TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Prof. Univ. Dr. Diana Bulgaru Iliescu

• Def: 1999 - Conditie patologica ce se instaleaza datorita act. unei
forte mecanice:

- Modificarea starii de constienta

- Amnezie
- Fracturi
- Tulburari neurologice
- Modificari psihologice
- Leziuni intracraniene
Generalităţi
Particularităţi craniu
- Greutate mare comparativ cu dimensiunile
- Relativă instabilitate
- Craniu- cavitate rigidă

Circumstanţe
* Agresiuni
* Accidente
* Suicid
Mecanisme de producere
I. Directe
1. Acceleraţie - leziuni loc impact
2. Deceleraţie- contralovitură- frecv. mare
3. Mixte- acceleraţie + deceleraţie- leziuni loc impact +
contralovitură
II. Indirecte – transmitere mediata a liniilor de forta
1. Acceleraţie/deceleraţie fără impact - fractura whiplash
2. Impact în altă regiune a corpului- picioare/bărbie
Clasificarea TCC
• Dupa gravitate ( minore, medii, grave)

• Fc. de natura leziunilor ( lez. focale, difuze)

• TCC ( deschise, inchise)

• Dupa timp ( acute, subacute, vechi)

Glasgow Coma Scale
• Evaluare neurologica unanim acceptata

• Parametri: Scor intre 3-15

- Deschiderea ochilor 1-4

- Cel mai bun raspuns motor al membrelor superioare 1-6
- Cel mai bun raspuns verbal 1-5
Leziuni ale scalpului
Excoriaţii - posibil marker- impact vertical
Echimoze - posibil tumefiere/migrarea sg.
(Efectul protector al părului)

Infiltrate sangvine- decedati

Plăgi
Contuză
Înţepată/tăiată/tăiată- înţepată/despicată
Fracturi craniene
Complete- fracturi/incomplete- fisuri- diafanoscopie

1. Fisuri – ecartament intre margini sub 0,5 mm

Rx: linie ingusta, fina, unica, scurta

2. Aschierea craniana: smulgere incompleta de tablie externa

3. Disjunctie suturala- dezangrenare la nivelul suturii

Traumatologic- valoarea unei fracturi
Fracturi craniene
Fracturi ale - calotei craniene
- bazei craniene
I. Directe
II. Indirecte
I. Directe
Fr. Lineare - meridionale, ecuatoriale
Fr. Cominutive
Fr. Dehiscente- in jgheab,
Fr. Orificiale
Fr. Particulare
Fracturi craniene
Fracturi ale bazei craniului
- Directe- împuşcare în gură, sub bărbie
- Indirecte- iradiate de la calotă
▪ pe drumul cel mai scurt
▪ urmeaza curbura craniului cu raza cea mai mica

- La distanţă
▪ cadere in vertex
▪ în jurul găurii occipitale- cădere în picioare/ischioane
Fractura la copil
Fractura progresiva
• 1. etapa traumatica- fractura nedenivelata bolta
• 2 luni- inserarea durei mater, chist leptomeningeal
• Largirea progresiva a fracturii- edem sau revarsat sangvin
intracranian
Aspecte ml
• Nu formeaza calus

• Marker pretios al intensitatii traumatismului

• Identificarea obiectului vulnerant

• Directia de lovire ( fr. dehiscente)

 Hematom extradural
Între os şi dura-mater
Surse
- Artera meningee mijlocie/ramuri- tunel în tăblia internă TP- sediul cel mai frecvent
- Sinusul longitudinal superior
- Venele diploice
Frecvent asociat cu fractură suprajacentă
100 ml- letal
Clinic - interval liber
Supraacut/acut- cîteva ore
Subacut- 1-3 zile
Cronic- 2-3 săptămîni
Hematom extradural

• TCC → aparitia fortelor dinamice de contact → impingerea

oaselor boltii in sensul actiunii fortelor → decolarea durei
de pe tablia interna → ruperea vase durale → acumularea
de singe
Hematom extradural
Autopsie
- Colecţie de sînge negricios/cheaguri situată sub os
- Suprafaţa creierului adiacentă- aplatizată
- Întotdeauna leziune de lovire
- Etiologia
* Traumatic- cel mai frecvent
* Patologic- rar- afecţiuni dura-mater
Hematom extradural
Mecanism de producere
Hematom extradural- CT
 Hematomul subdural
Între dura-mater şi leptomeninge
Surse
- Venele emisare Santorini- cortex/sinusuri durale
35- 100 ml- posibil letal
Clinic- interval liber
- acut- 1-3 zile - frecvent unilat. si supratentorial
- mec. dinamic inertial si cu impact
- Subacut- 4-21 zile- membrană parietală subţire
- Cronic- dupa minimum 3 săptămîni
membrana parietală
membrană viscerală
 Hematomul subdural
Mecanisme
Impact
Contralovitură
Frecvent fără fractură adiacentă/fără impact (shaken baby
syndrom/mişcare AP craniu în accidente trafic)
Etiologie
- Traumatic
- Patologic
* leziuni patologice ale durei-mater
* bilateral
* fără alte leziuni traumatice ale capului
 Hematomul subdural
Autopsie
HSD acut
- Sînge lichid+cheaguri sub dura-mater
- Histo- hemosiderină- col. Pearl
HSD subacut
- Colecţie de sînge lacat + membrană gelatinoasă
HSD cronic
- Membrană dură
- Sînge lacat/maroniu
 Hemoragia subarahnoidiană
Sîngerare în spaţiul subarahnoidian
Una dintre cele mai frecv. efecte traumatice primare
Dubleaza mortalitatea

Surse

- Efect postraumatic unic- ruperea vaselor subarahnoidiene

- Ruptura pia mater de catre un focar de dilacerare
- Combinarea celor doua mec.
Hemoragia subarahnoidiană
Traumatică
- Impact sever
- Leziuni asociate, contuzii, dilacerari, hematoame

Mecanism:
- Dinamic inertial ( mai ales acceleratie angulara)
 Leziuni cerebrale

1. Leziuni axonale difuze

2. Comoţia cerebrală
3. Contuzia cerebrală
4. Dilacerarea cerebrală
5. Hematomul intracerebral
Leziuni axonale difuze
Def:
- Efect postraumatic primar, difuz- prin mec. dinamice inertiale sau cu contact
- Sunt exclusiv microscopice ( img. vizibile dupa 4 ore)
Aspect AP :
- umflaturi ovalare sau sferice ale axonilor traumatizati- bulbi de retractie
- transectiuni axonale- swelling axonal
Imunocitochimia:
- fractiuni proteice ale neurofilamentelor – la 1 ora
- precursor proteic de beta amiloid- 1-2 ore
Leziuni axonale difuze
Clasificare:
- Grad I- La nivelul axonilor
- Grad II- se adauga lez. corp calos
- Grad III- + lez in trunchiul cerebral

Consideratii ml
- Poate fi lez. Insotitoare ( pt. contuzii, dilacerari)
- O parte din pacientii cu LAD au si expresie imagistica
Comoţia cerebrală
Def.
pierderea stării de conştienţă pe o durată scurtă de timp, în urma unui TCC, fără
leziuni morfologice, urmată de amnezie privind momentul traumei.
efect postraumatic primar difuz
efect tranzitor (cel mult 6 ore post TCC)

Cauza
- Întrerupere temporară a funcţionării neuronilor SRAA
- Modificări ME în nucleul şi citoplasma neuronilor SRAA
- Inconstant- modificări ale LCR
Contuzia cerebrală
Def.- leziune cerebrală cauzată de ruperea de vase sanguine
în substanţa albă sau cenuşie
Mecanism de producere
- acceleraţie/deceleraţie
- rotaţie
Clasificare
I. Funcţie de severitate
- minoră- sub 1000 hematii/ml în LCR;
- medie- 1000- 10.000 hematii/ml în LCR;
- gravă- peste 10.000 hematii/ml în LCR.
Contuzia cerebrală
II. Funcţie de localizare
- Localizată
- Difuză
Autopsie
- Puncte roşii-negricioase (funcţie de vechime) în substanţa
albă sau cenuşie sau la limita subst. albă/cenuşie
- Structura parenchimului cerebral- păstrată
- Dg. diferenţial- staza cerebrală
- MO- formă triunghiulară cu baza spre suprafaţa cortexului
Contuzia cerebrală
Fc. de mecanismul de producere:

- Contuzie fractura- subjacent focar de fractura- mec. dinamic cu impact

- Contuzie directa- in absenta fracturii- acelasi mecanism
- Contuzie de contralovitura- efect la distanta al undelor de soc generate in mec.
dinamic cu contact
- Contuzie intermediara- lez. Unica sau multipla, mec dinamic de contact sau de tip
inertial
- Contuzia de alunecare+ lez. axonale difuze - pe marginile sup. ale emisferelor
cerebrale – mec. dinamic inertial rotator
- Contuzie de hernie cerebrala – prin angajare 9 in uncus hipocampic si amigdale
cerebeloase)
Dilacerarea cerebrală
Def.- leziune mecanică distructivă a creierului
- La locul de impact/contralovitură
- Superficială/profundă
Autopsie
- Substanţă cerebrală distrusă amestecată cu sînge/
înconjurată de contuzie cerebrală

! Contuzia şi dilacerarea cerebrală- leziuni traumatice

Dilacerarea cerebrală
AP:
- macrofage cu rol fagocitar ( la periferie)- dupa 2-3 zile
- Vase de neoformatie
- Depozite de colagen si astroglioza- cicatrici cerebrale

Clasificare:
- directa- in TCC deschis
- Indirecta- prin forfecare, strivire ( polii temporali sau reg. fronto-bazale)
Hematomul intracerebral traumatic
Def
- colecţie de sînge în parenchimul cerebral
- efect primar focal
- Leziune primara sau secundara (La locul de impact/ contralovitură)

Clasificare:
- Traumatic- însoţit de contuzie/dilacerare cerebrală sau alte leziuni
traumatice CC
- Patologic
HIT
• Mec:

- Dinamic cu impact- undele de soc determina gradienti de presiune

intracerebrali
- Formarea de HIT la nivelul traiectelor plagilor penetrante
- Mecanism dinamic cu contact si fractura infundata
Probleme medico-legale în TCC
Imprejurarile traumatismului
- Traumatizatul este in viata si lucid
- Traumatizat in coma sau decedat

Identificarea si calitatile agentului vulnerant

- analiza lez. traumatice
- examenul la locul faptei
Specificitatea leziunilor
Probleme medico-legale în TCC cu decedati
Felul morţii
- violentă (crime, sinucideri, accidente)
- Patologică

Cauza morţii

Mecanismul de producere
- Lovire- leziuni la locul de impact
- Cădere- leziuni la locul de impact + leziuni de contralovitură
- Lovire urmată de cădere
Probleme medico-legale în TCC
Agentul vulnerant
- Aspectul leziunilor scalpului şi oaselor
- Obiect sub 16 cmp- fractură care reproduce forma

Numărul de lovituri:
- Numărul maxim de leziuni ale scalpului- numărul minim de
impacte;
 Probleme medico-legale în TCC
Succesiunea loviturilor:
- Intensitatea infiltratelor epicraniene
- Fracturile secundare se opresc în cele primare

Dg. diferenţial leziuni vitale/postmortem

- reacţii vitale
Relaţia de cauzalitate leziune- deces
Stabilirea intervalului postmortem