Tratamentul dehiscențelor palatine.

Planificarea
tratamentului de către chirurgul oro-maxilo-
facial,ortodont,logoped.Indicatiile de tratament
chirurgical si ortodontic in dependență vârstă.Principiile
de tratament chirurgical si ortodontic.Reabilitarea.

A realizat: rezidenta anul II,Ortodonție

             Cojocaru Mariana
 Chirurgul maxilo-facial

Pediatrul Proteticianul

Abordarea
multidisciplinară

ORL-istul Logopedul

Psihoterapeutu
l
 Păstrarea vieții Refacerea
copilului si aspectului
asigurarea unei fizionomic
dezvoltări
generale
armonioase

Principalele
obiective: Normalizarea
funcțiilor
Abordarea
masurilor
tulburate eficiente de
tratament in
dependență de
fiecare caz
individual.
 Un nou-nascut cu despicatură , infrunta trei
probleme majore:
- riscul de aspiratie a lichidelor administrate oral
Ingrijirea prin comunicarea dintre cavitatea orala si cea
nazala- obstructia cailor respiratorii si sechelele
neonatala respiratorii, care apar daca defectul este asociat cu
migrognatia- dificultati ale alimentatiei si
regurgitarea nazala.Aceste trei dificultati majore
sunt agravate de asocierea frecventa a altor defecte
craniofaciale si ale zonei gitului.
Obstructia cailor respiratorii superioare.Poate fi
prezenta la copii cu despicatura palatina, mai ales la cei
cu hipoplazie mandibulară - secventa Pierre-Robin.
Obstructia rezulta prin pozitionarea posterioara a
limbii, care va prolapsa in faringe la inspir. Obstructia
Complicatii ale
nazala poate rezulta prin protruzia limbii in cavitatea despicaturilor
nazala.Poate fi controlata prin pozitionarea copilului in
pozitie de pronatie pentru a preveni prolapsul limbii. in afara de
 Otita medieEste o complicatie comuna a despicaturii alimentatia
palatului si este prezenta la aproape toti copii cu
despicatura necorectata. Desi boala supurativa dificila:
recurenta poate constitui o problemă, complicația
primara este de epansament al urechii medii permanent
cu pierderea auzului.
 Alimentatia copilului cu despicatură
Majoritatea copiilor afectati se nasc cu o greutate normala.
Datorita alimentatiei dificile si a altor probleme intimpinate,
consecinta cea mai frecventa intilnita la acesti copii este
scaderea in greutate. Majoritatea copiilor afectati nu pot fi
alimentati la sin. Cei cu despicatura palatina nu pot creea
presiunea negativa a cavitatii orale necesara pentru suctiune.
Mamele copiilor cu despicatura unilaterala a buzei pot ajuta
copilul prin acoperirea defectului cu sinul.Majoritatea copiilor
termina alimentatia in 18-30 de minute. Daca sunt necesare
peste 45 de minute, copilul se chinuie prea mult sa suga si
consuma din propriile calorii, neluind in greutate. Un copil care
este alimentat la sin sau biberon la fiecare 3-4 ore tinde sa
cistige in greutate mai mult decit unul care este hranit
frecvent, la mai putin de 2 ore pentru perioade scurte.
Copii cu despicaturi ale palatului pot sa suga laptele din
mamelon prin compresarea acestuia intre limba si o portiune a
palatului.
Momentul intervenției chirurgicale:
Factori:
Dezvoltarea copilului si starea lui generală
Forma despicăturii si starea țesuturilor locale
Gravitatea tulburărilor funcționale
Vârsta cea mai potrivită pentru corectarea despicăturilor anterioare este de 6 luni,deoarece :
-organismul copilului s-a echilibrat si poate suporta interventia
-țesuturile s-au conformat si structurat suficient de bine pentru a face posibilă desfăsurarea corectă a
operației.
Se recomandă crearea de instituții speciale,in care copii cu malformații să fie luați in evidență de la
nastere si urmăriți pe toată durata dezvoltării de o echipă complexă de specialisti(pediatru,ORL-
ist,chirurg specialist,logoped,ortodont,psiholog)
Protocolul terapeutic utilizat in centrele de
tratare a despicaturilor cuprinde:

- la virsta de 3 luni - reparatia despicaturii buzei si plasarea de tuburi de ventilatie- la

virsta de 6 luni - interventii de ortodontie prechirurgicale, daca sunt necesare,
evaluarea limbajului vorbit- la virsta de 9 luni - incepe terapia limbajului vorbit-
logopedia- la virsta de 9-12 luni - reparatia despicaturii palatine si plasarea unui tub
de ventilatie- la virsta de 1-7 ani -tratament ortodontic-la virsta de 7-8 ani-grefarea
osului alveolar-peste 8 ani virsta-continua tratamentul ortodontic.
 Tratamentul
ortopedico-
ortodontic
Ortopedia despicăturilor are ca scop
repoziționarea neonatală
a segmentelor osoase maxilare in
scopul obținerii unei baze scheletale
apropiate de normal,pentru
imbunătățirea
relațiilor interscheletale si pentru
realizarea bazei de exercitare a
funcțiilor.
Amprenta:
In primele ore sau in primele zile de viață.Vălul si bolta sunt
reconstituite pe model,aparatul fiind construit pe această
machetă,păstrind spațiu intre lamelele palatine si placă.
Prin fenomenul de tensiune superficială are loc menținere in
cavitatea orală.In perioada de sugere are loc avansarea
limbii pentru a aplica placa pe boltă.(până la realizarea
veloplastiei de la 3 luni).
Unii chirurgi sunt adepții inchiderii palatului moale la
aproximativ 18 luni si amânarea inchiderii palatului dur până
la vârsta de 18 ani.Se previne colapsul palatului dur si
colapsul lingual al segmentului mai mic in ocluzia
transversală.Palatul dur poate să se prăbusească in regiunea
găurii palatine anterioare,cu producerea unei mici
fistule.Operatiile repetate pentru inchiderea acestui
defect,poate induce afectarea dezvoltării maxilarului.
 Etapele precoce de tratament 
Tratament ortodontic prechirurgical 
- intre 1-4 saptămâni 
- cand deplasarile segmentelor alveolare sunt
foarte mari - cu placile palatine active ( cu arc de
expansiune) sau placi pasive (Hotz) 
-favorizeaza alimentatia si contribuie la alinierea
celor doua segmente 
- unii autori realizeaza adeziunea labiala si apoi
refacerea finala (in ideea realinierii procesului
alveolar) 
- favorizeaza suptul- realizeza presiune pe bontul
medial deplasat spre anterior 
Etapele precoce de tratament 

tratamentul foniatric 
 incepe la 5 ani, frecvent la 6-11ani 
scop: rezolvarea rinolaliei aparente, emisie de aer pe nas determinate de valul palatin scurt
care nu intra in contact cu peretele posterior al faringelui 
tulburări de mobilitate la nivelul vălului palatin 
fistule oro-nazale 
rezolvarea tulburărilor de pronunție a labialelor, dentalelor determinate de lipsa de aliniere a
dințior frontali +cicatrici labio - alveolare strânse 
rezolvarea erorilor de articulare,S in fistule oro-nazale,incompetența velo-
faringiana,malocluzie frontala 
 Tratamentul chirurgical propriu-zis 

 plastia palatului: la 12-18-24 luni (mai multe ipoteze) - unii

autori practica plastia intr-o singura etapa si realizeaza separarea
cavitatii bucale de cea nazala cu refacerea morfo- functionala a
palatului moale cu asigurarea fonatiei si a deglutitiei 

 alti autori reliazeaza in 2 etape: 

I etapă –refacerea palatului moale+buza, 
II etapă –refacerea palatului dur (la 3-5 ani dupa prima interventie) 
- buza: 8 sapt.-3 luni iar palatul 18 luni se rezolva 
 Plastia palatului (palatorafia) poate fi
Tehnici de efectuată într-o singură etapă sau în
două. În prima etapă se reface palatul
plastie a moale și lueta (veloplastia), apoi se face
palatului: și plastia palatului dur (uranoplastia).

Scopul- separarea cavității nazale de cea

Procedeul Von orală.
Langenbeck

Procedeul Schweckendiek

Procedeul Limberg
Von Langenbeck (1861)- a fost primul
care a descris procedeul chirurgical
de separare a cavității orale de
cavitatea nazală, prin croirea a două
lambouri mucoperiostale pe palatul
moale și palatul dur. După decolarea
și ridicarea lor, lambourile se
deplasează medial spre defect și se
suturează. Acest procedeu stă la baza
tuturor procedeelor de plastie a
palatului.
( Dezavantaj: imposibilitatea de a
lungi palatul).
 Procedeul Schweckendiek
Se caracterizează prin plastia
precoce a palatului moale (la
vârsta de 3-4 luni), urmată de
plastia palatului dur ( 18 luni). 
În perioada intermediară sunt
folosite obturatoare pentru
separarea cavității orale de cea
nazală. Procedeu avantajos prin
recuperarea precoce, cu minime
tulburări de creștere.
 Procedeul Limberg (1926) 
n 1. Avivarea marginilor de-a lungul despicăturii. Separarea mucoasei bucale,
mușchilor palatului moale și a mucoasei nazale. Croirea lambourilor muco-periostale
cu baza spre posterior de-a lungul despicăturii de tip Langenbeck și deplasarea lor
spre linia medie. Mușchii velari sunt eliberați din regiunile posterioare ale apof.
palatine și deplasați medio-posterior.
 n 2. Osteotomia interlaminară a osului sfenoid. Eliberarea fasciculului neuro-
vascular la orificiul palatin, prin osteotomia marginii posterioare a apofizei palatine,
în scopul obținerii mobilității suficiente a lamboului Langenbeck în plan sagital și
orizontal.
 n 3. Fracturarea apofizei mediane pterigoidiene a osului sfenoid, împreună cu
lamina mediană, detensionînd mușchii velari. 
n 4. Mezofaringoconstricția- eliberarea mușchilor ridicatori ai vălului palatin de pe
rafeul pterigomandibular.
 n 5. Stafilorafia. Odată eliberată mucoasa nazală, sutura se depune anterior în doua
planuri, iar posterior în trei planuri.
  Reducerea fistulilor oronazale posterioare

 Alungirea suficientă a vălului palatin
Avantajele procedeului: 
 Reducerea tensionării la joncțiunea palatului moale cu palatul dur
 tratament ortodontic tardiv: la 11-14ani, are ca scop alinierea
dento-alveolara si evitarea angrenajului invers anterior/ocluziei
incrucisate posterior 

—- in malocluziile clasa III Angle - tratamentul vizeaza inhibare

adezvoltarii excesive a mandibulei, tratamentul chirurgical ulterior
Etapele fiind dificil 

tardive de —- este limitat datorita intervenției chirurgicale anterioare cu

producerea de cicatrici retractile/cicatrici fibroase in zona palatului 

tratament —- nu exista sutura medio-palatina, ci numai cicatrici fibroase 

—- expansiunea laterala dento-alveolara e limitata datorită

cicatricilor periodontale posteoperatorii 
 Indicatii pentru rezultate optime
1. Operatii cu anestezie generala se fac in toata lumea chiar si pe nou nascuti,  deci
interventile trebuie sa aiba loc cat mai repede, preferabil pana la varsta de 6 luni
2. Da, anestezia generala este o procedura riscanta si invaziva pentru bebelus, dar tocmai de
aceea trebuie sa REDUCEM pe cat posibil NUMARUL de interventii
3. Copilul trebuie operat cat mai DEVREME, pentru a i se da sansa la o viata si o dezvoltare
nomala
4. Copiii operati tarziu nu vorbesc/vorbesc tarziu/vorbesc prost/au nevoie de logoped. Pana la
etapa la care copilul incepe sa gangureasca (6-7-8 luni) palatul TREBUIE INCHIS, astfel
incat copilul sa se dezvolte in ACELASI RITM CU CEILALTI COPII
5. Pentru a i se dezvolta corect (in acelasi ritm cu al copiilor fara palatoschizis!) muschii care
ajuta la vorbire, copilul trebuie sa suga, la san daca e posibil, cat mai devreme cu putinta.
6. Numarul mare de interventii chirurgicale de acest tip (operatia impartita pe etape) duce la o
alta problema: maxilarul inferior ramane mai mic, acesta fiind irigat necorespunzator in
timpul operatiilor nenumarate. Da, s-au inventat solutii si pentru aceasta problema, masti
pe care sa le poarte copilul , dar situatia ideala este aceea in care nu se ajunge aici.
 Scopul tratamentului post-operator
Exercitarea unor stimuli suplimentari pentru dezoltarea arcadei maxilare
si sincronizarea cresterii maxilar/mandibulă in vederea realizării unor
rapoarte ocluzale normale sau micsorării decalajului dintre maxilare
Obținerea continuității si formei arcadei maxilare,simetrizarea arcadelor
pentru corectarea finală a ocluziei.
Corectarea malpozițiilor dentare,a ocluziilor inverse frontale sau
laterale(uni sau bilaterale)
Asigurarea condițiilor necesare pentru desfăsurarea funcțiilor oro-faciale
 Tratamentul dentiției mixte
Sechelele post-operatorii impun un
tratament ortopedic care să nu compromită
cicatrizarea palatină si care este dificil de
realizat din cauza dereglărilor de crestere a
maxilarului,deformațiilor
secundare,dezechilibru muscular.
Tratamentul ortodontic va urmări derotarea
si alinierea dinților.Aparate ortodontice
fixe:
Twin-arch
Quadhelix(Ricketts)
Dispozitivul ,,fully-banded" pentru alinierea
finală
 Tratamentul in dentiția permanentă
Scopul tratamentului: expansiunea arcadei
superioare pentru restabilirea ocluziei.Este
indicată efectuarea unei expansiuni cu forțe
considerabile mai puternice decât s-ar folosi
in mod normal la deplasările dentare.
Decalajele sagitale-masca Delaire
La arcada superioară se folosesc aparate
ortodontice fixe active de expansiune,iar la
mandibulă se recomandă extracții dintilor
permanenți.
După 16 săptămâni de sarcină  Diagnosticarea despicăturii labiale ( cea palatină este mult
mai greu de observat ) prin ecografie

prenatal Discuția cu chirurgul maxilo-facial și planificarea

intervenției

Neonatal Utilizarea unor biberoane cu tetine speciale pentru

hrănirea sugarului

12 săptămâni Repararea primară a despicăturii labiale

6-12 luni Repararea primară a despicăturii palatine, cu

veloplastie

5 ani rinoplastie
Înaintea corecției primare a despicăturii Tratament ortopedic pre-chirurgical
labiale   

Dentația temporară  Tratament ortodontic pentru expansiunea

Dentiția mixtă
 Înaintea erupției dinților permanenți
Dentația permanentă
După erupția dinților permanenți, alinierea
arcadelor, terminarea creșterii  avansarea maxilarului
După intervenția de chirurgie ortognată
maxilarului
Tratament ortodontic pentru expansiunea
maxilarului și avansarea acestuia
Grefă osoasă
Tratament ortodontic pentru
alinierea arcadelor
Chirurgie ortognată pentru
Tratament ortodontic post-chirurgical
pentru închiderea spațiilor reziduale
și ultimele ajustări ale
ocluziei.Reconstituiri protetice - dacă este
necesar
 Bibliografie
1. Arne Bjork, Sutural growth of the upper face studied by the implant method: European Journal of Orthodontics i82-
i88; 2007. 
2. Elliot L. Saperstein, Daniel Kennedy, John B. Muliken, Bonnie Padwa, Facial growth in children with complete cleft of
the primary palate and intact secondary palate: Oral Maxillofacial Journal 70:e66-e71; 2012. 
3. Pegelow M., Peyrard-Janvid M., Zucchelli M., Fransson I., Larson O., Kere J., Karsten A, Familial nonsyndromic cleft
lip and palate-analysis of the IRF6 gene and clinical phenotypes: European Journal of Orthodontics 30, 169-175; 2008.
4.  Bryan C. Bjork, Annick Turbe-Doan, Mary Prysak, Bruce J. Herron, David R. Beier, Prdm 16 is required for normal
palatogenesis in mice:Human Molecular Genetics, Vol.19, No.5; 2010. 
5. Alexandru Bucur, coord: Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de chirurgie oro-maxilofacială: Vol.
2, Q Med Publishing; 2009. 
6. Sally C. Walker, C. Rye Mattick, Ross S. Hobson, I. Nick Steen, Abnormal tooth size and morphology in subjects with
cleft lip and/or palate in the north of England: European Journal of Orthodontics, 68-75; 2009. 
7. Pedro Ribeiro Soares de Ladeira, Nivaldo Alonso, Protocols in Cleft Lip and Palate Treatment: Systematic Review:
Plastic Surgery International, Article ID 562892; 2012. 
8. D. Shaikh, N. S. Mercer, K. Sohan, P. Kyle, and P. Soothill, Prenatal diagnosis of cleft lip and palate: British Journal of
Plastic Surgery, vol. 54, no. 4, pp. 288–289, 2001. 
9. M. Miloro, P. Larsen, and G. E. Ghali, WaitePeterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery:BC Decker, Ontario,
Canada, 2 edition; 2004. 
10. E. B. Katzel, P. Basile, P. F. Koltz, J. R. Marcus, and J. A. Girotto, Current surgical practices in cleft care: cleft
palate repair techniques and postoperative care, Plastic and Reconstructive Surgery: vol. 124, no. 3, pp. 899– 900;
2009.