Sunteți pe pagina 1din 1

FIȘA DE SOLICITARE A EXAMENULUI MEDICAL

Subsemnatul, angajator la. SC SRL adresa:, Cod CAEN și domeniu de


activitate:,

SOLICIT EXAMEN MEDICAL DE MEDICINA MUNCII PENTRU:

Angajare [X] Supraveghere speciala []


Control medical periodic [] La cerere []
Adaptare [] Schimbarea locului de munca []
Reluarea muncii [] Alte []
conform legislației de securitate și să nă tate în muncă în vigoare, pentru:

Doamna, CNP, nă scută la ……. avâ nd ocupația de ……. și care urmează a fi


angajata în funcția de …… în cadrul ….., urmâ nd a desfă șura activitatea la
domiciliul să u/sediul companiei/puntul de lucru.
Persoana examinată urmează să efectueze activitatea profesională la un
post de muncă ce prezinta riscurile profesionale detaliate în Fișa de identificare a
factorilor de risc profesional, anexată prezentei cereri.

Data:
Semnă tura și ștampila angajatorului