Curs 5-Ingrijiri Paliative

Tipuri de durere
Durerea poate fi localizată, iradiată sau referită. Se vorbeşte de
durere localizată atunci când o persoană indică punctul exact al corpului unde
acuză durerea. În cazul în care, din punctul de origine, durerea pare să urmeze un
parcurs de-a lungul unei porţiuni a corpului (de exemplu, o durere de spate cu o
iradiere sciatică) este vorba de durere iradiată. Atunci când persoana care suferă
de o durere cutanată mai mult sau mai puţin întinsă fără o localizare clară ne aflăm
în faţa unei dureri referite

 acută, atunci când apare brusc şi are o durată limitată întrucât

încetează odată cu eliminarea cauzei care a provocat-o
 cronică, este mai persistenta decât durerea acută: de fapt, simptomul
durează mai mult decât era de așteptat și afectează viața socială și
personalitatea pacientului.

Există, de asemenea, durerea somatică și cea psihosomatică. Prima nu implică

sistemul nervos, în timp ce la cea de-a doua la componenta fizică se adaugă o
componentă emoțională.

Durerea acută
Apare brusc şi reprezintă cazul clasic de alarmă care ajută să se acționeze în mod
corespunzător pentru a evita producerea unei vătămări mai mari a organismului, de
exemplu menţinerea în repaus a părţii traumatizate. Când durerea persistă dincolo
de procesul de vindecare, aceasta ia forma durerii cronice. În cele mai multe
cazuri, aceasta poate fi simptomul care permite medicului să ajungă imediat la
stabilirea unui diagnostic. Indiferent de originea sa, durerea acută produce reacții
de apărare și de protecție, care cuprind:
 tulburări de dispoziție (depresie, anxietate, teamă)
 modificări la nivelul sistemului nervos vegetativ (modificarea ritmului
cardiac și a tensiunii arteriale, greață, vărsături, transpirație)
 schimbarea posturii.
Durerea cronică
Afectează sute de milioane de oameni din întreaga lume și modifică capacitatea lor
fizică, emoțională și profesională. În trecut, durerea era denumită cronică atunci
când dura cel puțin șase luni, însă de-acum limita de timp a fost depășită şi în
prezent durerea este cronică atunci când aceasta durează mai mult decât era de
așteptat. Este o stare care tinde să fie mai insistentă decât cea a durerii acute și
afectează viața socială și personalitatea pacientului. Persoanele care suferă de
dureri cronice suferă, de asemenea, de tulburări de somn, depresie, oboseală și se
confruntă cu o reducere a facultăților lor intelectuale. Cele mai frecvente
sindroame sunt: dureri cronice de spate, dureri de cap, fibromialgie (inflamarea
cronică a mușchilor și țesuturilor situate în jurul articulațiilor) și neuropatie (boala
care afectează nervii periferici).

Durerea somatică
Este o durere care prezintă adesea simptome acute, care implică organismul și își
are originea în organism, fără a implica sistemul nervos. Se face distincția între
durerea somatică propriu-zisă, respectiv excitarea senzorilor de durere situaţi la
nivelul pielii, mușchilor, articulaţiilor şi oaselor, şi durerea somatică viscerală,
respectiv durerea care ia naştere la nivelul organelor interne. În ambele cazuri
stimulul dureros este acut. De obicei, aceasta poate fi controlată cu anti-
inflamatoare și analgezice.
 Durerea psihosomatică

0În cazul durerii psihosomatice, durerea fizică este întotdeauna însoțită de o

componentă emoțională care multiplică de multe ori efectele până când aceasta
devine de nesuportat sau, dimpotrivă, reușește să o calmeze până la dispariţia
completă. De ce se întâmplă acest lucru nu este încă complet clar. Potrivit
oamenilor de știință, durerea ar stimula individul să îndeplinească acte de „luptă
sau fugă” pentru a se conserva. Sunt în continuare dificil de clasificat „categoriile”
emoționale aferente durerii. Fiecare individ în parte trăiește durerea într-un mod
foarte personal, din cauza mai multor variabile.

„Durerea este ceea ce pacientul spune că doare“ (1). „Durerea este: o

experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă asociată cu leziuni tisulare reale
sau posibile; întotdeauna subiectivă; o senzaţie resimţită de una sau mai multe
părţi ale corpului şi care, datorită acestui fapt, constituie o experienţă
emoţională“ (2). „Întotdeauna subiectivă, durerea este de natură
multidimensională şi are o componenţă senzitiv-senzorială, cognitivă,
emoţională şi comportamentală“ (3).
Durerea asociată cancerului este un tip particular de durere, incluzând
mecanisme nociceptive, neuropate şi psihogene care, împreună, formează aşa-
numita „durere totală“ (4).
Răspunsul pacientului la durere depinde de: tipul şi gradul leziunii, tipul
durerii (somatic, visceral etc.), atitudinea pacientului faţă de durere,
personalitate, nivel de inteligenţă, grad de cultură, anturaj. Semnalul nervos de
leziune tisulară este integrat emoţional, perceput după experienţa personală şi
modificat după factorii sociali .
Componenta senzorială este direct legată de mecanismul fiziopatologic şi
îi conferă durerii caracterele cantitative (intensitate) şi calitative.
 Componenta afectivă este determinată nu numai de cauza propriu-zisă a
durerii, ci şi de context. Este răspunzătoare de reacţiile de anxietate, depresie,
angoase.
Componenta cognitivă rezultă din totalitatea proceselor mentale care
influenţează percepţia durerii (interpretarea şi atribuirea de valoare durerii,
anticipări, referinţe la experienţe dureroase anterioare, personale sau observate,
decizii asupra comportamentului adoptat) (Groppa S., Belîi A.).
Componenta comportamentală reprezintă ansamblul de manifestări verbale
şi nonverbale ce pot fi observate la o persoană care suferă (mimică, postură,
acuze subiective); este un indiciu care indică importanţa durerii pentru pacient;
familia, cultura, standardele sociale îl pot modifica, întreţine sau diminua
(Groppa S., Belîi A.).

  Durerea fizică poate să apară oricând pe parcursul bolii. De obicei,

bolnavii neoplazici se confruntă cu mai multe tipuri de durere. Poate fi produsă
de boală, investigaţii (de ex. biopsii) sau tratament. Factorii psihologici, precum
depresia şi anxietatea, dar şi tipul de personalitate, pot influenţa percepţia durerii
şi intensitatea acesteia.

   Cauze de durere:
   • Expansiunea tumorală şi compresia organelor vecine;
   • Infiltrarea tumorală a plexurilor nervoase – durere neuropată;
   • Diseminarea metastatică la nivel osos;
   • Distensia organelor cavitare, distensia capsulei organelor
parenchimatoase, inflamaţia mucoaselor, ischemia activează nociceptorii –
durere viscerală;
    • Scăderea rapidă în greutate şi hipercatabolismul muscular – dureri
musculare;
   • Reacţii adverse la tratament;
   • Plexopatii postradice, polineuropatia periferică după chimioterapie,
hiperalgezia indusă de opioide – durere neuropată;
   • Sindroame dureroase postmastectomie, amputaţie şi toracotomie.
   Evaluarea pacientului trebuie să fie completă şi să cuprindă toate
aspectele: fizice, psihologice, sociale şi spirituale; se începe cu istoricul
afecţiunilor pacientului, un examen fizic complet, analize de laborator,
investigaţii imagistice (CT, IRM).

Deoarece durerea are o componentă subiectivă, doar pacientul poate relata

cât de tare doare. Severitatea durerii se determină folosind scala analog vizuală,
o scală verbală, numerică. Este important ca pacientul să descrie durerea cu
propriile sale cuvinte (arsură, junghi, usturime).
    Problemele psihologice ale bolnavilor incurabili încep uneori cu mult
înainte de prezentarea la medic, uneori generând comportamente cu risc (consum
excesiv de alcool, droguri, fumat etc).
   Fazele prin care poate trece, fără un suport psihologic adecvat, un bolnav
incurabil sunt negarea, revolta, resemnarea, panica, cu posibilă oscilaţie între ele.
Medicul are sarcina de a găsi cea mai bună soluţie pentru comunicarea
diagnosticului; aflarea adevărului poate fi temporizată până când sunt create
condiţiile necesare. Un program psihoterapeutic este imperios necesar în
perioada următoare, în echipă cu psihiatrul/psihologul.
   Trebuie acordată o atenţie deosebită convingerilor personale ale
pacientului legate de moarte sau incurabilitate, temerilor majore conexe.
    Latura psihologică a asistenţei acestor bolnavi include strategii şi demersuri
complexe. Un model de asistenţă psihologică a bolnavului incurabil aduce în
prim-plan două idei:
   • Suportul familial, extins pe tot parcursul bolii; suportul exagerat
determină dependenţa, sentimentul invalidităţii, lipsa de speranţă; cel absent
induce depresie şi neputinţă. Familia trebuie să fie un aliat pe tot parcursul
terapiei. Sunt indicate întrevederi regulate ale membrilor familiei şi pacientului
cu psihoterapeutul. Dacă se produce decesul, psihoterapia poate continua cu
membrii familiei până la reechilibrarea stării lor psihologice;
   • Controlul simptomelor importante, cu rezonanţă psihologică negativă,
încă în stadiul de diagnostic. Este recunoscut faptul că durerea cronică este
nocivă şi conduce la stres fizic şi emoţional

Factorii sociali nu trebuie minimalizaţi. Aceştia sunt sursă de durere şi

tulburare psihoemoţională: teama de a-şi pierde locul de muncă, poziţia, suportul
social, teama de izolare, îngrijorare pentru viitorul familiei, afaceri nerezolvate
(financiare, profesionale).
Asistenţa socială are un rol important în evaluarea psihosocială a
pacientului, consilierea pacientului şi a familiei şi acordarea sprijinului spiritual:
solicită preotul sau pastorul la cererea pacientului, întocmeşte ancheta socială,
facilitează accesul la resurse de sprijin, vizitează  şi consiliază familia îndoliată .