Sunteți pe pagina 1din 6

Referat:

Spondilodiscita – o patologie
multidisciplinara

Medic rezident neurologie an 4

Radu Roxana-Maria
Introducere
Termenul spondilodiscita implica o infectie la nivel vertebral (spondilita), la nivelul
discului intervertebral (discita) sau asocierea celor doua (spondilodiscita).
Rata de incidenta este de aproximativ 7:1 milion (4). Infectiile la nivel spinal reprezinta
aproximativ 2-7% din cazurile de afectare infectioasa a aparatului musculoscheletal (2).
Reprezinta o patologie prezenta preponderent in populatia adulta, majoritatea pacientilor
avand varsta peste 50 ani, dar poate aparea la orice varsta. Barbatii sunt de 2-3 ori mai afectati
decat femeile (1,4).
Factori de risc citati in literatura sunt: diabetul zaharat, malnutritia, corticoterapia,
imunosupresia, patologia degenerativa spinala, interventiile chirurgicale spinale, utilizarea
drogurilor iv (1,3,4).

Patogeneza
Implantarea si colonizarea bacteriana la nivel vertebral se poate dezvolta prin trei
mecanisme:

1. Migrarea pe cale hematogena de la alt situs de infectie. Aceasta reprezinta cea mai
frecventa cauza a spondilodiscitei. Surse frecvente sunt reprezentate de infectii ale
tractului genito-urinar, endocardita infectioasa, infectii localizate la nivelul devide-urilor
implantate, infectii dentare, infectii respiratorii, infectii la nivelul injectarii drogurilor ilicite.
2. Inoculare directa pe cale traumatica, procedure invazive effectuate la nivel spinal sau
chirurgia spinala.
3. Cale de contiguitate de la situsuri infectioase apropriate (tesutul moale adiacent, aorta,
esofagul, intestin).

Majoritatea pacientilor prezinta afectare monobacteriana. Cel mai frecvent patogen


implicat este Stafilococul aureus, citat in aproximativ 50% din cazuri in tarile dezvoltate.
Enterobacteriile sunt de asemenea frecvent intalnite, mai ales in populatia batrana, fiind
reprezentate de E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter spp (1,2). Pseudomonas aeruginosa,
stafilococi coagulazo-negativi si Candida spp sunt intalniti mai ales la cei ce folosesc droguri iv
sau in caz de septicemie (1,2). Tuberculoza trebuie luata in considerare in cazul pacientilor ce
locuiesc in tari endemice.
Spondilodiscita datorata bacteriilor piogene este localizata preferential la nivelul coloanei
lombare, urmata de cea toracica. Tuberculoza afecteaza mai ales coloana toracica si implica cel
putin doua vertebre alaturare (2).

Tablou clinic
Simptomul principal este reprezentat de durerea localizata la nivelul vertebrei sau
discului afectat. Aceasta este exacerbata de activitatea fizica sau de percutia zonei respective a
coloanei vertebrale. Au fost relatate cazuri de agravare a sindromului algic pe perioada noctura.
In perioada initiala a evolutiei bolii, pozitia in clinostatism amelioreaza intensitatea. Durerea
poate iradia la nivel abdominal, pelvin, perineal sau a membrelor inferioare.
Debutul este adesea insidios cu agravarea progresiva a simptomatologiei algice pe o
perioada de saptamani sau luni.
Febra adesea poate lipsi din tabloul clinic.
Extinderea posterioara a infectiei poate fi asociata cu simptome neurologice precum
radiculopatie, deficit motor, tulburari sensitive, afectarea controlului sfincterian, iar in cazuri
grave parapareza (1).

Diagnostic
Suspiciunea de spondilodiscita se bazeaza pe tabloul clinic si este confirmat prin
investigatii biologice, imagistice si bioptice.
Dintre analizele serologice obligatorii amintim VSH si PCR care frecvent sunt
reactionate. Nivelul leucocitelor este inconstant crescut, in cazul bolilor cu evolutie prelungita
cronica putand fi normale (2). Hemoculturile reprezinta o investigatia cu un raport cost-beneficiu
favorabil, fiind indicate in toate cazurile.
Din punct de vedere imagistic investigatia IRM este cea recomandata, reprezentand
golden standard avand in vedere rata ridicata de sensitivitate si specificitate (92%, 96%) (5).
Biopsia reprezinta indicatia principala la pacientii cu hemoculturi negative, avand o rata de
identificare a microorganismului de aproximativ 50%. Exista doua metode de efectuare a
biopsiei: percutan care poate fi efectuat prin ghidaj CT sau endoscopic sau prin metoda clasica
chirurgicala. Metoda endoscopica fata de cea CT ghidata permite si discectomia si drenajul
abcesului si prezinta o rata mai mare de success in depistarea microoganismului implicat (2).
Materialul bioptic necesita analiza biologica si histopatologica complexa cu efectuarea de
culture aerobe, anaerobe, fungice si pentru micobacterii (2).

Tratament

Tratamentul este reprezentat de antibioterapie si de cel chirurgical.


Tratamentul antibiotic ar trebui efectuat in urma rezultatului hemoculturilor sau a
biopsiei, dar in anumite cazuri se poate institui initial tratament empiric. Din punct de vedere a
microorganismului detectat se pot alege urmatoarele:
- stafilococ meticilin sensibil: peniciline precum nafcilina sau oxacilina (2g iv la 4 ore) sau
cefazolin 2g la 8 ore;
- stafilococ meticilino-rezistent sau pacient alergic la betalactami: vancomicina in functie de
clearance-ul creatininei;
- streptococ: ceftriaxone 2g/zi sau penicilina G 12-18mil U/zi;
- bacterii Gram negative: ceftriaxone 2g/zi, ceftazidime 2g la 8 ore, cefotaxime 2g la 6 ore,
cefepime 2g la 8-12 ore;
Terapia empirica trebuie sa cuprinda antibiotice cu spectru larg cu acoperire pe
bacteriile frecvent incriminate: vancomicina + cefotaxime/ ceftazidime/ ceftriaxone/ cefepin/
ciprofloxacin.
Daca exista cumva suspiciunea unei infectii cu bacterii anaerobe (precum prezenta
concomimtenta a abceselor intraabdominale) este necesar asocierea la planul de tratament a
metronidazolului 500 mg iv la 6 ore (1).
Ghidurile recomanda durata tratamentului de minim 6 saptamani, putand fi prelungit
pana la 8 in anumite cazuri (1).

Prezenta unui abces epidural asociat cu compresiunea cordonului medular reprezinta o


urgenta neurochirurgicala, prognosticul unei pareze instalate devenind nefavorabil dupa o
evolutie de peste 48 ore.
Tratamentul chirurgical este de asemenea indicat in cazul instabilitatii vertebrale
datorate distructiei osoase sau a deformarii severe a coloanei vertebrale (2). Evacuarea unui
abces este necesar daca are dimensiuni mai mari de 2,5 cm, iar debridarea asociata cu
reconstructie este necesara in cazul distructiei corpilor vertebrali (2).
Din punct de vedere a tehnicii chirurgicale exista doua variante. Tehnica minim invaziva
este preferabila in cazuri mai putin severe cu abcese de mici dimensiuni si minima distructie
osoasa. A doua varianta, cea a chirurgiei deschise reprezinta inca standardul folosit astazi, mai
ales in cazurile cu distructie extensa. Aceasta se poate realiza prin trei aborduri: anterior,
posterior sau combinate. Abordul anterior este de preferat in cazul debridarii si stabilizarii
portiunii anterioare a corpului vertebral, precum tehnica Hong Kong. Abordul posterior se indica
in cazurile de abcese epidurale lombare (abcese de dimensiuni mari representand o urgenta
datorita riscului mare de migrare posterioara cu aparitia paraplegiei) (2).
Spondilodiscita localizata la nivelul coloanei toracice poate fi abordata transtoracic
anterior, posterior printr-o costotransvectomie sau prin abord anterolateral extrapleural. Studii
arata superioritatea abordului transtoracic anterior din punct de vedere al expunerii campului
chirurgical, a ratei de fuziune osoasa si a mortalitatii (2).
In localizarea lombara a infectiei asociata cu abcess a muschiului psoas se indica
abordul retroperitoneal cu acordarea unei atentii sporite in a nu deschide peritoneul datorita
riscului mare de complicatii (2).

Prognostic

Complicatia cea mai grava a spondilodiscitei este reprezentata de persistenta deficitului


motor. Sindromul algic reprezinta de asemenea un impediment in recuperarea pacientului,
acesta prezentand o amelioare lenta cu disparitia sa in majoritatea cazurilor dupa vindecarea
leziunii osoase. Totusi, sunt raportate cazuri de cronicizare a durerii.

Mortalitatea in era antibioticelor a scazut sub 5% (anterior 1 din 4 cazuri decedand),


majoritatea cazurilor fiind datorate de comorbiditatile associate (diabet zaharat, insuficienta
renala cronica stadiu terminal, ciroza, cancer) (1).
Referinte

1. Trisha Peel, Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 24, 2022)
2. Guerado E., Cervan AM: Surgical treatment of Spondylodiscitis. An Update. International
Orthopaedics. 2012. 36:413-420.
3. Kamal AM., El-Sharkawi MM., El-Sabrout M., Hassan MG. Spondylodiscitis: experience
of surgical management. SICOT J. 2020; 6: 5.
4. Homagk L., Marmelstein D., Homagk N., Hofmann GO. SponDT (Spondylodiscitis
Diagnosis and Treatment): spondylodiscitis scoring system. Journal of Orthopaedic
Surgery and Research (2019) 14:100
5. Herren C., Jung N., Pishnamaz M., Breuninger M., Siewe J., Sobottk J. Spondylodiscitis:
Diagnosis and Treatment Options A Systematic Review. Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec;
114(51-52): 875–882.