CONDUCTA FRENTE A LAS LESIONES COLORECTALES EN

TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN. DOS AÑOS

DE EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE TRAUMA.

Dr. Adrian Scmidt* – Prof. Dr. Luis del Rio Diez**

*Especialista en Cirugia General

**Cirujano General – Especialista en Colonoproctologia – Prof. Universitario. U.N.R.

RESUMEN

OBJETIVO: Se analizan críticamente las conductas tomadas por cirujanos expertos en el

manejo de pacientes traumatizados, en las lesiones de colon y recto en traumatismos
penetrantes del abdomen, en un centro de trauma nivel I, donde no hay normas, guías o
protocolos que marquen conductas a seguir, comparándose las tácticas y técnicas realizadas
por estos, con los modelos que la literatura mundial pretende imponer, observándose si las
conductas asumidas por este conjunto de profesionales, se encuadraron en estos modelos,
o se movieron en un paradigma diferente a los que actualmente se proponen.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiaron 58 pacientes que en el lapso de dos años,
ingresaron al Hospital de Emergencias de Rosario (H.E.C.A.), por presentar lesiones de colon
y recto, sobre un total de 216 que en ese periodo fueron intervenidos por trauma
abdominal abierto. Se identificaron múltiples variables, y se analizaron las conductas
tomadas por los cirujanos de acuerdo a las mismas.
RESULTADOS: Pese a no haber en el servicio de emergencia del HECA, normas, guías o
protocolos escritos, la experticia de los cirujanos jefes de guardia, que en los años de
entrenamiento y estudio de ese centro, han desarrollado, demostró que las conductas
asumidas por todos los cirujanos actuantes, siguieron una línea que no se ajusto
obligatoriamente a ningún protocolo o norma prediseñada o impuesta externamente, sino
que se valoraron diferentes variables para cada paciente en particular, lo cual permitió
adecuar la técnica más conveniente para cada paciente en especial.
CONCLUSIONES: El manejo de las lesiones colónicas y rectales, indudablemente no debe
ajustarse a conductas fundamentalistas (OSTOMIAS vs REPARACIONES PRIMARIAS), sino
que las decisiones deben ser ajustadas a cada paciente, tomando de cada posición, lo mejor,
lo más adecuado, por lo cual se puede aseverar que un nuevo paradigma, al cual denomine
ECLECTICISTA, fue asumido.

PALABRAS CLAVES: Lesiones de Colon y recto – Trauma abdominal abierto – Paradigma

eclecticista -
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizo un trabajo “RETROSPECTIVO”, para lo cual se buscaron las
carpetas e historias clínicas de todos los pacientes que en el lapso 24 meses
(dos años; desde el mes de Junio del 2008 hasta el mes de junio del 2010),
ingresaron al servicio de cirugía de emergencia del Hospital de Emergencias de
Rosario Dr. Clemente Álvarez, por presentar heridas traumáticas abiertas del
abdomen y que debieron ser sometidas a cirugía de urgencia y/o emergencia.

En esta búsqueda se detectaron un total de 216 (doscientos dieciséis)

pacientes con traumatismos penetrantes de abdomen.

Del total de estos traumatismos, 102 (el 47.23 %) fueron provocados

por heridas de arma de fuego (HAF), mientras que los 114 restantes (el 52.77
%) presentaron heridas de arma blanca (HAB).

Cabe aclarar, que la totalidad de los pacientes fueron evaluados según

las normas del A.T.L.S. COURSE DEL COT- A.C.S. en lo que se refiere a la
atención inicial intrahospitalaria, considerada en el E. D. (EMERGENCY
DEPARMET), que incluye el A.E.P., (ÁREA DE EMERGENCIAS PRIMARIAS,) y LA
ATENCIÓN EN EL SHOCK ROOM, y hasta su llegada e ingreso al O.R.
(OPERATING ROOM).

Del total de pacientes operados en ese lapso (216), se seleccionaron

solo aquellos que habían presentado lesiones del colon y/o del recto, los que
representaron 58 (cincuenta y ocho) el 26.85 % del total de los operados en
ese periodo.

Sobre este número de pacientes, se tomaron en cuenta y levantaron de

las historias clínicas, las variables que se detallan a continuación (CUADRO VII).

NOTA:
(*) A cada instructor se le asigno un número, en razón de que cada día
de la semana posee un cirujano formado de guardia fija, de lunes a lunes (1
para el del día lunes y 7 para el del día domingo). A los cirujanos que en
periodos vacacionales o por congresos, enfermedad u otro motivo, cubrieron a
los cirujanos titulares, se les asigno un número que va del 8 hasta el número
15.

Cabe señalar también que el sistema de guardia del HECA, está

preparado para la contingencia de que en un mismo día y a una misma hora
arriben victimas múltiples, y deban ser operadas en quirófanos simultáneos.
Para este tipo de situaciones, la guardia externa siempre está preparada y
cubierta por un cirujano formado que ingresa a quirófano a complementar al
cirujano jefe de guardia, por lo que para esas situaciones se ha colocado un
numero a ese profesional que en forma simultánea ingreso a quirófano.

Del total de cirujanos jefes de guardia, solo uno titular y uno

reemplazante, poseen la sub-especialidad de colono proctología. Todos los
cirujanos, a excepción de dos, fueron residentes y/o jefes de residentes de la
residencia de cirugía general del hospital de Emergencias de Rosario (Hoy
Carrera de Especialización en Cirugía).

(**) La variable horario, fue dividida en dos: DÍA: Desde las 08.00 hs a
las 20.00 hs y NOCHE: Desde las 20.00 hs a las 08.00 hs del otro día.

CUADRO VII
EDAD
SEXO
ETIOLOGÍA DE LA LESIÓN
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN
GRADO DE LA LESIÓN DE ACUERDO A LA ESCALA DE LA A.A.S.T. (COIS Y ROIS)
LESIONES ASOCIADAS (A LAS COLORECTALES)
PATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO)
ATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL)
EL GRADO DE SHOCK SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DEL CURSO ATLS DEL COT DEL
A.C.S.
EL GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL: LEVE, confinada a la lesión; MODERADA,
compromiso de un cuadrante abdominal; Y SEVERA, compromiso de más de un
cuadrante.
EL TIEMPO DE DEMORA A LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El
que se considero mayor o menor a seis (6) horas.
UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS ADMINISTRADOS
TIPO DE TRATAMIENTO REALIZADO
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
DÍAS DE INTERNACIÓN
INSTRUCTOR DE CIRUGÍA (*)
HORARIO EN EL QUE SE REALIZO LA CIRUGÍA (**)

Las variables mencionadas fueron volcadas para su análisis ulterior en

sendas plantillas del programa Microsoft Office Excel, para su correcta
visualización, entrecruzamiento y posterior análisis e interpretación de los
datos. (CUADRO Nº VIII - Ver anexo ).
 LAS ESTADÍSTICAS EN NÚMEROS Y GRÁFICOS
TOTAL DE PACIENTES QUE INGRESARON A QUIRÓFANO HERIDAS
ABIERTAS POR TRAUMA ABDOMINAL, EN EL PERIODO DE DOS AÑOS (24
MESES: JUNIO DEL 2008 A JUNIO DEL 2010): 216

TOTAL DE PACIENTES INTERVENIDOS QUE PRESENTARON LESIONES DE

COLON Y/O RECTO: 58

TOTAL DE PACIENTES Y GRUPO SELECCIONADO

PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES 216 100 %

ABDOMINALES ABIERTAS
PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES 58 26.851 %
ABDOMINALES ABIERTAS QUE PRESENTARON
LESIONES DE COLON Y/O DE RECTO

LAPAROTOMÍAS POR TRAUMATISMOS PENETRANTES

Sin lesion Colonica y/o rectal

26,85%
Con Lesión Colónica

73,15%
 DISTRIBUCIÓN POR SEXO

HOMBRES 56 96.55 %
MUJERES 2 3.45 %

DISTRIBUCIÓN POR SEXO

3,45%
Hombres
Mujeres

96,55%

ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES

HERIDAS DE ARMA DE FUEGO (H.A.F.) 42 72.413 %

HERIDAS DE ARMA BLANCA (H.A.B.) 15 25.863 %
EMPALAMIENTOS 1 1.724 %

TIPO DE LESIONES
1,72%
H.A.F
25,86%
H.A.B

Empalamiento

72,41%
 DISTRIBUCIÓN POR EDADES

RANGO: 62 – 15 AÑOS DE EDAD

PROMEDIO DE EDAD: 28.46 AÑOS

DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LOS GRADOS DE LA A.A.S.T. (O.I.S.)

ORGAN INJURY SCALE

NUMERO DE PACIENTES GRADO SEGÚN O.I.S. (A.A.S.T.) PORCENTAJE

4 I 6.896 %
39 II 67.241 %
5 III 8.620 %
8 IV 13.793 %
2 V 3.448 %
TOTAL 58 - 100 %

O.I.S. GI
G II
3,44% 6,89%
13,79% G III
G IV
8,62%
GV

67,24%
 DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO

LESIONES COLÓNICAS (C.O.I.S.)

NUMERO DE PACIENTES GRADO C.O.I.S. PORCENTAJE

4 I 8.333 %
30 II 51.724 %
4 III 8.333 %
8 IV 16.666 %
2 V 4.166 %
TOTAL 48 100 %

C.O.I.S. GI
G II
4,16% 8,33%
G III
16,66%
G IV
GV

8,33%

51,72%
 DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO
LESIONES RECTALES (R.O.I.S.)

NUMERO DE PACIENTES GRADO R.O.I.S. PORCENTAJE

0 I 0%
9 II 90 %
1 III 10 %
0 IV 0%
0 V 0%
TOTAL 10 100 %

R.O.I.S.
10% G II

G III

90%
 DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL SITIO DE LA LESIÓN

LUGAR DE LA LESIÓN N° DE PACIENTES PORCENTAJE

CIEGO 4 6.896 %
COLON ASCENDENTE 5 8.620 %
ANGULO HEPÁTICO DEL COLON 4 6.896 %
COLON TRANSVERSO 18 31.034 %
ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON 5 8.620 %
COLON DESCENDENTE 4 6.896 %
COLON SIGMOIDES 6 10.344 %
RECTO INTRAPERITONEAL 2 3.448 %
RECTO INFRAPERITONEAL 8 13.793 %
CIEGO ASOCIADO A COLON DESCENDENTE 1 1.724 %
COLON TRANSVERSO ASOCIADO A 1 1.724 %
SIGMOIDES

SITIO DE LA LESIÓN

1,72% 1,72% Ciego

6,89%
13,79% 8,62% Colon ascendente

6,89% Angulo hepático

3,44%
Colon transverso
10,34%
Angulo esplénico
Colon descendente
Colon sigmoides
6,89% Recto intraperitoneal
31,03% Recto infraperitoneal
8,62%
Ciego + Descendente
Transverso + Sigmoides
 UBICACIÓN DE LAS LESIONES COLÓNICAS Y RECTALES

COLON TRANSVERSO 18 CASOS

ANGULO HEPÁTICO 4 CASOS ANGULO ESPLÉNICO

5 CASOS

COLON
ASCENDENTE 5
CASOS COLON DESCENDENTE
4 CASOS

CIEGO 4 CASOS SIGMOIDES 6 CASOS

RECTO INTRAPERITONEAL
2 CASOS

RECTO INFRAPERITONEAL
(EXTRAPERITONEAL) 8 CASOS

LESIONES ASOCIADAS DOBLES

CIEGO + DESCENDENTE UN CASO

TRANSVERSO + SIGMA UN CASO
 LESIONES ASOCIADAS

LESIONES ASOCIADAS NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

SIN LESIONES ASOCIADAS
11 18.965 %
CON LESIONES ASOCIADAS
47 81.035 %

LESIONES ASOCIADAS
18,96%

Sin lesiones asociadas

Con lesiones asociadas

81,03%

LESIONES ASOCIADAS QUE SE PRESENTARON

ÓRGANO LESIONADO NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

INTESTINO DELGADO 30 63.829 %
HÍGADO 8 17.021 %
RIÑÓN 6 12.765 %
DUODENO 5 10.638 %
VEJIGA 4 8.510 %
ESTOMAGO 2 4.255 %
BAZO 2 “
VASOS MESENTÉRICOS 2 “
MUSCULO PSOAS 2 “
AORTA ABDOMINAL 1 2.127 %
VENA CAVA INFERIOR 1 “
URÉTER 1 “
VENA ILIACA EXTERNA 1 “
DIVERTÍCULO DE MECKEL 1 “
TESTÍCULO 1 “
 Tipos de lesiones asociadas

29,72%

63,82% Intestino delgado

8,51% H{igado
Riñon
10,63%
Duodeno
Vejiga
Otros
12,76%

17,02%

DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL A.T.I.

(ÍNDICE DE TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN)
VALIDO SOLO PARA LESIONES DE COLON

A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE

> o = a 25 18 37.5 %
< a 25 30 62.5 %

A.T.I. > o = a 25

37,50%
< a 25

62,50%
 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A SI PRESENTABAN ESTADO
DE SHOCK Y GRADO DEL MISMO DE ACUERDO A NORMAS A.T.L.S. C.O.T. A.C.S.

SHOCK / GRADO N° DE PACIENTES % DEL TOTAL % DE LOS SHOCKS

SIN ESTADO DE SHOCK 29 50% -----------
GRADO I 7 12.068 % 24.137 %
GRADO II 15 25.062 % 51.724 %
GRADO III 2 3.448 % 6.896 %
GRADO IV 5 8.620 % 17.241 %

PACIENTES EN SHOCK
5
7
GI
2
G II
G III
G IV

15

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GRADO DE

CONTAMINACIÓN FECAL
ESCALA DE GRADOS I, II Y III

GRADO I: CONTAMINACIÓN LIMITADA A LA ZONA

GRADO II: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA UN SOLO CUADRANTE ABDOMINAL
GRADO III: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA MAS DE UN CUADRANTE ABDOMINAL

GRADO DE CONTAMINACIÓN NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

SIN CONTAMINACIÓN FECAL
14 24.137 %
CON CONTAMINACIÓN 75.863 %
44
GRADO I 11 18.965 %
GRADO II 33 56.896 %
GRADO III 0 0%
 PACIENTES QUE PRESENTARON
CONTAMINACION FECAL Y GRADO

11

GI

33 G II

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL TIEMPO A LA CIRUGÍA

(MAYOR O MENOR A 6 HS)

TIEMPO A LA CIRUGÍA NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

MENOR A 6 HORAS 57 98.275 %
MAS DE 6 HORAS 1 1.725 %

TIEMPO A LA CIRUGÍA
1,72%

Menor a 6 Hs

Mayor a 6 Hs

98,27%
 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA HORA DE INGRESO

HORARIO DE INGRESO NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

ENTRE LAS 08.00 Y LAS 20.00 HS (DÍA) 15 25.862 %
ENTRE LAS 20.00 Y LAS 08.00 HS (NOCHE) 43 74.138 %

HORARIO DE INGRESO

25,86%

Día

Noche
74,13%

DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA NECESIDAD DE TRANSFUSIONES DE SANGRE

TRANSFUSIONES N° DE PACIENTES PORCENTAJE CANTIDAD DE UNIDADES

NO TRANSFUNDIDOS 51 87.931 % --------
TRANSFUNDIDOS 7 12.069 %
DE LOS
TRANSFUNDIDOS
3 42.857 % 3
1 14.285 5 4
1 “ 6
1 “ 8
1 “ 9

REQUERIMIENTO DE SANGRE

No transfundidos

Transfundidos
 TRATAMIENTOS REALIZADOS

PARA TODAS LAS LESIONES EN GENERAL

NOTA: Se recuerda, que el manejo intraoperatorio y el/los procedimiento/s quirúrgico/s, la/s táctica/s utilizada/s para el
tratamiento de la/s lesión/es colónicas y rectales y las eventualmente asociadas, fue/ron realizado/s de acuerdo con el o
los criterio/s del jefe de guardia de turno, sin verse obligados a seguir protocolo, guía o normativa alguna.

TRATAMIENTO N° DE % DEL TOTAL DE

PACIENTES LOS PACIENTES
SUTURA PRIMARIA DE LA 33 56.896 %
LESIÓN DE COLON
RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y 5 8.622 %
ANASTOMOSIS PRIMARIA
OSTOMÍAS (solo 6 fueron realizadas en 16 27.586 %
lesiones colónicas, el resto -10- se practicaron en
injurias del recto)
OSTOMÍAS A LO LAHEY (COLOSTOMÍA + 9 ------
FISTULA MUCOSA)
COLOSTOMÍAS (HARTMANN – 7 -------
TRANSVERSOSTOMIAS – OTRAS)

CONTROL DEL DAÑO 4 6.896 %

TIRAMIENTO REALIZADO EN LAS LESIONES “NO RECTALES”

TRATAMIENTO N° DE % DEL TOTAL DE

PACIENTES LOS PACIENTES
SUTURA PRIMARIA DE LA 33 68.75 %
LESIÓN DE COLON
RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y 5 10.416 %
ANASTOMOSIS PRIMARIA
OSTOMÍAS 6 12.5 %
CONTROL DEL DAÑO 4 8.593 %
 TRATAMIENTOS REALIZADOS EN LAS
LESIONES NO RECTALES

S.P.
Reseccióny anastomosis
8,59% Ostomias
12,50%
Control del daño

10,41%

68,75%

TRATAMIENTO REALIZADO EN LAS LESIONES RECTALES

TRATAMIENTO N° DE PACIENTES PORCENTAJE

COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO
LAHEY
9 90 %
COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN
DISTAL A LO HARTMANN
1 10 %
 TRATAMIENTOS REALIZADOS EN LAS
LESIONES RECTALES

10%

90%

CIRUGIA A LO LAHEY

CIRUGIA A LO HARTMANN

COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE PACIENTES)

COMPLICACIÓN N° PORCENTAJE
PACIENTES
MORTALIDAD 6 10.344 %
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA 6 10.344 %
EVISCERACIONES 4 6.896 %
CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF) 1 1.724 %
COLECCIÓN INTRAABDOMINAL 1 1.724 %
REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON 1 1.724 %
REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 %
REOPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE 1 1.724 %
UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA
REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA 1 1.724 %
DE COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y
URINOMA
 COMPLICACIONES
Mortalidad

Infección de herida
1,72% 1,72%
1,72% Evisceración
10,34%
1,72%
1,72% Celulitis en H.A.F.

1,72%
Colección intraabdominal

Lesión inadvertida de colon

6,89% Lesión inadvertida de I.D.

10,34%

Fuga del muñon colonico de

ileotransversostomía
Filtración de S.P. de colon por
filtración de pelvis renal y urinoma

COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE LAS COMPLICACIONES)

TOTAL DE PACIENTES COMPLICADOS 22= 37.931%

COMPLICACIONES TOTALES (SOBRE 22 PACIENTES) N° PACIENTES PORCENTAJE
MORTALIDAD 6 27.272 %
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA 6 27.272 %
EVISCERACIONES 4 18.181 %
CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF) 1 4.545 %
COLECCIÓN INTRAABDOMINAL 1 4.545 %
REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON 1 4.545 %
REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 4.545 %
REOPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE 1 4.545 %
UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA
REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE 1 4.545 %
COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA
 COMPLICACIONES: MORTALIDAD – ANÁLISIS DE LOS PACIENTES

LESIONES AAST ATI SHOCK UGR

COLON ASCENDENTE + ID +
DUODENO + RAÍZ MESENTERIO 2
9
50 4
COLON SIGMOIDES + DUODENO + 50 4
V.C.I. 2
8
COLON DESCENDENTE + I.D. + 50 4
AORTA 2
6
COLON TRANSVERSO + VASOS 40 4
MESENTÉRICOS 2
7
COLON TRANSVERSO 40 2
(V.DERECHA) + DUODENO + 3
3
PÁNCREAS
COLON TRANSVERSO + HÍGADO + 4
28 3
ESTOMAGO + DIAFRAGMA + 3
PLEURA + PULMÓN

MORTALIDAD – LESIONES – ATI – TRATAMIENTO REALIZADO

LESIONES ATI TRATAMIENTO

COLON ASCENDENTE + ID + 50 CONTROL DEL DAÑO +
DUODENO + RAÍZ LAPAROSTOMÍA
MESENTERIO
COLON SIGMOIDES + 50 CONTROL DEL DAÑO +
DUODENO + V.C.I. LAPAROSTOMÍA
COLON DESCENDENTE + I.D. 50 CONTROL DEL DAÑO +
+ AORTA LAPAROSTOMÍA
COLON TRANSVERSO + 40 CONTROL DEL DAÑO +
VASOS MESENTÉRICOS LAPAROSTOMÍA
COLON TRANSVERSO (V. 40 COLECTOMÍA DERECHA E
DERECHA) + DUODENO + ILEOTRANSVERSOSTOMÍA +
SUTURA DUODENAL Y DRENAJE –
PÁNCREAS
REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN
DUODENAL Y EVISCERACIÓN
COLON TRANSVERSO + 28 COLOSTOMÍA + GASTRORRAFIA +
HÍGADO + ESTOMAGO + SUTURA DIAFRAGMÁTICA +
AVENAMIENTO PLEURAL
DIAFRAGMA + PLEURA +
LUEGO NEUROPATÍA I.H. +
PULMÓN EVISCERACIÓN
PROMEDIO DE ATI 43
 REOPERACIONES (SIN CONSIDERAR LAS REINTERVENCIONES EN PACIENTES CON
LAPAROSTOMÍAS – ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO)

COMPLICACIÓN NUMERO PORCENTAJE

EVISCERACIONES 4 6.896 %
LESIÓN INADVERTIDA DE COLON EN ANGULO 1 1.724 %
ESPLÉNICO
LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 %
FILTRACIÓN DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA 1 1.724 %
ILEOTRANSVERSOSTOMÍA (NO SE TOCO LA
ANASTOMOSIS)
DEHISCENCIA DE SUTURA PRIMARIA DEL COLON 1 1.724 %
POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL AL 9 DÍA DE
POP
TOTAL DE 8 13.793 %
REOPERACIONES

CAUSAS DE REOPERACION

1 Evisceraciones

4
Lesión inadvertida ded colon

1 Lesión inadvertida de I.D.

1 Filtraión de muñon colonico en

ileotransversostomía

Dehiscencia en S.P. de colon

 REOPERACIONES POR DEHISCENCIAS DE LAS SUTURAS PRIMARIAS O DE
LAS RESECCIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS (FALLOS ANASTOMÓTICOS)

NUMERO PORCENTAJE
PACIENTE/LESIÓN TRATAMIENTO
COLECTOMÍA DERECHA CON SE REALIZA LA RAFIA DE LA
ILEOTRANSVERSOSTOMÍA- 1 1.724 % FUGA- LA ANASTOMOSIS
FILTRACIÓN DEL MUÑÓN ESTABA INDEMNE
COLÓNICO-
DEHISCENCIA DE UNA SUTURA
PRIMARIA DEL ANGULO NEFRECTOMÍA IZQUIERDA Y
ESPLÉNICO DEL COLON POR 1 1.724 % RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS
URINOMA DEBIDO A COLÓNICA PRIMARIA
FILTRACIÓN DE LESIÓN DE
PELVIS RENAL AL 9 DÍA POP
FILTRACIÓN COLÓNICA DE RESECCIÓN COLÓNICA Y
SUTURA PRIMARIA DE COLON 1 1.724 % ANASTOMOSIS PRIMARIA
EN LESIÓN INADVERTIDA DE
ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON

DÍAS DE INTERNACIÓN

RANGO: 60 A MUERTE EN QUIRÓFANO O EN UTI

PROMEDIO: 9.448 DÍAS

CONSIDERACIONES SOBRE EL ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX (A.T.I.)

A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE

> o = a 25 18 37.5 %
< a 25 30 62.5 %
 MORTALIDAD EN A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25

A.T.I. CON SHOCK N° % MUERTES

GRADO IV (2) 37.5 % DEL 6 (33.333% DEL
GRADO III (1)
o = 25 GRADO II (1)
18 TOTAL DE TOTAL DE LOS
PACIENTES ATI > o = A 25

CONSIDERACIONES SOBRE LOS GRADOS DE LA A.A.S.T.

GRADO DE LA SITIO DEL COLON N° CONDUCTA

A.A.S.T. (O.I.S.)
4 CIEGO
4 ANGULO
HEPÁTICO
4 COLON
TRANSVERSO
4 DESCENDENTE
4 SIGMOIDES
5 SIGMOIDES
O.I.S. = o > A 4
1 RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS ILEO-
ASCENDOSTOMÍA
2 1- COLOSTOMÍA (ASOCIADO
A LESIÓN DUODENAL).
2 -COLECTOMÍA DERECHA E
ILEOTRANSVERSOSTOMÍA
3 COLOSTOMÍA EN DOS
CASOS Y RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS PRIMARIA
EN EL OTRO
1 COLOSTOMÍA
1 COLOSTOMÍA
2 SENDAS COLOSTOMÍAS (UN
HARTMANN Y UN LAHEY)
10
GRADO DE LAS LESIONES COLÓNICAS DE ACUERDO A LA O.I.S. DE LA
A.A.S.T. (C.O.I.S.) Y SITIO DE OCURRENCIA

O.I.S. 4
N° 3

O.I.S. 4
N° 2

O.I.S. 4
N° 1

O.I.S. 4
N° 1
O.I.S. 4
N° 1
O.I.S. 5
N° 2
 CONSIDERACIONES SOBRE LAS LESIONES RECTALES

TRATAMIENTO N° DE PACIENTES PORCENTAJE

COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO
LAHEY
9 90 %
COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN
DISTAL A LO HARTMANN
1 10 %

PARA LAS LESIONES RECTALES INDEPENDIENTEMENTE DE SU UBICACIÓN, LA TERAPÉUTICA

EN TODOS LOS CASOS, FUE LA OSTOMÍA (CON FISTULA MUCOSA EN 9 CASOS – LAHEY- , Y
UNA TÉCNICA DE HARTMANN)

LESIONES RECTALES
INTRAPERITONEALES
2 CASOS
LESIONES RECTALES EXTRA (20%)
O INFRAPERITONEALES
8 CASOS (80%)
DISCUSIÓN:
Luego de volcar todas las variables en las planillas y hacer los entrecruzamientos,
extraer los porcentajes, realizar los cuadros, los gráficos y comenzar a proceder a un análisis
más minucioso, son muchas las conclusiones que se pueden extraer, de una primera lectura,
dejando para un segundo tiempo, la discusión de aquellas situaciones que son o que pueden
aparecer como controversiales.

Entre los elementos que surgen de este primer análisis interesa destacar, algunas
cuestiones que podrían considerarse generales (ÍTEMS 1 A 9). mientras que las restantes,
N° 10 en adelante, podrían considerarse como especificas al objetivo de mi trabajo.

Las repasamos:

1. Que todos los pacientes ingresados, fueron sometidos a evaluación inicial y tratamientos
en la etapa I.H. (intrahospitalaria), tanto en la sala de TRIAGE, como luego en el SHOCK
ROOM del E.D. (Emergency Department), en forma similar, según normas A.T.L.S.
2. Que todos los pacientes recibieron tratamiento inicial agresivo (REANIMACIÓN con
cristaloides y coloides según protocolos ATLS).
3. Que los estudios diagnósticos fueron realizados en el mismo E.D. (FAST, eco cardiografía,
ecografía bedside) y el TRIAGE RADIOLÓGICO, muchas veces en el Shock Room, mientras
que otras tantas, cuando las condiciones del pacientes así lo permitieron, en el Servicio
de diagnostico por imágenes del Centro. Igual conducta se asumió con los pacientes que
requirieron estudios de mayor complejidad, como TACs con y sin contraste EV.
4. Que salvo un solo paciente (que consulto “el” tardíamente), todos los demás pacientes
(98,27%) fueron intervenidos quirúrgicamente y llegaron al O.R. antes de las 6 horas de
producida la lesión, lo cual debe ser tenido en cuenta al momento de evaluar los
resultados obtenidos. Este hecho que es muy significativo a la hora de considerar el
OUTPUT de los pacientes, se debe a la posibilidad de contar con S.S.E.M. (Sistemas de
Servicios de Emergencias Médicas) mucho más eficaces y eficientes y sobretodo, al
hecho de recibir “EL PACIENTE INDICADO, EN EL TIEMPO INDICADO, EN EL LUGAR
INDICADO”. El HECA, es un centro de trauma nivel I, y esto permite que los pacientes
arriben al O.R. ( Quirófanos), en forma muy rápida y seleccionada, sin contar que los
servicios de apoyo ( Imágenes, Hemoterapia, Laboratorio, Instrumentación quirúrgica,
etc.), funcionan las 24 hs, con guardias activas y con los materiales necesarios.
5. Que la mayoría de los pacientes ingresados fueron del sexo masculino (más del 96%)
6. Que la etiología de la lesión que motivo las practicas quirúrgicas, fueron las H.A.F.
(Heridas de Arma de Fuego), con casi el 73% de los casos.
7. Que el grupo etario, fue predominantemente el de gente joven (promedio de edad: 28
años), lo cual nos permite inferir, que en su gran mayoría se trata de pacientes
previamente sanos, sin taras previas, siendo este un dato no menor, a la hora de
considerar los resultados finales.
8. Que la gran mayoría de los pacientes (casi el 75% de los casos) ingreso en horarios
nocturnos y/o en la madrugada.
9. Que el promedio de estancia hospitalaria, para el conjunto de todos los pacientes fue de
aproximadamente 9 días.
 De las consideraciones mas especificas y que hacen a la discusión propiamente dicha del
trabajo, quiero resaltar las que siguen (ÍTEMS 10 A 40). A saber:

10. QUE UN ALTÍSIMO PORCENTAJE, PROBABLEMENTE POR LA ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES,

PRESENTO LESIONES ASOCIADAS AL TRAUMA DE COLON Y/O DE RECTO (CASI EL 82% DE
LOS PACIENTES).
11. QUE DE LAS LESIONES ASOCIADAS, EL INTESTINO DELGADO CON CASI EL 64 % DE LOS
CASOS, FUE EL ÓRGANO MAS AFECTADO CONCOMITANTEMENTE, SIENDO SEGUIDO
POR EL HÍGADO EN EL 17% DE LOS CASOS, LOS RIÑONES 12 %, EL DUODENO CON CASI
EL 11% Y LA VEJIGA CON EL 8%, REPARTIÉNDOSE EL RESTO EN LESIONES VARIADAS,
PERO ALGUNAS DE MUCHA GRAVEDAD COMO FUERON LAS LESIONES DE VENA CAVA
INFERIOR, AORTA O DE PÁNCREAS.
12. QUE LA CONTAMINACIÓN FECAL DE LA CAVIDAD PERITONEAL (EN DISTINTOS GRADOS)
FUE LA CONSTANTE EN CASI EL 76% DE LOS PACIENTES, SIENDO EL GRADO II, EL DE
MAYOR FRECUENCIA.
13. QUE LA MITAD DE LOS PACIENTES LLEGARON A LA SALA DE OPERACIONES
COMPENSADOS Y SIN ESTADOS O CUADROS DE SHOCK, GRACIAS A LA REANIMACIÓN
INICIAL EN EL E.D. O POR QUE LAS LESIONES NO LO AMERITABAN, HABIENDO UN 50%
DE LOS PACIENTES QUE SI INGRESARON CON CUADROS DE SHOCK, SIENDO EL GRADO II
(SEGÚN ATLS’ COURSE), EL MAS FRECUENTE (51% DE LOS PACIENTES CON SHOCK).
14. QUE LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, CASI EL 88% DE LOS CASOS, NO REQUIRIERON
TRANSFUSIONES DE SANGRE (SANGRE ENTERA O PURÉ DE GLÓBULOS ROJOS), SIENDO
MANEJADOS CON SOLUCIONES CRISTALOIDES, PRINCIPALMENTE.
15. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES (58), LAS LESIONES COLÓNICAS FUERON SUPERIORES EN
NUMERO, REPRESENTANDO EL 82,26% DE LOS PACIENTES, CON 48 CASOS Y LAS
LESIONES RECTALES EL 17,24%, CON 10 CASOS.
16. QUE EL COLON TRANSVERSO, CON MAS DEL 30% DE LOS CASOS, FUE EL SITIO DEL
COLON MAS AFECTADO, SEGUIDO DEL COLON SIGMOIDES, CON POCO MAS DEL 10% DE
LOS CASOS.
17. QUE DE LAS LESIONES DEL RECTO (10 CASOS), LA MAYORÍA EL 80%, FUERON LESIONES
INFRA PERITONEALES O EXTRA PERITONEALES.
18. QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA TODOS LOS PACIENTES, SIN EXCEPCIÓN FUE LA
INCISIÓN MEDIANA (SUPRA, INFRA, TRANS O PARA UMBILICAL) O INCISIÓN UNIVERSAL
O DE MAYO.
19. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES INGRESADOS (58), MAS DEL 67% DE ELLOS, PRESENTO
UN GRADO II DE LA CLASIFICACIÓN DE LA A.A.S.T. (ORGAN INJURY SCALE).
20. QUE DEL TOTAL DE LESIONES COLÓNICAS, CASI EL 52% PRESENTO LESIONES C.O.I.S.
GRADO II.
21. QUE EL 90% DE LAS LESIONES DE RECTO, PERTENECIERON A GRADOS II DE LA R.O.I.S.
22. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES, EL 37,5% DE ELLOS INGRESO CON A.T.I. (ABDOMINAL
TRAUMA ÍNDEX) MAYOR O IGUAL 25.
23. QUE DEL TOTAL DE LOS PACIENTES QUE INGRESARON CON A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25,
LA MORTALIDAD FUE DEL 34% APROXIMADAMENTE
24. QUE LOS SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON AL
INGRESO UN A.T.I. MAYOR A 25 ( 50 EN TRES CASOS, 40 EN DOS CASOS Y 28 EN UNO)
25. QUE DE LO SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON ESTADOS
DE SHOCK (GRADO IV EN 4 CASOS, GRADO III EN UNO Y GRADO II EN EL ULTIMO).
26. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES FALLECIDOS, EL PROMEDIO DE A.T.I. FUE DE 43
27. QUE EL PROMEDIO DE LA O.I.S. DE LA A.A.S.T. EN LOS SEIS PACIENTES MUERTOS FUE DE
2,5
28. QUE LOS TRES PACIENTES CON A.T.I. DE 50 Y UNO CON A.T.I. DE 40 FUERON SOMETIDOS
A PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL DAÑO (DAMAGE CONTROL PROCEDURE).
29. QUE TODAS LAS LESIONES RECTALES (10), FUERON RESUELTAS CON EXTERIORIZACIONES
COLÓNICAS, COLOSTOMÍAS. 9 CASOS CON TÉCNICAS A LO LAHEY Y EN UN CASO CON
UNA OPERACIÓN DE HARTMANN.
30. QUE LA COMPLICACIÓN MAS FRECUENTE FUE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
EN 6 CASOS (10,34%)
31. QUE HUBIERON 8 PACIENTES QUE DEBIERON SER RE OPERADOS (13,79%), SIENDO LA
EVISCERACIÓN EN 4 CASOS (EL 50%) LA CAUSA MÁS FRECUENTE.
32. QUE PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, LA TÉCNICA QUIRÚRGICA QUE PREDOMINO FUE
LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN, EN CASI EL 69% DE LOS CASOS, SIENDO LA
RESECCIÓN Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA, LA SEGUNDA CONDUCTA EN FRECUENCIA,
OCUPANDO EL 10,4%.
33. QUE PARA LAS LESIONES DEL COLON, LA SUTURA PRIMARIA Y LA RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS PRIMARIA, FUERON LAS TÁCTICAS MÁS UTILIZADAS, MÁS DEL 80% DE
LOS CASOS.
34. QUE EN LAS LESIONES DEL COLON, SOLO SE PRACTICARON 6 OSTOMÍAS (12,5%).
35. QUE EN LAS LESIONES DEL RECTO, EN TODAS, EL 100% DE LOS CASOS, LA OSTOMÍAS FUE
LA TÉCNICA ELEGIDA, INDEPENDIENTEMENTE DEL SITIO DE LA LESIÓN.
36. QUE LA TÉCNICA DE COLOSTOMIA PLANA TERMINAL Y FISTULA MUCOSA, A LO LAHEY,
FUE LA ELEGIDA PARA LAS LESIONES DEL RECTO (90% DE LOS CASOS).
37. QUE HUBIERON SOLO 3 FUGAS O FALLAS ANASTOMÓTICAS, SEA POR SUTURAS
PRIMARIAS O POR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS EN EL MISMO ACTO, PERO QUE UNA SE
DEBIÓ A UNA FILTRACIÓN DE ORINA, OTRA A UNA FUGA DE MATERIA FECAL EN UNA
LESIÓN INADVERTIDA DEL COLON Y LA TERCERA SE PRODUJO EN LA FUGA DEL MUÑÓN
COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA, ESTANDO LA ANASTOMOSIS COLO-
ENTÉRICA INDEMNE.
38. QUE 10 PACIENTES PRESENTARON UNA O.I.S. PARA EL COLON (C.O.I.S. DE LA A.A.S.T.)
MAYOR O IGUAL A 4 Y EN EL 70% DE LOS CASOS, SE REALIZARON OSTOMÍAS.
39. QUE DE LOS 10 PACIENTES CON C.O.I.S. MAYOR O IGUAL A 4, SOLO TRES FUERON
SOMETIDOS A RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, SIENDO EN TODOS LOS CASOS,
LESIONES DEL COLON DERECHO (UNA DE CIEGO, OTRA DE LA VERTIENTE DERECHA DEL
COLON TRANSVERSO Y LA ULTIMA DEL ANGULO HEPÁTICO).
40. QUE LAS 7 LESIONES C.O.I.S. GRADO 4 O MAYOR A 4; (SEIS) 6 FUERON DEL COLON
IZQUIERDO, Y TODAS FUERON RESUELTAS CON SENDAS OSTOMÍAS. (100%). LA SÉPTIMA
LESIÓN SE TRATO DE UNA LESIÓN DE ANGULO HEPÁTICO DEL COLON, PERO ASOCIADA
A UNA LESIÓN DUODENAL SEVERA, A LA QUE SE LE PRACTICO OSTOMÍA.

Con todos estos datos, con estos ítems que se han rescatado y con estas estadísticas,
creo estamos en condiciones de poder elaborar algunas consideraciones y conclusiones,
tomando como referencia lo planteado en la primera parte del trabajo, cuando se tomaron
5 artículos (trabajos, conferencias, relatos) que apoyaban la NO REALIZACIÓN DE OSTOMÍAS
Y SI EL INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, versus, los 4
trabajos, que expusiera y a los cuales califique de ser mas “eclécticos”, a la hora de sugerir
conductas.

Es en esa línea de pensamiento, vamos a intentar comparar los resultados que se

obtuvieron de la búsqueda retrospectiva en el lapso de dos años, con los 9 artículos de
referencia, y recordando siempre, el dato no menor y tan interesante que es el NO CONTAR
con una normativa o protocolización en el servicio de cirugía (electiva y de emergencia) del
H.E.C.A., lo cual lo hace mucho mas particular a la hora de su estudio comparativo.

En una primera lectura, puede aseverarse que las conductas de todos los cirujanos
actuantes, en los 58 pacientes, pese a sus diferencias de edades, de momentos en que
realizaron su formación y su influencia externa, tuvieron un patrón, tuvieron un modelo,
siguieron un verdadero PARADIGMA, el cual, a mi manera de ver, se encuadra en un
paradigma que no fluctúa entre ismos “COLOSTOMÍAS O SUTURAS PRIMARIAS”, sino que
como dijera en varias ocasiones, busca el eclecticismo, intenta adecuar cada conducta a
cada paciente, a cada situación, a cada momento en particular, y NO TIENE SESGOS que
obliguen a tener que obligatoriamente recurrir a técnicas ya protocolizadas o a normas
cerradas.

Cada cirujano actuante (especialista en colono proctología o no), realizo su tarea,

siguiendo criterios que le permitieron moverse elásticamente entre un extremo y el otro, sin
caer el facilismo de una conducta, o en el empecinamiento de la realización de la otra, lo
cual indudablemente hubiese concluido en un perjuicio seguro para el paciente.

Es indudable que el estar en un servicio y en un hospital donde existe un sistema de

formación (CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA – EX RESIDENCIA), con Jefes de
guardia, instructores de los alumnos, con suficiente experticia en la materia, con un pasado
muy prolífico en todo lo referente a la emergencia y el trauma (solo por mencionar algunos
ejemplos, todos son ATLSers, algunos son Instructores ATLS, otros PHTLS, todos han
participado o participan de trabajos sobre la especialidad, algunos son docentes de la
facultad de medicina –de gestión estatal y /o de gestión privada, alguno de ellos es profesor
universitario, otros son especialistas en coloproctología, prácticamente todos han sido
formados en el hospital de emergencias, por lo cual llevan años en el manejo de esta
patología, etc.….), hace que el grupo de cirujanos considerado para este trabajo sea muy
especial.

No cabe dudas, que aun, no habiendo una normativa “ESCRITA”, un protocolo

“EXPLICITO”, el paso del tiempo y la transferencia de conocimientos, que un sistema como
el servicio de cirugía de emergencia del HECA, permite, hace que las conductas sean lo
suficientemente homogéneas, como para no apartarse de una línea, que pese a no estar
escrita, es claro que ha sido seguida en todos los actos que los cirujanos actuantes
realizaron. Y vuelvo a insistir que en ningún caso, pese a la hora de la cirugía, la fecha o
periodo que se tome, el cirujano responsable opto por conductas fundamentalista, sino que
todas las tácticas y técnicas siguieron una lógica, basada en años de experiencia y el
profundo conocimiento de índices, scores, grados, clasificaciones y normativas de entidades
de reconocimiento y de acreditación a nivel mundial, que permiten el respaldo y la
autoridad científica a la hora de practicarlas y defenderlas.

El servicio de cirugía, como casi todos los servicios en el mundo entero, como se pudo
ver en mi raconto de la historia de las lesiones colorectales, también fue influenciado por las
practicas que la literatura mundial ofrecía como las mejores conductas, y es por ello que
muchos de los cirujanos instructores, cuentan que practicaron durante su formación
técnicas hoy obsoletas, como la sutura y exteriorización, o las colostomías a lo Wangesteen,
o las R.T.I. extraperitoneales-subaponeuróticas, o intentaron el lavado anterógrado,
utilizaron el preservativo como forma de proteger una anastomosis primaria ante la falta del
Coloshield©, etc.

Sin embargo, la posibilidad de cambiar, la necesidad de adaptarse a las mejores

evidencias que la ciencia ofrece, hizo que las conductas mudaran y que hoy las técnicas y
tácticas quirúrgicas se adapten a pautas que la M.B.E. ofrece como de buen Nivel de
Evidencia (I o II) o de Grados de Recomendación aceptables (A o B), sin por ello dejar de
tener en cuenta LOS CONSENSOS, que si bien para la M.B.E., no son evidencia confiable y no
merecen grados aceptables de recomendación, si son seguidos de cerca por muchos de los
integrantes del servicio.

Es por ello que no llama la atención que, pese a la inexistencia de normas impuestas,
se puedan exhibir los resultados que aparecen en los ítems 10 a 40, en los que quedan
claramente expresadas conductas ADECUADAS A CADA PACIENTES, TOMANDO EN
CUENTA LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:

1. GRADO DE SHOCK DEL PACIENTE (ATLS-COT-ACS),

2. ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS (O.I.S.- A.A.S.T. –
C.O.I.S. Y R.O.I.S.),
3. ESCALA DE INJURIA DEL COLON DE FLINT (C.I.S.),
4. GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL,
5. ASOCIACIÓN DE OTRAS LESIONES Y TIPO Y GRADO
DE LAS MISMAS
6. ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (A.T.I.) >o= A 25 o
< A 25

Sobre estos parámetros creemos poder concluir que si bien no habían protocolos o
normas escritas, si hubieron “IMPLÍCITAMENTE” varios lineamientos, que permiten resumir
las conductas realizadas en las siguientes tácticas y para cada situación.
 DE LA VÍA DE ABORDAJE

QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA ESTE TIPO DE PACIENTES SIEMPRE DEBE SER LA
INCISIÓN MEDIANA (de altura variable, prolongación rápida y de relación umbilical sin
importancia).

DE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO

QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO CUANDO SON EXTENSAS O CON UN C.O.I.S.
ALTO (4 O 5), PUEDEN SER RESUELTAS CON RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA,
SIENDO LA TÉCNICA ELEGIDA (ILEO-ASCENDO, ILEOTRANSVERSOSTOMIA) Y/O LA FORMA
EN QUE SE PRACTIQUEN (TERMINO-TERMINAL, TERMINO-LATERAL, LATERO-LATERAL)
DE ESCASA IMPORTANCIA, SIEMPRE QUE SE RESPETEN PRINCIPIOS BÁSICOS DE TÉCNICA
QUIRÚRGICA (BUENOS CABOS ANASTOMÓTICOS, IRRIGACIÓN, TENSIÓN, ENTRE OTROS).

LESIONES DEL COLON

DERECHO

ILEOTRANSVERSOSTOMIA
ILEOTRASVERSOSTOMIA T-T LATEROLATERAL
 DE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO

QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, CUANDO SON MUY EXTENSAS (C.I.S.
GRADO O TIPO III DE FLINT O UN C.O.I.S. 4 O 5), O EN PACIENTES CON LESIONES
ASOCIADAS SEVERAS, CON A.T.I. > o = A 25, UNA TÉCNICA RÁPIDA Y SEGURA ES EL
SIMPLE DIVORCIAMIENTO DE LOS CABOS, DEJANDO UNA COLOSTOMIA PLANA
TERMINAL PROXIMAL Y UNA FISTULA MUCOSA DEL CABO DISTAL. MAS AUN, SI SE
PRACTICARA UNA LAPAROSTOMÍA.

QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO

CUANDO SON MUY EXTENSAS PUEDEN
REQUERIR OSTOMIAS A CABOS DIVORCIADOS

QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, AUN SIENDO EXTENSAS (COIS 4 O 5 O
FLINT III), CUANDO LAS CONDICIONES DEL PACIENTE LO PERMITEN (SIN SHOCK), SIN
LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, SIN CONTAMINACIÓN FECAL O MÍNIMA (GRADO I), SE
PUEDE INTENTAR LA RESECCIÓN COLÓNICA Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA.

QUE LA TÉCNICA DE SUTURA DE LA LESIÓN Y EXTERIORIZACIÓN (OKIES), NO SE

UTILIZA MAS EN EL SERVICIO.

(TECNICA DE OKIES)
 DE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO Y DEL TRANSVERSO

QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO Y DEL TRANSVERSO, CON C.I.S. DE FLINT I O II
O UN C.O.I.S. DE 3 O MENOR, SON PASIBLES DE REGULARIZACIÓN DE LOS BORDES Y
SUTURA PRIMARIA, SIEMPRE QUE NO EXISTAN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, O
CUADROS DE SHOCK GRAVES.

SUTURA PRIMARIA DE
LA LESIÓN

DE LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO

QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO, ANTE LESIONES GRADO 4 O 5 DE LA

A.A.S.T. (O.I.S. – C.O.I.S.) O FLINT (C.I.S.) III, LAS RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y EL
ABOCAMIENTO DE LOS CABOS, CON UNA COLOSTOMIA PROXIMAL Y UNA FISTULA
MUCOSA (A LO LAHEY O NO, ES UNA OPCIÓN SEGURA, SOBRE TODO EN PACIENTES CON
CUADROS DE SHOCK, LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, CONTAMINACIÓN FECAL GRADO
III O A.T.I. > O = A 25.
 QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO LA
RESECCIÓN Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS,
ES UNA OPCIÓN SEGURA EN INJURIAS C.O.I.S. 4 o 5
o FLINT (C.I.S.) III

QUE EN LAS LESIONES COLÓNICAS IZQUIERDAS, CUANDO EL C.O.I.S. (A.A.S.T.) ES 3 O

MENOR, EL C.I.S. (FLINT) I o II, EL GRADO DE CONTAMINACIÓN NULO O I/II Y SIN
LESIONES SEVERAS ASOCIADAS O CUADROS DE SHOCK DE GRADOS ELEVADOS, LA
SUTURA PRIMARIA COLÓNICA ES UNA ALTERNATIVA ADECUADA Y ACEPTADA.

SUTURA PRIMARIA
DEL COLON
IZQUIERDO
 DE LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES

PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES, CUANDO PRESENTAN UN R.O.I.S.

BAJO, SIN VUELCO DE MATERIA FECAL (CONTAMINACIÓN NULA O GRADO I), BUENA
EXPOSICIÓN, SIN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, EN PACIENTES COMPENSADOS Y EN
PACIENTES SELECCIONADOS, SE PUEDE INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN.
(Puede observarse que se trata de lesiones únicas, en cara anterior, de facial acceso, no
transfixiantes).

SUTURA PRIMARIA
DEL RECTO
SUPRAPERITONEAL

PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES (SUPRA PERITONEALES), CUANDO

LA LESIÓN ES DE DIFÍCIL EXPOSICIÓN (CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE), O ES
TRANSFIXIANTE, O HAY CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, EN R.O.I.S. 4 O 5, PACIENTES
SEVERAMENTE COMPROMETIDOS O LESIONES ASOCIADAS GRAVES, UNA TÉCNICA
ACEPTADA Y SEGURA ES LA OPERACIÓN DE LAHEY. COLOSTOMIA PROXIMAL, PLANA Y
MADURA, CON UNA FISTULA MUCOSA DISTAL. SI LA LESIÓN SE PUEDE SUTURAR MEJOR
AUN, DE LO CONTRARIO NO SE REPARA. SI ES UN DATO IMPORTANTE, ANTES DE
CONCLUIR LA CIRUGÍA, REALIZAR UNA ADECUADA DILATACIÓN ANAL Y UNA PROFUSA
IRRIGACIÓN CON ENEMAS Y/O LAVADOS POR LA FISTULA MUCOSA, A FIN DE DEJAR EL
CABO DISTAL DEL RECTO, COMPLETAMENTE LIMPIO, SIN RESTOS DE MATERIA FECAL.
 LESIONES RECTALES

COLOSTOMIA TERMIAL Y
FISTULA MUCOSA A LO LAHEY

SUTURA PRIMARIA LESIONAL

TAMBIÉN ES UNA TÉCNICA ACEPTADA PARA LAS LESIONES CITADAS

PRECEDENTEMENTE, LA TÉCNICA DESCRIPTA POR HARTMANN. COLOSTOMIA PLANA
TERMINAL PROXIMAL Y CIERRE DEL CABO DISTAL. EN ESTE CASO IGUAL CONDUCTA SE
ASUMIRÁ QUE PARA LA TÉCNICA A LO LAHEY, RESPECTO A LA LIMPIEZA POR ANO.

OPERACIÓN DE HARTMANN

OSTOMIA TERMINAL

CIERRE DEL
CABO DISTAL
 DE LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES

PARA LAS LESIONES DEL RECTO INFRA PERITONEALES (EXTRA PERITONEALES), LA

SUTURA PRIMARIA, APARECE COMO UNA
UNA OPCIÓN DE EXCEPCIÓN, PREFIRIÉNDOSE, LA
COLOSTOMIA A LO LAHEY O A LO HARTMANN.

Habiendo repasado las conductas que se asumieron en el servicio de Cirugía de

Emergencia del H.E.C.A., me queda ahora realizar la comparación con las dos posturas que
confronte al inicio del trabajo, habiendo sido excluida la posición que aboga por las
ostomías como método rápido, sencillo y primario.

En tal sentido, se puede decir que:

Las conductas asumidas por los jefes de guardia del HECA, tuvieron puntos de contacto
cont
con aquellos que sugieren la reparación primaria para la mayoría de los casos,
independientemente de las condiciones del paciente, dado que:

SIEMPRE QUE SE PUDO, LA SUTURA PRIMARIA O LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

PRIMARIA (EN UN SOLO GESTO), FUE LA CONDUCTA CONDUCTA ELEGIDA PARA LAS LESIONES
COLÓNICAS. 38 PACIENTES SOBRE 48 (79.16%), NO REALIZÁNDOSE DICHO GESTO SOLO EN
DIEZ PACIENTES: 4 DE ELLOS CON A.T.I. PROMEDIO DE 43, A LOS QUE SE LES PRACTICO
CONTROL DEL DAÑO Y EN 6 LOS QUE PRESENTARON C.O.I.S. GRADOS 4 Y 5 Y FLINT (C.I.S.)
DE III O BIEN C.O.I.S. DE 3 Y FLINT DE II, PERO CON LESIONES ASOCIADAS MUY SEVERAS O
COMPROMISO VITAL.

Como se puede observar, PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, SE ADHIERE A LA

CONDUCTA DE LA SUTURA Y REPARACIÓN PRIMARIA, PERO SIEMPRE TOMANDO EN
CUENTA CIERTOS PARÁMETROS COMO C.O.I.S. DE LA A.A.S.T., C.I.S. DE FLINT, GRADO DE
SHOCK (A.T.L.S. DEL COT, DEL A.C.S.), LESIONES ASOCIADAS, GRADO DE CONTAMINACIÓN
FECAL Y CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE (PATOLOGÍAS ASOCIADAS PREVIAS).

Respecto a LAS LESIONES RECTALES, LLAMATIVAMENTE SOBRE 10 (DIEZ) PACIENTES, SI

BIEN EL 80% DE LOS CASOS ERAN LESIONES INFRA PERITONEALES Y SOLO EL 20% SUPRA,
LA CONDUCTA EN TODOS LOS CASOS (10 CASOS, EL 100%) FUE LA DERIVACIÓN.

Las derivaciones, colostomías y fistulas mucosas a lo LAHEY o la técnica a lo

HARTMANN, fueron las técnicas elegidas. NO SE INTENTO EN NINGÚN CASO, LA SUTURA
PRIMARIA, COMO GESTO ÚNICO, REMARCÁNDOSE LA LIMPIEZA MECÁNICA DEL CABO
DISTAL ANTES DE CONCLUIR EL PROCEDIMIENTO.

Esta conducta, mucho más conservadora, dista de la corriente que propone tratar de
suturar todas las lesiones supra peritoneales y aun las infra peritoneales, con o sin
colostomías de protección, colocación de drenajes perineales y abdominales. En la serie que
se presenta, en ninguno de los casos, se practicaron estas conductas sugeridas.

Creemos, al llegar al final de este trabajo, que si bien no hay normativas o protocolos
que estandaricen las conductas de este tipo de pacientes, con estas lesiones, las tácticas y
técnicas que se siguieron, se asemejan mucho (SI BIEN, NO SON EXACTAS), a las
propuestas por la A.S.C.R.S. (Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto) y a sus
algoritmos de tratamiento, y varias de las conductas propuestas por la revisión de
conjunto de Cazador-Codina y cols.

Respecto a los algoritmos de la A.S.C.R.S., parece pertinente exponerlos en este

momento una vez más.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL COLON DE LA A.S.C.R.S.

 ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL RECTO DE LA A.S.C.R.S.

Es fácil darse cuenta, que las conductas que siguieron los cirujanos del HECA,
tuvieron muchos puntos de contacto con estos algoritmos, aunque no totalmente.

Se interpreta también que las técnicas practicadas por todos los cirujanos jefes de
guardia del HECA, se pueden parangonar y mucho a las sugeridas por el trabajo de revisión
de Cazador-Codina y cols. De la Sociedad de Cirugía Española (ver foto),

ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS

COLORRECTOANALES

Revisión de conjunto
Cir Esp. 2006;79(3):143-8

Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol,

Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol

Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.

Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf
Pues tiene muchos puntos de contacto con sus sugerencias, a saber:

Que el tratamiento debe ser “PERSONALIZADO” e “INDIVIDUALIZADO”, para cada

paciente y no se puede ir con una conducta pre establecida, si bien se tengan algunas
pautas claras y concretas. En este sentido, la afirmación de la revisión, que se transcribe,
es compartida por los actores del servicio de cirugía de emergencia del HECA.

El tratamiento se ha de individualizar
en cada caso según los antecedentes
patológicos del paciente, su estado
actual, el tiempo de evolución, la
situación del intestino lesionado, el
grado de contaminación fecal, las
lesiones asociadas y la experiencia
del cirujano.

Que quedo claramente explicitado en las conductas que tomaron los cirujanos del HECA,
fue el considerar a las lesiones tanto del colon, como del recto, en si eran
DESTRUCTIVAS O NO DESTRUCTIVAS, para lo cual se aplicaron LA ESCALA DE
INJURIA DE ÓRGANOS DE LA A.A.S.T. (C.O.I.S. y R.O.I.S.) Y LA ESCALA DE INJURIA DE
FLINT SOLO PARA EL COLON (C.I.S.).

LAS LESIONES DE PARED DE

COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVAS
CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT
DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE
GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE
GRADOS I, II Y III.
Que pese a no haber criterios escritos o explicitados, las conductas tuvieron muy en
cuenta frente a qué tipo de lesión se enfrentaron los cirujanos, independientemente de
los otros factores que también fueron tenidos en cuenta. (Cuadro y Grado de Shock,
Contaminación fecal, estado del paciente, condiciones previas, etc.).

Las lesiones “DESTRUCTIVAS” del

colon y/o del recto que
corresponden a una CIS-Flint de
GRADO III, se homologan a una
COIS de grados IV y V y a una ROIS
de similar graduación (IV yV).

Que en todos los casos, los cirujanos buscaron resolver las lesiones, teniendo en cuenta
la importancia de la cirugía en un solo tiempo, pero sin dudar, en dejar para segundos
tiempos, a aquellos pacientes, en los que las condiciones locales y generales, no lo
permitían. En tal sentido, se acuerda con la posición expresada por Cazador-Codina y
que se reproduce.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

La intención de la mayoría de los cirujanos es realizar

operaciones en un solo tiempo quirúrgico, pero la realidad es
diferente. Dependiendo de una serie de parámetros clínicos,
como el estado del paciente, la etiopatogenia de la lesión,
la gravedad de las lesiones locales, el grado de
contaminación fecal, si el intervalo hasta el tratamiento es
menor o mayor de 6 h, la lesión o hematoma de los mesos,
las lesiones asociadas, la experiencia del cirujano, etc., la
localización de la lesión –intraperitoneal o
extraperitoneal– y cómo afecta a los esfínteres, se debe
individualizar, en cada caso, el tratamiento quirúrgico, que
siempre se dirigirá hacia 2 objetivos: la curación del paciente
y evitar la aparición de posibles secuelas locales.
 Por último, nos parece muy importante destacar un hecho que debe ser tenido siempre
en cuenta y que es la resolución de una situación límite, mediante una conducta o gesto
de salvataje, como el CONTROL DEL DAÑO o DAMAGE CONTROL.

Si bien, no debe sobre indicarse dicha conducta, tampoco debe dejar de ser tenida
en cuenta y realizarla lo antes posible ante situaciones especiales.

Como lo expresara en el relato, esta situación fue realizada en cuatro pacientes del
total de 58 de la serie, los que si bien parecen pocos, cuando se analizan las condiciones de
estos pacientes (A.T.I. DE 50/50/50 Y 40 RESPECTIVAMENTE – GRADOS DE SHOCK 4/4/4/4 –
NECESIDAD DE SANGRE EN TODOS LOS CASOS: U.G.R. (Unidades de Glóbulos Rojos) 9/8/6/8
- LESIONES ASOCIADAS SEVERAS: DUODENO, RAÍZ DE MESENTERIO Y VASOS / DUODENO Y
VENA CAVA INFERIOR / AORTA / VASOS MESENTÉRICOS), nos podemos dar rápidamente
cuenta, que se trataba de pacientes críticos, y que la conducta asumida, si bien no fácil de
tomar, fue la elegida. Cazador lo sintetiza de la siguiente manera, al hablar de un
tratamiento en tres tiempos.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

En los pacientes con lesión colorrectal con

traumatismos complejos o lesiones
multiviscerales con shock hemorrágico,
hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica,
se debe realizar una cirugía de “control de
daños” o cirugía “por etapas” (damage control
procedure), con un tratamiento en 3 tiempos:

En el primer tiempo, para este tipo de pacientes (Acidóticos, Coagulopáticos,

hipotérmicos, en profundos estados de shock, etc.), la conducta es cohibir la hemorragia
mediante el taponamiento de los sitios sangrantes, a través de “PACKS” de gasas,
compresas, con o sin envoltura de polietileno y una “LAPAROSTOMÍA”, con técnica de
abdomen abierto y contenido que cada centro tenga elegida. En nuestro hospital se
realiza el PACKING y luego se cubren las vísceras abdominales con el epiplón mayor y
luego con una bolsa de polietileno estéril, para concluir con la simple aproximación de
los flaps o bordes de incisión mediana, con drenajes de látex medianos, a fin de que los
tejidos no se cizallen tan rápidamente. Lógicamente este tipo de pacientes debe ser
mantenido en A.M.R., habitualmente con P.E.E.P. y hacer el recambio de los PACKS,
entre 24 y no más de 48 hs de haber sido colocados, siempre a la espera de la
estabilización del paciente desde el punto de vista fundamentalmente hemodinámico
 (Menor requerimiento de inotrópicos, estabilidad de los valores de presiones en sangre,
disminución de su acidosis, descenso en la P.E.E.P., mejora en su diuresis, etc.

El grupo español, lo refiere como el primer momento del tratamiento, que como se
verá difiere en parte de nuestra conducta:

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

PRIMERO, una laparotomía expeditiva con

control de la hemorragia (taponamientos) y
control de la contaminación, donde el manejo
de la lesión gastrointestinal se limita al
control de la sepsis (sutura primaria de
pequeñas lesiones y escisión de grandes
lesiones con cierre de los bordes con
grapadoras), drenaje externo de lesiones
biliares y pancreáticas, y cierre temporal
abdominal.

El segundo tiempo es básicamente de cuidados en la U.T.I. (Unidad de Terapia

Intensiva). Totalmente en acuerdo con la conducta seguida por este grupo de trabajo.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

SEGUNDO, un tratamiento agresivo de

reanimación en la unidad de curas intensivas,
con la estabilización hemodinámica, la
corrección de la coagulopatía, la hipotermia y la
acidosis, con apoyo ventilatorio y realizando un
estudio meticuloso de otras posibles lesiones.
Para finalmente, y una vez que las condiciones son adecuadas (paciente estable, sin
contaminación peritoneal, control de hemorragias, cierre de fugas intestinales, etc.),
proceder al cierre de la laparotomía. Se disiente en este sentido, en que el
tiempo a esta cirugía, no puede planificarse, pues muchas veces se
deberán hacer múltiples recambios y lavados de la cavidad y re-
laparostomías, hasta obtener las condiciones necesarias para el cierre, que
no signifiquen una re intervención por un cuadro peritonítico por colecciones infecciosas
o por el desarrollo de un síndrome compartimental.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

TERCERO, la cirugía definitiva y planificada,

a las 24- 48 h, donde se retiran
taponamientos, se realiza la reparación
definitiva y se acaba con el cierre formal del
abdomen.
CONCLUSIONES:
Finalizado el análisis de las conductas seguidas por diferentes cirujanos especialistas
en el manejo de pacientes traumatizados, en un centro de trauma nivel I, puede concluirse
con los siguientes puntos.

1. Que las conductas, pese a no estar normatizadas o protocolizadas, siguieron una

lógica, basada en la elección de cada paciente en particular y tomando en cuenta las
condiciones de cada uno, las lesiones asociadas, la O.I.S., la C.I.S., los Grados de
Shock y el tipo de lesión especifica.
2. Que en ningún caso se sobre indicó conductas extremas, como COLOSTOMÍAS
INNECESARIAS, CONTROL DEL DAÑO INADECUADO O REPARACIONES PRIMARIAS SI
LAS CONDICIONES NO LO PERMITÍAN.
3. Que es claro, que los procedimientos tienden a la resolución de las injurias en un
solo tiempo (Gran porcentaje de lesiones tratadas con suturas primarias y resección
y anastomosis en un tiempo) para las lesiones colónicas. Como lo sugieren la
mayoría de los trabajos.
4. Que hay un respeto por la patología rectal, que hizo que sobre 10 pacientes
afectados, más allá de que 8 eran lesiones infra peritoneales, el total fuera
ostomizado, optándose por la “seguridad” de no enfrentar al paciente a una
infección perineal severa, de altísima morbi-mortalidad.
5. Que la indicación de los 4 pacientes que fueron sometidos al PROCEDIMIENTO DE
CONTROL DEL DAÑO (Damage Control Procedure), fue clara y no dejo dudas.
6. Que la mortalidad obtenida en la serie (6 casos), es totalmente esperable, si se
toman en cuenta los A.T.I. de cada uno de estos pacientes, el grado de Shock que
tenían y las lesiones asociadas que presentaron.
7. Que las complicaciones presentadas fueron las esperables para este tipo de
pacientes (infección de la herida, evisceración, entre las principales).
8. Que el tiempo de internación promedio (9 días aproximadamente) es adecuado para
el tipo de pacientes considerados.

Para finalizar, creemos que el modelo, el patrón, “EL PARADIGMA”, indudablemente ha

cambiado y no cabe dudas que las nuevas técnicas, como la Video laparoscopia, tal vez lo
haga cambiar más aun.

Lo cierto es que las conductas asumidas por el grupo de especialistas del HECA, puede
ser encuadrado en un PARADIGMA ECLECTICISTA*, el cual toma lo mejor de cada una
de las posturas extremas que tanto los viejos paradigmas, como los actuales proponen.

Ni las ostomías innecesarias, ni el encarnizamiento terapéutico al querer

resolver todo en un solo procedimiento, realizando resecciones y anastomosis
o suturas primarias sobre terrenos poco sólidos.

Desde un paradigma que nos proponía ostomizar ante la menor duda, hacia uno que nos
invita reparar primariamente todas las lesiones sin tener en cuenta todos los factores
mencionados, o el cierre precoz de un abdomen abierto y contenido, o llegar a insinuar la
anastomosis en las primeras 24 a 48 hs de sufrida la injuria, aun con el paciente en A.M.R. y
laparostomizado, el PARADIGMA que propone las conductas, tácticas y técnicas de los
profesionales del HECA, fruto de años de experiencia, es una mixtura de todos los otros, por
lo cual lo hemos denominado PARADIGMA ECLECTICISTA.

*ECLECTICISTA: Modo obrar que adopta una postura intermedia, en vez de seguir soluciones extremas
o bien definidas. Procura conciliar las doctrinas que parecen mejores o más verosímiles, aunque
procedan de diversos sistemas.

A la luz de los resultados obtenidos, interpretamos sin temor a equivocarnos, que de

todos los revisados, es el más convincente, el de mayor sentido común y que nunca dejo
llevarse por sugerencias maniqueistas que desde diferentes grupos de trabajo mundiales
quisieron imponer.

Por todo ello, es que podemos concluir en que hubo un verdadero CAMBIO DE
PARADIGMA, en el tratamiento de las lesiones colónicas y rectales.
BIBLIOGRAFIA:

*Nota: Las citas bibliográficas se referencian de acuerdo al orden de aparición de su

mención en el trabajo, para una más fácil lectura e identificación.

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Tomado de la pagina oficial de A.S.C.R.S. Disponible en: www.ascrs.org

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