Colangiocarcinomul intrahepatic (CCIH)

Este o tumoră malignă care se dezvoltă din celulele epiteliale care tapetează ductele biliare intrahepatice
de mici dimensiuni.
Dezvoltarea malignă se poate produce și la nivelul căilor biliare extrahepatice:
 convergența canalelor hepatice drept și stâng → colangiocarcinom hilar (tumoră Klatskin)
 calea biliară principală → colangiocarcinom pediculat/distal
 tumori de colecist
Este o tumoră agresivă, adesea diagnosticată în faze local avansate sau metastatice.

Epidemiologie
 incidență în continuă creștere
 a 2-a cea mai frecventă tumoră malignă hepatică
 incidența cea mai mare în Asia (multe infecții cu parazitul Clonorchis sinensis), cea mai mică în
Australia
 incidența crește cu vârsta
 mai frecventă la bărbați

Factori de risc (numitorul comun este inflamația cronică a căilor biliare → carcinogeneză)
1) Colangita sclerozantă primitivă (CSP) – CSP se asociază adesea cu boli inflamatorii intestinale (în
special RCUH); dacă CSP se asociază cu BII, colangiocarcinomul intrahepatic se manifestă cu 10-20 de
ani mai devreme și este mult mai frecvent (comparativ cu CSP fără BII); rezecția tumorii la pacienții cu
CSP devine problematică, deoarece preexistă o patologie cronică hepatică (în general, ciroza hepatică),
care pune probleme legat de funcția hepatică post-rezecție; pacienții cu CSP sunt candidați pentru
transplant hepatic, dar cei cu CSP și CCIH nu.
2) Infecțiile parazitare – în special paraziți cu tropism hepato-biliar, întâlniți în Asia (Opisthorchis
viverrini, Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica, Fasciola gigantica)
3) Boala Caroli – din cauza stazei biliare, dezvoltării de calculi la nivelul dilatațiilor chistice ale căilor
biliare intrahepatice și infecțiilor bacteriene recurente → inflamație cronică)
4) Litiaza intrahepatică
5) Sdr. Lynch
6) Chisturile biliare congenitale
7) Infecțiile virale: infecția cronică cu VHB și VHC; dacă apare și ciroza hepatică, riscul crește
suplimentar; infecția HIV nu determină hepatopatie sau ciroză, dar este asociată cu apariția CCIH
8) Tumorile biliare benigne
9) Agenții chimici – agentul radiologic de contrast numit Thorotrast, care este captat de sistemul
reticuloendotelial de-a lungul întregii vieți (T1/2=200-400 ani); acum nu mai este folosit, dar copiii care l-
au primit, se pot prezenta acum cu CCIH
10) Factori de risc generali: diabet, obezitate, derivația bilio-
enterică sau sfincterotomia endoscopică, fumatul

Anatomie patologică
  Macroscopic:
 tumori voluminoase, cu zone de necroză și noduli sateliți
 pot invada căile biliare mari → material tumoral în căile biliare
 pot fi:
 nodulare → masă solidă
 sclerozante → reacție desmoplazică
 papilare → masă polipoidă în interiorul lumenului ductelor biliare, cu tendință de invazie
redusă (prognostic bun)
 Microscopic:
 adenocarcinoame dezvoltate din ductele biliare de mici dimensiuni → trebuie excluse
metastazele altor adenocarcinoame (tub digestiv sau alte organe): EDS, colonoscopie, CT torace-
abdomen-pelvis, imunohistochimie (simplul examen histopatologic nu poate diferenția)

Manifestări clinice
 deoarece sunt tumori intrahepatice, în fazele inițiale sunt asimptomatice (spre deosebire de
colangiocarcinoamele extrahepatice, care determină icter și simptome de obstrucție biliară încă din faze
mai precoce)
 inițial: scădere ponderală, fatigabilitate, inapetență
 apoi: hepatomegalie/formațiune palpabilă; doare dacă tumora e voluminoasă sau a invadat loco-regional
 stadii avansate: durere, anorexie, scădere ponderală, icter
 icterul apare tardiv în CCIH, deoarece este necesară invazia ductului hepatic comun → prurit, urină
hipercromă, scaun acholic, rareori fenomene colangitice (febră, frison)
 creșterea fosfatazei alcaline și γ-GT (lezarea colangiocitelor), de obicei creșterea CA 19-9
 stadiile terminale: cașexie severă, anemie, hipertensiune portală (varice esofagiene cu HDS, ascită,
circulație colaterală), edeme (hipoalbuminemie), metastaze (hemoptizie, insuficiență respiratorie,
manifestări neurologice, fracturi patologice)

Markeri tumorali serologici

 CEA → crescut în 1/3 din cazuri
 α-fetoproteina → valori normale
 CA 19-9 → crescut, dar crește și în alte situații (neoplazie gastrică, pancreatică, căi biliare extrahepatice,
vezică biliară, fumători, colangită, colestază de cauză benignă – ex. calculi)
 IL-6 → crescut, dar crește și în hepatocarcinoame, metastaze hepatice sau leziuni biliare benigne
 Tripsinogenul 2 → diferențierea bolnavilor cu colangită sclerozantă primitivă asociată cu stricturi biliare
secundare și cei cu CSP care au dezvoltat colangiocarcinoame
 MUC5AC → crescut în adenocarcinaoemele ce secretă mucină → prognostic nefavorabil

Markeri tumorali prezenți în secreția biliară

 sunt folosiți adesea pentru diagnosticul tumorilor căilor biliare extrahepatice, deoarece obstrucția biliară
este mai rar întâlnită în CCIH
 se prelevează prin ERCP
 CA 19-9, CEA, IGF-1

Imagistic
  Ecografie → formațiune tumorală hipoecogenă, ce poate prezenta retracția capsulei hepatice sau noduli
sateliți; la evaluarea Doppler, CCIH sunt tumori hipovasculare (semnal Doppler minim); se mai poate
descrie dilatația secundară a căilor biliare, invazia centrohilară sau pediculară, invazia venei porte sau
venelor hepatice
 CT → leziune hipodensă, imprecis delimitată, cu margini neregulate și infiltrative/retractile; prezintă un
grad de întârziere la captarea substanței de contrast comparativ cu parenchimul hepatic adiacent (este
hipovasculară)
 RMN
 PET-CT → decelarea metastazelor sau recidivelor după rezecția CCIH; poate da rezultate fals pozitive
în cazul inflamației/infecției căilor biliare și rezultate fals negative în cazul CCIH secretante de mucină

Puncția biopsie tumorală

 sub ghidaj ecografic sau CT
 controversată în cazul tumorilor rezecabile, fără metastaze (nu aduce niciun beneficiu examenul
histopatologic preoperator, având și o serie de complicații: hemoragie, lezarea organelor vecine,
însămânțare pe traseul de puncție; oricum tumora va fi rezecată și vei avea atunci rezultatul
histopatologic)
 indicată în cazul tumorilor nerezecabile, pentru a stabili regimul de chimioterapie

Tratament
1. Tratamentul chirurgical – rezecția hepatică
 rezecția hepatică R0 (rezecția întregii tumori cu margini libere > 1 mm) → curativă
 ratele de rezecabilitate sunt reduse, deoarece majoritatea pacienților sunt diagnosticații în stadii
avansate, când tumora primară este nerezecabilă sau există deja metastaze (prezența metastazelor
la distanță contraindică operația)
 rezecția tumorală trebuie să prezerve cel puțin 25-30% din volumul hepatic total
 transplantul hepatic este o contraindicație absolută în cazul CCIH, deși în ultima vreme s-au
constatat și rezultate bune
2. Tratamentul oncologic

Evoluție și prognostic
 prognosticul este rezervat, pacienții netratați având o supraviețuire mediană de aproximativ 4 luni
 supraviețuirea la 5 ani după intervențiile cu viză curativă a fost de 30%