Sunteți pe pagina 1din 1

CHESTIONAR - TRIAJ EPIDEMIOLOGIC

In scopul prevenirii si limitarii imbolnavirii cu virusul SARS-CoV-2 (COVID-19), pentru protejarea


dumneavoastra si a personalului medical cu care interactionati in cadrul centrului balnear, va solicitam sa
completati, pe propria raspundere, prezentul chestionar.
Am fost informat cu privire la definitia de caz COVID-19 (conform CNSB/27.03.2020), inclusiv la riscul
contaminarii mele cu COVID-19, cu tot protocolul strict respectat.
1. Ati intrat in contact in ultimile 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul DA ___ NU ___

Sars-CoV-2 (COVID-19)?
2. Ati interactionat in ultimile 14 zile cu persoane/membri ai familiei care au DA ___ NU ___

prezentat simptome asociate infectiei cu virusul SARS-CoC-2?


3. Ati interactionat in ultimile 14 zile cu personae care au stat in izolare/carantina DA ___ NU ___

impusa de autoritati?
4. V-a fost impusa in ultimile 14 zile izolarea la domiciliu sau carantina de catre DA ___ NU ___

autoritati?
5. Ati avut in ultimile 14 zile unul din simptomele de mai jos?
- febra mai > 37o C DA ___ NU ___ - frisoane DA ___ NU ___

- tuse DA___ NU ___ - dureri musculare DA ___ NU ___

- dureri de gat DA ___ NU ___ - pierdere de gust sau miros DA ___ NU ___

- dureri de cap DA ___ NU ___ - greata, diaree, varsaturi DA ___ NU ___

- respiratie greoaie DA ___ NU ___

6. Care sunt bolilie de care suferiti? ____________________________________________________________


________________________________________________________________________________________
Am luat la cunostinta faptul ca nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor
infectocontagioase se sanctioneaza conform art.352 din Codul Penal si a art. 34 lit. m) din H.G. 857/2011 privind
stabilirea si sanctionarea la normele din domeniul sanatatii publice, cu modificarile si completarile ulterioare

DATA NASTERII PACIENT: ___________________________________________________________

NUME SI PRENUME PACIENT: ___________________________________________________________

DATA COMPLETARII: ___________________________________________________________

SEMNATURA PACIENT: ___________________________________________________________

S-ar putea să vă placă și