Fundamentarea unei politici publice in domeniul nutritiei

la domiciliu pentru pacientii cu necesar de nutritiei

parenterala

Grupa 4
1.Crăciun D. Simona-Anisia
2.Deaconu N. Claudia-Oana
3.Diaconu G.R. Liviu-Florin
4.Dinulescu C. Alexandra-Claudia
5.Șerban Ș. Ana-Cristina

1
 Derularea programelor naționale de sănătate este reglementată prin prevederile titlului II din
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările
ulterioare. Ele cuprind un ansamblu de activități cu desfășurare multianuală, care răspund unor
domenii prioritare de sănătate publică.
Structura programelor naţionale de sănătate, obiectivele acestora, precum şi orice alte condiţii şi
termene necesare implementării şi derulării lor în perioada 2015-2016 sunt prevăzute în HG nr.
206/2015, cu modificările și completările ulterioare și normele tehnice de realizare a acestora
aprobate prin Ordinul MS nr. 386/2015, cu modificările și completările ulterioare pentru
programele naționale de sănătate publică, respectiv Ordinul CNAS nr.185/2015, cu modificările
și completările ulterioare, pentru programele naționale de sănătate curative.
În funcție de sursa din cadrul căreia se asigură finanțarea, programele naționale de sănătate sunt
programe naţionale de sănătate publică, a căror finanțare se asigură din bugetul Ministerului
Sănătății și programe naţionale de sănătate curative finanțate din bugetul Fondului național unic
de asigurări sociale de sănătate.

2
CAPITOLUL 1
Aspecte introductive
 Descrierea politicii publice sanitare :
Viziunea principală a programului Guvernului în domeniul sănătății este construită în
jurul pacientului și nu a sistemului medical, scopul final fiind acela ca individul să nu se mai
deplaseze pentru un act medical de calitate, ci sistemul să fie construit cât mai aproape de
pacient. Sănătatea publică este ramura medicinei care se ocupă de evaluarea și supravegherea
sănătății populației, de identificarea nevoilor de sănătate ale acesteia, de definirea și
implementarea startegiilor și politicilor publice din domeniul sănătății și de evaluarea serviciilor
de sănătate.

 Situatia actuala
În România sunt aprox. 15.000 de pacienți care depind de nutriția parenterală pentru a
supraviețui, însă statul nu asigură gratuitate pentru acest tratament decât în regim de internare
doar în secțiile de anestezie și terapie intensivă a spitalelor– conform protocolului ATI existent,
nu este asigurată în ambulator sau în regim de îngrijire a bolnavului la domiciliu. Odată ce
pacientul cu disfuncție intestinală permanentă este externat din secția ATI, având în vedere că
bolnavii cronici nu pot petrece tot restul vieții într-o secție ATI, acesta trebuie să-și realizeze
nutriția parenterală la domiciliu, pe cheltuială proprie, chiar dacă asigurarea de sănătate este
plătită la zi.

 Elemente definitorii
Dreptul la hrană este o componentă a drepturilor omului cuprinsă în "Declarația
Universală a Drepturilor Omului" din 1948 și care a fost inclusă și în "Convenția Internațională
privind Drepturile Economice, Sociale și Culturale" din 1978. Conform GC-12 (General
Comment No. 12) a CESCR (Un Committee on Economic, Social and Cultural Right) dreptul la
hrană este definit ca "dreptul fiecărui bărbat, femeie, copil, singuri sau în comunitate cu alții, de
a avea acces fizic și economic, în orice timp, la o hrană adecvată sau la mijloace pentru

3
procurarea acesteia, în condiții de demnitate umană. Dreptul la hrană al omului este o obligație a
statului care trebuie să respecte, să protejeze și să îndeplinească acest standard prin legislația și
programele pe care pe întreprinde.”
Nutritia parenterala este nutritia prin care principiile nutritiei sunt administrate pe cale
venoasa. Nutritia adecvata este o componenta necesara a ingrijirii unui pacient. Calea enterala
(gastrica) este preferata oricand este posibil. Pentru pacientii incapabili sa ingurgiteze o dieta
normala, se recurge la alimentatia printr-un tub nasogastric.
Nutritia parenterala este necesara atunci cand nutritia enterala- asigurata printr-un tub
digestiv indemn nu este posibila, in pregatirea pentru operatii, pentru chimioterapie, sau
radioterapie. Pentru pacientii care nu tolereaza nici o forma de alimentatia enterala, este necesara
administrarea de fluide si nutrienti pe cale parenterala. Pe termen scurt, cum este perioada scurta
postoperatorie, este adecvata administrarea de fluide si dextroza, dar pe termen lung se impune o
alimentatie echilibrata, care sa contina toti nutrientii necesari, precum vitamine sau
oligoelemente.
Cele mai frecvente boli care necesita nutritiei parenterala pe perioade variate sunt
reprezentate de: boala inflamatorie intestinala- Boala Crohn, complicatii post-interventii
chirurgicale- inclusive post-chirurgie bariatrica, boala vasculara mezenterica, enterita post-
iradiere, boala cronica a intestinului subtire cu malabsorbtie severa si sindrom de dismotilitate. O
parte dintre aceste patologii care necesita nutritiei parenterala este in scadere, datorita contolului
medical mai bun al procesului inflamator, in cazul bolii Crohn.
Nutritia parenterala pe termen lung este indicată pacienților cu insuficiență
gastrointestinală prelungită care impiedica absorbția nutrienților pentru a susține viața.
Capacitatea sa de a menține calitatea vieții și de a promova reabilitarea sustine utilizarea acestui
tratament la domiciliu.
Insuficiența intestinală este definită ca reducerea funcției intestinale sub minimul necesar
pentru absorbția macronutrienților și/sau a apei și electroliților, deci este necesară suplimentarea
intravenosa pentru a menține sănătatea, creșterea sau supravietuirea.
Beneficiile nutritiei parenterale la domiciliu sunt:
1) de a susține nutriția (viața)
2) de a asigura hidratarea și a evita perturbările electrolitice
3) de a permite autonomia, reabilitarea (sociala, profesională) și calitatea vieții

4
4) de a evita complicațiile nutritiei parenterale
5) de a promova „adaptarea intestinală” și, dacă este posibil, revenirea la nutritia enterala.

CAPITOLUL 2
    Scopul şi obiectivele propunerii de politică publică
    • scopul propunerii de politică publica: creșterea accesibilității populației cu astfel de nevoi la
servicii de nutriție parenterală la domiciliu

    • obiectivele generale:
a. elaborarea unui cadru legal, decontat prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin
care un segment al populației care prezintă criterii de includere poate beneficia de nutriție
parenterală la domiciliu
b. protejarea segmentului populational și susținerea, în vederea creșterii calității vieții prin
scurtarea spitalizării, prin reducerea riscului de infecții nozocomiale si prin reducerea
eforturilor de a transporta, spitaliza și îngriji în spital pacienții cu nevoie de nutriție
parenterală

    • obiectivele specifice:
a. definirea criteriilor de includere in segmental populational la risc (patologii confirmate
care necesită nutriție parenterală, caracteristici precum vârsta, domiciliu rural/urban,
accesibilitate la o unitate spitalicească, riscuri associate transportului la spital, etc)
b. descrierea procedurii prin care acești pacienți pot avea acces la serviciul propus (drumul
scriptic parcurs de pacient sau de familie pentru a putea fi incluși în acest serviciu la
domiciliu)
c. identificarea modalităților de decontare a acestui serviciu

    • obiectivele operaţionale:
a. promovarea ameliorării calității vieții acestor pacienți prin a primi îngrijirea necesară la
domiciliu, fără a-i supune la deplasări riscante sau la stresul aferent spitalizării

5
 b. sprijinirea sistemelor de sănătate prin îndeplinirea nevoii de nutriție parenterală la
domiciliu, scurtând timpul spitalizării și limitând resursele din sectorul spitalicesc

CAPITOLUL 3
    Descrierea opţiunilor de soluţionare a problemei/problemelor identificate

- Punerea substanțele necesare pe piață.

- Prescrierea de rețete individuale pentru fiecare pacient
- Decontarea consumabilelor aferente administrării nutriției
- Ghiduri de utilizare si administrare a perfuziilor la domiciliu pentru pacienti/apartinatori.

1. Elaborarea unui program național de sănătate publică sau includerea bolilor cu necesar de
nutriție parenterală in pns urile existente/ includerea produselor de nutriție parenterală in
vederea decontului de catre cas.
Ex: Actual Boala Crohn nu este parte a unui PNS desi este deseori listata ca si boala rara si s-
ar putea incadra in PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRATAMENT PENTRU BOLI RARE;
decontul medicamentelor se realizeaza in baza contractelor cost-volum.

Activităţi:
1) asigurarea, la domiciliu, prin farmaciile cu circuit deschis a produselor specifice pentru
suport nutritional parenteral: pacienti cu boala inflamatorie intestinala- Boala Crohn, cu
complicatii post-interventii chirurgicale- inclusive post-chirurgie bariatrica, cu boala
vasculara mezenterica, cu enterita post-iradiere, cu boala cronica a intestinului subtire cu
malabsorbtie severa si sindrom de dismotilitate etc.)

Criterii de eligibilitate:
 bolnavi cu recomandare certa de suport nutritional parenteral

6
Scopurile administrării suportului nutriţional

Nutriţia parenterală se foloseşte când calea enterală de alimentaţie nu este disponibilă sau
prezenţa nutrienţilor în tubul digestiv nu este oportună. De aceea, nutriţia parenterală se foloseşte
si în următoarele situaţii
- boala inflamatorie intestinala- Boala Crohn
- complicatii post-interventii chirurgicale- inclusive post-chirurgie bariatrica
- boala vasculara mezenterica, cu enterita post-iradiere
- boala cronica a intestinului subtire cu malabsorbtie severa si sindrom de dismotilitate
- obstrucţii intestinale fizice sau mecanice (tumori) sau funcţionale (ileus intestinal).
- rezecţii majore de intestin (sindromul intestinului scurt).
- peritonită difuză.
- fistule intestinale.
- Pancreatită.
- vărsături sau diaree severe, netratabile.
- preoperatoriu, la pacienţii cu malnutriţie severă sau moderată care nu tolerează
nutriţia enterală.
- la pacienţii critici.
- anumite stadii de colită ulcerativă.

7
Determinarea necesarului energetic zilnic, în funcţie de stresul metabolic

Indicatori de evaluare:
1) indicatori fizici:
 număr de bolnavi cu necesar de suport nutritional parenteral
2) indicatori de eficienţă:
 cost mediu/bolnav

! Necesarul nutriţional se calculează pentru fiecare pacient în parte, adaptat condiţiilor sale
fiziopatologice.

Natura cheltuielilor programului:

- cheltuieli pentru produse specifice de nutritiei parenterala
- materiale sanitare specifice pentru administrarea parenterala a produselor specifice de nutritiei
parenterala

Unităţi care derulează programul:

- Secţii/compartimente de specialitate din cadrul Spitalelor Judetene – pentru
recomandarea si prescrierea produselor specifice de nutritiei parenterala
- farmacii cu circuit deschis aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate;

8
 2. Modificarea în favoarea pacienților a legislatiei in vigoare:
 HOTĂRÂRE nr. 155 din 30 martie 2017 (privind aprobarea programelor naționale de
sănătate pentru anii 2017 și 2018)
 ORDIN nr. 1.087 din 29 iunie 2021 (pentru prelungirea termenului de aplicare a
prevederilor Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică
pentru anii 2017 și 2018, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 377/2017,
precum și modificarea și completarea acestora)
 ORDIN nr. 1.500 din 24 noiembrie 2009 (privind aprobarea Regulamentului de
organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă
din unitățile sanitare)

3. Servicii medicale la domiciliu

Nutriţia parenterală se administrează intravenos, într-o venă periferică sau într-o venă centrală.
Obţinerea accesului venos central este de maximă importanţă, mai ales pentru cazurile care
necesită nutriţie parenterală pe perioadă mai lungă.

Administrarea nutriţiei parenterale în venă centrală presupune introducerea unui cateter, de

regulă la nivelul unei vene periferice, al cărui vârf se introduce până în vena cavă (cu
confirmarea radiologică a plasării corecte). Montarea cateterului central nu este lipsită de riscuri,
fiind asociată cu risc de pneumotorax, aritmii, lezare a vaselor de sânge, embolie, tromboză
venoasă sau infecţii.
Trebuie să se asigure condiţii sterile stricte la montarea şi manevrarea cateterului central. Linia
centrală prin care se administrează nutriţia parenterală trebuie să fie destinată numai acestui scop.
Tubulatura externă se schimbă zilnic, la administrarea primei pungi cu nutrienţi. Pansamentele
de la locul de inserţie a cateterului trebuie să fie sterile şi se schimbă la fiecare două zile, în
condiţii strict sterile. Decelarea rapidă a semnelor unei infecţii asociate cateterizării este foarte
importantă, deoarece de la nivelul cateterului infecţia poate uşor disemina sistemic.

9
 Pacienţii care primesc nutriţie parenterală trebuie atent monitorizaţi. Infecţiile care se pot
dezvolta pornind de la cateterul venos trebuie decelate rapid. Greutatea pacientului se măsoară
constant şi se înregistrează graficul evoluţiei ei. Se monitorizează cu frecvenţă mai mare sau mai
mică glicemia, nivelul electroliţilor, statusul nutriţional şi funcţionalitatea organelor.

Tabelul 1. Produse medicamentoase cu lipide pentru nutriţie parenterală(1)

Tabelul 2. Produse medicamentoase cu aminoacizi pentru nutriţie parenterală(1)

10
Tabelul 3. Soluţii de electroliţi folosite uneori la pacienţii care primesc nutriţie parenterală(1)

Tabelul 4. Produse medicamentoase cu vitamine folosite în nutriţia parenterală(1)

4. Scenarii de soluționare

Cazul 1 . Inacțiunea autorităților statului cu privire la implementarea recomandărilor.

În condițiile în care autoritățile abilitate ale statului nu acționează în niciun fel pentru a
implementa recomandările, problemele identificate ca urmare a efectuării cercetării aplicative
„Fundamentarea unei politici publice in domeniul nutritiei la domiciliu pentru pacientii cu

11
necesar de nutritie parenterala” vor rămâne nesoluționate, astfel încât pacienții vor suporta in
continuare costurile nutritiei parenterala la domiciliu sau li se va administra acest tratament în
regim de internare doar în secțiile de anestezie și terapie intensivă a spitalelor.
În consecință, urmând acest scenariu nu se va realiza niciunul dintre obiectivele amintite și, în
ultimă instanță, vor fi nerealizate toate oportunitățile de dezvoltare competitivă a instituțiilor
clinice din România, precum și de consolidare a serviciilor de sănătate din țara noastră.

Cazul 2 . Acțiunea minimală a autorităților statului cu privire la implementarea recomandărilor.

Implementarea exclusivă a unui număr minimal de recomandări ale experților va avea ca efect,
în mod cert, realizarea doar parțială a obiectivelor specifice și operaționale, ceea ce va conduce
într-o măsură, foarte probabil, la atingerea insuficientă a obiectivului general și, drept urmare, la
neîndeplinirea scopului prezentei propuneri de PP.

În consecință, este foarte probabil ca aplicarea acestui scenariu să nu asigure o convergență reală
a evoluției nstituțiilor clinice din România și a îmbunătățirii a serviciilor de sănătate către o
așazisă „medie” europeană .

Cazul 3 . Acțiunea deplină a autorităților statului cu privire la implementarea recomandărilor.

Transpunerea în practică a acestui scenariu, considerat ca fiind de referință, va permite realizarea
tuturor obiectivelor asumate și îndeplinirea scopului prezentei propuneri de PP prin
implementarea recomandărilor experților și, eventual, ale altor măsuri suplimentare, apărute
ulterior (de exemplu, ca urmare a consultării publice)

12
     CAPITOLUL 4

Identificarea şi evaluarea impactului:

Impactul aferent scenariului nr.1 „Inacțiunea autorităților statului”

Nr.
Tip de impact Identificare impact
Crt.
1. Impactul economic și asupra mediului de afaceri
Limitarea numărului de IMM-uri noi
1.1 Impactul macroeconomic
Lipsa de noi locuri de muncă
Neatragerea fluxurilor de capital în cadrul
1.2 Impactul asupra investițiilor publice programelor finanțate din bugetele publice

Impactul asupra mediului concurențial și domeniului Limitarea apariției unităților mobile

1.3
ajutoarelor de stat finanțate
1.4 Impactul asupra mediului de afaceri Nu se aplica
1.5 Impactul asupra întreprinderilor mici şi mijloci Nu se aplica
Inexistenta serviciilor de nutriție
1.6 Cuantumul beneficiilor economice
parenterală la domiciliu
Inexistenta finanțării dezvoltării serviciilor
1.7 Cuantumul costurilor economice
de sănătate din România
2 . Impactul bugetar și financiar
Menținerea costurilor curente ale
Costurile și veniturile generate de inițiativă asupra instituțiilor administrației publice centrale
2.1
bugetului de stat Creșterea zero a veniturilor cuvenite
bugetelor publice naționale
Menținerea costurilor curente ale
Costurile și veniturile generate de inițiativă asupra
2.2 instituțiilor administrației publice locale
bugetelor locale
Creșterea zero a veniturilor bugetului local
3 Impactul social
Menținerea calității vieții scăzut
Menținerea unui raport cost/beneficiu
3.1 Impactul asupra grupurilor țintă identificate ridicat
Menținerea imposibilității la o viață
normală
Creșterea dezamăgirii cu privire la
3.2 Impactul asupra grupurilor vulnerabile
calitatea vieții si a serviciilor medicale
3.3 Impactul asupra serviciilor sociale Menținerea presiunii asupra sistemului
național de asistență socială, precum și

13
 asupra sistemului de asigurări sociale
4 Impactul asupra mediului înconjurător
4.1 Impactul asupra utilizării resurselor naturale Nu se aplica
Impactul asupra speciilor protejate, habitatelor
4.2 Nu se aplica
naturale, ariilor protejate și peisajelor
4.3 Impactul asupra calității mediului Nu se aplica

Impactul aferent scenariului nr. 3 „Acțiunea deplină a autorităților statului”

Nr.
Tip de impact Identificare impact
Crt.
1. Impactul economic și asupra mediului de afaceri
Creșterea numărului de IMM-uri noi
1.1 Impactul macroeconomic
Crearea de noi locuri de muncă
Atragerea fluxurilor de capital în cadrul
1.2 Impactul asupra investițiilor publice programelor finanțate din bugetele publice

Impactul asupra mediului concurențial și domeniului Creșterea apariției unităților mobile

1.3
ajutoarelor de stat finanțate
1.4 Impactul asupra mediului de afaceri Nu se aplica
1.5 Impactul asupra întreprinderilor mici şi mijloci Nu se aplica
Dezvoltarea serviciilor de nutriție
1.6 Cuantumul beneficiilor economice
parenterală la domiciliu
Creșterea finanțării dezvoltării serviciilor
1.7 Cuantumul costurilor economice
de sănătate din România
2 Impactul bugetar și financiar
Scăderea costurilor curente ale instituțiilor
administrației publice centrale
Costurile și veniturile generate de inițiativă asupra
2.1 Creșterea veniturilor cuvenite bugetelor
bugetului de stat
publice naționale ca urmarea a dezvoltării
serviciilor medicale
Scăderea costurilor curente ale instituțiilor
Costurile și veniturile generate de inițiativă asupra administrației publice locale Creșterea
2.2
bugetelor locale veniturilor bugetului local ca urmare a
eficientizării serviciilor de sanatate locale
3 Impactul social
Creșterea calității vieții scăzut
3.1 Impactul asupra grupurilor țintă identificate Creșterea unui raport cost/beneficiu ridicat
Creșterea posibilității la o viață normală
Scăderea dezamăgirii cu privire la
3.2 Impactul asupra grupurilor vulnerabile
calitatea vieții si a serviciilor medicale
Scăderea presiunii asupra sistemului
3.3 Impactul asupra serviciilor sociale național de asistență socială, precum și
asupra sistemului de asigurări sociale

14
4 Impactul asupra mediului înconjurător
4.1 Impactul asupra utilizării resurselor naturale Nu se aplica
Impactul asupra speciilor protejate, habitatelor
4.2 Nu se aplica
naturale, ariilor protejate și peisajelor
4.3 Impactul asupra calității mediului Nu se aplica

15
CAPITOLUL 5
Procesul de consultare publică

• asociaţiile legal constituite consultate:

Asociația Persoanelor cu boli Inflamatorii Intestinale din România (ASPIIR)
Asociația Pacienților cu Afecțiuni Autoimune
Federația Europeană a Asociațiilor de Pacienți cu Boala Crohn și Colită Ulcerativă (EFCCA) 

Comunitatea Declic a inițiat o petiție intitulată “Vrem hrana acasă, nu internare pe viață!” in
vederea obtinerii beneficiilor prezentate mai sus. Pana in present aceasta petitie nu a fost
solutionata.

16
CAPITOLUL 6
Selectarea opţiunii – Concluzii

În ultimii 30 de ani, nutriția parenterală pe termen lung a evoluat de la o tehnică nouă la o

intervenție bine stabilită pentru insuficiența gastrointestinală. Dezvoltarea îngrijirii la domiciliu a
fost condusă de progresele tehnologice și de alegerea pacientului/familiei, precum și de
constrângeri financiare, reflectând o schimbare a resurselor de la spital la comunitate. Costurile
anuale pentru nutriția parenterală la domiciliu pentru adulți au fost estimate recent că variază de
la 150 000-250 000 USD în SUA și se ridică la aproximativ 55 000 GBP în Marea Britanie, intre
25-50% din costurile spitalicești. În absența oricărui tratament alternativ pentru copiii cu
insuficiență gastrointestinală, alimentația parenterală salvează vieți, iar atunci când este efectuată
acasă oferă perspectiva menținerii unei bune calități a vieții. Evaluările cost-utilitate ale nutriției
parenterale la domiciliu la adulți care încorporează evaluarea calității vieții au arătat că costul
unui an de viață ajustat de calitate este de aproximativ 69 000 de lire sterline în Regatul Unit
(1995) și de 14 600 USD în Canada (1984), ceea ce face nutriția parenterală la domiciliu relativ
eficientă din punct de vedere al costurilor în comparație cu alte moduri de a cheltui bani pentru a
îmbunătăți sănătatea.

Nutriția parenterală pe termen lung reprezintă în prezent o intervenție salvatoare pentru copiii cu
insuficiență intestinală. Dezvoltarea îngrijirii la domiciliu a permis ca acest tratament să fie dat în
afara spitalului și în schimb în mediul casnic. Acest lucru reprezintă un beneficiu enorm în ceea
ce privește calitatea vieții și probabil supraviețuirea pacientului. Economiile de costuri aduse
serviciului de sănătate atunci când se compară nutriția parenterală la domiciliu cu îngrijirea în
spital sunt considerabile, deși costurile reale ale îngrijirii la domiciliu pentru copii în ceea ce
privește efectele asupra familiei și comunității sunt incerte. Nutriția parenterală la domiciliu pare
să ofere perspectiva unei bune calități a vieții. Întârzierea psihomotorie la sugarii mici internați
se inversează după externarea din spital, aproape toți copiii de vârstă școlară putând merge la
școală și majoritatea adolescenților capabili să se bucure de o viață socială normală. Într-un
studiu recent pe pacienți adulți, totuși, starea de sănătate în medie a fost evaluată ca fiind doar

17
„destul de bună”. La un moment dat în viitor, este posibil ca transplantul de intestin subțire să
ofere o alternativă rezonabilă la nutriția parenterală la domiciliu pentru mulți pacienți și, așa cum
programele de transplant stabilite în prezent, se vor dovedi a fi rentabile. Va exista o legătură
strânsă între centrele de nutriție parenterală la domiciliu și unitățile de transplant, iar alegerea
pacientului va fi probabil un element important atunci când se analizează indicațiile pentru
intervenții chirurgicale.
- ameliorării calității vieții acestor pacienți prin a primi îngrijirea necesară la domiciliu,
fără a-i supune la deplasări riscante sau la stresul aferent spitalizării
- scurtarea timpului de spitalizare și limitarea resurselor din sectorul spitalicesc

- aproape toți copiii de vârstă școlară vor putea merge la școală și majoritatea
adolescenților capabili să se bucure de o viață socială normal
- economiile de costuri aduse serviciului de sănătate atunci când se compară nutriția
parenterală la domiciliu cu îngrijirea în spital sunt considerabile,

18
Bibliografie
1 .Kraft MD, Pleva MR. Parenteral Nutrition. In: Chisholm-Burns M, Schwinghammer T, Wells B,
Malone P, DiPiro J, Kolesar JM, editors. Pharmacotherapy Principles and Practice. McGraw-Hill; 2016.
2. NICE. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition.
Clinical guideline. 2006. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/resources/nutrition-support-for-adults-
oral-nutrition-support-enteral-tube-feeding-and-parenteral-nutrition-pdf-975383198917.
3. Thomas DR. Nutritional Support. Merck Manual. Professional Version. 2018.
https://www.merckmanuals.com/professional/nutritional-disorders/nutritional-support.
4. DeLegge MH, Drake LM. Nutritional Assessment. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36(1):1–22.
5. Kumpf VJ, Chessman Hammond K. Enteral Nutrition. In: DiPiro J, Talbert R, Yee G, editors.
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Ninth Edition. McGraw-Hill; 2014.
6. Grecu I, Ologoiu D, Grinţescu I. Nutriţia Clinică la Pacientul Critic. Recomandările Societăţii Române
de ATI (SARTI) 2009 şi Societăţii Române de Nutriţie Parenterală (ROSPEN) 2009.
http://www.cardioiliescu.ro/doc/IX.Nutritia%20clinica%20la%20pacient%20critic_8816_6801.pdf.
7. Worthington P, Balint J, Bechtold M, Bingham A, Chan LN, Durfee S, et al. When is parenteral
nutrition appropriate? J Parenter Enter Nutr. 2017;41(3):324–77.
8. Mayhew SL, Nicholas RS. Adult Parenteral Nutrition. In: Zeind CS, Carvalho MG, editors. Applied
therapeutics The clinical use of drugs. Wolters Kluwer Health; 2017.
9. Marineci CD, Chiriţă C. Agenda medicală. Ediţia de buzunar. Bucureşti: Editura Medicală; 2019.
10. Asist.Univ Cristina Marineci, Prof. Dr. Cornel Chirita- Suportul nutritional. Nutritia parenterala,
Editura MEDICHUB MEDIA 2019
11. Ce este dreptul la hrana- https://www.scridoc.com/2020/11/ce-este-dreptul-la-hrana.html
12. Recomandarile ROSPEN privind practica nutritiei clinice la pacientii adulti
http://www.rospen.ro/revista/articol.aspx?kArticol=14
13. Grinţescu I, Grecu I. Importanţa nutriţiei clinice. Viaţa medicală 2004; 47(777):2.
14. Huisman-de Waal, G., Schoonhoven, L., Jansen, J., Wanten, G., & van Achterberg, T. (2007).
The impact of home parenteral nutrition on daily life—A review. Clinical Nutrition, 26(3), 275–
288. doi:10.1016/j.clnu.2006.10.002
15. Holden, C. E. (2001). Review of home paediatric parenteral nutrition in the UK. British Journal
of Nursing, 10(12), 782–788.
16. Howard, L. (2006). Home Parenteral Nutrition: Survival, Cost, and Quality of Life.
Gastroenterology, 130(2), S52–S59. doi:10.1053/j.gastro.2005.09.065

19
17. Winkler, M. F., & Smith, C. E. (2015). The Impact of Long-Term Home Parenteral Nutrition on
the Patient and the Family. Journal of Infusion Nursing, 38(4), 290–300.
doi:10.1097/nan.0000000000000112
18. Arhip, L., García-Peris, P., Romero, R. M., Frías, L., Bretón, I., Camblor, M., … Cuerda, C.
(2018). Direct costs of a home parenteral nutrition programme. Clinical Nutrition.
doi:10.1016/j.clnu.2018.06.972 
19. Marshall, J. K., Gadowsky, S. L., Childs, A., & Armstrong, D. (2005). Economic Analysis of
Home vs Hospital-Based Parenteral Nutrition in Ontario, Canada. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 29(4), 266–269. doi:10.1177/0148607105029004266

20. Huisman-de Waal, G., Schoonhoven, L., Jansen, J., Wanten, G., & van Achterberg, T. (2007).
The impact of home parenteral nutrition on daily life—A review. Clinical Nutrition, 26(3), 275–
288. doi:10.1016/j.clnu.2006.10.002 

21. Arhip, L., Serrano-Moreno, C., Romero, I., Camblor, M., & Cuerda, C. (2020). The economic
costs of home parenteral nutrition: systematic review of partial and full economic evaluations.
Clinical Nutrition. doi:10.1016/j.clnu.2020.06.010

20