Sunteți pe pagina 1din 8

Patologia regiunii ano-perianale

Boala hemoroidală
 există 2 plexuri venoase care drenează rectul: superior și inferior
 plexul hemoroidal intern (superior) este situat submucos, deasupra liniei pectinee, în dreptul sfincterului anal
intern; prezintă în mod normal mici ectazii venoase (ampulele Duret) cu rol în etanșeizarea canalului anal;
din plexul hemoroidal intern se formează patologic hemoroizii interni; ei sunt dispuși clasic în 3 pachete
(după emergența celor 3 ramuri ale arterei rectale superioare): lateral stâng, anterior drept, posterior drept;
vascularizația e asigurată de aa. rectale superioare și mijlocii; drenajul e asigurat de venele rectale superioare
(v. mezenterică superioară → v. portă) și venele rectale mijlocii (v. iliacă internă → v. cavă inferioară)
 plexul hemoroidal extern (inferior) e situat subcutanat, sub linia pectinee, în dreptul fasciculului subcutanat
al sfinterului anal extern (mai exact, la nivelul marginii anale epidermizate); vascularizația e asigurată de a.
rectală inferioară (din a. rușinoasă internă, din a. iliacă internă); drenajul e asigurat de vv. rectale inferioare
→ v. rușinoasă internă → v. cavă inferioară
 factorii fiziologici predispozanți sunt: ortostatismul prelungit, sedentarismul, sarcina avansată, lipsa valvelor
venoase în plexurile hemoroidale
 factorii patologici predispozanți sunt cei care împiedică întoarcerea venoasă de la nivelul plexurilor
hemoroidale: constipația cronică, tumori pelvine/rectale/prostatice care blochează drenajul venos,
insuficiența cardiacă, BPOC (hiperinflația crește presiunea intratoracică, scăzând și diametrul camerelor
inimii), hipertensiunea portală

Diagnostic clinic
1) Hemoroizii externi
 mult timp asimptomatici
 prurit anal, senzație de jenă ușoară, greutate la defecație
 dacă apare tromboza → durere, acompaniată de apariția unor tumorete neregulate, de regulă la
orele 2, 4, 8 în poziție genu-pectorală; aspectul tardiv al hemoroizilor externi trombozați este de
ciucuri cutanați avasculari (aspect verucos – mariște hemoroidale)
 se face tușeu rectal pentru a exclude o tumoră rectală sau alte leziuni; apoi urmează anuscopia
pentru a vedea hemoroizii interni
2) Hemoroizii interni
 hemoragia (anoragia) – de regulă apare după defecație, coafează scaunul sau apar striuri
sanguinolente pe scaun, de culoare roșie, fără a se amensteca cu materiile fecale; poate determina
anemie feriprivă
 scurgeri sero-muco-purulente – apar în inflamațiile mucoasei anale din anorectitele ce însoțesc
hemoroizii procidenți (care prolabează prin anus) și prolapsurile permanente
 durere:
 vie, cu caracter de arsură după defecație → fisură anală, tromboză sau anită hemoroidală
asociată
 pulsatilă → abces perianal
 continuă și intensă → tromboză hemoroidală acută
 prolapsul hemoroidal – reductibil (intermitent sau permanent) și ireductibil
 tulburări gastrointestinale – din cauza preocupării legate de calitatea scaunului → constipație
(restricție alimentară) sau diaree (abuz de laxative)
Clasificarea hemoroizilor
 gradul I: neprocidenți
 gradul II: procidenți după defecație, dar reductibili spontan (ies odată cu scaunul, dar se retrag)
 gradul III: procidenți după defecație, dar reductibili manual prin taxis
 gradul IV: procidenți după defecație, dar ireductibili (prolaps hemoroidal permanent)

Hemoroizii pot fi:


 idiopatici (primitivi)
 simptomatici (asociați cu alte afecțiuni, de exemplu hipertensiunea portală)

Complicații
 hemoragiile sunt de obicei mici → anemie feriprivă
 tromboza hemoroidală
 tromboza hemoroidală externă – durere vie + tumefacție dură albastră, nereductibilă, situată
perianal; debutul este de obicei brusc, după un scaun consistent, cu efort fizic sau un abuz
alimentar în alcool și condimente; tromboza evoluează spre ulcerație cu evacuarea trombusului
sau suprainfecție cu abces; cu un tratament corect, după dispariția trombusului urmează scăderea
inflamației și cicatrizarea sub forma mariștei hemoroidale
 tromboza hemoroidală internă – hemoroizii interni de grad I și II (durere + senzație de corp străin
intraanal + tumefacție dureroasă la tușeul rectal), hemoroizii interni de grad III și IV (durere +
creșterea bruscă de volum al prolapsului, care devine ireductibil); prolapsul hemoroidal
trombozat duce frecvent la complicații: ulcerații, gangrene, supurații locale, embolii septice,
pileflebite
 tromboflebita suprahemoroidală – prin extensia procesului pe ramurile eferente ale plexului
venos hemoroidal superior → durere profundă rectală cu apariția la palpare a unui cordon dur,
dureros, ascendent spre peretele ampulei rectale
 supurații anale, prolaps hemoroidal, tulburări de tranzit intestinal, complicații prostato-urinare (retenție
acută de urină, tenesme vezicale), tulburări psihice

Tratament
 profilactic: evitarea sedentarismului, constipației, regim alimentar bogat în fibre, evitarea condimentelor,
alcoolului, conservelor
 medical → hemoroizi interni de grad I și II, hemoroizi simptomatici, hemoroizi la bolnavi cu stare
generală alterată:
 regim igieno-dietetic: igienă locală riguroasă, urmată de băi de șezut călduțe cu dezinfectante
ușoare (permanganat de potasiu, betadină) sau ceai de gălbenele
 laxative pentru combaterea constipației (ulei de parafină, mucilagii – masalax, ceaiuri laxative,
dulcolax, dulcopic etc.)
 pomezi cu analgetice, anestezice locale, cicatrizante, trofice venoase
 tratamentul afecțiunilor asociate (hepatice, cardiace, DZ)
 tratamentul sclerozant → ligaturi elastice sclerozante, injecții sclerozante în submucoasa hemoroidală
 chirurgical – trebuie făcut în afara puseelor inflamatorii și crizelor congestiv-trombotice; se adresează
hemoroizilor cu prolaps (gradele II, III și IV), cu sângerări repetate, crize dureroase și complicații
repetate în antecedente; în tromboza hemoroidală diagnosticată în primele 24-48 de ore se poate practica
sub anestezie locală, trombectomia (incizia și evacuarea cheagului); în prolapsul hemoroidal trombozat
ireductibil se face tratament conservator (repaus la pat, băi de șezut, pomezi cu cortizon, antibiotice cu
spectru larg, anticoagulante, antiinflamatoare orale) și se infiltrează sfincterul anal cu xilină, urmând
reducerea manuală a prolapsului

Fisura anală
Este o soluție de continuitate longitudinală situată în porțiunea distală a canalului
anal. Majoritatea sunt situate la nivelul comisurii posterioare, 10-15% fiind situate anterior.
Dacă apar în afara liniei mediane (lateral) sau dacă sunt fisuri multiple → boala Crohn,
SIDA, tuberculoză, sifilis, herpes, gonoree, carcinom anal.

Etiopatogenie
 apare din cauza unei traume la nivelul canalului anal: fie constipație (bol fecal mare și solid), fie diaree
→ fisură anală acută
 cronicizarea (fisură > 4 săptămâni) este dată de:
 hipertonicitatea bazală a sfincterului anal intern
 paucivascularizația comisurii anale posterioare (asigurată de aa. rectale inferioare, care
traversează în drumul lor sfincterul anal intern, care din cauza hipertoniei, scade fluxul sangvin);
creșterea presiunii în canalul anal scade vascularizația în porțiunea sa distală
 presiunea crescută la nivelul complexului sfincterian posterior, secundară pasajului bolului fecal
 mai poate fi favorizată de:
 hemoroizi (stază venoasă)
 inflamații de vecinătate
 colecții de vecinătate (abcese, flegmoane)
 stil de viață nesănătos

Anatomie patologică
 macroscopic: tăietură în anoderm cu un pol inferior la limita cutaneo-mucoasă și un pol superior care
poate ajunge la linia pectinee; cu trecerea timpului, fisura se cronicizează sub forma unei ulcerații
triunghiulare sau ovalare bine delimitate, cu margini indurate, în baza acesteia fiind vizibile fibrele
sfincterului anal intern; frecvent, fisurii cronice i se asociază la polul inferior un hemoroid ,,santinelă” și
la polul superior o hipertrofie a papilei anale

Manifestări clinice – ,,sdr. fisurar”


 durere la defecație (durează puțin în fisura acută și mult sau este permanentă în fisura cronică)
 sângerare după defecație – în general minimă
 ulcerație – tușeu rectal, anuscopie
 spasm sfincterian – tușeu rectal, anuscopie

Dacă durerile devin continue și de intensitate crescută →


tromboză hemoroidală, abces perianal, fisură infectată?
Tratament
 profilactic: igieno-dietetic (evitarea constipației, diareei, duș după fiecare scaun)
 medicamentos: antialgice și relaxante musculare (de preferat topic):
 nitrați (isosorbid dinitrat, gliceril trinitrat)
 blocante de Ca2+ (diltiazem)
 toxina botulinică
 antagoniști α-adrenergici, agoniști β-adrenergici, agoniști muscarinici
 gonyautoxin → neurotoxină din crustacee care determină paralizie musculară
 chirurgical:
 dilatație anală (dilatatoare anale sau baloane pneumatice)
 fisurectomia (excizia ulcerației fisurare cu lăsarea deschisă sau cu sutură per primam) → singură
nu e suficientă (se asociază cu dilatația anală sau sfincterotomia internă)
 sfincterotomia internă laterală → gold standard, cel mai des folosită; pentru a preveni
incontinența, sfincterul se secționează doar într-un singur loc; poate fi închisă (fără secționarea
mucoasei) sau deschisă (cu secționarea mucoasei)

Leziunile ano-perianale în bolile inflamatorii intestinale


Caracterizează mai ales boala Crohn (unul din doi bolnavi au LAP). Leziunile ano-perianale (LAP) pot
fi:
 LAP primare (tip I): ulcere, fisuri, pseudomariște → evoluează paralel cu leziunile intestinale
 LAP secundare (tip II) → infecția LAP primare: abcese, fistule → evoluează independent de
leziunile intestinale
 LAP secundare mecanice (tip III) → leziuni cicatriceale (stenoza) care odată formate, evoluează
pe cont propriu

Tratament
 medicamentos: antiinflamatoare (derivați de acid 5-aminosalicilic și
corticoizi), imunosupresoare (infliximab, azatioprină, metotrexat),
imunomodulatoare (Polidin, Delbet), antibiotice
 chirurgical: în RCUH, rectocolectomia totală cu anastomoză ileo-anală
este curativă; boala Crohn necesită intervenții chirurgicale în 80% din
cazuri, dar acestea nu tratează boala, ci complicațiile ei:
 supurații perianale → intervenție de urgență: incizie și drenaj
 fistule înalte și complexe (înalte = suprasfincteriene, cu mai multe
orificii externe) → drenaj și secțiune lentă în ,,seton”

Rectitele
Clasificare:
 rectite specifice: iatrogene (postradioterapie pelvină), infecțioase
 rectite în cadrul RCUH
 rectite idiopatice
Simptome: sdr. rectal (tenesme rectale, glere sanghinolente, incontinență anală) & mucoasă eritematoasă
fragilă, cu peteșii/hemoragii spontane (examen anuscopic și endoscopic); se poate asocia adenopatia inghinală
Diagnostic: coprocultură, cultura biopsiilor rectale, examen parazitologic, virologic, rectoscopie cu biopsie
 rectitele hemoragice din RCUH: recidivante, culturile parazitologice și virologice sunt negative,
antecedente familiale prezente în 10% din cazuri
 rectitele idiopatice se vindecă cu tratament de primă linie (supozitoare cu aminosalicilați; vitamina A
asociată cu aminosalicilați pe cale orală) aplicat 2-3 săptămâni și asociat cu regim alimentar (fără
condimente, conservanți, alcool)
 rectită recidivantă = recădere precoce după oprirea tratamentului
 rectită refractară = persistența > 2 luni de tratament corect

Localizări ano-perianale în boli dermatologice


1) Eczema alergică (dermatita de contact) → prurit, eritem, vezicule cu conținut clar; evoluează de la locul
de contact cu elergenul și se extinde centrifug; principalele alergene în eczema de contact perianală sunt:
anestezicele locale, antibioticele, imidazoli, conservanți, parfumuri, latex
2) Dermatita seboreică → aspect uscat, descuamativ, pruriginos
3) Psoriazis → placă roșie bine delimitată. acoperită de microscuame; evoluția este în pusee și remisiuni
imprevizibile (care pot dura și ani)
4) Lichenul idiopatic → plăci formate prin confluența unor papule poligonale albicioase, mai frecvent
bucal decât anal
5) Lichenul scleroatrofic → exclusiv la femei, după o atingere genitală anterioară; se manifestă prin prurit
invalidant și atrofie cicatricială a labiilor, cu dispariția structurilor vulvare; aspectul albicios marmorat
este parcurs de hărți telangiectatice și purpurice care pot deveni hemoragice

Dermatită de contact Dermatită seboreică Psoriazis

Supurațiile ano-
perianale
Germenii izolați din supurațiile anoperianale aparțin florei intestinale. Factorii favorizanți pentru apariția
supurațiilor anoperianale sunt locali (septicitatea locală, soluții
de continuitate provocate de defecație, igienă precară, grataj)
și generali (diabet, medicație imunosupresoare).
Infecția debutează la nivelul criptelor Morgagni
(criptită) și papilelor (papilită), fiind favorizate de afecțiuni
preexistente: hemoroizi, fisuri anale, anorectite. Glandele
Hermann și Desfosses sunt glande anale care se află în
submucoasă și în grosimea aparatului sfincterian și se deschid
în criptele anale. Blocarea drenajului lor duce la apariția
supurațiilor. În afara căii directe glandulare, este posibilă și
calea indirectă în care germenii intră prin efracția mucoasei
canalului anal (fisuri anale, ulcerații, injecții terapeutice sclerozante – ex. pentru
hemoroizi), determină infecție submucoasă și difuzează secundar spre cripte și
papile.
Infecția anoperianală are o evoluție tristadială:
1) Colecție septică primară, centrată de o glandă Hermann Desfosses
2) Extensie pe direcția și ramificațiile glandulare, prin aparatul
sfincterian
3) Deschiderea la nivelul tegumentului (fistulizare) prin una/mai multe
orificii externe

Forme clinico-evolutive
 criptita (una sau mai multe cripte învecinate au aspect roșu, edemațiat, din care se scurge puroi) →
durere vie pulsatilă + tenesme + disurie + hipertonie algică a sfincterului anal + febră, frisoane,
constipație + leucocitoză, VSH↑
 papilita (papilele sunt roșii, edemațiate, ca niște ridicături proeminente pe linia ano-rectală) → durere +
tenesme + constipație; la tușeul rectal se simt ca o ridicătură dură și dureroasă, asociat cu hipertonia
algică a sfincterului anal
 abcesul → dacă e vizibil, e o tumoretă roșie, bine delimitată, dureroasă și fluctuentă; se asociază cu
febră, frison și alterarea stării generale
 fistulizarea → modalitatea de evoluție a abceselor (endoanal sau la tegument), însoțită de scăderea
durerii și semnelor inflamatorii
 flegmonul ischiorectal → prezintă o zonă centrală ca punct de plecare a supurației: subcutanată,
juxtasfincteriană sau sub ridicatorii anali; determină febră mare, frison, fenomene urinare; regiunea
lateroanală este bombată, hiperemică; tușeul rectal decelează o zonă de împăstare profundă foarte
dureroasă
 flegmonul perirectal superior (pelvi-subperitoneal) → poate apărea de la un flegmon ischiorectal care
fuzează ascendent, a unui abces anal ce fuzează longitudinal sau în urma diseminării hematogene;
semnele generale sunt febră mare, frison, alterarea stării generale până la șoc toxico-septic; semnele
locale pot fi mai discrete, cu roșeață, edem cutanat, împăstare profundă laterorectală și semne
genitourinare; pe lângă tușeul rectal, ecografia cu transductor intrarectal ajută la diagnostic
 supurațiile difuze anoperianale (celulita perianorectală) sunt de o gravitate maximă, deoarece se asociază
germeni aerobi și anaerobi; apar în urma supurațiilor rectale neglijate, incorect tratate sau pe un teren
imunodeprimat
 gangrena Fournier (gangrenă a scrotului extinsă perineal) → crepitații subtegumentare, secreții fetide
din focare septice abcedate și necroză cu extensie rapidă spre organele genitale, coapse și perete
abdominal anterior; șocul se instalează rapid și de aceea necesită tratament de urgență; vindecarea se
face cu sechele (distrugerea nervilor cu incontinență anală permanentă, cicatrici cheloide)
 nu se practică sutură per primam în supurații!

Fistulele perianale
Sunt traiecte epitelizate între rect și regiunea perianală. Reprezintă forma cronică de evoluție a
supurațiilor perianale. Originea fistulelor anale este de natură glandulo-criptică în 90% dintre cazuri, 10% fiind
reprezentate de alte condiții precum boala Crohn, traumatismele locale, infecțiile (ex. TBC perianal), tumorile
maligne (care pot fistuliza), radioterapia.
Clasificare după aspectul traiectului:
 fistule perianale simple: un traiect unic complet (cu două orificii) sau incomplet (cu un orificiu =
fistulă oarbă)
 fistule perianale complexe: traiecte cu două sau mai multe ramificații sau orificii
Clasificare în funcție de înălțime:
 fistule subcutaneo-mucoase (în vecinătatea liniei muco-cutanate, în partea inferioară a canalului
anal)
 fistule ano-rectale intramusculare intersfincteriene
 fistule transfincteriene joase (anale joase)

Diagnostic clinic și paraclinic

 anamneză: supurații/afecțiuni perianale în antecedente, scurgeri locale purulente, însoțite uneori de


durere, tenesme și mici hemoragii
 examen clinic: orificiul cutanat fistulos din care se scurg secreții purulente (spontan sau la exprimare);
injectarea orificiului anal cu albastru de metilen, decelează orificiul intern la anuscopie
 fistulografie – injectarea orificiului extern cu substanță de contrast (în special pentru fistulele complexe);
recent, se face RMN, înjectându-se o combinație de H2O2 și gadolinium ca substanță de contrast
Tumorile anale benigne
 se întâlnesc multe forme: lipoame, fibrolipoame, chisturi sebacee și dermoide, angioame și
pseudotumori inflamatorii
 angioamele ridică probleme de diagnostic când sângerează, dar au un aspect particular macro- și
microscopic
 pseudotumorile inflamatorii sunt condilomul și marisca hemoroidală:
 marisca hemoroidală = ciucure cutanat uscat, avascular, verucos, reprezentând stadiul tardiv al
unui hemoroid extern trombozat și apoi fibrozat
 condilomul = proliferare epitelială și hiperplazia dermului, asociat cu fenomene inflamatorii; e
de culoare alb-cenușie, polipoid sau sesil, dezvoltat în pliurile radiare ale anusului și de obicei nu
recidivează postexcizie
 papilomul → cel mai frecvent are origine veneriană (infecția cu HPV determină apariția de papiloame
multiple); crește în dimensiuni, luând aspectul de ,,creastă de cocoș” care ulcerează și sângerează ușor;
la dimensiuni mari determină jenă locală, durere, usturime, prurit; după electrorezecție poate recidiva
 polipul → sesil sau pediculat

Tumorile anale maligne


Apar mai frecvent în decada a 6-a de viață, cu implicarea factorilor de mediu, genetici, bolilor cronice
anale (hemoroizi, papilomatoză, condiloame acuminate, leucoplazia, fistule, boala Crohn), infecții virale (HPV),
radioterapie etc.
Macroscopic, există două forme de tumori: ale marginii anusului și ale canalului anal
 tumori ale marginii anusului:
 carcinomul scuamos bazocelular
 carcinomul scuamos spinocelular
 sarcomul Kaposi (homosexuali, în cadrul SIDA)
 melanom
 tumori ale canalului anal
 carcinomul scuamos
 adenocarcinomul
Diagnostic clinic
 jenă dureroasă la defecație, prurit anal, rectoragii
 tumorile distale → ulcerații și invazie circumferențială
 tumorile proximale → caracter infiltrativ nodular
Tratament
 tumorile marginii anale
 radioterapie preoperatorie: poate steriliza tumora (T1-T2) sau poate determina conversia într-un stadiu mai
puțin avansat, poate steriliza unele metastaze ganglionare loco-regionale, previne apariția recidivelor locale
 chimioterapie
 operație:
 rezecție tumorală limitată – când tumorile sunt mici și nu au invadat mai mult de jumătate
din circumferința anusului
 amputația de rect (operația Miles) cu anus iliac stâng definitiv
 carcinomul scuamos de canal anal: inhibitori ai factorului de creștere epidermal + imunoterapie +
radioterapie