CANDIDIASIS SISTÉMICA

ESPECIES DEL GÉNERO CÁNDIDA FACTORES DE RIESGO

C. albicans
Uso de catéteres venosos.

C. tropicalis.
Nutrición parenteral.

C. parasilopsis
Antibioterapia de amplio espectro.

C. Krusei.
Empleo de citostáticos y esteroides.

T. glabrata.
Cirugía abdominal.

C. lusiataniae.
Ingreso en UCI.

C. guillermondi
Diabetes mellitus
C. krusei es intrínsecamente resistente a
Presencia de cándida en diversos
fluconazol. focos.
C. glabrata es relativamente resistente a
Grandes quemados.
fluconazol.
Neoplasia hematológica o abdominal.
C. lusitaniae y C. guillermondi son
Malnutrición.
resistentes a anfotericina B.
Radioterapia.

INCIDENCIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

INFECCIÓN NOSOCOMIAL
DE CERTEZA.

ITU... ... 31%
Candidemia

Neumonía nosocomial. ... 27%
Cultivo positivo del líquido

Bacteriemia primaria... ... 19% peritoneal obtenido de laparotomía

o punción transcutánea.

BACTERIEMIA PRIMARIA.
Endoftalmitis.

S. Coagulasa negativo...... 36%
Invasión de la piel en grandes

Enterococo... ... 16% quemados.

S.aureus... ... 13%
Cultivo de cándida a partir de una

Hongos... ... 12% muestra de biopsia.

EPIDEMIOLOGÍA
DE PROBABILIDAD.

Paciente en situación séptica...

Saprófito obligado que causa
Sin foco bacteriano demostrado.

infecciones oportunistas.
Con factores de riesgo para el

El origen más frecuente de la infección desarrollo de candidiasis.

es endógeno.
Con aislamiento de cándida en

El tracto gastrointestinal y los catéteres dos o más muestras biológicas u

endovenosos son las puertas de entrada objetos.
habituales.

El 34% de los individuos son
Cándida en secreciones bronquiales.
portadores.
El hallazgo de cándida, a cualquier

Actualmente está demostrada la concentración, en las secreciones

transmisión de paciente a paciente y de bronquiales de pacientes intubados
las manos del personal sanitario al no tiene ningún valor para el
paciente. diagnóstico de neumonía.

1
TRATAMIENTO

Candiduria.

Indicaciones de tratamiento.

Diabetes mellitus.

Anormalidades genito-urinarias.

Transplante renal.

Piuria.

Paciente que ha de ser sometido
a una instrumentación genito-
urinaria.

El mero cambio de la sonda vesical
sólo erradica la candiduria en
menos del 20% de los casos. En los
pacientes críticos se debe tratar la
infección urinaria por cándida.

Actualmente se considera indicada
una pauta de fluconazol 200 mg/día
durante 7-14 días.

Peritonitis por cándida.

La presencia de cándida en el
peritoneo es criterio suficiente para
iniciar un tratamiento antifúngico si
la muestra se ha obtenido por
punción directa. El aislamiento de
cándida en drenajes abdominales se
asocia frecuentemente a perforación
intestinal o dehiscencia de sutura,
pero no justifica el tratamiento
antifúngico.

Pacientes con riesgo de desarrollar
una peritonitis por cándida:

Cancerosos.

Perforación de víscera hueca
inadvertida durante > 24 horas.

Inmunodeprimidos.

Perforación adquirida en el
hospital.

Cirróticos.

Pacientes sometidos a una
segunda intervención abdominal
urgente.
TRATAMIENTO EMPÍRICO

En los pacientes con cuadro clínico
infeccioso sin causa bacteriana
demostrada, con factores de riesgo
para el desarrollo de candidiasis, sin
respuesta al régimen antibacteriano
adecuado, está justificado el tto
antifúngico empírico con fluconazol si
se demuestra la colonización por
Cándida en dos o más muestras
biológicas no estériles.

Pacientes neutropénicos.

Está indicado en pacientes febriles,
sin foco infeccioso bacteriano
reconocido. Se debe emplear
fluconazol, excepto en los casos en
los que se hubiera seguido
profilaxis con este fármaco.
(anfotericina B).

Si la sospecha de infección fúngica
es alta se puede iniciar el
tratamiento con anfotericina B.
PROFILAXIS

La profilaxis de las candidiasis en
enfermos no neutropénicos no está
justificada, tanto en el caso de
antifúngicos tópicos como sistémicos.

Pacientes neutropénicos.

Los antimicóticos orales (nistatina,
miconazol, ketoconazol,
clotrimazol, anfotericina B)
previenen de infeciones cutáneo-
mucosas por cándida, pero no de
infecciones profundas.

El fluconazol es eficaz para la
prevención de candidiasis en
enfermos sometidos a transplante
de médula ósea o hepático. (400
mg./día./vo ó ev)
2
FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS Administración

MACRÓLIDOS POLIÉNICOS
Es conveniente administrar una dosis

Anfotericina B de prueba de 1 mg en 50 ml SG5%

Anfotericina B Desoxicolato junto con 25 mg de hidrocortisona.

Anfotericina B liposomal
(Ambisome®)
Dosis Anfotericina B desoxicolato

Anfotericina B complejo
0,5-0,7 mg/kg/día en pacientes
lipídico (Abelcet®) estables.

Nistatina
0,8-1 mg/kg/día en pacientes

AZOLES inestables

Itraconazol
Dosis máxima total 2 gramos.

Fluconazol
Dosis de Ambisome®

Voriconazol
3 mg/kg/día en 500 ml SG5% a

LIPOPÉPTIDOS. pasar en 2 horas
EQUINOCANDINAS
Dosis de Abelcet®

Caspofungina
5 mg/kg/día

Anidulofungina

Micafungina Efectos secundarios

MACRÓLIDOS POLIÉNICOS
Reacciones alérgicas a la primera

administración
ANFOTERICINA B.
Insuficiencia renal
Características
Hipokaliemia

Anemia normocítica normocrómica

Sigue siendo el fármaco de referencia
en el tratamiento de las infecciones AZOLES
sistémicas graves y también el patrón
con el que establecer comparaciones de VORICONAZOL.
los otros antifúngicos.

La anfotericina B desoxicolato Características
administrada en infusión continua tiene
menos efectos secundarios y menor
Derivado imidazólico. 2ª generación de
mortalidad que con la administración azoles.
habitual. (BMJ March 2001)
De 2 a 160 veces más potente que

Las formulaciones lipídicas son menos fluconazol (en teoría), en especial
tóxicas que la Anfotericina B frente a Aspergyllus.
desoxicolato, pero no han podido
Inhibe la síntesis de ergosterol de la
demostrar mayor eficacia (NEJM membrana del hongo.
March 1999) (BMJ of Haemathology
1997). El Ambisome® muestra menos Administración
reacciones con la infusión y menos
Dosis:
nefrotoxicidad que el Abelcet®. (CID
De inicio: 6 mg/kg/12h/ev. Ó 400
Nov 2000) mg/12h./vo

De mantenimiento: 4
mg/kg/12h./ev ó 100 mg/12h./vo

3

Administrar media dosis de
mantenimiento en pacientes cirróticos Efectos secundarios
en estadio A ó B de Child. No se
recomienda su administración en
Fiebre
cirróticos avanzados.
Cefalea

En insuficiencia renal con
Náuseas
aclaramiento de creatinina < 50 ml/min
Diarrea
no se puede emplear la vía endovenosa
Anemia
porque el acúmulo del excipiente es
Elevación de transaminasas
tóxico.
En presencia de fármacos como
fenitoina, rifampicina,
Efectos secundarios carbamacepina o dexametasona hay
que reducir la dosis.

Alteraciones transitorias de la visión
Exantema
(30%). Incluyendo alucinaciones
Flebitis

Fiebre

Erupción cutánea

Náuseas

Diarrea SITUACIONES QUE JUSTIFICAN

Cefalea LA ELECCIÓN DE UN

Fracaso renal agudo TRATAMIENTO ALTERNATIVO A

Elevación de transaminasas LA ANFOTERICINA B

Hepatitis e insuficiencia hepática DESOXICOLATO
fulminante

Creatinina sérica ≥ 1,8 mg/dl
EQUINOCANDINAS
Filtrado glomerular < 50 ml/min

Empleo de fármacos citostáticos
CASPOFUNGINA. nefrotóxicos (ciclosporinas, cisplatino,
tacrolimus)
Características
Aparición de efectos adversos que no
mejoran con tratamiento sintomático

Derivado de Equinocandina
Paciente en situación de shock

Inhibe la síntesis de glicanos de la
pared del hongo. Son fungicidas.

Administración

Vida media de 10 horas

Metabolización hepática

Dosis:

De inicio: 70 mg/día/ev

De mantenimiento: 50 mg/día/ev

Se administra en suero fisiológico 250
ml en 1 hora.

Se debe ajustar la dosis en
insuficiencia hepática moderada y no
se debe administrar en cirróticos

4
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE ANTIFÚNGICOS
ANTIFÚNGICO
ANFOTERICINA B
-Desoxicolato
-Ambisome®
-Abelcet®
FLUCONAZOL
CASPOFUNGINA
VORICONAZOL
CANDIDEMIA Y PERITONITIS POR
CÁNDIDA

Paciente estable
… Fluconazol 12 mg/kg/día

Tratamiento previo con azoles
… Caspofungina o anfotericina B
liposomal

Paciente inestable
… Caspofungina o anfotericina B
liposomal

Insuficiencia hepática
… Anf B liposomal 3-5 mg/día

Fracaso renal
… Caspofungina 50 mg/día*

Duración:

Hasta 15 días después del último
hemocultivo positivo

4-6 semanas si hay endoftalmitis

De lo que se infieren dos cosas,
una, que siempre que hay una
candidemia hay que cambiar los
catéteres, porque es la vía de
entrada más frecuente y dos, que
siempre que se diagnostique o se
sospeche una candidiasis hay que
pedir un fondo de ojo.
DOSIS
0,3-1,5 mg/kg/día
3 mg/kg/día
5 mg/kg/día
400-800 mg/día
Inicio: 70 mg/día
Mantenimiento: 50 mg/día
Inicio: 6 mg/kg/día
Mantenimiento: 4 mg/kg/día
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

Existe un estudio pequeño, pero
bien diseñado( Crit Care Med 1999,
27,6 1066-1072) que demuestra que
la profilaxis con fluconazol reduce
la incidencia de peritonitis por
cándida en pacientes postoperados
de cirugía abdominal, bajo ciertas
circunstancias

Perforación gastrointestinal
recurrente

Perforación gastrointestinal
inadvertida durante > 24 horas.

Dehiscencia de sutura
gastrointestinal

Cirugía de la pancreatitis
necrohemorrágica

Inmunodeprimidos
(Esplenectomizados)

Cirróticos

Fluconazol 400 mg/día durante 15
días.
5
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
CANDIDIASIS SISTÉMICA

CANDIDIASIS
SISTÉMICA

FLUCONAZOL

Tratamiento previo con azoles Hemocultivos positivos

C. krusei, C. glabrata persistentes

ANFOTERICINA B

Filtrado glomerular < 50 ml/min Shock

Creatinina > 1,8 mg/dl Empleo de nefrotóxicos

CASPOFUNGINA ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL