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Refranero español
Capítulo 5
Clasificación
Hernia estrangulada
Clasificación según la forma Suele aparecer bruscamente en la región
de presentación clínica inguinocrural, tras un pequeño o gran es-
fuerzo que provoca una hiperpresión abdo-
Hernia primaria minal y la salida a través del orificio del saco
La que presenta el paciente por primera herniario y su contenido: las asas intestina-
vez, como primera manifestación. les, el epiplón, etc., no se pueden retornar a
la cavidad tras la rápida salida; muchas ve-
ces, la dilatación de esas asas por aire y la
Hernia recidivada o reproducida contracción muscular por el dolor impiden
Aquella que ya ha sido intervenida y que la reducción, produciéndose una falta de rie-
se ha vuelto a producir. Referiremos el nú- go y de retorno sanguíneo con todas las con-
mero de recidivas, si las herniorrafias fueran secuencias, como la necrosis, si se prolonga
más de una sobre el mismo lado. la situación en el tiempo. Se trata de una ur-
Estas dos formas de presentación pueden gencia quirúrgica inmediata sin dilatar la es-
tener además variaciones y combinaciones com- pera, ya que tendríamos que resecar el tramo
plementándose con otros conceptos de clasifi- intestinal afectado, aumentando la morbili-
cación. De esta forma, podemos encontrar una dad a la reconstrucción herniaria.
hernia reproducida y estrangulada o una her-
nia primaria incarcerada, deslizada, etc.
Clasificación según
Hernia reductible el contenido del saco
Se define así a toda aquella que se pue-
de reintroducir con facilidad en la cavidad Evidentemente solo podremos definir es-
abdominal; es libre y puede protruir y salir ta situación tras la apertura del saco; hoy en
sin dificultad a través de orificio herniario, día que parecen implantarse las técnicas de
reintroduciéndose hacia dentro con mínima reparación protésica en la hernia y en las que
ayuda de nuestra mano y, a veces, con el sim- casi nunca se abre el saco, puede que estas
ple decúbito supino. definiciones parezcan antiguas, pero creemos
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que es necesario su conocimiento. La resec- cuando se presenta así en la hernia crural,
ción del saco, que durante muchos años era sobre todo, en una mujer obesa. La estran-
pilar fundamental en la reparación se conver- gulación se produce sin provocar una obs-
tía en un auténtico problema con mayor difi- trucción y la exploración, al principio del
cultad y morbilidad en las hernias deslizadas. cuadro puede resultar anodina.
Cualquier segmento del intestino delga-
do o grueso puede aparecer comprometido
Hernia deslizada en una hernia de Richter (August Gottlieb
Es aquella, por lo general de mayor ta- Richter, 1714-1812, cirujano alemán que la
maño, en la que el saco está unido de tal ma- describió en 1785), y el orificio herniario pue-
nera a la víscera herniada (casi siempre intestino de estar ubicado en cualquier parte del ab-
grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios, domen, aunque lo más frecuente es que
trompas, etc.) que hace imposible la resec- aparezca en el crural.
ción y ligadura del mismo con facilidad; el Para que se trate de una hernia de este ti-
despegamiento de su contenido es difícil co- po, solo una parte del borde antimesentéri-
mo hemos comentado y se han escrito capí- co del intestino debe estar pinzado por el
tulos aparte para su tratamiento específico; saco herniario y el anillo de estrangulación,
las complicaciones, que incluían fístulas in- sin llegar a comprometer o a estrangular la
testinales y las reproducciones eran mucho porción completa de la circunferencia del tu-
más frecuentes. En la actualidad, los diag- bo intestinal. Así pues, la porción mesenté-
nósticos más precoces y el empleo de mallas rica del intestino herniado, lugar de mayor
han minimizado el problema; el consejo an- aporte vascular, no participa del contenido
te la apertura de un saco deslizado es cerrar del saco.
de nuevo, reintroducir, si se puede, y colo- Muchas veces, el cese del espasmo mus-
car una prótesis por encima de ese peritoneo cular, las maniobras de reducción o de taxis
cerrado que impida su salida. y la relajación anestésica en el caso de la in-
Ya hemos dicho que el diagnóstico de es- tervención, pueden ocultar esta situación de
te tipo de hernias es intraoperatorio, pero po- pinzamiento y posible necrosis parcial, cir-
demos sospechar de su presencia cuando se cunstancia que debemos tener en cuenta a la
trata de enfermos mayores con hernias in- hora de la valoración clínica del enfermo.
guinales grandes y antiguas que llegan al es- Cuadros de peritonitis postoperatorias por per-
croto, sin síntomas y no operadas por problemas foraciones parciales tardías intestinales he-
de obesidad, bronconeumopatías o cardio- mos visto tras herniorrafias estranguladas en
patías acompañantes, etc. las que pasó desapercibida esta posibilidad.
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Hernia crural 1 2 3 Hernias crurales
1.Fascia lata seccionada borde
Es independiente de las anteriores, con craneal rechazado hacia arriba.
2.Ligamento inguinal.
diferente tratamiento y con la salida del sa-
3.Hernia de Hesselbach
co a través del orificio o anillo crural. Prevascular.
4.Arteria y vena Femoral.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, también llamada
Clasificación específica de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural típica.
de la hernia crural. Conceptos 7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
anatómicos clásicos 9.Fascia iliopectínea.
el cirujano (con el grado de subjetividad que no venían contempladas las hernias mix-
se pueda derivar). Este, con su dedo introdu- tas «en pantalón» (aunque podemos decir
cido a través del orificio inguinal interno tras hernia tipo II y IV, para definir este con-
la disección completa del saco en las hernias cepto). Basándose en este criterio, Rutkow
indirectas, valora el tamaño de dicho orificio y Robbins añaden dos tipos más, el tipo VI
y la contención del mismo una vez reintro- para las hernias mixtas y el VII para todas
ducido el saco con el paciente bajo aneste- las crurales.
sia local o regional, haciéndole toser en las
hernias indirectas. La valoración del piso del Tipo III
Anterolateral
II
Anteromedial
III
Posteromedial
IV
Posterolateral
V
Anteroposterior
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Estadio 2 tamiento de algunas hernias; autor de nu-
Localizada a nivel de los vasos femora- merosos trabajos y cuya pequeña bibliogra-
les (hernia de Velpeau y Serafini). fía hemos descrito en el capítulo
Estadio 3 correspondiente; fundador, y con gran in-
Se ubica de forma lateral, externa a los va- fluencia, en el GREPA (Groupe de Recher-
sos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge). che et Etude de la Paroi Abdominale “Grupo
Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural) de Investigación y Estu-dio de la Pared Ab-
Estadio 1 dominal”), que es una asociación con sede
Cuando hay destrucción de una parte del en Francia. Después de varias discusiones
ligamento inguinal, entre el pubis y la vena durante algunos años en los congresos de di-
femoral, producida por la salida de la hernia cha Asociación, y junto a ella, describe una
a este nivel. clasificación que publica en el libro Hernias
Estadio 2 and Surgery of the abdominal Wall, editado
Si la destrucción ha sido total de este espa- en 1998, por lo que es la última, la más re-
cio entre la espina del pubis y la vena femoral. ciente. Está fundamentada en algunos con-
Estadio 3 ceptos de la clasificación de Nyhus, pero
La destrucción del ligamento ha sido ma- hace hincapié en los factores agravantes que
yor y sobrepasa lateralmente la vena femoral. pudieran influir en los resultados tras la her-
niorrafia, tando desde el punto de vista de
los relacionados directamente con el tipo de
Clasificación de Aachen hernia: su tamaño, si además es deslizada, si
Schumpelick y Artl describen en 1995 es recidivada, etc, como los dependientes del
una clasificación parecida a la de Nyhus, pe- estado general y de la constitución física del
ro con la medición además del tamaño del enfermo que va a ser intervenido: edad, obe-
orificio herniario así: sidad, enfermedades de base cardiopulmo-
Tipo 1 nares, del colágena, etc. Otro apartado lo
Tamaño normal del anillo inguinal inter- constituiría como factor agravante las situa-
no hasta 1,5 cm. ciones especiales intraoperatorias, como las
Tipo 2 dificutades técnicas, campos con riesgo de
Hernias directas e indirectas con orificio infección o cualquier otro tipo de situación
de 1,5 a 3 cm. desfavorable para una buena evolución del
Tipo 3 paciente desde un primer momento. Desde
Orificio mayor de 3cm. este punto de vista, cada tipo de hernia con
Se añaden a los tipos o grados 1, 2 y 3, sus factores condicionantes tendría un trata-
las letras «C» para las mixtas (combined), «L» miento diferente.
para la lateral o indirecta, «M» para la me- Contempla los siguientes tipos:
dial o directa y «F» para la femoral o crural. Tipo 1
Hernia indirecta con anillo interno normal
continente y que mide menos de 2 cm. La en-
Clasificación de Stoppa (Grepa, 1996-98). contramos sobre todo en personas jóvenes.
René Stoppa, cirujano francés contem- Tipo 2
poráneo, que trabajó en el Centro Hospita- Son también indirectas. El anillo interno
lario de Amiens, creador de una excelente mide más de 2 cm. Algunas del tipo I, pero
técnica con refuerzo protésico del piso in- con factores agravantes, pueden entrar en es-
guinal, que supuso una revolución en el tra- te grupo.
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Tipo 3 Distingue tres tipos a los que añade la R
Corresponden a este grupo todas las her- de recidiva, de este modo:
nias inguinales indirectas, las directas y las cru- Tipo R1
rales que tengan una pared posterior o piso Primera recidiva de una hernia indirecta
inguinal debilitado. También se incluyen aquí (oblicua externa), alta, reductible, de dimen-
las hernias del tipo 2 con factores agravantes. sión inferior a 2 cm en paciente no obeso.
Tipo 4 Tipo R2
Recoge todas las hernias recurrentes y, Primera recidiva inguinal de una hernia
así mismo, las del tipo 3 complicada con fac- directa, baja, menor de 2 cm en paciente no
tores agravantes. Hace además una subdivi- obeso.
sión aplicando la clasificación de Campanelli Tipo R3
para las hernias recidivadas : Recoge todas las otras hernias recidiva-
Tipo 4 R1 das más de una vez, las crurales, etc.
Recidiva por primera vez de una hernia Para el tipo R1 recomienda utilizar, en es-
inguinal pequeña de un paciente no obeso. ta segunda reparación, la técnica de Lichtens-
Tipo 4 R2 tein o de Gilbert; en la R2, las de Wantz
Recidiva por primera vez de una hernia (reforzamiento protésico gigante unilateral
directa pequeña, con localización suprapú- del saco visceral) o Trabucco, y, por último,
bica en paciente no obeso. en el resto de hernias recidivadas, las del ti-
Tipo 4 R3 po R3, aconseja utilizar una técnica de Stop-
Agrupa al resto de situaciones: hernias pa (reforzamiento total del saco visceral) o también
bilaterales recurrentes, recidivas femorales, una reparación laparoscópica preperitoneal.
hernias recidivadas y estranguladas, detruc-
ciones-eventraciones del piso inguinal, etc. Comentario personal a
Además, el GREPA recomienda el tra- las clasificaciones herniarias.
tamiento quirúrgico; la técnica a emplear
en cada tipo de hernia, en clara oposición La necesidad aparente de una clasifica-
a las teorías americanas de una sóla técni- ción única y común a las hernias de la re-
ca tapón y/o malla protésica para todas las gión inguinocrural parece evidente por múltiples
hernias. motivos.
En el último decenio, se ha valorado el
problema de la hernia como una importan-
Clasificación te parte de la cirugía, tanto por la frecuencia
para las hernias recidivadas de presentación clínica como por los resul-
tados tras el tratamiento quirúrgico de esta
Clasificación de Campanelli anomalía y, de una manera muy importante,
En 1996 G. Campanelli, cirujano italia- por sus repercusiones socioeconómicas, que
no actual que ejerce en el Instituto de Ciru- incluyen desde pérdidas de horas de trabajo
gía General de la Universidad de Milan (Italia), a intereses de importantes empresas que ven-
publica en Journal de Chirurgie (París) una den material protésico y laparoscópico; del
propuesta de clasificación y de estrategia qui- mismo modo el cambio de conceptos en su
rúrgica para las hernias recidivadas. Su pro- entendimiento (tensión en la línea de sutura,
puesta ha sido recogida por el GREPA y la tratamiento del saco, anatomía funcional y
asimila para completar su intento de clasifi- reparación, cirugía sin ingreso, etc.), han da-
cación general de las hernias. do lugar a varias de las clasificaciones que
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hemos reunido en este capítulo, haciéndo- sociedades diferentes y, sobre todo, sistemas
nos eco de las descripciones de sus «crea- sanitarios diferentes y no superponibles. To-
dores». Todas ellas, con su nombre propio, dos estos factores están haciendo difícil la
se parecen entre sí; todas hacen referencias adopción de una clasificación universal y
a las clásicas: Tipo I, etc. por hernia indirec- aceptada por todos, y que permitiría mejo-
ta Tipo II, por directa, Tipo IIIx, por crural, rar estudios prospectivos. Ya sabemos que el
etc.; los subtipos 1a,2bc, x, y, etc. de casi to- índice de recidiva es mayor en las directas
das quieren recoger otros conceptos también que en las indirectas, pero se deben analizar
clásicos, como el tamaño, etc.; lo que antes más factores.
era pequeña, mediana, grande o inguinoes- Clasificaciones muy completas por su
crotal, y desde luego, no han supuesto nin- contenido y que contemplan casi todas las
gún adelanto en cuanto a la hernia crural, posibilidades como las de Bendavid o las de
que sigue siendo grande o pequeña. Clasifi- Stoppa se hacen complicadas para el ciruja-
caciones como la de Nyhus o la de Stoppa- no medio no especialista «solo en hernia»;
Grepa hacen referencia a la individualización más práctica y asequible parece la de Gilbert
del tratamiento quirúrgico: una técnica para completada por Rutkow-Robbins, aunque
cada tipo de hernia y otras, como la de Gil- continúa siendo muy operativa la clásica: di-
bert-Rutkow-Robbins, orientadas a una sola recta, indirecta, mixta y crural, así como el
técnica protésica que resuelve todo tipo de concepto de inguinoescrotal. La forma de
hernias. La influencia de la vieja Europa y su presentación se aplica a todas las clasifica-
peso específico, con sus intereses, en con- ciones y los conceptos de reductibilidad, in-
traposición a las nuevas tendencias de lo ci- carceración y estrangulación no han variado.
rujanos americanos y sus centros específicos El tiempo, juez supremo, tamizará concep-
para hernia. Son situaciones diferentes con tos y esperemos que quede la mejor.
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