Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
CURS
de
ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
COLABORATORI:
SIBIU
2010
introducere
2
1. Istoric
3
apare lucrarea de sinteză a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al
FacultăŃii de medicină din Paris. Cu această lucrare, specialitatea îşi capătă un
nume şi o oarecare limită. Prin aceasta Andry a devenit întemeietorul unei ramuri
importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatură care
a rămas până astăzi, cu toată îngustimea şi imprecizia ei. Cam în acelaşi timp cu
Andry, ortopedia interesa o serie de cercetători, cum au fost de pildă Lorenz
Meister (1748) din Frankfurt.
ElveŃianul Andreas Venel (1780) este primul medic care înfiinŃează la Orbe
un institut ortopedic. Mai târziu (1812), în Germania şi anume la Wurtzburg,
Johann Georg Heine întemeiază un important institut de ortopedie.
După Kulibin şi Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele
armate cu bare metalice, care l-au făcut celebru şi care se folosesc şi astăzi.
În 1828, întemeietorul ortopediei ştiinŃifice după cum îl numeşte Hoffa,
francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulată "Ortomorfia
în raport cu specia umană". Prin studii clinice şi anatomopatologice au urmat,
rând pe rând perioada tratamentului ştiinŃific, care au făcut din ortopedie o
specialitate chirurgicală însemnată.
Descoperirile şi lucrările nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor
remarcabilă făcută de Lister, au îngăduit ca intervenŃiile chirurgicale să se
execute şi asupra oaselor, articulaŃiilor, fără ca viaŃa bolnavilor să fie ameninŃată,
cum se întâmpla foarte des în încercările făcute în perioada preantiseptică.
Odată cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm
la progresul acestei specialităŃi, diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor ortopedice
au luat un aspect ştiinŃific.
La sfârşitul secolului trecut şi secolul nostru, ortopedia chirurgicală a avut
străluciŃi reprezentanŃi. Pe baza aportului adus de munca şi priceperea lor,
această specialitate a putut face mari progrese.
În Ńară la noi trebuie să amintim că cei dintâi ce s-au ocupat cu ortopedia
au fost Asaky şi Romniceanu. Acesta din urmă (1835-1908)a fost profesor de
"Medicină internă, pansamente, bandaje şi aparate de fracturi".
Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat
îndeaproape de fracturi; el a imaginat şi aplicat un instrumentar foarte ingenios şi
multe metode personale.
Bălăcescu e cunoscut între altele şi pentru procedeul lui personal operator
în "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantilă şi ortopedie2 din
Bucureşti, din cadrul căruia s-au publicat şi comunicat lucrări interesante de
ortopedie şi chirurgie infantilă. După el au urmat la aceeaşi catedră Cosăcescu,
care a scris 2 lucrări importante : "AfecŃiuni osoase" şi "Tumori osoase". Un
bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier
de ortopedie la Iaşi (în timpul primului război mondial). S-a ocupat de asemenea
de invalizi de război.
În 1921, prin multă stăruinŃă, Rădulescu a organizat primul "Spital de
ortopedie" al Minisrterului SănătăŃii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinzând
toate secŃiile necesare : ortopedie chirurgicală, mecanoterapie (toate aparatele
Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier
de proteze, şcoală pentru copiii internaŃi, atelier pentru copii schilozi.
Albee, profesor de la Univeristatea din New York, într-o scrisoare adresată
lui Rădulescu, scria despre acest spital următoarele : "atunci când am vizitat
4
minunatul institut pe care îl conduci [...], Ńin să te felicit îndeosebi, atât pentru
înfăptuirea unei instituŃii atât de complete, cât şi pentru tot ce ai făcut pentru
chirurgia ortopedică".
Academicianul prof.dr. Alexandru Rădulescu este considerat părintele
ortopediei în Ńara noastră. A înfiinŃat prima revistă de ortopedie, în 1940 s-a
înfiinŃat prima societate de ortopedie (persoană juridică) care număra între
membrii ei personalităŃi ale ortopediei din toate Ńările. În 1934 a scris lucrarea
"Mica chirurgie şi elemente de patologie chirurgicală", a publicat "Greffes et
transplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) şi "Tratat de ortopedie
chirurgicală" (1.000 pag) 1939.
Rădulescu a editat în 1957 împreună cu colaboratorii "Ortopedie
chirurgicală", "Fracturi şi luxaŃii", "Piciorul plat", "Boala Heine Medin",
"Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare",
"Monografia : transplante osoase şi cartilaginoase" iar în ultimele două
decenii peste 15 volume a elevilor săi. În cadrul societăŃii ştiinŃelor medicale,
"secŃia de ortopedie" depune o foarte bogată şi variată activitate.
Traumatolgia a avut câteva momente de maximă importanŃă cum sunt:
• introducerea feşelor gipsate, invenŃie a olandezului Matyssen (1851) şi a
chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate în războiul din Crimeia
(1853);
• descoperirea şi folosirea eterului, şi cloroformului ca anestezice (Morton
1846), fapt care permite interventii mai laborioase ;
• lucrările lui Lister (1867) şi Pasteur (1878) despre asepsie şi antisepsie au
redus considerabil complicaŃiile septice în intervenŃiile sângerânde;
• introducerea implantelor metalice din aliaje de oŃel de către Lane (1890) şi
Lambotte (1905) în osteosinteze sau artroplastii.
5
În acest fel se va evita pierderea unui mare număr de zile de lucru din
cauza accidentelor şi tratamentelor ortopedice chirurgicale de proastă calitate.
În afară de leziunile traumatice, înprejurările în care ortopezii au datoria să
facă profilaxia diformităŃilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu
sunt multiple. Medicul pediatru care constată la copii semnele precoce de
rahitism ar trebui să facă imediat apel şi la ortoped. Paralizia infantilă care
prezintă grave diformităŃi este din lipsa unei colaborări a imunologilor şi a
medicilor care se ocupă de bolile contagioase, a interniştilor, a pediatrilor, a
neurologilor, a fizioterapeuŃilor şi a ortopezilor. În scolioză şi picioarul plat, rolul
medicilor şcolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a
surprinde primele manifestări ale diformităŃii şi obligaŃia de a îndruma copiii către
serviciul de educaŃie fizică şi ortopedie.
În tuberculoza osteo-articulară, în reumatismul acut, cel cronic deformat şi
în alte infecŃii osteoarticulare, se pot preveni diformităŃile dacă se instituie la timp,
odată cu tratamentul bun medicamentos şi unul ortopedic.
În stadiul de boală preluxantă se pot preveni printr-un tratament adecvat
consecinŃele cunoscute ale luxaŃiei congenitale constituite. De asemenea, prin
tratamentul prevenit aplicat se poate împiedica apariŃia diformităŃilor în cazurile
de fracturi post partum şi picioare strâmbe congenitale etc. Din această cauză,
legătura cu medici puericultori din maternităŃi, are o mare importanŃă practică.
Rolul curativ. Ortopedia are şi un rol curativ extrem de important, fiindcă
înlătură diformităŃile care dintr-o cauză sau alta nu au putut fi prevenite, redând
astfel muncii mulŃi oameni.
3. Legile ortopediei
6
când partea scoasă de la presiunea anormală produce un os spongios mărit în
volum.
Legea biologică a lui Arndt şi Schulz. IritaŃia slabă excită vitalitatea, cea
mijlocie o provoacă, cea puternică o încetineşte, cea foarte puternică o opreşte.
7
capitolul II.
1. Etiologia
8
s-a pornit; în felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat şi
gradul de îmbunătăŃire obŃinute. Iată elementele care trebuie să figureze într-o
foaie de observaŃie.
1.1. Vârsta
Poate să ne dea indicaŃii asupra naturii diformităŃii.
Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vârste
diferite, fapt care favorizează producerea unor diformităŃi numai într-o epocă
restrânsă a vieŃii. Astfel Ńesutul osos conŃine mai multe elemente elastice şi
numai puŃine săruri minerale în prima perioadă a vieŃii, dar se îmbogăŃeşte cu
acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la adolescenŃi şi mai ales la
adulŃi. Cu cât se înaintează în vârstă, spre bătrâneŃe, scheletul suferă un proces
fiziologic de resorbŃie, de osteoporoză senilă, ceea ce explică apariŃia frecventă,
după traumatisme, a fracturilor şi posibilităŃile restrânse de consolidare.
Punctele de osificare secundare apar, cu excepŃia unuia singur (al
extremităŃii inferioare a femurului) după naştere, până la 20-22 ani. La această
vârstă apar ultimele puncte şi anume acela al extremităŃii interne a claviculei şi
acela al unghiului pubian al coxalului.
În tot timpul evoluŃiei până la sudarea lor, se pot produce a serie întreagă
de tulburări în osificare.
Copiii se nasc cu diverse malformaŃii congenitale (malformaŃii ectomelice,
amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburări în
segmentarea, în numărul şi în diferenŃierea segmentelor vertebrale etc.).
DiformităŃi congenitale ca : boala preluxantă a şoldului, picioarele şi
mâinile strâmbe, diformităŃi consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau
congestiilor şi hemoragiilor cerebrale produse la naştere, care produc hemi tetra
sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie
depistate precoce şi tratate în consecinŃă.
LuxaŃiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susŃinere a
articulaŃiilor. La ei se întâlnesc frecvent fracturi şi decolări, diformităŃi după
rahitism, sau după boli infecŃioase (urmări ale virozei mio-mielitice paralizante,
ale artritelor după boli contagioase), sau după diferitele manifestări osteo-
articulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.
Se ştie că în primele 3 luni de la naştere un copil nu poate avea o osteoartrită de
natură tbc, cu una infecŃioasă. În ultimul timp am observat genul valg sau var în
urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular.
În jurul pubertăŃii, când puterea de rezistenŃă a organismului este mai
diminuată, se constată diformităŃile datorită tuberculozei, osteomielitei şi a unor
tumori osoase. În această epocă sunt frecvente de asemenea tulburările în
zonele de creştere : apofizitele, boala osteogenetică, scolioza, cifoza etc.
La adulŃi se întâlnesc mai frecvent : luxaŃii - fracturi, leziuni osteoarticulare
de natură infecŃioasă şi leziuni în urma reumatismului cronic infecŃios sau
degenerativ.
Bătrânii fac cu uşurinŃă mai ales fracturi de col femural care netratate prin
complicaŃii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaŃii, deoarece segmentele
osoase osteoporotice se rup înainte de a se luxa. InfecŃiile osteoarticulare capătă
la acestă vârstă un caracter foarte grav.
9
1.2. Sexul
Are deasemenea importanŃă. Sunt boli care au predilecŃie pentru
sex, cum este spre exemplu luxaŃia coxo-femurală congenitală care se întâlneşte
frecvent la fetiŃe.
În epoca pubertăŃii, probabil în legătură cu tulburările endocrine
caracteristice acestei vârste, încep să apară la fete o serie de diformităŃi,
datorate în special unei relaxări exagerate a aparatelor de susŃinere capsulo-
ligamentare (scolioza aşa zisă esenŃială, picioarele plate etc.)
1.5.Antecedentele
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante
pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături
importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.
10
intrapartum - paucibacilare. Se transmite însă o rezistenŃă scăzută la
tuberculoză.
În sifilis, transmiterea la copil intra partum se face în mod sigur, pe cale
directă.
Printre bolile neuro-musculare, considerate ca fiind congenitale şi care pot
fi tratate ortopedic cităm : sindromul lui Little, paralizia spastică spinală etc.
Sunt apoi afecŃiuni care îmbracă un aspect erditar sau familial, cum este
paralizia de tip Charcot-Marie.
Printre tulburările endocrine care au acŃiune asupra osteogenezei
amintimin special acele disfuncŃii ale hipofizei şi corpului tiroid care produce
nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum şi alte foarte multe anomalii
osoase.
În grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi încadrate genu
varum şi genu valgum. La fel picioarele strâmbe etc
Antecedentele personale, au o deosebită importanŃă.o cercetare
amănunŃită a suferinŃelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale.
Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele generează
artroza
AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii
inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat
asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.
Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o
simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să
se evidenŃieze prin fenomene clinice grave.
Microtraumatismele generează artroza
AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii
inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat
asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.
Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o
simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să
se evidenŃieze prin fenomene clinice grave.
Bolile intercurente, tusea convulsivă, rujeola, scarlatina etc. prin scăderea
mijloacelor de rezistenŃă ale organismului, favorizează apariŃia tuberculozei. De
la adenopatia tranheo-bronşică fără manifestări clinice se poate produce, pe cale
sanguină mai ales, însămânŃarea cu bacili Koch a unor articulaŃii, a corpurilor
vertebrale etc.
În timpul convalescenŃei sau după o boală infecto-contagioasă pot apărea
manifestările unor afecŃiuni osteo-articulare datorate acestora. De pildă,
spondilita tifică poate fi confundată cu un morb Pott, osteitele tifice insoŃite de
abcese cu cele de natură tuberculoasă sau osteomielitice.
Diagnosticul este mult uşurat dacă se cunosc în antecedentele bolnavului
manifestările unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui
reumatism cronic. Cercetarea amănunŃită a amigdalelor, descoperirea unei
sinuzite fără manifestări clinice deosebite, a granuloamelor şi a pioreei alveolare
pot explica etiologia unor afecŃiuni articulare, cu caracter deformant.
De multe ori, blenoragia, chiar când se manifestă numai sub formă unei
uşoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picături matinale" a
unei prostatite la bărbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluŃie mai acută. De
11
aceea când anumite semne pledează în acest sens la un fost bolnav de
blenoragie care se crede vindecat, trebuie făcut examenul ginecologic, examenul
prostatei sau al secreŃiei matinale.
PuncŃia glandelor cu secreŃie internă trebuie neapărat cercetată, fiindcă
descoperirea unei discrinii uşurează de multe ori diagnosticul unor afecŃiuni
ortopedice.
2. EvoluŃia bolii
12
aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamică a evoluŃiei
afecŃiunii pe care o cercetăm.
importanŃă relaŃiile asupra temperamentului, voinŃei, şi în special al inteligenŃei bolnavului. Spre exemplu la un copil
cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obŃine succese în urma tratamentului ortopedico-chirurgical,
iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiŃi de voinŃă.
Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea.
Nu trebuie însă uitat că intensitatea ei este în funcŃie de temperamentul
bolnavului, de împrejurări, de vârstă şi de sex.
Se indreaptă atenŃia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe
ori poate fi iradiată, manifestându-se într-un teritoriu depărtat de acela unde
există leziunea, putând prilejui greşeli însemnate de diagnostic. Durerea în
coxartroză, în centură a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrată etc.
În unele cazuri, dimpotrivă durerea lipseşte deşi leziunea locală are o
evoluŃie gravă (artritele tabetice, siringomielice).
Sensibilitatea tactilă, dureroasă şi termică se examinează după tehnicile
cunoscute.
Durerea poate fi de tip nevralgic, fără componente, afectând sensibilitatea
şi în acest caz este reflectorică. Durerea nevralgică cu fenomene de parestezie,
compresie radiculară. Durere profundă - surdă. Presiunea intraosoasă.
Intensificarea durerii profunde noaptea ca în boala Paget. Durerea cu arsuri şi
fenomele parestezice, ce indică o iritaŃia a fascicolelor nervoase ce cuprind şi
comunicanta simpatică - spondiloze cervico-brachialgii.
13
Durerea cu limitarea mişcărilor.
Durerea la mişcare este de natură articulară.
Durerea în repaus este de natură inflamatorie.
Semnele obiective. În vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor
folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecŃia, palparea, constatarea
sensibilităŃii sub diferitele ei forme, măsurătoarea, explorările instrumentale etc.
Asupra unora din aceste mijloace de investigaŃie, care fac parte din
arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom
remarca că în ortopedie, nu trebuie neglijată folosirea nici uneia din ele.
Ne vom opri însă asupra metodelor care sunt oarecum de neînlăturat în
explorările clinice de ortopedie.
Măsurătoarea. Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru
aprecierea exactă a unei scurtări sau precizarea unei diformităŃi etc. Aceste
măsurători trebuie făcute fără greşeli şi interpretate exact. Instrumentul cel mai
preŃios pentru măsurătoare este panglica metalică folosită în croitorie. Cu acesta
se pot măsura lungimea, lăŃimea şi grosimea unui segment. Pentru măsurarea
membrelor inferioare se procedează în felul următor : bolnavul se aşează în
decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, atât cât permite leziunea
într-o poziŃie simetrică, apropiată cât mai mult de cea normală. Ele vor fi în
extensie cu rotula la zenit.
Măsurătorul lui Delbet, este o bară metalică gradată pe care alunecă două
lame flexibile. Măsurarea cu scânduri gradate, o metodă simplă dar precisă.
Se mai întrebuinŃează compas pentru măsurat unghiurile, diferite aparate
chiar goniometre cu busolă.
Măsurătoarea unghiurilor se mai poate face şi pe clişeele radiografice, cu
ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente.
Reflexele. Trebuie căutate cu atenŃie deoarece ne pot indica localizarea
afecŃiunii care determină diformitatea.
Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuŃia
tendonului bicipital producându-se flexia antebraŃului pe braŃ.
Reflexul stylo-radial răspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuŃia apofizei
styloide producându-se flexia antebraŃului pe braŃ şi o uşoară pronaŃie C-6 şi
flexia degetelor C-8.
Reflexul tricipital este în funcŃie de arcul reflex C-7, prin percuŃia tendonului
tricipital producându-se extensia antebraŃului pe braŃ.
Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 şi se obŃine prin
percuŃia capătului distal, cubital producându-se o mişcare de pronaŃie.
Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 şi D-
7, dacă se trece cu un vârf mai ascuŃit deasupra tegumentelor supra ombilicale,
se pune în acŃiune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arcului
D-8 şi D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al
arcurilor D-10, D-11 şi D-12.
Reflexul cutanat cremasterian care se pune în evidenŃă prin atingerea
tegumentelor antero-externe ale coapsei, urmată de o retracŃie a testicolului de
partea respectivă corespunde arcului L-1.
Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caută prin
percuŃia tendonului rotulian. Manevra provoacă extensia gambei prin contracŃia
cvadricepsului. La această manevră trebuie distrasă atenŃia bolnavului.
14
Pentru căutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,
se aşează bolnavul în genunchi cu picioarele atârnând peste marginea patului.
Se produce o flexie a piciorului.
Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vârf
ascuŃit peste marginea externă a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. În
leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul lui
Babinski, iar uneori o răsfirare în evantai a degetelor, semnul evantaiului lui
Dupri. La copiii până la doi ani aceste semne sunt prezente în mod normal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o întâlnim în leziunile
neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, în radiculite, paralizie
infantilă, tabes, nevrite, polinevrite şi secŃiuni nervoase etc.
Examenul electric este un mijloc de investigaŃie de mare folos în
precizarea bilanŃului deficitului motor şi uneori chiar în stabilirea prognosticului.
Se foloseşte, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activităŃii
spontane (electromiografia).
Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea
galvanică şi cea faradică.
Uneori trebuie să Ńinem seama de determinarea excitabilităŃii cronaxice,
care se caută la aceleaşi puncte motorii, cu stimuli electrici de durată reglabilă,
de ordinul zecimii de milisecundă.
Durata acŃiunii stimulilor până la determinarea răspunsului motor din
partea muşchiului reprezintă cronaxia.
O cauză frecventă de eroare în examenul electric este hipotermia
membrului examinat, datorită tulburărilor vasomotorii care însoŃesc leziunile
nervoase şi care poate produce o aparentă reacŃie de degenescenŃă parŃială, cu
hipoexcitabilitate şi contracŃie lentă.
Electromiografia arată modificări de activitate electrică ale unui muşchi
contractat activ; este o metodă mai rar folosită şi fără mare importanŃă practică.
Valorificarea capacităŃii funcŃionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8
kg, este necesară la inventarierea antagoniştilor şi a posibilităŃii de echilibrare a
unor mişcări importante în cazul transpunerilor pe funcŃii opuse a acestora.
Este foarte importantă observarea modului, a formei de deplasare a
bolnavului precum şi capacitatea statico-locomotorie (tipul de şchiopătare).
Se va consemna dacă decompensarea este algică ori funcŃională sau de
ambele cauze.
4. Examinările paraclinice
Semiologia radiologică
Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată
prin radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat
continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum şi
a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia,
15
ecografia şi altele, radiologia convenŃională şi-a păstrat actualitatea şi valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul
opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).
16
• osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul
sau aseptice)
I.3. Modificări ale articulaŃiilor - se pot pune în evidenŃă în urma examenelor
radiologice fără substanŃa de contrast sau cu substanŃa de contrast
1) examenele radiologice fără substanŃa de contrast vor pune în evidenŃă
modificări ale spaŃiului intra-articular sub forma unei îngustări sau
pensări până la dispariŃia acestuia sau din contră o lărgire cu sau fără
depuneri calcare. Deasemenea tot prin această metodă se pot pune în
evidenŃă diferitele modificări ale componentelor osoase, ale
articulaŃiei, interesând forma, poziŃia, structura
2) examenele radiologice cu substanŃe de contrast vor evidenŃia
modificările de formă şi structurale ale meniscului, modificările
sinovialei şi distrugerile cartilajului articular
II. Modificări din punct de vedere funcŃional - se vor referi la prezenŃa de
aplatizări sau din contră accentuări ale curburilor fiziologice, devieri de ax,
limitări ale mişcărilor fiziologice de flexie, extensie, rotaŃie, diferite mişcări
anormale sau prezentate de bloc funcŃional.
4.3. Examenul complex de laborator
Se va efectua pentru a putea pune în evidenŃă unele stări patologice care
în momentul internării nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot
apare şi complica atât evoluŃia cât chiar şi viaŃa bolnavului.
17
capitolul III.
fracturi
1. Generalitati
2. Etiopatogenie - frecvenŃa
18
torsiune, când forŃa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând
totdeauna o fractură spiroidă sau helicoidală.
Figura 1
3. Anatomopatologie
19
• traiectul de fractură poate avea sediul variabil, în cazul fracturii directe, la
nivelul punctelor slabe ale osului, dacă fractura este indirectă; el poate fi
transversal, oblic, spiroid, longitudinal;
• fragmentele sunt în general în număr de două : uneori un traiect de fractură
accesoriu separă un al treilea fragment, când există mai multe traiecte,
fractura este cominutivă.
Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă,
putându-se face prin :
• translaŃie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau
extern faŃă de celălalt;
• ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt, producând încălcarea lor;
• rotaŃie, când un fragment se roteşte în jurul axului său longitudinal, în vreme
ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faŃă de
celălalt, în aceste cazuri există decalajul frgamentelor;
• unghiulare a unui fragment faŃă de celălalt.
I. II. III.
20
2
3
4
21
Prin acŃionarea agentului traumatic, părŃile moi din jurul
fracturilor.
cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formează un hematom local, dar când este rupt un vas mare poate avea loc o
Uneori sunt lezaŃi nervii prin contuzionare, înŃepare sau rupere. Leziunile
nervoase merg de la simpla întrerupere funcŃională, în cazul neurapraxiei, până
la contuzie, cu păstrarea continuităŃii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la
secŃionarea completă a nervului (neurotmesis).
Leziunile vasculare şi nervoase sunt oricând posibile în cadrul fracturilor,
de aceea ele pot fi cercetate sistematic.
ArticulaŃia poate fi lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungeşte
spre articulaŃie sau prin înŃeparea cu un fragment osos.
În sfârşit, în politraumatisme, viscerele pot fi şi ele lezate, ceea ce
complică grav evoluŃia.
4. Simptomatologie
22
• impotenŃa funcŃională este un semn frecvent întâlnit, dar poate fi găsită şi în
contuzii sau luxaŃii.
4.2. Semnele de siguranŃă
Au o valoare mai mare pentru diagnostic, însă ele trebuie căutate cu grijă
de a nu agrava leziunile :
• mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete dar poate lipsi în
fracturile incomplete;
• crepitaŃia osoasă se percepe odată cu mobilitatea anormală. Aceasta nu
trebuie confundată cu crepitaŃia fină a cheagurilor hematomului;
• întreruperea continuităŃii osoase, apreciată prin palpare, constituie un semn
preŃios. Fractura transversală a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare
oferă prilejul de a pune în evidenŃă acest semn;
• netransmiterea mişcărilor de-a lungul unui os este semn de fractură
completă;
• examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul şi forma fracturii,
confirmând sau infirmând diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei
fracturii, dislocării fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar în
unele cazuri chiar şi asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte
preŃioase în aprecierea evoluŃiei cât şi asupra eficienŃei tratamentului aplicat.
Pentru a îndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat în
minimum două poziŃii (de faŃă şi profil) perpendiculare, zona radiografiată
cuprinzând întreg ul segment osos, iar în unele cazuri la segmentele simetrice
este bine ca această investigaŃie să se facă comparativ, pentru a putea
permite diferenŃierea fracturii de o eventuală variantă anatomică;
• evoluŃia focarului de fractură se face în mod obişnuit către sudura
extremităŃilor fracturate printr-o formaŃie denumită calus;
• consolidarea fracturii se apreciază clinic prin : dispariŃia impotenŃei
funcŃionale, perceperea calusului la palpare, dispariŃia durerilor în focar;
• răsunetul fracturii asupra Ńesuturilor vecine - ca urmare a fracturii şi legat
de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburărilocale şi
generale.
5. Tulburări
A. Tulburări locale
• Tulburările musculare - fractura însoŃindu-se de atrofie musculară, chiar
dacă nu este imobilizată; aceasta este accentuată când membrul este
imobilizat şi foarte redusă, dacă se instituie precoce tratamentul funcŃional de
recuperare.
• Tulburările articulare - articulaŃiile supra şi subiacentă focarului de fractură
sunt sediul unui revărsat sinovial precoce. Modificările articulare cele mai
importante apar însă tardiv sub forma redoarei, care poate merge până la
anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare şi este prevenită
prin mobilizare precoce a articulaŃiei. În acest scop trebuie evitate imobilizările
prelungite în aparate gipsate. De aici, rezultă superioritatea osteosintezei
ferme în tratamentul fracturilor, deoarece, dispensând de imobilizare gipsată
permite reluarea precoce a mişcărilor articulare.
23
• Tulburările circulatorii - în primele zile de la fractură se instalează un edem
care cuprinde tot membrul şi care cedează în două săptămâni; în acest
moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. După scoaterea
aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea mersului, se produce reapariŃia
unui edem tranzitoriu care cedează după câteva zile. Alteori, acest edem este
persistent şi el traduce tulburările vasomotorii determinte de tromboza venelor
profunde.
B. Tulburările generale
Din cauza interdependenŃei strânse a osului cu celelelalte organe,
repararea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face
ca procesul de cicatrizare să constituie o veritabilă boală ce se însoŃeşte de
tulburări generale (insomnie, oboseală, anorexie, creşterea temperaturii).
6. ComplicaŃii
24
infecŃie. Infectarea focarului de fractură perturbează grav procesul de
consolidare, ajungându-se la osteită şi pseudoartroză supurată;
• leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expuşi la traumatisme sunt
nervul radial, care poate fi lezat la nivelul şanŃului de torsiune a humerusului,
sciaticul popliteu extern, la nivelul gâtului, peroneului şi medianul la plica
cotului, dar şi celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie în momentul
traumatismului, fie prin unul din fragmente.
• leziunile vasculare provoacă hemoragii mari, prin ruperea unor vase
importante cu instalarea unei anemii grave. ÎnŃeparea unui vas de calibru mare
duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;
• tulburările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea
aparatului gipsat asupra eminenŃelor osoase (complicaŃie care favorizează
instalarea infecŃiei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea
paraliziilor, ischemia la nivelul muşchilor produce infarctizarea lor, cu scleroză
şi retracŃie consecutivă. Când tulburările ischemice sunt accentuate şi întinse,
se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv;
• trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor după
scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. FrecvenŃa
complicaŃiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la
persoanele mai în vârstă şi la cei cu deficienŃe cardiace;
• interpunerea părŃilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, între
acestea se pot interpune părŃi moi din jur (muşchi, aponevroze, periost,
tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.
C. ComplicaŃii locale tardive
Calus vicios se întâlneşte atunci când fractura nu a fost corect redusă sau
când deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Deşi fractura s-a vindecat,
restabilirea osoasă s-a făcut în aşa fel încât ea antrenează tulburări funcŃionale.
Întârzierea în consolidarea fracturilor Ńine de reducerea imperfectă a
fragmentelor sau de contenŃia insuficientă a lor. Rareori ea va fi atribuită unor
cauze generale, care duc la diminuarea rezistenŃei şi reactivităŃii organismului.
Întârzierea de consolidare se recunoaşte prin aceea că la mobilizarea focarului
(care nu este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit să se consolideze),
bolnavul acuză dureri.
Pseudoartroza este o stare definitivă care urmează întârzierii în
consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, şi anume :
• formă rară, fibrosinovială, care realizează o veritabilă articulaŃie rudimentară
• pseudartroza fibroasă cea mai frecventă, reprezintă extremităŃile osoase
densificate, uneori efilate sau îngroşate în "picior de elefant"
• în forma flotantă spaŃiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu Ńesut
fibros ,
Această complicaŃie tardivă se datoreşte mai multor factori, dintre care cei
mai importanŃi sunt : caracterul traumei (pierderea iniŃială sau operatorie de
substanŃă osoasă), infecŃia, necroza fragmentelor osoase, starea generală
deficitară a bolnavului, maladiile intercurente şi cel mai important erorile
terapeutice.
Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar
după o perioadă îndelungată de la terminarea imobilizării. Mişcarea este de
25
obicei nedureroasă. Uneori, mişcarea normală este foarte redusă sau chiar
lipseşte, ca în pseudartroza fibroasă strânsă. Numai examenul radiografic, în
aceste cazuri, va stabili diagnosticul.
ImpotenŃa funcŃională este în funcŃie de forma anatomopatologică a
psudartrozei : este accentuată în pesudartroza flotantă şi redusă, în cea fibroasă
strânsă.
Osteoporoza post traumatică, cunoscută şi sub denumirea de sindromul
Sudeck-Lerinche, este consecinŃa tulburărilor neurovasomotorii si se manifestă
prin dureri permanente la încercările de mobilizare, atrofieri musculare, tulburării
vaso-motorii traduse prin cianoză, hiperhidroză şi printr-un edem dur situat pe
faŃa dorsală a piciorului sau mâinii.
Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaŃiuni osoase care
apar tardiv (2-3 săptămâni de la traumatism) în jurul articulaŃiilor sau în muşchii
din imediata vecinătate a capsulei, se datoreşte unui proces de osificare a
hematoamelor.
Litiaza renală apare la polifracturaŃii care au petrecut o lungă perioadă de
imobilizare la pat şi care au avut semne discrete de suferinŃă renală, pe lângă
imobilizarea prelungită şi iritaŃia renală, litiaza pare a fi defavorizată şi de
administrarea unor medicaŃii calcice abuzive.
7. Tratamentul
26
7.1. Tratamentul ortopedic
Cuprinde, în primul rând, reducerea. Fractura se reduce cu atât mai uşor,
cu cât manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, şi
contractura sau retracŃia musculaturii pe de altă parte, vor constitui obstacole din
ce în ce mai mari în calea reducerii.
Figura 2
27
7.2. Tratamentul chirurgical
Când prin mijloacele ortopedice nu se pot obŃine reducerea şi imobilizarea
corectă a unei fracturi, se recurge la
tratamentul chirurgical, care constă în
deschiderea focarului de fractură,
eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse
cu pensele de os, şi reducerea, sub
controlul vederii, a deplasărilor. Odată
reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul
implantelor mecanice.
Deşi prezintă avantaje conside-rabile
în ceea ce priveşte precizia şi eficienŃa,
tratamentul chirurgical poate expune pe
bolnav unor pericole. Dacă actul operator
nu are loc în condiŃii de asepsie mult mai
riguroase decât cele pe care le reclamă
chirurgia curentă şi nu este practicat de
către un chirurg experimentat în acest gen
Fig. III.6. Osteosinteze cu tije de intervenŃii, posedând tot utilajul necesar,
metalice intramedulare intervenŃia poate determina complicaŃii
disproporŃionat de mari faŃă de scopul urmărit.
28
Utilizarea osteosintezei metalice este justificată dacă realizează un montaj
robust şi durabil. Dacă nu asigură acest deziderat, osteosinteza este dăunătoare.
7.3. Tratamentul de recuperare
Este tot atât de important ca şi reducerea şi imobilizarea fracturii.
Tratamentul kinezilogic, în scopul recuperării funcŃiei, prin acŃiune asupra
muşchilor şi articulaŃiilor, va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi instituit mai
precoce şi va fi urmat fără întreruperi. În aproape toate cazurile, exerciŃiile de
contracŃii musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii şi ele
se vor adresa, în special, grupelor musculare esenŃiale de la nivelul segmentului
fracturat, acestea nu vor fi niciodată prea violente, încât să jeneze procesul de
consolidare.
Deasemenea bolnavul va fi încurajat să-şi contracte musculatura
membrelor libere, printr-un program de gimnastică condusă de către medic sau
de către cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizându-şi
articulaŃiile care nu au fost cuprinse în aparatul gipsat.
După scoaterea aparatului gipsat, exerciŃiile musculare şi articulare vor fi
intensificate, făcute fără întreruperi pe toată perioada zilei.
La kineziterapie se asociază, în acelaşi scop - al recuperării funcŃionale -
masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM.
29
capitolul IV.
Traumatismele coloanei vertebrale
30
capitolul IV.
Traumatismele coloanei vertebrale
1. Mecanism
31
5. Compresiunea, căderea în picioare de la înălŃime, produce tasare totală,
uniformă cu fractură cominutivă cu leziuni de disc;
6. Torsiunea (rotaŃia) datorită poziŃiei accidentatului sau direcŃiei impactului
produce dislocări cu răsunet nervos;
7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putând reveni la
locul ei dar după ce a forfecat măduva. Se poate produce tetraplegie fără leziune
osoasă.
Aceste mecanisme se întâlnesc rar şi foarte rar separate.
2. Clasificare
32
C2 - AXIS - Cea mai frecventă e fractura apofizei odontoide (fig. IV.4. şi IV.5.).
Ea poate duce la leziuni bulbare
prin alunecarea anterior atlasului.
Odontoida are o circulaŃie
terminală, nu are inserŃii
musculare, nu are periost. Frecvent
nu consolidează mergând la
pseudartroză. Se pot produce
deplasări secundare.
C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau
fără leziuni neurologice. Mai
frecvent sunt fracturi de arc
posterior. Uneori numai dislocări de
arc posterior sau entorse gr. III.
33
II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, fig.IV.6). Zona traumatizată cel mai
frecvent. EvoluŃia bună la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios,
consolidând în 1-3 luni.
3. Examen clinic
4. ComplicaŃii
34
1. ComplicaŃii imediate : neurologice, cu cât fractura e mai sus
situată cu atât ele sunt mai grave (fig. IV.7).
35
5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale
Primul ajutor
- Degajarea imediată a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se
face în axul lung al trunchiului, trăgând uşor de membrele superioare şi cap
Ńinându-l pe sol până la răsturnarea pe brancard.
- Transportul se face pe plan dur cu faŃa în sus. Când există leziuni de
coloană toracală, lombară şi traumatism de bazin se transportă în decubit ventral
sau lateral. Capul trebuie fixat între mâini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport
în decubit lateral la accidentaŃi cu secreŃii abundente sau vărsături.
La spital
- Relaxarea coloanei în ax fiziologic.
- Tratament pentru oprirea comprimării (decomprimare).
5.1. Coloana cervicală
A. Leziuni amielice
1. Fractura de C1 ATLAS
a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea în Minervă gipsată 2-3 luni
(corset fronto-occipitometonier-pube).
b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare în Minerva 2-3 luni.
2. Fractura de C2 AXIS
a. Fractura apofizei odontoide fără deplasare, consolidează greu, risc de
pseudartroză, imobilizare în Minervă mare 3 luni.
b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaŃii nervoase se
aplică tracŃiune continuă 3 săptămâni, după care se operează făcând o artrodeză
C1-C2 urmat de Minervă.
c. Fractura C2 arc posterior - extensie continuă urmată de artrodeză şi
imobilizare gipsată.
d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele şi
arcul posterior determină de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza şi
imobilizarea gipsată sunt etape de tratament.
3. Fractura C3-C7
Fractura corpului fără dislocaŃie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare
în Minervă mică. Dacă fractura este cu deplasare se aplică extensie continuă trei
săptămâni, control radiografic pentru reducere urmată de imobilizarea gipsată în
Minervă trei luni. Dacă nu se reduce se operează. Abord pe cale posterioară în
vederea reducerii şi artrodezei sau pe cale anterioară urmată de imobilizare în
aparat gipsat trei luni.
B. Leziuni mielice
1. Se instalează tracŃiune continuă craniană, bolnavul este întors din 2 în 2
ore, pus pe pat cu salteaua umplută cu ulei pentru prevenirea escarelor,
frecŃionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu
leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sondă
permanentă, dezinfectante urinare. Prevenirea complicaŃiilor pulmonare. Dacă
starea generală permite se intervine chirurgical practicându-se stabilizarea
coloanei vertebrale. La tetraplegici şi paraplegici nu se poate face imobilizare în
aparate gipsate. Postoperator începe progresiv recuperarea. Sunt centre
specializate care preiau aceşti bolnavi în vederea recuperării şi reinserŃiei lor
socio-profesionale.
36
5.2. Coloana dorso-lombară
A.Leziuni amielice
Sunt în general fracturi stabile, în special cele de arc anterior. Repaus la
pat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizată 10-14 zile. Dacă sunt
cominutive, tasare mare peste 250, pacient tânăr, sportiv, se face reducerea
Bohler prin reclinaŃie. După 10-15 zile de repaus la pat se imobilizează în corset
gipsat 45-60 de zile urmată de recuperare funcŃională. Fracturile instabile, în
special de arc posterior cu deplasare laterală se operează practicându-se
reducerea şi artrodeză, urmată de corset gipsat 3 luni. Se operează modern prin
reducere şi refacerea corpului vertebral cu autogrefe după distracŃiune pe tijă
Harrington sau dispozitive speciale de distracŃiune.
B. Leziuni mielice
1. Tratament funcŃional de la început şi tratamentul diferitelor sindroame
de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare după 2 luni cu
diverse aparate ortopedice - centre de recuperare.
37
Fig. IV.9 - A - artrodeză vertebrală posterioară prin placă
paraspinală tip Williams; B - Fractură lombară stabilizată
prin tijă Harrington
2. Tratament chirurgical, fixând focarul de fractură cu avantajele respective
în privinŃa mobilizării mai precoce.
5.3. Tratamentul fracturilor parcelare
Este vorba de apofizele transverse sau spinoase :
• repaus la pat 2-3 săptămâni
• nu se fac imobilizări în aparate gipsate
38
capitolul V
Traumatismele bazinului
1. Patogenia
Mecanismele de producere :
1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect
contondent sau proiectil care izbeşte şi fracturează un anumit segment osos al
bazinului.
39
- Compresiunea în sens oblic a bazinului produce leziune atipică prin fractura
unui arc superior la celălalt hemibazin.
- ContracŃii violente care pot duce la smulgerea tuberozităŃii ischiatice sau
smulgerea la nivelul crestei iliace.
2. Clasificarea anatomo-patologică
40
fig. V.3. I- Fracturi elementare ale cotilului : A) fractura
peretelui posterior; B) fractura peretelui posteroinferior; C)
fracturi ale coloanei posterioare; D) fractura peretelui anterior; E)
fracturi ale coloanei anterioare; F) fracturi transversale. II-
Fracturi comlexe ale cotilului : A) fractură transversală în T; B)
fracturi transversale ale peretelui posterior; C) fracturi ale celor
două coloane.
41
3. Examenul clinic
Clinica este dominată de impotenŃa
funcŃională aproape totală, cu stare
generală alterată, prin şoc traumatic şi
hemoragic, în funcŃie de complexitatea
leziunilor.
InspecŃia evidenŃiază atitudinea
vicioasă, rotaŃie externă şi scurtarea
membrului pelvin dacă hemibazinul e
Fig. V.4. - DisjuncŃie transversală a ascensionat, depresiunea trohanterului în
simfizei pubiene asociată cu caz de fractură a cotilului :
disjuncŃie sacroiliacă - creasta iliacă sau pubele mai
proeminent
- lipsa mişcărilor, echimoze perineale.
La palpare dureri în anumite puncte. Compresie manuală a crestelor iliace
(manevra Verneuill) sau îndepărtarea acestora (manevra Errickson), trezesc
dureri şi trebuie efectuate cu blândeŃe. Examenul general al bolnavului (T.A.,
puls, pus să urineze, examen abdominal). Examneul radiografic în complet (faŃă,
profil şi 3/4 pentru leziunile sacrului şi cotilului).
4. ComplicaŃiile
A. Imediate
1. Generale (şocul traumatic şi hemoragic)
2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifestă prin metroragie,
retenŃie urinară cu glob vezical şi tumefierea locală prin hematom şi revărsat de
urină. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluŃie gravă de peritonită
şi ruptura extraperitoneală cu infiltrat, hematom în spaŃiul prevezical.
ComplicaŃiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu
hemoragie importantă şi complicaŃii abdominale (pareze intestinale). Leziuni de
sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaŃie coxo-femurală. ComplicaŃii intestinale
cu rupturi sau depolisări de intestine, rupturi vaginale sau uterine.
B. Tardive
1. Calus vicios în fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,
scurtarea membrului pelvin.
Cauză de distocii la femei prin bazin deformat asimetric.
2. Artroza coxo-femurală şi sacroiliacă
3. Necroza capului femural după luxaŃia posterioară a capului.
4. DisjuncŃii pubiene
ComplicaŃii viscerale tardive :
1. Stricturi uretrale după complicaŃii uretrale
2. Tulburări sfincteriene, vezicale, sexuale
3. Tromboflebite cronice.
Prognosticul
• recuperare bună fără invalidităŃi mari
• decese - locul III - 9-10 %
42
5. Tratamentul
Prim ajutor
- degajarea bolnavului de la locul accidentului
- transportul pe targă tare, în decubit dorsal doar la fracturile sacrului în
decubit ventral.
- tratament antişoc.
La spital tratament specializat.
A. În fracturile izolate, decolări epifizale şi în fracturile centurii pelviene,
fără deplasare tratamentul constă în imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30
de zile cu începere apoi a tratamentului funcŃional recuperator.
B. Fracturile centurii pelviene fără deplasare sau deplasare minimă se
procedează la repaus la pat tare 30 zile cu mişcări progresive. La cele cu
deplasare, tratament eclectic, importantă fiind reducerea şi menŃinerea acestuia
până la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare laterală şi disjuncŃii
pubiene se aplică procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac ataşat la
un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile până la 60 de zile, apoi
se renunŃă la hamac şi se îmcepe recuperarea funcŃională şi mersul cu centură
lombară.
C. În fracturile cotilului - tratament eclectic.
În fracturile fără deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoasă
timp de 30 de zile urmat de recuperare funcŃională progresivă.
În fracturile cu deplasare şi cu luxaŃie posterioară a capului femural atitudinea
terapeutică urmează după schema :
- reducerea de urgenŃă sub anestezie
- extensie continuă transtuberozitară sau supra condiliană 30-45 zile,
urmate de începerea recuperării progresive
- fracturile cu fragment mare al sprâncenei acetabulare, pacient tânăr,
recentă, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenŃia chirurgicală prin
reducerea sângerândă şi osteosinteză urmată de extensie continuă la planul
patului 30 de zile cu recuperare progresivă şi reluarea mersului la 90 de zile.
Taratmentul complicaŃiilor traumatismelor de bazin reclamă o colaborare
cu diferite specialităŃi.
În complicaŃiile urologice cu ruptură de uretră, ruptură de vezică, urmează
tratamentul urologic adecvat.
ComplicaŃiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal
beneficiază de tratamentul chirurgical adecvat.
Paralizia de nerv sciatic beneficiază de neuroliza sciaticului sau artrodeză
de gleznă pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.
ComplicaŃiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundară
luxaŃiei postero-superioară se tratează paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice
şi chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau parŃiale. Coxartroza
secundară beneficiază de tratament antialgic, antiinflamator şi tratament
chirurgical - osteotomii sau artroplastii.
Coccigodinia reziduală după leziuni sacrococcigiene se rezolvă prin
infiltraŃii locale cu xilină şi preparate cortizonice, balneofizioterapia şi eventual
rezecŃia de coccis.
43
capitolul VI - Traumatismele membrului toracic
1.1.5. ComplicaŃii
Imediate
- fractura deschisă, leziuni de pleură, pulmon, leziuni vasculare şi
nervoase
Tardive
44
- calus vicios, pseudartroză.
1.1.6. Tratamentul
Aceste fracturi sunt uşor de redus, însă greu de menŃinut, imobilizarea
fiind relativ dificilă
- eşarfă în fractura fără deplasare
- bandaj tip Dessault
- bandaj W. Jones în 8
46
fig. VI.5 - Procedeul Mothes
47
fig. VI.9 - Fractură col chirurgical humerus cu deplasare
Sunt fracturile situate proximal de inserŃia pectoralului mare. Sunt mai
frecvente la bătrâni, explicaŃia fiind osteoporoza acestei zone care
favorizează producerea fracturilor. Mecanismul direct prin căderea pe umăr,
mai frecvent cel indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu braŃul în abducŃie
sau adducŃie.
2.1.1. Clasificare
Fractura gâtului anatomic (subcapitală)
Fractura gâtului chirurgical - mai frecventă;
3)Fractura trohiterului
4)Fractura trohinului e excepŃională.
5)Fractura cominutivă.
6)Fractura parceală a capului humeral.
7)Fractura - luxaŃie a capului humeral
8)Decolare epifizară a adolescenŃilor
Figura 3
48
Fig. VI.10 - Fractură col chirurgicală humerus prin abducŃie
2.1.2. Simptomatologie
49
Fig. VI.12 - LuxaŃii fracturi ale umărului : A - luxaŃie cu fractură a gâtului
anatomic; B - luxaŃie cu fractură a gâtului chirurgical
Diagnosticul e dat de poziŃia braŃului, anamneza, semnele clinice şi
examenul radiografic.
2.1.3. ComplicaŃii
Imediate
vasculo-nervoase (leziuni, comprimări, rupturi)
rupturi musculare (deltoid, subspinos)
perforarea tegumentelor
Tardive
calus vicios cu unghiulare şi decalaj
redorile articulare cu artroze secundare
pseudartroza - foarte rar
necroze avasculare - excepŃional
2.1.4. Tratamentul
Trebuie să asigure o consolidare bună pentru a evita deficitul funcŃional
secundar, tratamentul conservativ este de bază, scopul fiind repunerea
fracturii într-o poziŃie cât mai favorabilă poziŃiei, o imobilizare cât mai scurtă
pentru prevenirea redorilor şi atrofiilor musculare.
În fractura gâtului chirurgical fără deplasare sau cu deplasare moderată,
angrenate imobilizarea se face în bandaj Dessault pentru 14 zile.
În fracturile cu deplasare se face reducerea şi imobilizarea Bandaj gipsat 3
săptămâni.
La fracturi cu mare deplasare, dacă nu reuşim reducerea prin metoda Bohler
se pune un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de
bandaj gipsat 14 zile.
Când sunt complicaŃii (interpoziŃii capsulo-ligamentare) deplasări mari şi
tratamentul ortopedic a eşuat, se indică tratamentul chirurgical.
3. Traumatismele braŃului
50
3.1. Fracturile diafizei humerale
3.1.2. Simptomatologia
BraŃul e deformat în crosă, tumefacŃie, echimoză, scurtarea distanŃei
acromio-epicondiliene, mobilitate anormală, creptaŃii osoase.
3.1.4. Tratamentul
Primul ajutor constă în reducerea provizorie şi imobilizare în faşă
51
bandaj; atele. Fractura fără deplasare sau deplasare moderată a fragmentelor
beneficiază de tratament conservativ prin imobilizare în aparat gipsat toraco-
brahial cu braŃul lângă corp timp de 6 săptămâni urmată de recuperare.
Fractura cu deplasare necesită reducerea focarului de fractură cu un aparat
gipsat de atârnare tip Caldwell pentru 3 săptămâni cu control radiografic
săptămânal, apoi imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial pentru încă 3
săptămâni. Tratamentul chirurgical are indicaŃii rare : eşecul tratamentului
ortopedic, complicaŃii neuro-vasculare, fracturi deschise. Se recurge la
reducerea sângerândă a fragmentelor şi osteosinteză pe focar închis cu tijă
centromedulară sub control RXTV.
Traumatismele cotului
4.1.2. Simptomatologie
Atitudine umilă cu susŃinerea antebraŃului cu mâna sănătoasă. Cotul e
tumefiat, echimoză locală. Durere vie locală şi se palpează o denivelare între
fragmente, hemartroză moderată. ImpotenŃă funcŃională doar la fracturile cu
mare dislocare. Radiografia precizează diagnosticul şi varietatea de fractură.
ComplicaŃiile sunt fractura deschisă. Leziuni de nerv cubital şi luxaŃii sau
subluxaŃii anterioare a oaselor antebraŃului.
4.1.3. Tratament
În fracturile fără deplasare se poate imobiliza în aparat gipsat brahio-
antebrahiopalmar pentru 2-3 săptămâni cu cotul în extensie. Fracturile cu
deplasare beneficiează de tratament chirurgical practicându-se osteosinteză
(fig.VI.22) după metoda hobanajului cu începerea precoce a recuperării.
52
Fig. VI.15 - Fractura olecranului cu deplasare
54
fig. VI.17 - Fractura 1/3 medie a ambelor oase ale antebraŃului cu deplasare
5.1.4. ComplicaŃii
Imediate
fractură deschisă
leziuni vasculo nervoase
Tardive
redori de cot şi pumn
atrofii musculare şi tulburări trofice
calus vicios cu decalaj, unghiulaŃie, sinostoza oaselor antebraŃului
pseudartroza
osteita
sindrom Volkmann
5.1.5. Tratamentul
Reducerea corectă, cu reconstituirea formei şi a curburilor, lungimii, a
axelor oaselor şi a spaŃiului interosos, urmată de o fixare bună pentru a
permite o consolidare corectă şi o mobilizare corectă.
A) Fracturi fără deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu
cotul la 900 şi antebraŃul în supinaŃie pentru 1 lună la copil şi 2 luni la adult.
B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie generală şi
imobilizare în aparat gipsat circular branhio-antebrahiopalmar, urmat de
radiografii de control. În caz de eşec se va interveni chirurgical practicându-se
osteosinteza cu placă cu autocompactare pe ambele oase sau placă pe radius
şi Ńijă pe cubitus. Variante diferite de osteosinteză pe focar închis la fracturile
de cubitus. După intervenŃia chirurgicală se practică o imobilizare scurtă 4-6
săptămâni cu începerea recuperării.
55
Traumatismele gâtului mâinii
56
fig. VI.19 - Unghiul normal dintre suprafaŃa articulară şi linia orizontală; mână
în "dos de furculiŃă"
6.1.3. Tratament
Fractură fără deplasare : imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru 4 săptămâni.
57
capitolul VII
1. LuxaŃiile coxo-femurale
58
Fig. VII.2 - PoziŃia membrului inferior în luxaŃiile regulate ale şoldului : A-
luxaŃie iliacă; B- luxaŃie ischiatică; C- luxaŃie obturatoare; D- luxaŃia pubiană
1.2.1. Simptomatologie
După accident, bolnavul are durere vie în regiunea şoldului şi impotenŃă
funcŃională bruscă şi totală a membrului inferior care se aşează în anumite
atitudini anormale, dictate de prezenŃa ligamentului lui Bertin rămas sau nu
intact, ca şi de contracŃiile unor grupe musculare, care silesc capul să se
aşeze în diverse locuri.
În luxaŃia iliacă, coapsa se află în adducŃie (nu prea exagerată) şi rotaŃie
internă, încât genunchiul privind înăuntru se sprijină pe cel sănătos, iar
piciorul, foarte rotat înăuntru, stă cu degetele pe dosul celuilalt.
1.2.2. Tratament
Procedeele de reducere variază după autori, dar toate se bazează în
fond pe principiul esenŃial că trebuie executate cât mai repede după producere
: " să nu treacă un răsărit sau un apus de soare până la repunere".
59
Fig. VII.3 - Manevrele de reducere a luxaŃiei şoldului : A- flexia progresivă a
coapsei; B- tracŃiunea verticală a coapsei.
60
Fig. VII.4 - Diferite procedee de reducere a luxaŃiei coxo-femurale :
I - procedeul Bohler ; II - procedeul umărului (Ehalt);
III - procedeul Djanelidze : timpul 1 şi 2
61
2. Fracturile femurului
Tratament chirurgical
Recunoaşte mai multe modalităŃi tehnice în funcŃie de tipul fracturii, şi se
efectuează după reducerea focarului de fractură pe masa ortopedică. În
principiu reducerea constă în extensie moderată, dezangrenarea fragmentelor
prin tracŃiune laterală şi rotaŃie internă.
Dintre procedeele de osteosinteză amintim :
osteosinteza cu şuruburi de col în paralel sau după principiul triangulaŃiei
63
fig. VII.7 - Şurubul-placă cu compresiune Charnley
osteosinteza cu şurub cu compresiune şi placă tip DHS în fracturile bazei
cervicale şi medio-cervicale Garden I, II
hemiratroplastia şoldului cu proteza cervico-cefalică tip Austin-Moore în
fracturile cu maredeplasare Pauwels III şi Garden IV
2.1.5. ComplicaŃii
Sunt de diverse ordine şi le trecem în revistă :
necroza capului, datorită avascularităŃii, poate apărea dacă în momentul
fracturii vasele nutritive care se găsesc în diverticule care merg de la capsulă
la os s-au rupt
pseudartroza colului femural, după cum se afirmă, este cel mai des observată
faŃă de a altor oase
metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea.
65
Fig. VII.9 - Fractura 1/3 medii cu 1/3 inferioară diafiză femurală cu deplasare
2.3..3. ComplicaŃii
Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor şi
nervilor.
2.3.4. Tratament
O fractură de femur nu se transportă fără imobilizare într-o atelă sau
aparat provizoriu care trebuie să realizeze pe cât posibil o extensie continuă.
Această noŃiune a fost definitiv câştigată în 1915 când adaptarea atelei
Thomas de către armata engleză a făcut să scadă mortalitatea de la 80 la
31% şi diformităŃile într-un mare număr.
3.1.1. Etiopatogenie
Fracturile gambei se produc prin şoc direct prin torsiune şi prin flexiune.
În primul mecanism, un corp dur loveşte brusc şi puternic gamba.
Rezultatul este o fractură a ambelor oase la acelaşi nivel şi în acelaşi timp.
Uneori, fractura are mai multe fragmente şi adesea este deschisă.
66
Mecanismul principal al fracturilor spiroide şi oblice este torsiunea.
Piciorul este fixat între 2 şine, în solul moale, în gheata de schi etc., iar corpul
răsucit, în cădere, imprimă o solicitare de torsiune a diafizei tibiale, care
cedează de obicei la punctul de minimă rezistenŃă, adică unde din
triunghiulară, pe secŃiune tibia devine cilindrică.
Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea.
3.1.2. Anatomie patologică
În funcŃie de direcŃia traiectului de fracturi se disting :
fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezintă cam
1/3 din fracturile diafizare;
fracturile oblice, adevărate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide
scurte;
fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adică
prin torsiune;
68
Fig. VII.12- Rezultat la distanŃă după osteosinteza prespinală (de faŃă şi de
profil)
În condiŃii spitaliceşti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut
riguroasă şi un instrumentar necesar, un specialist poate face osteosinteza
fracturilor recente (fig. VII. ), care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare
perfectă sau nu se menŃin după reducere.
Trebuie să se aleagă pentru fiecare caz în parte procedeul cel mai
nimerit. De la început atragem atenŃia că nu sunt recomandate montaje
complicate, folosirea a două metale diferite dau naştere la curenŃi electrici
lizanŃi.
Unul din mijloacele de osteosinteză care dispensează pe pacient de
imobilizare prelungită este introducerea unui cui Kuntscher transmedular, după
coaptarea obŃinută prin tracŃiune sub control radioscopic.
Alte metode :
- osteosinteză cu placă şi şuruburi
- osteosinteză cu tije Ender.
IntervenŃia chirurgicală este urmată de o imobilizare în aparat gipsat
gambiero-podal pentru 4 săptămâni fără sprijin, urmat de cizmă de mers
pentru alte 4 săptămâni.
69
4. Traumatismele gleznei
4.1. Entorsa gleznei (talo-crurală)
4.2.1. Etiologie
Aceste fracturi se produc în special la femei prin pronaŃia piciorului sau
prin supinaŃia acestuia, gamba fiind fixată. Se mai produc şi printr-o mişcare
de torsiune, când piciorul este prins şi fixat pe loc, în timp ce gamba se
răsuceşte în sens invers sau când torsiunea se asociază cu abducŃia
piciorului. Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi.
71
B. Fractura maleolei externe
C. Fracturile bimaleolare
72
fig. VII.13- Fractură bimaleolară cu subluxaŃie externă a piciorului şi fractură
trimaleolară cu luxaŃie posterioară a piciorului
C.2. Simptomatologie
Semnele clinice sunt nete în fracturile cu deplasare.
C.3. Tratamentul
Trebuie să fie cât posbil realizat cu mijloace ortopedice şi are cu atât
mai multe şanse de reuşită cu cât este făcut mai precoce.
Reducerea trebuie să fie perfectă, fiindcă astfel rezultatele sunt rele.
Controlul radiografic se cere să fie făcut imediat. Dacă rezultatul reducerii nu
este perfect, trebuie scos gipsul şi refăcut. Al doilea eşec pune problema
reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt benigne şi
fac un calus bun în 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, în
majoritatea cazurilor, urmările unui tratament incorect.
73
Fig. VII.14 - ModalităŃi de osteosinteză în fracturile maleolare
Dacă accidentatul se prezintă mai târziu, cu tegumentele compromise,
edemaŃie, eventual cu flictene mari, este mai bine să aşteptăm până la
rezolvarea acestora prin imobilizare la pat şi puncŃionarea lor. În acest timp,
gamba se menŃine pe o etelă Braun sau într-un jgheab gipsat bine căptuşit.
Juvara şi Carmzulescu au indicat infiltraŃii u novocaină atât pe simpaticul
lombar, cât şi în focare, pentru a împiedica sau a grăbi reducerea edemului.
Dacă există o mare deplasare a piciorului în afară şi tegumentele pe faŃa
internă sunt supuse unor tensiuni mari, se recomandă o reducere prin
tracŃiune trans-scheletică calcaneană 3-4 săptămâni, după care se
imobilizează în aparat gipsat.
În principiu tratamentul ortopedic constă în reducere, imobilizare în
aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni fără sprijin pe picior, urmat de
aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri de nereducere a fracturilor,
fracturi cu mare deplasare şi instabile şi constă în reducere sângerândă şi
osteosinteză cu broşe, şuruburi, placă etc.
74
Capitolul VIII.
Politraumatimele
1. Politraumatism osos
76
Fig. VIII. 2 Sindromul tabloului de bord: fractura sau luxatie de sold,
Fractura de rotula; Fractura supracondiliana sau de diafiza femurala
83