Curs 2 Baze morfofuncţionale ale senzației dureroase
Terminaţiile nervoase care constituie receptorii pentru durere sunt:
libere, difuze, extracelulare; încapsulate, în corpusculii Golgi, Vater-Pacini, Meissner, Ruffini, Krause. Terminaţiile nervoase libere sunt au localizare difuză, în tegumente (foarte numeroase), fascii, tendoane, muşchi, tunica externă vasculară, submucoasele organelor viscerale (relativ puţin numeroase). Variaţiile de unităţi algoreceptoare pe unitatea de suprafaţă explică diferenţele de localizare, de întindere, de percepţie, durerile reflectate şi iradiate şi caracterele durerii, de asemenea şi variaţiile individuale, în cazul aceluiaşi tip de durere. Terminaţiile nervoase au o adaptabilitate lentă, explicând persistenţa senzaţiei dureroase şi după încetarea acţiunii stimulului nociceptiv. Teminaţiile încapsulate – “corpusculii” – sunt specializate pentru recepţionarea senzaţiilor termice (rece şi cald), de presiune, de tracţiune etc. Ele contribuie la realizarea senzaţiei dureroase doar în cazul unor stimuli foarte intenşi, sau cu acţiune îndelungată.
Căile aferente sunt formate din trei neuroni şi prelungirile lor:
Primul neuron este senzitiv şi e situat în ganglionii spinali, sau în echivalenţii lor de pe traiectul nervilor cranieni. Al doilea neuron senzitiv este localizat în cornul posterior al substanţei cenuşii din măduva spinării. Al treilea neuron este localizat în formaţiunile talamo-corticale. Căile aferente sunt formate din trei feluri de fibre, care conduc impulsurile nervoase cu viteze diferite, în funcţie de diametrul lor: cu cât acesta este mai mare şi viteza de conducere este mai mare. - fibrele mielinizate (grupul A) au diametre de 2-16 microni şi conduc excitaţia cu 10-120 m/secundă; ele transmit durerea acută, imediată, percepută ca înţepătură, arsură, précis localizată şi cu dispariţie rapidă; - fibrele B sunt vegetative, preganglionare; ele transmit durerile cu punct de plecare visceral şi în pereţii vaselor sanguine; - fibrele C nemielinizate, cu diametrul sub 1 micron, conduc impulsuri cu viteze de 1-2 m/secundă; ele transmit durerea întârziată, surdă, cu localizare imprecisă şi persistenţă îndelungată. Existenţa acestor tipuri diferite de fibre explică şi senzaţiile variate la anumiţi stimuli dureroşi: - durerea imediată, de tip acut – condusă de fibrele de tip A; - durerea întârziată, persistentă care urmează, mai puţin precisă – condusă de fibrele de tip C; cu cât distanţa de la locul aplicării stimulului până la centrii nervoşi este mai mare, cu atât intervalul de timp care le separă este şi el m,ai mare. Prelungirea centripetă a neuronului din ganglionul spinal pătrunde în măduvă prin rădăcinile posterioare sensitive şi face sinapsă cu al II-lea neuron senzitiv. Axonul său se încrucişează la nivel medular şi trece în tractul spino-talamic de partea opusă, conducând durerea la nucleii talamici. La nivelul talamusului durerea se transformă din senzaţie în suferinţă. De la talamus pleacă fibre către scoarţa parietală, terminându-se în câmpurile 3, 2, 1. Durerea se transmite şi pe căi reticulate (SRAA, nuclei talamici, scoarţa prefrontală, rinencefal), explicând caracterul emoţional şi fenomenele vegetative care însoţesc durerea. La nivelul talamusului durerea se transformă din senzaţie în suferinţă. Această suferinţă se desăvârşeşte la nivelul etajelor supraiacente talamusului,: sistemul reticular ascendent, nuclei talamici de asociaţie şi integrare, (nuclei liniei mediane, nc. Intralaminari, nc. ventral-anterior, nc. reticular lateral etc.) care proiectează difuz pe cortex, prin căi multisinaptice sau prin neuroni de asociaţie şi scoarţa prefrontală. Impulsurile care iau naştere prin stimularea receptorilor de durere, se transmit atât pe căi specifice spino-talamice, cât şi pe căi colaterale Durerea există şi la nivelul etajelor spinale şi subcorticale (reflexul de flexie la animalele spinalizate la aplicatrea unui stimul tegumentar pe membrul inferior). Reacţiile vasculare, pupilare, sudorale, respiratorii, cardio-acceleratoare se datorează implicării trunchiului cerebral şi diencefalului. La nivelul extremităţii cefalice, sensibilitatea dureroasă este mediată de mai multe sisteme, cel mai important fiind cel trigeminal. Intensitatea senzaţiei permite interpretarea caracterului acesteia: prurit, arsuri, înţepături, furnicături, durere surdă, durere fulgurantă, continuă, intermitentă, constrictivă, pulsatilă. Caracterul durerii depinde de proprietăţile agentului algogen, ale receptorilor, de excitabilitatea neuronilor care asigurătransmiterea spre cortex, starea funcţională corticală, dar şi de personalitatea şi datele fiecărui individ: vârstă, sex, temperament, stare psihică, afecţiuni asociate.
Durerea este o experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, data de o
leziune tisulara veritabila sau potentiala sau de o descriere cu termenii ce se refera la o asemenea leziune (conform Asociatiei Internationale de Studiul Durerii). In ultimii zeci de ani au aparut nenumarate studii despre durere, durerea fiind abordata din numeroase puncte de vedere incepand cu cele medicale, psihologice, sociale, economice, chiar si teologice.
Clasificarea durerii este de asemenea abordata din diferite puncte de
vedere in functie de criteriul folosit. Poate ca cel mai frecvent simptom care trimite individul la medic este durerea. Iar din punctul de vedere al pacientului, cea mai importanta clasificare a durerii este in durerea acuta si durerea cronica. CLASIFICAREA DURERII – aspect temporal Durere acută Durere cronică Durere incidentă Puseu dureros
Durerea acuta este durerea ce apare in momentul traumatismului,
interventiei chirurgicale sau debutul unei boli acute, fiind semnalul unei agresiuni acute - un semnal de alarma pentru individ. In cazul durerii acute, tratamentul este de domeniul specialistilor Anestezie & Terapie intensiva - in cazul unui traumatism sau interventii chirurgicale - sau a celorlalti specialisti ce trateaza o boala acuta. Durerea acuta rezulta in cea mai mare parte din boala, inflamatie sau lezare a tesuturilor. Acest tip de durere apare in general brusc, de exemplu dupa traume sau interventii chirurgicale, si poate fi insotit de anxietate sau stres emotional. Cauza durerii acute poate fi de regula diagnosticata si tratata iar durerea este autolimitativa, adica este limitata la o perioada de timp si la o anume severitate. In unele cazuri rare ea poate deveni cronica. Serveste ca o avertizare privind o boala ori o amenintare pentru organism. Durerea acuta poate fi cauzata de multe evenimente sau circumstante, incluzand : Interventie chirurgicala Fracturi osoase Lucrari dentare Arsuri sau plagi taiate Travaliu si nastere Durerea acuta poate fi mai usoara si poate dura doar un moment sau poate fi severa si poate dura saptamani si luni. In majoritatea cazurilor durerea acuta nu dureaza mai mult de 6 luni si dispare cand cauza de baza a fost tratata sau vindecata. Durerea acuta de care nu se scapa poate conduce la durere cronica. Durerea acută: - asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică sau secundară unei boli/ cu o disfuncţie a musculaturii sau a organelor interne care nu produce leziune (ex. spasm muscular); - rezultatul stimulării nociceptorilor periferici somatici sau viscerali. - Durerea acută durează de obicei atât cât durează afecţiunea care a provocat-o sau cu ceva mai mult (zile sau săptămâni). - Comportamentul bolnavului cu durere acută este caracteristic: agitaţie/imobilitate + semne de stimulare a SNVS Durerea cronica, cea care dureaza mai mult de 3 luni, pune probleme mult mai complexe si este mai dificil de tratat, fiind necesara cooperarea mai multor specialisti - anestezisti, neurologi, psihologi, psihiatri, neuro-chirurgi, internisti.
Durerea cronica este larg privita ca reprezentand boala insasi. Ea poate fi
mult inrautatita de catre factorii de mediu si cei psihologici. Durerea cronica persista o perioada de timp mai lunga decat durerea acuta si este rezistenta la majoritatea tratamentelor medicale. Ea poate si adesea chiar cauzeaza probleme grave pentru pacient. Semnalele dureroase raman active in sistemul nervos timp de saptamani, luni sau ani. Efectele fizice includ tensiunea musculara, mobilitatea limitata, lipsa de energie si schimbari in pofta de mancare. Efectele emotionale includ depresie , suparare, anxietate si teama de reimbolnavire.
Durerea cronica afectează sute de milioane de oameni din întreaga lume
și modifică capacitatea fizică, emoțională și profesională. În trecut, durerea era denumită cronică atunci când dura cel puțin șase luni, însă de-acum limita de timp a fost depășită şi în prezent durerea este cronică atunci când aceasta durează mai mult decât era de așteptat. Este o stare care tinde să fie mai insistentă decât cea a durerii acute și afectează viața socială și personalitatea pacientului. Durerea cronică: - Durerea care persistă după vindecarea unei afecţiuni algogene acute/durerea produsă de o afecţiune cronică, care prin evoluţia ei produce stimularea permanentă a nociceptorilor/sau repetarea timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri. - Durerea nociceptivă este o durere locală sau referită, superficială sau profundă, de intensitate variabilă, în funcţie de cauză, fără modificări neurologice. - Durerea neuropatică – leziune incompletă de nervi periferici, rădăcini, trunchiuri sau plexuri nervoase – compresiune, infiltraţie, toxică Caracterul durerii: - disestezie continuă - alodinie - cauzalgie - parestezie - +/- durere lancinantă - intermitent - +/- modificări neurologice (motorii, senzitive, vegetative) - localizare în teritoriul de inervaţie al nervului (de obicei radiculară) - localizare in membre, predominant distal, cu progresie proximală. Durerea cronică nu are nici o funcţie biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai mult devine o forţă distructivă tot mai puternică, care erodează permanent biologicul, afectul, mentalul, mediul social şi economic al bolnavului. Durere incidentă: - puseu dureros la care se cunoaşte cauza (durere la mobilizare, deglutiţie etc.) Puseu dureros = o accentuare, vârf de durere, creştere temporară a intensităţii durerii pe un fond de durere controlată fără a putea identifica un factor declanşator. Pentru aceste tipuri de durere se prescriu analgezice la nevoie alături de medicaţia de fond.