PREZENTAREA DE CAZ CLINIC

PENTRU PROBA CLINICA DE EXAMEN

 Anamneza

1. Prezentare generala

Am avut de examinat pacienta C. E., 60 ani, mediu rural, internata prin urgenta
M. I.:
• febra
• dispnee de repaus
• tuse
• expectoratie mucopurulenta

A.H.C.
• tatal - afectiune cardiaca (decedat 58 ani)

• mama - afectiune pulmonara(decedata 75 ani)

 Anamneza
A.P.P: - B.P.O.C (2000)
- insuf. venoasa cronica a mb. Inferioare (2000)
- HTA gr. 3 (2004)
- DZ tip 2 complicat (2004)
- sdr. dislipidemic (2004)
- insuficienta respiratorie cronica (2010)
- cord pulmonar cronic (2014)

C.V.M.:
– pensionara (fosta bucatareasa),
– dieta hiposodata, hipoglucidica, hipolipidica,
 Anamneza
• Noxe:
– Fumatoare timp de 30 ani, 20 tigarete/zi (30 pachete-an), sevrata
acum 4 ani
– Neaga consumul de etanol

• Medicatie de fond:
- Rilmenidina 1mg/zi;
- Furosemid 40 mg/zi;
- Spironolactona 50 mg/zi;
- Amlodipina 10mg/zi
- Perindopril 10 mg/zi;
- Clopidogrel 75 mg/zi
- Seretide 50/500 2 pufuri x 2/zi
- Teofilina retard 350 mg/zi
 Anamneza

Istoricul bolii:

Pacienta
• în vârstă de 60 ani,
• cu antecedente tabacice/fumătoarea a peste 30 pachete-an,
• cunoscuta cu afectiuni respiratorii, cardiovasculare si metabolice
semnificative,
• aflată în tratament ambulator cu antihipertensive și bronhodilatatoare,
• se interneaza prin urgență pentru dispnee de repaus , tuse cu expectoratie
mucopurulenta si febra (39 grd C la domiciliu),
• simptomatologie debutata in urma cu 3 zile si accentuata in ultimele 24 de
ore.

Mentionam ca pacienta este sub oxigenoterapie cronica la domiciliu, pe care

si-a intrerupt-o de 7 zile.
 Examen obiectiv
Examenul obiectiv a relevat:

• Stare generala: influentata, IMC= 35,5 kg/m2, stare de constienta: pastrata,

• Facies: cianoza periorala, edem facial (facies ...)

• Tegumente: calde, cianoza extremitatilor

• Mucoase: conjunctive hiperemice

• Fanere: normal implantate

• Tesut conjunctiv- adipos: in exces reprez.

• Sistem ganglionar: superficiali nepalpabili

• Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof

 Examen obiectiv
• Sistem osteo-articular:
– aparent integru

• Aparat respirator:
– CRS permebile, puncte sinusale și otice nedureroase,
– torace emfizematos, excursii costale simetrice, de amplitudine m resp redusa,
tahipnee ( FR = 30 resp/min),
– reducerea vibratiilor vocale,
– hipersonoritate pulmonara, baze pulmonare coborate,
– raluri sibilante si ronflante diseminate pe ambele arii pulmonare

• Aparat cardiovascular:
– regiune precordiala de aspect normal,
– soc apexian sp V ic pe l.m.c. stg,
– aria matitatii cardiace dificil de determinat,
– zgomote cardiace ritmice, FC= 100/min
– fara sufluri supraadaugate, TA= 140/80 mm Hg,

Aparat digestiv:
– abdomen marit de volum, pe seama tesutului adipos, mobil cu miscarile
respiratorii,
– nedureros spontan si la palpare, Murphy, tranzit intestinal fiziologic
 Examen obiectiv
• Ficat, splina:
– Ficat mărit de volum, sensibil la palpare

• Aparat uro-genital:
– regiune lombara de aspect normal,
– rinichi nepalpabili,
– manevra Giordano -
– mictiuni fiziologice, urini hipercrome
– oligurie

• Sistem nervos, organe de simt:

– Confuzie ușoara, fara semne de iritatie meningeana
 2. Diagnostic prezumptiv

 Pe baza datele de anamneza si examen obiectiv,

• m-am orientat catre o afectiune infectioasa respiratorie,

• care apare la o pacienta cu sindrom obstructiv bronsic (BPOC), diabet zaharat și HTA.

 Din aceste considerente, consider ca este necesar urmatorul plan de explorare:

– Curbele fiziologice: termica, tensionala, pulsului, respiratiei, greutatii, diurezei,

– Explorarile uzuale: radiografia pulmonara, ekg, hemograma, VSH, glicemie,

creatinina, colesterol, trigliceride, examenul de urina,

– Explorarile tintite: examenul de sputa, pulsoximetrie, gazometrie, PFV (cand starea

generala va permite), echografie cardiaca, echografie abdominala,

Rezultatele patologice semnificative, care m-au îndrumat spre diagnosticul final de

boală, fiind următoarele:
 Paraclinic - rezultate
Biologic (teste de laborator)

04. 02
• GA: 9500/mmc PDF: +++
• Er: 5 mil./mmc Fibrinogen: 940 mg%
• Hb: 16,1 g/dl INR: 1,07
• Ht: 51% Sumar urina: prot. +++

• Tr.: 147 000 /mmc glucoza: +;rare leucocite

• Uree: 39 mg% relativ frecvente hematii
• Creat.: 0.9 mg/dl Urocultura: negativa

• Na: 139 mmol/l

• K: 3,8 mmol/l
• Cl: 94 mmol/l

• Glicemie: 304 mg/dl

• TGO: 37 U/l
• TGP: 46 U/l

• VSH: 70 mm/h
 Paraclinic
• 5.02: 8.02:
GA: 10. 500/mm3 GA: 7800/mm3
Hb: 15,3 g/dl Tr.: 183 000/mm3
Ht: 47,3 % Hb: 16,3 g/dl
Tr.: 183 000/mm3 Ht: 51,5 %

Uree: 100 mg% Uree= 84 mg%

Creat.: 2,2 mg/dl Creat.= 1,1 mg/dl

Na: 142 mmol/l Cl. Creat: 53,85 ml/min

K: 4 mmol/l Na: 143 mmol/l
Cl: 95 mmol/l K: 3,8 mmol/l

CRP: 363 mg/l Cl: 93 mmol/l

Fibrinogen: 978 mg% Colesterol T: 226 mg %
ɣ-GT: 208 U/l Trigliceride: 290 mg %
LDL-col: 133 mg %
 Paraclinic
• 11.02:
GA: 9900/mm3
Hb: 15,6 g/dl

Uree: 47 mg %
Creat.: 0,7 mg%

Cl creat.: 91 ml/min
Na: 142 mmol/l
K: 4,6 mmol/l
Glicemie: 173 mg%
TGP 30 ui

• 5.02
Pulsoximetria: Sa O2= 70 %

Gazometrie: Pa O2= 44 mmHg, Pa CO2= 42 mmHg;

 Paraclinic
• EKG
 Paraclinic

• Rgf. toracica:
– bombarea si alungirea arcului
inferior stang;

– opacifierea sinusurilor costo

diafragmatice bilateral;

– hiluri arborizate;

– desen reticular accentuat;

– hiperinflație apicală;

– baze pulmonare coborâte.

 Paraclinic

• Ecografie abd.:
– ficat sub rebord, ecog. crescuta;
– colecist contractat;
– RD,RS- dimens. normale, parenchim normal, fara dilatatii de cai urinare;
– splina normala;

• Ecocardiografie:
– AS: 50 mm,
– Ao asc: 36 mm,
– SIV: 15 mm,
– PPVS: 60 mm, hipertrofia peretilor VS
– FE: 50%,

– nu are lichid in pericard,

– VCI colaps inspirator > 50%;

– PAP: 60 mm Hg (N -25 mmHg)

 3. Diagnostic pozitiv

Coroborând datele de
 anamneza, examen obiectiv și rezultatele investigatiilor paraclinice,
 am formulat următoarele diagnostice pozitive:

1. Insuf. respiratorie cr. acutizată

2. BPOC acutizată
3. Cord pulmonar cr. compensat
4. Poliglobulie sec.
5. Sepsis cu punct de plecare pulmonar
6. Insuf. renala acută
7. HTA gr. 3
8. Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat (gl 305 mg/dl)
 Diagnostic pozitiv

1.Insuf. respiratorie cronica acutizata

– Subiectiv: dispnee

– Obiectiv: cianoza

– Paraclinic: SaO2 <92%, PaO2 40 mmHg

 Diagnostic pozitiv

• 2. BPOC acutizat
– Subiectiv:
• tuse, expectoratie cel putin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv; dispnee
– Obiectiv:
• torace emfizematos, tiraj costal inferior, FP diminuat, hipersonoritate pulmonara,
raluri bronsice
– Paraclinic:
• VEMS/CV < 70%, VEMS1< 80%;
• Rgf pulmonara:
– hipertransparenta pulmonara, (emf pulmo apical)
– opacitati reticulonodulare infrahilare
 4. Diagnostic diferential

Dispnee de cauza

- Respiratorie

- Cardiaca

- Mixta
 Diagnostic diferential

1. Astm bronsic persistent

2. IC decompensata
3. Pneumonie lobara
4. CPC decompensat
5. TEP recurent
7. TBC pulmonar
8. Cancer bronho-pulmonar
 Diagnostic diferential

Astm bronsic persistent:

Pro: Contra:
- dispnee - varsta de debut, fumatoare
- tuse - APP
- cianoza, polipnee - fara ant. alergice
- raluri sibilante - lipsa wheezing
 Diagnostic diferential
IC decompensata(IVS)

Pro: Contra:
- dispnee de repaus - dispnee fara ortopnee
- APP (HTA) - febra
- tahicardia - tuse cu expectoratie mucopurulenta
- raluri bronsice
- TA
- fara semne de IC dr.
 Diagnostic diferential

Pneumonie lobara:

Pro: Contra:
- Febra - Fara junghi toracic
- Tuse cu expectoratie - Ascultatia pulmon
- Dispnee, polipnee - Absenta herpes
- Tahicardie - absenta imaginii tipice pe RX pulmo
 Diagnostic diferential

• CPC decompensat

Pro (arg) Contra (contrarg)

- dispnee acc. - cianoza calda
- afect. respiratorie cauzala - fara staza in circ sist
- absenta galop xifoidian
- fara suflu IT
 Diagnostic diferential

• Trombembolismul pulmonar:

Pro: Contra:
- Dispnee, polipnee - debut progresiv
- Varice mb inf. - tuse exp. m.p.
- Tahicardie - fara semne de ICD
- Fara ACO - fara suflu IT
- Cianoza
- PDF +
 5. Tratament
In sectia TI
• ventilatie asistata cu intubatie orotraheala - IOT,
• se aspira secretii purulente,
• s-a initiat trat. diuretic,
• ce ulterior a fost sistat datorita retentiei azotate in crestere,
• Cefort 1g x 2, Ciprofloxacin 200mg x 2, i.v.
• Mycomax 200mg fl. I x 1, i.v,
• Pantoprazol 40 mg cp I x 2/zi, apoi Arnetin f II /zi i.v.
• HHC 200 mg, 1 fl x 2, iv
• ACC, 200 mg, f I, i.v., apoi 3 cp/zi, p.o.
• Fraxiparine 0.3 ml x 2, s.c.,
• Nifedipin R 20 mg x 3, apoi
• Perindopril 4 mg x 2, apoi
• Enap 1 f/zi, i.v., apoi Perindopril 5 mg 1 cp/zi, p.o.
• Teofilina R 350 mg 1cp/zi, apoi Miofilin f I iv (lent), apoi Teofilina R 350 mg 1
cp/zi.
 Diagnostice externare
1. Insuf. respiratorie cronica acutizata
2. Sepsis cu punct de plecare pulmonar
3. BPOC acutizată
4. Hipertensiune arteriala pulmonara secundara (PAP)
4. Cord pulmonar cronic compensat
5. Poliglobulie secundara

6. HTA gr. 3, risc aditional f inalt

7. Cardiopatie ischemica cronica nedureroasa
8. Insuficienta cardiaca cls. II NYHA
9. Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat
10. Polineuropatie diabetica senzitivo-motorie

11. Insuficienta renala acuta prin mecanism mixt (septic si iatrogen)

12. Insuficienta venoasa cronica mb. inferioare cls. 3 CEAP

13. Sindrom dislipidemic

14. Obezitate gr. II
 6. Particularitatea cazului

• Am avut de prezentat cazul unei bolnave care

– a prezentat o infectie severa a cailor respiratorii inferioare,
– survenita la o pacienta cunoscuta cu
– BPOC, HTA si diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant.