Sunteți pe pagina 1din 511

1

SEMIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Examinarea pacientei are drept scop CUPRINS


determinarea unor indicii (semne şi simptome),
care pot să sugereze o anumită patologie şi pe o Definiţii
baza cărora se poate formula un anume
diagnostic. o Examenul clinic în obstetrică şi ginecologie
Cunoaşterea exactă a asocierii specifice dintre Semiologie obstetricală
boli şi manifestările (semnele) acestora este
necesară, dar nu suficientă. În acest demers, care o Semiologia sarcinii
este în esenţă demersul diagnostic, este nevoie de
Semne de sarcină
informaţie detaliată şi de sinteză în acelaşi timp,
de rigoare şi claritate, dar rolul decisiv îi revine Semne de risc obstetrical
intuiţiei antrenate. Semne de alarmă în sarcină
Semne de travaliu
Examenul clinic al uterului gravid
o Durerea în obstetrică – atitudine
diagnostică
o Sângerarea vaginală în obstetrică –
atitudine diagnostică
Semiologie ginecologică
o Durerea în ginecologie – atitudine
diagnostică
o Sângerarea vaginală în ginecologie –
atitudine diagnostică

Amenoreea

o Mase tumorale genitale – atitudine


diagnostică

I. DEFINIŢII

SIMPTOM: fenomen perceput şi relatat de pacient (subiectiv), care poate funcţiona drept indicator

pentru o anumită patologie.

SEMN: modificare obiectivă şi cuantificabilă a unui parametru clinic*, care poate funcţiona drept

indicator pentru o anumită patologie.

2 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

SINDROM**: ansamblu de semne şi simptome, determinat de un anume fenomen fiziopatologic.


* În mod clasic, semiologia se referă la
manifestările (semnele) clinice ale bolilor; în ** Sindromul este legat în mod direct şi specific
practica actuală însă, anumite investigaţii de fiziopatologie, nu de etiologie, adică de
paraclinice bazale sunt incluse în examenul de fenomenele determinate de boală, nu de cauza
rutină în obstetrică şi ginecologie, prin urmare primară a acestor fenomene (acelaşi sindrom poate
semne paraclinice sunt incluse constant în tabloul fi determinat de mai multe boli).
semiologic al afecţiunilor genitale feminine. Exemplul cel mai folosit în scop didactic este
Semnele bolilor sunt caracterizate prin doi sindromul icteric; în ginecologie sunt descrise
parametri complementari, sensibilitatea şi sindromul de durere pelvină cronică, abdomenul
specificitatea. Formal, sensibilitatea unui semn se acut de cauză de cauză ginecologică etc.
defineşte drept procentul din persoanele afectate Abdomenul acut, în general, este încă un exemplu
care prezintă semnul respectiv, iar specificitatea edificator pentru diferenţa dintre sindrom şi boală;
drept procentul din persoanele neafectate care nu abdomenul acut este o entitate bine şi unitar
prezintă semnul. În general, specificitatea semnelor definită, utilă în practica clinică, care poate avea
clinice nu este foarte mare (un număr mare de boli la bază un spectru larg de afecţiuni chirurgicale
pot determina o anume manifestare clinică). sau nechirurgicale.
.

II. EXAMENUL CLINIC ÎN mari, a labiilor mici, a himenului, vestibului,


OBSTETRICĂ ŞI meatului uretral, a glandelor periuretrale şi a
glandelor Bartholin, a regiunii perineale şi
GINECOLOGIE perianale, precum şi evidenţiere semnelor de
insuficienţă a musculaturii perineale (cistocel,
Examenul clinic în obstetrică şi ginecologie se rectocel).
caracterizează prin faptul că se compune dintr-un Tabel I
examen general şi un examen local care implică Reguli care trebuie respectate de medic în timpul
manevre speciale, specifice ginecologiei examenului genital.
(examenul genital). Deşi examenul genital nu este
se cere permisiunea de a efectua examenul
complicat, el pune probleme din cauza expunerii
genital şi se explică în ce constă acesta
excesive pe care o poate resimţi femeia, ceea ce
poate reduce acceptarea de către paciente a acestui se explică pacientei că poate cere întreruperea
tip de examinare. O serie de precauţii simple pot examenului genital în orice moment
reduce considerabil disconfortul, în mare măsură se explică pacientei ce piese de îmbrăcăminte
psihic, al pacientelor (tabelul I). poate păstra, astfel încât expunerea să se
Pentru examenul genital, pacienta este întinsă reducă la minimul necesar
pe spate cu genunchii flectaţi, de obicei pe o masă se asigură un spaţiu privat, unde pacienta se
specială. Pacienta trebuie să îşi golească vezica dezbracă
urinară imediat înaintea examinării. se asigură condiţiile ca examenul să nu fie
Examenul clinic genital cuprinde: examenul întrerupt şi ca alţi pacienţi să nu poată intra în
(inspecţia) organelor genitale externe; examenul cameră în timpul examenului
cu valve; examinarea (palparea) bimanuală. o a treia persoană (asistenta) participă
Tuşeul rectal sau rectovaginal nu sunt manevre întotdeauna la examen; dacă pacienta doreşte,
obligatorii ale examenului genital, în schimb un însoţitor al pacientei poate asista la
prelevarea de material biologic pentru testul Pap, o examen
investigaţie paraclinică, intră în rutina examenului instrumentele medicale se ţin acoperite cât nu
genital. De asemenea, multe şcoli medicale sunt folosite
consideră că examenul clinic al sânilor este valvele / speculul se încălzesc la temperatura
obligatoriu la fiecare vizită la ginecolog. corpului înainte de utilizare
Inspecţia organelor genitale externe poate se dau toate explicaţiile cerute de pacientă pe
releva semne ale afecţiunilor dermatologice, parcursul examinării
infecţioase sau ginecologice. Examenul sistematic,
desfăşurat sub o sursă de iluminare Examenul cu valve: Inserţia nedureroasă a
corespunzătoare, trebuie să includă inspecţia valvelor / speculului este posibilă dacă
tegumentelor şi mucoasei vulvare, inspecţia labiilor instrumentele sunt lubrefiate în prealabil cu un
Semiologia aparatului genital feminin 3
lubrefiant pe bază de apă, încălzite la temperatura aceste patologii un grad de probabilitate, în
corpului, iar lamele sunt introduse în poziţie funcţie de contextul clinic).
verticală sau, chiar mai bine, oblică şi apoi rotite cu
blândeţe în poziţie orizontală. Inspecţia pereţilor Tabel II
vaginali şi a colului uterin trebuie făcute în condiţii Protocol de examen ginecologic în sistemul de
de vizibilitate bună (Fig. 1.a). Secreţia vaginală asistenţă primară.
este evaluată din punct de vedere al cantităţii, istoricul episodului actual („chief complaint”)
culorii, consistenţei şi mirosului. Mucusul cervical istoricul patologic personal (medical şi
este, de asemenea, examinat şi se prelevează probe chirurgical)
pentru testul Pap (Fig 1.b). istoricul menstrual („antecedente personale
Tuşeul bimanual: Mediusul şi indexul mâinii fiziologice”)
drepte a examinatorului sunt introduse prin istoricul obstetrical
introitus, în lungul peretelui vaginal posterior, iar
antecedente heredocolaterale, cu accent pe
mâna stânga a examinatorului este plasată pe
cele legate de patologia mamară
abdomenul pacientei. Prima structură palpabilă este
examenul clinic general, pe aparate şi sisteme
colul uterin; următoarea este fundul uterului, dacă
uterul este în anteversoflexie. Dacă degetele celor examenul clinic al sânilor
două mâini ale examinatorului vin în contact, examenul genital cu valve
transabdominal, fără interpoziţia corpului uterin, se examenul secreţiei vaginale + examen Pap
concluzionează că uterul este retroversat; în acest exemenul genital bimanual ± tuşeu rectal
caz, degetele din vagin sunt inserate cât mai informare despre profilaxia primară a
profund în fundul de sac posterior, pentru a aprecia cancerului de sân / programarea examenelor
caracterele corpului uterin. Caracterele uterine care mamografice
pot fi evaluate prin tuşeu bimanual sunt: volum, programarea vizitei următoare
formă, consistenţă, mobilitate, sensibilitate. După
examinarea uterului, mâna de pe abdomen este Primul pas, după inventarierea tuturor
plasată în una din fosele iliace şi apoi deplasată lent semnelor clinice şi a celor paraclinice de bază, este
medial şi inferior, până la contactul cu degetele din stabilirea simptomatologiei principale (chief
vagin; în acest fel pot fi palpate şi evaluate symptom); importanţa ierarhică a simptomatologiei
structurile anexiale de pe partea respectivă, la se defineşte mai puţin în funcţie de semnificaţia
pacientele cu panicul adipos nu foarte dezvoltat etiopatogenică, şi mai mult în funcţie de gravitatea
(Fig. 2.a, 2.b şi 2.c). Ovarele sunt structuri care pot pentru prognosticul vital / funcţional (mai ales în
prezenta în mod normal un anume grad de urgenţă).
sensibilitate la palpare. Este obligatoriu să se stabilească la prima
Particularităţile examenului genital la gravide evaluare, rapid, dacă este vorba de o situaţie de
sunt prezentate în subcapitolul de semiologie urgenţă; în caz de urgenţă, se stabileşte gradul
obstetricală. urgenţei. Această problemă depăşeşte cadrul
În urma examenului care trebuie să conţină semiologiei, din punctul de vedere din care acelaşi
toate manevrele diagnostice (clinice şi paraclinice) simptom poate avea manifestări cu diverse grade de
stabilite prin protocol ca fiind obligatorii (tabelul II gravitate (ie diferenţa dintre sângerearea vaginală
şi tabelul III) se obţine un inventar de indicii minimă şi sângerarea vaginală masivă, sau dintre
(semne şi simptome) care pot să sugereze o durerea determinată de o anexită cronică acutizată
anumită patologie. Simptomele se obţin din şi cea determinată de ruperea unei sarcini tubare).
anamneză, iar semnele din examenul clinic. Dacă este vorba de o urgenţă majoră (ie sângerare
Indiciile obţinute în urma examenului sunt masivă cu şoc), cazul trebuie tratat în colaborare cu
importante pentru că pe baza lor se formulează echipa de terapie intensivă.
diagnosticul; corectitudinea diagnosticului este Din momentul în care se decide care este
decisă în timpul acestei etape de analiză a manifestarea (simptomatologia) cea mai
semnelor pe care le prezintă pacienta! importantă, dominantă (diagnosticul principal de
Cel care efectuează examenul trebuie să fie etapă), atitudinea ulterioară trebuie orientată în
instruit: acest sens, dar nu trebuie ignorate alte semne care
să recunoască semnele clinice; pot nuanţa diagnosticul sau pot sugera diagnostice
să coreleze semnele cu boala (să cunoască clar secundare; uneori, condiţiile patologice coexistă şi
lista patologiilor care pot determina o anumită se determină reciproc. Afecţiunile ginecologice /
manifestare şi să atribuie rapid fiecăreia dintre obstetricale se pot manifesta la nivelul altor aparate
4 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
/ sisteme (cel mai frecvent, patologia genitală se
reflectă la nivel reno-urinar).

Patologia ginecologică şi obstetricală poate


determina semne / simptome la nivelul altor
aparate şi sisteme!

Cele mai importante simptome / semne ale


afecţiunilor ginecologice şi obstetricale, care apar
chiar la nivelului aparatului genital, sunt durerea şi
sângerarea.

b c
Fig. 2. Tuşeul genital bimanual: a. tehnica
Fig. 1. Examenul genital cu specul: standard a examinării genitale bimanuale;
a. poziţia speculului în timpul examinării; b. Tuşeul bimanual în cazul uterului
b. obţinerea frotiului cervico-vaginal în retroversat; c. Palparea anexelor prin tuşeu
timpul examinării cu specul. bimanual.
Semiologia aparatului genital feminin 5

Tabel III
Protocol de examen obstetrical în sistemul de asistenţă primară.
data ultimei menstruaţii şi diagnostic de important la prima vizită
sarcină

istoricul sarcinii actuale la fiecare vizită

la prima vizită, se inventariază datele care pot


istoricul obstetrical
sugera factori de risc pentru sarcina în curs
istoricul patologic personal (medical şi la prima vizită, se inventariază datele care pot
chirurgical) sugera factori de risc pentru sarcina în curs
antecedente heredocolaterale, cu accent pe la prima vizită, se inventariază datele care pot
cele legate de bolile genetice / cu transmitere
sugera factori de risc pentru sarcina în curs
familială
cântărire şi măsurare TA la fiecare vizită

examenul clinic pe aparate şi sisteme, inclusiv


la fiecare vizită
examenul sânilor
evaluarea mărimii uterului, transabdominal;
evaluarea situaţiei fetale prin manevre obligatoriu din trimestru II, la fiecare vizită
Leopold; auscultarea cordului fetal
examenul genital este obligatoriu la luarea în
evidenţă, de fiecare dată când apar semne de
alarmă, şi, de la 38 de săptămâni de gestaţie, la
examen genital cu valve, bimanual şi
fiecare vizită; în afara acestor situaţii, examenul
examenul bazinului osos
genital este evitat la vizitele de rutină;
evaluarea bazinului osos se face o singură dată
în sarcină
recomandat de unele şcoli la luarea în evidenţă;
examan Pap problema analizei citologiei cervicale în sarcină
este controversată
de două ori în sarcină, preferabil la luarea în
examenul secreţiei vaginale
evidenţă şi la începutul trimestrului III
controversat; atitudinea cea mai larg acceptată este
culturi secreţii să se facă o cultură din secreţia cervicală, la
începutul trimestrului III
examen sumar de urină de două ori în sarcină,
examen urină urocultură o singură dată în sarcină (nu se repetă
dacă este negativă, la paciente asimptomatice)
analizele care se lucreză din sânge sunt diferite la
recoltare de sânge pentru analize
fiecare vârstă gestaţională; este bine să fie reduse
hematologice şi serologie pentru infecţii cu
la minimum în sarcina normală; dozarea αFP
transmitere materno-fetală
serice la jumătatea gestaţiei este recomandabilă
problema ecografiei obstetricale în sistemul de
asistenţă primară este foarte controversată!;
unele sisteme de sănătate nu asigură ecografia în
sarcina normală; majoritatea specialiştilor sunt de
examen ecografic
acord că trebuie asigurate două examene
ecografice: la 10 – 13 SA şi la 18 – 22 SA; în
sistemul de asistenţă primară nu se oferă, de
obicei, mai mult de 2 ecografii în sarcină
programarea vizitei următoare
6 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

III. SEMIOLOGIA SARCINII vizualizarea embrionului de la 5 săptămâni de


gestaţie.
III.1. SEMNELE DE SARCINĂ se A Semnele clinice de certitudine în sarcină apar
clasifică în semne de probabilitate şi semne de abia din trimestrul II.
certitudine (tabel IV). Tabel IV
Semnele de probabilitate de sarcină şi-au Semne de sarcină.
pierdut valoarea diagnostică de la intrarea în uz a semne de semne de
testelor de detectare precoce a sarcinii bazate pe probabilitate certitudine
măsurarea hCG şi a ecografiei, dar sunt manifestări
care trebuie cunoscute şi explicate gravidei; aceste în trimestrul I
semne apar foarte repede, la debutul sarcinii.
Acuze subiective de tipul
Simptomele de sarcină (manifestări labilităţii neuropsihice şi
subiective) sunt variabile interindividual, dar a senzaţiei de greaţă
labilitatea psihică, fatigabilitatea, somnolenţa,
Manifestări subiective la
dereglarea orarului somn / veghe apar la multe
nivelul sânilor (senzaţia
gravide, încă de la începutul sarcinii.
de gonflare)
Amenoreea: în cazul încetării bruşte a
menstruaţiilor spontane, ciclice, predictibile, primul Amenoreea secundară
diagnostic care trebuie avut în vedere este sarcina. Polakiurie Palparea
Semnele digestive: greaţa, vărsăturile, modificarea Modificări ale segmentelor
apetitului apar frecvent la gravide; manifestările tegumentelor şi fetale şi a
digestive în sarcină variază în funcţie de vârsta mucoaselor mişcărilor
gestaţională. În cazul în care greaţa, vărsăturile şi Modificări obiective la active fetale
inapetenţa sunt constante în trimestul I, realizează nivelul sânilor Perceperea
tabloul clinic de hyperemesis gravidarum, cu Modificări de aspect ale clinică a
diverse grade de gravitate. organelor genitale bătăilor
Semnele urinare: cel mai frecvent şi constant externe cordului fetal
este polakiuria, dar pot apărea şi nicturia, urgenţa Modificări de aspect ale Vizualizarea
micţională spre sfârşitul sarcinii. Aceste tulburări mucusului cervical imagistică a
micţionale sunt foarte frecvente la gravide şi de Modificări de volum, fătului
cele mai multe ori nu au substrat patologic, dar în consistenţă şi reactivitate
evaluarea simptomalogiei urinare în asemenea ale uterului
cazuri trebuie avut în vedere, pe de altă parte, că în a doua jumătate a
pielonefrita reprezintă principalul motiv ne- sarcinii
obstetrical de internare la gravide. Mărirea de volum a
ATENŢIE! Asocierea tulburărilor micţionale cu abdomenului, cu senzaţia
febră / frison la gravide reprezintă un context de de „balotare”
alarmă, sugestiv pentru pielonefrită. Contracţii uterine
Braxton Hicks
Modificările tegumentare: hiperpigmentarea
tegumentului de pe nas şi pomeţi („masca de
III.2. INDICIILE DE RISC

sarcină”), hiperpigmentarea liniei albe,


hiperpigmentarea organelor genitale externe şi OBSTETRICAL

apariţia vergeturilor sunt frecvente în sarcină.


Modificările sânilor: hiperpigmentarea Acestea se pot obţine din: anamneză, examen
areolei şi infiltrarea „în sticlă de ceas”, formarea clinic general sau examen clinic genital (tabelul V).
areolei secundare şi a tuberculilor Montgomery Aceste indicii ar trebui obţinute, în măsura
sunt patognomonice în sarcină şi mai pregnante posibilităţilor, de la prima consultaţie prenatală sau
la primipare. la consultaţia preconcepţională.
În prezent, diagnosticul sarcinii incipiente se
face pe baza următoarelor „semne”: III.3. SEMNELE DE ALARMĂ
istoric de amenoree; (tabelul VI) fac necesară prezentarea de urgenţă la
test de sarcină pozitiv (hCG urinar, hCG seric medicul specialist şi obligă la un examen
crescut); amănunţit, complet, inclusiv examen genital.
Semiologia aparatului genital feminin 7
Tabel V III.4. SEMNELE DE TRAVALIU
Semne de risc obstetrical.
anamneza ATENŢIE! Travaliul se caracterizează prin
antecedente heredocolaterale de boli genetice / două semne: dilataţia şi contracţiile uterine
cu componentă genetică sistematizate; în absenţa acestor două semne, nu
istoric personal de condiţii socio-economice se pune diagnosticul de travaliu.
defavorabile, sarcină nedorită
istoric personal de abuz de medicamente şi Contracţiile uterine de travaliu (sistematizate)
droguri prezintă următoarele caracteristici:
istoric personal de sarcini cu complicaţii, dureroase;
patologie fetală totale;
istoric personal de naştere prematură regulate, ritmice;
istoric personal de naşteri cu complicaţii cresc progresiv ca durată, intensitate şi
istoric personal de lăuzie cu complicaţii frecvenţă.
istoric personal de infecţii cronice, de boli Contracţiile uterine cu caracter expulziv
endocrinometabolice şi autoimune durează 50 – 60 de secunde, la interval de 1 minut.
examen clinic general
Se descriu o serie de semne care anunţă mai
înălţime şi greutate sub normal
mult sau mai puţin fidabil declanşarea travaliului,
obezitate
dar care nu sunt semne de travaliu: pierderea
hipertensiune dopului gelatinos, modificări ale colului / canalului
examen clinic genital cervical, acomodarea prezentaţiei fetale în bazinul
hipotrofie genitală osos („coborârea uterului”). Ruperea membranelor,
malformaţii şi tumori genitale cu piedere de lichid amniotic nu este, de asemenea,
bazin osos modificat; acesta este unul din cei semn de travaliu, dar travaliul urmează obligatoriu,
mai importanţi indicatori de risc la un interval nu foarte lung, după ruperea
obstetrical, şi poate fi determinat prin examen membranelor.
genital încă de la începutul sarcinii; în funcţie
de gravitatea modificărilor, există: bazinul III.5. EXAMENUL CLINIC AL
osos chirurgical, care în mod sigur nu permite
UTERULUI GRAVID ŞI
naşterea unui făt normoponderal, şi bazinul
osos limită, care poate permite uneori naşterea SEMIOLOGIA SARCINII
unor feţi normoponderali în prezentaţie perfect
eutocică (în cazul bazinului la limită, se face Examenul genital evidenţiază semne
probă de travaliu pentru feţii în prezentaţie importante în sarcină. În ceea ce priveşte semnele
craniană flectată) diagnostice de sarcină care se pot obţine prin
examinarea uterului, acestea sunt semne de
Tabel VI probabilitate sau de certitudine, în funcţie de
Semne de alarmă în sarcină. vârsta gestaţională. De asemenea, examenul
sângerare vaginală genital poate evidenţia semne de risc obstetrical,
pierdere de lichid pe cale vaginală precum şi semne de iminenţă de declanşare a
contracţii sistematizate / durere abdominală cu travaliului sau semne de travaliu.
caracter colicativ
durere abdominală cu caracter continuu, care Examenul clinic genital în trimestrul I nu
durează mult sau creşte în intensitate diferă ca manevre de examenul standard
febră / frison ginecologic, dar trebuie efectuat cu blândeţe şi
precauţie speciale, pentru a nu determina piederea
disurie
sarcinii. Inspecţia evidenţiază modificări de aspect
vomă incoercibilă
ale organelor genitale, colorarea violacee a
cefalee severă prelungită, mai ales mucoaselor. Aspectul mucusului cervical poate
acompaniată de afectatea acuităţii vizuale şi oferi indicii diagnostice în sarcina incipientă: dacă
de durere epigastrigă
mucusul este abundent, iar la uscare pe lamă de
edeme generalizate cu caracter progresiv / cu sticlă se dispune în formă de ferigă („testul ferigii”
instalare rapidă pozitiv), este foarte puţin probabil ca femeia să fie
scăderea semnificativă a activităţii fetale / gravidă; dacă, dimpotrivă, se evidenţiază puţin
lipsa perceperii mişcărilor active fetale mucus cervical, care se dispune „în model celular”,
8 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
este posibil ca femeia să fie gravidă. Palparea manevra III: palparea unimanuală a
bimanuală evidenţiază modificări de consistenţă şi segmentului inferior; stabileşte ce parte fetală
reactivitate ale structurilor uterine, care „se este prezentată la strâmtoarea superioară;
înmoaie”. Conform semiologiei clasice, colul uterin manevra IV: palparea bimanuală a
în afara sarcinii are consistenţa vârfului nasului, iar segmentului inferior; în cazul prezentaţiei
în sarcină are consistenţa buzelor. Scăderea craniene, stabileşte dacă prezentaţia este
consistenţei corpului uterin are loc înaintea flectată sau deflectată.
înmuierii colului uterin, astfel încât la 6 – 8
săptămâni de amenoree, colul uterin de consistenţă Şcoala românească de obstetrică mai descrie
încă crescută poate fi confundat cu un uter mic, iar un timp, iniţial, al palpării obstetricale, de
corpul uterin de consistenţă scăzută, cu o masă acomodare şi de evaluare a conturului uterin.
pelvină. Uneori, înmuierea istmului uterin este atât
de marcată, încât colul şi corpul uterin sunt
percepute ca două structuri separate. Reactivitatea
uterină crescută, mai evidentă de la 8 săptămăni de
amenoree, este patognomonică pentru starea de
graviditate. Creşterea în volum a corpului uterin are
loc la început mai ales în diametrul anteroposterior,
apoi în toate dimensiunile, astfel încât la 8 – 10
săptămâni de amenoree, uterul este globulos. De la
sfârşitul trimestrului I, uterul se poate palpa
suprasimfizar, la examinarea abdomenului.

Modificările de aspect ale organelor


genitale, modificările de volum, consistenţă şi
reactivitate ale uterului în trimestrul I constituie
semne de probabilitate de sarcină. Cele mai
cunoscute şi mai constante din aceste semne sunt
semnul Chadwick, colorarea violacee a mucoasei
vaginului şi colului şi semnul Hegar, înmuirea
istmului, cu senzaţia de separare a colului de corpul
uterin; ambele semne apar de la 6 – 8 săptămâni de
amenoree.
Examenul genital în a doua parte a sarcinii
furnizează atât semne de certitudine de sarcină, cât
şi informaţii despre: colul uterin (poziţie,
consistenţă, lungime, eventual dilataţie); segmentul
inferior, starea membranelor, prezentaţie şi situaţia
prezentaţiei (mobilă, aplicată, fixată sau angajată).
Mai des decât evaluarea uterului prin tuşeu vaginal,
în a doua parte a sarcinii se face evaluarea uterului Fig. 3. Manevrele Leopold.
prin palparea simplă a abdomenului. Palparea
obstetricală, descrisă de Leopold (Fig. 3),
cuprinde 4 manevre şi permite stabilirea
prezentaţiei, a poziţiei, precum şi a diagnosticului IV. DUREREA ÎN OBSTETRICĂ
de sarcină multiplă.
În mod normal, uterul în sarcină are o
Cele 4 manevre ale palpării Leopold sunt:
reactivitate crescută, care poate fi percepută de
manevra I: palparea bimanuală a fundului
gravidă drept „durere”. Durerea abdominală, în
uterin; stabileşte ce parte fetală ocupă fundul
general, este un fenomen frecvent la gravide, şi în
uterin;
toate aceste cazuri, durerea de cauză obstetricală
manevra II: palparea bimanuală a flancurilor;
trebuie diferenţiată de durerea de cauză ne-
stabileşte în ce parte se află spatele fetal;
obstetricală.
Cele mai frecvente cauze obstetricale ale
durerii sunt prezentate în tabelul VII.
Semiologia aparatului genital feminin 9
Tabel VII („întinderea ligamentului rotund”, fenomen benign)
Durerea de cauză obstetricală. şi contracţiile uterine înainte de termen
trimestrul I a doua jumătate a sarcinii (fenomen care poate fi grav). Dezlipirea prematură
a placentei normal inserate şi ruptura uterină
avort spontan
distensie abdominală determină durere intensă, într-un context în care
precoce
o ameninţare manifestarea clinică dominantă este deseori şocul
§ „durere ligamentară” complex.
de avort
o iminenţă de Degenerarea sau torsionarea unui nodul
§ polihidramnios fibromatos uterin poate determina durere intensă în
avort
o avort contracţii uterine înainte de oricare perioadă a sarcinii.
incomplet termen
o avort Examenul clinic complet, inclusiv examenul
o contracţii nesistematizate
complet genital şi examenul ecografic sunt obligatorii la
o aneninţare de avort / toate gravidele cu durere abdominală
sarcina
ameninţare de naştere persistentă / intensă!
ectopică prematură
o iminenţă de avort / iminenţă
de naştere prematură
o avort spontan tardiv V. SÂNGERAREA VAGINALĂ
o naştere prematură ÎN OBSTETRICĂ
dezlipire prematură de
placentă normal inserată Sângerarea vaginală la gravide are semnificaţii
variate, de la benigne la foarte grave, şi trebuie
ruptură uterină
apreciată în funcţie de contextul clinic general.
degenerescenţa / Sângerarea la începutul sarcinii este o situaţie
torsionarea unui nodul relativ frecventă care impune, ca atitudine de
fibromatos uterin primă intenţie, diferenţierea sarcinilor viabile de
cele neviabile. Sângerarea în doua jumătate a
La o pacientă cu sarcină incipientă, cele mai sarcinii este de cele mai multe ori expresia unor
frecvente cauze obstetricale de durere sunt avortul probleme serioase: placenta praevia, declanşarea
spontan şi sarcina ectopică. În ambele situaţii, înainte de termen a travaliului, dezlipirea prematură
este vorba de paciente cu istoric de amenoree de de placentă normal inserată.
câteva săptămâni şi test hCG pozitiv, dar în avortul Sângerarea vaginală de cauză ne-obstetricală
spontan durerea este centrală şi cu caracter este relativ rară la gravide, dar cauzele ei cele mai
colicativ, în timp ce în sarcina ectopică, durerea frecvente trebuie avute în vedere: leziuni benigne
este mai laterală şi cu caracter permanent. De sau maligne ale tractului genital, ectropion sau
fapt, sarcina ectopică în evoluţie poate fi foarte eroziuni de etiologiei infecţioasă ale colului uterin.
puţin simptomatică; doar sarcina ectopică ruptă Cele mai frecvente cauze obstetricale ale sângerării
determină tabloul clinic de hemoragie vaginale sunt prezentate în tabelul VIII.
intraperitoneală, care din punct de vedere al La o pacientă cu sarcină incipientă, cele mai
simptomatologiei algice se caracterizează prin frecvente cauze de sângerare sunt avortul spontan
durere continuă, care, deşi nu ajunge la intensitatea şi sarcina ectopică. Deşi o suspiciune bazală de
celei din sindromul de iritaţie peritoneală sarcină ectopică trebuie păstrată în orice
(peritonită), este totuşi severă şi se poate însoţi de condiţii, într-un context clinic caracterizat prin
semne de apărare peritoneală, dar nu până la sângerare vaginală şi durere abdominală la o
rigiditatea lemnoasă a abdomenului care apare în pacientă de vârstă fertilă, caracterele sângerării
sindromul peritonitic. Durerea cauzată de pot orienta spre una din cele două variante de
hemoragia intraperitoneală din sarcina ectopică diagnostic. Sângerarea vaginală în avortul spontan
ruptă poate iradia spre epigastu şi umăr, în timp este, de obicei, importantă cantitativ, cu sânge roşu
ce durerea din avortul spontan nu iradiază cu cheguri şi cu aspect destul de caracteristic,
superior. Diagnosticul diferenţial clinic între datorat resturilor ovulare. Sângerarea vaginală în
avortul spontan şi sarcina ectopică se face, după sarcina ectopică tubară este rareori importantă
cum se va discuta, şi pe seama caracterelor cantitativ; în cazul sarcinii ectopice în evoluţie, este
sângerării. descrisă drept „sângerare distilantă Pozzi”,
În partea a doua a sarcinii, cele mai frecvente sângerare redusă, trenantă, cu sânge negricios.
cauze ale durerii sunt distensia abdominală Sângerarea distilantă Pozzi este un semn clasic dar
10 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
inconstant al sarcinii ectopice tubare în evoluţie. şi hipogastrice, ceea ce duce la compromiterea
Atât avortul spontan, cât şi ruperea sarcinii rapidă a viabilităţii uterine (apoplexie
tubare pot determina sângerare masivă cu şoc uteroplacentară).
hemoragic, dar, în cazul sarcinii ectopice rupte, nu Ruptura uterină determină sângerare vaginală
componenta vaginală a sângerării, ci cea rareori importantă cantitativ, însoţită de durere cu
intraperitoneală este importantă cantitativ. localizare şi evoluţie caracteristice, cel mai frecvent
în timpul travaliului.
Tabel VIII Boala trofobalastică gestaţională, în diversele
Sângerarea de cauză obstetricală. ei forme, poate determina sângerare oricând în
trimestrul I a doua jumătate a sarcină sau în afara sarcinii, la femei care au fost
sarcinii măcar o dată însărcinate.
implantarea sarcinii
placenta praevia Examenul clinic complet, inclusiv examenul
normale
avort spontan genital şi examenul ecografic sunt obligatorii la
vase praevia toate gravidele care se prezintă cu sângerare
precoce
vaginală!
sarcina ectopică abruptio placentae
mola hidatiformă ruptura uterină
avort tardiv VI. DUREREA ÎN GINECOLOGIE
mola hidatiformă /
boala trofoblastică Durerea poate fi determinată de o multitudine
gestaţională de cauze ginecologice, de la fenomene fiziologice
(ovulaţie) până la afecţiuni foarte grave (tumori
Peste 60% din gravidele care se prezintă cu genitale). Durerea pelvină / pelviabdominală, în
sângerare în a doua jumătate a sarcinii au general, este un fenomen frecvent (cea mai
placenta praevia sau dezlipire prematură de frecventă cauză pentru care femeile solicită consult
placentă. Sângerarea vaginală în fiecare dintre cele medical), ale cărui posibile substraturi patologice
două situaţii are trăsături caracteristice, care permit sunt foarte variate; durerea pelviabdominală este
diagnosticul diferenţial; orientarea clinică a mai frecvent determinată de cauze intestinale şi
diagnosticului se face, în aceste situaţii, mai ales pe reno-urinare, decât de cauze ginecologice. Durerea
baza asocierii sau neasocierii sângerării cu durerea. pelvină de cauză ginecologică trebuie
În cazul placentei praevia, sângerarea este diferenţiată de durerea pelvină de alte cauze!
nedureroasă; uterul are tonus normal, nu este Cele mai frecvente cauze ginecologice ale
sensibil. Sângerarea are caracter arterial (sânge roşu durerii sunt prezentate în tabelul IX.
deschis), este deseori masivă şi tinde să se repete. În funcţie de modul de apariţie în timp şi de
Sângerarea vaginală în dezlipirea de relaţia cu ciclul menstrual, durerea pelvină se
placentă este mai puţin importantă cantitativ clasifică în: durere ciclică şi durere neciclică.
decât în placenta praevia, uneori minimă (în Durerea pelvină neciclică, la rândul ei, are mai
discordanţă cu gravitatea tabloului clinic multe aspecte: sindromul de durere pelvină cronică,
general), cu sânge de culoare închisă, şi însoţită durerea pelvină acută. Timpul de instalare şi
de durere importantă. Uterul este hiperton, foarte evoluţie, localizarea şi intensitatea durerii sunt
sensibil; invadarea hemoragică a miometrului face parametri clinici care pot orienta diagnosticul.
ca, în unele cazuri grave, uterul să nu se mai poată Durerea pelvină cronică, chiar moderată, deşi nu
contracta şi să devină extrem de dureros (uter are întotdeauna un substrat patologic identificabil,
Couvelaire, aspect clasic al formei grave de poate determina complicaţii de tipul depresiei şi
dezlipire de placentă). Sângerarea din dezlipirea trebuie considerată o problemă serioasă. Durerea
de placentă, forma gravă, se complică constant pelvină acută este cel mai frecvent determinată de
şi caracteristic cu coagulopatie de consum, ceea infecţii genitale şi de complicaţii ale sarcinii. În caz
ce duce la instalarea şocului complex, în timp ce, în de durere pelvină acută la o pacientă de vârstă
cazul placentei praevia, şocul, dacă apare, este un fertilă, unul din gesturile de primă intenţie este
şoc hemoragic necomplicat. Sindromul de confirmarea sau infirmarea sarcinii.
coagulare intravasculară diseminată din abruptio
placentae are caracteristic faptul că, la nivel pelvin, Ecografia este recomandată la toate
se manifestă iniţial în forma trombotică, cu pacientele cu durere pelvină intensă /
tromboză extensivă şi evolutivă a arterelor uterine persistentă.
Semiologia aparatului genital feminin 11
Tabel IX Sângerarea vaginală anormală poate fi cauzată de:
Durerea de cauză ginecologică. infecţii, procese tumorale benigne sau maligne,
durerea pelvină ciclică traumatisme ale organelor genitale dar şi de
dismenoreea afecţiuni extragenitale / sistemice: disfuncţii
sindrom disforic premenstrual endocrine, coagulopatii şi de unele medicamente.
sindrom Masters Allen Sângerarea vaginală care are drept cauză o
sindromul de durere pelvină cronică anomalie organică genitală trebuie diferenţiată
boala inflamatorie pelvină de sângerarea care nu are o cauză primară
genitală; în cea de a doua categorie cel mai
sindrom aderenţial pelvin
important loc îl ocupă sângerarea „disfuncţională”
endometrioza / adenomioza cauzată de anovulaţie. Sursa sângerării vaginale
tumori genitale benigne sau maligne anormale poate fi oricare dintre segmentele
durerea pelvină acută tractului genital: uter, cervix, vagin, vulvă.
sarcina ectopică şi alte complicaţii ale Principalele cauze ale sângerării vaginale
sarcinii anormale sunt prezentate în tabelul X, în ordinea
sindrom de hiperstimulare ovariană frecvenţei pentru fiecare sursă de sângerare (tabelul
torsionarea de anexă X).
torsionarea sau necroza unui nodul Tabel X
fibromatos / a unei tumori genitale pediculate Sângerarea de cauză ginecologică.
infecţii genitale acute / boala inflamatorie uter complicaţii ale sarcinii
pelvină acutizată anovulaţie, dezechilibre
abdomenul acut de cauză ginecologică sistemice
fibroame, polipi
Laparoscopia este golden standardul de hiperplazie endometrială
diagnostic în multe cazuri de durere pelvină, de cancer endometrial
exemplu în suspiciunea de sarcină ectopică sau endometrită
suspiciunea de endometrioză cervix cancer cervical
infecţii
ectropion
VII. SÂNGERAREA VAGINALĂ tumori benigne
ANORMALĂ vagin vaginite
traumatisme
Sângerarea vaginală anormală prezintă cancer vaginal
numeroase aspecte, corespunzătoare unor categorii tumori benigne
etiopatogenice distincte: anomalii ale
vulvă infecţii
menstruaţiei şi ale ciclului menstrual, sângerare
traumatisme
vaginală intermenstruală, sângerare vaginală
după menopauză. tumori benigne
cancer vulvar
Menoragia (hipermenoreea) reprezintă afecţiuni dermatologice /
sângearea vaginală regulată, ciclică, excesiv de sistemice cu expresie
abundentă sau prelungită (sângerare menstruală vulvară
excesivă).
Metroragia reprezintă sângerare vaginală cu Global, sângerarea vaginală anormală este cel
volum redus, neregulată, impredictibilă. mai frecvent cauză de anovulaţie şi alte
Menometroragia reprezintă sângerarea dezechilibre endocrine şi de complicaţii ale sarcinii.
vaginală excesivă sau prelungită, neregulată, În caz de sângerare vaginală anormală la o
impredictibilă. pacientă de vârstă fertilă, unul din gesturile de
Sângerarea intermenstruală este sângerarea primă intenţie este confirmarea sau infirmarea
vaginală care apare între menstruaţii ciclice, sarcinii.
predictibile.
Sângerarea postmenopauzală este sângerarea ATENŢIE! Sângerarea vaginală anormală este un
vaginală care apare la mai mult de 6 luni de la fenomen foarte frecvent, care apare la majoritatea
încetarea menstruaţiilor ciclice, predictibile. femeilor şi care, de obicei, nu are substrat patologic
grav; pe de altă parte, sângerarea vaginală
12 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

anormală este cel mai frecvent simptom de Cauza amenoreei primare este, deseori, simplu de
debut al neoplaziilor genitale. diagnosticat clinic; amenoreea primară este
determinată cel mai frecvent de defecte genetice
Principalul scop al investigaţiilor în cazul sau anatomice cu expresie clinică caracteristică
sângerării vaginale anormale, mai ales la femeile (atât în sindromul Turner, cât şi în agenezia
mai în vârstă, este excluderea prezenţei mulleriană, se pot evidenţia multiple elemente
cancerului genital; diagnosticul de sângerare clinice foarte sugestive pentru diagnostic). În ceea
disfuncţională, care se aplică în final majorităţii ce priveşte amenoreea secundară, după ce
cazurilor de sângerare vaginală anormală, este un sarcina şi sindromul Asherman sunt excluse,
diagnostic de excludere. Cazurile de sângerare restul de cauze sunt legate de anovulaţie, şi
vaginală persistentă sau cu alte semne de gravitate demersul diagnostic constă în a stabili cauza
erau investigate, tradiţional, prin chiuretaj cu hipotalamică, hipofizară sau ovariană a
dilataţie cervicală, urmat de analiza anovulaţiei.
histopatologică a materialului tisular astfel obţinut.
Această metodă avea numeroase neajunsuri, ceea Tabel XI
ce a făcut ca histeroscopia, metodă care permite Semnificaţia amenoreei.
vizualizarea directă a cavităţii uterine, să devină la
un momentdat foarte populară. În prezent, se amenoree primară amenoree secundară
preferă evaluarea endometrului pe baza unei cauze hipotalamice cauze hipotalamice
probe obţinute prin aspiraţie, fără dilataţie
cervicală, combinată cu examen ecografic secreţia anormală secreţie anormală de
transvaginal. de GnRH GnRH
o deficienţa o amenoree
VII.1. Un alt aspect al sângerării vaginale congenitală de „funcţională”, „de
GnRH stress”
anormale este amenoreea. o sindromul
Amenoreea reprezintă lipsa instalării menarhei Kallman
leziuni infiltrative
până la 16 ani (amenoree primară) sau absenţa pubertate tardivă
menstruaţiei timp de 3 cicluri / 6 luni la o femeie cauze hipofizare
constituţională
care a avut menstruaţie (amenoree secundară).
Cauzele amenoreei sunt multiple (tabelul XI) şi cauze hipofizare prolactinom
trebuie luate în calcul în funcţie de contextul clinic. hiperprolactinemie
hiperprolactinemie
de alte cauze
Sarcina este cea mai frecventă cauză de
amenoree secundară şi este primul diagnostic care cauze ovariene empty sella
trebuie luat în consideraţie, în toate cazurile de disgenezie o primară (rar
amenoree. Cea mai frecventă cauză patologică de gonadală simptomatică)
amenoree primară este sindromul Turner, urmată o cu cariotip 45X0 o secundară
de agenezia mulleriană; cea mai frecventă cauză (sindrom Turner) (simptomatică)
patologică de amenoree secundară şi cea mai o cu cariotip 46XX
/ 46XY
sindrom Sheehan
frecventă cauză de amenoree patologică, în general,
este anovulaţia cronică cu estrogen prezent anomalii congenitale
(sindromul ovarelor polichistice). Sindromul ale uterului şi cauze ovariene
Turner se poate manifesta (rar, în formele vaginului
incomplete) ca amenoree secundară, iar sindromul agenezie mulleriană
sindromul ovarelor
ovarelor polichistice se poate manifesta (rar, în (sindrom Mayer –
polichistice
formele grave) ca amenoree primară. O altă Rokitansky)
situaţie, în afară de sarcină, în care amenoreea insuficienţa
himen imperforat
secundară poate fi considerată fiziologică este ovariană
instalarea menopauzei, situaţie care nu trebuie
alte malformaţii leziuni uterine
confundată cu insuficienţa ovariană prematură.
Defectele anatomice ale tractului genital sindrom Asherman
determină, de obicei, amenoree primară; sindromul
Asherman, post-chiuretaj, este singurul exemplu de cauze sistemice
anomalie anatomică genitală care determină
amenoree secundară. hiperandrogenism
Semiologia aparatului genital feminin 13
VIII. MASE TUMORALE
un proces tumoral de un proces

GENITALE
pseudotumoral;

un proces tumoral malign de un proces

Formaţiunile tumoarale care ţin de aparatul tumoral benign.

genital feminin sunt un motiv rar de prezentare la


medic, dar sunt un semn important, deoarece pot Ecografia şi laparoscopia sunt metode
reprezenta manifestări ale cancerelor genitale. Din folositoare de investigaţie a maselor tumorale
punct de vedere al atitudii diagnostice, în aceste pelvine.
cazuri este important să se diferenţieze:

DE REŢINUT

o Semnele şi simptomele bolilor sunt elementele pe baza cărora se stabileşte diagnosticul.


o Sindromul este un ansamblu de semne şi simptome determinat de un fenomen fiziopatologic.
o Semnele clinice de sarcină şi-au pierdut din importanţa diagnostică de la intrarea în practică a
metodelor paraclinice de diagnosticare a sarcinii.
o Examenul genital în sarcină evidenţiază: semne de sarcină; semne de risc obstetrical; semne de
travaliu.
o Ecografia este obligatorie la toate gravidele cu durere abdominală sau sângerare vaginală.
o Sângerarea vaginală la debutul sarcinii pune problema diferenţierii sarcinilor viabile de cele
neviabile şi pe aceea a diagnosticării sarcinilor ectopice.
o Mai mult de jumătate din gravidele care se prezintă cu sângerare în a doua jumătate a sarcinii
au placenta praevia sau abruptio placentae.
o Sângerarea vaginală determinată de placenta praevia nu este însoţită de durere, în timp ce
sângerarea vaginală determinată de abruptio placentae este însoţită de durere importantă.
o Laparoscopia este golden standardul de diagnostic în multe cazuri, în sindromul algic pelvin.
o Sângerarea vaginală anormală se poate prezenta ca: anomalii ale menstruaţiei; sângerare
intermenstruală; sângerare postmenopauzală; amenoree.
o Diagnosticul de sângerare uterină disfuncţională este un diagnostic de excludere.
o Metoda preferată în prezent pentru evaluarea endometrului în cazul sângerărilor vaginale
anormale este aspiraţia endometrială fără dilataţie cervicală, combinată cu ecografia
transvaginală.
o Sarcina este primul diagnostic care trebuie luat în discuţie în cazul amenoreei secundare.
o Toate cauzele posibile ale amenoreei secundare, după ce sunt excluse sarcina şi sindromul
Asherman, sunt legate de anovulaţie.
2

CONSULTAŢIA PRENATALĂ. IGIENA SARCINII

Sarcina este o stare fiziologică, care trebuie CUPRINS


percepută ca atare de către gravidă, dar care
trebuie urmărită cu atenţie de către obstetrician – o Definiţie
ginecolog, medicul care se ocupă de sănătatea
femeii o Clasificări: scop şi obiective
Deoarece urmărirea gravidei este o sarcină
o Prima consultaţie prenatală
complexă, este bine să existe şi să se respecte
protocoale, care să asigure că nici un aspect al o Consultaţiile prenatale ulterioare
acestui act medical nu este neglijat.
Unul din principalele obiective ale consultaţiei o Igiena sarcinii
prenatale este identificarea sarcinilor cu risc, a
acelor situaţii în care sarcina nu se mai
încadrează în limitele fiziologicului. Este
preferabil ca un număr cât mai mare de sarcini cu
risc să fie identificate de la prima consultaţie
prenatală, ceea ce asigură o urmărire ulterioară
corespunzătoare.

I. DEFINIŢIE

Consultaţia prenatală constituie veriga principală a acţiunilor întreprinse în vederea scăderii morbidităţii

şi mortalităţii materne şi perinatale. Este momentul principal în care gravida poate fi încadrată în

diversele grupe de risc.

Consultaţia prenatală trebuie să cuprindă cele trei etape de profilaxie: primară, de evitare a îmbolnăvirii,

secundară, de diagnostic şi tratament cât mai precoce şi mai corect şi terţiară, de evitare a complicaţiilor

şi agravărilor.

II. CLASIFICĂRI: SCOP ŞI


1.3. reintegrarea ulterioară în societate a
OBIECTIVE
femeii, într-o perfectă stare de sănătate,
aptă de muncă şi de o nouă procreaţie.
1. Scopul consultaţiei prenatale 2. Obiectivele consultaţiei prenatale
1.1. reducerea riscului obstetrical, matern şi 2.1. depistarea tuturor factorilor de risc;
fetal;
2.2. verificarea funcţională a organelor /
1.2. naşterea la termen a unui făt eutrofic,
sănătos; sistemelor materne care în noua situaţie
vor fi suprasolicitate;
2.3. supravegherea dezvoltării fătului;
16 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

2.4. dirijarea condiţiilor de igienă a sarcinii; prematuritate, intervenţii obstetricale la


2.5. pregătirea fizică/psihică în vederea naştere, eşecuri obstetricale );
naşterii. 7. Istoricul sarcinii actuale;
8. Stabilirea vârstei reale gestaţionale în funcţie
Consultaţia prenatală poate fi: de data ultimei menstruaţii sau, în absenţa
a. consultaţie standard se aplică tuturor unor date anamnestice concludente, cu ajutorul
gravidelor; ecografiei.
b. consultaţie diferenţiată se aplică gravidelor
cu risc, la care se impune o supraveghere mai B. Examenul clinic general
atentă. Va aprecia starea funcţională a tuturor
organelor şi sistemelor, tipul constituţional şi
starea de nutriţie. Se notează înălţimea gravidei,
III. PRIMA CONSULTAŢIE greutatea, pulsul şi tensiunea arterială.
PRENATALĂ
C. Examenul obstetrical
Luarea în evidenţă a gravidei se face la 1. Inspecţia regiunii vulvare;
solicitarea acesteia, în momentul prezentării pentru 2. Examenul cu valve (col, vagin);
consultaţie, de preferat cât mai precoce, în primul 3. Tactul vaginal ( col, uter, anexe, configuraţia
trimestru de sarcină. bazinului).
Conţinutul primei consultaţii prenatale este
esenţial pentru preluarea corectă a gravidei şi În trimestrul al treilea examenul trebuie să
depistarea eventualilor factori de risc. Cu această includă şi manevrele Leopold şi măsurarea
ocazie medicul întocmeşte fişa medicală de circumferinţei abdominale şi a înălţimii fundului
urmărire a gravidei şi completează caietul gravidei. uterin.
Conţinutul primei consultaţii:
A. Anamneză. D. Investigaţii paraclinice
B. Examen clinic general. Cu ocazia primei consultaţii prenatale sunt
C. Examen obstetrical. obligatorii:
D. Investigaţii paraclinice. 1. Determinarea grupei sangvine si a Rh-lui; se
E. Primele recomandări făcute gravidei. determină şi la soţ în cazul în care gravida
F. Încadrarea gravidelor în categoria celor cu risc are grupa sangvină O sau are Rh negativ; în
crescut. caz de incompatibilitate în sistemul Rh se
dozează şi anticorpii antiD;
A. Anamneza 2. Determinarea hemoglobinei şi a
1. Date personale: vârstă, domiciliu, stare civilă, hematocritului; Hb sub 11g% şi Ht sub 35%
profesie, condiţii de viaţă în familie şi la impun investigaţii suplimentare si tratament;
locul de muncă (fumătoare, consumatoare de 3. Reacţia Bordet-Wasserman sau alte teste
alcool/droguri, noxe, eforturi fizice mari etc. ); serologice pentru lues (se va repeta în
2. Date despre soţ: vârstă, stare de sănătate; săptămânile 28-32);
3. Antecedente heredo-colaterale: boli genetice, 4. Examenul bacteriologic, fungic şi
malformaţii, gemelaritate, boli cu parazitologic al secreţiei vaginale;
5. Examenul sumar de urină pentru depistarea
predispoziţie familială (hipertensiune arterială,
proteinuriei, glicozuriei şi bacteriuriei; dacă
diabet, obezitate, boli psihice etc. );
sedimentul este încărcat cu leucocite sau
4. Antecedente personale fiziologice;
dacă există semne clinice de infecţie urina se
5. Antecedente personale patologice: generale şi
va efectua urocultura cu antibiograma;
ginecologice;
6. Determinarea glicemiei pentru depistarea
6. Antecedente obstetricale: paritatea, patologia
unui diabet inaparent clinic;
sarcinilor / naşterilor anterioare (hipertensiune
7. Examenul citotumoral Babeş-Papanicolau;
arterială indusă de sarcină, decolare prematură
8. Teste serologice pentru boli infecţioase,
de placentă, placentă praevia, prezentaţie inclusiv pentru depistarea infecţiei HIV­
pelviană, alte prezentaţii distocice, SIDA;
Consultaţia prenatală.Igiena sarcinii 17
9. Ecografia pentru confirmarea sarcinii 2.9. Boli autoimmune.
intrauterine şi a viabilităţii produsului de 3. Antecedente ginecologice-obstetricale:
concepţie; este utile şi în situaţia în care 3.1. Uter cicatriceal (în special după operaţie
datele furnizate de anamneză nu sunt sigure cezariană corporeală sau cu complicaţii
sau atunci când mărimea uterului este mai septice);
mare sau mai mică decât vârsta sarcinii; 3.2. Malformaţii sau tumori genitale;
poate depista eventuali factori de risc; 3.3. Sterilitate tratată;
10. În funcţie de vârsta şi antecedentele cuplului 3.4. Operaţii plastice pe sfera genitală
se recomandă examenul genetic (de preferat (prolaps, fistule, malformaţii, chirurgia
preconcepţional), triplul test, amniocenteza sterilităţii) sau pe rect;
etc. 3.5. Sarcini cu complicaţii (hemoragii,
infecţii, toxemii) sau o sarcină la mai
E. Primele recomandări făcute gravidei puţin de un an de la ultima naştere;
1. Sfaturi privind igiena sarcinii; 3.6. Avort, naştere prematură;
2. Fixarea datei viitoarei consultaţii; 3.7. Naştere cu: distocii mecanice, distocii de
3. Înscrierea gravidei la cursul de “Şcoala dinamică, hemoragii în delivrenţă,
mamei”. intervenţii obstetricale;
3.8. Lehuzie cu sindrom infecţios sau boală
F. Încadrarea gravidelor în categoria celor tromboembolică;
cu risc crescut 3.9. Naştere de feţi morţi, decedaţi în
În baza anamnezei, examenului clinic general perioada neonatală precoce, copii
şi obstetrical şi investigaţiilor paraclinice malformaţi, hipotrofici, macrosomi,
gravidele se împart în: copii cu handicapuri.
a. gravide cu sarcină fiziologică şi cu factori de 4. Boli preexistente sarcinii:
risc minori; acestea rămân în evidenţa 4.1. Cardiopatii;
medicului de familie în primele 2 trimestre de 4.2. Hipertensiune arterială;
sarcina; 4.3. Anemii;
b. gravide cu risc obstetrical crescut; acestea se 4.4. Tulburări endocrino-metabolice
îndrumă de la început pentru a fi luate în (obezitate, prediabet, diabet,
evidenţă de către medicul specialist. hiperparatiroidism, hipotiroidism,
hipertiroidism);
Gravidele cu risc obstetrical crescut sunt 4.5. Afecţiuni respiratorii;
grupate în şapte categorii: 4.6. Nefropatii;
1. Circumstanţe psiho-sociale: 4.7. Infecţii cronice (tuberculoză, sifilis,
1.1. Sarcina nedorită; SIDA);
1.2. Climat afectiv neprielnic, familii 4.8. Boli infecţioase (toxoplasmoză, rubeolă,
dezorganizate, venit redus, alimentaţie infecţii cu virusul citomegalic, herpes,
deficitară; listerioză, hepatită. colibaciloză);
1.3. Domiciliul femeii în zone geografice 4.9. Hepatită cronică;
greu accesibile, fără posibilităţi de 4.10. Afecţiuni ortopedice (cifoscolioză,
transport de urgenţă; anchiloze, şchiopătare).
1.4. Nerespectarea prevederilor legislaţiei de 5. Intoxicaţii:
ocrotire a femeii gravide la locul de 5.1. Alcoolism;
muncă; 5.2. Tabagism;
1.5. Iatrogene: omisiuni,erori de interpretare 5.3. Medicamente;
a unei patologii fruste. 5.4. Stupefiante;
2. Factori generali: 5.5. Hidrargirism, saturnism.
2.1. Vârsta sub 20 ani sau peste 35 ani; 6. Sarcină complicată prin:
2.2. Primipare foarte tinere sau peste 35 ani; 6.1. Distocii osoase;
2.3. Marile multipare; 6.2. Distocii de prezentaţie (inclusiv
2.4. Înălţimea sub 1,55m; prezentaţia pelviană);
2.5. Greutatea sub 45 kg; 6.3. Creşterea anormală în greutate, peste
2.6. Infantilism genital; 20% faţă de greutatea iniţială (peste 3%
2.7. Volum cardiac redus; în trimestrul I, peste 6% în trimestrul II,
2.8. Izoimunizare Rh sau de grup;
18 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
peste 11-12% în trimestrul III) sau 4. Sângerare postpartum sau extracţie manuală
creşterea nesemnificativă în greutate; de placentă 1
6.4. Disgravidia de ultim trimestru; 5. Copil:

6.5. Infecţii vaginale, urinare, cutanate; - > 4000g 1

6.6. Creşterea anormală a volumului - < 2500g 1

uterului(gemelaritate, hidramnios,
6. Toxemie sau HTA 2
oligoamnios);
6.7. Incompetenţa cervicală; 7. Operaţie cezariană 2
6.8. Fals travaliu; 8. Travaliu anormal sau dificil 2
6.9. Hemoragii după săptămâna a 20-a;
6.10. Incompatibilitate de grup sau de Rh; B. Condiţii medicale sau chirurgicale
6.11. Intervenţii chirurgicale; asociate
6.12. Boli apărute în cursul sarcinii; 1. Operaţii ginecologice 1
6.13. Teste de evaluare a stării fătului cu 2. Boli renale cronice 1
valori deficitare(dozări hormonale, 3. Diabet gestaţional:

amnioscopie, amniocenteză, velocimetrie - clasa A 1

Doppler); - clasa B sau mai mare 3

6.14. Durata sarcinii în afara termenului 4. Boli cardiace 3


normal (pre sau suprapurtată).
7. Factori intranatali: 5. Alte boli medicale semnificative de la 1 la
7.1. Hemoragie recentă(placentă praevia, 3 după severitate
decolare prematură de placentă); C. Patologia sarcinii prezente
7.2. Boală intercurentă în evoluţie; 1. Sângerare:

7.3. Ruptura de membrane de peste 6 ore fără - < 20 săptămâni 1

declanşarea contractilităţii uterine; - > 30 săptămâni 3

7.4. Procidenţa de cordon; 2. Anemia (Hb < 10g%) 1


7.5. Travalii de peste 12 ore la multipare şi 3. Postmaturitate 1
peste 24 ore la primipare; 4. Hipertensiune 2
7.6. Suferinţa fetală(suspicionată clinic sau 5. Ruptură prematură de membrane 2
confirmată paraclinic);
6. Polihidramnios 2
7.7. Moartea intrauterină a fătului.
7. Hipotrofie fetală 3
În funcţie de toţi aceşti factori se calculează 8. Sarcină multiplă 3
scorul de risc care încadrează gravidele în: 9. Pelviană sau prezentaţie distocică 3

a. gravide cu risc mic; 10.Izoimunizare Rh 3

b. gravide cu risc crescut;


c. gravide cu risc sever. Risc mic: 0-2
Risc crescut: 3-6
Cel mai folosit este scorul de risc prezentat de Risc sever: 7 sau mai mult
Coopland care prezintă trei avantaje:
a. este simplu de calculat;
b. nu dă naştere la greşeli de interpretare; IV. CONSULTAŢIILE
c. cuprinde parametrii principali.
PRENATALE ULTERIOARE
A. Antecedente obstetricale
1. Vârsta: Consultaţiile prenatale ulterioare se efectuează
lunar în trimestrul II şi bilunar în trimestrul III de
- < 16 1
sarcină, frecvenţa lor depinzând însă şi de
- 16-35 0 evoluţia/complicaţiile sarcinii.
- > 35 2
2. Paritatea: A. Consultaţia prenatală în trimestrul II
-0 1 Are ca scop prevenirea anemiei, depistarea,
- 1-4 0 combaterea HTA indusa de sarcină, combaterea
->5 2 întreruperii intempestive a cursului sarcinii (avort
3. Două sau mai multe avorturi sau tratament tardiv, naştere prematură).
pentru sterilitate 1 Constă în:
Consultaţia prenatală.Igiena sarcinii 19
1. Anamneză, cu privire la sarcina actuală; 12. Vaccinare antitetanică;
2. Examen clinic general; 13. Pregătirea psihologică pentru naştere;
3. Urmărirea curbei ponderale (progresivă, 14. În cazul sarcinilor cu risc crescut se pot utiliza
uniformă); pentru supravegherea stării fătului o serie de
4. Măsurarea înălţimii fundului uterin şi teste biochimice, dar mai ales biofizice
raportarea la vârsta gestaţională; măsurarea (ecografie, cardiotocografie);
circumferinţei abdominale; 15. În caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor
5. Urmărirea apariţiei primelor mişcări fetale; efectua dozări de anticorpi.
ulterior se consemnează prezenţa/absenţa
mişcărilor active fetale;
6. Urmărirea BCF; V. IGIENA SARCINII
7. Măsurarea pulsului şi tensiunii arteriale;
8. Calcularea coeficientului de risc al naşterii Se referă la totalitatea măsurilor ce asigură
premature (după scorul realizat de Papiernik şi evoluţia în condiţii optime a sarcinii pe întreg
modificat de Creasy). parcursul ei. Constă în măsuri de:
A. Igienă a alimentaţiei;
Se efectuează tratament profilactic cu fier, B. Igienă generală.
acid folic şi se completează recomandările privind
igiena sarcinii. A. Igiena alimentaţiei
În trimestrul III de sarcină, gravida se îndrumă În sarcină trebuie să se asigure un regim
pentru supravegherea în continuare a sarcinii la alimentar normocaloric, normoglucidic,
medicul specialist. normoproteic, normolipidic, echilibrat şi
diversificat, constând în alimente uşor digerabile şi
B. Consultaţia prenatală în trimestrul III asimilabile.
Are ca scop prevenirea patologiei de sarcină, 1. Nevoile calorice
stabilirea datei concediului prenatal, stabilirea datei Cresc progresiv pe parcursul sarcinii ajungând
probabile a naşterii şi a prognosticului naşterii şi la 30-40 calorii/kg corp şi pe 24 ore în ultimele
pregătirea fizică/psihică pentru naştere. două trimestre. Necesarul caloric al gravidei
Constă în: variază între 2200 şi 3000 cal./24 ore în funcţie de
1. Măsurarea tensiunii arteriale; între 28 şi 32 de activităţile fizice ale acesteia.
săptămâni se practică Roll-Over testul pentru Nevoile calorice sunt acoperite în proporţie de
depistarea gravidelor cu risc de a face HTA 60% de glucide şi doar 25% de lipide; restul va fi
indusă de sarcină; furnizat de proteine.
2. Urmărirea curbei ponderale; Aportul caloric va fi:
3. Se urmăreşte prezenţa/absenţa edemelor; a. suplimentat la gravidele subnutrite anterior
4. Măsurarea înălţimii fundului uterin şi a sarcinii sau la cele ce desfăşoară activităţi
circumferinţei abdominale; fizice intense;
5. Stabilirea prezentaţiei; b. redus la gravidele cu obezitate sau la cele care
6. Auscultaţia BCF-lor; prezintă creştere ponderală excesivă, depăşind
7. Se practică pelvimetria internă; net maxima admisă de 12,5 kg până la termen.
8. Prin însumarea datelor obţinute se încadrează 2. Aportul proteic
gravida în grupa celor cu risc obstetrical Necesarul de proteine creşte în ultimul
crescut şi se calculează riscul de naştere trimestru până la 80-100g/24 ore, aproximativ 50­
prematură (scorurile Coopland, Papiernik); 60g fiind de origine animală (asigură aportul de
9. Investigaţii paraclinice: serologia pentru lues aminoacizi esenţiali).
(între săptămânile 29 şi 32), se efectuează Regimul hipoproteic sau cu proteine de
lunar examenul sumar de urină, se repetă proastă calitate creşte morbiditatea în cursul
hemoglobina şi hematocritul, se efectuează sarcinii, atât maternă cât şi fetală.
examenul secreţiei vaginale; ecografia este 3. Aportul glucidic
utilă pentru determinarea vârstei gestaţionale, Creşte la gravidă la 5-6g/kg corp/24 ore.
a greutăţii, creşterii şi stării fătului; Aceasta se datorează creşterii necesarului caloric al
10. Se face profilaxia rahitismului nou-născutului organismului gravid şi obligativităţii acoperirii
cu 2 doze de vit.D2 administrate în nevoilor energetice într-o proporţie mai mare pe
săptămânile 32 şi 36 de sarcină; seama glucidelor.
11. Se continuă terapia cu fier;
20 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
La obeze şi diabetice, raţia de glucide va fi regim alimentar echilibrat conţinând carne, lapte şi
redusă în mod corespunzător diminuării aportului derivaţi,ouă, legume, fructe.
caloric. Alimentele vor fi întotdeauna proaspete,
4. Aportul lipidic preparate cât mai simplu şi repartizate în mai multe
Este de 50-60g/24 ore, grăsimile animale mese. Vor fi evitate conservele, mâncărurile grase,
reprezentând 60%. Este asigurată şi acoperirea sosurile, prăjelile, tocăturile, vânatul, condimentele,
nevoilor crescute de vitamine liposolubile A, D şi ceaiul negru, cafeaua concentrată, băuturile
E. alcoolice tari.
5. Aportul mineral Pentru prevenirea cariilor dentare este
a. aportul de clorură de sodiu: 4-6g/zi realizat obligatoriu spălatul corect al dinţilor după fiecare
prin adăugarea numai a cantităţii de sare masă.
necesară pentru a da gust alimentelor, Mişcarea şi plimbarea în aer liber sunt utile pentru
neadăugarea unui supliment de sare în asigurarea unei digestii bune şi a unui tranzit
timpul mesei şi excluderea alimentelor intestinal normal(în jur de 5-7km/zi mers obişnuit).
conservate prin sărare.
b. aportul de calciu: 0,8g/zi; e necesară o Alimentaţia în travaliu
suplimentare la gravidă de 0,5-0,8g/zi, Ingestia de alimente, mai ales solide, implică
acoperită printr-o dietă adecvată care riscuri dacă în orele următoare se impune
include obligatoriu lapte şi derivaţi, ouă, efectuarea unei intervenţii obstetricale de urgenţă,
carne şi legume. sub anestezie generală. Dieta va fi exclusiv
c. necesarul de fier hidrozaharată.
Deşi sarcina se însoţeşte de o creştere marcată În travaliile mai îndelungate glucoza
a nevoilor de fier ale organismului (materno-fetal), administrată parenteral acoperă parţial necesităţile
în condiţii normale balanţa de fier se menţine într­ energetice.
un echilibru. Creşterea marcată a nevoilor (de cca.
1000mg Fe) e contracarată de o economie a Alimentaţia lehuzei
fierului, obţinută prin cele nouă luni de amenoree Lactaţia impune un consum suplimentar
şi prin creşterea absorbţiei fierului de la 10% la energetic, de vitamine şi minerale. Vor fi evitate:
40%. alcoolul, ceapa, usturoiul, condimentele.
Apariţia anemiei prin deficit de fier apare în
următoarele situaţii: B. Igiena generală
aport alimentar insuficient de fier; 1. Modul de viaţă
vărsături prelungite, chiar şi după trimestrul I; Gravida îşi continuă activitatea profesională şi
sarcini multiple prea apropiate în timp (nu s-au activitatea în cadrul familiei, cu evitarea doar a
refăcut rezervele); eforturilor mari, prelungite.
menstruaţii prelungite anterioare, sarcini 2. Igiena muncii
anterioare cu hemoragii importante etc. În sarcină şi lehuzie munca este reglementată
Necesarul de 1000mg Fe din sarcină se explică prin Codul Muncii. Este interzisă folosirea
prin: gravidelor şi a femeilor ce alăptează în condiţii de
~ 500mg pentru creşterea hemoglobinei; muncă grele, periculoase, cu noxe, la temperaturi
~ 300mg pentru făt şi placentă; înalte sau scăzute, cu trepidaţii, în poziţii vicioase.
Nu vor fi incluse nici în turele de noapte şi au
~ 200mg se elimină prin intestin, piele şi
dreptul la un concediu de maternitate retribuit de
urină.
112 zile(concediu prenatal de 52 zile şi concediu de
Nevoile zilnice de Fe cresc la gravidă de la
lehuzie de 60 zile).
10mg la cel puţin 15mg şi ca urmare a intervenţiei
3. Activitatea sportivă
uneori a factorilor etiologici de mai sus se impune o
Sunt interzise sporturile de performanţă,
suplimentare a aportului de Fe atât prin dietă cât şi
călăria, schiul, tenisul.
prin terapie marţială orală.
Sunt permise sporturile uşoare ce nu necesită
d. creşte şi necesarul de: magneziu, fosfor,
depunerea unor eforturi intense: plimbarea/mersul
cobalt, cupru şi iod ; este acoperit în mod
pe jos, mersul cu bicicleta, înotul uşor (dar numai
normal printr-o alimentaţie echilibrată.
în trimestrul II; în trimestrul I este interzis datorită
6. Aportul de vitamine
riscului lipotimiilor).
Cresc nevoile de vitamine C, D, B1, B2, B6,
Este în mod deosebit recomandată gimnastica
PP, B12 şi acid folic. Sunt acoperite printr-un
medicală uşoară.
Consultaţia prenatală.Igiena sarcinii 21
4. Igiena corporală Sunt interzise raporturile sexuale în ultimele 2
Îmbrăcămintea va fi comodă, largă şi uşoară luni şi la gravidele cu ameninţare de avort sau de
vara şi călduroasă iarna. Încălţămintea trebuie să fie naştere prematură.
comodă, cu tocuri joase, cât mai bine adaptată 6. Igiena sistemului nervos
curburii piciorului. Sânii trebuie susţinuţi cu sutiene Se vor evita emoţiile puternice sau negative,
lejere. Centurile abdominale nu sunt necesare. suprasolicitările intelectuale şi psihice, lecturile
Igiena corporală este asigurată prin duşuri călduţe. deprimante.
Sunt interzise băile de abur sau prea fierbinţi. Va fi combătută insomnia printr-un regim de
5. Igiena genitală şi comportamentul sexual activitate şi odihnă ordonat.
Igiena locală externă cu apă şi săpun este
obligatorie. Sunt contraindicate irigaţiile vaginale.

DE REŢINUT:

o Sarcina este o stare fiziologică.


o Consultaţia prenatală este momentul în care gravidele sunt încadrate în diverse grupe de risc;
gravidele sunt urmărite în continuare conform acestei încadrări.
3

APLICAŢII ALE STATISTICII MEDICALE


ÎN OBSTETRICĂ.
DIAGNOSTICUL GENETIC PRENATAL
Anomaliile genetice au impact important asupra CUPRINS
reproducerii. Majoritatea produşilor de concepţie
anormali genetic sunt eliminaţi prin avort spontan, o Definiţii: noţiuni de statistică şi de
totuşi defectele genetice sunt destul de frecvente în
populaţia adultă şi au consecinţe medico – diagnostic genetic
economice destul de grave cât să constituie o o Principiile statistice ale diagnosticului
problemă de sănătate publică. Exemplul cel mai
relevant din acest punct de vedere este trisomia 21, genetic prenatal
sindromul Down (cariotip 47 XX/XY +21 şi o Clasificarea etapelor diagnosticului
variante). Apariţia zigoţilor trisomici pentru
cromozomul 21 este un fenomen relativ frecvent, a genetic prenatal

cărui probabilitate creşte considerabil şi predictibil


screening

cu creşterea vârstei materne, iar, spre deosebire de


feţii cu alte anomalii ale cromozomilor autozomali, diagnostic pozitiv

aproape 50% din feţii cu trisomie 21 supravieţuiesc


o Practica diagnosticului genetic prenatal
in utero. Adulţii cu sindrom Down au o durată
medie de viaţă de 60 de ani. o Atitudinea terapeutică în cazul sarcinilor
Pentru majoritatea anomaliilor genetice, singura
cu defecte genetice
soluţie medicală disponibilă în prezent este
detectarea lor prenatală şi întreruperea sarcinilor
astfel afectate; diagnosticul anomaliilor genetice
compatibile cu supravieţuirea postnatală trebuie
făcut, deci, prenatal. Pe de altă parte, nu este
posibil şi nu trebuie ca toţi feţii să fie investigaţi
genetic direct. Există metode neinvazive care pot
diferenţia sarcinile cu risc genetic mare, care
trebuie investigate genetic direct, de sarcinile cu
risc genetic mic, care nu trebuie investigate genetic
direct. Diagnosticul genetic prenatal, pozitiv sau de
tip evaluare de risc genetic, devine din ce în ce mai
larg acceptat, în paralel cu creşterea
performanţelor şi accesibilităţii tehnicilor de
analiză genetică; acest fenomen a dus la
dezvoltarea unei palete destul de largi de teste de
screening prenatal pentru defecte genetice. Nu
există însă consens, în prezent, asupra modalităţii
optime de screening prenatal pentru defecte
genetice, asupra numărului de teste necesare sau
asupra vârstei gestaţionale la care acestea trebuie
făcute.
24 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

I. DEFINIŢII: noţiuni de statistică medicală şi de diagnostic genetic.

test diagnostic Metodă prin care se face diagnosticul pozitiv al unei patologii
test* de screening „Identificarea prezumtivă a unei patologii inaparente printr-o examinare
sau orice altă procedură care se poate aplica rapid” (Last, 1995); testul de
screening detectează indivizii cu risc crescut pentru o anume patologie,
într-o populaţie asimptomatică.
marker* de screening Caracteristică pe baza căreia se pot diferenţia indivizii cu o anumită
patologie de cei care nu au această patologie. Deoarece în practică nu
există un marker ideal pentru defecte genetice, o parte (mică) din populaţia
sănătoasă va prezenta caracteristica specifică patologiei pentru care se face
screening, iar la o parte (mică) din populaţia afectată nu se va detecta această
caracteristică. Există două aspecte ale puterii de detecţie a unui marker de
screening: valoarea predictivă, care exprimă frecvenţa cu care acesta apare
la indivizii afectaţi (corelaţia dintre marker şi boală) şi valoarea
discriminativă, care exprimă diferenţa dintre nivelul de expresie al
markerului la indivizii afectaţi, faţă de indivizii neafectaţi.
* Literatura anglo-saxonă se referă uneori la markerul de screening drept „test”, dar nu trebuie făcută
confuzie între caracteristica care face posibilă diferenţierea unei subpopulaţii în cadrul popolaţiei
generale şi atitudinea de selecţionare activă a acestei subpopulaţii.
valoare prag a Valoarea peste care testul este considerat pozitiv; în cazul testelor de
markerului (cut off)* screening, cut off este acea valoare a markerului de la care riscul pentru
patologia pentru care se face screening este destul de mare pentru a justifica
investigaţii diagnostice.
grup screen pozitiv Subpopulaţie din populaţia statistică care se caracterizează prin faptul că
valorile markerului de screening la indivizii subpopulaţiei sunt peste valorea
prag; este subpopulaţia din populaţia statistică cu riscul cel mai crescut de a
avea patologia investigată, conform testului folosit
*Nu toţi autorii sunt de acord cu folosirea unui cut off pentru a declara gravidele screen pozitive sau
screen negative pentru defecte genetice ale sarcinii. În unele centre, se comunică gravidei riscul
individual care i-a rezultat în urma testelor de screening şi aceasta decide ea însăşi dacă vrea să fie
inclusă în grupul care este investigat invaziv sau nu.
sensibilitate* Procentul din persoanele afectate la care testul de screening este pozitiv
specificitate* Procentul din persoanele neafectate la care testul de screening este negativ
*Sensibilitatea şi specificitatea sunt caracteristici interdependente ale testului de screening,
independente de prevalenţa patologiei investigate. Sensibilitatea şi specificitatea exprimă performanţa
testului de screening din punct de vedere populaţional.
valoare predictivă
Probabilitatea ca o persoană cu test de screening pozitiv să fie afectată
pozitivă*
valoare predictivă
Probabilitatea ca o persoană cu test de screening negativ să nu fie afectată
negativă*
*Valoarea predictivă este dependentă de prevelenţa patologiei investigate. Valoarea predictivă exprimă
performanţa testului de screening din punct de vedere individual.
Compară frecvenţa patologiei în subpopulaţia cu rezultate pozitive la testul
de screening, cu frecvenţa patologiei în subpopulaţia cu rezultate negative la
valoare predictivă
testul de screening şi, prin urmare, nu este dependentă de prevalenţa
ajustatată (likelihood
patologiei în populaţie. LR arată de câte ori prezenţa unei caracteristici
ratio, LR)
(eveniment statistic) modifică (creşte sau scade) riscul bazal pentru patologia
respectivă.
Alterare „punctiformă” (limitată la un singur locus) a structurii ADN, care se
mutaţie transmite (segregă) în proporţii prevăzute de legile lui Mendel şi care poate
fi identificată direct doar cu tehnici de analiză moleculară.
Defecte ADN care se pot vizualiza prin microscopie optică obişnuită; sunt
defect citogenetic
defecte mari, care afectează cromozomii ca entităţi (cromozomopatii).
Aplicaţii ale statisticii medicale în obstetrică. Diagnosticul genetic prenatal 25
Cromozomopatiile se clasifică în: aneuploidii (alterări ale numărului de
cromozomi) şi defecte structurale citogenetice.
Analiza prin microscopie optică a cromozomilor blocaţi în metafază şi
coloraţi (bandaţi). Felul specific de colorare (bandare) facilitează
analiză citogenetică
identificarea cromozomilor şi a eventualelor defecte structurale citogenetice
ale acestora.
analiză genetică
Analiza moleculei de ADN
moleculară
Sindrom genetic care are la bază o aneuploidie, trisomia 21. Caracteristicile
fenotipice principale, printre care retardul mintal, faciesul caracteristic
sindrom Down
mongoloid şi tonusul scăzut al tegumentelor au fost descrise prima dată de
Langdon Down.
Imagine trassonică care poate fi identificată în regiunea nucală fetală între 10
şi 14 săptămâni de gestaţie. Creşterea translucenţei nucale apare la feţii cu
translucenţă nucală
sindrom Down, dar şi la feţii cu alte aneuploidii, malformaţii cardiace şi alte
anomalii structurale, hipoplazie pulmonară etc.

SIMPTOMATOLOGIE: anomaliile genetice compatibile cu supravieţuirea postnatală sunt, în majoritatea


cazurilor, asimptomatice în perioda prenatală (din punct de vedere al prezentării clinice a gravidei); acesta
este unul din motivele pentru care etapa iniţială în diagnosticul lor o constituie screeningul.

PROBLEMATICĂ MEDICALĂ CONEXĂ:


avortul spontan;
moartea fătului in utero;
întreruperea terapeutică a sarcinii.

II. PRINCIPIILE STATISTICE obişnuite, sunt cele pentru aneuploidii, cu alte


ALE DIAGNOSTICULUI cuvinte, în acest moment se poate face la nivel
populaţional doar diagnosticul prenatal al
GENETIC PRENATAL aneuploidiilor (mai ales al sindromului Down).
Criteriile de calitate şi de acurateţe se aplică în ATENŢIE: Diagnosticul genetic prenatal
egală măsură testelor diagnostice şi testelor de vizează, în prezent, aneuploidiile!
screening, dar în cazul testelor diagnostice acestea
se referă la detecţie, în timp ce, în cazul testelor de În ceea ce priveşte defectele genetice pentru
screening, ele se referă la predicţie. care se face screening prenatal, trebuie înţeles de
Testele diagnostice pentru defecte genetice asemenea, ca principiu general de statistică
nu se pot face la toate sarcinile, din două motive: medicală, că nu orice patologie se califică pentru
riscul procedurii invazive pe care o implică screening populaţional.
diagnosticul pozitiv; Condiţiile principiale care trebuie îndeplinite
costul diagnosticului pozitiv. de o anume patologie, astefel încât aceasta să
trebuiască şi să poată fi abordată prin screening
Pentru ca diagnosticul genetic prenatal să populaţional, sunt:
poată fi aplicat în practică, sunt necesare metode produce consecinţe medicale şi sociale
relativ ieftine şi neinvazive (teste de screening) cu importante;
ajutorul cărora să se poată selecta, dintre toate există test de screening eficient (discriminativ,
sarcinile (marea majoritate aparent normale!), reproductibil);
acele sarcini cu risc genetic destul de mare cât să testul de screening trebuie să fie acceptabil şi
justifice ulterioare investigaţii diagnostice. sigur pentru pacienţi;
Teoretic, se pot imagina teste de screening prenatal
testul de screening trebuie să fie ieftin (mai
pentru o multitudine de defecte genetice,
exact, eficient din punct de vedere al costului);
citogenetice sau moleculare. Practic, în prezent,
există test diagnostic pentru patologia
singurele teste de screening genetic prenatal
respectivă;
eficiente, disponibile în serviciile de obstetrică
26 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

există opţiuni terapeutice pentru pacienţii la identifica relativ multe sarcini probabil anormale,
care este diagnosticată patologia respectivă, în care vor trebui investigate invaziv, cu costuri mari,
urma acestui algoritm. materiale dar şi psihologice. Analiza genetică, în
urma acestor investigaţii scumpe şi traumatizante
Trisomia 21 (sindromul Down) se califică pentru pacientă, va evidenţia de multe ori în
drept patologie pentru care trebuie făcut asemenea cazuri trisomii sau alte defecte genetice
screening populaţional (prenatal, pentru a fi despre care se ştie că au letalitate in utero absolută
îndeplinită şi condiţia privind existenţa opţiunilor (cel mai frecvent trisomie 16); nu este rară situaţia
terapeutice, în acest caz întreruperea terapeutică a în care, în momentul în care diagnosticul genetic
sarcinii). Se pare că alte cromozomopatii nu pozitiv este disponibil, sarcina anormală genetic a
îndeplinesc, însă, aceste condiţii. Se poate face fost deja eliminată prin avort spontan.
screening pentru trisomia 18, deoarece detecţia prin
screening a acestei aneuploidii este eficientă, dar ATENŢIE! Estimarea de risc este valabilă
trisomia 18 este o patologie atât de rară şi cu pentru o anumită vârstă gestaţională!; riscul
letalitate imediat postnatală atât de mare, încât nu estimat la jumătatea sarcinii, când se face cel mai
prezintă o reală importanţă socială sau economică. frecvent screeningul genetic, nu este acelaşi cu
În cazul monozomiei X (sindrom Turner), analiza riscul la termen, ci mai mare (midtrimester vs. term
oportunităţii screeningului prenatal este complicată risk).
de faptul că, se pare, confirmarea prenatală a
cariotipului 45X0 nu justifică întreruperea sarcinii Prevelenţa patologiei reprezintă riscul bazal
(fenotipul determinat de cariotipul 45X0 nu este pentru acea patologie în populaţia respectivă, o
predictibil). informaţie necesară dar nu suficientă. Sunt
necesari, în plus, markeri de risc care modulează
Cea mai importantă condiţie pentru ca o riscul bazal, în sensul că informează de câte ori
patologie să fie abordabilă prin screening riscul unui individ anume din populaţia statistică
populaţional este existenţa unui test de screening este mai mare sau mic decât riscul mediu al
eficient pentru patologia respectivă, mai exact a populaţiei. Amplitudinea cu care statusul unui
unui marker de screening. Corectitudinea marker modifică riscul individual faţă de riscul
estimării riscului depinde mai ales de valoarea bazal (mediu) este numită likelihood ratio. Astfel,
intrinsecă a markerului de screening. Politicile likelihood ratio pare să exprime cel mai bine şi mai
de screening prenatal pentru aneuploidii, au depins, direct valoarea intrinsecă a markerului de
de-a lungul timpului, de markerii de risc screening, dar nici likelihood ratio nu trebuie
disponibili, iar evoluţia lor a reflectat, de fapt, privită ca un indicator absolut, care poate fi
evoluţia acestor markeri. interpretat în afara contextului clinic. Dacă avem
Performanţa testului de screening depinde, în pozitiv un marker ipotetic cu aceeaşi likelihood
afară de valoarea intrinsecă a merkerului de risc ratio, 10, pentru trisomia 21 şi trisomia 18, riscul
folosit, de: final care rezultă este de 1/80 (de la 1/800) pentru
prevalenţa anomaliei genetice (riscul bazal trisomia 21 şi de 1/2.000 (de la 1/20.000) pentru
specific al populaţiei); trisomia 18.
valoarea prag peste care testul este considerat Majoritatea markerilor de risc folosiţi în
pozitiv. diagnosticul genetic prenatal sunt valori nominale
ale unor caracteristici care variază continuu (sunt
Un test de screening identifică cu atât mai distribuite continuu) în populaţie (de exemplu,
multe cazuri cu cât patolgia investigată este mai hCG sau translucenţa nucală pot fi determinate la
frecventă într-o populaţie asimptomatică („common toate sarcinile, dar anumite valori ale acestor
things are common”). Valoarea predictivă pozitivă determinări au semnificaţie patologică). Limita de
a testului variază direct, iar valoarea predictivă la care valorile markerului folosit sunt considerate
negativă variază invers proporţional cu prevalenţa anormale este stabilită de designer-ul testului de
patologiei. Din acest punct de vedere, o problemă screening, iar performanţa testului de screening
caracteristică diagnosticului genetic prenatal o depinde şi de stabilirea corectă a acestei valori prag
reprezintă variaţia prevalenţei anomaliilor de la care testul este considerat pozitiv (cut off). În
genetice cu vârsta gestaţională. Frecvenţa termeni statistici, valoarea cut off stabileşte
defectelor genetice creşte cu precocitatea vârstei balanţa între sensibilitarea şi specificitatea
gestaţionale. Astfel, dacă se face screening prenatal testului de screening; variaţia sensibilităţii şi
foarte precoce pentru defecte genetice, se vor specificităţii testului în funcţie de cut off se
Aplicaţii ale statisticii medicale în obstetrică. Diagnosticul genetic prenatal 27
numeşte curbă ROC (receiver operator includă şi evaluare ecografică (translucenţa nucală),
characteristic). Valoarea cut off trebuie stabilită în ciuda faptului că multe sisteme de asigurări de
astfel încât rata de detecţie să fie cât mai mare, cu sănătate nu acoperă examenele ecografice în cazul
un procent de rezultate fals pozitive cât mai mic; sarcinilor „normale”.
aceasta este transpunerea în practică a ideii că
procedura invazivă trebuie făcută doar la acele ATENŢIE! Screening-ul prenatal pentru defecte
sarcini care au, în mod real, riscul genetic atât de genetice trebuie privit ca o problemă de sănătate
mare încât să justifice asumarea riscului procedurii publică.
invazive. Practic, valoarea cut off stabileşte
mărimea grupului screen pozitiv; dacă valoarea
prag este foarte înaltă, grupul screen pozitiv va fi
mic (puţine sarcini vor avea riscul estimat mai mare Tabel I
decât acea valoare prag), puţine sarcini vor fi Teste de screening pentru aneupoidii în
investigate invaziv în mod inutil, dar multe sarcini trimestrele I şi II.
patologice vor rămâne în afara grupului screen test de screening (markeri) performanţă
pozitiv; dacă, dimpotrivă, valoarea prag este screening ecografic de 70% detecţie
coborâtă (criterii de selecţie mai laxe), grupul trimestru I pentru 5%
screen pozitiv va fi mare, vor fi făcute multe translucenţa nucală (TN) rezultate fals
proceduri invazive (riscante şi scumpe) inutile, dar pozitive
mai puţine sarcini patologice vor rămâne în afara screening combinat de 85% detecţie
grupului screen pozitiv. trimestru I cu 5% rezultate
TN + PAPP-A + βhCG fals pozitive
triplu test serologic de 65% detecţie
III. CLASIFICAREA ETAPELOR trimestru II pentru 5%
DIAGNOSTICULUI GENETIC αFP + hCG + estriol liber rezultate fals
PRENATAL: SCREENING ŞI pozitive
cvadruplu test serologic de 85% detecţie
DIAGNOSTIC POZITIV trimestru II pentru 6%
αFP + hCG + estriol liber + rezultate fals
Algoritmul de diagnosticare prenatală a inhibina A dimerică pozitive
anomaliilor genetice include ambele etape, cea de screening ecografic de nu standard,
screening şi cea de diagnostic pozitiv. După cum s­ trimestru II ci orientativ!
a arătat, se începe cu un test neinvaziv, de anomalii majore 87% detecţie
screening, care să selecţioneze sarcinile la care soft markers pentru 6.7%
trebuie făcut diagnostic invaziv; numai dacă în rezultate fals
urma screening-ului rezultă un risc mare, se trece pozitive
la testele diagnostice.
testul integrat serologic 88% detecţie
Limitările acestei politici ţin de faptul că, după
PAPP-A în trimestrul pentru 8.8%
cum s-a precizat, nu toate defectele genetice
I rezultate fals
îndeplinesc condiţiile necesare pentru a putea fi
abordate prin screening populaţional, precum şi de αFP + hCG + estriol pozitive
faptul că nu toţi factorii de decizie implicaţi sunt de liber + inhibina A în
acord în ceea ce priveşte necesitatea sau utilitatea trimestrul II
screeningului prenatal pentru defecte genetice. testul integrat complet 85% detecţie
Există controverse şi în ceea ce priveşte TN + PAPP-A în pentru 1.2%
momentul în care trebuie făcut screening-ul: trimestrul I rezultate fals
precoce, între 11 şi 13 săptămâni de gestaţie (în αFP + hCG + estriol pozitive
„trimestrul I tardiv”), sau clasic, în trimestrul II. liber + inhibina A în 91% detecţie
Dintre tipurile de screening genetic prenatal trimestrul II pentru 5%
prezentate în tabelul I (tabelul I), în Statele Unite rezultate fals
este acoperit de asigurările de sănătate doar pozitive
screeningul serologic de trimestru II, în varianta
triplu test, iar în Europa nu există o politică bine Diagnosticul pozitiv este etapa care
definită, unitară, în domeniu. Şcoala de la Londra a urmează după screening în algoritmul de
profesorului KH Nicolaides este în favoarea diagnostic genetic prenatal, numai pentru sarcinile
screeningului precoce, de trimestru I, care să la care testul de screening a fost pozitiv.
28 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
acea vârstă gestaţională (tabelul II). Astfel,
diagnosticul preimplantaţional se face înainte de
procedurile de fertilizare in vitro, biopsia de
vilozităţi coriale se face la sarcinile la care testele
de screening precoce (trimestrul I tardiv) au fost
pozitive, iar amniocenteza se face la sarcinile la
care testele de screening clasic (midpregnancy) au
fost pozitive.

Nu trebuie să se desfăşoare programe de


screening precoce în centrele care nu pot oferi
biopsie de vilozităţi coriale (una din condiţiile
Fig 1: Rata de detecţie a sindromului Down screening-ului este disponibilitatea testul diagnostic
pentru patologia investigată).
prin screening de trimestru I, faţă de rata
de detecţie prin screening serologic în Tabel II
trimestrul II. Manevre de recoltare a materialului fetal, la
diverse vârste gestaţionale.
Deasupra coloanelor este indicată rata de detecţie
diagnostic pozitiv diagnostic pozitiv
la un procent de rezultate fals pozitive de 5%. În partea
superioară a tabelului este indicat riscul de sindrom
invaziv neinvaziv
Down la o sarcină la care un anume test de screening a diagnostic
fost pozitiv. preimplantaţional analiza celulelor
fetale din sângele
biopsie corială
matern
amniocenteză precoce
analiza ADN fetal
amniocenteză clasică
din sângele
cordocenteză matern
biopsie fetală

IV. PRACTICA
DIAGNOSTICULUI GENETIC
PRENATAL

IV.1. SCREENINGUL
Fig 2: Performanţa testului integrat de
screening, exprimată ca procent de Screening-ul prenatal pentru aneuploidii
rezultate fals pozitive la 90% detecţie, faţă (sindrom Down) trebuie făcut la toate gravidele,
de performanţa altor teste de screening. dar acestea trebuie complet informate, înaintea
includerii în programele de screening, asupra
Deasupra coloanelor este indicat procentul de modului de funcţionare a acestor programe, mai
rezultate fals pozitive, la o detecţie a sindromului Down ales în ceea ce priveşte rezultatele fals pozitive
de 90%. În partea superioară a tabelului este indicat (numeroase pentru valorile prag uzuale de 1/250 –
riscul de sindrom Down la o sarcină la care un anume
1/300, folosite în centrele care au ca politică
test de screening a fost pozitiv.
prestabilirea unui cut off de risc de la care se
Pentru diagnostic genetic pozitiv prenatal, este recomandă investigarea invazivă), care pot genera
necesară recoltarea de material fetal, ceea ce se nelinişte nejustificată şi proceduri invazive inutile.
poate face deocamdată doar prin manevre invazive. Etapa de informed consent pentru screening este
Există speranţe ca, în viitor, metode de separare a obligatorie şi foarte importantă! În concluzie,
materialului fetal din sângele matern să facă posibil screening-ul genetic prenatal se face la toate
diagnosticul genetic pozitiv prenatal neinvaziv gravidele care sunt de acord, în cunoştinţă de cauză,
(tabelul II). Fiecărui test de screening, specific unei cu acest tip de investigaţie. Gravida trebuie să
vâste gestaţionale, îi corespunde o anume manevră înţeleagă că, dacă va fi de acord cu screeningul
de recoltare a materialului fetal, cea mai potrivită la prenatal propus, i se va comunica o estimare de
Aplicaţii ale statisticii medicale în obstetrică. Diagnosticul genetic prenatal 29
risc, o cifră pe baza căreia ea va trebui să ia o pentru sindromul Down, nu şi pentru alte
decizie privind cursul sarcinii pe care o poartă; ea cromozomopatii. Trebuie precizat însă că vârsta
trebuie să înţeleagă că un rezultat negativ la testul maternă rămâne markerul cu cea mai mare
de screenig nu îi garantează că nu va naşte un copil valoare predictivă pentru sindromul Down; nu
cu sindrom Down (un risc de 1/1000, foarte mic, nu este, însă, un marker discriminativ (apariţia
înseamnă lipsa riscului); de asemenea, trebuie să sindromului Down se corelează cel mai puternic cu
înţeleagă că testul de screening pozitiv nu este vârsta maternă avansată, dar pe această bază nu se
diagnostic (un risc de 1/100, foarte mare, înseamnă poate diferenţia o gravidă de 35 de ani cu făt cu
că are, totuşi, 99% şansa de a naşte un copil sindrom Down de o gravidă de 35 de ani cu făt
normal). normal).
Problemele practice care privesc screening-ul Markerii serologici pentru cromozomopatii
genetic prenatal sunt: au fost primii care au permis diferenţierea eficientă
selectarea markerilor şi definirea valorilor
între sarcinile normale şi cele cu feţi anormali
de referinţă;
genetic. În sarcinile cu feţi aneuploizi, nivelul unor
determinarea valorilor markerilor;
substanţe în serul matern este semnificativ diferit
interpretarea rezultatelor şi controlul
(scăzut sau crescut) faţă de nivelul din sarcinile
calităţii;
normale. Există markeri serologici care
comunicarea rezultatelor şi counselling
funcţionează drept criterii de discriminare între
non-directiv.
sarcinile normale şi cele patologice numai în
trimestrul I sau în trimestrul II, precum şi markeri
IV.1.1. ESTIMAREA RISCULUI. care funcţionează în ambele trimestre (tabelul III).
MARKERII DE RISC ŞI
VALORILE DE REFERINŢĂ Tabel III
Markeri serologici de risc pentru aneuploidii.
Performaţa testului de screening depinde de: profil în
perioda de
selectarea optimă a markerilor;
marker seric sindromul
utilizare
stabilirea corectă a valorilor de referinţă
Down
(valorile mediane şi valorile prag).
PAPP-A trimestru I scăzută
În funcţie de aceste două aspecte se selectează trimestru I
βhCG crescută
mai mult sau mai puţin bine grupul screen pozitiv. trimestru II
Selectarea corectă a grupului screen pozitiv αFP trimestru II scăzută
(estimarea corectă a riscului) echilibrează trimestru II
inhibina A crescută
raporturile risc / beneficiu şi cost / beneficiu; un trimestru I ?
număr mic de sarcini sunt investigate invaziv
pentru a detecta un număr mare din cazurile de Translucenţa nucală este markerul care a
sindrom Down. revoluţionat practica diagnosticului genetic
prenatal, deoarece a fost primul marker descris cu
Corectitudinea estimării riscului depinde putere individuală predictivă şi discriminativă
fundamental de markerul folosit. mare, relativ uşor accesibil, prin metode
Vârsta maternă a fost primul marker de risc neinvazive. Imaginea transsonică din regiunea
folosit pentru depistarea sindromului Down. Se nucală, care apare între 9 şi 14 săptămâni de
făcea amniocenteză la toate gravidele peste 35 de gestaţie, este expresia edemului din regiunea
ani; vârsta de 35 de ani fusese aleasă drept cut off nucală, edem care poate fi determinat de multiple
pentru că riscul de Down în midtrimester la acea cauze (Fig. 3). Creşterea translucenţei nucale nu se
vârsta depăşeşte riscul amniocentezei clasice. întâlneşte numai în sindromul Down, ea se coreleză
Această modalitate de screening s-a dovedit chiar mai puternic cu malformaţiile cardiace majore
ineficientă; se făcea amniocenteză la 10% din şi cu alte cromozomopatii, de exemplu cu trisomia
gravide, pentru a diagnostica prenatal 30% din 18 şi, mai ales, cu sindromul Turner. Prevalenţa
cazurile de sindrom Down. Explicaţia constă în acestor condiţii patologice este, însă, atât de mică
faptul că, deşi riscul de sindrom Down creşte faţă de cea a sindromului Down, încât atunci când
considerabil cu vârsta maternă, vasta majoritate a se evidenţiază ecografic translucenţa nucală
gravidelor au sub 35 de ani, astfel încât, global, crescută la un făt, este cel mai probabil ca acel făt
majoritatea sarcinilor cu sindrom Down apar la să aibă sindrom Down.
gravide sub 35 de ani. În plus, vârsta maternă Imaginea transsonică nucală se remite după
avansată funcţionează ca marker de risc numai 14 săptămâni de gestaţie, la feţii cu sindrom
30 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Down (nu şi la feţii cu sindrom Turner). Se pare că fetală în sine, ci sunt indicatori pentru posibile
translucenţa nucală este cel mai bine evaluată, din defecte genetice. Likelihood ratio nu este foarte
punct de vedere tehnic şi are puterea maximă de mare pentru fiecare din aceşti markeri, în parte,
discriminare între sarcinile normale şi cele cu astfel încât dacă apar izolaţi, ei nu reprezintă
Down, la 13 săptămâni de gestaţie. indicaţie pentru amniocenteză. Dacă se identifică
mai mulţi markeri minori de risc, astfel încât
creşterea cumulativă a riscului să fie destul de
mare, se recomandă amniocenteza cu viză genetică.
Markerii ecografici pentru aneuploidiile mai
frecvente sunt enumeraţi în tabelul IV.

Distribuţia în populaţie a valorilor unei


anumite caracteristici (translucenţa nucală, de
exemplu), inclusiv limita de la care aceste valori
sunt considerate anormale şi sugestive pentru o
anumită patologie, sunt specifice fiecărei populaţii.
Un marker nu poate fi folosit într-un test de
screening dacă nu se cunoaşte valoarea sa
mediană în populaţia care este investigată; aceasta
Fig. 3. Translucenţă nucală la 12 săptămâni trebuie determinată înaintea începerii programului
de gestaţie – aspect ecografic. de screening, prin analiza unor eşantioane
reprezentative din populaţia respectivă (de
Markeri ecografici de trimestru II: exemplu, se dozează β-hCG la un eşantion
anomalii majore şi soft markers. reprezentativ de 200 de gravide cu o anume vârstă
Malformaţiile majore sunt, prin ele însele, o gestaţională, din populaţia obstetricală a
problemă pentru sănătatea fătului, iar din punct de Bucureştiului, şi se determină mediana valorilor β­
vedere al diagnosticului genetic prenatal fac hCG în acest grup). În plus, trebuie stabilite
obligatorie amniocenteza, pentru investigarea unui nominal, în fiecare populaţie, limitele de la care
eventual substrat genetic al malformaţiei. determinările markerului sunt considerate anormale
(peste a 95-a percentilă, de exemplu). Este bine ca
ATENŢIE! Amniocenteza cu viză genetică este aceste limite să fie exprimate în multipli de
obligatorie la feţii cu malformaţii majore. mediană, MoM; ideal este ca şi aceste limite (cut
off) să fie specifice centrului de examinare sau,
Markerii ecografici minori (soft markers) sunt chiar mai bine, specifice examinatorului.
aspecte ecografice care nu reprezintă o patologie
Tabel IV
Markeri ecografici pentru aneuploidii.
trisomia 21 trisomia 18 trisomia 13 sindrom Turner
holoprosencefalie
fald nucal chisturi de plex coroid hygroma chistică septată
alobară
craniu în formă de defecte de linie mediană
intestin hiperecogenic limfangiectazie
căpşună, micrognaţie facială
anomalii de fosă
atrezie duodenală / malformaţii cardiace
posterioară, sindrom hidrops
esofagiană complexe, tahicardie
Dandy - Walker
femur şi humerus defecte cardiace
omfalocel megavezică urinară
scurte (coarctaţie)
mână în flexie fixă
clinodactilie (clenched hand), cu polidactilie postaxială femur scurt
degete suprapuse

De asemenea, trebuie stabilit un cut off s-a arătat, şi această valoare trebuie stabilită
general al testului, o valoare a riscului peste care individual pentru fiecare test de screening şi pentru
testul de screening este considerat pozitiv şi de la fiecare populaţie, astfel încât să se obţină o mărime
care se recomandă investigarea invazivă. După cum optimă a grupului screen pozitiv. Cut off-ul de risc
Aplicaţii ale statisticii medicale în obstetrică. Diagnosticul genetic prenatal 31
uzual este de 1/250 – 1/300, asfel încât grupul
screen pozitiv să cuprindă aproximativ 5% din
totalul sarcinilor. Aceasta este valabil dacă
screening-ul genetic prenatal este privit ca o
politică de sănătate publică. O politică alternativă
(recomandată de şcoala de la Londra a profesorului
KH Nicolaides) este aceea de a nu prestabili un cut
off de risc, ci de a comunica fiecărei paciente riscul
individual al sarcinii respective şi de a lăsa pacienta
să hotărască dacă vrea să fie investigată invaziv sau
nu.

IV.1.2. DETEMINAREA PRACTICĂ A


VALORILOR MARKERILOR

Toţi markerii serici sunt măsuraţi


imunochimic. Valorile obţinute sunt exprimate
iniţial în unităţi standard, după cum urmează:
αFP: UI / mL
estriol: ng / mL
hCG: mUI / mL
inhibina: pg / mL
Fig. 4. Măsurarea corectă a translucenţei
Rezultatele sunt convertite apoi în multipli de nucale.
mediană (MoMs) pentru a elimina efectul vârstei
gestaţionale asupra datelor obţinute (valorile IV.1.3. INTERPRETAREA
normale ale markerilor serici variază cu vârsta REZULTATELOR ŞI
gestaţională). Acest proces de normare implică ca CONTROLUL CALITĂŢII
fiecare laborator să stabilească valorile mediane ale
Pentru interpretarea corectă a rezultatelor sunt
markerilor folosiţi, pentru fiecare săptămână de
necesare, după cum s-a precizat, cunoaşterea
gestaţie, între 15 şi 22 de săptămâni.
medianelor valorilor markerului folosit, în
Măsurarea translucenţei nucale trebuie să populaţia investigată, şi folosirea unor valori prag
respecte criterii stricte pentru ca estimarea de risc cât mai specifice. Funcţionarea eficientă la nivel
bazată pe acest parametru să fie corectă. Regulile populaţional a testului de screening depinde de
care trebuie respectate sunt (Fig. 4): stabilirea unui echilibru optim între specificitate şi
sensibilitate prin alegerea unui cut off de risc cât
ecografist cu competenţă în măsurarea NT;
mai potrivit cu nivelul bazal de risc al populaţiei
abord transvaginal sau transabdominal; investigate. Deşi aceste reguli de statistică medicală
10 – 14 săptămîni vârstă gestaţională (CRL 40 pe se bazează funcţionarea programelor de
– 80 mm);
screening sunt bine cunoscute, în practică au
obţinerea planului mid – sagital cu fătul în
apărut, la început, multe probleme neaşteptate, care
poziţie neutră;
au trebuit explicate şi soluţionate. Experienţa
mărirea imaginii astfel încât imaginea nucală
practică a evidenţiat importanţa controlului
să ocupe 75% din ecran;
interpretării screeningului, a controlului continuu
distincţie între membrana nucală şi membrana
(de preferinţă extern) al calităţii programelor de
amniotică (cel mai uşor în timpul mişcărilor
screening, în general.
fetale);

se măsoară doar grosimea translucenţei;


IV.1.4. COMUNICAREA

se fac trei măsurători şi se înregistrează


REZULTATELOR ŞI

valoarea maximă;
COUNSELLING NON­

se foloseşte, de preferinţă, cut off specific


DIRECTIV

examinatorului (valoarea prag uzuală de 3

mm este doar orientativă).


Etapa de comunicare şi de explicare a
rezultatelor testelor de screening este distinctă
Durata medie a unei examinări care să de etapa de informed consent pentru screening,
respecte aceste reguli este de 20 de minute. şi se bazează pe aceasta. Dacă se ajunge la
32 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
comunicarea rezultatelor unor teste de screening, Problema principială care se pune pentru
aceasta trebuie făcută astfel încât pacienta să poată toate investigaţiile invazive este aceea a riscului
folosi cât mai bine aceste rezultate. Cel mai dificil de pierdere a sarcinii, pe care îl induc. Având în
este că pacienta să înţeleagă că afirmaţia conform vedere că multe sarcini suspecte trebuie investigate
căreia riscul genetic al sarcinii este sub sau peste invaziv pentru a se diagnostica o sarcină real
limita de la care se recomandă testare invazivă, patologică, un număr de sarcini normale vor fi
este relativă; la nivel individual, diferenţa dintre pierdute prin aplicarea programelor de
riscul de 1/255 (sub limită) şi riscul de 1/245 (peste diagnostic genetic prenatal; acest număr depinde
limită) este insignifiantă. Această problemă poate fi de riscul intrinsec al procedurii diagnostice. Din
depăşită dacă i de comunică pacientei care este fericire, atât biopsia de vilozităţi coriale cât şi
riscul nominal de a naşte un copil cu defect genetic, amniocenteza clasică pot fi considerate proceduri
având în vedere că un anume test de screening a relativ sigure; riscul de avort indus de cele două
fost pozitiv. În general, la nivel individual, testele proceduri este aproximativ egal, nesemnificativ mai
de screening trebuie privite nu din punct de mic pentru amniocenteză.
vedere al sensibilităţii şi specificităţii, ci din
punct de vedere al valorii predictive, pozitive şi Riscul de piedere a sarcinii ca urmare a
negative. procedurilor invazive necesare pentru obţinerea
Recomandările bazate pe rezultatul unui test de material fetal pentru diagnostic genetic
de screening prenatal nu pot avea decât forma de pozitiv este de 1/100.
counselling nedirectiv, de informare asupra unor
riscuri şi asupra unor opţiuni. Practicianul Pentru diagnosticul aneuploidiilor este
obstetrician nu va sugera niciodată, din suficientă analiza citogenetică.
iniţiativa sa, întreruperea cursului sarcinii.
Un demers a cărui realizare ar însemna un
IV.2. DIAGNOSTICUL POZITIV progres important în diagnosticul prenatal al
defectelor genetice este acela privind analiza
Cea mai importantă indicaţie pentru testare genetică neinvazivă a produsului de concepţie;
invazivă în vederea diagnosticului pozitiv este în aceasta presupune obţinerea de material fetal din
prezent rezultatul pozitiv al testului de sângele matern. S-a încercat separarea celulelor
screening, în timp ce în trecut a fost reprezentată fetale (foarte puţine) care trec în sângele matern,
de vârsta maternă peste 35 de ani; pe locul doi ca prin sortare activată magnetic sau fluorescent, dar
frecvenţă între indicaţiile pentru testare invazivă se pare că acest lucru nu va putea fi realizat tehnic
este istoricul personal de sarcină cu anomalie pentru că există celule sangvine materne cu exact
cromozomială. Manevrele invazive enumerate în aceleaşi caracteristici fenotipice ca celulele fetale.
tabelul II (tabel II) au ca scop obţinerea de material Mai uşor realizabilă pare analiza ADN-ului fetal
fetal care să poată fi analizat genetic. liber din sângele matern.

Testele de screening pozitive în trimestrul I


sunt urmate de biopsie de vilozităţi coriale; V. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
amniocenteza precoce, înainte de 15 săptămâni de ÎN CAZUL SARCINILOR CU
gestaţie, nu se mai practică din cauză că are un risc
ANOMALII GENETICE
mai mare de a induce avort sau malformaţii fetale,
decât biopsia corială. Testele de screening pozitive
Singura soluţie pe care practicianul
în trimestrul II sunt urmate de amniocenteză
obstetrician o poate propune în cazul sarcinilor cu
clasică. Cea mai importantă problemă practică în
feţi cu cromozomopatii este întreruperea
interpretarea rezultatelor obţinute prin biopsie
terapeutică a sarcinii, dacă gravida este de acord
corială o reprezintă frecvenţa mare a mozaicismului
(counselling non-directiv!). În România, nu există
genetic la nivel placentar, iar cea mai importantă
reglementări clare privind vârsta gestaţională până
problemă tehnică în obţinerea rezultatelor după
la care se poate face întreruperea terapeutică a
amniocenteză o reprezintă dificultatea cultivării
cursului sarcinii. În cazul feţilor cu defecte
celulelor din lichidul amniotic.
monogenice, speranţe care încep să se concretizeze
sunt aduse de terapia genică.
Aplicaţii ale statisticii medicale în obstetrică. Diagnosticul genetic prenatal 33
DE REŢINUT

o Obstetrica are o componentă importantă epidemiologică / de sănătate publică.


o Screening-ul genetic prenatal este o problemă de sănătate publică.
o Screening-ul genetic prenatal trebuie făcut la toate gravidele care sunt de acord, în cunoştinţă
de cauză, cu acest tip de evaluare a sarcinii.
o Majoritatea feţilor cu sindrom Down se nasc din mame sub 35 de ani.
o Descoperirea markerilor de risc, cu valoare predictivă şi discriminativă mare, a făcut ca
screeningul genetic prenatal să fie eficient.
o Testul de screening pozitiv nu este diagnostic, iar testul de screening negativ nu garantează
absenţa patologiei pentru care se face screening. În urma oricărui test de screening se obţine
doar o estimare de risc.
o Investigaţiile diagnostice sunt obligatorii la toate gravidele la care testele de screening genetic
prenatal sunt pozitive.

Sarcini neselectate,
incidenţa sindromului Down 1/800

test de screening

sarcini cu risc mic, sarcini cu risc mare,


incidenţa sindromului Down 1/1800 incidenţa sindromului Down 1/250

naştere test diagnostic

feţi cu Down, feţi fără Down,


feţi fără rezultate rezultate feţi cu
sindrom fals negative ale fals pozitive ale sindrom
Down testului de screening testului de screening Down

Schemă principială de diagnostic pentru aneuploidii (sindrom Down)


4

AVORTUL SPONTAN

Avortul spontan este cea mai frecventă CUPRINS


complicaţie a sarcinii, cu o incidenţă de 15% -
25% din toate sarcinile diagnosticate; cazurile de
o Definiţie
pierdere a sarcinilor incipiente nediagnosticate
sunt probabil de 2 – 3 ori mai frecvente decât o Clasificarea formelor şi etapelor avortului
avorturile spontane diagnosticate. Privită din spontan
această perspectivă, reproducerea speciei
umane este un proces relativ ineficient; pe de o Atitudine diagnostică şi terapeutică
altă parte, dacă se analizează complexitatea o Avortul recurent (habitual)
fenomenelor celulare, hormonale şi imunologice
care trebuie corect integrate pentru fertilizare,
implantare şi dezvoltare embrionară, rata de
viabilitate a sarcinilor umane este surprinzător de
mare.

Incidenţa avortului spontan este puternic


dependentă de istoricul obstetrical personal şi
creşte cu vârsta maternă, de la 12% din sarcini
la 20 de ani, la peste 50% din sarcini la 45 de ani.

Majoritatea avorturilor spontane se produc în


trimestrul I şi majoritatea au cauze sporadice,
non recurente. Incidenţa avortului recurent este
de 1% din totalul avorturilor spontane. O treime
din avorturile spontane înainte de 9 SA sunt
anembrionare („ou clar”).
Probabil, majoritatea avorturilor spontane sunt
determinate de defecte genetice non recurente ale
produsului de concepţie / rejet imunologic cu
determinism genetic. Frecvenţa anomaliilor
cromozomiale la produşii de concepţie avortaţi
spontan este de peste 70% sub 7 SA şi scade la
7% la 28 SA. Frecvenţa anomaliilor genetice este
şi mai mare în avorturile precoce anembrionare.

I. DEFINIŢIE: accepţiuni diferite ale noţiunii de avort spontan, definiţie în curs de definitivare.

ROMÂNIA 2003: Avortul spontan – expulzia unui produs de concepţie sub 28 săptămâni de gestaţie

(săptămâni de amenoree, SA) sau sub 1000 g.

SUA 2003: Avortul spontan – întreruperea sarcinii înainte de 20 SA.

36 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

SIMPTOMATOLOGIE MAJORĂ:

sângerare vaginală (trimestrul I):

durere abdominală / contracţii uterine dureroase (trimestrul al II-lea).

PATOLOGIE CONEXĂ: subfertilitate / infertilitate (avort recurent)

II. CLASIFICARE (midtrimester miscarrige) şi naşterea înainte de


termen (preterm delivery) nu mai este definită.
Tabel 1 Concepţia despre limita viabilităţii fetale s-a
AVORT SPONTAN: expulzia spontană a sarcinii schimbat considerabil în timp scurt; în condiţii de
înaintea viabilităţii / extracţia de necesitate a unui dotare şi consum maximale, recuperarea produşilor
produs de concepţie oprit din dezvoltare (Fig. 1). de concepţie de la 24 SA este frecventă, şi se
sângerare vaginală* şi / sau durere recuperează chiar produşi de concepţie cu vârste
abdominală (contracţii uterine gestaţionale şi mai mici. Atitudinea extremă este
dureroase) fără modificări ale colului aceea de a considera drept naştere expulzia unui
ameninţare
uterin şi cu dimensiuni uterine produs de concepţie cu semne vitale, la orice vârstă
de avort corespunzătoare cu durata amenoreei de gestaţie.
*sângerarea precede, de obicei,
durerea noţiuni conexe:
sângerare vaginală şi durere AVORT PRECOCE: avort spontan până la
iminenţă (contracţii) însoţite de modificări
12 SA, inclusiv:
de avort incipiente ale colului / ruperea
membranelor ** o avort menstrual (ovular): avort spontan
sângerare vaginală, contracţii în primele 4 săptămâni de gestaţie
sistematizate şi modificări ireversibile o avort embrionar: avort spontan în
ale colului / ruperea membranelor, săptămânile 5 – 12 de gestaţie
dar produsul de concepţie nu este încă AVORT TARDIV: avort spontan după 13
avort eliminat SA.
în ** în obstetrica clasică, avortul în
curs curs era considerat o etapă AVORTUL HABITUAL: definiţia acceptată
independentă a avortului spontan, de OMS pentru avortul habitual este pierderea
dar în practică limita dintre iminenţa
de avort şi avortul în curs este greu
consecutivă a cel puţin trei sarcini, cu feţi mai mici
de definit de 500 g.
eliminarea parţială a produsului de • În practică, diagnosticul de avort habitual se
concepţie din cavitatea uterină pune în cazul pierderii consecutive a trei sau
clinic: sângerare abundentă cu mai multor sarcini, indiferent de vârsta
avort
cheaguri (poate determina şoc gestaţională şi de caracteristicile produsului de
incomplet hemoragic!), orificiu intern deschis, concepţie avortat. Mulţi clinicieni consideră
uter cu dimensiunii mici pentru necesară investigarea pacientelor pentru cauze
durata amenoreei de avort recurent după două sau chiar după un
eliminarea completă spontană a
singur avort spontan de trimestru II.
produsului de concepţie din cavitatea
uterină
• Probabilitatea ca o pacientă cu avort habitual
avort situaţie clinică destul de rară, în care să piardă sarcina următoare este semnificativ
complet simptomatologia (durerea şi mai mare decât în cazul unei paciente fără
sângerarea) se remite spontan şi în istoric de avort habitual, totuşi probabilitatea
care nici o intervenţie terapeutică nu ca o pacientă cu avort habitual să ducă în mod
este necesară spontan o sarcină la termen este de aproape
sarcina moarte embrionară fără expulzia 70%.
oprită în spontană a conţinutului cavităţii
evoluţie uterine AVORTUL SEPTIC: mai rar în caz de avort
spontan, de obicei avorturi provocate
*comentarii şi precizări • 3 stadii: endometrită care poate progresa spre
parametrită, pelviperitonită, şoc septic.
NAŞTEREA ÎNAINTE DE TERMEN: o stadiu 1: infecţie localizată la nivelul
Limita dintre avortul spontan de trimestru II conţinutului uterin;
Avortul spontan 37
o stadiu 2: infecţie extinsă la structurile acest context. Neevidenţierea sarcinii ectopice la
periuterine; ecografie nu exclude diagnosticul de sarcină
o stadiu 3: infecţia interesează şi peritoneul şi ectopică.
se poate complica cu şoc septic.
• Clinic: febră de tip septic, durere abdominală Examen cu valve / tuşeul vaginal reprezintă
până la simptomatologie de abdomen acut, gestul iniţial obligatoriu după tratarea / prevenirea
uter extrem de sensibil la examinare. şocului (adică asigurarea unei linii venoase):
• Examenul cu valve evidenţiază pierderea de
sânge sau lichid amniotic, eventual resturi
tisulare prezente în vagin.
• Examinarea bimanuală a uterului: Evaluarea
colului este obligatorie, pentru că furnizează
informaţii esenţiale (col închis – prognostic
bun; ştergerea / dilatarea colului – prognostic
prost). Evaluarea dimensiunilor corpului uterin
este relevantă în conexiune cu durata
amenoreei.

Diagnostice conexe / diagnostic diferenţial:


Fig. 1. Etapele avortului spontan: • Au fost menţionate şocul (diagnostic conex) şi
1. suspiciune de evoluţie necorespunzătoare a sarcinii sarcina ectopică (cel mai important diagnostic
(semne clinice / ecografice); sarcina poate să apară diferenţial). Diagnosticul diferenţial al
neviabilă; sângerării la debutul sarcinii include şi: mola
2. ameninţare de avort: durere şi sângerare; hidatiformă, leziuni de tract genital inferior.
3. iminenţă de avort / avort în curs: sângerare • Cel mai important este să diferenţiem situaţiile
abundentă, orificiul intern deschis; avortul nu mai patologice menţionate de situaţii fiziologice
poate fi împiedicat; (nidaţie, placentaţie, eliminare de ţesut
4. avort incomplet: produsul de concepţie este parţial
expulzat; sângerarea este, în continuare,
endometrial / decidual care nu implică
importantă; sarcina). Decolarea utero-ovulară este
5. avort complet: durerea şi sângerarea se mecanismul prin care se produce sângerarea
ameliorează în cazul evacuării complete a patologică în sarcina incipientă, iar imaginea
conţinutului uterin. ecografică de sângerare subcorionică
corespund situaţiei clinice de ameninţare /
iminenţă de avort.
III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
ŞI TERAPEUTICĂ

III. 1. EVALUARE CLINICĂ DE


URGENŢĂ

rapidă, sintetică şi orientată spre


diagnosticele de mare probabilitate şi spre
fenomenele clinico–patologice care pun în
discuţie prognosticul vital, dar în acelaşi timp Fig. 2. Sângerare subcorionică la sarcină de
globală, completă în măsura posibilităţilor;
6 SA.
se continuă cu evaluare detaliată postcritică,
cu viză etiologică, în cazul avortului habitual.
ATENŢIE! Sângerările minore sunt relativ
frecvente la debutul sarcinii şi numai în puţine
Se exclude şocul / se tratează şocul în
cazuri semnifică o problemă reală pentru
colaborare cu echipa de terapie intensivă.
sarcina respectivă. Chiar în cazul unei sângerări
importante, o sarcină de 8 SA în care se evidenţiază
ATENŢIE! O suspiciune bazală de sarcină
ecografic embrion cu activitate cardiacă, normal
ectopică trebuie păstrată în orice context clinic de
pentru vârsta gestaţională, are peste 90% şanse de
durere abdominală + sângerare vaginală. Dozarea
viabilitate.
în urgenţă a hCG nu elucidează diagnosticul în
38 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

• Nu este recomandată limitarea nejustificată • În toate cazurile în care nu se impune


la un singur diagnostic, deşi atitudinea chiuretajul uterin de urgenţă, atitudinea
trebuie orientată spre problema principală. este în funcţie de aspectul ecografic:
Uneori, condiţiile patologice coexistă şi se
determină unele pe altele. O asociere clasică ÎN TRIMESTRUL I
este aceea dintre infecţia urinară în sarcină Uter fără imagine de sac gestaţional: la o
şi ameninţarea de avort. Infecţia urinară poate pacientă cu hCG crescut, diagnosticele posibile
determina contracţii uterine dureroase, caz în sunt avort complet recent, sarcină ectopică sau
care tratarea corectă a infecţiei duce şi la sarcină normală incipientă. Sacul gestaţional se
rezolvarea ameninţării de avort, fără vizualizează, de obicei, la ecografie transvaginală
intervenţii terapeutice suplimentare. de la 4.5 SA şi se vizualizează la toate sarcinile
normale de la 5.5 SA.
III. 2. EVALUAREA PARACLINICĂ • În cazul pacientelor cu istoric de amenoree
DE URGENŢĂ sub 5 săptămâni şi hCG crescut, cel mai
probabil diagnostic în această situaţie este
Ecografia este recomandată în toate acela de sarcină incipientă intrauterină;
cazurile, chiar şi atunci când diagnosticul de avort nivelul hCG, urmărit în dinamică, trebuie să se
pare evident clinic (există cazuri rare de sarcini dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se
gemelare în care unul din gemeni este avortat, iar repetă după 7 – 10 zile, pentru confirmarea
celălalt îşi continuă evoluţia). viabilităţii sarcinii. Dacă nivelul hCG se
menţine constant sau creşte doar puţin,
Investigaţii bioumorale relevante iniţial: suspiciunea de sarcină ectopică este mare.
hemogramă şi coagulogramă Dacă hCG revine în câteva zile la nivel de ne –
graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul
III. 3. PROTOCOL TERAPEUTIC de eliminare spontană a unei sarcini incipiente
(avort menstrual).
• În caz de sângerare masivă, chiuretajul • În cazul pacientelor cu istoric de amenoree
uterin cu scop principal hemostatic este de peste 5 SA, imaginea uterului fără sac
necesar imediat după stabilirea gestaţional exclude aproape în totalitate
diagnosticului, dar varianta unei sarcini normale, viabile. Dacă
nivelul hCG se menţine constant sau creşte
ATENŢIE! în orice context clinic, trebuie luate, uşor, este indicată laparoscopia pentru
cu calm, toate măsurile pentru a nu se evacua o excluderea / cura unei sarcini ectopice.
sarcină cu potenţial de viabilitate, la o pacientă
care îşi doreşte sarcina. Sac gestaţional gol: în mod normal, ecoul
embrionar se evidenţiază relativ repede după
• În caz de avort septic, atitudinea este vizualizarea sacului gestaţional prin ecografie
evacuarea uterului pentru îndepărtarea transvaginală, la multe sarcini de la 5.5 SA şi la
ţesuturilor infectate, sub protecţie toate sarcinile de la 6 SA.
antibiotică (preoperatorie, peroperatorie şi • Sacul gestaţional gol, peste 6 SA / peste 25
postoperatorie). Deoarece infecţia este mm diametru exclude varianta unei sarcini
polimicrobiană, este necesară viabile; diagnosticele posibile sunt avortul
antibioticoterapie cu spectru larg, care să anembrionar sau sarcina ectopică (pseudosac).
acopere: • Sacul gestaţional gol, sub 6 SA şi 20 mm nu
o germeni Gram pozitivi, aerobi şi anaerobi poate exclude o sarcină viabilă; se urmăresc
(recomandare: peniciline injectabil); nivelurile hCG în dinamică şi se repetă
o germeni Gram negativi rezistenţi ecografia după 7 – 10 zile. O suspiciune
(recomandare: aminiglicozide, alternativă bazală de sarcină ectopică trebuie menţinută şi
Tienam terapie unică); în acest caz.
o germeni Gram negativi anaerobi
(recomandare: Metronidazol, alternativă ATENŢIE! Diagnostic diferenţial: sacul
Tienam terapie unică). gestaţional gol (sarcină incipientă sau avort
Histerectomia şi tratamentul şocului septic / anembrionar) şi pseudosacul gestaţional din sarcina
complex pot fi necesare şi trebuie decise fără ectopică.
întârziere la cazurile prezentate tardiv.
Avortul spontan 39
Ecou embrionar fără activitate cardiacă:
activitatea cardiacă se poate evidenţia uneori la
embrionul de 3 mm şi se evidenţiază întotdeauna la
embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginală.
• Lipsa activităţii cardiace la embrion de sub
6 mm nu exclude viabiliatea sarcinii. Se
încearcă menţinerea sarcinii (cu menţiunea că
studiile clinice nu au dovedit clar eficienţa
tratamentelor medicamentoase, hormonale
sau de altă natură, în ameliorarea
prognosticului sarcinilor incipiente
complicate cu sângerare) şi se reevaluează
ecografic peste 7 zile.
• Lipsa activităţii cardiace la embrion de Fig. 4: Sarcină oprită în evoluţie în
peste 6 mm semnifică avort spontan / trimestrul I, cu sângerare subcorionică şi
sarcină oprită în evoluţie. dezorganizarea „dublului contur”
hiperecogen al sacului gestaţional.

Resturi tisulare (avort incomplet): evacuarea


instrumentală a uterului este atitudinea
standard, adoptată de majoritatea practicienilor,
deşi evacuarea medicamentoasă este şi ea eficientă
şi are complicaţii mai puţine. Chiar în lipsa oricărei
intervenţii terapeutice, doar 20% din paciente ar
mai avea resturi tisulare reţinute în uter, dacă ar fi
reevaluate ecografic după 2 săptămâni.

ÎN TRIMESTRUL al II-lea (peste 20 SA)


Contracţii uterine dureroase sistematizate
cu făt viu: Steroizi (doză standard:
dexamatazonă 4 fiole la 12 ore / betametazonă 2
fiole la 24 ore, repetată doar în situaţii
excepţionale) trebuie administraţi în toate cazurile,
după 24 de săptămâni de gestaţie, pentru
accelerarea maturării pulmonare. Tocoliza trebuie
rezervată pentru pacientele cu dilataţie cervicală
sub 3 cm şi are ca scop doar:
să permită instalarea efectului steroizilor (24 –
48 ore);
să permită transferul in utero la o maternitate
de grad III.
Tocoliza standard cu β – simpaticomimetice
selective de tip izoxuprină (Duvadilan) nu are, de
obicei, succes la cazurile cu contracţii uterine
sistematizate. Blocantele de canale de calciu
(nifedipină) au mai puţine efecte adverse decât β –
simpaticomimeticele şi sunt avantajoase la cazurile
în care se asociază o formă de hipertensiune în
sarcină. S-a început utilizarea în studii clinice a
blocanţilor de receptori de oxitocină, pentru
tocoliză.

Fig. 3. Sarcină anembrionară vs. sarcină cu Făt fără activitate cardiacă (făt mort reţinut
embrion viabil la 6 SA. în uter, noţiune cu spectru de aplicabilitate care se
suprapune parţial cu cel al noţiunii clasice de
40 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
sarcină oprită în evoluţie, în trimestrul al II-lea): semiallograftul fetal, la cuplurile la care
Atitudinea standard este inducerea travaliului partenerii au profiluri MHC / HLA foarte
cu prostaglandine, intravaginal, după pregătirea cu asemănătoare, nu a fost confirmată.
mifepristone cu 24 de ore înainte. Puţini practicieni Imunizarea mamei cu leucocite paterne sau
preferă evacuarea instrumentală a uterului, după administrarea intravenoasă de imunoglobuline
dilatatrea colului sub analgezie intravenoasă şi bloc nu sunt eficiente. Rolul tipului specific (din 5
paracervical. posibile) al HLA – G fetal şi cel al activităţii
bazale a leucocitelor NK materne în deciduă,
III. 4. ATITUDINEA DUPĂ AVORT în etiologia avortului habitual, sunt în studiu.
SPONTAN Tabel 2
Cauze recunoscute ale avortului spontan.
o Atitudinea suportivă a obstetricianului este genetice translocaţii echilibrate
foarte importantă. parentale
o Cuplul implicat trebuie să înţeleagă că avortul anatomice anomalii structurale
a fost cu mare probabilitate o întâmplare, fără congenitele uterine
repercursiuni asupra viitorului reproductiv (anomalii mulleriene)
(15% - 25% risc de avort spontan pentru orice incompetenţă cervico -
sarcină incipientă). istmică
o Se face profilaxia izoimunizării la pacientele fibroame uterine
cu Rh negativ şi soţ Rh pozitiv. sinechii uterine / sindrom
o Contracepţia, recomandată de unii Asherman
practicieni, pe durată scurtă după avort autoimune 1 anticorpi antitiroidieni,
spontan, nu este obligatorie. anticorpi antinucleari, lupus
trombofilii 2 mutaţie factor V Leiden
(rezistenţă la proteina C
IV. AVORTUL RECURENT activată)
(HABITUAL) mutaţie G20210A a
protrombinei
Avortul recurent (vezi definiţia) afectează 1% sindrom fenomen autoimun 1
din cupluri, de două ori mai multe decât ar antifosfolipidic care determină status
putea fi pus pe seama întâmplării. Prin urmare, procoagulant 2
doar în 50% din cazuri există o cauză clară care să endocrinologice diabet zaharat
determine repetarea avortului spontan, restul de dezechilibrat
cazuri reprezintă rata bazală de avort spontan în sindromul ovarelor
populaţie; pe de altă parte, riscul de a pierde şi polichistice
sarcina următoare este semnificativ mai mare după infecţii sifilis materno – fetal
trei avorturi spontane, iar unele din cauzele (avort tardiv)
determinante ale avortului recurent pot avea vaginoză bacteriană
consecinţe negative importante pentru o sarcină (trimestru II)
care este dusă la termen.
medicamente cumarinice
şi droguri retinoizi
Avortul habitual este un subiect
controversat atât din punct de vedere al etiologiei idiopatic cauză nedeterminată
(Tabel 2), cât şi din punct de vedere al întâmplare (rata
managementului. Multe din cauzele presupuse ale bazală de avort
avortului habitual nu au fost confirmate, sau rolul spontan)
lor etiologic rămâne controversat; complementar,
multe din terapiile cu viză etiologică nu par să aibă * comentarii şi precizări: cauze controversate ale
succesul aşteptat. avortului recurent

IV.1. CAUZELE AVORTULUI • Cauzele endocrinologice, descrise clasic, ale


RECURENT* avortului spontan au fost în mare majoritate
infirmate. Hipotiroidismul, insuficienţa de
• Insuficienţa mecanismelor care determină fază luteală, rezistenţa crescută la insulină
toleranţa imunologică maternă faţă de nu sunt corelate semnificativ cu avort recurent;
Avortul spontan 41
totuşi, sindromul ovarelor polichistice şi IV.3. CAUZELE GENETICE ALE
diabetul decompensat pot determina avort AVORTULUI HABITUAL
spontan (în trimestrul I, respectiv în trimestrul
al II-lea). • Translocaţiile cromozomiale parentale
• Infecţiile bacteriene nu mai sunt recunoscute echilibrate (2 tipuri: reciproce şi
drept cauză de avort spontan în trimestrul I; robertsoniene) sunt cele mai frecvente
rolul infecţiilor nebacteriene investigate uzual cauze genetice ale avortului spontan.
(toxoplasmoză, citomegalovirus etc) în o translocaţii reciproce: două treimi din
determinismul avortului habitual este cazuri
controversat. Sifilisul netratat determină avort o translocaţii robertsoniene: o treime din
tardiv recurent, iar vaginoza bacteriană poate cazuri
determina ruperea înainte de termen a • În 5% din cuplurile cu istoric de avort
membranelor (avort de trimestru II / naştere habitual, cel puţin unul din parteneri are o
înainte de termen). translocaţie echilibrată. Riscul de
dezechilibrare în meioză este de 5% - 30%
IV.2. ATITUDINEA ÎN AVORTUL pentru translocaţiile reciproce şi 25% - 100%
HABITUAL pentru translocaţiile robertsoniene (100% dacă
sunt implicaţi doi cromozomi omologi).
• Anamneza corectă şi detaliată – foarte Practic, cuplurile cu translocaţii reciproce au o
importantă rată de avort spontan de 25%, iar cuplurile cu
• Suportul emoţional şi informarea cuplului: translocaţii robertsoniene au o rată de avort
o Se explică rolul întâmplării, se precizează spontan de 50%.
rata bazală de avort spontan în populaţie • Obţinerea cariotipului parental este
o Se explică prognosticul reproductiv, obligatorie în toate cazurile de avort
spontan şi cu asistenţă de specialitate habitual. Cariotiparea produsului de
concepţie nu este necesară şi nici
• Investigarea sistematică a cauzelor recomandată; anomaliile genetice sunt
recunoscute de avort habitual; tipic, se frecvente la produşii de concepţie eliminaţi
investighează factorii genetici, anatomici, spontan, în general, iar cariotipul particular al
hormonali, autoimuni şi infecţioşi: unui embrion avortat poate fi un factor de
o Se obţine cariotipul ambilor părinţi. confuzie.
o Ecografia este obligatorie (evidenţiază • Sfatul genetic este foarte important în cazul în
defectele structurale uterine, ovarele cu care sunt diagnosticate translocaţii echilibrate;
aspect micropolichistic). Histeroscopia şi se explică prognosticul sarcinilor următoare.
laparoscopia sunt necesare dacă se Dacă o sarcină este dusă la termen în aceste
suspectează că defectul structural identificat condiţii, foarte probabil fătul este fenotipic
ecografic este cauza avortului habitual. normal (cu cariotip normal sau purtător al
o Se dozează FSH, LH şi TSH, se determină translocaţiei echilibrate; translocaţiile
glicemia à jeun. dezechilibrate determină, de obicei, avort
o Se face screening pentru sindrom spontan). Se poate recurge totuşi la diagnostic
antifosfolipidic, prin determinarea nivelului genetic prenatal, pentru excluderea oricăror
circulant de anticorp lupus anticoagulant. anomalii genetice ale fătului; acesta este
o Se face examenul secreţiei vaginale şi obligatoriu dacă vârsta gravidei este peste 35
serologie pentru chlamydia, listeria, de ani.
toxoplasma, rubeolă, citomegalovirus,
virusuri hepatitice B şi C. IV.4. INCOMPETENŢA
CERVICALĂ
Analize recomandate în avortul habitual
FSH, LH, TSH • Anomaliile structurii conjunctive a colului
glicemie uterin, congenitale (mai rare, defecte de
anticorpi anticardiolipină şi lupus colagen sau anomalii mulleriene) sau
anticoagulant dobândite (cele mai frecvente, intervenţii pe
chlamydia, listeria, toxoplasma, rubeolă, colul uterin) reprezintă o cauză importantă de
CMV, hepatită B şi C avort spontan în trimestrul al II-lea. Se
cariotip parental consideră în prezent că este vorba de un
42 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
mecanism distinct nu numai de cel al o Cerclajul poate fi efectuat:
avortului din trimestul I, dar şi de cel al transvaginal
naşterii înainte de termen, la începutul tehnica McDonald, fără disecţia structurilor
trimestrului al III-lea. paracervicale; capetele firului de cerclaj se
• Diagnosticul de probabilitate se pune, de lasă suficient de lungi pentru a putea fi
obicei, pe istoricul de dilatare progresivă a reperate când acesta este îndepărtat, la naştere
colului/ruperea membranelor în absenţa (procedură facilă) (Fig. 6. a, b, c).
contracţiilor uterine (painless midtrimester tehnica Shirodkar, cu disecţia structurilor
miscarriage; PPROM – preterm paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai înalt
premature/prelabour rupture of membranes). decât prin tehnica McDonald, este mai dificil
Diagnosticul pozitiv se pune la o gravidă în de îndepărtat; în cazul naşterii prin cezariană,
trimestrul al II-lea, la care, în afara poate fi lăsat in situ pe termen nedefinit,
travaliului, se vede punga amniotică pentru profilaxia incompetenţei cervicale în
bombând prin colul parţial dilatat. Travaliul sarcinile ulterioare (Fig. 7).
care urmează este de obicei rapid, puţin
dureros, iar fătul expulzat este viu sau mort
recent; expulzia unui făt macerat face puţin
probabil diagnosticul de incompetenţă
cervicală.

Cerclajul cervical este tratamentul


standard al incompetenţei colului uterin, dar
urmărirea prin ecografii transvaginale seriate a
lungimii/tunelizării colului uterin ar permite
evitarea cerclajelor care nu sunt necesare.
• Cerclajul profilactic se face la sfârşitul
trimestrului I /începutul trimestrului al II-lea
(12 – 16 SA), după documentarea obligatorie a
viabilităţii fetale, la o pacientă cu istoric de
incompetenţă cervicală. Vârsta gestaţională
este aleasă astfel încât riscul de avort spontan
de trimestru I să fie depăşit, dar colul să nu
înceapă să se dilate.
• Cerclajul de urgenţă – în prezenţa dovezilor
ecografice de scurtare a colului uterin.
• Cerclajul „de salvare” – în prezenţa
modificărilor colului uterin (dilatare)
constatate la examinare clinică. PPROM
contraindică cerclajul. Fig. 4. Schemă cervical cerclaj transvaginal.
Cerclajul este îndepărtat după 37 SA (la
termen) sau la instalarea contracţiilor uterine
sistematizate, pentru a evita lacerarea colului uterin.
Îndepărtarea cerclajului la gravide cu PPROM, dar
fără contracţii, este controversată.

Tehnica cerclajului cervical (Fig. 4, Fig. 5)

ATENŢIE! Documentarea viabilităţii fetale este


obligatorie.

o Managementul perioperator al gravidei:

antibioprofilaxie

tocoliză profilactică

anestezie loco – regională

Fig. 5. Schemă cerclaj cervical


transabdominal.
Avortul spontan 43
sau la paciente la care starea colului nu permite
cerclajul transvaginal; se face preconcepţional sau
la sfârşitul trimestrului I (11 SA); montarea
preconcepţională este mai avantajoasă; se naşte prin
cezariană segmento-transversală înaltă, iar firul de
cerclaj poate fi lăsat in situ pentru profilaxia
incompetenţei cervicale în sarcinile ulterioare.
Eficienţa cerclajului cervical nu este foarte
mare. În cazul cerclajului de urgenţă/ „de salvare”
se obţine o creştere nesemnificativă a duratei de
gestaţie, fără ameliorarea supravieţuirii fetale.
Cerclajul profilactic, la paciente cu indicaţie, este,
în schimb, eficient.
Deoarece pacientele care au piedut o sarcină
în trimestrul al II-lea din cauza incompetenţei
Fig. 6. Cerclaj cervical transvaginal, tehnica cervicale au 30% risc de avort spontan prin
McDonald. incompetenţă cervicală în sarcina următoare, se
recomandă cerclajul cervical profilactic la toate
transabdominal – eficienţă similară cu cea a pacientele cu istoric de incompetenţă cervicală.
cerclajului transvaginal, dar morbiditate mai mare;
indicat doar după eşecul cerclajului transvaginal

Fig. 7. Cerclaj cervical transvaginal, tehnica Shirodkar.


44 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

IV.5. SINDROMUL

ANTIFOSFOLIPIDIC
Tratamentul avortului recurent în
sindromul antifosfolipidic: tromboprofilaxie
• Sindromul antifosfolipidic determină • preconcepţional: doze mici de aspirină,
aproximativ 20% din avorturile spontane şi profilactic (80 mg / zi);
este principala cauză tratabilă de avort • în timpul sarcinii: doze standard de
habitual. Autoanticorpii specifici acestui aspirină şi heparină fracţionată; se pot
sindrom autoimun sunt anticorpi anti β2­ folosi şi δ-globuline iv; asocierea de doze
microglobulină, cunoscuţi drept anticorpi mici de Prednison la aspirină, propusă
anticardiolipină (aCL) şi anticoagulant lupic iniţial, nu se mai foloseşte decât dacă există
(LAC); fenomene autoimune sitemice (lupus);
• β2-microglobulina este un anticoagulant • postpartum: heparinoterapie la niveluri
fosfolipid–dependent (inhibitor al coagulării în terapeutice (INR 3.0), nu profilactic,
etapa de contact); manifestarea clinică pentru 6 săptămâni.
specifică a sindromului antifosfolipidic în
afara sarcinii este tromboza pe fond de Avortul spontan în trombofilii se produce,
trombocitopenie. β2-Microglobulina este probabil, prin mecanisme asemănătoare cu cele din
abundent reprezentată pe suprafaţa sindromul antifosfolipidic. Cele mai frecvente
sinciţiotrofoblastului, iar blocarea ei de către trombofilii sunt rezistenţa la proteina C activată
autoanticorpi determină tromboză (mutaţie a factorului V Leiden) şi mutaţia
interviloasă, vasculopatie deciduală şi, în G20210A a genei protrombinei. Mai puţin
multe cazuri, avort spontan. Dacă sarcina nu frecvente sunt deficienţele moştenite ale proteinei
se termină prin avort, există risc semnificativ C, proteinei S, antitrombinei III şi polimorfismul
de retard de creştere fetală, moarte fetală şi C677T al genei metil-tetrahidrofolat-reductazei. Nu
preeclampsie/eclampsie, în absenţa există dovezi că tratamentul anticoagulant este
tratamentului. Trombozele venoase în eficient în tratamentul sterilităţii prin avort
postpartum sunt frecvente şi grave. recurent, în aceste cazuri.

DE REŢINUT

o Avortul spontan este cea mai comună complicaţie a sarcinii, cel mai frecvent cauzată de defecte
întâmplătoare, ne-reproductibile, ale produsului de concepţie.
o Vârsta gestaţională trebuie cât mai exact cunoscută pentru orientarea corectă diagnostico­
terapeutică.
o Ecografia este obligatorie, pentru că este un instrument important în diferenţierea sarcinilor
viabile de cele neviabile.
o Trebuie evitată evacuarea sarcinilor viabile la paciente cu sângerare la debutul sarcinii.
o La pacientele cu iminenţă de avort în trimestrul al II-lea tardiv (făt viu), se administrează
obligatoriu steroizi, doză standard unică şi tocoliză numai dacă există indicaţie.
o După trei avorturi spontane, trebuie investigate sistematic cauzele recunoscute de avort
habitual.
5

SARCINA ECTOPICĂ

Numărul sarcinilor ectopice a crescut dramatic în CUPRINS


ultimii zeci de ani. Mai mult de 95% din sarcinile
extrauterine sunt cu localizare tubară. Un procent o Definiţii
de 2,5% sunt în cornul uterin , iar restul în ovar,
în canalul cervical sau în cavitatea abdominală. o Factori de risc
Din cauză că în nici una din aceste locaţii o Aspecte clinice
anatomice nu se poate realiza dezvoltarea
placentei sau a embrionului, întotdeauna există o Evaluare diagnostică
ricul ruperii şi consecutiv al hemoragiei. O o Tratament
sarcină ectopică ruptă este o adevarată urgenţă
chirurgicală. Sarcina ectopică ruptă este
principala cauză de mortalitate maternă în primul
trimestru de sarcină, cu un procent de 10%-15%
din totalul deceselor materne.
Tehnicile moderne de ultrasonografie şi
posibilitatea de determinare a nivelului seric al
subunităţii beta a gonadotrofinei corionice umane
(ß-hCG) facilitează diagnosticul sarcinii ectopice.
Totuşi, sarcina ectopică este uneori foarte greu de
diagnosticat.

I. DEFINIŢIE

Sarcina ectopică se refera la orice sarcină în care ovulul fertilizat se implantează în afara cavităţii
uterine.
.

II. FACTORII DE RISC (Tabel 1) uterină sunt Neisseria gonorrhoeae,


Chlamydia trachomatis, care de multe ori
Mecanism de acţiune – vizează produc infecţii asimptomatice. În aceste
funcţionalitatea trompei uterine. În mod normal, cazuri, chiar tratamentul debutat precoce nu
ovulul este fecundat în trompa apoi strabate asigură prevenţia leziunilor tubare.
traiectul acesteia şi se implantează la nivelul
cavităţii uterine. Orice mecanism ce perturbă • Dispozitivele intrauterine(DIU) utilizate în
funcţionalitatea trompei în acest proces, creşte contracepţie, nu cresc riscul apariţiei unei
riscul apariţiei sarcinii ectopice. Mecanismul poate sarcini ectopice şi nu există dovezi că ar avea
fi anatomic (stricturi, obstacole) sau funcţionale un rol în declanşarea bolii inflamatorii pelvine.
(hipomobilitate tubară). O explicaţie a falsei asocieri a DIU cu sarcina
extrauterină ar fi că în prezenta DIU,
• Boala inflamatorie pelvina este factorul de frecvenţa sarcinii ectopice este mai mare decât
risc cel mai intâlnit pentru sarcina ectopică. a sarcinii intrauterine., deoarece , DIU este
Germenii ce afecteaza preferenţial trompa mult mai eficient în prevenţia sarcinii
46 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
intrauterine decât a cea ectopice, implantarea III. ASPECTE CLINICE
ovulului fecundat producandu-se astfel în
locaţii ectopice. Durere abdominala cu mică sângerare
vaginală (hemoragia distilantă Pozzi), mai ales
Tabel 1
intre săptămânile 6 şi 8 de sarcină – cele mai
Factori de risc în sarcina ectopică. comune semne ale sarcinii tubare la pacienţii
Asocieri evidente cu sarcina ectopica: asimptomatici. Alte simptomatologii depind de
Boala inflamatorie pelvină locaţia sarcinii extrauterine.
Sarcină ectopică în antecedente Mai puţin comun, pacientele se prezintă la
Endometrioză spital cu dureri abdominale iradiate în umăr,
Chirurgie tubară în antecedente sângerare vaginală în cantitate mare, sincopă
Chirurgie pelvină în antecedente şi/sau şoc hipovolemic.
Infertilitate şi tratament pentru Examenul clinic decelează un uter normal sau
infertilitate puţin mărit de volum, dureros la mobilizarea
Anomalii utero-tubare canalului cervical şi anexe palpabile.
Expunere la diethylstilbestrol
Fumat ATENŢIE Prezenţa hipotensiunii şi apărarea
abdominală sunt sugestive pentru sarcina ectopica
Asocieri relative cu sarcina ectopică: ruptă.
Multipli parteneri sexuali
Debut precoce al vieţii sexuale
Infecţii vaginale IV. EVALUARE DIAGNOSTICĂ

• Sarcina extrauterină în antecedente este un Un procent de 40-50% din sarcinile


alt factor important de risc. O sarcină extrauterine sunt fals sau nedignosticate.
extrauterină în antecedente tratată prin Principalul motiv îl reprezintă neidentificarea
salpingostomie, frecvenţa recurenţei variază factorilor de risc. O anamneză corectă şi un examen
între 15 şi 20% , în funcţie de integritatea clinic amănunţit sunt baza de plecare pentru
trompei contra laterale. Două sarcini ectopice diagnosticul exact şi în timp util al unei sarcini
anterioare determină un risc de apariţie a uneia ectopice.
noi, de 32%, riscul scăzând dacă, intermediar Tabel 2
se produce şi o sarcina intrauterină. Diagnosticul diferenţial al sarcinii extrauterine.
o Avortul incomplet
• Intrauterin, expunerea la dietilstilbestrol(DES) o Amenintarea de avort
este asociată cu anomalii utero-tubare, o Decolarea partială precoce a oului
variind de la leziuni macro-structurale (uter o Ruptura de corp galben
dublu) la leziuni micro-structurale ce o Apendicita
afectează mobilitatea tubară. Orice anomalie o Torsiunea de ovar
utero-tubară cu sau fără expunere la DES o Endometrioza
creşte riscul apariţiei sarcinii ectopice. o Boala inflamatorie pelvina
o Salpingita
• Fumatul are un rol independent şi direct
corelat cu numărul de ţigări pe zi. Efectul Markeri biochimici
tutunului are repercusiuni asupra activităţii După o anamneză atentă şi un examen clini
ciliare din trompa uterină în acelaşi mod în minuţios, este necesar efectuarea testului de
care sunt afectaţi cilii din nazofaringe şi tractul sarcină din urină şi determinarea nivelului
respirator. cantitativ al progesteronului şi ß-hCG
seric.Testul urinar de sarcină are o specificitate şi
• Partenerii sexuali multipli, debutul precoce al sensibilitate de 99%. Determinarea nivelului
vieţii sexuale sunt consideraţi factori de risc cantitativ al progesteronului este considerat
pentru sarcina ectopică. Mecanismul lor de folositor de unii clinicieni, studiile relevând că o
acţiune este indirect, prin favorizarea sarcină intrauterină viabilă este asociată cu valori
transmiterii bolilor cu transmisie sexuală de la serice ale progesteronului mai mari de 11 ng per
un partener la altul. mL (35 nmol per L). Deşi un nivel mai mic de 11
Sarcina ectopica 47
ng per mL este specific pentru o sarcină anormală, ultrasonografic ce pot evidenţia prezanţa de lichid
ea nu face distincţia între un avort incomplet în Douglas.Totuţi această procedură este folosită
intrauterin şi o sarcină ectopică. Mai mult chiar, o când ecografia nu se poate efectua. Extragerea prin
sarcină ectopică evidenţiază valori de peste 25 ng culdocenteză de sânge necoagulabil este sugestivă
per mL. Nivele serice ale ß-hCG sunt deseori pentru o sarcină extrauterină ruptă, iar un lichid
corelate cu ecografia intravaginală. roţu-galbui este mai degrabă asociat cu un chist
ovarian rupt.
Ecografia
Ecografia abdominală detectează cu exactitate Conduita în caz de incertitudine diagnostica
sacul gestational când nivelul seric al ß-hCG este Dacă nivelul seric al ß-hCG este mai mic de
mai mare de 6,500 mIU per mL (6,500 IU per 1,500 mIU per mL, investigaţiile se orientează în
L).Absenţa sacului gestational intrauterin corelată funcţie de condiţia clinică a pacientei.În cazul unei
cu un nivel seric al ß-hCG mai mare de 6,500 mIU simptomatologii specifice unei sarcini ectopice sau
per mL sugerează prezenţa unei sarcini ectopice. deteriorare hemodinamică rapidă, trebuie efectuată
Comparativ cu ecografia abdominală, cea o laparoscopie.
intravaginală evidenţiază sacul gestational În cazul unei simptomatologii minore şi cu o
intrauterin cu o săptămână de amenoree mai condiţie hemodinamică bună, trebuie monitorizat
devreme, corelată cu valori serice ale ß-hCG intre nivelul ß-hCG în dinamică.În mod normal, ß-hCG
1,000 şi 1,500 mIU per mL (1,000 şi 1,500 IU per se dublează la fiecare 2 zile. Valori mai mici ale ß­
L). Sarcina extrauterină este suspicionată când hCG la fiecare 2 zile, sugerează o sarcină anormală,
ecografia transvaginală nu detectează sac fără însă a indica unde este localizată.
gestaţional intrauterin şi când valorile serice ale ß­ Curetajul uterin poate fi efectuat pentru a
hCG depăşesc 1,500 mIU per mL.Sensibilitate evidenţia prezenţa sau absenţa vilozitaţilor coriale.
ecografiei transvaginale este de 69-99% iar O sarcină extrauterină este suspectată când nivelul
specificitatea ei este de 84-99%. ß-hCG scade sau nu se dublează la fiecare 2 zile,
iar curetajul uterin nu pune în evidenţă prezenţa
Alte modalitaţi de diagnostic vilozitaţilor coriale.
Culdocenteza se practică rareori, datorită
tehnicilor performante de diagnostic

Curetajul uterin în suspiciunea de sarcină ectopică.

V. TRATAMENT Până în prezent, cel puţin 14 studii au


demonstrat ca 70% din sarcinile ectopice se remit
1. Expectativa fără tratament. La ora actuală, există acordul că
expectativa este de urmat în cazul unei sarcini
48 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
ectopice mici( <3,5 cm) cu valori în scădere ale ß­ chirurgical al sarcinii ectopice. Cu timpul,
hCG. laparotomia a fost înlocuită de tehnica
laparoscopică (Fig. 1).
2. Terapia medicală Tabel 5
Cel mai folosit medicament este methotrexat Protocol în terapia cu metotrexat.
(Tabel 3): o Teste înaintea administrării:
Tabel 3 hemoleucograma
METHOTREXAT. grup de sange şi Rh
o antagonist al acidului folic analize hepatice şi renale
o metabolizat la nivel hepatic şi excretat la dozare serică de beta-hCG
nivel renal. o În momentul administrării:
o inhibă sinteza purinelor si pirimidinelor Metotrexat 50mg/m2 de suprafaţă
o interferă cu sinteza de ADN si altereaza corporală
multiplicarea celulara Rhogam 300 g im la nevoie
suplimentare de acid folic
Există mai multe forme de administrare a repaus fizic şi sexual
tratamentului cu methotrexat (Tabel 4, 5):
o Ziua a 7-a după administrare
dozare de beta-hCG
Tabel 4
ecografie transvaginală
Criterii pentru administrare.
a doua doză de metotrexat dacă
o Stabilitate hemodinamică
valoarea beta-hCG nu e mai mică cu
o Nu există diagnostic de trompă ruptă
25% din valoarea iniţială
o Nu există diagnosticul de hemoragie
o Săptămânal:
intraabdominală
o Trompă cu diametrul< 3-4 cm dozări de beta-hCG până când nivelul
o Nu există contraindicaţii la methotrexat ajunge < de 10mUI/ml
ecografie transvaginală
o Laparoscopie:
un regim variabil, combină methotrexatul
dacă ecografia evidenţiază
1mg/kg IM cu leucovorin. 0.1 mg/kg IM . În
hemoperitoneu mai mare de 100 ml
timpul administrării, ß-hCG seric se dozează
semne sugestive de ruptură de trompă
zilnic. Tratamentul se continuă până când
nivelul ß-hCG scade cu 15% în 48 de ore.
Acest regim terapeutic are o eficienţă de 83­
86%;
Un regim constând într-o singură doză de
methotrexat are o rată de succes de 71%.
Procentul creşte cu cea de-a doua administrare
la 86-94%;
Injectarea directă a methotrexatului în embrion
are o rată de succes mai mică decât cu regimul
alternativ sau cu o singură doză. Avantajul
injectării directe constă în furnizarea directă şi
în cantitate mare a methotrexatului sarcinii,
precum şi lipsa efectelor adverse.

Dezavantajele metodei sunt efectuarea


laparoscopiei sau ghidajului ecografic al acului de
puncţie, ambele manevre crescând mortalitatea şi Fig. 1. Sarcină ectopică, aspect laparoscopic
costurile.
În ultimul timp s-a convenit asupra unui Totuşi, laparotomia este de preferat când
protocol utilizat în tratamentul cu metotrexat: pacienta este hemodinamic instabil, nu există
posibilitatea efectuarii laparoscopiei, sau există
3. Tratamentul chirurgical contraindicaţii ale acesteia.
În trecut, salpingectomia prin laparotomie era
considerată metoda ”de aur” în tratamentul Salpingostomia
Sarcina ectopica 49
În sarcina ectopică cu localizare ampulară,
salpingostomia este cea practicată (Fig. 2). Cand
sarcina este localizată la nivelul fimbriilor, ea este
ghidata către exterior prin tehnica „mulgerii”.
Localizarea sarcinii la nivel istmic, presupune o
salpingectomie parţială cu anastomoza capetelor
restante, intr-o intervenţie ulterioară.

Fig. 4. Incizia cu ansa electrică în


salpingectomie

Cele mai frecvente complicaţii ale terapiei


chirurgicale sunt recurenţa sarcinii extrauterine,
indepărtarea incompletă a tesutului trofoblastic
şi inferilitatea (10%-15%). Se sugerează ca în
cazul pacientelor cu risc foarte crescut
administrarea postoperator a unei singure doze de
Fig. 2. Salpingostomie methotrexat cu scop profilactic.
Complementar tratamentului aplicat, se
recomandă urmarirea în dinamica a nivelului ß­
hCG până la nivele nedetectabile, sau < 5 mIU per
mL.

Prevenţia sarcinii ectopice.


Formele sarcinii ectopice, altele decât cea
tubară, nu pot fi prevenite. Sarcina tubară, cea mai
frecventă formă de sarcină ecopică, poate fi
prevenită prin evitarea condiţiilor care duc la
distrugeri ale trompelor uterine:
Evitarea factorilor de risc pentru boala
inflamatorie pelvină- parteneri multiplii, act
sexual fără prezervativ,boli cu transmitere
Fig. 3. Tehnica salpingectomiei parţiale sexuală;
Diagnosticul şi tratamentul precoce al bolilor
Salpingectomia (Fig. 3, 4) este mai puţin cu transmitere sexuală;
practicată. Este de ales în caz de hemoragie Diagnosticul şi tratamentul precoce al
incontrolabilă, leziuni tubare extensive, sau sarcina salpingitei şi bolii inflamatorii pelvine.
recurentă în aceaşi trompă uterină. De asemenea,
este de ales în cazul efectuării sterilizarii
chirurgicale la cererea pacientei.

DE REŢINUT

50 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

o Tratamentul sarcinii ectopice este atât medicamentos cât şi chirurgical.


o Diagnosticul şi tratamentul trebuie stabilite precoce.
o La sarcinile ectopice diagnosticate în timp util, este de preferat tratamentul medicamentos cu
metotrexat, iar dacă se recurge la tratament chirurgical, este de preferat abordul laparoscopic.
o Sarcina extrauterină este o afecţiune ameninţătoare de viaţă.
o Sarcina extrauterină ruptă este o urgenţă chirugicală.
6

BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

CUPRINS
În cadrul unui proces dinamic şi continuu, leziuni
benigne care interesează corionul fetal, potenţial o Definiţie
persistente şi recidivante, se pot constitui în etape
premergătoare ale genezei unor tumori agresive, o Clasificare histopatologică
cu caracter invaziv şi metastazant. o Aspecte citogenetice
Evenimentul etiologic central este reprezentat de
o fecundaţie aberantă. Procesele de implantare şi o Clasificare clinică
de formare a placentei sunt caracterizate, în o Epidemiologie
aceste cazuri, prin proliferarea anormală a
trofoblastului, iar erodarea şi invazia arterelor § Incidenţă
spiralate este urmată de metastazare care îsi § Factori de risc
pierde de la o entitate la alta, în cadrul bolii
trofoblastice gestaţionale, caracterele de o Atitudine diagnostică
benignitate. § Manifestări clinice
Incidenţa sarcinii molare este estimată la 1/41
avorturi şi respectiv 0,2-20/00 sarcini. § Evaluare preterapeutică
§ Diagnostic diferenţial
o Atitudinea terapeutică în sarcina Molară
o Stadializarea tumorii trofoblastice gestaţionale
o Atitudinea terapeutică în tumora
trofoblastică gestaţională
o Monitorizare
o Prognostic

I. DEFINIŢIE

Boala trofoblastică gestaţională este un termen generic ce reuneşte conceptual entităţi patologice
interrelaţionate, cauzate de fertilizare aberantă şi caracterizate prin proliferarea excesivă, anormală a
ţesutului trofoblastic.

II. CLASIFICARE citogenetice, morfologice, clinice şi evolutive pot


HISTOPATOLOGICĂ îmbrăca două forme distincte; mola hidatiformă
completă şi cea parţială au în comun hiperplazia
Mola hidatiformă reprezintă un produs de trofoblastului, ca eveniment primar, urmat de
concepţie anormal ale cărui caracteristici degenerarea hidropică a stromei vilozitare.
52 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Mola completă apare ca o masă cu limite persistenţa structurilor vilozitare placentare care
imprecise, compusă din formaţiuni vacuolare de penetrează profund în miometru. Invazia
dimensiuni variabile ce reprezintă transformarea vascularizaţiei uterine este urmată de apariţia
chistică difuză a tuturor vilizităţilor coriale; leziunilor metastatice secundare interesând în mod
vascularizaţia centrală este absentă, ţesutul particular vaginul şi plămânii, dar spre deosebire de
conjunctiv matur este comprimat spre periferie şi procesele maligne, ele pot regresa spontan.
ambele componente ale trofoblastului manifestă
hiperplazie marcată şi anaplazie. Ţesutul embrionar Coriocarcinomul este o tumoră cu indice
sau fetal este absent, nu există cordon ombilical, crescut de malignitate ce ia naştere din epiteliul
membrane amniotice sau primordii ale acestor trofoblastic, prezentând elemente anaplazice
structuri. citotrofoblastice şi sinciţiotrofoblastice şi absenţa
Tipul parţial de molă hidatiformă (16-23% din structurilor viloase. Celulele tumorale se infiltrează
totalul cazurilor de molă) conţine cel puţin ţesut agresiv între fibrele musculare şi vasele uterine a
embrionar ori sac amniotic sau embrion/făt cu căror invazie este urmată de dezvoltarea
anomalii congenitale sau retard marcat de creştere; metastazelor pulmonare, cerebrale, hepatice şi
caracteristică este transformarea veziculară focală renale.
şi mai puţin evidentă, hiperplazia interesează
frecvent doar sinciţiotrifoblastul şi nu prezintă Tumora trofoblastică a situsului placentar a
atipii, vilozităţi coriale afectate alternând cu fost iniţial descrisă în 1981 ca o tumoră cu
structuri similare normale a căror vascularizaţie malignitate scăzută sau înaltă, derivată din celulele
dispare odată cu moartea fătului în primul trimestru citotrofoblastice intermediare, până în anul 2002
sau la începutul celui de al doilea. fiind descrise doar 136 de cazuri. Microscopic ea se
prezintă ca o infiltrare trofoblastică limitată la
endometrul şi miometrul zonei de implantare
placentară, lipsită de vilozităţi coriale dar şi de
patternul tipic dismorfic al anaplaziei
sinciţiotrofoblastice ce caracterizează
coriocarcinomul. Caracteristică este infiltrarea
miometrului de către celule mononucleare cu
proliferarea celulelor citotrofoblastice intermediare.

III. ASPECTE CITOGENETICE


Mola hidatiformă completă are cel mai
Fig.1. Mola hidatiformă completă. frecvent un cariotip aparent normal 46,XX dar
ambele seturi haploide de cromozomi sunt de
origine paternă. Acesta este rezultatul fertilizării
unui ovocit “gol” prin absenţa sau inactivarea
cromozomilor materni, de către un spermatozoid al
cărui set haploid de cromozomi se duplică ulterior.
Un număr redus de mole complete (3-13%)
prezintă cariotip 46,XY rezultat în urma fertilizării
aceluiaşi tip de ovocit prin dispermie. Poate exista
de asemenea aneuploidie.
Într-un număr redus de cazuri mola completă
este diploidă şi biparentală. Acest cariotip apare la
paciente cu boală recurentă şi pare a fi asociat unei
condiţii autozomal recesive ce predispune la sarcini
molare. Defectul este cel mai probabil datorat unei
Fig.2. Molă hidatiformă parţială. anomalii de diviziune. Mola completă biparentală
(The Internet Pathology Laboratory) are nu doar un risc foarte crescut de recurenţă, dar
şi un risc semnificativ de boală trofoblastică
Mola invazivă este un proces pseudotumoral persistentă.
caracterizat prin hiperplazie trofoblastică şi
Boala trofoblastică gestaţională 53
Mola hidatiformă parţială se deosebeşte întrebării existenţa molei parţiale nontriploide, 10%
fundamental din punct de vedere citogenetic de din cazuri pot prezenta o mare varietate de
mola completă. Triploidia ce apare în 90% dintre cariotipuri printre care tetraploidia, de asemenea cu
cazuri se datorează fertilizării unui ovocit conţinând exces de cromozomi paterni. Ţesutul fetal sau
un set haploid de cromozomi materni de către doi embrionar poate avea cariotip diploid normal sau
spermatozoizi cu două seturi haploide de triploid.
cromozomi paterni; deşi unii autori pun sub semnul
Tabel 1
Clasificarea Bolii Trofoblastice Gestaţionale
Clasificare Histopatologie Cariotip
46,XX homozigotă androgenetică
Transformare chistică difuză vilozitară
46,XY heterozigotă androgenetică
Mola hidatiformă Hiperplazie şi anaplazie trofoblastică
46,XX/46,XY biparentală
completă Vascularizaţie absentă
autozomal recesivă
Ţesut fetal/embrionar absent
Aneuploidie
Transformare chistică focală vilozitară
Mola hidatiformă Hiperplazia sinciţiotrofoblastului fără 69,XXY/69,XYY
parţială atipii Tetraploidie
Vascularizaţie prezentă Trisomie
Ţesut fetal/embrionar prezent
Păstrarea structurilor vilozitare
Cariotipul molei totale/parţiale din
Mola invazivă Hiperplazie trofoblastică excesivă
care se dezvoltă; cel mai frecvent,
Invazie extensivă a miometrului
diploid androgenetic
Ţesut fetal/embrionar prezent/absent
Coriocarcinom Absenţa structurilor vilozitare
gestaţional Anaplazie citosinciţiotrofoblastică Origine cromozomială biparentală
Invazie şi metastazare de tip malign
Absenţa structurilor vilozitare
Tumora trofoblastică Proliferare citotrofoblast intermediar
Origine cromozomială biparentală
a situsului placentar Infiltrare miometrială a situsului
placentar

IV. CLASIFICAREA CLINICĂ V. EPIDEMIOLOGIA BOLII


TROFOBLASTICE
Entităţile histopatologice descrise în cadrul GESTAŢIONALE
bolii trofoblastice gestaţionale sunt împărţite din
punct de vedere al evoluţiei clinice şi abordării
INCIDENŢĂ
terapeutice pe care o impun, în molă hidatiformă
şi tumoră trofoblastică gestaţională.
Spre deosebire de datele clasice de
Tumora trofoblastică gestaţională grupează
epidemiologie care reliefau diferenţe mari
mola invazivă, coriocarcinomul şi tumora
geografice, raportul tehnic al OMS (1983) constată
trofoblastică a situsului placentar; prezenţa
o relativă uniformitate a incidenţei molei
elementelor clinice indicând extensia în afara
hidatiforme, ce variază în studii populaţionale între
corpului uterin este marcată prin utilizarea
0,2-1,96/1000 sarcini iar în statisticile cazuisticilor
termenului de tumoră trofoblastică metastatică.
din spitale între 0,7-11,6/1000 sarcini. În Japonia
Considerate alogrefe datorită provenienţei
frecvenţa de apariţie a BTG este real şi semnificativ
exclusive din produsul de concepţie, tumorile
mai mare, înregistrându-se 2,5 cazuri de molă la
trofoblastice sunt unele dintre cele mai maligne
1000 sarcini şi 0,83 cazuri de coriocarcinom la 10
tumori umane cunoscute, care păstrează funcţia
000 sarcini, dar tendinţa în ultimele trei decenii este
hormono-secretantă dar pierd spre deosebire de
mola hidatiformă restul caracteristicilor ţesutului descendentă. În Europa coriocarcinomul are o
incidenţă de 0,2/10 000 sarcini, dar în Africa este
din care provin: capacitatea limitată de
considerat una dintre cele mai frecvente tumori
supravieţuire a embolilor, invazia controlată şi
maligne ale sexului feminin.
absenţa diseminării secundare.
54 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

FACTORI DE RISC de asemenea o serie de cazuri cu antecedente de


sarcină ectopică. Clasic şi argumentând o dată în
1. Vârsta maternă este cel mai cert demonstrat plus filiaţia etiopatogenică afirmată, se consideră că
factor de risc. Comparativ cu populaţia generală la riscul apariţiei unui coriocarcinom după o sarcină
vârsta reproductivă, riscul bolii trofoblastice molară este de 1000 de ori mai mare decât după o
gestaţionale creşte cu precocitatea sarcinii sub 20 sarcină normală, la termen. Din numărul total de
de ani şi devine foarte ridicat pe măsura avansării tumori trofoblastice consecutive unei sarcini
peste 35 de ani, fiind de 200 de ori mai mare la molare, majoritatea derivă dintr-o molă completă al
femeile care au trecut de 50 de ani. Cu toate cărei risc de transformare este de 15%; formele
acestea, majoritatea cazurilor se înregistrează la parţiale necesită chimioterapie pentru boală
femei sub 35 de ani datorită numărului maxim de persistentă doar într-un procent de 0,5%,
sarcini apărute la această vărstă. Incidenţa coriocarcinomul fiind generat doar în 0,1% din
coriocarcinomului creşte de asemenea semnificativ cazuri.
după 40 de ani. O serie de factori sunt consideraţi a creşte
Facilitarea prin tehnici de reproducere asistată până la 45% riscul de boală persistentă după
a obţinerii sarcinii în decadele 3-5 de vârstă poate evacuarea unei sarcini molare:
amplifica riscul bolii maligne la pacientele Intervalul între antecedentul de sarcină molară
vârstnice. şi evacuare ≥ 4 luni;
Vârsta paternă pare să nu influenţeze incidenţa Chisturi luteinice cu diametru ≥ 6 cm;
BTG. Uter semnificativ mărit de volum;
2. Nuliparitatea este apreciată în unele studii a Nivel seric hCG > 100 000 mUI/ ml;
creşte cu 70% riscul de molă hidatiformă, dar Vârsta maternă > 40 ani;
asocierea este inconstantă şi nu a fost explicată. Antecedent de boală trofoblastică gestaţională.
3. Antecedentele obstetricale relevă anumite Cazurile lipsite de aceste caracteristici compun
diferenţe între condiţiile de apariţie a molei şi categoria de risc scăzut a căror incidenţă a bolii
fondul pe care se dezvoltă tumorile trofoblastice persistente este de 6-9%.
gestaţionale. Pacientele cu istoric de sarcină molară Coriocarcinomul apare cu o frecvenţă de 1 la
au risc crescut de a dezvolta aceiaşi patologie în 16000 sarcini normale. Factorii de risc ai
sarcinile ulterioare, 1% în Europa şi Statele Unite, dezvoltării sale după o sarcină la termen sunt
respectiv 4,3% în ţările asiatice; acest risc se ridică reprezentaţi de:
la 16-28% după două astfel de antecedente, dar Vârsta maternă > 35 ani (în special > 40 ani);
scade proporţional cu numărul de sarcini normale Multiparitatea;
consecutive molei. Cu excepţia riscului de recidivă,
Utilizarea contraceptivelor orale combinate >
mola nu predispune la nici un alt tip de afectare
5 ani;
fetală a sarcinilor ulterioare.
Grup sanguin matern A (II);
Sarcina gemelară în antecedente este
considerată de unii autori factor de risc Niveluri serice scăzute ale estrogenilor
semnificativ. Mai mult decât atât, a fost semnalată endogeni;
posibilitatea coexistenţei sarcinii gemelare şi bolii 4. Originea etnică marchează diferenţe
trofoblastice gestaţionale sub forma unei mole populaţionale mari în cadrul aceleiaşi regiuni
alături de un făt viabil sau prezenţei a două mole; geografice. Astfel, în Statele Unite mola
continuarea evoluţiei sarcinii este grevată de riscul hidatiformă are o frecvenţă dublă la femeile albe
crescut al prematurităţii, preeclampsiei şi comparativ cu cele de culoare, iar în Singapore
hipertiroidismului, precum şi al persistenţei şi femeile eurasiene au incidenţă dublă faţă de cele
degenerării maligne a bolii. indiene, chineze sau malaieziene.
Mult mai important este însă istoricul de 5. Factorii genetici par a juca rolul determinant
avorturi spontane al căror număr determină o în formarea ovulelor cu set haploid absent sau
creştere proporţională a riscului de molă inactiv, translocaţiile cromozomiale în mola
hidatiformă, care este de 21, 32 şi 34 de ori mai hidatiformă completă fiind prezente la 4,6% din
frecventă după 1, 2 şi respectiv 3 avorturi spontane cazuri, comparativ cu 0,6% în populaţia normală.
consecutive. 6. Antigenicitatea HLA a fost considerat un
Coriocarcinomul gestaţional este precedat în factor de departajare a bolii trofoblastice pe grupe
50% din cazuri de o sarcină molară, în 30% din de risc, bolnavele situate în categoria cu risc crescut
cazuri de un avort nemolar şi în 20% din cazuri fiind mai frecvent purtătoare de anticorpi împotriva
urmează unei sarcini aparent normale, fiind citate antigenelor leucocitare.
Boala trofoblastică gestaţională 55
7. Grupul sanguin A (II) a fost asociat unei distanţă de antecedentul obstetrical. Metastazele
frecvenţe crescute a coriocarcinomului, vaginale sunt prezente în 30% din cazurile de
remarcându-se o incidenţă redusă la femeile cu coriocarcinom, care adesea se manifestă în absenţa
grup O (I). decelării tumorii primare prin simptomele
8. Fumatul curent depăşind 15 ţigarete pe zi, diseminărilor: dispnee, hemoptizie, hemoragii
utilizarea contraceptivelor orale combinate şi gastrointestinale, cerebrale sau urologice, dureri
carenţa alimentară de vitamină A constituie epigastrice sau în hipocondrul drept.
conform unor studii ale anului 2003, factori de risc Tabel 2
ce necesită evaluări suplimentare. Manifestările clinice frecvente ale bolii
trofoblatice gestaţionale
Mola hidatiformă Tumora trofoblastică
VI. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ Hemoragie trenantă,
Sângerare uterină neregulată, uneori
• Manifestări clinice anormală abundentă după naştere
Frecvenţa şi intensitatea semnelor şi / avort
simptomelor clinice depind de forma histologică, şi Volum uterin > VG Subinvoluţia uterină
de nivelele circulante ale hCG, a cărui creştere se Hemoperitoneu prin
Durere şi tensiune
datorează proliferării excesive trofoblastice, în mod invazie cu perforaţie
pelvină
normal hormonul fiind sintetizat sub controlul uterină
limitării ratei de sinteză a subunităţii beta, în primul Durere pelvină
Anemie
rând de către sinciţiotrofoblastul matur şi ocazional persistentă
de către citotrofoblastul extravilozitar. Hiperemesis Tumori
• Sângerarea vaginală este semnul dominant în gravidarum vulvare/vaginale
mola hidatiformă, determinat de separarea tumorii Simptome ale
de deciduă, prin cantitate şi repetabilitate fiind Hipertiroidism
metastazelor
potenţial anemiantă. Durerea şi senzaţia de tensiune Preeclampsie precoce
pelvină apar la aproape toate pacientele. cerebrale
(< 20 S)
Disgravidia uneori severă, şi semnele de Eliminare vaginală de
hipertiroidism cel mai frecvent subclinic, se pulmonare
vilozităţi coriale
datorează creşterii exagerate a hCG care stimulează renale
degenerate chistic
şi activitatea tiroidiană; preeclampsia are instalare Chisturi ovariene hepatice, splenice,
precoce. Eliminarea de vilozităţi coriale degenerate luteinice gastrointestinale
chistic este patognomonică, dar în ordinea frecvenţei
de apariţie, acest simptom este relativ rar. • Evaluarea preterapeutică
Volumul uterin este cel mai adesea mai mare Evaluarea preterapeutică de rutină trebuie să
decât cel corespunzător vârstei gestationale, dar cuprindă o hemoleucograma, grupul sanguin şi
poate fi şi mai mic, clasic fiind descris uterul „în determinarea Rh, probe de coagulare, AST, ALT,
armonică”, cu dimensiuni variabile prin acumulare creatinina serică, dozarea serică a hCG,
de sânge intracavitar şi eliminare a sa ulterioară.
ultrasonografie, radiografie pulmonară şi testarea
Absenţa bătăilor cordului fetal şi imposibilitatea
funcţiei tiroidiene în vederea excluderii unei
identificării părţilor fetale cresc suspiciunea
patologii anterioare sau concomitente sarcinii.
diagnosticului.
1. HCG reprezintă un “marker ideal” pentru
La tactul vaginal, uterul apare de consistenţă
diagnosticul iniţial, stabilirea grupei de risc şi
moale, greu delimitabil, formă regulată, iar colul
urmărirea evoluţiei sub tratament a bolii
este ramolit, uneori întredeschis. Chisturile
trofoblastice gestaţionale. Nivelul lui seric este
ovariene luteinice multiloculate, bilaterale, pot
crescut proporţional cu masa de ţesut patologic, în
atinge dimensiuni mari, apreciabile clinic;
mola hidatiformă completă depăşind frecvent 100
hemoragia, ruptura, torsiunea anexială sau infecţia
000 mUI/ml. Creşterea persistentă a valorilor β
complică evoluţia a 3% din cazuri.
hCG consecutivă unei sarcini nonmolare se
• Hemoragiile trenante, capricioase, consecutive
datorează întotdeauna prezenţei unui coriocarcinom
unei naşteri sau unui avort sunt cea mai frecventă
sau unei tumori trofoblastice a situsului placentar,
modalitate de manifestare a bolii persistente.
după excluderea sarcinii intra sau extrauterine.
Prezentarea tipică a coriocarcinomului este
Tumora situsului placentar apare la luni sau ani
hemoragia în postpartumul târziu. Tumorile
după o sarcină şi β hCG este relativ scăzut faţă de
trofoblastice gestationale se manifestă adesea la
celelalte entităţi tumorale.
56 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Dozarea radioimunologică are cea mai mare În mola parţială placenta formată este
acurateţe, cu atât mai mult cu cât moleculele de voluminoasă (>4cm la18-22 săptămâni), mai
hCG în sarcina molară prezinta comparativ cu întinsă decât ar corespunde vârstei gestaţionale, cu
sarcina normală, o mare heterogenitate de izoforme margini imprecise şi caracter heterogen determinat
şi grad crescut de degradare. de numeroase zone chistice sonolucente dispuse
Rezultate fals negative pot apare în cazul unor focal. Există sac gestaţional şi făt adesea neviabil
concentraţii extrem de crescute ale hCG sau cu restricţie de creştere, lichidul amniotic
(>106mUI/ml), fenomenul de saturare al anticorpilor prezent putând fi redus cantitativ. Diametrul
fiind cunoscut ca „hook effect” şi corectabil prin transvers al sacului gestaţional este crescut, de
diluţia serului. Rezultate fals pozitive pot fi asemenea crescută pare a fi ecogenitatea interfeţei
suspicionate în cazul menţinerii în platou a unui maternoembrionice, iar chisturile luteinice sunt
nivel scăzut, sub tratament, dar aceiaşi evoluţie poate foarte rar prezente.
fi datorată prezenţei unor insule de sinciţiotrofoblast După evacuare, boala persistentă este sugerată
bine diferenţiat, noninvaziv, cu durata ciclului de arii focale de ecogenitate crescută, prezente la
celular apropiată de normal, dar cu potenţial nivelul miometrului.
proliferativ. Principalele cauze ale rezultatelor fals In mola invazivă apare o zonă neregulată
pozitive sunt interferenţele datorate LH, ecogenică în miometru, şi zone de necroză
administrării anterioare de hCG, anticorpilor hemoragică cu aceiaşi localizare, care tind să se
heterofili sau anti-hCG, factorului reumatoid, extindă spre parametre.
diverşilor alţi factori serici nespecifici, formelor Coriocarcinomul este diagnosticat pe baza
aberante de hCG, hCG-ului hipofizar sau creşterii în volum a uterului pe seama unor mase
substanţelor asemănătoare lui, ori unor imperfecţiuni necrotice şi hemoragice evidenţiate în peretele
de ordin tehnic; repetarea testului concomitentă cu o uterin, cervix sau vagin, rezultate în urma ulcerării
dozare urinară care nu poate fi modificată de şi penetrării tumorale, precum şi pe baza decelării
prezenţa anticorpilor heterofili, va elucida metastazelor cel mai adesea localizate hepatic.
interpretarea. În ceea ce priveşte tumora situsului placentar,
Dozările serice seriate ale fiecărui caz este ecografia diferenţiază o formă hipervasculară şi una
indicat a fi efectuate de către acelaşi laborator, după hipovasculară, limitând indicaţiile curetajului cu
efectuarea diluţiilor în cazul concentraţiilor înalte, risc de sângerare masivă. Masa tumorală
corelând rezultatele cu cele ale ecografiei, intrauterină ecogenică prezintă mai puţine zone
laparoscopiei şi curetajului în cazul în care aceste hemoragice comparativ cu coriocarcinomul.
explorări au fost utilizate; în absenţa lor, repetarea Evaluarea Doppler a ţesutului trofoblastic
dozării trebuie să folosească altă tehnică relevă circulaţie de rezistenţă joasă cu viteză înaltă
imunologică, coroborată cu un test urinar sensibil. sistolic, ceea ce diferenţiază mola de sarcinile
2. Ecografic, în sarcina molară completă neviabile. Analiza Doppler color poate fi sugestivă
cavitatea uterină este ocupată de o masă de în diferenţierea caracterului benign de cel malign.
ecogenitate moderată în care se evidenţiază Chisturile tecale luteinice apar în 20-50% din
numeroase zone chistice al căror diametru variază sarcinile molare şi regresează în 2-4 luni după
între 2mm la 8,5 săptămâni de gestaţie şi 10mm la evacuare, fără a fi indicator de boală recurentă.
18,5 săptămâni de gestaţie. Când volumul tumoral e Asocierea examinării ultrasonografice dozării
mic, miometrul apare de ecogenitate scăzută faţă de β hCG creşte semnificativ sensibilitatea şi
tumora dezvoltată intrauterin. Clasic ecourile mixte specificitatea diagnosticării sarcinii molare.
dezordonate reprezentând interfeţele multiple ale 3. Examenul histopatologic are rolul de a
vilozităţilor coriale veziculate, erau descrise ca confirma suspiciunea diagnosticului de sarcină
aspect de “furtună de zăpadă”. Fătul şi lichidul molară, formulată pe baza nivelelor serice ale β
amniotic sunt absente, iar chisturile ovariene hCG şi imaginilor ecografice sugestive.
luteinice bilaterale, multiloculate, depăşesc frecvent Fragmentele tisulare se obţin prin curetaj uterin
6 cm în diametru. aspirativ evacuator efectuat în scop terapeutic
Spre deosebire de această descriere foarte concomitent. Spre deosebire de mola hidatiformă,
sugestivă în trim II, în trimestrul I mola poate apare confirmarea histopatologică preterapeutică a
ca o sarcină oprită în evoluţie sau ca o masă relativ tumorii trofoblastice gestaţionale nu este
omogenă ce ocupă cavitatea uterină, fără a prezenta obligatorie în prezenţa unor nivele şi a unei
aspect vezicular, diagnosticul fiind formulat în dinamici anormale a β hCG. Totuşi, în cazul în care
aceste cazuri doar pe seama unui indice mare de nivelelor crescute ale hormonului după o naştere
suspiciune şi a valorilor hCG. normală la termen li se adaugă un aspect ecografic
Boala trofoblastică gestaţională 57
de masă tumorală susceptibilă a fi tumoră a
situsului placentar, curetajul uterin urmat de • Diagnostic diferenţial
rezultatul histopatologic sunt menite să Ameninţarea de avort, hiperemesis
argumenteze indicaţia de histerectomie. gravidarum, preeclampsia şi hipertiroidismul
4. Datorită faptului că anomaliile cromozomiale autentic sunt principalele entităţi clinice care
caracterizează toate formele de boală trofoblastică trebuies excluse.
gestaţională, determinarea prin flow citometrie a Ecografic, leiomioame cu degenerare chistică
conţinutului de AND creşte acurateţea sau sarcoamele uterine pot îmbrăca un aspect
diagnosticului histologic. asemănător.
5. Amniocenteza cu cariotipare este recomandată Degenerarea hidropică a placentei se
în suspicionarea diagosticului de molă partială. caracterizează la examen histopatologic prin
6. Diferenţierea între ţesutul trofoblastic normal şi dilatarea şi edemaţierea vilozităţilor coriale, dar
cel molar este realizată cu o sensibilitate foarte ridicată fără hiperplazie trofoblastică. Un alt aspect
prin evidenţierea expresiei citokeratinei CK20. histologic derutant este reacţia situsului placentar,
7. Determinarea imunohistochimică a hPL proces fiziologic prin care în patul placentar apar
(human placental lactogen) şi a PAP (placental elemente trofoblastice şi celule inflamatorii.
alkaline phosphatase) reprezintă teste diagnostice
adiţionale a căror specificitate pentru tumora
trofoblastică a situsului placentar este aproximată la VII. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
60%. Fosfataza alcalină placentară este crescută
ÎN SARCINA MOLARĂ
semnificativ în special în mola parţială.
8. Explorarea imagistică incluzând urografia şi
Conduita terapeutica de electie în sarcina
cistoscopia, este destinată decelării şi evaluării
molară este reprezentată de cuterajul uterin
metastazelor tumorii trofoblastice gestaţionale.
aspirativ. Anestezia generală este indicată în
Pelvisul, abdomenul superior şi toracele trebuiesc
eventualitatea emboliei masive cu ţesut trofoblastic
atent scanate. RMN este superioară CT în evaluarea
şi insuficienţă respiratorie acută consecutiva.
metastazelor cerebrale, afectarea la acest nivel fiind
Oxistinul este administrat în perfuzie în timpul
semnalată şi prin dozarea în LCR a hCG (acest test
curetajului şi 2 ore după curetaj.
nu poate înlocui imagistica); evaluarea cerebrală
Histerectomia conservatoare este indicată doar la
este impusă de boala persistentă care asociază
pacientele peste 40 de ani care doresc sterilizarea.
metastaze vaginale sau pulmonare. Endoscopia
digestivă se indică în caz de hematemeză.

Complicaţiile evacuării sarcinii molare sunt


mult mai frecvente dacă nivelele hCG sunt foarte
58 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
înalte sau uterul are volum mai mare decât o depăşind 711ng/ml se corelează cu ceilalţi factori în
sarcină de 14-16 săptămâni. Perforaţia uterină, selectarea cazurilor cu risc crescut şi semnalizează
embolia pulmonară şi insuficienţa cardiacă acută, concordant cu concentraţia de beta-hCG prezenţa
eclampsia sau anemia severă sunt printre cele mai progresiei bolii.
importante evenimente; uneori histerectomia de Astfel, dupa efectuarea curetajului evacuator,
hemostază se impune. se indică examen histopatologic însoţit eventual de
flow citometrie pentru determinarea conţinutului de
• Protocolul de supraveghere a pacientelor cu AND. În urma rezultatelor acestui examen şi/sau
sarcină molară funcţie de valorile, respectiv dinamica
După evacuarea unei sarcini molare, esenţială gonadotropinei corionice umane, se identifică două
devine diagnosticarea persistenţei bolii, evaluată la situaţii a căror conduită este diferită: mola
20%, şi acest lucru se bazează de obicei pe hidatiformă remisă intră în programul de
stagnarea în platou la determinări succesive sau dispensarizare, iar boala persistentă sau formele de
creşterea progresivă a concentraţiei β hCG şi mai tumoră trofoblastică gestatională necesită mai
puţin pe examenul histopatologic ce relevă în 75% departe explorare imagistică, tratament activ
din cazuri molă hidatiformă şi în 25% din cazuri citostatic şi un program standard de dispensarizare.
coriocarcinom. Repatarea curetajului uterin, clasic de această dată,
Valori subdozabile ale β hCG se obţin la deşi nu este indicată, poate fi utilă diferenţierii
aproximativ 2 săpămâni după o naştere la termen şi dintre mola persistentă/invazivă şi coriocarcinom,
respectiv 4 săptămâni după un avort terapeutic. în intenţia unei mai precise opţiuni terapeutice.
După evacuarea unei mole, normal, titrul scade
săptămânal cu minim 10% din valoarea precedentă
şi se negativează la 8 săptămâni în 80% din cazuri, VIII. STADIALIZAREA

putând persista uşor peste pragul dozabil până la 12


TUMORILOR

săptămâni.
Demonstrată fiind valoarea diagnostică şi TROFOBLASTICE

prognostică a nivelurilor β hCG, şi riscul crescut de GESTAŢIONALE

progresie şi persistenţă a bolii chiar în cazurile


lipsite de factori de risc, după evacuarea unei In anul 2001 FIGO a revizuit sistemul de
sarcini molare şi chiar după histerectomie sunt stadializare al tumorilor trofoblastice gestaţionale,
indicate dozări seriate ale β hCG în primele 48 de care ulterior a fost adoptat şi de American Joint
ore după intervenţia chirurgicală apoi săptămânal Comitee on Cancer.
până se obţin consecutiv 3 valori normale; ulterior, Definiţiile categoriilor T şi M corespund
dozarea se face lunar până la 6 luni consecutive cu stadiilor FIGO. Spre deosebire de alte localizări
valori normale, apoi anual până la 1-3 ani. tumorale, acestor tumori nu le este aplicabilă
Suspiciunea bolii persistente/invazive sau clasificarea N. Pentru atribuirea cazurilor în
maligne este ridicată de următoarele situaţii: categoriile cu risc crescut sau scăzut se utilizează
Menţinerea în platou a concentraţiilor serice un index de scor prognostic bazat pe alţi factori
de β hCG (declin cu mai puţin de 10% la 4 decât pe extensia anatomică a bolii, iar aceste
determinări consecutive pe durata a 3 categorii sunt utilizate la stadializare. Astfel, scorul
săptămâni); pronostic aprobat de World Health Organization
Creşterea concentraţiilor serice de β hCG cu utilizat în cadrul stadializării, induce decizia
mai mult de 10% la 3 determinări succesive pe terapeutică ulterioară.
durata a 2 săptămâni; Clasificarea se aplică coriocarcinomului,
Persistenţa nivelelor serice detectabile de β molei hidatiforme invazive şi tumorii trofoblastice
hCG la peste 6 luni de la evacuarea molară. placentare; tumorile situsului placentar trebuiesc
raportate separat. Dacă nivelul gonadropinei
Valorile serice peste 20 000 mUI/ml la 4 corionice umane (hCG) depăşeşte normalul,
săptămâni par să fie de asemenea echivalente cu confirmarea histologică nu este necesară. În cazul
rezultatul histopatologic de tumoră trofoblastică acestei afecţiuni trebuie să se ţină cont de istoricul
gestaţională în indicaţia începerii tratamentului de chimioterapie anterioară.
activ chimioterapic. Procedurile pentru stabilirea categoriilor T şi
O serie de markeri cu potenţial diagnostic şi M sunt următoarele:
valoare prognostică se află în curs de investigare;
nivelele serice preterapeutice ale angiogeninei
Boala trofoblastică gestaţională 59
Categoriile T – examen fizic, imagistic, cistoscopie.

inclusiv urografie şi Categoriile M – examen fizic şi imagistic.

Tabel 3 Notă: Metastazele genitale (vagin, ovar, ligament


Clasificarea clinică TNM larg, trompă uterină) sunt clasificate la T2. Orice
T-Tumora primară implicare a structurilor extragenitale, fie prin
Categorii Stadii invazie directă, fie prin metastaze, se descrie
TNM FIGO utilizând clasificarea M.
Tumora primară nu poate
Tx Clasificarea anatomopatologică pTNM
fi evaluată
Fără dovezi de tumoră Categoriile pT şi pM corespund categoriilor T
T0 şi M.
primară
Tumoră limitată strict la Următorii factori prognostici sunt integraţi
T1 I pentru a furniza un scor prognostic care împarte
uter
Tumora se extinde la alte cazurile în categorii cu risc scăzut şi crescut: vârsta,
structuri genitale prin tipul sarcinilor anterioare, intervalul de timp de la
metastazare sau extensie sarcina index, nivelul hCG seric pretratament,
T2 II diametrul celei mai mari tumori incluzând tumora
directă: vagin, ovar,
ligament larg, trompă uterină, situsul şi numărul metastazelor, precum şi
uterină tratamentul anterior.
M1a III Metastază (e) în plămân(i)
M1b IV Alte metastaze la distanţă
Notă: Stadiile I-IV sunt subdivizate în A şi B IX. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
conform scorului prognostic ÎN TUMORILE
M -Metastaze la distanţă;
TROFOBLASTICE
Mx -Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate;
GESTAŢIONALE
M0 -Fără metastaze la distanţă;

M1 -Metastaze la distanţă:
Elementul favorabil al acestei patologii este
M1a - Metastază (e) în plămân(i);
curabilitatea de 85-100% dintre cazuri, în condiţiile
M1b - Alte metastaze la distanţă.
tratamentului şi monitorizării adecvate.
60 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Stadalizarea FIGO, în asociere cu scorul obţine remisiunea în proporţie de 90% sub un
prognostic, este capabilă să indice selecţia singur agent chimioterapic, în timp ce stadiul Iv are
protocolului optim de tratament, un exemplu în risc înalt şi va manifesta frecvent rezistenţă la
acest sens constituindu-l stadiul I cu risc redus carepolichimioterapie.
Tabel 4
Scorul prognostic al tumorilor trofoblastice gestaţionale (WHO)
Factor prognostic 0 1 2 4
Vârsta <40 ≥ 40
Sarcina anterioară mola avort sarcină la termen
Interval de la sarcina index <4 4-<7 7-12 > 12
hCG seric pretratament (UI/ml) < 103 103 - <104 104- <105 ≥ 105
Diametrul celei mai mari tumori
inclusiv uterină (cm) <3 3-<5 ≥5
splenic cerebral
Localizarea metastazelor pulmonar gastrointestinal
renal hepatic
Numărul metastazelor 1-4 5-8 >8
polichimioterapie
Chimioterapie anterioară eşuată monochimioterapie
(>2)
Grup de risc scăzut 7
Grup de risc crescut 8

Tabel 5 IVA Orice T M1b Scăzut


Stadializare IVB Orice T M1b Crescut
Stadiu T M Categoria de � Tratamentul chirurgical
risc Histerectomia este indicată în tumora
I T1 M0 Necunoscut gestaţională a situsului trofoblastic ca tratament
IA T1 M0 Scăzut primar şi optim, asociindu-se pe perioada
IB T1 M0 Crescut săptămânii perioperatorii polichimioterapie.
II T2 M0 Necunoscut În ceea ce priveste coriocarcinomul,
IIA T2 M0 Scăzut histerectomia se practică în stadiul I în măsura în
IIB T2 M0 Crescut care pacienta nu doreşte prezervarea fertilităţii,
III Orice T M1a Necunoscut asociindu-se monochimioterapie.
IIIA Orice T M1a Scăzut Fără a elimina riscul bolii metastatice,
IIIB Orice T M1a Crescut histerectomia previne persistenţa bolii şi scade
IV Orice T M1b Necunoscut durata şi dozele de chimioterapice. Din acest motiv
Boala trofoblastică gestaţională 61
este de asemenea indicată cazurilor cu risc scăzut şi •
celor care au dezvoltat chimiorezistenţă.
Histerectomia nu este justificată în absenţa
vizualizării imagistice a leziunii primare uterine sau
în tumorile metastatice cu risc crescut, decât atunci
când are scopul de a controla hemoragiile masive
sau sepsisul; reducerea masei tumorale în boala
uterină extensivă poate scădea rata dezvoltării
rezistenţei la polichimioterapie.

� Tratamentul chimioterapic este indicat în


următoarele situaţii:
§ terapie adjuvantă după evacuarea unei mole
hidatiforme;
§ tratament al bolii persistente/invazive maligne
sau nonmaligne;
§ tratament al bolii maligne metastatice.

Chimioterapia profilactică, utilizând un singur


agent, s-a dovedit a reduce incidenţa persistenţei
bolii doar în cazurile de molă completă evaluate la
risc crescut.
Monochimioterapia este larg acceptată ca
primă linie de terapie în toate cazurile cu risc
scăzut. Cele mai utilizate droguri sunt Metotrexatul
sau Dactinomicina, urmate de Etoposid şi 5­
fluorouracil. Regimul săptămânal cu Metotrexat
este preferat, asocierea cu Leucovorin având în
vedere prevenirea fenomenelor toxice la nivelul
celulelor normale. Dactinomicinul are eficienţă
similară, fiind indicat şi în cazul rezistentei la
Metotrexat.
Următoarele regimuri monochimioterapice s-
au dovedit cu rezultate optime:
• Metotrexat
§ 1-1,5mg/kgc im Z 1,3,5,7 + ac folinic:0,1­
0,15mg/kgc Z 2,4,6,8;
§ 30-50mg/m2/săptămână im;
§ 0,4mg/kgc im/iv Z 1-5;
§ 100mg/m2 bolus iv apoi 200mg/m2 iv 12h;
• Dactinomicin
§ 9-13 mg/kgc iv Z 1-5;
Polichimioterapia este indicată bolii refractare
şi cazurilor cu risc crescut. Cel mai utilizat regim
polichimioterapic este EMA/CO, asocierea
Ciclofosfamidei şi Vincristinei crescând rata de
remisiuni de la 74% (EMA) la 78%, dar cu o
toxicitate superioară.
• EMA/CO
§ Etopozid 100mg/m2 iv Z 1,2;
§ Metotrexat 100mg/m2 iv apoi 200mg/m2 iv
12h Z1;
§ Ac folinic 15mg oral la 24h după
Metotrexat x 2/zi, Z 2,3;
§ Dactinomicin 0,5mg iv Z 1,2;
62 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Screeningul ecografic de prim trimestru se va face riscului de persistenţă a sechelelor trofoblastice
obligatoriu, în caz de avort este necesară proliferative şi în consecinţă supravegherea atentă a
examinarea histopatologică a produsului de cazurilor de molă hidatiformă.
concepţie, unii autori indicând dozarea β hCG 6 Riscul de recidivă al molei este de 10 ori mai
săptămâni postpartum pentru a exclude o posibilă mare decât riscul apariţiei ei în populaţia generală,
boală trofoblastică ocultă. prevenţia optimă realizându-se prin tehnicile de
ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) cu
diagnostic genetic preimplantaţional utilizând
XI. PROGNOSTIC tehnicile FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
şi eliminarea embrionilor cu cariotip 46,XX sau
Asimilarea conceptului de boală trofoblastică triploid.
gestaţională a contribuit semnificativ la
îmbunătăţirea prognosticului prin conştientizarea

DE REŢINUT

o BTG reuneşte entităţi benigne şi maligne ce au în comun proliferarea trofoblastică anormală.


o Mola hidatiformă completă se caracterizează prin transformare chistică a tuturor vilozităţilor
coriale, ţesut embrionar absent, cariotipul fiind 46,XX/46,XY androgenetic sau biparental cu
transmitere autozomal recesivă.
o Mola hidatiformă parţială se caracterizează prin transformare chistică focală a vilozităţilor,
ţesut embrionar prezent şi cariotip cel mai adesea triploid cu exces de cromozomi paterni.
o Tumorile trofoblastice gestaţionale sunt: mola invazivă, coriocarcinomul şi tumora
trofoblastică a situsului placentar.
o Diagnosticul şi conduita terapeutică se bazează în majoritatea cazurilor pe parametrii clinici şi
biochimici, fiind corelate cu cinetica hCG în absenţa confirmării histologice.
o Exceptând tumora situsului placentar, tumorile trofoblastice sunt chimiosensibile cu rată de
curabilitate de 85% - 100%.
o Metastazarea la distanţă este precoce, chiar în absenţa tumorii primare decelabile.
o Prognosticul este dependent de factori adiţionali extensiei anatomice, rata recurenţei şi
progresiei molei hidatiforme fiind mare.
7

PREZENTAŢIA CRANIANĂ. ASISTENŢA LA

NAŞTERE

Riscul natural (fără îngrijiri medicale speciale) CUPRINS


de deces de cauză obstetricală, pe parcursul vieţii
unei femei, este de aproximativ 10% (Williams o Definiţie
Obstetrics 2005). Acest risc poate fi semnificativ
redus prin asistenţa corectă la naştere. Cel mai o Clasificări
comun, dar şi cel mai important act obstetrical § fazele naşterii
este asistenţa naşterii vaginale din prezentaţie
craniană flectată. § perioadele travaliului
§ fenomenele travaliului
§ varietăţi de poziţie ale prezentaţiei
craniene flectate
§ situaţiile prezentaţiei în raport cu
planurile bazinului
§ timpii mecanici ai naşterii în
prezentaţie craniană
o Asistenţa la naştere
§ pregătirea şi evaluarea iniţială
§ stabilirea diagnosticului obstetrical
complet
§ conduita obstetricală în perioada de
dilataţie
§ conduita obstetricală în expulzie
§ conduita obstetricală în delivrenţă

I. DEFINIŢIE

Prezentaţia occipitală este situaţia în care partea voluminoasă fetală care ia prima contact cu
strâmtoarea superioară este craniul fetal flectat (hiperflectat, diametru de angajare suboccipito­
bregmatic).
Travaliul* reprezintă faza a doua (2) a naşterii. Travaliul este definit prin două elemente: ştergerea şi
dilatarea colului uterin; contracţii uterine sistematizate, cu caracter progresiv.
*comentarii şi precizări:
Noţiunea de fază a naşterii nu trebuie urmă este mai corect denumită drept perioadă a
confundată cu aceea de perioadă a naşterii; cea din travaliului. Termenii corespunzători, în literatura
64 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
anglo-saxonă, sunt: (uterine) phase of parturition, faze (Tabel 1); pentru a sublinia faptul că
respectiv stage of labor. principalul criteriu de definire al fazelor naşterii îl
Definirea momentului de debut al travaliului reprezintă caracteristicile funcţionale ale uterului,
nu se poate face în mod foarte strict; este vorba în literatura anglo-saxonă acestea sunt descrise
despre un diagnostic clinic dinamic, care se pune de drept uterine phases of parturition. Caracterele
multe ori în urma unei probe clinice (vezi funcţionale ale muşchiului uterin sunt diametral
subcapitolul privind atitudinea diagnostică). opuse în faza 0, de „linişte uterină”, faţă de faza 2
de activitate maximă, travaliul propriu-zis. Câte un
set specific de mediatori hormonali, paracrini şi
II. CLASIFICĂRI intracelulari sunt implicaţi în inducerea şi
menţinerea fiecăreia din aceste faze (Tabel 2).
II.1. FAZELE NAŞTERII Tranziţia între două stări de activitate atât de
diferite ale muşchiului uterin nu se face brusc, ci
printr-o etapă intermediară, faza 1 a naşterii,
În concepţia actuală, gestaţia este împărţită în
descrisă drept „faza de activare uterină”.
patru faze, pe baza caracteristicilor funcţionale ale
muşchiului uterin, specifice fiecăreia dintre aceste
Tabel 1
Fazele naşterii
faza
caracteristici definitorii fenomene biologice
naşterii
lipsa de sensibilitate a fibrelor miometriale la
faza de „linişte uterină”
stimuli contractili, determinată mai ales de
lipsa contracţiilor în ciuda stresului de
progesteron; inhibarea contracţiilor
0 sarcină
miometriale, limitarea propagării contracţiilor
colul nu este modificat, se menţine miometriale; activitate crescută a enzimelor
continent care degradează uterotropinele / uterotoninele
faza de „activare uterină”
uterotropine necunoscute sensibilizează fibra
apar contracţii uterine ocazionale,
miometrială la acţiunea uterotoninelor;
nedureroase
1 activitate crescută a enzimelor care degradează
se formează segmentul inferior mediatorii cu activitate progesteronică /
se produce „coacerea”, înmuierea relaxantă
colului uterin
travaliul, faza de activitate maximă
contracţii uterine sistematizate,
creşte concentraţia de Ca în fibra miometrială,
susţinute
creşte expresia receptorilor pentru oxitocină pe
2 ştergerea şi dilatarea colului uterin fibra miometrială; nivelul seric al oxitocinei
fenomenele active şi pasive din travaliu creşte semnificativ doar în expulzie
se soldează cu expulzia produsului de
concepţie (naşterea)
retracţia şi contracţia uterină,
după lăuzia imediată, când nivelul
mecanisme fundamentale de hemostază
uterotoninelor încă se menţine crescut,
3 imediat postpartum
contextul hormonal sistemic se modifică astfel
involuţia uterului
încât să favorizeze lactaţia şi alăptarea
restabilirea fertilităţii

Mecanismul care induce faza 1 a naşterii nu uterotropinelor. De fapt, se pare că atât dispariţia
este exact cunoscut. Există două teorii care să inhibiţiei progesteronice, cât şi intervenţia activă a
explice această tranziţie, de la condiţiile care unor substanţe specifice fazei 1, care re­
favorizează menţinerea sarcinii în uter la condiţiile sensibilizează muşchiul uterin la stimuli contractili
care determină expulzia sarcinii din uter, tranziţie (uterotropine), sunt implicate în determinismul
care se produce, în mod fiziologic, în momentul tranziţiei de la faza 0 la faza 2 a naşterii. A fost
când se realizează maturarea fetală. Cele două teorii discutată mult timp posibilitatea existenţei unui
sunt: teoria pasivă, a retragerii inhibiţiei semnal fetal (ACTH) care să inducă faza 1 a
progesteronice din faza 0, şi teoria activă, a naşterii (acestă teorie ar explica sincronizarea dintre
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 65
momentul reinstalării contractilităţii uterine şi
intensitatea contracţiilor uterine; acest
momentul maturării fetale); se pare, însă, că acest
fenomen se înregistrează, de obicei, până la
mecanism, dovedit la unele mamifere, nu
dilataţie de 4 – 5 cm;
funcţionează în gestaţia umană.
faza de pantă maximă – viteza cu care se
Faza a treia a naşterii, de involuţie uterină,
realizează dilataţie este maximă şi constantă;
corespunde cu lăuzia.
progresiunea dilataţiei prezintă aceste
Tabel 2 caracteristici, de obicei, între 4 – 5 cm şi 8 cm;
Principalii mediatori specifici fazelor 0 şi 2 ale faza de deceleraţie – viteza cu care se
naşterii realizează dilataţia începe să scadă, mobilul
faza 0 (menţinerea faza 2 (expulzia fetal poate începe să abordeze interiorul
sarcinii) sarcinii) bazinului osos; progresiunea dilataţiei prezintă
progesteron estrogeni ± aceste caracteristici, de obicei, de la 8 cm la
NO / cGMP PGE, PGE dilataţie completă.
relaxina endotelina-1
enzime litice oxitocina / cAMP ATENŢIE! Subfazele fazei active ale travaliului
se definesc în funcţie de viteza cu care se
II.2. PERIOADELE TRAVALIULUI produce progresiunea dilataţiei. Reperele
metrice sunt doar orientative, empirice.
Travaliul este împărţit în patru perioade (Tabel
3): I – dilatarea colului uterin; II –expulzia Perioada II a travaliului, expulzia, începe
fătului; III – expulzia placentei (delivrenţa); IV din momentul când dilatarea colului este completă
– consolidarea hemostazei (lăuzia imediată). şi se încheie în momentul expulziei fătului. În
accepţiunea obstetricii clasice, abordarea de către
Tabel 3 mobilul fetal a interiorului bazinului osos şi
Perioadele travaliului coborârea mobilului fetal nu poate avea loc decât
după dilataţia completă a colului, prin urmare
perioada travaliului caracteristici
perioada II a travaliului şi timpul mecanic al
variabilă;
I naşterii descris drept coborârea se suprapun
în medie, 8 – 12 ore la
ştergerea şi temporal. Aceasta este o viziune prea schematică,
primipare, 4 – 8 ore la
dilatarea colului fals simplificată; de fapt, coborârea mobilului fetal
multipare
în bazinul osos, dincolo de strâmtoarea superioară,
15 minute – 1 oră poate începe de la debutul subfazei de deceleraţie a
II coborârea – 1 cm/h la
fazei I (vezi curba Friedman, progresiunea
expulzia primipare, 2 cm/h la
prezentaţiei în raport cu progresiunea dilataţiei).
multipare
Mai frecvent la primipare, angajarea şi începutul
III în medie, 5 – 10 minute coborârii se produc în succesiune rapidă, la debutul
delivrenţa maxim 30 de minute! fazei de deceleraţie, în timp ce la multipare
IV angajarea se produce înainte chiar de debutul
2 ore, prin definiţie
lăuzia imediată travaliului, iar coborârea se produce rapid, după
dilatarea completă a orificiului uterin.
Începutul perioadei I a travaliului este greu de
precizat cu exactitate. Perioada I a travaliului se Perioada III a travaliului, delivrenţa, începe
încheie când se ajunge la dilataţie completă. imediat după expulzia fătului şi se încheie în
Perioada I are evoluţie variabilă interindividual, momentul expulziei placentei. Prin consens larg, se
este cea mai puţin predictibilă dintre perioadele admite în prezent că durata normală a delivrenţei
travaliului. Ea este subîmpărţită în două faze: este sub 30 de minute.
faza de latenţă, între debutul travaliului (greu
de precizat) şi dilataţia de 2 cm (debutul fazei Perioada IV a naşterii se întinde pe durata
active a travaliului); primelor două ore după delivrenţă, moment în care
faza activă, de la dilataţie de 2 cm la dilataţie hemostaza la nivelul patului de inserţie placentară
completă. este definitivată prin retracţie şi contracţie uterină.
Faza activă a travaliului se împarte, la rândul Este denumită lăuzia imediată.
său, în trei subfaze: Preocuparea caracteristică perioadelor III şi IV ale
faza de acceleraţie – viteza cu care se produce travaliului este evitarea sângerării materne
dilataţia creşte constant, pe măsură ce creşte excesive.
66 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

ATENŢIE!
II.4. VARIETĂŢI DE POZIŢIE ALE
Se descriu patru faze ale naşterii (0 – 3) şi patru
PREZENTAŢIEI CRANIENE
perioade ale travaliului (I – IV).
FLECTATE
Perioada IV a travaliului corespunde cu lăuzia

precoce.
Poziţia este definită prin raportul între punctul
Faza a treia a naşterii corespunde cu lăuzia.
de reper al prezentaţiei (occiputul în cazul
prezentaţiei craniene flectate) şi jumătatea stângă
II.3. FENOMENELE TRAVALIULUI sau dreaptă a bazinului osos matern. Poziţia poate
fi stângă sau dreaptă: fătul în prezentaţie craniană
Fenomenele care acompaniază expulzia fătului flectată poate avea occiputul în raport cu osul iliac
(Tabel 4) se împart în: stâng (OIS) sau cu osul iliac drept (OID) al
fenomene active; bazinului matern.
fenomene pasive.
Varietatea de poziţie se defineşte, pentru
Fenomenele active care determină expulzia fiecare poziţie, prin raportul între reperul
fătului şi, în cursul acestui proces, apariţia prezentaţiei (occiputul) şi reperele strâmtorii
fenomenelor pasive, sunt: contracţiile uterine superioare, de acea parte, anume:
sistematizate, de travaliu, şi contracţiile eminenţa iliopectinee – anterior;
musculaturii abdominale (presa abdominală). mijlocul liniei nenumite – transvers;
Principalul fenomen pasiv al travaliului este articulaţia sacroiliacă – posterior.
coborârea mobilului fetal. Varietatea de poziţie defineşte complet
Contracţiile uterine de travaliu se definesc prin diametrul în care se angajează craniul fetal, la
următoarele caracteristici: stâmtoarea superioară (ie, în varietatea de poziţie
dureroase; occipitoiliacă stângă anterioară, diametrul
globale, „totale”; strâmtorii superioare folosit pentru angajare este
ritmice, susţinute („sistematizate”); diametrul oblic stâng). Varietăţile de poziţie
posibile în cazul prezentaţiei craniene flectate sunt
progresive ca intensitate, durată şi frecvenţă.
enumerate în tabelul 5 (Tabel 5).
Cele mai frecvente varietăţi de poziţie în cazul
Spre sfârşitul perioadei II, contracţiile capătă
prezentaţiei craniene flectate sunt:
„caracter expulziv”: se succed la interval de 1 – 2
minute, durează peste 50 de secunde, sunt însoţite OISA, 78% din cazuri;
de contracţia musculaturii abdomino-pelvine OIDP, 20% din cazuri.
(senzaţie de screamăt) şi determină expulzia în De remarcat că în amândouă aceste varietăţi
scurt timp a fătului şi a anexelor sale. Contracţia de poziţie este folosit pentru angajare acelaşi
musculaturii abdominale nu este, însă, eficientă, diametru al strâmtorii superioare, diametrul oblic
înainte de dilatarea completă a colului uterin, stâng, care este frecvent cel mai mare diametru util
dimpotrivă, poate cauza soluţii de continuitate al strâmtorii superioare (diametrul oblic drept este,
importante la nivelul comisurilor colului. de obicei, cu 0.2 – 0.5 cm mai mic, iar diametrul
transvers maxim, mai mare, este prea aproape de
Tabel 4 promontoriu şi nu poate fi utilizat).
Fenomenele travaliului
ATENŢIE! Atât în OISA, cât şi în OIDP,
fenomene active craniul fetal se angajează în diametrul oblic
contracţii uterine stâng al strâmtorii superioare, care este, de
contracţii ale musculaturii abdominale obicei, cel mai mare diametru util al acestei
strâmtori (Fig. 1).
fenomene pasive Tabel 5
completarea formării segmentului inferior Varietăţi de poziţie ale prezentaţiei craniene
ştergerea şi dilatarea colului flectate
formarea pungii apelor şi ruperea OISA
membranelor OIDP
dilatarea canalului de naştere OISP
progresiunea mobilului fetal OIDA
modificări plastice ale fătului OIST
OIDT
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 67
mobilă, când nu a luat contact cu planul
strâmtorii superioare;
aplicată, când a luat contact cu planul
strâmtorii superioare, dar poate fi mobilizată;
fixată, când a luat contact cu planul strâmtorii
superioare şi nu mai poate fi mobilizată;
angajată, când planul corespunzător
diametrului de angajare a depăşit planul
strâmtorii superioare;
coborâtă, când prezentaţia se află în excavaţia
pelvină.
Fig.1. Varietăţi de poziţie: OISA, respectiv
Prezentarea clinică a situaţiilor craniului fetal
OIDP. faţă de bazinul osos este sintetizată în tabelul 6
(Tabel 6). Manevra Farabeuf este metoda clasică
II.5. SITUAŢIILE PREZENTAŢIEI de evaluare şi cuantificare a situaţiei prezentaţiei
ÎN RAPORT CU PLANURILE faţă de planurile bazinului.
BAZINULUI
Formal, pentru evaluarea coborârii prezentaţiei
Situaţia prezentaţiei în raport cu planurile se folosesc ca reper spinele ischiatice (element al
bazinului (strâmtoarea superioară, strâmtoarea strâmtorii medii); prin urmare, strâmtoarea medie
medie) şi planşeul muscular pelvin este unul din este considerată nivelul zero pentru această
elementele principale ale diagnosticului evaluare (vezi diagnosticul progresiunii
progresiunii travaliului. Prezentaţia (craniul fetal prezentaţiei).
flectat) poate fi în una din următoarele situaţii:
Tabel 6
Situaţia prezentaţiei faţă de planurile bazinului
situaţia
palpare abdominală tact vaginal manevra Farabeuf
prezentaţiei
craniu fetal palpabil în
mobilă totalitate, se mobilizează
uşor transversal
craniu palpabil cu dificultate prezentaţia are contact cu
în totalitate, se mobilizează strâmtoarea superioară,
aplicată cu dificultate transversal poate fi mobilizată în sus,
în afara contracţiilor
uterine care tind să o fixeze
craniu palpabil cu dificultate prezentaţia are contact cu între prezentaţie şi faţa
în totalitate, nu se mai strâmtoarea superioară, nu anterioară a sacrului
fixată
mobilizează transversal mai poate fi mobilizată în pătrund trei degete
sus
craniu palpabil < 2/5, nu se prezentaţia ocupă partea între prezentaţie şi faţa
angajată mobilizează superioară a excavaţiei, nu anterioară a sacrului
poate fi mobilizată în sus pătrund două degete
suprasimfizar se palpează excavaţia este ocupată în între prezentaţie şi faţa
coborâtă umărul anterior întregime de prezentaţie, anterioară a sacrului
până la planşeul pelvin pătrunde un deget

II.6. TIMPII MECANICI AI neregulată, caracterizată de un ax principal curb,


NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIE convex spre sacru, şi de faptul că, la diferite
CRANIANĂ niveluri, diametrele utile maxime sunt orientate
diferit.
Mecanismul naşterii reprezintă modalitatea
prin care mobilul fetal, ovoidal şi cu plasticitate Se descriu 3 timpi mecanici principali ai
medie, traversează excavaţia pelvină, uşor naşterii, fiecare cu unul sau mai mulţi timpi
complementari: angajarea cu timp complementar
68 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

flexia craniului, coborârea cu timp primul se angajează parietalul posterior) sau de


complementar rotaţia internă, degajarea cu simfiză (rar – primul se angajează parietalul
timpi complementari deflexiunea şi rotaţia anterior) este considerată un timp complementar
externă. necesar al acomodării.
Acest mecanism al naşterii în trei timpi are loc
după realizarea unui timp preliminar, acomodarea II.6.1. MECANISMUL STANDARD AL
craniului în pelvis, cu timp complementar NAŞTERII. DEGAJAREA ÎN
orientarea. Craniul fetal se orientează cu diametrul OCCIPITOPUBIAN
de prezentare în cel mai mare diametru util al
strâmtorii superioare, de obicei diametrul oblic Timpii mecanici ai naşterii, în varianta lor cea
stâng. mai frecventă (caracterizată prin rotaţie internă
Orientarea se poate face în sinclitism sau în anterioară, care se finalizează cu degajare în
asinclitism. occipitopubian) sunt descrişi în tabelul 7 (Tabel 7).
Orientarea în sinclitism presupune De precizat că acest mecanism funcţionează în
suprapunerea suturii sagitale a craniului fetal cu varietăţile de poziţie anterioare, când rotaţia în
diametrul strâmtorii superioare, pe care îl foloseşte occipitopubian presupune parcurgerea unui arc de
pentru angajare (diametrul oblic stâng), şi cerc de doar 450 (mica rotaţie anterioară), dar şi în
paralelismul planului de angajare al craniului majoritatea varietăţilor de poziţie posterioare, deşi
cu planul stâmtorii superioare. În bazinele cu rotaţia în occipitopubian presupune parcurgerea
modificări discrete ale strâmtorii superioare, unui arc de cerc de 1350 (marea rotaţie
orientarea craniului fetal în asinclitism, cu anterioară).
apropierea suturii sagitale de sacru (frecvent –
Tabel 7
Timpii mecanici ai naşterii
timp principal timp complementar
angajarea flexia
dependentă de configuraţia Poziţia normală a fătului în uter este de flexie generalizată.
bazinului osos; de obicei, se La contactul cu strâmtoarea superioară, flexia craniului se
face în unul din diametrele accentuează, diametrul de prezentare occipito-bregmatic este înlocuit
oblice ale strâmtorii superioare cu diametrul suboccipito-bregmatic.
coborârea rotaţia internă
dependentă de configuraţia Diametrul maxim al craniului fetal se orientează antero-posterior,
bazinului osos şi de raportul rotaţie determinată de fanta antero-posterioară a musculaturii
dimensional între prezentaţie şi diafragmei pelvine şi de faptul că diametrul transvers este cel mai mai
diametrele interne ale mic diametru al strâmtorii medii.
bazinului osos; se face lent, Occiputul rotează, în majoritatea cazurilor, anterior, spre simfiză
progresiv (în occipitopubian).
În varietăţile de poziţie anterioare, orientarea în diametrul antero­
posterior, dacă occiputul rotează spre simfiză, se realizează prin
parcurgerea unui arc de cerc de numai 450; în aproape toate cazurile de
varietăţi de poziţie anterioare, rotaţia internă se face în occipitopubian.
În majoritatea varietăţilor de poziţie posterioare, rotaţia se face tot în
occipitopubian, deşi, pentru ca occiputul să ajungă în raport cu simfiza
în astfel de cazuri, trebuie să parcurgă un arc de cerc de 1350. În
varietăţile de poziţie posterioare, nu este rară nici rotaţia în
occipitosacrat, occiputul descrie un arc de cerc de 450 spre posterior şi
ajunge în raport cu sacrul.
degajarea deflexiunea
occiputul ia contact cu simfiza Occiputul ia punct fix sub simfiză şi, prin mecanismul „pârghiei cu
şi, sub acţiunea contracţiilor braţe inegale” (axul de propulsie este orientat posterior faţă de axul
uterine expulzive, destinde excavaţiei pelvine), pivotează în jurul marginii inferioare a simfizei.
perineul, traversează Prin mişcarea de deflectare, se continuă degajarea, în ordine, a:
strâmtoarea inferioară, şi este oaselor parietale; feţei (frunte, nas, gură, menton).
expulzat (se degajă) în raport Imediat după expulzie, craniul se deplasează în jos, faţa este în contact
cu simfiza (în OP) cu regiunea perineală maternă.
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 69
rotaţia externă
Occiputul fetal rotează spre spatele fetal („mişcare de restituţie”).
Mecanismul clasic al naşterii presupune că umerii se angajează la
strâmtoarea superioară în diametrul oblic opus celui în care s-a angajat
craniul; aceasta este valabil în cazul feţilor relativ mari, la care
naşterea umerilor se face într-un timp separat de naşterea craniului. La
feţii relativ mici, naşterea craniului şi naşterea umerilor au loc unitar,
umerii se angajează în acelaşi diametru ca şi craniul.
Degajarea se face cu diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al
strâmtorii inferioare; primul se degajă umărul anterior, sub simfiză.

II.6.2. VARIETĂŢI DE POZIŢIE 1350, până sub simfiză, şi degajare în


POSTERIOARE. DEGAJAREA occipitopubian. Deşi acest mecanism pare să
ÎN OCCIPITOSACRAT asigure condiţii optime pentru degajare, riscul
blocării craniului în excavaţie este destul de mare,
Este vorba, de fapt, despre mecanismul pentru că nu întotdeauna se poate completa o
naşterii în OIDP, a doua varietate de poziţie, ca mişcare de rotaţie atât de amplă, şi rata naşterilor
frecvenţă, a prezentaţiei craniene flectate (Fig. 2). instrumentale este semnificativă. Prin urmare, în
Trebuie precizat că nu toate naşterile cu OIDP, marea rotaţie anterioară care nu se poate
occiputul posterior (degajări în OS), provin din finaliza, nu mica rotaţie posterioară, reprezintă
varietăţi de poziţie posterioare, dimpotrivă. cauza principală a blocării progresiunii prezentaţiei
Statistic, la începutul travaliului, 20% din feţi sunt şi a aplicaţiei de forceps.
în varietăţi de poziţie posterioare, iar la sfârşitul
travaliului, 5% din degajări au loc în occipitosacrat; ATENŢIE! Marea rotaţie anterioară din OIDP,
dintre acestea, 2/3 erau în varietăţi de poziţie deşi pare un mecanism „mai fiziologic”, este
anterioare, la debutul travaliului. În concluzie, grevată de riscul blocării craniului în excavaţie.
majoritatea cazurilor de degajare în OS apar prin
malrotaţie din varietăţi de poziţie anterioare, şi în Într-o minoritate de cazuri, are loc mica rotaţie
majoritatea varietăţilor de poziţie posterioare, posterioară, care presupune degajarea ulterioară în
occiputul rotează spre anterior, în timpul occipitosacrat. Dacă în cazul degajării în OP din
travaliului. OIDP, timpul critic îl reprezintă marea rotaţie
internă spre anterior, în acest al doilea caz, timpul
critic îl reprezintă degajarea craniului în OS.
Degajarea în OS este dificilă şi presupune un
risc crescut de leziuni materne şi fetale.

ATENŢIE! Rotaţia anterioară, cu 450 (în


varietăţile de poziţie anterioare) sau cu 1350 (în
varietăţile de poziţie posterioare) presupune
degajarea în occipitopubian. Rotaţia
posterioară, cu 450 (în varietăţile de poziţie
posterioare) sau cu 1350 (în varietăţile de poziţie
anterioare), presupune degajarea în
occipitosacrat.

III. ASISTENŢA LA NAŞTERE ÎN


PREZENTAŢIE CRANIANĂ
Fig.2. Variantele de rotaţie internă din III.1. PREGĂTIREA ŞI EVALUAREA
OIDP. INIŢIALĂ
În majoritatea cazurilor, mecanismul naşterii
Gravida la termen, care se prezintă cu CUD,
în OIDP presupune marea rotaţie anterioară, cu
este internată şi pregătită pentru travaliu.
parcurgerea de către occiput a unui arc de cerc de
70 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Conduita la internare: Palparea abdominală în timpul travaliului, la


gravida este internată în maternitate, de multe interval de 10 – 15 minute, este obligatorie; oferă
ori direct în sala de naşteri; informaţii despre prezentaţie, poziţie (manevrele
înscrierea în registrul de internări, completarea Leopold), informaţii aproximative despre
datelor generale demografice în foaia de progresiunea prezentaţiei, dar, mai ales, informaţii
observaţie obstetricală; asupra dinamicii uterine.
termometrizarea pacientei; parturientele cu
stare febrilă sunt îndrumate spre sala de naşteri ATENŢIE! Pentru examinatorul experimentat,
septică, mai ales în serviciile obstetricale palparea este cea mai sigură metodă de evaluare
aglomerate; gravidele cu semne de boli a tonusului uterin.
infecto-contagioase sunt izolate obligatoriu;
pregătirea gravidei pentru travaliu: Tactul vaginal în travaliu se face, în
• toaletă vulvo-perineală, raderea părului principiu, la interval de 2 ore dacă membranele nu
pubian; sunt rupte şi la interval de 4 ore, dacă membranele
• clismă evacuatorie; sunt rupte. Tactul vaginal, se face, însă, în condiţii
• golirea frecventă a vezicii urinare; de asepsie, ori de câte ori este impus de evoluţia
• se recomandă decubit lateral stâng; travaliului, ori de câte ori apar incidente sau
• pregătire psiho-profilactică extemporanee. accidente ale travaliului, care trebuie diagnosticate.
Tactul vaginal oferă cele mai fidele şi mai complete
Conduita iniţială în sala de naşteri: date despre evoluţia travaliului, din toate punctele
măsurarea înălţimii şi greutăţii gravidei, a de vedere.
tensiunii arteriale;
se evaluează rapid starea generală a gravidei Monitorizarea fetală: în cazul sarcinilor
(echilibrată sau nu), se identifică eventualele considerate fără risc, este suficientă monitorizarea
situaţii de urgenţă (sângerare importantă, intermitentă. BCF se ascultă în intervalul dintre
hipertensiune cu semne premonitorii pentru contracţii, la 30 de minute la debutul travaliului, la
instalarea unui acces eclamptic); dacă există o 15 minute în travaliul avansat, după ce s-au rupt
situaţie de urgenţă, echipa completă este membranele, după fiecare contracţie, în expulzie. În
mobilizată imediat! sarcinile cu risc (restricţie de creştere, feţi
macrosomi la mame diabetice), în cazurile în care
recoltarea probelor biologice uzuale (gleră col
testul de stres la admitere în travaliu a fost pozitiv
pentru culturi, urină pentru examen sumar,
(prima înregistrare cardiotocografică a avut
sânge);
modificări), sau după documentarea semnelor de
se notează pierderile de sânge sau de lichid
suferinţă fetală în travaliu, este necesară
amniotic, constatate în cursul manevrelor de
monitorizarea fetală continuă. Monitorizarea
recoltare;
electronică cardiotocografică are unele avantaje
se examinează gravida şi fătul, în vederea faţă de monitorizarea clinică: este mai comodă şi
completării foii de observaţie obstetricală; în reproductibilă, activitatea uterină este înregistrată în
acest moment se trece, de fapt, la etapa paralel cu activitatea cardiacă fetală şi astfel poate
următoare, aceea de stabilire a diagnosticului fi evaluat răspunsul fetal la contracţii (deceleraţiile
complet. cordului fetal au semnificaţie şi prognostic diferite,
în funcţie de relaţia pe care o prezintă cu
Mijloacele diagnostice uzuale, disponibile în contracţiile uterine; din acest punct de vedere,
sala de naşteri, sunt: deceleraţiile pot fi: precoce, variabil sau tardive).
palparea abdominală;

tuşeul vaginal;
Principalii parametri, care trebuie obligatoriu
auscultaţia cu stetoscop obstetrical a
urmăriţi pe toată perioada în care gravida se află în
bătăilor cordului fetal (BCF);
sala de naşteri, sunt enumeraţi în tabelul 8 (Tabel
monitorizarea fetală externă şi, eventual,
8). Acestea sunt, de fapt, componentele
internă.
partogramei, documentul principal al foii de
observaţie obstetricală, care redă grafic evoluţia
Se adaugă serviciile oferite de laboratorul dinamică globală a travaliului. Completarea
spitalului, examene bioumorale de bază sau partogramei începe în momentul admiterii gravidei
speciale. Analiza sângelui fetal, din punct de vedere în sala de naştere şi se încheie după delivrenţă.
al echilibrului acido-bazic, ar trebui să se poată face
în toate maternităţile.
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 71
Tabel 8 a. grup, Rh dacă nu sunt sigur cunoscute;
Principalii parametri urmăriţi în travaliu b. Hb, Ht, probe de coagulare;
caracterele contracţiei uterine c. VDRL;
starea fetală d. sumar urină;
starea membranelor şi caracterele lichidului e. culturi floră col.
amniotic 4. examenul obstetrical iniţial al gravidei în
progresiunea dilataţiei travaliu cuprinde:
progresiunea prezentaţiei a. evaluarea prognosticului obstetrical al
durata fazelor travaliului, de la admiterea în SN naşterii la prezentare:
sediul durerii şi calitatea analgeziei precizarea prezentaţiei, poziţiei, eventual a
varietăţii de poziţie, în travaliul mai
III.2. STABILIREA avansat;
DIAGNOSTICULUI măsurarea capacităţii obstetricale a
bazinului osos, în general, şi a strâmtorii
OBSTETRICAL COMPLET
superioare, în special: pelvimetrie externă
şi internă; în cazul bazinelor aparent
Prima etapă, când o gravidă se prezintă cu
normale, raportul dimensional între bazinul
CUD şi/sau membrane rupte, este stabilirea
osos şi mobilul fetal se re-evaluează în
diagnosticului de travaliu. Gravida se poate
travaliul avansat, numai dacă travaliul
prezenta în:
decurge distocic;
fals travaliu – nu se internează la SN;
aprecierea situaţiei craniului fetal faţă de
faza latentă a travaliului – atitudinea constă planul strâmtorii superioare (nu are contact
fie în expectativă, fie în probă terapeutică: de cu strâmtoarea superioară, a luat contact cu
repaus, cu Mialgin, sau de stimulare, cu strâmtoarea superioară, a depăşit
Oxiton. strâmtoarea superioară; ultima variantă
travaliu activ – dilataţie şi contracţii uterine implică că naşterea se va finaliza sigur
sistematizate, susţinute, cu caracter de travaliu vaginal, spontan sau instrumental).
(vezi definiţie); se internează la SN. b. starea segmentului inferior şi a
colului: dacă mai există col, starea sa (lung,
ATENŢIE: Travaliul este definit prin două scurtat sau şters), poziţia sa (posterior,
elemente: dilataţie cervicală şi contracţii uterine intermediar, anterior sau „în ax”) şi
sistematizate. Dacă nu se întrunesc aceste consistenţa sa orientează asupra prognosticului
elemente, nu se pune diagnosticul de travaliu! progresiunii dilataţiei şi asupra prognosticului
naşterii vaginale, în general (scor Bishop,
Momentul debutului travaliului nu se poate Tabel 9). Uneori, se constată dilataţia
preciza cu exactitate, faza latentă este o noţiune orificiului uterin, de la prezentare, dilataţie
destul de neclară. Experienţa clinică îndelungată care se apreciază metric.
permite diferenţierea, dintre gravidele în apropierea c. starea membranelor şi caracterele
termenului, care se prezintă cu CUD, a acelor lichidului amniotic: membranele pot fi intacte
gravide la care se va instala imediat travaliul activ sau rupte. Dacă diagnosticul stării
şi care trebuie internate la SN. Travaliul activ se membranelor nu este sigur („suspiciune de
diagnostichează de la dilataţie de 2 – 3 cm, cu fisurare a membranelor”), există mai multe
contracţii uterine sistematizate. modalităţi de a preciza acest diagnostic:
„proba torşonului”;

Diagnosticul complet al gravidei în travaliu


proba de cristalizare pe lamă – prezenţa LA

cuprinde:
determină cristalizare „în frunză de ferigă”;

1. istoricul obstetrical: stabilirea rangului


analiza pH vaginal – pH-ul alcalin creşte

gestaţiei şi al parităţii (G/P), istoricul


suspiciunea asupra ruperii membranelor);

avorturilor spontane, al naşterilor normale şi


patologice; proba cu albastru de Nil;

2. examenul pe aparate şi sisteme: orientează proba Zeiwang.

asupra unor patologii asociate, care pot


modifica atitudinea în travaliu, sau evidenţiază Lichidul amniotic se apreciază cantitativ şi
manifestările sistemice ale unor complicaţii calitativ; calitativ, lichidul amniotic poate fi
ale sarcinii (cel mai important, HTA!); limpede / opalescent sau verde / meconial.
3. examinare paraclinică bazală; se repetă: Semnificaţia prezenţei meconiului în lichidul
72 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
amniotic, în ceea ce priveşte starea fetală, este normală, în perioada de dilataţie, creşte de la
neclară în cazul prezentaţiei craniene şi inexistentă 80 la 200 de unităţi;
în cazul prezentaţiei pelviene. 3. se urmăreşte starea fătului, prin auscultarea
5. aprecierea viabilităţii şi a stării fetale este BCF la interval de 10 – 15 minute, la sfârşitul
obligatorie, în cadrul examenului iniţial. contracţiei şi între contracţii; se evaluează
caracterele lichidului amniotic. În caz că apar
ATENŢIE! La dilataţii mici, în caz de membrane modificări îngrijorătoare ale activităţii
intacte, tactul vaginal nu oferă posibilităţi de cardiace fetale („non reassuring fetal status”),
diagnostic precis. Varietatea de poziţie, raporturile cele mai eficiente gesturi sunt administrarea de
exacte ale prezentaţiei cu bazinul osos, nu pot fi oxigen şi poziţionarea gravidei în decubit
precizate. Uneori, chiar diagnosticul prezentaţiei se lateral stâng. Clasica „triadă Nicolaev” este
face dificil prin tact vaginal, în aceste condiţii. Un puţin eficientă;
segment inferior neformat, „neocupat” 4. prin tact vaginal, efectuat în condiţii de
corespunzător, o pungă amniotică voluminoasă, asepsie, după toaletă vulvo-vaginală, se
care împiedică examinarea, pot atrage atenţia că urmăresc:
este vorba despre o prezentaţie, altă decât craniană. starea colului şi a segmentului inferior;
Când colul este dilatat şi membranele sunt rupte, se progresiunea dilataţiei;
pot percepe reperele prezentaţiei şi se pot descrie starea pungii apelor;
raporturile acestora cu reperele osoase ale bazinului progresiunea prezentaţiei.
şi cu planurile bazinului.
tabel 9 Conform lui Friedman (1978), singurele
Scorul Bishop: scor 9 – 13, naştere vaginală; scor elementele utile în predicţia evoluţiei travaliului
6 – 8, expectativă; scor < 5, operaţie cezariană sunt progresiunea dilataţiei şi progresiunea
posterior 0 prezentaţiei. Înregistrarea grafică a progresiunii
poziţie col intermediar 1 dilataţiei (cervicograma), în raport cu progresiunea
anterior 2 pezentaţiei, realizează curba Friedman (Fig. 3).
fermă 0 De asemenea conform lui Friedman, desfăşurarea
consistenţă col medie 1 normală a fazei de pantă maximă, în perioada de
moale 2 dilataţie, este un criteriu pentru eficienţa
30% 0 contractilităţii uterine, iar desfăşurarea normală a
50% 1 fazei de deceleraţie este un criteriu pentru
scurtate col inexistenţa unui conflict feto-pelvic.
70% 2
80% 3 Formal, aprecierea progresiunii prezentaţiei se
0 cm 0 face în raport cu planul spinelor ischiatice, care este
1 – 2 cm 1 considerat staţia 0 a coborârii (Fig. 4). Unii autori
dilataţie col anglo-saxoni consideră că, de fapt, prezentaţia nu
3 – 4 cm 2
> 5 cm 3 este angajată până când reperul său principal nu
depăşeşte planul spinelor sciatice; marea majoritate
- 3 cm 0
a autorilor consideră că angajarea are loc după ce
poziţia prezentaţiei faţă - 2 cm 1
prezentaţia, în diametrul său maxim, depăşeşte
de planul spinelor sciatice - 1 cm 2
strâmtoarea superioară, iar coborârea începe de la
0 / +1 cm 3 staţia - 3. În această accepţiune, din curba
Friedman, reiese că coborârea prezentaţiei începe
III.3. CONDUITA OBSTETRICALĂ de la debutul fazei de deceleraţie a perioadei I. Faza
ÎN PERIOADA DE DILATAŢIE de deceleraţie reprezintă debutul timpului pelvic al
travaliului (Friedman 1978).
1. se urmăreşte starea generală a pacientei Criteriile clinice de apreciere a progresiunii
(puls, tensiune, temperatură); prezentaţiei sunt enumerate în tabelul 10 (Tabel
2. se umăreşte dinamica uterină (tonusul uterin 10).
bazal, frecvenţa, durata şi intensitatea 5. RAM la 4 – 5 cm dilataţie cu craniu fixat,
contracţiilor). Intensitatea contracţiilor uterine analgezie peridurală, perfuzie cu oxitocină
în această perioadă este între 20 şi 80 mm Hg. dacă este necesar (DIRIJAREA ACTIVĂ A
Activitatea uterină este evaluată în unităţi TRAVALIULUI!).
Montevideo, produsul dintre frecvenţa şi Fiziologic, membranele se rup spontan în
intensitatea contracţiilor. Activitatea uterină cursul travaliului, de obicei la o dilataţie de 6 – 8
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 73
cm; ruperea membranelor în acest moment este
definită drept tempestivă (în timp util). Ruperea
spontană a membranelor, în afara acestor limite,
este considerată anormală; spectrul acestor
anomalii se întinde de la ruperea membranelor
înainte de debutul travaliului (prelabor sau
premature rupture of membranes - PROM) la
ruperea tardivă, la dilataţie completă, în perioada de
expulzie.

Fig.4. Staţiile de coborâre ale prezentaţiei,


în pelvis.

Ruperea artificială a membranelor la dilataţie


de 5 cm, când nu mai există riscul prolabării
cordonului ombilical, eventual asociată cu
administrarea de oxitocină, activează travaliul până
la parametri optimi şi scurtează durata acestuia.
Protocoalele de dirijare activă a naşterii şi analgezia
eficientă (peridurală) la naştere au îmbunătăţit
semnificativ, în ultima perioadă, starea gravidei în
Fig.3. Curba Friedman, progresiunea travaliu.
prezentaţiei în raport cu progresiunea
dilataţiei.

Tabel 10
Criterii clinice de evaluare a progresiunii prezentaţiei
progresiunea
aspect clinic
prezentaţiei
prezentaţia se găseşte deasupra planului strâmtorii superioare, la palpare
abdominală poate fi mobilizată lateral, la tact vaginal este abia accesibilă degetelor
craniu mobil
examinatorului, mobilizabilă cranial; BCF sunt percepute pe linia spinoombilicală
de partea spatelui fetal, aproximativ la jumătatea acesteia;
prezentaţia este în contact cu strâmtoarea superioară, este mai greu mobilizabilă
craniu aplicat transabdominal, prin tact vaginal este mobilizabilă în afara contracţiilor, care tind să
o fixeze; BCF sunt percepute pe linia spinoombilicală de partea spatelui fetal;
prezentaţia se află în bazinul osos, la nivelul strâmtorii superioare; craniul mai poate
fi palpat în totalitate, dar nu mai poate fi mobilizat transabdominal, la tact vaginal
craniu fixat
între prezentaţie şi faţa anterioară a sacrului încap trei degete; focarul de auscultaţie
a BCF coboară puţin şi are tendinţa de a se apropia de linia mediană;
prezentaţia depăşeşte strâmtoarea superioară, craniul nu mai poate fi palpat în
totalitate, transabdominal; la tact vaginal, prezentaţia ocupă partea superioară a
craniu angajat
excavaţiei, între prezentaţie şi faţa anterioară a sacrului încap două degete; BCF se
auscultă suprasimfizar, spre linia mediană;
prezentaţia este pe planşeul pelvin, suprasimfizar se palpează umărul anterior, la
craniu coborât tact vaginal între prezentaţie şi faţa anterioară a sacrului încape doar un deget; BCF
se auscultă suprasimfizar, pe linia mediană
74 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

III.4. CONDUITA OBSTETRICALĂ mişcare în jos a mâinii drepte (apăsare spre


ÎN PERIOADA DE EXPULZIE anus), este favorizată alunecarea tegumentelor
perineale pe faţa fetală (manevra Ritgen
1. după ce craniul a coborât pe planşeul pelvin inversată).
(în faza a doua a expulziei), gravida este dusă imediat după naşterea craniului fetal, se
în sala de expulzie, este aşezată pe masa verifică dacă există circulare cervicale ale
obstetricală; ombilical; dacă există, efortul expulziv matern
2. se face toaletă vulvo-vaginală tip „câmp este întrerupt până când acestea se pensează şi
chirurgical”; se secţionează între pense.
3. se monitorizează starea generală a 11. asistenţa naşterii umerilor:
parturientei (puls, tensiune, temperatură); se aplică feţele palmare ale ambelor mâini ale
4. suplimentarea analgeziei peridurale nu este operatorului pe regiunile parietale ale craniului
recomandată, în acest moment; fetal şi se ajută rotaţia externă (occiputul de
5. se urmăreşte şi, eventual, se susţine partea spatelui fetal); astfel, umerii îşi
dinamica uterină. Contracţiile uterine în completează rotaţia în diametrul antero­
expulzie au intensitatea de 80 – 120 mm Hg, posterior al strâmtorii inferioare;
activitatea uterină este între 200 şi 400 de prin tracţiune lentă şi constantă asupra craniului,
unităţi Montevideo. se aduce umărul anterior sub simfiză;
6. se urmăreşte starea fetală, prin auscultarea degajarea umărului anterior se face prin
BCF la sfârşitul fiecărei contracţii, sau măcar tracţiunea în jos a craniului fetal; degajarea
din 10 în 10 minute. umărului posterior se face prin tracţiunea în
7. se urmăreşte progresiunea prezentaţiei, sus a craniului fetal.
distensia perineului, deschiderea vulvei de 12. se pensează şi se secţionează între pense
către craniul care prezintă mişcări de „du-te cordonul ombilical; nou-născutul este predat
vino”, sincrone cu contracţiile, la acest nivel. personalului de la neonatologie, care asistă
8. operatorul se pregăteşte pentru asistenţa obligatoriu la naştere.
naşterii, se spală, se îmbracă steril; 13. epiziotomia: nu este o manevră obligatorie la
9. este pregătit instrumentarul necesar pentru asistenţa naşterii, dar în ultima vreme a devenit
asistenţa naşterii: regulă, cel puţin la primipare. Se efectuează
2 pense Kocher; după prealabilă anestezie locală (chiar la
1 foarfecă; pacientele cu cateter peridural, Fig. 5), în
valve vaginale speciale (late, drepte); momentul când craniul destinde la maxim
2 pense de col; perineul. Se foloseşte o foarfecă dreaptă.
1 porttampon; Incizia vaginului trebuie să fie mai lungă decât
1 portac; cea a tegumentelor. Modalitatea de execuţie
poate fi mediană (perineotomie) sau laterală.
2 ace Hagedorn, unul mai mic şi unul mai
mare;
Indicaţiile absolute ale epiziotomiei sunt:
material de sutură, de preferinţă resorbabil;
• naşterea înainte de termen;
comprese. • naşterea feţilor macrosomi;
10. asistenţa naşterii craniului: • expulzia în OS;
operatorul ajută flectarea craniului, până când • expulzia în pelviană;
diametrul occipito-bregmatic este înlocuit cu • expulzie prelungită.
cel suboccipito-bregmatic, iar occiputul ia
punct fix sub simfiză şi se degajă;
III.4. CONDUITA ÎN PERIOADA DE
în momentul când începe mişcarea de
deflexiune a craniului, operatorul susţine cu
DELIVRENŢĂ
mână dreaptă perineul, prin apăsare blândă, şi
menţine occiputul în podul palmei stângi, 1. este recomandat managementul activ al
perioadei III a travaliului (vezi capitolul
pentru a modula deflectarea. Presiunea blândă,
special); acesta constă în: administrare de
cu mâna stângă, asupra occiputului evită
deflectarea bruscă, posibil traumatizantă, iar uterotonice după expulzia umărului anterior
susţinerea perineului cu mână dreaptă îl (syntometrime: 5 UI oxitocină + 0.5
protejează; în acelaşi timp, printr-o uşoară ergometrină, im); clamparea precoce a CO;
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 75
tracţiunea controlată a CO, după dezlipirea devine pentru prima dată vizibil la nivelul
placentei; vulvei, pe care începe să o destindă (b).

a b
Fig. 6.3. Când occiputul ia punct fix sub
simfiză şi începe mişcarea de deflectare (a),
destinde la maxim perineul (b) – momentul
epiziotomiei.

a b
Fig. 6.4. În momentul deflexiunii în OP (a),
Fig.5. Epiziotomia, după anestezie locală. occiputul este menţinut în podul palmei
stângi, pentru a evita deflexiunea bruscă
Aspecte clinice ale timpilor naşterii – (b).
Fig. 6 (6.1 6.8).

a b c
a b
Fig. 6.1. Cât timp prezentaţia este fixată (a), Fig. 6.5. După expulzia craniului, acesta este
angajată (b), sau rotată, la nivelul tracţionat în jos, pentru degajarea umărului
planşeului pelvin (c), craniul fetal este anterior de sub simfiză (a); practic, este
accesibil clinic doar prin tuşeu vaginal. importantă priza corectă pe parietale fetale (b).

a b a b
Fig. 6.2. Când occiputul ia contact cu Fig. 6.6. După degajarea umărului anterior,
simfiza, după rotaţie completă în OP (a), craniul fetal este tracţionat în sus, pentru
76 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

degajarea umărului posterior (a); practic, utere malformate / cicatriciale;

se menţine priza pe parietalele fetale (b). placente multilobate / lob succenturiat;

2. asistenţa delivrenţei: cel care asistă primeşte naşteri la mari multipare;

placenta în ambele mâini şi, învelind-o în naşteri multiple;

membrane, o lasă să cadă în greutatea ei, naşteri înainte de termen.

imprimându-i în acelaşi timp o uşoară mişcare 7. controlul cu valve postpartum este


de rotaţie, continuă şi lentă, care să ajute la obligatoriu, la el participă operatorul şi un
decolarea completă a membranelor; placenta ajutor; se evaluează integritatea canalului de
este evaluată pentru eventuale lipsuri naştere şi astfel se poate face, eventual,
cotiledonare; diagnosticul topografic al hemoragiei
3. se urmăresc obligatoriu: sângerarea; durata postpartum: din uter sau din tractul genital
delivrenţei; inferior. Soluţiile de continuitate la nivelul
4. în mod fiziologic, se constată: coborârea colului uterin sunt relativ frecvente şi, dacă
cordonului ombilical; evacuarea hematomului sunt sub 0.5 cm, sunt considerate normale, nu
retroplacentar; formarea „globului de necesită sancţiune chirurgicală;
siguranţă” Pinard (retracţia uterului); 8. sutura eventualelor soluţii de continuitate
5. indicaţiile extracţiei manuale a placentei: spontane de la nivelul colului, vaginului sau
durata delivrenţei peste 30 min; perineului şi epiziorafia reprezintă ultimul
sângerare evaluată peste 1000 mL; gest din asistenţa propriu-zisă a naşterii;
sângerare peste 500 mL, cu deteriorarea 9. perioada IV a travaliului, de consolidare a
statusului hemodinamic matern. hemostazei la nivelul patului de inserţie
6. indicaţiile controlului manual al cavităţii placentar, este o perioadă de 2 ore imediat
uterine: postpartum, în care este necesar ca lăuza să fie
lipsuri cotiledonare placentare, retenţie de urmărită permanent; lăuza rămâne în sala de
membrane; naştere în această perioadă, uterul se masează
sângerare importantă după delivrenţă; constant şi se aplică pungă cu gheaţă pe
atonie uterină; abdomen.

DE REŢINUT

o Asistenţa naşterii în prezentaţie craniană flectată reprezintă cel mai comun şi cel mai
important act din practica obstetricală.
o În perioada de dilataţie, este indicată dirijarea activă a travaliului, sub analgezie peridurală.
o În perioada de expulzie, operatorul trebuie să ajute activ naşterea craniului şi a umerilor.
o În perioada a treia (delivrenţa) este recomandat managementul activ: administrare de
uterotonice; clamparea precoce a CO; tracţiunea controlată a CO.
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 77
Fig. 7. Asistenţa la naştere: Fotografii din sala de naşteri a Clinicii de Obstetrică şi

Ginecologie de la Spitalul Universitar de Urgenţă Elias.

7.1. După ce ia contact cu


simfiza, occiputul fetal începe
să destindă perineul şi
deschide orificiul vulvar

7.2. Ajutarea expulziei prin


deprimarea blândă a
perineului.

7.3. Manevra Ritgen


inversată.
78 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

7.4. Priza pe parietale după


expulzia craniului.

7.5. Priza şi tracţiunea în jos,


pentru degajarea umărului
anterior, de sub simfiză.

7.6. Aspect clinic după


secţionarea cordonului
ombilical.
Prezentaţia craniană. Asistenţa la naştere 79

7.7. Delivrenţa; cordonul


ombilical este susţinut, fără a
fi tracţionat intempestiv.
8

PREZENTAŢII CRANIENE DEFLECTATE

Prezentaţiile craniene deflectate sunt prezentaţii CUPRINS


potenţial distocice – prezentaţia facială şi cea
bregmatică şi distocice – prezentaţia frontală.
o Clasificarea prezentaţiilor craniene
Prezentaţiile discutate nu permit naşterea la
termen a unor feţi vii, normoponderali pe cale deflectate
naturală, sau se pot solda cu complicaţii materne o Definiţie
şi fetale grave.
o Etiologie
o Varietăţi de poziţie
o Atitudine diagnostică
o Diagnostic diferenţial
o Mecanismul naşterii
o Evoluţia naşterii
o Conduita obstetricală

Fig.1. Diametre de angajare.

CLASIFICAREA PREZENTAŢIILOR CRANIENE DEFLECTATE


ATENŢIE! Diagnosticul de prezentaţie craniană deflectată este un diagnostic de travaliu.

Tabel 1
Prezentaţii craniene deflectate
diametru de elemetul
prezentaţie punctul de reper prognostic
angajare prezentat
submento­
facială bregmatic faţa mentonul potenţial distocică
9.5 cm
occipito-frontal bregma fruntea, potenţial distocică,
bregmatică
12 – 12.5 cm (fontanela mare) sutura metopică instabilă
occipito-mentonier
frontală fruntea nasul distocică
13 – 13.5 cm
82 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

PREZENTAŢIA FACIALĂ

I. DEFINIŢIE

Prezentaţia facială este prezentaţia craniană deflectată în care craniul fetal este în hiperextensie totală pe
trunchi, astfel încât occiputul vine în contact cu spatele fetal. Craniul se angajează complet deflectat şi
se degajează la vulvă cu faţa. Punctul de reper al prezentaţiei este mentonul. Diametrul de angajare al
craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm.

II. ETIOLOGIE Etiologia prezentaţiei faciale


factori materni
Cu o frecvenţă de aproximativ 1: 500 naşteri1,
factori fetali
prezentaţia facială apare datorită unor factori
factori ovulari
patologici materni, fetali sau ovulari:
˚ factori materni:
1. multiparitatea;
2. strâmtori moderate de bazin; III. VARIETĂŢI DE POZIŢIE
3. malformaţii uterine;
4. tumori uterine sau parauterine.
Rezultă din raportul dintre punctul de reper M
(mentonul) al prezentaţiei şi punctele de reper de la
˚ factori fetali:
nivelul strâmtorii superioare a bazinului:
1. feţi macrosomi sau microsomi; MIDP;

2. malformaţii craniene ce jenează flexia –


MISA;

dolicocefalie, tumori cervicale, anencefalie;


MIDA;

3. sarcina gemelară;
4. procidenţa unui membru.
MISP;

MIDT;

˚ factori ovulari:
MIST.

1. hidramniosul;
2. placenta praevia;
3. circulare de cordon sau cordon scurt.
IV. DIAGNOSTIC
În cursul sarcinii:
La palparea Leopold a segmentului inferior se
observă deasupra strâmtorii superioare o ’’tumoră’’
voluminoasă, dură şi rotundă, uşor accesibilă,
separată de spatele fetal printr-un şanţ adânc – ’’în
lovitură de secure’’; în partea opusă se palpează
mandibula, ca o proeminenţă ’’în potcoavă’’ –
semnul Budin.
Focarul de auscultaţie maximă a bătăilor
cordului fetal este situat paraombilical de partea
toracelui anterior.
La tuşeul vaginal prezentaţia craniană este
înaltă, greu abordabilă şi segmentul inferior gros.
Diagnosticul este confirmat prin examen
ecografic sau radiografie abdominală.

În cursul travaliului:

Tactul vaginal:

Fig.2. Angajarea în hiperextensie a o membrane intacte: punga apelor bombează şi este


craniului fetal. sub tensiune, nefiind în contact cu prezentaţia;
Prezentaţii craniene deflectate 83
o membrane rupte:
la o dilatare avansată se pot urmări
principalele repere ale feţei – bosele
frontale separate de sutura metopică, cei doi
globi oculari mărginiţi de orbitele dure şi
ascuţite, piramida nasului, orificiul bucal,
mentonul; nu se palpează bregma;
la mai multe ore după începerea travaliului,
faţa poate fi deformată de o bosă
serosangvină – obrajii, buzele, pleoapele
sunt mult tumefiate, ceea ce poate pune
probleme de diagnostic diferenţial (cu
prezentaţia pelviană, cu prezentaţia
Fig. 3. Mecanismul degajării din mento­
frontală). Sunt două elemente care nu se
deformează: nasul de consistenţă pubiană, în prezentaţia facială.
cartilaginoasă şi marginile alveolare, dure.

VII. EVOLUŢIA NAŞTERII


V. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Travaliul este lung şi dificil.
Diagnosticul diferenţial se face cu: Craniul fetal este turtit de sus în jos, foarte
1. prezentaţia pelviană modul feselor – se face alungit spre occiput, are formă dolico-cefalică; faţa
diagnostic diferenţial între orificiul anal şi deformată, cu bosă sero-sangvină, tumefiată în
orificiul bucal, unde găsim marginea alveolară întregime.
dură; între fese şi obraji; între piramida sacrată şi Prognosticul matern şi fetal sunt grevate de o
nas, acesta din urmă cu baza orientată înspre morbiditate crescută.
orificiul bucal;
2. prezentaţia frontală – în care se palpează
fontanela mare în totalitate, însă nu se VIII. CONDUITA
palpează mentonul. OBSTETRICALĂ:
ATITUDINEA LA NAŞTERE
ÎN PREZENTAŢIE
VI. MECANISMUL NAŞTERII FACIALĂ
Timpul I: Angajarea se face prin exagerarea Dacă se realizează mecanismul descris mai
deflexiei, bărbia coboară, iar occiputul se ridică şi sus, naşterea spontană este posibilă în prezentaţie
se aplică pe spatele fetal. facială. Trebuie supravegheate dinamica uterină şi
Diametrul de angajare al craniului este cel starea fetală.
submento-bregmatic de 9,5 cm. Naşterea pe căi naturale a unor feţi
Timpul II: Pentru a se putea efectua coborârea, normoponderali este cel mai adesea posibilă.
imediat după angajare, craniul fetal trebuie să Dintre anomaliile ce pot apare în timpul
realizeze rotaţia internă. Astfel, mentonul trebuie să naşterii amintim:
se rotească înainte către simfiză (care are o înălţime o lipsa angajării craniului fetal la dilataţie
mai mică decât gâtul fătului). Depresiunea gâtului completă;
se adaptează feţei posterioare a simfizei, iar o întârzierea rotaţiei interne;
vertexul pătrunde în interiorul excavaţiei, occiputul o rotaţie incompletă sau mica rotaţie către sacru,
alunecând de-a lungul feţei anterioare a sacrului. din varietăţi de poziţie mento-posterioare (cu
Timpul III: Degajarea se face prin flexia inclavare în excavaţie).
capului. Prima parte care se degajă este mentonul,
urmat de gură, nas, frunte şi occiput. Dacă travaliul nu progresează, se recurge la
În varietăţile posterioare este obligatoriu ca operaţie cezariană.
mentonul să roteze anterior spre simfiză.
Naşterea în mentosacrată nu este posibilă. ATENŢIE! Naşterea din prezentaţie facială este
posibilă numai prin degajare în mentopubiană.
84 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Acest mecanism este improbabil să se realizeze


în cazul varietăţilor de poziţie mento­
posterioare. Naşterile din prezentaţie facială,
varietăţi de poziţie posterioare, se termină, cel
mai frecvent, prin operaţie cezariană.

Fig. 4. Inclavarea craniului în curbura


sacrului.

PREZENTAŢIA BREGMATICĂ

I. DEFINIŢIE

Este prezentaţia în care craniul se prezintă la strâmtoarea superioară cu marea fontanelă – bregma.
Punctul de reper al prezentaţiei este fruntea. Diametrul de angajare al craniului este cel occipito-frontal
de 12 cm - 12,5 cm.

II. ETIOLOGIE Diagnosticul se stabileşte în timpul travaliului


prin tactul vaginal; în centrul excavaţiei se percepe
Cu o frecvenţă de 1: 100 de naşteri, cauzele marea fontanelă, patrulateră, se mai pot palpa bosele
care determină apariţia prezentaţiei bregmatice sunt frontale şi, uneori, arcadele orbitare; nu se palpează
aceleaşi ca la prezentaţia facială. mentonul.
Radiografia confirmă atitudinea intermediară,
cu occiputul şi mentonul în acelaşi plan orizontal.
III. VARIETĂŢI DE POZIŢIE
Rezultă din raportul dintre punctul de reper al
V. MECANISMUL NAŞTERII
prezentaţiei, fruntea – F, şi un punct de reper de la
nivelul strâmtorii superioare a bazinului, Timpul I: Angajarea se poate face într-un
reprezentat de una dintre extremităţile celor patru diametru oblic, sau mai rar în diametrul transvers
diametre: (în caz de bazin distocic). Se face cu dificultate din
cauza dimensiunilor mari ale diametrului de
FISA;

angajare – diametrul occipitofrontal este de peste


FISP;

12 cm.
FIDA;
Timpul II: Coborârea este asociată cu o rotaţie,
FIDP;
care se face dificil. Nasul rotează spre simfiză, iar
FIDT;
occiputul spre sacru.
FIST.
Timpul III: Degajarea se face cel mai
frecvent în OS. Apar în orificiul vulvar: marea
fontanelă, bosele frontale, ultimul se degajă
IV. DIAGNOSTIC occiputul. Urmează deflectarea capului, ceea ce
duce la degajarea feţei.
Palparea şi inspecţia în afara travaliului nu În timpul naşterii, în această prezentaţie capul
oferă informaţii importante. fătului se deformează în ’’turn’’ – ia o formă
cilindrică. Bosa serosangvină coafează bregma.
Prezentaţii craniene deflectate 85
VI. EVOLUŢIA NAŞTERII VII. CONDUITA
OBSTETRICALĂ:
Prezentaţia bregmatică este o prezentaţie „de ATITUDINEA LA NAŞTERE
travaliu”, de obicei instabilă; frecvent, în cursul
travaliului se converteşte spontan în prezentaţie
ÎN PREZENTAŢIE
craniană flectată sau se deflectează complet. BREGMATICĂ
În cazul prezentaţiei bregmatice persistente,
travaliul este dificil şi prelungit, astfel încât se La începutul travaliului, craniul se poate flecta
întâlnesc mai frecvent leziunile perineale, de aceea sau se poate deflecta, prezentaţia devenind frontală
se impune efectuarea de epiziotomii largi. sau facială.
Prognosticul matern este grevat de o morbiditate Este posibilă expulzia spontană.
mai mare decât în prezentaţia craniană flectată. Lipsa de angajare a craniului impune operaţia
cezariană.
Când craniul se blochează în excavaţie, se
impune aplicarea forcepsului.

PREZENTAŢIA FRONTALĂ

I. DEFINIŢIE

Este prezentaţia în care craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară într-o atitudine intermediară între
flexie şi deflexie (cu fruntea, sutura metopică). Punctul de reper este nasul. Diametrul de angajare este cel
occipitomentonier, de 13 cm – 13.5 cm.

II. ETIOLOGIE La palparea abdominală, craniul fetal este


accesibil uşor datorită situaţiei sale înalte.
Frecvenţa este de 1: 4000 de naşteri. Cauzele Segmentul este ocupat de două proeminenţe
apariţiei acestei prezentaţii sunt aceleaşi ca la simetrice opuse: una, occiputul, cealaltă,
prezentaţia facială. mandibula.
Focarul de auscultaţie maximă a bătăilor
cordului fetal este situat paraombilical de partea
spatelui.
III. VARIETĂŢI DE POZIŢIE La tuşeul vaginal: în centrul excavaţiei se
găseşte fruntea, cu sutura metopică, care spre o
Rezultă din raportul dintre punctul de reper al extremitate duce către arcadele orbitale şi nas, iar
prezentaţiei, nasul – N, şi punctele de reper de la
de partea opusă, către fontanela mare; după fixarea
nivelul strâmtorii superioare a bazinului:
craniului, în prezentaţia frontală nu se palpează
NISA;
niciodată mentonul şi mica fontanelă, ceea ce
NISP;
reprezintă un criteriu important de diagnostic
NIDA;
diferenţial.
NIDP;

NIDT;

NIST.
V. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:
IV. DIAGNOSTIC 1. prezentaţia facială (se palpează mentonul);
2. prezentaţia bregmatică (în centrul excavaţiei
Diagnosticul pozitiv se stabileşte în travaliu, se găseşte fontanela mare);
după ruperea membranelor, când craniul tinde să se 3. prezentaţia pelviană (se palpează orificiul anal,
fixeze. piramida sacrată);
4. malformaţii fetale; hidrocefalia şi anencefalia.
86 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

VI. MECANISMUL NAŞTERII VIII. CONDUITA


OBSTETRICALĂ:
Naşterea pe cale vaginală în prezentaţia ATITUDINEA LA NAŞTERE
frontală nu este posibilă la feţii normoponderali.
Din cauza diametrului mare de angajare –
ÎN PREZENTAŢIA
mentooccipital de 13.5 cm – naşterea ar putea fi, în FRONTALĂ
mod excepţional, dusă până la capăt pe căi naturale,
doar în cazul copiilor mici şi al bazinelor mari. La multipare, naşterea poate fi condusă pe cale
Craniul este adesea imobilizat la strâmtoarea vaginală, în absenţa suferinţei fetale, deoarece este
superioară şi progresia travaliului este oprită. posibilă transformarea prezentaţiei frontale în una
Rareori, cu ajutorul unor contracţii energice, facială.
coborârea se face anevoie, cu deformarea craniului În majoritatea cazurilor, după ce a fost stabilit
sub forma unui con, cu vârful corespunzător diagnosticul, singura soluţie o reprezintă operaţia
punctului bregmatic. cezariană (chiar şi în cazul feţilor morţi sau în cazul
feţilor vii blocaţi în excavaţie).

ATENŢIE: În cvasitotalitatea cazurilor,


VII. EVOLUŢIA NAŞTERII
prezentaţia frontală impune terminarea naşterii
prin operaţie cezariană!
Evoluţia naşterii este grevată de complicaţii
ca: prolabare de cordon, sindrom de preruptură
uterină, leziuni traumatice ale părţilor moi materne,
accidente care pun în discuţie prognosticul vital
fetal şi chiar e cel matern.
Prognosticul este serios pentru mamă, travaliul
fiind prelungit, cu examinări repetate, rupturi ale
părţilor moi, infecţii. Prognosticul fetal este grav în
absenţa diagnosticului corect preoce, cu o
mortalitate de peste 30 %.

Fig.5. Diametre de angajare în cazul


prezentaţiilor craniene – schemă
A. prezentaţia craniană flactată (occipitală)
B. prezentaţia bregmatică
C. prezentaţia frontală
D. pezentaţia facială

IX. CONCLUZII

o În prezentaţia facială, naşterea pe căi naturale a unor feţi normoponderali este cel mai adesea
posibilă. Degajarea în mentosacrată nu este posibilă, se produce inclavarea craniului fetal în
excavaţie.
o Prezentaţia bregmatică este o prezentaţie relativ instabilă. Naşterea pe căi naturale este
posibilă. Dacă nu are loc angajarea craniului, se impune operaţia cezariană.
o Naşterea pe cale vaginală a unui făt normoponderal în prezentaţia frontală nu este posibilă.
Diagnosticul de prezentaţie frontală impune terminarea naşterii prin operaţie cezariană.
9

PREZENTAŢIA PELVIANĂ

Prezentaţia pelviană este o prezentaţie CUPRINS


longitudinală, considerată de unele şcoli drept o
prezentaţie eutocică, iar de altele o prezentaţie o Definiţie
“la limita eutocicului”.
Naşterea în prezentaţie pelviană reprezintă o o Clasificări: varietăţi şi moduri.
provocare pentru obstetricienii tineri, lipsiţi de Mecanismul naşterii.
experienţă pe de o parte datorită incidenţei
scăzute a pelvienei, de 3-4 % din naşterile la o Atitudine diagnostică
termen, iar pe de altă parte datorită lărgirii o Atitudine terapeutică
indicaţiei de cezariană; de exemplu, în prezent în
SUA şi în multe clinici din Europa se acceptă că conduita la naşterea în prezentaţia
prezentaţia pelviană la primipară este indicaţie
pelviană
de cezariană.
Prezentaţia pelviană poate fi cauzată de: manevre în pelviană
modificări uterine, modificări de bazin, cauze
ovulare, anomalii fetale, mobilitate fetală
anormală, prematuritate. În mod normal, până în
luna a şasea fătul se află în prezentaţie pelviană
datorită faptului că până la această vârstă de
gestaţie capul fetal reprezintă partea cea mai
voluminoasă a fătului şi fundul uterin locul cel
mai spaţios. După luna a şasea apare o creştere
importantă a trunchiului şi a membrelor care
modifică raportul volumetric preexistent, fapt
care determină producerea culbutei. După
producerea culbutei, capul fetal, ovoid dur dar
nereductibil şi de dimensiuni mai mici decât
pelvisul fetal se va aşeza la nivelul strâmtorii
inferioare, lăsînd locul de la nivelul fundului
uterin pentru pelvisul şi membrele inferioare
fetale care sunt mai voluminoase şi, în plus, odată
cu avansarea sarcinii mişcările active fetale mai
energice necesită mai mult spaţiu. Deci orice
factor care modifică forma ovoidului fetal, forma
uterului sau mobilitatea fetală, poate determina
prezentaţia pelviană a fătului, la termen.
88 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

I. DEFINIŢIE

Prezentaţia pelviană reprezintă poziţionarea fătului la stâmtoarea superioară cu polul său caudal. Este o
prezentaţie longitudinală în care naşterea se poate produce spontan, deci este o prezentaţie eutocică,
deşi spre deosebire de prezentaţia craniană flectată ratele complicaţiilor şi a morbidităţii şi mortalităţii
fetale sunt mari.

II. CLASIFICĂRI.
SISA (sacrul fătului la nivelul eminenţei
MECANISMUL NAŞTERII
iliopectinee stângi a mamei);
SISP (sacrul fătului la nivelul sinusului
II.1. VARIETĂŢI ŞI MODURI
sacroiliac stâng al mamei);
SIDP (sacrul fătului la nivelul sinusului
ALE PREZENTAŢIEI

sacroiliac drept al mamei);


PELVIENE

SIDA (sacrul fătului la nivelul eminenţei


iliopectinee drepte a mamei).
Tabel 1
Varietăţi şi moduri ale prezentaţiei pelviene
(Fig.1).
PELVIANA Membrele inferioare sunt
COMPLETĂ ghemuite în jurul
şezutului, coapsele
flectate pe abdomen,
gambele flectate şi
încrucişate pe coapse şi
picioarele flectate pe
gambe.
PELVINA
DECOMPLETĂ
Coapsele sunt flectate pe
abdomen, gambele în
extensie pe coapse şi
ajung în dreptul toracelui.
modul feselor La nivelul strâmtorii Fig. 1. Varietăţi şi moduri ale
superioare se află doar prezentaţiei pelviene: a. modul feselor; b.
fesele, fapt care poate
pelviana completă; c. modul plantelor.
pune o serie de probleme
în cursul naşterii.
Sacrul fetal reprezintă punctul de reper şi
Coapsele sunt în extensie
poziţia lui în raport cu bazinul mamei stabileşte
faţă de abdomen şi fătul
varietatea de poziţie.
modul se prezintă la strâmtoarea
genunchilor superioară cu genunchii.
Este foarte rar întâlnită, II.2. MECANISMUL NAŞTERII ÎN
numai la feţii foarte mici. PREZENTAŢIE PELVIANĂ
Membrele inferioare sunt
complet întinse şi fătul se Mecanismul naşterii cuprinde mişcările pasive
angajează cu picioarele. pe care le execută unul după altul cele trei
modul picioarelor segmente ale fătului: pelvis, trunchi şi craniul fetal
Se întâlneşte numai la
feţii foarte mici realizînd astfel trei naşteri succesive cu câte trei
(prezentaţie podalică ). timpi fiecare. Pelvisul fetal fiind separat de umeri
printr-o distanţă mai mare decât înalţimea bazinului
va executa cei trei timpi ai naşterii independent de
Varietăţile de poziţie (Fig. 2) în prezentaţia
celelalte segmente (mecanism disociat), iar capul
pelviană, în ordinea descrescătoare a frecvenţei,
şi trunchiul legate prin gât execută mişcările solidar
sunt:
(mecanism asociat).
Prezentaţia pelviană 89

a b
Fig. 2. Varietăţi de poziţie SIDP şi SISP ale
prezentaţiei pelviene: a. Prezentaţie pelviană
Fig. 3. Degajarea pelvisului la naşterea în
completă, sacro-iliacă dreapta posterioară; b.
prezentaţie pelviană (inflexiunea laterală a
Prezentaţie pelviană decompletă, sacro-iliacă
trunchiului).
stânga posterioară.
Tabel 2 După degajarea pelvisului urmează angajarea
Timpii naşterii pelvisului în prezentaţie umerilor la SS cu diametrul biacromial într-un
pelviană (mecanism disociat) diametru oblic. Coborârea umerilor se face
Timpul Angajarea cu timp complementar progresiv şi la strâmtoarea inferioară (SI ) execută
I acomodarea la strâmtoarea mişcarea de rotaţie internă care aduce un umăr
superioară (SS) se face după direct sub simfiza pubiană şi pe celălalt în
reducerea diametrelor prezentaţiei concavitatea sacrului. Umărul anterior se
angajarea (prin turtirea părţilor ce compun degajează primul, apoi cel posterior (Fig. 4). În
pelvisului prezentaţia), prin aşezarea la SS cu mod normal, o dată cu umerii se degajă şi
diametrul bitrohanterian şi cel membrele superioare.
sacro-pretibial în diametrele oblice
ale SS.
Timpul Se realizează în aceeaşi orientare,
II iar rotaţia internă se realizează când
pelvisul a atins planşeul perineal.
Punctul de reper (sacrul) rotează
coborârea cu 450 din anterior spre posterior
pelvisului (invers decât la prezentaţia
occipitală), aşezându-se în
diametrul transvers iar diametrul
bitrohanterian trece în diametrul
antero-posterior.
Timpul Şoldul anterior, situat sub simfiză, Fig. 4. Degajarea umărului anterior urmată
III progresează şi apare la vulvă, şoldul de cea a umărului posterior.
posterior destinde perineul, apoi
prin deschiderea orificiului vulvar Angajarea craniului fetal se face într-un
degajarea se degajează şi şoldul posterior. diametru oblic (opus diametrului de angajare a
pelvisului Degajarea pelvisului este posibilă umerilor) apoi craniul coboară şi se rotează
datorită inflexiunii laterale a aducînd spatele fetal sub simfiză. Degajarea
trunchiului fetal, în lungul axei craniului: subocciputul ia punct fix de sprijin sub
obstetricale (Fig. 3). Inflexiunea simfiză iar craniul se flectează apărînd succesiv:
este uşor de realizat în pelviana menton , gură, nas, frunte, bregma şi occiput (Fig.
completă, dar poate fi jenată în 5).
cazul pelvienei modul feselor, în Mecanismul naşterii descris mai sus se
care membrele inferioare acţionează produce foarte rar spontan, doar în cazul feţilor
ca atele. mici.
90 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Modificările plastice ale fătului în pelviană Anomalii în angajarea şi coborârea


Bosa serosanguinolentă este situată la nivelul umerilor apar cel mai frecvent prin ridicarea unuia
pelvisului: fese, organe genitale, putînd interesa sau a ambelor braţe, care se desprind de torace şi se
uneori uretra, cu retenţie de urină. În pelviana interpun între craniu şi pereţii excavaţiei, deseori ca
decompletă modul feselor, este păstrată un timp urmare a manevrelor obstetricale intempestive
atitudinea fetală „în V”, cu membrele inferioare (Fig.6).
flectate de-a lungul trunchiului.

Fig. 5. Degajarea craniului din urmă. Fig. 6. Ridicarea braţului şi interpunerea lui
între craniu şi peretele excavaţiei.
II. 3. ANOMALII ALE
MECANISMULUI NAŞTERII În cazul feţilor mici în prezentaţie pelviană,
ÎN PREZENTAŢIE trecerea foarte uşoară a pelvisului şi a trunchiului
PELVIANĂ pritr-un orificiu uterin incomplet dilatat, favorizată
de eforturile expulzive ale mamei (cauzate de
Tabel 3 apăsarea pe rect a membrelor inferioare din vagin),
Anomalii ale mecanismului naşterii şi poate conduce la reţinerea în uter a craniului din
accidente la naştere în prezentaţie pelviană urmă.
Prolabarea de cordon ombilical este mai
inflexiunea dificilă a trunchiului în
frecventă în prezentaţia pelviană decât în
prezentaţii decomplete
prezentaţia craniană, dar are un prognostic mai bun
prolabarea membrului inferior posterior deoarece cordonul este comprimat doar în
ridicarea unui braţ / a ambelor braţe momentul trecerii craniului prin bazin. Este
naşterea pelvisului prin orificiul uterin indicată terminarea naşterii în 5 - 7 minute de la
incomplet dilatat, cu retenţia craniului din apriţia cordonului la vulvă.
urmă O altă situaţie nefavorabilă, cu posibilă
prolabare de cordon ombilical evoluţie nefastă, este reprezentată de decolarea
decolare prematură de placentă prematură de placentă după expulzia pelvisului şi
a trunchiului fetal, dar înaintea expulziei craniului,
Anomali ale degajării pelvisului apar mai situaţie în care se poate produce asfixie fetală.
ales în varietatea decompletă modul feselor în care
membrele inferioare întinse în lungul corpului
fătului acţionează ca nişte atele care îngreunează III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
inflexiunea laterală a trunchiului necesară la
degajarea pelvisului. În cazul pelvienei complete, 1. Anamneza: o naştere în prezentaţie pelviană
prolabarea membrului posterior cu acroşarea celui în antecedente determină un risc de 9% la a
anterior de simfiza pubiană este o altă complicaţie doua sarcină, pe când două sau trei naşteri în
posibilă şi a cărei rezolvare depinde de cunoştinţele prezentaţie pelviană determină un risc de 21%,
şi experienţa obstetricianului. Fătul trebuie rotat cu respectiv de 38 % la sarcina actuală. Gravida
1800 în jurul axului său, transformînd coapsa poate acuza o senzaţie dureroasă sau de
anterioară în posterioară (fătul se rotează întâi cu presiune în hipocondrul drept sau stâng în
spatele în posterior şi apoi trece de partea opusă). funcţie de situaţia craniului fetal şi simte
Prezentaţia pelviană 91
mişcările active fetale mai ales în abdomenul Hiperextensia coloanei cervicale a fătului.
inferior.
2. Inspecţie: uter gravid este cu axul mare Diagnostic diferenţial :
longitudinal. un craniu angajat cu bosă mare;
3. Palpare (manevrele Leopold): prezentaţia facială: faţa tumefiată poate fi
Semnele obţinute la palparea segmentului confundată cu fesele fătului. Două repere nu
inferior sunt diferite pentru varietatea completă sau sunt modificate de bosă: piramida nazală şi
decompletă astfel: arcada alveolară şi, dacă pătrundem în gură,
în cazul prezentaţiei pelviene complete, reperăm marginea dură alveolară;
excavaţia este goală, iar la strâmtoarea transversa neglijată (prezentaţia humerală cu
superioară se găseşte o formaţiune prolabare de membru superior); se face
voluminoasă, neregulată, depresibilă; diagnostic diferenţial mână - picior: la picior
în cazul prezentaţiei pelviene decomplete, se remarcă proeminenţa călcâiului şi unghiul
pelvisul fetal poate fi angajat sau cel puţin drept dintre picior şi gambă, pe când mâna
fixat. Formaţiunea care ocupă strâmtoarea este în continuarea antebraţului. Degetele de la
superioară este mai puţin voluminoasă, este picioare sunt aproximativ egale, strânse unul
conică, regulată. Aceste caractere o fac relativ lângă celălalt şi degetul mare nu este opozabil.
uşor de confundat cu un craniu mic.
La palparea fundului uterin se constată o
formaţiune dură, regulată, nedepresibilă, rotunjită IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
care balotează – craniul fetal. Pe laturile uterului se
constată de o parte un plan dur, convex care uneşte
cei doi poli fetali (spatele fetal cu focarul de
IV.1. CONDUITA LA NAŞTEREA
auscultaţie a BCF situat paraombilical) şi de ÎN PREZENTAŢIE
cealaltă parte se palpează parţi mici fetale. PELVIANĂ
4. Tactul vaginal. În timpul sarcinii nu dă
indicaţii precise, prezentaţia este sus situată şi Iniţial, se pune problema stabilirii de principiu
uneori se pot percepe părţi mici fetale. a căii de naştere. Există o serie de criterii a căror
În travaliu informaţiile sunt diferite în funcţie respectare reduce la minim riscurile naşterii
de momentul tactului. Punctul de reper în vaginale în prezentaţie pelviană:
prezentaţia pelviană este sacrul identificat prin absenţa oricăror contraindicaţii pentru naşterea

tact ca o proeminenţă osoasă, triunghiulară, vaginală (atenţie la placenta praevia!);

ascuţită, situată la una din extremităţile şanţului absenţa anomaliilor fetale care ar putea

interfesier . interfera cu naşterea vaginală;

5. Ecografia: rolul ecografiei în sarcina în absenţa anomaliilor de bazin osos;

pelviană constă nu atât în determinarea greutate fetală estimată între 2500 - 3500

prezentaţiei (lucru care nu ar trebui să fie o grame;

problemă pentru un clinician cu experienţă), vârsta gestaţională peste 36 SA;

cât mai ales în determinarea biometriei fetale absenţa hiperextensiei capului fetal

şi a unor condiţii patologice care ar putea pune (ecografie!);

pune probleme în cazul tentativei de naştere pelviană completă;

vaginală (placenta praevia, mioame mari, progresiunea normală a travaliului (clasica

tumori anexiale mari, oligoamnios, „probă de naştere”)

malformaţii fetale şi foarte important – prezenţa personalului medical calificat

detectarea deflectării primitive a craniului


(obstetrician şi neonatolog).

fetal).

Conduita obstetricală este reprezentată de o


Rolul ecografiei:
conduită generală şi o conduită specifică.
Biometrie fetală (naştere vaginală pentru
Conduita generală, valabilă pentru orice
greutate fetală între 2500 – 3500 g);
naştere indiferent de prezentaţie este :
Placenta praevia;
urmărirea atentă a progresiunii travaliului;
Mioame mari;
monitorizarea BCF la 30 minute sau mai des
Oligoamnios;
dacă există anomalii de frecvenţă,
Malformaţii fetale;
monitorizare continuă în situaţii speciale;
Starea fătului (profil biofizic fetal);

92 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

tact vaginal la 2 ore în cazul membranelor


ajutor manual Bracht;

intacte şi la 4 ore în caz de membrane rupte;


ajutor manual pentru degajarea braţelor şi a

corectarea anomaliilor de contractilitate


capului;

uterină;
mica extracţie;

suport psiho-emoţional al parturientelor.


marea extracţie.

Conduita specifică în pelviană este

reprezentată, pe de o parte, de conduita în timpul Tabel 4


travaliului şi, pe de altă parte, de asistenţa naşterii. Manevre la naşterea în prezentaţie pelviană.
În travaliu este de preferat ca membranele să
naşterea asistată în ajutor manual
fie intacte până la dilataţia completă datorită
prezentaţie pelviană Bracht
rolului pungii apelor în producerea dilataţiei
(pelvisul fetal este mai puţin eficient în producerea ajutor manual pentru
dilataţiei decât craniul fetal) şi, mai ales, din cauza degajarea capului şi
de prolabare de cordon. umerilor
Stimularea dinamicii uterine cu perfuzii mica extracţie
ocitocice este obligatorie la dilataţie completă. marea extracţie
Analgezia peridurală în naşterea pelviană manevre de degajare metoda Muller –
prezintă, în plus faţă de craniană, avantajul specific a umerilor şi degajarea umărului
că prin abolirea senzaţiei de screamăt nu permite braţelor anterior
parturientei să forţeze trecerea fătului printr-un metoda Pajot –
orificiu uterin incomplet dilatat. degajarea umărului
Asistenţa manuală în naşterea pelviană nu posterior
începe decât după naşterea pelvisului fetal şi metoda Lovset –
apariţia la vulvă a ombilicului. Această atitudine transformarea
este motivată de: umărului posterior
pelvisul, chiar în pelviana completă, este un în anterior
segment mai mic decât trunchiul şi craniul, manevre de degajare metoda Mauriceau
astfel el trebuie să pregătească o dilataţie a craniului din urmă forceps pe craniul
suficientă a orificiului uterin, perineului şi din urmă
vulvei mai ales pentru trecerea celorlalte
segmente;
Ajutor manual Bracht: naşterea decurge
orice atingere pe pielea fătului determină spontan până la unghiul inferior al omoplaţilor (în
apariţia mişcărilor de respiraţie, deci riscul de momentul apariţiei ombilicului se face ansă de
aspiraţie de lichid amniotic; cordon în scopul evitării smulgerii CO din inserţia
tracţiunea pe făt când orificiul uterin este lui ombilicală ). În momentul apariţiei omoplaţilor
incomplet dilatat poate fi urmată de retracţia se prinde fătul cu ambele mâini (policele pe coapsă
colului pe gâtul fetal (accident foarte grav, cu şi celelate degete pe sacru, coapsele fiind flectate
risc mai mare de apariţie în pelviana pe abdomen) şi se accentuează lordoza fetală
decompletă – pelvisul decomplet trece uşor încurbînd fătul în jurul simfizei mamei în timp ce
printr-un orificiu incomplet dilatat); un ajutor apasă craniul transabdominal
tracţiunea pe făt în intervalul dintre contracţii , suprasimfizar. Aceasta este metoda clasică descrisă
când uterul este relaxat şi nu are priză pe făt de Bracht în 1938, în care degajarea umerilor se
determină ridicarea braţelor fătului, făcînd face în diametrul transvers şi nu în cel antero­
necesare manevrele de degajare a braţelor. posterior, ca în naşterea spontană.
În concluzie este necesară răbdare şi Practic, după degajarea umerilor se face
abţinerea de la intervenţii intempestive! manevra Bracht în scopul degajării craniului din
urmă în cazurile care nu au necesitat manevre de
IV.2. MANEVRE LA NAŞTEREA degajare a braţelor.
Ajutor manual pentru degajarea braţelor şi
ÎN PELVIANĂ a capului reprezintă tot o mică extracţie, deosebită
de mica extracţie de salvare determinată de o
Naşterea în prezentaţie pelviană poate cauză de urgenţă în care fătul este extras din
decurge ca: excavaţie după angajarea pelvisului. Ajutorul
naşterea spontană (foarte rar, pentru feţii sistematic pentru naşterea umerilor şi a capului
mici); presupune naşterea spontană a polului pelvian până
Prezentaţia pelviană 93
la nivelul ombilicului urmată de manevre de transformarea succesivă din umăr posterior în
degajare a braţelor fătului, ridicate deasupra capului anterior (Fig. 9.a, b).
în timpul expulziei. Practic, manevra se face în
cazul în care, după degajarea pelvisului, aşteptînd şi
susţinînd pelvisul umerii întârzie să se degajeze
spontan.
Degajarea umerilor şi a braţelor:
Metoda Müller (Fig. 7): fătul este prins cu
mâinile pe ambele coapse şi şolduri (cu policele la
nivelul sacrului şi restul degetelor încercuind
coapsa fătului ) după care se trage uşor în jos până
când umărul apare sub simfiza (în acelaşi timp se
rotează fătul cu 900). Degajarea braţului se face cu
blândeţe, apăsînd în plica cotului pentru a flecta
antebraţul pe braţ (nu se apasă pe diafiza humerală
deoarece se pot produce fracturi diafizare). După
degajarea umărului anterior, fătul este ridicat mult
în sus şi spre coapsa de acelaşi nume a mamei,
mişcare în urma căreia umărul posterior se
angajează şi apare la vulvă. Dacă acesta nu se
degajă, se introduce în vagin mâna, conturînd
umărul şi deflectîndu-l ca în descrierea anterioară.
Metoda Müller degajă umerii concordant
cu naşterea spontană (primul umărul anterior apoi Fig. 7. Degajarea umărului anterior,
cel posterior, fără rotaţii ale fătului în jurul axei metoda Muller.
proprii cu 1800 ).
Metoda clasică (Pajot, Fig. 8): degajă întâi
umărul posterior. Fătul este prins cu o mână (mâna
care priveşte cu faţa palmară partea ventrală a
fătului) şi ridicat de picioare către coapsa mamei de
partea ventrală a fătului, în timp ce mâna opusă
(care priveşte cu faţa palmară spatele fătului) este
introdusă în concavitatea sacrată către regiunea
axilară. Mediusul şi indexul aşezat în atelă pe
humerus apasă în plica cotului flectînd antebraţul
care cade ştergînd faţa fătului. Umărul anterior se
degajă, după ce a fost transformat din anterior în
posterior printr-o rotaţie a fătului cu 1800 în planul
lui ventral. Degajarea umerilor se face în
posterior începînd cu umărul posterior (fără rotaţie
în ax), urmată de rotaţie din anterior în posterior cu
degajare în posterior.
Metoda Lövset: după apariţia vârfului
omoplatului, fătul este prins cu ambele mâini Fig. 8. Degajarea umărului posterior,
(degetele pe coapse şi policele pe sacru), se metoda clasică.
tracţioneză in jos şi se rotează în sensul lui ventral,
umărul posterior devenind întâi lateral şi apoi
Manevrele de degajare a umerilor sunt urmate
anterior. În acest moment, umărul posterior devenit
de degajarea craniului după metoda Mauriceau
anterior se poate degaja singur sau poate fi ajutat
(Fig. 10): după degajarea umerilor, fătul se aşează
prin apăsare în plica cotului. Pentru degajarea
călare pe mâna obstetricianului care priveşte cu faţa
celuilalt umăr, fătul trebuie rotit din nou (în sens
palmară faţa ventrală a fătului. Această mână este
opus, dorsal), astfel încât umărul posterior
introdusă în vagin, cu indexul şi mediusul în gura
nedegajat ajunge anterior şi se degajă. Degajarea
fătului. Cealaltă mână se aşează cu indexul şi
umerilor se face în anterior, sub simfiză, după
mediusul ca o furcă pe umerii copilului. Printr-o
tracţiune blândă dar susţinută, în timp ce un ajutor
94 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
împinge craniul transabdominal suprasimfizar, se
degajă craniul din urmă.

Fig. 10. Degajarea craniului - manevra


Mauriceau..

O manevră extrem de rar folosită şi numai de


a obstetricieni de înaltă clasă este forcepsul pe capul
din urmă, în situaţia în care nu se reuşeşte
degajarea craniului în urma manevrelor clasice
(Fig. 11).

Fig. 9. a. Degajare umăr anterior;


b. Degajare umăr posterior. Fig. 11. Forceps pe capul din urmă.

DE REŢINUT

o Naşterea în prezentaţie pelviană este o naştere eutocică, dacă se respectă criteriile de selecţie
a cazurilor.
o Naşterea vaginală din prezentaţie pelviană este grevată de o rată mare a complicaţiilor şi
accidentelor.
o Prezentaţia pelviană la primipare este acceptată, în prezent, ca indicaţie de operaţie
cezariană.
o Naşterea vaginală din prezentaţie pelviană necesită TACT, RĂBDARE şi PERSONAL
CALIFICAT
10

PREZENTAŢIA TRANSVERSĂ

Prezentaţia transversă este o prezentaţie prin CUPRINS


excelenţă distocică şi care, nerecunoscută la timp,
poate genera urgenţe obstetricale majore la o Definiţie
instalerea travaliului (prolabare de cordon
ombilical, ruptură uterină în cazurile neglijate). o Clasificare: varietăţi de poziţie
Ruperea prematură a membranelor şi naşterea o Diagnostic
înainte de termen, evenimente grevate de o
morbiditate perinatală importantă, sunt relativ o Mecanismul naşterii
frecvente în cazul prezentaţiei transverse. o Evoluţia naşterii
Sarcina multiplă este cea mai frecventă cauză a o Conduita obstetricală
prezentaţiei transverse (incidenţa prezentaţiei
transverse este de 3 – 4%0, în general, dar creşte
până la 10% în sarcina multiplă). Numeroase alte
cauze pot determina prezentaţia transversă a
fătului: cauze materne – multiparitatea,
malformaţii şi tumori uterine, mai ales ale
segmentului inferior, sinechii uterine, modificări
de bazin, mai ales ale strâmtorii superioare,
tumori pelvine; cauze fetal – anomalii fetale,
tumori fetale; cauze ovulare – placenta praevia
(asociere importantă!), cordon ombilical scurt
etc.

I. DEFINIŢIE

Prezentaţia transversă se defineşte ca aşezarea fătului cu axul mare al corpului său aproximativ
perpendicular pe axul longitudinal al uterului (poziţii intermediare între transvers şi longitudinal sunt
prezentaţii oblice – prezentaţii „instabile”, tranzitorii) (Fig. 1).
Prezentaţia transversă neglijată este situaţia în care, în travaliu, se diagnostichează: prezentaţie
transversă, membrane rupte; prolabare de părţi mici fetale; uter contractat tetaniform, mulat pe făt; din
cauza contracţiei distocice a uterului, se formează un inel de retracţie (sindrom de pre-ruptură uterină).

II. CLASIFICARE: varietăţi de cefalo-iliacă stângă (CIS). Fiecare poziţie are 2


poziţie ale prezentaţiei transverse variante: dorso-anterioară (DA) şi dorso-posterioară
(DP). Aşadar, există următoarele posibilităţi:
Prezentaţia transversă este definită de şcoala CISDA
germană funcţie de punctul de reper (situaţia CISDP
craniului fetal) ca cefalo-iliacă dreaptă (CID) şi CIDDA
96 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

CIDDP un plan neted, regulat, convex – spatele


Şcoala franceză defineşte poziţia după fătului, în cele dorso-posterioare printr-o masă
orientarea acromionului la dreapta (AID) sau la depresibilă, neregulată, cu părţi mici fetale.
stânga (AIS) şi după situaţia umărului – drept (UD)
sau stâng (US):
AIS a UD

AIS a US

AID a US

AID a UD

Fig. 1. Prezentaţie oblică şi prezentaţie


transversă în trimestrul III.
Fig. 2. Manevrele Leopold în prezentaţie
Tabel 1 transversă.
Varietăţi de poziţie transverse, conformon şcolii
germane, respectiv franceze; folosind puncte de 3. La auscultaţie bătăile cordului fetal sunt
reper diferite, ambele sisteme descriu complet cele descoperite în jurul ombilicului la dreapta sau
4 varieţăţi de poziţie transverse posibile. la stânga de partea craniului fetal.
CISDA 4. Prin tactul vaginal se găseşte partea superioară
sistemul german: descrie a excavaţiei şi segmentul inferior complet
poziţia extremităţii cefalice CISDP
CIDDA goale, colul închis, segmentul inferior
fetale şi a spatelui fetal neformat (nefiind solicitat de nici un pol fetal).
CIDDP
AISUD
sistemul francez: descrie În cursul travaliului:
AISUS
poziţia acromionului unui 1. La inspecţie, în timpul contracţiilor, axul
AIDUS
anume umăr uterului se măreşte în sens vertical prin
AIDUD redresarea fătului sub influenţa contracţiilor
(prezentaţia poate deveni oblică).
2. Tactul vaginal:
III. DIAGNOSTIC membrane intacte: pungă amniotică
voluminoasă cu partea prezentată situată foarte
În cursul sarcinii: sus, segment inferior gros;
1. Inspecţia abdomenului arată o mărire în sens membrane rupte: trunchiul se aplică la
transversal mai mult decât vertical. strâmtoarea superioară, tuşându-se elementele
2. Palparea (menevrele Leopold, Fig. 2) constată caracteristice – grilajul costal, umărul cu
că la termen fundul uterin se extinde puţin clavicula, omoplatul, acromionul, axila. În
deasupra ombilicului, segmentul inferior nu prezentaţia transversă neglijată, membrul
conţine nici un pol fetal, într-o fosă iliacă sau superior poate prolaba prin orificiul cervical
chiar într-un hipocondru se găseşte o în vagin (Fig. 3). Uneori se poate tuşa
’’tumoră’’ dură şi rotundă cu caracterele cordonul ombilical prolabat prin col la debut
craniului, iar în extremitatea opusă un pol fetal de travaliu (Fig. 4).
cu caracterele pelvisului. În varietăţile dorso­
anterioare cei doi ploi fetali sunt uniţi printr­
Prezentaţia transversă 97
3. evoluţia spontană în 5 timpi:
I. angajarea umărului, prin turtirea şi
angajarea trunchiului, capul fetal şi
pelvisul rămân deasupra strâmtorii
superioare;
II. coborârea umărului, capul rămânând
deasupra strâmtorii;
III. umărul şi craniul se rotează ajungând sub
simfiză;
IV. degajarea prin desfăşurare – trunchiul
îndoit pe una din laturile sale se desface şi
apar: axila, latura toracelui, a
abdomenului, un şold, pelvisul şi restul
trunchiului;
Fig. 3. Prezentaţie transversă neglijată, cu V. degajarea craniului, ca în prezentaţia
un membru superior prolabat în vagin. pelviană.

mecanismul naşterii spontane în prezentaţie


transversă
angajarea umărului
coborârea umărului
rotaţia umărului şi a capului
degajarea prin desfăşurare a trunchiului
degajarea capului

V. EVOLUŢIA NAŞTERII
Evoluţia este distocică, cu contracţii
Fig. 4. Prezentaţie transversă asociată cu neregulate, variabile. Datorită contracţiilor
prolabare de cordon. puternice şi frecvente la început, apoi neregulate şi
rare, punga se poate rupe prematur, uterul se
retractă pe făt, segmentul inferior este foarte
IV. MECANISMUL NAŞTERII destins, inelul Bandl se apropie de ombilic,
realizând sindromul de preruptură uterină.
Naşterea la termen a unui făt viu de volum
Naşterea spontană este imposibilă în
normal este imposibilă. În travaliu, sub influenţa
prezentaţia transversă, în cazul feţilor
contracţiilor uterine, partea de prezentaţie – umărul
normoponderali!
– coboară şi pătrunde în bazin, trunchiul şi craniul
rămânând deasupra strâmtorii superioare. Ca
Prognosticul este bun când intervenţia
urmare a acestor modificări segmentul inferior este
obstetricală se face la timp.
foarte destins şi se poate produce ruptura uterină.
În prezentaţia transversă neglijată pot apare
Naşterea se poate termina spontan la feţii
următoarele complicaţii: traumatisme fetale,
foarte mici (avortoni) sau la feţii morţi şi maceraţi
moartea fătului, ruptura uterului, infecţii amniotice,
prin următoarele mecanisme:
moartea maternă.
1. în mod excepţional, sub influenţa contracţiilor
violente, fătul se poate redresa, prezentaţia
transformându-se în una longitudinală
(craniană sau pelviană). Acest mecanism este VI. CONDUITA OBSTETRICALĂ
versiunea spontană.
2. expulzia spontană printr-o turtire exagerată a În timpul sarcinii se poate tenta versiunea
toracelui şi abdomenului, care traversează externă.
simultan filiera pelvi-genitală – fătul este Condiţii de efectuare: sarcină mică (trimestrul
complet îndoit – conduplicatio corpore. II, limita trimestrul II/III), dilataţie 3-4 cm,
98 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
prezentaţie mobilă, membrane intacte, bazin osos şi
moale permeabil.

În timpul travaliului se poate recurge la


versiunea internă (Fig. 5a, 5b).

Condiţiile de efectuare sunt: făt viu


normoponderal, dilataţie completă, prezentaţie
mobilă, membrane intacte, uter normoton, lichid
amniotic în cantitate suficientă, bazin osos şi parţi
moi normale.

ATENŢIE: Versiunile, externă şi internă,


reprezintă manevre şi atitudini obstetricale la
care se tinde să se renunţe! Versiunea internă îşi
păstrează indicaţia după naşterea primului făt
a
în sarcini gemelare, în cazul în care al doilea făt
este aşezat în prezentaţie transversă.

Operaţia cezariană se indică în cazul: făt


normal la o primipară la termen, sarcină gemelară
cu primul făt în transversă, făt viu cu membrane
rupte la debut de travaliu (practic, toate naşterile de
feţi vii în prezentaţie transversală se realizează prin
operaţie cezariană).

Embriotomia se poate indica în cazul unui făt


mort.

conduita obstetricală în prezentaţia


transversă b
versiunea externă Fig. 5. Etapele versiunii interne (operatorul
versiunea internă trebuie să repereze piciorul posterior fetal; se
operaţia cezariană remarcă folosirea mănuşilor lungi, „de
embriotomia
versiune”).

DE REŢINUT

o Prezentaţia transversă este adeseori determinată de un factor (matern, fetal, ovular) care
trebuie cunoscut.
o Diagnosticul de prezentaţie transversă trebuie stabilit cu certitudine înainte de debutul
travaliului, pentru a preîntâmpina complicaţiile redutabile ale unei ’’transverse neglijate’’.
o În cvasitotalitatea cazurilor, conduita obstetricală este operaţia cezariană.
11

DELIVRENŢA

Imediat după naşterea copilului, începe periodul CUPRINS


III al naşterii în care placenta este eliminată.
Delivrenţa durează în mod normal între 5 minute o Definiţie
şi 30 de minute . Prelungirea acestui timp trebuie
să atragă atenţia asupra unei patologii placentare o Clasificare
şi a unor eventuale complicaţii. Deşi în o Fiziologie
majoritatea cazurilor este un fenomen lipsit de
evenimente, uneori complicţtiile apărute in o Diagnostic
această fază sunt redutabile. Obstetricianul şi o Atitudine
echipa sa trebuie să le cunoască şi să aplice aşa
numitul management activ al periodului III. o Managementul complicaţiilor

I. DEFINIŢIE

Delivrenţa sau expulzia placentei constă în succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea
placentei şi a membranelor în afara căilor genitale . Este considerată perioada a III-a a naşterii.

Delivrenţa are două faze:


III. MECANISME FIZIOLOGICE
decolarea (dezlipirea) placentei;

expulzia placentei- migrarea acesteia în


1. Faza de decolare - este dependentă de
segmentul inferior şi apoi în vagin , urmată de
retracţia uterină şi e provocată de contractia uterină.
exteriorizare la nivelul vulvei.
retractia uterină - e un fenomen pasiv care are
ca rezultat reducerea volumului uterin şi
creşterea grosimii pereţilor uterini.
II. CLASIFICARE retracţia uterină acţionează şi asupra ariei de
inserţie placentară indirect astfel încât
Dupa modul de efectuare: determină diminuarea suprafeţei ei dinspre
delivrenţă spontană: placenta şi anexele periferie compensată prin creşterea grosimii ei.
fetale sunt expulzate în întregime sub simplul Placenta este “înghemuita”.
efect al contracţiilor uterine; înghemuirea placentei va duce la apariţia unor
delivrenţă naturală: placenta migrată în focare hemoragice care vor conflua, formând
vagin este extrasă printr-o manevră simplă hematomul retroplacentar.
(compresiune transabdominală asupra corpului sistemele vilozitare crampon se vor întinde şi
uterin sau tracţiune pe cordonul ombilical); apoi se vor rupe.
delivrenţă dirijată: administrarea de -contracţia uterină - e un fenomen activ şi ea
substanţe ocitocice (scurteaza perioada de va provoca decolarea prin acţiunea sa asupra
delivrenţă şi limiteaza pierderile de singe); cotiledoanelor crampon pe care le rupe
delivrenţă artificială: extracţia manuală de producându-se astfel clivajul caducii la nivelul
placentă.
100 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
joncţiunii dintre straturile superficiale şi • eliminarea unei cantităţi de sânge care
profunde. semnifică eliminarea hematomului
clivajul mucoasei- ruperea cotiledoanelor retroplacentar.
determină deschiderea sinusurilor venoase cu • placenta ajunsă în porţiunea superioară a
apariţia de focare hemoragice care prin vaginului determină ca uterul retractat să
confluare formează hematomul retroplacentar ascensioneze deasupra ombilicului.
fiziologic care la rândul său va determina • cordonul ombilical care se află în afara
decolarea. vaginului coboară, indicind că placenta a
coborât.
2. Faza de expulzie - sub influenţa contracţiilor
uterine şi apoi prin propria greutate, placenta cade
în segmentul inferior care se destinde şi determină V. ATITUDINE
o ascensionare a corpului uterin.
O serie de proceduri aplicate În timpul
Expulzia placentei depinde de modul de periodului III al naşterii si numite managementul
decolare care poate avea loc prin 2 mecanisme: activ al delivrenţei, au ca scop limitarea timpului
mecanismul Baudeloque - este cel mai de eliminare a placentei, creşterea tonusului uterin
frecvent. Decolarea incepe in centrul placentei cu prevenţia atoniei uterine şi a posibilelor
şi progresează spre periferie. Hematomul complicaţii (PPH)
împinge placenta în deget de mănuşă ceea ce Etapele managementului activ sunt:
determină şi decolarea membranelor. Placenta 1. administrarea de uterotonice imediat după
se prezintă la vulvă cu faţa fetală. Nu apar naşterea fătului.
pierderi de sânge înainte de expulzia placentei. 2. clamparea şi secţionarea cordonului
mecanismul Duncan - decolarea începe ombilical imediat după naşterea fătului
lateral. Hematomul se extinde decolând urmate de tracţiunea usoară a cordonului
membranele. La fiecare contracţie uterină care ombilical( tracţiunea controlată).
rupe cotiledoanele va apărea o nouă pierdere 3. masajul abdominal al fundului uterin până
de sânge spre exterior. Placenta se prezintă la acesta devine eficient contractat.
vulvă cu faţa maternă.
În timpul decolării se pierde o cantitate de 1. administrarea de Oxitocin
sânge greu evaluabilă. O pierdere de aproximativ după naşterea fatului se palpează
300 ml de sânge este considerată fiziologică, abdomenul pacientei pentru a se exclude
depăşirea a 500 ml fiind considerată patologică. prezenţa altui fat şi se administrează
oxitocin 10 U im;
ATENŢIE! la hemostaza uterină. Se preferă Oxitocin pentru eficacitatea sa
imediată la 2-3 minute de la injectare, are
Hemostaza la nivelul plăgii placentare depinde efecte adverse minime şi poate fi folosit la
de: toate pacientele.
o retracţie energică a corpului uterin Dacă nu există Oxitocin se administrează
formându-se “ globul de siguranţă” şi deci Ergometrin 0,2 mg im.
realizarea unei hemostaze mecanice eficientă;
o cavitate uterină goală fără resturi de ATENŢIE! NU se va administra ergometrin la
membrane care prin acţiunea lor iritativă pot pacientele cu pre-eclampsie, eclampsie sau HTA
produce relaxarea corpului uterin; datorită riscului de convulsii şi accidente
o coagulare sangvină normală. vasculare cerebrale.

2. tracţiunea controlată a cordonului


IV. DIAGNOSTIC ombilical:
Se clampează cordonul ombilical cât mai
Diagnosticul de separare a placentei este pus aproape de perineu şi se sectionează.
pe anumite semne: Se menţine o uşoară tensiune asupra
• uterul devine globulos , cu fundul uterin la cordonului şi se asteaptă o contracţie
două laturi de deget subombilical, ferm, uterină.
realizând “globul de siguranţă” ( Pinard); Când uterul devine contractat şi globulos,
acesta este primul semn. se trage uşor cu o mână de cordon, iar cu
Delivrenţa 101
cealaltă mână plasată suprapubian se
susţine şi se stabilizează uterul pentru a
preveni inversiunea uterină.
Dacă placenta nu începe să se dezlipească
în 30-40 de secunde în timpul tracţiunii
controlate, NU se va continua procedura
până la o nouă contracţie uterină.

ATENŢIE! NICIODATĂ NU se trage de


cordonul ombilical fără a se susţine cu cealaltă
mână (împinge în sens opus) suprapupian
uterul.

După eliminarea placentei se va face


inspecţia acesteia pentru identificarea
eventualelor lipsuri placentare sau Fig. 1. Introducerea mâinii în uter.
membranare.
Dacă se constată inversiune uterină, uterul
va fi repoziţionat.

3. masajul uterin:
Imediat dupa delivrenta se maseaza
constant uterul pana acesta devine efficient
contractat.
Masajul uterin se efectueaza minim 2 ore
dupa nastere.
Se verifica mereu tonicitatea uterului
pentru a evita instalarea atoniei uterine.

VI. MANAGEMENTUL
Fig. 2. Suportul cu o mână a fundului
COMPLICAŢIILOR
uterin.
PERIODULUI III AL

NAŞTERII
Dacă placenta nu se decolează, se consideră
posibilitatea existenţei placentei accreta şi
1. Extragerea manuală a placentei se va lua în calcul laparotomia sau
Se indică în cazul în care tracţiunea histerectomia.
controlată a cordonului ombilical se După dezlipirea placentei, aceasta va fi
dovedeşte ineficientă (placenta nu se extrasă menţinând contra presiunea pe
deprinde după 30 de minute), sau apare fundul uterului (Fig. 3).
PPH. Se va controla retenţia unor eventuale
Se administrează petidin sau diazepam iv în resturi placentare sau membranare.
perfuzie lentă pentru controlul durerii. Se va administra oxitocin 20 U în 1L de ser
Se admistrează profilactic o singură doză de fiziologic timp de 60 de minute.
antibiotic profilactic, ampicilină 2 gr iv. Se continuă masajul uterin.
Cu o mănă se tracţionează uşor cordonul
ombilical, iar cealaltă mână se introduce în 2. Retenţia de resturi tisulare
vagin şi ulterior în cavitatea uterina (Fig.
1). ATENŢIE! Poate exista retenţie de resturi
Cu o mână se decolează placenta din patul tisulare FĂRĂ SÂNGERARE.
său de inserţie uterin, iar cu cealaltă se
susţine suprapubian uterul pentru a preveni Fragmentele tisulare restante se evacuează cu
inversiunea uterină (Fig. 2). mâna - control manual, sau cu ajutorul unei curete
boante BOOM - control instrumentar.
102 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

ATENŢIE! fragmentele tisulare foarte aderente


sugerează placentă acreta. Efortul de extragere
al lor poate duce la o masivă hemoragie şi/sau
perforaţie uterină. Dacă sângerarea continuâ în
condiţiile unui uter ferm retractat se consideră
problema unei coagulopatii.

Fig. 4. Corectarea manuala a inversiunii


uterine.

Dacă manevra nu a avut success, se va


încerca repoziţionarea uterului sub
anestezie generală-Halotan ( are avantajul
de a relaxa uterul).
Dacă manevra nu a avut success nici acum,
Fig. 3. Extragerea placentei. se consideră repoziţionarea uterului prin
corecţie abdomino-vaginală sub anestezie
3. Inversiunea uterină generala.
În timpul manevrelor de extragere a
Odată corectată inversiunea, se
placentei, în cazul când aceasta este
adminstrează oxitocin 20 U în 1 L ser
aderentă de fundul uterin, poate apărea
fiziologic, 10 picături/minut.
inversiunea uterină.

Dacă uterul nu se contractă sub perfuzie


Repoziţionarea uterului trebuie făcută cât
oxitocică, se administrează ergometrin 0,2
mai rapid.
mg iv.
Se iau măsurile generale de combatere a

şocului algic.
ATENŢIE! NU se administrează oxitocin până
Se administrează antibiotic profilactic.
nu se realizează corecţia inversiunii uterine.
Se repozitionează fundul uterin prin

împingerea acestuia cu o mână prin cervix

(Fig. 4). Dacă placenta nu a fost evacuată,

se face extragerea manuală a acesteia după

corectarea inversiunii uterului.

DE REŢINUT

o Periodul III al naşterii necesită o atenţie deosebită, nefiind lipsit de riscuri şi complicaţii.
o Echipa medicală trebuie să cunoască şi să urmeze procedurile standard în caz de apariţie a
complicaţiilor.
o Managementul activ al delivrenţei trebuie aplicat în locul expectativei.
12

HEMORAGIILE POSTPARTUM

Hemoragiile postpartum, (PPH), reprezintă CUPRINS


principala cauză directă de mortalitate maternă,
deşi rata mortalităţii materne a scăzut o Definiţie
considerabil în ţările dezvoltate. În Statele Unite,
rata mortalităţii materne datorate PPH este de 7 o Incidenţă
- 10 femei la 100.000 de naşteri. În ţările o Etiologie
industrializate, PPH se clasează în primele 3
locuri alături de embolism şi hipertensiunea o Prevenţie
arterială ca şi cauză a mortalităţii materne. o Clinică
Statisticile OMS sugerează faptul că 25% din
decesele materne, se datorează PPH cu un număr o Atitudine diagnostică
estimat la peste 100.000 de decese materne anual o Atitudine terapeutică
(Abouzahr, 1998). Se ridică astfel problema unei
patologii obstetricale deosebit de grave, ce
trebuie foarte bine cunoscută şi rezolvată de către
medicul obstetrician şi echipa sa. (Abouzahr,
1998).

I. DEFINIŢIE

PPH reprezintă pierderea unei cantităţi mai mari de 500 ml de sânge după naşterea pe cale vaginală, sau
peste 1000 ml după naşterea prin operaţie cezariană, sau o scădere a hematocritului în perioada
postpartum cu 10% faţă de momentul internării
Definirea PPH este problematică. Dacă PPH se produce în 24 de ore de la naştere, se foloseşte
termenul de PPH primară, iar cea după 24 de ore de la naştere se defineşte ca PPH secundară. Diagnosticul
de PPH se pune numai în cazul sarcinilor cu o vârstă gestaţională de peste 28 săptămâni, altfel se foloseşte
terminologia de avort spontan, cu metroragie.

II. INCIDENŢĂ III. ETIOLOGIE


Incidenţa PPH se corelează cu managementul O modalitate de a reţine cauzele PPH este
periodului III al naşterii. Acesta reprezintă timpul formula celor ” 4 T”:
scurs între naşterea fătului şi eliminarea placentei. 1. TONUS
Studii randomizate realizate în ţari dezvoltate, 2. resturi TISULARE
indică faptul că în condiţiile unui tratament activ în 3. TRAUMATISM
periodul III, incidenţa PPH cu pierdere de > 500 ml 4. TROMBOZA
sânge este de 5%, în timp ce în cazul expectativei
procentul este de 13%. Prevalenţa PPH cu pierdere TONUSUL UTERIN
> 1000ml de sânge cu tratament activ este de 1%, Atonia uterină cu lipsa de contracţie şi
iar în cazul expectativei de 3%. retracţie a fibrelor musculare miometriale pot duce
104 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
la o rapidă şi severă hemoragie, cu şoc înclusiv de necesitatea transfuziilor sau a
hipovolemic.Hiperdistensia uterului este un factor histerectomiei de hemostază.
major de risc pentru atonia uterului.Hiperdistensia
uterină este favorizată de: TRAUMA
Sarcina multiplă
Macrosomia fetală Traumatismele tractului genital se pot produce
Polihidramnios spontan sau datorită manevrelor la naştere.
Anomalii fetale(hidrocefalie) Rupturile uterine sunt mai frecvente la pacientele
Anomalii uterine cu uter cicatricial. Tuşeul vaginal cu scopul de a
Lipsa eliminării placentei evidenţia cicatricea uterină NU este recomandat.­
Ineficienţa contractării fibrelor musculare risc de ruptură uterină.
uterine este dată fie de un travaliu foarte Uter cicatricial post:
prelungit,fie de un travaliu precipitat, îndeosebi 1. operaţie cezariană;
când acesta este stimulat. De asemenea, atonia 2. miomectomie;
uterină se poate produce datorită: 3. uteroplastie (anomalii congenitale, sarcină
1. folosirii unor agenţi anestezici; cornuală sau cervicală);
2. nitraţi; 4. perforaţii uterine post curetaj, biopsie,
3. antiinflamatorii nesteroidiene; histeroscopie, laparoscopie, inserare DIU.
4. sulfat de magneziu; Ruptura uterină poate apărea mai ales în cazul
5. beta-simpatomimetice, nifedipin. unor travalii prelungite, îndeosebi la femeile cu
disproporţie cefalo-pelvică şi asociate cu stimulări
Alte cauze implică inserţia placentară la ale contracţiilor uterine cu oxitocin sau
nivelul segmentului uterin, existenţa infecţiilor prostaglandine. Monitorizarea contractilităţii
bacteriene (corioamniotită, endomiometrită, uterului micşorează riscul de ruptură uterină.
septicemie), a hipoxiei datorate hipoperfuziei, a Ruptura uterină de asemeni se poate produce în
uterului tip Couvelaire în abrupţio placentae. timpul manevrelor de manipulare internă sau
Studii recente sugerează faptul că multiparitatea nu externă a fătului. Cel mai mare risc este asociat cu
este un factor independent de risc în PPH. versiunea înternă şi extragerea celui de-al doilea făt
în sarcina gemelară, deşi traumatismele uterine pot
RESTURI TISULARE apărea şi secundar versiunii externe.Traumatismele
apar secundar încercării de evacuare a resturilor
Retenţia de resturi placentare este mai placentare,manual sau instrumentar.Uterul trebuie
frecventă în cazul placentelor cu lob accesoriu. În întotdeauna sustinut cu o mână pe abdomen în
momentul delivrenţei, şi în cazul existenţei unei timpul acestor manevre.
sângerări vaginale minime, placenta trebuie Rupturile cervicale apar mai frecvent în timpul
examinată pentru integritatea ei şi posibil existenţa aplicaţiei de forceps, de aceea inspecţia ulterioară a
de lob accesoriu, lob succenturiat. Retenţia de colului este obligatorie. Naşterea vaginală asistată
resturi placentare se produce mai des în naşterile (forceps sau vid extractor) NU va fi niciodată
premature, iar sângerarea este mai abundentă. PPH tentată înainte de dilataţia completă a colului uterin.
se produce şi în cazul placentei acrreta, când Rareori, controlul manual sau instrumental al
placenta invadeaza deasupra planului normal de uterului produc traumatisme cervicale.Uneori,
clivaj şi este extrem de aderentă. În aceste condiţii cervixul este intenţionat incizat la orele 2 sau 10
se produce o sângerare semnificativă din aria de pentru a facilita expulzia capului fetal îndeosebi în
detaşare a placentei. În varianta completă de naşterile cu prezentaţie pelviană (incizia Dührssen).
accreta, în care întreaga suprafaţă a placentei este Ruptura pereţilor laterali vaginali se întâlneşte în
anormal ataşată, sau în caz de invazie placentară naşterea pe cale vaginală, în special în naşterea
mai profundă (increta, percreta) iniţial, poate să nu compusă.sau în cazul distociei de umăr. De
apară hemoragie abundentă. Ulterior, din cauza asemenea se pot produce laceraţii ale regiunii
manevrelor agresive de extragere a placentei, poate clitoridiene şi periuretrale.
apărea sângerare masivă. Acest fapt trebuie luat în
considerare, ori de câte ori, placenta este ataşată de TROMBOZA
cicatricea unui uter cicatricial, sau mai ales dacă
este de tip praevia. Toate pacientele cu placentă Imediat după naştere, afecţiuni ale sistemului
praevia trebuie informate asupra riscului PPH, de coagulare nu produc de obicei PPH, datorită
eficienţei contractile a uterului în prevenirea
Hemoragiile postpartum 105
hemoragiei (Baskett, 1999). De asemenea au loc Administrarea uterotonicelor se face după
depuneri masive de fibrină în zona de inserţie a următoarea schemă :
placentei, reducând astfel mult riscul apariţiei PPH. 10 U în 500 ml
Defecte ale sistemului coagulării pot fi preexistente OXITOCIN
pev
sarcinii. Astfel, trombocitopenia poate fi un semn al EGONOVIN 200-250 mcg im
unei afecţiuni preexistente cum ar fi purpura 15- methyl prostaglandîn F2­
trombocitopenică idiopatică sau poate fi dobândită, alpha (CARBOPROST, 250 mcg im
secundar sindromului HELLP (hemoliză, HEMABATE)
transaminaze hepatice crescute, trombocitopenie),
abrupţio placentae, CID sau sepsis. De multe ori,
problemele de coagulare nu sunt diagnosticate
anterior sarcinii sau naşterii. V. CLINICA
Hipofibrinogenemia familială ridică riscul
producerii PPH. În timpul sarcinii, creşte nivelul Forma clinică de prezentare a PPH o
fibrinogenului seric. Valori apropiate femeii reprezintă hemoragia abundentă ce rapid se
negravide, ridică suspiciunea unei fibrinopatii şi exteriorizează prin semnele şi simptomele şocului
atenţionează asupra riscului producerii PPH. hipovolemic. Această rapidă pierdere de sânge
Singulară, patologia coagulării NU produce reflectă combinaţia dintre cantitatea uriaşa de
PPH. Problemele de coagulare dacă se însoţesc de sânge circulată prin uter şi atonia uterină, principala
atonie uterină sau traumatisme ale căilor genitale, cauză de PPH. Hemoragia se obiectivează la nivelul
sunt un real pericol pentru viaţa mamei. introitului vaginal, mai ales după delivrenţă. În
unele cazuri, când placenta nu s-a eliminat încă, o
cantitate apreciată de sânge se poate acumula în
uter, în spatele placentei, formând hematomul
IV. PREVENŢIE retroplacentar.
Chiar după eliminarea placentei, sângele poate
Experienţa practică cât şi multitudinea de forma cheaguri colectate în interiorul uterului aton.
studii effectuate până în prezent au demonstrat rolul Din aceste motive, dimensiunile şi tonicitatea
esenţial al terapiei active în prevenţia PPH. Terapia uterină trebuie verificate periodic în timpul
activă constă în: periodului IV al naşterii., prin palparea atentă a
1. administrarea medicaţiei uterotonice, de fundului uterin.De asemenea se monitorizează
preferat oxitocin,imediat după naşterea fatului. semnele vitale ale mamei, iar masarea uterului se
2. pensarea şi tăierea rapidă a cordonului face neîntrerupt timp de 2 ore. În cazul unor
ombilical. traumatisme ale tractului genital inferior,sângerarea
3. tracţiune uşoară a cordonului ombilical când nu este abundentă, dar în timp pot apărea semnele
uterul este efficient contractat. şocului hipovolemic.
Semnele clinice ale hipovolemiei sunt
reprezentate în următorul tabel:

Sânge pierdut Tensiunea arterială Semne şi simptome Gradul de şoc


500-1000 ml Normală Palpitaţii,tahicardie, ameţeli compensat
1000-1500 ml Uşor ↓ (80-100) Tahicardie, transpiraţii mic
1500-2000 ml Moderat ↓(70-80) Paloare,oligurie, epuizare moderat
2000-3000 ml Dramatic ↓(50-70) Colaps anurie sever

anterior uterin. Identificarea unei consistenţe


moi corelată cu dimensiuni crescute ale
VI. DIAGNOSTIC uterului stabileşte diagnosticul de PPH.
Prezenţa atoniei uterine şi exteriorizarea unei
PPH se manifestă de obicei atât de rapid, încât hemoragii abundente, exclud alte cauze
metodele de diagnostic se limitează la examinarea posibile ale PPH. Din acest motiv, şi datorită
clinică a pacientei: pierderii rapide de sânge, managementul şi
o Controlul tonusului uterin şi dimensiunile controlul atoniei uterine sunt esenţiale.
uterului se stabilesc sustinând fundul uterului o Daca delivrenţa s-a produs, inspecţia stabileşte
cu o mână, iar cu cealalta se palpează peretele dacă au rămas resturi placentare. În cazul
106 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
existenţei resturilor placentare, s-au a din urmă nu par a fi superioare primelor. În
existenţei de cheaguri sanguine ce destind plus, creşte mortalitatea maternală prin
cavitatea uterină, iar sângerarea persistă, efectele adverse asupra coagulării sanguine;
controlul manual sau instrumentar se impune. transfuzie sanguină cu sânge integral în cazul
Este o manevră atât terapeutică prin eliminarea hemoragiei> 2000 ml, când se instaleaza şocul
retenţiilor uterine, permiţând acestuia să se hipovolemic iar metodele agresive de
contracte eficient, cât şi o manevră diagnostică resuscitare volemică sunt ineficiente. ! la
în caz de placentă accreta sau ruptură uterină. calitatea sângelui transfuzat şi la
În acelaşi timp pot fi constatate rupturile compatibilitate;
cervicale sau vaginale .
o Palparea şi inspecţia tractului genital inferior ATENŢIE! la riscurile transfuziei: infecţii,
pot descoperi hematoame ce necesită producere de anticorpi cu hemoliză, hipotermie.
tratament. Canalul cervical şi vaginul pot fi hiperkalemie, hipocalcemie.
complet evaluaţi.
Odată diagnosticul de PPH pus, este necesară Administrare de plasmă proaspătă congelată 4
analiza HLG şi o coagulogramă completă : U , masă trombocitară 10-12 U, crioprecipitat
o Iniţial, valorile hemoglobinei nu reflectă 6-12 U;
cantitatea de sânge pierdută. În cazul transfuziilor masive se consultă
o Probele iniţiale ale coagulării sunt de obicei în obligatoriu un hematolog.
limite normale.Totuşi,pot exista valori
anormale ale coagulării când PPH este asociat VII.1.b Managementul hemoragiilor masive
cu abrupţio placentae, sindromul HELLP, Organizare
afecţiuni hepatice, embolie, septicemia. o Se formează echipa completă (obstetrician,
o Daca INR-ul şi/sau APTT-ul au valori anestezist,asistentă).
crescute, atunci se va lua în considerare o Se ia legatura cu centrul de transfuzii şi cu
măsurarea nivelului seric al fibrinogenului, un hematolog.
prezenţa D-dimerilor,a timpului de o Asistenta monitorizează semnele vitale,
protrombină. diureza, cantitatea de perfuzii şi
medicamente administrate.
o Se anunţa blocul operator să fie pregatit.
VII. TRATAMENT Resuscitare
o Administrare de oxigen pe mască.
Tratamentul pacientelor cu PPH are 2 o Prinderea unei linii venoase periferice.
componente majore: o Se recoltează probe de coagulare,
1. tratamentul de susţinere volemică şi hemoglobină, hematocrit ,uree, creatinină şi
combaterea şocului hipovolemic; electroliţi serici.
2. identificarea şi asanarea cauzelor ce au o Perfuzie rapidă cu soluţie salină sau soluţie
determinat apariţia PPH. Rînger.
o Transfuzie cu sânge integral, izo-grup, izo-
VII.1.a Tratamentul de susţinere volemică Rh.
şi combaterea şocului hipovolemic: Controlul coagularii
se începe urgent combaterea hipovolemiei; o Screeningul coagulării( INR,APTT ), dacă
ridicarea picioarelor pe un plan mai înalt, fibrinogenul, timpul de protrombină sau D­
imbunataţeşte întoarcerea venoasa; dimeri au valori anormale.
administrare de oxigen pe mască şi accesul la o Administrare de plasmă proaspătă
o linie venoasă periferică;
congelată.
administrare de soluţii cristaloide în pev
o Administrare de crioprecipitat dacă probele
(soluţie salină NaCl sau soluţie Ringer),
de coagulare nu sunt corectate, iar
uneori>10 L;
sângerarea continuă.
prinderea unei linii venoase centrale, de obicei
o Administrare de masă trombocitară dacă
nu este necesară;
nivelul trombocitelor< 50.000/dl şi
pierderea a 1 L sânge trebuie înlocuită cu
sângerarea continuă.
aproximativ 5 L solutie salină;
o Administrare de crioprecipitat şi de masă
alături de soluţiile cristaloide se pot folosi şi
trombocitară înainte de intervenţia
soluţii coloide (albumină, dextran) dar acestea
chirurgicală.
Hemoragiile postpartum 107
Evaluarea situaţiei după administrarea
terapeutică. ATENŢIE! la riscul inversiunii uterine în cazul
o Monitorizare puls, tensiune, statusul acido­ unui uter relaxat şi a unei placente anormal de
bazic, presiunea centrală venoasă. aderente. Dacă delivrenţa a avut loc, se indică
o Monitorizare diureză prin montarea unei explorarea cavităţii uterine (control manual), cu
sonde urinare. extragerea eventualelor resturi placentare şi a
o Screeningul probelor de coagulare. cheagurilor sanguine acumulate în cavitatea
Asanarea cauzelor sângerarii uterină.
o Se administreaza oxitocină, prostaglandine
sau ergovin. Explorarea cavităţii uterine permite şi
o Controlul manual sau instrumentar al identificarea unei posibile rupturi uterine, mai ales
cavitatii uterine. dacă uterul este cicatricial. După evacuarea
o Inspectia cervixului şi vaginului şi sutura eventualelor resturi placentare şi cheaguri, se reia
leziunilor de continuitate. masajul uterin concomitent cu administrarea de
o Ligaturare de arteră uterină, ovariană, uterotonice. În cazul în care sângerarea nu se
iliacă internă/externă. opreşte, se indică controlul instrumentar al cavitaţii
o Embolizare arterială. uterine cu cureta BOOM. Ulterior acestor manevre,
o Histerectomie. administrarea unui antibiotic este recomandată.
Examinarea manuală şi înspecţia directă, exclude
VII.2 Identificarea şi asanarea cauzelor ce alte cauze de sângerare cum ar fi leziunile cervicale
au determinat apariţia PPH sau vaginale.

Atonia uterină Trauma


Se stabilesc dimensiunile şi consistenţa Traumatismele genitale reprezintă cea mai
uterului. În caz de atonie uterină se începe un masaj comună cauză de PPH, în condiţiile în care uterul
uterin viguros pentru exteriorizarea cheagurilor de este bine contractat, iar atonia uterină este exclusă.
sânge acumulate în uter, concomitent cu perfuzia Leziunile tractului genital inferior se diagnostică
oxitocica( 5 U i.v în bolus sau 20 U în 1L pev de prin palpare şi inspecţie directă. Metoda de
ser fiziologic sau 10 U intramiometrial). În cazul tratament o reprezintă sutura laceraţiilor observate.
ineficienţei oxitocinei, a doua linie terapeutică este
ergonovina, administrată iniţial la o doza de Coagulopatii
100/125 mcg iv/im/intramiometrial. Doza maximă Dacă controlul manual exclude ruptura uterină
ce poate fi folosită este de 1,25mg. Mai nou se sau retenţia de resturi placentare, dacă nu se
foloseşte Carboprost 250 mcg im/intramiometrial, constată laceraţii ale cervixului sau vaginului,
fără a depăşi 2mg (8 doze). În caz de şoc cauza PPH o reprezintă un defect de hemostază.
hipovolemic, administrarea im este ineficientă Managementul coagulopatiilor se realizează prin
datorită absorbţiei compromise. Misoprostol este administrare de produşi sanguini iv.
un agent terapeutic din ce în ce mai apreciat în
terapia PPH. Doza efectivă este de 1000 mcg Tehnici chirurgicale
administrată intrarectal. Este ultima soluţie aleasă în cazul în care
celelalte metode terapeutice nu au dat rezultatul
Resturi tisulare scontat, sau dacă starea pacientei se înrăutăţeşte
Dacă uterul continuă să se contracte slab sau rapid. Există mai multe metode eficace de oprire a
este relaxat, când masajul bimanual încetează, în hemoragiei, unele cu caracter radical:
ciuda administrării uterotonicelor se indică 1. ligatura de arteră uterină
controlul manual al cavitaţii uterine. Dacă PPH se 2. ligatura de arteră ovariană
instalează înainte de eliminarea placentei, se 3. ligatura de arteră iliacă înternă
tentează extragerea rapidă a placentei prin tracţiune 4. embolizare selectivă
uşoară asupra cordonului ombilical. Dacă această 5. histerectomie
manevră esueaza, se realizează extragerea manuală
a placentei.
108 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

DE REŢINUT

o Managementul activ al delivrenţei este principala metodă de profilaxie a PPH.


o Stabilirea rapidă a diagnosticului şi a cauzelor PPH asigură succesul în managementul
hemoragiei postpartum.
o Măsurile resuscitative precum şi asanarea cauzelor PPH trebuie iniţiate rapid, înainte să se
instaleze semnele şi/sau sechelele şocului hipovolemic.
o Prognosticul şi evoluţia pacientelor cu PPH depind în mod direct de rapiditatea iniţierii
tratamentului.
o PPH reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală a cărei rezolvare necesită un personal medical
complex şi calificat.
13

TRAUMATISM MATERN ŞI FETAL ÎN TRAVALIU

Incidenţa traumatismelor materne şi fetale la CUPRINS


naştere a scăzut în ultimele decenii. Acestea nu
sunt, însă, evitabile în totalitate nici în condiţiile o Traumatismul matern:
unei asistenţe obstetricale înalt calificate.
Travaliul distocic, manevrele obstetricale, definiţie, etiologie, clasificare, forme clinice
expluzia dificilă, monitorizarea intrauterină o Traumatismul fetal:
reprezintă cauzele cele mai frecvente ale
traumatismului matern şi fetal în travaliu. definiţie, etiologie, clasificare, forme clinice
Recunoaşterea şi tratarea acestor leziuni este
importantă, pentru evitarea consecinţelor.

TRAUMATISMUL MATERN IV. PLĂGI PERINEALE ŞI

VAGINALE

I. DEFINIŢIE Cu excepţia laceraţiilor perineale superficiale,


plăgile perineale sunt însoţite, de obicei, de leziuni
Traumatismul matern cuprinde totalitatea ale porţiunii inferioare a vaginului.
leziunilor traumatice ale canalului de naştere.
Clasificare
După extinderea leziunilor, rupturile perineale
II. ETIOLOGIE se clasifică în patru grade:

Travalii distocice;
Gradul 1 - lezarea comisurii vulvare
posterioare şi a tegumentelor
Manevre obstetricale: versiune internă, mare

perineale;
extracţie, aplicaţie de forceps etc.;

Expulzie.
Gradul 2 - lezarea muşchilor ridicători
anali;
Gradul 3 - interesarea sfincterului anal
III. CLASIFICARE extern;

Plăgi perineale şi vaginale Gradul 4 - interesarea peretelui rectal.

Plăgi vaginale Etiologie


Leziuni cervicale şi uterine Macrosomia fetală;

Protejarea incorectă a perineului la degajarea

Hematoame vulvare şi perineale craniului fetal;

Hematoame paravaginale, ale ligamentului larg, Cicatrice perineale preexistente;

retroperitoneale Naşterea precipitată;

Leziuni ale organelor pelvine: uretră, vezică Manevre obstetricale;

urinară, rect Degajare în occipitosacrat.

110 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Atitudine terapeutică un fenomen de eversie, cu expunerea glandelor


endocervicale.
Profilaxie – epiziotomia profilactică, care
scurtează expulzia, reduce presiunea exercitată de Etiologie
prezentaţie şi previne laceraţiile perineale.
Expulzia fătului printr-un canal cervico­

Curativ – sutura leziunilor cu material segmentar incomplet dilatat;

resorbabil, fără a pune ţesuturile în tensiune şi fără Aplicaţii dificile de forceps.

a lăsa spaţii moarte. Dacă structurile lezate nu sunt


suturate, apare relaxarea planşeului perineal cu Extensie
formarea cistocelului şi a rectocelului. Postoperator În treimea superioară a vaginului;
se realizează toaleta locală şi se administrează La nivelul segmentului inferior şi arterei
antibiotice. uterine cu ramurile sale, chiar la nivelul
peritoneului, cu hemoragie externă sau
formarea unui hematom;
V. PLĂGI VAGINALE Foarte rar apare avulsia parţială sau completă
a cervixului din vagin, cu deschiderea
Reprezintă laceraţii ale treimii medii şi fundurilor de sac anterior, posterior sau lateral.
superioare a vaginului, care apar uneori izolate, de
regulă cu traiect longitudinal. Atitudine diagnostică
Clinic – leziunile cervicale se suspectează în
Etiologie caz de hemoragie vaginală importantă în timpul sau
Primipare în vârstă; după a treia perioadă a naşterii, în special când
Aplicaţie de forceps, mai rar vacuum uterul ferm contractat.
extractor; Examenul cu valvele – extensia leziunii poate
Vagin septat, cicatrice vaginale. fi apreciată doar prin expunere adecvată şi inspecţie
adecvată a colului.
Complicaţii Tuşeul vaginal – apreciază extensia leziunii la
segmentul inferior.
Hemoragie prin dilacerarea ţesuturilor
subiacente;
Atitudine terapeutică
Prelungirea rupturii spre fundurile de sac
vaginale; Rupturile cervicale mari necesită sutură cu
material resorbabil, după reperarea şi
Formarea hematomului paravaginal.
tracţionarea colului cu pense atraumatice.
Pentru că hemoragia apare frecvent în unghiul
Atitudine terapeutică
superior al rupturii, primul fir de sutură se
Inspecţia riguroasă a vaginului la examenul cu aplică deasupra unghiului superior. Sutura
valve postpartum; exagerată poate duce la stenoză cervicală.
Sutura soluţiilor de continuitate cu material de Leziunile vaginale se tamponează în timpul
sutură resorbabil; suturării colului, apoi se suturează.
Leziunile periuretrale superficiale care nu În cazul leziunilor segmentului inferior, a
sângerează, de obicei nu se suturează. În cazurile ce perforaţiei retroperitoneale, a hemoragiei
impun sutura este necesară introducerea unei sonde intra- sau retroperitoneale, se analizează
uretrale. oportunitatea laparotomiei sau a explorării
intrauterine, cu realizarea hemostazei şi a
suturii chirurgicale sub anestezie, înlocuirea
VI. LEZIUNILE COLULUI ŞI ALE masei de sânge pierdută.
SEGMENTULUI INFERIOR
Laceraţiile colului apar la aproape 50% din VII. HEMATOAME VULVARE,
naşteri, în general nu depăşesc 0,5 cm şi se PERINEALE,
manifestă clinic prin hemoragie vaginală cu uter
bine retractat. Laceraţii cervicale până la 2 cm sunt
RETROPERITONEALE
obişnuite, iar prin vindecarea lor forma orificiului
cervical extern, din rotundă, devine ca o fantă Apar rar, în special la nulipare, după
transversală, iar mucoasa endocervicală poate suferi epiziotomie sau aplicaţie de forceps. Se pot
Traumatism matern şi fetal în travaliu 111
dezvolta şi prin lezarea unui vas fără dilacerarea Hematoamele mari se pot deschide în
ţesutului superficial. Uneori, pierderea de sânge peritoneu.
depăşeşte estimarea clinică, cu apariţia
hipovolemiei şi anemiei severe, ceea ce impune Atitudine diagnostică
transfuzii de sânge şi masă eritrocitară. Hematomul de mici dimensiuni produce
subfebră sau febră, senzaţie de presiune rectală sau
VII.1.HEMATOMUL VULVAR pelvină, anemie.
Hematomul mare produce dureri abdomnale şi
apare prin lezarea ramurilor arterei ruşinoase, perineale severe, stare de şoc, ileus, retenţie
incluzând rectala posterioară, transversa perineală urinară, hematurie
sau labiala posterioară. Examenul obiectiv identifică tumora
paravaginală.
Atitudine diagnostică Explorări paraclinice: ecografia pelvină,
Se formează rapid, ca o formaţiune labială tomografia computerizată, RMN.
fluctuentă, în tensiune, iar tegumentele pot prezenta
leziuni necrotice în formele avansate; Atitudine terapeutică
Simptomul principal este durerea intensă. Hematoamele mici sunt ţinute sub observaţie.
Hematoamele mari impun incizie, evacuare,
Atitudine terapeutică hemostază, drenaj sau meşaj. Uneori este necesară
Hematoamele vulvare mici pot fi tratate laparotomia pentru controlul hemostazei.
conservator cu pungă cu gheaţă local, Embolizarea angiografică este o tehnică
antiinflamatorii; recentă, prin care se realizează cateterizarea
Dacă durerea este severă sau hematomul creşte selectivă urmată de ocluzia arterelor ruşinoase
vizibil, se impne incizia în punctul de maximă interne şi a ramurilor lor vaginale, cât şi a arterelor
distensie, evacuarea cheagurilor şi hemostaza. uterine, cu controlul hemoragiei.

VII.2.HEMATOMUL PERINEAL VII.4.HEMATOMUL


RETROPERITONEAL
Apare prin lezarea vaselor de sub diafragma
pelvină şi muşcii ridicători anali. Apar prin disecţia spaţiului retroperitoneal de
Pot evolua către fosa ischiorectală, fără către hematoamele paravaginale.
disecţia spaţiului retroperitoneal. Dacă sângerarea continuă, hematomul poate
ajunge la marginea inferioară a diafragmului.
Atitudine diagnostică Ramurile arterei uterine pot fi implicate în
Simptomul dominant este durerea, însoţită de acest tip de hematoame.
senzaţie de tensiune la nivelul anusului, tenesme Se pot rupe în marea cavitate peritoneală.
rectale.
Examenul local arată o masă tumorală Atitudine diagnostică
perineală care împinge rectul, vaginul. Pacienta prezintă semne de şoc hipovolemic,
anemie acută.
Atitudine terapeutică Evoluţia poate fi spre exitus.
Hematoamele mici se tratează conservator; Atitudine terapeutică
Hematoamele mari necesită realizarea
hemostazei.
TRAUMATISMUL FETAL
VII.3.HEMATOMUL

PARAVAGINAL

I. DEFINIŢIE
Apar prin lezarea ramurilor descendente ale
arterelor uterine, deasupra diafragmei pelvine, vase Traumatismul fetal cuprinde totalitatea
ce comunică cu vasele hipogastrice, hemoroidale injutiilor fetale posibile în cursul sarcinii şi naşterii,
inferioare, vezicale inferioare. care nu sunt totdeauna evitabile, chiar în condiţiile
Pot diseca spaţiul rectovaginal, presacrat sau unei asistenţe obstetricale înalt calificate.
retroperitoneal.
112 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

II. ETIOLOGIE IV.2. BOSA SERO-SANGUINĂ


(CAPUT SUCCEDANEUM)
Injuriile fetale pot apare:
Antepartum: amniocenteză, cordocenteză, Apare prin edem şi sângerare la nivelul
intervenţii chirurgicale intrauterine, transfuzii ţesutului subcutanat (Fig.1.);
intrauterine;
Intrapartum: aplicarea de electrozi pe scalpul
fetal;
La naştere;

Factori de risc:

Feţi macrosomi şi prematuri;

Travaliu prelungit, distocia, disproporţia

cefalopelvică;
Aplicaţia de forceps sau vacuumextractor;
Manevre de resuscitare postnatale.

III. CLASIFICARE
Leziuni ale părţilor moi: Fig.1. Caput succedaneum, aspect imediat
Echimoze;
postnatal.
Bosa serosanguină;

Cefalhematomul;
Atitudine diagnostică
Leziuni ale SCM (muşchiul
tumefacţie ce depăşeşte suturile;
sternocleidomastoidian). senzaţie de împăstare la palpare.

Traumatismele oaselor: Atitudine terapeutică


Înfundări şi fracturi ale oaselor craniului;
tratament conservator, resorbţia are loc în 48 ore.
Fracturi ale claviculei;

Fracturi şi decolări epifizare ale oaselor


IV.3. HEMORAGIA

membrelor; SUBAPONEVROTICĂ

Leziuni ale sistemului nervos: Apare rar, după extracţii instrumentale sau
Paralizia de nerv facial;
după fracturi ale oaselor craniului ce lezează venele
Paralizia de plex brahial;
intracraniene sau sinusurile venoase;
Traumatisme medulare;
Sângele se acumulează în spaţiul dintre
aponevroză şi periostul cranian;
Leziuni viscerale: Datorită ţesutului conjunctiv slab reprezentat,
Ruptura de ficat şi de splină;
se pot acumula rapid cantităţi mari de sânge ducând
Hemoragia suprarenală;
la hipovolemie şi şoc.
Pneumotorax.

Atitudine diagnostică
Nou-născutul prezintă paloare şi tumefierea
capului;
IV. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI
Prezenţa unei mase fluctuente ce depăşeşte
suturile sau fontanelele este sugestivă;
IV.1. ECHIMOZE, PETEŞII
Diseminarea posterioară a hemoragiei este
însoţită de protruzia anterioară a urechilor;
Apar la nivelul extremităţii cefalice (bărbie,
Tardiv apare hipotensiune, scăderea
obraji, frunte), pe gât sau torace superior;
hematocritului şi şocul hipovolemic;
Sunt rezultatul creşterii bruşte a presiunii
Convulsiile şi coagularea intravasculară
venoase;
diseminată completează tabloul clinic.
Nu se extind.
Traumatism matern şi fetal în travaliu 113
Atitudine terapeutică Este fractura cea mai frecventă, iar sunetul
Restabilirea volumului intravascular şi fracturii se aude în momentul naşterii;
corectarea coagulării intravasculare diseminate Fracturile pot fi asimptomatice, diagnosticate
prin administrarea de sânge şi derivate de sânge; radiologic după apariţia unei tumefacţii, a unei
In unele cazuri poate fi luat în considerare sensibilităţi locale sau a unei asimetrii a reflexului
tratamentul chirurgical. Moro;
Umărul şi membrul afectat sunt imobilizate 7­
IV.4. CEFALHEMATOMUL 10 zile, timp în care se formează calusul şi durerea
dispare.
Apare prin hemoragie subperiostală în aria
parieto-occipitală a craniului fetal; V.3. FRACTURILE OASELOR
Poate fi asociat cu fracturi ale oaselor MEMBRELOR
parietale.
Atitudine diagnostică Sunt interesate humerusul, femurul;
Tumefacţie fluctuentă limitată de suturi ce Apar de obicei în naşterile pelviene;
apare în a doua zi de viaţă; Clinic: dureri la mobilizare (copilul plânge),
Când este mare poate produce anemie cu icter reducerea mişcărilor membrului afectat, mobilitate
consecutiv; anormală cu întreruperea continuităţii osoase,
Ocazional este bilateral. crepitaţii, edem;
Tratament: imobilizare cu evoluţie spre
Diagnostic diferenţial restitutio ad integrum.
Caput succedaneum, care nu este delimitat de
suturi şi prezintă escoriaţii;
Atitudine terapeutică VI. LEZIUNI ALE SISTEMULUI
Tratamentul nu este necesar decât în cazul NERVOS
infecţiei. Resorbţia este lentă;
Rareori este necesară transfuzia sanguină. VI.1. PARALIZIA NERVULUI
FACIAL
V. TRAUMATISME OSOASE Apare prin compresia nervului facial în cazul
aplicaţiei de forceps sau prin compresia spontană la
V.1. TRAUMATISME CRANIENE nivelul promontoriului sacrat;
Partea feţei afectată apare netedă şi umflată, cu
Fracturile oaselor craniului sunt rare, dispariţia pliului nasolabial;
interesând de obicei tabla internă; Fanta palpebrală poate rămâne deschisă şi
Sunt produse de traumatisme directe : forceps, comsura labială de partea afectată deviată în jos;
travaliu prelungit; Când copilul plânge, apare o deviere către
Diagnosticul este confirmat radiografic; partea neafectată;
Fracturile simple se vindecă spontan; Asimetria facială trebuie diferenţiată de
Fracturile cu înfundare se pot complica cu deficit hipoplazia congenitală sau absenţa muşchiului
neurologic, chist leptomeningeal. Reducerea se face fie depresor anguli oris (depresor al comsurii labiale);
prin presiune laterală, fie prin vacuum, fie chirurgical; Evoluţie : de obicei are loc rezoluţia spontană
Fracturile bazei craniului se exteriorizează a leziunii;
prin hemoragie otică sau nazală, fiind de gravitate Fanta palpebrală necesită obturare cu
mare, cu potenţial letal; comprese picături artificiale;
Fracturile mandibulei se tratează prin reducere Persistenţa leziunii impune evaluare
şi cerclaj cu sârmă. neurologică.

V.2. FRACTURA CLAVICULEI VI.2. PARALIZIA DE PLEX

BRAHIAL

Apare ca urmare a manevrelor de degajare în


cazul distociei de umăr sau a unei naşteri dificile în Apare prin elongaţia plexului brahial în caz de
prezentaţie pelviană; distocie de umăr, răsucire brurală a gâtului la
114 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
degajarea umerilor, prezentaţie pelviană (ca rezultat alimentaţie parenterală. Absenţa modificărilor
al tracţiunii pe umeri când se tentează degajarea radiologice după 3 luni sau necesitatea menţinerii
capului). ventilaţie mecanice peste 6 săptămâni impune
Un număr semnificativ de cazuri apar in utero, intervenţia chirurgicală (plicaturarea diafragmului).
adesea bilaterale şi asociate cu paralizia altor nervi
şi în absenţa unui traumatisn la naştere. VI.3. TRAUMATISME MEDULARE
Anatomie patologică
Se produc în degajări pelviene dificile, când
Rupturi de teacă, cu edem şi hemoragie, cu sau
trunchiul se roteşte brusc.
fără rupturi de fibre nervoase.
Leziunile sunt fracturi sau dislocări de
Rar, smulgeri ale rădăcinilor nervoase.
vertebre cu secţiune medulară.
Clasificare clinică
Atitudine diagnostică
1. Paralizia rădăcinilor C5-C6 (Erb).
Starea generală a nou-născutului este gravă, cu
Este cea mai comună.
para- sau tetraplegie şi deteriorare progresivă spre
Braţul atârnă lipit de trunchi, cu antebraţul în
exitus.
pronaţie.
Apare un deficit motor şi al reflexelor la Atitudine terapeutică
nivelul membrului afectat, inclusiv pierderea Intubaţie traheală cu ventilaţie mecanică,
reflexului Moro. Reflexul de apucare rămâne intact, cateterism vezical, toaleta tegumentelor,
copilul poate mişca degetele şi flecta mâna. fizioterapie.
2.Paralizia rădăcinilor C7-T1(Klumpke)
Mâna este paralizată, flexia voluntară a mâinii
şi reflexul de apucare sunt absente. VII. LEZIUNI VISCERALE
Copilul poate face abducţia braţului.
În cazul afectării primei rădăcini simpatice VII.1.FICATUL
(T1), apare sindromul Horner. (midriază, ptoză
palpebrală, enoftalmie şi absenţa transpiraţiei). este cel mai afectat organ intern, prognosticul
3. Paralizia brahială totală, rară, afectează fiind infaust datorită întârzierii diagnosticului.
membrul superior în totalitate.
4. Paralizia rădăcinilor C3-C4-C5: Anatomie patologică
Produce paralizia nervului frenic, a Ruptura unui ficat normal sau a unui ficat
hemidiafrgmului şi afectare respiratorie. afectat (de exemplu izoimunizarea Rh).
Radioscopic, hemidiafragmul este în poziţie Hemoragia subcapsulară, expresie a unor
înaltă, prezintă mişcări paradoxale în timpul tulburări de coagulare majore.
respiraţiei.
Evoluţia hemoragiei este în doi timpi:
Poate apare atelectazie pulmonară.
timpul 1: hemoragie subcapsulară.
Atitudine diagnostică timpul 2: ruptura capsulei cu hemoragie
Pe lângă caracteristicile clinice menţionate, intraperitoneală.
examenul radiologic este necesar pentru a exclude
fractura coloanei vertebrale, a claviculei şi a oaselor Atitudine diagnostică
lungi ale membrului superior. hepatomegalie progresivă, hemoperitoneu.
semnele şocului hemoragic.
Atitudine terapeutică
Imobilizare în timpul somnului şi între mese, Atitudine terapeutică
cu abducţia braţului la 90º faţă de trunchi şi a sutura chirurgicală a rupturii ficatului.
antebraţului la 90º faţă de braţ.
transfuzie de sânge.
Mişcări pasive de la 7-10 zile după naştere.
corectarea urmărilor asfixiei perinatale.
Eşecul impune tratamentul neurochirurgical
după vârsta de 3 luni.
VII.2.SPLINA
În cazul paraliziei rădăcinilor C3-C4-C5, nou­
născutul este culcat pe partea afectată, se
admnistrează oxigen în flux liber sau la nevoie este ruptura splinei poate surveni pe un organ
intubat şi ventilat mecanic. Se hidratează normal sau pe un organ mărit patologic
intravenos, se instituie antibioterapie şi eventual (izoimunizare, infecţie intrauterină).
Traumatism matern şi fetal în travaliu 115
Atitudine diagnostică riscul de apariţie al leziunilor pulmonare creşte
hemoperitoneu, semnele şocului hemoragic. în caz de resuscitare brutală la naştere, sindrom de
detresă respiratorie, sindrom de aspiraţie
Atitudine terapeutică meconială, hipoplazie pulmonară.
splenectomie de urgenţă.
Atitudine diagnostică
diagnosticul este suspicionat la examenul
VII.3.SUPRARENALELE clinic.
confirmarea se face prin examen radiologic
lezarea glandelor suprarenale se produce fie (ce permite localizarea pneumotoraxului şi
prin asfixie, fie în prezentaţiile pelviene. diferenţierea de pneumomediastin) şi prin
hemoragia intraglandulară poate transforma transiluminarea toracelui.
glanda într-o pungă cu conţinut hemoragic.
Atitudine terapeutică
Atitudine diagnostică pneumotoraxul asimptomatic sau uşor
forme asimptomatice, cu descoperirea simptomatic, la copii fără o afecţiune pulmonară
calcificărilor în săptămâna a doua de viaţă. subiacentă, nu necesită decât supraveghere.
insuficienţa acută suprarenală cu potenţial apariţia disfuncţiei ventilatorii ca urmare a
letal. pneumotoraxului sau în cazul unei patologii
Atitudine terapeutică pulmonare, impune decompresie pleurală printr-un
formele manifeste de insuficienţă suprarenală tub multiperforat, monitorizarea semnelor vitale şi
impun tratament substitutiv hormonal. evaluare clinică repetată.

VII.4. PLĂMÂNUL

lezarea plămânului determină apariţia


pneumotoraxului, pneumomediastinului şi a
emfizemului pulmonar interstiţial.

DE REŢINUT

o Traumatismele materne şi fetale la naştere nu pot fi pe deplin evitate, în practica obstetricală.


o Cele mai comune traumatisme materne în travaliu sunt plăgile perineo-vaginale şi ale colului
uterin; deşi sunt frecvente, în marea majoritate a cazurilor nu prezintă caractere de gravitate.
o Traumatismele fetale sunt mai rare, pot fi grave, dar pot fi evitate printr-o atitudine
obstetricală corectă.
14

RUPTURA UTERINĂ

Ruptura uterină reprezintă o urgenţă obstetricală CUPRINS


majoră, care determină prognostic fetal infaust şi
care poate pune în discuţie şi prognosticul vital o Definiţie
matern.
Sunt raportate variate incidenţe, de la 1/1200 la o Clasificari
1/18000 naşteri. o Clasificarea factorilor etiologici
Frecvenţa rupturilor uterine probabil că nu a
scăzut vizibil în ultimele decenii, dar rezultatele o Clasificare anatomopatologică
tratamentului s-au schimbat semnificativ. Cu o Atitudine diagnostică
toate acestea, 20% din decesele materne cauzate
o Diagnostic diferenţial
de hemoragie se datorează rupturii uterine.
o Evoluţie, complicaţii, prognostic
o Atitudine terapeutică

I. DEFINIŢIE

Ruptura uterină reprezintă o soluţie de continuitate a uterului gravid, prin care fie acesta comunică direct
cu cavitatea peritoneală (ruptura completă), fie este separat de aceasta prin peritoneul uterin sau al
ligamentului larg (ruptura incompletă).

II. CLASIFICĂRI
1. intervenţii chirurgicale pe uter:
operaţie cezariană sau histerotomie;
După starea uterului înainte de ruptură:
ruptură uterină în antecedente;
Uter normal;
miomectomie cu deschiderea cavităţii
Uter cicatriceal (post operaţie cezariană,
uterine;
miomectomie).
rezecţie cornuală;
După momentul apariţiei: metroplastie.
În cursul sarcinii; 2. traume uterine accidentale:
În cursul travaliului. avorturi;
traumatisme abdominale – accidente, plăgi
II.1. CLASIFICAREA tăiate sau împuşcate;
FACTORILOR ETIOLOGICI ruptură uterină la o sarcină anterioară.
3. anomalii congenitale:
sarcină în corn uterin.
II.1.1 ANOMALII UTERINE

Anomalii uterine sau intervenţii pe uter


anterioare sarcinii actuale
118 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

IV.2. INTERVENŢII PE UTER SAU Tabel 2


ANOMALII ÎN CURSUL În funcţie de sediu:
SARCINII ACTUALE rupturi ale corpului uterin, de obicei la
nivelul unei cicatrici
1. anterior naşterii: rupturi ale segmentului inferior, cele mai
contracţii spontane intense persistente; frecvente, putând fi transversale, longitudinale
stimularea contractilităţii – oxitocin sau sau oblice
prostaglandine;
instilare intraamniotică de soluţii saline sau
prostaglandine;
versiune externă;
supradistensie uterină – hidramnios, sarcină
multiplă;
perforaţie prin cateterul de presiune internă;
traume externe – lovituri, arme albe;
2. în travaliu:
versiune internă;
aplicaţie de forceps;
degajare pelviană;
anomalie fetală ce destinde segmentul
inferior;
presiunea exercitată pe uter în expulzie;
extracţie manuală a placentei dificilă;
3. afecţiuni dobândite:

placenta increta sau percreta;

boală trofoblastică gestaţională;


Fig. 1.
adenomioză;

VI. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ


V. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Clinica rupturii uterine variază mult, în funcţie
ATENŢIE! Polimorfism lezional! de etiologie, localizarea şi întinderea leziunii,
analgezie, momentul diagnosticării.
În ceea ce priveşte uterul cicatriceal, este Sindromul de preruptură uterină –
important de diferenţiat între ruptură şi dehiscenţa simptome ce preced ruptura uterină propriu-zisă:
cicatricei postoperaţie cezariană: ruptura presupune hipertonie uterină;
separarea cicatricei aproape pe toată întinderea sa, apariţia inelului de contracţie la limita dintre
cu ruptura membranelor, comunicarea cavităţii segmentul inferior şi corpul uterin, care
uterine cu cea peritoneală şi pătrunderea părţilor ascensionează şi împarte uterul în două
fetale sau chiar a fătului în cavitatea peritoneală. porţiuni (aspect de cliepsidră), prin contracţia
Tabel 1 segmentului superior şi distensia celui inferior;
În funcţie de profunzime: tensionarea ligamentelor rotunde, care se
rupturi complete, interesând endometrul, percep clinic ca două corzi întinse, dureroase.
miometrul şi peritoneul visceral, cu
hemoperitoneu şi eventual protruzia de părţi Sindromul de ruptură uterină completă, cu
fetale în cavitatea peritoneală mai multe etape evolutive:
rupturi incomplete, respectând seroasa 1. etapa de debut:
peritoneală, când hemoragia se extinde frecvent durere intensă, brutală, ce se atenuează
în ligamentul larg cu apariţia hematomului treptat pe măsura instalării şocului;
retroperitoneal încetarea contracţiilor uterine, deşi unii
rupturi complicate, interesând colul, autori au constatat persistenţa contracţiilor;
vaginul sau vezica urinară, mult mai rar rectul anomalii cardiotocografice: deceleraţii
sau ureterele variabile severe.
Ruptura uterină 119
2. etapa de stare: generale: stare de şoc, anemie severă,
hemoragie internă cu hemoperitoneu, rar septicemie, etc.
exteriorizată;
şoc hipovolemic; Prognostic:
la palparea abdominală se percep uterul şi matern: netratată, ruptura uterină este mortală,
fătul, care poate fi expulzat parţial sau total prin hemoragie şi, mai rar, prin septicemie
în cavitatea peritoneală; tardivă; diagnosticul prompt, urmat rapid de
alterarea sau dispariţia BCF; intervenţie, dublată de reanimarea prin
hematurie, în cazul cointeresării vezicii admnistrare de sânge şi antibioterapie au
urinare. îmbunătăţit semnificativ prognosticul, astăzi
3. etapa terminală: decesul survine ca mortalitatea maternă fiind de 1,6 – 16%;
urmare a şocului hemoragic sau tardiv, prin fetal: este rezervat, ruptura cu expulzia fătului
şoc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei. în cavitatea peritoneală scade dramatic şansele
de supravieţuire ale fătului, cu o mortalitate de
Ruptura incompletă – prin dehiscenţa 50 – 75%; dacă fătul este viu la momentul
cicatricei postoperaţie cezariană – cu lipsa rupturii rupturii, singura şansă a sa de supravieţuire
membranelor fetale şi a expulzării fătului în este naşterea imediată, de obicei prin
cavitatea peritoneală. Tipic, dehiscenţa nu laparotomie.
interesează cicatricea pe toată lungimea ei, iar
peritoneul ce acoperă defectul este intact. Clinic:
dureri variabile ca intensitate, la nivelul
IX. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
cicatricei operatorii;

stare generală nealterată;


Profilactică
hemoragie minimă sau absentă;
identificarea şi dispensarizarea corectă a

BCF nealterate sau modificări


sarcinilor cu risc crescut de ruptură uterină

nesemnificative.
(uter cicatriceal, miomectomii în antecedente,

prezentaţii vicioase, multiparitatea);

internarea gravidei înainte de termen;

VII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL supravegherea şi dirijarea travaliului

(admnistrarea substanţelor ocitocice urmărită

1. diagnostic diferenţial al hemoragiilor din a strict).

doua parte a sarcinii:


placenta praevia – sângerare vaginală Curativă
abundentă, cu sânge roşu, indoloră; intervenţie chirurgicală de urgenţă;
decolarea prematură de placentă normal sutura uterului în două straturi;
inserată – uter hiperton, BCF absente, histerectomie totală de hemostază, după
alterarea stării generale. identificarea traiectului pelvin al ureterelor şi a
2. afecţiuni ce determină abdomen acut sau stare vezicii urinare. În unele cazuri artera uterină
de şoc: apendicita acută, peritonita, hemoragie ruptă se retractă lateral spre peretele pelvin,
intraperitoneală, sarcina abdominală. împinsă de hematomul care se formează;
ligatura bilaterală a arterei iliace interne, în caz
de hemoragie apreciabilă, este urmată de
VIII.EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, reducerea cu 85% a fluxului sanguin distal de
ligatură, fără a afecta semnificativ capacitatea
PROGNOSTIC reproductivă ulterioară în cazul uterului
cicatriceal, mulţi autori propun sistematic şi o
Evoluţia depinde de mai mulţi factori:
a doua operaţie cezariană. Totuşi, se poate
starea generală a gravidei şi locul de apariţie
tenta şi o naştere pe căi naturale după o
(în spital sau în afara spitalului);
operaţie cezariană, cu verificarea obligatorie a
lacalizarea anatomică şi tipul rupturii;
integrităţii cavităţii uterine prin control
leziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.).
manual. Dehiscenţa cicatricei fără sângerare
nu indică laparotomia exploratorie. Factorii
Complicaţii: care trebuie consideraţi în luarea unei decizii
locale: hemoragie internă şi/sau externă, de naştere pe cale vaginală : localizarea
hematom în parametru, ruptură vezicală;
120 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
cicatricei (corporeală sau segmentară),
evoluţia postoperatorie (febră, endometrită,
procese supurative), timpul de la operaţia
cezariană la naşterea actuală.

DE REŢINUT

o Ruptura uterină este una din marile urgenţe obstetricale.


o Poate să apară la paciente cu uter indemn sau cu uter cicatriceal, fie la nivelul segmentului, fie
la nivel corporeal.
o Antomopatologic, ruptura poate fi completă sau incompletă.
o Tabloul clinic este precedat de sindromul de preruptură uterină, urmat de semnele clinice ale
rupturii uterine.
o Tratamentul trebuie instituit de urgenţă şi constă fie în sutura rupturii, fie în histerectomie
totală de hemostază.
15

LĂUZIA FIZIOLOGICĂ ŞI PATOLOGICĂ

Lăuzia este perioada de 6-8 săptămâni CUPRINS


consecutivă naşterii în care organismul matern
revine la parametrii anteriori starii de gestaţie; Lăuzia fiziologică
complicaţiile severe ce pot apare în această
perioadă şi iniţierea lactaţiei contituie principale o Definiţie
preocupări ale obstetricianului. o Clasificare
Infecţiile puerperale continuă să reprezinte una
dintre principalele cauze de morbiditate şi o Modificari ale organismului în lăuzie
mortalitate maternă, îndeosebi în ţările în curs de o Conduia în lăuzie
dezvoltare; creşterea numărului ce cezariene,
adoptarea amniocentezei ca tehnică frecvent Lăuzia patologică
utilizată în scop diagnostic, utilizarea de rutină, o Infecţiile puerperale
în unele clinici, a anesteziei de conducere,
rezistenţa dobândită a germenilor la antibioticele Definiţie
uzuale, reprezintă unii din factorii ce ar putea Etipatogenie
explica incidenţa crescută. Forme anatomo-clinice
Embolia pulmonară continuă să rămână cea mai
frecventă cauză de deces matern în lăuzie • Localizate
indiferent de resursele economice investite în • Propagate
calitatea serviciilor de sănătate. • Generalizate
Alăptarea la sân reprezintă un proces natural al o Boala tromboembolică
lăuziei ce poate fi alterat, în ciuda eforturilor
conjugate ale obstetricianului şi neonatologului, Tromboza venoasă profundă
datorită unor afecţiuni ale sânului a căror Embolia pulmonară
incidenţă crescută poate fi redusă printr-o o Afecţiuni ale sânului în lăuzie
profilaxie corectă.
Hipogalactia
Hipergalactia
Congestia mamară
Ragadele
Infectii acute ale glandei mamare

LĂUZIA FIZIOLOGICĂ

I. DEFINIŢIE

Lăuzia este definită ca perioada de timp următoare naşterii în care se produce retrocedarea modificărilor
generale şi locale induse de starea de gestaţie cu revenirea la starea morfofiziologică pregestatională.
La sfârşitul lăuziei e posibilă reluarea unui nou ciclu gestational. Lăuzia debutează după perioada IV a
naşterii şi se întinde pe o perioadă de 6-8 săptămâni.
II. CLASIFICARE

122 Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”


• Lauzia imediată este reprezentată de primele • Colul uterin păstrează 2-3 zile dilatat orificiul
24 ore după naştere şi se caracterizează printr­ cervical intern 2-3 cm; spre sfârşitul celei de-a
o stare de epuizare consecutivă travaliului; doua săptămţni de lăuzie aspectul mcroscopic
hipertermia uşoară, frisonul fiziologic şi o diferă de cel antepartum doar prin modificarea
stare depresivă inexplicabilă întregesc tbloul orificiului extern în formă de fantă
acestei perioade în care pot apare crize transversală, dar edemul stromal şi infiltratul
eclamptice, hemoragii şi tulburări de micţiune. leucocitar persită 3-4 luni, astfel încât
• Lauzia propriu-zisă începe din a doua zi efectuarea testelor de screening sunt indicate
postpartum şi se continuă până în a zecea zi, după acest interval.
fiind perioada de iniţiere a lactaţiei, de • Poziţia uterului revine în anteverso-flexie după
involuţie uterină rapidă, de reluare a prima naştere, dar mobilitatea este crescută şi
tranzitului, dar şi intervalul de timp în care îndeosebi la multipare se pot produce deplasări
apar cel mai frecvent infecţii puerperale şi sau poate apare sindrom Masters-Allen.
accidente tromboembolice. • Modificările histologice interesează toate
• Lauzia tardivă este cuprinsă între ziua 11 şi 6­ straturile uterine dar importanţa maximă o
8 saptamani postpartum, perioadă în care prezintă endometrul:
modificările organismului matern sunt lente, Refacerea endometrului debutează cu
dar potenţialele stări patologice de gravitate desprinderea şi eliminarea stratului
extremă deoarece ele reprezintă complicaţii superficial necrozat al deciduei bazale;
tardive, adesea insidioase ale infecţiilor epiteliul ce tapetează fundurile de sac
debutate în faza anterioară. glandulare reziduale în statul profund
constituie sursa viitorului endometru ce
capătă aspect proliferativ din ziua 16
III. MODIFICARI ALE postpartum. Proliferarea aceluiaşi epiteliu şi
ORGANISMULUI MATERN alunecarea endometrului format în zonele
vecine vor acoperi într-un interval mai lung
ÎN LĂUZIE de timp şi zona de inserţie placentară,
hialinizată consecutiv endarteritei
III.1. MODIFICĂRI ALE fibrinoide, trombozei venoase şi infiltrării
APARATULUI GENITAL polinucleare debutate la câteva ore după
naştere.
Involuţia organelor genitale are la bază o serie Lohiile, scurgeri vaginale ce apar dupa
de modificări histologice: nastere, îşi schimbă aspectul şi scad
• autoliza proteinelor intracelulare care cantitativ de la o zi la alta: sangvinolente
determină scăderea dimensională şi nu a (lochia rubra) în primele 2-3 zile conţinând
numărului de celule; hematii, leucocite, resturi tisuare necrozate
• diminuarea vascularizatiei care se realizează şi plasma extravazată, devin
prin scăderea calibrului şi obliterare secundară serosangvinolente (lochia fusca) în
proceselor de endarterită şi hialinizare; următoarele 3-5 zile şi apoi seroase (lochia
• scăderea şi dispariţia edemului. flava) până spre sfârşitul celei de a doua
săptămâni de lăuzie; lohiile albe (lochia
III.1.1. Uterul suferă un marcat proces de alba) ce continuă până la sfârşitul lăuziei
involuţie ce îi readuce dimensiunile şi reface conţin leucocite, floră vaginală, mucus
elementele morfo-structurale aproape de parametrii cervical, resturile celulare deciduale fiind
anteriori gestaţiei. tot mai reduse.
• Dimensiunile uterine scad cu 1-2cm/zi, fundul Reluarea menstrelor poate surveni oricând
uterin situându-se la nivelul ombilicului prima după 6 săptămâni, paternul endometrial de
zi postpartum, la jumătatea distanţei pubo­ tip secretor fiind evidenţiat în jurul zilei 44
ombilicale a şasea zi, la nivelul simfizei către postpartum, ceea ce nu semnifică în
sârşitul celei de-a doua săptămâni, la ieşirea majoritatea cazurilor reluarea funcţiei
din lăuzie diametrele uterine fiind crescute cu ovulatorii. Dintre femeile care nu alăptează,
aproximativ 1cm faţă de cele antepartum. 70% prezintă menstruaţie înainte de 12
• Greutatea urmază aceiaşi curbă descendentă săptămâni de la naştere, perioada medie de
plecând de la 1000 mg după naştere şi restaurare a acestei funcţii fiind de 7-9
atingând 500 mg la o săptămână şi 100 mg la săpămâni; spre deosebire de acestea,
sfârşitul lăuziei.
Lăuzia fiziologică şi patologică 123
amenoreea femeilor care alăptează este • hipotonia ureterala retrocedeaza in 6
prelungită spre 190 de zile, funcţie însă de saptamani datorită dispariţiei efectului
frecvenţa şi durata meselor la sân. progesteronic.

III.1.2. Ovarele îşi recapătă potenţial funcţia III.2.4. SISTEMUL DIGESTIV


ovulatorie la 27 de zile postpartum, interval în care
activitatea gonadotrofică este minimă datorită unei • apetitul revine la normal;
secreţii deficiente a LH-RH. Funcţia ovariană • hipotonia intestinala dispare treptat de
scăzută a femeilor care alăptează se datorează, cel asemenea datorită scăderii influenşei
puţin parţial, alterării producerii şi eliberării GnRh progesteronului;
indusă de stimulul mamelonar. • hemoroizii anali pot apare sau pot fi exacerbati
de efortul expulziv.
III.1.3. Vaginul revine aproape de
dimensiunile anterioare sarcinii în 6-10 săptămâni, III.2.5. MODIFICARI

regresia edemului şi hipervascularizaţiei fiind HEMATOLOGICE

concomitentă cu reprofilarea pliurilor şi columnelor


pe parcursul primelor 3 săptămâni postpartum; • Hb si Ht pot sa scada in functie de pierderile
relaxarea fascială determină însă apariţia de sânge de la nastere, dar se instalează
cistocelului şi/sau rectocelului. Vulva edemaţiată şi concomitent şi o hemoconcentraţie relativă;
beantă în primele zile postpartum, îşi recapătă • Leucocitoza
tonusul şi elasticitatea, odată cu încheierea granulocitoza,limfopenia,eozinopenia se
proceselor de cicatrizare perineală. normalizează pe parcursul primei săptămâni
• fibrinogenul e crescut 10-12 zile, apoi scade
lent;
III.2. MODIFICĂRI SISTEMICE • VSH-ul crescut revine la normal in 3-4
saptamani.
III.2.1. SISTEMUL

CARDIOVASCULAR
III.2.6. MODIFICARI HORMONALE

• volumul sangvin este crescut imediat • Patternul hormonal în lăuzie este dominat de
postpartum prin: nivelele reduse ale gonadotropinelor şi
resorbtia edemelor; hormonilor steroizi sexuali concomitente
concentraţiilor înalte de prolactină.
disparitia suntului arterio-venos placentar;
• Eliminarea completă din circulaţia maternă a
patrunderea in circulatie a sangelui din
gonadotropinei corionice survine la 14 zile
compartimentul uterin.
postpartum.
• debitul cardiac si presiunea venoasa centrala
• Hormonii tiroidieni cu titruri crescute în
crescute in primele ore postpartum, revin la
sarcină revin la normal în 4 săptămâni.
normal in două săptămâni;
• TA si pulsul bradicardic revin la normal in
primele 2-3 zile.
IV. ATITUDINEA ÎN LĂUZIE
III.2.2. SISTEMUL RESPIRATOR
Lauza necesita o igiena si o supraveghere
• scaderea hiperventilatiei dispare in primele 2-3 medicala atenta. Parametrii urmariti indeosebi in
zile prin scaderea progesteronului; lauzia imediata si propriu-zisa sunt următorii:
• diafragmul ascensionat la termen cu 4 cm • TA,AV,diureza,temperatura, Hb;
coboara imediat postpartum. • involutia uterina (1,5-2 cm/zi);
• lohii: cantitate, aspect, culoare, miros;
III.2.3. TRACTUL URINAR • prima mictiune in primele 4 ore postpartum;
• tranzit reluat la 48 ore postpartum;
• in primele 2-3 zile exista poliurie; • cicatrizarea plagii perineale;
• vezica urinara cu capacitate crescuta si • instalarea lactatiei;
insensibilitate la presiunea urinara, revine la • igiena locala plaga perineala si a sanilor;
normal in 2-3 zile; • mobilizarea precoce care scade incidenta
accidentelor tromboembolice;
124 Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”
• dieta hipercalorica hiperproteica la femeia care de la infecţii limitate ale plăgilor, la corioamniotite,
alapteaza. endometrite, până la şocul septic (Tabel 2).
Activitatea sexuala e permisa dupa terminarea Tabel 1
lauziei. Contraceptia este indicată sub următoarele Factorii determinanţi ai infecţiilor puerperale
forme: Germeni aerobi
• Lauzele care alapteaza: Streptococi grup hemolitic A,B,D
nu folosesc contraceptive orale Staphilococcus Aureus
combinate(COC); Staphilococcus epidermidis
DIU la 6-8 saptamani postpartum; Enterbacterii
sterilizare chirurgicala la 48 ore sau la Escherichia Colli
distanta; Klebsiella
metode de bariera; Enterobacter
pilule cu continut de progesteron (POP) sau Proteus vulgaris
progesteron retard din a treia săptămână Proteus mirabilis
postpartum. Gardnerella Vaginalis
• La lauzele care nu alapteaza:
Germeni anaerobi
COC la 3 saptamani postpartum;
Anaerobi gram pozitiv sporulaţi
DIU la 6-8 saptamani postpartum;
Clostridium
sterilizare chirurgicala.
Anaerobi gram pozitivi/negativi nesporulaţi
Alţi germeni
Chlamydia trachomatis
Micoplasme
LĂUZIA PATOLOGICĂ
Tabel 2
Factorii favorizanţi ai infecţiior puerperale
INFECTIILE PUERPERALE Factori generali
Stare socio-profesională precară
Carenţe nutriţionale
I. DEFINIŢIE Modificări metabolice ale organismului matern
Scăderea reactivităţii antiinfecţioase în sarcină
Infecţia puerperală este definită prin apariţia în Afecţiuni patologice asociate sarcinii: infecţii,
perioada lăuziei propriu-zise (între 24 de ore şi anemii, tratamente imunosupresoare, diabet,
10 zile) a stării febrile depăşind 38°C şi obezitate
persistând minimum 48 de ore. Incidenţa Factori obstetricali
crescută a formelor latente, subfebrile/afebrile Cerclajul colului uterin
sau declanşate tardiv demonstrează Ruperea prematură de membrane
restrictivitatea excesivă a criteriilor definitorii. Infecţiile tractului genital inferior
Corioamniotita
Explorări/monitorizări/intervenţii intrauterine
Tacte vaginale repetate nejustificat
II. ETIOPATOGENIE Analgezia de conducere
Travalii prelungite, distocice
Modalitarea prin care boala se instalează este Manevre obstetricale: aplicatie de forceps,
rezultanta relaţiei dintre factorii determinanţi (tabel extracţie manuală de placentă,controlul manual
1) şi factorii favorizanţi ai infecţiei puerperale al cavităţii uterine
(tabel 2), relaţie sugestiv ilustrată de formula lui Naştere în context febril
Smith (1934): Operaţia cezariană
Boala = Număr de germeni Virulenţa Condiţii locale: ţesuturi devitalizate, cu irigaţie
germenilor / Reactivitatea gazdei precară, tromboze
Factori iatrogeni
Factorii determinanţi sunt germeni, prezenţi
frecvent în asocieri microbiene, capabili să Sursele infecţiilor puerperale sunt reprezentate
determine în anumite condiţii favorabile de scădere de:
a rezistenţei organismului, tablouri clinice variate,
Lăuzia fiziologică şi patologică 125
• contagiune exogenă, germenii nozocomiali evitarea spaţiilor restante neanatomice;

fiind deosebit de virulenţi şi rezistenţi la hemostaza atentă;

antibiotice; toaleta plăgilor suturate după micţiune şi

• contagiune endogenă din focare septice, defecaţie;

diseminarea realizându-se prin: izolarea lăuzelor infectate.

continuitate (canalul vagino-utero-tubar); • Curativ:


contiguitate (de vecinătate); desfacerea suturii plăgilor infectate şi a
cale limfatică; colecţiilor profunde;
cale hematogenă. lavaj local cu soluţii antiseptice;
• infecţia autogenă cu floră saprofită detaşarea falselor membrane, drenajul
transformată patogen. colecţiilor profunde;
antibioterapie cu spectru larg ce asociază în
formele extensive, necrozate, empiric până
III. FORME ANATOMO-CLINICE la obţinerea rezultatelor culturilor şi
LOCALIZATE antibiogramei, Gentamicină, Metronidazol
şi Cefalosporină generaţie II/III;
III.1. Infecţia căilor genitale joase are o debridarea şi excizia chirurgicală până în
incidenţă variabilă, debutând frecvent în jurul ţesut sănătos a zonelor necrozate;
celei de a treia zi postpartum. sutură per secundam.
Clinic, fenomenele de însoţire (disurie,
retenţie urinară, febră, frison) pot fi prezente sau III.2. Infecţia plăgii operatorii post operaţie
nu, taboul fiind dominat de fenomenele locale, cezariană are o frecvenţă de apariţie de 5-15%,
funcţie de localizare: debutează la 5-8 zile după naştere şi recunoaşte
• la nivelul plăgii de epiziotomie (localizarea drept cel mai comun agent etiologic Staphilococcus
cea mai frecventă): Aureus.
plaga devine roşie, edematoasă, dureroasă; Clinic:
printre firele de sutură se scurge lichid sero­ • incizie eritematoasă, edemaţiată, indurată, cu
sangvinolent sau purulent; temperatură locală crescută;
• printre fire se exteriorizează secreţie
la scoaterea firelor de sutură marginile
purulentă;
plăgii se desfac;
• stare subfebrilă/febrilă;
• la nivelul unor soluţii de continuitate vaginale:
• crepitaţii (Clostridium perfringens)
mucoasa devine hiperemica,edematiată, cu Complicaţii:
zone de necroză;
• eventraţii /evisceraţii postoperatorii;
tendinţa de extensie spre paramere (frecvent • celulită extensivă;
pe cale limfatică). • fasceită necrozantă
• la nivelul soluţiilor de continuitate cervicale • septicemie
(rare): Tratamentul profilactic prezintă câteva
escare cu edem, hiperemie şi necroză; particularităţi:
rupturile laterale ajung până la fundurile de evitarea spitalizării îndelungate anterior
sac vaginale; naşterii;
propagare la parametre. izolarea intraoperatorie a pielii şi ţesuturilor
Complicaţii: subcutante;
• limfangite, flebite superficiale; schimbarea instrumentelor după timpi
• flegmon ischio-rectal; septici;
• parametrite;
hemostază minuţioasă;
• fasceita necrozantă;
administrarea profilactică de antibiotice
• gangrena vulvo-vaginală;
perioperator.
• septicopioemii.
Tratament
• Profilactic: III.3. Infecţii uterine au o incidenţă cu mare
respetarea regulilor de asepsie şi antisepsie variabilitate, situată între 1,3% şi 50% funcţie de
în timpul travaliului; autor, de cumulul factorilor de risc şi de profilaxia
antibiotică.
sutura imediată neischemiantă a plăgilor
vulvo-perineo-vaginale şi ale colului;
126 Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”
III.3.1. Endometrita postpartum, una dintre 5. Endomiometrita simplă, dar îndeosebi cea
cele mai comune forme de infecţie puerperală, este supurată se însoţeşte frecvent de extensia
determinată de asociaţii microbiene aerobe şi retroperitoneală a infecţiei; tablou clinic se
anaerobe care colonizează iniţial zona patului agravează progresiv sub tratament până la
placentar sau tranşa de histerotomie, apoi invazia instalarea şocului septic.
deciduei bazale duce la interesarea miometrială şi Tratament
prin propagare limfatică, la afectarea structurilor • Profilactic:
conjunctive parauterine. Germenii se pot greva pe igiena genitală în sarcină şi lăuzie
uter evacuat complet sau pe resturi placentare examen de secreţie vaginală în trimestrele I
secundare unei delivrenţe incomplete. şi III cu depistarea şi tratarea infecţiilor
Clinic debutul se situeză între a doua şi a şasea existente;
zi postpartum cu următoarele semne şi simptome: profilaxia anemiei în sarcină;
• uterul moale, păstos, subinvoluat, sensibil la evitarea travaliului prelungit după ruperea
palpare; membranelor;
• colul flasc larg permeabil; evitarea tuşeelor vaginale repetate;
• lohii abundente, fetide, cărămizii sau evitarea traumatismului matern la naştere;
purulente;
igiena genitală;
• abdomen suplu;
antibioterapie profilactică.
• plagă perineală frecvent infectată;
• Curativ:
• stare subfebrilă apoi febră 38,5º-39 ºC cu
oscilaţii importante şi frisoane antibioterapie parenterală cu spectru larg : β
• astenie, anorexie, cefalee, alterarea progresivă lactaminele ca unic agent în formele uşoare,
a stării generale. sau asociate unui aminoglicozid şi
Paraclinic: metronidazolului în formele severe;
• hemoleucograma evidenţiază leucocitoză; alternative pot fi
• VSH crescut cu dinamică ascendentă; Ampicilina+sulbactam/Amoxicilina+acid
• examen bacteriologic direct; clavulanic, asocieri
• lohiocultură inclusiv pe medii anaerobe; Clindamicină+Gentamicină/Penicilină
• hemocultură; G+Gentamicină
• ecografia indică prezenţa resturilor uterotone (Ergomet /Oxistin);
cotiledonare, abceselor, retenţia de lohii, antiinflamatorii;
dehiscenţa plăgii uterine. curetaj uterin evacutor la 2 zile de
Forme clinice de endometrită postpartum: afebrilitate, sub protecţie antibiotică
1. Endometrita prin lohiometrie se datorează intravenoasă.
retenţiei lohiilor care se elimină discontinuu,
la masarea uterului, redresarea anteflexiei
marcate sau îndepărtarea obstacolului cervical; IV. FORME ANATOMO-CLINICE
evoluţia e rapid favorbilă. PROPAGATE
2. Endometrita gonococică este caracterizată de
un debut tardiv şi o evoluţie insidioasă cu lohii 1. Metroanexite acute puerperale apar secundar
purulente nefetide, riscul major fiind dat de difuzării infecţiei uterine la trompe şi ovare.
ascensionarea germenului; diagnosticul Simptomatologia relativ tardiv apărută în lăuzie,
bacteriologic este esenţial. constă în dureri intense hipogastrice, uneori
3. Endometrita putridă consecutivă prodominente într-una din fosele iliace, însoţite de
corioamniotitei sau degenerescenţei fenomene pseudoperitoneale, curbă febrilă
fibromatoase se manifestă prin lohii abundente oscilantă şi modificarea în grade variate a stării
foarte urât mirositoare amestecate cu generale. Palparea unei tumori laterouterine înalt
detritusuri şi bule de gaze în context general situate, cu şanţ de delimitare, este posibilă prin
alterat. învingerea apărării antalgice locale, asocierea
4. Endometrita hemoragică (Couvelaire) are ca semnelor tipice de endometrită fiind sugestivă
principală manifestare hemoragia repetitivă pentru diagnostic. Deşi majoritatea cazurilor
apărută în lăuzia tardivă în context infecţios evoluează spre vindecare, dezvoltarea
sever trenant, pe un uter cu zone de necroză, piosalpinxului, abcesului ovarian, flegmonului
tromboză flebitică, hiperplazie endometrială supurat al ligamentului larg sau pelviperitonitei,
polipoasă şi abundent infiltrat inflamator. alături de tendinţa evoluţiei spre cronicizre, pot
Lăuzia fiziologică şi patologică 127
afecta sever şi definitiv viitorul fertil al femeii. V. FORME ANATOMO-CLINICE
Tratamentul se bazează desigur tot pe o intervenţie GENERALIZATE
agresivă antibiotică, asociind metode
antiinflamatorii locale şi generale; formele 1. Septicemia;
circumscrise necesită abord chirurgical. 2. Şocul toxico-septic.
In cazul apariţiei acestor complicaţii alterarea
2. Flegmoanele pelviene puerperale sunt descrise
stării generale este severă şi reflectă fenomenele de
sub 5 forme anatomo-clinice de manifestare:
insuficienţă pluriorganică şi coagularea
• Celulita pelviană difuză
intravasculară diseminată, cu risc vital. Principiile
• Flegmonul tecii hipogastrice a lui Delbet
de tratament constau în abordarea interdisciplinară
• Flegmonul ligamentului larg propriu-zis
a cazului în secţia de terapie intensivă şi vizează
• Flegmonul pelviparietal
corectarea tulburărilor hidro-electrolitice,
• Flegmoane nesistematizate
metabolice şi fluido-coagulante, antibioterapie,
Evoluţia spre resorbţie sau supuraţie a
suport organic specific şi eventual intervenţie
flegmoanelor ce pot conduce în final la apariţia
chirurgicală de eradicare a focarului septic primar.
unei peritonite generalizate, depinde de precocitatea Aceste entităţi vor fi detailate în alt capitol.
diagnosticului şi opţiunea terapeutică stabilită:
tratament medical, puncţie, incizie, drenaj.

3. Pelviperitonita puerperală poate fi primitivă BOALA TROMBOEMBOLICĂ


când apare consecutiv unor manevre endouterine,
operaţii cezariene sau plăgi cervicale, dar cel mai Reprezinta principala cauza neobstetricala de
adesea este secundară entităţilor anterior prezentate. deces in postpartum. Include tromboza venoasa
Extensia colecţiei purulente cantonate cel mai profunda situata in special in membrele inferioare
frecvent în Douglas e limitată iniţial de aglutinarea si complicatia sa imediata, adesea cu risc vital,
organelor vecine solidarizate prin aderenţe, dar embolia pulmonara.
ulterior interesarea marii cavităti peritoneale sau
fistulizarea constituie cele mai comune modalităţi
de evoluţie. Debutată acut sau insidios în lăuzia I. TROMBOZA VENOASA
tardivă, pe fond de alterare a stării generale, febră şi PROFUNDA
frisoane, durerea hipogastrică profundă iradiată în
perineu, ombilic şi feţele interne ale copselor • Factori de risc:
corespunde unei zone de împăstare subombilicală gravide >35 de ani, cu varice, cu
ce face să bombeze fundul de sac Douglas, fără a antecedente tromboembolice, cardiopatii
atinge peretele excavaţiei; puncţia dignostică şi tromboembolice, patologii ale sarcinii ce au
evacuatorie la acest nivel confirmă rezultatele necesitat imobilizare prelungita;
examenului ecografic şi explică modificările
nastere prin operatie cezariana(cumuleaza
testelor de laborator care trebuie să exploreze risc infectios si tromboembolic);
funcţia fiecărui organ în vederea unei monitorizări
hemoragii mari in periodul III si IV al
adecvate a evoluţiei pelviperitonitei. Rolul
nasterii;
antibioterapiei cu spectru larg şi a reechilibrării
metabolice poate fi uşurat de practicarea unei lauze cu complicatii infectioase;
• Factori favorizanti:
colpotomii posterioare cu drenaj evacuator.
4.Peritonita generalizată are drept caracteristică în hipercoagubilitatea sarcinii si lauziei;
lăuzie simptomatologia atipică, semnele staza sangvina membre inferioare
abdominale fiind deseori reduse în ciuda alterării (compresie de catre uterul gravid);
rapide a stării generale şi instalări precoce a scaderea tonusului parietal venos datorita
insuficienţelor multiple de organ ce conduc progesteronului crescut.
invariabil către exitus. Intervenţia chirurgicală Tromboza venoasa se poate localiza la nivelul
obligatorie şi cât mai precoce după stabilirea gambei, coapsei, micului bazin (vv. iliace interne,
diagnosticului şi debutul reechilibrării intensive, vv, iliace externe, v.iliaca comuna, bifurcatia
are ca scop eliminarea principalului focar infecţios v.cave).
dacă acesta este evident, prin practicarea Clinic, distal de sediul trombozei se
histerectomiei, urmată de etapele comune evedentiaza:
tatamentului peritonitelor generalizate. • cianoza;
• crestere in dimensiuni a gambei/coapsei;
128 Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”
• sensibilitate locala la palpare; AFECTIUNI ALE SANULUI ÎN
• durerea gambei la flexia dorsala a plantei LĂUZIE
(semn Homans);
• puls accelerat zilnic (puls catarator Mahler); Sunt reprezentate de tulburari de secretie si
• in tromboza pelvina la tuseul vaginal se poate
excretie, de inflamatii si infectii ale glandei
palpa un cordon indurat pe peretele excavatiei.
mamare.
Paraclinic:
• ecografie Doppler venoasa confirma
tromboza, arata sediul si extinderea ei;
• bilant de coagulare: TQ, APTT, numar de I. HIPOGALACTIILE definesc
trombocite, determinarea produsilor de secretia lactata scazuta; ele pot fi:
degradare ai fibrinei (PDF) si a D-dimerilor. • primitive, cauzate de o anomalie hormonala,
Tratament: un soc sau varsta avansată, nu cunosc un
• profilactic: tratament eficace;
evitarea de către gravidă a repausului la pat; • secundare consecutive unor anomalii ale
mobilizare precoce a lauzei; alimentatiei copilului sau ragade; tratamentul
constă în stimularea reflexul de supt prin
heparinoterapie profilactica pentru grupa cu
alaptarea la san, consumul crescut de alimente
risc crescut;
ce stimuleaza galactopoieza (lapte, bere,
ciorap elastic.
slanina) si administrare de vitamina B12 si
• Curativ:
proteine iodate.
heparina clasica in bolus iv. 5000UI, apoi
5000UI la 4 ore, 30 000UI/zi, 15 zile;
heparina cu greutate moleculara mica
(Clexan 60 mg administrat de 2 ori pe zi) II. HIPERGALACTIILE sunt rare,
15 zile; cedeaza rapid la disciplinarea alaptarii (supt
fractionat), indicaţia teraputică fiind reprezentată de
anticoagulante orale 6 luni.
restrictia lichidiană.

II. EMBOLIA PULMONARA este


principala şi cea mai de temut complicaţie a
III. CONGESTIA MAMARA
trombozei venoase profunde. (angorjarea sanilor; furia laptelui) apare la 3-5 zile
Clinic: dupa nastere la 13% din lauze şi se datorează stazei
• senzatie de moarte iminenta; venoase si limfatice cu edem consecutiv si
• junghi toracic; tulburărilor de excretie lactata care realizeaza
• dispnee; retentia laptelui in unul sau mai multi acini.
• cianoza; Clinic:
• tuse cu sputa rozata; • febra 37,8-39ºC;
• raluri diseminate la auscultatie; • alterarea starii generale;
• insuficienta cardiaca dreapta pana la stop • sani mariti, fermi, durerosi la palpare;
cardiac. • diagnostic diferential cu infectii ale glandei
Paraclinic mamare.
• scintigrama pulmonara; Tratament:
• radiografie pulmonara; • sustinerea sanilor;
• gazometrie sangvina; • comprese cu gheata;
• parametrii Astrup. • analgezice;
Tratament: • golire mecanica a sanilor.
• streptokinaza;
• heparina;

• oxigen;
IV. RAGADELE sunt solutii de
• bronhodilatatoare; continuitate la nivelul mamelonului sau areolei care
• protezare respiratorie; se pot ulterior infecta.
Factori favorizanti:
• supt viguros traumatizant sau ineficient
prelungit;
• igiena excesiva sau deficitara;
Lăuzia fiziologică şi patologică 129
• aplicatii de solutii antiseptice (alcool); • tegumente eritematose, infiltrate;
• sensibilitate tegumentara.
• absenta adenopatiei
Tratament:
Tendinta naturala este catre abcedare si
• evitare contact cu lenjeria aspra; vindecare.
• evitare supt traumatizant/prelungit; 4. Abcesul premamar e marcat de propagarea
• repaus san cand apare durere locala sau infectiei in profunzime.
hiperemie. Clinic:
• alterare importanta a starii generale;
• febra, frisoane;
V. INFECTII ACUTE ALE • cresterea asimetrica in volum a sanului;
• formatiune fluctuenta, renitenta;
GLANDEI MAMARE
• durere continua intensa;
• tegumente edematiate, congestionate.
Factori determinanti:
Abcesul retromamar, rar, e caracterizat de
• Stafilococ coagulazo pozitiv (cel mai frecvent
patrunderea supuratiei in spatiul dintre glanda
implicat);
mamara si fascia pectorala, sanul putand fi dislocat
• Stafilococ alb, auriu, E.coli, Proteus,
de pe planurile profunde; tratamentul este in
Streptococ, Enterococ, bacilul Koch si
principal chirurgical.
gonococul (rar).
5. Mastita acuta este frecvent localizata la nivelul
Germenii patogeni ajung in glanda mamara si
unui singur lob glandular, poate interesa intreg
tesuturile periglandulare pe cale limfatica (cea mai
sanul, exceptional fiind intalnita la ambii sani.
frecventa), pe cale canaliculara si mai rar pe cale
Debuteaza brusc sub forma de limfangita sau
hematogena.
galactoforita, cu febra inalta si alterarea starii
Factori favorizanti:
generale.
• primipare;
• Mastita acuta nesupurata se manifesta prin:
• anumite afectiuni ale sanului (ragadele,
stare generala alterata progresiv;
hipogalactia, galactocel);
• anotimp rece; astenie;
• teren (diabet, obezitate, anemie).
febra 39-40 ºC;
Forme clinice:
cefalee;
1. Limfangita este o infectie localizata la nivelul puls accelerat;
tegumentelor si al tesutului interstitial prin ropagare durere vie;
de la o leziune mamelono-areolara. eritem si edem tegumentar;
Clinic se caracterizaza prin: formatiune palpatorie imprecis conturata,
• debut brusc; dura;
• febra 39-40° C (24-48 ore); adenopatie axilara.
• astenie, alterarea starii generale; • Mastita acuta supurata evolueaza cu
• durere locala; urmatorele caracteristici:
• tegumente edematiate cu treneuri rosiatice simptomatologia generala se agraveaza;
(corespund circulatiei limfatice), frecvent in febra devine oscilanta sau in platou crescut;
cadranul supero-extern; durerea are caracter pulsatil;
• adenopatie axilara dureroasa;
tegumentele sunt lucioase, edematiate,
Evolueaza spre vindecare sau supuratie.
rosu-violacee;
2. Galactoforita (inflamatia canaliculara) are formatiune fluctuenta, bine delimitata la
debut insidios si se manifesta clinic prin: palpare, uneori cu traiect fistulos prin care
• febra, care uneori poate lipsi; se scurge puroi, in 10% din cazuri evoluand
• tegumente nemodificate; spre abces.
• absenta adenopatiei axilare 6. Flegmonul difuz mamar este o forma rara si
• semn patognomonic Budin: la exprimarea deosebit de grava, definita ca o infectie supraacuta
mamelonului se scurg picaturi de puroi. gangrenoasa in care de la inceput sunt afectate toate
Evolueaza spre vindecare sau spre mastita tesuturile cu tendinta la sfacel si tabloul clinic de
parenchimatoasa abcedata. soc toxico-septic.
3. Abcesul tuberos este o colectie bine delimitata Diagnosticul paraclinic al infectiilor acute
a areolei sau zonei perimamelonare. mamare presupune hemograma, cultura si
Clinic se caracterizeaza prin: antibiograma din lapte/puroi, uneori fiind necesare
• durere locala; mamografia si/sau ecografia. Evolutia este spre
130 Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”
rezolutie in caz de limfangita, spre abcedare in caz antipiretice
de mastita sau spre aparitia complicatiilor antalgice
reprezentate de cronicizarea infectiei, septicemie punga cu gheata
sau soc toxico-septic. comprese sterile cu antiseptice
Masurile generale de tratament: chirurgical indicat in mastita supurata,
• profilactic: abcese si flegmon difuz. In mastita supurata
igiena lactatiei; se practica incizie, debridare larga, lavaj
prevenirea aparitiei ragadelor; abundent, drenaj decliv sub protectie de
golire completa asanilor dupa supt; antibiotice.
combaterea surselor de infectie din mediu.
• curativ:

antibiotice cu spectru larg

DE REŢINUT

o Lauzia este perioada primelor 6-8 sapatamani postpartum in care organismul matern revine la
parametrii anteriori stării de gestatie, are loc reluarea functiei reproducatoare si este iniţiată
lactatia.
o Parametrii urmariti obligtoriu in lauzia imediata si propriu-zisa sunt TA, AV, temperatura,
diureza, involutia uterina, caracterele lohiilor, cicatrizarea plagii perineale sau abdominale,
reluarea tranzitului.
o Infecţia puerperală este definită prin apariţia în perioada lăuziei propriu-zise a stării febrile
depăşind 38°C şi persistând minimum 48 de ore.
o Orice infecţie puerperală localizată ce nu evoluează rapid spre vindecare şi la care apar semne
abdominale minime trebuie suspectată de complicaţie.
o Boala tromboembolica reprezinta principala cauza neobstetricala de deces in postpartum si
cuprinde tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara.
o Afectiunile sanului in lauzie sunt reprezentate de tulburari de secretie si excretie, de inflamatii
si infectii ale glandei mamare, toate avand in comun afectarea in grade variate a şanselor
alăptării la sân.
16

LACTAŢIA

Lactaţia face parte integrantă din ciclul CUPRINS


reproductiv uman. Sânul este pregătit pentru o
lactaţie normală după 16 săptămâni de gestaţie.
o Definiţie
Rolul medicului obstetrician poate fi hotărâtor în
determinarea atitudinii mamei de a alăpta nou o Procesele biologice implicate in lactaţie
născutu,l printr-o educaţie reală şi permanentă o Contraindicaţiile alăptării
preconcepţional, în timpul sarcinii şi postnatal.
Timpul ideal pentru începerea hrănirii la sân, o Ablactarea
conform “The Baby Friendly Initiative”, este de § Indicaţii
până la o jumătate de oră de la naştere.
§ Metode farmacologice
§ Metode nefarmacologice

I. DEFINIŢIE

Lactaţia este un fenomen important în ciclul reproductiv uman, care are la bază trei procese:
- mamogeneza
- lactogeneza;
- galactopoieza.

II. PROCESE BIOLOGICE saptamani, are loc aparitia ductelor „oarbe” ,


IMPLICATE IN LACTAŢIE care pana la nastere se transforma in canale, o
cantitate mica de secretie lactata putand fi
Dezvoltarea glandei mamare şi instalarea prezenta la nastere.
• La pubertate, înainte de prima menstră,
secretiei lactate sunt reglate de SNC, care
controleaza functia gonadotropa a hipofizei reglarea hormonala este dependenta de
anterioare. Statia de control neurohormonal este estrogeni si de hormonul de creştere GH,
hipotalamusul. Procesele biologice implicate în factorii locali fiind reprezentati de IGF-I, hGF,
lactaţie sunt reprezentate de: TGF- si alti factori inca necunoscuti. In
aceasta perioada are loc ramificarea ductelor
II.1. Mamogeneza; in tesutul gras mamar (faza cinetica).
II.2. Lactogeneza; • Dupa prima menstra, la reglarea hormonala, in
II.3. Galactopoieza. afara de estrogeni, se asociază progesteronul si
probabil prolactina, avand loc dezvoltarea
II.1. MAMOGENEZA lobulara cu aparitia acinilor glandulari (faza
colostrogena).
• În sarcina, sub actiunea progesteronului, PRL
§ În stadiul embrionar, factorul local necesar
si hPL si in prezenta HER ca factor local, are
dezvoltarii sistemului ductal mamar este
loc diferenţierea epiteliului alveolar; creşterea
reprezentat de tesutul gras; la 18 - 19
132 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
parenchimului mamar se asociază intensificării 1. Reflexul de supt este factorul principal ce
vascularizatiei si a debitului sangvin, determină eliberarea de PRL,ACTH,GH şi
modificările evidente ale glandei mamare în oxitocină, care la rândul ei e responsabilă
sarcină constând alături de hipertrofie în de stimularea contractilitatii celulelor
pigmentarea şi edemul areolar, apariţia reţelei mioepiteliale si ejectia laptelui (celulele
venoase Haller şi a tuberculilor Montgomery. mioepiteliale sunt de 10-20 de ori mai
sensibile la oxitocina decat miometrul);
2. Automatismul mamar: prin fenomenul de
II.2. LACTOGENEZA baroreglare, golirea sanilor stimuleaza
direct activitatea secretorie a epiteliului
Reprezinta initierea secretiei lactate, incepand 3. Reglarea nervoasa este reprezentată de
cu modificari ale epiteliului mamar, in vederea stimulului psihic, sub efect vizual şi
aparitiei lactatiei; procesul are loc în două faze: auditiv producându-se cresterea secretiei
la mijlocul sarcinii;
de oxitocina.
dupa nastere;

Declansarea secretiei lactate la 2-4 zile dupa

nastere este precedată pe parcursul sarcinii de III. CONTRAINDICAŢIILE


creşterea fiecărui sân cu 400 g, secreţia lactată fiind ALĂPTĂRII
de 600 ml /24 ore.
Lactogeneza are la bază două mecanisme: alcoolism matern;

nervos şi neuro-endocrin: toxicomanie;

1. Determinismul nervos presupune mecanisme galactozemia nou născutului;

reflexe cu punct de plecare uterin:


tuberculoza activa, netratată;

dupa nastere,baroreceptorii uterini


medicaţie maternă incompatibilă cu alăptarea:

elibereaza hipofiza anterioara, inhibata pe


• Bromocriptină;

cale reflexa de distensia uterului in sarcina;


• Ciclofosfamidă;

excitarea receptorilor canalului cervico­ • Ciclosporine;

vaginal prin trecerea mobilului fetal se • Doxorubicină;

repercută de asemenea la nivel hipofizar. • Litiu;

2. Determinismul neuro-endocrin: • Metotrexat;

PRL si corticosteroizii initiaza si mentin • Iod sau alte elemente radioactive;

lactatia; • Fenciclidine;

dupa nastere progesteronul si estrogenii • Fenindione.

scad, PRL si corticosteroizii cresc; infectie HIV;

glucocorticoizii au un rol amplificator al infectie cu citomegalovirus;

actiunii lactogene a prolactinei. hepatita virala tip B, fără profilaxia cu

Involutia lactatiei, dependenta de oxitocina, imunoglobulină specifică a copilului;

PRL dar si de factori locali ca FIL sau staza tratament al neoplasmului de sân.

lactata, se produce prin apoptoza celulelor


epiteliale alveolare, glanda mamara revenind
la stadiul anterior sarcinii.
IV. ABLACTAREA
II.3. GALACTOPOIEZA
III.1. INDICAŢII:
Reprezintă intretinerea lactatiei si excratia

laptelui.
făt mort;

Mecanismele implicate sunt următoarele:


contraindicaţii ale alăptării;

cauze estetice sau sociale.

III.2. METODE FARMACOLOGICE:

hormonale:estrogeni in doze mari;


antiprolactinice: Bromocriptina, antagonist
dopaminergic larg utilizat în acest scop,
Lactaţia 133
stimulează producţia de factor inhibitor de III.3. Metode nefarmacologice de
prolactina, doza indicată fiind de 2,5 mg de primă intenţie conform
doua ori/zi 14 zile; a fost asociată cu o recomandărilor FDA (1989):
frecvenţă crescută a ischemiilor acute
miocardice şi cerebrale, convulsii şi tulburări evitare punere copil la san;

psihice;
bandaj compresiv;

diuretice uşoare.
comprese reci;

restrictie lichidiana.

DE REŢINUT

o Procesele biologice implicate în lactaţie sunt mamogeneza, lactogeneza şi galactopoieza.


o Glanda mamară începe să se dezvolte la 6 săptămâni de viaţă embrionară, la 19 saptamani
având loc apariţia ductelor „oarbe”, la pubertate ramificarea lor, iar după prima menstră
apariţia acinilor glandulari.
o Lactogeneza reprezentând iniţierea secreţiei lactate, are determinism nervos şi neuroendocrin.
o Galactopoieza reprezintă întreţinerea lactaţiei si excreţia laptelui, stimulată prin reflexul de
supt, automatism mamar şi reglare nervoasă.
17

DISTOCIA DE DINAMICĂ

Distocia de dinamică este probabil, cea mai CUPRINS


frecventă complicaţie a travaliului, cu o incidenţa
mai mare la primipare decât la multipare. o Definiţie
Anomaliile în progresiunea travaliului sunt
cauzate cel mai frecvent de contractilitate uterină o Clasificări
ineficientă, nu de disproporţie cefalopelvică. o Formele distociei de dinamică
Durata normală a perioadelor şi subperioadelor
travaliului este, însă, greu de definit, evoluţia o Etiopatogenie
travaliului este foarte variabilă interindividual şi o Anomaliile de evoluţie a travaliului
nu poate reprezenta decât un criteriu orientativ
pentru aprecierea funcţiei, respectiv disfuncţiei o Atitudine diagnostică
contractile uterine. o Atitudine terapeutică

I. DEFINIŢIE

Distociile de dinamică reprezintă tulburări ale contractilităţii uterine, care determină anomalii ale
evoluţiei travaliului.
Anomaliile evoluţiei în timp a travaliului au drept mecanism final comun disfuncţii ale contractilităţii
uterine, dar nu întotdeauna anomaliile evoluţiei travaliului au drept cauză primară tulburări ale dinamicii
uterine; din acest punct de vedere, distociile de dinamică pot fi primare sau secundare.

II. CLASIFICARE

II.1. FORMELE DISTOCIEI DE II.2.ETIOPATOGENIE


DINAMICĂ
1. Disfuncţia de tip hipoton:
Anomaliile de dinamică se clasifică în: multiparitate;
1. disfuncţie de tip hipoton: contracţii uterine sarcina multiplă;
de frecvenţa şi intesitate scăzută (mai puţin de doua hipoplazia uterină;
contracţii uterine dureroase în 10 minute şi de hidramnios;
intensitate sub 25 mm Hg); analgezie de conducere;
2. disfuncţie de tip hiperton: contracţii uterine abuz de tocolitice;
de frecvenţă şi intensitate crescută (peste 6 – 10 epuizare maternă.
contracţii uterine dureroase în 10 minute şi/sau
peste 25 mm Hg intensitate); 2. Disfuncţia de tip hiperton:
3. dischinezie: contracţii uterine dureroase de disproporţie cefalo- pelvică;
intensitate inegală, durată de timp variabilă şi la prezentaţii distocice;
intervale neregulate. feti voluminoşi;
136 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

utilizarea intempestivă a ocitocicelor; Disfuncţiile de tipul prelungirii travaliului sunt mai


apoplexia utero- placentară. probabil cauzate de distocii primare de dinamică, în
timp ce distociile de dinamică sunt, cu destulă
3. Dischinezie: probabilitate, secundare, în cazurile de oprire în
asincronism al contracţiei uterine, prin evoluţie a travaliului. Oprirea progresiunii
existenţa mai multor centri dispersaţi ai travaliului (arrest) se poate manifesta ca oprire
automatismului. secundară a dilataţiei, în perioada de dilataţie, sau
ca oprirea coborârii prezentaţiei după angajare, în
II.3. ANOMALIILE DE EVOLUŢIE A perioda de expulzie; însumate, aceste fenomene au
TRAVALIULUI o prevalenţă de 5% la primipare, dar numai la 80%
din aceste primipare se diagnostichează şi anomalii
de tip hipoton ale dinamicii uterine, pe lângă
Anomaliile de dinamică se clasifică în funcţie
oprirea progresiunii travaliului.
de perioada travaliului în care se produc (Tabel 1):
1. în faza de latenţă: prelungirea fazei de latenţă
la nulipare peste 20 ore şi la multipare peste 14 ore
(media fiind de 8,5 ore şi respectiv 5,3 ore). III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
2. în faza activă a perioadei de dilataţie:
• prelungirea fazei active când progresiunea O condiţie esenţială o reprezintă
dilataţiei este sub 1,2 cm/h la nulipare şi 1,5 cm/h supravegherea travaliului din puct de vedere al
la multipare; dinamicii uterine şi al progresiunii, prin:
• oprirea secundară a progresiunii dilataţiei palparea abdominală pentru aprecierea
pentru 2 sau mai multe ore; tonusului uterin şi a caracterelor contracţiei
• prelungirea fazei de deceleraţie peste 3 ore la uterine dureroase;
nulipare şi peste 1 oră la multipare (media fiind de tuşeu vaginal pentru aprecierea modificărilor
54 şi respectiv 14 minute) colului uterin, a dilataţiei, a progresiunii
3. în expulzie: prezentaţiei, stabilirea varietăţii de poziţie.
• lipsa progresiunii prezentaţiei, la dilataţie
completă, într-un interval de o oră (corespunde cu Pe lângă supravegerea travaliului din punct de
lipsa angajării craniului şi semnifică, de fapt, că vedere al dinamicii uterine, este necesară,
proba de travaliu este negativă); bineînţeles, supravegherea stării fetale (mai ales
• prelungirea coborârii prezentaţiei sub 1 cm/h în travaliile mult prelungite şi în travaliile
la primipare şi 2 cm/h la multipare (normal fiind hiperdinamice, precipitate, cu hipertonie
3,3 cm/h şi, respectiv 6,6 cm/h); uterină, iatrogenă sau nu!), dar şi diagnosticarea
• oprirea coborârii prezentaţiei cu blocarea unor posibile cauze care să determine evoluţia
craniului fetal în excavaţie, lipsa progresiunii anormală a travaliului şi disfuncţie contractilă
prezentaţiei, după angajare, într-un interval de o uterină secundară. Problema care se pune este de
oră. fapt, diagnosticul disproporţiei cefolopelvice sau
malpoziţiei, care poate determina, secundar,
• travaliu precipitat: dilatarea colului şi distocie de dinamică; atitudinea ulterioară în cazul
coborârea prezentaţiei este mai mare de 5 cm/h la travaliului care progresează anormal este
primipare şi 10 cm/h la multipare. fundamental dependentă de suspicionarea sau nu a
disproporţiei cefalo-pelvice. Sunt necesare:
Prelungirea fazei de latenţă este un diagnostic monitorizarea CTG externă sau internă pentru
neclar, faza de latenţă fiind greu de definit practic. aprecierea frecvenţei, intensităţii, duratei
Proba terapeutică, indicată de cele mai multe ori în contracţiei uterine dureroase şi a tonusului
asemenea cazuri, înseamnă de fapt elucidarea uterin precum şi bătăile cordului şi mişcările
problemei dacă gravida este în travaliu sau nu. active ale fătului;
În rest, anomaliile în evoluţia travaliului activ (de la ecografie fetală: biometrie fetală;
începutul fazei active a perioadei de dilataţie), pot evaluarea bazinului osos şi mai ales a relaţiei
fi clasificate, mai pragmatic, în două categorii: dintre bazin şi mobilul fetal, ceea ce se poate
prelungirea evoluţiei travaliului face în travaliul avansat.
(protraction disorders);
oprirea evoluţiei travaliului (arrest ATENŢIE! Distocia de dinamică primară
disorders). trebuie diferenţiată de distocia de dinamică / de
progresiunea necorespunzătoare a travaliului,
Distocia de dinamică 137
secundară unei disproporţii cefalo-pelvice sau
unei malpoziţii fetale (occiput posterior). În prelungirea fazei active:
• expectativă cu reţinere de la orice medicaţie
(rezultate mai puţin bune decât dirijarea activă a
IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ naşterii);
• în disproporţie feto – pelviană, care devine
Este individualizată pentru fiecare fază a evidentă prin lipsa progresiunii dilataţiei, cu col
naşterii în funcţie de statusul obstetrical şi de starea nesolicitat, edemaţiat, se impune operaţia
fizică şi psihică a gravidei. cezariană;
• hipotonia uterină necesită RAM şi stimulare
În prelungirea fazei de latenţă: cu oxitocină (Tabel 2);
• repaus terapeutic: se administrează Mialgin • dirijarea activă a naşterii: RAM la început cert
50- 100 mg în condiţii de membrane intacte şi fără de travaliu; daca dilataţia nu progresează cu 1 cm/h
bazin distocic şi anomalii de prezentaţie; se adaugă perfuzie ocitocică ( 6- 44 mU/minut);
• stimularea gradată cu oxitocină: mai ales în supravegherea fătului la interval de 15 minute; dacă
caz de rupere spontană a membranelor (prelabor naşterea nu s-a efectuat in 12 ore se recurge la
rupture of membranes – PROM). operaţie cezariană.
Tabel 1
Criterii de diagnostic in anomaliile naşterii În perioada a doua a naşterii:
• lipsa coborârii prezentaţiei impune secţiune
Etapele perioadei
Primipare Multipare cezariană, la o oră de la dilataţie completă;
intai
• prelungirea expulziei peste 2 ore: sondaj
Prelungirea fazei de
20 ore 14 ore vezical pentru glob vezical; perineotomie pentru
latenţă
rezistenţa crescută a perineului; stimularea cu
Prelungirea fazei
< 1.2 cm/h < 1.5 cm/h oxitocină pentru dinamică insuficientă şi reducerea
active
anesteziei în caz de anestezie excesivă;
Oprirea secundară a • blocarea craniului în pelvis necesită aplicare
>2h >2h
dilatatiei de forceps.
Etapele perioadei a
doua În travaliu precipitat:
Oprirea coborarii • întreruperea perfuziei ocitocice;
prezentatiei (cu >3h >2h • administrare de beta - mimetice (Ritodrine-
analgezie epidurala) 300 microg/minut) sau sulfat de magneziu în doza
Oprirea coborarii iniţială de 6 g susţinută apoi de 2 g/h.
prezentatiei (fara >2h >1h
analgezie epidurala)

Tabel 2
Protocol de administare a Oxitocinei
Doza medie Inteval de timp
Doza initiala -mU/min-
-mU/min- -minute-
Doza mica 0.5 pana la 1.0 1 30 pana la 40
Alta doza mica 1- 2 2 15
Doză crescută 6 6 15
Alta doză crescută 4 4 15

DE REŢINUT

o Distocia de dinamică este cea mai frecventă din complicaţiile naşterii, în special la primipare.
o Anomaliile de contracţie uterină beneficiază de conduită terapeutică selectivă, în funcţie de
perioada travaliului în care survin.
o În perioada de dilataţie, este recomandată dirijarea activă a naşterii, dar, dacă progresiunea
anormală a travaliului este cauzată de disproporţie cefalo-pelvică, sancţiunea corectă este
138 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

operaţia cezariană.
o Protocoalele de dirijare activă a naşterii pot scădea durata travaliilor şi rata cezarienelor.
o În caz de prelungire a coborârii prezentaţiei, trebuie evaluate: varietatea de poziţie (occiput
posterior persistent – factor de predicţie pentru naştere instrumentală) şi gradul de coborâre şi
de rotaţie ale craniului fetal.
o În caz de oprire a progresiunii travaliului, după dilataţie completă, se descriu două situaţii:
• prezentaţia nu trece de strâmtoarea superioară (lipsa progresiunii prezentaţiei) –
operaţia cezariană se impune pentru probă de travaliu negativă;
• prezentaţia este în excavaţie – susţinerea contracţiilor cu oxitocină poate fi eficientă în caz
de disfuncţie contractilă primară în expulzie, dar probabilitatea naşterii instrumentale
este mare.
18

DISTOCIA OSOASĂ

Distocia osoasă şi implicit disproporţia CUPRINS


cefalopelvică şi proba de travaliu reprezintă
probleme ce trebuie cunoscute de orice o Definiţie
obstetrician. Aproximativ 2% din gravide au
modificări ale bazinului osos, ce trebuie o Bazinul osos normal
recunoscute de la prima consultaţie prenatală. o Clasificări
Examenul clinic are o importanţă majoră în
stabilirea diagnosticului şi a atitudinii o Factori etiopatogenici ai distociei osoase
terapeutice. o Clasificarea anomaliilor de bazin
Proba de travaliu corect condusă, în limite de
siguranţă, poate servi la evitarea unui mare o Atitudine diagnostica
număr de operaţii cezariene. o Prognostic - complicaţii
o Profilaxia distociei osoase
o Disproporţia cefalopelvică
o Proba de travaliu

I. DEFINIŢIE

Distocia osoasă reprezintă totalitatea modificărilor anatomice şi morfologice , congenitale sau


dobândite, prezente la nivelul bazinului osos , care fac ca naşterea vaginală a unui făt normoponderal să
aibă prognostic obstetrical nefavorabil. Modificările osoase interesează forma, dimensiunile bazinului
sau diferite unghiuri osoase.
Proba de travaliu este un test mecanic dinamic, care investighează disproporţia cefalopelvică în unele
cazuri de prezentaţie craniană flectată.

II. BAZINUL OSOS NORMAL Reamintim pe scurt parametrii fiziologici ai


bazinului osos obţinuţi in urma pelvimetriei externe
Bazinul osos este format din cele 2 oase coxale şi interne.
care se articulează posterior cu sacrul şi cu coccisul.
Aceste oase sunt unite prin 4 articulaţii :2 amfiartroze La pelvimetria externă:

(simfiza pubiană şi articulaţia sacrococcigiană) şi 2 diametrul bispinos masurat între spinele iliace

diartroze respectiv articulaţiile sacroiliace. anterosuperioare este de 24 cm;

La femeia în ortostatism planul strâmtorii diametrul bicret măsurat între crestele iliace

superioare formează cu un plan imaginat orizontal este de 28 cm;

un unghi de 60 grade. În timpul sarcinii , articulaţiile diametrul bitrohanterian este de 32 cm;

de la nivelul bazinului suferă un proces de îmbibiţie, diametrul anteroposterior Badeloque între

astfel încât articulaţiile osoase devin mai laxe având apofiza spinoasă a vertebrei L5 şi marginea

un rol important în mecanismul naşterii. supereioară a simfizei pubiene măsoară 20 cm.

140 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ


La pelvimetria internă: osteoartrite sau artrozele cu această localizare;
Strâmtoarea superiaoară:
Recklinghausen cu afectare osoasă.
diametrul promontosuprapubian sau conjugata

anatomică este de 11 cm;

diametrul promontomipubian sau conjugata

vera este de 10,8 cm;


III.2.CLASIFICAREA
diametrul oblic între eminenta ileopectinee şi
ANOMALIILOR DE BAZIN
articulatia sacroiliaca: cel stâng măsoara 12,5

cm, cel drept 12 cm;


Clasificarea etiopatogenică împarte bazinele
diametrul transvers maxim între punctele cele
osoase în mai multe categorii:
mai departate ale liniilor nenumite este de 13,5

cm;
Bazine viciate prin exces de maleabilitate:
diametrul transvers median la egală distanţa
rahitismul şi osteomalacia
între promontoriu şi simfiză măsoară 12,8 cm;
Bazine viciate prin leziuni ale coloanei
diametrul transvers anterior între eminenţele
vertebrale: cifotic, lordotic, scoliotic
iliopectinee este de 12 cm;
Bazine viciate prin anomalii în dezvoltarea
arcul anterior al strâmtorii superioare are o
oaselor: infantil, acondroplazic, juxtaminor,
rază de 6,5 cm;
bazinul oblic ovalar simplu (Naegele) , oprirea
liniile nenumite se urmăresc pe 2/3 anterioare
iniţială în dezvoltarea sacrului , bazinul despicat
anterior sau posterior
Strâmtoarea mijlocie:
Bazine acoperite: spondilolizem, spondilolistezis
diametrul anteroposterior între S3 şi marginea
Bazine viciate de tumori osoase sau fracturi cu
inferioară este de 11,8 cm;
dezvoltare de calus vicios şi modificări de
-diametrul biischiatic este de 10,8 cm.
unghiurifiziologice ale diferitelor repere osoase

Strâmtoarea inferioară reprezintă orificiul de


Din punct de vedere al dimesiunilor celor 3
ieşire al excavaţiei; strâmtori ale bazinului bazinele se împart în trei
unghiul arcadei pubiene măsoară 60 grade; categorii:
diametrul sacrosubpubian între vârful sacrului Bazinul strâmtat uşor (cvasinormal) cu
şi marginea inferioară a simfizei pubiene dimensiunile diametrului util între 9 şi 10, 5
măsoară 11,5 cm; cm;
diametrul coccisubpubian între vârful Bazinul limită cu dimensiunile diametrului
coccisului şi marginea inferioară a simfizei util între 9 şi 8 cm;
pubiene măsoară 9,9 cm; Bazinul osos chirurgical cu cu dimensiunile
diametrul transvers între tuberozitătile diametrului util sub 8 cm; în acest bazin
ischiatice este de 11 cm. opraţia cezariană se impune încă de la debutul
travaliului.

III. CLASIFICĂRI Clasificarea Caldell Moloy privind tipurilede


bazin cele mai frecvente întâlnite în practică

III.1. FACTORI ETIOPATOGENICI Bazinul ginecoid:


bazin aproape rotund;
Din punct de vedere etiologic au fost la nivelul strâmtorii superioare: ambele
implicate o serie de boli care justifică modificările diametre transversalesunt egale, diametrul
osoase ale bazinului : anteroposterior este normal, arcurile strâmtorii
rahitismul;
superioare sunt rotunjite;
osteomalacia;
modificări aproape absente la nivelul
tuberculoza cu afectare osoasă;
strâmtorii mijlocii şi inferioare.
poliomielita;

Bazinul android:
fracturi ale membrelor sau ale oaselor

bazinului cu consolidare vicioasă;


bazin de formă triunghiulară;

- anomalii congenitale (ex. luxaţia congenitală a la nivelul strâmtorii superioare:

şoldului uni sau bilaterală); - diametrul transvers median este micşorat;

Distocia osoasă 141


- diametrul transvers maxim este normal bazin turtit transversal cu diametrul transvers
- arcul anterior este închis micşorat la 10,5 cm.
- liniile nenumite sunt aproape drepte La strâmtoarea inferioară diametrul transvers
la nivelul strâmtorii mijlocii : spine sciatice poate fi mărit şi arcada pubiană rămâne largă.
proeminente; Excavaţia se poate modifica prin redresarea
la strâmtoarea inferioară arcada pubiană este sacrului aceasta luând forma unui canal sau
ogivală; dimpotrivă curbura sacrului poate fi accentuată.
este foarte distocic.
Sunt bazine îngustate transversal cu arc Osteomalacia
anterior defavorabil, angajarea craniului făcându-se incidenţa este redusă ca urmare a îmbunătăţirii

în diametrul oblic. Diagnosticul este intuit de condiţiilor socioeconomice;

aspectul general al pacientei cu aspect android cu produce un ramolisment osos la toate nivelurile;

şolduri strâmte. invaginaţia oaselor pelviene cu modificarea

dimensiunilor celor 3 strâmtori şi a excavaţiei.

Bazinul antropoid: Cezariana este opţiunea terapeutică în aceste cazuri.

strâmtoarea superioară:

- aspect oval cu diametrul anteroposterior


Acondroplazia
alungit; Pacientele prezintă bazine osoase foarte mici
- diametrul transvers micşorat; şi turtite transversal; gravidele nasc prin operaţie
- arc anterior moderat închis; cezariană.
- proeminenţa promontoriului nu se atinge;
- strâmtoarea mijlocie:spinbe sciatice puţin Modificările coloanei vertebrale

proeminente. Cifoza determină

strâmtoarea inferioară cu arcada pubiană retroversie la nivelul bazinului;

moderat închisă. strâmtoarea superioară în limite normale cu ax

Sunt bazine îngustate transversal cu arc aproape vertical;

anterior bun. Angajarea şi coborârea craniului se excavaţia este micşorată de sus în jos;

poate realiza dacă arcul anterior nu este prea închis uterul se dezvoltă înainte pe o axa orizontală.

în diametrul anteroposterior , altfel nu serealizează


decât angajarea craniului. Scolioza
deviază bazinul şi îi modifică forma;

Bazinul platypelloid: bazinul osos este lateroversat cu sacru deviat

la nivelul strâmtorii superiore diametrul lateral;

transvers este mare, utilizat în angajare; asimetria strâmtorii superioare şi a excavaţiei;

diametrul anteroposterior este mcşorat. dacă se asociază şi rahitismul strâmtoarea

Aprecierea unui astfel de bazin se face în urma superioară are diametre micşorate şi sacrul

examenului clinic sau mai bine prin este redresat.

radiopelvimetrie.
Bazinul coxalgic
Rahitismul determină oprirea în dezvoltarea frecvenţă redusă ca urmare a scăderii icidenţei

iniţială a oaselor bazinuluişi apar modificări osoase tuberculozei;

prin exces de maleabilitate;


afectează bazinul atunci când localizarea

bazinul osos este mic cu oase subţiri şi spine


osoasă în TBC apare înainte de dezvoltarea

osoase proeminente;
completă a oaselor;

aripile iliace sunt orientate în afară ischionii


modificări importante apar în caz de

turtiţi şi groşi;
şchiopătare;

sacrul are curbură exagerată;


poate apare anchiloză osoasă sau subluxaţii,

simfiza este mai înclinată


semiflexia membrului inferior cu abducţie şi

La strâmtoarea superioară:
rotaţie externă= bazinul de mers;

bazinul poate fi în general strâmtat cu


dacă se asociază rahitismul modificăriole sunt

micşorarea diametrelor cu 1- 1,5cm;


severe;

bazinul poate fi turti anteroposterior doar


bazinul se poate modificatip Naegele.

diametrul acesta este micşorat;

bazin în general strâmtat şi turtit

anteroposterior;

142 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Bazinul din luxaţia congenitală a şoldului, suplimentare biometrice atât ale bazinului osos cât
bazinul de şchiopătare sunt bazine tip Naegele: si asupra biometriei fetale , a gradului de flectare a
strâmtoarea superioară este asimetrică; craniului fetal. În unele ţări radiografia bazinului la
atrofia completă a unei aripi sacrate cu gravida la termen este un examen de rutină pentru a
sinostoza articulaţiei sacroiliace; aprecia o eventuală disproporţie cefalo pelvică.
de partea sănătoasă apare redresarea liniilor
nenumite cu împingerea simfizei dincolo de linia
mediană, rotaţia sacrului de partea bolnavă; V. PROGNOSTIC
de partea bolnavă linia nenumită are curbură
păstrată. Prognosticul sarcinii este in general bun,
distocia osoasănu afectează în general evoluţia
Bazinul oblic ovalar dublu Robert se sarcinii până aproape de termen; uterul se poate
caracterizează prin modificare tip Naegele dezvolta pe axa orizontală şi capătă aspect de uter
bilaterală cu atrofia ambeleor aripi sacrate. pendulum; pot apare distocii de prezentaţie în
Tumorile osoase , fracturile osoase cu special înapropierea termenului.
alunecarea vertebrelor lombare determină Prognosticul naşterii este grevat de complicaţii
modificări osoase particulare. Maladia materne şi fetale.
Recklingahausen face ca bazinul osos să aibă formă Complicaţii materne:
de treflă fiind distocic; cezariana se impune. Ruperea prematură a membranelor ce creşte
riscul de corioamniotită;
ATENŢIE! Din punct de vedere al Distocii de dinamică a travaliului;
prognosticului obstetrical, bazinele osoase se Distocii de prezentaţie ale mobilului fetal;
împart în: normale, limită şi chirurgicale. Leziuni ale canalului moale, creşte riscul de
Denumirea de bazin osos eutocic se foloseşte fistule urinare şi digestive;
numai la paciente care au născut cel puţin un făt Creste riscul de ruptură uterină;
normoponderal, pe căi naturale.
Disproporţia cefalopelvică.

Prognosticul fetal este de asemenea


IV. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ rezervat;complicaţille fetale sunt:
Traumatismele fetale cu apariţia bosei
Diagnosticul de distocie osoasă trebuie pus serosangvinolente;
încă de la consultaţia prenatală, modificările osoase Creste riscul de infecţie fetală intrapartum;
fiind permanente. Toate etapele ale stabilirii unui Creste riscul de intervenţii obstetricale ca
diagnostic trebuie parcurse; anamneza este aplicaţia de forceps şi riscul de fractură a
importantă pentru:rahitism, fracturi osoase, oaselor parietale fetale;
prezenţa în aqntecedente a TBC cu localizare Suferinţă fetală acută ca urmare a disproporţiei
osoasă, poliomielita, traumatisme, antecedente cefalopelvice;
obstetricale etc.
hemoragii intracraniene ca urmare a
La inspecţie se poate observa:
încalecării oaselor calotei craniene
înălţimea pacientei;
aspectul mersului;
prezenţa cifozei sau lordozei în special cea cu
localizare lombară;
VI. PROFILAXIA
deformările membrelor inferioare genul
Profilaxia are în vedere reducerea cauzelor
“varus” sau “valgus” specifice rahitismului;
care determină modificări la nivelul bazinului osos
scurtarea unui membru inferior şi dimensiunea
şi are în vedere:
plantei.
profilaxia rahitismului la nou născut;

Palparea combinată cu pelvimetria externă şi


pelvimetria internă aduc date semnificative pentrui profilaxia poliomielitei prin vaccinări;

aprecierea capacităţii obstetricale a bazinului osos; aceste tratamentul corect al fracturilor şi

aspecte au fost discutate pe larg la etiopatogenie. traumatismelor bazinului;

Dacă informaţiile obţinute în urma examenului tratamentul corect al TBC cu sau făra

clinic nu sunt suficiente se poate recurge la localizare osoasă;

examene complementare ca radiopelvimetria şi tratamentul osteoartritelor;

tomografia computerizată ce aduc date


Distocia osoasă 143
tratamentul luxaţiei congenitale uni sau Proba de travaliu este indicată in bazinele
bilaterală a nou născutului. limită cu fătul în prezentaţie craniană flectată. Este
o probă de angajare a craniului fetal. În urma ei se
poate stabili dacă naşterea vaginală este posibilă
VII. DISPROPORŢIA
fără consecinţe obstetricale importante.
Înainte de a decide efectuarea probei de
CEFALOPELVICĂ
travaliu trebuie evaluate exact capacitatea şi
modificările osoase ale bazinului şi stabilite
Diagnosticul unei disproporţii cefalopelvice prezentaţiei şi dimensiunile fătului. O probă de
se pune în urma examenului clinic şi paraclinic. travaliu corect condusă de către un medic
experimentat poate evită operaţia cezariană in
Principalele indicii ale unei disproporţii multe cazuri. Proba de travaliu se desfăşoară numai
cefalopelvice sunt obţinute în urma pelvimetriei în prezentă obstetricianului şi nu trebuie să fie o
interne la care se adaugă şi alte semne: probă de forţă. Ea nu este posibilă în alte tipuri de
palpeul mensurator Pinard care se practică prezentaţii decât cea craniană şi este contraindicată
in cursul travaliului , când membranele sunt dacă se asociază o indicaţie relativă suplimentară
rupte; dacă se palpează cu mana în extensie de operaţie cezariană.
parietalul anterior al craniului fetal deasupra
simfizei pubiene atunci este vorba de o Pentru a putea începe proba de travaliu trebuie
dispropoţie cefalopelvică; îndeplinite următoarele condiţii:
Manevra Muller este negativă; cu mâna membranele să fie rupte;
stângă se împinge fundul uterin în timpul dilataţia să fie de 3-4 cm;
contracţiei şi cu mâna dreaptă intravaginal se
să nu existe semne de suferinţă fetală;
urmăreşte progresiunea prezentaţiei. Dacă
dinamica uterină trebuie să fie normală (dacă
prezentaţia nu progresează manevra este
nu este, se corectează medicamentos);
negativă, un semn al unei eventuale
disproporţii cefalopelvice; fătul să fie în prezentaţie craniană.
dacă în timpul probei de travaliu apare edem al
Durata probei de travaliu este variabilă de la
colului („col nesolicitat”), dilataţia nu
caz la caz şi nu trebuie să depăşească 4 ore. Pe
progresează, craniul nu se acomodează sau se
parcursul probei de travaliu se va urmări atent
deflectează / apar hipertonie uterină şi semne
dinamica uterină, evoluţia dilataţiei, angajarea sau
de suferinţă fetală la o gravidă cu distocie
nu a craniului şi dacă apar semne de suferinţă
osoasă, ne putem gândi la o disproporţie
fetală.
cefalopelvică;
În esenţă. proba de travaliu este înţeleasă ca
un test clinic de evaluare a posibilităţilor
Examenle paraclinice care au valoare în
prezentaţie eutocice de a traversa strâmtoarea
aprecierea unei eventuale disproporţii cefalopelvice
superioară. Se urmăreşte dacă se produce
sunt tomografia şi radiopelvimetria, care prin
angajarea craniului fetal, la dilataţie completă.
măsurarea exactă a dimetrelor bazinului osos şi
Dacă la dilataţie completă craniul nu s-a angajat se
biometrie fetală pot aprecia dacă naşterea vaginală
poate astepta maxim 30 de minute, se indică
este posibilă sau nu. Ecografia aduce date
operaţia cezariană. Dacă prezentaţia se angajează
suplimentare doar prin biometria fetală, bazinul
naşterea vaginală este posibilă, spontan sau
osos neputând fii investigat prin această metodă.
instrumental.
Proba de travaliu se întrerupe când apare
În situaţii neclare (bazine osoase limită şi feţi
suferinţă fetală, dilataţia nu progresează, apar
nu foarte mari, în prezentaţie craniană flectată),
sindromul de preruptură uterină sau distocie de
diagnosticul disproporţiei cefolopelvice se face prin
dinamică necorectabilă, care pot fi secundare
PROBA DE TRAVALIU.
disproporţiei cefolopelvice.
Operaţia cezariană este indicată de la debutul
travaliului atunci când distocia osoasă se asociază cu
VIII. PROBA DE TRAVALIU : prezentaţii craniene deflectate, alte tipuri de
prezentaţii distocice, bazinul osos este chirurgical,
Proba de travaliu este o probă mecanică alte indicaţie relativă de operaţie cezariană sau când
dinamică, care investigează disproporţia există disproporţie cefalopelvică.
cefalopelvică.
144 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

ATENŢIE! Ca abordare de principiu, proba de întreruptă înainte de a se ajunge la dilataţie completă,


travaliu se poate declara negativă doar când se şi toate reprezintă variante de probă de travaliu
ajunge la dilataţie completă; în practică însă, există negativă. Proba de travaliu nu trebuie prelungită
multe situaţii în care proba de travaliu trebuie peste 4 ore.

DE REŢINUT

o Tipurile de distocii osoase şi conducerea probei de travaliu trebuie cunoscute de orice medic
obstetrician.
o În principiu, proba de travaliu testează angajarea craniului fetal, la dilataţie completă; există,
însă, situaţii în care proba de travaliu trebuie oprită înainte de a se ajunge la dilataţie completă.
o În faţa oricărei indicaţii relative de operaţie cezariană care se asociază cu o distocie osoasă, ca
şi în cazul bazinului osos chirurgical, operaţia cezariană reprezintă unica soluţie terapeutică.
o Nu trebuie uitate complicaţiile neurologice “la distanţă “ care pot afecta fătul în urma hipoxiei
perinatale sau a traumatismelor fetale, ca urmare a naşterii vaginale dificile, cu sau fară
intervenţii obstetricale. Proba de travaliu cu trebuie împinsă peste anumite limite.
19

OPERAŢIA CEZARIANĂ

Operaţia cezariană este cea mai importantă CUPRINS


procedură chirurgicală în obstetrică. Progresele
care au permis realizarea operaţiei cezariene în o Definiţie
condiţii de risc minim sunt printre cei mai
importanţi factori din obstetrica modernă, care au o Indicaţiile operaţiei cezariene
determinat scăderea semnificativă a morbidităţii o Complicaţiile operaţiei cezariene
şi mortalităţii fetale şi, mai important, scăderea
mortalităţii materne. o Tehnica operaţiei cezariene
În 1610 s-a practicat prima operaţie cezariană la o Mortalitatea şi morbiditatea maternă
o pacienta vie. Mortalitatea materna era destul de
mare la sfârşitul secolului al 19-lea, în special din o Naşterea vaginală după operaţie cezariană
cauza complicaţiilor hemoragice şi infecţioase.
Progresele moderne în chirurgie şi anestezie,
descoperirea antibioticelor cu spectru larg,
perfecţionarea tehnicilor de transfuzie sangvină
au condus la o scădere dramatica a ratei
mortalităţii materne.
Ţările cu cea mai înalta rată a incidenţei
operaţiei cezariene au cea mai scăzută rată a
mortalităţii perinatale, în special în cazul
prematurilor mici (700 – 1500 g).
În ţările europene, incidenţa globală a operaţiei
cezariene este de 9% - 12.5% din totalul
naşterilor, cu tendinţa de a se stabiliza la cifre
mici. În SUA, incidenţa este de 15%, şi există în
toată lumea centre în care incidenţa operaţiei
cezariene depăşeşte 25%.

I. DEFINIŢIE

Operaţia cezariană reprezintă extracţia fătului după incizia uterului, prin abord abdominal.
Operaţia cezariană reprezintă principala procedură chirurgicală din obstetrică.

II. INDICAŢIILE OPERAŢIEI important sa fie respectate indicaţiile de operaţie


CEZARIENE cezariană:

Fetale:

Operaţia cezariana implică riscuri materne suferinţa fetală;


semnificative şi o morbiditate mai mare decât prezentaţii distocice (transversă, deflectate,
naşterea pe cale vaginală; de aceea este foarte pelviana în unele cazuri);
146 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

anomalii congenitale fetale, afecţiuni stresul din travaliu, în condiţiile rezervei


medicale sau chirurgicale fetale, numai la funcţionale fetale reduse.
feţi cu potenţial rezonabil de viabilitate;
infecţia maternă cu herpes virus, alte
infecţii virale materne active; III. COMPLICATIILE
sarcina gemelară, când primul făt nu e în OPERAŢIEI CEZARIENE
craniana;
imposibilitatea de a documenta starea de Mai puţin de 5% din operaţiile cezariene sunt
bine a fătului / rezerva funcţională fetală. însoţite de complicaţii, cele mai frecvente fiind
Materne: endometrita şi infecţia plăgii. Operaţia cezariană
bazin osos « chirurgical » ; este, de asemenea, unul dintre determinanţii
tumori obstructive benigne sau maligne; recunoscuţi ai sângerării patologice în postpartum.
condilomatoza vulvară severă; Complicaţiile mai semnificative şi mai
cancer de col uterin; frecvente ale operaţiei cezariene sunt :
cerclaj abdominal; 1. Endometrita;
intervenţii chirurgicale vaginale în 2. Salpingita;
antecedente (colporafie) ; 3. Infectia plagii;
afecţiuni medicale sau chirurgicale materne, 4. Aspiratia pulmonară;
care contraindică efortul din travaliu; 5. Atelectazia pulmonară;
antecedente de inversiune uterina; 6. Infecţii urinare, sistemice etc;
uter cicatricial (nu este însă indicaţie 7. Tromboza venoasa profunda;
absolută); 8. Embolie pulmonara;
9. Complicaţii anestezice.
placenta praevia centrală şi alte forme de
placenta praevia cu prognostic defavorabil
al naşterii reprezintă indicaţii absolute de
operaţie cezariană “la rece”. IV. TEHNICA OPERAŢIEI

Materno-fetale - anomalii de travaliu: CEZARIENE

proba de travaliu negativă;


lipsa progresiunii travaliului; Tipuri de operaţie cezariană
lipsa declanşării farmacologice a Există două tipuri de operaţie cezariană, care
travaliului; diferă din punct de vedere al abordării peretelui
prolaps de cordon; uterin:
hemoragie importantă imediat antepartum operaţia cezariană extraperitoneală - este
sau intrapartum (placenta praevia efectuata uneori în caz de corioamniotita,
nediagnosticată înainte de debutul pentru a evita diseminarea în cavitatea
travaliului); peritoneala. Actualmente se tinde să se renunţe
disproportie cefalopelvică de origine la aceasta tehnica, din cauza riscurilor de
mixtă. lezare vezicala şi ureterala.
operaţia cezariană transperitoneală - este
ATENŢIE! Indicaţiile operaţiei cezariene tehnica utilizata aproape în exclusivitate.
reprezintă, probabil, cea mai dezbătută şi mai
controversată problemă din obstetrica Pregătirea pacientei
contemporană. Atitudinile variază de la foarte hidratare

laxe (« C-section for all », cezariană la toate hematocritul trebuie sa fie de cel puţin 30%;

primiparele cu altfel de prezentaţii decât sa existe sânge disponibil ;

craniană flectată ), la foarte stricte şi sondaj vezical;

conservatoare (şcolile de obstetrică « clasică », antibioterapie profilactica;

preferinţa actuală a pacientelor pentru naşterea antiacide pentru a reduce aciditatea gastrica în

« naturală », ne-medicalizată). cazul unui sindrom Mendelsson ;

Problema indicaţiei cezarienei în cazul consimtamintul pacientei.

prematurilor mici reprezintă un subiect real de


dezbatere ştiinţifică ; este în discuţie balanţa Anestezia
între prognosticul pozitiv al naşterii în sine (feţi Poate fi generala sau regionala (rahianestezie
mici) şi prognosticul fetal care poate fi grevat de sau peridurală). Anestezia generalapoate determină
Operaţia cezariană 147
o depresie a nou-născutului imediat după naştere, acest tip de sutura este caracteristic
gradul depresiei fiind direct proporţional cu timpul miometrului din două motive: coalescenţa
extracţiei. De aceea pregătirea pacientei (ras, şi hemostaza. Este foarte important pentru
toaletă, punerea câmpurilor) trebuie făcuta înainte asigurarea integrităţii cicatricii uterine.
de inducţia anesteziei generale. Peritonizarea
Parietorafie anatomică
Tehnici chirurgicale
Inspecţia uterului este necesara şi obligatorie.
Incizia abdominala
incizia poate fi mediana pubosubombilicala,
paramediana sau Pfannenstiel. Incizia
Pfannenstiel oferă cel mai bun efect
cosmetic dar necesita mai mult timp. Incizia
pubosubombilicala este mai puţin
sângeroasa şi este foarte rapidă.
pacienta trebuie inclinată spre stânga pentru
a reduce insuficienţa uteroplacentară ce
poate apare prin compresiunea venei cave
inferioare de uterul gravid în decubit dorsal.
Incizia peritoneului vezicouterin cu a b
decolarea vezicii
Histerotomia
Fig.1. Tipuri de incizie la nivelul
Kerr – transversala joasa (segmento­
transversala) este cea mai folosita. Se face segmentului uterin: a. incizie segmento­
în zona necontractilă a uterului (Fig. 1), transversală; b. incizie verticală joasă.
reducând la minim riscul rupturii uterine la
o sarcina ulterioara. Incizia este paralela cu
fibrele musculare ale colului. Se efectuează
la locul unde se reflecta peritoneul
vezicouterin. Dezavantajul acestei incizii
consta în posibilitatea extensiei laterale a
transei de histerotomie, către vasele uterine;
Selheim - verticala joasa - începe în
porţiunea necontractilă a uterului dar se
extinde adesea în porţiunea contractilă
(corporeală);
Sanger – clasica – este o incizie
longitudinala pe peretele anterior fundic. E
rareori aplicata , în caz de cancer cervical,
leziuni ce ocupa segmentul (mioame), şi în
prezentaţiile transverse. Este cea mai Fig.2. Închiderea tranşei de histerotomie –
simplă şi mai rapidă incizie. aspect intraoperator.
Dezavantaje:
aderenţe postoperatorii; Profilaxia antibiotica
complicaţii hemoragice la nivelul transei; Utilizarea profilactica a antibioticelor, deşi
dehiscenta cicatricii. controversată în cazul cezarienelor la paciente cu
Extracţia fătului- manuală, cu forceps sau membrane intacte, este acceptata pe scara larga.
vidextractor. Administrarea antibioticului după pensarea
Controlul manual al cavităţii uterine
cordonului ombilical este la fel de eficienta ca
Histerorafia (Fig. 2) – se poate face în dublu
administrarea antepartum.
strat sau monostrat.
În cazul operaţiilor cezariene elective se poate
Histerorafia dublu strat:
renunţa la profilaxia antibiotică, dar în cazul
primul strat musculo- muscular; travaliilor cu membrane rupte de multe ore e
al doilea strat este seromuscular;
148 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
necesara prevenirea sepsisului postoperator prin monitorizarea fetală interna este recomandată;
antibioterapie. tentativa de naştere vaginală după operaţie
Alţi factori importanţi în decizia privind cezariană se asociază mai frecvent cu
utilizarea profilactică a antibioticelor sunt: statusul deceleraţii variabile decât cu bradicardie
socioeconomic, obezitatea, anemia, examinările fetală;
vaginale repetate, monitorizarea fetală interna, tipul utilizarea oxitocinei nu este contraindicata, dar
anesteziei, pierderile de sânge.
Cele mai utilizate antibiotice sunt penicilinele ATENŢIE! Uterul cicatricial nu este un uter
şi cefalosporinele, datorită toxicităţii reduse şi a normal.
spectrului larg de acţiune. Utilizarea acestor clase
de antibiotice nu contraindicată alăptarea. ruptura uterină e rară (sub 1%) după o

cicatrice anterioara; riscul creşte la 2% după

două cicatrici anterioare;

V. MORTALITATEA şi rata succesului variază cu indicaţia cezarienei

MORBIDITATEA MATERNA din antecedente:

indicaţie nerecurentă (de exemplu prezentaţia

Aceşti parametri sunt influenţaţi mai degrabă pelviana) – 85% rata de succes;

de indicaţiile operaţiei cezariene decât de procedeul travalii distocice - 67% rata de succes.

în sine. Rata mortalităţii materne este de 0.2%.

VI. NASTEREA VAGINALA


DUPA OPERATIA
CEZARIANA

majoritatea cazurilor care se iau în discuţie


sunt după cezariene prin incizie transversală
joasă, pentru indicaţii ne-recurente;

DE REŢINUT

o Operaţia cezariană este cea mai importantă procedură chirurgicală în obstetrică.


o Indicaţiile operaţiei cezariene se împart în absolute şi relative; problema indicaţiilor operaţiei
cezariene este controversată.
o Cea mai frecvent folosită tehnică de realizare a operaţiei cezariene constă în abord
transperitoneal şi histerotomie segmento-tranversală.
o O atitudine care câştigă teren în obstetrica contemporană este naşterea vaginală după operaţie
cezariană (electivă sau pentru indicaţie non-recurentă).
20

NAŞTEREA PREMATURĂ

Naşterea înainte de termen reprezintă, în prezent, CUPRINS


principala cauză de mortalitate şi morbiditate
perinatale. De remarcat că, în ciuda progresului o Definiţii
spectaculos al medicinei în general, incidenţa
naşterii premature a rămas practic nemodificată o Clasificare
în ultimii 50 de ani şi nu s-au putut găsi metode o Atitudine diagnostică
fiabile de predicţie a naşterii premature, nici
măcar pentru predicţia pe termen scurt, în Predicţia naşterii premature
ameninţarea de naştere prematură. Se pare că în
Dignosticul naşterii premature
viitorul apropiat vom asista la validarea unor
metode eficiente de detectare a gravidelor cu risc o Atitudine terapeutică
de naştere prematură. Deşi în ultimele doua
decade s-a înregistrat o creştere marcată în rata Management antepartum
de supravieţuire a nou-nascuţilor cu greutate Naşterea
foarte mică la naştere, această reducere a
mortalităţii nu a fost insoţită şi de reducerea
morbidităţii neonatale şi a disabilităţilor pe
termen lung. Se apreciază că aproximativ 50%
dintre handicapurile neurologice majore la copii
sunt rezultatul naşterii premature; de precizat că
este vorba mai ales de naşterile înainte de 34/32
de săptămâni de gestaţie, nu de toate naşterile
înainte de 37 de săptămâni de gestaţie.
O mare varietate de factori au fost implicaţi, cu
grade diferite de probabilitate, în etiopatogenia
naşterii premature; cauzele declanşatoare nu sunt
cunoscute exact, nici în cazul ruperii premature
de membrane, nici în cazul travaliului declanşat
spontan înainte de termen, cu membrane intacte.
Următorii factori sunt frecvent incriminaţi în
declanşarea naşterii înainte de termen: factori
individuali medico – sociali, condiţii de viaţă
nefavorabile, factori genetici (agregare familială
şi rasială), infecţii (corioamniotita şi infecţiile
urinare sunt factori etiologici importanţi ai
naşterii premature, în schimb rolul vaginozei
bacteriene în declanşarea înainte de termen a
travaliului nu a fost confirmat).
150 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

I. DEFINIŢII: noţiuni de statistică medicală şi de diagnostic genetic.

Formal*, naşterea prematură este definită ca întreruperea cursului sarcinii înainte de săptămâna 37 de
gestaţie şi după săptămâna 28 de gestaţie, cu obţinerea unui produs de concepţie cu o greutate mai
mare de 1000 de grame (definiţie conformă cu legislaţia din România, în 2003) sau înainte de
săptămâna 37 si după săptămâna 20 de gestaţie, indiferent de greutatea produsului de concepţie
(SUA 2003).
* comentarii şi precizări:
Termenul de naştere prematură, instituit premature rupture of membranes, PROM –
iniţial în pediatria şi obstetrica clasică, avea o sferă ruperea prematură a membranelor. Termenul
de semnificaţie destul de largă, dar şi destul de PROM se referă la ruperea membranelor
vagă în acelaşi timp, anume se referea la copii înainte de debutul travaliului, indiferent de
născuţi înainte de 37 de săptămâni de vârstă vârsta gestaţională. Pentru a sublinia această idee,
gestaţională, sau cu greutate la naştere sub 2500 de în literatura anglo-saxonă, în ultimii ani, se preferă
grame. Termenul a persistat ca atare până în termenul de prelabor rupture of membranes, celui
prezent, în literatura românească de specialitate, dar echivalent de premature rupture of membranes.
pe măsură ce conceptele patologice de naştere Dealtfel, şi în accepţiunea şcolii româneşti clasice
prematură şi de restricţie de creştere intrauterină au de obstetrică, termenul de “rupere prematură a
devenit bine cristalizate şi individualizate, în membranelor” se referă la ruperea membranelor
obstetrica modernă, a generat destul de numeroase înainte de debutul travaliului. PROM este un
confuzii. Mai puţin confuziv ar fi să se adopte termen generic, care acoperă situaţii foarte diverse:
pentru naşterea înainte de 37 de săptămâni de ruperea membranelor înainte de declanşarea
gestaţie terminologia anglo-saxonă de “naştere travaliului la feţi sub limita viabilităţii; la feţi
înainte de termen” – preterm delivery. posibil viabili, cu prognostic postnatal rezervat (24
De precizat că limita de 37 de săptămâni de – 34 de săptămâni); la feţi la termen (peste 37 de
gestaţie pentru definirea prematurităţii este săptămâni de gestaţie). În afară de prognostiul fetal,
formală. În prezent, probleme grave pune, în mod există şi alte diferenţe între PROM la termen şi
real, naşterea înainte de 34 de săptămâni de gestaţie PROM înainte de termen; declanşarea travaliului
(32 de săptămâni de gestaţie, în serviciile de urmează mai rapid după ruperea membranelor,
neonatologie de maximă performanţă); acest în cazul PROM la termen, faţă de PROM
subgrup de naşteri reprezintă principala sursă a înainte de termen.
mortalităţii perinatale şi a morbidităţii perinatale
severe, pe termen scurt, precum şi a dizabilităţii ATENŢIE! Momentul ruperii membranelor este
grave, pe termen lung. descris în raport cu fazele travaliului, nu în
În funcţie de greutatea la naştere, fătul născut raport cu vârsta gestaţională.
înainte de termen este considerat:
– AGA ( appropriate for gestational age); PROM este un fenomen intricat cu fenomenul
– SGA (small for gestational age), care trebuie naşterii înainte de termen şi, probabil, unul din
diferenţiat de un făt prematur cu IUGR principalele mecanisme implicate în declanşarea
(intrauterine growth restriction – restricţie naşterii înainte de termen. În astfel de cazuri,
de creştere intrauterină, suferinţă fetală trebuie adusă o precizare suplimentară, legată de
cronică); vârsta gestaţională; în terminologia anglo-saxonă,
– LGA (large for gestational age). această situaţie este descrisă drept PPROM –
Datorită progreselor în terapia intensivă preterm premature / prelabour rupture of
neonatală, limita inferioară a viabilităţii, din punct membranes.
de vedere al greutăţii la naştere, a fost împinsă până
la de 500 grame, dar în aceste cazuri, aparentul
succes este pus în discuţie din cauza problemei II. CLASIFICARE
sechelelor neurologice (“paralizie cerebrală”);
acestea au o prevelenţă de 75% la feţii născuţi II.1. CATEGORII DE NAŞTERE
înainte de 32 săptămâni de gestaţie.
PREMATURĂ
O sursă de confuzie în ceea ce priveşte
Naşterea prematură este clasificată în trei mari
semnificaţia termenului românesc de naştere
categorii, în funcţie de cauzele declanşatoare:
prematură o reprezintă termenul englezesc
Naşterea prematură 151
1. Naştere prematură impusă de complicaţii ale Tabel 1
sarcinii (iatrogenă). În această categorie se Cauzele declanşării travaliului înainte de termen.
înscriu o multitudine de situaţii patologice Placenta praevia/abruptio placentae
obstetricale precum preeclampsia, restricţia Corioamniotita
severă de creştere intrauterină, decolarea Cauze imunologice: sindromul antifosfolipidic
prematură de placentă normal inserată, diabet Incompetenţa cervico-istmică
zaharat profund dezechilibrat, situaţii care
Hidramnios, sarcina multiplă
afectează mama sau fătul în asemenea măsură
Anomalii uterine (fibroame)
încât continuarea cursului sarcinii trebuie
întrerupt. Preeclampsia
2. Ruptura prematură spontană a Traumatisme fizice/chirurgicale
membranelor, mecanism frecvent; Anomalii fetale
patogeneza este obscură, rolul “infecţiilor
vaginele oculte” a fost recent infirmat. În această ultimă categorie un loc aparte îl
3. Travaliu prematur declanşat spontan cu ocupă incompetenţa cervico-istmică, considerată de
membrane intacte. Cele mai frecvente cauze, unii autori drept o entitate patologică de sine
în ordine descrescătoare sunt (Tabel 1): statatoare.

PROM
Travaliu spontan prematur

Incompetenta cervico-istmica

Fig. 1. Etiopatogenia travaliului înainte de termen.

rareori, corioamniotită. Corioamniotita clinică sau


II.2. CATEGORII PATOLOGICE subclinică este cauza a aproximativ 50% din
CONEXE NAŞTERII ÎNAINTE naşterile sub 30 de săptămâni de gestaţie. În aceste
DE TERMEN cazuri, răspunsul inflamator materno – fetal la
infecţie repezintă calea de declanşare a naşterii
PPROM şi incompetenţa cervico – istmică înainte de termen.
trebuie considerate principalele fenomene
patologice asociate naşterii înainte de termen ATENŢIE! Corioamniotita determină
(Fig.1). întotdeauna naştere înainte de termen, iar
PPROM nu determină, de regulă,
Corioamniotita: Corioamniotita este un corioamniotită.
fenomen patologic important asociat cu naşterea
prematură, dar legătura dintre corioamniotită şi Legătura altor infecţii materne cu naşterea
naşterea prematură este considerată unilaterală, în înainte de termen nu este clară. Este dovedit că
sensul în care corioamniotita determină naştere tratarea cu succes a infecţiilor urinare la gravide
înainte de termen, darPPROM nu determină, decât reduce incidenţa naşterii înainte de termen, prin
152 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
urmare este recomandată efectuarea unei uroculturi
la toate gravidele, la luarea în evidenţă, precum şi
la toate gravidele simptomatice. În schimb,
screeningul şi tratamentul infecţiilor bacteriene
vaginale în sarcină nu reduce incidenţa naşterii
înainte de termen.

III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ

III.1. PREDICŢIA NAŞTERII


ÎNAINTE DE TERMEN

În cazul gravidelor asimptomatice:


Predicţia naşterii înainte de termen (selecţia
gravidelor cu risc de naştere prematură) este o
problemă de maximă actualitate în obstetrică, a
deoarece prevenirea consecinţelor prematurităţii nu
se poate face eficient prin prevenirea naşterii
înainte de termen (profilaxie primară – progresele
în terapia neonatală îmbunătăţesc prognosticul vital
pe termen scurt, dar nu şi prognosticul funcţional
neurologic pe termen lung al copiilor născuţi mult
înainte de termen). Din cauza importanţei medico –
sociale pe care o are problema naşterii înainte de
termen, se preconizează, pentru viitorul apropiat, o
politică de screening a întregii populaţii
obstetricale, pentru identificarea gravidelor cu risc
crescut de a naşte înainte de termen.

ATENŢIE! Este foarte importantă identificarea


gravidelor asimptomatice, cu risc crescut de a
naşte înainte de termen!
Metoda prin care se poate face eficient predicţia b
riscului de naştere înainte de termen este
măsurarea ecografică transvaginală a lungimii
cervicale, la aproximativ 20 de săptămâni de
gestaţie (Fig. 2.a, b, c).

Toate celelalte metode care au fost încercate


pentru predicţia naşterii înainte de termen la
gravide asimptomatice nu s-au dovedit eficiente:
1. Naşteri premature anterioare: 15% – 32%
risc de recurenţă, dar pe baza istoricului
personal general şi obstetrical pot fi
identificate, global, doar aproximativ 30% din
gravidele cu risc crescut de a naşte înainte de
termen.
2. Screening-ul pentru vaginoză bacterienă şi
dozarea fibronectinei fetale sunt metode în c
care s-au pus mari speranţe, dar studii Fig. 2. a – canal cervical de lungime
controlate recente au dovedit că nu sunt foarte normală, închis; b – canal cervical scurtat,
eficiente în predicţia naşterii înainte de se observă procesul de tunelizare dinspre
termen. orificiul intern; c – canal cervical tunelizat,
asociat cu fibrom uterin istmic.
Naşterea prematură 153
III.2. DIAGNOSTICUL NAŞTERII
În cazul gravidelor simptomatice: ÎNAINTE DE TERMEN
1. Semnele şi simptomele sunt predictive pentru
naştere prematură: III.2.1. TRAVALIU SPONTAN –
a. presiune pelvină; MEMBRANE INTACTE
b. dureri abdominale asemănătoare durerilor
menstruale; ATENŢIE! Este foarte importantă identificarea,
c. dureri lombare joase; între gravidele care se prezintă cu
d. secreţie vaginală apoasă/sangvinolentă. simptomatologia “ameninţării / iminenţei de
Astfel de semne, asociate empiric cu naştere prematură”, a acelor gravide care vor
ameninţarea de naştere prematură, sunt, însă, de naşte în mai puţin de 24 – 72 de ore, adică sub
multe ori, tardive; în cazul în care se asociază într­ intervalul necesar instalării acţiunii de maturare
adevăr cu naşterea înainte de termen, ele apar cu pulmonară fetală a glucocorticoizilor.
aproximativ 24 de ore înainte de declanşarea
travaliului propriu-zis. Diagnosticul diferenţial între falsul travaliu
2. Modificări cervicale clinice şi travaliul prematur este dificil. Studii recente, în
Scurtarea marcată a colului cu tendinţă la servicii de obstetrică de mare performanţă, au arătat
ştergere, apreciată digital, este un factor predictiv că, dintre gravidele cu sarcini între 24 şi 34 de
puternic pentru naşterea prematură. săptămâni (perioada de risc maxim, în care naşterea
Identificarea gravidelor cu risc crescut trebuie prematură are cele mai grave consecinţe) care au
făcută în condiţiile în care există posibilitatea fost considerate ca având în mod real ameninţare de
profilaxiei primare a naşterii premature la aceste naştere înainte de termen şi cărora li s-au
gravide. Există două metode medicale de profilaxie administrat, prin urmare, glucocorticoizi, doar 20%
a naşterii înainte de termen: chirurgicală (cerclaj au născut în interval de 3 zile. Această ineficienţă
cervical) şi farmacologică (tocolitice). în a diferenţia între ameninţare de naştere
Problema cerclajului profilactic la gravidele prematură fără consecinţe imediate şi
diagnosticate cu col scurtat la 20 de săptămâni de declanşarea travaliului înainte de termen duce,
gestaţie este controversată. Cerclajul profilactic este frecvent, la repetarea dozei de glucocorticoizi, la
dovedit eficient la gravidele cu istoric de naştere gravidele simptomatice care sfârşesc prin a naşte
prematură şi col mai scurt de 20 de mm la 20 de prematur, fapt care are consecinţe defavorabile
săptămâni de gestaţie şi la gravidele cu sarcini asupra prognosticului neuropsihic, pe termen lung,
multiple şi col mai scurt de 25 de mm la 20 de al copilului.
săptămâni de gestaţie. În curând, vor fi finalizate Criteriile ACOG (Colegiului American al
studiile randomizate privind eficienţa cerclajului Obstetricienilor şi Ginecologilor) pentru
profilactic la gravide asimptomatice, fără istoric diagnosticul travaliului prematur sunt:
personal de naştere prematură, care au colul mai CUD 4/20 minute sau 8/60 minute, însoţite de
scurt de 20 de mm, la 20 de săptămâni de gestaţie. modificari progresive de col;
Dintre tocolitice, doar progesteronul, dilataţie cervicala peste 1 cm;
conform unor studii foarte recente, pare eficient în col scurtat peste 80%.
profilaxia naşterii înainte de termen. Aceste criterii sunt “stricte”, pentru a preveni
Alte metode potenţial eficiente în profilaxia situaţia mai sus menţionată.
naşterii premature sunt enumerate în tabelul 2
(Tabel 2):
III.2.2. RUPEREA PREMATURĂ A
Tabel 2 MEMBRANELOR
Metode auxiliare de profilaxie a naşterii înainte
de termen În 75% din cazuri, apariţia CUD şi instalarea
încetarea fumatului travaliului urmează imediat ruperii membranelor.
reducerea stresului fizic şi psihic, a oboselii Intervalul de timp de la ruptura membranelor până
nutriţie adecvată, echilibrată la apariţia CUD tinde să fie invers proporţional cu
tratarea infecţiilor tractului urinar vârsta gestaţională. Astfel, cu cât ruperea
membranelor se produce la o vârstă gestaţională
antibioterapia şi tocoliza “de întreţinere” NU
mai mică, cu atât perioada de latenţă până la
sunt eficiente
instalarea travaliilui este mai mare.
Diagnosticul se pune pe baza:
154 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Anamnezei: pacienta relatează secreţie


Betametazonă 12mg (im), 2 prize la interval
vaginală apoasă, mai mult sau mai puţin
de 24 ore.
abundentă.

Examenului cu valve: identificarea unei


Protocolul nu se repetă decât în mod
cantităţi crescute de lichid acumulat în fundul
excepţional. Efectul glucocorticoizilor este benefic
de sac vaginal posterior.
dacă naşterea se produce după 24 de ore de la prima
Test cu hârtia de nitrazină (indicator de pH):
administrare şi până în 7 zile.
posibil influenţat de contaminarea cu sânge,
Utilitatea agentilor tocolitici (Tabel 3) în
spermă sau de vaginoza bacteriană.
condiţiile unui travaliu declanşat este limitată.
Tactul vaginal prezintă risc de contaminare
Rolul lor in acest caz este de a întârzia naşterea
intrauterină, dar oferă informaţii despre
suficient de mult cât să permită acţiunea
modificări ale colului, prezenţa sau nu a pungii
corticosteroizilor. Majoritatea claselor de tocolitice
amniotice, starea mobilului fetal.
au efecte adverse sistemice importante, din care
Ecografic: oligohidramnios.
rezultă contraindicaţii care le limitează utilizarea
(Tabel 4). Se pare că, în viitorul apropiat, se va
Diagnostic diferenţial:
reveni la progesteron, substanţă cu puţine efecte
– Pierderea dopului gelatinos; adverse, ca tocolitic de bază, mai ales în profilaxia
– Secreţie vaginală abundentă; primară a naşterii înainte de termen.
– Incontinenţa urinară.
După săptămâna 34
Principalele modificări sunt legate de
administrarea corticoizilor, a căror necesitate
IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ devine discutabilă.
IV.1. MANAGEMENT
IV.1.2. MEMBRANE RUPTE
ANTEPARTUM

Managementul este similar, în funcţie de


IV.1.1. MEMBRANE INTACTE vârsta gestaţională administrându-se corticoterapie
sau nu. Tocoliza nu mai este recomandată de rutină,
Atitudinea depinde în mare măsură de vârsta ca în cazul travaliului cu membrane intacte, ci doar
gestaţională şi “piatra de hotar” este reprezentată de după analiza individuală a cazurilor.
vârsta gestaţională de 34 sau de 32 de săptămâni, în
funcţie de performanţa serviciilor de neonatologie. Înainte de săptămâna 34
După 34 de săptămâni de gestaţie, fătul se Atitudinea recomandată este:

consideră a fi suficient de maturizat, astfel încât tocoliză: NU este recomandată de rutină, dar

consecinţele expunerii la mediul extrauterin să fie poate fi benefică, deoarece permite acţiunea

limitate. corticosteroizilor;

administrare de corticosteroizi;

Între 25 şi 34 săptămâni antibioterapie: NU de rutină; dacă există

Scopul este de a prelungi cât mai mult posibil indicaţie clinică (febră maternă, tahicardie

cursul sarcinii, în vederea asigurării maturizării fetală), se pot folosi:

pulmonare fetale. Atitudinea este următoarea: Ampicilină + Gentamicină

internare în sala de naşteri;

monitorizare cardiotocografică;
Clindamicină

administrare de glucocorticoizi;
prelungirea sarcinii (management conservator)

tocoliză pentru a permite instalarea activităţii


cu urmărirea:

glucocorticoizilor şi, eventual, transferul in


o semnelor vitale materne (temperatură, puls,
utero într-un centru de asistenţă terţiară;
tensiune);
antibioterapie ± (eficienţă nedemonstrată).
o hemoleucogramă;

o CRP (proteina C reactivă);

Protocolul de administrare al
o monitorizare cardiotocografică.

glucocorticoizilor este următorul: declanşarea naşterii în momentul suspicionării

Dexametazonă 6mg (im), 4 prize la interval corioamniotitei sau obţinerii maturării

de 12 ore. pulmonare fetale.

sau (preferabil)
Naşterea prematură 155
Tabel 3 Atitudinea recomandată este:

Clase de medicamente tocolitice declanşarea travaliului cu prostaglandine

pericervical;

Terbutalina prevenirea infecţiei neonatale cu streptococ

0.25 mg la grup B (Ampicilină intrapartum).

20 – 30 min. Eficiente, mai


în prima ales în Determinarea maturităţii pulmonare fetale
Beta-mimetice
oră, apoi administrare Este necesară în cazul naşterii premature
0.25 mg la intravenoasă “iatrogene” (decizia de a declanşa artificial travaliul
3–4 ore înainte de termen) şi în cazul ruperii spontane
sau pev 2.5 ­ înainte de 34 de săptămâni a membranelor, când
5 µg/min. apar indicaţii de declanşare a travaliului. Se
Monitorizarea determină raportul fosfolipidelor lecitină /
reflexelor sfingomielină în lichidul amniotic; o valoare mai
4 – 6 g bolus osteo­ mare de 2 semnifică maturarea pulmonară fetală.
Sulfat de
iv, apoi pev tendinoase,
magneziu
2 – 4 g/oră a frecvenţei Tabel 4
respiratorii şi Contraindicaţii ale administrării tocoliticelor
cardiace Suferinţă fetală acută (nonreassuring fetal
Indometacin status)
50 – 100 mg Suferinţă fetală cronică (IUGR)
Efecte adverse
iniţial, apoi Malformaţii fetale grave, letale
fetale:
25 mg la 6 Moarte fetală in utero
închidere
ore, cu Corioamniotită
Inhibitori de precoce a
precauţie, Eclampsie/preeclamsie severă
prostaglandine ductului
nu mai mult Instabilitate hemodinamică maternă
arterial,
de 48 de ore
hemoragii
Aspirina IV.1.3. MANAGEMENTUL
intracraniene
doze uzuale, CORIOAMNIOTITEI CLINIC
cu precauţie EVIDENTE
Scobutil
Puţin eficiente
Miorelaxante Papaverina Diagnostic:
Ieftine
directe Diazepam – febră maternă;
doze uzuale – lichid amniotic modificat (fetid, purulent);
Nifedipina – tahicardie fetala persistentă;
oral, 30 mg – leucocitoză marcată;
iniţial, apoi Bine tolerate – valori CRP mult crescute;
20 mg la 90 Potenteaza – culturi pozitive din lichid amniotic.
Blocanti de
min. toxicitatea
canale de
sau 20 mg la MgSO4 Management:
calciu
20 min., 4 Nu perioade antibioterapie cu spectru larg, intravenos, pe

doze, apoi lungi baza antibiogramei;

20 mg la 4-8 management-ul conservativ este

ore contraindicat;

Atosiban naştere imediată, preferabil pe cale vaginală.

6.75 mg
bolus, apoi IV.2. NAŞTEREA
pev 300
Antagonisti Efecte adverse
µg/min., 3 În general, cu cât fatul este mai imatur, cu atât
ocitocici multiple
ore impactul travaliului şi al naşterii este mai mare.
Barusiban Monitorizarea cardiotocografică intrapartum este
doze în obligatorie. Tahicardia fetală persistentă în condiţii
studiu de membrane rupte este sugestivă pentru sepsis
fetal.
După săptămâna 34
156 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Naşterea se poate produce pe cale vaginală în corioamniotitei, determinand morbiditate maternă
absenţa contraindicaţiilor şi cu o epiziotomie crescută, fără îmbunatăţirea prognosticului fetal.
adecvată (se reduce traumatizarea craniului fetal), Totuşi, rata de intervenţii cezariene în cazul
chiar în condiţiile unui făt mic. corioamniotitei este destul de mare din cauza
Naşterea prin operaţie cezariană este progresiunii dificile a travaliului, prezentaţiilor
formal contraindicată în cazul asocierii distocice si a modificărilor de ritm cardiac fetal.

DE REŢINUT

o Naşterea înainte de 34 de săptămâni de gestaţie reprezintă principala cauză de mortalitate şi


morbiditate perinatală, în prezent.
o Incidenţa naşterii înainte de termen a rămas nemodificată, în ultimii 50 de ani.
o Identificarea gravidelor cu risc crescut de a naşte înainte de termen şi profilaxia primară a
naşterii înainte de termen reprezintă singura metodă eficientă de a preveni consecinţele
prematurităţii.
o Măsurarea ecografică transvaginală a lungimii colului, la 20 de săptămâni de gestaţie, este
metoda eficientă de identificare a gravidelor cu risc crescut de a naşte înainte de termen.
o Cerclajul profilactic al colului uterin este indicat la gravidele cu antecedente de naştere
prematură şi col mai scurt de 20 de mm la 20 de săptămâni de gestaţie şi la gravidele cu sarcină
multiplă şi col mai scurt de 25 de mm la 20 de săptămâni de gestaţie.
o Terapia tocolitică per se nu îmbunătăţeşte prognosticul fetal şi nu este eficientă în cazul
travaliului declanşat.
o Corticoterapia este eficientă în accelerarea maturizării pulmonare fetale; de câte ori este
posibil, se administrează în doză unică.
o Antibioterapia nu este recomandată de rutină în managementul naşterii premature, iar tocoliza
nu mai este recomandată de rutină, după ruperea membranelor.
o În caz de PPROM după 34 de săptămâni de gestaţie, naşterea este alternativa corectă; PPROM
înainte de 34 săptămâni de gestaţie impune tratament conservator până la realizarea maturării
pulmonare fetale.
o În caz de corioamniotită, se impune naşterea, indiferent de vârsta gestaţională.
21

SARCINA PRELUNGITĂ

Sarcina prelungită sau posttermen complică între CUPRINS


5-10% din sarcinile normale şi se defineşte,
conform ACOG, la 42 săptămâni complete (294 o Definiţii
zile) sau mai mult de la prima zi a ultimei
menstruaţii. Există diferenţe de nuanţă, în sensul o Incidenţă
că săptămâna 42 se referă la 41 săptămâni plus 1 o Etiologie
până la 6 zile, în timp ce 42 săptămâni semnifică
42 săptămâni complete. o Fiziopatologie
Datorită incidenţei mari a variaţiilor largi în o Atitudine diagnostică
ciclul menstrual la femeile normale, majoritatea
sarcinilor ce au împlinit 42 săptămâni complete o Atitudine terapeutică
după ultima mestruaţie probabil, biologic, nu sunt o Efecte asupra dezvoltării fetale în sarcina
prelungite, iar un mic procent din cele ce nu au
atins 42 săptămâni sunt posttermen, explicând prelungită
astfel proporţia relativ mică a feţilor ce prezintă o Prognostic
sindromul clinic de postmaturitate.Rata
mortalităţii perinatale creşte după 42 săptămâni
de gestaţie, se dublează aproape de 43 săptămâni
şi creşte de 4-6 ori la 44 săptămâni faţă de
termen. Pentru că nu există o metodă sigură de a
identifica sarcina cu adevărat prelungită, toate
sarcinile considerate a avea 42 săptămâni trebuie
tratate ca prelungite anormal.

I. DEFINIŢII

Sarcina prelungită (posttermen) se defineşte, conform ACOG, la 42 săptămâni complete (294 zile) sau

mai mult de la prima zi a ultimei menstruaţii.

Sindromul de postmaturitate apare la 10-30% din sarcinile de 41-43 săptămâni. Nou-născutul prezintă:

Tegumente palide, pergamentoase, uneori impregnate meconial (coloraţie verzuie);


Unghii lungi, păr abundant;
Greutate corporală redusă;
Panicul adipos subcutanat slab reprezentat;
Ochi larg deschişi, facies vioi;
Tendinţă la acidoză metabolică, hipoglicemie, detresă respiratorie prin inhalare de lichid amniotic, semne de suferi
cerebral;
Mortalitate de 2-4 ori mai ridicată faţă de restul categoriilor de nou-născuţi.
158 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

II. INCIDENŢĂ Pe traseul cardiotocografic întâlnim deceleraţii


prelungite, deceleraţii variabile şi aspectul
Variază în funcţie de criteriile folosite pentru saltator (peste 20 bătăi).
diagnostic: Eliminarea meconiului în lichidul amniotic
Pe baza ultimei menstruaţii, frecvenţa variază deja redus este implicată în apariţia
între 7,5-10%; sindromului de aspiraţie meconială (incidenţă
Pe baza criteriilor biometrice ecografice, de trei ori mai mare faţă de sarcina normală).
frecvenţa este 2-3%, chiar 1,1% când Se consideră că fluxul urinar fetal este redus
ecografia a fost făcută în primul trimestru de de oligohidramniosul preexistent, ce limitează
sarcină. cantitatea înghiţită de făt. Ecografic, fluxul
sanguin renal fetal este redus.

III. ETIOLOGIE IV.3. RESTRICŢIA DE CREŞTERE


FETALĂ
necunoscută, parţial datorită faptului că
mecanismul iniţierii travaliului este Deşi proporţia feţilor macrosomi creşte în
necunoscut; sarcina prelungită (cu creşterea morbidităţii
sarcina până la 42 săptămâni este probabil în perinatale prin naşteri dificile, distocie de umăr,
limitele normalului; cefalhematoame, fracture claviculare, leziuni de
Hipoplazia adrenală fetală primară plex brahial – peste 20% din feţi cântăresc peste
congenitală, anencefalia şi deficienţa 4000 g), creşte şi incidenţa restricţiei de creştere
sulfatazei placentare ce duc la o producţie intrauterină, fiind întâlnită la o treime din decesele
scazută de estrogeni pot determina întârzierea perinatale.
travaliului şi lipsa maturării cervicale normale.

V. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
IV. FIZIOPATOLOGIE
V.1. CLINIC
IV.1. DISFUNCŢIA PLACENTARĂ
Simptome: insomnie, simptomele esofagitei
de reflux, senzaţie de discomfort general, precum şi
apoptoza placentară – moartea celulară programată
diminuarea percepţiei mişcărilor fetale.
– creşte semnificativ după 41 săptămâni
comparative cu intervalul 36-39 săptămâni;
Istoric obstetrical:

modificările placentare (vascularizaţie


un nou-născut mort sau alte evenimente

vilozitară săracă, fibrozarea stromei, depozite


patologice impun o atitudine activă în

ale sinciţiului previlozitar şi leziuni ischemice)


detrimentul expectativei.

duc la hipoxie fetală şi reducerea nutriţiei, cu


apariţia suferinţei fetale cronice, Sarcina prelungită are o recurenţă de 30-40%,

oligohidramnios prin scaderea diurezei fetale orientând astfel opţiunea obstetricianului.

(vasoconstricţie renală) şi deshidratarea fetală, Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat

ce duce la descuamare cutanată; contraindică expectativa, la fel ca şi alte

afecţiuni ce influenţează negativ prognosticul

faptul că fătul continuă să crească în greutate


sugerează că funcţia placentară nu este fetal şi matern.

compromisă.
Examen clinic:

restricţia de creştere intrauterină şi

IV.2. SUFERINŢA FETALĂ ŞI


oligohidramniosul pot indica afectarea fetală şi

OLIGOHIDRAMNIOSUL reduc înălţimea fundului uterin, care trebuie

determinată.

Cauza majoră a suferinţei fetale antepartum şi Este necesară stabilirea prezentaţiei şi poziţiei,

intrapartum-compresia cordonului ombilical precum şi evaluarea volumului lichidului

asociată cu oligohidramniosul amniotic.

Sarcina prelungită 159


Examenul vaginal: se face înainte de a traseu, deceleraţiile repetate precoce, tardive sau
discuta opţiunile terapeutice, pentru a stabili gradul variabile şi tendinţa la tahicardie fetală sunt
de maturare a colului – iniţierea travaliului are anormale şi impun intervenţia promptă.
şanse mai mari de succes dacă scorul Bishop>5 – şi
pentru a tenta decolarea membranelor prin Ecografia:
introducerea degetului examinator prin cervix, Volumul lichidului amniotic
manevră ce eliberează prostaglandine endogene ce oligohidramniosul este un semn major de
duc la declanşarea travaliului în 48 ore la 50% din alarmă, fiind singurul element predictiv pentru
multipare, fiind mai puţin eficace la primipare. diagnosticul suferinţei fetale.
Se măsoară cu ultrasunetele fie prin măsurarea
Scorul Bishop diametrului vertical maxim al lichidului
amniotic (normal>3 cm) fie prin măsurarea
diametrului pungilor amniotice în patru
0 1 2 3 cadrane diferite prin a căror însumare obţinem
Indexul de Fluid Amniotic (AFI) - normal>8
cm. AFI este un bun predictor al
dilatatia
1 1 la 2 3 la 4 5 evenimentelor perinatale, dar nu este perfect.
în cm
Lichidul amniotic poate să scadă într-o
lungimea ½ scurt perioadă de 3-4 zile, fiind necesară
lung
(% de lungime (60­ şters determinarea AFI de două ori pe săptămână.
0
ştergere) (40-50) 70)
Estimarea greutăţii fetale
Consis­
fermă intermediară moale - evaluarea ecografică a greutăţii la naştere are o
tenţa
imprecizie de 10%.
Poste­ Restricţia de creştere indică o sarcină cu risc
poziţia intermediar anterior - crescut, impunând o atitudine activă.
rior
Slăbirea fetală se traduce uneori prin scăderea
înalt diametrului abdominal transvers şi a
înălţimea anga­
şi aplicat fixat perimetrului abdominal.
capului jat
mobil
Profilul biofizic
V.2. PARACLINIC este un scor stabilit de Manning ce combină
evaluarea ecografică a mişcărilor fetale
Nu sunt teste diagnostice specifice pentru include mişcările trunchiului, mişcările
sarcina prelungită. Totuşi, sunt folosite mai multe respiratorii şi tonusul fetal), volumul lichidului
investigaţii pentru a evalua starea fătului. amniotic şi cardiotocografia pentru a evalua
bunăstarea fetală.
Testele biochimice nu sunt folosite de rutină Valoarea scorului între 8 şi 10 reprezintă
pentru a evalua funcţia placentară, pentru lipsa de normalul şi garantează bunăstarea fetală
acurateţe în predicţia stării fetale şi pentru că nu pentru 48 ore.
exclud rezultatele neonatale slabe. Scorul între 6 şi 8, asociat cu oligoamnios
(martorul suferinţei fetale cronice) impune
Mişcările fetale se corelează cu starea de luarea unei decizii.
bine, dar nu există dovezi că prezenţa lor reduce Un scor de 6 este suspect şi impune repetarea
riscul decesului fetal în sarcina prelungită. testului.
Scorul mai mic sau egal cu 4 impune o decizie
Cardiotocografia – o înregistrare de 20-40 rapidă.
minute este cea mai populară metodă de
supraveghere fetală. Asociată cu măsurarea sau Velocimetria Doppler
stimularea mişcărilor fetale (testul non stress) este fluxul anormal sau slab în artera ombilicală
un bun indicator al bunăstării, când este normal. Un este legat de funcţia placentară precară şi
traseu cu ritm normal (120-160/min) şi variabilitate identifică sarcina cu risc crescut.
normală (>10-15/min) cu două sau mai multe
Suferinţa fetală pare să apară peste o valoare
episoade de acceleraţie este liniştitor. Scăderea prag a indicelui de rezistenţă ombilicală a lui
oscilaţiilor sub 5/min sau mai mult de 50% din Pourcelot de 0,54-0,58.
160 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

un examen Doppler anormal indică naşterea, col nefavorabil sunt folosite preparatele
pe când unul normal nu excude rezultate prostaglandinice (pg E2 gel, misoprostol­
perinatale nefavorabile. analog pg E1) adminstrate vaginal.
Declanşarea cu prostaglandine este asociată cu
o rată mai mare a hiperstimulării uterine, efect
VI. ATITUDINE TERAPEUTICĂ dependent de doză şi o rată mai mică a
intervenţiilor comparativ cu oxitocina. În
Intervenţiile antepartum sunt indicate în ansamblu, rata naşterilor prin intervenţii este
managementul sarcinii prelungite. Mai multe studii crescută la primipare şi la gravide cu col
randomizate au arătat diferenţe nesemnificative ale nefavorabil.
morbidităţii şi mortalităţii fetale în cazul
expectativei şi monitorizării fetale comparativ cu Analiza studiilor asupra sarcinii prelungite
inducerea travaliului, care, în schimb, este mai sugerează că pentru gravidele cu risc scăzut
puţin costisitoare. opţiunile sunt destul de limitate. Declanşarea
travliului este probabil mai sigură şi mai ieftină, dar
Expectativa şi monitorizarea fetală. este mai agresivă. Expectativa este mai puţin
De la 40 săptămâni şi 3 zile de amenoree, dacă invazivă, dar femeia trebuie avertizată că metodele
condiţiile locale sunt defavorabile (scor Bishop<5), de supraveghere fetală nu sunt perfecte. În fine,
se urmăreşte gravida până la 42 săptămâni, cu pacienta şi partenerul său trebuie să aibă
înregistrarea ritmului cardiac fetal la fiecare 48 ore. posibilitatea alegerii, după prezentarea riscurilor şi
Dacă condiţiile locale o permit sau dacă există beneficiilor fiecărei opţiuni.
riscul suferinţei fetale cronice sau o placentă de
gradul III, se propune de la început inducerea
travaliului. VI. EFECTE ASUPRA
La 42 săptămâni de amenoree se realizează un DEZVOLTĂRII FETALE ÎN
bilanţ pentru reevaluarea prognosticului obstetrical CAZUL SARCINII
Test de nonstress;
PRELUNGITE
Evaluarea ecografică a cantităţii de lichid
amniotic;
Unele studii asupra copiilor născuţi cu
Profilul biofizic; sindrom de postmaturitate au arătat un număr
Examen Doppler ombilical; crescut de îmbolnăviri, tulburări ale somnului şi
Biometria fetală; adaptare socială afectată în primul an de viaţă. Feţii
Bilanţ normal-se continuă cu expectativa şi cu asfixie in utero au avut o incidenţă mai mare a
monitorizarea fetală astfel: semnelor neurologice anormale în perioada
gravida numără mişcările fetale percepute într­ neonatală. Alte studii nu au arătat diferenţe la
un interval de 2 ore, zilnic şi este supusă, tot vârsta de 1 an şi 2 ani faţă de copiii născuţi la
zilnic unui test de non stress; termen în ceea ce priveşte scorul inteligenţei,
volumul lichidului amniotic este evaluat de 2­ dezvoltării psihice şi al bolilor intercurente.
3 ori săptămânal, iar fiecare pungă cu diametru Copiii născuţi după o sarcină prelungită
sub 3 cm este considerată anormală. trebuie evaluaţi prin studii de urmărire în legătură
Bilanţ anormal-se declanşează travaliul. cu prezenţa sau absenţa asfixiei antepartum sau
intrapartum şi a sindromului de postmaturitate.
Inducerea travaliului – scade riscul decesului Probabil că dezvoltarea ulterioară este normală în
perinatal şi incidenţa eliminării meconiului în absenţa acestor factori.
lichidul amniotic. Unele studii arată dublarea ratei
operaţiilor cezariene şi a aplicaţiilor de forceps
după inducerea travaliului la sarcina prelungită, dar VII. PROGNOSTIC
alte studii arată creşteri similare şi în cazul
expectativei. Metodele de inducţie şi riscurile la
în general bun pentru gravidele cu sarcină
care este expusă gravida depind de paritate, status
prelungită cu risc scăzut.
cervical sau de scorul Bishop.
Expectativa presupune risc suplimentar de
col favorabil sau scor Bishop >5 se foloseşte
deces perinatal, în timp ce declanşarea travaliului
amniotomia sau perfuzia intravenoasă cu
este asociată cu o rată crescută a intervenţiilor.
oxitocin;
Sarcina prelungită 161

DE REŢINUT

o Sarcina prelungită complică între 5% - 10% din sarcinile normale.


o Fiziopatologic apar disfuncţia placentară, sindromul de postmaturitate, restricţia de creştere
fetală, suferinţa fetală şi oligohidramniosul.
o Diagnosticul este clinic şi ecografic.
o La 42 săptămâni se realizează un bilanţ pentru reevaluarea prognosticului obstetrical, care va
stabili opţiunea terapeutică: expectativă, cu evaluarea gravidei de două ori pe săptămână sau
inducerea travaliului.
o Nou născuţii trebuie evaluaţi în legătură cu prezenţa sau absenţa asfixiei antepartum sau
intrapartum şi a sindromului de postmaturitate.
22

IZOIMUNIZĂRILE FETO-MATERNE

Cele mai frecvente izoimunizări feto - materne CUPRINS


apar faţă de antigenele sistemului Rh şi ABO, dar
sunt descrise şi izoimunizări şi faţă de alte o Definiţie
antigene fetale (Kell, Kidd, Duffy, M, N, S).
o Condiţii de apariţie
o Fiziopatologie
o Forme clinice
o Diagnostic
o Conduită
o Profilaxie
o Concluzii

I. DEFINIŢIE

Izoimunizările feto-materne sunt stări patologice în care femeia gravidă este sensibilizată şi produce
izoanticorpi faţă de antigenele sanguine fetale.

II. CONDIŢII DE APARIŢIE şi e sunt recesive. Cea mai importantă este gena D
care conferă individului purtător caracterul Rh
gravidă de grup O cu soţ de grup incompatibil
pozitiv. Dacă perechea de alele prezentă este DD
cu gravida;
atunci individul este Rh pozitiv homozigot, dacă
gravidă Rh negativ cu soţ Rh pozitiv (mai ales
perechea este Dd atunci individul este Rh pozitiv
daca acesta este homozigot);
heterozigot.
Antigenul Rh este strict embrionar şi poate fi
antecedente obstetricale încărcate (avorturi,

sarcini ectopice, naşteri rezolvate prin operaţie


pus în evidenţă din săptamâna a 6 a de dezvoltare a
cezariană sau cu extracţie manuală a placentei);
embrionului uman.
antecedente de izoimunizare antiRh (transfuzii

Hematiile pot să traverseze placenta chiar din


de sânge, mame Rh negative provenite din

primul trimestru de sarcină (dacă se practică


mame Rh pozitive).

manevre obstetricale diagnostice puncţia


trofoblastică, amniocenteza precoce), dar cel mai
adesea izoimunizarea este consecinţa pasajului de
III. FIZIOPATOLOGIA sânge Rh pozitiv al copilului la mama Rh negativă
IZOIMUNIZARII Rh ŞI ABO în timpul naşterii şi în ultimile luni de sarcină.
Volumul hemoragiei fetale este în general mic
Sistemul Rh este constituit din 6 alele Cc, Dd, (0,25ml), hemoragii masive (50ml) sunt posibile în
Ee. Genele C, D si E sunt dominante iar genele c,d caz de moarte fetală.
162 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Răspunsul imun primar – survine la un prim Examenul ecografic:

contact cu antigenul D eritrocitar. Primii apar Hipertrofie şi edem placentar;

anticorpii de tip Ig M ce nu traversează placenta. Modificarea raportului între DBP şi CA,

vizualizarea ascitei şi a hepato-splenomegaliei;

Raspunsul imun secundar (anamnestic) –


survine la un nou contact cu antigenul , de regulă, Edem al scalpului;

cu ocazia unei noi sarcini. De obicei sunt produse Mişcări lente fetale;

cantităţi mari de anticorpi. Aceştia sunt de tip Ig G Hidrotorax, hidropericard;

care traversează placenta. Tahi- sau bradicardie.

Odată pătrunşi în circulaţia fetală anticorpii


materni Ig G sunt adsorbiţi pe suprafaţa IV.2. ICTERUL GRAV AL NOU
eritrocitelor fetale şi acţionează ca hemolizine. NĂSCUTULUI
Procesul hemolitic este progresiv tot mai grav şi
duce la anemia severă a fătului, care, deşi Fătul nu se naşte icteric, dar lichidul amniotic,
acţionează prin activarea masivă a ţesutului vernix caseosa şi gelatina Wharton au coloraţie
eritropoietic cu apariţia de focare de eritropoieză galbenă. Icterul apare precoce, în primele ore de la
extramedulară (ficat, splină, plămâni) nu poate naştere, iniţial la nivelul feţei, apoi coboară rapid
produce un număr compensator de eritrocite. spre torace, restul trunchiului şi membre. Este
În stadii avansate, anemia conduce la insuficienţă însoţit de paloare cutaneo-mucoasă, hepato­
pluriviscerală (insuficienţă cardiacă, insuficienţă splenomegalie, eventual edeme.
hepatică cu hipoalbuminemie şi alterarea factorilor de Urinile sunt reduse cantitativ, intens colorate,
coagulare, insuficienţă renală).Se constituie un scaunul este de obicei de culoare normală.
sindrom edematos- ascitic care interesează fătul şi Pragul bilirubinemiei totale pentru icterul
placenta însoţit de polihidramnios. nuclear depinde de vârsta sarcinii:
O consecinţă directă a hiperalbuminemiei(18­ 18-20mg/dl la nou născutul la termen
20mg/dl la nou născutul la termen) este icterul 10-15mg/dl la greutatea de 1500-1000g
nuclear prin depunerea în substanţa nervoasă 10mg/dl la greutatea <1000g.
cerebrală. Evoluţia naturală este spre icter nuclear (ziua a
3-a sau a 4-a) prin depunerea bilirubinei indirecte
liposolubile la nivelul nucleilor cenuşii.
IV. FORME CLINICE Nou născutul prezintă somnolenţă până la
letargie, hipertonia musculaturii extensoare
ANASARCA FETO-PLACENTARĂ. (opistotonus), privire fixă “in apus de soare”,
ICTERUL GRAV AL NOU NĂSCUTULUI. mişcări stereo-ataxice, tulburări de deglutiţie de
ANEMIA HEMOLITICĂ CONGENITALĂ. respiraţie, de termoreglare. În aproape 80% din
cazuri survine exitusul. Supravieţuitorii prezintă
IV.1. ANASARCA FETO­
sechele de mare gravitate:
PLACENTARĂ
motorii: hipertonie extrapiramidală, atetoză;
psihice: retard de diferite grade până la idioţie;
Este o stare morbidă a fătului fiind o senzoriale: surditate.
consecinţă a anemiei severe. Fătul prezintă edeme
monstruoase, la nivelul feţei, trunchiului, IV.3. ANEMIA HEMOLITICĂ
membrelor, abdomen voluminos prin hepato­ CONGENITALĂ
splenomegalie şi ascită, tegumente palide cu
multiple peteşii şi echimoze, polihidramnios. Dacă Însoţeşte icterul şi devine manifestă clinic
nou născutul se naşte viu prezintă semne de detresă odată cu atenuarea acestuia. Numărul hematiilor
respiratorie, cardiacă şi semne de insuficienţă scade la 1,5-2mil/mmc. Nou născutul este
renală cu oligoanurie şi retenţie azotată. somnolent, adinamic, se alimentează cu dificultate,
Paraclinic: pierzând mult în greutate.
Hb<8g/dl;
Trombocitopenie;
Scăderea factorilor de coagulare; V. DIAGNOSTIC
Hipoglicemie;
Acidoză metabolică; A. DOZARE ANTICORPI - anticorpii
Testul Coombs direct pozitiv. incompleţi liberi in sânge sunt evidenţiaţi prin
Izoimunizările feto-materne 163
testul Coombs indirect (pragul critic este
1/16).
Valori mai mari sau creşterea bruscă intr-o
perioada scurtă de timp, indică posibilitatea unei
afectări fetale, dar nu există decât o corelaţie
aproximativă între nivelul anticorpilor şi gradul de
suferinţă fetală.
Scăderea titrului de anticorpi în cursul sarcinii
se datorează fie efectului imunosupresiv al sarcinii,
fie transferului masiv de anticorpi în circulaţia
fetală cu fixarea lor de eritrocitele fetale.(semn de
alarmă).
Prezenţa anticorpilor în primele 12 săptămâni
de sarcină indică o imunizare preexistentă acelei
sarcini. Dacă anticorpii apar după săptămâna 26-28
imunizarea s-a produs în cursul sarcinii respective. Fig.2. Făt cu hidrops autoimun.

B. ECOGRAFIA – este cel mai important mijloc C. AMNIOCENTEZA – permite recoltarea de


de supraveghere a sarcinii, ea ne permite să lichid amniotic, este o investigaţie obligatorie
precizăm: în urmărirea sarcinii cu izoimunizare Rh. Din
vârsta gestaţională, biometria fetală; probele recoltate se fac determinări ale
grosimea placentei, hidramniosul; nivelurilor bilirubinei, raportul
anasarca incipientă (exudat pericardic, lecitină/sfingomielină (pentru aprecierea
hepatomegalie, anse intestinale bine maturităţii pulmonare), nivelul proteinelor,
vizualizabile, lamă subţire de ascită, edem titru anticorpilor, transaminaze, colinesteraze.
cutanat); Indicaţiile amniocentezei:
eritroblastoza severă (distensia abdomenului titru de anticorpi ≥1/64 in izoimunizările
fetal, deflectarea coloanei vertebrale, edem al apărute in cursul sarcinii respective;
scalpului, al extremităţilor, mişcări fetale titru de anticorpi ≥ 1/32 in izoimunizarea din
lente, hidrotorax şi hidropericard); sarcina precedentă;
ecografia Doppler – indicele de rezistenţă evoluţia patologică a sarcinii (hidramnios,
placentar scade si debitul sanguin in vena preeclampsie, eclampsie);
ombilicala creşte (datorită creşterii activităţii antecedente de morţi fetale intrauterine, ictere
miocardice, fapt ce poate determina neonatale grave, exanghino-transfuzii.
decompensare cardiacă in utero sau neonatal); Aprecierea cantităţii de bilirubină din LA se
posibilitatea de a realiza manevre terapeutice face prin spectrofotometrie şi calcularea indicelui
(cordocenteză, transfuzia intrauterină de optic de absorbţie în lumina monocromatică cu
sânge). lungimea de unda de 450 milimicroni.
Încadrarea indicelui optic în diagrama Liley
permite stabilirea a 3 zone de afectare a fătului :
Zona I – cu indicele optic = 0,2, fătul nu
este afectat, poate fi chiar Rh
negativ. Se repetă la 2 săptămâni
dacă valorile rămân staţionare sau
la 4 săptămâni dacă valorile au
tendinţa să scadă.
Zona II – indice optic între 0,2-0,3, fătul
este afectat şi este sigur Rh
pozitiv. Se repetă amniocenteza
după o săptămână. Dacă valorile
coboară în zona I, se repetă
săptămânal, iar dacă staţionează
in zona II, se provoacă naşterea
când raportul L/S sugerează
Fig.1. Polihidramnios – aspect ecografic. maturitatea pulmonară.
164 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Zona III – indice optic intre 0,3-0,7, făt cu D. CORDOCENTEZA – permite prelevarea de
afectare severă. Dacă sarcina<24 sânge din cordonul ombilical şi măsurarea
săptămâni, se indică transfuzia precisă a Hb, hematocrit, a reticulocitelor, a
intrauterină, iar dacă sarcina>35 bilirubinei, cât şi testul Coombs direct.
săptămâni, se indică provocarea
naşterii.
VI. CONDUITA ÎN SARCINĂ

A. TRANSFUZIA FETALĂ “in utero” - poate


fi făcută pe trei căi:
1. transfuzia intraperitoneală- injectarea de
sânge Rh negativ în cavitatea peritoneală a
fătului. Astăzi este folosită doar în
imposibilitatea abordului vascular fetal.
2. transfuzia vasculară- injectare de masă
eritrocitară în cordonul ombilical (la
nivelul inserţiei fetale sau placentare), vena
ombilicală intraabdominală sau chiar
cordul fetal. Se execută o dată la trei
săptămâni. Principalul risc al metodei este
o supraîncărcare fetală cu decompensarea
cordului fetal prin creşterea bruscă a Hb.
3. exsanghino-transfuzia “in utero”-
normalizează rapid masa globulară fetală
fără riscul unei supraîncărcări
transfuzionale sau al unor încărcări
hemodinamice. Este tehnica de elecţie
pentru formele grave de anemie şi hidrops.

B. NAŞTEREA PREMATURĂ – prin


Fig. 3. Curba de densitate optică după care declanşarea travaliului sau cezariană, fiind
se calculează indicele optic. indicată în cazurile de agravare a izoimunizării
după 34 de săptămâni (zona Liley II /III).
Pentru vârste gestaţionale mici se indică
tratamente intrauterine şi extragerea fătului
mai târziu.
.
C. PLASMAFEREZA – are ca scop scăderea
concentraţiei de anticorpi din sângele matern
până la valori sub 1microg/ml. În caz de
hidrops acţiunea ei este puţin probabilă, fiind
aplicată foarte târziu pentru a mai opri
procesul de hemoliză.

D. CORTICOTERAPIA ŞI
IMUNOGLOBULINE NESPECIFICE – nu
toţi autorii sunt de acord asupra gradului de
diminuare a afectării fetale.

VI. CONDUITA DUPĂ NAŞTERE

A. LA NOU-NĂSCUT:
exangino-transfuzia – înlocuirea hematiilor
fetale afectate cu hematii Rh negative.
Fig. 4. Diagrama semilogaritmică Liley.
Izoimunizările feto-materne 165
fototerapia în lumină albă sau albastră – în 28 şi 32. Dacă sunt absenţi în săptămâna 28 se
formele cu icter pronunţat, converteşte prin administrează im 300 micrograme de
fotooxidare bilirubina în biliverdină, mai puţin globulină anti-D.
neurotoxică şi mai uşor de epurat.
corectarea anemiei fetale – după mai multe Obligatoriu – se administrează globulina anti-
săptămâni de la naştere dacă nivelul Hg scade D 300 microg im, în caz de:
sub 8g/dl. sarcină la termen cu anticorpi absenţi, după
naştere, la mama cu făt RH pozitiv;
B. LA MAMĂ: sarcina ectopică;
administrarea de 300 microglobulina anti-D curetaj uterin pentru întreruperea sarcinii după
im, daca anticorpii sunt absenţi. 12 săptămâni;
amniocenteză;
biopsie de trofoblast;
VII. PROFILAXIE avort spontan;
abruptio placentae.
determinarea grupelor sanghine şi a Rh ca Dacă sarcina se întrerupe sub 12 săptămâni de
examen prenupţial. Cuplurilor incompatibile li vârstă gestaţională, se administrează numai 50
se recomandă contracepţie până la o sarcină micrograme de imunoglobulină anti-D.
dorită.
urmărirea în cursul sarcinii a apariţiei
anticorpilor la luarea în evidenţă, în săptămâna

DE REŢINUT

o Izoimunizarea feto-maternă continuă să fie o problemă obstetricală importantă.


o Este obligatoriu screening-ul gravidelor de grup O sau Rh negativ cu soţi incompatibili şi
determinarea prezenţei anticorpilor încă de la prima vizită prenatală.
o Gravidele neimunizate se urmăresc prin determinări de anticorpi în săptămânile 28, 32 şi la
naştere. Gravidele imunizate vor fi urmărite lunar prin determinarea titrului de anticorpi, iar
din săptămâna 22-24 se urmăreşte şi starea fătului prin ecografie, amniocenteză.
o În funcţie de starea fătului, de nivelul bilirubinei şi de maturitatea pulmonară se indică
transfuzia intrauterină şi naşterea prematură provocată.
o Naşterea la gravide cu izoimunizare se va desfăşura în condiţii de traumatism minim (fără
versiuni, extracţie manuală de placentă).
23

SUFERINŢA FETALĂ ACUTĂ

Odată cu introducerea în practica clinica a CUPRINS


monitorizării electronice fetale, obstetricienii au
început să aibă posibilitatea de a evalua starea o Clasificare
fătului, în utero. Fătul, al cărui interes din punct
de vedere medical fusese absolut subordonat celui o Cauzele suferinţei fetale acute
matern, a devenit în timp un pacient important, o Monitorizarea fetală intrapartum
„accesibil” actelor diagnostice şi terapeutice
Activitatea cardiaca fetală (FHR)
medicale. Entuziasmul declanşat de introducerea
monitorizării electronice fetale a fost enorm şi Sângele capilar fetal
răspândirea metodei rapida, înainte chiar de
Puls-oximetrie fetală
dovedirea eficacităţii sale şi, mai important,
înaintea de stabilirea exactă a semnificaţiei o Modalităţi de corectare a FHR
rezultatelor obţinute prin această metodă. o Atitudine diagnostică
Perioada care a urmat a fost martoră la o o Atitudine terapeutică
creştere de 4 ori a ratei operaţiilor cezariene,
fără un declin semnificativ al incidenţei paraliziei
o Sindromul de aspiraţie de meconiu
cerebrale. Acest fapt a impus reevaluarea
interpretării rezultatelor monitorizării fetale.
Dubla responsabilitate cu care se confrunta
obstetricianul astăzi este de a recunoaşte în timp
util un făt ameninţat de hipoxie acuta în travaliu,
evitând în acelaşi timp supradiagnosticul
suferinţei fetale acute. Atitudinea actuală este
aceea de a considera că rezultatele monitorizării
electronice fetale au o valoare diagnostică doar
orientativă, nu absolută, ceea ce se reflectă şi în
faptul că, în ultima perioadă, în loc de termenul
de „suferinţă fetală acută”, fetal distress, este
preferat termenul de non-reassuring fetal status.

II. CLASIFICĂRI II.2. METODE DE MONITORIZARE


FETALA INTRA-PARTUM
II.1. CAUZELE SUFERINTEI
FETALE ACUTE II.2.1. MONITORIZAREA
ELECTRONICA A ACTIVITATII
După originea lor se pot împărţi în trei mari CARDIACE FETALE
categorii (Tabel 1).
Metoda a evoluat din ascultaţia intermitentă a
cordului fetal utilizând un fetoscop (Pinard) şi
presupune evidenţierea şi înregistrarea grafică a
168 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
activităţii cardiace fetale concomitent cu activitatea Interpretarea traseelor CTG
uterina.
Elementele componente ale unui traseu sunt:
În funcţie de plasarea electrozilor
monitorizarea poate fi: 1. Activitatea cardiaca (ritmul) de baza

• Externa (indirecta): prin intermediul peretelui Cuprinde:


abdominal matern; frecventa;
variabilitatea;
• Interna (directa): electrod bipolar spiralat aritmii fetale.
ataşat direct la scalpul fetal după ruperea
membranelor. • Frecventa medie: pe măsura maturării fetale
frecventa cardiaca scade:
În funcţie de timp, monitorizarea poate fi valori normale 34 – 40 săptămâni: 110 – 160
(Tabel 2): bpm;
bradicardie: < 110bpm;
• Intermitenta, obligatoriu urmând o tahicardie: > 160bpm.
contracţie;
• Variabilitatea ritmului de baza este un index
• Continuă. de baza al activităţii cardiace, aflata sub
controlul sistemului simpatic/parasimpatic al
Tabel 1 nodului sino-atrial. Se apreciază:
Cauzele suferintei fetale acute
variabilitatea pe termen scurt (beat-to-beat);
Anemie severa: - acută: hemoragie
variabilitatea pe termen lung: > 1 minut.
materno-fetala
- cronica: incompat. Rh cu Reducerea/disparitia variabilitatii poate indica
alloimunizare un făt afectat grav şi este general acceptat ca cel
infecţie parvovirala mai fidel semn al compromiterii fetale.
Fetale
twin-to-twin transfusion Traseul sinusoidal apare în cazul anemiei
anomalii congenitale fetale severe, indiferent de cauza acesteia
sepsis
IUGR 2. Modificări periodice ale FHR
Post-maturitate
HTA Reprezintă devieri de la ritmul de baza,
cronica/preeclampsie/eclampsie descrise în legătura cu activitatea contractilă
Diabet zaharat uterina.
Boli cardio-respiratorii
Materne decompensate • Acceleraţii: creşteri abrupte ale frecventei
Trauma/soc cardiace > 15 bpm cu o durata peste 15 sec.
Hipotensiune regionala (anestezie
regionala fără aport volemic Pot fi determinate de:
corespunzator) mişcări fetale;
Decolare prematura de placenta
contracţii uterine;
Infarctizare extinsa
Placenta/ examinare genitala;
Infecţie
cordon ocluzie de cordon (iniţial).
Compresiune de cordon
ombilical Prezenta a minim 2 acceleraţii pe o
Hematom/tromboza
Prolaps de cordon înregistrare de 20 min. în absenta deceleraţiilor
traduce starea de sănătate fetală.

• Deceleraţii: reducerea frecventei cardiace cu


Tabel 2 minim 15 bpm pe o durata peste 15 sec.
Monitorizarea intermitenta în travaliu
Risc mic Risc mare Raportate la debutul contracţiilor, deceleraţiile
Stadiul I La 30 min. La 15 min. pot fi de mai multe tipuri.
Stadiul II La 15 min. La 5 min.
Suferinţa fetală acută 169
Tabel 3 II.2.2. ANALIZA SANGELUI CAPILAR
Tipuri de deceleraţii DIN SCALPUL FETAL
- debutează odată cu contracţia
- panta descendenta este lenta Se determina pH, pO2, pCO2 din zona cea mai
(distanta debut – nadir >30 sec) accesibila, scalpul fetal.
Deceleraţii Valori şi interpretare:
- cauza frecvente: compresiunea
precoce pH > 7,25 • monitorizare;
craniana
- nu se asociază cu hipoxemia, pH 7,20 – 7,25 • se repeta proba în 30 min;
acidemia sau scor APGAR scăzut pH < 7,20 • se repeta proba imediat •
- debutează după maximul confirmare • operaţie
contracţiei - panta descendenta cezariana.
lenta Este o metoda incomoda si, implicit, destul de
Deceleraţii
- cauze: scăderea fluxului utero- puţin utilizata în ultima perioada.
tardive
placenta prin hipotensiune
materna, activitate contractilă II.2.3. PULS-OXIMETRIA FETALA
excesiva, insuficienta placentara
- panta abrupta (< 30 sec.) utilizează un senzor plat ce se ataşează la faţa

Deceleraţii - durata < 2 min. fetală;

variabile - cauza: compresiune de cordon determina saturaţia sângelui capilar, care în

ombilical travaliu este cuprinsa intre 30 – 70%.

- durata 2 – 10 minute
- cauze: examinare genitala,
Deceleraţii
hiperactivitate uterina, nod de
prelungite
cordon strans, hipotensiune III. MODALITATI DE
materna severa CORECTARE A
FRECVENTEI CARDIACE
Tabel 4
FETALE
Activitatea cardiaca fetală
Normal 110 – 160 bpm 1. Amnioinfuzia
• Utila în cazuri de oligoamnios asociat cu
Bradicardie < 110 bpm compresiune de cordon ombilical sau lichid
Ritmul de
amniotic meconial (meconiu consistent);
baza Bradicardie • Tehnic: bolus 500 – 800 ml ser fiziologic
< 100 bpm
severa căldut, apoi infuzie continua 3ml/ora;
Tahicardie > 160 bpm • Complicaţii:

Hipertonie uterina.

Absenta 0 – 2 bpm Infecţie intrauterina.

Ruptura uterina.

Minima 3 – 5 bpm
Variabilitate 2. Stimularea scalpului fetal
Moderata 6 – 25 bpm • Prin examinare vaginală.
• Lipsa răspunsului nu este predictiva pentru
> 25 bpm fata de
Marcata acidemie.
ritmul de baza
> 15 bpm, durata
Acceleraţii 3. Stimulare vibroacustica
>15 sec. • Se practica cu ajutorul unui dispozitiv (laringe
<30sec sau 110 artificial) aplicat pe abdomenul matern sau la
Minime
– 80 bpm mica distanta, ce emite o unda vibro-acustica.
30-60sec, nadir • Răspuns favorabil = apariţia unei acceleraţii ce
>70 bpm însoţeşte mişcarea fetală.
Deceleraţii Moderate sau
>60 sec, nadir ATENŢIE! O manevră foarte importantă este
>80 bpm administrarea de oxigen intrapartum, în cazul
>60 sec, nadir apariţiei de modificări alarmante ale traseului
Severe
<70 bpm cardiotocografic.
170 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

IV. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ Atâta timp cât nu exista injurie neurologică şi


fătul are potenţial de recuperare, acceleraţiile pot fi
Alterarea stării de bine fetale se face de multe prezente şi variabilitatea menţinută. Deceleraţiile
ori gradual; pot fi definite, în mod didactic, doua tardive sunt un marker al hipoxemiei, nu al acidozei
etape: fetale.
1. Stress fetal;
2. Suferinţa fetală acuta (“fetal distress” IV.2. SUFERINTA FETALA ACUTA
comform terminologiei anglo-saxone). (“fetal distress”/ asfixie)

IV.1. STRESUL FETAL Reprezintă o situaţie în care fătul este expus


riscului de injurie neurologica permanenta, MSOF
• Reprezintă răspunsul unui făt fără leziuni (“multiple systems and organs failure”) şi deces.
neurologice la hipoxemie; Se poate instala:
• Cel mai frecvent pattern FHR este tahicardia • Brusc: prolaps de cordon ombilical
persistenta; Decolare prematura de placenta normal
Trebuie excluse alte cauze de tahicardie
inserata
fetală: febra materna.
• Progresiv: preeclamsie severa

Beta-mimetice.
Fat IUGR în travaliu

Atropina.

Consum de cocaina.
Pe măsura ce hipoxemia persistenta determina
acidoza fetală, variabilitatea ritmului cardiac
Etapa următoare este marcata de apariţia diminua progresiv pana la dispariţie. Deceleraţiile,
deceleraţiilor tardive/variabile. care iniţial urmau fiecărei contracţii, au o tendinţă
Tabel 5 paradoxala de a deveni intermitente, pentru ca apoi
Patternul FHR în stress să dispară complet.
Ritm de Tahicardie > 160 bpm
baza Traseu sinusoidal persistent În etapa finala fătul pierde orice abilitate de a
Modificări Deceleratii tardive/variabile exercita vreun control neurologic asupra FHR şi în
periodice Variabilitate > 3 bpm acest caz apare un traseu plat, fără variabilitate, fără
Acceleratii acceleraţii, fără deceleraţii.

Fig. 1. Evoluţia patternului FHR în suferinţa fetală.

Criteriile Colegiului American de 1. acidemie marcata în artera ombilicala (pH<7);


Obstetrica şi Ginecologie pentru stabilirea 2. scor APGAR 0 – 3 persistent peste 5 minute;
corelaţiei intre injuria neurologica şi asfixia 3. sechele neurologice neonatale (convulsii,
perinatală: coma, hipotonie);
Suferinţa fetală acută 171
4. MSOF. Obstetrica clasica a introdus cu mult timp în
urma conceptul suferinţei fetale sugerate de
prezenta meconiului în lichidul amniotic. Acesta ar
V. ATITUDINE TERAPEUTICĂ fi un factor predictiv pentru asfixia fetală. Cu toate
acestea, observaţii mai recente au constatat faptul
Identificarea corecta şi intervenţia în timp util ca un procent variabil intre 12 – 22% dintre travalii
asupra unui făt aflat în suferinţă fetală acută a sunt însoţite de prezenta meconiului, dar o mica
devenit o dilema serioasa pentru obstetrician. parte dintre acestea se însoţesc de morbiditate şi
Abilitatea de a distinge un făt normal expus unui mortalitate perinatală.
stress fata de unul compromis este esenţială. În
acelaşi timp identificarea cauzei permite orientarea VI.1. FIZIOPATOLOGIE
atitudinii clinice.
În cazul unui traseu suspect (“non-reassuring”) Exista trei teorii care sugerează eliminarea
următoarele masuri sunt indicate: meconiului în cursul travaliului:
• Repoziţionarea parturientei în decubit lateral 1. hipoxia fetală;
stâng; 2. pasajul meconiului este urmarea maturării
• Administrarea de oxigen; sistemului gastro-intestinal fetal;
• Întreruperea agenţilor ocitocici şi corectarea 3. stimularea vagala şi creşterea peristalticii ca
hiperactivitatii uterine prin tocoliza; urmare a compresiunilor intermitente pe cordonul
• Corectarea hipotensiunii materne, eventual ombilical.
asociate cu analgezia peridurala;
• Examinare vaginala; VI.2. SINDROMUL DE ASPIRATIE
• Pregătire pentru extragerea fătului dacă DE MECONIU
modificările FHR persista / se agravează;
• Alertarea echipei de neonatologie şi informare Aspiraţia în căile respiratorii de lichid
asupra statusului fetal; amniotic este un proces fiziologic. Din păcate în
situaţia unui lichid amniotic meconial, în special
Extragerea fătului se face în cea mai mare meconiu consistent, rezultatele pot fi nefaste. Se
parte a cazurilor prin operaţie cezariana de urgenta. produce în acest caz obstrucţia căilor respiratorii,
în anumite situaţii, însă, utilizarea forcepsului sau imposibilitatea expansionării unor teritorii alveoare
vacuum-extractorului poate fi mai benefica, cu mai mult sau mai puţin extinse, urmarea fiind
întreruperea mai rapida a travaliului. detresa respiratorie şi hipoxia în cadrul sindromului
de aspiraţie de meconiu. Din fericire, deşi prezenţa
lichidului amniotic meconial este relativ frecventa,
VI. PREZENTA MECONIULUI în sindromul de aspiraţie de meconiu este destul de
LICHIDUL AMNIOTIC rar.

DE REŢINUT

o Cel mai important instrument de urmărire fetală în travaliu îl reprezintă cardiotocografia.


o Termenul de non-reassuring fetal status este mai „onest” decât cel de fetal distress, în
descrierea rezultatelor anormale ale cardiotocografiei.
o Monitorizarea intermitenta este suficienta intr-un travaliu fără risc crescut.
o Absenta variabilităţii ritmului cardiac este considerata cel mai important indice prognostic al
alterării neurologice fetale.
o Dacă FHR nu se ameliorează prin metodele uzuale, se impune întreruperea cursului
travaliului.
24

RESTRICŢIA DE CREŞTERE INTRAUTERINĂ

Nou-născuţii ce greutate sub 2DS fata de valoarea CUPRINS


normala pentru vârsta gestatională prezintă
morbiditate şi mortalitate neonatală crescute. o Definiţie
Aceşti nou-născuţi au fost iniţial consideraţi
“small for dates” (SFD) sau “small for o Mobiditate şi mortalitate
gestational age” (SGA), greutatea redusă la o Clasificarea IUGR
naştere fiind rezultatul unui deficit, unei restricţii
în creşterea intrauterina. Astfel, cele două noţiuni, o Factori de risc
SGA şi restricţia în creşterea intrauterina (IUGR, o Fiziopatologie
intrauterine growth restriction) se suprapuneau,
situaţie acceptată până în urmă cu aproape 20 de o Diagnostic
ani. După introducerea în practica clinica a • clinic
biometriei fetale ultrasonografice, odată cu
evaluarea diverşilor parametri fetali somatici • ultrasonografic
(DBP, AC, LF) şi vasculari (velocimetria profilul biofizic fetal
Doppler), cele doua noţiuni au fost separate.
IUGR este o noţiune ce nu poate fi definita numai o Management
pe baza valorilor greutăţii, ea fiind un concept în
mai mare măsura funcţional decât morfologic,
care se referă la feţii cu suferinţă cronică reală in
utero.
Se pot distinge două categorii de IUGR:
- SGA – IUGR, situaţia cea mai frecventa;
- AGA – IUGR.

I. DEFINIŢIE
Prima noţiune apăruta, introdusă de neonatologi, a fost cea de “făt cu greutate mică la naştere” (low
birth weight – LBW), aceasta însemnând greutate sub 2500 gr, indiferent de vârsta gestaţională. Ulterior,
tot neonatologii au diferenţiat valorile greutăţii la naştere în funcţie de vârsta gestaţională. Astfel a apărut
noţiunea de SGA.
Toţi feţii a căror greutate la naştere se situează sub valoarea celei de a 10-a percentilă pentru vârsta
gestatională, sunt consideraţi SGA.
Conform acestui criteriu, 10% din totalul nou-născuţilor sunt SGA. Cea mai mare parte a acestor
copii, 25% – 60%, nu prezintă modificări patologice, creşterea fiind concordanta cu potenţialul lor
constituţional.
Dacă limita de definire este coroborata sub a 5-a percentilă sau sub 2 DS, doar 3% -5% dintre sarcini se
încadrează în aceasta categorie, acestea fiind de fapt sarcinile cu restricţie de creştere (IUGR) în
sensul suferinţei fetale cronice şi cu risc crescut.
174 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

II. MORTALITATE ŞI
III. CLASIFICARE
MORBIDITATE

IUGR poate fi împărţită în doua mari categorii


IUGR se însoţeşte de o incidenţă crescută a pe baza valorilor DBP şi circumferinţei abdominale
unor complicaţii perinatale, cu atât mai mult cu cat (CA):
deficitul de creştere este mai sever. 1. simetrica;
Tabel 1 2. asimetrica.
Complicaţiile IUGR
• Moarte fetala în utero 1. IUGR simetrica presupune o reducere
• Asfixia la naştere proporţionată a dimensiunilor atât ale abdomenului
• Aspiraţie de meconiu cât şi craniului fetal. Mecanismul sugerat este
• Hipoglicemie neonatală acţiunea unui agent în perioada iniţială a sarcinii,
• Hipotermie neonatala afectând creşterea în mod generalizat.
• Anomalii neurologice (paralizie cerebrala, Ex: infecţii virale, agenţi chimici teratogeni,
hemoragie intraventriculară) anomalii cromozomiale

Evoluţia acestor copii în perioada postnatala 2. IUGR asimetrica se refera la dezvoltarea


depinde de: abdominala deficitara fata de dimensiunile
Cauza IUGR; craniului fetal, cu raport DBP/AC crescut fata de
Alimentaţie; valorile normale. Circumferinţa abdominala
Context socio-economic. ilustrează în primul rând dimensiunile ficatului
fetal, sediul glicogenogenezei şi depozitarii
Restricţia de creştere datorata unor situaţii glicogenului, proces deficitar în condiţiile suferinţei
precum: infecţii virale congenitale, anomalii fetale cronice. În acelaşi timp dezvoltarea
cromozomiale, malformatii congenitale, are un structurilor craniene nu este afectata. Aceasta
potenţial scăzut de recuperare. în cazul insuficienţei situaţie apare în cazul insuficientei placentare,
placentare, evoluţia ulterioară este spre recuperare injurie cu instalare tardivă şi grade variate de
rapida a deficitului ponderal. severitate, care se însoţeşte în mod constant de
În mod similar, nou-născutul IUGR provenind modificări ale parametrilor Doppler.
din familii cu status socio-economic ridicat are Astfel, aprecierea tipului de IUGR poate
posibilităţi de dezvoltare îmbunătăţite. sugera cauza generatoare, ceea ce, desigur, are
importanta în stabilirea managementului clinic.
Maturaţia pulmonara
Un subiect mult discutat şi pentru care nu
exista explicaţii fiziopatologice pertinente, este IV. FACTORI DE RISC
acela al maturaţiei pulmonare fetale, care este
favorizata, accelerata în sarcinile complicate cu
Principalii factori de risc sunt prezentaţi în
IUGR, suferinţa fetală cronica “pregătind” fătul
tabelul 2.
pentru mediul extrauterin.
Tabel 2
Factori de risc pentru IUGR
Factori socio-economici Constituţia materna Mame mici – copii mici
Câştig ponderal deficitar în sarcina
Status socio-economic precar
Fumat/alcoolism
Infecţii fetale Virale Rubeola, CMV, hepatita A,B
Bacteriene Listerioza, TBC, sifilis
Toxoplasma, malaria
Protozoare
congenitala
Trisomia 18
Trisomia 21
Malformatii congenitale Anomalii cromozomiale
Trisomia 13
Ostogenesis imperfecta
Malformaţii cardio-vasculare
Agenti chimici teratogeni Fumat, cocaina, alcool, narcotice
Restricţia de creştere intrauterină 175
HTA cronica, superpoziţia
Boli materne Afecţiuni cardio-vasculare cronice preeclampsiei, malformaţii
cardiace cianogene
Afecţiuni renale cronice
Anemia falciformă
Abruptio placentae
Infarctizare extinsă
Cauze placentare şi de cordon
Infecţie, chorioangioame, inserţie
marginală/velamentoasă de cordon
Sarcina multipla
Sdr. Anticorpilor antifosfolipidici
Alte cauze
Malformaţii uterine, fibroame
Sarcina extrauterina (abdominala)

Fig. 1. Fiziopatologia suferinţei fetale cronice.


V. FIZIOPATOLOGIE suferinţa fetală acută în travaliu;

morbiditate şi mortalitate neonatală crescută,

Cea mai frecventa asociere patologică, imediată/tardivă.

interesând pana la 30% dintre sarcinile cu IUGR


este hipoxemia, consecinţa insuficienţei Fătul deţine o serie de mecanisme adaptative,
placentare (frecvent, afectare vasculară placentară ce ii permit supravieţuirea în condiţii de stress (Fig.
de tip obliterativ). Aceasta este principala cauza a 1, după UpToDate 2005). Astfel, răspunsul
morbidităţii perinatale, în funcţie de durata şi adaptativ primar este reprezentat de încetinirea /
severitate putând determina: suprimarea creşterii fetale. În cadrul răspunsului
moarte fetală în utero; adaptativ secundar, cea mai importantă modificare
176 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
este reprezentată de redistribuţia fluxului necesitaţii a 4 examene ecografice în sarcina
sangvin, cu vasoconstricţie în teritoriul splahnic şi considerata fără risc:
protejarea circulaţiei organelor vitale: sistem nervos • 11 – 14 GA: pentru stabilirea ecografică a
central, cord şi glande suprarenale. Aceste vârstei gestaţionale şi screening genetic de
modificări pot fi evidenţiate prin velocimetrie trimestru I, eventual stabilirea corionicităţii în
Doppler. Alte fenomene care apar, secundar sarcinile multiple;
hipoxiei cronice sunt: reducerea activităţii fetale; • 18 – 22 GA: pentru depistarea malformaţiilor
reducerea ritmului cardiac fetal; policitemie fetală. fetale (morfologie fetală de trimestru II,
În etapa ulterioara apar modificări datorate inclusiv „genetic sonogram”);
decompensării cardiace, traduse clinic prin • 28 – 30 GA,
aspecte bine definite ale traseelor cardio­ • 34 – 36 GA;
tocografice (deceleraţii, diminuarea variabilităţii). ultimele doua pentru estimarea creşterii fetale.
Mişcările fetale diminua, de asemenea şi producţia
de urina fetală, cu apariţia oligoamniosului. în faze În acest mod (stabilirea ecografică a vârstei
avansate apar modificările neurologice, mai mult gestaţionale în trimestrul I şi repetarea evaluării
sau mai puţin reversibile. ecografice în trimestrele II şi III) se pot diagnostica
antenatal aproximativ 70% dintre fetii cu IUGR;
dupa saptamana 32, 25% dintre feţii cu IUGR
VI. DIAGNOSTIC prezintă hipoxemie.
Aceasta schema investigatională permite
Diagnosticul IUGR, al severităţii acestuia, al stabilirea cu exactitate a vârstei gestaţionale, orice
cauzelor determinante şi urmărirea ulterioara se fac examen ecografic ulterior raportându-se la primul.
în principal prin metode ultrasonografice. Fătul devin astfel propriul sau reper, aprecierea
creşterii fetale în funcţie de potenţialul genetic fiind
ATENŢIE! Diferenţierea unui făt mic mai corectă decât raportarea la percentile
constituţional de un făt în suferinţă cronică şi populaţionale. Tot în acest mod pot fi diagnosticaţi
recunoaşterea hipoxemiei sunt demersurile feţii AGA – IUGR.
diagnostice iniţiale fundamentale, în cazul
suspicionării IUGR. Aprecierea vârstei gestaţionale
În primul trimestru se face pe baza lungimii
1. Examenul clinic cranio-caudale, care prezintă o eroare minimă, de 3
• Stabilirea datei ultimei menstruaţii; zile cel mult. Intre 14 – 26 GA, DBP (diametru
• Evidenţierea factorilor de risc: biparietal) şi LF (lungimea femurului) sunt
Sarcini anterioare cu IUGR; parametrii cei mai fideli pentru stabilirea vârstei
gestaţionale, dar eroarea este de 7 – 10 zile.
Factori constituţionali (greutate, talie);
In ultimul trimestru vârsta gestaţională se
Status socio-economic;
poate aprecia pe baza atât a DBP cat şi a LF,
Patologie asociata; circumferinţa abdominala oferind date despre
Antecedente familiale; creşterea fetală. Marja de eroare este de pana la 3
“Substance abuse”. săptămâni.
• Creşterea în greutate materna; Având în vedere aceste date, aprecierea vârstei
• Măsurarea înălţimii fundului uterin; gestaţionale efectuată în ultimul trimestru de
• Perceperea mişcărilor fetale; sarcina are mica valoare, fiind esenţială scanarea
• Efectuarea analizelor uzuale/infecţioase. din primul trimestru.
Toate acestea, deşi importante şi obligatorii,
au rolul de a ridica doar suspiciunea unui deficit în
creşterea intrauterina. în continuarea diagnosticul Parametri ecografici de interes în IUGR
de certitudine este cel ecografic. În aprecirea unui făt suspect de IUGR
examenul ecografic urmăreşte următorii parametri:
2. Examenul ultrasonografic • eventualele anomalii morfologice fetale;
Referitor la numărul de scanări ecografice în • biometria fetală: DBP, LF, AC, HC; diverse
sarcina au existat multiple controverse, având în combinaţii ale acestora, în diferite tipuri de
vedere raportul cost/beneficiu. Pornind de la ideea nomograme, servesc la aprecierea greutăţii
iniţială ce prevedea două ecografii, considerate fetale;
ulterior insuficiente, s-a ajuns în 2002 la acceptarea
Restricţia de creştere intrauterină 177
• velocimetria Doppler, care poate evalua ultrasonografie în dinamica;
diverse teritorii vasculare, în principal cardio-tocografie (NST – non stress test).
arteriale:
a. ombilicala (cea mai utilizata)• pentru Tabel 3
circulaţia placentara; Teritoriile vasculare accesibil
a. cerebrala medie (ACM) • pentru investigatiei Doppler
circulaţia cerebrala fetală; Teritoriul A. ombilicala
aorta descendenta • pentru circulaţia post-cardiac A. cerebrala medie
splahnica (inclusiv renala); Valvele mitrala şi tricuspida
Cordul fetal
a. uterine • rezistenta în vasele materne, Flux şi regurgitatie
mai puţin relevantă în IUGR, de importanţă Ductus venosus
Teritoriul pre-
fundamentală în preeclampsie. Venele hepatice
cardiac
Indiferent de teritoriul vascular analizat, se Vena cava inferioara
urmăresc o serie de parametrii:
fluxul diastolic (“end diastolic flow”);
raportul sistola/diastola, S/D;
indicele de pulsatilitate (PI);
indicele de rezistenta (RI).

Fig. 3. Imagine Doppler pe artera


ombilicala: absenţa fluxului diastolic.

Fig. 2. Principiul Doppler.

O modificare de mare semnificaţie prognostica


o reprezintă absenta fluxului diastolic, urmata în
evoluţie de flux diastolic inversat (“reversed end
diastolic flow”). Aceste aspecte traduc cresterea
impedanţei în vasele respective, suferinţă fetală
gravă şi necesitatea intervenţiei active.
Pornind de la conceptul de evoluţie progresiva a
IUGR, totalitatea vaselor ce sunt accesibile
investigaţiei Doppler pot fi împărţite în trei mari Fig. 4. Imagine Doppler color:
categorii (Tabel 3). valva aortică.

3. Profilul biofizic fetal (PBF) Cele 5 elemente componente ale BPF sunt:
Introdus în practica clinica de Manning, care a 1. tonusul fetal;
definit principalii parametrii, profilul biofizic fetal 2. mişcările respiratorii fetale;
este construit pe baza datelor provenind din doua 3. mişcări fetale generalizate;
surse: 4. volumul de lichid amniotic;
5. activitatea cardiaca fetala (NST).
178 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Tabel 4 ATENŢIE! Volumul lichidului amniotic este,


Profilul biofizic fetal probabil, cel mai important element de predicţie
Normal = 2 Anormal = 0 şi de orientare a atitudinii terapeutice. Volumul
Mişcări >1 episod, <1 episod, LA se apreciază prin AFI (amniotic fluid index) sau
respiratorii durata >30 sec durata <30 metoda celei mai mari pungi verticale, LVP. LVP <
în 30 min sec, în 30 min 2cm, în IUGR severă, poate constitui singur
Mişcări >3 miscari ale <2 mişcări indicaţie de extracţie fetală.
fetale corpului sau Deoarece BPF complet este consumator de timp, în
membrelor în practică se folosesc scoruri biofizice abreviate
30 min (MBPPs). Cel mai frecvent se combină NST şi LA.
Tonus fetal >1 episod de Extensie
extensie activa parţială,
cu revenire în revenire
flexie sau parţială,
închidere şi Absenta
deschidere a mişcărilor
mâinilor în 30
min
LA >1 punga de Nu sunt
LA > 2cm în vizibile pungi,
axul vertical sau <2 cm în
axul mare
NST >2 acceleraţii <1 acceleraţie,
>15bpm şi >15 lipsa
sec, variabilităţii,
variabilitate, prezenta
fără deceleraţii deceleraţiilor
în 20 min

Valorile PBF variază între 10 – 0.

Tabel 5
Interpretarea rezultatelor profilului biofizic fetal

Scor Semnificaţie Management


Fig. 5. Modificarea aspectului Doppler
10 – 8 Fără Management artera ombilicala funcţie de vârsta
(LA hipoxemie conservativ gestaţională.
cantitate
normala) 4. Monitorizare cardiotocografica
8 (LA Hipoxemie >37GA• naştere Se pot efectua:
scăzut) – cronica <37GA �PBF • NST (componentă, de altfel, a BPF);
7 compensata săptămânal • CST (contraction stress test), atunci cand NST
6 (LA Hipoxemie Idem este neconcludent.
cantit. cronica, Testul de non stress evaluează reacţia
normala) posibil cordului fetal (prin acceleraţii) la mişcări fetale
acidoza neprovocate şi este considerat, în prezent,
6 (LA Acutizarea >34GA�naştere standardul de evaluare antepartum a sarcinii cu
cantit. asfixiei <34GA�testare risc. Apariţia unei acceleraţii / 20 minute pare a fi
scăzuta) cronice zilnica la fel de predictivă pentru starea bună fetală ca
4 Asfixie acuta, >32GA• naştere prezenţa a 2 acceleraţii / 20 minute. În cazul NST
acidoza nereactiv (pe perioada standard de 20 de minute),
<2 Făt Extragere se recomandă prelungirea examinării la 80 de
compromis imediata minute, pentru scăderea numărului de rezultate fals
pozitive de suferinţă fetală.
Restricţia de creştere intrauterină 179
VII. MANAGAMENT
Odată confirmata suspiciunea de IUGR, pasul
următor este de determinare a cauzei, de depistare a
eventualelor anomalii fetale.
În acelaşi timp trebuie luata o decizie în ceea
ce priveşte evoluţia sarcinii; se pune în balanţă
riscul indus de extracţia prematură cu riscul
determinat de menţinerea fătului în mediul
intrauterin hipoxic, care îi cauzează suferinţă
cronică.
Doi factori conduc aceasta decizie, după
criteriile menţionate anterior:
1. vârsta gestatională;
2. starea fetală.
ATENŢIE! Managementul eficient al IUGR
constă (doar) în stabilirea corectă a momentului
extracţiei.
Testele cele mai utile pentru identificarea
momentului decompensării fetale, care să indice
extracţia, sunt NST şi examenul Doppler. Ritmul
cardiac fetal devine preterminal absolut fără
Fig. 6. Imagine Doppler color artera variabilitate, plat. În ceea ce priveşte velocimetria
ombilicala. Doppler, cea mai informativă este examinarea
fluxului pe ductul venos, care se decompensează
doar imediat preterminal.
Testul de stres evaluează rezerva Naşterea se poate produce pe cale vaginala
funcţională placentară, în condiţii apropiate de sau prin operaţie cezariană. Decizia este luata în
cele din travaliu, şi este considerat: funcţie de datele examenului genital, un scor
• negativ, dacă nu apar deceleraţii tardive sau Bishop favorabil putând indica naşterea pe cale
variabile; vaginala. În acest caz monitorizarea
• echivoc, dacă apar deceleraţii, dar nu la toate cardiotocografică intrapartum este obligatorie,
contracţiile; deoarece feţii cu restricţie de creştere, feţi în
• pozitiv, dacă apar deceleraţii cu caracter de hipoxemie cronica, tolerează travaliul cu
gravitate la mai mult de jumătate din contracţii; dificultate. Contracţiile uterine reduc suplimentar
• neconcludent, dacă nu se obţin contracţii fluxul sangvin în camera viloasa şi accentuează
uterine susţinute. hipoxemia fetală, astfel încât naşterea prin operaţie
cezariana pare a fi de elecţie.

DE REŢINUT

o SGA şi IUGR sunt noţiuni care nu se suprapun; noţiunea de suferinţă fetală cronică se
suprapune parţial cu aceea de hipoxemie fetală.
o Creşterea fetală se estimează cel mai bine pornind de la datarea ecografică din trimestrul I.
o Diagnosticul diferenţial între un făt mic constituţional (care poate avea curbă de creştere
normală) şi un făt în suferinţă cronică (la care creşterea este încetinită, ca mecanism adaptativ)
este esenţial.
o Cele 5 elemente ale BPF sunt: mişcările fetale; tonusul fetal; mişcările respiratorii; volumul LA;
NST. Cele mai informative sunt volumul LA şi NST.
o Testele cele mai predictive pentru iminenţa decompensării fetale terminale sunt: NST (FHR
fără variabilitate) şi velocimetria Doppler pe ductul venos.
180 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Diagnostic: greutate fetală estimată sub 2SD pentru vârsta gestaţională

Excludere: anomalii fetale, anomalii cromozomiale, infecţii congenitale

Tratament: decubit lateral stang, stopare fumat, alcool

Monitorizare: miscari fetale, ecografii seriate, PBF, velocimetrie Doppler

Management: funcţie de vârsta gestaţională

24 – 36 GA 34 – 36 GA >36 GA

NST&Doppler a. ombilicala NST&Doppler a. ombilicala

NST reactiv NST non- Ambele bune Ambele


reactiv suspecte

Doppler a. Doppler a. omb.


ombilicala suspect

bun suspect Testare maturitate


pulmonara fetală

Doppler
venos

Imatur Matur
bun suspect

Repetă Doppler Naştere Repetă Doppler la 1 Naştere


la 1 săptămâna săptămâna
25

MOARTEA FETALĂ INTRAUTERINĂ

Cea mai mare parte a sarcinilor diagnosticate CUPRINS


evoluează fără complicaţii şi se finalizează prin
naşterea unui făt sănătos. Cu toate acestea exista o Definiţie
un procent, din păcate destul de mare, variind
intre 15% şi 25% din totalitatea sarcinilor, care o Incidenţa
sfârşesc prin pierdere fetală, eveniment tragic şi o Factori demografici
devastator pentru părinţi, indiferent de vârsta
gestaţională la care se produce. o Etiologie
o Fiziopatologie şi diagnostic
o Naşterea
o Examenul anatomopatologic
o Prognosticul

I. DEFINIŢIE

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, moartea fetală se defineşte ca decesul fătului înaintea
naşterii (expulzie, extracţie intraoperatorie sau instrumentala etc.) indiferent de vârsta gestaţională.
La aceasta definiţie trebuie adăugate absenta semnelor de viabilitate la naştere: absenta respiraţiei
spontane, a activităţii cardiace, a pulsaţiilor cordonului ombilical, a mişcărilor active. Activitatea cardiacă
tranzitorie, neregulata, ineficienta şi mişcările respiratorii de tip « gasping » nu sunt considerate semne de
viabilitate.
Interpretarea unitara a cazurilor de moarte fetală intrauterina este mult îngreunata de faptul că
diferitele ţări introduc criterii suplimentare de definire, legate de vârsta gestatională şi greutate.

II. INCIDENTA III. FACTORI DEMOGRAFICI


Statisticile din anul 2000 indica o rata a O serie de factori demografici materni sunt
mortalităţii fetale intrauterine de 6,6/1000 naşteri, asociaţi cu creşterea riscului de deces intrauterin
aproximativ jumătate dintre aceste cazuri survenind fetal.
în trimestrul al treilea. Comparativ cu datele din
1990 exista o tendinţa neta la scădere a incidenţei,
atât în ceea ce priveşte pierderile precoce, cat şi IV. ETIOLOGIE
cele de ultim trimestru.
Incidenţa variază şi în funcţie de rasa, Factorii etiologici se pot clasifica in:
populaţia de culoare fiind mult mai afectata 1. materni;
(12,1/1000 fata de 5,3/1000 naşteri în populaţia 2. fetali;
alba). De asemenea, sarcinile multiple prezintă un 3. placentari.
risc crescut faţă de sarcinile unice. Tabel 1
182 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Factori demografici de risc pentru decesul fetal 3. Factori placentari


risc de 1,4 ori mai
mare peste 35 ani Tabel 4
risc de 2,4 ori mai Etiologia placentara
Vârsta materna
mare peste 40 ani Decolare prematura de placenta normal
peste 35 ani
vârsta materna sub 18 inserata (abruptio placentae)
ani nu este factor de Insuficienta utero-placentara
risc Sindrom transfuzor-transfuzat
Greutatea afectează în special Infarctizare placentara
corporala materna femeile nulipare Infectii placentare extensive
peste 85 kg mecanism necunoscut Accidente acute legate de cordonul
probabil legat de ombilical
Status marital –
statusul socio­
mama singura
economic Indiferent de natura acestuia, procesul poate fi
rata decesului fetal de acut (decolare placentara, compresie de cordon
Fumatul matern
doua ori mai mare ombilical), subacut (infectii, hemoragii feto­
paritatea maternale) sau cronic (insuficienta utero-
Alti factori gradul de educaţie placentara). Unele dintre aceste situatii pot cauza
materna direct moarte fetala (infectiile), în timp ce altele
actioneaza de o maniera indirecta (insuficinta utero-
1. Factori materni placentara).

Tabel 2
Factorii etiologici materni V. FIZIOPATOLOGIE ŞI

Sindromul antifosfolipidic DIAGNOSTIC

Izoimunizarea
Hipertensiunea arteriala V.1. Insuficienta utero-placentara şi asfixia
Boli vasculare intrauterina
DZ insulino-necesitant
Colestaza Asfixia intrauterina cronica sau acuta
Boli renale cronice reprezintă calea comuna finala pentru majoritatea
cauzelor determinante ale decesului fetal
Afecţiuni cardiace cianogene
intrauterin.
Anemie severa Perfuzia cronica deficitara a vilozităţilor
« substance abuse » corionice determina în majoritatea cazurilor
reducerea dimensiunilor placentare, cu valori sub al
2. Factori fetali 10-lea percentil. Vilozităţile îşi reduc progresiv
dimensiunile pe măsura ce ischemia avansează şi
Tabel 3 apar numeroase zone sincitiale nefuncţionale,
Factori etiologici fetali neperfuzate. Rezultatul final îl constituie infarctele
Anomalii congenitale placentare, care pot fi clinic manifeste (restricţie de
Anomalii cromozomiale creştere intrauterina sau moarte fetală) dacă
Infectii interesează 20% sau mai mult din suprafata
Hemoragii feto-maternale placentei. Aceasta situaţie se întâlneşte în cazul
Eritroblastoza fetala afecţiunii hipertensive materne, bolilor cardio­
Hemoglobinopatii vasculare sau trombofiliilor ereditare sau dobandite.
Restrictie de cerstere intrauterina Cauzele determinante ale insuficientei utero-
Post-maturitate placentare pot fi recurente, dar manifestările clinice
pot fi diferite la sarcini diferite. Astfel, restricţia de
Tulburari de coagulare
creştere intrauterina, naşterea prematura sau
Hidrops non-imun moartea fetală intrauterina pot fi toate manifestări
Sexul masculin ale funcţiei placentare alterate, ce se pot întâlni în
oligohidramnios diferite asociaţii.
Moartea fetală intrauterină 183
V.2. Cordonul ombilical intern, cu un risc de ruptura vasculara sau
infecţie.
Complicaţiile legate de afectarea cordonului Prolapsul de cordon
ombilical sunt cauze comune pentru decesul fetal în propalsul de cordon ombilical poate fi
trimestrul al treilea, în mod particular datorită responsabil de moartea fetală în condiţiile
caracterului lor impredictibil. compresiunii între prezentaţia fetală şi uter sau
Nodurile de cordon ombilical:
pelvisul matern;
prezenta lor a fost detectata în aproximativ 1%
situaţia este mai frecvent întâlnita în travaliu şi
din totalul naşterilor şi este asociata cu o
în cazul rupturii premature de membrane.
creştere a riscului de moarte fetală până la
Constricţia cordonului ombilical
2,7% fata de 0,5% în cazul sarcinilor fără nod
este o situaţie rara, ce consta în îngustarea
de cordon;
marcata a extremităţii fetale a cordonului
Cu toate acestea prezenta unui nod de cordon
ombilical (foarte rar extremitatea placentara),
nu sugerează în mod cert cauza decesului fetal,
cu absenta gelatinei Wharton la acest nivel, cu
ci necesita întotdeauna continuarea
stenozare, torsionare şi tromboza vaselor
investigaţiilor.
ombilicale.
Circularele pericervicale de cordon

ombilical:
V.3. Sindromul antifosfolipidic
Prezenta unei circulare de cordon antepartum

este relativ frecvent remarcata şi de multe ori


Prezenta anticorpilor antifosfolipidici materni
tranzitorie;
a fost asociata cu avorturi recurente de prim
Cu toate acestea, prezenta chiar şi a unei
trimestru, în mod particular după săptămâna 10 de
singure circulare de cordon este asociata cu
gestaţie, alături de care se întâlnesc şi restricţia de
creşterea rezistentei intravasculare, eventual
creştere intreuterină şi decesul fetal în ultimul
cu scăderea saturaţiei O2 în sângele venos
trimestru de sarcina. Mecanismul este oarecum
ombilical;
neclar, fiind implicate efecte citotxice directe,
Persistenta circularei poate determina
vasculopatia deciduala sau fenomene trombotice
alterarea raportului S/D la nivelul arterei
utero-placentare.
cerebrale medii, sugerând redistribuţia

sângelui spre teritoriul cerebral. Ca urmare,


V.4. Anomalii cromozomiale
prezenta anselor de cordon pericervical poate

fi asociata cu restricţia de creştere intrauterina,


Anomalii ale cariotipului fetale se pot asocia
alterarea traseelor cardiotocografice în timpul
cu pierdere fetală la orice vârsta gestaţională. Cele
travaliului, pasajul de meconiu şi scor Apgar
mai frecvente anomalii întâlnite sunt:
mic la naştere;
trisomii 18, 13, 21;

Gravitatea simptomatologiei în travaliu este


poliploidii;

determinata şi de tipul de circulara;


translocatii nebalansate;

Exista doua variante:

• tipul A, – în care extremitatea dinspre Anomaliile cromozomiale se întâlnesc mai


inserţia placentara este situata frecvent în situaţiile prezentate în tabelul 5.
deasupra inserţiei ombilicale,
astfel încât în cursul deplasării V.5. Anomalii genice
nodul se desface;
• tipul B – situaţia este exact inversa, Prezenta unui cariotip normal nu exclude
mişcarea anselor determina posibilitatea existentei unui defect genetic ce
strângerea nodului, cu interesează una sau mai multe gene. Astfel de
agravarea hipoperfuziei fetale. defecte, relativ frecvent întâlnite (ex: fibroza
Anomalii de inserţie: chistica, anemia falciforma, sindromul Tay – Sachs,
Inserţia marginala poate fi cauzatoare de etc.) pot determina pierdere fetală sau nu.
moarte fetală, datorita predispoziţiei la ruptura Ca şi marker histopatologic al acestor afecţiuni
vasculară sau compresiune; a fost propusa identificare incluziilor trofoblastice,
Inserţia velamentoasă se asociază cu un risc care reprezintă invaginaţii ale dublului strat
crescut de torsiune vasculara, iar în cazul în trofoblastic vilozitar. Evidenţierea acestora poate
care vasele traversează orificiul cervical orienta diagnosticul în situaţiile în care efectuarea
cariotipului din ţesutul fetal nu este posibila.
184 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Tabel 5 V.9. Cauze placentare


Situaţii ce prezintă risc crescut de asociere a unei
anomalii cromozomiale Abruptio placentae, placenta praevia şi vasa
praevia pot determina moarte fetală în anumite
60 – 90% dintre condiţii. Mecanismul este reprezentat de reducerea
avorturile de prim suprafeţei placentare disponibile pentru schimburile
trimestru nutritive, în special gazoase, în primele doua
Pierdere fetală puternic corelata cu situaţii şi exsanguinare în ultimul caz.
la vârste vârsta materna
gestaţionale mici incidenţa scade la 24% V.10. Moartea fetală inexplicabilă
intre 16 – 19 săptămâni
6% incidenţa în Cauzele morţii fetale intrauterine sunt
apropierea termenului complexe, intricate şi, de multe ori, necunoscute,
sau cel puţin, inaparente. O proporţie destul de
Anomalii direct proporţional cu mare din cazuri şi foarte variabila, intre 12 şi 50%,
structurale severitatea nu prezintă etiologie identificabila, în ciuda tuturor
fetale malformatiilor investigaţiilor disponibile.
anomaliile cromozomiale Moartea fetala inexplicabila se defineşte ca
Feti cu restricţie survenind neaşteptat, nesugerat de antecedente şi
se întâlnesc mai ales în
de creştere de cursul sarcinii până la acel moment şi fără
cazurile care asociază şi
intrauterina identificarea unei cauze în cursul autopsiei sau
malformatii
examenelor histopatologice ulterioare.
V.6. Malformaţii structurale fetale

15% pana la 20% dintre cazurile de deces fetal VI. NAŞTEREA


intrauterine asociază anomalii structurale majore.
Dintre malformaţiile posibil responsabile de În marea majoritate a cazurilor travaliului
pierderea fetală, fără a asocia anomalii survine spontan în primele două săptămâni de la
cromozomiale mai frecvent întâlnite sunt: moartea fătului. Retenţia unui făt mort este marcată
defecte de perete abdominal; de riscul instalării coagulopatiei de consum
defecte de tub neural; datorita eliberării gradate în circulaţia materna de
sindrom Potter; tromboplastina din ţesuturile feto-placentare.
acondrogeneza; Această complicaţie apare, de obicei, după un
interval mai mare de patru săptămâni, dar nu este
sindromul benzilor amniotice.
exclus ca acest interval sa fie mai scurt.
Monitorizarea în sensul prevenţiei acestei
V.7. Cauze infecţioase
complicaţii se face prin:
Agenţii infecţioşi pot determina moarte fetală determinarea cantităţii de fibrinogen;
prin afectare sistemică materna severa (ex: gripa), numărul de plachete;
insuficienta placentara prin afectare directa a timpul de protrombina;
placentei (malaria) sau boala sistemică fetală (inf. aPTT;
cu Escherichia coli). în general cauzele infecţioase produsi de degradare a fibrinei.
determina pierderea sarcinii în primul trimestru.
Infecţia fetală, dobândita transplacentar sau Depistarea precoce este deosebit de
transcervical, reprezintă o cauza comuna de importanta, mai ales în cazul instituirii analgeziei
morbiditatea si, mai rar, de mortalitate neonatală. neuraxiale în travaliu sau necesităţii efectuării unor
manevre invazive.
V.8. Diabetul zaharat Inducerea travaliului este iniţiate, de obicei,
cat mai precoce după momentul stabilirii
Daca mortalitatea fetală atingea valori până la diagnosticului, ţinând cont şi de impactul emoţional
50% în era preinsilinica, acest procent este în pe care îl poate avea purtarea intrauterina a unui făt
continuă scădere, apropiindu-se de valorile întâlnite mort.
la populaţia sănătoasa. Desigur, principala condiţie
o reprezintă un bun control glicemic ce acoperă Tratamentul coagulării intravasculare
inclusiv perioada conceptională. diseminate (CID) consta in:
Moartea fetală intrauterină 185
refacere volemică, preferabil cu timp fisa medicala în vederea evaluării istoricului

prelungit de viata intravasculară sarcinii şi antecedentelor materne;

administrare de sânge integral şi componente greutatea fetală şi date antropometrice

procoagulante (plasma, concentrate (lungime, circumferinţa craniului şi a

trombocitare, factori de coagulare) toracelui, lungimea membrelor, etc.);

suport cardiovascular (menţinerea TA şi a fotografii şi radiografii;

frecventei cardiace) examinarea macroscopica a fătului, a placentei

suport respirator, daca este necesar şi a cordonului;

examinarea macroscopica şi cântărirea

Protocoalele de inducere includ următoarele organelor fetale;

variante, în funcţie de vârsta gestatională şi de examinarea microscopica a organelor fetale, a

factori de risc asociaţi: placentei şi a cordonului ombilical;

1. Prostaglandina E2 administrata intravaginal, culturi bacteriene din sângele fetal şi plămâni.

20mg la 4 ore, pana la instalarea travaliului.


Efectele secundare pot fi reprezentate de Analiza macroscopica trebuie efectuata cat
greţuri, vărsaturi, diaree. La vârste gestaţionale mai curând posibil. Alte examene, citogenetice,
avansate, doza este redusă până la 5 – 10 mg, biochimice, studii de genetica moleculara, culturi
în funcţie şi de răspuns. Risc major îl virale sunt efectuate în funcţie de indicaţii.
comporta pacientele cu uter cicatricial,
perspectiva rupturii uterine contraindicand Studiile citogenetice pot fi efectuate pe
acest tip de inducere; sângele fetal, ţesuturi sau alte lichide biologice în
2. Oxitocina în doze mari (200 UI în 500 ml intervalul de timp în care celulele sunt viabile.
soluţie salina, 50 ml/ora). Mama trebuie atent Sângele fetal se poate obţine din cordonul
monitorizata pentru semnele intoxicaţiei cu ombilical. Fragmente de piele se pot obţine după
apa. De asemenea, nivelul electroliţilor serici tratarea acesteia cu alcool şi soluţie salina, 1cm²
trebuie evaluat la 24 ore. Primele semne ale fiind suficient. Indiferent de ţesutul prelevat, acesta
hiponatremiei sunt greaţa şi starea generală NU se plasează în formol, ci în medii specifice
alterata şi apar la valori sub 125 mEq/l; sterile.
3. Misoprostol (50 – 200 µg vaginal, la fiecare 4
– 12 ore, maxim 4 doze) are efectul cel mai Teste de laborator
bun, travaliul instalându-se în 80 – 100% din Următoarele analize sunt recomandate
cazuri. Prudenta maxima este, desemenea, mamelor cu un făt mort intrauterin:
indicata la femeile cu uter cicatricial. glicemie;
hemoleucograma;
teste imunologice (HIV, hepatita B,C,
VII. EXAMENUL rubeola);
ANATOMOPATOLOGIC serologie pentru sifilis;
test Kleihauer;
Cauzele decesului fetal pot fi, de multe ori, examen toxicologic urinar.
determinate prin analiza macroscopica şi
histopatologica a fătului şi anexelor acestuia.
Stabilirea cauzei determinante este importanta din VIII. PROGNOSTIC
mai multe puncte de vedere, destul de repede
venind din partea părinţilor întrebarea: « De ce s-a Riscul de recurenţă a decesului fetal
întâmplat asta ? » şi « Se poate întâmpla din intrauterin nu este clar cunoscut, dar el depinde, în
nou ? ». Răspunsurile la aceste întrebări sunt de mod evident, de cauza determinanta. De exemplu
multe ori imposibil de dat fără informaţiile obţinute riscul de recurenta a trisomiei 21 la o sarcină
prin examenul anatomopatologic. ulterioara este de 1%, în timp ce recurenta
hidropsului non-imun asociat alfa-thalassemiei este
Componentele autopsiei neonatale 25%.
Counselling-ul parental suportiv este In majoritatea cazurilor în care etiologia este
important pentru obtinerea consimtamantului determinata, riscul de recurenta este stabilit şi
necesar în vederea realizării autopsiei. Ulterior sunt diagnosticul prenatal şi prevenţia sunt posibile.
evaluate următoarele elemente:
186 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
Moartea fetală inexplicabila, atunci când face decesele fetale din trimestrul II, care au
diagnosticul este bine documentat, se asociază cu tendinţa de a se repeta la sarcinile ulterioare.
un risc de recurenta foarte scăzut. Excepţie par a

DE REŢINUT

o Moartea fetală în utero este un fenomen cuantificat în funcţie de diverse criterii şi sisteme de
definiţie.
o Moartea intrauterină a fătului este una din circumstanţele din obstetrică care se asociază
semnificativ şi specific cu coagularea intravasculară diseminată.
o Riscul de recurenţă la sarcinile ulterioare este dependent de etiologie.
26

SARCINA MULTIPLĂ

Sarcina multiplă (Fig. 1) reprezintă, la nivel CUPRINS


mondial 2,2% din totalul sarcinilor; cele mai
frecvente sunt sarcinile cu gemeni sau tripleţi. Feţii o Definiţie
multiplii pot fii de 2 tipuri: tipul identic sau tipul
fraternal. o Embriologie
o Factori favorizanţi - cauze
o Simptomatologie
o Diagnostic
o Complicaţii materne şi fetale
o Complicaţii medicale datorită
prematuritaţii
o Tratamentul complicaţiilor
o Conduita obstetricală la naştere

Fig. 1.

I. DEFINIŢIE

Prin sarcina multiplă se întelege dezvoltarea simultană a doi sau mai mulţi feţi în cavitatea uterină.

II. EMBRIOLOGIE Gemenii monozogotici :


1. sunt întotdeauna de acelaşi sex şi au acelaşi
Gemenii sau tripleţii identici (monozigotici) grup de sânge;
provin dintr-un singur ovul, fertilizat de 1 singur 2. nu seamănă întotdeauna identic,dar uneori sunt
spermatozoid. Din cauze necunoscute, ovulul ca imaginea în oglindă;
fecundat se divide în 2 sau mai mulţi embrioni în 3. unul poate fi stăngaci iar altul dreptaci;
primele faze ale dezvoltării. Gemenii identici pot să 4. au o rată de 3-4 la 1000 de naşteri;
împartă aceeaşi placentă. Totuşi, ei de obicei se află 5. Rasa şi ereditatea nu afectează incidenţa
în 2 saci amniotici separaţi în uter (sarcina gemenilor identici.
biamniotică). În rare cazuri, gamenii identici împart
1 singur sac amniotic (sarcina monoamniotică) fig. 2.
188 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Fig. 2. Tipurile de sarcină diamniotică: a. 2 placente, 2 cavităţi amniotice, 2 corioane;


b. placenta, 2 cavităţi amniotice, 2 corioane; c. placenta, 2 cavităţi amniotice, 1 corion.

Gemenii sau tripleţii dizigotici apar din ovule


separate, fecundate de spermatozoizi separaţi. 2. Cauze naturale
Embrionii dizigoţi au placente separate şi saci vârsta peste 30 de ani, incidenţa
amniotici separaţi.Incidenţa gemenilor dizigotici a gemenilor dizigoţi este maximă la
crescut odată cu 1980 ca urmare a tratamentului femeile între 35 şi 40 de ani;
pentru infertilitate.Mulţi feti gemelari au rezultat în rasa neagră, non-hispanică în principal
urma folosirii tehnicilor de reproducere asistată* cu vârsta între 35-45 ani;
(ART-FIV-ICSI-GIFT-ZIFT). rasa alba , non-hispanică;
femei cu antecedente personale de
Gemenii dizigotici: sarcină gemelară. Femeile ce au avut o
1. pot fi de sexe diferite şi pot avea grup de sânge sarcină gemelară dizigotică au un risc
diferit; dublu de a avea o nouă sarcină gemelară;
2. pot arăta similar, dar pot avea părul sau ochii antecedente heredocolaterale de sarcină
de culoare diferită; multiplă-nu ale partenerului;
3. sunt mai frecvenţi la femeile albe. sarcina se instalează în primul ciclu
menstrual de la oprirea pilulelor
contraceptive;
III. FACTORI FAVORIZANŢI – ingestie de droguri opioide
cauze (morfină/heroină).

Principalele cauze ale sarcinii multiple: Riscurile sarcinii multiple


1. Tratamentul pentru infertilitate (IT) Orice sarcină multiplă creşte riscul apariţiilor
Din 1980 IT a dus la dublarea cazurilor de complicaţiilor atât pentru făt cât şi pentru mamă.Cu
sarcină gemelară. În aceeaşi perioadă de timp, cât numărul feţilor creşte, cu atât creşte riscul de
numărul srcinilor cu tripleţi sau mai mulţi feţi s-a avort, naştere prematură,diabet gestaţional,
mărit de 4 ori. În prezent apariţia sarcinii multiple preeclampsie, placentă praevia, abrubţio placentae,
este văzuta ca un ‘eşec ‘ al tratamentului pentru infecţii de tract urinar, anemie, terminarea naşterii
infertilitate. Există un risc crescut de apariţie a prin operatie cezariană, hemoragie postpartum.
sarcinii multiple dacă se folosesc: Feţii multiplii au un risc crescut de defecte genetice
medicamente ce stimuleaza ovulaţia (Clomid, precum şi de complicaţii postnatale datorită naşterii
Serophene, Pergonal); premature.
se pot elibera mai multe ovule ce pot fi
fecundate de mai mulţi spermatozoizi;
tehnici de reproducere asistată-se transferă mai IV. SIMPTOMATOLOGIE
mulţi embrioni direct în uter pentru a creşte
procentul de reusită.Un procent de 25-30% din Simptomatologia sarcinii gemelare este
sarcini obţinute prin ART sunt gemelare;5% asemanatoare cu sarcina monofetală, diferenţa
sunt tripleţi şi mai puţin de 1% cvadrupleţi.
Sarcina multiplă 189
constă în instalarea ei precoce şi având amploare
mai mare. Primele semne constau în: 2. Alpha-fetoproteina (AFP) este produsă de
1. greaţă şi vărsături excesive în primul trimestru; făt.AFP este folosit în screeningul defectelor fetale
2. creştere ponderală importantă; în trimestrul 2 de sarcină.Nivelul seric al AFP este
3. dureri lomboabdominale; mai crescut în sarcina multiplă. Pentru diagnostic se
4. dimensiunile uterului, mai mare comparativ cu corelează cu alte examene paraclinice;
vârsta sarcinii;
5. mişcări fetale mai multe în trimestrul 2 de 3. Examenul ecografic stabileşte tipul sarcinii
sarcină. (monofetală sau multifetală) - semnul lamba fig.3,a
si fig.3,b. În cazul sarcinii multifetale,sunt necesare
Ulterior, simptomatologia constă în: ecografii repetate pentru monitorizarea creşterii
1. Varice de membru inferior; feţilor şi a cantitaţii de lichid amniotic.
2. Constipaţie;
3. Dureri lomboabdominale; Teste folosite ţn monitorizarea feţilor şi a
4. Dificultaţi la respiraţie prin compresiunea gravidei:
uterului gravid pe diafragm; 1. Amniocenteza şi biopsia vilozitaţilor coriale
5. Indigestie prin compresiunea uterului gravid se folosesc precoce în sarcină pentru
pe stomac. diagnosticul defectelor genetice mai frecvente
în sarcina multiplă(sindrom Down, fibroză
chistică) şi a defectelor congenitale (genunchi,
V. DIAGNOSTIC şold). Amniocenteza se foloseşte şi în ultimul
trimestru de sarcină pentru aprecierea
Examene paraclinice pentru depistarea sarcinii maturării pulmonare;
multiple: 2. Măsurarea TA la fiecare consult prenatal
pentru profilaxia HTA şi a preeclampsiei;
1. Gonadotropina corionica umană (hCG) ­ 3. Teste de sânge pentru evidenţierea
‘hormonul de sarcina ‘ se detectează în sânge şi anemiei(sarcina multipla presupune un
urină în stadiile iniţiale ale sarcinii. Placenta consum excesiv de fier din depozitele mamei);
produce o cantitate mai mare de hCG decât în 4. Sumar de urină şi urocultură pentru
sarcina monofetală. Pentru diagnostic se corelează monitorizarea infecţiilor de tract urinar.
cu alte examene paraclinice;

a b c
Fig. 3. Ecografia pentru stabilirea corionicităţii:
a. semnul lambda la o sarcina triamniotică; b. semn lambda absent – sarcină monocorionică;
c. semnul lambda – sarcină monocorionica biamniotică.

Ecografia transvaginală pentru monitorizarea În cazul tehnicilor de reproducre asistată,


stării colului uterin (un col scurtat creşte riscul de sarcinile multiple de grad înalt sunt considerate un
avort sau creştere prematură). eşec, din cauza prognosticului fetal nefavorabil;
reducţia embrionară ameliorează acest prognostic.
ATENŢIE Conduita în cazul sarcinii multiple cu
mai mult de 3 embrioni: reducţia embrionară. Când o sarcină presupune 3 sau mai mulţi
embrioni, riscul de avort, naştere prematură şi
190 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
complicaţii materne este crescut. În acest caz, se 2. Discordanţa fetală (dimensiuni, greutate), apare
foloseşte reducţia embrionară (MFPR) care constă în cazul transfuziei feto-fetale.Acest fenomen
în reducerea numărului de embrioni, la 2 sau 3, apare atunci când feţii împart aceeaşi placentă.
având ca scop creşterea şanselor de supravieţuire şi Fătul donor prezintă următoarele semne:
dezvoltare normală a embrionilor restanţi şi este mai mic;

scăderea riscurilor gravidei. prezintă anemie;

MFPR:
lichidul amniotic este în cantitate mică;

se efectuează între săptămâna 9-12 de sarcină;


poate dezvolta insuficienţă cardiacă după

se efectuează de obicei când există 4 sau mai


naştere.

mulţi embrioni;

există aşa numita reducţie’selectivă’ în cazul


Fătul receptor prezintă următoarele semne:

depistării embrionilor cu defecte severe sau


este mai mare;

care sunt preconizaţi să se oprească din


prezintă policitemie;

evoluţie ulterior în timpul sarcinii.


lichidul amniotic este în cantitate mare;

MFPR presupune anumite riscuri:


poate dezvolta insuficienţă cardiacă după

avortul embrionilor restanţi;


naştere;

nastere prematură;
prezintă icter datorită hiperbilirubinemiei.

infecţii ale uterului.

Criteriile de diagnostic în cazul tranzfuziei


feto-fetale sunt :
1. feţi de acelaşi sex;
VI. COMPLICAŢII MATERNE ŞI 2. greutatea feţilor diferă cu 20%;
FETALE 3. hidramnios în cazul fătului mai mare;
4. oligohidramnios în cazul fătului mai mic;
Complicaţii în timpul şi după o sarcină 5. hemoglobinemia cu o diferenţă de 5 g/dl între
gemelară: cei 2 feţi.
avortul unuia sau mai multor embrioni;
nasterea prematură:
Tratamentul constă în :
50% în sarcina gemelară;
• amniocenteză pentru îndepartarea excesului
92% în sarcina cu 3 feţi;
amniotic;
peste 95% în sarcina cu 4 feţi.
• administrare de Indometacin pentru reducerea
preeclampsie: -10-20% în sarcina gemelară: volumului lichidului amniotic prin scăderea
25-60% în sarcina cu 3 feţi; productţei fetale de urină;
• după naştere, fătul donor poate necesita
peste 60% în sarcina cu 4 feţi.
transfuzie de sânge, iar fătului receptor i se
diabetul gestational:

poate îndepărta o cantitate controlată de sânge;


5-8% în sarcina gemelară;
• ambii feţi pot necesita tratament pentru
7% în cazul tripleţilor;
insuficienţa cardiacă(administrare de digitală);
peste 10% în cazul qvartetilor.
• proceduri invazive având ca scop oprirea
schimbului interfetal de sânge : laserul
Complicaţii ale fătului şi mamei în sarcina neodinium(YAG)-folosit pe cale fetoscopică
multiplă: pentru obliterarea vaselor de pe suprafaţa
• placentă praevia, abrupţio placentae; fetală a placentei.
• anemie;
• ITU; 3. procent crescut de malformaţii genetice şi
• Polihidramnios – risc crescut de naştere congenitale (geamănul amorf, teratoamele,
prematură. gemenii conjugaţi – toracopagus, situs
inversus,sirenomelia, anencefalia, asplenia,
Complicatii ale feţilor în timpul sarcinii: defecte anale, defecte vertebrale, etc);
1. Vanishing twin syndrom apare precoce în
sarcină. Aproape 25% din sarcinile gemelare 4. feţi care se blochează (locking twins) în
sunt reduse la 1 făt, cu sau fără timpul travaliului;
simptomatologie (sângerare vaginală). În acest
caz, gravida şi celălat făt nu sunt afectaţi. 5. gemeni siamezi-feţi care sunt uniţi la nivelul
toracelui, craniului sau pelvisului. Siamezii
Sarcina multiplă 191
rezultă când diviziunea celulara se produce Anemia ce necesită suplimentare de fier;

după ce discul embrionar este format, separaţia Polihidramios, tratamentul presupune

lor fiind incompletă. Gemenii siamezi au o medicaţie şi îndepartarea excesului de lichid

frecvenţă de 1/60,000 de sarcini. amiotic;

Infecţii de tract urinar ce necesită

VII. COMPLICAŢII MEDICALE


antibioterapie;

Hemoragie postpartum ce necesită transfuzii

DATORITĂ PREMATURITĂŢII
de sânge.

Feţii care au vârsta gestaţională de 32 de IX. CONDUITA ÎN TIMPUL


săptămâni sunt consideraţi mai puţin vulnerabili la
complicaţii decât aceia ce se nasc mai devreme.
TRAVALIULUI
Complicaţiile cele mai frecvente ale prematurităţii
sunt consecinţa imaturităţii organelor şi includ: La debutul travaliului examenul ecografic
trebuie efectuat pentru a stabili felul prezentaţiilor
hipotensiunea arterială;
şi dimensiunile diametrelor biparietale pentru a se
hipoglicemie;
stabili modalitatea de naştere. De asemenea se
anemie; efectuează examenul cardiotocografic.
sindrom disfuncţional respirator;
afectare pulmonara cronică (displazie Ambii gemeni în prezentaţie craniană
bronhopulmonară); Apare în 45% din sarcinile gemelare. În
enterocolita necrotizantă; absenţa unei indicaţii obstreticale pentru operaţia
persistenţe de canal arterial; cezariană naşterea are loc pe cale vaginală. După
retinopatie; naşterea primului făt ecografia va fi efectuată
sepsis; pentru a confirma prezentaţia celui de al doilea. Al
hemoragie intraventriculară; doilea făt se va naşte tot pe cale vaginală.
retardarea mintală; Gemeni în prezentaţie craniană - altă
hernie inghinală. prezentaţie
Apare în 35% din sarcinile gemelare. Modul
Consecinţe pe termen lung rezultând din de terminare al naşterii depinde de :
naşterea prematură (sub 37 de saptamani): 1. dimensiunile celui de al doilea făt
retard mental; 2. discordanţa de creştere
pierderea vederii; 3. absenţa unui personal medical foarte bine
surditate. instruit (specializat în naştere pelviană, versiune
internă).
Tratament
Naşterea înainte de termen este mai frecventă În absenta personalului specializat şi când se
în naşterea multiplă decât în naşterea monofetală. constată că al doile fat este semnificativ mai mare
În acest caz este important de luat următoarele ca primul, operaţia cezariana se recomandă.
măsuri primare: Altă opţiune este versiunea externă a celui de
§ repaus fizic; al doilea făt imediat după naşterea primului.
§ repaus sexual; Naşterea vaginală a celui de al doilea făt după
§ repaus la pat; versiune externă nu este întotdeauna încununată de
§ spitalizare şi medicaţie tocolitică. succes putând fi asociată cu complicaţii ca:
prolabare de cordon, suferinţă fetală şi abrupţio
Posibilele complicaţii ale sarcinii multiple placentae.
necesitând tratament de specialitate sunt:
§ preeclampsia; Naşterea pelviană pe cale vaginală este
§ hipertensiunea arterială. posibilă şi trebuie încurajată.
Tratamentul depinde de forma de severitate şi
include medicaţie, repaus la pat şi monitorizare Dacă al doilea făt este în prezentaţie pelviană
fetală: completă, fără suferinţă fetală, membranele
Afecşiuni ale placentei cum ar fi : abrupţio sunt menţinute intacte pănă la angajarea
placentae şi placenta previa; prezentaţiei, când se poate realiza naşterea pe
cale vaginală.
192 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ

Dacă al doilea făt este în prezentaţie transversă Ambii gemeni în alte prezentaţii decât cea

sau în prezentaţie pelviană modul decompletă, craniană.

membranele sunt menţinute intacte până când În majoritatea cazurilor se recomandă operaţia

membrele inferioare fetale se angajează în cezariană.

pelvis apoi urmează amiotomia şi extracţia

manuală a fătului.

DE REŢINUT:

o Toate complicaţiile specifice sarcinii şi nasterii sunt mai crescute în sarcina gemelară.
o Trebuie urmărite toate aspectele sarcinii: mama, feţii, lichidul amniotic, placenta, uter.
o Atenţie sporită în urmărirea sarcinii pentru a reduce mortalitatea şi morbiditatea la minim.
o Riscul de recurenţă al sarcinii multiple este semnificativ.
27

SINDROMUL TRANSFUZOR – TRANSFUZAT

(STT)

Sindromul transfuzor-transfuzat este o CUPRINS


complicaţie a sarcinilor multiple cu componentă
monocorială; în prezent, STT poate fi corect o Definiţie
anticipat la sarcinile multiple bine urmărite, dar
tratamentul eficient este dificil, scump şi puţin o Fiziopatologie
accesibil, mai mult experimental. o Clasificare
STT apare la 4% -35% (după alţii maxim 10%)
din sarcinile monocoriale (MC.. Aproximativ 2 o STT CRONIC
din 3 gemeni monozigoţi (MZ) sunt MC, iar § Diagnostic
sindromul STT este răspunzător de peste 17% din
mortalitatea perinatală la gemeni. § Tratament
În toate cazurile, în absenţa tratamentului, STT o STT ACUT
duce la avort sau naştere prematură la limita
viabilităţii fetale. Chiar în condiţiile unui § Decesul intrauterin
diagnostic precoce şi a tratamentului adecvat,
mortalitatea perinatală este de 40% - 60%.

I. DEFINIŢIE

Sindromul transfuzor-transfuzat este rezultatul unui transfer de sange de la fătul donor către fătul
receptor, prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele monocorionice.

II. FIZIOPATOLOGIE (geamănul mic, transfuzor) în teritoriul venos al


celuilalt făt (geamănul mare, transfuzat). Acest flux
Anatomia vasculară placentară este substratul este contrabalansat, în mod normal, de
morfologic al sindromului. anastomozele superficiale care returnează sângele
Anastomozele vasculare placentare sunt transfuzat geamănului mai mic.Absenţa acestor
prezente în 100% din sarcinile gemelare anastomoze superficiale, din cauze necunoscute,
monocoriale şi foarte rar în cele bicoriale. Natura poate produce STT.
progresivă în utero a STT se datorează unei Apariţia STT prin conexiunile vasculare
transfuzii cronice coriale feto-fetale; unul dintre anormale între cei doi feţi se poate
gemeni (transfuzorul) pompează sînge spre celălat prezenta în două moduri:
(transfuzatul). 1. în primul caz, în loc să se anastomozeze cu
Cei doi gemeni MZ comunică prin anastomoze vasele profunde, vasele superficiale se
vasculare la nivelul corionului (aprox. 90% din anastomozează cu acelaşi fel de vase
placentele MC prezintă conexiuni vasculare): superficiale: conexiuni arterio-arteriale (AA) şi
arterio-arteriale, veno-venoase şi foarte rar arterio­ conexiuni veno-venoase (VV);
venoase. Primele două tipuri sunt superficiale, în 2. în al doilea caz, vasele profunde sunt conectate
timp ce anastomozele arterio-venoase sunt cu vasele superficiale ale ambilor feţi, astfel că
profunde ducând sângele arterial al unuia dintre feţi aferenţa este de la un făt iar eferenţa este spre
194 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
celălalt, realizând cel de al treilea tip de 3. este un făt cu resctricţie de creştere
circulaţie, arteriovenoasă (AV). intrauterină.

În concluzie, apariţia STT în sarcina gemelară ATENŢIE Cel mai precoce semn al anomaliilor
se datorează unui transfer sangvin de la donor la cardiovasculare şi hemodinamice este hipertrofia
primitor datorită unor anastomoze vasculare miocardică la transfuzat.
placentare profunde. Deşi în majoritatea cazurilor
există anastomoze în ambele sensuri, numărul, Hipertrofia este biventriculară:
dimensiunea şi diametrul acestora au particularităţi § există hipertensiune în ambele circulaţii,
care determină transferul sangvin într-un singur sistemică şi pulmonară;
sens. În 10% din cazuri sunt prezente anastomoze § este datorată creşterii debitului cardiac în
unidirecţionale de la transfuzor la transfuzat. asociere cu vasoconstricţia periferică (secreţie
crescută de endotelină vasoactivă la