AIDE-MÉMOIRE – ENTREVUE

Séquence
I Saluer le patient et établir la relation
II Établir le programme (mentionner durée approx)
III Effectuer l’entrevue
IV Formuler des hypothèses diagnostiques
V Examen physique
VI Compréhension partagée du problème
VII Plan de traitement et de suivi
VIII Terminer l’entretien

1. DONNÉES D’IDENTIFICATION
- Date & heure
- Sexe, âge, situation familiale, profession

2. RAISON DE CONSULTATION

3. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS

- Médicaments (prescrit / vente libre, nom, posologie, voie d’administration, fréquence,
compliance)
- Allergies (médicaments, aliments, environnement, etc)
- Maladies de l’enfance (ex : rougeole, rubéole, oreillons, coqueluche, etc.)
- Vaccination
- Maladies de l’âge adulte :
- Médicales : diabète, HTA, hépatite, asthme, VIH, hospitalisations
- Chirurgicales : interventions (date, indication et type)
- Gynéco-obstétricales : antécédents obstétricaux, règles, contraception
- Psychiatriques : troubles, diagnostic, hospitalisations, traitements

4. ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
- Âge, état de santé et cause de décès (s’il y a lieu) du père / mère / frère / sœur
- Maladies héréditaires
- Cancers
- À rechercher si pertinent : HTA, maladie coronarienne, hypercholestérolémie, ACV,
diabète, maladie thyroïdienne, maladie rénale, rhumatisme, tuberculose, asthme,
maladie pulmonaire, céphalées, convulsions, maladie mentale, suicide, alcoolisme,
toxicomanie, allergies.

5. ANTÉCÉDENTS PSYCHOSOCIAUX (HABITUDES DE VIE)

- Tabac - Alcool - Drogues - Habitudes sexuelles
- Sédentarité / exercice physique - Croyances spirituelles - Sources de stress
- Niveau d’études - Expériences importantes
- Alimentation (consommation de café / boisson énergisante)

6. HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE

*** Noter les signes négatifs pouvant être utiles au Ddx ***
- P : Provocation, Palliation, Aggravation, Circonstances de survenue
- Q : Qualité, Description, Gradation (1 à 1), Constance, Sévérité
- R : Région, Irradiation
- S : Symptômes associés
- T : Temps, Début, Durée, Fréquence, Chronique vs Aigu
 REVUE DES SYSTÊMES
*** Poser 1-2 questions selon les systèmes ciblés lors de l’entrevue ***

Ophtalmologi Problème de vision Glaucome Cataracte Douleur oculaire

que Rougeur
Larmoiement Vision trouble Port de lunettes Baisse de
vision
ORL Nez : Congestion ÉcoulementÉpistaxis Allergies
Bouche : Douleur Dernier dental Ulcération Dysphagie Mal
de gorge
Oreille : Baisse d’audition Acouphène Vertige Écoulement
Douleur
Cardiaque Troubles antérieurs (HTA, angine, etc.) DRS Douleur thoracique
Dyspnée
Hypotension ortho. Palpitations Œdème
Pulmonaire Trouble antérieur Dyspnée Bruits expiratoires Dyspnée
nocturne
Toux Expectorations Hémoptysie
Digestif Appétit Habitudes alimentaires Intolérance Éructation Selles
Dysphagie No/Vo Brûlements Crampes Ballonnement
Symptômes Perte de poids Diminution de l’appétit Sudation nocturne
généraux Fièvre Fatigue
Neurologique Céphalée Étourdissement / vertige Trouble de l’équilibre /
coordination
Confusion Convulsion Paralysie Tremblements
Locomoteur Arthralgie Douleur musculaire Faiblesse Raideur matinale
Crampes Limitation des mouvements
Urinaire Habitudes urinaires Dysurie / brûlement Fréquence
Polyurie Couleur Hématurie Urgence mictionnelle
Incontinence
Gynéco- Grossesse antérieure Accouchement Avortement
obstétrique Complications
Dernier Pap test ITS Contraception Dernières règles
Cycle menstruel régulier Pertes vaginales Écoulement
mammaire
Masculin ITS Paternité Démangeaison Usage du condom
Écoulement
Habitudes sexuelles Symptômes de prostatisme
Andropause
Cutané Peau sèche / grasse Lésions cutanées Démangeaison Urticaire
Ecchymose Purura / pétéchies Perte de cheveux
Hématologiqu Symptômes d’anémie : fatigue / pâleur / dyspnée / palpitation
e Adénopathies Perte sanguine Problème de coagulation
Endocrinien Symptômes de diabète : polyurie / polyphagie / polydipsie Masse
dans le cou
Pilosité changeante Modification du faciès Écoulement
mamelonnaire
Hypothyroïdie : frilosité / changement dans la voix / prise de poids
Hyperthyroïdie : tremblements / palpitations / toujours chaud
Psychique Tristesse / perte d’intérêt Symptômes dépressifs Idées suicidaires
Anxiété Panique Phobie Hallucination
Sommeil (qualité)