Sunteți pe pagina 1din 83

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINA “VICTOR PAPILIAN”


COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN


SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS
de
ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

COLABORATORI:

ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI


ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU
DR. STANCIU TEODOR
DR. POPESCU MARIUS

SIBIU
2010
introducere

Ortopedia este ştiinŃa care ne învaŃă să cunoaştem diformităŃile aparatului


locomotor, atât congenitale, cât şi câştigate în decursul întregii vieŃi, în vederea
prevenirii şi înlăturării lor. Recîştigarea formei şi funcŃiei pierdute se face, fie prin
mijloace nesângerânde, fie printr-o terapeutică chirurgicală, reparatorie şi
creatoare.
Ortopedia este prin urmare o disciplină chirurgicală conservatoare prin
excelenŃă, fiindcă nu foloseşte decât rareori exereza, care reprezintă un
tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A.
Rădulescu : este reparatoare, când înlătură diformităŃile şi creatoare, când
alcătuieşte condiŃii anatomice noi sau chiar segmente cu care să se poată
recupera o funcŃie pierdută.
Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care în ultimii ani
ai vieŃii sale a scris o lucrare în două volume, intitulată "Ortopedia sau arta de a
preveni şi de a îndrepta la copii, diformităŃile corpului". De la Andry s-a
reŃinut numai denumirea specialităŃii, de altfel cu totul nepotrivită, pe care o
alcătuise din două cuvinte greceşti : orthos = drept şi pais, paidos = copii
DefiniŃia specialităŃii, aşa cum reiese chiar din titlul lucrării amintite, este în
parte ştiinŃifică, deoarece demonstrează şi preocuparea pentru prevenirea
diformităŃilor, nu principiul medicinei actuale, care caută să pună în evidenŃă
semne extrem de discrete, înainte ca boala să evolueze cu simptomatologia ei
cunoscută.
Prin traumatologie, componentă importantă a ortopediei şi care în mod cert
o precede de peste veacuri, se înŃelege ştiinŃa care se ocupă cu tratarea
diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele.
Morbiditatea traumatică în condiŃiile dezvoltării societăŃii contemporane a
crescut irezistibil, creştere inerentă exploziei demografice, societatea expusă
riscurilor industrializării , mecanizării şi construcŃiilor de tot felul, traficului rutier
accelerat, sporturilor, condiŃiilor unor calamităŃi etc. Mortalitatea după aceste
grave accidente ocupă locul 2-3 după bolile cardio-vasculare şi boala
canceroasă. În anumite situaŃii se pot echivala accidentele cu adevărate epidemii
"traumatice" între vârstele de 20-40 de ani accidentele de circulaŃie constituie
prima cauză de deces.

2
1. Istoric

În epoca preistorică, omul privea diformităŃile corpului, mai cu seamă


pe cele congenitale, ca fiind arătarea potrivnică a unor forŃe demonice şi duceau
lupta împotriva lor prin evocaŃii, incantaŃii, purtări de amulete sau prin mijlocul
sălbatic al distrugerii, aceste diformităŃi fiind considerate absolut nevindecabile;
era epoca obscurantismului şi a superstiŃiilor.
În istoria civilizaŃiei omenirii se poate întrezări însă tendinŃa omului de a
privi diformităŃile congenitale ca având o origine materială, înlăturând astfel
fatalismul. Într-adevăr, deoarece în imaginile sau în mormintele egiptene s-au
găsit la mumiile adulŃilor picioare strâmbe, deformaŃii ale scheletului prin
traumatisme sau în urma mobului Pott, scolioze grave, consecinŃele poliomielitei,
înseamnă că astfel de fiinŃe erau lăsate să trăiască, având probabil şi dreptul
la îngrijiri. În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-
1961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi şi se află la muzeul Luvru,
tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.
În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-1961
î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi şi se află la muzeul Luvru,
tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.
În marile poeme indiene sacre, şi anume în cele atribuite lui Susruta (Ajur
Veda - 800 î.e.n), deşi comentate filozofico-religios se găsesc îndrumări asupra
unor metode de chirurgie reparatoare şi reguli de masaj.
La greci, şcoala medicală din Cos a dat reprezentanŃi care s-au ocupat
între altele şi de diformităŃile corpului omenesc; de aceea, în cărŃile care trec
drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaŃiile colanei vertebrale şi picioare
strâmbe, precum şi tratamentul lor, Hippocrat dă indicaŃii asupra unor mijloace de
tratament - întindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare.
ŞtiinŃa medicală greacă a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cărŃi, fie
prin prezenŃa unor vestiŃi medici în Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui
Augustus (63-13 î.e.n) în cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi şi
luxaŃii. Galenus (131-210 e.n) stabileşte termenii de : scolioză, cifoză, lordoză,
termeni care au rămas până azi.
Bizantinii Oribase, Actius şi Paul din Egina, deşi n-au făcut decât să
copieze pe antecesori, au avut totuşi marele merit că prin ei s-au păstrat operele
preŃioase ale premergătorilor lor.
Începtul Evului mediu a fost, din nenorocire o epocă de înapoiere, atât
pentru medicină în general, cât şi pentru chirurgie în special.
În FranŃa celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul
piciorului strâmbă şi de cel al scoliozelor. Cam în acelaşi timp, Arceus în Spania,
apoi Favricius Hildaunus (1614) se îndeletniceau cu probleme ortopedice. Hans
von Gersdorf foloseşte un fel de masă pentru îndreptarea diformităŃilor
membrelor inferioare. În 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleido-
mastoidianului, pentru torticolis, Glisson celebrul filozof şi medic englez, descrie
rahitismul cu toate diformităŃile pe care le pricinuieşte (de unde numele de boală
engleză), iar căpăstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificări şi
astăzi. Numele lui Boarhave şi al lui Mogagni sunt legate de primele noŃiuni
anatomopatologice ale diformităŃilor.
Anul 1741 marchează o dată importantă penu ortopedie pentru că atunci

3
apare lucrarea de sinteză a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al
FacultăŃii de medicină din Paris. Cu această lucrare, specialitatea îşi capătă un
nume şi o oarecare limită. Prin aceasta Andry a devenit întemeietorul unei ramuri
importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatură care
a rămas până astăzi, cu toată îngustimea şi imprecizia ei. Cam în acelaşi timp cu
Andry, ortopedia interesa o serie de cercetători, cum au fost de pildă Lorenz
Meister (1748) din Frankfurt.
ElveŃianul Andreas Venel (1780) este primul medic care înfiinŃează la Orbe
un institut ortopedic. Mai târziu (1812), în Germania şi anume la Wurtzburg,
Johann Georg Heine întemeiază un important institut de ortopedie.
După Kulibin şi Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele
armate cu bare metalice, care l-au făcut celebru şi care se folosesc şi astăzi.
În 1828, întemeietorul ortopediei ştiinŃifice după cum îl numeşte Hoffa,
francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulată "Ortomorfia
în raport cu specia umană". Prin studii clinice şi anatomopatologice au urmat,
rând pe rând perioada tratamentului ştiinŃific, care au făcut din ortopedie o
specialitate chirurgicală însemnată.
Descoperirile şi lucrările nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor
remarcabilă făcută de Lister, au îngăduit ca intervenŃiile chirurgicale să se
execute şi asupra oaselor, articulaŃiilor, fără ca viaŃa bolnavilor să fie ameninŃată,
cum se întâmpla foarte des în încercările făcute în perioada preantiseptică.
Odată cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm
la progresul acestei specialităŃi, diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor ortopedice
au luat un aspect ştiinŃific.
La sfârşitul secolului trecut şi secolul nostru, ortopedia chirurgicală a avut
străluciŃi reprezentanŃi. Pe baza aportului adus de munca şi priceperea lor,
această specialitate a putut face mari progrese.
În Ńară la noi trebuie să amintim că cei dintâi ce s-au ocupat cu ortopedia
au fost Asaky şi Romniceanu. Acesta din urmă (1835-1908)a fost profesor de
"Medicină internă, pansamente, bandaje şi aparate de fracturi".
Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat
îndeaproape de fracturi; el a imaginat şi aplicat un instrumentar foarte ingenios şi
multe metode personale.
Bălăcescu e cunoscut între altele şi pentru procedeul lui personal operator
în "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantilă şi ortopedie2 din
Bucureşti, din cadrul căruia s-au publicat şi comunicat lucrări interesante de
ortopedie şi chirurgie infantilă. După el au urmat la aceeaşi catedră Cosăcescu,
care a scris 2 lucrări importante : "AfecŃiuni osoase" şi "Tumori osoase". Un
bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier
de ortopedie la Iaşi (în timpul primului război mondial). S-a ocupat de asemenea
de invalizi de război.
În 1921, prin multă stăruinŃă, Rădulescu a organizat primul "Spital de
ortopedie" al Minisrterului SănătăŃii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinzând
toate secŃiile necesare : ortopedie chirurgicală, mecanoterapie (toate aparatele
Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier
de proteze, şcoală pentru copiii internaŃi, atelier pentru copii schilozi.
Albee, profesor de la Univeristatea din New York, într-o scrisoare adresată
lui Rădulescu, scria despre acest spital următoarele : "atunci când am vizitat

4
minunatul institut pe care îl conduci [...], Ńin să te felicit îndeosebi, atât pentru
înfăptuirea unei instituŃii atât de complete, cât şi pentru tot ce ai făcut pentru
chirurgia ortopedică".
Academicianul prof.dr. Alexandru Rădulescu este considerat părintele
ortopediei în Ńara noastră. A înfiinŃat prima revistă de ortopedie, în 1940 s-a
înfiinŃat prima societate de ortopedie (persoană juridică) care număra între
membrii ei personalităŃi ale ortopediei din toate Ńările. În 1934 a scris lucrarea
"Mica chirurgie şi elemente de patologie chirurgicală", a publicat "Greffes et
transplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) şi "Tratat de ortopedie
chirurgicală" (1.000 pag) 1939.
Rădulescu a editat în 1957 împreună cu colaboratorii "Ortopedie
chirurgicală", "Fracturi şi luxaŃii", "Piciorul plat", "Boala Heine Medin",
"Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare",
"Monografia : transplante osoase şi cartilaginoase" iar în ultimele două
decenii peste 15 volume a elevilor săi. În cadrul societăŃii ştiinŃelor medicale,
"secŃia de ortopedie" depune o foarte bogată şi variată activitate.
Traumatolgia a avut câteva momente de maximă importanŃă cum sunt:
• introducerea feşelor gipsate, invenŃie a olandezului Matyssen (1851) şi a
chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate în războiul din Crimeia
(1853);
• descoperirea şi folosirea eterului, şi cloroformului ca anestezice (Morton
1846), fapt care permite interventii mai laborioase ;
• lucrările lui Lister (1867) şi Pasteur (1878) despre asepsie şi antisepsie au
redus considerabil complicaŃiile septice în intervenŃiile sângerânde;
• introducerea implantelor metalice din aliaje de oŃel de către Lane (1890) şi
Lambotte (1905) în osteosinteze sau artroplastii.

2. Rolul ortopediei şi traumatologiei

Ortopedia este prima disciplină medicală care are la bază ideea de


prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformităŃile corpului"
1741).
Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic
leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse,
plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui
tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a
preveni accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să
facă educaŃia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,
astfel încât transportul

Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic


leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse,
plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui
tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a
preveni accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să
facă educaŃia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,
astfel încât transportul
accidentatului să se facă rapid şi în condiŃii satisfăcătoare.

5
În acest fel se va evita pierderea unui mare număr de zile de lucru din
cauza accidentelor şi tratamentelor ortopedice chirurgicale de proastă calitate.
În afară de leziunile traumatice, înprejurările în care ortopezii au datoria să
facă profilaxia diformităŃilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu
sunt multiple. Medicul pediatru care constată la copii semnele precoce de
rahitism ar trebui să facă imediat apel şi la ortoped. Paralizia infantilă care
prezintă grave diformităŃi este din lipsa unei colaborări a imunologilor şi a
medicilor care se ocupă de bolile contagioase, a interniştilor, a pediatrilor, a
neurologilor, a fizioterapeuŃilor şi a ortopezilor. În scolioză şi picioarul plat, rolul
medicilor şcolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a
surprinde primele manifestări ale diformităŃii şi obligaŃia de a îndruma copiii către
serviciul de educaŃie fizică şi ortopedie.
În tuberculoza osteo-articulară, în reumatismul acut, cel cronic deformat şi
în alte infecŃii osteoarticulare, se pot preveni diformităŃile dacă se instituie la timp,
odată cu tratamentul bun medicamentos şi unul ortopedic.
În stadiul de boală preluxantă se pot preveni printr-un tratament adecvat
consecinŃele cunoscute ale luxaŃiei congenitale constituite. De asemenea, prin
tratamentul prevenit aplicat se poate împiedica apariŃia diformităŃilor în cazurile
de fracturi post partum şi picioare strâmbe congenitale etc. Din această cauză,
legătura cu medici puericultori din maternităŃi, are o mare importanŃă practică.
Rolul curativ. Ortopedia are şi un rol curativ extrem de important, fiindcă
înlătură diformităŃile care dintr-o cauză sau alta nu au putut fi prevenite, redând
astfel muncii mulŃi oameni.

3. Legile ortopediei

Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremităŃile


osoase care formează o articulaŃie, supuse într-o parte a lor la o presiune
anormală, puternică şi continuă, îşi micşorează volumul, pe când în locul în unde
sunt scoase timp îndelungat de la presiunea obişnuită îşi măresc volumul.
Legea lui Wolff (1870). El a introdus noŃiunea de transformare funcŃională
a osului, constatând că, atunci când o apăsare se execută normal şi continuu
asupra unei părŃi dintr-o epifiză, trabeculele spongioasei subiacente se îndreaptă
matematic în direcŃia în care lucrează forŃa.
Legea lui Roux. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura
lor funcŃională şi o formă funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra
unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă şi o nouă
arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale.

Legea lui Roux. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura


lor funcŃională şi o formă funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra
unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă şi o nouă
arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale.

Legea "lucrului constant" sau a "balansării" este o lege care poate fi


valabilă în perada de creştere a bolnavului, şi se enunŃă astfel : când o
supraapăsare se face constant asupra unei jumătăŃi de cartilaj de creştere,
acesta, fiind comprimat, dă naştere unui os consistent şi micşorat în volum, pe

6
când partea scoasă de la presiunea anormală produce un os spongios mărit în
volum.

Legea biologică a lui Arndt şi Schulz. IritaŃia slabă excită vitalitatea, cea
mijlocie o provoacă, cea puternică o încetineşte, cea foarte puternică o opreşte.

Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulăm astfel : după corectarea


ortopedică sau ortopedico-chirurgicală a unei diformităŃi, imobilizarea se va face
în uşoară hipercorecŃie, întrucât factorii care au acuzat diformitatea să fie activi şi
după corectare.

7
capitolul II.

semiologia aparatului locomotor

1. Etiologia

În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în


ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor
specialităŃi cu care ortopedia are legături.
Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de
observaŃie" bine redactată, pentru a servi ca document comparativ faŃă de
constatările anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor
făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie.
Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp
mai lung, nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân
datele scrise şi diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.

În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în


ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor
specialităŃi cu care ortopedia are legături.
Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de
observaŃie" bine redactată, pentru a servi ca document comparativ faŃă de
constatările anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor
făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie.
Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp
mai lung, nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân
datele scrise şi diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.

În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în


ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor
specialităŃi cu care ortopedia are legături.
Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de
observaŃie" bine redactată, pentru a servi ca document comparativ faŃă de
constatările anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor
făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie.
Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp
mai lung, nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân
datele scrise şi diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.
O bună observaŃie clinică scrisă serveşte prin urmare nu numai ca
îndrumător preŃios în stabilirea diagnosticului, dar şi ca reper al etapei de la care

8
s-a pornit; în felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat şi
gradul de îmbunătăŃire obŃinute. Iată elementele care trebuie să figureze într-o
foaie de observaŃie.
1.1. Vârsta
Poate să ne dea indicaŃii asupra naturii diformităŃii.
Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vârste
diferite, fapt care favorizează producerea unor diformităŃi numai într-o epocă
restrânsă a vieŃii. Astfel Ńesutul osos conŃine mai multe elemente elastice şi
numai puŃine săruri minerale în prima perioadă a vieŃii, dar se îmbogăŃeşte cu
acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la adolescenŃi şi mai ales la
adulŃi. Cu cât se înaintează în vârstă, spre bătrâneŃe, scheletul suferă un proces
fiziologic de resorbŃie, de osteoporoză senilă, ceea ce explică apariŃia frecventă,
după traumatisme, a fracturilor şi posibilităŃile restrânse de consolidare.
Punctele de osificare secundare apar, cu excepŃia unuia singur (al
extremităŃii inferioare a femurului) după naştere, până la 20-22 ani. La această
vârstă apar ultimele puncte şi anume acela al extremităŃii interne a claviculei şi
acela al unghiului pubian al coxalului.
În tot timpul evoluŃiei până la sudarea lor, se pot produce a serie întreagă
de tulburări în osificare.
Copiii se nasc cu diverse malformaŃii congenitale (malformaŃii ectomelice,
amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburări în
segmentarea, în numărul şi în diferenŃierea segmentelor vertebrale etc.).
DiformităŃi congenitale ca : boala preluxantă a şoldului, picioarele şi
mâinile strâmbe, diformităŃi consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau
congestiilor şi hemoragiilor cerebrale produse la naştere, care produc hemi tetra
sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie
depistate precoce şi tratate în consecinŃă.
LuxaŃiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susŃinere a
articulaŃiilor. La ei se întâlnesc frecvent fracturi şi decolări, diformităŃi după
rahitism, sau după boli infecŃioase (urmări ale virozei mio-mielitice paralizante,
ale artritelor după boli contagioase), sau după diferitele manifestări osteo-
articulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.
Se ştie că în primele 3 luni de la naştere un copil nu poate avea o osteoartrită de
natură tbc, cu una infecŃioasă. În ultimul timp am observat genul valg sau var în
urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular.
În jurul pubertăŃii, când puterea de rezistenŃă a organismului este mai
diminuată, se constată diformităŃile datorită tuberculozei, osteomielitei şi a unor
tumori osoase. În această epocă sunt frecvente de asemenea tulburările în
zonele de creştere : apofizitele, boala osteogenetică, scolioza, cifoza etc.
La adulŃi se întâlnesc mai frecvent : luxaŃii - fracturi, leziuni osteoarticulare
de natură infecŃioasă şi leziuni în urma reumatismului cronic infecŃios sau
degenerativ.
Bătrânii fac cu uşurinŃă mai ales fracturi de col femural care netratate prin
complicaŃii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaŃii, deoarece segmentele
osoase osteoporotice se rup înainte de a se luxa. InfecŃiile osteoarticulare capătă
la acestă vârstă un caracter foarte grav.

9
1.2. Sexul
Are deasemenea importanŃă. Sunt boli care au predilecŃie pentru
sex, cum este spre exemplu luxaŃia coxo-femurală congenitală care se întâlneşte
frecvent la fetiŃe.
În epoca pubertăŃii, probabil în legătură cu tulburările endocrine
caracteristice acestei vârste, încep să apară la fete o serie de diformităŃi,
datorate în special unei relaxări exagerate a aparatelor de susŃinere capsulo-
ligamentare (scolioza aşa zisă esenŃială, picioarele plate etc.)

La menopauză, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, în


general cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze,
osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc.
1.3. CondiŃiile de viaŃă
ApariŃia unei boli şi evoluŃia ei sunt şi în legătură cu condiŃiile
mediului extern în care trăieşte bolnavul, felul de hrană, îmbrăcăminte şi
încălŃăminte, igiena locuinŃei sau cea personală şi starea sănătăŃii persoanelor
din mediul înconjurător, pot influenŃa evoluŃia unor boli. Acestea toate trebuie
consemnate într-o bună foaie de observaŃie.
1.4. Profesia
Toate datele care privesc condiŃiile de muncă trebuie cercetate
amănunŃit, de ele depinzând în mare măsură apariŃia unor boli cu caracter
ortopedic şi a unui număr important de diformităŃi în urma unor boli profesionale.
Munca exercitată în mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la
paralizii sau la anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia
saturnică a extensorilor mâinii la tipografii, paraliziile parŃiale hidrargirice, necroza
osoasă fosforică, radionecroza osoasă a radiologilor, decalcificările celor care
lucrează în minele de uraniu şi se abat de la mijloacele de protecŃie instituite etc.
Diferitele atitudini vicioase impuse de condiŃiile de muncă, pot duce de
asemenea la o serie de diformităŃi, scolioza unor şcolari, scolioza strungarilor în
fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spălătoreselor etc.

1.5.Antecedentele
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante
pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături
importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.

Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante


pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături
importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.
Antecedentele ereditare şi colaterale trebuie să fie obiectul unor cercetări
amănunŃite; de multe ori este folositoare o examinare directă a antecesorilor, a
fraŃilor, surorilor etc. De pildă : într-un caz diagnosticat greşit coxalgie am bănuit
existenŃa unei displazii periostale cu fractura consolidată vicios confirmat de
sclere albastre tatălui.
O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare,
congenitale sau familiale.
În tuberculoză, transmiterea directă la copil poate fi considerată ca practic
neglijabilă, fiindcă se pare că nu există decât cazuri excepŃionale de infecŃie

10
intrapartum - paucibacilare. Se transmite însă o rezistenŃă scăzută la
tuberculoză.
În sifilis, transmiterea la copil intra partum se face în mod sigur, pe cale
directă.
Printre bolile neuro-musculare, considerate ca fiind congenitale şi care pot
fi tratate ortopedic cităm : sindromul lui Little, paralizia spastică spinală etc.
Sunt apoi afecŃiuni care îmbracă un aspect erditar sau familial, cum este
paralizia de tip Charcot-Marie.
Printre tulburările endocrine care au acŃiune asupra osteogenezei
amintimin special acele disfuncŃii ale hipofizei şi corpului tiroid care produce
nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum şi alte foarte multe anomalii
osoase.
În grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi încadrate genu
varum şi genu valgum. La fel picioarele strâmbe etc
Antecedentele personale, au o deosebită importanŃă.o cercetare
amănunŃită a suferinŃelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale.
Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele generează
artroza
AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii
inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat
asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.
Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o
simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să
se evidenŃieze prin fenomene clinice grave.
Microtraumatismele generează artroza
AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii
inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat
asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.
Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o
simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să
se evidenŃieze prin fenomene clinice grave.
Bolile intercurente, tusea convulsivă, rujeola, scarlatina etc. prin scăderea
mijloacelor de rezistenŃă ale organismului, favorizează apariŃia tuberculozei. De
la adenopatia tranheo-bronşică fără manifestări clinice se poate produce, pe cale
sanguină mai ales, însămânŃarea cu bacili Koch a unor articulaŃii, a corpurilor
vertebrale etc.
În timpul convalescenŃei sau după o boală infecto-contagioasă pot apărea
manifestările unor afecŃiuni osteo-articulare datorate acestora. De pildă,
spondilita tifică poate fi confundată cu un morb Pott, osteitele tifice insoŃite de
abcese cu cele de natură tuberculoasă sau osteomielitice.
Diagnosticul este mult uşurat dacă se cunosc în antecedentele bolnavului
manifestările unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui
reumatism cronic. Cercetarea amănunŃită a amigdalelor, descoperirea unei
sinuzite fără manifestări clinice deosebite, a granuloamelor şi a pioreei alveolare
pot explica etiologia unor afecŃiuni articulare, cu caracter deformant.
De multe ori, blenoragia, chiar când se manifestă numai sub formă unei
uşoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picături matinale" a
unei prostatite la bărbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluŃie mai acută. De

11
aceea când anumite semne pledează în acest sens la un fost bolnav de
blenoragie care se crede vindecat, trebuie făcut examenul ginecologic, examenul
prostatei sau al secreŃiei matinale.
PuncŃia glandelor cu secreŃie internă trebuie neapărat cercetată, fiindcă
descoperirea unei discrinii uşurează de multe ori diagnosticul unor afecŃiuni
ortopedice.

2. EvoluŃia bolii

În foaia de observaŃie trebuie consemnată evoluŃia bolii până în


momentul examinării.
InformaŃiile căpătate de la bolnavi sau de la părinŃii bolnavilor trebuie
acceptate cu mult discernământ.
Când afecŃiunea ar putea fi podusă de un traumatism, trebuie insistat
asupra condiŃiilor în care s-a produs acesta, asupra intensităŃii sale şi mai ales
asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului şi începutul bolii.
Dacă blocajul articulaŃiei genunchiului a survenit după extensie şi rotaŃie
bruscă, consecutive unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptură
de menisc este mult uşurat.
Intensitatea traumatismului are şi ea importanŃă. Un traumatism
neînsemnat nu poate produce fracturi sau luxaŃii, decât în condiŃii speciale de
fragilitate osoasă, sau de laxitate articulară.
De asemenea, traumatismul, prin tulburările vaso-motorii pe care le
provoacă, poate evidenŃia sau agrava o leziune tuberculoasă preexistentă, care
nu se manifestase clinic.
Pentru a stabili dacă boala sau diformitatea este ori nu congenitală, trebuie
făcută o crecetare amănunŃită. Sunt părinŃi care afirmă cu toată convingerea că
afecŃiunea copilului lor a apărut de curând, şi anume, cu ocazia unui traumatism;
până atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea
unui umăr în scolioză, mersul legănat în luxaŃia congenitală a şoldului etc.).
Am avut prilejul să vedem copii cu luxaŃii congenitale de şold bilaterale, ai
căror părinŃi nu observaseră mersul legănat ca de raŃă, ci numai lordoza
concomitentă, şi pe acesta numai în urma unui tratament neînsemnat, produs
recent.
De multe ori simptomele unei afecŃiuni congenitale nu sunt constatate de
la naşterea copilului, ci mai târziu, cu prilejul începerii unei funcŃii (de pildă
simptomele unei luxaŃii congenitale de şold nu devin evidente, decât după ce
copilul a început să meargă).
Este necesar în unele afecŃiuni ortopedice (în tbc osteoarticulară) să se
stabilească data când au apărut unele simptome prodromale ca (inapetenŃa,
subfebrilitatea, oboseala în aparenŃă nejustificată, transpiraŃii nocturne) toate
aceste date pot uşura diagnosticul şi precizarea debutului clinic.
Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei
artrite infecŃioase sau gonococice etc., debutul insidios, alături de celelalte
simptome, pledează pentru o leziune tubercuoasă, iar debutul nedureros, pentru
o leziune sifilitică.
BineînŃeles că pentru o apreciere corectă a evoluŃiei unei afecŃiuni trebuie
studiate şi urmărite toate simptomele : durerea, impotenŃa funcŃională, febra,

12
aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamică a evoluŃiei
afecŃiunii pe care o cercetăm.

3. Examenul somatic general


Cercetarea bolnavului trebuie să fie amănunŃită, examinarea
trebuind să se facă după ce acesta a fost desbrăcat complet. Această măsură nu
este totdeauna uşor de adus la îndeplinire, fiindcă la mulŃi bolnavi sentimentul de
pudoare, pe care trebuie să-l cruŃăm, este foarte accentuat.
Bolnavul trebuie aşezat în faŃa examinatorului care se găseşte cu spatele
la sursa de lumină
În special la copii nu se va începe nicioadată cercetarea regiunii bolnave
asupra căreia s-a atras atenŃia; este indicat chiar ca aceasta să fie la început cu
bună ştiinŃă nesocotită, pentru a se căpăta toate celelalte date, pentru a se
căpăta încrederea bolnavului şi a nu-i provoca din primul moment durerea.
Indiferent de afecŃiunea sau deformaŃia pentru care se prezintă bolnavul,
examenul clinic general, trebuie să cuprindă cercetarea tuturor organelor.
Semiologie generală completă.
În prognosticul unor afecŃiuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare

importanŃă relaŃiile asupra temperamentului, voinŃei, şi în special al inteligenŃei bolnavului. Spre exemplu la un copil

cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obŃine succese în urma tratamentului ortopedico-chirurgical,

iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiŃi de voinŃă.

Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar


mai ales cele obiective, care furnizează întotdeauna date preŃioase.

Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea.
Nu trebuie însă uitat că intensitatea ei este în funcŃie de temperamentul
bolnavului, de împrejurări, de vârstă şi de sex.
Se indreaptă atenŃia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe
ori poate fi iradiată, manifestându-se într-un teritoriu depărtat de acela unde
există leziunea, putând prilejui greşeli însemnate de diagnostic. Durerea în
coxartroză, în centură a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrată etc.
În unele cazuri, dimpotrivă durerea lipseşte deşi leziunea locală are o
evoluŃie gravă (artritele tabetice, siringomielice).
Sensibilitatea tactilă, dureroasă şi termică se examinează după tehnicile
cunoscute.
Durerea poate fi de tip nevralgic, fără componente, afectând sensibilitatea
şi în acest caz este reflectorică. Durerea nevralgică cu fenomene de parestezie,
compresie radiculară. Durere profundă - surdă. Presiunea intraosoasă.
Intensificarea durerii profunde noaptea ca în boala Paget. Durerea cu arsuri şi
fenomele parestezice, ce indică o iritaŃia a fascicolelor nervoase ce cuprind şi
comunicanta simpatică - spondiloze cervico-brachialgii.

13
Durerea cu limitarea mişcărilor.
Durerea la mişcare este de natură articulară.
Durerea în repaus este de natură inflamatorie.
Semnele obiective. În vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor
folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecŃia, palparea, constatarea
sensibilităŃii sub diferitele ei forme, măsurătoarea, explorările instrumentale etc.
Asupra unora din aceste mijloace de investigaŃie, care fac parte din
arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom
remarca că în ortopedie, nu trebuie neglijată folosirea nici uneia din ele.
Ne vom opri însă asupra metodelor care sunt oarecum de neînlăturat în
explorările clinice de ortopedie.
Măsurătoarea. Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru
aprecierea exactă a unei scurtări sau precizarea unei diformităŃi etc. Aceste
măsurători trebuie făcute fără greşeli şi interpretate exact. Instrumentul cel mai
preŃios pentru măsurătoare este panglica metalică folosită în croitorie. Cu acesta
se pot măsura lungimea, lăŃimea şi grosimea unui segment. Pentru măsurarea
membrelor inferioare se procedează în felul următor : bolnavul se aşează în
decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, atât cât permite leziunea
într-o poziŃie simetrică, apropiată cât mai mult de cea normală. Ele vor fi în
extensie cu rotula la zenit.
Măsurătorul lui Delbet, este o bară metalică gradată pe care alunecă două
lame flexibile. Măsurarea cu scânduri gradate, o metodă simplă dar precisă.
Se mai întrebuinŃează compas pentru măsurat unghiurile, diferite aparate
chiar goniometre cu busolă.
Măsurătoarea unghiurilor se mai poate face şi pe clişeele radiografice, cu
ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente.
Reflexele. Trebuie căutate cu atenŃie deoarece ne pot indica localizarea
afecŃiunii care determină diformitatea.
Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuŃia
tendonului bicipital producându-se flexia antebraŃului pe braŃ.
Reflexul stylo-radial răspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuŃia apofizei
styloide producându-se flexia antebraŃului pe braŃ şi o uşoară pronaŃie C-6 şi
flexia degetelor C-8.
Reflexul tricipital este în funcŃie de arcul reflex C-7, prin percuŃia tendonului
tricipital producându-se extensia antebraŃului pe braŃ.
Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 şi se obŃine prin
percuŃia capătului distal, cubital producându-se o mişcare de pronaŃie.
Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 şi D-
7, dacă se trece cu un vârf mai ascuŃit deasupra tegumentelor supra ombilicale,
se pune în acŃiune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arcului
D-8 şi D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al
arcurilor D-10, D-11 şi D-12.
Reflexul cutanat cremasterian care se pune în evidenŃă prin atingerea
tegumentelor antero-externe ale coapsei, urmată de o retracŃie a testicolului de
partea respectivă corespunde arcului L-1.
Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caută prin
percuŃia tendonului rotulian. Manevra provoacă extensia gambei prin contracŃia
cvadricepsului. La această manevră trebuie distrasă atenŃia bolnavului.

14
Pentru căutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,
se aşează bolnavul în genunchi cu picioarele atârnând peste marginea patului.
Se produce o flexie a piciorului.
Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vârf
ascuŃit peste marginea externă a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. În
leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul lui
Babinski, iar uneori o răsfirare în evantai a degetelor, semnul evantaiului lui
Dupri. La copiii până la doi ani aceste semne sunt prezente în mod normal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o întâlnim în leziunile
neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, în radiculite, paralizie
infantilă, tabes, nevrite, polinevrite şi secŃiuni nervoase etc.
Examenul electric este un mijloc de investigaŃie de mare folos în
precizarea bilanŃului deficitului motor şi uneori chiar în stabilirea prognosticului.
Se foloseşte, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activităŃii
spontane (electromiografia).
Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea
galvanică şi cea faradică.
Uneori trebuie să Ńinem seama de determinarea excitabilităŃii cronaxice,
care se caută la aceleaşi puncte motorii, cu stimuli electrici de durată reglabilă,
de ordinul zecimii de milisecundă.
Durata acŃiunii stimulilor până la determinarea răspunsului motor din
partea muşchiului reprezintă cronaxia.
O cauză frecventă de eroare în examenul electric este hipotermia
membrului examinat, datorită tulburărilor vasomotorii care însoŃesc leziunile
nervoase şi care poate produce o aparentă reacŃie de degenescenŃă parŃială, cu
hipoexcitabilitate şi contracŃie lentă.
Electromiografia arată modificări de activitate electrică ale unui muşchi
contractat activ; este o metodă mai rar folosită şi fără mare importanŃă practică.
Valorificarea capacităŃii funcŃionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8
kg, este necesară la inventarierea antagoniştilor şi a posibilităŃii de echilibrare a
unor mişcări importante în cazul transpunerilor pe funcŃii opuse a acestora.
Este foarte importantă observarea modului, a formei de deplasare a
bolnavului precum şi capacitatea statico-locomotorie (tipul de şchiopătare).
Se va consemna dacă decompensarea este algică ori funcŃională sau de
ambele cauze.

4. Examinările paraclinice

4.1. Examenul radiologic


Ocupă un rol important în diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor, atât
ortopedice cât şi a celor provenite în urma traumatismelor. Dintre aceste
examinări un rol important îi revine examenului radiologic.

Semiologia radiologică
Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată
prin radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat
continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum şi
a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia,

15
ecografia şi altele, radiologia convenŃională şi-a păstrat actualitatea şi valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul
opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).

Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată


prin radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat
continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum şi
a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia,
ecografia şi altele, radiologia convenŃională şi-a păstrat actualitatea şi valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul
opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).

Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,


dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul
opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).
O radiografie convenŃională efectuată în cel puŃin două incidente
perpendiculare furnizează în prima instanŃă suficiente date, care interpretate în
contextul clinic al cazului, să permită stabilirea unui diagnostic de primă etapă.
Semiologia oferită de examenul radiologic convenŃional poate pune în
evidenŃă :

I. Modificări din punct de vedere anatomic


I.1. Modificări ale părŃilor moi
1) tumefiere (fuziformă, difuză)
2) atrofii
3) depuneri calcare
4) invadare
I.2. Modificări osoase
1) interesând dimensiunile şi/sau forma (hiperostoza, hipostoza,
anostoza, oedostoza)
2) interesând structura şi conturul osului
a) soluŃii de continuitate (unice sau multiple interesând sau nu axul
osului)
b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi :
• acută (sub formă difuză, pătată sau subondrală) sau cronică
(sub formă difuză sau hipertrofică)
• osteoliza care poate fi limitată (superficială sub formă de uzuri şi
carii) şi în interiorul osului (sub forma de geode sau imagini
chistice) şi difuze
• osteoscleroza poate fi localizată (sub formă de spongioscleroză
şi endostoză) şi generalizată
• periostoza (reacŃii periostale - paralele sau lamelare,
speculiforme, oblică sub formă de pinten)
• producŃii osoase (sub formă de exostoză, osteofit sau
sidesmofit)

16
• osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul
sau aseptice)
I.3. Modificări ale articulaŃiilor - se pot pune în evidenŃă în urma examenelor
radiologice fără substanŃa de contrast sau cu substanŃa de contrast
1) examenele radiologice fără substanŃa de contrast vor pune în evidenŃă
modificări ale spaŃiului intra-articular sub forma unei îngustări sau
pensări până la dispariŃia acestuia sau din contră o lărgire cu sau fără
depuneri calcare. Deasemenea tot prin această metodă se pot pune în
evidenŃă diferitele modificări ale componentelor osoase, ale
articulaŃiei, interesând forma, poziŃia, structura
2) examenele radiologice cu substanŃe de contrast vor evidenŃia
modificările de formă şi structurale ale meniscului, modificările
sinovialei şi distrugerile cartilajului articular
II. Modificări din punct de vedere funcŃional - se vor referi la prezenŃa de
aplatizări sau din contră accentuări ale curburilor fiziologice, devieri de ax,
limitări ale mişcărilor fiziologice de flexie, extensie, rotaŃie, diferite mişcări
anormale sau prezentate de bloc funcŃional.
4.3. Examenul complex de laborator
Se va efectua pentru a putea pune în evidenŃă unele stări patologice care
în momentul internării nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot
apare şi complica atât evoluŃia cât chiar şi viaŃa bolnavului.

17
capitolul III.

fracturi
1. Generalitati

Clasic se defineşte fractura ca fiind o soluŃie de continuitate la


nivelul osului, produsă în urma unui traumatism de obicei violent; uneori fractura
apare după un traumatism de mai mică importanŃă, care acŃionează asupra unui
os fragilizat de o suferinŃă anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteită
etc.).

2. Etiopatogenie - frecvenŃa

Numărul fracturilor este deosebit de mare, mai ales în condiŃiile vieŃii


moderne. Vechile statistici menŃionau o frecvenŃă de 15% din totalul cazurilor
internate în serviciile de chirurgie, date care astăzi sunt mult depăşite.
Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor şi că
sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaŃiile. Această frecvenŃă creşte în mod
deosebit în cazuri de catastrofe, războaie, accidente de circulaŃie.
Fracturile se întâlnesc la toate vârstele, dar incidenŃa cea mai mare se
situează între 20-40 ani.
La copii, frecvenŃa este mai mică, dacă le raportăm la numărul mare de
traumatisme pe care ei le suferă. Aceasta se explică prin elesticitatea mai mare a
oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă.
În schimb, decolarea epifizară este mai obişnuită.
La bătrâni, fractura se produce şi după un traumatism mai puŃin violent din
cauza fragilităŃii particulare a osului datorită osteoporozei.
După modul de producere distingem :
• fracturile directe care se produc la nivelul la care acŃionează forŃa mecanică
reprezentată prin zdrobire, compresiune sau şoc violent (sunt fracturile din
marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puŃin grave ale
părŃilor moi);
• fracturile indirecte se produc în alt loc decât acolo unde a acŃionat agentul
traumatic. Sunt cele mai numeroase şi după modul de acŃiune al
traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.
În fracturile indirecte, traumatismul va acŃiona prin unul din cele 4
mecanisme :
1. flexiune, când forŃa se exercită asupra unei extremităŃi osoase cealaltă fiind
fixată; se produce o tendinŃă la exagerarea sau redresarea unei curburi
osoase, care, depăşind elasticitatea normală, rupe osul la maximumul de
curbură;
2. tracŃiune, în urma contracŃiilor musculare violente care duc la smulgerea unor
fragmente osoase ce reprezintă zone de inserŃie tendinoase sau la fracturile
parcelare ale epifizelor, prin tracŃiune ligamentară;
3. compresiune în lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca în
fracturile de astragal sau de pilon tibial, în urma căderilor de la înălŃime;

18
torsiune, când forŃa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând
totdeauna o fractură spiroidă sau helicoidală.

Figura 1

fig. III.1. Fractură prin torsiune şi fractură de rotulă prin compresiune


(presiune)

3. Anatomopatologie

3.1. Fracturi incomplete


Se întâlnesc mai ales la copii şi se prezintă sub următoarele forme :
• deformarea osului în grosime, are loc printr-un mecanism de presiune în
lungul osului.
• ruperea incompletă sau flexiunea. Este clasică fractura "în lemn verde";
• înfundarea se observă, mai ales, la oasele late ale craniului;
• fisuri, se întâlnesc mai ales la adulŃi, rareori la copii. Integritatea formală a
osului este păstrată şi numai radiografia din incidenŃe diferite poate arăta
traiectul de fractură.
3.2. Fracturile complete
Prezintă unele particularităŃi :

19
• traiectul de fractură poate avea sediul variabil, în cazul fracturii directe, la
nivelul punctelor slabe ale osului, dacă fractura este indirectă; el poate fi
transversal, oblic, spiroid, longitudinal;
• fragmentele sunt în general în număr de două : uneori un traiect de fractură
accesoriu separă un al treilea fragment, când există mai multe traiecte,
fractura este cominutivă.
Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă,
putându-se face prin :
• translaŃie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau
extern faŃă de celălalt;
• ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt, producând încălcarea lor;
• rotaŃie, când un fragment se roteşte în jurul axului său longitudinal, în vreme
ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faŃă de
celălalt, în aceste cazuri există decalajul frgamentelor;
• unghiulare a unui fragment faŃă de celălalt.

I. II. III.

Fig. III. 2 - I - Fracturi de femur cu


deplasarea laterală, cu angulare, cu
încălecare. Fractură de rotulă cu
deplasare;
II - Fractură de femur prin hiperflexie,
cu fragment intermediar;
III - fractură de femur cu deplasare
laterală

20
2

3
4

fig.III.3 - Diferite tipuri de fracturi - aspect radiologic


1- Fractură 1/3 medie femur, cu încălecarea fragmentelor şi angulaŃii; 2- fractură
ambe oase gambă 1/3 medie cu translaŃie laterală; 3- fractură cu înfundare
platou tibial extern;
4- fractură cominutivă 1/3 inferioară femur

De obicei, fragmentele suferă deplasări complexe, când se pot asocia


unghiularea cu încălecarea sau deplasarea laterală.

21
Prin acŃionarea agentului traumatic, părŃile moi din jurul

focarului de fractură pot fi lezate în grade diferite de gravitate, ceea

ce va avea o influenŃă capitală în prognosticul şi evoluŃia

fracturilor.

Pielea este contuzionată sau


secŃionatăprin acŃiunea agentului traumatic
sau înŃepată de vârful ascuŃit al unui fragment
de os. Alte ori, prin deplasarea şi nereducerea
Fig. III.4 - Fractură cominutivă în timp a fracturii, pielea poate fi întinsă ca pe un
rotulă cu diastazis căluş, necrozându-se secundar.
interfragmentar Muşchii sunt frecvent lezaŃi prin contuzie
sau deşiraŃi de fragmentele osoase, ducând la
întârzieri în consolidare.
Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiză şi, uneori, se interpun
lambouri periostice între fragmentele osoase, ducând la întârzieri în consolidare.
Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, înŃepate sau sfâşiate de către fragmentele osoase. În

cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formează un hematom local, dar când este rupt un vas mare poate avea loc o

sângerare importantă, care ameninŃă viaŃa bolnavului.

Uneori sunt lezaŃi nervii prin contuzionare, înŃepare sau rupere. Leziunile
nervoase merg de la simpla întrerupere funcŃională, în cazul neurapraxiei, până
la contuzie, cu păstrarea continuităŃii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la
secŃionarea completă a nervului (neurotmesis).
Leziunile vasculare şi nervoase sunt oricând posibile în cadrul fracturilor,
de aceea ele pot fi cercetate sistematic.
ArticulaŃia poate fi lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungeşte
spre articulaŃie sau prin înŃeparea cu un fragment osos.
În sfârşit, în politraumatisme, viscerele pot fi şi ele lezate, ceea ce
complică grav evoluŃia.

4. Simptomatologie

4.1. Semnele de probabilitate


Sunt importante şi trebuie cercetate atent :
• durerea este foarte vie, într-un punct fix şi este exacerbată prin mobilizarea
fragmentelor;
• echimoza, când segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare
tardiv şi uneori la distanŃă, prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;
• deformarea regiunii este un semn clinic de valoare şi se datorează deplasării
fragmentelor. El poate fi însă înşelător când deformaŃia este situată lângă o
articulaŃie luxată sau este datorită unui hematom mare;
• scurtarea regiunii are valoare diagnosticămare dacă se produce între cele
două extremităŃi articulare, este înşelătoare dacă apare în vecinătatea unei
articulaŃii care poate fi luxată;

22
• impotenŃa funcŃională este un semn frecvent întâlnit, dar poate fi găsită şi în
contuzii sau luxaŃii.
4.2. Semnele de siguranŃă
Au o valoare mai mare pentru diagnostic, însă ele trebuie căutate cu grijă
de a nu agrava leziunile :
• mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete dar poate lipsi în
fracturile incomplete;
• crepitaŃia osoasă se percepe odată cu mobilitatea anormală. Aceasta nu
trebuie confundată cu crepitaŃia fină a cheagurilor hematomului;
• întreruperea continuităŃii osoase, apreciată prin palpare, constituie un semn
preŃios. Fractura transversală a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare
oferă prilejul de a pune în evidenŃă acest semn;
• netransmiterea mişcărilor de-a lungul unui os este semn de fractură
completă;
• examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul şi forma fracturii,
confirmând sau infirmând diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei
fracturii, dislocării fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar în
unele cazuri chiar şi asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte
preŃioase în aprecierea evoluŃiei cât şi asupra eficienŃei tratamentului aplicat.
Pentru a îndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat în
minimum două poziŃii (de faŃă şi profil) perpendiculare, zona radiografiată
cuprinzând întreg ul segment osos, iar în unele cazuri la segmentele simetrice
este bine ca această investigaŃie să se facă comparativ, pentru a putea
permite diferenŃierea fracturii de o eventuală variantă anatomică;
• evoluŃia focarului de fractură se face în mod obişnuit către sudura
extremităŃilor fracturate printr-o formaŃie denumită calus;
• consolidarea fracturii se apreciază clinic prin : dispariŃia impotenŃei
funcŃionale, perceperea calusului la palpare, dispariŃia durerilor în focar;
• răsunetul fracturii asupra Ńesuturilor vecine - ca urmare a fracturii şi legat
de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburărilocale şi
generale.

5. Tulburări

A. Tulburări locale
• Tulburările musculare - fractura însoŃindu-se de atrofie musculară, chiar
dacă nu este imobilizată; aceasta este accentuată când membrul este
imobilizat şi foarte redusă, dacă se instituie precoce tratamentul funcŃional de
recuperare.
• Tulburările articulare - articulaŃiile supra şi subiacentă focarului de fractură
sunt sediul unui revărsat sinovial precoce. Modificările articulare cele mai
importante apar însă tardiv sub forma redoarei, care poate merge până la
anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare şi este prevenită
prin mobilizare precoce a articulaŃiei. În acest scop trebuie evitate imobilizările
prelungite în aparate gipsate. De aici, rezultă superioritatea osteosintezei
ferme în tratamentul fracturilor, deoarece, dispensând de imobilizare gipsată
permite reluarea precoce a mişcărilor articulare.

23
• Tulburările circulatorii - în primele zile de la fractură se instalează un edem
care cuprinde tot membrul şi care cedează în două săptămâni; în acest
moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. După scoaterea
aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea mersului, se produce reapariŃia
unui edem tranzitoriu care cedează după câteva zile. Alteori, acest edem este
persistent şi el traduce tulburările vasomotorii determinte de tromboza venelor
profunde.
B. Tulburările generale
Din cauza interdependenŃei strânse a osului cu celelelalte organe,
repararea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face
ca procesul de cicatrizare să constituie o veritabilă boală ce se însoŃeşte de
tulburări generale (insomnie, oboseală, anorexie, creşterea temperaturii).

6. ComplicaŃii

A. ComplicaŃiile generale imediate


Sunt consecinŃa traumatismului şi dependenŃa de violenŃa acestuia şi de
terenul bolnavului :
• congestia pulmonară se instalează la bătrâni imediat după traumatism,
conducând la bronhopnuemonie gravă;
• tulburări urinare apar la bătrânii cu adenom de prostată care până la accident
urinau mulŃumitor;
• infecŃia urinară care urmează retenŃiei de urină, cu azottemie consecutivă,
periclitează viaŃa accidentatului;
• diabetul latent înainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducând
la acidocetoză;
• embolia grăsoasă, altădată contestată, este admis astăzi ca fiind destul de
frecventă; ea constituie o complicaŃie gravă. Grăsimea medulară vehiculată de
la nivelul focarului de fractură produce embolii grăsoase pulmonare cu
dispnee, junghi toracic, paloare, senzaŃia de moarte iminentă. Emboliile
grăsoase cerebrale induc o stare de somnolenŃă, amnezie, confuzie sau
tulburări vizuale. În cazul emboliei grăsoase, la 2-3 zile de la accident, urinile
conŃin picături fine de grăsime, iar uneori capătă un aspect lactescent.

B. ComplicaŃiile locale imediate


• pe primul plan al complicaŃiilor locale imediate se situează fractura deschisă.
Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern se face printr-o plagă
produsă din afară de către agentul vulnerant. În acest caz plaga este mare,
adesea anfractuoasă cu corpi străini incluşi şi practic infectată. Alteori,
comunicarea focarului cu mediul extern se face dinăuntru prin înŃeparea pielii
şi a Ńesuturilor moi de către unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei
imobilizări imprudente a fragmentelor sau în urma unei tentative de reluare a
mersului imediat după accident. În aceste cazuri plaga este punctiformă şi
fractura poate fi considerată neinfectată. Comunicarea focarului de fractură cu
mediul extern face ca hematomul fracturat să se scurgă şi prin aceasta se
întârzie procesul de cicatrizare, iar pe de altă parte se deschide poarta pentru

24
infecŃie. Infectarea focarului de fractură perturbează grav procesul de
consolidare, ajungându-se la osteită şi pseudoartroză supurată;
• leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expuşi la traumatisme sunt
nervul radial, care poate fi lezat la nivelul şanŃului de torsiune a humerusului,
sciaticul popliteu extern, la nivelul gâtului, peroneului şi medianul la plica
cotului, dar şi celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie în momentul
traumatismului, fie prin unul din fragmente.
• leziunile vasculare provoacă hemoragii mari, prin ruperea unor vase
importante cu instalarea unei anemii grave. ÎnŃeparea unui vas de calibru mare
duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;
• tulburările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea
aparatului gipsat asupra eminenŃelor osoase (complicaŃie care favorizează
instalarea infecŃiei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea
paraliziilor, ischemia la nivelul muşchilor produce infarctizarea lor, cu scleroză
şi retracŃie consecutivă. Când tulburările ischemice sunt accentuate şi întinse,
se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv;
• trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor după
scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. FrecvenŃa
complicaŃiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la
persoanele mai în vârstă şi la cei cu deficienŃe cardiace;
• interpunerea părŃilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, între
acestea se pot interpune părŃi moi din jur (muşchi, aponevroze, periost,
tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.
C. ComplicaŃii locale tardive
Calus vicios se întâlneşte atunci când fractura nu a fost corect redusă sau
când deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Deşi fractura s-a vindecat,
restabilirea osoasă s-a făcut în aşa fel încât ea antrenează tulburări funcŃionale.
Întârzierea în consolidarea fracturilor Ńine de reducerea imperfectă a
fragmentelor sau de contenŃia insuficientă a lor. Rareori ea va fi atribuită unor
cauze generale, care duc la diminuarea rezistenŃei şi reactivităŃii organismului.
Întârzierea de consolidare se recunoaşte prin aceea că la mobilizarea focarului
(care nu este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit să se consolideze),
bolnavul acuză dureri.
Pseudoartroza este o stare definitivă care urmează întârzierii în
consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, şi anume :
• formă rară, fibrosinovială, care realizează o veritabilă articulaŃie rudimentară
• pseudartroza fibroasă cea mai frecventă, reprezintă extremităŃile osoase
densificate, uneori efilate sau îngroşate în "picior de elefant"
• în forma flotantă spaŃiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu Ńesut
fibros ,
Această complicaŃie tardivă se datoreşte mai multor factori, dintre care cei
mai importanŃi sunt : caracterul traumei (pierderea iniŃială sau operatorie de
substanŃă osoasă), infecŃia, necroza fragmentelor osoase, starea generală
deficitară a bolnavului, maladiile intercurente şi cel mai important erorile
terapeutice.
Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar
după o perioadă îndelungată de la terminarea imobilizării. Mişcarea este de

25
obicei nedureroasă. Uneori, mişcarea normală este foarte redusă sau chiar
lipseşte, ca în pseudartroza fibroasă strânsă. Numai examenul radiografic, în
aceste cazuri, va stabili diagnosticul.
ImpotenŃa funcŃională este în funcŃie de forma anatomopatologică a
psudartrozei : este accentuată în pesudartroza flotantă şi redusă, în cea fibroasă
strânsă.
Osteoporoza post traumatică, cunoscută şi sub denumirea de sindromul
Sudeck-Lerinche, este consecinŃa tulburărilor neurovasomotorii si se manifestă
prin dureri permanente la încercările de mobilizare, atrofieri musculare, tulburării
vaso-motorii traduse prin cianoză, hiperhidroză şi printr-un edem dur situat pe
faŃa dorsală a piciorului sau mâinii.
Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaŃiuni osoase care
apar tardiv (2-3 săptămâni de la traumatism) în jurul articulaŃiilor sau în muşchii
din imediata vecinătate a capsulei, se datoreşte unui proces de osificare a
hematoamelor.
Litiaza renală apare la polifracturaŃii care au petrecut o lungă perioadă de
imobilizare la pat şi care au avut semne discrete de suferinŃă renală, pe lângă
imobilizarea prelungită şi iritaŃia renală, litiaza pare a fi defavorizată şi de
administrarea unor medicaŃii calcice abuzive.

7. Tratamentul

Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obŃinerea restabilirii funcŃiei


şi pe cât posibil chiar a formei membrului.
Refacerea, pe cât se poate anatomică, a osului fracturat se obŃine corijând
deplasările, deci făcând reducerea fracturii şi imobilizând-o până la formarea
unui calus solid.
MenŃinerea în stare funcŃională a articulaŃiilor, a muşchilor şi a circulaŃiei
membrului sau restabilirea pe cât mai rapidă a acestora constituie un deziderat
care se realizează prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar
compatibil cu consolidarea fracturii, şi prin instituirea cât mai precoce a unui
tratament de recuperare funcŃională, prin contracŃii musculare şi mobilizare
articulară, chiar din timpul imobilizării fracturii.

26
7.1. Tratamentul ortopedic
Cuprinde, în primul rând, reducerea. Fractura se reduce cu atât mai uşor,
cu cât manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, şi
contractura sau retracŃia musculaturii pe de altă parte, vor constitui obstacole din
ce în ce mai mari în calea reducerii.

Figura 2

Fig. III.5. Extensie continuă cu benzi adezive şi


extensie continuă cu broşă transcondiliană

Reducerea este uşurată dacă contractura musculară este anihilată prin


anestezie sau prin tracŃiune continuă un timp suficient. Reducerea se poate
realiza prin manipulări externe efectuate cu mâna sau cu dispozitive mecanice,
dintre care menŃionăm masa ortopedică şi diferite cadre reductoare.
Uneori reducerea nu se poate obŃine printr-o şedinŃă şi pentru realinierea
fragmentelor osoase, trebuie să recurgem la tracŃiunea continuă.
După reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru
imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui să fie bine aplicate, să nu fie
capitonate prea gros, pentru a lua contact cât mai direct cu osul, în acest scop,
aplicarea gipsului direct acoperită cu jerseu realizează cea mai bună imobilizare,
dar în mâini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni
vasculare, dacă gipsul este aplicat prea strâns).
Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie să imobilizeze cel puŃin o
articulaŃie deasupra şi una sub focarul de fractură, evitând astfel mişcările de
rotaŃie în ax. Membrul trebuie să fie imobilizat, pe cât posibil, în poziŃie
funcŃională pentru a preveni redorile, atrofia musculară şi osoasă.
În cazurile în care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficientă, din
cauza edemului mare sau din cauza vârstei înaintate, se va recurge la
imobilizarea prin tracŃiune continuă, simplă sau asociată cu suspensie. În
eventualitatea folosirii tracŃiunii continue în scopul imobilizării, trebuie ştiut că
forŃa necesară menŃinerii fracturii reduse este mai mică decât acea necesară
reducerii însăşi. Ca atare, tracŃiunea trebuie redusă din momentul obŃinerii
reducerii, pentru a nu produce o depărtare a fragmentelor fracturate, care să
determine întârzierea consolidării sau pseudartroza.

27
7.2. Tratamentul chirurgical
Când prin mijloacele ortopedice nu se pot obŃine reducerea şi imobilizarea
corectă a unei fracturi, se recurge la
tratamentul chirurgical, care constă în
deschiderea focarului de fractură,
eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse
cu pensele de os, şi reducerea, sub
controlul vederii, a deplasărilor. Odată
reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul
implantelor mecanice.
Deşi prezintă avantaje conside-rabile
în ceea ce priveşte precizia şi eficienŃa,
tratamentul chirurgical poate expune pe
bolnav unor pericole. Dacă actul operator
nu are loc în condiŃii de asepsie mult mai
riguroase decât cele pe care le reclamă
chirurgia curentă şi nu este practicat de
către un chirurg experimentat în acest gen
Fig. III.6. Osteosinteze cu tije de intervenŃii, posedând tot utilajul necesar,
metalice intramedulare intervenŃia poate determina complicaŃii
disproporŃionat de mari faŃă de scopul urmărit.

Fig. III.7. Osteosinteză cu un cui placă, osteosinteză cu şurub şi


osteosinteză cu sârmă (cerclaj)

Nesocotirea acestor condiŃii atrage după sine numeroase dezastre :


osteite, pseudartroze, fistule, necroză sau chiar amputaŃie - toate acestea pentru
o leziune care, printr-o terapie mai prudentă, s-ar fi vindecat poate, cu uşoară
infirmitate.
Reducerea, odată obŃinută, este urmată de obicei de osteosinteză, cu
ajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : şuruburile, plăcile
înşurubate, tijele sau cuiele placă, confecŃionate din materiale inoxidabile,
speciale, care să fie inerte şi să nu producă nici o reacŃie din partea
organismului.

28
Utilizarea osteosintezei metalice este justificată dacă realizează un montaj
robust şi durabil. Dacă nu asigură acest deziderat, osteosinteza este dăunătoare.
7.3. Tratamentul de recuperare
Este tot atât de important ca şi reducerea şi imobilizarea fracturii.
Tratamentul kinezilogic, în scopul recuperării funcŃiei, prin acŃiune asupra
muşchilor şi articulaŃiilor, va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi instituit mai
precoce şi va fi urmat fără întreruperi. În aproape toate cazurile, exerciŃiile de
contracŃii musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii şi ele
se vor adresa, în special, grupelor musculare esenŃiale de la nivelul segmentului
fracturat, acestea nu vor fi niciodată prea violente, încât să jeneze procesul de
consolidare.
Deasemenea bolnavul va fi încurajat să-şi contracte musculatura
membrelor libere, printr-un program de gimnastică condusă de către medic sau
de către cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizându-şi
articulaŃiile care nu au fost cuprinse în aparatul gipsat.
După scoaterea aparatului gipsat, exerciŃiile musculare şi articulare vor fi
intensificate, făcute fără întreruperi pe toată perioada zilei.
La kineziterapie se asociază, în acelaşi scop - al recuperării funcŃionale -
masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM.

29
capitolul IV.
Traumatismele coloanei vertebrale

30
capitolul IV.
Traumatismele coloanei vertebrale

Traumatismele coloanei vertebrale

Reprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile


neurologice reprezintă 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare.
Sediul : zonele de tranziŃie ale mişcărilor C5-C7, regiunea dorso-lombară
sunt mai frecvent afectate.
Factorii determinanŃi : accidentele de circulaŃie şi de muncă, accidente
sportive (salturi în bazine puŃin adânci), accidente terapeutice (cntracŃii prin
electroşoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoză,
osteoporomalacie).
Factori favorizanŃi : sunt legaŃi de structura vertebrală. Prin ridicarea la
stadiul de biped coloana vertebrală a câştigat o serie de curburi care o fac să fie
mai suplă şi ferită de noxe.

1. Mecanism

a) Direct : foarte rar în condiŃii de pace


b) Indirect :
1. Smulgere osoasă prin contracŃie violentă musculară;
2. Hiperflexie : produce tasare vertebrală cuneiformă în zona de fragilitate
vertebrală anterioară în caz de accidente de muncă (greutate pe umeri),
accidente de circulaŃie (deceleraŃie);

fig. IV.1. Mecanismul prin hiperflexie (a) şi prin hiperextensie (b)


în accidentul de automobil

3. Hiperextensia : mai gravă, produce dislocaŃii, leziuni localizate la arcul


posterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (sărituri în apă,
localizate la coloana cervicală) sau la automobilişti prin acceleraŃie sau
accidentele din spate, deasemeni accidentele din faŃă cu lovirea capului de
parbriz;
4. Fractura spânzuraŃilor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-
C2;

31
5. Compresiunea, căderea în picioare de la înălŃime, produce tasare totală,
uniformă cu fractură cominutivă cu leziuni de disc;
6. Torsiunea (rotaŃia) datorită poziŃiei accidentatului sau direcŃiei impactului
produce dislocări cu răsunet nervos;
7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putând reveni la
locul ei dar după ce a forfecat măduva. Se poate produce tetraplegie fără leziune
osoasă.
Aceste mecanisme se întâlnesc rar şi foarte rar separate.

2. Clasificare

2.1. Clasificarea clinică


I. Fracturi cervicale
C1 - ATLAS - fracturi arc anterior (fig. IV.2.)
- fracturi de arc posterior
- fracturile maselor laterale (Jefferson, fig. IV.3.) sunt fracturi
instabile prin dislocaŃie, pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelor
transverse care nu mai stabilizează atlasul. Acesta alunecă înainte secŃionând
bulbul producând moartea.

Fig. IV.2. Fracturile atlasului (schemă) :


arc anterior, arc posterior şi a maselor laterale

fig. IV.3. Fractură Atlas Jefferson :


A - stabilă; B - instabilă

32
C2 - AXIS - Cea mai frecventă e fractura apofizei odontoide (fig. IV.4. şi IV.5.).
Ea poate duce la leziuni bulbare
prin alunecarea anterior atlasului.
Odontoida are o circulaŃie
terminală, nu are inserŃii
musculare, nu are periost. Frecvent
nu consolidează mergând la
pseudartroză. Se pot produce
deplasări secundare.
C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau
fără leziuni neurologice. Mai
frecvent sunt fracturi de arc
posterior. Uneori numai dislocări de
arc posterior sau entorse gr. III.

fig. IV.4. Fracturi AXIS (odontoida)

Fig. IV.5. A- fracturile axisului (schemă);


B- fractura "salvatoare" a odontoidei

33
II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, fig.IV.6). Zona traumatizată cel mai
frecvent. EvoluŃia bună la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios,
consolidând în 1-3 luni.

fig. IV.6. A - fractura tasare anterioară; B - ruptura


ligamentului intraspinos şi intravertebral;
C - fractura corpului vertebral cu luxaŃie anterioară

3. Examen clinic

Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dacă a mişcat sau nu


membrele, cum a fost transportat, prezenŃa leziunilor asociate.
InspecŃia : locul impactului.
Palparea : apofizele spinoase dau durere în punct fix la traumatismul
corpului vertebral respectiv. Se palpează spaŃiile interapofizare. Se caută
mobilitatea activă însoŃindu-se de examen neurologic - sensibilitate.
Examinări paraclinice - examen radiologic (faŃă, profil, prin gură pentru
primele 3 piese cervicale şi 3/4 pentru apofizele transversale).
Examinări tomografice - CT pentru investigarea complexă a canalului
medular. Mielografii, puncŃii.

4. ComplicaŃii

- sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolidează.


Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac
frecvent pseudartroze.

34
1. ComplicaŃii imediate : neurologice, cu cât fractura e mai sus
situată cu atât ele sunt mai grave (fig. IV.7).

Fig. IV.7 - Leziunea neuraxului în


fracturaluxaŃie instabilă a coloanei
toraco-lombare

Cauze : - mecanică (în fracturi - dislocaŃii)


- vasculară, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase
merg de la şocul spinal până la secŃiunea completă.
A. Sindromul motor evoluează în 3 stadii :
Std. I - şoc spinal (comoŃie) dacă nu cedează în 48 de ore traduce leziuni
profunde organice;
Std. II - automatism medular (reflectorică) apar mişcări şi reflexe.
Comanda este medulară fără intervenŃia cortexului - sunt reflexe medulare;
Std. III - areflexie - decesul se produce prin caşexie.
B. Sindromul metabolic se instalează rapid. Se produce hipoproteinemie
urmat de edeme. Se inversează raportul albumine, globuline. Apar tulburări în
metabolismul electrolitic cu retenŃie de sodiu - edeme. Anemie.
C. Sindromul distrofic predomină escare la nivelul proeminenŃelor
osoase care prin suprainfecŃie agravează starea generală.
D. Sindromul urinar apare infecŃia urinară pe incontinenŃă de urină
urmată de pielite ascendente, nefrite, nefroze.
E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostază care agravează starea
generală a bolnavului.
F. Sindromul pulmonar se produce stază pulmonară cu încărcare
alveolo-bronşică urmată de pneumonii, supuraŃii pulmonare.
G. Hiperemia prin tulburări ale cordoanelor simpatice se produce febra,
perturbându-se echilibrul termic, se pierde homeostazia.
2. ComplicaŃii tardive :
A. Consolidarea vicioasă cu fenomene de discartroză.
B. Artrofii musculare.
C. Osteoporoze.
D. LuxaŃia atlasului după o fractură veche de odontoidă vicios consolidată
sau pseudartroză.

35
5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale

Primul ajutor
- Degajarea imediată a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se
face în axul lung al trunchiului, trăgând uşor de membrele superioare şi cap
Ńinându-l pe sol până la răsturnarea pe brancard.
- Transportul se face pe plan dur cu faŃa în sus. Când există leziuni de
coloană toracală, lombară şi traumatism de bazin se transportă în decubit ventral
sau lateral. Capul trebuie fixat între mâini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport
în decubit lateral la accidentaŃi cu secreŃii abundente sau vărsături.
La spital
- Relaxarea coloanei în ax fiziologic.
- Tratament pentru oprirea comprimării (decomprimare).
5.1. Coloana cervicală
A. Leziuni amielice
1. Fractura de C1 ATLAS
a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea în Minervă gipsată 2-3 luni
(corset fronto-occipitometonier-pube).
b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare în Minerva 2-3 luni.
2. Fractura de C2 AXIS
a. Fractura apofizei odontoide fără deplasare, consolidează greu, risc de
pseudartroză, imobilizare în Minervă mare 3 luni.
b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaŃii nervoase se
aplică tracŃiune continuă 3 săptămâni, după care se operează făcând o artrodeză
C1-C2 urmat de Minervă.
c. Fractura C2 arc posterior - extensie continuă urmată de artrodeză şi
imobilizare gipsată.
d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele şi
arcul posterior determină de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza şi
imobilizarea gipsată sunt etape de tratament.
3. Fractura C3-C7
Fractura corpului fără dislocaŃie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare
în Minervă mică. Dacă fractura este cu deplasare se aplică extensie continuă trei
săptămâni, control radiografic pentru reducere urmată de imobilizarea gipsată în
Minervă trei luni. Dacă nu se reduce se operează. Abord pe cale posterioară în
vederea reducerii şi artrodezei sau pe cale anterioară urmată de imobilizare în
aparat gipsat trei luni.
B. Leziuni mielice
1. Se instalează tracŃiune continuă craniană, bolnavul este întors din 2 în 2
ore, pus pe pat cu salteaua umplută cu ulei pentru prevenirea escarelor,
frecŃionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu
leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sondă
permanentă, dezinfectante urinare. Prevenirea complicaŃiilor pulmonare. Dacă
starea generală permite se intervine chirurgical practicându-se stabilizarea
coloanei vertebrale. La tetraplegici şi paraplegici nu se poate face imobilizare în
aparate gipsate. Postoperator începe progresiv recuperarea. Sunt centre
specializate care preiau aceşti bolnavi în vederea recuperării şi reinserŃiei lor
socio-profesionale.

36
5.2. Coloana dorso-lombară
A.Leziuni amielice
Sunt în general fracturi stabile, în special cele de arc anterior. Repaus la
pat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizată 10-14 zile. Dacă sunt
cominutive, tasare mare peste 250, pacient tânăr, sportiv, se face reducerea
Bohler prin reclinaŃie. După 10-15 zile de repaus la pat se imobilizează în corset
gipsat 45-60 de zile urmată de recuperare funcŃională. Fracturile instabile, în
special de arc posterior cu deplasare laterală se operează practicându-se
reducerea şi artrodeză, urmată de corset gipsat 3 luni. Se operează modern prin
reducere şi refacerea corpului vertebral cu autogrefe după distracŃiune pe tijă
Harrington sau dispozitive speciale de distracŃiune.

Fig. IV.8 - a - imobilizarea la pat ortopedic a unei fracturi


stabile de coloană toraco-lombară; b - Procedeu de
reducere prin reclinaŃie a unei fracturi lombare; c - corsetul
gipsat pentru fracturile coloanei toraco-lombare

B. Leziuni mielice
1. Tratament funcŃional de la început şi tratamentul diferitelor sindroame
de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare după 2 luni cu
diverse aparate ortopedice - centre de recuperare.

37
Fig. IV.9 - A - artrodeză vertebrală posterioară prin placă
paraspinală tip Williams; B - Fractură lombară stabilizată
prin tijă Harrington
2. Tratament chirurgical, fixând focarul de fractură cu avantajele respective
în privinŃa mobilizării mai precoce.
5.3. Tratamentul fracturilor parcelare
Este vorba de apofizele transverse sau spinoase :
• repaus la pat 2-3 săptămâni
• nu se fac imobilizări în aparate gipsate

38
capitolul V

Traumatismele bazinului

Creşterea alarmantă a accidentelor a dus la morbiditate crescută


prin traumatismele bazinului. Aceşti bolnavi reprezintă deja peste 10% din
mortalitatea prin accidente, datorat faptului că aceşti bolnavi sunt
politraumatizaŃi, şocaŃi, şi prezintă o patologie complexă loco-regională.

1. Patogenia

Mecanismele de producere :
1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect
contondent sau proiectil care izbeşte şi fracturează un anumit segment osos al
bazinului.

Fig. V.1. a) Mecanismul de producere antero-posterior al


fracturilor de hemibazin; b) mecanismul prin compresie
transversală
2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente şi se pot sistematiza astfel:
- Compresiune puternică antero-posterioară prin cădere sau căderea unor
greutăŃi. Prin această compresiune scade diametrul antero-posterior făcând să
cedeze bazinul la nivelul arcului anterior în regiunea obturatorie, pe când arcul
posterior cedează de-a lungul găurilor sacrate având fractura dublă a
hemibazinului (Voillemier).
- Compresiunea transversală a bazinului produce cedarea anterior găurii
obturatoare şi înapoia osului iliac, a articulaŃiei sacroiliace realizând fractura
dublă a hemibazinului (Malgaigne).
- Compresiunea verticală asupra hemibazinului poate produce o fractură tip
Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv.

39
- Compresiunea în sens oblic a bazinului produce leziune atipică prin fractura
unui arc superior la celălalt hemibazin.
- ContracŃii violente care pot duce la smulgerea tuberozităŃii ischiatice sau
smulgerea la nivelul crestei iliace.

Fig. V.2. Diferite varietăŃi de fracturi ale centurii pelvine :


a) fractură dublă verticală anterioară; b) fractură tip Malgaigne;
c) fractură tip Voillemier; d) fractură cvadruplă Malgaigne.

2. Clasificarea anatomo-patologică

Cuprinde două mari grupe :


- traumatisme nearticulare
- traumatisme articulare
I. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaŃii puŃine.
II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaŃiile cele mai
importante,
II.1.Fractura unică a arcului pelvin anterior a hemibazinului
II.2.Fractura dublă a arcului pelvin anterior şi posterior -cele mai frecvente
II.3.Fractura bilaterală a arcului anterior a bazinului
II.4.Fractura dublă şi bilaterală sau cvadruplă fractură a bazinului - e rară
II.5.Fracturi atipice, încrucişate sau cominutive
III. Fracturi articulare - cea mai frecventă este fractura cotilului, mecanismul de
producere mai frecvent este în accidentele rutiere prin impactul genunchiului
cu bordul maşinii.

40
fig. V.3. I- Fracturi elementare ale cotilului : A) fractura
peretelui posterior; B) fractura peretelui posteroinferior; C)
fracturi ale coloanei posterioare; D) fractura peretelui anterior; E)
fracturi ale coloanei anterioare; F) fracturi transversale. II-
Fracturi comlexe ale cotilului : A) fractură transversală în T; B)
fracturi transversale ale peretelui posterior; C) fracturi ale celor
două coloane.

IV.DisjuncŃiile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau


antero-posterior), pot produce complicaŃii retrovezicale. DisjuncŃiile
sacroiliace mai puŃin importante în evoluŃie vor duce la artroze.

41
3. Examenul clinic
Clinica este dominată de impotenŃa
funcŃională aproape totală, cu stare
generală alterată, prin şoc traumatic şi
hemoragic, în funcŃie de complexitatea
leziunilor.
InspecŃia evidenŃiază atitudinea
vicioasă, rotaŃie externă şi scurtarea
membrului pelvin dacă hemibazinul e
Fig. V.4. - DisjuncŃie transversală a ascensionat, depresiunea trohanterului în
simfizei pubiene asociată cu caz de fractură a cotilului :
disjuncŃie sacroiliacă - creasta iliacă sau pubele mai
proeminent
- lipsa mişcărilor, echimoze perineale.
La palpare dureri în anumite puncte. Compresie manuală a crestelor iliace
(manevra Verneuill) sau îndepărtarea acestora (manevra Errickson), trezesc
dureri şi trebuie efectuate cu blândeŃe. Examenul general al bolnavului (T.A.,
puls, pus să urineze, examen abdominal). Examneul radiografic în complet (faŃă,
profil şi 3/4 pentru leziunile sacrului şi cotilului).

4. ComplicaŃiile
A. Imediate
1. Generale (şocul traumatic şi hemoragic)
2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifestă prin metroragie,
retenŃie urinară cu glob vezical şi tumefierea locală prin hematom şi revărsat de
urină. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluŃie gravă de peritonită
şi ruptura extraperitoneală cu infiltrat, hematom în spaŃiul prevezical.
ComplicaŃiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu
hemoragie importantă şi complicaŃii abdominale (pareze intestinale). Leziuni de
sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaŃie coxo-femurală. ComplicaŃii intestinale
cu rupturi sau depolisări de intestine, rupturi vaginale sau uterine.
B. Tardive
1. Calus vicios în fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,
scurtarea membrului pelvin.
Cauză de distocii la femei prin bazin deformat asimetric.
2. Artroza coxo-femurală şi sacroiliacă
3. Necroza capului femural după luxaŃia posterioară a capului.
4. DisjuncŃii pubiene
ComplicaŃii viscerale tardive :
1. Stricturi uretrale după complicaŃii uretrale
2. Tulburări sfincteriene, vezicale, sexuale
3. Tromboflebite cronice.
Prognosticul
• recuperare bună fără invalidităŃi mari
• decese - locul III - 9-10 %

42
5. Tratamentul

Prim ajutor
- degajarea bolnavului de la locul accidentului
- transportul pe targă tare, în decubit dorsal doar la fracturile sacrului în
decubit ventral.
- tratament antişoc.
La spital tratament specializat.
A. În fracturile izolate, decolări epifizale şi în fracturile centurii pelviene,
fără deplasare tratamentul constă în imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30
de zile cu începere apoi a tratamentului funcŃional recuperator.
B. Fracturile centurii pelviene fără deplasare sau deplasare minimă se
procedează la repaus la pat tare 30 zile cu mişcări progresive. La cele cu
deplasare, tratament eclectic, importantă fiind reducerea şi menŃinerea acestuia
până la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare laterală şi disjuncŃii
pubiene se aplică procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac ataşat la
un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile până la 60 de zile, apoi
se renunŃă la hamac şi se îmcepe recuperarea funcŃională şi mersul cu centură
lombară.
C. În fracturile cotilului - tratament eclectic.
În fracturile fără deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoasă
timp de 30 de zile urmat de recuperare funcŃională progresivă.
În fracturile cu deplasare şi cu luxaŃie posterioară a capului femural atitudinea
terapeutică urmează după schema :
- reducerea de urgenŃă sub anestezie
- extensie continuă transtuberozitară sau supra condiliană 30-45 zile,
urmate de începerea recuperării progresive
- fracturile cu fragment mare al sprâncenei acetabulare, pacient tânăr,
recentă, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenŃia chirurgicală prin
reducerea sângerândă şi osteosinteză urmată de extensie continuă la planul
patului 30 de zile cu recuperare progresivă şi reluarea mersului la 90 de zile.
Taratmentul complicaŃiilor traumatismelor de bazin reclamă o colaborare
cu diferite specialităŃi.
În complicaŃiile urologice cu ruptură de uretră, ruptură de vezică, urmează
tratamentul urologic adecvat.
ComplicaŃiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal
beneficiază de tratamentul chirurgical adecvat.
Paralizia de nerv sciatic beneficiază de neuroliza sciaticului sau artrodeză
de gleznă pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.
ComplicaŃiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundară
luxaŃiei postero-superioară se tratează paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice
şi chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau parŃiale. Coxartroza
secundară beneficiază de tratament antialgic, antiinflamator şi tratament
chirurgical - osteotomii sau artroplastii.
Coccigodinia reziduală după leziuni sacrococcigiene se rezolvă prin
infiltraŃii locale cu xilină şi preparate cortizonice, balneofizioterapia şi eventual
rezecŃia de coccis.

43
capitolul VI - Traumatismele membrului toracic

Cuprind o serie de afecŃiuni ale centurii scapulo-humerale.

1. Traumatismele articulaŃiei umărului


1.1. Fracturile de claviculă

Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calviculă


care sunt relativ frecvente, reprezentând între 5-18 % din totalul fracturilor.
1.1.1. ParticularităŃi anatomice
- situată subcutanat, neprotejată de muşchi,
- forma ei de S - traumatismul exagerează curburile sau le diminuează,
- situată intre cutia toracică fixă şi membrul toracic mobil.
1.1.2. Etiologie
Mecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la
bărbaŃi, tineri, copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cădere pe
umăr, cot sau mână. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3
medie prin tendinŃa de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar,
deasemeni prin contracturi musculare violente.
1.1.3.Anatomia patologică
- Fracturi incomplete
- Fracaturi complete
- fără deplasare
- cu deplasare
După sediu :
- fracturile extremităŃii
externe
- fracturile segmentului
mediu
- fracturile segmentului
intern .
1.1.4. Simptomatologia
ImpotenŃă funcŃională,
durere în punct fix, echimoză -
tumefacŃie locală, la palpare se
remarcă întreruperea continuităŃii
osului, creptaŃii osoase,
mobilitate anormală.

Fig. VI.1. Fractura 1/3 medie a


claviculei cu deplasare

1.1.5. ComplicaŃii
Imediate
- fractura deschisă, leziuni de pleură, pulmon, leziuni vasculare şi
nervoase
Tardive
44
- calus vicios, pseudartroză.
1.1.6. Tratamentul
Aceste fracturi sunt uşor de redus, însă greu de menŃinut, imobilizarea
fiind relativ dificilă
- eşarfă în fractura fără deplasare
- bandaj tip Dessault
- bandaj W. Jones în 8

- chirurgical : în cazuri de excepŃie cu fragment intermediar care ameninŃă să


perforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat

fig.VI.2.- Bandaj în formă de 8 pentru imobilizarea claviculei


fracturate
complicaŃiilor tardive calus vicios care se modelează sau cura pseudartrozei.

1.5. LuxaŃia scapulohumerală

Este cea mai frecventă luxaŃie. Mecanismul direct de producere e rar.


Mecanismul indirect prin cădere pe umăr, mână, cu braŃul în abducŃie 900 şi
rotaŃie externă sau căderepe spate cu cotul înapoia corpului sau prin torsiune -
abducŃie şi rotaŃie externă.
Clasificare:

1) LuxaŃii anterioare 2) LuxaŃii 3) LuxaŃii 4) LuxaŃii superioare


(antero-interne) posterioare inferioare (supraglenoidian)

fig.VI.3. - LuxaŃiile scapulohumerale (schiŃă) : a) subcoracoidiană,


b)extracoracoidiană,
c) posterioară, d) luxaŃia erecta
1.5.3. Simptomatologia
Atitudinea este de "om umil" cu umărul coborât şi antebraŃul susŃinut de
45
mâna sănătoasă. La inspecŃie apare modificarea de contur a umărului luând
aspect pătrat "umăr în epolet". Cotul este depărtat de trunchi, braŃul în
abducŃie, nereuşind decât cu greu să se aducă cotul lângă corp sau dacă se
dă drumul sare înapoi (semnul abducŃiei elastice Berger). La palpare, dacă
accentuăm abducŃia în regiunea deltoidiană, palpăm cavitatea glenoidă goală
iar prin axilă palpăm capul humeral. ImpotenŃa funcŃională este completă,
mişcări pasive sunt posibile.
1.5.4. ComplicaŃii
Leziuni nervoase produse în momentul luxaŃiei sau al reducerii. Se pot
produce paralizii de plex brahial irecuperabile. Frecvent paralizie nerv
circumflex.
Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de arteră şi venă axiliară de către
capul humeral cu membrul superior edemaŃiat, cianozat, rece.
Fracturi asociate în special de trohiter.
1.5.5. Tratament
Trebuie precizată corect varietatea de luxaŃie urmată de reducere şi
imobilizare. Pentru reducerea luxaŃiei anterioare se folosesc :
- procedeul Hipocrat (fig. VI.7.)
- procedeul Mothes (fig. VI.8)
- procedeul von Arlt (fig. VI.9)
- procedeul Djanelidze (fig. VI.10)
- procedeul Kocher (fig. VI.11)
Este bine înainte de a alege unul din procedee să se facă anestezia
bolnavului, generală sau locală. După reducere se va imobiliza în bandaj tip
Dessault pentru 14 zile.

fig. VI.4 - Procedeul Hipocrat

46
fig. VI.5 - Procedeul Mothes

fig. VI.6 - Procedeul von Arlt

fig. VI.7 - Procedeul Djanelidze

fig.VI 8 - Procedeul Kocher în patru timpi

2. Fracturile extremităŃii superioare a humerusului

47
fig. VI.9 - Fractură col chirurgical humerus cu deplasare
Sunt fracturile situate proximal de inserŃia pectoralului mare. Sunt mai
frecvente la bătrâni, explicaŃia fiind osteoporoza acestei zone care
favorizează producerea fracturilor. Mecanismul direct prin căderea pe umăr,
mai frecvent cel indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu braŃul în abducŃie
sau adducŃie.
2.1.1. Clasificare
Fractura gâtului anatomic (subcapitală)
Fractura gâtului chirurgical - mai frecventă;
3)Fractura trohiterului
4)Fractura trohinului e excepŃională.
5)Fractura cominutivă.
6)Fractura parceală a capului humeral.
7)Fractura - luxaŃie a capului humeral
8)Decolare epifizară a adolescenŃilor

Figura 3

48
Fig. VI.10 - Fractură col chirurgicală humerus prin abducŃie

2.1.2. Simptomatologie

fig. VI.11 - Echimoza brahio-toracică Hennequin


În fracturile fără deplasare sau angrenate simptomatologia este redusă.
În fracturile cu deplasare bolnavul prezintă un umăr imobilizat antalgic, dureri,
impotenŃă funcŃională, umăr tumefiat cu depresiune externă a braŃului fiind
îndepărtat de corp, semnul Berger negativ. Când diafiza alunecă mault înainte
fragmentele pot înŃepa tegumenul. Echimoza brahiotoracică Hennequin la
partea internă a braŃului şi se întinde la braŃ şi axială. Palparea trezeşte o
durere vie în punct fix la 4-5 cm sub acromion şi în axilă, avem mobilitate
anormal şi dureroasă, creptaŃii osoase şi impotenŃă funcŃională.

49
Fig. VI.12 - LuxaŃii fracturi ale umărului : A - luxaŃie cu fractură a gâtului
anatomic; B - luxaŃie cu fractură a gâtului chirurgical
Diagnosticul e dat de poziŃia braŃului, anamneza, semnele clinice şi
examenul radiografic.

2.1.3. ComplicaŃii
Imediate
vasculo-nervoase (leziuni, comprimări, rupturi)
rupturi musculare (deltoid, subspinos)
perforarea tegumentelor
Tardive
calus vicios cu unghiulare şi decalaj
redorile articulare cu artroze secundare
pseudartroza - foarte rar
necroze avasculare - excepŃional

2.1.4. Tratamentul
Trebuie să asigure o consolidare bună pentru a evita deficitul funcŃional
secundar, tratamentul conservativ este de bază, scopul fiind repunerea
fracturii într-o poziŃie cât mai favorabilă poziŃiei, o imobilizare cât mai scurtă
pentru prevenirea redorilor şi atrofiilor musculare.
În fractura gâtului chirurgical fără deplasare sau cu deplasare moderată,
angrenate imobilizarea se face în bandaj Dessault pentru 14 zile.
În fracturile cu deplasare se face reducerea şi imobilizarea Bandaj gipsat 3
săptămâni.
La fracturi cu mare deplasare, dacă nu reuşim reducerea prin metoda Bohler
se pune un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de
bandaj gipsat 14 zile.
Când sunt complicaŃii (interpoziŃii capsulo-ligamentare) deplasări mari şi
tratamentul ortopedic a eşuat, se indică tratamentul chirurgical.

3. Traumatismele braŃului

Cuprind fracturile diafizei humerale precum şi fracturile paletei humerale.

50
3.1. Fracturile diafizei humerale

Sunt fracturile mai frecvente la adulŃi tineri. Mecanismul de producere


este direct, producând fracturi cominutive închise sau deschise şi indirect prin
cădere pe cot sau mână în abducŃie sau adducŃie.

3.1.1. Anatomie patologică


Sediul mai frecvent în 1/3 medie la nivelul şanŃului de torsiune, putând
leza nervul radial. Fragmentele se deplasează sub tracŃiunea musculară
(deltoid, pectoral) şi a grvitaŃiei rezultând unghiulare,
decalajul sau scurtarea. Sunt fracturi instabile.

3.1.2. Simptomatologia
BraŃul e deformat în crosă, tumefacŃie, echimoză, scurtarea distanŃei
acromio-epicondiliene, mobilitate anormală, creptaŃii osoase.

Fig. VI.13 - Fractură ? 1/3 medie diafiza humerală cu deplasare


3.1.3. ComplicaŃii
Imediate
leziunile nervului radial
leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acută periferică
fractură deschisă
Tardive
pseudartroza
osteita cronică fistulizată
calus vicios

3.1.4. Tratamentul
Primul ajutor constă în reducerea provizorie şi imobilizare în faşă
51
bandaj; atele. Fractura fără deplasare sau deplasare moderată a fragmentelor
beneficiază de tratament conservativ prin imobilizare în aparat gipsat toraco-
brahial cu braŃul lângă corp timp de 6 săptămâni urmată de recuperare.
Fractura cu deplasare necesită reducerea focarului de fractură cu un aparat
gipsat de atârnare tip Caldwell pentru 3 săptămâni cu control radiografic
săptămânal, apoi imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial pentru încă 3
săptămâni. Tratamentul chirurgical are indicaŃii rare : eşecul tratamentului
ortopedic, complicaŃii neuro-vasculare, fracturi deschise. Se recurge la
reducerea sângerândă a fragmentelor şi osteosinteză pe focar închis cu tijă
centromedulară sub control RXTV.

Traumatismele cotului

4.1. Traumatismele olecranului

Sunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cădere


pe cot sau lovirea directă, mai rar indirect în căderile pe mână cu cotul în
hiperextensie.

Fig. VI.14, - Traiecte de fractură la nivelul olecranului S40


4.1.1. Anatomie patologică
Linia de fractură e în porŃiunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vârf
sau bază. În funcŃie de integritatea aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului
se produce deplasareaprin contracŃii musculare.

4.1.2. Simptomatologie
Atitudine umilă cu susŃinerea antebraŃului cu mâna sănătoasă. Cotul e
tumefiat, echimoză locală. Durere vie locală şi se palpează o denivelare între
fragmente, hemartroză moderată. ImpotenŃă funcŃională doar la fracturile cu
mare dislocare. Radiografia precizează diagnosticul şi varietatea de fractură.
ComplicaŃiile sunt fractura deschisă. Leziuni de nerv cubital şi luxaŃii sau
subluxaŃii anterioare a oaselor antebraŃului.

4.1.3. Tratament
În fracturile fără deplasare se poate imobiliza în aparat gipsat brahio-
antebrahiopalmar pentru 2-3 săptămâni cu cotul în extensie. Fracturile cu
deplasare beneficiează de tratament chirurgical practicându-se osteosinteză
(fig.VI.22) după metoda hobanajului cu începerea precoce a recuperării.
52
Fig. VI.15 - Fractura olecranului cu deplasare

fig. VI.16 - Procedee de osteosinteză în fract耀urile oleocranului :


A- hemicerclaj în 8, B- osteosinteză cu şurub,
C-osteosinteză cu două broşe şi hemicerclaj în 8, D- osteosinteză cu placă.

4.3. LuxaŃii de cot

A doua ca frecvenŃă după cea scapulo-humerală.


4.3.1. Clasificare antomo-patologică
LuxaŃii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate
cu o deplasare laterală fiind postero-externe sau postero-interne.
Anterioare - ambele oase deplasate anterior
LuxaŃii laterale - interne şi externe
LuxaŃie izolată a capului radial
LuxaŃie divergentă a oaelor antebraŃului, fracturi, luxaŃii.
LuxaŃia posterioară se produce prin căderea pe mână cu cotul în
extensie sau hiperextensie. PoziŃia este de flexie a cotului 130-1400 în pronaŃie
cu antebraŃul sprijinit de mâna sănătoasă.
Aspect de scurtare a antebraŃului, cotul este tumefiat şi deformat antero-
posterior, olecranul proemină posterior. Raportul reperelor osoase se schimbă,
olecranul apărând mult posterior, iar trohleea mult anterior. Flexia şi extensia
activă e posibilă, apar mişcări anormale de lateralitate, extensia pasivă este
elastică.
53
4.3.2. ComplicaŃii
Imediate
luxaŃia deschisă
complicaŃii vasculare
complicaŃii nervoase
Tardive
sindrom Volkmann
osteom în brahialul anterior sau scurtul supinator
redoare de cot
artroză de cot
4.3.3. Tratament
Scopul e reducerea de urgenŃă urmată de imobilizare 14-21 zile apoi
recuperare.
Procedee de reducere a luxaŃiei :
A) LuxaŃia posterioară :
procedeul Bohler - cel mai utilizat : după anestezie în dorsal, cu braŃul în
adducŃi 900, se face tracŃiune pe antebraŃ în poziŃia în care se găseşte, cu
contra acŃiune printr-o chingă aplicată pe faŃa antero-inferioară a braŃului,
progresiv se include flexia, eventual cu degetele se împinge olecranul
producând reducerea.

5. Fracturile diafizare ale oaselor antebraŃului

Îşi au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea


bicipitală şi la 4 cm deasupra interliniei radipcarpiene. Se reduce şi se menŃin
greu, sunt foarte instabile, consolidează greu, cu multe vicii, frecvent se
complică cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cădere pe mână sau
torsiune şi mecanism direct de producere prin lovire directă, de obicei,
cubitusul.
5.1.1. Clasificare
Fractură ambe oase antebraŃ
Fractura unui singur os - cubitus
Fractura diafizei radiusului

5.1.2. Anatomia patologică


Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraŃului, 55% medie
e locul de elecŃie. Deplasarea fragmentelor e diferită, dacă este fracturat
cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat dă angulări. Deplasările
sunt mari la fractura ambelor oase, depinzând de locul inserŃilor musculare
prono-supinatoare. Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste
fracturi să fie extrem de instabile.
5.1.3. Examen clinic
La copil şi addolescent există fracturi în "lemn verde" cu o
simtomatologie discretă, durere în punct fix, tumefiere. Precizarea o face
examenul radiografic.la adulŃi avem : crepitaŃii osoase, mobilitate anormală,
impotenŃă funcŃională, scurtarea şi deformarea antebraŃului.

54
fig. VI.17 - Fractura 1/3 medie a ambelor oase ale antebraŃului cu deplasare
5.1.4. ComplicaŃii
Imediate
fractură deschisă
leziuni vasculo nervoase
Tardive
redori de cot şi pumn
atrofii musculare şi tulburări trofice
calus vicios cu decalaj, unghiulaŃie, sinostoza oaselor antebraŃului
pseudartroza
osteita
sindrom Volkmann
5.1.5. Tratamentul
Reducerea corectă, cu reconstituirea formei şi a curburilor, lungimii, a
axelor oaselor şi a spaŃiului interosos, urmată de o fixare bună pentru a
permite o consolidare corectă şi o mobilizare corectă.
A) Fracturi fără deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu
cotul la 900 şi antebraŃul în supinaŃie pentru 1 lună la copil şi 2 luni la adult.
B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie generală şi
imobilizare în aparat gipsat circular branhio-antebrahiopalmar, urmat de
radiografii de control. În caz de eşec se va interveni chirurgical practicându-se
osteosinteza cu placă cu autocompactare pe ambele oase sau placă pe radius
şi Ńijă pe cubitus. Variante diferite de osteosinteză pe focar închis la fracturile
de cubitus. După intervenŃia chirurgicală se practică o imobilizare scurtă 4-6
săptămâni cu începerea recuperării.

55
Traumatismele gâtului mâinii

6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului

Situată la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecventă la


adulŃi vârstnici. Mecanism direct excepŃional, mecanismul indirect prin cădere
pe mână în hiperextensie, cădere pe podul palmei, cădere pe dosul palmei.
Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea laterală şi deplasare în
sens proximal prin penetrare.

fig. VI. 18 - Fractură epifizo distalo radius

6.1.2. Examen clinic


echimoză palmară
devierea mâinii în dos sau faŃă de furculiŃă (profil)
devierea în afară a mâinii - axul prelungit al antebraŃului nu mai trece prin
medius ci la nivelul deget IV-V, o adevărată translaŃie a mâinii cu aspect de
"baionetă"
ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblică bistiloidiană
devine orizontală
fragmentul inferior dur şi dureros se palpează dorsal
mişcările pumnului limitate şi dureroase

56
fig. VI.19 - Unghiul normal dintre suprafaŃa articulară şi linia orizontală; mână
în "dos de furculiŃă"

6.1.3. Tratament
Fractură fără deplasare : imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru 4 săptămâni.

Fig. VI.20 - Manevra de reducere a unei fracturi Pouteau-Colles; aparat gipsat


despicat, tip Hennequin, pentru imobilizarea
unei fracturi Pouteau-Colles redusă
Fracturi cu deplasare : anestezie locală în focar cu xilină 1% apoi
tracŃiune lentă progresivă aproximativ 10-15 mm cu contraextensie cu chingă.
Deplasarea epifizară se reduce prin manevre digitale dând mâinii o poziŃie de
plexie palmară cu înclinare cubitală urmată de imobilizare în aparat gipsat.
Durata imobilizării 6 săptămâni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu
reducerea sângerândă şi fixare cu broşe sau placă la eşecul reducerii
ortopedice.

57
capitolul VII

traumatismele membrului pelvin

1. LuxaŃiile coxo-femurale

În urma unui traumatism, părăsirea bruscă, totală a cotilului de


către capul femurului este o leziune gravă.
FrecvenŃa : sunt luxaŃii foarte importante şi se observă mai cu seamă la
adulŃi între 20-45 ani, de obicei bărbaŃi, musculoşi şi viguroşi. Sunt foarte rare
la femi şi copii, excepŃionale la bătrâni, care îşi fracturează de obicei colul
femurului. Numărul luxaŃiilor în timp de război ajunge până la 10% faŃă de cele
din alte regiuni articulare (Smirnov).
Clasificare
LuxaŃiile coxo-femurale pot fi clasificate după diferite criterii şi aprecieri.
Pot fii : luxaŃii închise şi luxaŃii deschise.
După posibilităŃile terapeutice, vor fi luxaŃii reductibile şi ireductibile.
Acestea din urmă sunt aşa de la început sau tardiv (devenite astfel prin
învechire).
După mecanismul de producere, se împart în luxaŃii primare şi luxaŃii
secundare.
După timpul când se repun sunt recente şi tardive.

1.2. LuxaŃiile posterioare

Fig. VII.1 - LuxaŃie coxo-femurală postero-superioară


Dintre toate varietăŃile de luxaŃii ale şoldului , acestea sunt cele mai
frecvente; numai varietatea iliacă rprezintă circa 50-75% din totalul luxaŃiilor de
şold.

58
Fig. VII.2 - PoziŃia membrului inferior în luxaŃiile regulate ale şoldului : A-
luxaŃie iliacă; B- luxaŃie ischiatică; C- luxaŃie obturatoare; D- luxaŃia pubiană

1.2.1. Simptomatologie
După accident, bolnavul are durere vie în regiunea şoldului şi impotenŃă
funcŃională bruscă şi totală a membrului inferior care se aşează în anumite
atitudini anormale, dictate de prezenŃa ligamentului lui Bertin rămas sau nu
intact, ca şi de contracŃiile unor grupe musculare, care silesc capul să se
aşeze în diverse locuri.
În luxaŃia iliacă, coapsa se află în adducŃie (nu prea exagerată) şi rotaŃie
internă, încât genunchiul privind înăuntru se sprijină pe cel sănătos, iar
piciorul, foarte rotat înăuntru, stă cu degetele pe dosul celuilalt.
1.2.2. Tratament
Procedeele de reducere variază după autori, dar toate se bazează în
fond pe principiul esenŃial că trebuie executate cât mai repede după producere
: " să nu treacă un răsărit sau un apus de soare până la repunere".

59
Fig. VII.3 - Manevrele de reducere a luxaŃiei şoldului : A- flexia progresivă a
coapsei; B- tracŃiunea verticală a coapsei.

Se procedează în genere astfel : se culcă bolnavul în decubit dorsal fie pe o


saltea sau pătură aşezată pe podea fie pe o masă mai înaltă.

60
Fig. VII.4 - Diferite procedee de reducere a luxaŃiei coxo-femurale :
I - procedeul Bohler ; II - procedeul umărului (Ehalt);
III - procedeul Djanelidze : timpul 1 şi 2

Bolnavul se anesteziază profund (anestezie generală sau rahidiană). Unul sau


două ajutoare imobilizează bazinul apăsând pe spinele şi crestele iliace. Pe
masă sau pe o scândură, bolnavul poate fi fixat cu o chingă ce trece peste
bazin.
În caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltrează cu
Novocaină (Rădulescu), spre a evita moartea subită prin reflex.

Conduita ortopedicăse fixează în funcŃie de forma luxaŃiei.


Se imprimă capului femural un drum invers celui parcurs când s-a luxat şi
anume : coapsa se flexează mult pe bazin, pentru a aduce capul în dreptul
cotilului. Se face apoi tracŃiune la zenit, pentru a introduce capul în cotil. Când
intrarea se face greu, se imprimă femurului mici mişcări de rotaŃie, prin
deplasarea gambei, îndreptându-se treptat în uşoară abducŃie.
Imediat după reducere, se aşează membrul inferior în extensie, cu
rotula la zenit, şi se imobilizează în această poziŃie timp de 2-3 săptămâni,
după care se fac mişcări active.

1.5. ComplicaŃii ale luxaŃiilor de şold şi tratamentul lor

Sunt recente şi tardive, unele având implicaŃii foarte severe asupra


bolnavului.

1.5.1. ComplicaŃii recente


Trebuie bine puse în evidenŃă, ca să se ia de îndată măsurile
terapeutice cele mai indicate.
Tulburările urinare, frecvente în toate formele de luxaŃii, sunt de obicei
reflexe şi ca atare, dispar incâteva zile.
Rupturile musculare, mai mult sau mai puŃin întinse sunt complicaŃii
recente.
Leziunile nervoase îndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii,
întinderii sau rupturii. Leziunile nervoase produse prin compresiune, fără
distrugerea parŃială a nervilor, sunt tratate prin îndepărtarea cât mai recentă a
elementului agresiv (repunere, rezecŃia).
Rupturile vasculare sunt excepŃionale. Deşi dau un hematom important,
sunt în general benigne.

1.5.2. ComplicaŃii tardive


Chiar în cazurile la timp şi bine reduse se pot instala atrofii musculare,
miozită osificantă, perioartrită, redoarea şoldului, mai mică sau mai mare, cu
limitarea mişcărilor (în special adducŃia şi abducŃia), tulburări trofice ale capului
femural, care pot merge în timp până la fenomene de osteopondrită disecantă.

61
2. Fracturile femurului

Leziunile trumatice ale femurului se studiază după segmentul în care se


produc : extremitatea superioară (în care se cuprinde marele şi micul
trohanter), diafiza osului şi, în sfârşit, extremitatea lui inferioară.

2.1.. Fracturile colului femural

Sunt fracturi care au sediul între baza capului femural şi trohanterul


mare. Fracturile colului femural sunt importante prin faptul că vindecarea lor
corectă se face cu greu şi se petrec adesea la bătrâni, dând loc la colmplicaŃii
de ordin general ce pot duce la moarte.
2.1.1.. Simptomatologie

fig. VII.5 - Fractură col femural Garden IV


Este similară cu cea a oricărei fracturi, la care se adaugă simptome
particulare regionale. Cele comune mai tuturor varietăŃilor clinice sunt :
durerea spontană, dar mai ales la presiune, în dreptul focarului de fractură şi
la mişcare
impotenŃa funcŃională poate fi totală, parŃială sau relativă
absenŃa impotenŃei funcŃionale nu exclude existenŃa unei fracturi incomplete
sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor
atitudinea vicioasă este acea de rotaŃie externă a membrului inferior respectiv,
eventual cu uşoară flexie a genunchiului
scurtarea este uneori foarte evidentă, alte ori mascată.
Măsurătoarea se face cu membrele aşezate perfect simetric şi de la
S.I.A.S. la vârful maleolei externe.
Scurtarea se reduce prin tracŃiune, dar de îndată ce aceasta încetează,
62
se reduce - semnul lui Delbet, al saltarului.
2.1.2. Diagnostic
Radiografia ne este de cel mai mare ajutor.
2.1.3. EvoluŃia
Sunt leziuni care dau multe decepŃii, chiar dacă se instituie un tratament
bine executat.
Fracturile cervicale angrenate (în coxa-valga) au o evoluŃie în general
favorabilă.
Fracturile cervicale neangrenate (în coxa-vara) rămân neconsolidate
dacă sunt netratate, dar adesea şi după tratament.
Fracturile cervico-trahanteriene se consolidează practic întotdeauna.
2.1.4. Tratament
Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape.
Metode ca simpla abŃinere, extensia continuă şi imobilizarea gipsată
întrebuinŃată exclusiv altădată au fost înlocuite cu osteosinteza.
În cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenŃia
chirurgicală sau anestezie se poate recurge la tratament funcŃional preconizat
de Lucas-Champoinerre care constă în :
mobilizare precoce a bolnavului după trecerea fazei dureroase, acesta fiind
trecut în fotoliu efectuând mişcări active şi pasive
mobilizare cu cârje este posibilă la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat
este posibil la 4-5 luni
Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului
la 4 luni sau imobilizări în aparate gipsate pelvi-podalice pentru perioade de
circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate în favoarea
tratamentului chirurgical.

fig. VII.6 - Diferite tipuri de osteotomii : A- osteotomie de medializare


Mc.Murray; B- osteotomie de medializare Putti;
C- osteotomie de valgizare Pauwels

Tratament chirurgical
Recunoaşte mai multe modalităŃi tehnice în funcŃie de tipul fracturii, şi se
efectuează după reducerea focarului de fractură pe masa ortopedică. În
principiu reducerea constă în extensie moderată, dezangrenarea fragmentelor
prin tracŃiune laterală şi rotaŃie internă.
Dintre procedeele de osteosinteză amintim :
osteosinteza cu şuruburi de col în paralel sau după principiul triangulaŃiei

63
fig. VII.7 - Şurubul-placă cu compresiune Charnley
osteosinteza cu şurub cu compresiune şi placă tip DHS în fracturile bazei
cervicale şi medio-cervicale Garden I, II
hemiratroplastia şoldului cu proteza cervico-cefalică tip Austin-Moore în
fracturile cu maredeplasare Pauwels III şi Garden IV
2.1.5. ComplicaŃii
Sunt de diverse ordine şi le trecem în revistă :
necroza capului, datorită avascularităŃii, poate apărea dacă în momentul
fracturii vasele nutritive care se găsesc în diverticule care merg de la capsulă
la os s-au rupt
pseudartroza colului femural, după cum se afirmă, este cel mai des observată
faŃă de a altor oase
metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea.

2.2. Fracturile transtrohanteriene

fig. VII. 8 - Fractură transtrohanteriană cu deplasare şi smulgere de mic


trohanter
Reprezintă 5% din fracturile extremităŃii proximale a femurului.
2.2.1. Simptomatologie
Nu diferă de fracturile de col femural.
2.2.2.Tratament ortopedic
Se face pe o atelă Braun cu o extensie continuă.
64
Majoritatea autorilor preferă tratamentul chirurgical - osteo-sinteză cu
cui, cu placă tip McLaughlin, tije Ender.
Partizanii tratamentului chirurgical arată că prin această metodă se
poate obŃine o mobilitate mai rapidă a accidentatului şi o restabilire funcŃională
mai bună.

2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale

FrecvenŃa lor faŃă de celelalte fracturi ale femurului este de 7% şi se


observă cam în măsură egală la toate vârstele.
2.3.1. Anatomie patologică
La copii se pot vedea fracturi sub-periostale
2.3.2.Simptomatologie
În aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguranŃă şi
de probabilitate ale unei fracturi diafizare. Când sediul fracturii este mai către
genunchi, poate să existe şi hidartroza genunchiului.
Radiografia de faŃă (fig. VII.12) şi profil ne pune calea diagnosticului
varietăŃii clinice.

65
Fig. VII.9 - Fractura 1/3 medii cu 1/3 inferioară diafiză femurală cu deplasare
2.3..3. ComplicaŃii
Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor şi
nervilor.
2.3.4. Tratament
O fractură de femur nu se transportă fără imobilizare într-o atelă sau
aparat provizoriu care trebuie să realizeze pe cât posibil o extensie continuă.
Această noŃiune a fost definitiv câştigată în 1915 când adaptarea atelei
Thomas de către armata engleză a făcut să scadă mortalitatea de la 80 la
31% şi diformităŃile într-un mare număr.

Tratament ortopedic : constă în extensie continuă pe atela proclivă tip


Braun timp de 6-8 săptămâni cu reluarea mobilităŃii genunchiului şi sprijin pe
picior la 3-4 luni după consolidare. Tratamentul ortopedic se aplică la bolnavii
trataŃi, la care este contraindicată intervenŃia chirurgicală. Tratamentul
ortopedic prezintă o serie de inconvenienŃe şi complicaŃii :
imobilizare îndelungată urmată de atrofie musculară şi redoarea genunchiului
complicaŃii trombo-embolice, escare de decubit, infecŃii respiratorii şi urinare
calusuri vicioase, întârzieri de consolidare, pseudartroze
spitalizare îndelungată
Tratament chirurgical : este tratamentul de elecŃie în fracturile diafizei
femurale. În acest sens se pot efectua :
osteosinteză cu tijă Kuntscher centro-medulară pe focar închis sau deschis şi
cu alezaj în fracturile transversale ale 1/3 medii
osteosinteză cu placă şi şurub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea
inferioară în fracturi cominutive
osteosinteză cu 2 tije elastice Ender în arc secund, mai ales la polifracturaŃi şi
politraumatizaŃi.
Avantajele tratamentului chirurgical :
reduce perioada de imobilizare
previne complicaŃiile tromboembolice, infecŃiile pulmonare şi urinare, escarele
prin mobilizare precoce
previne redorile articulare, atrofiile musculare şi consolidările vicioase
Sprijinul parŃial pe membrul inferior operat după apariŃia calusului la 6-8
săptămâni la fracturile cu tije centro-medulară şi la circa 3 luni dacă s-au
folosit tije Ender sau placă cu şurub.

3. Fracturile oaselor gambei

3.1. Fractura diafizară a ambelor oase ale gambei

3.1.1. Etiopatogenie
Fracturile gambei se produc prin şoc direct prin torsiune şi prin flexiune.
În primul mecanism, un corp dur loveşte brusc şi puternic gamba.
Rezultatul este o fractură a ambelor oase la acelaşi nivel şi în acelaşi timp.
Uneori, fractura are mai multe fragmente şi adesea este deschisă.
66
Mecanismul principal al fracturilor spiroide şi oblice este torsiunea.
Piciorul este fixat între 2 şine, în solul moale, în gheata de schi etc., iar corpul
răsucit, în cădere, imprimă o solicitare de torsiune a diafizei tibiale, care
cedează de obicei la punctul de minimă rezistenŃă, adică unde din
triunghiulară, pe secŃiune tibia devine cilindrică.
Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea.
3.1.2. Anatomie patologică
În funcŃie de direcŃia traiectului de fracturi se disting :
fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezintă cam
1/3 din fracturile diafizare;
fracturile oblice, adevărate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide
scurte;
fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adică
prin torsiune;

Fig. VII. 10 Fractură ambe oase gambă 1/3 medie cu deplasare


fracturile cominutive produse prin şoc direct foarte violent prezintă mai multe
fragmente (eschile mari şi mici), care pot prezenta deplasări şi unghiulări atât
de variate, încât scapă oricărei descriei;
fracturile înalte sunt acelea care au traiectul la mică distanŃă sub linia
metafizo-diafizară;
fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt
niciodată transversale, ci oblice sau spiroide.
3.1.3. Simptomatologie
Din primul moment se vede o deformare a gambei, câteodată foarte
accentuată, mai ales sub formă de scurtare şi unghiulare înspre partea
anterioară, cu fragmentul superior al tibiei împins înainte către tegumante.
Piciorul este în genere răsturnat în afară. Pacientul are impotenŃă funcŃională
totală şi dureri foarte mari, mai ales la tentative de mişcare a gambei.
67
3.1.4. Tratament
Fracturile închise se pot trata ortopedic sau chirurgical. IndicaŃia Ńine
atât de varietatea anatomo-patologică, cât şi de obişnuinŃa, de predilecŃia sau
de poibilităŃile materiale ale chirurgului respectiv.
Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical
să se rezerve numai pentru cazurile în care tratamentul conservator nu poate
soluŃiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic şi forma anatomo-
patologică indică metoda de tratament. Cel ortopedic constă în reducere,
menŃinere şi imobilizare până la consolidare.
Fracturile închise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu
tegumene alterate. Primele pot beneficia imediat de reducere şi imobilizare, iar
celelalte nu pot fi imobilizate definitiv până ne se vindecă tegumentele. Se va
recurge însă la tratament ortopedic provizoriu, în genere prin tracŃiune
continuă trans-scheletică. Bauer şi Edwards arată că vindecarea fracturii este
şi în funcŃie de starea pielii.
Când leziunile cutanate s-au vindecat, se tratează ca o fractură închisă
obişnuită.
Fracturile fără deplasare vor fi tratatede la început prin aparate gipsate.

Fig. VII.11 Fractură deschisă gambă. Osteosinteză cu fixator extern


În cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face decât cu ajutorul
tracŃiunii trans-scheletice, prin călcâi şi prin flectarea genunchiului la circa 450.
Extensia se menŃine la 3 săptămâni, iar după formarea calusului primitiv
se imobilizează în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni, urmat de
cizmă de mers 4 săptămâni.
Tratament chirurgical : menŃinerea şi imobilizarea prin fixator extern
(osteotaxie) sunt metode preconizate de Juvara în fracturile deschise, larg
contaminate, cu pierdere de substanŃă.

68
Fig. VII.12- Rezultat la distanŃă după osteosinteza prespinală (de faŃă şi de
profil)
În condiŃii spitaliceşti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut
riguroasă şi un instrumentar necesar, un specialist poate face osteosinteza
fracturilor recente (fig. VII. ), care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare
perfectă sau nu se menŃin după reducere.
Trebuie să se aleagă pentru fiecare caz în parte procedeul cel mai
nimerit. De la început atragem atenŃia că nu sunt recomandate montaje
complicate, folosirea a două metale diferite dau naştere la curenŃi electrici
lizanŃi.
Unul din mijloacele de osteosinteză care dispensează pe pacient de
imobilizare prelungită este introducerea unui cui Kuntscher transmedular, după
coaptarea obŃinută prin tracŃiune sub control radioscopic.
Alte metode :
- osteosinteză cu placă şi şuruburi
- osteosinteză cu tije Ender.
IntervenŃia chirurgicală este urmată de o imobilizare în aparat gipsat
gambiero-podal pentru 4 săptămâni fără sprijin, urmat de cizmă de mers
pentru alte 4 săptămâni.

69
4. Traumatismele gleznei
4.1. Entorsa gleznei (talo-crurală)

Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice


articulare fără fracturi ori luxaŃii. Date statistice sunt greu de cules, deoarece
cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice.
4.1.1. Etiopatogenie
Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe
un plan înclinat, pe coji de fructe, pe o suprafaŃă alunecoasă.
Entorsa cea mai fecventă este aceea cu ligamentele peroneo-
astragaliene şi peroneo-calcaneene lezate prin mişcarea de adducŃie-supinaŃie
forŃată a piciorului.
În mişcarea inversă, de eversiune (adducŃie-pronaŃie) se produce
entorsa internă cu lezarea ligamnetului tibio-astragalian.
Prin extensie forŃată, musculatura fiind destinsă, se produce entorsa
anterioară.
4.1.2. Anatomie patologică
Sindromul clinic al entorsei este adesea în discordanŃă cu leziunea
anatomo-patologică, încât aproape nu se poate vorbi de o leziune propriu-zisă,
ci de simple întrebări tisulare (ligamente capsulă). Tulburarea funcŃională la
unele persoane este de-a dreptul exagerată. Acest fenomen explicat de către
Leriche prin bogăŃia excepŃională în organe senzoriale -proprioceptori- ale
zonei ligamentare, care, în urma acestei excităŃi neobişnuite, reacŃionează
brutal prin mari perturbări vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate prin
hiperemie activă care se traduce clinic prin roşeaŃă şi căldură regională, alteori
printr-o vasoconstricŃie puternică, care dă regiunii o paloare accentuată cu
hipoestezie superficială. În ambele cazuri, metabolismul local este viciat,
rezultând o serie de metaboliŃi intermediari care întreŃin efectele nocive într-un
cerc vicios, iar pe de altă parte modifică presiunea osmotică, determinând o
trans-sudare plasmatică, al cărei echivalent clinic este tumefacŃia.
Dacă acest reflex vascular nu este interceptat, se instalează o
hiperemie pasivă, a cărei consecinŃă tardivă va fi osteoporoza algică Sudeck-
Leriche.
4.1.3. Simptomatologie
Imediat după accident, bolnavul simte o durere violentă, care se
însoŃeşte sau nu de impotenŃă funcŃională. Adesea bolnavul este capabil să se
ridice şi să-şi continue drumul cu mai multă sau mai puŃină greutate, dar după
ce se culcă în pat, ne mai este în stare să se ridice în picioare. La inspecŃie,
după câteva săptămâni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin
palpare punem în evidenŃă puncte dureroase către inserŃiile ligamentelor,
fixând astfel nivelul leziunii.
4.1.4. Diagnostic
Punerea unui diagnostic corect de entorsă este de mare importanŃă. Tot
atât de însemnată este şi recunoaşterea unei entorse grave, care, tratate
insuficient, poate duce la urmări neplăcute din cauza laxităŃii articulare
reziduale, ca o consecinŃă a rupturii ligamentare.
4.1.5. Tratament
Se tratează prin facerea imediată a unui bandaj compresiv elastic şi prin
aplicarea de frig, fie sub formă de prişnitz (schimbat din 2 în 2 ore), fie folosind
o pungă cu gheaŃă peste un şervet împăturit. Este bine ca 2-3 zile pacientul
70
să păstreze repausul la pat cu gamba ridicată pe o pernă, înlesnind astfel
circulaŃia de întoarcere, ca edemul să fie cât mai neînsemnat.
Se administrează antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice.
Entorsele grave se tratează prin trei metode :
se imobilizează regiunea precoce în bandaj elastic după infiltraŃie cu
novocaină, bolnavul fiind la pat 15 zile;
se imobilizează deîndată regiunea în aparat gipsat de mers, făcut până la
genunchi pentru 4-6 săptămâni;
se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutură, prin plastie cu o bandă de
fascie lată simplă sau armată cu fir metalic sau prin tenodeză cu ajutorul
scurtului peronier lateral. După refacerea chirurgicală, se imobilizează într-un
gips de mers 6-8 săptămâni.

4.2. Fracturile maleolare

4.2.1. Etiologie
Aceste fracturi se produc în special la femei prin pronaŃia piciorului sau
prin supinaŃia acestuia, gamba fiind fixată. Se mai produc şi printr-o mişcare
de torsiune, când piciorul este prins şi fixat pe loc, în timp ce gamba se
răsuceşte în sens invers sau când torsiunea se asociază cu abducŃia
piciorului. Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi.

A. Fractura maleolei interne

Izolată, relativ rară.


A.1. Etiopatogenie
Din punct de vedere patogenic, fractura izolată are loc prin pronaŃie-
abducŃie exagerată, prin pronaŃie-eversiune sau prin pronaŃie-dorsoflexiune.
A.2. Anatomie patologică
Se poate prezenta fie ca o smulgere a vârfului (eventual numai unul din
cei doi tubercului din vârful maleolei), fie în totalitate, când are un traiect mai
mult sau mai puŃin transversal la mijlocul sau la baza ei şi mult mai rar un
traiect vertical.
A.3. Simptomatologie
Pacientul simte o durere vie, impotenŃa funcŃională este destul de
manifestă, dar, cu durere, permite totuşi o deplasare. La locul maleolei
fracturate se simte o denivelare şi apare destul de repede o tumefiere prin
hematom (masiv) tardiv o echimoză destul de întinsă. Durerea este vie la
nivelul traiectului de fractură. Orice tentativă de a duce piciorul în valg produce
opoziŃie din partea pacientului.
Forma piciorului este cu mult mai plată decât al celuilalt. O radiografie
ne arată locul unde s-au petrecut fractura şi deplasarea fragmentului sau chiar
a maleolei interne, care îşi păstrează însă contactul cu astragalul.
A.4. Tratamentul
Ca tratament ortopedic este indicată repunerea în anestezie şi
imobilizare în aparat gipsat timp de cel puŃin 6 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este rar indicat şi se face doar în fracturile care
ni se prezintă târziu. El constă în osteosinteză cu fir metalic sau cu şurub de
vitaliu.

71
B. Fractura maleolei externe

Este cea mai frecventă dintre fracturile gâtului picorului.


B.1. Etiopatogenie
Fractura maleolei externe este stadiul întâi din fractura de tip II (prin
abducŃie), când se rupe transversal sau stadiul al doilea din fractura de tip I
(supinaŃie-eversiune), când se rupe oblic sau spinal şi când este precedată de
ruperea ligamentului tibio-peronier anterior.
B.2. Anatomie patologică
În afara fracturilor oblice, spiroide şi transversale s-au descris fracturi
ale vârfului (smulgeri ligamente geniene).
Fracturile verticale, forte rare, sunt în genere fără deplasare şi se poduc
prin traumatism direct sau mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere.
B.3. Simptomatologie
Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele ale fracturilor maleolei
interne, dar manifestările sunt de partea externă.
B.4. Tratament
Este identic cu cel amintit la maleola internă, numai că mişcările se fac
în sens invers, comprimându-se stăruitor articulaŃia, latzeral, în dreptul
astragalului, şi nu al calcaneului.

C. Fracturile bimaleolare

Este vorba de lezarea traumatică a pensei tibio-peroniere, cu


compromiterea stabilităŃii piciorului. El reprezintă peste 50% din leziunile
traumatice ale gâtului piciorului.
C.1. Clasificare
fractura bimaleolară a vârfurilor (bigenă)
fractura bimaleolară joasă a lui Dupuytren (geni-suprageniană)
fractura bimaleolară înaltă a lui Dupuytren (geni-supramaleolară)
fractura lui Maisonneuve
fractura bimaleolară complicată.

72
fig. VII.13- Fractură bimaleolară cu subluxaŃie externă a piciorului şi fractură
trimaleolară cu luxaŃie posterioară a piciorului

C.2. Simptomatologie
Semnele clinice sunt nete în fracturile cu deplasare.

Câteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea


regiunii glezne耀i, echimoze, subluxatia externa a piciorului, crepitatii la
palparea maleolelor.
Palparea executată cu tact şi blândeŃe, din aproape în aproape, permite
găsirea punctelor de maximă durere. Este utilă mai ales în fracturile cu
deplasare minimă.
Durerea dorsală, combinată cu fractura marginală dorsală, caz în care
se mai poate găsi o echimoză întinsă pe gambă, plantă şi dureri iradiate pe
marginea internă a piciorului.

C.3. Tratamentul
Trebuie să fie cât posbil realizat cu mijloace ortopedice şi are cu atât
mai multe şanse de reuşită cu cât este făcut mai precoce.
Reducerea trebuie să fie perfectă, fiindcă astfel rezultatele sunt rele.
Controlul radiografic se cere să fie făcut imediat. Dacă rezultatul reducerii nu
este perfect, trebuie scos gipsul şi refăcut. Al doilea eşec pune problema
reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt benigne şi
fac un calus bun în 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, în
majoritatea cazurilor, urmările unui tratament incorect.

73
Fig. VII.14 - ModalităŃi de osteosinteză în fracturile maleolare
Dacă accidentatul se prezintă mai târziu, cu tegumentele compromise,
edemaŃie, eventual cu flictene mari, este mai bine să aşteptăm până la
rezolvarea acestora prin imobilizare la pat şi puncŃionarea lor. În acest timp,
gamba se menŃine pe o etelă Braun sau într-un jgheab gipsat bine căptuşit.
Juvara şi Carmzulescu au indicat infiltraŃii u novocaină atât pe simpaticul
lombar, cât şi în focare, pentru a împiedica sau a grăbi reducerea edemului.
Dacă există o mare deplasare a piciorului în afară şi tegumentele pe faŃa
internă sunt supuse unor tensiuni mari, se recomandă o reducere prin
tracŃiune trans-scheletică calcaneană 3-4 săptămâni, după care se
imobilizează în aparat gipsat.
În principiu tratamentul ortopedic constă în reducere, imobilizare în
aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni fără sprijin pe picior, urmat de
aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri de nereducere a fracturilor,
fracturi cu mare deplasare şi instabile şi constă în reducere sângerândă şi
osteosinteză cu broşe, şuruburi, placă etc.

În diastazisul tibio-peronier, când după reducere mai persistă un grad de


distazis, trebuie intervenit prin bulonaj. În fractura maleolară peronieră şi în
ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicaŃia chirurgicală este netă.
Este bine să se facă un balonaj tibio-peronier de la început şi apoi reducerea
fragmentelor fracturate.

74
Capitolul VIII.

Politraumatimele

Diagnostic. IndicaŃii terapeutice


(AsistenŃa de urgenŃă şi stabilirea priorităŃii terapeutice la locul accidentului, în
timpul transportului şi la spital)

Politraumatismul este o stare patologică acută determinată de acŃiunea


bruscă, violentă a unor agenŃi fizici, chimici, psihici asupra accidentatului,
căruia îi determină local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate
nervoase, vasculare, osoase, viscerale, şi în general o reacŃie caracterizată
printr-o dereglare a funcŃilor vitale cardio-circulatorie şi respiratorie care
necesită măsuri terapeutice şi urgenŃe locale şi generale de raenimare în
primele minute la locul accidentului şi în timpul transportului şi în spital.
FrecvenŃa crescândă a politruamtizanŃilor în general, a celor rutieri în
special, şi gravitatea lor deosebită determinată de şoc, hemoragie, infecŃie
survenite după fracturi deschise, complicate şi asociate cu leziuni nervoase,
striviri viscerale, reprezintă o preocupare terapeutică a colectivelor de chirurgi
şi reanimatori din toate Ńările lumii.
Precizarea diagnosticului la locul accidentului şi priorităŃii terapeutice,
hotărârea trasportului şi măsurilor de reanimare a accidentaŃilor grav şocaŃi, cu
grijă, ca transportul intempestiv să nu fie un factor de agravare, au ameliorat
considerabil prognosticul vital al politraumatizaŃilor. Subliniem că primul gest
75
terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul
vital, deoarece, când este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic
general de reanimare. Evacuarea digitală a secreŃiilor buco-faringiene la un
accidentat trumatizat toracic cu volet costal în comă prin asfixie asociată cu
anteducŃia mandibulei, respiraŃia gură la gură sau gură nas sau traheotomia, şi
masajul trans-sternal, compresia manuală directă în focarul unei fracturi
deschise complicate de sângerare sau aplicarea unui garou asociată cu
imobilizarea improvizată sunt gesturi terapeutice facil de realizat şi salvatoare
prin funcŃiile vitale cardio-circulatorie şi respiratorie afectate.
Diagnosticul şi primul ajutor la locul accidentului, precum şi ierarhizrea
terapeutică ulterioară prezintă, după D.Antonescu, o importanŃă decisivă
pentru prognosticul vital imediat al bolnavului ca şi aspura celui tardiv şi de
recuperare funcŃională şi psiohsocială.
Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal să fie acordat de un medic
specializat în problemele terapiei de urgenŃă, atunci când eset vorba de
politraumatizaŃi.
În majoritatea Ńărilor nu e încă posibil să se acorde o astfel de asistenŃă
de urgenŃă. De cel mai multe ori ea este acordată de persoane necalificate
sau, în cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosită la locul accidentului şi
prevăzută cu un cadru mediu şi posibilităŃi de reanimare.
După Rieunau primul ajutor urmăreşte :
degajarea victimei cu extremă blândeŃe, fără a fi tracŃionată sau mobilizată
excesiv, fără a fi răsucită sau flectată colana, în special cea cervicală;
restabilirea unei respiraŃii normale (degajarea orificiilor bucale şi nazale de
cheaguri, pământ. DinŃi smulşi, respiraŃia gură la gură la nevoie, oxigenare),
pansament ocluziv pentru plăgi penetrante toracice cu traumatopnee,
pansament provizoriu pentru fracturi costale multiple sau volet;
supravegherea şi controlul hemoragiilor din plăgile membrelor de preferinŃă cu
pansament compresiv : garoul insuficient aplicat poate accentua sângerarea
prin staza venoasă ce o provoacă; el e indicat numai în hemoragiile mari prin
ruptuir ale trunchiurilor vasculare;
imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferinŃă; în lipsalor se vor
utiliza alte mijloace improvizate sau alte părŃi intacte ale corpului (toracele
pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coapsă sau gambă);
imobilizarea focarului de fractură e cel mai eficace mijloc de combatere a
durerii;
transportul trebuie asigurat cât mai rapid şi în cât mai bune condiŃii pentru a nu
agrava leziunile existente. Simplu pentru monofracturaŃi mai ales când sunt
interesate numai membrele superioare (se poate face cu orice mijloace), el
trebuie făcut cu ambulanŃe speciale pe targă pentru traumatizaŃi, în timpul lui
instituindu-se primele măsuri antişoc, oxigenoterapie, perfuzii.

1. Politraumatism osos

Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate :


durere vie într-un punct fix exacerbată prin mobilizarea fragmentelor;

76
Fig. VIII. 2 Sindromul tabloului de bord: fractura sau luxatie de sold,
Fractura de rotula; Fractura supracondiliana sau de diafiza femurala

Fig. VIII. 1 Sindromul de proiectie inainte-oprire brusca cu proiectare spre


parbriz

echimoze ce apar prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;


deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori şi un hematom mare
o poate provoca);
scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostică, dacă apare intre cele două
extremităŃi articulare;
impotenŃa funcŃională;
semnele de siguranŃă nu trebuie căutate la locul accidentului pentru a nu
agrava situaŃia;
mobilitatea normală prezentă în fracturi complexe;
crepitaŃia osoasă, percepută odată cu semnul pecedent;
întreruperea continuităŃii osului, apreciată prin palpare.

ComplicaŃia locală imediată sau fractura deschisă, produsă de o plagă


77
din afară, prin lezarea Ńesuturilor moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare
imprudentă.
Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de
la simpla contuzie până la selecŃionarea completă a nervului.
Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari.
1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentului
După T.Toma, accidentatul trebuie să beneficieze de ajutor medical în
timpul cel mai scurt posibil. Imobilizarea după îndreptarea relativă a regiunii,
se obŃine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel beŃe, scânduri, cartoane,
baionete, puşti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la
imobilizarea regiunii. Aceste atele se învelesc în cârpe pentru a nu crea leziuni
prin duritatea lor. Atelele se aşează pe părŃile moi, să nu strivească vase sau
nerv, să nu fie în contact cu părŃi osoase acoperite cu piele. Când nu avem la
dispoziŃie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se foloseşte ca atelă
membrul opus sănătos, iar pentru cel superior toracele, mâneca hainei servind
ca fixator.
Dacă s-a efectuat o imobilizare provizorie bună, după ce tracŃiunea de
repunere blândă se uşurează durerea şi transportarea se face în condiŃii
mulŃumitoare.
Contra durerii se administrează antalgice, la nevoie chiar băutură
alcoolică.
În cazul fracturii deschise sângerânde, pe lângă aplicarea atelei,
aplicarea garoului hemostatic poate opri sângerarea arterială.
1.2. Măsuri în timpul transportului
În lipsa unei brancarde :
dacă nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care
improvizează cu membrele superioare un scaun pe care il vor lua pe
accidentat;
dacă bolnavul este incoştient un salvator îl va îmbrăŃişa sub axilă pe la spate,
celălalt va susŃine accidentatul sub coapse;
accidentatul va putea fi transportat şi pe un scaun , care va lua locul unei tărgi.

fig. VIII.3- Transportul fracturilor de coloană.


RespiraŃie gură la gură şi respiraŃie asistată
1.3. Improvizarea unei brancarde
Se poate realiza utilizând o uşă, o scară, o pătură, cearceaf, două
scânduri alăturate, două braŃe, două haine trase peset două beŃe, două
schiuri, după ingeniozitatea salvatorului.
1.4.Ttransportul rănitului
Până la ambulanŃă sau punct sanitar :
targa trebuie aşezată de partea lezată
78
aşezarea rănitului se va face de către slvatori, ridicarea corpului făcându-se în
totalitate
se vor evita scuturăturile în timpul transportului, pasul brancardierilor
fiind în concordanŃă
accidentaŃii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi aşezaŃi pe brancarda în
decubit ventral
atenŃie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lângă
susŃinerea mandibulei în caz de incpştienŃă, acesta va fi adus în poziŃii cât mai
apropiate de orizontală, evitând poziŃia încovoiată

Fig. VIII.4 - Salvatorii în poziŃie de "trepied"; Amplasarea traumatizatului în


poziŃie laterală de securitate ("pod olandez")
accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat în poziŃie şezândă.
1.4. Transportul cu ambulanŃa
Pe lângă regulile de poziŃie mai sus anunŃate se vor adiministra
calmante analgezice. InfiltraŃia zonei interesate cu novocaină 1%. În cazul
hemoragiilor fract*urilor deschise se aplică perfuzii intravenoase, seruri. În
cazul bolnavilor şocaŃi, oxigenoterapia este binevenită.
1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgenŃă în spital
În spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic, trei perioade în
desfăşurarea tratamentului de urgenŃă al traumatizanŃilor :
1.Perioada iniŃială de supravieŃuire este de câteva ore, dar se poate
întinde până la 24 de ore. Ajuns la spital se va da o poziŃie optimă
traumatizatului pentru a asigura libertatea căilor respiratorii, a compensa
deficitul circulator, a evita indundaŃia traheo-bronşică în cursul eventualelor
vărsături. Combaterea insuicienŃei respiratorii şi prevenirea şi combaterea
şocului prin ventilare, eventual traheotomie de urgenŃă la nevoie, oxigenare,
perfuzie macromoleculară şi transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei
perioade.
Se vor practica deasemenea minimum de îngrijiri indispensabile:
pansamentul plăgilor, imobiizarea provizorie a fracturilor, intervenŃie pentru
hemostază, puncŃia unui revărsat pericardic, puncŃia unui revărsat pleural.
În continuare se vor supraveghea permanenet şi în zilele următoare
marile funcŃii vitale : cunoştinŃa - apariŃia unei come sau agravarea unei stări
sub comatoase poate semnala apariŃia unui hematom intracranian, pulsul şi
tensiunea arterială pentru a surprinde o eventuală hemoragie internă, trecută
79
neobservată în timpul perfuziilor, o ruptură în doi timpi a unui organ
parenchimatos, apariŃia unui şoc toxico infecŃios, un dezechilibru cardio-
respirator intercurent etc., ritm, amplitudinea şi debitul respirator pentru a
depista agravarea unui hematorax iniŃial minor, apariŃia unui pneumotorax
sufocant etc., temperatura, contractura abdominală pentru urmărirea unei
leziuni intraabdominale, funcŃiile digestive, funcŃiile urinare.
2.Perioada diagnosticului lezional şi a chirurgiei de urgenŃă. Cele două
perioade sunt de fapt numai în mod didactic separate, căci imediat după
instituirea primelor măsuri antişoc se va trece la etapa a doua în chiar timpul
desfăşurării primei, iar pe de altă parte în cursul celei de a doua etape se
urmăreşte în continuare evoluŃia funcŃiilor vitale.
Dignosticul se bazează pe un examen clinic şi paraclinic. El trebuie să
aibă două calităŃi esenŃiale :
sa fie complet
să nu fie agravant şi traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin
metodologie (deplasaări şi mobilizări intempestive).
Examenul trebuie să fie metodic şi sistematizat, efectuat de preferinŃă în
echipă de ortoped, chirurg, neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi
însoŃit de examinări paraclinice în mod special pentru precizarea homeostazei
sanguine şi a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul iniŃial riscă de multe
ori să fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implică şi a expresiei
lor clinice inegale, de aceea trebuie completat de bilanŃul clinic şi paraclinic,
iterative, minuŃioase. Examenul iniŃial va trebui însă să precizeze asociaŃiile
traumatice pe care le-a realizat accidentul. O primă categorisire va preciza
existenŃa sau nu a unui traumatism cranian asociat şi gravitatea lui. Se va
preciza deasemenea asocierea la fracturile existente a traumatismelor
toracice,abdominal, vasculare etc.
Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare în
instituirea tratamentului de urgenŃă. Clasic, leziunile aparatului locomotor
trebuie să cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie şi circulatorie şi
tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat
însă că leziunile membrelor pot fi ele însele hemoragice (fracturi deschise) sau
cu leziuni vasculare sau, în mod particular, generatoare de şoc (luxaŃiile).
Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fără
răsunet vital, dar a căror nerecunoaştere sau lipsă de tratament conduce la
invalidităŃi funcŃionale definitive (fracturi de scafoid, calcaneu, coloană
cervicală).
În politraumatismele cu componenŃă toracică, cu insuficienŃă
respiratorie care a impus venilaŃia automată sau chiar traheotomie, se va
profita de ameliorarea obŃinută pentru a realiza o anestezie generală a
tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corectă a acestora va uşura
evoluŃia şi supravegherea ulterioară a leziunilor toracice, eventual într-un
serviciu specializat. Când această conduită ideală nu a putut fi aplicată se va
căuta să nu se amâne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor.
Sub ventilaŃie automată se poate practica după câteva zile tratamentul
chirurgical al unei fracturi luxaŃii de şold, al unei fracturi diafizare de femur, fără
a agrava prin aceasta prognosticul funcŃional respirator.
În politraumatismele cu componenŃă abdominală existenŃa leziunii
viscerale nu complică tratamentul fracturilor membrelor. Este indicat să se
profite de anestezia generală necesară laparatomiei, ca o altă echipă să facă
80
tratamentul leziunilor membrelor.
În cazul polifracturilor accidentatul prezintă 2-4 sau chiar mai multe
fracturi ale oaselor lungi, lăsând pe plan secund pe cele ale oaselor scunde, şi
frecvent fenomene de şoc traumatic. În această eventualitate, în care leziunile
membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se
impune un diagnostic complet şi un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor
scheletului. În cadrul diagnosticului trebuie să se caute totdeauna acele leziuni
osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate pot lăsa
invalidităŃi definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei
odontoide se pot manifesta prin unei agitaŃii dezordonate, cu dificultăŃi de
respiraŃie şi modificări ale pulsului; toate aceste fenomene sunt puse pe
seama unui traumatism cranian asociat, când în realitate sunt fenomene de
iritaŃie bulbară care se calmează după o extensie continuă trans-scheletică a
coloanei cervicale. Chiar fără fenomene neurologice, o fractură de odontoidă
netratată va duce la o pseudartroză rău tolerată. Fracturile de bazin, luxaŃiile şi
fracturile-luxaŃie ale şoldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de
aceleaşi diafiză femurală, trec adesea necunoscute determinând sechele
grave. De aceea, Rieunau indică efectuarea unei radiografii de bazin la orice
politraumatizat. Deasemena, tasările vertebrale asociate unei fracturi de
calcaneu pot rămâne necunoscute dacă ne se recomandă de rutină o
radiografie de coloană. LuxaŃiile de semilunar, fracturile de scafoid, fracturile
metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate.
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe cât posibil într-o singură
şedinŃă operatorie, efectuat de una sau mai multe echipe operatorii (2-3)
pentru a scurta durata intervenŃiei, reprezintă o osteosinteză stabilă care să
permită dispensarea de aparatul gipsat şi o recuperare funcŃională precoce.
Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi,
trebuie tratate de urgenŃă, realizând refacerea axului vascular (sutură sau
procedee plastice concomitent cu osteosinteza fermă a fracturii care
protejează sutura vasculară şi îi oferă condiŃii optime de cicatrizare).
LuxaŃiile, factori şocogeni importanŃi, trebuie reduse cu proitate sub o
bună anestezie.
Fracturile închise ale membrelor vor fi rezolvate în funcŃie de sediul şi
tipul de leziune. Tratamentul conservator -reducere şi imobilizare gipsată- îşi
păstrează indicaŃiile în fracturile carpului şi metacarpului, cele fără mare
deplasare ale gleznei - în cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se tratează de
preferinŃă chirurgical, intervenŃia fiind mai larg indicată în fracturile asociate ale
mai multor segmente. Astfel, dacă fracturile de humerus sau de gambă unice
au rar indicaŃii chirurgicale, în cadrul unui politraumatism ce le asociază cu
fracturi de antebraŃ sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele.
Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale
sau supra şi intracondiliene, fracturile de platou tibial cu deplasare, cele de
gambă asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiaşi membru, se tratează
chirugical.
Fracturile de bazin sunt frecvent însoŃite de un şoc hemoragic important
datorită pierderilor sanguine retroperitoneale care pot ridica până la 2,5 şi
chiar 4 litri. Dacă transfuzia masivă nu poate stabiliza TA, trebuie
suspucionată ruptura hipogasticei şi intervenit chirurgical pentru ligaatura ei.
Fracturile cotilului cu luxaŃia posterioară a capului femural impun de
urgenŃă reducerea luxaŃiei. Refacerea chirurgicală a congruenŃei cotilului prin
81
osteosinteză poate fi amânată câteva zile sub protecŃia unei tracŃiuni continue
care menŃine capul în cavitate. IntervenŃiile nu trebuiesc mult amânate. Actul
chirurgical întârziat devine mai sângerând, mai şocant, mai puŃin suportat
decât o intervenŃie precoce.
Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie că e
vorba de o ruptură vezicală, fie de una uretrală.
Fracturile deschise prin complicaŃiile pe care le pot antrena (infecŃii,
pseudartroze infectate) impun un tratament de mare urgenŃă. ImportanŃa
leziunilor cutanate este elementul important de prognostic şi indicaŃie
terapeutică al acestor fracturi. După gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de
leziuni cutanate ale unei fracturi (Cauchiox, Duparc) :
tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plăgi punctiforme sau liniare ce fac
comunicarea focrului cu exteriorul;
tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezintă riscul unei necroze secundare.
Sunt plăgi cu lambouri de vitalitate îndoilenică, plăgi cu zone mari cantuze în
jur;
tipul III înglobează pierderile de substanŃă cutanată.
Fracturile deschise trebuie tratate în primele 6 ore de la accident, când
rocesul de proteoliză nu a început şi peptomele ce rezultă din el, excelent
mediu de cultură microbian, nu sunt frecvent în plagă. GraŃie antibioticelor
tratamentul în condiŃii optime poate fi efectuat până la 12 ore.
Idealul este de a transforma o fractură deschisă într-una închisă şi sub
protecŃia antibioticelor să i se creeze condiŃiile de a evolua spre cicatrizarea
per pimam a plăgii şi spre consolidarea focarului. După toaleta chirurgicală cu
îndepărtarea corpilor străini şi excizia Ńesuturilor devitalizate, trebuie realizată
o osteosinteză stabilă care protejează şi evoluŃia plăgii cutanate. În plăgile de
tipul I se poate realiza o sutură fără excizia tegumentului şi asigură o evoluŃie
optimă. În leziunile de tip II este necesară folosirea unor procedee plastice
pentru închidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) şi totdeauna o
strictă supraveghere a evoluŃiei plăgii. În leziunile cutanate de tip III închiderea
plăgii nu e uneori posibilă nici cu artificii plastice. Când evoluŃia plăgii cutanate
e incertă sau nu se poate închide, se recomandă osteosinteză cu fixator
extern. Plaga nesuturată, acoperită cu meşe vaselinate se poate lăsa sub un
gips ocluziv (metoda Orr) pentru ca să granuleze urmând să fie acoperită prin
procedee plastice (piele despicat).
Trebuie subliniat că această terapeutică ideală a politraumatismelor, de
rezolvare într-un singur timp a tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat decât în
centre specializate sub protecŃia unei reanimări intense şi anestezie adaptată.
În traumatismele cranio-cerebrale trebuie să se Ńină cont de sensibilitatea
celulelor nervoase la anoxie şi să se utilizeze o anestezie puŃin traumatizantă,
care să nu provoace o hipotensiune şi care să fie însoŃită de oxigenare optimă.
După importanŃa leziunilor de tratat şi localizarea lor se preferă o
anestezie peridurală sau generală sub forma neuroleptanalgeziei de
preferinŃă.
3. În cazurile în care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat
într-un singur timp -leziuni cerebrale grave, insuficienŃă respiratorie importantă,
lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice vor trebui
eşalonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic
imediat vital. Leziunile cu prognostic funcŃional -repararea leziunilor membrelor
şi centurilor- vot fi amânate pentru a III-a etapă de tratament secundar. Totuşi
82
amânarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie să
însemne abandonarea lor, ci punerea în condiŃii acceptabile de temporizare.
În acelaşi timp temporizarea nu trebuie împinsă prea mult, maximum 3
săptămâni, pentru a nu mări prea mult greutăŃile operatorii prin prezenŃa
Ńesutului fibros, a sângerării mai abundente şi a osteoporozei fragmentelor
osoase.
Spre deosebire de concepŃia clasică a strictei ierarhizări terapeutice în
funcŃie de prognosticul vital al fiecărei leziuni, tendinŃa de a rezolva în aceeaşi
şedinŃă operatorie cât mai precoce totalitatea leziunilor, câştigă din ce în ce
mai mult teren datorită avantajelor indiscutabile pe care le prezintă :
reluarea precoce a mişcărilor cu recuperarea funcŃională bună la scurt timp
după accident;
normalizarea precoce a principalelor funcŃii ale vieŃii vegetative;
răsunetul pozitiv psihic ceea ce se răsfrânge asupra procesului de vindecare şi
asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul;
creşterea importantă a procesului de rezultate finale complete (A. Denischi, D.
Antonescu).

83