unor crize de dispnee
expiratorie, şuerătoare şi zgomotoasă, care determină, pe lângă senzaţia de
sufocare, şi o stare de anxietate marcată. La un bolnav cu insuficienţă car-
diacă stângă, poate apare o dispnee paroxistică nocturnă, cu respiraţie şueră-
toare, tuse, spută rozată şi fatigabilitate. La un bolnav cu hipertensiune aite-
433
 TABEL 7 6.2
Structura bolnavilor care solicită asistenţă medicală la domiciliu
Urgenţele majore Infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral, edemul pulmonar
acut, abdomenul acut, hemoragiile genitale masive, şocul septic,
şocul anafîlactic, intoxicaţiile acute, comele
Bolile acute cu virozele respiratorii, pneumoniile, enterocolitele, gastritele,
stare generală colecistita acută, pielonefrita acută, tromboflebita, septicemia
alterată
Crizele acute ale criza de astm bronşic, criza de angină pectorală, criza epileptica,
unor boli cronice colica renală, criza de ulcer duodenal, criza hipertensivă, dispneea
paroxistică nocturnă, migrena
Complicaţiile acute perforaţia ulcerului duodenal, embolia cerebrală, retenţia acută de
ale unor boli urină, embolia pulmonară, septicemia la o infecţie de focar,
cronice tromboflebita la un cancer abdominal
Boli cronice stadiile înaintate ale unor cancere, silicoza, ciroza hepatică,
debilitante boala Addison, leucemiile, limfoamele maligne
Unele boli ale ateroscleroză cerebrală, sindromul cerebelos, scleroza în plăci,
sistemului nervos amiotrofia, tumorile medulare, sechele după accident vascular cerebral
Unele boli ale lombago acut, lombosciatică, luxaţii, entorse, fracturi, artrite, artroze,
aparatului poliartrită reumatoidă, spondilartrita anchilozantă
locomotor
Insuficienţa unor insuficienţa cardiacă, insuficienţa respiratorie, insuficienţa hepatică,
organe vitale insuficienţa renală, insuficienţa circulatorie cerebrală
Unele boli psihice agitaţia psihomotorie, confuzie mintală, demenţă senilă, demenţă
precoce, tentative de suicid, crize de panică
Boli legate de copii nou-născuţi, boli survenite la copii sub un an, boli survenite
anumite vârste la bătrâni, boli survenite la longevivi
Stările terminale stările terminale ale unor boli cronice, cancerul în faze avansate,
şi decesul unele boli infecţioase în stadiile terminale (SIDA, tuberculoza),
decesul survenit după o boală cronică, moartea subită

rială poate apare o creştere bruscă a tensiunii arteriale cu cefalee, vărsături,

agitaţie neuropsihică, convulsii şi chiar pierderea cunoştinţei, aşa cum se
întâmplă în encefalopatia hipertensivă. De asemenea, la un bolnav cu litiază
biliară pot apare, în urma unor eforturi fizice, sau a unor alimente necores-
punzătoare, o colica biliară, cu o durere puternică în hipocondrul drept, cu
iradiere în umărul drept, şi uneori chiar icter mecanic.
1.4. Complicaţiile* unor boli cronice. Dar, nu numai crizele, ci şi
complicaţiile unor boli cronice pot împiedica bolnavul să vină la cabinetul
medical. Aşa spre exemplu, o cardiopatie ischemică se poate complica cu un
infarct, un ulcer duodenal se poate complica cu o hemoragie digestivă, un
cancer pulmonar se poate complica cu o pneumonie, un cancer pancreatic se
poate complica cu o tromboflebită, un cancer de colon se poate complica cu
o ocluzie intestinală, iar un cancer de prostată se poate complica cu o retenţie
acută de urină, sau cu o infecţie urinară acută şi aşa mai departe.
în toate aceste cazuri, MF trebuie să se deplaseze la domiciliul bol-
navului şi să diagnosticheze atât complicaţia, cât şi boala de bază, dacă este
posibil.

434
 1.5.Boli cronice debilitatnte. Există apoi o serie întreagă de boli
cronice care, mai ales în fazele lor terminale, sunt atât de debilitante,
încât
imobilizează bolnavul la pat, aşa cum se întâmplă în unele forme de
cancer,
cum ar fi cancerul bronhopulmonar, cancerul hepatic şi cancerul
gastric,
ciroza hepatică, silicoza şi multe alte boli pe care MF trebuie să le
vadă şi
să le trateze la domiciliu.
1.6.Boli ale aparatului locomotor. Unele boli s-ar putea să nu
fie foarte grave, dar care prin interesarea aparatului locomotor,
împiedică de
plasarea pacientului Ia cabinetul medical, aşa cum se întâmplă în
cazurile de
lumbago, de lombosciatică, de artrite, de artroze, entorse, ca să nu
mai vor
bim de luxaţii sau de facturi care reprezintă urgenţe medicale.
1.7.Boli cronice ale sistemului nervos. Pe lângă bolile acute,
aşa cum ar fi accidentele vasculare cerebrale şi comele, exista o serie
întreagă
de boli cronice ale sistemului nervos care necesită asistenţă medicală la
domi
ciliu, aşa cum ar fi amiotrofia Charcot Mărie, compresiunile
medulare, sin
dromul cerebelos şi scleroza în plăci, care cel puţin în fazele lor mai
înain
tate fac dificilă dapă nu chiar imposibilă deplasarea pacientului.
1.8.Unele boli psihice. De multe ori, MF poate fi solicitat la do
miciliu pentru o afecţiune psihică, aşa cum ar fi agitaţia psihomotorie,
starea
confuzională, tentativa de suicid, sau consumul de droguri, situaţii în
care
bolnavul nu poate fi adus la cabinetul medical.
1.9.Sechelele unor boli. Nu numai complicaţiile, ci şi sechelele unor
boli pot impune supravegherea Ia domiciliu a bolnavilor, aşa cum se
întâm
plă în sechelele unor accidente vasculare în care bolnavul poate
rămâne cu
pareze sau hemîpareze, sechelele unor fracturi consolidate vicios,
sechelele
unor arsuri şi aşa mai departe.
1.10. Stările terminale si decesul. Fiind cel care asigură asistenţa
medicală oaliativă şi în stările terminale, de multe ori MF este chemat la
domiciliu pentru o stare terminală, în urma unui cancer, a unei silicoze, a
unei ciroze, sau a unei insuficienţe organice ireversibile, sau în sfârşit, pen
tru a constata decesul unui pacient.
2. Pacienţi care trebuie văzuţi la domiciliu. Pe lângă pacienţii
care solicită asistenă medicală la domiciliu, există foarte mulţi pacienţi pe
care MF trebuie să îi vadă din proprie iniţiativă la domiciliu, aşa cum ar fi
copii sub un an, longevivii, gravidele în lunile mari de sarcină, bolnavii
cronici care şi-au abandonat tratamentul, bolnavii contagioşi şi aşa mai
departe (tabel 7.6.3).
2.1. Copiii sub un an. După cum am văzut, copilul sub un an are
nevoie de o îngrijire deosebită. De aceea MF trebuie să viziteze copilul sub
un an şi mai ales noul-născut, la domiciliu1 său, unde va trebui să aprecieze
modul în care este îngrijit, modul în care este alimentat şi modul în care se
dezvoltă atât din punct de vedere somatic, cât şi din punct de vedere psi-
hic. Cu această ocazie, MF poate descoperi existenţa unor greşeli de ali-
mentaţie, sau chiar apariţia unor boli, aşa cum ar fi rahitismul sau o luxaţie
congenitală de şold.
435
 TABEL 763
Pacienţii pe care MF trebuie să îi vadă la domiciliu
Copiii sub un an condiţiile de viaţă, modul de îngrijire, modul de alimentaţie,
dezvoltarea somatică, dezvoltarea neuropsihică
Bătrânii şi longevivii condiţiile de viaţă, evoluţia bolilor cronice, sesizarea unor
complicaţii, alimentaţia, factorii de risc, complianţa,
susţinerea psihică
Bolnavi cronici bolnavi de diabet, de epilepsie, de cancer, de tuberculoză,
care au abandonai de boli psihice
tratamentul
Bolnavi cu boli toxiinfecţie alimentară, febră tifoidă, dizenterie, trichineloză,
transmisibile hepatită virală, boli cu transmitere sexuală
Boli cu agregare malformaţii congenitale, tulburări înăscute de metabolism,
familială boli psihice, predispoziţii moştenite, agregare familială
Prezenţa unor faeton poluarea apei, poluarea aerului, obiceiuri alimentare necorespunzătoare,
de risc consumul de alcool, consumul de droguri, carenţe alimentare
Probleme familiale familii dezorganizate, condiţii socio-economice necorespunzătoare,
violenţa în familie, bătrâni abandonaţi, copii abandonaţi

2.2.Longevii. Pe lângă copiii sub un an, MF arc în grija lui şi foarte

mulţi bătrâni şi longevivi a căror stare de sănătate nu le permite de
multe
ori sa se deplaseze la cabinetul medical. De aceea MF trebuie să îi
vadă la
domiciliu, pentru a constata ce modificări au mai intervenit în starea
lor de
sănătate şi a face recomandările necesare.
2.3.Apariţia unor boli infecţioase. De multe ori, MF diagnos-
tichează anumite boli infecţioase. In acest caz, pe lângă tratamentul
adresat
bolnavului, el trebuie să efectueze ancheta epidemiologică pentru a
descoperi
în timp util celelalte cazuri şi a lua măsurile de oprire a contagiunii
unui
caz de toxiinfecţie alimentară, de difterie, de febră tifoidă, sau de
trichineloză,
în cazul diagnosticării unui caz de toxiinfecţie alimentară, medicul
trebuie să
caute sursa de infecţie, alimentul incriminat şi eventual pe ceilalţi
membrii
de familie, sau din colectivitate, care au consumat din alimentul
respectiv.
Pentru aceasta, de multe ori el este obligat să se deplaseze la domiciliu
unde
să consulte pe ceilalţi membrii de familie, să descopere rezervorul de
virus
şi să întreprindă măsurile necesare.
2.4.Prezenţa unor factori de risc. De multe ori, grupuri întregi
de populaţie sunt supuse unor factori de risc extern, aşa cum ar fi poluarea
aerului, sau a apei din teritoriul respectiv. In aceste cazuri, chiar înainte de
a apare simptomatologia respectivă, MF trebuie să se deplaseze la domicili-
ul pacienţilor pentru a constata dacă nu cumva există deja anumite semne
minore, care să impună adoptarea unor măsuri terapeutice.
2.5. Bolnavi cronici care şi-au abandonat tratamentul Există
foarte mulţi pacienţi cu boli cronice, cum ai fi diabetul zaharat, hipertensi
unea ai teri al ă, pielonefrita cronică, tuberculoza y altele, care atunci când

436
simptomatologia s-a atenuat, abandonează tratamentul. In aceste cazuri, MF
trebuie- să îi invite la cabinet. lai" dacă ei nu se prezintă la consultaţie, tre-
buie să îi caute şi sa îi vadă la domiciliu. El trebuie să constate care este
starea lor de sănătate, să le explice care sunt riscurile întreruperii tratamen-
tului şi să le recomande tratamentul necesar.
2.6. Consumul de droguri O serie întreagă de toxicomani, de alco-
olici, sau de consumatori de droguri, nu se consideră bolnavi. Familia, prie-
tenii, sau vecinii se plâng de comportamentul lor, dai- nu reuşesc să i con-
vingă să se prezinte la medic. In aceste cazuri, MF se vede de multe ori
obligat să se deplaseze Ia domiciliul lor şi unde cu multe menajamente să
încerce să vadă despre ce este vorba.
3. Vizita la domiciliu pentru probleme medicale ale fami
liei. Desigur că, având în îngrijire întreaga familie, MF ar trebui să cunoască
condiţiile de viaţă şi de munca ale familiei şi să aprecieze starea de sănă
tate a membrilor ei. Pentru aceasta, el trebuie să se deplaseze uneori la domi
ciliul familiei respective. Mai ales în cazul în care se suspectează prezenţa
unor probleme, în care, în familia respectivă se află un bolnav cronic, se
află un copil sub un an, copii cu dezvoltare psihosomatică necorespunzătoare
şi aşa mai departe. Numai astfel poate cunoaşte locuinţa, nivelul economic,
atmosfera, comunicarea, relaţiile dintre diferiţi membrii ai familiei, eventuale
neânţelegeri, discuţii, probleme, etc. Cunoaşterea familiei se poate face cu
ocazia chemărilor întâmplătoare pentru anumite suferinţe ale unui membru al
familiei. Dar ea se poate face şi cu ocazia unor vizite speciale, care trebuie,
însă, foarte bine pregătite pentru a nu deranja familia respectivă.
MF se deplasează la domiciliu la solicitarea pacientului sau din pro-
prie iniţiativă. In cazul în care este solicitat, MF se poate afla în doqă situaţii,
şi anume în situaţia în care este solicitat de un pacient cunoscut, a cărui
boală o cunoaşte, sau în situaţia în care este solicitat de un pacient necunos-
cut, a cărui boală nu o cunoaşte.
4. Particularităţile consultaţiei la domiciliu. MF poate fi solici
tat telefonic, în timpul consultaţiilor pe care le are la cabinet sau în timpul
nopţii, să vadă un bolnav la domiciliu. Prima întrebate pe care şi-o pune este
dacă pleacă imediat, sau după terminarea consultaţiilor de la cabinet? De obi
cei, el face vizitele la domiciliu după terminarea consultaţiilor. Dar nu este
exclus ca în unele cazuri gravitatea situaţiei să îl oblige să plece imediat.
Dacă din discuţiile cu aparţinătorii deduce că ar fi vorba de o urgenţă majoră,
cum ar fi spre exemplu o hemoragie genitală, o hemoragie digestivă, o frac
tură deschisă, un edem glotic, sau o iminenţă de avort, el se deplasează ime
diat la domiciliul bolnavului.
Când ajunge la domiciliul pacientului, MF trebuie să consulte bolnavul,
iar consultaţia la domiciliu se deosebeşte de consultaţia de la cabinet (tabel
7.6.4).
La domiciliu bolnavului, MF trebuie sa se orienteze rapid care este
starea pacientului. In timp ce ascultă plângerile bolnavului sau ale rudelor,
el trebuie să observe poziţia bolnavului, mimica lui, vocea, culoaiea feţii,

437
 TABEL 7 6.4
Particularităţile consultaţiei la domiciliu
Determinate de deplasarea Distanţa mare Condiţii dificile
la domiciliu de consultaţie în afara
programului Pe timp de noapte

Determinate de condiţiile Prezenţa altor persoane Bolnav

de consultaţie părăsit Zgomot, miros Jena
pacieniului faţă de rude

Determinate de dificultatea de a Lipsa unor aparate şi instrumente Lipsa de cooperare

obţine informaţiile necesare a bolnavului Lipsa de cooperare a familiei
Dificultatea de a solicita investigaţiile paraclinice
Dificultatea de a stabili un diagnostic de certitudine

privirea, respiraţia, dacă mişcă membrele, dacă e dinamic sau adinamic, ce

are în jurul său, ce medicamente, alimente, etc.
Apoi, intră în dialog cu bolnavul. în primul rând îl întreabă ce îl supără
cel mai rău? De când a apărut suferinţa respectivă? Cum a survenit ea? Cum
a evoluat ulterior? După aceea trece la examenul obiectiv. Desigur că inves-
tighează bolnavul în întregime, dar insistă mai întâi asupra funcţiilor vitale,
şi anume asupra respiraţiei, circulaţiei, excreţiei, a aparatului digestiv şi a
sistemului nervos, adică stabileşte dacă bolnavul respiră normal, are pulsul
şi tensiunea normală, urinează normal, are tranzit intestinal normal, reflexele
şi sistemul de relaţie cu mediul sunt normale. După aceea, are timp să con-
tinue examenul obiectiv integral al bolnavului.
Desigur ca consultaţia la domiciliu este mult mai dificilă decât la cabi-
netul medical. Ea are anumite avantaje, dar şi anumite dezavantaje. în primul
rând, ea rezolvă în mod operativ nişte probleme medicale ale unui pacient
nedeplasabil. Dar pentru aceasta medicul trebuie să facă efortul de a se de-
plasa la domiciliul pacientului şi de a încerca acolo să rezolve în condiţii
mai dificile problemele respective (tabel 7.6.5).
Desigur că nici la cabinet MF nu are prea multe aparate şi instrumen-
te, dai- la domiciliu are şi mai puţine. în plus, la domiciliu sunt prezente o
serie întreagă de rude, de vecini, sau de prieteni, care îngreunează desfă-
şurarea consultaţiei. în aceste situaţii, de multe ori, pacientul are reţineri în
afirmarea unor simptome, cum ar fi o hemoragie genitală, un avort spontan,
o sarcină sau chiar o diaree. De aceea, medicul trebuie să dea dovadă de mult
tact pentru a putea pune un diagnostic corect. Uneori el ar trebui să nu per-
mită rudelor să asiste la consultaţie, dacă acest lucru este posibil.
Pe lângă dezavantajele pe care le are, consultaţia la domiciliu are, însă,
şi anumite avantaje. Cu ocazia consultaţiei la domiciliu MF are posibilitatea
de a cunoaşte mediul de viaţă al pacientului. Cu această ocazie, el are posi-

438

Avantajele şi dezavantajele consultaţiei la domiciliu
avantaje
rezolvă operativ problemele medicale
ale unui bolnav nedeplasabil
cunoaşterea condiţiilor igienico-sanitare
ale familiei
cunoaşterea obiceiurilor şi a nivelului
cultural a) familiei
cunoaşterea condiţiilor socio-economice
ale familiei
cunoaşterea relaţiilor dintre membrii familiei
sesizarea unor factori de risc
TABEL 7.6.5
dezavantaje
necesită mai mult timp şi efort pentru
deplasarea la domiciliu
condiţii de consultaţie mai dificile
prezenţa unor rude, vecini sau prieteni
membrii de familie necooperanţi,
sau bolnavi psihic
intervenţia altor persoane în desfăşurarea
consultaţiei
dificultăţi în aplicarea tratamentului necesar

bilitatea să culeagă informaţii directe privind antecedentele heredocolaterale,

nivelul de trai al familiei, atmosfera care există între membrii familiei, obi-
ceiurile, tradiţiile, nivelul cultural al familiei, relaţiile cu vecinii, modul de
petrecere a timpului liber, posibilităţile de tratament ale bolnavului şi aşa mai
departe (tabel 7.6.6).
TABEL 7.6 6
Problemele pe care trebuie să le elucideze MF cu ocazia vizitei la domiciliu
Diagnosticul bolnavului MF trebuie să stabilească dacă este vorba de o boală acută, de o
boală cronică, de o complicaţie sau de o urgenţă Dacă este vorba
de o boală sau de mai multe boli Care este legătura dintre aceste
boli Care boală se află pe primul plan Care este gradul de afectare
al funcţiilor vitale Care este prognosticul bolilor respective

Situaţia locuinţei Unde este situată locuinţa Câte camere are, starea igienică Dacă
are bucătărie, baie, toaletă Dacă bolnavul dispune de o cameră
separată Dacă are apă curentă Dacă are încălzire corespunzătoare
Curent electric, posibilităţile de îndepărtare a epidemiilor. Linişte

Situaţia familială Dacă bolnavul este căsătorit Dacă are copii. Câţi copii are Ce
vârstă are soţia. Ce vârstă au copii. Care esie atmosfera din
familie. Dacă familia este cooperantă Care esie nivelul socio-
economic şi cultural al familiei

Relaţule cu vecinii Dacă locuinţa este izolată sau se află într-o zonă locuită cu mulţi
vecini Care sunt relaţiile bolnavului cu vecinii. Dacă aceştia I-ar putea
ajuta

439
 TABEL 7.6,6 (continuare)
Gradul de mobilitate Dacă bolnavul este mobil sau este imobilizat la pat Dacă
al pacientului se poate deplasa la toaletă. Dacă poate face baie. Dacă se
poate îmbrăca singur. Dacă se poate hrăni singur. Dacă ar
putea ieşi din casă
Alimentaţia bolnavului Dacă bolnavul se alimentează normal
Dacă ţine un regim special Dacă îşi
poate procura alimentele Modul de
păstrare al alimentelor Dacă îşi
prepară singur hrana Dacă i-o
pregăteşte altcineva
Tratamentele pe Daca bolnavul urmează un tratament medicamentos Dacă
care le urmează tratamentul a fost prescris de medic sau dacă îl urmează din
bolnavul proprie iniţiativă Dacă îşi poate procura medicamentele necesare
Dacă are cine să i le administreze

Viaţa spirituală Dacă bolnavul este credincios Ce religie are.

Dacă duce o viaţă spirituală Dacă are
legături cu comunitatea religioasă
Modul de Dacă bolnavul are preocupări sau pasiuni deosebite
petrecere a Dacă îi place muzica, lectura, pictura Dacă face
timpului liber sport, plimbări Dacă citeşte ziarul Dacă vizionează
televizorul, cât timp

Posibilităţile de Dacă boala permite tratamentul la domiciliu. Dacă bolnavul are

tratament la domiciliu posibilitatea de a-şi procura medicamentele necesare. Dacă are cine
să i le administreze. Dacă familia cooperează. Dacă ti asigură un
climat favorabil. Dacă locuinţa este corespunzătoare. Dacă bolnavul
este cooperant. Dacă poate ţine regimul alimentar corespunzător

5. Particularităţile diagnosticului la domiciliu. Scopul principal

al vizitei Ia domiciliu este acela de a stabili un diagnostic şi un tratament la
un bolnav nedeplasabil. De cele mai multe ori, însă, acest lucru nu este
deloc uşor de realizat. în spital, unde medicul dispune de toate mijloacele de
investigaţie necesare, el are la dispoziţie câteva zile pentru a stabili diag-
nosticul definitiv. De aceea, de obicei nu se poate cere MF să stabilească,
fără nici o investigaţie un diagnostic pozitiv în câteva minute. Dar, chiar dacă
nu poate pune diagnosticul etiologic, el poate pune diagnosticul clinic. O
anamneză corectă şi un examne obiectiv integral, îl pot conduce la diagnos-
ticul clinic al bolnavului. Aşa spre exemplu, nu este posibil ca MF să stabi-
lească printr o vizită Ia domiciliu diagnosticul etiologic de gripă sau de dizen-
terie. Dai", debutul brusc, cu febră, cu frison, cu cefalee, cu mialgii, cu catar
nazo faringian şi cu stare generală alterată, îl pot face pe medic să pună
diagnosticul clinic de gripă, să suspecteze etiologia gripală, care va fi apoi
stabilită, în cazul unei epidemii, prin analize de laborator.
Deşi nu trebuie uitat faptul că boala se poate afla în stadiul de debut,
când s-ar putea să aibă toate semnele necesare unui diagnostic clinic. Aşa

440
spre exemplu, foarte frecvent MF este chemat la domiciliul pacientului, care
nu are decât o stare febrilă. Aceasta poate reprezenta debutul unei scarlatine,
unei rujeole, sau a unei gripe, stadiu în care nici diagnosticul clinic nu este
prea posibil (tabel 7.6.7).
TABEL 7.6 7
Particularităţile diagnosticului la domiciliu
1. Lipsa posibilităţilor de investigaţie paraclinică
2. Dificultatea stabilirii unui diagnostic etiopatogenic
3. Obligaţia de a lucra cu diagnostice clinice
4. Obligaţia de a stabili un diagnostic precoce
5. Dificultatea de a confirma diagnosticul clinic
6. Decizia te-
rapeutică. După ce a
stabilit un diagnostic, MF
trebuie să ia o decizie ter-
apeutică. Dar înainte de
stabili ce tratament trebuie
să urmeze bolnavul, MF
trebuie să răspundă la în-
trebarea dacă bolnavul
poate fi tratat la domiciliu
sau trebuie internat în
spital (fig. 7.6.1).
6.1. Decizia de
internare în spital a
bolnavului. Chiar dacă nu a
putut stabili un diagnostic
definitiv, MF şi-a făcut totuşi
o imagine despre starea Fig. 7.6.1 - înainte de a începe orice tratament, MF tre-
bolnavului. Adică chiar şi în buie să stabilească, pe baza unor criterii obiective, dacă
absenţa unui diagnostic bolnavul poate fi tratat la domiciliu, sau trebuie internat
precis, el are o imagine despre în spital.
gravitatea bolii, despre gradul de interesare a funcţiilor vitale, despre
posibilităţile de evoluţie ale bolnavului în următoarele ore, sau zile, pentru a
putea răspunde la întrebarea dacă bolnavul trebuie internat în spital sau
poate fi tratat la domiciliu. Răspunsul la această întrebare depinde de
gravitatea bolii, de dificultăţile stabilirii diagnosticului corect, precum şi de
dificultăţile efectuării şi urmării tratamentului la domicilul bolnavului. Aşa
spre exemplu, el nu va putea lăsa acasă un bolnav ale cămi funcţii vitale
sunt profund afectate, aşa cum se poate întâmpla în infarctul miocardic, în
accidentul vascular cerebral, în embolia pulmonară, în pancreatita acută,
sau în hemoragia

441
digestivă. De asemenea el nu poate lăsa acasă un bolnav pentru a cărui diag-
nostic trebuie efectuate nişte investigaţii paraclinice speciale, aşa cum ar fi
examenul tomografie şi examenul endoscopic, sau un bolnav care necesită
un tratament special, cum ai" fi o intervenţie chirurgicală, protezarea, moni-
torizarea, sau chiar aplicarea unei perfuzii. în sfârşit, el nu va putea lăsa
acasă un bolnav a cărui evoluţie este imprevizibilă, sau mai bine zis în a
cărui evoluţie s-ar putea să apară complicaţii grave, care nu ar putea fi îngri-
jite la domiciliu, aşa cum se poate întâmpla într-un abdomen acut care ar
putea deveni la un moment dat chirurgical şi aşa mai departe.
In toate aceste cazuri, eî trebuie să prevadă un prognostic chiar şi în
absenţa unui diagnostic precis. Desigur că pentru a stabili dacă bolnavul va
fi internat în spital sau va fi tratat la domiciliu este necesară multă expe-
rienţă, mult tact şi un simţ clinic deosebit. Dar nu trebuie niciodată uitat că
atunci când are anumite incertitudini, MF va trebui să acţioneze în interesul
bolnavului. Adică mai bine să interneze un caz care ar fi putut fi eventual
tratat la domiciliu, decât să trateze la domiciliu un caz care ar fi trebuit in-
ternat în spital.
6.2. Decizia de îngrijire la domiciliu a bolnavului. Dacă bolnavul
nu prezintă nici una dintre deciziile majore de internare în spital, aşa cum ar
fi afectarea gravă a funcţiilor vitale, necesitatea unei intervenţii chirurgicale
iminente, sau monitorizarea continuă, MF poate lua decizia de a continua
îngrijirile medicale la domiciliu. Această decizie nu înseamnă că lucrurile
sunt complet lămurite, ci dimpotrivă, de multe ori ea poate să însemne efectuarea
unor investigaţii paraclinice în ambulator pentru confirmarea diagnosticului şi
începerea unui tratament sub supravegherea MF. De aceea la domiciliu nu vor
putea fi îngrijiţi decât anumiţi bolnavi, care nu pun probleme deosebite şi
care au nişte condiţii familiale minime pentru a putea urma tratamentul
respectiv (tabel 7.6.8).
TABEL 7 68
Boli care pot fi tratate la domiciliu
1. Boli care nu pun în pericol iminent viaţa bolnavului
2. Boli care nu afectează grav funcţiile vitale ale organismului
3. Boli care nu necesită o intervenţie chirurgicală iminentă
4. Boli care nu necesită o monitorizare permanentă
5. Boli care nu presupun o evoluţie nefavorabilă
6. Boli pentru care avem un diagnostic de certitudine
7. Boli în care avem o experienţă terapeutică
8. Boli pe care le putem supraveghea în mod optim
9. Bolnavi care cooperează
10. Bolnavi care au condiţii minime de îngrijire la domiciliu

7. Particularităţile tratamentului la domiciliu. Dacă consul-

taţia şi diagnosticul la domiciliu pun probleme deosebite, atunci tratamentul

442
la domicili pune probleme şi mai deosebite. De aceea MF trebuie să îşi
cunoască foarte bine posibilităţile sale şi sa ştie clar ce poate trata acasă şi
ce tiebuie internat în spital, să cunoască foarte bine particularităţile trata-
mentului la domiciliu (tabel 7.6.9).
TABEL 7 69
Particularităţile tratamentului Ia domiciliu
1. Depinde de gradul de cooperare al bolnavului
2. Depinde de cooperarea familiei
3. Depinde de condiţiile socio-economice ale bolnavului
4. Nu poate fi supravegheat permanent
5. Nu se poate aplica tuturor bolilor
6. Nu se poate aplica tuturor bolnavilor

Decizia de internare în spital poate fi impusă nu numai de factorii de

ordin medical, care ţin de boală sau de bolnav, ci şi de factori socioeconomici.
In cazul în care decide internarea în spital, MF trebuie să completeze
biletul de intrare, în care să treacă diagnosticul, spitalul şi secţia în care se
va interna bolnavul. Dacă a efectuat un tratament, acesta va fi specificat pe
biletul de internare. Apoi, va solicita o ambulanţă şi va asigura internarea
bolnavului în spital.
Dacă, după ce a stabilit diagnosticul, a evaluat prognosticul şi a apre-
ciat condiţiile socio economice, MF decide că bolnavul poate fi tratat la
domiciliu, îi prescrie tratamentul corespunzător. Şi acest lucru nu se rezumă
la o reţetă. Atât bolnavul cât şi rudele lui tiebuie să înţeleagă precis tot ce
au de făcut, începând cu regimul igieno-dietetic, cu modalităţile, ritmul şi
perioada de administrare a medicamentelor şi terminând cu efectele adverse
ale medicamentelor. Bolnavul trebuie să ştie la ce să se aştepte de la trata-
mentul recomandat şi momentul în care ar trebui să sesizeze rezultatul
medicamentelor. De asemenea, el trebuie să ştie când să apeleze la medic,
dacă nu au apărut rezultatele scontate, sau au apărut alte semne şi simptome
care să sugereze apariţia unor complicaţii şi aşa mai departe.
Apoi, MF tiebuie să ştie cine efectuează tratamentul injectabil. Ideal
ar fi ca tratamentul să fie efectuat de cadrele medii din echipa sa. In felul
acesta, eî poate urmări în mod direct evoluţia bolii şi poate interveni în efec-
tuarea tratamentului. De aceea un rol deosebit în asistenţa medicala la domi-
ciliu îl are echipa de asistenţă medicală primară în care, alături de medic,
intervine sora medicală, asistenta sau nursa.
După ce a terminat vizita la domiciliu, a stabilit diagnosticul, a reco-
mandat tratamentul necesar şi toate lucrurile sunt clare, cel puţin pentru
primele 24 de ore, MF trebuie să stabilească ritmul cu care va fi vizitat bol-
navul la domiciliu pentru a urmări evoluţia bolii. Va trece numele bolnavului
îrv agenda lui de lucru. Pentru că bolnavul tratat la domiciliu nu poate fi
abandonat până la terminarea tratamentului, vindecarea, sau cel puţin ame-

443
liorarea bolii, ci dimpotrivă el trebuie vizitat cu o periodicitate care depinde
de natura bolii şi de particularităţile bolnavului.
Ritmul vizitelor la domiciliu va depinde de diagnosticul stabilit şi de
particularităţile bolnavului. Aşa spre exemplu, o pielonefrită acută la un bol-
nav cu stare generală bună poate fi văzută o dată la 2-3 zile şi apoi chiar
o dată pe săptămână. O viroză respiratorie la un bătrân cu insuficienţă car-
diacă ar trebui văzută la început în fiecare zi. Iar o insuficienţă cardiacă la
începutul tratamentului cu tonicardiace, ar trebui văzută în fiecare zi până la
stabilirea dozei minime eficace. Desigur că, pentru a putea efectua vizitele
în ritmul stabilit, MF trebuie să ţină evidenţa bolnavilor aflaţi în tratament
şi să şi noteze datele la care ei trebuie vizitaţi. Astfel printre bolnavii care
vor trebui vizitaţi la domiciliu se vor afla nu numai bolnavii care au făcut
solicitări noi, ci şi bolnavii care se află deja în tratament la domiciliu şi al
căror tratament trebuie supravegheat.
Desigur că pentru a-şi putea uşura activitatea, atât la cabinet, cât şi la
domiciliu, MF ar trebui să-şi cunoască cât mai bine pacienţii şi familiile că-
rora trebuie să le acorde asistenţă medicală. Astfel, atunci când este chemat
Ia domiciliu, el va şti dinainte anumite lucruri despre pacientul şi despre fa-
milia respectivă. Aceasta nu înseamnă că el trebuie să meargă la domiciliul
pacientului cu idei preconcepute, dai" nu înseamnă nici că trebuie să ia de
fiecare dată lucrurile de la început. De multe ori el nu trebuie să constate
decât modificările care au survenit în evoluţia bolii şi să modifice în mod
corespunzător tratamentul administrat. Oricum MF trebuie să ştie că asistenţa
medicală la domiciliu poate ascunde mult mai multe riscuri şi dificultăţi decât
asistenţa medicală din spital şi că ori de câte ori are vreun dubiu trebuie să
ia decizia cea mai avantajoasă bolnavului.
8. Organizarea asitenţei medicale la domiciliu. Pentru a putea
desfăşura o asitenţă medicală la domicilu corespunzătoare nevoilor co-
munităţii respective, MF trebuie să aibă anumite cunoştinţe, anumite deprin-
deri şi o organizare corespunzătoare.
In ceea ce priveşte cunoştinţele, MF trebuie să cunoască modul de
rezolvare, cel puţin temporară, a problemelor pentru care poate fi solicitat şi
în primul rând a urgenţelor medico-chirurgicale.
In ceea ce privşte deprinderile, MF ar trebui să aibă în primul rând
deprinderea de a efectua o consultaţie şi un tratamet la domiciliu, de a sesiza
gravitatea cazului, de a stabili cam ce cazuri ar putea fi tratate acasă şi ce
cazuri ar trebui internate în spital. Ar trebui să aibă deprinderea de a comu-
nica cu pacientul şi cu familia în interesul îngrijirii bolnavului.
In ceea ce priveşte organizarea, MF ar trebui să îşi instruiască echipa
de lucru privind modalităţile de asistenţă medicală la domiciliu, să organizeze
preluarea solicitărilor, să aibă un registru de înregistrare a solicitărilor la
domiciliu, să aibă o evidenţă a bolnavilior cronici care ar trebui vizitaţi la
domiciliu, să aibă o trusă medicală1 de urgenţă, pentru a putea efectua unele
tratamente medicale de urgenă şi aşa mai departe.

444
 8. Problemele medicale ale familiei şi
ale comunităţilor

8.1. ASISTENŢA MEDICALĂ A FAMU-IB

Despre familie -Familia patologică

Structura şi funcţiile familiei -Factorii care influenţează starea de sănătate
Funcţia sexuală a familiei
Funcţia de reproducere -Factorii genetici
Funcţia de îngrijire -Factorii de risc
Funcţia de educare -Familia ca unitate epidemiologică
Ciclurile familiei -Factorii economici
Rolurile membrilor familiei -Factorii culturali
Problemele medicale ale diferitelor etape -Stresul în familie
Familia optimală -Posibilităţile de evaluare a stării de sănă
Familia disfuncţională tate a unei familii
Defectele copilului -Influenţa familiei asupra stării de sănătate a
Familia asimetrică individului

eoarece omul se naşte, se dezvoltă, trăieşte se îmbolnăveşte, se (ra-

tează, se vindecă, sau moare, într-o familie, care îi influenţează starea de sănă-
tate, familia reprezintă unul dintre obiectele de activitate ale MF. De aceea MF
trebuie să cunoască particularităţile familiei, modul în care ea poate influenţa
starea de sănătate a individului precum şi modul în care ea poate contribui
la vindecarea lui.
Omul ete un subsistem al familiei. Iar familia este un subsistem al so-
cietăţii, care este la rândul ei, un subsitem al unui sistem ecologic şi aşa
mai departe (fig. 8.1.1).
De aceea toate problemele medicale ale individului trebuie privite nu
numai din punct de vedere biologic, ci şi din punct de vedere familial şi
social, pentru că chiar dacă nu sunt determinate de factori femih'ali, ele sunt
cel puţin influenţate de factorii familiali şi sociali.
Familia ar putea fi definită ca o unitate socială, care ia fiinţă prin
căsătorie şi constă din soţi cu copii necăsătoriţi, care trăiesc împreună. Adică
familia este constituită în mod obişnuit dintr-un bărbat, o femeie şi copiii
lor care locuiesc în aceeaşi casa. Familia ai- reprezenta deci o colectivitate
umană formată prin înrudire.
445
 Fig. 8.1 1 - în cadrul structurii sistemice a lumii acestea minunate
în care trăim, în care fiecare sistem este de fapt, un subsitem ai
unui sistem de ordin superior, individul este un subsistem al fami-
liei, iar familia un subsistem al societăţii. De aceea nu numai familia,
ci şi comunitatea poate influenţa starea de sănătate a individului.

Ca orice sistem familia are o structură şi anumite funcţiuni.

1. Structura familiei. Familia este compusă în mod normal dintr-un
bărbat, o femeie şi copii, care au un anumit statut legal. Aceasta este fami-
lia nucleară care cuprinde deci părinţii şi copiii lor necăsătoriţi.
Dar familia mai poate cuprinde şi părinţii unuia dintre soţi, aşa cum
se întâmplă în familiile lărgite pe plan vertical, sau fraţii şi sora unuia din-
tre soţi, aşa cum se întâmplă în familiile lărgite pe plan orizontal. Astfel,
numărul de persoane care compun familia poate să varieze foarte mult, de
la familia formată din soţ şi soţie până la familia formată din soţ, soţie,
părinţi, bunici şi mai mulţi copii şi nepoţi (fig. 8.1.2).
Adică familia reprezintă o unitate mai mare sau mai mică, de la 2-3 per-
soane până la 9-10 persoane, al căror număr variază în timp, în funcţie de
ciclul familiei respective.
Ca urmare a tendinţei de scădere a natalităţii în ţările dezvoltate, nu-
mărul de copii a scăzut foarte mult, crescând numărul de familii fără copii.
Cel mai frecvent familia este formată însă din trei persoane, adică din părinţi
şi un copil.

446
 Fig 8.1.2 - Familia nucleară formată din soţ şi soţie, se poate lărgii
atât pe vericală, cât şi pe orizontală, cu copii, părinţi, bunici, nepoţi şi
chiar fraţi şi surori.

2. Funcţiile familiei. Familia îndeplineşte un anumit scop şi are anu-

mite funcţii, aşa cum sunt funcţia sexuală, funcţia de reproducere, funcţia de
îngrijire, de protecţie, educativă şi economică (tabel 8.1.1).
TABEL 8.1.1
Funcţiile şi scopurile familiei
Funcţia Scopul
sexuală de a asigura satisfacerea în limite normale a nevoilor sexuale ale soţilor
de a preveni apariţia bolilor venerice
reproducere de a asigura naşterea onor copii
de a asigura perpetuarea familiei
de a asigura perpetuarea speciei
îngrijire de a asigura îngrijirea reciprocă a membrilor familiei
de a asigura îngrijirea vârstnicilor de a asigura
îngrijirea copiilor
protecţie de a asigura protecţia fizică şi psihică a membrilor familiei
de a asigura un climat de siguranţă
educativă de a asigura dezvoltarea neuro-psiliică a copiilor, cultivarea valorilor morale, de
a contribui la educaţia copiilor de a contribui la educaţia membrilor familiei

economică de a asigura veniturile necesare satisfacerii nevoilor familiei

de a se ajuta reciproc din punct de vedere material

2.1. Funcţia sexuala. Activitatea sexuală a indivizilor se desfăşoară

de obicei în familie. De aceea, alegerea partenerului se face de obicei şi în
funcţie de atracţiile sexuale dintre viitorii soţi.

447
 Desigui că în exercitarea acestei funcţii pot interveni o serie întreagă
de probleme privind modul de îndeplinire a lor, sau apariţia unor boli cu
transmitere sexuală.
2.2.Funcţia de reproducere. Funcţia de reproducere este indisolubil
legată de funcţia sexuală. Deşi omul modern a ajuns la o disociere
aproape
totală a celor două funcţii. De aceea, MF este din ce în ce mai
solicitat în
pioblemele de planificare familială, care să evite sarcinile nedorite
fără a
afecta activitatea sexuală a cuplului. Dar el este de asemenea
solicitat să
urmărească evoluţia sarcinii şi uneori chiar să asiste naşterea.
2.3.Funcţia de îngrijire. Printre îngrijirile fizice şi de protecţie pe
care familia trebuie să le exercite asupra membrilor ei, putem enumera
îngri
jirea coiporală, alimentaţia şi locuinţa. Desigur că această funcţie
depinde de
nivelul socio-economic al fiecărei familii. Igiena corporală va depinde
însă
nu numai de posibilităţile materiale ale familiei, cî şi de nivelul de
cultură,
sau mai bine zis, de educaţie sanitară a membrilor familiei.
Alimentaţia depinde ceva mai mult de posibilităţile economice, dai' şi
în cazul alimentaţiei o importanţă deosebită o au obiceiurile şi nivelul cul-
tural al familiei. Şi nu trebuie uitat că alimentaţia poate deveni un factor de
risc pentru toţi membrii familiei.
Locuinţa, care are un rol deosebit în funcţionarea familiei, depinde şi
mai mult de nivelul economico-social. De aceea, multe familii locuiesc în
condiţii necorespunzătoare, în locuinţe prea mici, în locuinţe insalubre, care
pot reprezenta surse de infecţie şi de boală.
2.4. Funcţia de protecţie. în ceea ce priveşte funcţia de protecţie,
ar trebui subliniat rolul de protecţie fizică şi psihică pe care îl are familia,
precum şi sentimentul de securitate şi de întrajutorare care trebuie să dom
nească în familie.
Familia nu trebuie numai să îl îngrijească ci şi să îl apere pe individ
de eventualele agresiuni psihice sau fizice din afară. Acest lucru este valabil
nu numai pentru copii, ci şi pentru adulţii, care se simt protejaţi de familie.
2.5. Funcţia educativă. Funcţia educativă are un rol mai important
pentru copii, familia reprezentând de fapt, locul unde începe educaţia copilu
lui. Familia reprezintă locul ideal de dezvoltare a copilului, nu numai pentru
îngrijirile fizice şi de protecţie pe care i le acordă, ci şi pentru educaţia care
i-o face.
în primii ani de viaţă, familia este, de obicei, singura sursă de infor-
maţie şi de modelare a copilului. Şi de modul în care începe educaţia copilu-
lui în aceşti ani va depinde nu numai personalitatea, ci de multe ori şi sănă-
tatea individului.
De aceea, MF va trebui să acorde o importanţă deosebită dezvoltării
neuropsihice a copilului.
2.6. Funcţia economică. Funcţia economică are rolul de a asigura sa
tisfacerea nevoilor familiei. Pentru îndeplinirea nevoilor sale, familia trebuie
să realizeze anumite venituri. în societăţile anterioare, aceste venituri erau
realizate mai ales de bărbat, femeia îndeplinind mai ales rolurile casnice, de

448
prepaiare a hranei şi de îngrijire a copiilor. In ultimele decenii, femeia a
început să desfăşoare şi ea o activitate socială aducătoare de venituri. Astfel
încât, în foarte multe familii există două surse de venit.
Cu ajutorul acestor venituri, familia caută să-şi satisfacă cât mai bine
nevoile sale alimentare, de îmbrăcăminte, de locuinţă, de informare, de
educaţie şi de distracţie.
Dai', în urma emancipării sociale a femeii, chiar dacă venitul familiei
a ciescut, a avut de suferit mai ales îngrijirea şi aducaţia copiilor. Copii sunt
duşi la început în creşe şi grădiniţe unde climatul afectiv nu satisface de
obicei nevoia copiilor. Iar la vârsta şcolară, ei rămân o mare parte din tim-
pul zilei nesupravegheaţi.
3. Interacţiuaile dintre membrii familiei. Deoarece, orice sis
tem este rezultatul interacţiunii reciproce dintre elementele sale, şi în cadrul
familiei trebuie evidenţiate interacţiunile dintre membrii familiei, precum şi
legăturile familiei cu celelalte sisteme sociale. In acest sens, sunt extrem de
importante relaţiile dintre soţi, relaţiile dintre soţi şi copii şi relaţiile dintre
soţi şi părinţi, precum şi celelalte rude mai apropiate sau mai depărtate.
Un rol deosebit în cadrul relaţiilor dintre membrii familiei îl are comu-
nicaţia dintre părinţi şi copii, în primul rând pentru că copilul este în for-
maie şi comunicarea cu părinţii are o importanţă deosebită în procesul de
dezvoltare al copilului. După cum arată C. Ciofu, există o serie întreagă de
familii dezorganizate, sau cu părinţi prea autoritari, prea severi, prea indul-
genţi, sau prea protectori, care pot duce la o serie întreagă de tulburări, care
pot merge de la deficienţele de dezvoltare cognitivă, tulburări de somn,
întârzieri ale controlului sfincterian, depresia psihică, durerile abdominale, tul-
buiările de alimentaţie, până la întârzieri ale dezvoltării somatice.
Se ştie că stimularea precoce joacă un rol deosebit în dezvoltarea cog-
nitivă a copilului. De aceea nu este surprinzător faptul că deprivarea senzo-
rială, lipsa de comunicare verbală şi extraverbală cu copilul, aşa cum se
întâmplă în familiile dezorganizate, cu nivel cultural şi educaţional scăzut,
poate duce la o întârzierea dezvoltării cognitive.
Dar privarea senzorială poate duce şi la anumite tulburări somatice, aşa
încât în faţa unui copil distrofic, MF trebuie să ţină seama şi de relaţiile
dintre părinţi şi copil (tabel 8.1.2).
în cadrul relaţiilor din afara familiei sunt foarte importante relaţiile cu
vecinii, cu prietenii, cu colegii, cu diferite organizaţii şi asociaţii. Pe lângă
relaţiile interne, calde, afectuoase, de înţelegere şi de întrajutorare, familia
normală trebuie să aibă şi multe relaţii externe cu rudele, cu prietenii şi cu
colegii.
4. Ciclurile familiei. Dar familia este un sistem dinamic. Ca orice
sistem, ea apare, se formează, evoluează, se dezvoltă, pentru ca apoi să in-
volueze şi să dispară. în evoluţia familiei se pot descrie, deci, mai multe
cicluri sau etape (tabel 8.1.3).
Deoarece aceste etape se repetă din generaţie în generaţie, ele au fost
numite cicluri. Şi aceste etape sau cicluri au o importanţă deosebită pentru

449
 TABEL 8 1.2
Manifestările clinice produse de tulburarea relaţiilor dintre părinţi şi copil,
după C. Ciofu
întârzierea creşterii somatice nanismul psihosocial mame cu
depresie psihică condiţii
igienice deficitare conflicte
intrafamiliale ataşament scăzut
faţă de copil lipsa de îngrijire
afectivă
Anorexia psihogenă administrarea forţată de alimente
conflicte familiale familii cu copil
unic atitudine hiperprotectoare
scăderea în greutate a copilului

Durerile abdominale recurente se întâlnesc la 10% din copiii şcolari

dureri abdominale difuze, constipaţie
probleme familiale probleme şcolare
despărţirea de mamă

Tulburări ale controlului sfincterian conflicte familiale

Tulburări de somn
Tulburări ale dezvoltării cognitive
lipsa de educaţie
severitatea părinţilor
tulburări emoţionale
conflicte familiale nevroze
familiale absenţa mamei,
anxietatea tulburări
educaţionale
lipsa de stimulare verbală şi extraverbală
despărţirea de mamă familii dezorganizate
familii cu nivel cultural scăzut

Depresia psihică deprivare emoţională stări de

tristeţe şi pesimism
dezinteres, apatie tulburări de
somn, oboseală scăderea în
greutate

TABEL 8 1.3
Etapele de evoluţie ale familiei şi vârstele probabile
la care are loc trecerea dintr-o etapă în alta
etapa evenimentul vârsta
1. formarea căsătoria 20-30
2. extensia naşterea primului copil 20-30
3. extensia completă naşterea ultimului copil 30-35
4. contracţia plecarea primului copil 45-50
5. conlracţia completă plecarea ultimului copil 50-60
6. dizolvarea moartea unui soţ 70-75

450
medicul de familie, pentru că în fiecare ciclu familia are alte probleme, mem-
brii ei au alte sarcini, alte roluri şi alte nevoi. Aşa spre exemplu, în stadiul
de formare, este vorba de obicei de doi tineri, sănătoşi, între 20 şi 30 de ani,
care se iubesc, îşi îndeplinesc rolul lor de soţ şi soţie şi încearcă să se ajute
reciproc în satisfacerea nevoilor lor biologice, materiale şi spirituale. După o
foarte scurtă perioadă de timp, de 1-2 ani, se naşte primul copil şi familia
se extinde. In stadiul de extensie, odată cu naşterea primului copil, soţii devin
părinţi, femeia va trebui să-şi îndeplinească pe lângă rolul de soţie şi rolul
de mamă, iar bărbatul pe lângă rolul de soţ şi pe acela de tată.
4.1. îndeplinirea rolului de părinte. După ce s-a măscut primul
copil, cei doi părinţi trebuie să înceapă să îşi îndeplinească rolul de părinte,
în acest sens, fiecare dintre cei doi soţi trebuie sa participe, într-un fel sau
altul, la îngrijirea copilului. Adică ei trebuie să înceapă să îşi îndeplinească
rolul de tată şi de mamă.
Deşi în societatea modernă relaţiile familiale s-au democratizat în sen-
sul nivelării sarcinilor asumate de către cei doi soţi, între rolul de tată şi ro-
lul de mamă continuă să persiste totuşi o deosebire inevitabilă. Astăzi mama
participă frecvent la îndeplinirea unor acitivităţi profesionale, iar tatăl îndepli-
neşte în mod frecvent activităţi familiale, care până nu de mult erau îndepli-
nite exclusiv de mamă. Cu toate acestea între rolul de tată şi rolul de mamă
continuă să persiste anumite deosebiri, care au la bază deosebirile biologice
dintre bărbat şi femeie.
Diferenţa fundamentală rezidă din faptul că mama I-a născut pe copil
şi că ea trebuie să îl alăpteze şi să îl îngrijească în primele luni. La aces-
tea se adugă, desigur şi iubirea şi tandreţea cu care numai mama îl poate
îngriji pe copil.
De aceea, în cazurile deosebite în care copilul nu se poate bucura de
îngrijirea mamei, se vorbeşte de o carenţa maternă, care este profund resimţită
de copil.
Dar pe lângă mamele care îşi îndeplinesc în mod normal rolul matern,
MF se poate întâlni şi cu devieri ale rolului matern, cu mame infantile, nar-
cisice şi aşa mai departe (tabel 8.1.4).
Desigur că şi în îndeplinirea rolului patern se pot întâlni devieri de la
normal,aşa cum ai fi tatăl care nu participă la viaţa de familie, care este
absent, care este prea distant, prea agresiv, sau chiar violent. De aceea A.
Berge vorbeşte despre defectele păiinţilor care pot fi prea severi, prea tole-
ranţi, prea reci, prea afectivi, prea protectori, sau prea geloşi.
4.2. Problemele diferitelor etape din ciclurile familiei. Trecerea
de la o etapă la alta se face, de obice, destul de brusc. Căsătoria, naşterea
primului copil, plecarea lui, şi moartea unui soţ sunt evenimente bruşte, la
care membrii familiei nu au, de obicei, timpul necesar să se adapteze şi să
intre în noul rol, deoarece pe lângă rolul de tata şi mamă se poate vorbi şi
de rolul de bunic şi bunică, sau de socru şi soacră. De aceea, în trecerea sa
de Ia o etapă la alta pot să apară anumite dezechilibre, anumite crize care pot
să influenţeze starea de sănătate a membrilor familiei. Aşa spre exemplu,
dacă tânăia mamă nu aie cunoştinţele necesare îngrijirii noului născut, aces-

451
nea altor membrii ai familiei, iar pe de altă parte, la faptul că îmbolnăvirea
lor poate duce la scăderea tensiunii din familie. Prin apariţia unei situaţii grave,
toate celelalte probleme trec pe un plan secundar, toată atenţia fiind îndrep-
tată asupra problemei respective, care poate fî o problemă provocată in-
conştient, o falsă problemă şi chiar o problemă întreţinută în mod artificial.
6.4.Pseudoarmonia. Pseudoarmonia reprezintă camuflarea eventualelor
conflicte, familia voind să apară în faţa lumii ca o familie unită şi
armonioasă.
Această pseudoarmonie poate fî expresia unei coincidenţe inconştiente a
unei
înţelegeri tacite în vederea ascunderii conflictelor, sau a unei înţelegeri
explicite,
în vederea conservării situaţiei sociale a celor doi parteneri. Desigur
că ea
poate interveni şi între părinţi şi copii, pentru a nu afecta situaţia lor
socială.
6.5.Defectele copilului. De multe ori MF poate fi solicitat de pă
rinţi pentru nişte defecte ale copiilor lor, aşa cum ar fî încăpăţânarea,
nesu
punerea, lenea şi obrăznicia, care nu pot fî considerate ca nişte boli, dai-
care
ar putea influenţa dezvoltarea personalităţii copilului.
Chiar dacă survin pe un anumit teren genetic, aceste devecte sunt în mare
parte rezultatul unor deficienţe educative. A. Berger calsifîcă defectele copilu-
lui în defecte sâcâitoare, umilitoare, respingătoare şi indiferente (tabel 8.1.6).
TABEL 8.1.6
Defectele copilului
Defecte sâcâitoare agitaţia
încetineala
încăpăţânarea
împotrivirea
nesupunerea
furia
Defccle umilitoare obrăznicia lenea
dezordinea
murdăria
purtarea urâtă

Defecte respingătoare gelozia răutatea

hoţia tulburări
sexuale

Defecte indiferente egoismul

orgoliul
arivismul
curiozitatea
lăcomia
plictiseala

MF trebuie să ştie că spiritul de încăpăţânare, egocentrismul, narcisis-'

mul şi refuzul de acceptare a realului, depind relaţiile dintre particularităţile
înascute ale copilului şi exigenţele lumii reale. De multe ori copilul nu este
încă apt să răspundă la exigenţele la care este supus şi atunci se împotriveşte,

454
se închide în sine şi refuză să mai iubească pe altcineva cu excepţia pro-
priei sale persoane. De aceea MF trebuie să dea dovadă de multă subtilui-
tate pentru a rezolva situaţia, pentru că de multe ori educaţia familială tinde
să ia forma unei lupte la capătul căreia trebuie să existe un învingător şi un
învins. Ori copilul nu acceptă nici el prea uşor roilul de învins şi nici
educaţia familială nu se poate desfăşura sub forma unei lupte permanente.
7. Familia patologică. Ca orice sistem, familia poate avea disfunc-
ţionalitaţile şi bolile sale. Aşa spre exemplu, o familie dezorganizată este mai
mult decât o familie disfuncţională. O familie din care unul, sau ambii părinţi
lipsesc de acasă,sau părăsesc domiciuî conjugal, în care nu mai există acea
comunitate de interse,nu-şi mai poate îndeplini funcţiile sale şi în primul rând
funcţia de îngrijire şi de educare a copiilor. Printre tulburările familiei tre-
buie remarcate familia conflictuală, familia dezorganizată, familia abandonată,
violenţa în familie, familia în care se consumă droguri, minore sau majore,
familia cu boli psihice, familia cu boli genetice, cu boli venerice şi aşa mai
departe (tabel 8.1,7).

TABEL 8.1.7
Tulburările majore ale familiei
Familia conflictuală apariţia unor neînţelegeri majore între soţi sau între părinţi şi
copii, apariţia unor interese diferite, alterarea comunicării,
dispariţia sentimentelor de iubire şi de respect, climat familial
tensionat
Familia dezorganizată absenţa temporară a unui soţ, lipsa grijei faţă de copii,
susţinerea unor interese diferite, dificultăţi de îngrijirea copiilor,
situaţie economică deficitară, tulburări psihice
Violenţa în familie transformarea conflictelor în violenţă, violenţa de limbaj,
violenţa fizică, violenţa faţă de copii, maltratarea copiilor,
deficienţe educaţionale, tulburări psihice, consumul de alcool
Familia abandonată părăsirea familiei de către unul dintre soţi, probleme cu legea,
deficienţe educaţionale, dificultăţi de îngrijire a copiilor,
probleme economice
Familia în divorţ neînţelegeri majore, tensiune şi violenţe între soţi, împărţirea
bunurilor, dificultăţi în îngrijirea şi educarea copiilor
Consumul de droguri consumul excesiv de alcool sau de alte droguri, degradarea
relaţiilor dintre soţi, dificultăţi în educarea copiilor, folosirea
violenţei

De aceea, MF are obligaţia de a descoperi la timp aceste abateri ale

familiei de la starea optimă. Atunci când tratează un pacient el trebuie sa
se întrebe nu numai care sunt posibilităţile familiei de a-i ajuta pe pacient,
ci şi daca pacientul care se prezintă la el este de fapt pacientul real sau nu
cumva este un pacient îmbolnăvit, care acceptă rolul de bolnav.
8. Factorii de care depinde sănătatea familiei. Atunci când
apreciază starea de sănătate a unei familii, medicul trebuie să ţină seama nu
numai de sănătatea biologică a membrilor familiei, ci şi de situaţia psihică

455
şi socială a familiei. Desigur că sănătatea familiei depinde în mare măsură
de sănătatea biologică a membrilor ei. Dai- ea depinde în aceeaşi măsură şi
de sănătatea mintală, de atmosfera spirituală, de nivelul cultural, de situaţia
socială şi aşa mai departe. De aceea, atunci când apreciază starea unei familii,
medicul trebuie sa aibă în vedere foarte mulţi factori (tabel 8.1.8).
TABEL 81 S
Factorii care pot influenţa sănătatea familiei
membrii familiei numărul de membrii, structura pe vârste, starea de sănătate,
probleme deosebite, antecedentele personale şi colaterale,
arborele genealogic
relaţiile dintre membri relaţiile dintre soţi, comunicarea, iubirea, încrederea,
întrajutorarea, relaţiile cu copiii, eventuale preferinţe
habilatul locuinţa, locul, poziţia, număr de camere, încălzirea, iluminarea,
aprovizionarea cu apă, dotări igienico-sanitare
alimentaţia adecvarea vârstei şi activităţii, compoziţia, obiceiuri, preferinţe,
surse de aprovizionare, riscuri
activitatea profesională profesia membrilor, timpul de lucru, satisfacţii profesionale, noxe,
suprasolicitare
nivelul economic venitul familiei, modul de folosire a veniturilor, satisfacerea
nevoilor membrilor familiei
nivelul cultural nivelul de educaţie, preocupări cultural-educative, titluri şi funcţii
culturale
odihna şi timpul liber posibilităţile de odihnă şi de refacere, petrecerea timpului liber,
concediile de odihnă, odihna de sfârşit de săptămână, călătorii şi
excursii
relaţiile sociale relaţiile familiei cu vecinii, cu rudele, aprecierea numărului de
prieteni, apartenenţa la diferite societăţi şi asociaţii, relaţiile cu
biserica

Aceşti factori pot contribui pe de o parte la apariţia unor boli gene-

tice, a unor boli plurifactoriale sau a unor boli produse de factorii de mediu
în care trăieşte familia respectivă. Dar ei pot contribui în mare măsură şi la
vindecarea unor boli, marea majoritate a bolnavilor tratându-se acasă nu
numai de bolile intercurente, ci şi de bolile cronice.
8.1. Factorii de risc. Desigur că MF nu poate cunoaşte de la început
toţi aceşti factori, care sunt nu numai de ordin medical, ci şi de ordin social.
Dai- el are posibilitatea de a-i cunoaşte de-a lungul timpului mult mai bine
decât ceilalţi specialişti. Chiar dacă toţi membrii adulţi ai unei familii ape-
lează la acelaşi cardiolog, deoarece acesta nu se ocupă de întregul organism
şi nu se deplasează la domiciliul pacienţilor, cardiologul nu va putea cunoaşte
niciodată condiţiile concrete de viaţă ale familiei respective. Tocmai de aceea,
este nevoie de un MF care să cunoască şi să folosească cât mai bine posibili-
tăţile fiecărei familii.
Problema nu este însă chiar atât de uşoară, pentru că, medicul are
foarte multe familii, pentru ca elementele aduse în discuţie depăşesc de multe

456
ori aspectele pur medicale şi au un mare grad de intimitate. Medicul nu poate
merge când vrea el, la domiciliul familiei respective sa cerceteze factorii de
risc care ar putea avea importanţă pentru sănătatea membrilor ei. S-ar putea
ca vizita lui să fie inoportună şi membrii familiei să nu fie dispuşi să-i dea
informaţiile necesare. De aceea, el trebuie să folosească la maximum situaţiile
în care membrii familiei ai" fi dispuşi să-i ofere aceste informaţii. Şi astfel
de situaţii apar mai mult sau mai puţin frecvent în practica MF.
8.2. Posibilităţile de cunoaştere a factorilor de risc. Cea mai
frecventă posibilitate este aceea a consultaţiilor curente. Toţi pacienţii care
vin la cabinet provin dintr-o familie şi ei pot oferi anumite informaţii despre
familia lor. Desigur că medicul va trebui să insiste pe problemele pe care
le acuza pacientul şi că el nu va putea muta atenţia de la pacient la fami-
lie. Dar totuşi va putea obţine anumite informaţii privind familia. Aşa spre
exemplu, dacă pacientul acuză o simplă durere lombară, medicul va putea
aborda şi condiţiile de viaţă din familie, dacă locuinţa este încălzită, dacă
este igrasioasă, dacă are o profesie care presupune ridicarea unor greutăţi,
dacă are cine să îl îngrijească la domiciliu şi aşa mai departe. în cazul unor
boli cronice, a unor boli contagioase sau a unor boli venerice, atenţia asupra
familiei va putea fi şi mai pronunţată.
Uneori MF poate fî chemat la domiciliu pentru a consulta un bolnav
nedeplasabil. Cu această ocazie el poate constata în mod direct modul în
care trăieşte familia respectivă, va putea vedea numărul de camere, starea
igienico-sanitară a locuinţei, nivelul economic şi cultural, relaţiile dintre mem-
brii familiei şi aşa mai departe, MF dispune deci de foarte multe posibilităţi
pentru a cunoaşte factorii care influenţează starea unei familii (tabel 8.1.9).
O parte din aceste posibilităţi de informare apar în mod spontan, iar
altele, aşa cum ar fi controlul periodic al unor bolnavi cronici sau a unor
copii sub un an, le creează el însuşi. în ambele situaţii trebie să obţină însă
disponibilitatea membrilor familiei de a-i oferi informaţiile necesare.
De multe ori, pentru a putea aprecia starea de sănătate a unei familii,
MF trebuie să recurgă la nişte investigaţii mai profunde. Aşa spre exemplu,
atunci când într-o familie agregă anumite boli, dacă doi fraţi au, spre exem-
plu, schizofrenie sau apare o malformaţie ereditară, MF se vede în situaţia
de a face un studiu genealogic. Dacă într-o familie apar mai frecvent anu-
mite boli cronice şi degenerative care au o pluricauzalitate, în care pot inter-
veni atât factorii genetici, cât şi factorii de mediu, cum ar fi hipertensiunea
arterială sau ateroscleroză, medicul va trebui să stabilească riscograma fami-
liei respective. în bolile cronice, el va trebui să studieze istoria naturală, une-
ori foarte îndelungată a acestor boli. în sfârşit, dacă într-o familie apare o
boală infecţioasă, aşa cum ar fi tuberculoza sau dizenteria, medicul va tre-
bui să efectueze o andută epidemiologică şi aşa mai departe.
8.2. Factorii genetici. Deoarece familia nu este numai o unitate so-
cială, o unitate de convieţuire şi de obiceiuri, ci şi o unitate genetică, MF este
de multe ori obligat să efectueze o investigaţie genetică mai susţinută. Şi acest
lucru se întâmplă destul de frecvent deoarece există foarte multe boli gene-

457

Situaţiile în care medicul poate culege informaţii privind starea de sănătate a familiei
Situaţii
înscrierea pe lista de asiguraţi se va stabili numărul membrilor, vârsta, sexul, profesiunea,
căsătoria
angajarea în serviciu
sarcina
consultaţii curente
chemarea la domiciliu
ancheta epidemiologică
controlul periodic
cercetări populaţionale
TABEL 8.1 9
Observaţii
domiciliul, starea de sănătate a membrilor familiei
investigaţia clinică şi paraclinice a viitorilor soţi, informaţii
privind antecedentele colaterale
investigaţia clinică şi efectuarea unor investigaţii paraclinice
corespunzătoare profesiei
investigaţia clinică şi paraclinice a mamei şi eventual a
soţului, stabilirea condiţiilor materiale, a situaţiei sociale
culegerea unor informaţii privind condiţiile de viaţă, modul
de încălzire, alimentaţia, întrajutorarea, factorii de risc, etc.
observarea mărimii locuinţei, nivelul igienico-sanilar,
nivelul economic, relaţiile dintre membrii familiei
se poate stabili nivelul igienico-sanitar şi economic al
familiei, relaţiile sociale ale membrilor familiei
se pot obţine informaţii despre starea de sănătate a mem-
brilor familiei, relaţiile dintre ei, întrajutorarea, nivelul de
înţelegere
cu ocazia unor cercetări colective se pot obţine şi informaţii
despre diferitele familii, despre frecvenţa unor boli în anu-
mite familii şi aşa mai departe

tice. Până acum s-au descris peste 3500 de boli genetice. Se apreciază că
l%c dintre nou-născuţi au o anomalie cromozomială, între 10 şi \1%o dintre nou-
născuţi au o tulburare monogenică şi aproximativ 10% dintre nou-născuţi vor
avea o tulburare poligenica sau parţial genetică.
Deşi anomaliile cromozomiale şi tulburările monogenice sunt şi ele
destul de frecvente, MF se întâlneşte cel mai des cu boli poligenice, în care
pe lângă factorii genetici intervin şi anumiţi factori de mediu. Hipertensiunea
arterială se întâlneşte cu o frecvenţă de peste 10% din populaţia generală,
ulcerul gastroduodenal cu o frecvenţă de 5%, poliartrita reumatoidă de 2%,
diabetul zaharat de 3% şi schizofrenia de 1% şi aşa mai departe
De aceea, MF va trebui să acorde o importanţă deosebită factorilor
genetici. Anamneză pacienţilor va trebui să cuprindă date privind eventualele
boli ale părinţilor, bunicilor, fraţilor şi surorilor, avorturi spontane, copiii
născuţi morţi, infecţiile din timpul sarcinii, tratamentele efectuate, consumul
de alcool, greutatea la naştere, şi aşa mai departe. Iar uneori, el va trebui
să întocmească arborele genealogic, care presupune cercetarea a cel puţin trei
generaţii (fig. 8.1.3).
9. Combaterea factorilor de risc. Dată fiind importanţa facto-
rilor de risc în apariţia bolilor cu care suntem confruntaţi, medicul de fami-
lie are obligaţia de a-i descoperi şi de a-i combate. După cum se ştie, facto-

458
Fig S.l 3 - Studiul arborelui genealogic poate evidenţia o transmitere autosomală dominantă
(A), o transmitere autosomală recesivă (B), o transmitere recesivă legată de cromozomul X
(C) şi o transmitere dominantă legată de cromozomul X (D). Pătratele albe reprezintă bărbii
normali, iar cele negre bărbaţi afectaţi. Cercurile albe reprezintă femei normale, cele negre
femei afectate, iar cele ca punct central, femei purtătoare,

rii de risc pot fi interni şi externi. Unii factori de risc interni, aşa cum ar
fi ereditatea, care joacă un rol deosebit în apariţia hipertensiunii arteriale, a
ulcerului, a diabetului zaharat şi a schizofreniei, ţin de familie. De aceea, se
pot întâlni familii de hipertensivi sau de diabetici. Dai' şi factorii de risc
externi pot fi întreţinuţi de familie. Aşa spre exemplu, consumul crescut de
sare, de lipide, de glucide, de afumături, de conserve, de alcool, etc., pot fi
întreţinuţi de obiceiurile familiale. De aceea, MF va trebui să întocmească o
riscogramă a familiei în care să consemneze toţi factorii de risc şi să încerce
să-i combată (tabel 8.1.10).
10. Stresurile familiale. în legătură cu stresurile familiale, este im-
portant de reniaicat că ele au o importanţă foarte mare pentru sănătatea indi-
vidului. După cum au arătat T.H. Holmes şi R.H. Rahe, decesul parteneru-
lui reprezintă un stres de 100 de puncte, adică are valoarea cea mai mare,
fiind urmat de divorţ cu 73 puncte, separarea cuplului cu 65 de puncte şi
îmbolnăvirea unui membru de familie cu 44 de puncte. Adică cele mai mari
stresuri ale omului sunt legate de familie.

459
 TABEL 8.1 10
Factorii de risc care pot fi întâlniţi în familie
factori genetici predispoziţie ereditară existenţa unor deficienţe
genetice de exemplu de eliminare a sodiului
toleranţa scăzută la acţiunea unor factori de mediu

locuinţa necorespunzătoare aglomeraţie

alimentaţie necorespunzătoare
obiceiuri necorespunzătoare
poluare sonoră
poluare chimică
igrasie, etc.
consum excesiv de sare
aport caloric excesiv
consum crescut de lipide
mese neregulate alimente
afumate, etc.
consumul de alcool
fumatul sedentarismul
munca excesivă
consumul de droguri

relaţii necorespunzătoare certuri, scandaluri tensiuni psihice

neîncredere, neajutorare, abandon

stresuri familiale îmbolnăvirea unui membru al familiei divorţul,

probleme cu legile, decesul unui membru al familiei,
separarea cuplului, decesul partenerului

După cum se ştie, aceşti factori de risc nu acţionează instantaneu. Ei

au nevoie, de obicei, de o perioadă de timp foarte mare, de ani şi chiar de
zeci de ani pentru a produce boala. De aceea, apariţia şi evoluţia hiperten-
siunii arteriale, a aterosclerozei şi a cancerului presupune o adevărata istorie
naturală care se desfăşoară în familie. Cunoaşterea acestei istorii ne poate
furniza date foarte importante despre starea de sănătate a familiei.
11. Familia ca unitate epidemiologică. Deoarece familia este o
unitate epidemiologică, un fel de ecosistem microbiologic, în care s-a stabilit
un anumit echilibru, atunci când are de-a face cu o boală contagioasă, MF
este obligat să efectueze ancheta epidemiologică mai întâi în familie. Aşa
spre exemplu, dacă într-o familie apare un caz de toxiinfecţie alimentară, cu
stare de rău general, cefalee, ameţeli, frisoane, febră, greaţă, vărsături, colici
abdominale şi scaune diareice, prima problemă pe care trebuie să o lămu-
rească medicul este dacă ceilalţi membrii de familie au şi ei astfel de simp-
tome. Desigur că pacientul putea să consume alimentul infestat (carnea,
peştele, laptele sau derivatele lor) cu o Salmonella, cu Shigella, sau cu un
stafilococ enterotoxic, în afara familiei. Dar medicul are obligaţia de a cer-
ceta în primul rând familia, şi apoi celelalte posibilităţi. El are obligaţia de
a căuta sursele de toxiinfecţie mai întâi în familie, de a le identifica şi izola
pentru a-i feri pe ceilalţi membrii de familie de o eventuală îmbolnăvire.

460
 Acelaşi lucru se poate spune şi despre celelalte boli contagioase, cum
ar fi tuberculoza şi chiar bolile venerice. Dată fiind importanţa factorilor socio-
economici în apariţia bolii, de multe ori se pot întruni mai multe cazuri de
tuberculoză în aceeaşi familie şi în orice caz MF are obligaţia de a proteja
ceilalţi membrii de o eventuală contaminare. Iar în cazul bolilor venerice, de
asemenea, el trebuie să caute sursa şi în familie sau să protejeze partenerul de
o eventuala contaminare.
Dacă asistenţa medicală de prim contact nu este o problemă uşoară,
daca asistenţa medicală continuă presupune şi ea anumite dificultăţi, dacă a
avea grijă de un bolnav este o problemă mai grea decât a te ocupa de o
boală,a avea grijă de o familie este o problemă şi mai dificilă. Familia este
formată din mai multe persoane, de sexe şi de vârste diferite, care pot avea
boli şi nevoi diferite. De aceea, MF trebuie să ştie să îngrijească nu numai
adulţi, ci şi bătrânii şi copii. El trebuie să cunoască nu numai problemele
medicale, ci şi problemele psihologice, sociale şi economice, care ar putea
influenţa starea de sănătate a familiei. El trebuie să ştie să aprecieze aspectele
favorabile şi aspectele nefavorabile ale fiecărei familii. Pentru că familia are
pentru individ anumite avantaje, dar ea poate avea şi anumite dezavantaje.
Ea poate contribui la dezvoltarea armonioasă a individului. Ea poate con-
tribui la păstrarea sănătăţii. Dar în anumite situaţii, ea poate influenţa sau
chiar determina apariţia unor anunute boli. Şi MF trebuie să sesizeze la timp
acest lucru. Iar pentru aceasta el trebuie să dea dovadă de mult tact şi de
multe cunoştinţe. El trebuie să dea dovadă de o abilitate deosebită de care
nu au neapărată nevoie ceilalţi specialişti.

8.2. ASISTENŢA MEDICALĂ A UNEI COMUNITĂŢI

-Despre comunităţile umane - Rolul cultuni şi al civilizaţiei

-Ecosistemul rural
-Ecosistemul urban
-Avantajele şi dezavantajele urbanizării
-Poluarea
-Importanţa factorilor sociali
-Stresurile psihosociale
-Importanţa factorilor economici
- Patologia socială
- Bolile civilizaţiei
- Evaluarea stării de sănătate a unei colecti-
vitali
- Programe de prevenire şi combatere
- Educaţia pentru sănătate
- Promovarea sănătăţii

Având în grija sa mai multe familii, situate într-o anumită zonă

geografică, cum ar fi o comună, sau un cartier, MF este de fapt, medicul
unei comunităţi. De aceea, în unele ţări, cum ar fi Spania, spre exemplu,
MF se mai numeşte şi medicină comunitară.
Comunitatea reprezintă un grup de indivizi care are anumite trăsături
comune, aşa cum ar fi limba, cultura, traiul în aceeaşi zonă geografică, 'cu
toate problemele care decurg din această convieţuiie.

461
 Desigur ca sănătatea comunităţii va depinde de starea indivizilor care
o compun, dar şi sănătatea indivizilor va depinde, la rândul ei, de starea co-
munităţii în care trăiesc. Deşi se întrepătrund foarte mult, asistenţa medicală
a unei comunităţi se deosebeşte totuşi de asistenţa medicală a individului
(tabel 8.2.1).
TA B E L 8 2 1
Deosebirile dintre asistenţa medicală a individului şi a unei comunităţi
Asistenţă medicală individuală Asistenţă medicală colectivă
orientarea cu predominenţă spre bolnav orientarea cu predominenţă spre sănătoşi
orientarea cu predominenţă spre organism orientarea cu predominenţă spre mediu
iniţiativa aparţine de obicei pacientului iniţiativa aparţine de obicei medicului
diagnosticul medical al individului diagnosticul interdisciplinar integral
predomină măsurile terapeutice predomină măsurile preventive
tratamentul predominent individual programe de combatere colectivă
sunt implicate mai ales specialităţile clinice sunt implicate mai ales specialităţile preven-
şi paraclinice tive şi de sănătate publică
rezultatele sunt apreciate mai ales de bolnav rezultatele sunt apreciate mai ales de sănătoşi
posibilităţi mai mari de afirmare profesională posibilităţi mai mici de afirmare profesională

în asistenţa medicală a individului, MF are de-a face cu un pacient,

pe când în asistenţa medicală a colectivităţii are de-a face cu o mulţime de
pacienţi diferiţi, stratificaţi în pături sociale, cu resurse, cu probleme şi chiar
cu patologii diferite. Deşi şi sănătatea individului depinde de factorii de
mediu, acesta se poate sustrage, sau proteja, mai uşor decât întreaga colec-
tivitate.
1. Mediul de viaţă al omului contemporan. Deşi omul a modi-
ficat foarte mult mediul său de viaţă, comunitatea umană trăieşte totuşi într-
un ecosistem care nu s-a putut sustrage total influenţei factorilor naturali.
Oricât de mult ar fi modificat omul mediul său de viaţă, el trăieşte, ca şi
celelalte plante şi animale, într-o anumită zonă geografică, caracterizată de o
serie întreagă de factori fizici şi chimici, aşa cum ar fi solul, apa, aerul, lu-
mina, temperatura şi umiditatea, şi într-o anumita comunitate biotică formată
dintr-un ansamblu de plante şi de animale, care se influenţează reciproc.
Desigur că introducând o serie întieagă de elemente artificiale, omul a
modificat foarte mult ecosistemul în care trăieşte. El şi-a construit locuinţe,
fabrici, centrale electrice, drumuri, conducte, canale de irigaţie şi altele care
i-au asigurat o mare independenţă faţă de factorii naturali. Cu toate acestea,
el nu s-a putut sustrage complet influenţelor produse de factori naturali. Pe
de altă parte, modificările produse de el au avut uneori anumite efecte ne-
gative, care au influenţat şi ele la rândul lor, starea de sănătate a colectivi-
tăţii. De aceea, starea de sănătate a unei comunităţi poate fi influenţată pe
de o parte de factorii naturali, iar pe de altă parte de factorii artificiali, care

462
pe lângă avantajele incontestabile, pot avea şi anumite influenţe negative
asupra organismului uman (tabel 8.2.2).

TABEL 8.2.2
Factorii naturali şi factorii artificiali care pot influenţa starea de sănătate a unei
comunităţi
Categoria Factori Exemple
Factori naturali fizici temperatura, umiditatea, curenţii de aer,
radiaţiile luminoase, ultraviolete şi ionizante
chimici compoziţia aerului, apei, solului
compoziţia hranei existenţa unor
microclemente
biologici bacterii, virusuri, paraziţi, rezervorul de virus,
vectori, insecte, rozătoare, animale sălbatice
Factori artificiali economici, nevoi venitul pe cap de locuitor, satisfacerea nevoilor
fundamentale, şomeri, stratificarea socială
culturali nivelul de educaţie, obiceiuri, arta, religia,
legislaţia, îngrijirea sănătăţii
profesionali pregătire profesională, condiţii de muncă, supra-
solicitarea, subsolicitarea profesională
civilizaţie stilul construcţiilor, numărul de întreprinderi,
starea drumurilor, aglomerarea, zgomotul, poluarea,
sedentarismul, reziduuri, stresul psiho-social

Comunitatea pe care o îngrijeşte MF trăieşte într-un anumit mediu na-

tural şi într-o anumită organizare socială. Ea se poate afla într-o zonă tem-
perată, tropicală sau polară. De asemenea, ea se poate afla într-o zonă de
câmpie, de munte, de deal, de pădure, de luncă, de stepă, de tundră sau de
litoral. Ea poate fi situată într-o comună, sau într-un oraş, în centrul oraşului
sau la periferia lui. Comunitatea se află deci într-o localitate.
2. Ecosistemul rural. Localitatea reprezintă un grup de locuinţe şi
de familii constituite cu rolul de a-şi satisface mai bine anumite nevoi co-
mune, aşa cum ar fi comunicaţiile, educaţia, comerţul, asistenţa medicală, se-
curitatea persoanei, practica religioasă şi aşa mai departe. Localităţile pot fi
de diferite tipuri şi mărimi. în general, ele pot fi împărţite în aşezări ru-
rale (cătunul, satul şi comuna) şi în aşezăii urbane (oraşul, municipiul şi me-
tropola).
Cătunul este o grupare de câteva familii, situate într-o zonă rurală, în
funcţie de relief, de drumurile de acces, de sursele de apă şi a terenului de
agricultură, sau de păduri, care să le asigure o sursă de trai. Satul este o
aşezare rurală ceva mai mare, dispunând de anumite dotări, aşa cum ar fi
şcoala, magazinul sătesc şi punctul sanitar. Comuna este o unitate adminis-
trativă, cu un număr mai mare de locuitori, care dispune de nişte dotări mai
importante, aşa cum ar fi primăria, dispensarul medical şi chiar anumite uni-
tăţi productive.

463
 Activitatea locuinţei rurale este legată mai ales de agricultură, de
zootehnie, de industria locala şi de artizanat. O parte din locuitorii satelor
lucraza însă în fabricile din oraş.
Condiţiile de viaţă din mediul rural sunt mai aproape de mediul na-
tural. Populaţia rurală dispune de mai mult spaţiu şi vine în contact mai
direct cu solul, cu plantele, cu animalele şî este mai supusă factorilor cli-
matici şi intemperiilor. Alimentaţia cu apa se face de obicei din surse pro-
prii, încălzirea locuinţelor se face, de obicei, cu lemne. O parte din alimente
sunt produse în propria gospodărie, iar o parte sunt procurate din oraş.
Nivelul de viaţă, sau mai bine zis al comodităţilor din mediul rural nu a
ajuns încă, cu unele excepţii, la nivelul celui de la oraş. Dar satul prezintă
totuşi şi anumite avantaje faţă de viaţa de la oraş, în ceea ce priveşte aglo-
merarea, zgomotul, poluarea şi contactul nemijlocit cu factorii naturali.
3. Ecosistemul urban. Oraşul prezintă o grupare mult mai mare
de locuitori, de la câteva zeci de mii, până la câteva milioane. Spre deose
bire de sat, în care predomină factorii naturali, oraşul reprezintă un amestec
de factori naturali şi artificiali în care predomină factorii aitificiali, reprezen
taţi nu numai de drumuri şi de clădiri, ci şi de unităţi industriale, care au
devenit tot mai numeroase în ultimele decenii.
Oraşele s-au dezvoltat foarte mult în prima jumătate a secolului nos-
tru, deoarece ele au adus o serie întreagă de avantaje, aşa cum ar fi locuinţele
mai confortabile, cu încălzire centrală, cu apă curentă, cu aer condiţionat,
reducerea spaţiilor de deplasare, mijloacele de transport rapide şi mai comode
cu alte localităţi, apropierea de locul de muncă, accesul mai uşor la grădi-
niţe, la şcoli, la licee şi la facultăţi, la unităţi comerciale, la unităţi de asis-
tenţă medicală, la instituţii artistice şi administrative, accesibilitatea la mij-
loacele de comunicare, mai multe locuri de muncă şi aşa mai departe.
De aceea, în prima parte a secolului nostru am asistat la o migrare
masivă a locuitorilor din zonele rurale în zonele urbane şi oraşele au cres-
cut foarte mult, apărând aşa numitele megalopolis. Urbanizarea a avut şi
efecte pozitive, dar şi efecte negative. Aşa spre exemplu, s-a constat că copii
din mediul urban au înregistrat o dezvoltare fizică mult mai mare în medi-
ul urban decât în mediul rural. De asemenea, dezvoltarea neuropsihică şi per-
formanţele copiilor din mediul urban au fost mult mai bune decât Ia cei din
mediul rural. Dai- a crescut şi numărul de nevroze şi de tulburări de com-
portament, pentru că oraşele au adus şi anumite dezavantaje, aşa cum ar fi
reducerea spaţiului de activitate, aglomeraţia oamenilor şi a clădirilor, polu-
area, zgomotul, accidentele, redcerea accesului la factorii naturali, expunerea
la factorii artificiali, suprasolicitarea neuropsihică, sedentarismul, reducrea
posibilităţilor de odihnă şi relaxare şi aşa mai departe (tabel 8.2.3).
Prin dezvoltarea zonelor rurale, multe din avantajele oraşului au început
să scadă şi mulţi locuitori au început o migraţie inversă de la oraş la sat.
4. Poluarea. Pe lângă efectele pozitive pe care le-a avut transfor
marea mediului de viaţă al omului modern, aceasta a adus şi unele dezavan
taje printre care se numără, desigur şt poluarea. Poluarea mediului de viaţa

464

Avantajele şi dezavantajele pe care Ic prezintă viaţa în oraş
Avantaje
locuinţe mai confortabile
transportul mai uşor în localitate
transportul mai uşor în alte localităţi
apropierea de locul de muncă
accesul la unităţile de învăţământ
accesul la unităţi comerciale
accesul la unităţi sanitare
accesul la instituţii artistice
accesul la înslîtujii administrative
mai multe locuri de muncă
TABEL 8.2 j
Dezavantaje
reducerea spaţiului de activitate
reducerea accesului la factorii naturali
creşterea expunerii la factorii artificiali
aglomeraţia oamenilor şi a clădirilor
creşterea nivelului de poluare
creşterea nivelului de zgomot
creşterea numărului de accidente
creşterea stresului psiho-social
reducerea activităţii fizice
reducerea posibilităţilor de odihnă şi de
relaxare

al omului modern se poate face cu factori fizici, chimici şi biologici, care

pot sa altereze climatul şi microclimatul de viaţă.
4.1. Poluarea cu factori fizici. Elementele componente ale oraşului
modem, aşa cum ar fî relieful clădirilor, modificarea curenţilor de aer, gene
rarea unor cantităţi de căldură de către întreprinderi şi clădirile de locuit,
umbrirea produsa de clădiri şi modificarea regimului higroscopic, au condus
la modificarea climei urbane. Aşa spre exemplu, temperatura din zona cen
trală a oraşelor este mai ridicată cu 1-2 grade Celsius decât în zonele sub
urbane. Viteza vânturilor este mai mică în oraş. De asemenea, nebulozitatea
este mai mare în oraş decât în zonele suburbane.
Zgomotul este şi el mult mai mare în oraş decât în zonele suburbane.
Peste zgomotul de fond se suprapune uneori un zgomot de vârf, determinat
de creşterea traficului, de activitatea unor întreprinderi, de joaca copiilor şi
aşa mai departe.
4.2. Poluarea CU factori chimici. Probabil însă, că poluarea chim
ică reprezintă cel mai important dezavantaj al mediului urban, determinat de
aglomeraţie, de transportul intiaurban, de sistemele de încălzire şi de între
prinderile industriale. Aceste surse poluează atât atmosfera, cât şi apa şi solul.
In atmosfera oraşelor se remarcă concomitent o mulţime de poluanţi care
influenţează starea de sănătate a locuitorilor (tabel 8.2.4).
O parte din aceste substanţe poluante intră şi în sol şi în apă, de unde
pot ajunge în organismul uman, prin intermediul fructelor, al legumelor şi al
apei de băut, aşa cum ar fi cazul plumbului, mercurului, cuprului, zincului
şi cromului. La poluarea produsă prin aer se mai adaugă şi poluarea pro-
dusă de apele menajere şi de apele industriale.
Din păcate în ultimele decenii nu numai oraşul, ci şi satul a fost po-
luat. Ar fi suficient să amintim îngrăşămintele artificiale şi insectofungicidele,
care pot polua apa şi alimentele din mediul rural.

465
 TABEL 82 4
Principalele substanţe care poluează atmosfera marilor oraşe

Sursele Substanţele poluante

Mijloacele de transport oxidul de carbon, oxidul de azot, hidrocarburi, plumb
Termocentralele pulberi, oxidul de carbon, bioxidul de sulf, hidrocarburi, arsen,
mercur, fluor, plumb, cadmiu
Industria chimică acizi, anhidride, hidrocarburi, aldehide, cetone
Industria celulozei şi a fum, hidrogenul sulfurat, bioxidul de sulf, sulfura de carbon
hârtiei
Industria materialelor pulberi, fum, fluor, azbest
de construcţii
Industria siderurgică pulberi, oxidul de carbon, bioxidul de sulf, hidrogenul sulfurat,
fenoli, mangan, fluor, arsen
Metalurgia neferoasă plumb, zinc, vanadiu, benliu, cupru, mercur

4.3.Poluarea cu factori biologici. în sfârşit, în aşezările omeneşti

mai trăiesc şi alte specii de plante şi de animale, aşa cum ar fî
animalele
de apartament, rozătoarele şi insectele, care pot contribui la transmiterea
unor
boli infecţioase, aşa cum ar fi salmonelozele sau a unor boli
parazitare, aşa
cum ar fi trichineloza şi chistul hidatic.
4.4.Poluarea microclimatului. Dar nu numai climatul exterior, ci
şi microclimatul din locuinţe poate fi modificat. Aglomeraţia, sobele
vechi şi
fumatul pot altera atmosfera locuinţelor, a birourilor, a sălilor de
spectacole,
sau a mijloacelor de transport. Pentru a corespunde nevoilor,
atmosfera din
spaţiul de locuit trebuie să asigure un confort termic, o concentraţie
normală >
a gazelor respiratorii şi o concentraţie sub limitele maxime admisibile
ale fac
torilor poluanţi. Cel mai frecvent factor poluant al spaţiului de locuit este
zgo
motul produs de aglomerările umane, de mijloacele de transport şi de
indus
trie. Dintre substanţele chimice cel mai frecvent factor poluant este
bioxidul
de carbon, a cărui concentiaţie maximă admisibilă poate fi de 0,1%,
dar care
poate creşte în aglomeraţiile umane.
Pe lângă bioxidul de carbon, atmosfera din locuinţe mai poate fi polu-
ată de fumul de tutun, de oxidul de carbon, de hidrogenul suflurat, de praf,
de detergenţi şi aşa mai departe. Alături de ionizarea pozitivă a locuinţelor,
aceşti factori pot produce o stare de rău de clădire, cu oboseală, cefalee, du-
reri musculare, greţuri, valsaturi, etc.
5. Factorii SOCiali. Dar nu numai factorii fizici, chimici şi biologici,
ci şi factorii sociali pot avea o influenţă deosebită asupra organismului uman.
Spre deosebire de celelalte animale, omul este o fiinţă socială.
Viaţa i-a obligat pe oameni sa acţioneze împreuna pentru a-şi putea
satisface umaî uşor nevoile lor materiale şi spirituale. Şi astfel, societatea a
evoluat de la formele simple şi rudimentare până la forme din ce în ce mai

466
complexe şi mai evoluate de astăzi, care datorită progresului tehnico-ştiinţific,
reuşeşte să-i satisfacă nevoile şi să-i protejeze mult mai bine pe om faţă de
intemperiile naturii. De aceea, societatea este de fapt, primul ecosistem al
omului. Omul se naşte într-o familie şi într-o societate care se interpune între
el şi mediul înconjurător. De aceea, omul depinde de societate tot aşa cum
celelalte animale depind de mediu. De aceea, sănătatea individului va depinde
şi ea de societatea în care trăieşte, de modul în care societatea îi satisface ne-
voile sale, de modul în care societatea este organizată, de gradul de cultura
al societăţii respective, de modul în care ea foloseşte cunoştinţele tehnico-
ştiinţifice, de calitatea elementelor artificiale pe care ea le introduce în viaţa
colectivităţii şi aşa mai departe. De aceea, J. Huxley susţinea pe bună drep-
tate, că evoluţia umanităţii a depins mai mult de mediul social decât de
mediul natural în care a trăit omul.
Sănătatea individului şi a colectivităţii va depinde, în primul rând, de
nivelul economic al societăţii respective.
Pentru a putea folosi cât mai bine resursele naturale de care dispune,
societatea umană trebuie să facă investiţii de capital nu numai în industrie
şi agricultură, ci şi în cultură şi în civilizaţie, care vor avea influenţe favo-
1 abile asupra stării de sănătate a populaţiei şi vor creşte posibilităţile de
investiţie (fig. 8.2.1).

}
ig 82 1 - Cu cât investiţiile în industrie, în agricultură tj\ în cultură, sunt mai mari, cu atât
\oi exista mai multe resurse şi va creşte nivelul de bunăstare ^i de sănătate al populaţiei.

467
 Un nivel economic scăzut va reduce posibilităţile de satisfacere a ne-
voilor fundamentale, precum şi posibilităţile de instituire a unor măsuri de
prevenire şi tratament. Dacă societatea nu investeşte în prelucrarea resurselor,
omul nu va avea locuinţe, nu va avea combustibil, nu va avea hrană şi me-
dicamente. Şi toate acestea vor influenţa negativ starea de sănătate a popu-
laţiei. Se ştie spre exemplu, că o alimentaţie necorespunzătoare încetineşte
procesul de creştere al copiilor. O simplă suplimentare cu lapte a raţiei ali-
mentare a stimulat cieşterea în înălţime a copiilor cu 2 cm pe an faţă de
lotul martor. Dai" pentru aceasta trebuie dezvoltată zootehnia, pentru care tre-
buie dezvoltată agricultura şi aşa mai departe. De aceea, societăţile cu un
nivel economic scăzut, au o patologie mult mai bogată. Şi nu numai că există
mai multe boli, dar şi mortalitatea este mai mare. Aşa spre exemplu, rata
moralităţii infantile este invers proporţională cu produsul naţional brut. Cu
cât ţara este mai săracă, cu atât mortalitatea infantilă este mai mare. Şi acest
lucru este şi mai evident în ceea ce priveşte mortalitatea postnatală, care
depinde mai mult de condiţiile de viaţă ale noului născut.
Dar chiar şi în cadrul aceleiaşi societăţi apar diferenţe între păturile
mai înstărite şi cele mai sărace. Aşa spre exemplu, după cum arată J. Harder,
în rândul păturilor mai sărace ale societăţii vom putea întâlni mai frecvent
bolile infecţioase, tuberculoza, ulcerul gastroduodenal şi cancerul de stomac,
în timp ce în rândul păturilor mai bogate vom putea întâlni mai frecvent
cardiopatia ischemică, cancerul de sân şi nevrozele. Chiar dacă s-au descris
şi o serie întreagă de boli ale bunei stări, aşa cum ar fi obezitatea şi unele
boli de metabolism, bolile produse de mizerie sunt mult mai importante, mi-
zeria reprezentând un fel de cancer social.
6. Factorii culturali. Desigur că, condiţiile socio-economice se in-
tersectează foarte mult cu factorii culturali şi cu nivelul de civilizaţie din so-
cietatea respectivă. Nivelul socio-economic depinde şi de factorii culturali.
Progresul economic este generat în mare măsură de progresul tehnico-ştiinţific.
Dar pot să existe comunităţi cu un nivel economic ridicat care să ducă o
viaţă neigienică datorită nivelului cultural mai scăzut.
După E.B. Tylor, cultura reprezintă totalitatea cunoştinţelor, credinţelor,
aitelor, moralei, dreptului, obiceiurilor, precum şi a altor capacităţi sau deprin-
deri dobândite de om în calitatea sa de membru al societăţii. Iar după S.
Mehedinţi, cultura reprezintă totalitatea produselor sufleteşti prin care omul
caută să intre în echilibru cu restul creaţiunii, în timp ce civilizaţia repre-
zintă totalitatea creaţiilor tehnice care îl ajută pe om să se adapteze la mediu.
Cultura presupune, în cele din urmă, un mod de viaţă, care depinde
de nivelul economic şi de gradul de civilizaţie dai" nu se poate identifica cu
acestea, deoarece societăţi cu nivele economice şi de civilizaţie asemănătoare
pot avea culturi diferite. Cultura are o parte tradiţională care este mai greu
de influenţat de modificările economice şi tehnice din societate. De aceea,
putem foarte frecvent constata că în societatea umană persistă alături de ele-
mentele foarte moderne o serie întreagă de elemente şi mai ales de obiceiuri
şi de mentalităţi, depăşite sau în orice caz dăunătoare, aşa cum ar fi spre

468
exemplu, consumul crescut de sare, de grăsimi animale, sau de alimente afu-
mate, ca să nu mai vorbim de alcool, de tutun, sau de droguri. Se ştie că
omul ar avea nevoie de 4-5 g de sare pe zi. Dar sunt zone, în Japonia spre
exemplu, în care se consumă o cantitate mult mai mare de sare şi în care
hipertensiunea arterială are o prevalentă mult mai mare decât în alte regiu-
ni. Desigur că la apaiiţia hipertensiunii arteriale mai contribuie şi alţi factori
socio-culturali. H. Wames şi E. Wittkower arată că hipertensiunea arterială
este aproape inexistentă la populaţiile rurale din zonele nedezvoltate din punct
de vedere tehnologic. Aşa spre exemplu, S. Ammar arată că hipertensiunea
arterială e mult mai rară la triburile tunisiene faţă de populaţia din oraşe.
Acelaşi lucru I-a constatat N.A. Scotch la zuluşii din Africa de Sud. Pe de
altă parte, caidiopatia ischemică este mult mai rara în Japonia decât în SUA.
Desigură că, pe lângă factorii genetici, un rol foarte important îl aij şi fac-
torii culturali, care imprimă un anumit stil de viaţă. Acest lucru este foarte
important pentru că oamenii nu reacţionează la factorii de mediu, în funcţie
de ceea ce aceştia reprezintă cu adevărat, ci în funcţie de opiniile, interpre-
tările, judecăţile şi prejudecăţile lor. Şi dacă la toate acestea mai adăugăm şi
implicarea afectivă, care este de cele mai multe ori predominent!, omul fiind,
de fapt, mai mult o fiinţă afectivă, decât o fiinţă raţională, ne dăm seama
cât de importante sunt prejudecăţile şi sentimentele lor în procesul extrem
de complicat de păstrare a sănătăţii.
7.Stresul psihosocial. Interpunându-se între om şi mediu, societa
tea I-a apărat pe om de foarte multe stresuri fizice, dar I-a supus la
foarte
multe stresuri psiho-sociale. Dacă omul preistoric era supus la foarte
multe
stresuri fizice care îi suprasolicitau capacităţile sale de luptă, sau de
fugă,
omul modem este supus la şi mai multe stresuri psihice, care, deşi
repre
zintă un pericol, nu mai presupun nici lupta şi nici fugă. Omul supus
stre
sului psihic ar putea fi comparat cu o maşină ambalată cu frânele
trase.
Stresul psihic produce mobilizarea aparatului cardiovascular şi a unor
sub
stanţe energetice, pe care omul preistoric le consuma în luptă sau în
fugă,
dai- pe care omul modern nu le mai consumă niciodată. Şi există foarte
multe
evenimente care pot produce un stres psiho-social. Practic, orice
modificare
care suprasolicită mecanismele de adaptare ale organismului
reprezintă un
stres. Iar stresul poate interveni în apaiiţia foarte multor boli, aşa cum
ar fi
hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, ulcerul gastro-duodenal,
astmul
bronşic şi multe altele.
8.Patologia socială. Influenţele pe care factorii sociali le au asupra
omului sunt atât de mari încât unii autori au descris o adevărată
patologie
socială. Aşa spre exemplu, P. Freeling a introdus în patologia
socială şo
majul, delicventa juvenilă, divorţul, familiile dezorganizate, bătrânii
părăsiţi şi
aşa mai departe (tabel 8.2.5).
Prin toate măsurile pe care le-a luat de-a lungul timpului, omul a cău-
tat să-şi îmbunătăţească mediul de viaţă. Spre deosebire de toate celelalte
animale, care s-au adaptat mai ales aloplastic, modificând mediul la nevoile
sale. Astfel, până la urmă el a reuşit să-şi construiască un mediu artificial
469
 TABEL 82 5
Câteva exemple de patologic socială
1. şomajul
2. delicventă juvenilă
3. familiile dezorganizate
4. divorţul
5. familiile cu un singur pănnte
6. naşterile nelegitime
7. arestaţii
8. alcoolismul
9. consumul de droguri
10. handicapaţii
11. bătrânii părăsiţi
12. persoanele fără venituri

care se interpune între el şi natură. El a reuşit să-şi construiască un fel de

ecosistem artificial. Desigur că acest ecosistem artifical i-a adus o serie în-
treagă de avantaje. Din păcate mediul de viaţă pe care şi I-a construit omul
are şi o serie întreagă de efecte negative.
De aceea, MF care are
în grija lui o comunitate umană,
va trebui să urmărească pe de
o parte starea mediului încon-
jurător, iar pe de altă parte,
influenţele pe care acest mediu
le-ar putea avea asupra stării
de sănătate a colectivităţii res-
pective. Şi aşa cum în asistenţa
medicală a individului, MF se
intersectează cu medicina
internă şi cu celelalte speciali-
tăţi clinice, dar în comparaţie
cu care are un caracter mult
mai extensiv şi mai integrator,
în asistenţa medicală a colec-
tivităţii, ea se intersectează cu
igiena, cu sociologia, cu ecolo-
Fig. 8 2.2 - Dacă în asistenţa medicală a individului,
MF se intersecieză mai ales cu medicina internă, cu gia şi cu epidemiologia, dar
pediatria, cu chirurgia, cu ginecologia, sau cu neuro- este ceva mai restrânsă şi mai
logia, în asistenţa medicală a comunităţii, MF se in- aplicativă, la condiţiile con-
tersectează mai ales cu igiena, cu sociologia, cu epi-
demiologia, cu sănătatea publică şi cu ecologia. crete ale colectivităţii pe care
o îngrijeşte (fig. 8.2.2).
9. Factorii de mediu care influenţează sănătatea omului.
Dacă am dori să sistematizăm factorii de mediu care pot influenţa sănătatea

470
colectivităţii am putea începe cu zona unde se afla comunitatea, dacă este o
zonă de munte, sau de câmpie, o zonă rurala, sau o zonă urbană, o zonă in-
dustrială, o zonă minieră, o zonă agricolă, sau o zonă turistică. Am putea con-
tinua, apoi cu căile de acces ale zonei, dacă are drumuri, autostrăzi, şosele, căi
ferate, căi fluviale, aeroport. Dacă populaţia locuieşte în blocuri sau în case in-
dividuale. Care este preocuparea de bază a locuitorilor, dacă sunt agricultori,
păstoii muncitori industriali, mineri, sau muncitori la pădure care este nivelul
lor de nai, dacă au un nivel de trai ridicat, sau dimpotrivă, au un nivel de
trai scăzut. Care sunt sursele de apă, sursele de combustibil, modul de încăl-
zire a locuinţelor, gradul de poluare a atmosferei, a apei sau a solului, care
sunt fatorii patogeni şi factorii de risc cei mai răspândiţi, care este nivelul
de educaţie şi de cultură, care sunt credinţele, care este nivelul de asistenţă
medicală, care este numărul de medici şi de unităţi sanitare, care este starea
de sănătate a colectivităţii respective, şi aşa mai departe (tabel 8.2.6).

TABEL 82 6
Principalii factori care pot influenţa starea de sănătate a populaţiei
Factorii Observaţii
zona geografică câmpie, deal, munte, litoral, depresiune, podiş, luncă, stepă, etc.
clima locală caldă, rece, umedă, ploioasă, uscată, secetoasă, curenţi de aer
organizare administrativă sat, cătun, oraş, municipiu, capitală
număr de locuitori comună mică, comună mare, oraş mic, oraş mare, densitate pe
km pătrat
preocuparea de bază agricultura, zootehnia, industria, metalurgică, chimică, forestieră, etc.
căi de acces drumuri, şosele, căi ferate, căi fluviale, aeroport
surse de apă fântâni, conducte, apă de suprafaţă, apă din profunzime
tipul de locuinţe case individuale, vile, blocuri de locuit, ferme
surse de încălzire lemne, gaz metan, motorină, Încălzire centrală, termoficare
nivelul igienico-sanitar salubrizarea locuinţelor, colectarea rezidurilor, situaţia şcolilor şi a
localelor publice
poluarea zonei poluarea atmosferică, a solului, a apei, zgomot, radiaţii
dotări sociale administrative, culturale, economice, medicale, etc.
nivelul de trai ridicai, mediu, scăzut, stratificarea socială, polarizarea socială
factori patogeni chimici, biologici, fizici, sociali, rezervoare de virus, vectori
factori de risc obiceiuri alimentare, stilul de viaţă, consumul de alcool, fumatul,
sedentarismul
dotări medicale cabinete medicale, spitale, policlinici, creşte, cămine de copii,
cămine de bătrâni, număr medici
starea de sănătate morbiditatea, mortalitatea generală, infantilă, boli contagioase,
boli parazitare, boli cronice, boli genetice, boli carenţiale,
receptivitatea populaţiei, imunitatea

S-ar putea ca pe MF să-i intereseze mai mult factorii patogeni şi fac-

torii de risc. Dar şi ceilalţi factori pot influenţa starea de sănătate a popu-
laţiei. Omul se naşte cu o anumită zestre genetică şi sănătatea lui va depinde
de această zestre. Dar ea va depinde în acelaşi timp şi de mediul în care

471
trăieşte. Aşa spie exemplu, într-o comunitate relativ închisă, cu mai multe
căsătorii cosangvine, pot apare mai multe boli genetice. Dar chiar şi în colec-
tivităţile în care bolile genetice nu depăşesc frecvenţa obişnuită, factorii de
mediu pot produce anumite îmbolnăviri prin intermediul unor acţiuni directe,
prin intermediul unor carenţe alimentare, sau de microelemente cum ar fi iodul
sau fiorul, prin depăşirea limitelor de adaptare ale organismului, prin facili-
tarea unor predispoziţii, sau prin suprasolicitarea mecanismelor de reglare. De
aceea, în majoritatea cazurilor, factorii de mediu se intersectează cu factorii
genetici, aşa cum se întâmplă în cazul bolilor poligenetice, aşa cum ar fi hiper-
tensiunea arterială, ulcerul gastroduodenal, diabetul zaharat şi ateroscleroză.
Dar chiar şi în absenţa unor predispoziţii, este posibil ca într-o zonă
forestieră să avem mai multe accidente decât, într-o zonă de crescători de vite
să avem mai multe zoonoze, cum ar fi febra aftoasă, leptospiroza şi pesta
porcină. Este posibil ca într-o zonă săracă să avem mai multe cazuri de ca-
renţe alimentare, de anemie feriprivă, sau de avitaminoze. Este posibil ca în
zone foarte călduroase, temperatura să depăşească posibilităţile de adaptare
ale organismului şi să apară o dezhidratare sau chiar un şoc caloric.
Desigur că este posibil ca anumiţi factori de mediu să actualizeze anu-
mite predispoziţii latente. Aşa spre exemplu, o supraalimentaţie poate să fa-
ciliteze apariţia diabetului zaharat, iar zgomotul din centrele urbane să fa-
ciliteze apariţia hipertensiunii arteriale. S-a constatat că hipertensiunea este
mult mai frecventă în zonele urbane în care zgomotul este mai mare decât
în zonele liniştite.
De aceea, MF va trebui să cunoască toate particularităţile fizice, chi-
mice, biologice şi sociale din zona respectivă şi ia măsurile necesare de pre-
venhe. Pentru aceasta el va trebui să conlucreze de multe ori nu numai cu
igieniştii, ci şi cu autorităţile, cu justiţia, cu şcoala, cu conducătorii de intre-
prinderi, cu biserica şi cu organizaţiile neguvernamentale. El se va putea
adresa atutorităţilor pentru a lua măsurile necesare de igienizare şi de comba-
tere a unor factori patogeni. Se va putea adresa întreprinderilor care poluează
mediul înconjurător. împreună cu şcoala va putea desfăşura anumite programe
de educaţie pentru sănătate. Iar împreună cu biserica va putea contribui la
propagarea unor norme morale printre membrii comunităţii respective.
10. Supravegherea epidemiologică a colectivităţii. Desigur că
pentru a putea avea o eficienţă sporită în asistenţa medicală a comunităţii,
MF trebuie să fie un bun observator atât al mediului de viaţă, cât şi a stării
de sănătate a comunităţii.
Observaţia poate fi accidentală. Aşa spre exemplu, el poate observa în
mod întâmplător, că cele mai multe cazuri de enterocolită se recrutează dintr-o
anumită parte a localităţii, sau că într-o întreprindere au apărut mai multe
cazuri de alergii cutanate.
Observaţia poate fi, însă, orientată şi organizată. Adică după ce a obser-
vat întâmplător că într-o anumită întreprindere au apărut mai multe cazuri de
alergie cutanată, MF trebuie să efectueze o observaţie mai atentă privind
numărul de cazuri, piofesia pacienţii oi, condiţiile de lucru şi aşa mai departe.

472
Apoi trebuie să facă o corelaţie între apariţia alergiilor cutanate şi contactul
cu o anumită substanţă. în sfârşit, emite o ipoteza de cauzalitate, pe care o
va verifica clinic şi epidemiologie.
Prin observarea mai atenta a fenomenului şi prin colectarea mai mul-
toi informaţii cum ar fi numărul de indivizi expuşi, care fac boala respec-
tiva (a), numărul de indivizi expuşi care nu fac boala (b), numărul de indi-
vizi neexpuşi care fac boala (c) şi numărul de indivizi neexpuşi care nu fac
boala (d), se va putea trage o concluzie mai clară privind frecvenţa pe care
factorul de risc suspectat o poate avea asupra sănătăţii indivizilor (tabel 8.2.7).
TABEL 8.2.7
împărţirea pe loturi pentru calcularea riscului indivizilor expuşi la un factor de risc
de a face boala
Factorul de risc Boala Total
Prezentă Absentă
prezent a b a+b
absent c d c+d
tot al a+c b+d a+b+c+d

Riscul indivizilor expuşi la un anumit factor de risc de a face boala

este egal cu raportul dintre numărul indivizilor expuşi care au făcut boala
respectivă raportat la numărul total de indivizi expuşi.
După cum am văzut se poate vorbi de un risc relativ,de un risc atribuit
şi aşa mai departe.
După cum arata J.Horder, principala activitate a MF este consultaţia.
MF este o specialitate clinică. Dai', cu ocazia activităţii sale clinice, el poate
observa că anumite boli sunt mai frecvente decât altele, că predomină mor-
talitatea printr-o anumită boala, sau ca mortalitatea infantilă este mai mare
decât în localităţile învecinate. Pentru a-şi face o imagine mai exactă despre
predominenţa anumitor boli, sau despre nivelul mortalităţii, el poate apela la
nişte formule mai exacte.
11. Evaluarea stării de sănătate a unei colectivităţi. Dacă
aprecierea stării de sănătate a unui individ se poate face prin consultarea in-
dividului respectiv şi prin găsirea criteriilor pozitive şi negative de sănătate,
apiecierea stării de sănătate a unei colectivităţi se face prin intermediul unor
indicatori demografici, de morbiditate, de mortalitate, de dezvoltare şi aşa
mai departe (tabel 8.2.8).
Aşa spre exemplu, MF poate observa că numărul de cazuri noi de gripă
sau de infarct miocardic este în creştere, ceea ce înseamnă că incidenţa lor
este mai mare. Sau după o anumită perioadă el poat constata că a înregis-
trat un număr mai mare de cazuri de gripă şi de infarcte de miocard, ceea
ce înseamnă că pievalenţa lor este mai mare. Incidenţa se referă la cazurile
noi de îmbolnăvire, iai prevalenta se referă atât la cazurile noi, cât şi la ca-
zurile vechi de îmbolnăvire (fig. 8.2.3).

473
 TABEL 8 2 S
Principalii indicatori ai stării de sănătate a populaţiei
Categoria Indicatori
factori demografici natalitatea
fertilitatea
sporul natural
nupţiali talea
divorţialitatea
mortalitatea generală infantilă
specifică după cauze
medicale

morbiditatea incidenţa prevalenta

morbiditatea individuală

dezvollarea fizică, înălţime, greutate

neuropsihică, organe de simţ
performanţe intelectuale

Incidenţa se poate
calcula pe sexe, pe grupe
de vârstă, etc. Şi astfel, se
poate constata că gripa
afectează mai mult popu-
laţia vârstnică, sau dimpo-
trivă că hepatita epidemică
de tip A afectează mai
mult copii şcolari.
Fig 8 2 3- Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi Creşterea sau scă-
de îmbolnăvire, iar prevalenta numărul de cazuri noi şi
de cazuri vechi care se adună şi rămân în evidenţa MF, derea incidenţei unei boli îi
până la însănătoşire sau Ia deces. arată medicului de familie
că se întâmplă ceva. Dacă
creşte incidenţa gripei, aceasta înseamnă că se află la începutul unei epi-
demii, iar dacă ea scade, că se află la sfârşitul epidemiei respective.
Dacă creşte incidenţa hepatitei A la copiii şcolari, aceasta ar putea să
însemne că în colectivităţile respective nu s-au luat măsurile necesare de
igienă.
De asemenea, dacă creşte incidenţa infarctului de miocard, aceasta
înseamnă că în colectivitatea respectivă se întâmplă ceva, fie că că au apărut
anumiţi factori de risc, fie că capacitatea de adaptare a populaţiei a scăzut
şi aşa mai departe. De aceea, modificarea incidenţei bolilor trebuie să deter-
mine o analiză mai atentă a situaţiei şi adoptarea măsurilor corespunzătoare
de prevenire şi tratament.
Dacă în cadrul examinărilor, MF acumulează tot mai multe cazuri de
infarct miocardic, atunci spunem că prevalenta infarctului de miocard creşte.

474
 Este evident că în timp ce incidenţa este un indicator mai bun pentru
bolile acute, prevalenta este un indicator mai bun pentru bolile cronice. Şi
acest indicator este foarte important pentru MF care acorda o asistenţă medi-
cală continuă. Prevalenta reprezintă încărcătura pe care MF o are în asistenţa
medicală continuă.
Un alt indicator important pentru medicul de familie este morbiditatea
individuală (MI), care reprezintă numărul persoanelor bolnave din colectivi-
tatea respectivă.
Dar bolile pe care le înregistrează medicul în activitatea curentă, nu
repiezintă decât o parte din patologia comunităţii respective. O mare parte
şi uneori chiar cea mai mare parte a patologiei rămâne necunoscută, dacă
nu este căutată în mod activ prin intermediul unor teste. Screening-ul repre-
zintă activitatea organizată de depistarea precoce a unor boli, în faza în care
bolnavul nu se prezintă în mod spontan la medic. Mijloacele prin care me-
dicul caută să depisteze bolile respective trebuie să aibă atât o sensibilitate,
cât şi o specificitate înaltă, pentru a nu obţine rezultate false. Desigur că
screening-ul trebuie să fie avantajos atât pentru medic, cât şi pentru bolnav/
adică trebuie să fie simplu, să îmbunătăţească indicatorii de morbiditate şi
să facă posibil tratamentul cât mai precoce al bolii.
Desigur că multe dintre bolile înregistrate în activitatea curentă se pot
vindeca, sau se pot ameliora. Dai' unele se pot agrava, ducând la complicaţii,
la invalidităţi sau chiar la deces. De aceea, un alt indicator privind starea de
sănătate a colectivităţii respective este reprezentat de mortalitatea generală şi
de mortalitatea infantilă.
Mortalitatea poate fi calculată la populaţia generală şi atunci obţinem
indicele brut al mortalităţii generale.Se consideră că la standardul actual de
viaţă şi la nivelul actual al ştiinţei medicale, indicele de mortalitate gener-
ală ar putea fi redus la 4-5 decese la 1000 de locuitori pe an.
Pentru a obţine informaţii mai nuanţate, se poate calcula mortalitatea
pentru diferite subpopulaţii, de vârstă, de sexe, de domiciliu (urban, rural),
precum şi după cauza medicală a decesului.
După acelaşi criteriu, se poate calcula mortalitatea infantilă. In cadrul
mortalităţii infantile se poate deosebi mortalitatea precoce, din prima săptă-
mână după naştere, determinată mai ales de leziunile obstetricale şi bolile con-
genitale, mortalitatea neonatală, din prima lună, determinată de aceleaşi cauze,
la care se adaugă bolile aparatului respirator şi prematuritatea, şi mortalitatea
postneonatală, cuprinsă între 1 lună şi 1 an, determinată de bolile infecţioase,
bolile aparatului digestiv, bolile aparatului respirator şi malformaţii congeni-
tale. De remarcat că mortalitatea postneonatală poate fi cel mai mult influen-
ţată de calitatea asistenţei medicale.
Mortalitatea infantilă poate fi influenţată de o serie întreagă de factori
de risc endogeni, cum ar fi vârsta mamei, rangul copilului, factori genetici
şi constituţionali şi de factori de risc exogeni, cum ar fi factorii fizici, chimici,
biologici şi socio-economici (tabel 8.2.9).

475
 TABEL 82 9
Factorii de risc endogeni şi exogeni care influenţează mortalitatea infantilă
Categoria Factorii
Endogeni vârsta marnei dezvoltarea
fizică a mamei sănătatea
mamei rangul copilului boli
genetice boli infecţioase ale
maniei factori obs-telricah
prematuritatea

Exogeni factori fizici, frigul, căldura, radiaţiile

factori chimici, poluare, intoxicaţii
factori biologici, infecţii, paraziţi
alimentaţie necoresputuatoare îngrijire
defectuoasă

Mortalitatea după cauze medicale se calculează în funcţie de numărul

de decese dintr-o anumită boală. Acest indicator exprimă riscul de deces prin
boala respectivă.
Deoaiece mortalitatea după cauze medicale este puternic influenţată de
structura demografică a populaţiei şi nivelul de dezvoltare economică a soci-
etăţii respective, s-au descris trei tipuri de mortalitate după cauze medicale:
un tip caracteristic ţărilor dezvoltate, dominat de mortalitatea prin boli cardio-
vasculare, cancer şi accidente, un tip caracteristic ţărilor slab dezvoltate, do-
minat de mortalitatea prin boli infecto-contagioase, parazitate şi boli acute
ale aparatului respirator şi digestiv, şi un tip caracteristic ţărilor în curs de
dezvoltare în care pe lângă bolile cardiovasculare şi cancer, apar şi bolile infecto-
contagioase.
Pentru a-şi face o imagine cât mai clară privind starea de sănătate a
colectivităţii, MF va trebui să cunoască indicatorii de dezvoltare a populaţiei,
morbiditatea, mortalitatea generală, mortalitatea infantilă, natalitatea, fertili-
tatea, spoml natural al populaţiei respective şi aşa mai depaite (tabel 8.2.10).
Atât activitatea preventivă, cât şi activitatea clinică a MF, este în per-
manenţă influenţată de modificările indicatorilor de sănătate a colectivităţii.
Aşa spre exemplu, creşterea incidenţei hepatitei B, care se poate transmite
percutan, permucos, sexual şi perinatal, pune problema instituirii unor măsuri
speciale de prevenire. în colectivităţile cu incidenţă mică transmiterea se face
mai ales la grupuri mai restrânse de populaţie. Cu cât incidenţa creşte, cu atât
posibilităţile de transmitere devin mai numeroase. Un bolnav care s-a infectat
prin instrumente medicale nesterilizate, poate transmite mai departe boala şi
pe cale sexuală, pentru ca apoi contactul să o transmită mai depaite prin in-
termediul unor manopere nemedicale, aşa cum ar fî tatuajul, sau manichiura,
şi aşa mai depaite. Deoarece hepatitele virale B, C şi D au căi de transmi-
tere asemănătoare, creşterea incidenţei lor va impune instituirea unor măsuri de

476
pievenire a transmiterii percutane şi permucoase, în timp ce hepatitele A şi
E vor impune intensificarea măsurilor de transmitere fecal-orală (tabel 8.2.11),
TABEL 8.2.10
Fonnulelc de calcul a principalilor indicatori de sănătate a unei colectivităţi

TABEL 8.2 ii
Căile de transmitere a hepatitelor virotice
Tipul Căi de transmitere
VHA fecal-orală, alimente infectate, apă poluată fecaloid, lapte,
fructe de mare infectate
VHB percutană, pennucoasă, sexuală, perinalală, manopere
medicale, manopere neiuedicale, inoculări oculte, genitală,
salivă, transfuzii
VI IC parenterală, sexuală manopere medicale,
manopere nemedîcalc, inoculări oculte,
transfuzii
VHD percutană, permucoasă, sexuală manopere
medicale, manopere nemedicale inoculări
oculte, transfuzii
VHE fecal-orală alimente
infectate apă poluată
fecaloid mai rar
percutan

Creşterea incidenţei unor boli poate influenţa şi decizia de diagnostic.

Pentru că este mult mai firesc ca atunci când suspectăm un diagnostic să ne
gândim în primul rând la bolile cele mai frecvente şi abia apoi la bolile cele
mai rare. Aşa spre exemplu, dacă creşte incidenţa hepatitei B, atunci medicul
aflat în faţa unui icter, va fi mai înclinat să suspecteze o hepatită B decât
o hepatită C sau D. Deoarece medicul lucrează cu legi probabiliste, el tre-
buie să aibă o gândire statistică. El trebuie să se gândească cel mai mult la

477
ceea ce este cel mai frecvent. De aceea, în unele ţari s-au şi descris aşa nu-
mitele top-urî, adică bolile cele mai frecvente pe care MF trebuie să le cu-
noască mai bine.
Desigur că dificultăţile de combatere a unor factori de risc şi a unor
boli cu extindere socială presupune o activitate mai complexă decât prevenţia
sau tratamentul la nivel individual. Daca şi activitatea clinică presupune o
activitate în echipă, în acţiunile la nivel social, echipa este mult mai com-
plexă. Ea nu include numai medici, ci şi economişti, pedagogi, chimişti, in-
gineri, biologi, etc. De aceea, pentru coordonarea lor este necesară întocmirea
unor programe cu scopuri şi responsabilităţi precise. Aşa spre exemplu, pentru
combaterea poluării sonore vor trebui cooptaţi şi factorii administrativi, iar
pentru combaterea poluării chimice vor trebui cooptaţi şi inginerii chimişti.
Rolul cel mai important al medicului este însă acela de a sesiza problema,
de a atrage atenţia asupra pericolului pe care îl reprezintă problema respec-
tivă pentru populaţie şi de a desfăşura o educaţie pentru sănătate cât mai
susţinută.
Printre programele cele mai importante în asistenţa medicală a comu-
nităţii se numără desigur cele privind bolile cu prevalenta cea mai ridicată,
aşa cum sunt bolile cardiovasculare, cancerul, bolile psihice, diabetul zaharat
şi aşa mai departe.
 9. Locul medicinei familiei în
sistemele de sănătate

9.1. DESPRE SISTEMELE DE SĂNĂTATE

Izolarea aparentă a MF - Sistemele asigurărilor sociale de sănătate

MF face parte dintr-un sistem
Despre sistemele de sănătate
Funcţiile sistemelor de sănătate
Performanţele sistemelor de sănătate
Evaluarea sistemelor de sănătate
Tipurile de sisteme de sănătate
Sisteme naţionale de sănătate
- Sisteme private de sănătate
- Sistemele centralizate de stat
- Avantajele şi dezavantajele sistemelor de
sănătate
- Rolul MF în sistemele de sănătate
- Particularităţile asigurărilor sociale de sănă-
tate din România

hiar şi atunci când lucrează singur, într-un cabinet aparent izolat, MF

face parte dintr-un sistem de sănătate. Astăzi nici un medic nu mai poate lucra
absolut singur. Asistenţa medicală a devenit o activitate de echipă. Aproape
toţi specialiştii colaborează între ei. Iar MF colaborează cu aproape toţi cei-
lalţi specialişti. De aceea toţi medicii fac parte dintr-un sistem.
De ceîe mai multe ori, MF nu poate stabili un diagnostic şi nu poate
efectua un tiatament corect fără a colabora cu ceilalţi specialişti. Atunci când
are de-a face cu un ulcer duodenal, pe lângă examenul clinic foarte atent al
bolnavului, MF trebuie să solicite şi un tranzit baritat, o ecografie sau o endo-
scopie. Iar atunci când ulcerul se complică cu o hemoragie digestivă, el tre-
buie să interneze bolnavul în spital. De aceea în spatele Iui trebuie să se afle
o serie întieagă de specialişti şi de servicii medicale, la care să poată sa ape-
leze la nevoie.
1. Sisteme de sănătate. MF nu ar putea desfăşura o activitate de
înaltă calitate dacă nu ar colabora cu ceilalţi specialişti şi cu celelalte ser-
vicii medicale. De aceea în spatele MF, al serviciilor de salvavare şi al
camerelor de urgenţă, care fac parte din asistenţa medicală primară, se află
o serie întieagă de secţii şi de servicii, care fac parte din asistenţa medicala
secundară şi la care MF poate să apeleze ori de câte ori este nevoie. De
aceea, împreună cu specialiştii cu care colaborează, MF face parte dintr-o echipă
de lucru, iar echipa respectivă face parte din ti-un sitem de sănătate (fig. 9.1.1).

479
 Fig. 9 1 1 - Oricât de izolat ar părea, MF face parte dintr-un sistem,
în spatele MF care consultă un pacient se află întotdeauna o serie
întreagă de servicii la care el poale să apeleze atunci când este nevoie.

1.1. Rolul şi funcţiile sistemelor de sănătate. Sistemele de sănă

tate reprezintă, după cum arată D. Enăchescu şi M. Marcu, nişte subsisteme
ale unor sisteme mai mari de protecţie socială, care au rolul de a produce
servicii şi bunuri necesare menţinerii şi refacerii stării de sănătate.
Structura sistemelor de sănătate cuprinde prestatorii de servicii,aşa cum
ar fi MF, producătorii de bunuri necesaie funcţionării sistemului, aşa cum ar
fi fabricanţii de medicamente, beneficiarii de servicii, care sunt pacienţii, fur-
nizorii de fonduri, care sunt asiguraţii, patronii şi statul şi adminiostratorii sis-
temului, reprezentaţi de conducătorii caselor de asigurări, direcţiile de sănă-
tate publică şi aşa mai departe.
Pentru a-şi putea îndeplini rolul de menţinere şi de refcere a stării de
sănătate, sistemele de sănătate trebuie să îndeplinească anumite funcţiuni gru-
pate în patru categorii de servicii şi anume asigurarea serviciilor de sănătate,
managementul activităţilor, susţinerea financiară şi producerea de resurse (tabel
9.1.1).
1.2. Evaluarea sistemelor de sănătate. Performanţele unui sistem de
sănătate se pot aprecia în funcţie de eficacitatea, de eficienţa, de echitatea,

480
 TABEL 9.1 1
Funcţiile sistemelor de sănătate
Asigurarea serviciilor - asigurarea asistenţei medicale primare - asigurarea asistenţei
de sănătate medicale secundare - asigurarea asistenţei medicale terţiare -
promovarea sănătăţii individuale - promovarea sănătăţii mediului -
asistenţă medicală populaţiilor cu nevoi speciale - asistenţă
medicală indivizilor cu probleme speciale de sănătate -
organizarea îngrijirilor personale de sănătate

Managementul - asigurarea managementului problemelor de sănătate -

activităţilor formularea şi planificarea politicilor de sănătate -
coordonarea sistemului de sănătate - adaptarea la
condiţiile sociale §i economice - implicarea
comunităţilor - reglarea resurselor umane - reglarea
resurselor materiale - reglarea serviciilor de sănătate -
cooperarea internaţională

Susţinerea financiară - mobilizarea resurselor financiare -

alocarea fondurilor pentru sănătate
Producerea de resurse - pregătirea forţei de muncă - organizarea
facilităţilor din domeniul sănătăţii - producţia
farmaceutică - producţia de materiale şi
aparatură - cercetarea ştiinţifică

şi de influenţa pe care pacienţii sau alţi factori reglatori o au asupra siste-

mului.
7.2.7. Eficacitatea sistemelor de sănătate. Eficacitatea sistemului se poate
manifesta, după cum arată W. Holland, asupra populaţiei, producând modifi-
cări măsurabile a stării de sănătate. Eficacitatea poate fi atribuită, reprezentând
diferenţa dintre rezultatele obţinute la grupurile influenţate şi cele neinfluen-
ţate de programele de sănătate. Ea poate fi populaţiorfal atribuită reprezentând
numărul de persoane care ar avea de câştigat de pe urma aplicării progra-
melor de sănătate şi eficacitatea relativă, care reprezintă raportul dintre indi-
vizii influenţaţi şi neinfluenţaţi de programele de sănătate.
1.2.2.Eficienţa sistemelor de sănătate. Eficienţa poate fi, după cum artă
A.L. Cohrane, alocativă, de duistribuţie, dinamică şi managerială.
Eficienţa
alocativă se referă la raportul dintre costuri şi beneficii la nivel
social. Efi
cienţa de distribuţie se referă la distribuţia optimă a serviciilor de
sănătate.
Eficienţa dinamică se referă la otimizarea schimburilor în funcţie de
costuri
şi beneficii. Iar eficienţa managerială se referă la performanţele de
conducere
şi de administrare ale sistemului.
1.2.3.Echitatea sistemelor de sănătate. Sistemele de sănătate trebuie să
fie nu numai eficiente şi eficace, ci şi echitabile. Echitatea presupune
acce
sul pacienţilor la serviciile medicale. Accesul la asitenţă medicală
satisface
481
dreptul înscris în Declaraţia Universală a Drepturilor Omului care spune că
orice om are dreptul la un trai adecvat, la alimentaţie, îmbrăcăminte, locuinţă
şi asistenţă medicală. Pentru a aisgura acest drept sunt necesare o serie în-
treagă de măsuri organizatorice, care privesc în primul rând MF.
1.2.4. Implicarea pacienţilor în reglarea sistemului. Performanţele siste-
melor de sănătate mai pot fi apreciate şi în funcţie de implicarea pacienţilor în
conducerea şi în luarea deciziilor, aşa cum ar fi posibilitatea de alegere a
MF şi a medicilor specialişti, dreptul pacienţilor de a alege administratorii ca-
selor de asigurări şi aşa mai departe Adică exista o serie de criterii de apre-
ciere a sistemelor de sănătate (tabel 9.1.2).
TABEL 9.1.2
Criteriile de apreciere a unui sistem de sănătate
Eficacitatea sistemului - eficacitatea populaţională privind îmbunătăţirea măsurabilă a
stării de sănătate - eficacitatea atribuită privind diferenţa dintre
rezultatele obţinute la grupele influenţate şi neinfluenţate de
programele respective - eficacitatea populaţîonală atribuită privind
numărul de indivizi care ar avea influenţe favorabile - eficacitatea
relativă privind raportul dintre cei influenţaţi şi cei neinfluenţaţi

Eficienţa sistemului - eficienţa alocativă privind raportul dintre costuri şi beneficii -

eficienţa distributivă privind distribuţia optimă a serviciilor -
eficienţa dinamică privind optimizarea schimbărilor - eficienţa
managerială privind optimizarea conducerii sistemului
Echitatea sistemului - accesul echitabil la serviciile de sănătate -
respectarea dreptului la sănătate - echitate în
finanţarea sistemului - înlăturarea
impedimentelor de ordin financiar - acoperirea
întregii societăţi
Implicarea pacientului - dreptul pacientului de a-şi alege medicul - dreptul
asiguratului de a alege administratorii sistemului - dreptul
pacientului de a obţine sfaturi şi informaţii - implicarea
pacientului în funcţionarea sistemului

1.3. Tipuri de sisteme de sănătate. Sistemele de sănătate pot fi

foarte diferite. Ele diferă de la o ţară la alta. în general, ele ar putea fi gru-
pate în mai multe categorii şi anume în sisteme de sănătate de tip Beveridge,
sisteme de asigurări sociale de sănătate, sisteme de sănătate de tip priat şi
sisteme de sănătate centralizate de stat, de tip Semaşco.
1.3.1.Sistemele naţionale de sănătate de tip Beveridge. Ele au fost ela
borate de Englezi, dar funcţionează azi nu numai în Anglia, ci şi în
Finlanda,
Suedia, Irlanda, Spania şi Portugalia. Ele sunt caracterizate prin
finanţarea de
la taxele generale, accesul liber al cetăţenilor la asistenţă medicală,
posibili
tatea pacientului de a-şi alege MF, controlul de către guvern şi
parlament,
plata furnizorilor cu salariu fix sau per capita.
1.3.2.Sistemele asigurărilor sociale de sănătate. Acest tip de sisteme
de sănătate funcţionează în Germania, Olanda, Belgia, Franţa şi
Austria. Ele

482
sunt caracterizate prin finanţarea din taxe speciale, plătite de către asiguraţi sau
patroni, dirijarea sumelor colectate către casele de asigurări sociale de sănă-
tate, care administrează fondurile, libertatea pacienţilor de a-şi alege MF,
încheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale, plata furnizorilor
per capita sau per acta.
1.3.3.Sistemele de sănătate private. Sistemele de sănătate private pot
înlocui celelalte sisteme de sănătate sau pot funcţiona paralel cu
celelalte sis
teme de sănătate. Ele se întâlnesc mai ales în SUA şi sunt
caracterizate de
finanţarea lor de către asiguraţi, sau patroni, furnizarea serviciilor
medicale
exclusiv privat, libertatea pacientului de a-şi alege atât medicul, cât şi
casa
de sigurări.
1.3.4.Sistemele de sănătate de tip centralizat de stat. Acest tip de sis
teme a fost caracteristic fostelor ţări comuniste şi sunt caracterizate prin
finan
ţarea lor de la bugetul de stat, prin conducerea managerială centralizată,
lipsa
pacientului de a-şi alege medicul, absenţa concurenţei, subfinanţare
cronică
şi eficacitate redusă.
1.4. Avantajele şi dezavantajele diferitelor sisteme de sănătate.
După cum arată D. Enăchescu şi M. Marcu, toate sistemele au avantajele şi
dezavantajele lor. Aşa spre exemplu, sistemele de tip Beveridge au
avantajul unei accesibilităţi foarte largi, al gratuităţii serviciilor medicale,
dai- au şi dezavantajul unor stimulări reduse şi al apariţiei unor liste de
aşteptare.
Sistemele de asigurări socilale de sănătate au avantajul unor stimulente
şi concurenţe mai mari, dar şi dezvantajul unor costuri ridicate şi al apariţiei
unor efecte perverse.
Sistemele centralizate de stat au avantajul de a fi gratuite, de a oferi
un acces foarte larg, dar au dezavantajul lipsei de motivaţie şi de iniţiativă
şi a unei subfinanţări cronice (tabel 9.1.3).
2. Locul MF în sistemele de sănătate. MF poate lucra privat sau
în cadrul asigurărilor medicale. Dar oricum ar lucra, el face parte într-un fel
sau altul, din sistemul de sănătate, pentru că el nu poate stabili un diagnostic
şi nu poate efctua un tratament de calitate pacienţilor săi dacă nu ar colabora
într-un fel sau altul cu celelelalte servicii şi cu ceilalţi specialişti care fac
parte din sistem, pentru că asistenţa medicală a devenit, ea însăşi, un
sistem.
Şi nu numai că face parte din sistem, dar MF ocupă o poziţie cen-
trală în sistemele de sănătate moderne. Aceasta înseamnă că nici MF nu
poate lucra în afara sistemului, dar nici sistemul nu poate lucra fără MF,
deoarece specialiştii nu pot asigura accesibilitatea la asitenţă medicală a asigu-
raţilor, prevenţia primară şi aşa mai departe.
In unele sisteme de sănătate, aşa cum se întâmplă în Anglia, în Olanda
şi în Canada, MF are rolul de a controla accesibilitatea bolnavului la asis-
tenţa medicală secundară. în aceste ţări pacientul nu se poate duce la spe-
cialist fără trimiterea de la MF. în alte ţări, aşa cum ar fi Franţa şi SUA,

483
 TABEL 9.1.3
Avantajele şi dezavantajele sistemelor medicale de sănătate
Sistemele naţionale avantaje gratuitate
de sănătate tip echitate
Bcveridgc eficacitate
dezavantaje stimulare insuficientă
liste de aşteptare
birocraţie
Asigurările sociale avantaje stimulare
de sănătate tip concurenţă rolul
Bismarg pacientului
dezavantaje cheltuieli mari
fenomene perverse
Sistemele de sănătate avantaje independenţă totală
de tip privat -alegerea casei
concurenţă
dezavantaje costuri ridicate
accesibilitate redusă
echitate scazută
Sistemul centralizat avantaje gratuitate accesibilitate
de stat mare controlul
tip Semaşco cheltuielilor
dezavantaje molivaţîe redusă
iniţiativă redusă
subfinanţare cronică

pacientul se poate adresa direct atât la specialist, cât şi la MF. Dar în toate
sistemele, MF ocupă totuşi, un loc foarte important în asistenţa medicală a
populaţiei (fig. 9.1.2).
Deci, indiferent cum ar lucra, singur sau în grup, privat sau la asigu-
rări, MF trebuie să facă parte din sistemul de sănătate. El nu-şi va putea des-
chide un cabinet şi nu va putea lucra în mod eficient, iară a avea anumite
legături de colaborare cu ceilalţi specialişti şi cu celelalte servicii medicale
care fac parte din sistemul de sănătate.
3. Particularităţile Asigurărilor Sociale de Sănătate din
România. Prin adoptarea legii numărul 145 din 1997, România a optat pen-
tru un sistem de sănătate bazat pe asigurările medicale.
După cum se arată in articolul numărul 1 al legii nr 145 din 1997,
asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează descentralizat
pe baza principiului solidarităţii în colectarea fondurilor, precum şi pe drep-
tul alegerii libere a medicului şi a unităţii sanitare şi a casei de asigurări de
sănătate.
Pe lângă asigurările sociale de sănătate, pot funcţiona şi alte forme de
asigurări de sănătate care să acopere riscurile individuale în diferite sisteme
speciale, precum şi societăţi private de sănătate, care nu sunt însă obliga-
torii.

484
Fig. 9.1.2 - în anele sisteme de sănătate (stânga), pentru a se putea adresa la medicul specia-
list (MS), pacientul (P) trebuie să se adreseze mai întâi MF. In acest caz MF controlează accesi-
bilitatea pacientului la MS. în alte sisteme de sănătate (dreapta), pacientul se poate adresa direct
la MS. De remarcat ca şi în aceste cazuri, pacienţii simt nevoia să se adreseze de obicei şi MF.

Constituirea fondurilor asigurărilor de sănătate se face din contribuţia

asiguraţilor, din contribuţia persoanelor fizice sau juridice, care angajează per-
sonal salariat, subvenţii de la bugetul de stat, precum şi alte surse.
Administrarea fondului pentru asigurările sociale de sănătate se face
prin Casa Naţională de Asiguiăii de Sănătate.
Asiguraţii au dreptul să li se acorde servicii medicale în mod nediscri-
minatoriu. Dar au obligaţia să participe la activităţile profilactice organizate
de Casele de Asigurări şi să respecte tratamentul medical prespcris.
Sunt supuşi în mod obligatoriu asigurării cetăţenii români cu domici-
liul în România, precum şi cetăţenii străini cu reşedinţa în România.
Copiii şi tinerii până îa 26 de ani, dacă sunt elevi sau studenţi, per-
soanele handicapate, membrii de familie întreţinuţi de o persoană asigurată,
precum şi persoanele care beneficiază de ajutor social, au calitatea de asigu-
rat fără plata contribuţiei.
Calitatea de asigurat se dovedeşte cu carnetul de asigurat.

485
 Asiguraţii au dreptul la seivicii medicale, medicamente şi materiale sa-
nitare.
Asiguraţii au dreptul la îngrijiri medicale din prima zi de boală şi până
la vindecare.
Asiguraţii au dreptul să îşi aleagă MF care să le acorde asistenţă me-
dical medical primară.
Asiguratul poate schimba MF după expirarea a cel puţin trei luni de
la data înscrierii sale la MF respectiv
Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală de specialitate ambulatorie la
indicaţia MF, cu respectarea liberei alegeri a medicului specialist acreditat.
Asiguraţii au dreptul la asitenţă medicală de specialitate în spitalele
acreditate, dacă tratamentul ambulator, sau la domiciliu, nu este eficace.
Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală de recuperare în unităţile
speciale pentru o perioadă stabilită de medicul curant.
Asiguraţii au dreptul să primească asistenţă medicală la domiciliu şi în-
grijire de către un cadru mediu sanitar, dacă este necesară şi indicată de medic.
Seiviciile medicale, medicamentele şi materialele la care au dreptul
asiguraţii se stabilesc pe baza Contractului Cadru de către Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate şi Colegiul Medicilor din România cu avizul Ministe-
rului Sănătăţii, aprobat prin Hotărâre de Guvern.
Contractul Cadru reglementează condiţiile asistenţei medicale cu privire
la lista serviciilor medicale şi a medicamentelor, parametrii calităţii şi ai efi-
cienţei serviciilor, criteriile şi modul de plată a serviciilor, nivelul costurilor,
modul de documentare şi actele necesare acestui scop şi aşa mai departe.

9.2. RELAŢIILE MEDICULUI DE FAMILIE

CU ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE

Relaţiile contractuale Bugetul de practică

Contractul-cadru
Contractul individual
Serviciile pe care le acordă MF
Serviciile medicale curative
Serviciile medicale preventive
Modul de presenere a medicamentelor
Modul de plată a serviciilor acordate de MF
Plata per capita
Plata activităţilor curative
Plata activităţilor preventive
Calitatea serviciilor
Controlul serviciilor acordate

După cum reise din articolul 41 al legii nr 145 din 1997 a asigurărilor
sociale de sănătate, relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi Casa de
Asigurări Sociale de sănătate, se stabilesc pe bază de contract.
Casele de Asigurări Sociale de Sănătate încheie cu furnizorii de ser-
vicii medicale, adică şi cu MF, contracte anuale privind furnizarea serviciilor
>i plata acestoia. Contractele anuale se încheie pe baza unui contract-cadru.

486
 1. Contractul-Cadru. Contractul-cadru se elaborează de Casa Na
ţională de Asigurări de Sănătate şi Colegiul Medicilor din România cu aju
torul Ministerului Sănătăţii. Contractul-cadru reglementează condiţiile în care
se acordă asistenţa medicală. în acest sens, după cum se arată în articolul
11 al legii nr 145 din 1997, el trebuie să cuprindă lista serviciilor medicale
care se scordâ asiguraţilor, a medicamentelor, a criteriilor de calitate şi a efi
cienţei serviciilor respective, criteriile şi modul de plată a acestor servicii,
nivelul costurilor, modul de decontare, actele necesare în acest scop, modul
de desfăşurare a asistenţei medicale primare, a asistenţei medicale de urgenţă,
modalităţile de internare şi de externare a bolnavilor, asigurarea tratamentu
lui spitaslicesc, condiţiile de acordare de către spital a tratamentului ambu-
lator, condiţiile de plată a serviciilor dentare şi aşa mai departe.
Aplicarea Contractului-cadru se face prin intermediul unor norme meto-
dologice elaborate de Casa de Asigurări, Colegiul Medicilor şi Ministerul Sănă-
tăţii, aşa cum ar fi normele de acreditare a MF, normele de dotare şi de func-
ţionare a cabinetelor medicale, normele privind serviciile medicale pe care trebuie
să le acorde MF, normele de plată pentru serviciile acordate şi aşa mai departe.
2. Cine acorda asistenţa de MF. Asistenţa de MF se acordă de
către MF acreditaţi potrivit normelor în vigoare, persoanelor înscrise pe lista
lor, indiferent de sex, de vârstă, sau de afecţiunea bolnavului.
în conformitate cu normativele internaţionale, pe lângă pregătirea uni-
veisitară, pentru paracticarea MF este necesară o pregătire postuniversitară de
specialitate. De aceea nu ar trebui acreditaţi ca MF alţi specialişti sau absol-
venţi care nu au nici un fel de pregătire de specialitatea de MF.
Pentru asigurarea calităţii asistenţei medicale, periodic se face o rea-
creditare, conform unor criterii privind pregătirea medicală continuă.
3. Formele de exercitare a profesiei de MF. Profesiunea de
MF poate fi practicată individual, în grup, în formă asociativă, sub forma
societăţilor civile medicale de cabinet organizat ca persoană juridică, sau de
cabinet care funcţionează în cadrul unei unităţi cu peisonalitate juridică cum
ar fi spitalul (tabel 9.2.1).
In cabinetele medicale individuale, MF îşi poate desfăşura activitatea
singur sau împreună cu alţi MF şi personal medical salariat.
Cabinetele medicale grupate se constituie pe baza unei convenţii între
două sau mai multe cabinete medicale individuale,în vederea unor facilităţi
materiale, aşa cum ar fi folosirea în comun a patrimoniului. Dar fiecare cabi-
net medical din grup îşi păstrează individualitatea.
în formele asociative se asigură accesul permanent al pacienţilor de la
ficare cabinet medical la servicii medicale complete
Societatea civilă are un consiliu de administraţie, un preşedinte şi un
diiector executiv, care coordonează activitatea cabinetelor.
Toate cabinetele medicale pot angaja medici sau alt personal medical.
Medicii angajaţi se bucură însă de independenţă profesională, ei supunându-se
doai îegulilor de ordine interioară.

487
 TABEL 9 2.1
Formele de exercitare a profesiei de MF
Cabinetul medical Are un medic titular, acreditat Acesta poate lucra singur sau
individual împreună cu alţi medici şi alte categorii de personal, care au
calitatea de angajaţi
Cabinetele medicale Se realizează prin gruparea mai multor cabinete medicale individuale
grupate Pot folosi în comun patrimoniul şi salariaţii Cabinetele grupate îşi
păstrează individualitatea Grupul are un coordonator

Cabinetele medicale Se realizează prin asocierea mai multor cabinete individuale Ele îşi
asociate exercită în comun activitatea Asigură accesul permanent al pacienţilor
la servicii medicale complete Medicii titulari îşi păstrează drepturile şi
responsabilităţile individuale conform legii Asocierea are un
coordonator

Societatea civilă Se constituie prin contractul de societate civilă medicală

medicală Societatea civilă are un consiliu de administraţie Ea are un
preşedinte şi un director Medicii îşi păstrează independenţa
profesională conform legii
Cabinet în cadrul Funcţionează în cadrul unei policlinici sau al unui spital
unei unităţi cu Este reprezentat de directorul policlinicii sau al spitalului
personalitate juridică

4. Contractul încheiat de MF cu casa de asigurări de

sănătate. MF, sau reprezentantul legal al cabinetului medical, încheie cu
casa de asigurări medicale un contract privind furnizarea de servicii medicale
primare. în vederea încheierii acestui contrac, MF trebuie să prezinte: dovada
de acreditare ca MF, codul fiscal, autorizaţia de sanitară de funcţionare a ca
binetului, un cont deschis la bancă şi o listă cu cel puţin 500 de asiguraţi.
Contractul, pe care îl încheie MF cu casa de asigurări cuprinde 13 părţi
şi anume: 1) Definirea părţilor contractante privind reprezentantul casei şi al
cabinetului medical. 2) Obiectul contractului privind furnizarea de servicii
medicale de asistenţă medicală primară în conformitate cu prevederile Con-
tractului-cadru. 3) Serviciile medicale furnizate, care pot fi profilactice, de
urgenţă, curative, speciale şi de suport. 4) Durata contractului, care este de
obicei pe o perioadă determinată de timp. 5) Obligaţiile părţilor, în care se
specifică obligaţia MF privind serviciile acordate. 6) Modul de plată, care se
referă la plata per capita şi per servicii efectuate, precum şi bugetul de prac-
tică. 7) Calitatea serviciilor acordate, care trebuie să corespundă normelor
elaborate de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România.
8) Răspunderea contractuală prin care MF gaiantează calitatea serviciilor, iar
Casa garantează plata serviciilor. 9) încetarea şi rezilierea contractului. 10) Adre-
sele privind corespondenţa dintre contractanţi. 11) Posibilităţile de modificare
a contractului, 12) Posibilităţile de soluţionare a litigiilor. 13) Alte clauze.
5. Serviciile pe care le acordă MF. Pachetul de servicii pe care
le acordă MF cuprinde servicii profilactice, servicii curative, de rezolvare a
urgenţelor, servicii speciale şi servicii de suport (tabel 9.2.2).
5.1. Serviciile medicale curative acordate de MF. Serviciile me-
dicale curative acordate de MF se referă la examenul clinic al bolnavului, la

488
 TABEL 9.2.2
Lista serviciilor pe care le acordă MF pacienţilor asiguraţi înscrişi pe listele sale
I Servicii medicale profilactice
1 Imunizări conform programului naţional de imunizări
2. Profilaxia factorilor de risc
3. Controale profilactice TBC, boli venerice etc.
4 Examene de bilanţ la externarea din maternitate, la 1-2-4-6-9-12 luni, [a 2-3-4-5-
6-8-10-12-14-16-18 ani. Peste 18 ani o dată la 2 ani câte un examen medical
complet, inclusiv cu depistare oncologică
5. Depistarea, izolarea şi raportarea bolilor transmisibile
6. Supravegherea gravidei şi lăuzei
7. Planificare familială
8. Depistarea cancerului genito-mamar
II Servicii de urgenţă
1. Asistenţa medicală în urgenţele medico-chirurgicale
2. Trimiterea în spital sau la specialistul de profil
III. Servicii medicale curative
1 Anamneză, examen clinic, diagnostic prezumtiv
2. Examene paraclinice minimale la nivelul cabinetului, completate prin trimitere la specialişti
3 Diagnosticul medical definitiv
4. Prescrierea de tratamente medicamentoase şi igieno-dietetice
5. Servicii de mică chirurgie
6. Trimitere la alte specialităţi
7. Supravegherea bolnavilor cronici care necesită dispensarizare
8. Asistenţă medicală la domiciliu
9. Servicii medicale de recuperare
10. Educaţie medico-sanitară
IV. Servicii speciale
1. Activităţi în caz de epidemii
2. Organizarea accesului continuu la asistenţa medicală
3. Asigurarea asistenţei medicale pentru persoanele asigurate neînscrise pe lista proprie
4. Consilierea pentru un stil de viaţă sănătos
V. Activităţi de suport
1. Eliberarea de acte medicale
2. Activitatea de evidenţă, completarea fişelor, registrelor şi raportarea statistică

explorarea paraclinică a bolnavului, la diagnosticul şi tratamentul îmbolnăviri-

lor acute, la asistenţa urgenţelor medico-chirurgicale, la diagnosticul şi trata-
mentul bolilor transmisibile, la diagnosticul şi tratamentul bolilor cronice,
acordarea serviciilor medicale de recuperare care se pot realiza în cabinetul
medical, participarea la serviciul de gardă, educaţia sanitară şi informarea bol-
navului.
In vederea realizării acestor servicii, MF trebuie să acorde consultaţii
■§i tratamente în cabinet sau la domiciliul bolnavului, atunci când este
cazul.
489
De asemenea, el poate efectua în cabinetul său examene de laborator şi de
explorări funcţionale, în cazul în care dispune de dotarea tehnică necesară.
In cazurile în care consideră necesar, MF poate trimite bolnavul la exa-
mene de laborator, examene radiologice, de explorări funcţionale, sau la con-
sult clinic la alţi specialişti. Iar atunci când consideră necesar poate reco-
manda internarea în spital a bolnavului.
Pentru realizarea acestor servicii, MF are dreptul să prescrie medica-
mente şi materiale sanitare în conformitate cu normele în vigoare.
în vederea rezolvării problemelor medicale ale pacientului, MF poate
elibera certificate de concediu medical, certificate pentru îngrijirea copilului
bolnav, certificate prenupţiale, certificate de deces, certificate de sănătate şi
aşa mai departe.
5.2.Serviciile preventive acordate de MF. Pe lângă serviciile me
dicale curative, MF trebuie să acorde şi o serie de servicii
preventive, aşa
cum ar fi vaccinările, identificarea şi combaterea factorilor de risc,
examenele
de bilanţ, controalele medicale profilactice, supravegherea gravidei şi a
leuzei,
depistarea şi izolarea bolilor transmisibile, urmărirea contacţilor de
boli con
tagioase, problemele medicale ale omului sănătos, controalele medicale
pre
ventive şi aşa mai departe.
5.3.Serviciile speciale. în cazuri speciale, aşa cum ar fi epidemiile,
sau în cazul în care un alt MF nu-şi mai poate îndeplini sarcinile
sale, MF
poate îndeplini şi anumite servicii speciale, putând fi solicitat să acorde
asis
tenţă medicală şi altor persoane asigurate care nu sunt înscrise pe
lista sa.
5.4.Activităţile de suport. Acestea reprezintă mai ales activitatea
de evidenţă, de raportare şi de gestionare a cabinetului.
6. Modul de prescriere a medicamentelor. Am văzut că una
dintre deciziile pe care le poate lua MF, după ce a stabilit diagnosticul, este
aceea de a prescrie o reţetă. Pot prescrie medicamente atât medicii din sec-
torul public, cât şi medicii din sectorul privat.
După cum se ştie, în conformitate cu normele în vigoare, bolnavul îşi
poate procura medicamente prin plata integrală, prin plata unei contribuţii,
sau gratuit, aşa cum se întâmplă în cazul copiilor, sau a unor boli care bene-
ficiază de gratuitate, aşa cum ar fi tuberculoza, cancerul, diabetul zaharat,
schizofrenia şi altele. Lista medicamentelor compensate, precum şi a bolilor
care beneficiază de gratuitate sunt stabilite de Casa de Asigurări, de Colegiul
Medicilor şi de Ministerul Sănătăţii în funcţie de fondurile disponibile şi de
problemele de sănătate ale populaţiei.
Prescripţia MF poate cuprinde atât medicamente care se acordă cu plata
contribuţiei personale, cât şi medicamente care se acordă fără plata contri-
buţiei personale. Prescripţia medicală va purta în mod obligatoriu numele,
codul personal şi specialitatea medicului respectiv. Medicamentele prescrise
se vor trece în mod obligatoriu atât în documentele medicale, cât şi în car-
netul de sănătate al pacientului.
Decadal, unităţile plătitoare ale sumelor compensate vor face cunoscute
sumele plătite pentru prescripţiile fiecărui medic în vederea urmăririi consu-
mului de medicamente.

490
 Prescripţiile medicale pe baza cărora se face eliberarea medicamentelor
constituie documente financiar-contabile conform cărora se întocmesc borde-
rourile centralizate.
Prescripţia medicamentelor va cuprinde denumirea unităţii, numele şi
prenumele asiguratului, adresa exactă a asiguratului, numărul carnetului de
asigurat, numărul fişei sau din registrul de consultaţii, diagnosticul, ştampila
unităţii medicale eliberatoare, semnătura şi parafa medicului.
în bolile acute, medicii pot prescrie medicamente pentru trei zile. în
bolile subacute pentru 8-10 zile. Iar în bolile cronice până la 30 de zile.
Cantitatea produselor se va nota în cifre şi în litere. Valoarea medicamentelor
care pot fi prescrise de MF, precum şi tipul de medicamente pe care le pot
prescrie diverşii specialişti este stabilită de casa de asigurări.
7. Modalităţile de plată. Plata MF se face per capita şi pe ser-
vicii cuantificate în puncte. După cum se arată în legea nr 145 din 1997,
pacienţii trebuie să se înscrie pe lista unui MF. Astfel fiecare MF va avea
o listă de pacienţi care au optat pentru serviciile sale. Pentru fiecare pacient
înscris pe lista sa, precum şi pentru unele activităţi depuse, MF i se acordă
un număr de puncte.
Numărul de puncte acordate pentru persoanele înscrise pe lista variază
în funcţie de vârsta acestora. Aşa spre exemplu, pentru un copil sub un an
se acordă 14,5 puncte, pentru un asigurat între 1 şi 59 de ani se acordă 10
puncte, iar pentru un asigurat trecut de 60 de ani se acordă 12,5 puncte
(tabel 9.2.3).
TABEL 9 2J
Numărul de puncte acordat pentru o persoana înscrisa pe listă,
în funcţie de vârsta acesteia
Grupa de vârslă sub 1 an 1-59 ani peste 60 ani
Nr. puncte / persoană / an 14,5 10 12,5

în afară de punctele acordate pentru persoanele înscrise pe listă, MF

mai primeşte un anumit număr de puncte pentru serviciile acordate, aşa cum
ar fi vaccinările, luarea în evidenţă şi supravegherea gravidei, exemenul de
bilanţ al copilului sau al adultului, depistarea unor boli infecţioase, depistarea
unui cancer, urmărirea unor boli boli infecţioase, aşa cum ar fi tuberculoza
şi bolile venerice şi asistenţa medicală la domiciliu (tabel 9.2.4).
Suma cuvenită lunar se calculează în funcţie de numărul de persoane
înscrise pe listă, de vârsta persoanelor înscrise, de activităţile depuse, de con-
diţiile în care lucrează, de gradul profesional şi aşa mai departe.
Adică valoarea de referinţă este mai mare la medicul primar decât la
medicul specialist. Iar MF care lucrează în condiţii grele pot primi o supli-
mentare între 20 şi 100%.
Pe de altă parte, cabinetul de MF beneficiază de un buget de practică
din care se plătesc cheltuielile aferente personalului mediu şi auxiliar, pre-
cum şi cheltuielile de întreţinere şi de funcţionare a cabinetului medical.

491
 TABEL 9 2.4
Punctajul acordat pentru unele servicii medicale efectuate de MF
Serviciul efectuat număr puncte
O vaccinare 4 puncte
Examen bilanţ nou-născut 12 puncte
Examen bilanţ sugar 8 puncte
Examen bilanţ 2-18 ani 6 puncte
Examen medical complet 6 puncte
Depistarea unui caz nou de TBC 20 puncte
Urmărirea tratamentului antivenerian 4 puncte
Depistarea gravidei 10 puncte
Supravegherea gravidei 8 puncte
Asistenţa medicală la domiciliu 30-50 puncte

8. Calitatea serviciilor. O problemă deosebit de importantă în asis

tenţa medicală primară este aceea a calităţii serviciilor acordate.
Deoarece MF lucrează mai singur decât ceilalţi specialişti, deoarece el
desfăşoară o activitate înterdisciplinară şi dispune de mai puţine mijloace pa-
raclinice de control, exista posibilitatea unei rutinizări şi a scăderii calităţii
asistenţei medicale. De aceea MF trebuie să realizeze o analiză cât mai obiec-
tivă a activităţii sale, să utilizeze în acest sens indicatorii de sănătate, păre-
rea specialiştilor şi părerea pacienţilor privind serviciile acordate. Aşa spre
exemplu, neconcordanţa unui diagnostic, plecarea unui pacient înscris pe listă,
sau decesul unui pacient, reprezintă prilejuri de analiză concretă a calităţii
asistenţei medicale acordate.
Pe de altă parte, MF trebuie să participe la cursuri de pregătire, la
congrese, la simpozioane, să citească ultimele publicaţii medicale, activităţi
care de alt fel sunt necesare pentru procesul de reacreditare.
în vederea respectării criteriilor de calitate furnizate, casa de asigurări
organizează, împreună cu Colegiul Medicilor, un control al activităţii depusă
de furnizori.
9. Controlul serviciilor acordate de furnizori După cum se
arată în articolul 83 al legii nr 145 din 1997, a asigurărilor sociale de sănă
tate, Casa Naţională de Asigurări organizează împreună cu Colegiul Medicilor •
din România, comisii de control a serviciilor medicale acordate asiguraţilor^
Adică MF va fi supus nu numai unui control financiar, ci şi unui control
profesional, privind calitatea serviciilor acordate, deoarece după cum se arată
în Contractul-cadru, MF trebuie să respecte criteriile de calitate şi să utili
zeze cât mai bine fondurile alocate.
Astfel de controale se pot efectua atât în spitale cât şi în cabinetele de
MF. Ele au ca scop respectarea calităţii serviciilor medicale conform normelor
în vigoare. Desigur că în vederea respectării calităţii serviciilor acordate un rol
deosebit îl au ghidurile sau standardele pe care le elaborează comisiile de spe-
cialitate ale Colegiului Medicilor din România, la elaborarea cărora ar trebui
să participe şi MF.

492
 10. Relaţiile medicului de familie
cu pacienţii săi

10.1. PARTICULAR1TĂTUE RELAŢIILOR

MEDICULUI DE FAMILIE CU PACIENŢII SĂI

-Importanta relaţiilor medic-pacient - Clasificări tipologice

-Importanţa relaţiilor MF cu pacienţii săi
-Asimetria relaţiilor medic-pacient
-Calităţile pe care i le conferă pacientul me-
dicului
-Diferite tipuri de relaţii medic-pacient
-Importanţa peronalităţii bolnavului
- Tipunle de personalitate ale bolnavului
- Deficienţe ale eului
- Importanţa personalităţii medicului
- Tipuri de personalitate ale medicului
- Particularităţile relaţiilor cu pacientul în MF
- Calităţile necesare unui MF

f\ ctivitatea MF se desfăşoară pe bază de contract MF încheie un

contract cu Casa de Asigurări şi un contract cu pacienţii săi, prin care se
obligă să le acorde anumite servicii medicale. Datorită complexităţii feno-
menelor şi a particularităţilor obiectului său de activitate, care este omul sănă-
tos sau bolnav, pe lângă relaţiile contractuale între MF şi pacienţii săi mai
intervin o serie întreagă de relaţii etice, deontologice şi morale, fără de care
MF nu ar putea desfăşura o activitate normală.
1. Importanţa relaţiilor MF cu pacienţii săi. Pe lângă relaţiile
contractuale cu pacientul, sau mai bine zis tocmai pentru a putea îndeplini
relaţiile sale contractuale, MF trebuie să aibă şi nişte relaţii mai apropiate şi
mai umane cu pacienţii săi. Aşa spre exemplu, în contractul încheiat cu Casa
de Asigurări nu se specifică în mod expres faptul că între MF şi pacienţii
săi trebuie să se stabilească un anumit tip de comunicare umană. Dar acest
lucru este absolut necesar din punct de vedere profesional pentru a putea
obţine informaţiile necesare diagnosticului şi pentru a-i putea atrage pe pacient
la îngrijirea propriei sale sănătăţi. Dacă ceilalţi specialişti reuşesc să culeagă
informaţiile necesare cu ajutorul investigaţiilor paraclinice, MF care nu dis-
pune de prea multe aparate şi instrumente, trebuie să recurgă mai ales la mij-
loacele clinice şi în primul rând Ia observaţie şi la comunicare. Pe de altă
parte pentru a putea obţine colaborarea pacientului, colaborare care în spital
s-ar putea să nu aibă o importanţă chiar atât de mare, MF trebuie să aibă
nişte relaţii mai apropiate cu pacienţii săi.

493
 2. Asimetria relaţiilor medic-pacient După cum arată T. Parsons,
relaţia medic-pacient este însă, o relaţie asimetrică, deoarece pacientul se află
în dificultate, este puternic implicat afectiv, este neputincios şi anxios în legă-
tură cu sănătatea şi viaţa lui. în contrast cu pacientul, MF nu se află în dificul-
tate, ci dimpotrivă el este competent, nu este implicat afectiv şi pe lângă toate
acestea, el are acces la corpul pacientului, pe care îl poate investiga atât
clinic, cât şi instrumental. Toate acestea fac din relaţia medic-pacient o relaţie
asimetrică în defavoarea bolnavului şi în favoarea medicului (tabel 10.1.1).
TABEL 101 1
Factorii care determină asimetria relaţiilor dintre medic şl bolnav
Bolnav Medic
bolnavul se află în dificultate medicul nu se află în dificultate
bolnavul este implicat afectiv medicul nu este implicat afectiv
bolnavul este neputincios medicul este competent
bolnavul este nesigur şi anxios medicul este stăpân pe sine şi neanxios
bolnavul se lasă consultat şi investigat medicul are acces clinic şi instrumentar asupra
bolnavului

3.Calităţile pe care i le conferă pacientul MF. Această

asimetrie îl pune pe MF într-o situare favorabilă pentru că pacientul îi
con
feră de obicei, medicului nişte puteri speciale, cu ajutorul cărora el ar
putea
răspunde aşteptărilor sale. După cum arată R. Smith, pacientului îi
place să
creadă că medicul are posibilitatea de a-i vindeca, iar medicului îi
place să
creadă că poate face acest lucru. Probabil că tocmai aceaste puteri
deosebite
pe care i le conferă pacientul medicului, în speranţa că astfel i-ar putea
rezol
va problemele sale, face din medic, după cum artă M. Balint, nu
numai un
tehnician, ci şi un medicament. De aceea MF trebuie să ştie să
folosească
aceaste puteri cu care îl investeşte bolnavul, în sensul rezolvării
problemelor
sale de sănătate. Şi fiecare dintre cele două personaje trebuie să îşi
joace
rolul său. Pacientul îşi joacă, desigur, mai puţin conştient rolul său
de bol
nav. Medicul va trebui, însă, şi el să îşi joace mult mai conştient
rolul său
de medic. Să folosească în interesul bolnavului toate cunoştinţele sale
şi pu
terile cu care I-a investit bolnavul, în aşteptările sale de a fi ajutat.
4.Diferite tipuri de relaţii medic-bolnav. H. Szasz şi M.
Hollender au arătat că în funcţie de gravitatea bolii, între medic şi pacient
se pot stabili mai multe tipuri de relaţii. Un tip de relaţie medic-bolnav ar
fi relaţia de activitate-pasivitate, aşa cum se întâmplă în bolile grave în care
pacientul este lipsit de putere şi se lasă manevrat de către medic. Adică el
rămâne pasiv şi acceptă, obligat şi de situaţia în care se află, acţiunile me-
dicului. Poate că exemplul tipic de activitate-pasivitate ar putea fi relaţia din-
tre anaestezist şi bolnavul care se abandonează în mâinile anestezistului. Un
alt tip de relaţie medic-bolnav ar fi relaţia de ghidare-cooperare,m care
medicul îl ghidează pe bolnav, iar acesta cooperează cu medicul, aşa cum

494
se întâmplă în bolile mai puţin grave, aşa cum ar fî ulcerul duodenal, în care
MF pune diagnosticul şi face recomandările necesare pe care bolnavul le
urmeză cu stricteţe. In sfârşit un alt tip de relaţie ar fî relaţia de participare
mutuală în care pacientul joacă un rol şi mai activ. El este ajutat de medic
să ajungă la anumite concluzii, iar medicul îl ajută pe pacient să înţeleagă
problemele pe care le are şi ce ar trebui de făcut atât pentru diagnostic, cât
şi pentru tratament (tabel 10.1.2).

TABEL 1 0 1 2
Tipurile de relaţii care se pot stabili între MF şi pacienţii săi
Relatiile Observaţii
Activitate-pasivitate boînavul lipsit de putere acceptă pasiv acţiunile medicului, aşa
cum se întâmplă în cazul bolnavilor gravi
Ghidare-cooperare bolnavul cooperează cu medicul care îl consiliază în vederea
rezolvării problemelor sale de sănătate
Participare mutuală bolnavul joacă un rol şi mai activ, iar medicul îl consiliază
pentru a-şi putea rezolva problemele sale

5. Importanţa personalităţii pacientului Relaţiile dintre medic

şi pacient depind nu numai de situaţia nefavorabilă în care se află pacien-
tul, ci şi de personalitatea pacientului respectiv. Pentru că nu toţi bolnavii se
vor simţi la fel de neputincioşi sau de anxioşi, precum nu toţi medicii se vor
simţi la fel de neimpliocaţi afectiv sau la fel de siguri pe ei.
Din acest punct de vedere s-au descris o serie întreagă de tipuri de
personalitate care au un rol deosebit în relaţiile medic-pacient. După cum
arată M. Lăzărescu, în caracterizarea tipologică a unei persoane intervin o
serie întreagă de factori temperamentali, înnăscuţi, privind sociabilitatea, emo-
tivitatea, energia psihică şi viteza de derulare a proceselor psihice, precum
şi o serie întreagă de factori caracteriali, câştigaţi prin experienţă şi care se
referă la stilul de raportare interpersonală a individului.
în funcţie de criterile de bază utilizate, s-au descris foarte multe tipo-
logii, începând cu tipologiile morfologice, pe care MF le poate observa încă
de la primul contact cu bolnavul şi treminând cu tipologiile psihologice, care
au un rol foarte important în cadrul relaţiilor dintre MF şi pacienţi.
Printre tipologiile psihice există, de asemenea, mai multe clasificări, de
la cele psihanalitice, până la cele bazate pe atitudinea faţă de lume, cele cli-
nice şi cele perceprive.
5.1. Clasificările tipologice ale pacientului. Tipologia psihana-
litică se bazează pe criteriul dezvotării libidinale. Psihanaliza descrie tipul
oral, caracterizat de necesitatea de a depinde de alţii, tipul anal, carcaterizat
de zgârcenie, iritabilitate şi pedanterie, tipul uretral, caracterizat de ambiţie
şi competiţie, tipul falie, carcaterizat de temeritate, hotărâre şi încredere în
sine şi tipul genital, care este echilibrat.

495
 Tipologia lui C. Jung se bazează pe atitudinea faţă de viaţă. C. Jung
împarte indivizii în introvertiţi, hiperemotivi, inhibaţi, profunzi, subiectivi,
abstracţi, tahipsihici, raţionali, analitici şi cerebrotoni şi extravertiţi hipoemo-
tivi, excitabili, superficiali, obiectivi, concreţi, bradipsihici, senzoriali şi vis-
cerotoni.
Tipologia clinica se bazează pe anomaliile de personalitate, considerând
trasaturile anormale ca o exacerbare a unor trăsături normale. In acest sens
Kuit Schneider a descris 10 tipuri de personalitate, aşa cum ar fi tipul hiper-
timic sau hipomaniacal, cu tendinţa spre euforie şi hiperactivitate, tipul depre-
siv, cu tendinţa spre cjepresie şi durere morală, tipul neliniştit, anxios, în ten-
siune permanentă, tipul anancast, obsesional şi impulsiv, tipul fanatic, sau
paranoic, cu rigiditate şi hipertrofie a eului, tipul isteroid sau istrionic, ego-
centric, tendinţă la fabulaţie şi mitomanie, tipul instabil, cu o variabilitate a
dispoziţiei şi instabilitate socială, tipul explosiv, cu reacţii emoţionale vio-
lente şi agresive, tipul apatic, insensibil şi cu o răceală afectivă, tipul abu-
lic, influenţabil şi uşor maleabil şi tipul astenic, indecis suspicios şi cu o
energie de viaţă scăztă.
Pe lângă tipurile descrise de Kurt Schneider, Karl Leonard a descris
şi el o serie întreagă de personalităţi accentuate, aflate la limita dintre nor-
mal şi patologic, care pot influenţa relaţiile dintre MF şi pacienţi. Karl
Leonard descrie personalitatea demonstrativă, cu gesturi exagerate, teatrale,
care se laudă, se autocompătimeşte, este recalcitrant, insistent şi fantezist, per-
sonalitatea hiperexactă, caracterizată de o capacitate de refulare mai mică,
preocupată de propria ei persoană, ceea ce o poate duce până la hipocon-
drie, personalitatea hiperperseverentă, caracterizată de o mare susceptibilitate,
bănuitoare, încăpăţânată, ambiţioasă, cu idei proprii despre boala ei, pe care
caută să le impună şi medicului, personalitatea nestăpânită, irascibilă, agre-
sivă, grosolană, care colaborează greu cu medicul, personalitatea hipertimică,
distimică, exaltată, anxioasă, emotivă şi aşa mai departe.
5.2.Tipurile de personalitate ale bolnavului. M. Lăzărescu des
crie 14 tipuri de peronalitate care pot influenţa relaţia medic-bolnav.
Astfel
M. Lăzărescu descrie tipul suspicios luptător, tipul hipersociabil euforic,
tipul
iritabil explosiv, tipul hiperexpresiv, tipul adeziv perseverent,
formalistul per
fecţionist, ambivalentul nehotărât, bănuitorul evitant, instabilul
atitudinal-emo-
tiv, însinguratul pesimist, astenicul hipoergic şi ambiţios, indiferentul
detaşat,
supusul fără voinţă şi opinii şi dominatorul exclusivist (tabel 10.1.3).
5.3.Deficienţe ale eului. Pe lângă particularităţile tipologiei psihice,
care au o importanţă deosebită în stabilirea relaţiilor cu pacientul,
MF se
poate întâlni şi cu deficienţe ale eului. După cum se ştie, personalitatea
noas
tră este formată din sine, eu şi supraeu. Şinele reprezintă sistemul
originar
al personalităţii din care se naşte eul şi supraeul. Şinele este rezervorul
ener
giei psihice şi este dominat de principiul plăcerii, reprezentând partea
hedo-
nistică a persoanei.
Eul este partea executivă a personalităţii, care îl obligă să fie realist
şi să încerce să adapteze şinele la realitatea concretă.

496
 TABEL 10.13
Tipurile de personalitate care pot influenţa relaţia medic-pacient
(după M. Lăzărescu)
Tipul Particularităţi
Suspiciosul luptător lipsa de încredere, se consideră jignii, blamat, desconsiderat,
persecutat, este în continuă stare de tensiune, de luptă este
rigid, perseverent şi nemaleabil
Hipcrsociabilul euforic realizează uşor legături sociale, superficiale, este mereu bine
dispus, euforic, senin, nu problematizează şi nu dramatizează,
nu este perseverent, are umor şi este agreat
Extrapunitivul consideră întotdeauna că alţii sunt vinovaţi, insuficient controlat,
intabil-explosiv expîosiv, agresiv ulterior regretă

Hiperexpresivul simte nevoia de a fi în centrul atenţiei, de a fi admirat, sau

captaliv compătimit, este imaginativ, este preocupat de sine şi de
imaginea lui
Adezivul perseverent aderă la ceilalţi, esle lipsit de intuiţie şi spontaneitate, este rigid,
cumulează tensiuni pe care uneori le descarcă
Formalistul bazat pe principii abstracte, relaţii bogate, pe norme şi
perfecţionist convenienţe, politicos, distant, forma!, muncitor, perfecţionist,
nu ştie să se bucure de viaţă
Ambivalentul oscilează între nevoia de a fi condus şi dorinţa de independenţă,
nehotărât nu este perseverent, se angajează în mai multe activităţi, este
ruminativ şi nehotărât
Bănuitorul evitant este anxios, bănuitor, crispat, nesigur pe sine, indecis, preferă
amânarea, evita angajarea în confruntări şi situaţii problematice,
simte nevoia de protecţie
Instabilul atîtudinal este oscilant, instabil din punct de vedere afectiv, trece uşor de la
o stare la alta, de la indiferenţă la autoblamare depresivă cu
tendinţe autoagresive
Insinguratul pesimist nu agrează contactele interpersonale, are un cerc restrâns de
relaţii sociale, este serios, muncitor, perseverent, nu-şi face
planuri de viitor, are o dispoziţie depresivă
Astenicul hipoergic este puţin sociabil, randament profesional bun, capacitate de efort
ambiţios scăzută, perseverent, resimte lipsa de energie
Indiferentul detaşat nu simte nevoia contactului cu alte persoane, puţin impresionabil,
nu se angajează în situaţii problematice, indiferent şi cu sine
însuşi, nu se bucură, preocupări abstracte
Supusul fără voinţă acceptă să fie condus, dirijat şi orientat
şi opinii nu are convingeri proprii nu are
imaginaţie, nu-şi face planuri nu e
capabil să finalizeze
Dominatorul pretinde supunere şi ascultare, este ferm, tranşant, îşi impune
exclusivist punctul de vedere, are tendinţa de conducător, părinţi sau soţi
hiperprotectori

Supraeul reprezintă lumea valorilor şi a idealurilor sociale. El este con-

siderat ca sistemul juridic al personalităţii noastre. El are rolul de control al
497
impulsurilor sinelui şi de a orineta eul spre respectarea valorilor morale. Ma-
joritatea psihopatologilor concep eul ca un centru de sinteză a funcţiilor psi-
hice. De aceea deficienţele eului pot avea repercursiuni asupra capacităţii de
adaptare a individului la condiţiile sociale în care trăieşte. Astfel vom putea
întâlni pacienţi cu deficienţe de maturizarea eului, care să-i facă mai depen-
denţi faţă de alte persoane, printre care şi de medic. O altă deficienţă de ma-
turizare a eului constă din intoleranţa faţă de frustrare, ceea ce îl poate face
pe individ mai vulnerabil într-o societate concurenţială. Alte deficienţe de
maturizare a eului pot privi stima de sine, identitatea individului şi aşa mai
departe.
6. Importanţa personalităţii medicului. Pe lângă personalitatea
bolnavului, un rol deosebit în relaţia medic-bolnav, o are şi personalitatea me-
dicului. Un medic ursuz, nervos, distant şi ironic, va stabili relaţii mai difi-
cile cu pacienţii săi, decât un medic calm, amabil şi înţelegător, care să ştie
să-i asculte pe bolnav. Am putea spune chair că personalitatea medicului are
o importanţă mai mare decât personalitatea pacientului, pentru că în timp ce
de personalitatea bolnavului depinde doar propria lui sănătate, de personali-
tatea medicului poate depinde sănătatea tuturor bolnavilor pe care îi îngri-
jeşte. După cum arată M. Balint, acest lucru este cu atât mai important cu
cât bolnavul, care suferă o regresiune din cauza bolii, îi acordă medicului
calităţi deosebite, de erudit, de înţelept, de părinte, care i-ar putea conferi
medicului posibilitatea de a-şi manifesta tendinţele sale personale, pulsiunile
şi prejudecăţile sale inconştiente.
6.1. Tipurile de personalitate ale medicului. Medicul aparţine şi el,
ca şi bolnavul, unui anumit tip de personalitate şi uneori chiar unui tip de
personalitate accentuată. El poate fi un picnic, comunicativ şi adaptabil, un
leptosom, enigmatic şi nesociabil, un demostrativ, plin de sine şi lăudăros, un
hiperperseverent, susucepu'bil, bănuitor şi ambiţios. Toate aceste particularităţi
vor influenţa, desigur, relaţiile medic-bolnav. Şi pentru că bolnavul solicită mai
întâi MF o disponobilitate şi abia apoi cunoştinţele profesionale, ţ MF trebuie să
cunoască propriile sale particularităţi şi să caute să-şi corecteze acele
particularităţi care ar putea influenţa negativ relaţiile sale cu pacienţii.
Din punct de vedere al modului de desfăşrare a proceselor informa-ţional-
decizionale medicul poate fi un tip raţional care să construiască diagnosticul pe
baza unor argumente justificative, sau un tip intuitiv, care să pună dignosticul pe
baza unor procese mai mult sau mai puţin inconştiente. Medicul poate fi un
tip abstract, un teoretician, care să-şi construiască diagnosticul pe teorii, pe
ipoteze şi pe supoziţii. El poate fi un tip empiric, care să-şi construiască
diagnosticul pe semne şi simptome concrete. El mai poate fi un probabilist,
un logicist, care gândeşte în scheme logice, un obiectivist, care să
subaprecieze simptomele subiective ale bolnavului şi să supraapre-cieze
datele de laborator şi aşa mai departe.
Din punct de vedere al relaţiilor cu bolnavul, medicul poate fi, după
cum arată P. Freeling, un tip autoritar, pe care nu îl interesează prea mult
să colboreze cu bolnavul, un tip de consilier care caută să îl ghideze pe bol-

498
nav în adoptarea conduitei terapeutice cele mai indicate, sau un tip socratic,
care să colaboreze cu bolnavul pentru a ajunge împreună la decizia de diag-
nostic şi tratament cea mai indicată.
7.Particularităţile relaţiilor MF cu pacienţii săi. Dacă re
laţiile cu pacientul au o mare importanţă în toate specialităţile, în
MF ele
au o importanţă şi mai mare. Mai întâi pentru că MF este medicul
persoanei.
El este cel care îngrijeşte pacientul de la naştere până la moarte, atât
când
este sănătos, cât şi atunci când este bolnav. El este cel care îl
cunoaşte cel
mai bine pe pacient şi tot el este cel care îl ghidează prin sistemul
medical.
Adică MF este cel care trimite pacientul la specialist şi tot el este
cel care
îl primeşte la întoarcerea sa de la specialist. De aceea dacă relaţia
medic-
pacient are o importanţă deosebită în toate specialităţile, ea va avea o
impor
tanţă şi mai mare în MF.
8.Calităţile MF. Pacienţii îşi aleg MF nu numai în funcţie de cali
tăţile sale profesionale, ci şi în funcţie de capacitatea lui de a stabili
nişte
relaţii corespunzătoare cu pacienţii săi, ceea ce va contribui desigur şi
la mai
buna valorificare a calităţilor sale profesionale. După cum arată D.
Mechanic,
pe lângă competenţa profesională, pacienţii solicită de la MF să fie
prietenos,
să le acorde atenţia cuvenită, să se implice în rezolvarea problemelor
lor, să
fie disponibil, să ştie să asculte şi să fie accesibil, ceea ce înseamnă
că pe
lângă calităţile profesionale, ei doresc să aibă cu MF nişte relaţii
căt mai
bune (tabel 10.1.4).
TABEL 101,4
Calităţile pe care le apreciază pacienţii la MF
1. să fie competent şi bun profesionist
2. să acorde interesul cuvenit bolnavului
3. să fie prietenos şi atent
4. să se implice în rezolvarea problemelor pacientului
5. să fie accesibil la solicitările bolnavului
6. să acorde suficient timp pacientului
7. să spună adevărul
8. să fie un om de încredere
9. să asculte cu interes pacientul
10. să explice într-o manieră accesibilă bolnavului

De aceea pe lângă obligaţia de a-şi perfecţiona pregătirea profesională,

MF trebuie să se preocupe şi de perfecţionarea capacităţilor sale de a avea
relaţii cât mai bune cu pacienţii săi. Pentru aceasta, MF trebuie să mainifeste
o atitudine de înţelegere şi de empatie faţă de bolnavi, să le acorde atenţia
necesară, să ştie să asculte cu atenţie, să se implice în rezolvarea problemelor
loi, să le respecte intimităţile, să fie deschis şi cinstit, să le acorde explica-
499
ţiile necesare, să nu se implice în relaţii personale cu pacienţii săi şi aşa
mai departe (tabel 10.1.5).
TABEL 10.1.5
Calităţile pe care trebuie să le aibă un MF pentru a putea stabili relaţii cât
mai bune cu pacienţii săi
1. Să aibă o atitudine de înţelegere şi de empatie faţă de pacienţii săi
2. Să răspundă cu promptitudine solicitărilor pacienţilor
3. Să le acorde atenţia necesară
4. Să ştie să asculte pacientul cu interes
5, Să se implice în rezolvarea problemelor pacientului
6. Să respecte intimităţile pacientului
7. Să respecte secretul medical
8. Să fie deschis, cinstit şi corect
9. Să acorde pacientului explicaţii necesare
10. Să respecte dorinţele pacientului
11. Să nu manifeste temeri nejustificate
12. Să nu se implice în relaţii intime cu pacientul

Oricât de valoroase ar fi calităţile profesionale ale MF, dacă el nu va

stabili relaţii corespunzătoare cu pacienţii săi, atunci el nu va fî apreciat ca
un medic bun. De aceea el va trebui să stabilească relaţii cât mai bune cu
pacienţii săi. El va trebui sa fie cel mai apropiat medic al pacientului. El
va trebui să fie chair mai mult decât un medic, poate un consilier pe pro-
bleme de sănătate al pacientului. Dar oricât de apropiat ar fî, MF trebuie să
rămână pe terenul relaţiilor profesionale, să nu treacă prea mult pe terenul
relaţiilor personale, prea intime, care pot complica foarte mult lucrurile, fără
a-i ajuta cu nimic în desfăşurarea activităţilor sale profesionale.

10.2- DREPTURILE PACIENTULUI Şl OBLIGAŢIILE

MEDICULUI DE FAMILIE

-Bolnavul ca subiect -Dreptul pacientului de a-şi alege medicul

-Iportanţa normelor etice şi morale
-Drepturile contractuale
-Drepturile umanitare
-Respectul persoanei umane
-Dreptul la informare
-Confidenţialitatea informaţiei medicale
-Dreptul la îngrijire şi tratament
-Dreptul pacientului de a refuza tratamentul
-Necesitatea consimţământului
-Obligaţiile medicului
-Răspunderea actelor medicale
-Obligaţia MF de a asista urgenţele
-Evitarea comisioanelor
-Obligaţia perfecţionării profesionale
-Consultarea colegilor

500
 Spre deosebire de alte profesiuni, medicul are ca obiect de studiu omul
şi nu numai omul sănătos, ci şi omul într-o situaţie mult mai dificilă, adică
omul bolnav. Iar omul, cu care lucrează medicul, nu este numai un obiect
de activitate, ci şi un subiect, care are sentimentele, dorinţele, părerile, con-
cepţiile şi temerile sale. De aceea pe lângă normele tehnice, specifice pro-
fesiunii medicale, medicul trebuie să respecte şi o serie întreagă de norme
etice, morale şi deontologice.
1. Respectul persoanei umane. Pentru a putea stabili diagnosti
cul şi tratamentul corespunzător, medicul trebuie să aibă acces asupra organis
mului uman. Dar asupra organismului uman nu se poate acţiona la fel cum
se acţioneză asupra oricărui alt obiect. De aceea, pe lângă normele tehnice,
în exercitarea profesiei sale, medicul trebuie să respecte o serie întreagă de
norme şi de reguli etice şi morale, care încep cu drepturile pacientului, care
trebuie respectat ca o persoană umană, şi sfârşesc cu obligaţiile medicului,
care trebuie să facă tot ce poate pentru a acţiona în interesul bolnavului.
în conformitate cu legea Asigurăiilor Sociale de Sănătate, pacienţii au
dreptul la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare din prima zi
de îmbolnăvire şi până la vindecare. Ei au dreptul să îşi aleagă MF şi aşa
mai departe.
Dar pe lângă drepturile contractuale, care pot să difere de la o ţară la
alta şi chiar de la un an la altul, pacienţii mai au o serie întreagă de drep-
turi umanitare, care nu sunt înscrise în contract, ci sunt înscrise în nişte co-
duri şi care trebuie respectate de toţi medicii, chiar dacă ele nu sunt înscrise
în contractele încheiate cu Casele de Asigurări de Sănătate.
2. Drepturile pacienţilor. în conformitate cu articolul 25 al Decla
raţiei Universale a Drepturilor Omului orice om are dereptul la un nivel de
trai adecvat, la sănătate şi bunăstare pentru sine şi pentru familia sa, inclu
zând alimentaţia, îmbrăcămintea, locuinţa, asistenţa medicală şi serviciile so
ciale necesare.
Detailând dreptul la sănătate, Asociaţia Medicală Mondială, Forumul
European al Organizaţiilor Medicale şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii, au
elaborat în 1994 "Declaraţia privind promovarea drepturilor pacienţilor", care
cuprinde următoarele capiotole: drepturile umane şi valorile în îngrijirea sănă-
tăţii, dreptul la informare, consimţământul informat, condiţie preliminară pen-
tru orice intervenţie medicală, dreptul la confidenţialitate, dreptul la tratament
de calitate, fără discriminări de nici un fel (tabel 10.2.1).
TABEL 10.2.1
Extrase din "Declaraţia privind promovarea drepturilor pacienţilor"
1. Drepturile umane şi valorile în îngrijirea sănătăţii.
1.1. Fiecare persoană are dreptul de a fi respeclată ca fiinţă umană.
1.2. Fiecare persoană are dreptul la integritate fizica şi mintală, precum şi la securi-
tatea persoanei sale.
1.3 Fiecare persoană are drepiul la o protecţie corespunzătoare a sănătăţii, asigurată prin
măsuri preventive şi de îngrijire a sănătăţii urmărind aiingerea nivelului optim de
sănătate personală.
1 Drepturile umane şi valorile în îngrijirea sănătăţii.
1.1. Fiecare persoană are dreptul de a fi respectată ca Fiinţă umană.
1.3 Fiecare persoană are dreptul la integritate fizica şi mintală, precum şi la securitatea
persoanei sale.
1.6 Fiecare persoană are dreptul la o protecţie corespunzătoare a sănătăţii, asigurată prin
măsuri preventive şi de îngrijire a sănătăţii urmărind atingerea nivelului optim de
sănătate personală.

501
2. Dreptul la informare.
2.2. Pacienţii au dreptul de a fi informaţi complet asupra stării de sănătate, inclusiv
asupra unor aspecte medicale adiacente: asupra procedurilor medicale propuse,
asupra riscurilor potenţiale şi a avantajelor pe care le incumbă fiecare procedură,
asupra alternativelor, asupra consecinţelor refuzului, asupra diagnosticului şi
eficacităţii tratamentului, şi asupra estimărilor prognosticului.
2.4. Informaţia trebuie comunicată pacientului într-un mod adecvat capacităţii sale de
înţelegere, evitând utilizarea unei terminologii tehnice de strictă specialitate.
2.7. Pacientul are dreptul la o a doua opinie asupra stării sale de sănătate şi trebuie
să i se creeze posibilitatea de a o afla dacă doreşte.
2.9. La externarea din spital, pacientul are dreptul de a cere şi de a primi în scris
rezumatul asupra diagnosticului, a tratamentului şi a recomandărilor privind
îngrijirea ulterioară.
3. Consimţământul informat, condiţie preliminară pentru orice intervenţie medicală.
3.1. Pacientul are dreptul de a refuza sau de a opri orice intervenţie medicală. în
această situaţie medicul are datoria de a explica în detaliu implicaţiile refuzului sau
opririi tratamentului asupra stării şi evoluţiei bolii sale.
3.2. Când se impune o intervenţie medicală de urgenţă iar pacientul nu este capabil
să-şi exprime consimţământul acesta poate fi presupus, dacă nu există date,
anterior exprimate, care să ateste refuzul tratamentului şi implicit neacordarea
consimţământului.
3.3 Când intervenţia medicală se impune de urgenţă, aceasta poate fi efectuată deşi
nu s-a obţinut consimţământul reprezentantului legal al pacientului.
3.4. In anumite situaţii (minori sau adulţi cu responsabilitate diminuată) consimţământul
trebuie acordat de reprezentantul legal al pacientului.
3.7. Consimţământul pacientului este necesar şi pentru prezervarea sau utilizarea unor
produse biologice ale corpului său, în vederea diagnosticului, tratamentului şi
îngrijirii sale.
3.8. Consimţământul pacientului este necesar şi în vederea participării pacientului la
procesul de învăţământ medical.
3.9. Consimţământul pacientului este o condiţie preliminară includerii lui în cercetarea
ştiinţifică.
4 Confidenţialitatea şi intimitatea. :

4.1. Toate informaţiile medicale asupra sănătăţii pacientului vor fi prestate în regim de
confidenţialitate, chiar şi după moartea pacientului.
4.2. Informaţia confidenţială poate fi divulgată numai pe baza consimţământului explicit al
pacientului sau unei dispoziţii judiciare.
4.5. Nu este admisă intervenţia în viaţa particulară a pacientului sau a vieţii sale de
familie cu excepţia cazurilor în care aceasta este justificată de necesitatea
diagnosticului, tratamentului sau îngrijirii pacientului
5. Dreptul la îngrijire şi tratament.
5.1. Fiecare persoană are dreptul de a primi o îngrijire corespunzătoare cerinţelor sale de
sănătate inclusiv o asistenţă preventivă şi de promovare a sănătăţii.
5.4. Pacienţii au dreptul la continuitate în îngrijire, inclusiv la cooperare cu toţi cei
care acordă îngrijirile medicale.
5.10. Pacienţii au dreptul să-şi aleagă sau să-şi schimbe medicul sau alt personal de
îngrijire a sănătăţii din unitatea medicală.
5.11. Pacienţii au dreptul la îngrijire umană şi dreptul de a muri în demnitate.

502
 După cum reiese din "Declaraţia Privind promovarea drepturilor pacien-
ţilor" aceştia au o serie întreagă de drepturi absolut fireşti, care trebuie respec-
tate de medic în orice situaţie. Aşa spre exemplu, deşi pacientul are dreptul
la o protecţie corespunzătoare a sănătăţii sale, el are în acelaşi timp şi drep-
tul de a refuza sau de a opri o intervenţie medicală. De aceea dacă MF,
sau chiar o echipă de medici, ajung la concluzia că ulcerul duodenal de care
suferă bolnavul, trebuie operat, din cauza stenozei pilorice cu care s-a com-
plicat, în conformitate cu articolul 3.1 din Declaraţia privind promovarea drep-
turilor pacienţilor, bolnavul are dreptul să refuze intervenţia chirurgicală chai
dacă nu există o altă modalitate de tratament. în această situaţie, MF are
obligaţia de a-i explica bolnavului în detaliu avantajele intervenţiei chirurgi-
cale şi implicaţiile refuzului său asupra stării sale de sănătate.
Pe de altă parte deşi pentru a putea stabili un diagnostic, el trebuie
să culeagă tot felul de informaţii, în conformitate cu articolul 45 al Decla-
raţiei privind promovarea drepturilor pacienţilor, MF nu are dreptul să intre
în viaţa particulară a pacientului sau a vieţii sale de familie, cu excepţia ca-
zurilor în care aceasta este bine justificat de necesitatea diagnosticului şi trata-
mentului. Adică MF trebuie să dea dovadă de multă abilitate şi de mult tact
atunci când discută cu pacientul, când culege informaţiile necesare diagnos-
ticului şi când face recomandările de tratament.
Desigur că drepturile pacientului sunt importante pentru toţi medicii,
dar ele sunt şi mai importante pentru MF. Pentru că MF este mai mult decât
un medic, el este un confident, un consilier, care are în grija lui nu numai
boala, ci şi bolnavul. El este cel mai apropiat de bolnav şi are o responsa-
bilitate permanentă pe care nu o împarte cu nimeni. De aceea MF trebuie
să respecte cu mare atenţie drepturile pacientului.
3. Obligaţiile MF. Tocmai pentru a nu încălca aceste drepturi s-au
elaborat nişte coduri şi nişte normative deontologice. O parte din obligaţiile
MF sunt incluse în contractele pe care MF le încheie cu Casele de Asigurări
de Sănătate, iar o altă parte a obligaţiilor sale sunt incluse în codul deon-
tologic.
Aşa spre exemplu, în conformitate cu contractul pe care îl încheie cu
casa de asigurări, MF are obligaţia să acorde îngrijiri medicale asiguraţilor,
să nu refuze acordarea asistenţei medicale de urgenţă asiguraţilor, să trimită
bolnavii Ia specialist atunci când este nevoie, să respecte confidenţialitatea
prestaţiei medicale, să respecte criteriile de calitate ale actului medical, să
informeze pacientul asupra serviciilor oferite, să furnizeze tratamentul adec-
vat, să utilizeze în condiţii de eficienţă fondurile alocate, să respecte drep-
tul la libera alegere de către asigurat a medicului, să actualizeze lista de pa-
cienţi, să-şi stabilească programul de activitate pe care să îl aducă la cunoş-
tinţa pacienţilor săi, să solicite pacienţilor înscrişi să dovedească calitatea de
asigurat şi aşa mai departe (tabel 10.2.2).
Spre deosebire de obligaţiile contractuale, Codul deontologic, elaborat
de Colegiul Medicilor din România, stabileşte regulile etice şi morale pe care
trebuie să le respecte medicul faţă de pacienţii şi colegii săi.* Codul deonto-

503
 TABEL 10.2 2
Obligaţiile prevăzute în contractul pe care MF fl încheie cu Casa de Asigurări
1 Să acorde îngrijiri medicale asiguraţilor, în caz de boală sau de accident
2 Să respecte dreptul asiguraţilor de a-şi alege MF, medicul specialist şi unitatea sanitară
3 Să ofere asiguraţilor relaţii despre serviciile oferite
4 Sa furnizeze tratamentul adecvat şi să respecte reglementările în viguare
5 Să utilizeze în condiţii de eficienţă fondurile primite
6 Să nu refuze acordarea asistenţei medicale asiguraţilor în caz de urgenţă
7 Să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat
8 Să aclualizeze lista ca asiguraţi ori de câte ort apar modificări
9 Să informeze în timp util casa de asigurări despre modificările survenite
10 Să anunţe în scris înscrierea pe lista proprie a unui asigurat
11 Să acorde servicii medicale fără discriminare folosind formele cele mai eficiente şi
economice de tratament
12 Să trimită, dacă este cazul, pacientul la specialist
13 Să furnizeze servicii medicale la cabinetul sau la domiciliul pacientului, timp de 35
de ore săptămânal
14 Să ţină la loc vizibil un registru de propuneri şi sesizări
15 Să îşi stabilească programul de activitate, inclusiv modul de organizare a permanenţei
şi să-i aducă la cunoştinţă asiguraţilor
16 Să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţii săi
17 Să participe la cursuri de formare profesională continuă
18 Să transmită datele şi informaţiile solicitate de casa de asigurări
19 Să accepte controlul din parte casei de asigurări privind modul de desfăşurare a
activităţii
20 Să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul mediu şi
auxiliar
21 Să nominalizeze MF acreditat care îl înlocuieşte pe perioada absenţei
22 Să accepte înlocuirea cu un alt medic atunci când nu şi-a găsit un înlocuitor pe
durata absenţei
23 Să elibereze certificate medicale conform prevederilor în viguare
24 Să anunţe casa de asigurări atunci când este suspendat din funcţie
25 Să informeze asiguraţii despre drepturile pe care le au în calitate de asigurat
26 Să participe la acţiunile profilactice organizate de casa de asigurări
27 Să sprijine personalul medical angajat să participe la cursuri de perfecţionare continuă
28 Să respecte criteriile medicale de calitate

logic cuprinde o serie întreagă de îndatoriri generale, aşa cum ar fi inde-

pendenţa profesională, secretul profesional, obligativitatea de a acorda sistenţă
medicală, îndatoririle faţă de bolnav, îndatoririle faţă de public, reguli de
comportare cu colegii, reguli de compottare în diferite specialităţi şi aşa mai
departe (tabel 10.2.3).

504
 TABEL 10.23
Extrase din Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din România
Art Capitolul I
4. Medicul practicant are obligaţia de a-şi exercita profesia conform tuturor regulilor
ariei şi ştiinţei medicale, în respectul moralei specifice şi al persoanei umane. în acest
scop nu trebuie să înceteze niciodată, în decursul vieţii sale profesionale, să-şi însu-
şească achiziţiile ştiinţei medicale, ca şi deciziile marilor foruri profesionale, ţinând
permanent seama că nu există practică medicală fără încredere, iar aceasta se bazează
pe secretul profesional absolut.
5. Medicul practician, indiferent de gradul ierarhic sau de modul de practică, este în
serviciul persoanei umane. Nu este admisă atentarea la dorinţa exprimată de către
către bolnav în cunoştinţă de cauză.
Capitolul II
9. Medicul are libertatea absolută' a prescrierilor pe care le consideră necesare.
10 Orice medic este răspunzător pentru fiecare dintre actele sale profesionale. Este prefe-
ferabil ca medicul să se abţină de a garanla vindecarea afecţiunii penlru care bolnavul
i s-a adresat.
11. Secretul medical esle obligatoriu. Dar interesul societăţii (prevenirea şi combaterea epide-
miilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere în masă) primează faţă de interesul personal.
21. Certificatele medicale şi medico-legale vor fi eliberate nuinai la cererea persoanei
examinate, reprezentanţilor săi legali sau la cererea unei instanţe de judecată.
22. Evidenţele medicale (registre, foi, fişe, condici de operaţie, procese verbale de necrop-
sie) trebuie păstrate ca materiale secrete.
23. Medicul trebuie să încerce reducerea suferinţei bolnavului incurabil, asigurând demni-
Urtea muribundului, dar în nici un caz nu are dreptul să-i provoace moartea deliberat, act
ce constituie o crimă, chiar dacă a fost cerut insistent de un bolnav perfect conştient.
29. Medicul care se găseşte în prezenţa unui bolnav sau rănit în pericol, sau care este
informat în acest sens, are obligaţia să-i acorde asistenţă la nivelul posibilităţilor
momentului şi locului, sau să se asigure că cel în cauză primeşte îngrijirile necesare.
32. Medicul poate refuza îngrijirile sale din motive personale sau profesionale, cu
excepţia urgenţelor, asigurându-se că bolnavul are acces la alte surse de îngrijire,
care să nu întrerupă continuitatea îngrijirilor începute de el însuşi.
33. Medicul nu poate trata fără examinare medicală prealabilă efectuata personal. Numai
Numai în cazuri excepţionale, de urgenţă sau în cazuri de forţă majoră (îmbolnăviri pe
nave maritime aflate în mers, pe avioane în zbor, locuri inaccesibile) se vor da indicaţii
de tratament prin mijloace de telecomunicaţii.
34. Medicul nu poate utiliza aparate de diagnostic sau tratament pentru mânuirea cărora
nu are pregătire sau suficientă practică.
35. Dacă în urma examinării sau în cursul tratamentului, consideră că nu are suficiente
cunoştinţe sau experienţă pentru a asigura o asistenţă corespunzătoare, va solicita un
consult cu specialişti, sau va îndruma bolnavul către aceştia.
36. Medicul va urmări bolnavul intrat în tratamentul său până la însănătoşirea acestuia
sau până la trecerea în îngrijirea altui medic.
37. In caz de pericol de moarte nemijlocit, medicul va rămâne lângă bolnav atât timp
cât este nevoie de ajutorul său personal.
38. Bolnavul nevindecabil va fi tratat cu aceeaşi grijă şi atenţie ca şi cei care au şanse
de vindecare.
39. Medicul poate executa o activitate medicală doar daca are o pregătire practică suficientă.
Această prevedere nu se aplică în cazuri de pericol grav, care nu poate fi înlăturat altfel.

505
42. Medical va păstra o atitudine de strictă neutralitate şi neamestec în problemele fa-
miliale ale bolnavului, exprimându-şi părerea numai dacă este solicitat, numai dacă
intervenţia este motivată de interesul sănătăţii bolnavului.

43. Medicul nu trebuie să se implice în problemele legate de interesele materiale din

familia bolnavului.
47. Medicii au datoria de a întreţine şi perfecţiona cunoştinţele lor profesionale.
50. Pentru orice activitate medicală (examinare clinică, explorări funcţionale, manopere de
diagnostic, tratament medicamentos, fizioterapie, sau chirurgical de orice fel) se va
cere consimţământul bolnavului.
52. Consimţământul va fi dat după lămurirea bolnavului asupra esenţei şi utilităţii
actului recomandat.
65. Repunerea sau aplicarea de către medic a unei metode terapeutice insuficient
probate este blamabilă, se consideră şarlatanism.
67. Este interzis orice act care ar procura bolnavului un avantaj material nejustificat sau
ilicit. Trebuie deasemeni evitate reducerile în natură sau băneşti făcute unui bolnav.
Nu sunt admise comisioane percepute indiferent cui şi nici acceptarea unui comision
pentru indiferent ce act medical.
Capitolul HI
70. Medicul are obligaţia unei conduite ireproşabile pe plan fizic, mimai şi emoţional
faţă de bolnav, respectând întotdeauna demnitatea acestuia. Exerciţiul medical nu
trebuie făcut impersonal, ci încercând stabilirea unui contact psihic cu pacientul,
pentru ca la nevoie, compătimirea din partea medicului să nu pară un act formal.
!
Capitolul IV , *
92. Ori de câte ori medicul consideră necesar să ceară părerea unui coleg pentru eluci-
darea diagnosticului, formularea planului terapeutic, sau a unei intervenţii, va propune,
de acord cu bolnavul sau cu aparţinătorii lui şi ţinând cont de preferinţele acestuia, un
consult cu alţi confraţi.
94. In consultul medical, se va păstra o atmosferă de stimă şi respect reciproc, nu se va
manifesta superioritatea faţă de medicul curant. Discutarea greşelilor, observaţiile
critice nu se vor face în faţa bolnavului, sau altor persoane străine, chiar dacă este
vorba de medici subordonaţi Greşelile mai grave for fi anunţate, după caz, superiorilor.

După cum se vede din codul deontologic, pentru ca medicul să respecte

cât mai bine drepturile bolnavului, o parte din drepturile pacientului au de-
venit obligaţii pentru medic. Aşa spre exemplu, medicul nu poate consulta
bolnavul fără consimţământul său. Dai' Codul deontologioc mai prevede faptul
că medicul nu poate trata bolnavul fără o examinare prealabilă a acestuia.
Codul deontologic îl fereşte pe medic de nişte acte superficiale, contribuind
astfel la asigurarea calităţii asistenţei medicale. Tot pentru asigurarea calităţii
asistenţei medicale, Codul deontologic mai prevede obligaţia medicului de
a-şi perfecţiona cunoştinţele medicale. Iar pentru a-i feri pe pacient de orice
riscuri, îi interzice medicului să aplice metode insuficient verificate, ceea ce
impune o atitudine critică faţă de ipotezele, părerile, concepţiile şi chiar faţă
de lucrările insuficient de fondate şi de demonstrate.
Iată de ce pentru a-şi putea exercita profesia în cadrul normelor legale
în vigoare, MF trebuie să respecte atât drepturile pacientului, cât şi oligaţiile
medicului cuprinse în contractul pe care I-a încheiat cu casa de asigurări şi
în Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din România.

506
 11. Dezvoltarea şi limitele medicinei familiei
11.1. CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ

ÎN MEDICINA FAMILIEI
Importanţa cercetării ştiinţifice Importanţa -Asistenţa de prim contact
cercetării ştiinţifice în MF Practica -Reîntoarcerea bolnavilor trimişi la specialist
medicală ca o cercetare ştiinţifică aplicativă
-Supravegherea bolnavilor cronici
Particularităţile cercetării ştiinţifice în MF
-Studierea pacientului în mediul său de viaţă
Factorii care favorizează cercetarea ştiinţifică
-Factorii care îngreuneză cercetarea ştiinţifică
în MF
în MF
Accesul la un număr mare de pacienţi
-Sărăcia mijloacelor de investigaţie paracli-
Observarea trecerii de la starea de. sănă-
mcă
tate la starea de boală Comunitatea ca un
-Obligaţia de a îngriji orice bolbav
mare laborator natural
-Suprasolicitarea cu cazuri obişnuite
-Direcţii prioritare de cercetare în MF

Cercetarea ştiinţifică ocupă un loc deosebit în lumea modernă,

pentru că cercetarea ştiinţifică este, de fapt, cea care duce lumea înainte.
De aceea, ea ocupă un loc deosebit şi în medicină. Şi dacă MF este o
disciplină ştiinţifică, atunci pe lângă activitatea de îngrijire a pacienţilor, ea
trebuie să desfăşoare şi o activitate de cercetare ştiinţifică. Este adevărat
că fiind o specialitate interdisciplinară, MF a beneficiat din plin de cercetarea
ştiinţifică desfăşurată de celelate specialităţi. Dai- dacă, pe lângă cunoştinţele
şi deprinderile preluate de la celelalte specialităţi, ea are un obiect de activi-
tate şi o metodologie specificiă, atunci MF ar trebui să desfăşoare şi o cerce-
tare ştiinţifică proprie, mai ales datorită faptului că MF se află în plin proces
de maturizare, maturizare care nu se poate realiza fără o cerectare ştiinţifică
proprie.
Pe de altă parte, pentru a putea contribui la promovarea specialităţii
sale, MF trebuie să aibă o anumită deschidere spre cercetarea ştiinţifică. Un
profesor, sau un asistent de MF, ar trebui să aibă pe lângă calităţile profe-
sionale şi pedagogice necesare şi anumite calităţi de cercetător în domeniul
specialităţii sale (fig. 11.1.1).

507
 1. Practica medicală ca o cercetare
ştiinţifică aplicativă. De aceea, pe lângă activi-
tatea de asistenţă medicală curentă, MF trebuie să
desfăşoare şi o activitate de cercetare ştiinţifică pro-
prie. Cercetarea ştiinţifică este cu atât mai necesară
cu cât între activitatea medicală curentă şi cerectarea
ştiinţifică nu se poate face o demarcaţie evidentă.
Noi am arătat că datorită complexităţii fenomenelor
şi a particul aii taţilor individuale, în medicină nu se
pot aplica nişte reguli general valabile la toţi bol-
navii. De aceea, după cum arată G. Domenighetti,
R. Grill şi A. Liberaţi, dacă 80% din pacienţi cred
că medicina este o ştiinţă exactă, numai 40% dintre
medicii, care se lovesc în fiecare zi de complexi-
tatea şi de relativitatea fenomenelor, cred că medic-
ina este o ştiinţă exactă.
Ştiinţa caută să descopere regulile şi principiile
Fig. 11 1.1 - Cei care vor generale care guvernează desfăşurarea fenomenelor,
să contribuie la formarea în fizică şi chimie aceste reguli sunt valabile în
MF trebuie să aibâ pe toate cazurile. Şi prin aplicarea lor în condiţii
lângă calităţile profesio-
nale în domeniul MF şi similare se obţine în toate cazurile acelaşi rezultat.
calităţi pedagocice şi de în medicină fenomenele sunt, însă, foarte diferite.
cercetare ştiinţifică. Mai întâi pentru că datorită complexităţii şi
particularităţii fenomenelor, în medicină nu putem
avea de-a face niciodată cu fenomene absolut identice. Fiecare bolnav are
particularităţile sale individuale. De aceea se şi spune, pe bună dreptate, că
nu există boli, ci bolnavi. Şi acest lucru este foarte important pentru MF
care trebuie să îngrijească nu boli, ci bolnavi.
De aceea MF nu poate aplica în toate cazurile aceleaşi reguli absolut
precise. Chiar şi în cazurile foarte asemănătoare, MF trebuie să caute even-
tualele deosebiri. De aceea D. Morrell vorbeşte de arta MF. Iar noi am arătat
că practica medicală trebuie să fie de fapt o cercetare ştiinţifică aplicativă.
Adică pentru a desfăşura o activitate medicală de calitate, MF ar trebui să
cerceteze, fără a dispune de nişte reguli absolut precise, care sunt
particularuităţile bolnavului, care sunt particularităţile bolii şi care ar fi posi-
bilităţile pe care i le oferă ştiinţa medicală pentru a rezolva cât mai bine-
problemele bolnavului respectiv, care nu este identic cu ceilalţi bolnavi care
au aceeaşi boală.
Aşa spre exemplu, este relativ uşor de stabilit diagnosticul de astm
bronşic pe baza dispeneei expiratorii, care survine în crize paroxistice, cu
hipersonoritate, respiraţie şuerătoare, raluri romflante şi sibilante. Dai- pentru
a stabili particularităţile individuale, de astm bronşic intrinsec sau extrinsec,
este necesara o cercetare mai amănunţită a bolnavului, privind antecedentele
sale, modalităţile de debut ale bolii, particularităţile reacţiei imune şi aşa mai
departe (tabel 11.1.1).

508
 TABEL 11.1.1
Deosebirile dintre astmul bronşic intrinsec şi extrinsec
Astmul extrinsec Astmul intrtn&ec
atopic, alergic, neinfecţios infecţios, nealergic
debutul în copilărie sau la vârsta adultă debutul la vârsta adultă
predispoziţie familială crescută pentru predispoziţie familială scăzută pentru astm
astm şi alergii şi alergii
provocat de alergeni provocat de infecţii respiratorii intercurente
teste cutanate pozitive teste cutanate negative
IgE crescute IgE normale sau scăzute

Apoi chiar şi pe lângă cercetarea aspectelor particulare de debut şi a

terenului atopic, mai este necesară cercetarea tipului constituţional, a tipului
de personalitate, a atitudinii bolnavului faţă de boala sa, deoarece în astmul
bronşic intervin şi factorii psihosomatici, ceea ce presupune, de fapt, o cerce-
tare ştiinţifică aplicativă în fiecare caz în parte.
Dar ca şi activitatea medicală curentă şi activitatea de cercetare ştiin-
ţifică aplicativă din MF are anumite particularităţi determinate de condiţiile
în care lucrează şi de problemele cu care este confruntat MF.
2. Particularităţile cercetării ştiinţifice în MF. Condiţiile în
care lucrează şi problemele cu care este confruntat, conferă cercetării
ştiinţifice din MF anumite particularităţi. Unii factori (pot favoriza, iar alţi
factori pot îngruna activitatea de cercetare ştiinţifică din MF. Unii factori,
aşa cum ar fi îngrijirea continuă a unui mare număr de bolnavi, a căror
observare atentă poate face posibilă descoperirea unor factori patogeni, sau
a unor factori de risc, care intervin în etîopatogenia bolii, ar putea favoriza
cercetarea ştiinţifică în MF. Dar alţi factori, aşa cum ar fi lipsa mijloacelor
de investigaţie paraclinică necesare intrării în profunzimea proceselor patolo-
gice, ar putea îngreuna activitatea de cercetare ştiinţifică în MF (tabel 11.1.2).
TABEL 11.1.2
Factorii care favorizează şi factorii care îngreunează cercetarea ştiinţifică în MF
1, Factorii care favorizează cercetarea ştiinţifică în MF
1.1. MF dispune de un mare număr de pacienţi
1.2. MF este martorul trecerii de la starea de sănătate la starea de boală
1.3. MF dispune de un mare laborator natural, în care poate observa direct experi-
mentele naturale
1.4. MF este primul medic la care apelează pacientul
15. MF vede pacientul în mediul său de viaţă şi de muncă
1.6. MF supraveghează o lungă perioadă de timp bolnavul
2. Factorii care îngreunează cercetarea ştiinţifica în MF
2.1. Lipsa posibilităţilor de investigaţie paraclinică
2.2. Necesitatea de a acorda asistenţă medicală pentru toate problemele pacientului
2.3. Necesitatea de a trimite unele cazuri la specialist
2.4. Imposibilitatea de a se dedica complet unei singure probleme

509
 2.1. Factorii care favorizează cercetarea ştiinţifică în MF. Deşi
raportată la orientarea profund analitică pe care au avut-o ştiinţele medicale
până acum, MF ar fi defavorizată de dificultăţile de a efectua investigaţii
biologice minuţioase, ea are totuşi şi anumite condiţii favorizante, care ar
putea-o ajuta în desfăşurarea unei activităţi ştiinţifice susţinute.
2.1.1.Accesul la un număr mare de pacienţi. Spre deosebire de ceilalţi
specialişti, MF are în grija lui un număr mai mare de pacienţi.
Printre pa
cienţii săi se găsesc atât indivizi sănătoşi, cât şi indivizi bolnavi. Iar
printre
cei bolnavi se găsesc bolnavi cu aproape toate bolile. Printre
pacienţii pe
care îi îngirjeşte, MF are atât bolnavi cu boli cardiovasculare, cât şi
bolnavi
cu boli digestive, cu boli pulmonare, cu boli renale, cu boli
metabolice, cu
boli neurologice, psihice, genitale şi aşa mai departe. Printre aceşti
bolnavi
el arc atât bolnavi cu boli mai frecvente, cât şi bolnavi cu boli mai
rare.
Adică MF are un material de cercetare pe care de multe ori ceilalţi
spe
cialişti nu îl au. Totul este ca MF să aprecieze şi să folosească cu
mare
atenţie acest material pe care condiţiile sale de lucru i-1 pot pune
la dis
poziţie.
2.1.2.Posibilitatea observării trecerii de la starea de sănătate la starea
de boală. Pe lângă numărul mare de pacienţi, care ar putea
repezenta un
material de studiu foarte bogat, MF mai are şi şansa de a fi
martorul tre
cerii de la starea de sănătate la starea de boală. De obicei indivizii se
nasc
sănătoşi. Ei se dezvoltă şi continuă de obicei să fie sănătoşi o lungă
perioadă
de timp. Uneori ei se pot îmbolnăvi. îmbolnăvirea poate fi mai
bruscă sau
mai lentă. Uneori ea poate fi chiar foarte lentă, de-a lungul a zeci
şi zeci
de ani. în toate cazurile însă, îmbolnăvirea se face sub ochii MF,
care este
martorul trecerii de la starea de sănătate la starea de boala, al evoluţiei
bolilor,
al vindecării sau al agravării lor. Şi el poate folosi acest avantaj
pentru a
cerceta cum se face această trecere, adică pentru a cerceta ce factori
o pro
duc, ce factori o favorizează şi cum s-ar putea interveni pentru a opri
această
trecere. El este deci cel care poate studia cel mai bine istoria naturală a
unor
boli.
2.1.3.Comunitatea pe care o îngrijeşte, laboratorul natural al MF.
Parafrazându-1 pe EX Wynder, care se referă la epidemiologie, am
putea
spune că lumea este laboratorul de lucru al MF. Dispunând de un
mare
număr de pacienţi, asupra cărora acţionează o serie întreagă de
factori de
risc şi care la un moment dat se îmbolnăvesc, MF dispune de un
 mare lab
orator natural. Spre deosebire de specialiştii care studiază boala în
spital, sau
în laborator, provocând anumite modificări şi constatând efectele
produse, MF
nu trebuie decât să observe modificările produse de natură, adică el
nu tre
buie decât să observe experimentul natural, care se produce oricum în
acest
mare laborator natural reprezentat de comunitatea umană pe care o
îngrijeşte.
2.1.4.Avantajul primului contact. Fiind medicul de prim contact, MF
este primul care vede tulburările produse în starea de sănătate a
pacienţilor
săi. Fie că este vorba de boli cu debut acut, fie că este vorba de
boli cu

510
debut lent, MF este cel care vede primul modificările produse. în acest fel
el are posibilitatea să cerceteze primul modul de apariţie şi de evoluţie a
bolilor respective. Totul este ca el să sesiszeze în timp util modificările pro-
duse şi să le cerceteze cu atenţie cuvenită.
2.1.5. Posibilitatea de a studia pacienţii în mediul lor de viaţă. MF are
marea şansă de a îngriji pacientul în mediul său de viaţă şi de muncă, acolo
unde apare, unde evoluează, unde se vindecă sau se agravează boala. Adică
MF are şansa de a observa direct îactorii din mediul familial, profesional şi
social, la care ceilalţi specialişti nu au acces. în felul acesta MF poate
descoperi nu numai factorii patogeni şi factorii de risc care au contribuit la
apariţia bolilor, ci şi posibilităţile de combatere a lor.
2.2. Factorii care îngreunezâ cercetarea ştiinţifica în MF. Pe
lângă factorii care favorizează un anumit fel de cercetare ştiinţifică, există şi
factori care defavorizează cercetarea ştiinţifică în MF.
2.2.1. Sărăcia posibilităţilor de investigaţie paraclinică. Probabil că cea
mai mare dificultate pe care o întâmpină MF atunci când vrea să întreprindă
o cerctare ştiinţifică, este reprezentată de dotarea tehnică insuficientă. MF nu
dispune de prea multe aparate şi instrumente. Atunci când a observast un
fenomen şi vrea să-i investigheze, el nu dispune de prea multe posibilităţi
tehnice. De aceea el este obligat, de obicei, să colaboreze cu specialiştii de
profil care să-i ajute în efectuarea investigaţiilor paraclinice necesare.
2.2.2.Necesitatea de a acorda asistenţă medicală cutrentă în toate
bolile. Fiind medicul de prim contact, MF trebuie să acorde asistenţă
medi
cală curentă în toate problemele cu care se prezintă pacienţii săi.
Aceasta îl
obligă să se extindă pe o suprafaţă foarte mare. De aceea el nu se
poate
dedica exclusiv unui domeniu sau unor boli, aşa cum fac ceilalţi
specialişti.
Desigur că atunci când sesizează o problemă şi el se poate dedica
într-o
oarecare măsură problemei respective. Dar el nu va putea ignora
complet
celelalte probleme, aşa cum fac ceilalţi specialişti. în acest sens este
ilustra
tiv exemplul lui R. Koch, care în timp ce lucra ca medic
practician a
descoperit bacilul tuberculozei. Dar el a fost atât de absorbit de
cercetarea
ştiinţifică în domeniul microbiologici, încât a trebuit să renunţe la
activitatea
de medic parctician.
2.2.3.Suprasolicitarea cu cazuri obişnuite. Trebuind să acorde asistenţă
medicală continuă tuturor pacienţilor săi, MF este de obicei
suprasolocitat cu
cazuri comune, care nu pun probleme deosebite şi care nu se
pretează la o
cercetare ştiinţifică deosebită. Deşi şi în acest caz trebuie remarcat
că nu
există cazuri atat de banale încât să nu se preteze la nici un fel de
cerce
tare ştiinţifică. Pentru că după cum am văzut, datorită variabilităţii şi
diver
sităţii din patologia umană, chiar şi pentru desfăşurarea activităţii
medicale
curente este necesară o cercetare ştiinţifică aplicativă. în orice caz MF
este
mult mai solicitat cu cazuri comune decât cilalţi specialişti.
2.2.4.Necesitatea de a trimite unele cazuri la specialist. Am văzut că
datorită posibilităţilor tehnice limitate de care dispune, MF este
obligat de
multe ori să trimită bolnavii la specialist. Aşa spre exemplu, el nu
poate sa

511
îngrijească la domiciliu o hematemeză sau un infact miocardic. De aceea el
nu va putea studia tratamentul infarctului miocardic acut. Dar chiar dacă nu
va putea studia tratamentul complet ai infarctului miocardic, el va putea stu-
dia totuşi posibilităţile de tratament prespitalicesc a infarcului miocardic, sau
supravegherea continuă a bolnavului după infarct miocardic acut. Acelaşi
lucru se întâmplă şi în cazul pancreatitei acute sau al ecalampsiei. Dar în toate
aceste cazuri MF poate studia cel puţin paitea de îngrijire pre şi postspitati-
cească a bolnavilor respectivi.
3. Direcţiile prioritare de cercetare în MF. Dispunând de un
material de studiu foarte bogat, MF poate să cerceteze în principiu orice
problemă. Dar posibilităţile de care dispune, precum şi nevoile de dezvoltare
ale MF i-au impus anumite direcţii prioritare de cercetare.
După cum arată J. Horder, P. Byme şi P. Freeling, cercetarea ştiinţifică
din MF ar putea fi orientată în trei direcţii şi anume în direcţia problemelor
organizatorice, a problemelor epidemiologice şi a problemelor clinice.
După cum arata J. A. Knottnerus, cercetarea ştiinţifică din MF ar putea
fi orientată în şase direcţii şi anume a conţinutului MF, a solicitărilor, a pro-
blemelor, a simptomelor sau a bolilor cu care MF este mai confruntat, a
posibilităţilor de diagnostic şi tratament, a relaţiilor dintre MF şi pacient, a
problemelor medicale ale familiei, a abordărilor populaţionale, a coordonării
serviciilor medicale în funcţie de nevoile pacientului şi altele.
Iar după cum arată J. Jones cercetarea ştiinţifică din MF ar fi orien-
tată mai ales spre probeiemele privind modul de apariţie şi de evoluţie a boli-
lor, adică a istoriei naturale a bolilor, spre problemele de epideiriilogie clin-
ică, de sănătate publică, spre probeiemele privind decizia diagnostică şi ter-
apeutică, calitatea asistenţei medicale şi influenţa stilului de viaţă în patolo-
gia umană. Desigur că la acestea s-ar mai putea adăuga şi alte probleme,
aşa cum ar fi patologia psihosomatică, problemele de graniţă, terapiile alte-
native şi aşa mai departe (tabel 11.1.3).
De remarcat, deci, că cercetarea ştiinţifică din MF este nu numai posi-
bilă, ci şi absolut necesară. Desigur că ea ar trebui orientată în acele domenii
în care ai" putea aduce rezultatele cele mai bune. Medicina acordă o impor-
tanţă deosebită cercetării ştiinţifice. Aproape fiecare spital şi fiecare institut
desfăşoară cel puţin o activitate de cercetare ştiinţifică aplicativă. în lume apar
foarte multe reviste medicale şi se ţin foarte multe congrese şi simpozioane
la care se prezintă mii de lucrări, aşa cum s-a întâmplat la congresul euro-
pean de cardiologie, din 1999, de la Barcelona unde s-au prezentat peste
8000 de lucrări. Desigur că nu toate cercetările aduc lucruri noi. Unele nu
fac altceva decât să confirme lucruri cunoscute. Apoi nici cele care aduc
lucruri noi nu au o valoare practică imediată, De aceea destul de puţine dintre
cercetările ştiinţifice vor avea o influenţă concretă asupra activităţii de zi cu
zi a MF, ceea ce presupune şi un mare efort de căutare şi de selecţionare a
rezultatelor cu adevărat importante pentru practica medicală (fig. 11.1.2).
MF trebuie să se încadreze şi el în acest efort de cercetare ştiinţifică
şi chiar dacă cercetarea ştiinţifica din MF nu duce la rezultate atât de spec-

512
 TABEL 11 1.3
Direcţiile de cercetare ştiinţifică prioritare în MF
1. Probleme privind conţinutul activităţii, simptomele şi bolile cu care este confruntat
2. Probleme privind posibilităţile de diagnostic şi tratament în MF
3. Problema relaţiilor dintre medic şi pacient
4. Probleme de cercetare populaţionala
5. Problemele medicale ale familiei
6 Problema coordonării serviciilor medicale în funcţie de nevoile pacientului
7. Probleme de eficienţă economică a asistenţei medicale
8. Probleme organizatorice
9. Probleme de epidemiologie clinica
10. Probleme de patologie socială
11. Problema istoriei naturale a bolilor
12. Problema deciziei diagnostice şi terapeutice în MF
13. Problema stilului de viaţă în patologia umană
14. Problema faclorilor de risc în patologia umană
15. Probleme de patologie psiho-somaiică
16. Probleme de inteidisciplmaritate în patologia umana
17. Probleme demografice
18. Problemele medicale ale omului sănătos
19. Ghiduri de diagnostic şi tratament
20. Probleme de prevenţie primară, etc.

Fig 11.1 2 - Medicina acordă o importanţă deosebită cercetării ştiinţifice. Desigur ca nu toate
cercetările îşi ating ţinta. Dar cele care îşi ating ţinta, trebuie sesizate, însuşite şi aplicate în
praciica medicală curentă, pentru că ele dac, lumea înainte. Iar noi avem nu numai obligaţia
de a ţine pasul, ci şi de a contribui la progresul extrem de accelerat al ştiinţei contemporane.

taculare ca cercetaiea ştiinţifică din celelalte specialităţi, ea are totuşi o impor-

tanţă deosebită, pentru că ea plecă de la realitatea concretă şi se resfrânge
asupra realităţii concrete cu care este confruntat MF. Pe de altă parte, MF
nu se poate maturiza numai pe baza cercetărilor făcute de celelalte special-
ităţi. Pentru a-şi putea dezvolta propriul său domeniu de activitate, MF tre-
buie să desfăşoare o cercetare ştiinţifică proprie.

513
 Desigur că MF poate aborda orice problemă, doarece cerectarea ştiin-
ţifică nu poate fi îngrădită şi nici chiar planificată. Este adevărat că există
anumite domenii mai accesibile MF şi că există alte domenii care, aşa cum
ar fi problemele medicale ale omului sănătos, istoria naturală a bolilor sau
trecerea de la starea de sănătate la starea de boală, nici nu ar putea fi abor-
date de celelalte specialităţi, Dar nici alte domenii nu trebuie considerate ca
fiind inaccesibile. Totul este ca MF să sesizeze problemele, să aibă un simţ
clinic deosebit, să fie dominat de dorinţa de a rezolva cât mai bine prob-
lemele cu care este confruntat şi să nu uite niciodată că practica medicală
este ea însăşi o cercetare ştiinţifică aplicativă. Aşa încât dacă vrea să fie un
bun practician, MF trebuie să fie, chiar fără pretenţia de a descoperi lucruri
fundamentale şi un bun cercetător ştiinţific.

11,2. POSIBILITĂŢILE Şl LIMITELE MEDICINEI

FAMILIEI

Posibilităţile MF de a rezolva problemele -Factorii care depăşesc limitele MF

medicale curente
Factorii care influenţează posibilităţile MF
Factorii care depind de medic Factorii
care depind de condiţiile de lucru Factorii
care depind de natura bolii Factorii care
depind de particularităţile bolnavului
Factorii care depind de condiţiile de viaţă
-Obligaţia de a interveni în urgenţe
-Bolnavii gravi care refuză internarea
-Bolnavii în stare terminală
-Consultul interdisciplinar
-Activitatea în echipă
-Cazunle limită în MF
-Respectarea normelor deontologice
-Respectarea normelor legale

Fiind medicul de prim contact, la MF se poate prezenta orice bolnav

cu orice boală. La el se poate prezenta în aceea şi zi, o viroză respiratorie,
o criză de angină pectorală, un ulcer duodenal în puseu acut, un astm bronşic,
o migrenă, o tromboflebită, o otită medie supurată, un glaucom, un diabet
zaharat, o insuficienţă renală acută, o lombosciatică şi aşa mai departe.
Cu exepţia urgenţelor majore, care trebuie internate în spital, în toate
celelalte cazuri se pune problema posibilităţilor şi a limitelor pe care le are
MF de a îngriji singur, sau de a colabora cu ceilalţi specialişti la rezolvarea
cazurilor respective.
Se apreciază că MF poate rezolva în mod concret apoximativ 80% din
problemele medicale curente ale pacienţilor săi. Dar care sunt cele 80% din
cazurile pe care le poate rezolva singur şi mai ales care sunt cele 20% din
cazuri pe care nu le poate îngriji singur şi trebuie sa recurgă la colaborarea
specialiştilor de profil, rămâne o problema deschisă.
Am văzut că există boli care depăşesc din principiu posibilităţile MF,
aşa cum se întâmplă în infarctul acut de miocard, în embolia pulmonară, în

514
şocul septic, în insuficienţa renala acută, în bronhopneumonia sugarului, în
come, în abdomenul acut şi mai ales în abdomenul acut chirurgiucal şi aşa
mai departe, care trebuie internate în spital.
Apoi există bolnavi la care chiar şi bolile obişnuite pot evolua foatre
sevei-, aşa cum se întâmplă la copilul distrofic, la bolanvii cu boli cronice
debilitante, la alcoolici, la alergici, care de multe ori trebuie internaţi în spi-
tal, chiar şi pentru boli obişnuite.
De asemenea există bolnavi care chiar dacă nu au nici boli foaite grave
şi nici particularităţi deosebite, nu dispun de condiţiile minime necesare îngri-
jirii la domiciliu, aşa cum se întâmplă în cazul bătrânilor singuri, sau părăsiţi,
al copiilor care au mame necoopetrante al pacienţilor care trăiesc în familii
dezorganizate şi aşa mai departe.
1. Factorii de care depind posibilităţile MF. în principiu posi-
bilităţile MF depind de cunoştinţele şi deprinderile lui de a rezolva pro-
blemele cu care este confruntat, de experienţa pe care o are în tratarea bolii
respective, de condiţiile de care dispune, de aparatele şi instrumentele cu care
este dotat, de caracterul bolilor cu care este confruntat, de particularităţile bol-
navilor respectivi, de condiţiile lor de viaţă şi aşa mai departe (tabel 11.2.1).
TABEL 11.2 1
Factorii de care depind posibilităţile MF
Factorii Observaţii
Pregătirea cunoştinţele necesare diagnosticului şi tratamentului bolilor cele mai frecvente
medicului deprinderile necesare diagnosticului şi tratamentului bolilor respective
experienţa personală în diagnosticul şi tratamentul acestor boli

Condiţiile dotarea cu aparatele şi instrumentele necesare numărul de pacienţi care să

de luciu depăşească condiţiile unei asistenţe normale suprafaţa pe care se întinde
comunitatea pe care o asistă
Natura boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului boli care presupun complicaţii
bolii grave, care pot pune în pericol viaţa bolnavului boli care necesită îngrijire
permanentă bob care necesită investigaţii deosebite

Particulari- copii prematuri şi distrofici bolnavi cu boli cronice

tăţile debilitante bolnavi cu boli psihice grave bolnavi
bolnavului alcoolici, bolnavi cu reactivitate deosebită

Condiţiile condiţii de viaţă necorespunzătoare

de viaţă familii dezorganizate bolnavi
ale singuri, părăsiţi şi izolaţi mame
bolnavului necooperante

1.1. Factorii care depind de MF. Posibilităţile MF de a rezolva

problemele cu care este confruntat, depind în primul rând de unoştinţele şi
deprinderile sale. Este evident că MF nu se poate angaja în tratarea unor
boli pe care nu le cunoaşte sau în tratamentul cărora nu are suficientă expe-
rienţă. De aceea MF are nevoie de o pregătire corespunzătoare. Desigur că

515
pentru a putea face faţă problemelor cu care este confruntat, el ar trebui să
cunoască în primul rând bolile care au incidenţa cea mai mare. în primul
rând el ar trebui să ştie sa le diagnosticheze, să stabilească un diagnostic
clinic, să facă un diagnostic diferenţial complet, să confirme diagnosticul clinic
cu ajutorul investigaţiilor paraclinice, să stabilească un tratament pe care să-
i adapteze la particularităţile şi la condiţiile de viaţa ale bolnavului.
Pentru aceasta se cer anumite cunoştinţe şi anumite deprinderi, cum ar
fi aceea de a efectua un examen clinic corect al bolnavului, de a comunica
cât mai bine cu bolnavul, de a efectua, de a solicita şi de a interpreta inves-
tigaţiile paraclinice necesare, de putea trata bolnavul respectiv şi aşa mai
departe. Dacă MF nu ştie să efectueze şi să interpreteze o electrocardiogramă
nu va putea face diagnosticul diferenţial dintre o angină pectorală şi un in-
farct miocardic. Dacă nu ştie să facă un fund de ochi, atunci el nu va putea
face stadiali zarea corectă a hipertensiunii arteriale şi aşa mai departe
1.2. Factorii care depind de condiţiile de lucru. Dar oricât de
bine pregătit ar fi MF, lipsa aparatelor şi instrumentelor necesare, îi pot
reduce foarte mult din posibilităţile de rezolvare a problemelor cu care este
confruntat. Aşa spre exemplu, dacă el nu dispune de un electrocardiograf,
atunci nu va avea posibilitatea confirmării diagnosticului clinic de angină pec
torală sau de infract miocardic. Dacă nu dispune de un oftalmoscop nu va
putea sesiza un edem papilar. Dacă nu dispune de un ecograf nu va putea
confirma ecografic diagnosticul de sarcină.
Pe de altă parte dacă el are foarte mulţi pacienţi, răspândiţi pe o su-
prafaţă geografică foarte mare, atunci nu va avea posibilitatea să îi trateze
chiar atât de uşor la domiciliu şi aşa mai departe.
1.3. Factorii care depind de natura bolii. După cum am văzut
există o serie întreagă de boli care prin gravitatea lor depăşesc posibilităţile
MF. Aşa spre exemplu, bolile care pun în pericol iminent viaţa bolnavului,
care afectează organele vitale, care pot să evolueze nefavorabil şi care nece
sita îngrijire medicală permanentă, aşa cum se întâmplă în infractul miocardic,
în hemoragiile digestive masive, în şocul septic şi în intoxicaţii, depăşesc
posibilităţile MF. El trebuie să le diagnosticheze cât mai corect posibil, să
le aplice tratamentul de urgenţă prespitalicesc şi să le interneze de urgenţă
în spital.
Dai- există şi boli obişnuite, aşa cum ar fii hipertensiunea arterială în
care bolnavul trebuie trimis uneori la specialist. MF poate îngriji foarte mulţi
bolnavi cu hipertensiune arterială uşoară şi medie, dar după cum arată H.
Walker şi G. Jakson, hipertensiunea la copil, la gravide, hipertensiunea se-
veră, sau rezistentă Ia tratament, trebuie trimisă la specialist (tabel 11.2.2).
1.4. Factorii care depind de particularităţile bolnavului. MF
poate îngriji o mulţime de boli care nu pun în pericol iminent viaţa bol
navului. Dar chiar şi aceste boli pot evolua nefavorabil îa unii bolnavi, aşa
cum ar fi copii distrofici, bolnavii cu boli cronice debilitante, bolnavii alcoolici,
bolnavii cu boli psihice grave şi aşa mai departe. Aşa spre exemplu o gripă
poate avea o evoluţie nefavorabilă la un bolnav cu cord pulmonar cronic,

516
 TABEL 11.2.2
Atitudinea MF în faţa unui bolnav cu hipertensiune arterială, cu referire Ia situaţiile
în care MF trebuie sa colaboreze cu ceilalţi specialişti, sau în care trebuie să trimită
bolnavul Ia cardiolog sau în spital

Valorile tensiunii Atitudinea MF

arteriale
TAD 90-99 Efectuează măsurători repetate ale tensiunii arteriale pentru a confirma
TAS 140-159 diagnosticul de hipertensiune arterială , Calculează riscul cardiovascular
ţinând seama de sex, de vârstă, de fumat, de diabet» de valorile
colesterolului, aie HDL şi ale tensiunii arteriale Colaborează cu
specialiştii pentru efectuarea investigaţiilor minimale (examen urină,
crealinină, uree, examen de fund de ocbi, examen radiologie,
cardîopulmonar, electrocardiograma, glicemia, colesterolul total,
triglkeridele, acidul uric şi HDL) Recomandă modificarea stilului de viaţă
(reducerea aportului caloric, scăderea în greutate, reducerea aportului de
sare, reducerea consumului de alcool, exerciţiu fizic, consumul de fructe
şi legume, abandonarea fumatului, reducerea consumului de grăsimi,
creşterea consumului de peşte) Dacă hipertensiunea persistă recurge la
tratamentul farmacologic
TAD 100-109 Efectuează măsurători repetate ale tensiunii arteriale pentru confirmarea
TAS 160-199 diagnosticului Calculează riscul cardiovascular
\ Colaborează cu specialiştii pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice
necesare Colaborează cu specialiştii în vederea descoperirii modificărilor
organice şi a complicaţiilor cardiovasculare Recomandă modificarea stilului
de viaţă Dacă hipertensiunea persistă recurge la tratament farmacologic

TAD 110-119 Efectuează măsurători repetate ale tensiunii arteriale pentru confirmarea
TAS 200-219 diagnosticului Calculează riscul cardiovascular Colaborează cu specialiştii
pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice necesare Colaborează cu
specialiştii în vederea descoperirii modificărilor organice şi a complicaţiilor
cardiovasculare Recomandă tratament farmacologic

TAD > 120 Recomandă trimiterea la specialist sau internarea în spital a bolnavului
TAS > 220

tot aşa cum o entrocolită poate avea o evoluţie nefavorabilă la un copil dis-
trofic. De aceea atunci când apreciază posibilităţile sale, MF trebuie să ţină
seama şi de particularităţile bolnavului.
1.5. Factorii care depind de condiţiile de viaţă ale bolna vului.
Un bolnav poate avea o boală uşoară care să nu pună probleme deosebite din
punct de vedere medical, dar care să depăşească posibilităţile MF datorită
condiţiilor de viaţă necorespunzătoare ale bolnavului. Aşa spre exemplu, o
simplă viroză respiratorie la un pacient care are o locuinţă necorespunzătoare,
care este singur, sau are o familie dezorganizată, care nu coop-

517
erează, va impune internarea bolnavului în spital. De asemenea un copil cu
diaree, care are o mamă necooperantă va trebui internat în spital şi aşa mai
departe.
2. Criteriile de clasificare a pacienţilor în funcţie de posi-
bilităţile de rezolvare a problemelor de către MF. Am văzut că
în funcţie de posibilităţile MF de a rezolva problemele pacienţilor săi, aceştia
se pot clasifica pe patru nivele. Un nivel al pacienţilor care nu acuză nici
un fel de probleme de sănătate, ceea ce nu înseamnă că ei nu au nici un
fel de factori de risc sau de tulburări asimptomatice. Un nivel al pacienţilor
ale căror probleme pot fi rezolvate de MF. Un nivel al pacienţilor care pun
probleme pentru a căror rezolvare MF are nevoie de ajutorul unor specialişti
şi în sfârşit, un nivel al bolnavilor care tebuie internaţi în spital. De aceea
MF este obligat în fiecare moment să stabilească pe ce nivel se încadrează
bolnavul său şi de aceea, ar fi impotant de discutat după ce criterii poate
stabili MF nivelul pe care trebuie încadrat un bolnav (tabelul 11.2.3).

TABEL 112 3
Criteriile de clasificare a pacienţilor în funcţie de posibilităţile MF de
a rezolva problemele lor de sănătate
Nivelul Caracteristici Criterii de cîasijmtre*
0 Pacienţi care nu Pacienţi care nu acuză nici un fel de probleme dar care
acuză nici un fel de pot prezenta factori de risc sau boli cu evoluţie asimpto-
probleme de sănătate matică pentru care ar trebui urmăriţi foarte atent de MF
1 Pacienţi care pot fi Bolnavi care nu necesită internare Bolnavi care au un
îngrijiţi de MF diagnostic confirmat care nu necesită investigaţii speciale
care prezintă boli cronice cunoscute care prezintă acutizări
uşoare ale unor boli cronice cunoscute Boli în care MF are
experienţa necesară Bolnavi care pot fi supravegheaţi de
MF Bolnavi care au condiţii minime de îngrijire la
domiciliu

2 Pacienţi pentru a Bolnavi pentru care nu are un diagnostic confirmat

căror îngrijire MF Bolnavi care necesită investigaţii speciale Bolnavi
are nevoie de aju- cu agravarea unor boli cronice Bolnavi cu
torul altor specialişti complicaţii grave ale unor boli cronice Bolnavi la
care nu am obţinut rezultatele aşteptate Boli în care
nu avem experienţă
3 Bolnavi care necesită Boli care afectează grav funcţiile vitale Boli care pun în
internare în spital pericol iminent viaţa bolnavului Boli care necesită o
intervenţie chirurgicală iminentă Boli care necesită o
monitorizare permanentă Boli în care este posibilă o
evoluţie nefavorabilă Bolnavi care nu cooperează Bolnavi
care nu au condiţii minime de tratament la domiciliu

Pentru a stabili ce bolnavi poate îngriji singur, MF trebuie să excludă

de la început, bolnavii care nu pot fi trataţi ambulator, bolnavii care suferă

518
de boli grave, caie afectază grav funcţiile vitale, care pun în pericol iminent
viaţa bolnavului, care necesită intervenţii chirurgicale iminente, care trebuie
monitorizaţi, care suferă de boli psihice grave, care suferă de anumite boli
contagioase şi aşa mai departe.
în continuare se pune problema bolnavilor care nu necesită internare,
dai- pe care nu i-ar putea îngriji singur, din cauza faptului că nu a putut sta-
bili un diagnostic, că necesită investigaţii paraclinice speciale, că nu are sufi-
cienta experienţă în problema respectivă, că nu poate aprecia prea bine evo-
luţia bolnavului şi aşa mai departe.
3. Factorii care impun depăşirea limitelor în MF. Deşi MF
trebuie să-şi cunoască şi să-şi respecte limitele sale, de multe ori el este pus
în situaţia de a-şi depăşi aceste limite. Şi acest lucru se poate întâmpla în
primul rând în urgenţe, apoi în refuzul unor bolnavi gravi de a se interna
în spital, în stările terminale şi aşa mai departe (tabel 11.2.4).
TABEL 11.2,4
Factorii care impun depăşirea limitelor MF
Factorii Observaţii .
Necesitatea necesitatea de a interveni în toate urgenţele
intervenţiei necesitatea de a efectua uneori acte pentru care nu are suficientă experienţă
necesitatea de a improviza, aţele, garouri, tampoane etc.
Bolnavii care necesitatea de îngrijiri la domiciliu
refuză bolnavi care trebuiau internaţi
internarea necesitatea de a acorda o atenţie sporită acestor bolnavi
obligaţia de a explica riscul refuzului internării în spital
Bolnavii cu necesitatea îngrijirii unor bolnavi terminali
stări recunoaşterea de căire familie a stadiului terminal
terminale asigurarea unui sfârşit demn şi uman
locuri de muncă izolate sau îndepărtate
Situaţii situaţii deosebite, accidente colective, războaie, epidemii
deosebite deficienţe organizatorice grave ale serviciilor de urgenţă sau ale asistenţei
medicale secundare

3.1. Obligaţia MF de a interveni în urgenţe. MF are obligaţia

legală de a interveni în urgenţe. El are obligaţia de a aplica cel puţin trata-
mentul prespitalicesc. Dar el poate fi solicitat prea târziu, sau transportul la
spitaj să nu se poată face în timp util situaţie mai des întâlnită în mediul ru-
ral, în aceste situaţii, MF este pus în situaţia de a continua tratamentrul pre-
spitalicesc şi să efectueze manevre pe care nu le-a mai executat niciodată,
sau pentru executaiea căiora nu are suficientă experienţă. Aşa spre exemplu,
în cazul unui epistaxis sever, după ce a administrat hemostatice şi a efectuat
tamponamentul anterior, MF va trebui să efectueze un tamponamet posterior

519
pe care este posibil să nu-i mai fi executat niciodată. MF poate fi obligat
de împrejurări, să asiste o naştere şi să efectueze o extracţie manuală de pla-
centă în condiţii improvizate, care să depăşească limitele normale ale aces-
tei intervenţii şi aşa mai departe.
3.2. Bolnavii gravi care refuza internarea în spital Se întâm
plă foarte frecvent ca bolnavi foarte gravi, mai ales de vârstă înaintată, să
refuze internarea în spital. Dacă un bolnav cu astm bronşic, sau cu insufi
cienţă cardiacă face o pneumonie lobară, el ar trebui internat în spital. Cazul
depăşeşte posibilităţile MF. Boala afectează un organ vital la un bolnav care
suferă deja de un alt organ vital punând astfel în pericol viaţa bolnavului.
Dacă bolnavul refuză internarea, MF are în primul rând obligaţia de a expli
ca atât bolnavului, cât şi membrilor de familie, gravitatea situaţiei, precum
şi consecinţele acestui refuz. Dacă bolnavul continuă să refuze internarea în
spital, atunci MF va trebui să efectueze tratamentul la domiciliu, într^un caz
care îi poate depăşi posibilităţile, dar care printr-un tratament corect |e, poate
vindeca, revenind la starea anterioară, acesta a fost un caz la limită.
Dai' MF se poate întâlni cu cazuri care-i depăşesc în mod evident posi-
bilităţile. Aşa spre exemplu, dacă un cirotic cu hemoragie digestivă supe-
rioară, refuză internarea în spital, acest caz depăşeşte în mod evident posi-
bilităţile MF, care se vede obligat de a insista pentru internarea cât mai
rapidă a bolnavului.
3.3. Bolnavii gravi cu stări terminale. în activitatea lui, MF are
în permananţă un număr de bolnavi în stare terminală. Aceste cazuri depăşesc
nu numai posibilităţile MF, ci şi posibilităţile medicinei în general. De obi
cei este vorba de cazuri care au fost internate în spital, care au urmat diferite
tratamente, care până la urmă nu au dat nici un rezultat şi care au fost exter
naţi, la indicaţia specialiştilor, sau la solicitarea aparţinătorilor, aşa cum se
întâmplă de cele mai multe ori la bolnavii cu cancer în stadiile înaintate, la
bolnavii cu ciroză, la bolnavii cu insuficienţa cardiacă ireversibilă. In toate
aceste cazuri, MF este principial depăşit. Cu toate acestea el este obligat să
aplice tratamentele paleative, de combatere a durerii, de prevenire a infecţiilor,
de prevenire a escarelor, de menţinere a funcţiilor vitale şi de susţinerere
psihologică a bolnavului şi a familiei, aflată într-o criză existenţială.
4_ Consultul intcrdîSCiplinar. în cazul în care se simte depăşit
de problemele pe care le pune bolnavul, MF trebuie să apaleze la specia-
listul de profil. în aceste cazuri, el trimite, de obicei, bolnavul la specialistul
respectiv. Deoarece unii bolnavi pot să aibă mai multe boli, deoarece ei pot
să facă complicaţii care să depăşească posibiltăţile MF, acesta se vede de
multe ori obligat să apeleze la ajutorul celorlaţi specialişti. Spre deosebire
de trimiterile obişnuite, în care MF a clarificat parţial problema şi trimite
sau transferă pacientul, el s-ar putea afla în situaţia în care nu a reuşit să
elucideze nici măcar parţial problema. în această situaţie el poate solicita un
consult cu specialiştii respectivi pentru a elucida diagnosticul şi tratamentul
bolnavului.
Consultul interdisciplinar se poate face fie prin chemarea unor spe-
cialişti la domicliu, fie prin însoţirea bolnavului la serviciile de specialitate,

520
fie prin telefon, fie prin internet. Problema cea mai importantă a consultu-
lui interdisciplinar este aceea de a recunoaşte dificultatea problemei şi de a
solicita în timp util ajutorul celorlalţi specialişti. Aşa spre exemplu la un bol-
nav cu abdomen acut, la care suspectăm o pancreatită acută, este bine să
solicităm încă de la început consultul unui chirurg, înainte ca bolnavul să
intre în starea de şoc, când şansele de a rezolva problema sunt mult mai re-
duse. Acelaşi lucm se poate întâmpla în cazul unei sarcini extrauterine rupte,
a unei embolii pulmonare şi aşa mai departe.
De aceea consultul interdisciplinar este o modalitate extrem de utilă de
a depăşi dificultăţile impuse de posibilităţile relativ limitate ale MF în anu-
mite situaţii.
5. Activitatea în echipă. Deşi MF are ca şi toţi ceilalţi specialişti,
posibilităţi relativ limitate, nu trebuie uitat, că oricât de izolat ar fi MF, el
face totuşi parte dintr-un sistem şi chiar dintr-o echipă medicală. MF lucrează
de obicei în grup cu alţi MF, cu care se poate consulta în cazurile mai com-
plicate. Dar el se poate consulta şi cu ceilalţi specialişti. Chiar dacă nu este
alături de ceilalţi specialişti, grupaţi în secţii şi în spitale, MF poate apela
oricând la ajutorul lor, pentru că MF formează de fapt o echipă de lucru cu
ceilalţi specialişti, din policlinică şi din spital. Totul este ca el să ştie să
colaboreze cu aceşti specialişti în interesul pacientului. în orice caz aparte-
nenţa MF la un grup de lucru şi la o echipă medicală, îi creşte foarte mult
posibilităţile sale de a acorda o asitenţă medicală de înaltă calitate.
MF are, deci, anumite posibilităţi, dar şi anumite limite. De aceea, pen-
tru a desfăşura o activitate medicală de calitate şi pentru a evita problemele
medico-legale, MF trebuie să-şi cunoască foarte bine posibilităţile şi limitele
sale. lai* atunci când se află la limită, aşa cum se poate întâmpla în unele
urgenţe, el ar trebui să ia toate măsurile posibile, să apeleze la ajutorul celor-
lalţi specialişti, sa solicite consulturi interdisciplinare şi să respecte normele
legale în vigoare.
Marile probleme cu care se confruntă însă MF în activitatea sa curen-
tă, nu sunt acelea ale cazurilor clare, care depăşesc în mod evident posibili-
tăţile sale, ci mai ales acelea ale cazurilor la limită, ale cazurilor care la
prima vedere s-ar părea să nu depăşească posibilităţile sale, dar care Ia o
analiză mai atentă şi mai ales la o analiză retrospectivă, se dovedesc a depăşi
totuşi posibilităţile sale. De aceea MF trebuie să cunoască foarte bine modal-
ităţile de evoluţie a bolilor, complicaţiile şi agravările care pot, sau care ar
putea să apară, să sesizeze la timp agravarea lor, să reevalueze cazul şi să ia
în timp util măsurile necesare. Iar atunci când are anumite incertitudini, să
nu aibă reţineri de a solicita ajutorul specialiştilor respectivi, pentru că MF
formează împreună cu specialiştii de profil o echipă medicală de lucru, al
cărui scop este acela de acorda, atât bolnavilor din spital, cât şi bolnavilor
din ambulator, o asistenţă medicală de cea mai înaltă calitate.

521
 Bibliografie selectivă

1.ABANADES HERRANZ, I.C., CABELO GARCIA, V., CUNIELA GRANO, R., Factores
que influyen en la prescriplion farmacologica de! medico de atencion primăria, Atencion
Primăria, 6, 1999, 391-400.
2.ACHESON, E. D., Ciinical praclice and epidemiology, Britisn Medical Journal, 1, 1979.
723-725.
3.ADER, R., COHEN, N., FELTEN, D., Psyhoneuroinimuiiology:interactions between the
nervous system and îhe immune system, Lancet, l, 1995, 99-103
4.ADLER, A., Connaissance de l'homme, Payoi, paris, 1972
5.ADLER, E„ Feinal sex»a! probleins, Update, 8, 1994, 516-526
6.ALDERMAN, M. H., Non-farmacological tratmenl of hypertension, Lancel, 344, 1994,
307-311
7.ALLAN, A, N., Manegement of vaginal bleeding in early pregnaney, Update, 9, 1993,
791-802
8.ALLEN, J., WILLSON, A., FRAZER, R., Tbe academic bases of general practice, British
Medical Journal, 268, 1992, 2060-2065
9.AMADO, E„ MADRIDEJOS, R-, PEREZ, M, T., Anaîisis de Ia prescription en aten
cion primăria, Atencion Primăria, 7, 1997, 381-385
10.ANCAR, V„ IONESCU, C, Obstetrica, Editura National. Bucureşti, 1997
11.APGAR, B.s îs raloxifen the answer to the HRT story?, American Family Pttysician, 60,
1999, 1092-1093
12.ARNAU, î, M-, BORDAS, J. M„ CAJUANA, I., Variabiîidad de la prescription en indi-
cationes prevalentes en aiencion primăria, Atencion Primăria, 7, Î998, 417-424
13.ARNOLD, I. R., GERSHLICK, A. H., Risk factcars in coronary disease, Updale, 10^
1992, 840-851
14.A.SHTON, J., SEYMOUR, H., The new public health, Open University Press,
Pfiiladelpiiia, 1988
15.ASHTON, J„ Risk assessment , Brilisb Medicale Journal, 268, 19&3, 1S43-Î845
16.ATHANASIU, A., SAHLEANU, V., Elemente de psihologie medicală, Editura Medicală,
Bucureşti, 1973
17.ATHANASIU, A„ Medicină şi muzică, Editura Medicală, Bucureşti, 1986
18.ATKINSON, 1 M., Whal do paiient want?, Updaie, 5, 1996, 245-249
19.AUDLEY, R., Decision making, Britsh Medical BalJetin, 1, 1964, 27-31
20.AYLETT, A. J., Control of blood pressure in patient with hypertension, Update, 4, 1994,
230-243
21.BACH, M., HOFMANN, W., N1COLAUS, T„ Geriatrisches basisassessement, Medizin
Verlag, Munchen, 1995
22.BAD1A GENE, J-, El hospital, debe compeiiv, dominar o comparativ con atencion pri
măria, Atencion Primăria, 4, 1998, 186-190
23.BAILEY, A., Tratat de meditaţie. Editura Herald, Bucureşti, 1993
24.BAILON, E., DELGADO, A., A.RRIBAS, L., La atencion a tas muieroes an atencion
primăria, Atencion Primăria, 8, 1996, 483-4S6
25.BAKER, R., Chmcal guirîdelinesxomply or ignore?, Update, 2, 1996, 54-58
26.BALACEANU, C, Genalne practică, Editura Am;iliea, Bucureşti, 1999
27.BALINT, M„ Lo medecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 19%

522
28.BAOS, V., La formacion de medico de familia para el uso racional de los medica
mentos, Ateiicion primăria, 5, 1995, 243-246
29.BARBER, N., What constitvrtes good prescrioing, British Medical Journal 310, 1995, 923-925
30.BARNEA, M., CALCIU, A., Ecologie umană, Editura Medicală, Î979
33. BATEMAN, A. C, Pathogenesîs of sudden ischaeimc cardiac death, Lance!, 347, 1996
70-75
32.BECKER, W„ HELSING, E., Food and healtli dala, WHO, Copenhagen, 1991
33.BENITEZ, M. A., SALINAS, A., Caidados paîeativos en enfermedados no oncologicas
Atencion Primăria, 3, 1997, 108-110
34.BENNET, N. E., Hypertensoin in Ihe elderly, Uncet, 344, 1994, 447-450
35.BENZON, R., ManueJ de musicoîeiapie, Privat, Paris, 1981
36.BERDEAEV, N., Deslinul omului m lumea contemporană, Edilura Dava, Cnişinău, 1993
37.BERGER, A., Defectele copilului, Editura Didactică, Bucureşti, 1968
38.BERKOWÎTZ, C. P., Pediatrics, a primary care approach, Sannders, Philadelphia, 1998
39.BERNAL, A., FUSTE, R., URBIETA R., Tratamiento de relajacion en pacientes con
trastornos de anstedad y somatoformes, Atencion Primăria, 8, 1995, 499-506
40.BERSTEIN, L. H„ GRIECO, A. h, DELETE, M. K„ Primary care in the home,
Lippincott Corapany, Philadelphia, 1987
41.BERTALANFFY, L., General sysîem tlieory, Braziliei, New Yorfc, 1957,
42.BEZINGER, T. H., Homeoslasis and feedback meciianisms» Camtmdge University Pr^s, 1964
43.BIGNALL, J., Science of placebos, Lancet, 344, 1994, 904
44.BILBAO, L, Los paiienlos domîcilarios canicos, Alencion Primăria, 13, 1994, 188-190
45.BÎNET, A., Sufletul şi corpul, Editura Iri, Bucureşti, 1996
46.BISTRICEANJJ, V., Medicina familiei, modelul bio-psiho-social, Medicina Familiei, 4,
1995. 27-28
47.BISTRICEANU, V„ DIACONU, L, Herpes simplex, propunere de standard naţional,
Medicina Familiei, 13, 1996, 15-17
48.BLALOCK, 5. E., The immune system as a sensory organ, Journal of Immunology, 132,
1984, 1067-1070
49.BLOOR, R. N., Swiaî drinker? Delecling and assessing alcofaol problems, Update, 1,
1993, 24-33
50. BLUNT, S. M., Infertility.wiiat ilie general praclilîoner io know?, Update, 8, 1993, 681-689
51- BOARDMAN, J., Detection of psychological problems by general praclitîoners, Update,
11, 1991, 1067-1067
52.BOERMA, W. G., FLEMING, D. M., Tbe role of general practitioner in primary health
care, Slationery Ofice Books, London, 1998
53.BOGDAN, C, Elemente de geriatrie praciică, Editura Medicală, BucweşU, 1992
54.BOHM, D., Plenitudinea îamii şi ordinea ei, Edilura Humanitas, BucuTe|li, 1995
55.BOJOR, O„ CHIŢIMIA, E„ Medicină şi terapie naturală, Edilura Ulpia Traiană,
Bucureşti, 1998
56.BOJOR, O., POPESCU, O., Fitoterapie tradiţională şi modernă, Editura Fiat Lux,
Bucureşti, 1998
57.BOJOR, O., Pledoarie pentru viaţă lungă, Editura Paco, Bucureşti, 1998
58.BOLOŞIU, H., Semiologie medicală, Editura Medex, Cluj Napoca, 1994
59.BONAL, P. V., GIL GUILLEN V., MARTIN ZURRO, A., La medicina de familia como
area de conosciamento, Atencion Primăria, 3, 1999, 151-176
60.BONAL, P. V., Medicina familiar y cominilaria: una asignalura univeisitaria, Atenckm
Primăria, 13, 1994, 391396
61 BONCHERON, M„ Mezolerapia, Medicina Familiei, 2, 1995, 25-27
62.BONO, A., Palpilatton;an update on raanagemem, Vp^ale, 4, 1995, 185, 198
63.BONO, D., Mattagmg arrythmias, Update, 2, 1992, 103-116
64.BONSACK, P., Information, therodmamique, vie et pamee, Guathier-Villard, Paris, 1961
65.BOOTH, C. C. Research and the general paractice, British Medical Journal, 25, 1987,
1614-1619
66.BOOTON, P., Diagnosing dizziness, Updale, 4, 1992, 270-277
67.BORŞ, B., AMAUS, P. L., HERCEK, A-, Inilialion a Ja formalion en medecine gene
rale dans Ies etttdes medicales, Enseigner, 8, 1995, 4-10
68.BRANZEU, P„ Simţul clinic şi arta diagnosticului, Edifura Facla, Timişoara, 1995

523
 69.BREATHNACH, S. M., Management of drug eruption, Update, 7, 1993, 553-562
70.BRITTAIN, C. N., Imediate medical care practice, Updale, 5, 1993, 397-405
71.BROOK, R. A., Practice guidlines and practicing medicine, JAMA, 262, 1989, 3027-330
72.BROWN, J. S., Managing the febrile child with convulsions, Update, 2, 1993, 79-85
73.BRUGULAT, R, MERCADER, M., SECULI, E., La practica de actividad preventivas
en atencion primăria, Atencion Primăria, 6, 1999, 334-340
74.BUŞOI, G., RESTIAN, A., MOLDOVAN, V., Diagnosticul gradelor de sănătate, Viaţa
Medicală, 9, 1984, 427-430
75.BUŞOI, G., Spre o medicină a verticalităţii, Revista Medicală Română, 1, 1995, 1-3
76.BUGARD, P., Stress, fatigue, depression, rhomme et agression de la vie quotidienne,
Doin, Paris, 1974
77.BUITRAGO, F., La visita domiciliaria del medico de familia, Atencion Primăria, 5, 1995,
271-173
78.BUNGEŢIANU, G„ CHIRILA, P., Manual de homeopatie. Editura Medicală, Bucureşti,
1995
79.BUNGE, G., Practica rugăciunii personale, Editura Deisis, Sibiu, 1996
80.BURMEISTER, J., Privation sesorieUe, Confrontation Psychiatriques, 6, 1970, 279-297
81.BUTLER, ]., La decision medicale, Exercer, 1, 1989, 2-5
82.BUTLER, J., La medecine generale aujourd'hui, Exercer, 1991
83.BUTLER, J., La medecine generale observatoîre de de la sânte, Exercer, 1, 1993, 1-17
84.CABANAC, M., Role physiologique du plaisir, Nouvelle Presse Mediacale, 37, 1972, 2467
85.CABRERA, A., La medicina familiar en universidad espaniola, Atencion Primăria, 2,
1997, 63-65
86.CALOTA, R, GHELASE, F„ Urgenţe chirurgicale. Editura Novus, Craiova, 1992
87.CANNON, W., The wisdom of the body, Norton, New York, 1932
88.CARTER, Y. H., Child abuse:a dilemma for general practice, Update, 2, 1995, 60-67
89.CASTILLO, J, M., Valoracion de factores de riesgo del consuino de alcohol en adoles-
cenles, Aiencioi» Primăria, 7, 1997, 376-380
90.CAUSEY, R. L., Unity of science, Reidel Publishing Company, Boston, 1077
91.CHADWICK, B, I., Oral manifetations of systemic disease, Update, 1, 1993, 29-45
92.CHAMBERLA1N, E. N„ Symptoms and signs in clinical medicine, Weight, Bristol, 1980
93.CHARTER, Y., SHARPE, K, J., The patient's charter, Update, 8, 1994, 534-540
94.CHATAIGNER, I., PICOT, R., AULANIER, P., BUTLER, J., Principaux elemente» de
la decision medicale, Exercer, 25, 1994, 18-22
95.CHEESBROUGH, M. J., Management of leg ulcers, Update, 11, 1991, 1053-1067
96.CHEN, C, Y., LIANG, Y, I., HSIEH, W. I., Evaluation of cjjnical diagnosis and stress
life events in patients at rural family practice, Family Practice, 6, 1989, 259-262
97.CHIRILA, P., VÂLICA, M., Meditaţii la medicina biblică, Editura Cristiana, Bucureşti, 1992
98.CHIRILA, P„ Medicina naturistă, Editura Medicală, Bucureşti, 1987
99.CHIVES, C, Oral contraceptives and cancer, Lancet, 344, 1994, 1378-1379
100.CHURCHILL, D., Hyperlensive diorders of pregnancy, Update, 12, 1993, 1071, 184
101.CIOBANU, V., BOLOŞIU, H., Poliartrita reumatoidă, Editura Academiei, Bucureşti, 1984
102.CIOFU, C, CIOFU, E„ Examenul clinic în pediatrie, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1986
103.CIOFU, C, CIOFU, E., Semne şi simptome în pediatrie, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1982
104.CIOFU, C, Interacţiunea părinţi-copii. Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1989
105.CIOFU, E, CIOFU, C, Esenţialul în pediatrie, Editura Amaltea, Bucureşti, 1997
106.CISMAŞ, P.P., Sensibilitatea la sare, Medicina Familiei, 8, 1995, 30-31
107.COCHRANE, A., Effectivness and efficiency, Nuffield Provincial Hospital Trust, London,
1972
108.COCULESCU, M., Neuroendocrinologie clinică, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1986
109.COHEN, S., KESSLER, R. C, MeasUring stress, Oxford Univesity Press, 1995
110.COLLIER, J„ LONGMORE, J. M., HODGETTS, T. S., Manual de medicină clinică,
Editura Medicală, Bucureşti, 1997
IU. COLUNGE, W., Ghid complet de medicină complementară, Editura Locman, Bacareşti, 1997
112.COLLINS, R., Sociology of marriage and the family, Nelson Hali, Chicago, 1988
113.CONU, A., Corelaţiile dintre afecţiunile cutanate şi patologia generală. Editura Medicală,
Bucureşti, 1982
114.COOKSON, J, B., Management of chronic bronchitis, Update, 6, 1991, 585-613

524
115.COOOPE, J., Prevention of ischaemic he;irl discase, Updale, 10, 1995, 655-663
116.COTRAN, R., KUMAR, V., COLLINS, T., Robbins palologic basts of disease, Saunders
Philadelphia, 1999
117.COURY, C, RULLIERE, R., COHEM, C, Les syndromes paraneoplasiques de cancer
bronchiques, Gazelte Medicale de France, 22, 1965, 3839-3845
118.CRIŞAN, N., NANU, D., Ginecologia, Editura Naţional, Bucureşti, 1998
119.CRIŞAN, N., Obstetrica, Editura Mctropol, Bucureşti, 1995
120 CRISTEA, A., RESTIAN, A., VĂDUVA, G., Endogenous opioids abstinence syndrorae,
Roraanian Journal of Physiology, 3, 1993
121.CRISTEA, A., Farmacologie generală, Editura Didactică, Bucureşti, 1998
122.CRISTEA, A., Opioid and adrenergic types behaviour to stress, Journal of European
College of Neropsihopharmacology, 3, 1993, 446-447
123.CUILENBURG, J.J., SCHOLTEN, O., NOOMEN, G.W., Ştiinţa comunicării, Editura
Humanitas, Bucureşti, 1998
124.CUMPER, G.E., The evaluaiion of naţional health systems, Oxford University Press, 1991
125.DANIELOPOLU, D., Les epreuves vegetatives, Presse Medicale, 59, 1923, 649
126.DAVIES, H., Raţional pediatric referals, Update, 1, 1993, 45-52
127.DELGADO, A., MARTTNEZ, T., GARCIA, V., Prevalencia y esterolipos de los patientes
sobre el genera del medico de familia, Atencion Primăria, 5, 1999, 260-268
128.DENOLLET, T., SYS, S.U., STROOBANT, M., Personality as independet predictor of
long term mortality in patient with coronary heart disease, Lancet, 1, 1996, 417-421
129.DEREVENCO, P., ANGHEL, I., BABAN, A, Stresul în sănătatea şi boală, Editura
Dacia, Cluj Napoca, 1992
130.DOGAN, M., PAHRE, R., Noile ştiinţe sociale, Editura Academiei, Bucureşti, 1993
131.DOMINGO, P. M., Estudiandes, universidad y medicina de familia, Atencion Primăria,
6, 1997, 279-282
132.DOMINIGHETTI, G., GUTZWILLER, F, MARTINOLI, S., CASBLANCA, A., Revisi-
ling of physician-palient as an inîormeâ consumer of surgical services, International
Journal of Technology Assessment in Medical Care, 9, 1993, 505-513
133.DOSSEY, L., Healing words, The power of prayer and the practice of medicine, Harper,
San Francisco, 1993
134.DOYLE, D., Domiciliary terminal care, a handbook for doctore and nurses, Churchill
Livingstone, Edinburg, 1987
135.DUDA, R., Sănătate publică şi management, Editura Moldotip, Iaşi 1996
136.DUMITRESCU, C, SEGAL, B., SEGAL, R., Citoprolecţia şi alimentaţia, Editura Medicală,
Bucureşti, 1991
137.DUNEA, G., Opţiuni alternative, British Medical Journal, 2, 1997, 90-91
138.ECO, U., Urnitele interpretării, Editura Pontica, Constanţa, 1996
139.EDWARDS, J.C., Management of osteoartritis, Update, 9, 1993, 813-828
140.EISENBERG, D.M., KESSLER, R.C., FOSTER, C, Unconventiona! medicine in US,
New England Journal of Medicine, 328, 1993, 246-252
141.ELIADE, M„ Le yoga, Paris, 1954,
142.ENACHESCU, D., MARCU, M„ Sănătatea publică şi managenet, Editura AJJ, Bucureşti, 1994
143.ENATESCU, V., Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1981
144.ERNST, E., RESCH, K.L., The science and art of placebo-effect, Update, 9, 1994, 619-624
145.ES, J,C, Medicul de familie şi pacientul său. Editura Libra, Bucureşti, 1997
146.FAAB, W.E., HEFERNAN, N.W., PHILLIPS, W.A., Focus on learning in famUy prac
tice, Royal Australian College of General Practitioners, Î976
147.FERRY, F. F., Practicai guide to the care of the medical patient, Mosby Year Book,
St. Louis, 1991
148.FISSINGER, N., Le raisonnement en medecine. Vigot, Paris, 1946
149.FLECK, S. A., A general system aprouch to serve family pathology, American Journal
of Psychiatry, 133, 1976, 669-675
150.FOSAS, M.R., El medico rural.an retro para el folu«>, Atencîon Primăria, 8, 1998, 479481
151.FRANCISCO, M. A-, AnaHsis del coste de la visita domiciliaria en enfermeria a inmovi-
lizados, Atencion Primăria, 3, 1997, 110-116
S52. FREELING, P., Generai practice, Wright, London. 1983
153. FREUD, S., Introducere în psihanaliză, Editura Didactică, Bucureşti, 1980

525
154.FREUb S„ Opere, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1991
155.FREUD, S„ Psihologia colectivă şi analiza eului. Editura Mediarex, 1995
156.FRY, J„ Diabetes, Update, 8, 1993, 695-700
157.FRY, J„ High blood pressure, Update, 585-589
158.FRY, J., Training super general practitioners, Update, 12, 1992, 999-1002
159.FRY, L, Variation between general practitioners, Update, 4, 1991, 299-300
160.FUENTE, J. A., MF.RCADER, J„ BORELL, C, Factores rclacionados con la actividad in-
vestigadora de los medicos en atencion primariua, Atencion Primăria, 6, 1997, 283-290
161.FULLARD, E., Facilitating prevention in primary care, Bntisli Medical Journal, 289,
1984, 1585-1587
162.GABR1EL, R., Management of chronic renal failure, Update, 5, 1993, 267-277
163.GABRIEL, R., Renal involment in systemic diseses, Update, 8, 1993, 647-661
164.GALL VALLEJO, F. J., ALTISENT TORDA, R., DIEZ ESPINO, J„ Perfil profesional
del medico de familia, Atencion Primăria, 4, 1999, 236-250
165.GALL, A., SIMON, S., Les caracteres et la vie des couples, PUF, Paris, 1976
166.GALLEN, D. D., HAMPTON, J. R., Mr. Jones asymptomatic atrial fibrillation, Update,
9, 1994, 624-630
167.GARCIA, F. M., Factores de riesgo:una nada inocente ambiguedad en el corazon de la
medicina actual, Atencion Primăria, 4, 1998, 585-596
168.GARCIA, J., Somatizacion y familia, Atencion Primăria, 8, 1998, 545-553
169.GARNER, I., Responses to questions about the specialîty of family practice as a career,
American Family Pliysicîan, 1, 1999, 167-170
170.GARNER, P., Type 1 diabetes mellitus and pregnancy, Lancet, 346, 1995, 157-162
171.GAY, B., Les bases theorîques de la medecine generale, Exercer, 30, 1995, 4-7
172.GEORMANEANU, M., MOLDOVAN, Z., Puericultura şi pediatrie, Editura Didactică,
Bucureşti, 1997
173.GEORMANEANU, M„ OLTEANU, D„ PRI(CU, A., ŞUŢEANU, S., Metodologia probei
clinice de concurs, Editura Medicală, Bucureşti, 1995
174.GERVAS, J., Codîgos y clasification en medicina de familia, Atencion Primăria, 7, 1997,
343-345
175.GEYMAN, P., Family medicine as an academic discipline, Journal of Family Medicine,
31, 1990, 297-303
176.GHEORGHIU, A., OLAROIU, M., Investigaţii funcţionale în medicina generală, Editura
AII, Bucureşti, 1997
177.GHEORGHIU, A., Identitatea medicinei famih'ei, Medicina Familiei, 8, 1995, 16-22
178.GHEORGHIU, A., JOMPAN. A., RESTIAN, A., Program de formare şi de educaţie me
dicală continuă în specialitatea de medicina familiei, Medicina Familiei, 20, 1997, 23-29
179.GHEORGHIU, N. N, DRAGOMIRESCU, C, RAUŢ, C, ÎONESCU TARGOVOŞTE, C,
Manual de acupunctură, Editura Medicală, Bucureşti, 1972
180.GIL, V.F., OROZCO, D., QUIRCE, F., La epidemiologia clinica y la medicina de familia
y comunitaria, Atencion Primăria, 4, 1995, 209-211
181.GOIA, I„ Propedutica medicală, Editura Didactică, Bucureşti, 1964
182.GOICOECHEA, J., Primary health care reform, WHO, Copenhagen, 1996
183.GOMEZ, J. E., BAEZA, J. E., GONZALES, J. A., Prevalencia y caracteristicas de ta
lactacion materna en medio rural, Atencion Primăria, 6, 1997, 318-323
184.GONZALES, J. C, JUANDO, L., QUESTADA, M„ Satisfaccion de los usuarios en
atencion primăria, Atencion Primăria, 8, 1998, 514-521
185 GOODE, G. K., MILLER, J. P„ HEAGERTY, A. M., Hyperlipidemia, hypertension and
cornary heart disease, Lancet, 345, 1995, 362-365
186.GOODMAN, L, Administrativ aspects of general practice, Update, 9, 1992, 780-787
187.GOODMAN, I. L., Employng staff, Update, 10, 1992, 878-885
188.GOODWIN, J., The competence of clinteai skills, British Medical Journal, 310, 1995,
1281-1285
189.GOROL, A., Primary care medicine, Lipincot Company, Philadephia, 1987
190.GOSSAGE, A. R, Shared care in diabetes clinics, Update, 4, J.992, 252-256
191.GOSSOP, M., GRANT, M., L'abus des drogues, prevention et lutle, OMS, Geneva, 1991
192.GOULD, E., MCEVEN, B. S., The brain mades neurons, Procedings of National Aca-
demy of Science, 95, 1998, 3168-3175

526
193.GOYNES, MH., Oncogenes and their relevance, Update, 9, 1993, 783-791
194.GRAHAM-BROWN, R., Managenei of eczema, Update, 4, 1991, 365-398
195.GRECU, C, Structura şi funcţiile logicii interogative, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1982
196.GRENIER, B., Decision Medicale, Editura Masson, Paris, 1990
197.GUGIUMAN, I., COTRAU, M., Elemente de climatologie umană, Editura Academiei,
Bucureşti, 1975
198.GUIAŞU, S., THEODORESCU, R., Teoria matematică a informaţiei, Editura Academiei,
Bucureşti, 1966
199.GUILLEMIN, R-, Nouvelle endocrinologie du cerveau, Medizinische Prisma, 3, 1982, 1-20
200.GUIRGUIS, W. R, Sexual dysfunclion in man, Update, 7, 1994, 445-452
201.GUIRGUIS, W. R., Sexual dysfunctions in general practice, Update, 6, 1994, 341-343
202.GUPTA, M.. Sexual issues in family planning, Update, 5, 1995, 359-371
203.HAŢIEGANU, I., GOIA, I., Tratat elementar de semiologie şi patologie medicală, Cartea
Românească, Cluj, 1942
204.HABER, G., BOGDAN, C, Pacientul vârstnic şi medicul de familie, Medicina Familiei,
2, 1994, 29-31
205.HA1NES, A., FEDA, G„ Guidance an guidelines, British Medical Journal, 305, 1992, 785-789
206.HALL, P., Eating disorders and their mamgcment, Update, 9, 1994, 585-597
207.HALLIWELL, B., Free radicals, antioxidants, and human disease, Lancet, 344, 1994,
721-725
208.HAMPTON, J. R., Who not to refer for cardiovascular disease, Updale, 9, 1992, 765-770
209.HAMPTON, J. R., Who to refer for cardiovascular diseses, Update, 10, 1992, 871-877
210.HANCOCK, B. W., Diagnostic dilemaas in cancer patients, Update, 7, 1993, 565-585
211.HANCU, M., Obezitatea şi dislipidemiilc în practica medicală, Editura Infoedica,
Bucureşti, 1998
212.UANCU, N., Aterogeneza în practica medicală, Dacia, Cluj Napoca, 1985
213.HANCU, N., VERESIU, 1, GOTA, A., Factori de risc cardiovascular. Editura Diabman,
Cluj Napoca, 1995
214.HARDEN, J., BYRNE, P., FREELING, P., The future of general practice, Royal College
of General Practice, London, 1972
215.HARDING, W. G., The primary health care team, MSO, London, 1981
216.HARK, L., DEEN, D., Taking a nutrition hîstory:a practicai approach for family physi-
cian, American Family Physician, 6, 1999, 1521-1530
217.HARRAP, S.B., Hypertension: genes versus environment, Lancet, 344, 1994, 169-172
218.HARRISON, T.R., Principes de medecine interne, Flammarion, Paris, 1993
219.HARTLEY R.V., Transmission of information, Bell System Technical Journal, 1, 1928,
555-565
220.HASLER, J.C.. Tlie primary health care team, Royal Society of Medicin Press, London, 1994
221.HAVRANEK, E.P., Primary prevention of coronary heart disease, American Family
Physician, 6, 1999, 1455-1450
222.HAYES, G. M„ Use of the computer in the consultation, Update, 7, 1993, 465-47
223.HEBB, D,C, Textbook of psychology, Sanders, Philadelphia, 1966
224.HEGGLIN, R., Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Editura Medicală, Bucureşti, 1964
225.HELMAN, C.G., Limits of biomedical explanation, Lancet, 337, 1991, 1080-1083
226.HERNANDEZ, M.L., Tratamiento hormonal substitutivo y efermedad cardiovascular,
Atencion Primăria, 5, 1998, 315-321
227.HERZBERG, E, Migrenele, tratamente naturiste, Editura Elit, Bucureşti, 1994
228.HILLTON, J., Reacreditation for general practitioner, Brilish Medical Practice, 308, 1993,
315-316
229.HOLLAND, W.W., Evaluation of health care, Oxford University Press, 1983
230.HOLMES, T.H., RAHE, R.H., Life events stress, Psychosomatic Research, 11, 1967,
213-218
231.HOLMES, T.H., RAHE, R.H., The social readjustement ratitig scale, Journal of Psycho-
!>omatic Research, 11, 1967, 213-218
232.HOPE, R., LONGMORE, J.M., HODGETTS, T.J., Manual de medicină clinică, Editura
Medicală, Bucureşti, 1995

527
233.HORMAN, S., The role of social suport on health throughout the lifecicle, Health
Education, 20, 1989, 18-21
234.HUBEL, D.H., WIESEL, T.H., Funcţional arhitecture of macaque monkey visual cortex,
Procedings of Royal Society, 198, 1977, 1-59
235.HUBER, J., PARE, F., Le medecin de familie et la visite la domicile, Exercer, 14, 1991,
11-1
236.HUESTON, W.J., Family physician salisfaclion with practice, Archives of Family
Medicine, 7, 1998, 242-247
237.HULKA, B.S., STARK, A.T., Breast cancerxause and preventîon, Lancet, 346, 1995,
883-888
238.HULL, F.M., HULL, F.S., Time and general practice, paticnt view, Journal of Royal
College of General Practitioner, 34, 1984, 71-75
239.HURJUI, J., Medicul familiei. Editura Moldova, Iaşi, 1997
240.HYNES, D. M., Osteoporosis în primary care-considered neglect or culpable ngligence?,
Update, 6, 1993, 439-440
241.IAMANDESCU, I.B., Psihologie medicală, Editura Infomedica, Bucureşti, 1995
242.IAMANDESCU, I.B., Stresul psihic şi bolile interne, Editura AII, Bucureşti, 1993
243.ICART, M.T., CANELA, J., El uso de hipotesis en la investigacion cientifica, Atencion
Primăria, 3, 1998, 172-180
244.ILJNESCU, L, Tratat de clinică şi patologie medicală, Editura Didactică, Bucureşti, 1994
245.INEICHEN, B., General practitioner and sex education, Update, 2, 1995, 65-69
246.IONESCU, G., Psihosomatica, Ediura Ştiinţifică, Bucureşti, 1975
247.IONESCU, G., Psihoterapia, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1990
248.ISRAEL, L., La decision medicale. Essai sur 1'art de la medecine, Editura Calinen Levy,
Paris, 1980
249.IVAN, A., Medicina omului sănătos, Editura Medicală, Bucureşti, 1993
250.JACKSON, G., Cardiac faillure, Update, 7, 1995, 341-352
251.JACKSON, S.H., Prescribing for erderly patients, Update, 8, 1995, 552-559
252.JACOT, P., Le role du medecine de familie dans Ies systemes de sanie, La revue du
Praticien, 6, 1992, 524-528
253.JARABO, Y., VAZ, F.J., Orientacion familiar en atencion primăria de salud, Atencion
Primăria, 9, 1995, 557-572
254.JIA, L.H., JIA, Z.X., Pointing therapy, a chinese tradiţional therapeutic skill, Shandong
Science Press, Beijing, 1986
255.JOHN, G., Management of psychogenic pain, Update, 8, 1995, 515-523
256.JOMPAN, A., Familia şi sănătatea familiei, Medicina Familiei, 4, 1995, 9-13
257.JOMPAN, A., Medicina familiei, Editura Helicon, Timişoara, 1997
258.JOMPAN, A., Medicul de familie şi ciclurile vieţii de familie, Medicina Familiei, 2,
1995, 35
259.JONES, C.T., Peplic ulcere and dyspepsia, Update, 4, 1993, 227-233
260.JONES, K„ Oxygen in the home, Update, 5, 1995, 333-340
261.JONES, R., General practice research in United Kingdom, Royal Netherlands Academy
of Arts and Science, Amsterdam, 1994
262.JONSON, A.E., GORDEN, C, HOBSS, R„ Undiagnoses systemic lupus in the community,
Lancet, 347, 1996, 367-369
263.JOSSE, J„ Use of family trees in general practice, Update, 9, 1993, 775-783
264.JOYCE, C.R., Placebo and complementary medecine, Lancet, 344, 1994, 1279-1285
265.JUANNY, J-, The essentials of homeopathic materia medica, Editura Boiron, Lyon, 1984
266.JUNG, C.G., Tipuri psihologice. Editura Humanitas, Bucureşti, 1997
267.KAPLAN, N.M., Alcohol and hypertension, Lancet, 345, 1995, 1588
268.KAPLAN, N.M., Ehnic aspects of hypertension, Lancet, 344, 1994, 450-452
269.KARLY, P., Role des stimulation dans la development du cerveau, Krager, Basel, 1974
270.KELIJNEN, J., KNIPSCHILD, P., Gingo biloba for cerebral insufficiency, British Journal
of Cimical Pharmacology, 34, 1992, 352-358
271.KEMPERMANN, G., GAGH, F-, Influence of environment stunulation on neuronal rege-
neration, Nature Medicine, 4, 1998, 555-557
272 KENDALL, L, Basic life support, Update, 10, 1993, 887-904

528
273.KENDALL-TAYLOR, P., Investigation of tliyroîd function and disease, Update, 8, 1993
661-670
274.KHUNTI, K., Applyning for a partenership, Update, 5, 1993, 304-309
275.KIELHOLZ, P., La depression masquee, Koln, 1984
276.KIERKEGAARD, S„ Le concept de l'angoisse, Gallimard, Paris, 1935
277.KIERKEGAARD, S„ Trăite du desespoir, Gallimard, Paris, 1949
278.KING, M.B., When to refer to a psychiatrist, Update, 12, 1992, 1027-131
279.KIRKMAN, R., Advances in hormonal contraception, Update, 6, 1995, 309-313
280.KLASTERSKY, J., Suportiv care in cancer, Pharmedicum, 3, 1996, 6-7
281.KLEUNEN, J., EVERDINGEN, X, KROL, L., Placebo effect in double-blind clinical
trîals: a review of interactions with medications, Lancet, 344, 1994, 1347-1350
282.KNIPSCHILD, P., Searching for alternative medicines:loser pays, Lancet, 341, 1993,
1135-1137
283.KNOTTNERUS, J.A., Evaluation and perspectives of general practice researh, Royal
Netherlands Academy of Arts and Science, Amsterdam, 1944
284.KUBBA, A., Prescribing emergency contraception, Update, 2, 1995, 91-97
285.KULCZYCKI, A., POTTS, M., ROSENFIELD, A., Abortion and fertility regulation,
Lancet, 347, 1996, 1663-1669
286.KUMAR, P.J., CLARK, ML, Clinical medicine, Baillere Tindall, London, 1993
287.LABARTHE, D.R., Epidemiology and prevention of cardiovascular diseases, Aspen
Publishers, Maryland, 1998
288.LABATO, F., PORTILO, J., PEREZ, A., Detection de interactiones medicamentosas en
patients cronicos mediante un programa informatico, Atencion Primăria, 3, 2997, 238-145
289.LABORIT, II., Reaction organique a l'agression au choc, Editura masson, Paris, 1995
290.LAD, V., Ayurveda, Editura Govinda, Timişoara, 1993
291.LADUSANS, EX, Assessment of the child with a heart murmur, Update, 1, 1993, 33^-5
292.LAMBERT, H., WOOD, M., International clasification on primary helath care, Oxford
University Press, 1987
293.LAPORTE, J.R., TAGNONI, G., Principios de epidemiologia del medicamento, Masson,
Barcelona, 1993 *
294.LARCHET, XC, Teologia bolii, Editura Oastea Domnului, Sibiu, 1997
295.LARIZGOITIA, L„ RODRIGUEZ, J.R., GRANADOS, A., Deterrninantes en la toma de
decisiones clinîcas en atencion primăria, Atencion Primăria, 8, 1998, 505-514
296.LAZARESCU, M., OGODESCU, D., îndreptar de psihiatrie. Editura Helicon, Timişoara, 1995
297.LAZARESCU, M., Psihopatologie medicală, Editura Helicon, Timişoara, 1994
298.LEENEN, HX, GERVAS, J.K., PINET, G., The right of patients in Europe, Kluve
Publishing, Devender, 1993
299.LEHNINGER, A.L., Bioenergetics, Benjamin, New York, 1965
300.LEONARD, K., Personalităţi accentuate, Editura Enciclopedică, Bucureşti, 1972
301.LEVAS, S., Tecnologia diagnostica para la atencion primăria, Atencion Primăria, 6, 1994,
805-808
302.LEVI, L., Stress and distress in response to psychosocial stimuli, Acta Medica Scandinavica,
528, 1972
303.LEVI, L., The urinary output of adrenaline and noradrenaline durîng pleasant and unple-
sant stress, Psychosomalic Medicine, 27, 1965, 80-85
304.LEWIN C, Difficult adolescents, Update, 5, 1992, 335-345
305.LEWIS, B., Alcohol problems in primary care, Update, 10, 1995, 535-540
306.LEWIS, G., DA VID, A., ANDREASSON, S., Schizophrenia and city life, Lancet, 2,
1992, 137-139
307.LEWIS, P. S., How to manage chesl pain, Update, 10, 1993, 859-867
308.LEWITH, G., Back pain:the alternatives considered, Update, 2, 1992, 131-136
309.LINDAHL, L-, LIDWAL, L., îs the therapy just a placebo effect?, Metamedicina,
310. LISOPRAVSKI, A., La molecule de la folie, Revue du Pralicien, 28, 1980, 1845
31!. LIVINGSTONE, A., The new general pracliiioner, British Medicale Journal, 301, 1990,
708-710 312. LORENZ, K, Cele opi păcaie ale omenirii civilizate, Editura Humanitas,
Bucureşti, 1996

529
313.LUBAN-PLOZZA, B., Musique:Art et Therapie, Rcvue Medicale Suisse Romande, 114,
1994, 373-375
314.LUBAN-PLOZA, B., IAMANDESCU, I. B., Dimensiunile psihologice ale muzicii, Editura
Romcartexim, 1997
315.LUBAN-PLOZA, B., POLDINGER, W., KOGEL, R, Boli psihosomatice în practica me
dicală, Editura Medicală, Bucureşti, 1996
316.MAC CONNELL, T., Ambulatory bood pressure monitoring, Update, 1, 1993, 11-15
317.MADERUELO, J.A., CARRIEDO, E-, SERRANO, M., Factores de insatisfaction con la
asistensa sanitaria, Atencion Primăria, 5, 1996, 348-355
318.MANDELBROTH, B., Obiecte fractale, Editura Nemira, Bucureşti, 1998
319.MANESCU, S., TANASESCU, G., Igiena, Editura Medicală, Bucureşti, 1991
320.MANOLE, G., GALATESCU, E., Asigurările sociale de sănătate, Editura Tehnică,
Bucureşti, 1998
321.MARCEA, I.T., JESZENSZKY, R, Cartea legUor sociale, Editura Alutus, Tg. Mureş, 1997
322.MARCUSE, H., Eros şi civilizaţie, Editura Trei, Bucureşti, 1995
323.MARGINEANU, D., Energetica lumii vii, Editura Speranţa, Bucureşti, 1992
324.MARTINEZ, F.J., VARELA, E., SUAREZ, S., Menopausia y terapia hormonal substi-
tutiva, Atencion Primăria, 9, 1994, 1052-156
325.MARTINEZ, J., GARCIA, J., DOMINGO, M., Consumo de alcohol, tabaco y drogas
en adolescentes, Atencion Primăria, 7, 1996, 383-386
326.MATEESCU, M., HABER, G., MATEESCU MARIANA, The influence of thermic envi-
ronment on the people's health, Second Congress of GM, Praga 1997
327.MATEESCU, MARIANA, MATEESCU, M., Analiza motivelor de consultaţie într-un
cabinet de medicină generală adulţi. Conferinţa Naţională de Medicină Generală, Sibiu,
1994
328.MAXIMILIAN, C, IOAN, D.M., Genetica medicală, Editura Medicală, Bucureşti, 1986
329.MAXIMILIAN, C, Sfaturi genetice, Editura Scrisul Românesc, Craiova, 1976
330.MCDANIEL, S„ CAMPBELL, T.L., SEABURN, D.B., Family-oriented primary care, a
manual for medical providers, .Springer Verlag, New York, 1990
331.MCGAVOCK H., Managing peptic ulceration and clironic gastritis, Update, 6, 1992, 457-462
332. MCGHEE, M.F., Unequal division of home visits, Update, 9, 1993, 808-810
333 MCGHEEE, M.F., Professional isolation, Update, 12, 1993, 1106-1109
334.MCKENNA, J.G., Sexually transmitted diseases, Update, 4, 1991, 303-314
335.MCWINNEY, I.R., A textbook of family medicine, Oxford University Press, 1989
336.MEAD, M„ Migraine prophyiaxis, Update, 11, 1994, 719-723
337.MEAD. M„ Liver function tests, Update, 5, 1992, 352-360
338.MENENDEZ, C, FERNANDEZ, MX, Comparacion en el uso del dispositivo intrauterino
entre medicos de familia y ginecolocos, Atencion Primăria, 10, 1998, 622-631
339.METCALFE, D.E., Referrals: could we do better?, Update, 11, 1991, 193-1105
340.MICHELSON, D., STRATAKIS, C, HILL, L., Bone mineral density in women with
depression, New England Journal of Medicine, 335, 1996, 1176-1181
341.MILCU, ST., Modele cibernetice în endocrinologie, Fiziologia, 5, 1955, 413-420
342.MILCU, ST., Omul în lumea contemporană, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1972
343.MODELL, M., BOYD, R., Pediatric problems in general practice, Oxford Medical
Publications, 1988
344.MORE, R.S., GERSHLICK, A.H., Silent ischemia, Update, 5, 1992, 303-311
345.MOREX, R., Pour une strategie des examens parachnîques, Nouvelle Presse Medicale,
20, 1979, 1725-1729
346.MORLEY, C.J., Baby check, Update, 5, 1992, 311-321
347.MORRELL, D., Symplom interpretation in general practice, Journal of Royal College of
General Practice, 22, 1972, 297-309
348.MORRELL, D., The art of general practice, Oxford Medical Publications, 1991
349.MORRIN, E., Paradigm perdue:nalure humaine, Editura Seuil, Paris, 1973
350.MOUTON, CP., ESPINO, D.V., Health screening in older women. American Family
Physician, 7, 1999, 1835-1843
351.MURRAY, J-, Alternative or addilional medicine? A new dilemma for doclors, Journal
of Royal College of General Practice, 38, 1988, 511-514

530
352.MYERCOUGH, P.R., Talkmg wilh patient, Oxford Medical Publications, 1990
353.NEGOIŢĂ, C, VLAICU, R., DUMITRAŞCU, D., Clinica medicală, Editura Didactică,
Bucureşti, 1983
354.NEUGENBAUER, M., Management of cataracts and macula degeneration, Update 6
1991, 546-555
355.NOICA, C, Povestiri despre om, Cartea Românească, Bucureşti, 1980
356.OGANDO, B., GIMENEZ, M.E., ANDRES, L.M, Cuanto tiempo le dedica a sus pa-
lientes, Atencion Primăria, 5, 1995, 290-297
357.OLARU, A., Introducere în psihiatria practică, Editura Sensul Românesc, Craiova 1990
358.OL1NESCU, A., Imunologia, Editura Didactică, Bucureşti, 1995
359.OLINESCU, R., Vitamine, minerale şi antioxidante pentru sănătatea noastră, Editura
Infomedica, Bucureşti, 1998
360.OLLERTO, M-, ORTIZ, M.A., Internistas y inedicos de familia, Atencion Primăria, 2,
1996, 49-52
361.OPPE, T.E., Current issues in cbild nutrition, Update, 7, 1991, 641-654
362.ORAZOCO. P., Nueva aspeclos etipatogenicos de la obesidad, Atencion Primăria, 8
1998, 527-534
363.ORTON, P., Shared care, Lancet, 344, 1994, 1413-1416
364.PADUREANU, M., Boli specifice civilizaţiei, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1973
365.PAMFIL, E, OGODESCU, D., Nevrozele, Facla Timişoara, 1974
366.PANTIN, C.F., Raporturile dintre ştiinţe, Editura Enciclopedică, Bucureşti, 1972
367.PARSONS, T., Social system, Glencoe, 1959
368.PATERSON, C.R., Raţional prescribing for osteoporosis, Update, 10, 1993, 909-920
369.PATTERSON, C, CIIAMBERAS, L.W., Prcvetive medicine, Lancet, 345, 1995, 1611-1616
370.PAULESCU, N., Instincte, patimi şi conflicte, Editura Anastasia, Bucureşti, 1995
371.PAUNESCU-PODEANU, A., Bazele clinice pentru practica medicală, Editura Medicală,
Bucureşti, 1981
372 PAUNESCU-PODEANU, A., Bolnavi dificili, Editura Medicală, Bucureşti, 1969
373.PAVEL, CC, Tragedia omului în cultura contemporană, Editura Anastasia, Bucureşti, 1997
374.PENDEFUNDA, L., Neurologie practică. Editura Contact, Iaşi, 1993
375.PERGAMONT, K.I., The psychology of religion and coping, Guîford Publications, New
York, 1997
376.PERKIN, E., COOKSON, B., Clinical investigation, Mosby, London, 1999
377.PETERS, D., Complemenlary medicine in practice, Update, 4, 1995, 161-165
378.PEFRESCU, S., PETRESCU, V., Principiile termodinamicii, Editura Tehnică, Bucureşti, 1983
379.PETROVEANU, R., Consensul medicilor de ambulator privind diagnosticul şi tratamen
tul hipertensiunii arteriale esenţiale, Revista Medico-Chîrurgicală, Iaşi, 3, 1997, 39-48
380 PFENN1NGER, J.L., Procedures for primary care practice, Mosby, St. Luis, 1994
381.PHAROAH, P.O., Family spacing, breastfeeding and contraception, Lancet, 344, 1994,
1382-1383
382.PHILLIPS, W.R.. Diagnostic and screening procedures in fainily practice, Archives of
Family Medicme, 2, 1993, 1051-1057
383.PIAGET, J., Naşterea inteligenţei la copil, Editura Didactică, Bucureşti, 1973
384.PICKERTNG, T.C., Blood pressure tneasurement and detection of hypertension, Lancet,
344, 1994, 31-36
385.PICKERING, W., Does medical ireament patient benefit, Lancet, 347, 1996, 379-380
386.PIERRY, A., Appropriate referral of practice patients, Update, 4, 1993. 235-239
387.PIKE, L., Health gains in the early detection of cancer, Update, 4, 1994, 201-209
388.POLARES, J., LOPEZ, A., CANO, A., La infection urinaria en el diabetico, Atencion
Primăria, 6, 1998, 630-638
389.POPALJA, D., Human development, McGraw Hill, New York, 1986
390.POPESCU, I. C, Unitatea ştiinţei, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1990
391.POPESCU, L. M„ BANCU, A., URSACIUC, C, CIALACU, V., Imunologie medicală,
Editura Universitară Carol Davîla, Bucureşti, 1998
392.POPESCU, O., Copilul sănătos şi bolnav, Editura Fiat, Bucureşti, 1998
393.POPESCU, O., De la simptom la sindrom în pediatrie. Editura Medicală, Bucureşti, 1983
394.POPESCU, V, Algoritm diagnostic şi terapie în pediatrie, Editura Amallea, Bucureşti, 1999
395.POPPFR, K R., Cunoaşterea şi problema raportului corp-imnte. Editura Trei, Bucureşti, 1997

531
396.PRENTICE, L., PEPE, M., SELF, S.G., Dietary and breast cancer. Cancer Research, 49,
1989, 3147-3156
397.PRICE, E.H., LITTLE, H„ GRANT, C.G., Femeile trebuie averizate asupra pericolului
terapiei hormonale de substituţie, British Medical Joumal, 2, 1997, 88
398.PRIGOGINE, I., Inlroductioti (o nonequ'îlibrium theimoâinamics, Wiley, New York, 1962
399.PRIGOGINE, I., La thermodinamique de la vie, La Recherche, 24, 1972, 51-55
400.PRINCE E.O., Welfare status, illness and subjectivc health definition, American Journal
of Public Health, 9, 1978, 865-870
401.RAKEL, R.E., Essential of family practice, W. B. Saunders, Philadelphia, 1993
402.RAKEL, R.E., Texbook of family practice, Saunders Company, 1984
403.RAMIREZ, A., MAUSBACH, H., MIGUEL, C, La relacion terapeutica entre profesio-
nales de la salud y patîentes, Atencion Primăria, 4, 1995, 221-230
404.REES, M., Raţional prescribing for menstrual disorder, 1, 1993, 61-70
405.REID, W., SCOTT, D.J., Pain relief in erdely patients, , Update, 5, 1993, 309-318
406.RESTIAN, A., POPP, R., Le syndrome d'agression informationnelle, Agressologie, 2,
1969, 85-93
407.RESTIAN, A., RADUŢ, M., IACOB, P., HULL, R., Diagnosticul clinic medical cu aju
torul calculatorului electronic, Viaţa Medicală, 20, 1970, 625-630
408.RESTIAN, A., Aspectul informaţional al patologiei umane, Progresele Ştiinţei, 2, 1972, 66-72
409.RESTIAN, A., RADUŢ, M., IACOB, P., HULL, R„ L'utilisation du calculateur elec-
tronique dans le diagnostic medicale, Archives de 1'Union Medicale Balckanique, 5, 1972,
621-623
410.RESTIAN, A., Cibernozele, Medicina Internă, 3, 1973, 259-270
411.RESTIAN, A., Patologia cibernetica, Giornaie di Clinica Medica, 9, 1973, 598-410
412.RESTIAN, A., MACEDONSCHI, A., Computerizarea urgenţelor, Viaţa Medicală, 3, 1974,
137-140
413.RESTIAN, A., Cybernetical system control by feedbefore mechanisms, în: Modern trends
in systems and cybernetks, Springer Verlag, Berlin, 1975
414.RESTIAN, A., Pentru o teorie a deciziei în medicină, Viaţa Medicală, 9, 1976, 191-196
415.RESTIAN, A., Conducând examenul clinic, calculatorul electronic îl poate ajuta pe medic
la stabilirea diagnosticului, în: Probleme actuale de informatică, Editura Dacia, Cluj
Napoca, 1977
416.RESTIAN, A., Elemente de patologie informaţională, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1977
417.RESTIAN, A., La basi informazionale deU'immunopatologia, Giornaie di Clinica Medica,
10, 1977, 381-390
418.RESTIAN, A., La patogenesi cibernetica dell'ipertensione arteriosa, Giornaie di Clinica
Medica, 6, 1977, 141-159
419.RESTIAN, A., Les imperfection cybernetiques de l'organisme humaine, Cybernetica, 2,
1977, 129439
420. RESTIAN, A., Modificări ECG în stresul psihic, Congresul Naţional de Cardiologie,
Bucureşti, 1977
421.RESTIAN, A., Cercetarea factorilor declanşanţi în migrenă, Neurologia, 2, 1978, 111-116
422.RESTIAN, A., Concepţia informaţională 3n neuropsihiaîrie. Studii şi CercelSri de
Bioiehnologie, 5, 1978, 130-150
423.RESTIAN, A., Igiena informaţională, Igiena, 1, 1978, 87-94
424.RESTIAN, A., Structura înformaţional-decizionalâ a diagnosticului medical, Studii şi
cercetări de Biotehnologie, 4, 1978, 58-68
425.RESTIAN, A., Tratamentul cu betablocante în hipertensiunea arterială. Medicina Internă,
1, 1978, 17-22
426.RESTIAN, A., Valoarea stresului psihic în hipertensiunea arterială, Viaţa Medicală, 8,
1978, 351-354
427.RESTIAN, A., MOLDOVAN, V., Influenţa solicitărilor informaţionale asupra colestro-
lemiei, Revista Medico-Chirurgicală, 2, 1978, 305-310
428.RESTIAN, A., La patogenie cybernetique des maladies psychosomatiques, Cybernetica,
1, 1979, 47-56
429.RESTMN, A., De Ia palliologie moleculaire ;i ]a palliologie inibrmationnelte, Agrcsso-
logie, 3, 1980, 131-141

532
430.RESTIAN, A., Influenţa solicitărilor informaţionale asupra procesului de îmbătrânire,
Sîpozionul de geriatrie, Bucureşti, 1980
431.RESTIAN, A., Le role de la solicitation infonnationnelle optimale dans la prevention de
I'aterosclerose, Săptămâna Medicală Balcanică, Bucureşti, 1980
432.RESTTAN, A., Principiile de transformare şi de conservare a informaţiei, Studii şi Cerce
tări de Biotehnologie, 9, 1980, 51-61
433.RESTIAN, A., Homo ciberneticus, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1981
434.RESTIAN, A., Medicina cibernetică, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1984
435.RESTIAN, A., Mecanismele cibernetice care se interpun întie modificările moleculare şi
manifestările lor clinice, Conferinţa Naţională de Cibernetică, Bucureşti, 1985
436.RESTIAN, A., Program autoinstruit)!] de diagnostic clinic medical, Sesisunea de comu
nicări a Academiei de Ştiinţe Medicale, Bucureşti, 1984
437.RESTIAN, A., Tratamentul cu antagonist! de calciu în hipertensiunea arterială. Clujul
Medical, 3, 1985, 249-252
438.RESTIAN, A., PETCU, V., Anxietatea mascată, Simpozionul privind diagnosticul şi trata
mentul sindroamelor afective, Bucureşti, 1985
439.RESTIAN, A., Le subslral informationnel des maladies psychiques, Cybernetica, 3, 1986,
211-248
440.RESTIAN, A., Les mecanisms cybernetiques du stress, Cybernetica, 2, 1986, 105-125 "
441.RESTIAN, A., Diagnosticul medical, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1987
442.RESTIAN, A., Neliniaritatea dintre modificările moleculare şi manifestările lor clinice,
Conferinţa Naţională de Cibernetică, Bucureşti, 1988
443.RESTIAN, A., Stresul informaţional în viaţa modernă, Congresul Naţional de Igienă,
Bucureşti, 1988
444.RESTIAN, A., LAZARESCU, M., Masked anxiety, World Congress of Psychiatry,
Athena, 1989
445.RESTIAN, A., Informaţional stress, Journal of Royal Sociely of Medicine, 6, 1990, 380-383
446.RESTIAN, A., Integronica, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1990
447.RES'llAN, A., Information moleculaire, parametre disimula de la pathologie humaîne,
Cybernetica, 4, 1991, 225-255
448.RESTIAN, A., Informaţional disturbances in medical practice, Spring Congress of
UNAFORMEC, Paris, 1991
449.RESTIAN, A., L,a influenza della esplosione informazionale sopra l'uomo contemporaneo,
Civita Cibernetica, San Marino, 4, 1991, 36-39
450.RESTIAN, A., DAGHIE, V., NICOLAU, K, Influenţa solicitărilor informaţionale asupra
secreţiei de catecolamine, Fiziologia, 1, 1991, 39-41
451.RESTIAN, A., CRISTEA, A., Manifestările somatice ale solicitărilor informaţionale,
Revista Medicală Română, 1, 1993, 30-38
452.RESTTAN, A., Necesitatea medicinei generale în contextul medicinei moderne, Medicina
Familiei, 1, 1994, 6-12
453.RESTIAN, A., Obiectul şi metodologia medicinei generale, Medicina Familiei, 2, 1994, 9-12
454.RESTÎAN, A-, Definiţia şi conţinutul medicinei generale, 4, 1995, 6-9
455.RESTIAN, A., Funcţiile medicinei generale, Medicina Familiei, 5, 1995, 7-10
456.RESTIAN, A., Particularităţile consultaţiei în medicina generală, Medicina Familiei, 7,
1995, 9-14
457.RESTIAN, A., Principiile medicinei generale, Medicina Modernă, 3, 1995, 6-10
458.RESTIAN, A., Implicaţiile endocrine ale stresului informaţional, Congresul Naţional de
Psihoneuroimunologie, Bucureşti, 1996
459.RESTÎAN, A., Informaţiile oferite de mediu, Medicina Familiei, 10, 1996, 4-8
460.RESTIAN, A., Informaţiile oferite de pacient. Medicina Familiei, 9, 1996, 4-10
461.RESTIAN, A., Particularităţile diagnosticului în medicina generală, Medicina Familiei,
11, 1996, 4-10
462.RESTIAN, A., Sursele de informaţie în medicina generală, Medicina Familiei, 8, 1996, 4-10
463.RESTIAN, A , OANA, S.C., Profilul activităţii practicianului generalist în Europa, Re
vista Medicală Română, 3, 1996, 67-70
464. RESTIAN, A., Concepţia sistemică în medicina generală, Medicina Familiei, 16, 1997, 4-7

533
465.RESTIAN, A., Influenţa tranziţiei asupra stării de sănătate a populaţiei, Congresul de
Medicina Familiei, Iaşi, 1997
466.RESTIAN, A., LAZARESCU, M., Anxietatea mascată în practica medicală, Acta Medica
Transilvanica, 1, 1997, 69-72
467.RESTIAN, A., Despre conceptul de sănătate, Medicina Familiei, 26, 1998, 5-8
468.RESTIAN, A., Factorii stresanţi în perioada de tranziţie, Sesiunea Anuală de Comunicări
a Institutului de Sănătatea Publică, Bucureşti, 1998
469.RESTIAN, A., Particularităţile învăţământului de medicina familiei, Simpozionul Medicilor
Instructori de Medicina Familiei, Timişoara, 1998
470.RESTIAN, A., Sindromul oboselii cronice, Medicina Modernă, 10, 1998, 486^491
471. RESTIAN, A., MATEESCU, M., Ghid practic de medicina familiei, Editura Universitară
C. Davila, Bucureşti, 1998
472.RESTIAN, A., Procesul de maturizare a medicinei familiei; Conferinţa de Medicina
Familiei, Buzău, 1999
473.RESTIAN, A., Systemic conceplion in vocational training of family physician, Fierst
European Open Conference, Palma de Mallorca, 1999
474.REVILA, L., AYBAR, R., RIOS, A., Un metodo de detection de problemas psicoso-
ciales en la consulta del medico de familia, Atencion Primăria, 3, 1997, 133-138
475.REVILLA, L., La formacion del medico de familia, Atencion Primăria, 23, 1999, 53-60
476.REVILLA, P.L., La consulta del medico de familia, Editura Jaryo, Madrid, 1992
477.RILEY, A.J., RILEY, E.J., Effect of physical illness on sexuality, Update, 4, 1995, 198-209
478.RILEY, A.J., RILEY, E.J., Sexuality, pregnancy and the menopause, Update, 5, 1995,
292-296
479.RILEY, D.S., The mistery of health: reclaiming medicinei soul, Alternative Therapies,
2, 1997, 126-127
480.RIVERA, F., ILLANA, A., Controversia en la atencion a la mueras climatericos,
Atencion Primăria, 23, 1999, 384-386
481.RODRIGUEZ, A.F., Doctor, vengo de urgencias, Atencion Primăria, 10, 1998, 655-662
482.ROLAND, M., Management of back pain:new guidlines, Update, 1, 1995, 15-23
483.RONALDS, C, Psychosocial illness in general practice, Update, 10, 1995, 697-701
484.RONBERTIE, J., La prudence en medecine generale, Exercer, 14, 1991, 24-26
485.RONGERON, C, La medecine generale: medecine au premiere recours, Exercer, 17,
1992, 7-10
486.ROSE, G., Strategy of prevention, British Medical Journal, 282, 1981, 1847-1850
487.ROSENBERG, W., DONALD, A., Evidence based medicine, an approach to clinical
problem solving, British Medical Journal, 310, 1995, 122-126
488.ROSENMAN, R.H., Personality A behaviour pattern and coronary heart disease, Review
of Social Medicine, 14, 1980, 65-70
489.ROSH, P.J., Social support:the suprem stress stopper, Healthe and stress, 10, 1997, 1-6
490.RUEDA, J., Menopausia: fente a los nuevos mitos y la medicalizacion injustificada,
Atencion Primăria, 22, 1998, 205-207
491.RUFFIE, J„ L'unite de l'homme, Editura Seuil, Paris, 1974
492.RUIZ, P.J., Una nueva posibilidad de educacion para la salud, Atencion Primăria, 21,
1998, 326-331
493.RUY, J.L„ Les patients infideles, Exercer, 30, 1995, 21-25
494.RYAN, D., Hypertension: the general practitioner's perspective, Update, 9, 1992, 789-799
495.SABIN, I„ Presopunctura, Editura Medicală, Bucureşti, 1995
496.SACKS, O., La neurologie et l'ame, Esprit, 183, 1992, 26-42
497.SAHLEANU, V., De la omul necunoscut la omul cognoscibil. Editura Ramira, Bucureşti,
1996
498.SAHLEANU, V., Abordarea sistemică a realităţii umane, Sisteme în ştiinţele sociale,
Editura Academiei, Bucureşti, 1977
499.SAHLEANU. V., Concepţii despre om în medicină, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1982
500.SAKETI\ D., Evidence based medicine manual, Editura Churchil Uvingstone, London, 1995
501.SAURA, J., SATURNO, P., Protocolos clinicosxomo se constituen, Atencion Primăria,
2, 1996, 91-97
502.SCHACHTER, A., Modalităţi atipice de debut, Editura Medicală, Bucureşti, 1968

534
503.SCHACHTER, U WEINGARTEN, M. A., KAHAN, E. F., Attitudes of family physician
to nonconventional Iherapies, Achives of Family Medicine, 2, 1993, 1268-1270
504.SCHAICK, S., Menopausal problems, Update, 9, 1994, 613-616
505.SCHIOPU, U., VERZA, E., Psihologia vârstelor. Editura Didactică, Bucureşti, 1981
506.SCHNEIDER, K., Les personalites psychotiques, PUF, Paris, 1960
507.SCHRODINGER, E., What is life, Cambridge University Press, 1967
508.SCOTT, A., Menopause, Update, 7, 1993, 536-542
509.SCOTT, A., Premenstrual syndrome, Update, 7, 1993, 459-465
510 SCOTT, A., Raloxifen; a selective estrogen receptor modulatîor, American Family
Physician, 60, 1999, 1131-1139
511.SELYE, H., A syndrome by diverse noxious agents, Nature, 138, 1936, 32-35
512.SELYE, H., La sagesse du stress, Nouvelle optique, Monlreal, 1981
513.SELYE, H., The stress of Ufe, McGraw Hill New York, 1959
514.SEPULVEDA, S„ SAUVAGEON, X., JEDREC, J.P., Ghid practic de medicină de
urgenţă prespitalicească, Editura Libra, 1995
515.SIMPSON, P., A simple cough?, Update, 10, 1995, 559-560
516.SIWIK, J., Family practice as a career chois. American Family Physician, 1, 1999, 38-39
517.SKAKEBAEK, N.E., Pathogenesis and management of male infertility, Lancet, 343, 1994,
1473-1478
518.SMITH, 1., MUNDAY, P.E., Management of vaginal discharge, Update, 4, 1993, 327-334
519.SMITH, R., The etics of ignorance, Journal of Medical Etics, 18, 1992, 117-118
520.SOLOVIOV, V., Fundamentele spirituale ale vieţii, Editura Deisis, Sibiu, 1994
521.SOTO, A.J., FERNANDEZ, P-, Analisis de evaluacion economica de medicamentos en
atencion primăria, Atencion Primăria, 10, 1997, 563-569
522. SQUIRES, A.J., Management of acute disability of the elderly, Update, 602-608
523 STANCIULESCU, F., Dinamica sistemelor mari, Editura Academiei, Bucureşti, 1983
524.STANILOAIE, D., Rugăciunea lui Isus şi experienţa duhului sfânt, Editura Deisis, Sibiu, 1995
525.STARFIELD, B., Is primary care essential?, Lancet, 344, 1994, 1129-1133
526.STARFIELD, B-, Primary care: concept, evolution and policy, Oxford University Press, 1992
527.STEPHENSON, A., A textboock of general practice, Arnold, London, 1998
528.STOICA, T., Pubertatea normală şi patologică, Editura Medicală, Bucureşti, 1982
529.STREINER, D.L., NORMAN, G.R., Health measurement scale, Oxford Medical Publica-
tions, 1989
530.STROESCU, V., îndreptar practic pentru prescrierea medicamentelor, Editura AII,
Bucureşti, 1993
531.STROESCU, V., Bazele farmacologice ale practicii medicale. Editura Medicală, Bucureşti, 1997
532.SULLIVAN, F.M., Evidence in consultations: interpreted and individualised, Lancet, 348,
1996, 941, 944
533.SZASZ, H.S., HOLLANDER, M.H., Bases models of family physician-patient relations,
Archives of Internai Medicine, 97, 1956, 585-590
534.UNWIN, B.K., JERAMT, A.E., The home visit, American Family Physician, 5, 1999,
1481-1488
535.TAYLOR, R.B., Family medicine:principle and practice, Springer Verlag, New York, 1988
536.TAYLOR, R.B., Home care, Springer Verlag, New York, 1978
537.TAYLOR, R.B., Manual of family practice, Little Brown, Boston, 1997
538.TEMIN, H.M., Introduction to virus caused cancer. Cancer, 34, 1974, 1347
539.THISTLETHWALTE, J.E., Managing angină and myocardial infarction, Update, 2, 1996,
75-83
540.THOM, R., Stabilite structurale et morphogenese, Editura Benjamin, Paris, 1980
541.THOMAS, K.B., The placebo in general practice, Lancet, 344, 1994, 1066-1068
542.THURSTON, H., Hypertension, what needs to be done?, Update, 6, 1991, 537-546
543.TTERNEY, L., MCPHEE, S.J., PAPADAKIS, M.A., Currenl medical diagosis and treat-
ment, Appelton and Lange, Connecticut, 1994
544.TONKIN, R.D., Role of research in the rapprochement between convenţional medicine
and complementary therapies, Journal of Royal Society Medicine, 80, 1987, 361-363
545 TONOIU, V., în căutarea unei paradigme a complexităţii, Editura Iri, Bucureşti, 1997
546. TORROBA ARLEGUI. I., PUIGDEVALL, V., LAUDO, C, Disfunction tiroidea sub-
clinica en atencion primăria, Atencion Primăria, 4, 1998, 245-251

535
547.TRAPEZNTCOV, V.A., Reglare, economie, progres, Automatica, 9, 1967, 137-147
548.TRIFAN. N., Pediatrie preventivă, Editura Medicală, Bucureşti, 1982
549.TUERO, G.C., MARCO, N.S., Modific ac iones del estilo de vida en enpacientes hiper-
tensos, Atencion primăria, 9.1998, 596-607
550.TUMLISON, P., Hospital or home care?, Updato, 3, 1995, 16J-163
551.TURTON, G.W., Managament of chronic airflow obstruction, Update, 4, 1993, 21-227
552.VALNET, J., Aromotherapie, Editura Maloirte Paris, 1972
553.VALNET, J., Tratamentul bolilor prin legume şi fructe, Edilura Ceres, Bucureşti, 1986
554.VARGAS, B.E., FERNANDEZ, M.A., BORREGO, P.P., Un nuevo modelo de saluda
mental en atencion primăria, Atencion Primăria, 6, 1977, 333-339
555.VLAICU, R., Propedeutica bolilof interne, Editura Medicală, Bucureşti, 1976
556.WARNWES, H., Psychosomatique transcculturelle, Medizinische Prisma, 3, 1975, 1-23
557.WEEL, C, Teamwork, Lancet, 344, 1994, 1276-1278
558.WEETMAN, A.P., Managenet of thyroid disease, Update, 12, 1991, 114-1151
559.WE1LL, F., Ix delire investigatif, Nouvelle Presse Medicale; 6,' 1978, 4147^150
560.WEILL, F., Strategie en imagerie medicale, Medicine et Hygiene, 43, 1985, 2256-2260
561.WELSBY, P.D., Management of adult gastroenteritis, Undate, 6, 1991, 525-535
562.WESTON, F. Acute myocardial infarction-home vs hospital, Update, 7, 1993, 409-413
563.WHO-, A cliarter for family medicine în Europe, Copeuhagen, 1195
564.WHO., Helth promotion, Copenhagen, 1982
565.WHO., International statistica! classification of diseses and healtli related system, Geneva,
1987
566.WHO., La specialisatkm medicale dans la region europeene, Cophagen, 1985
567.WHO., The efficiency of medical care, Geneva, 1987
568.WILLIAMS, A.F., Feeding of very low birth weight infants, Update, 4, 1991, 327-336
569.WILLIAMS, B.C., Home health care, Medical, 29, 1991, 583-587
570.WILLIAMS, EX, Are preventiv visits to the over 75 of any value?, Update, 12, 1992,
1035-1041
571.WILSON, E.O., On human nature, Hardvard University Press, 1979
572.WILSON, E.O., Sociobiology, Hardvard University Press, 1975
573.WIRSCHING, M., MIHAESCU, V., Psihoterapia încotro. Editura Polirom, Iaşi, 1995
574.WOUTERS, B., Psychosocial support in paleative care, Pharmedicum, 3, 1996, 27-28
575.ZADEH, L.A., Online of new approach to the analisis of complex system, Man and
Cybernetics, 1, 1973, 28-44
576.ZDRENGIIEA, D., Urgenţele cardiovasculare. Editura Clusium, Cluj Napoca, 1995

536