Sunteți pe pagina 1din 111

ȘCOALA POSTLICEALA ’’REGINA MARIA’’ BUZĂU

SĂNĂTATE SI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ


ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ÎNVĂTĂMÂNT ZI DE ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICARII PROFESIONALE

COORDONATOR:
Profesor:Gheorghiu Maria

ABSOLVENTA:
Boboc Gabriela

BUZĂU
2021

1
ȘCOALA POSTLICEALĂ ’’REGINA MARIA’’BUZĂU
SĂNĂTATE SI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ÎNVĂTĂMÂNT ZI DE ZI

TEMA PROIECTULUI:
INGRIJIREA PACIENTULUI CU SCARLATINA

COORDONATOR:
Profesor :Gheorghiu Maria

ABSOLVENTA:
Boboc Gabriela

BUZĂU
2021

2
CUPRINS

MOTIVATIA ALEGERII TEMEI


CAPITOUL I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
CAPITOLUL II
PREZENAREA TEORETICA A SCARLATINEI
2.1.DEFINIŢIE
3.2. ISTORIC
4.3.ETIOLOGIE
5.4.EPIDEMIOLOGIE
6.5.PATOGENIE
7.6.MANIFESTĂRI CLINICE
8.7.FORME CLINICE
9.8.COMPLICAŢII
10.9.DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
11.10.TRATAMENT
12.11.PROFILAXIE
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA
BOLNAVULUI CU SCARLATINA
3.1 INTERNAREA BOLNAVULUI SI ASIGURAREA CONDITIILOR DE SPITALIZARE
3.2 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL OBIECTIV
3.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE SI GENERALE A PACIENTULUI
3.4 PREGATIREA , ASISTAREA SI EFECTUAREA RECOLTARILOR DE PRODUSE
BIOLOGICE
3.5 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXPLORARILE PARACLINICE
3.6 POZITIA BOLNAVULUI IN PAT, URMARIREA PACIENTULUI
3.7 URMARIREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE
3.8 ALIMENTATIA PACIENTULUI
3.9 PARTICIPAREA ASITENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA TRATAMENTULUI
3.10 EDUCATIE PENTRU SANATATE SI PROFILAXIA BOLII
3.11 EXTERNAREA PACIENTULUI

3
CAPITOLUL IV
PLANURI DE INGRIJIRE A PACIENTILOR CU SCARLATINA
CAZ I
CAZ II
CAZ III

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

4
MOTTO:

„In viata risipim ani, iar la moarte cersim clipe”

5
MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

 
Practicarea îngrijirii pacientului necesită multiple abilităţi. Pe lângă cunoştinţele medicale,
asistentul medical trebuie să posede abilitatea de a comunica şi de a stabili relaţii
interpersonale care să promoveze încrederea şiinteracţiunea: medic-asistent-pacient-medic.
Alături de examinarea statusuluimedical general, evaluarea pacientei trebuie să fie
completă. Îngrijiriletrebuie să includă orice condiţie medicală manifestă a pacientei precum si
aspectele familiale,sociale şi psihologice asociate situaţiei acesteia. Aspectele de mediu şi
culturalecareafectează pacienta trebuie considerate pentru a asigura situaţia acestei a
încontextul potrivit. Oastfel de abordare este importantă în evaluările de rutină şifacilitează
îngrijirea preventivă,continuitatea consilierii şi evaluarea condiţiilor
medicale.

Scarlatina este o boală infecto-contagioasă a copilăriei, întâlnită mai frecvent sub vârsta de 10
ani. Toţi bolnavii de scarlatină se internează obligatoriu în spital timp de 7-10 zile pentru
izolare şi tratament. Repausul la pat este recomandat timp de 7-10 zile, după care bolnavul
rămâne izolat la domiciliu până la 14-21 de zile de la începutul bolii, fiind urmărit în
continuare de către medicul de familie până la 30de zile, în vederea depistării eventualelor
complicaţii.
 
Am ales această temă , deoarece în activitatea practică pe care am desfășurat-o pe durata
celor 3 ani de școală am întâlnit multe cazuri de scarlatină și am fost impresionată de copii
care au suferit de această boală.
 

6
CAPITOLUL I

Anatomia pielii

Pielea este un înveliş membranos conjunctivo-vascular care acoperă corpul în întregime


şi care se continuă cu semimucoasele şi mucoasele cavităţilor naturale.
Grosimea pielii variază în funcţie de regiunea cutanată: 4 mm la palme şi plante, şi între 0,2-0,5
mm la pleoape, prepuţ şi gland. De asemenea grosimea pielii variază cu sexul şi vârsta, fiind mai subţire
la femei, copii şi bătrâni. Pielea este foarte elastică având or ezistenţă
mare, o fâşie de 2-3 mm lăţime suportând o greutate de 2 kg. Culoarea pielii esteîn funcţie de bogăţia în
pigment melanic şi de vascularizaţie, variind după regiune şi vârstă.
Suprafaţa pielii, evaluată la aproximativ 1,5-2 m 2, este catifelată, onctuoasă şi umedă.
Suprafaţa este brăzdată de depresiuni, unele aparente denumite pliuri sau cute, altele minuscule denumite
depresiuni infundibuliforme.
Pliurile pot fi grosolane (ex: pliul submamar, interfesier, inghinogenital), mai discrete(ex: faţa de flexie a
articulaţiilor) şi şanţuri fine şi scurte, cele mai numeroase, prezente pe toată
suprafaţa corpului şi vizibile cu ochiul liber. Aceste şanţuri prin intersectare delimitează suprafeţe
romboidale, constituind cadrilajul normal al pielii. Pe suprafaţa palmară şi plantară se pot
observa o serie de şanţuri curbe, juxtapuse, care delimitează
mici proeminenţe regulate denumite creste papilare.
Depresiunile infundibulare, cunoscute popular sub numele de pori, corespundorificiilor
glandelor sudoripare (greu distinse cu ochiul liber) şi foliculilor pilo-sebacei (multmai aparente).
Suprafaţa pielii (cu excepţia palmelor  şi plantelor) este acoperită de peri, unii voluminoşi, iar alţii
foarte fini, abia vizibili.

7
Epidermul
Epidermul este un epiteliu pavimentos stratificat şi ortokeratozic, constituit din patrutipuri
celulare. Keratinocitele reprezintă 80% din totalul celulelor epidermului. Restul de20% de celule sunt
dispersate printre keratinocite fiind formate din melanocite, celule Langerhans şi celule Merkel greu de
observat în preparatele histologice standard.
La coloraţia cu hematoxilină-eozină epidermul apare ca o bandă sinuoasă, neregulată ,
având la suprafaţă o serie de şanţuri (care corespund depresiunilor văzute cu ochiul liber),iar la
partea profundă prelungiri denumite creste interpapilare care pătrund în derm delimitând formaţiuni
conice denumite papile dermice.

1. Keratinocitul
Keratinocitele, principalele celule ale epidermului, sunt de origine ectodermică, fiind dispuse în
straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca formă şi structură:
•Stratul bazal , denumit şi stratul germinativ (pentru că dă naştere celulelor stratului
supraiacent), este cel mai profund. El este format dintr-un singur rând de celule de formă cilindrică
dispuse unele lângă altele ca ulucile unui gard (dispoziţie în palisadă). Celulelesunt situate
perpendicular pe membrana bazală de care sunt fixate prin dinţăturile lui Henle. Nucleul celulelor
bazale este situat apical, iar mitozele sunt rare. Printre keratinocitele bazale se găsesc intercalate
melanocite care apar ca celule clare.
•Stratul mucosal lui Malpighi este format din 6-20 rânduri de celule poligonale, voluminoase, având
nucleul rotund sau ovalar, cu 1-2 nucleoli. Celulele malpighiene au un aspect mai plat şi o dispoziţie
orizontală spre partea superioară, fiind unite printonofilamente sau punţi intercelulare care
prezintă o umflătură centrală (nodulul Bizzorero); alte tonofilamente pleacă de la o celulă, trec
prin interiorul celulei vecine sau o ocolesc,mergând până la a treia celulă. Aspectul fibrilar face ca
stratul malpighian să poarte şi numele de strat filamentos. Între celulele malpighiene există un spaţiu
lacunar plin cu limfă ce conţine substanţe nutritive.
•Stratul granulos (Langhans) este situat deasupra stratului malpighian. Acest strateste format din
3-4 rânduri de celule cu aspect romboidal având axul mare orizontal. Aceste celule nu
prezintă punţi intercelulare dar prezintă un aparat fibrilar, tonofilamentele fiind dispuse mai ales la
periferia celulei. Nucleul este mai mic iar protoplasma este plină cu granulaţii de keratohialină
vizibile prin coloraţiile uzuale. În cursul keratinizării aceste granulaţii de keratohialină produc
substanţa interfibrilară (matricea) care sudează tonofilamentele.

8
• Stratul lucidum este situat deasupra stratului granulos. Acesta este un strat clar  şi refringent
(evidenţiat prin diverse tehnici de fixare cu bicromaţi alcalini) format din celule cu nucleu picnotic sau
anucleate. Stratul lucid, denumit şi strat barieră sau zona barieră, este mai evident la palme şi plante.
Stratul lucidum şi granulos formează împreună stratul precornos.
• Stratul cornos este constituit din celule plate, anucleate, care se intrică unele înaltele formând
lamele care se suprapun. Partea cu totul superficială a stratului cornos, formată
din elemente izolate care se desprind la cel mai mic traumatism, poartă numele destratul
disjunct.
Timpul necesar de reînnoire a epidermului, evaluat după administrarea de glicină
marcată cu C 14, este de 26-28 de zile.

Microscopia electronică a keratinocitului


Keratinocitul reprezintă celula de bază a epidermului. El prezintă la fel ca şi celelaltec
elule somatice organite citoplasmatice: aparatul Golgi, reticulul endoplasmatic neted şi rugos, mitocondriile,
lizozomii şi ribozomii.
Microscopia electronică evidenţiază markerii ultrastructurali citoplasmatici şi
membranari caracteristici keratinocitelor din piele: melanozomii IV, tonofilamentele,
desmozomii, hemidesmozomii şi, mai ales în stratul granulos, granulele de keratohialină şi keratinozomii,
iar în stratul cornos învelişul cornos.
Melanozomii de stadiul IV sunt fagocitaţi în număr mare de keratinocitele bazale,
dar treptat dispar în citoplasma keratinocitelor suprabazale.
Tonofilamentele sunt filamente intermediare cu diametrul de 10 nm dispuse înmănunchiuri. Ele
sunt slab reprezentate în stratul bazal şi mult mai dense în stratul spinos şi granulos, dispărând în stratul
cornos. Filamentele intermediare alcătuiesc alături demicrofilamente şi microtubuli citoscheletul
celulelor.
  Desmozomii realizează legătura keratinocitelor între ele. Ei sunt puţin numeroşi la nivelul
stratului bazal dar foarte numeroşi la nivelul stratului spinos.
Desmozomul se prezintă ca o structură simetrică constituită din două porţiuni intracelulare dense
denumite plăci desmozomale sau plăci citoplasmatice, şi o porţiune intercelulară clară, mediană,
numită core sau desmoglee.

9
Plăcile desmozomale au ostructură trilamelară măsurând 10-40 nm în grosime. Ele sunt separate
de foiţa internă a membranei citoplasmatice printr-o regiune clară. Pe versantul citoplasmatic
există o altă zonă clar ă lipită de placa desmozomală densă numită zona satelită pe care se
leagă filamentele intermediare. Spaţiul intercelular sau core măsoar ă 25-35 nm. Ansamblul
structurii desmozomale are forma unui disc, măsurând în medie 300 nm lungime şi 70-80nm
grosime.
Macula adherens reprezintă alt sistem de joncţune diferit de desmozomi. Descrisă iniţial în
enterocite, se prezintă ca o îngroşare neregulată a membranei citoplasmatice pe care se fixează
grămezi de microfilamente. Aceasta este greu de evidenţiat în microscopia electronică standard,
dar poate fi evidenţiată prin tehnici de imunohistochimie.
Grăunţii de keratohialină şi keratinozomii sunt caracteristici şi specifici keratinocitelor stratului
granulos al epidermului dispărând în stratul cornos.
  Învelişul cornos este caracteristic corneocitelor. Acesta apare când nucleul keratinocitelor 
şi toate organitele citoplasmatice dispar, apărând sub forma unei îngroşări de 15-20 nm a feţei
interne a membranei citoplasmatice. În final citoplasma corneocitelor devine floconoasă în timp ce
cimentul intercelular şi corneodesmozomii dispar sfârşind prin descuamarea celor mai superficiale
corneocite.

Imunohistochimia keratinocitului
În prezent moleculele componente structurilor caracteristice keratinocitelor cutanate
sunt din ce în ce mai bine cunoscute.
Moleculele tonofilamentelor , care sunt filamente intermediare, sunt ca în toate epiteliile
citokeratine asociate aproape întotdeauna în perechi. Astfel în stratul bazal se găsesc perechile K5-K14 şi
K5-K15, în stratul spinos pe lângă perechea K5-K14 se adaugă înmod egal perechile K1-K10 şi K2-
K11, iar în stratul granulos K1, K2, K10 şi K11 sunt majoritare, K5 şi K14 practic dispărând. Perechile
K1-K10 şi K2-K11 apar ca markeri aidiferenţierii keratinocitului în epiderm.
În zonele de presiune apar K5, K6, K14 şi K16. K6 şi K16 sunt considerate ca
markerikeratinocitari ai proliferării epidermului.
În glandele sudoripare ecrine în porţiunea excretorie sunt prezente K19, K7 şi K8 şi mai
puţin K18. De altfel ansamblul K7-8-18-19 este cel găsit clasic în structurile glandulare. La nivelul
canalului excretor sudoral sunt prezente citokeratine în funcţie de stratul celular. Astfel K1, K10, K11
sunt prezente în celulele luminale ale porţiunii intradermice a canalului excretor, celulele bazale
prezintă K5, iar celulele periluminale prezintă K1, K10 şi
K11.
10
În glandele sudoripare apocrine sunt prezente K7-8-18-19 dar şi K5 şi în măsură mai mică
K13 şi K17 şi chiar K4.
În glandele sebacee canalul excretor prezintă K1-5-10-11 identice cu cele ale infundibulului
pilar (K1-5-10-11), iar porţiunea secretorie prezintă citokeratinele tecii foliculare externe (K 5-6-14-15-16-
17 ) şi în plus K4. Expresia citokeratinelor variază cu maturarea sebocitelor.
Foliculul pilo-sebaceu prezintă la nivelul celulelor tecii foliculare externe citokeratinele epidermice 5, 6,
14 şi mai puţin K15 şi K16. La nivelul infundibulului profilul citokeratinelor este comparativ cu cel
al epidermului interfolicular K1-5-10-11 care este acelaşi cu al canalului excreto-sebaceu. În
porţiunea inferioară peribulbară a tecii foliculare interne sunt prezente K8,18,19. La nivelul tijei pilare
sunt evidenţiate citokeratinele tricocitice Ha1-4 şi Hb1-4  precum şi citokeratinele epiteliale K 5, 7, 14.
Tableta unghială conţine citocheratinele tricocitice Ha şi Hb la fel ca şi Hax şi Hbx, dar  şi
citokeratinele epiteliale (K5,6,14,16,17). La nivelul matricei sunt prezente citokeratinele epiteliale (K14
şi K19) şi toate citokeratinele tricocitice (dure) (Kha şi KHb).

Moleculele desmozomului sunt repartizate în molecule ale plăcii desmozomale şi ale desmogleei


(coreei).
• Placa desmozomală prezintă cel puţin şapte constituenţi. Compoziţia plăcii
desmozomale diferă după cum desmozomii provin dintr-un epiteliu stratificat sau nu.Proteinele
desmozomale ale plăcii sunt proteine neglicozilate. Principalele molecule ale plăcii sunt desmoplakinele
DP1 şi DP2, plakoglobulina, envoplakina, periplakina şi PP1 şi PP2. În desmozomi plakoglobulina este
legată de filamentele intermediare şi de desmogleina 1 (DG1).
• Moleculele transmembranare ale desmogleei, porţiunea intercelulară a desmozomului,
sunt glicoproteine repartizate în două familii aparţinând superfamiliei caderinelor:
desmocolinele (DC2, DC3, DC4, DC5) şi desmogleinele (DG1, DG2, DG3). DG1reprezintă
antigenul pemfigusului superficial cu GM de 160 kDa, iar DG3 este antigenul pemfigusului vulgar cu GM
de 130 kDa.
DP I, DP II şi plakoglobulina sunt prezente pe toată suprafaţa epidermului cu excepţia
stratului superficial. DG2 şi DC2 sunt prezente doar în stratul bazal. DG3 şi DC3 sunt prezente
în keratinocitele bazale şi imediat suprabazale ale epidermului, ele dispar apoi progresiv apărând
treptat DG1 şi DC1 a căror expresie este maximă la nivelul stratului granulos al epidermului.
• A fost evidenţiat un al treilea tip de moleculă–  corneodesmozina, situată în citoplasma
celulelor din partea superioară a stratului spinos, apoi la nivelul stratuluigranulos persistând în
corneodesmozomi.
 
11
Moleculele maculei adherens sunt diferite de moleculele desmozomilor. Ca şi în cazul
desmozomilor se disting molecule de aderare transmembranare şi molecule de placă care leagă
moleculele de aderare de microfilamentele de actină.

Molecula grăunţilor de keratohialină din stratul granulos este profilagrina. Înstratul cornos
profilagrina se transforă în filagrină pentru a forma matricea citoplasmatică a corneocitelor.

Moleculele keratinozomilor sunt de două tipuri:


- banda clară conţinând lipide polare care sunt fosfolipide, colesterol şi glucosilceramide care se vor
transforma în ceramide, colesterol, sulfat de colesterol şi acizi graşi liberi.
- benzi proteice întunecate posibil precursoare ale corneodesmozinei, enzimelor implicate în
metabolismul lipidelor, proteazelor şi antiproteazelor.

Moleculele învelişului cornos al corneocitelor sunt foarte numeroase, cele


maicunoscute fiind loricrina şi involucrina.

2. Melanocitul

Melanocitele reprezintă a doua mare categorie de celule ale epidermului. Provin din
crestele neurale fiind localizate exclusiv în stratul bazal al epidermului. Melanocitul are rolîn
sinteza melaninei (feomelanine şi eumelanine) care este înglobată în melanozomi care vor fi
transferaţi în keratinocite. Eumelaninele au rol fotoprotector pe când feomelaninele sub acţiunea radiaţiilor
solare sunt cancerigene. În funcţie de repartiţia între feomelanine şi eumelanine este
determinat fototipul cutanat. Există şase fototipuri cutanate (tabelul I).
În microscopia optică la coloraţia standard melanocitele apar ca celule rotunde, clare,cu
nucleul rotund, situate între keratinocitele bazale ale epidermului. La reacţia DOPA
melanocitele apar ca celule dendritice.
S-au realizat reacţii imunohistochimice pentru diagnosticarea tumorilor melanice:
- anticorpul anti-proteină S100 este foarte sensibil dar puţin specific,
- anticorpul HMB45 este specific dar puţin sensibil,
- anticorpii A103 şi T311 sunt foarte specifici şi mai sensibili decât anticorpul HMB45.

12
Tabelul I - Fototipurile cutanate
Tipul I - piele albă Tipul IV - piele mată
- se ard întotdeauna - se ard puţin
- nu se bronzează niciodată - se bronzează întotdeauna
Tipul II - piele albă Tipul V - piele brună
- se ard uşor - se ard rar
-se bronzeză puţin şi cu dificultate - se bronzează intens
Tipul - piele albă Tipul VI - piele brun închisă spre negru
III - se ard puţin - nu se ard niciodată
- se bronzează progresiv - se bronzeză intens şi profund

În microscopia electronică melanocitele prezintă filamente intermediare devimentină,


un reticul endoplasmatic abundent, aparat Golgi bine dezvoltat şi mai alesmelanozomi în diferite stadii de
maturare.
Melanocitele nu prezintă desmozomi sau hemidesmozomi în schimb apar contactefocale cu
aspect de densificări ale membranei citoplasmatice bazale.

3. Celulele Langerhans

Celulele Langerhans reprezintă 3-8% din celulele epidermice. Apar ţin grupului de celule
dendritice prezentatoare de antigen limfocitelor T. Celulele Langerhans sunt produse la
nivelul organelor hematopoietice de unde migrează spre epiderm unde se localizează şi
dobândesc aspectul dendritic şi un fenotip specific.
În epiderm celulele Langerhans captează exoantigene pe care le prelucrează şi
le prezintă la suprafaţă cu moleculele de clasa II a CMH (complex major de
histocompatibilitate). Celulele Langerhans traversează epidermul şi dermul şi, prin sistemullimfatic, ajung
la nivelul ganglionilor limfatici unde iau numele de celule interdigitate. Aici ele prezintă antigenul sub
formă de peptide, asociat moleculelor de clasă II a CMH, limfocitelor T CD 4+ de tip Th1. Ele
sunt astfel celulele prezentatoare de antigen capabile să prezinte un antigen limfocitului T naiv, adică
limfocitelor T care până atunci nu au venit niciodată în contact cu antigenul lor specific.
În microscopia optică celulele Langerhans apar ca celule clare, cu nucleul crestat,situate
cel mai adesea în stratul granulos al epidermului.

13
În microscopia electronică celulele Langerhans prezintă un reticul endoplasmatic, un
aparat Golgi foarte dezvoltat şi totodată granulele Birbeck „în rachetă”
patognomonice.Granulele Birbeck dispar când celulele Langerhans migrează în derm.
Imunohistochimia evidenţiază markeri specifici celulelor Langerhans şi absenţi înalte
celule dendritice: skin homing antigen CLA, E-caderina, langerhina şi antigenul Lag (asociat granulelor
lui Birbeck). De asemenea prezintă şi alţi markeri: moleculele clasei II( şi I) a CMH, CD1a,
proteina S100, utilizaţi de rutină pentru identificarea celulelor Langerhans. Alţi markeri sunt CD1c,
CD4, CD33, CD40, etc.

4. Celulele Merkel

Celulele Merkel sunt celule neuroepiteliale având ca origine celulele suşă ale epidermului fetal.
Celulele Merkel sunt mai bine reprezentate la buze, palme, pulpa degetelor, faţa dorsală a
labei piciorului. Uneori celulele Merkel se pot grupa în grămezi de10-80 celule formând un disc
(discul lui Pinkus numit şi corpusculul tactil sau corpuscululMerkel) îndeosebi la nivelul buzelor  şi al
pulpei degetelor.
În microscopia optică celulele Merkel nu sunt vizibile. Microscopia electronică evidenţiază
celulele Merkel ca celule izolate, situate între keratinocitele bazale în contact cu o terminaţie
nervoasă. Ele sunt celule ovalare cu axul mare paralel cu joncţiunea dermo-epidermică, având
un nucleu dens. În citoplasma celulelor Merkel se evidenţiază vezicule cu centrul dens şi aparatul
Golgi. Celulele Merkel sunt legate de keratinocitele vecine prindesmozomi foarte scurţi pe
care se inseră filamentele intermediare.
Histo-şi imunohistochimia evidenţiază că celulele Merkel prezintă markeri identici cu
celulele nervoase (chromogranin A, neuropeptide: VIP (vasoactive intestinal polypeptide), CGRP
(calcitonine gene-related proteine), bombesin, pancreastatin, etc) şi cu celulele epiteliale
(filamentele intermediare ale celulelor Merkel conţin o asociere decitokeratine K 8, K18, K19,
K20). Detectarea K20 permite diagnosticul anatomo-patologic al tumorii Merkel, tumoră cu o gravitate
deosebită.

14
Dermul

Grosimea medie a dermului este de 1-2 mm. Este subţire la nivelul pleoapelor  şi prepuţului (0,6
mm), în schimb este gros la nivelul palmelor  şi plantelor (3 mm).
Dermul este format din două porţiuni: o por ţiune superficială situată între crestele
epidermice denumită dermul papilar, corespunzând în cea mai mare parte papilei dermice,şi
alta profundă sau dermul reticular, numită şi corion. Dermul papilar cuprinde 1/5, iar corionul 4/5
din grosimea dermului.
Atât dermul papilar, cât şi cel reticular sunt formate din acelea şi componente histologice
şi anume:
1) Scheletul fibrilar format dintr-o reţea de fibre:
a) fibrele de colagen sunt cele mai numeroase reprezentând principalul component fibrilar al
dermului, fiind singurele care se evidenţiază prin coloraţia de rutină hematoxilină-eozină
apărând colorate în roz. În coloraţie Van Gieson fibrele de colagen apar colorate în roşu, iar
în coloraţia tricom Masson apar albastre.Fibrele de colagen sunt grupate în fascicule formând benzi
ondulate, alungite şi întretăiate în toate direcţiile. Fibrele sunt constituite din fibrile care la rândul
lor sunt formate din protofibrile.
b) fibrele elastice produse de fibroblaşti reprezintă un conglomerat de fibre separate printr-o substanţă
amorfă lipomucoproteică. Aceste fibre sunt subţiri, sinuoase, mai mult sau mai puţin anastomozate. Se
coloreză doar prin tehnici speciale în brun cu orceină şi în negru cu fuxină rezorcinată
(coloraţia Weigert).
c) fibrele de reticulină numite şi fibre argentofile sunt fibre fine a căror structură
macromoleculară se aseamănă cu cea a colagenului. Fibrele de reticulină sunt dispuse în formă
de grilaj, colorându-se electiv în negru cu azotat de argint (metoda Gömöry).
2) Elementele celulare sunt reprezentate de: fibroblaste cu aspect alungit elemente histiocitare dintre
care unele sunt fixe (sinonime cu celulele reticulare) iar altele mobile, rotunde, de mărimea unui
mononuclear (sinonime cu monociţii), mastocitele (celule cu granulaţii bazofile metacromatice care
se colorează în roşu cu albastru de toluidină). În număr mic în derm se pot întâlni şi limfocite,
monocite, plasmocite cu dispoziţie în special perivasculară, şi celule cromafine (palide şi de formă
alungită).
3) Substanţa fundamentală ocupă spaţiile dintre fibre şi celule fiind formată
din mucopolizaharide (acidul hialuronic, acidul condroitin sulfuric, etc) şi o substanţă
proteică, conţinând apă, substanţe minerale şi metaboliţi. La coloraţiile obişnuite substanţa
fundamentală nu este vizibilă, colorându-se electiv în roz cu acid periodic Schiff (PAS) după
15
tehnica Mac Manus-Hotchis.Dermul conţine şi o bogatăreţea vasculară şi terminaţii nervoase.
Prin derm trec şi canalele excretorii ale glandelor sudoripare precum şi firul de păr la care este
anexată glanda sebacee.

Hipodermul

Hipodermul se găseşte în continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se întinde în


profunzime până la aponevroze sau periost, cu excepţia pleoapelor, urechilor  şi organelor genitale
masculine care nu prezintă hipoderm.
Hipodermul este stratul care separă pielea de straturile subiacente. El este alcătuit din
lobuli de celule grase (lipocite) conținând trigliceride, cu rol de rezervă nutritivă și de izolator
termic și mecanic. Acești lobuli sunt separați prin septe conjunctive, în care se găsesc vase și
nervi. O structură tegumentară mai deosebită este linia apocrină. Ea se întinde de la axilă, în
regiunea mamelonară și coboară convergent lateral spre perineu. Este alcătuită din
aglomerări celulare clare ce, structural, se apropie de celulele glandulare mamare. În această
accepțiune glanda mamară poate fi privită ca o glandă apocrină enormă cu o structură
corelată cu funcția sa secretorie.
Între modalitatea secretorie a glandei mamare și glandele apocrine sunt relații
apropiate, în sensul că:
 celulele secretă un conținut bogat de proteine;
 tipul celular secretor se caracterizează prin „decapitarea" polului secretor al celulelor
glandulare.

Anexele cutanate

Anexele cutanate cuprind glandele cutanate şi fanerele. Glandele cutanate cuprind glandele
sudoripare ecrine, glandele sudoripare apocrine şi glandele sebacee. Fanerele cutanate
cuprind părul şi unghiile.
Glandele sebacee sunt anexate firelor de păr, ansamblul constituind foliculul pilo-sebaceu. Glandele
sudoripare apocrine sunt anexe ale foliculilor pilo-sebacei, pe când glandele sudoripare ecrine nu sunt
legate de firele de păr.
Suprafaţa epidermului este presărată de o multitudine de mici orificii corespunzând ostiumului
pilar  şi porilor glandelor sudoripare. Anexele cutanate sunt de origine ectoblastică.

16
Foliculul pilo-sebaceu

Foliculul pilo-sebaceu cuprinde: 1) părul şi tecile sale, 2) muşchiul erector al firului de păr şi
3) glanda sebacee.
Părul este o formaţiune epitelială, cornoasă, filiformă care ia naştere în corionul profund dintr-o
expansiune cupuliformă de natură conjunctivo-vasculară numită papilă care reprezintă organul vital al
firului de păr. Porţiunea mai umflată a părului care coafează papila se numeşte bulb. În partea
inferioară a bulbului se află matricea sau centrul germinativ care produce părul şi teaca epitelială
internă. Firul de păr traversează grosimea pielii ieşind la suprafaţă şi prezintă astfel două
porţiuni:
-rădăcina– porţiunea din grosimea pielii,
-tija sau tulpina – porţiunea aeriană.
Rădăcina firului de păr este constituită histologic din mai multe straturi dispuse concentric. Dinspre
centru spre periferie acestea sunt:
a) măduva– puţin dezvoltată la om este formată din celule clare, formând axul părului;
b) corticala (cortexul) reprezintă cea mai mare parte din structura părului fiind formată din celule
fuziforme, nucleate şi bogate în pigment. Aceste celule conţin keratohialină. În cursul diferenţierii
celulele corticale pierd nucleul şi sekeratinizează complet.
c) epidermiculul  este format dintr-un singur rând de celule plate, anucleate, lipsite de melanină. În zona
inferioară a rădăcinii, în vecinătatea imediată a papilei, se găsesc melanocitele generatoare ale
pigmentului melanic care colorează părul.
Rădăcina firului de păr se găseşte inclusă într-un sac, numit folicul pilos, care este constituit dintr-o:
1. teacă epitelială internă care ia naştere din matricea bulbului, aderă intim la firul de păr şi se
opreşte la nivelul orificiului glandei sebacee,
2. teacă epitelială externă care provine din invaginarea epidermului. Aceasta, pe măsură
ce coboară, îşi pierde stratul cornos şi precornos, rămânând doar cu stratul malpighian şi bazal
care se pierd şi ele în centrul germinativ al bulbului.
3. teaca fibroasă la periferie.
Partea superioară a foliculului pilos, în formă de pâlnie, se numeşte ostium sau infundibul
folicular , în el deschizându-se şi glandele sebacee astfel încât foliculul pilos se numeşte şi
foliculul pilo-sebaceu.
La nivelul tijei, firul de păr îşi modifică structura: tecile epiteliale sunt dispărute, măduva dispare
şi ea, părul fiind format numai din celule keratinizate anucleate.

17
Ciclul pilar

Formarea părului nu este continuă. Periodic foliculii terminali trec printr-o perioadă de
repaus în timpul căreia vechea tijă pilară se elimină pentru a lăsa loc părului care creşte. Acest
ciclu evolutiv comportă trei faze cu durată inegală:
4. faza anagenă (de creştere), foliculul este profund şi are o activitate keratogenă permanentă
care durează 2-3 ani la bărbat şi 6-8 ani la femeie. În timpul acestei faze firul de păr creşte în
lungime (0,2-0,5 mm/zi);
5.  faza catagenă  are o durată scurtă, în medie 3 săptămâni; activitatea mitotică amatricei
încetează şi partea profundă a foliculului pare să se resoarbă până la înălţimea bulbului lăsând o
mică urmă a celulelor matriciale şi a fibrobla ştilor  papilei;
6. faza telogenă (de repaus) durează 3-6 luni. Firul de păr nu prezintă nici o zonă keratogenă şi
rămâne lipit prin extremitatea sa în măciucă de sacul folicular atrofic,redus la restul tecii externe.
Apoi un nou folicul anagen se reface şi părul telogencade definitiv.
Ciclul pilar este studiat prin examenul părului prelevat prin smulgere fiind vorba
detrichogramă. Normal 80-90% din păr este în faza anagenă şi 0-10% în faza telogenă.

Glandele sebacee

Glandele sebacee sunt în general anexe ale firului de păr, dar există o serie de zone
unde acestea sunt singure: buze, gland, faţa internă a prepuţului, labiile mici, areola mamară şi pleoape.
Glandele sebacee sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate în triunghiul format de epiderm, firul de
păr şi muşchiul erector al firului de păr. Talia lor este invers proporţională cu cea a firului de păr.
Celulele porţiunii secretorii a glandelor sebacee, denumite sebocite, iniţial de formă cubică
suferă o diferenţiere de la periferia glandei spre centru, sfârşind prin a se distruge şi elimina în
infundibulul folicular – secreţie holocrină.

Muşchiul erector al părului

Muşchiul erector al părului este un muşchi neted, oblic, localizat pe faţa externă a
glandei sebacee. Contracţia muşchiului erector provoacă ridicarea firului de păr care
severticalizează.

18
Glandele sudoripare apocrine

Glandele sudoripare apocrine sunt prezente doar în anumite regiuni ale organismului:axile, scrot,
labiile mici, regiunea perianală, conductul auditiv extern, pleoape şi sunt totdeauna anexate foliculului pilo-
sebaceu. Sunt constituite dintr-o porţiune secretorie şi uncanal excretor:
- porţiunea secretorie a glandelor sudoripare apocrine este localizată în hipoderm, mai profund
decât porţiunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine. Aceasta prezintă un singur tip de celule
glandulare cilindrice sau cubo-cilindrice situate în jurul unui lumen larg. Între membrana bazală şi
celulele glandulare se găseşte unstrat discontinuu de celule mioepiteliale.
- canalul excretor este format din două straturi de celule cubice. El se deschide înconductul pilo-
sebaceu mai jos de glandele sebacee.
Produsul de secreţie este opac, gras şi alcalin. El este secretat în mod apocrin: eliminarea
polului apical al celulelor, dar partea bazală  şi medie rămâne pe loc pentru regenerarea elementelor
pierdute.

Glandele sudoripare ecrine

Glandele sudoripare ecrine sunt repartizate pe toată suprafaţa pielii, cu excepţia


regiunilor axilare, perimamelonare, pubiene. Sunt foarte numeroase la nivelul
palmelor şi plantelor  şi numeroase la nivelul dosului mâinilor şi pielii capului. Sunt glande exocrine
tubuloase simple având o por ţiune secretorie şi un canal excretor:
- porţiunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine este localizată în dermul profund sau
hipodermul superficial. Sunt formate dintr-un singur strat de celule glandulare cilindrice (sau
cubo-cilindrice) situate în jurul unui lumen îngust. Celulele mioepiteliale sunt prezente la periferie
având rolul de a elimina conţinutul celulelor glandulare în lumenul tubular.
- canalul excretor al glandelor sudoripare ecrine străbate dermul perpendicular pe suprafaţa cutanată,
apoi traversează epidermul pentru a se deschide la suprafaţă printr-un por. În porţiunea sa intradermică
este mărginit de un epiteliu cubic, bistratificat, pe când în porţiunea intraepidermică, denumită
acrosyringium, nu are perete propriu.
Secreţia lor apoasă, incoloră şi sărată constituie sudoarea. Sunt glande merocrine vărsându-
şi conţinutul în afara foliculului pilos.

19
Unghia

Unghia este o lamă cornoasă localizată pe faţa cutanată dorsală a fiecărui deget de la mâini
şi picioare.
Macroscopic unghia prezintă două părţi: o parte vizibilă- corpul unghiei sau limbul şi o
parte ascunsă sub repliul unghial – rădăcina. Lunula este porţiunea albă a corpului situată în
vecinătatea r ădăcinii. Pielea care acoperă rădăcina constituie bureletul unghial a cărui extremitate
liberă, foarte keratinizată, se numeşte epionichium sau cuticula, pe când regiunea situată sub
marginea liberă a unghiei se numeşte hiponichium.
Pe o secţiune longitudinală se disting de la suprafaţă spre profunzime:
- platoul unghial care este echivalentul stratului cornos al epidermului interfolicular este format din celule
cornoase,
- patul unghial este un epiteliu pavimentos stratificat,
- urmează dermul care în dreptul lunulei şi la nivelul zonei de coloraţie roză, este ataşat periostului
falangei distale.
În spate, rădăcina unghiei se înfundă profund în derm atingând articulaţia interfalangiană
distală. În faţă, epidermul patului unghial se continuă cu extremitatea degetului. Creşterea unghiei se
face prin proliferarea şi diferenţierea epiteliului rădăcinii şi lunulei unghiei, numită matricea
unghială . Matricea produce platoul unghial cu viteza de 1mm/săptămână la mâini şi de 0,25
mm/săptămână la picioare. Melanocitele sunt prezente nu numai în stratul bazal ca în epidermul
interfolicular dar, de asemenea, pe toată înălţimea epiteliului. Celulele Langerhans sunt de
asemenea prezente.

20
FUNCŢIILE PIELII

1. Funcţia de barieră cutanată


 
Funcţia de barieră cutanată este realizată de epiderm care este un epiteliu de înveliş.
El realizează o barieră care protejează eficient mediul intern de mediul înconjurător. Stratul
cornos joacă un rol de barieră în difuzarea apei evitând deshidratarea organismului. Bariera
realizată de stratul cornos nu este absolută existând o pierdere transepidermică a apei sau
o pierdere insensibilă care însă poate creşte în situaţii patologice.

2. Flora cutanată
 
Flora cutanată este compusă din numeroşi germeni din mediu care colonizează pielea.
Aceasta este reprezentată de:
 floră cutanată stabilă pe piele, cel mai ades localizată la nivelul stratului cornos sau la nivelul
foliculului pilos şi care nu este patogenă în condiţii fiziologice. Din această floră fac parte
bacterii (corynebacterii, propionibacterii, stafilococi coagulazo-negativi (îndeosebi epidermidis) şi
micrococi), levuri lipofile (din genul Malassezia), paraziţi din familia acarienilor
( Demodex) şi posibil anumite virusuri.
 floră cutanată tranzitorie care poate contamina temporar pielea sau poate să
se instaleze timp îndelungat pe anumite zone topografice propice prin condiţii de umiditate, de pH (perineu,
fose nazale, conduct auditiv extern) sau de afectare a barierei cutanate. În aceste cazuri este
vorba în special de bacterii (Stafilococul aureu, Streptococul , Neisseria, bacili gram negativ
(exemplu Pseudomonas)) sau levuri (Candida albicans şi parapsilosis).

3. Pigmentarea pielii
Pigmentarea pielii este realizată prin funcţia de melanogeneză a acesteia. Melanocitele
reprezintă 5% din populaţia celulară totală a pielii. Acestea sunt localizate în epiderm şi sunt în contact
prin prelungirile dendritice cu keratinocitele înconjurătoare (36 dekeratinocite corespund unui melanocit
constituind unitatea epidermică de melanizare).
Melanogeneza este un proces care permite transformarea tirozinei în melanină datorită
unei cascade enzimatice cu intervenţia a trei enzime: tirozinaza, tyrosinase related protein I şi
dopachromatautomeraza.

21
Formarea pigmentului melanic are loc în melanozomi,organite care iau naştere în
melanocite şi care migrează prin dendritele melanocitare înkeratinocitelor din jur. Sub
acţiunea ultravioletelor, mai precis UVB, melanogeneza estestimulată şi transferul melanozomilor spre
keratinocite este accelerat.
Melaninele sunt obţinute prin amestecul unei cantităţi variabile a două feluri de pigment:
feomelaninele şi eumelaninele. Cele două tipuri de pigment sintetizate au roluri diferite. Eumelaninele
sunt pigmenţi de culoare neagră sau brună care absorb lumina şi au rol fotoprotector. În cursulunei
iradieri prelungite eumelaninele se regrupează deasupra nucleului keratinocitelor  protejând astfel
materialul genetic al celulei. Feomelaninele sunt pigmenţi galben-oranj carenu au rol fotoprotector
putând genera radicali liberi cu potenţial mutagen pentru ADN.Astfel se explică riscul mai mare de
apariţie a cancerelor cutanate la persoanele roşcate lacare feomelaninele sunt preponderente în
comparaţie cu subiecţii cu piele neagră mai bine protejaţi de cantitatea mare de eumelanine.
Radiaţiile solare sunt indispensabile vieţii. Acestea au efecte pozitive precum sinteza
vitaminei D sau efectul antidepresor. Ca şi efecte negative sunt citate fenomenele de
fotosensibilizare, îmbătrânirea pielii şi mai ales inducerea de cancere cutanate, dar şi scăderea
imunităţii.
Ultravioletele care ajung pe piele sunt ultravioletele A şi B. Aceste radiaţii sunt
absorbite de chromophori care sunt activaţi inducând diverse alterări celulare. UVA (320-400 nm)
reprezintă 98% din radiaţiile ultraviolete. Ele pătrund în epiderm şi derm fiind responsabile de
diverse reacţii fotooxidante cu efect mutagen asupra ADN. Pătrunderea lor în derm le face
responsabile în mare parte de îmbătrânirea fotoindusă a pielii, dar sunt responsabile şi de riscul
apariţiei cancerelor cutanate prin efect mutagen indirect şi imunosupresor. UVB (290-320 nm)
reprezintă 2% din ultraviolete dar sunt mult maienergice. Ele pătrund îndeosebi în epiderm şi
acţionează direct pe ADN conducând la apariţia de mutaţii. Dacă aceste mutaţii sunt situate pe
gene-cheie de funcţionare celulară, pot conduce la apariţia unor transformări maligne ale
celulelor. Există însă sisteme de reparaţie care permit menţinerea integrităţii genomului
celulelor.

22
4. Funcţia sebacee

Glandele sebacee sunt r ăspândite pe întreaga suprafaţă tegumentară (cu


excepţia palmelor şi plantelor), fiind mai numeroase pe pielea pǎroasǎ a capului şi zonele medio-faciale.
Sunt glande cu secreţie holocrină, produsul de secreţie fiind compus din celulesebacee care se
degradează eliberând conţinutul lor lipidic într-un scurt canal excretor carese deschide în canalul
pilo-sebaceu. Sebumul se dispune pe tija pilară la suprafaţa stratuluicornos, amestecându-se cu alte lipide
(de origine epidermică), apă şi sudoare, formândfilmul hidro-lipidic de la suprafaţa pielii (pielea
este grasă dacă există un exces de sebum şi uscată dacă există un deficit de apă).
Activitatea glandelor sebacee se găseşte sub acţiunea hormonilor sexuali. Hormonii androgeni,
produşi de testicule, ovare şi corticosuprarenale sunt: testosteronul, Δ-4-androstendionul (Δ4A),
dehidroepiandrosteronul (DHEA) şi sulfatul său (sDHEA), aceştia stimulând activitatea glandelor sebacee.
În schimb estrogenii au la nivelul glandelor sebaceeun efect antagonist.
Rolul esenţial al seboreei este în constituirea filmului hidro-lipidic de suprafaţă. Deasemenea
seboreea participă la împiedicarea deshidratării stratului cornos, opunându-se pierderii insensibile
de apă şi totodată nereţinând apa de suprafaţă, a echilibrării ecosistemului bacterian cutanat
(flora bacteriană) şi a unui confort la atingerea epidermului.În schimb hiperseboreea dă feţei şi părului
un aspect gras şi strălucitor.

5. Funcţia de termoreglare
Temperatura internă constantă a organismului este de 37°C. Fiziologic temperatura internă
este puţin mai crescută seara decât dimineaţa, variind în jur de 37°C±0,5°C. O serie de mecanisme
reglatorii intervin pentru menţinerea homeostaziei. Se poate distinge un compartiment intern
format din encefal şi principalele viscere, şi un compartiment periferic constituit din piele şi muşchi.
Compartimentul periferic producesau eliberează căldura menţinând constantă temperatura
compartimentului intern.Temperatura cutanată variază între 20°C şi 40°C, cel mai adesea situându-se
între 28°C şi 32°C la o valoare intermediară între temperatura internă şi mediu. Metabolismul
celular reprezintă principala sursă de căldură a organismului.
Schimburile termice între organism şi mediul înconjurător se fac prin patrumecanisme fizice
principale:
- prin radiaţie, adică schimbul de căldură se face prin fotoni infraroşii;
- prin conducţie transferul căldurii se efectuează între două obiecte aflate în contact direct;
- convecţie adică creşterea aerului cald şi scăderea aerului rece;

23
- evaporare – transferul energiei termice prin moleculele de apă. Pielea elimină apă într-un mod
insensibil, fenomen numit perspiraţie.
Hipotalamusul reprezintă principalul centru al termoreglării. Pe cale nervoasă el primeşte
informaţii asupra temperaturii cerebrale, cutanate şi a sângelui prin termoreceptorii situaţi în piele, creier şi
vasele sanguine. Pe baza acestor informaţii hipotalamusul echilibrează balanţa între termogeneză şi
termoliză.
Protecţia împotriva frigului se realizează prin creşterea metabolismului, producereade
căldură prin muşchi şi vasoconstricţie cutanată arteriolară. În schimb protecţia împotriva căldurii
se realizează prin vasodilataţie cutanată activă şi sudoraţie.

6. Funcţia sudorală
 
Funcţia sudorală este un fenomen care în esenţă constă în pierderea căldurii(termoliză)
prin fenomenul de evaporare a apei la suprafaţa pielii.
Sudoarea secretată de glandele sudoripare este o soluţie salină hipotonă, fiind în principal compusă
din apă şi electroliţi dintre care principalii sunt clorura de sodiu, potasiu şi bicarbonaţi. Sudoarea
conţine de asemenea şi substanţe organice precum acidul lactic,ureea şi amoniacul.
Glandele sudoripare ecrine secretă sudoarea continuu. Rerspiraţia insensibilă a unui organism
în repaus este în jur de 200 ml de sudoare pe oră la o temperatură a mediuluiambiant de 18°C. Fluxul
sudoral este în funcţie de necesităţile de termoreglare. Sudoareafiind hipoosmotică
conduce la o pierdere de apă relativ mult mai importantă decât pierderea clorurii de sodiu sfârşind
prin a declanşa senzaţia de sete. În caz de creştere a temperaturii interne hipotalamusul stimulează
producerea şi evacuarea sudorii prin intermediul sistemului nervos simpatic. Stimularea glandelor
ecrine poate fi de asemenea declanşată de stimuli emoţionali având originea în cortexul
cerebral.

24
7. Rolul pielii în procesele imunologice şi hematologice

Sistemul imunitar este constituit în principal din celulele prezentatoare de antigen(CPA) care în
piele sunt reprezentate de celulele Langerhans din epiderm şi celulele dendritice din derm.
Aceste CPA interacţionează cu limfocitul T după o fază de migrare şi apoi de maturare.
Mastocitele din derm joacă de asemenea un rol important în procesele imunologice
şi stările alergice. Dermul prin sistemul reticulo-endotelial are şi funcţie hematopoietică,
iar unele celule din seria mieloblastică şi limfoblastică pot fi prezente în stări patologice.

8. Funcţia de cicatrizare a pielii

Pielea izolează şi protejează organismul faţă de mediul exterior. Atunci când apare o soluţie de
continuitate sau o alterare a pielii intervine procesul de cicatrizare cu implicarea unui număr mare de tipuri
celulare.
În procesul de cicatrizare cutanată al plăgilor acute intervin trei mari etape. În cursul primei
faze vasculare şi inflamatorii în plagă ia naştere un dop de fibrină. A doua fază constă în reparaţia
tisulară dermică şi epidermică conducând la epitelizarea plăgii. Ultima fază mai puţin cunoscută
este cea de remodelare a matricei extracelulare şi de maturare a cicatricei. Aceste etape se
intrică în timp.

25
CAPITOLUL II

Scarlatina

Definitie

Scarlatina este o boala acuta infectioasa si contagioasa, care apare la noi in tara sub
forrma endemo-epidemica, provocata de anumite tipuri de streptococ hemolytic si
caracterizata clinic prin: febra, angina si exantem, urmat in covalescenta de descuamatie si
printr-o predispozitie deosebita la anumite complicatii, care pot surveni precoce sau tardiv.

Clasificarea bolii

Clasificarea scarlatinei in functie de tipul bolii.

Forme clinice:
a). tipice
b). atipice:
*fruste:
- scarlatina rudimentara
- scarlatina fara eruptii
- amigdalita streptococica
*extrafaringiana
*maligne:
- hipertoxica
- hemoragica
Clasificarea scarlatinei in functie de gradul de severitate a bolii:
- usoare
- medii
- grave: -toxica
- septica
- toxico-septica
26
Clasificarea scarlatinei in functie de evolutia bolii:
- fara complicatii si fara unde alergice
- cu unde alergice
- cu complicatii: -toxice
- alergice
- purulente
- abortive
- cu acutizari si recidive.

Forme clinice

Scarlatina se poate prezenta sub trei forme principale: forme usoare, forme mijlocii
si forme grave de boala.

Formele usoare. Se prezinta cu febra de 38-39˚C, uneori mai scazuta, starea generala
este buna, lipsesc complet formele generale toxice, nu exista forme nervoase, se constata o
angina nu prea exprimata, cu reactii ganglionare regionale foarte reduse. Exantemul este cel
obisnuit, darn u prea intins.
Printre formele usoare ale scarlatinei sunt unele varietati. Exista forme fruste de boala
cu exantem abia schitat si intreaga simptomatologie foarte redusa. Formele abortive de boala
sunt acelea in care boala poate incepe si evolua obisnuit pana la un anumit stadium al ei, dupa
care febra scade brusc si toata simptomatologia se reduce si dispare.
Tot printer cazurile usoare de boala sunt de obicei si cazurile de scarlatina fara exantem in
care diagnosticul este mai dificil. El se bazeaza mai ales pe datele epidemiologice si pe
prezenta enantemului si a streptococilor hemolitici in secretia faringiana. Adesea acele cazuri
sunt diagnosticate ca angine streptococice simple.
Forme mijlocii. Se prezinta cu simptome ceva mai intense decat cele usoare. Febra
este de 38-40˚C, stare generala putin alterata, discrete fenomene generale de intoxicatie,
insomnie, usoara agitatie, tahicardie, fenomene exprimate de angina, reactii locale
ganglionare evidente, exantem destul de pronuntat.
Forme grave. In aceste cazuri atat simptomele locale, buco-faringiene, cat si cele
generale sunt foarte marcate.
27
Fenomenele locale de angina sunt foarte exprimate: limba si buzele sunt crapate,
arse, pline cu fuliginozitati si apar reactii ganglionare regionale intense, uneori supurative.
Bolnavul are inapententa, greata, varsaturi, uneori diaree rebela. Exantemul este intens, are o
nuanta violacee, cianotica, uneori este hemoragic.
Formele generale de intoxicatie sunt de asemenea foarte intense; hipertermie mare 40-41˚C,
starea generala este foarte rea, fenomenele nervoase sunt alarmante (delir, insomnie),
hipotensiune arteriala, tahicardie, puls slab, uneori filiform, cianoza buzelor si a
extremitatilor, pot surveni convulsii tonico-clonice, coma si moarte.
In formele toxice predomina fenomenele generale de intoxicatie a sistemului nervos
central, a sistemului endocrine-vegetativ si a celui cardio-vascular. Febra este mare, 40-41˚C,
bolnavul prezinta neliniste, insomnie, agitatie, delir, stare subcomatoasa si convulsii.
Tulburarile digestive sunt foarte accentuate:greata, varsaturi, diaree; din partea aparatului
circulator: tahicardie, aritmie, puls slab, tendinta de colaps, tensiune arteriala foarte scazuta,
cianoza buzelor si a extremitatilor; apar tulburari respiratorii, fara cauza pulmonara
Formele septice sunt caracterizate prin predominanta fenomenelor septice. Adesea se
poate gasi o necroza tonsilara, care se poate gasi si in formele toxice.
Formele grave mixte (toxo-septice) sunt caracterizate prin fenomene toxice si septice, care
apar, fie concomitant, fie simptomele toxice le urmeaza localizarile septice.
Scarlatina grava maligna se imparte in forma:
- precoce
- tardiva

Forma hemoragica. In cadrul scarlatinei maligne la simptomatologia existenta se


poate adauga si un sindrom hemoragic, caracterizat prin hemoragii multiple cutanate si
mucoase: hematemeza, melena, epistaxis, hematurie etc. care duc repede la moarte.
Formele clinice dupa varsta. Scarlatina la sugari (sub 6 luni) este exceptionala, din
cauza imunitatii congenitale, intarita si prin alimentatia naturala. Cazurile rare de scarlatina la
sugari se prezinta adesea cu o simptomatologie atipica: febra neregulata, tulburari digestive
variate, tulburari nervoase diverse, angina atipica, complicatii septice frecvente (otite,
mastoidite).
Scarlatina la adult imbraca oricare din formele descries mai sus. La batran, formele clinice
sunt variabile, de obicei mai grave.
Formele clinice dupa poarta de intrare. In mod obisnuit, poarta de intrare este cea
nazo-faringiana. Mai rar agentul pathogen poate sip e alta poarta de intrare, ceea ce constituie
28
asa-numita scarlatina extrafaringiana. Astfel avem: scarlatina puerperala si scarlatina
chirurgicala.
Scarlatina puerperala survine la 2-5 zile dupa nastere; era foarte frecventa in trecut.
Strptococul hemolitic patrunde in organism pe cale utero-vaginala producand: febra 40˚C,
frisoane si varsaturi.
Scarlatina chirurgicala se produce la 1-4 zile dupa o operatie chirurgucala , adesea
dupa apendicectomii si operatii de mastectoidita. Ea poate aparea de asemenea cu ocazia unor
leziuni cutanate: vezicule infectate de varicela, herpes, vaccin, eczema, intertrigo, furuncul,
arsuri cutanate, precum si dupa orice plaga care poate constitui o poarta de intrare pentru
streptococul hemolitic toxigen si eritrogen.

Simptomatologia

Perioada de incubatie. De cele mai multe ori perioada de incubatie variaza intre 2 si
7 zile; exista insa o incubatie si mai scurta de o zi, exceptional de cateva ore. Se citeaza si
incubatiile lungi de 2-3 saptamani, cand se admite ca agentul patogen a prexistat in mod
latent la poarta de intare. Incubatia este mai scurta in scarlatinele grave, in scarlatinele
puerperale si chirurgicale.
Perioada de invazie. Scarlatina este o boala cu debut brusc, mai rar brutal. Bolnavul
prezinta triada simptomatica clasica a bolii: febra, durere in gat si varsaturi. In general o
angina insotita de varsaturi trebuie suspectata de scarlatina. Febra se urca pana la 39-41˚C,
precedata de un frison sau de frisoane repetate. Hipertermia este exagerata la inceput.
Bolnavul prezinta tulburari gastro-intestinale, simuland uneori o apendicita acuta. Apare de
asemenea o uscaciune in gat, apoi jena si dureri la deglutitie, care se vor accentua ulterior.
Respiratia este ceva mai frecventa, pulsul este accelerat si depaseste gradul febrei, atingand la
adulti 120, la copii 120-160 de batai pe minut. Bolnavul prezinta o stare de neliniste, usoara
agitatie si insomnie; la copiii mai mici se poate produce de la inceput si convulsii tonico-
clonice.
In faza de invazie, fata prezinta un aspect destul de characteristic. Apare simtomul
descris de Filatov, asa-numita “masca scarlatinoasa”, care consta in urmatoarele: pometii
obrajilor sunt intens congestionati si rosii, iar regiunile din jurul gurii si nasului sunt mai
palide. Masca Filatov poate lipsi din scarlatinele mai usoare; o putem gasi si in alte boli
febrile ca gripa, pneumonie.

29
La sfarsitul fazei de invazie se constata enantemul foarte caracteristic, care cuprinde
cavitatea buco-faringiana si se intensifica si mai mult in perioada eruptive.
Limba la debutul scarlatinei este alba, incarcata cu un deposit albicios, cu marginile si varful
rosii; se mai numeste si “limba de portelan” .
Angina scarlatinoasa . in scarlatina, amigdalele sunt hipertrofiate, intens
hipertermiate si extreme de rosii. Roseata cuprinde si lueta pana la baza ei, unde se opreste
net si trece sub forma de 2 semicercuri, bine delimitate la periferie, care sunt si ei inglobati in
aceeasi roseate. Lueta este adesea este si edematiata, edemul putand sa se extinda sis pre
faringele posterior. In aceasta faza pe amigdale se gasesc puncte purulente.
Perioada de invazie dureaza 12-24-36 de ore, in care timp persista simptomele de mai
sus, cu exceptia celor gastro-intestinale care se pot reduce, in special varsaturile.
Perioada de stare (perioada eruptiva). Dupa 1-2 zile de la inceput, bolnavul intra in
perioada eruptiva a bolii, cand apare exantemul caracteristic.
In aceasta faza se descriu urmatoarele simptome: enantemul, exantemul si simptomele
generale.
Enantemul. Enantemul buco-faringian descries in perioada de invazie se intensifica si
mai mult. Tumefactia si edemul acestor regiuni devin mai evidente, mai ales la nivelul
amigdalelor si luetei uneori bolnavul prezentand jena la respiratie. Pe amigdale se constata
depozite pultacee, fie numai la nivelul criptelor, fie pe intreaga suprafata a amigadalei, ca in
difterie. Bolnavii prezinta si dificultati la deglutie in raport cu fenomenele anginoase.
Intre a 4 a- a 7a zi de boala, congestia tuturor acestor regiuni cedeaza. Mucoasa
devine mai neteda, lucioasa, pentru ca in a 10 a – a 12 a zi, toate aceste regiuni sa-si reia
aspectul lor aproape normal.
Limba. Incepand cu perioada eruptiva depozitul sabural inceope sa se elimine, limba
descuamandu-se de la varf spre baza. In a 3 a – a 4 a zi de boala descuamatia este partiala,
depozitul central avand forma unui V, cu deschiderea spre baza limbii, in timp ce marginile
limbii sunt descuamate formand un alt V rosu, care cuprinde in interiorul sau V-ul alb format
de depozitul sabural. Procesul de descuamatie al limbii este terminat aproxinmativ in a 4a – a
6 a zi de boala, cand papilele limbii apar turgescente, proeminente, limba aparand
mamelonata, aspect classic descries sub denumirea de limba zmeurie. Urmeaza refacerea
epiteliului lingual, aspectul devenid neted, lucios, lustruit, ca o limba poleita. In 10-12 zile
aspectul limbii revine la normal.
Exantemul. Dupa 12-36 de ore, mult mai rar dupa 2-3 zile de la inceputul bolii, apare
exantemul, acesta devenind tabloul clinic in perioada eruptiva a bolii.
30
Exantemul apare in prima zi pe gat, apoi pe trunchi, pe fata anterioara a toracelui ssi a
abdomenului si la radacina membrelor; a doua zi se extinde si pe extremitati, astfel ca in 48
de ore este de obicei generalizat pe interg corpul. In cazurile cu exantem bine evidentiat,
privit de la distanta mica, tegumentele sunt de culoare uniform rosie, avand aspectul “racului
fiert”.
Un caracter important al exantemului scarlatinos este intensitatea lui simetrica, adica,
daca de exemplu in regiunea axilara sau inghinala de o parte eruptia este mai pronuntata,
atunci tot atat de intensa este si de partea opusa, simetrica a corpului.
Fata. Exantemul scarlatinos respecta fata. La acest nivel in faza se stare se mentine
aspectul de masca scarlatinoasa din perioada de invazie si uneori se accentueaza.
Se poate produce un exantem discret si pe fata, insa numai la nivelul pometilor care
raman mai palizi, in contrast cu obrajii rosii.
Aparitia exantemului poate fi precedat de un usor prurit generalizat, care de obicei
dispare odata cu aparitia exantemului, totusi sunt cazuri cand pruritul se mentine si in
perioada eruptiva.
Perioada de defervescenta. Durata perioadei febrile a bolii este de aaproximativ 6-
10 zile. Din ziua a 7 a- a 10 a de boala, febra incepe sa scada, toate simptomele bolii incep sa
regreseze: exantemul dispare, apoi enantemul cu tulburarile disfagice, se reduc si dispar,
starea generala se amelioreaza in mod treptat. Prin administrarea tratamentului perioada
febrile poate fi scurtata durand 2-3 zile.
Perioada de covalescenta si de descuamatie.
Descuamatia in scarlatina este precoce. Ea incepe cu descuamatia mucoasei buco-
faringiene, in special a limbii. Chiar si descuamatia tegumentelor incepe destul de repede, de
obicei in a 6 a- a 7 a zi de boala, intai la nivelul gurii, apoi la nivelul trunghiului si apoi la
extremitati unde descuamatia se mentine multa vreme. Intensitatea ei variaza cu aceea a
exantemului. Descuamatia poate fi favorizata prin bai calde si prin ungerea pielii cu substante
emoliente. Durata perioadei de descuamatie este de 2-4 saptamani, uneori chiar mai lunga,
alteori mai scurta.

31
Diagnostic

Diagnostic pozitiv.
Diagnosticul scarlatinei se bazeaza pe date epidemiologice, clinice si de laborator.
Date epidemiologice. Datele epidemiologice pot ajuta la staabilirea diagnosticului
cand exista notiunea de epidemie de scarlatina si prezenta contactului cu un bolnav, inainte
de 1-7 zile. Se va cauta fenomene de angina si se vor cerceta streptococii hemoilitici la
contacti.
Diagnosticul clinic al scaarlatinei poate fi foarte usor in cazurile tipice de boala,
bazandu-se pe simpla inspectie a bolnavului.
Simptomele principale, caracteristice ale bolii sunt:;
- debutul brusc cu febra mare, uneori frison si varsaturi
- angina caracteristica, cu durere in gat, amigdale tumefiate si hiperemiate, roseata
intense a stalpilor, a palatului moale.
- Adenita cervicala regionala precoce, care in anginele banale nu este asa de
pronuntata
- Limba caracteristica,la inceput alba, saburala care se descuameaza apoi, devenind
limba zmeurie
- Exantemul care incepe la nivelul gatului si in 2 zile se generalizeaza pe intreaga
suprafata a corpului
- Descuamatia lamelara precum si unele complicatii caracteristice pentru scarlatina
pot servi la stabilirea diagnosticului.

Diagnosticul de laborator se face cu ajutorul mai multe metode:


- punerea in evidenta a streptococilor hemolitici din nazo-faringele bolnavului, prin
insamantarea secretiei faringiene pe agar-sange.
- Tabloul sanguin – se constata o hiperleucocitoza cu neutrofile si cu limfopenie.
- Cresterea titrului antistreptolizinelor in sange – in urma infectiilor spontane repetate
cu streptococci, la toti indiivizii exista in ser o cantitate de antistreptolizine, anticorpi care
cresc cantitativ si in cursul scarlatinei. Pentru a pune in evidenta cresterea lor este necesar a
se recolta sange o data la inceputul si o data dupa 14 zile de boala, cand de obicei titrul
antistreptolizinelor este maxim.

32
- Fenomenul de stingere Schulttz- Charlton- este important in diagnosticul exantemelor
scarlatiniforme. Aceasta metoda a fost limitata din cauza riscului de transmitere a virului
hepatitei epidemice.
- Comportarea reactiei Dich fiind pozitiva de obicei in primele 3-5 zile de boala, apoi
devine negative in timpul covalescentei.
- Reactia Lifsit- consta in punerea in contact a urinei bolnavului de scarlatina cu serul
de ccovalescent.
- in urina, reactia Erlich este pozitiva din a 3 a zi de boala, fiind maxima in a 5a – a 6 a
zi.
- Viteza de sedimentare a hematiilor este de obicei mul crescuta iar in timpul
covalescentei revine incet la normal.
Diagnosticul diferential.
Scarlatina trebuie diferentiata de urmatoarele boli si sindroame: rujeola, variola,
rubeola, eritemul scarlatiniform descuamativ recidivant, exantemele toxice si alergice, boala
serului, febra miliara, difterie etc.
Rujeola. In cazurile tipice nu se poate face confuzie intre scarlatina si rujeola. In
rujeola incubatia este mai lunga, de 10-14 zile, simptome catarale intense si semnul Filatov-
Koplik, exantemul este rosu-violaceu, compus din macule, mari, neregulate care nu respecta
nici o regiune a corpului.
Rubeola. Diagnosticul diferentiat se poate face pe baza urmatoareler elemente: incubatie
lunga(18 zile), cu perioada de invazie usoara, enantemul foarte discret, exantemul nu respecta
fata si este micromaculos, durand 1-2 zile.
Variola. In perioada de debut a variolei, apare o eruptie scarlatiniforma, insa aparitia
veziculelor clarifica diagnosticul.
Eritemul scarlatiniform descuamativ recidivant – poate preda la confuzia cu scarlatina:
exantemul este asemanator cu cel din scarlatina. In eritemul scarlatiniform descuamativ
recidivantlipseste angina si limba caracteristica.
Exantemele toxice si alergice survin dupa o intoxicatie medicamentoasa sau dupa o alergie
alimentara.
Boala serului poate lua aspect scarlatiniform, insa injctia cu ser in urma cu 6-8 zile
este hotaratoare.
Febra miliara prezinta o eruptie veziculara generalizata pe trunchi sip e extremitati,
insotita de transpiratii intense.

33
Difteria. Diagnosticul diferential cu difteria se face in scarlatina complicata cu
amigdalita pseudomembranoasa streptococica.

Complicatii

In scarlatina pot fi interesate mai multe tesuturi si organe. In functie de mecanismul


patogenic, unele din aceste complicatii sunt datorate toxinei streptococului hemolitic:
complicatii toxice; alteele sunt produse de streptococul insusi, care patrunde in circulatia
generala determinand diferitele complicatii septice.
Complicatiile oto-rino-laringologice. Complicatiile la acest nivel sunt destul de
frecvente, pentru ca sunt punctul de atac al agentului patogen al bolii si locul prim de aparare
a organismului. In scarlatina exista o amigdalita intens eritematoasa si pultacee.
Angine pseudomembranoase. Acestea apar mai des in ziua a 4-a-a 5-a de boala,
rareori mai tarziu. In aceste cazuri, depozitele albe, isolate, de pe amigdale se maresc,
conflueaza unele cu altele, formand o pseudomembrana, care la primul aspect seamana mult
cu cea difterica. Numai examenul bacteriologic poate clarifica diagnosticul.
Angine ulcero-perforante. Sub exudatul pseudomembranos se produc multiple
ulceratii, care, dupa eliminarea pseudomembranelor raman descoperite si vizibile. Ulcertiile
pot patrunde in profunzime si leza un vas important din aceasta regiune, producand o
hemoragie uuneori mortala.
Angina gangrenoasa se dezvolta mai des din una din formele anterioare urmand unei
simple angine eritematoase. Poate apare la copii mici, slab nutriti cand amigdalele sunt marite
in volum, acoperite cu pseudomembrane cenusii-negricioase, cu mare tendinta de extindere.
Angina recidivanta. In timpul covalescentei scarlatinei, in plina afebrilitate, in a 2 a- a
4 a saptamana de boala se produce adesea o noua angina, izolata (5-10% ) sau insotita de alte
complicatii (limfadenita).
Limfadenita poate surveni precoce, in primele zilee de boala, dar adesea se produce si
in timpul covalescentei. In scarlatina in perioada de angina ganglionii regionali submaxilari si
cervicali reactioneaza marindu-se moderat si constituind un simptom al bolii.
Angina Ludovici survine in cazurile grave de scarlatina, cu amigdalite septice,
necrotice, in primele zile de boala.
Otita medie. Una din complicatiile cele mai frecvente este otita medie. In scarlatina
tratata cu penicilina , aceasta complicatie survine mai rar. Ea se produce mai ales in prima

34
saptamana de boala, in perioada de angina, cand infectia urechii medii se face cu usurinta
prin trompa Eustache. Agentul obisnuit al complicatiei este streptococul hemolitic.
Mastoidita. Uneori infectia se propaga mai departe de la ureche la mastoidita,
producandu-se la inceput o reactie mastoidiana, care apoi poate trece intr-o mastoidita
adevarata. Ea se manifesta printr-o durere vie, provocata de varful apofizei mastoide, durere
care devine tot mai evidenta, cu timpul chiar spontana. Febra este de tip septic, cu oscilatii
mari, de la 37 la 39˚C. Bolnavii pot prezenta greata uneori si varsaturi.
Sinuzita. Se pot produce uneori sinuzite, de obicei purulente, cu diferite localizari:
frontala, maxilara, etmoidala.
Rinita. Sub forma usoara, rinita este constanta aproape in toate cazurile. In cazurile
grave, cu angina necrotica, se constata o rinita purulenta, cu leziuni ulcerative ale mucoasei,
care se vindeca foarte greu.
Complicatii renale.
Nefritele precoce. Se descrie o albuminurie precoce, care se constata adesea in prima
perioada febrila a scarlatinei. Albuminuria dispare de obicei in 2-3 zile, fara vreun tratament
deosebit si fara consecinte pentru viitorul bolnavului.
Nefrita azotemica precoce survine in a 5 a- a 6 a zi de boala, in cazurile cu angina
pronuntata. Adesea ea ramane latenta si nu se manifesta prin simptome clinice, uneori nu
exista albuminurie sau aceasta este inconstanta.
Glomeruronefrita acuta difuza. Modificarile esentiale se produc in capilare, mai ales
in glomeruli si prin aceasta se produc tulburari grave in functia renala, mai ales in
metabolismul apei si al sarurilor. Dupa o perioada tranzitori de vasodilatatie se produc
spasme persistente pe vasele glomerulare, ceea ce duce la ischemie si anorezie locala.
Tensiunea arteriala, sistolica si diastolica creste.
Complicatii pleuro-pulmonare.
In scarlatina, complicatiile aparatului respirator nu sunt prea frecvente, totusi ele pot
aparea in cazurile grave. Aceste complicatii survin mai ales intre a 10 a –a 20 a zi de boala.
Se pot produce congestii pulmonare, pneumonii, bronhopneumonii, prezentand
simptomatologia obisnuita a acestor infectii.
Complicatii cardio-vasculare.
Inima scarlatinoasa. In faza toxica a bolii se constata o tahicardie mai pronuntata
decat ar corespunde febrei. Dar tulburarile din inima scarlatinoasa se prezinta dupa scaderea
febrei si revenirea pulsului, dupa ce faza simpaticotonica a trecut intr-una vagotonica. In

35
unele cazuri apar sufluri sistolice fine, cu character variabil si o accentuare a zgomotului al
doilea sau dedublarea lui, mai ales la pulmonara.
Miocardita propriu-zisa se intalneste in mod constant in cazurile grave toxice si
hipertoxice de scarlatina, in unele cazuri leziunile fiind foarte discrete si neavand expresie
clinica. Uneori avem si simptome clinice: tahicardie, extrasistole, aritmie etc.
Endocarditele sunt rare, exceptionale.
Pericarditele se pot observa rar, in cadrul scarlatinei grave, septice, cu procese
supurative la distanta. Aceste pericardite sunt purulente, cauzate de streptococci , contribuid
la sfarsitul letal al acestor forme septice.
Complicatiile articulare.
Reumatismul scarlatinos precoce. Toxina scarlatinoasa are o mare afinitate pentru
sinoviala articulatiilor, de aceea, in formele toxice, se constata un rheumatism precoce,
manifestat in primele zile de boala. Reumatismul se prezinta adesea numai sub forma de
dureri articulare, localizate mai ales la maini, apoi la degetele de la maini sau de la picioare,
adesea simetric.
Reumatismul scarlatinos tardiv. Reumatismul scarlatinos se poate manifesta si in
timpul convalescentei, in saptamana a 3 a – a 6 a, constituind reumatism tardiv, care uneori
evolueaza cu febra mare, alteori afebril. Reumatismul tardiv poate aparea cu aceleasi
caractere ca cel precoce.
Complicatiile nervoase si endocrine.
In scarlatinele grave, toxice simptomele nervoase sunt constante: cefalee intensa,
agitatie, delir, uneori chiar convulsii. Totusi encefalita propriu-zisa este mult mai rara in
scarlatina decat in ceelelalte boli eruptive, se poate vindeca dar uneori raman secghele:
epilepsie sau deficit intelectual.
Se intalnesc in scarlatina fenomene de meningism, manifestate prin usoare simptome
meningiene.

36
Tratament

Tratamentul formelor usoare

Tratament igieno-dietetic.

Se impune repaus la pat cel putin 7 zile, bolnavul va trebui izolat intr-o camera bine
aerisita, cu temperature de 20-22˚C, se va pastra o curatenie exemplara in jurul bolnavului.
Tegumentele cat si mucoasele vor fi tinute intr-o stare de igiena perfecta. Temperature va fi
controlata regulat pentru ca mici subfebrilitati pot indica aparitia unor complicatii. Se va
masura zilnic cantitatea de urina si se va cerceta prezenta albuminuriei.
In perioada febrila pacientul va avea regim lactat-hidric, cu supe de legume fara sare,
zeama de compot, sirop, sucuri din fructe, vitamine din abundenta, lichide zaharate, franzela
prajita si fainoase. Imediat dupa scaderea febrei se trece la fainoase, paine alba, biscuiti,
legume preparate cu unt sau ulei. Bolnavul se mentine la regim timp de 3 saptamani.

Tratament etiologic.

Tratamentul se face cu Penicilina indifferent de forma clinica si de varsta si se incepe


imediat. In formele comune de boala se administreaza zilnic la copii 400.000 UI de Penicilina
intramuscular, in 4 doze a 100.000UI la 6 ore. Durata tratamentului este de minim 6 zile.
Acest tratament numit “cura de sterilizare” poate fi urmat si dupa caz, de administrarea unei
fiole a 600.000 UI de dibenzatinpenicilina la o saptamana interval.

Tratament siptomatic.

Ca medicatie simptomatica se va administra piramidon in doze de 0,10-0,30 g de mail


multe ori pe zi, de asemenea se vor da vitamine in special vitamina C.

37
Tratamentul formelor grave

Formel toxice

Pe langa masurile igieno-dietetice si tratamentul cu penicilina terapia de baza este


seroterapia specifica.
Serul de convalescent scarlatinos se obtine prin reecoltarea sangelui de la pacienti
convalescenti din ziua a 25 a- a 28 a de boala cand concentratia in antitoxina este mai
ridicata. Se administreaza pe cale intramusculara, in doza de 60-100ml zilnic, ttimp de 1-3
zile. Metoda are avantajul ca nu produce boala serului.
Tratamentul simptomatic si patogenic
Se va face rehidratarea bolnavului cu ser glucozat hipertonic intravenos sau izotonic
intramuscular. Se va administra tonicardiace, strofantina, de 2 ori 1/8 mg pe zi cu solutie de
glucoza, se vor face in mod regulat analeptice vasculare: efedrina, coramina etc.
In caz de tulburari nervoase grave: fenergan, clisme cu cloralhidrat, injectii cu luminal
sau impachetari reci partiale sau generale. In cazuri grave toxice si hipertoxice este indicat
cortizonul in doza de 5-10 mg/kgcorp/zi.

Forme septice si toxico-septice. In formele septice si toxico-septice seroterapia specifica va


fi asociata cu doze foarte mari de penicilina si eventual cu tetraciclina.
In formele ulcero-gangrenoase cu microbi anaerobi asociati se pot aplica ser antigangrenos si
transfuzii repetate de sange.

38
Profilaxia

Profilazxia consta in depistarea cazurilor, declarerea si izolarea bolnavilor si a


suspectilor, masuri fata de contacti, dezinfectia in focar si ancheta epidemiologica.
Izolarea. Izolarea se face in spitale de boli infectioase, durata izolarii va fi pana la lamurirea
diagnosticului.
Dezinfectia se va face pe toata durata bolii, asupra tuturor produselor si obiectelor
bolnavului. Lenjeria, vesela, servetelele vor fi dezinfectate inainte dee a fi spalate. Cartile si
jucariile fara importanta vor fi arse. Hainele, paturile, saltelele vor fi dezinfectate la etuva cu
aburi. Transportul acestor bolnavi se va face cu vehicule speciale, care se vor dezinfecta
ulterior. La sfarsitul izolarii se va face o dezinfectie totala a camerei.
Masuri antiepidemice in focar. Se va face o ancheta epidemiologica, se va cauta
izvorul de infectie, care poate fi un bolnav de scarlatina, un covalescent intors de la spital sau
adultii din jurul copilului care au angine streptococice sau sunt purtatori de streptococci
hemolitici. In acest scop se face examenul bacteriologic al exudatului faringian al tuturor
indivizilor din jurul bolnavului.
Profilaxia specifica. Scarlatina este o boala fara letalitaate, care se vindeca in scurt
timp prin tratament sistematic cu penicilina, atat seroprofilaxia cat si vaccinoprofilaxia au
trecut intr-un plan secundar si se aplica in cazuri speciale.
a). seroprofilaxia cu ser antiscarlatinos Dick sau cu ser de covalescent este inlocuita cu
imunizarea pasiva cu injectii de γ-globulina 0,2 ml/kgcorp.
b)vaccinoprofilaxia se face cu toxina sau anatoxina scarlatinoasa.
Durata imunizarii dupa vaccinare este de aproximativ un an . In general scarlatina la
pacientii vaccinati evolueaza mai usor, cu mai putine complicatii si cu o letalitatea mai redusa
decat la indivizii care nu au fost vaccinati.
Chimioprofilaxia. Chimioprofilaxia cu penicilina se poate aplica in unele cazuri la
copii debili si la contactii cu scarlatinos, administrand 200.000-300.000UI penicilina pe zi,
timp de 4-5 zile. Acest procedeu previne de obicei boala.

39
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTILOR MEDICALI IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU
SCARLATINA

Îngrijirea bolnavilor cu boli infecto-contagioase trebuie să se adapteze la


particularităţile specifice acestor boli. Astfel:

 Scarlatina evoluează cu o stare febrilă, care epuizează şi astenizează organismul,


reducând forţele lui de apărare;
 Ele acţionează asupra întregului organism provocând tulburări în funcţiunea celor mai
variate organe şi aparate în cursul aceleiaşi boli care, de multe ori, necesită intervenţii
cu caracter de urgenţă;
 Evoluând relativ rapid, boala trece în scurt timp prin diferitele ei faze, fiecare
reclamând îngrijiri deosebite;
 Din cauza reducerii capacităţii de apărare, organismul acestor bolnavi prezintă o
receptivitate crescută şi faţă de alte infecţii;
 Bolnavul contagios reprezintă o sursă de infecţie pentru anturajul său, personalul de
îngrijire şi restul bolnavilor;
 Particularităţile bolilor infecto-contagioase determină sarcinile asistentei în îngrijirea
acestei categorii de bolnavi.

40
3.1 INTERNAREA BOLNAVULUI SI ASIGURAREA CONDITIILOR DE
SPITALIZARE

Spitalul este o institutie sanitara destinata ingrijirii bolnavilor si organizata pentru servicii
permanente. In spital se interneaza bolnavii in stare grava care necesita o ingrijire si
supraveghere permanenta si o atentie deosebita din partea asistentei medicale.

Spitalul cuprinde urmatoarele parti componente functionale :

          - serviciul de primire unde incepe pregatirea psihica a pacientului. El este primit cu
zambetul pe buze si cu cuvinte de incurajare, esentiala fiind cucerirea increderii bolnavului in
profesionalismul cadrelor sanitare. Pacientii vor fi dezbracati si examinati. La nevoie
pacientul este ajutat de asistenta si asezat in pozitia necesara examinarii

          - prelucrari sanitare - aici se face deparazitarea si imbaierea bolnavului, dupa care
acesta va fi imbracat in lenjerie curata si condusa pe sectia cu paturi

          - sectia cu paturi este partea componenta a spitalului inzestrata cu paturi si sala de
tratamente, unde se asigura asistenta corespunzatoare a bolnavilor spitalizati.

Dupa ce medicul hotaraste internarea bolnavului, asistentul completeaza biletul de internare,


foaia de observatie si trece datele pacientului in registrul de internari.

Repausul la pat, pe toată perioada de stare a bolii, se impune chiar şi în cazurile cele
mai uşoare de scarlatină. Repausul trebuie păstrat cel puţin 7 zile.
Saloanele trebuie să aibă unul, doua, maxim patru paturi, în condiţii de perfectă
curăţenie, cuprinzând numai mobilierul strict necesar.
Temperatura camerei nu trebuie să fie mai mare de 17-19 grade C. Saloanele trebuie să
fie luminoase şi cu o ventilaţie ireproşabilă, pentru a se putea asigura o aeraţie perfectă.
Patul trebuie să asigure bolnavului o odihnă perfectă.
Bolnavul în stare gravă trebuie servit la pat cu ploscă şi urinar. Se va avea grijă ca atât
plosca, cât şi urinarul să fie dezinfectate.
Asistenta va asigura lenjerie de pat şi de corp curată şi dezinfectată ori de câte ori este
nevoie.
Dezinfecţia curentă şi terminală, este una din premisele cele mai importante ale
îngrijirii bolnavilor contagioşi.

41
3.2 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL OBIECTIV

Examenul obiectiv nu trebuie limitat doar la tegument si se va extinde la nivelul


mucoaselor si fanerelor. Bolnavul trebuie examinat intr-un spatiu adecvat, fara graba,fara sa
se uite ca, de cele mai multe ori, leziunile pe care le reclama bolnavul reprezinta doar o parte
a tabloului clinic, poate nu cea mai relevanta. Studiul leziunilor cutanate presupune analiza
morfologiei, distributiei si configuratia acestuia.

Leziunile cutanate elementare reprezinta modificarile morfoclinice care apar la nivelul


organului cutanat, ca raspuns fata de agresiunile interne sau externe.

Asistenta medicala poate remarca una sau mai multe din urmatoarele leziuni cutanate:

- modificari ale coloratiei pielii, care pot fi cauzate de tulburari circulatorii(eritem


activ,eritem pasiv,macula purpurica)sau prin tulburari de pigmentatie , cum ar fi maculele
hipercrome, hipocrome sau acromice.

-leziuni cu continut solid papula ,nodulul, vegetatia, tumora, lichenificarea.

-leziuni cu continut lichid vezicula, flictena, pustula.

-leziuni prin solutii de continuitate eroziunea, ulceratia, fisura, excoriatia.

-leziuni formate prin depozitarea pe suprafata pielii a celulelor stratului cornos, a secretiilor
sau de tesuturi necrozate scuama, crusta, escara, sfacelul.

-sechele cutanate cicatricea, scleroza.

De cele mai multe ori leziunile elementare coexista , eruptia imbracand aspect polimorf.
Leziunile pot fi localizate, diseminate, sau generalizate.

Examenul vizual direct sau folosind dupa caz lupa, trebuie completat cu palparea leziu-
nilor , apreciindu-se temperature locala, consistenta, profunzimea, mobilitatea,unor tumori
etc.

Examenul cu lampa Wood este util pentru evidentierea tulburarilor de pigmentare mai
discrete.

Examenul cu lampa de sticla serveste pentru identificarea nodulilor, pentru diferentierea


unor pete vasculare de cele purpurice.

42
3.2 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE SI GENERALE A PACIENTULUI

La internarea in spital, bolnavului i se ofera posibilitatea sa faca o baie sau un dus. Pe timpul
spitalizarii bolnavul va face baie o data sau de doua ori pe saptaman, cu aceasta ocazie i se va
schimba si lenjeria.

Baia generala este obilgatorie si ea va fi efectuata pe timpul si inaintea externarii bolnavului,


pentru a preveni accidentele asistenta va programa baia dimineata sau seara dupa digestie.
Baia nu va depasi 15 minute. Scopul baii este mentinerea tegumentelor intr-o stare perfecta
de curatenie in vederea prevenirii unor complicatii cutanate, pentru stimularea functiilor pielii
care au un rol important in apararea organismului si pentru asigurarea unei stari de confort
necesara bolnavului. Materialele necesare pentru baia bolnavului sunt:termometru de baie,
sapun, manusi de baie, cearsaf de baie, lenjerie curata incalzita, casca pentru protejarea
parului(la femei). Etapele de executie sunt:

-pregatirea incaperii se face prin inchiderea geamurilor si a usii , masurarea temperaturii


incaperii (in jur de 20 de grade)

-pregatirea materialelor:se aseaza sapunul in savoniera, manusile de baie pe un suport la


marginea baii sau pe un suport langa dus

-pregatirea cadei de baie:se introduce in cada apa fierbinte peste apa rece, pentru a evita
producerea de vapori ,cada fiind spalata si dezinfectata in prealabil; cada se umple pe
jumatate; se masoara temperatura apei care va atinge valori intre 37-38 grade;

-pregatirea bolnavului; este invitat sa urineze; este ajutat sa se dezbrace; se protejeaza parul;
bolnavul este introdus cu precautie in cada de baie, supraveghindu-i reactia.

-efectuarea baii:bolnavul se spala singur sau este ajutat de asistenta medicala cu prima
manusa de baie e fata , pe trunci si membre cu a doua manusa iar a trei-a manusa este pentru
regiunea perineala; dupa imbaiere se clatesc tegumentele cu ajutorul dusului; este ajutat sa
iasa din baie, este invelit cu cearsaful de baie si este sters; se face o fractie cu alcool pentru
inchiderea porilor si stimularea circulatiei; este ajutat sa se pieptene, sa-si faca toaleta
cavitatii bucale sa-si taie unghiile.

Toaleta zilnica:asistenta are misiunea de a controla si de a indruma bolnavul sa-si faca zilnic
toaleta de dimineata si de seara. Aceasta consat in spalarea fetei, urechilor,gatului, toaleta
cavitatii bucale si a parului.

Lenjeria de corp a bolnavului(pijama sau camasa de noapte) trebuie schimbata periodic si de


cate ori se murdareste. Bolnavii isi schimba singuri lenjeria de corp. Scopul este pastrarea
igienei personale a bolnavului. Materialele necesare pentru aceasta tehnica sunt:camasa de
noaptea sau pijamaua incalzita la 37 de grade, talc, alcool, sac pentru lenjeria murdara.
Aceast atehnica este efctuata de catre doua cadre medii.

43
3.4 PREGATIREA, ASISTAREA SI EFECTUAREA RECOLTARILOR BIOLOGICE

Scarlatina poate fi diagnosticata prin semne si simptome clinice , hemoleocograma


completa(CBC) leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat, fibrinogenemie crescuta.

Teste bacteriologice pun in evidenta prin culturi poarta de intrare a streptococului


betahemolitic, exudatul faringian se recolteaza dimineata.

Teste serologice ASLO.

RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

Definitie Exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui proces inflamator faringian.
Scop
-Explorator
-depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui in vederea tratamentului
-depistarea persoanelor sanatoase purtatoare de germeni
Pregatirea pacientului:
-Materiale de protectie: masca de tifon
-Materiale sterile: spatula linguala, eprubeta cu tampon faringian sau ansa de platina,
eprubete medii de cultura, ser fiziologic sau glicerina 15%
-Materiale nesterile: tavita renala, stativ pentru eprubete, lampa de spirt, chibrituri.

Pregatirea psihica a pacientului- se anunta si se explica tehnica.


Pregatirea fizica a pacientului
-se anunta pacientul sa nu manance, sa nu bea apa,
-sa nu i se instileze solutii dezinfectante in nas, sa nu faca gargara
-se aseaza pacientul pe un scaun

Executie:
-se recolteaza inainte de aministrarea antibioticelor sau sulfamidelor
-asistenta se spala pe maini si se dezinfectaza cu alcool
-isi pune masca de protectie
-invita pacientul sa deschida gura si inspecteaza fundul de gat
-deschide eprubeta cu tamponul farinfian
-flambeaza gatul eprubetei si o inchide cu un dop steril

44
-apasa limba cu spatula linguala
-cu tamponul faringian sterge depozitul de pe faringe si amigdale, dezlipeste o portiune din
falsele membrane cand este cazul
-flambeaza gura eprubetei si introduce tamponul faringian in eprubeta care se inchide cu
dopul flambat
-la indicatia medicului intinde produsul obtinut pe lame de sticla pentru frotiuri colorate sau
insamanteaza imediat pe medii de cultura succesiv doua eprubete din aceeasi recoltare
-asistenta se spala pe maini cu apa si sapun

Pregatirea produsului pentru laborator:


-se transporta produsul la laborator evitand suprainfectarea
-daca nu este posibila insamantarea la patul bolnavului se umezeste tamponul in prealabil cu
ser fiziologic sau glicerina 15%

REORGANIZAREA. Notarea in foaia de observatie:


-se noteaza data recoltarii, numele persoanei careia i s-a facut recoltarea
-daca s-au facut insamantari sau nu

RECOLTARE VSH (Viteza de sedimentare a hematiilor)

Pregatirea pentru VSH:


-materiale sterile:
-seringa de 2ml uscata
- solutie de citrat de sodiu 3,8 %
- ace pentru punctie venoasa (25-30 mm diametru, 6/10, 7/10, 10/10 mm )
-materiale nesterile:
- stativ si pipete Westergreen
- pernuta, musama, eprubete, tavita renala, garou, vata
-solutii dezinfectante
- alcool 70˚

45
Pregatirea psihica a pacientului:
- i se explica, cu 24 h inainte, necesitatea efectuarii examinarii
Pregatirea fizica a pacientului:
- se anunta sa nu manance
- sa pastreze repaus fizic

Executie:
-asistenta se spala pe maini cu apa si sapun
-imbraca manusile sterile
-aspira din seringa 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%
-punctioneaza vena fara garou si aspira sange pana la 2ml (1,6 ml)
-retrage acul si aplica taamponul cu alcool
-scurge amestecul sange-citrat in eprubeta si omogenizeaza lent
-aseaza eprubeta in stativ
-se face toaleta locala a tegumentului
-se schimba lenjeria daca este murdara
-se asigura o pozitie comoda in pat
-se supravegheaza pacientul

Pregatirea produsului pentru laborator:


-se completeaza buletinul
-se eticheteaza produsul
-se aspira cu pipeta Westergreen pana la gradatia 200 si se asaza in stativ pe dopul de
cauciuc, in pozitie strict verticala (cand examenul se face la patul bolnavului)

46
3.5 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXPLORARILE
PARACLINICE
Unele sunt specifice profilului dermato-venerologic, iar selectarea, acestora se face in
raport cu importanta lor privind precizarea diagnosticului, a rasunetului bolii asupra
organismului si conducerea tratamentului.
Sunt utile precizarii diagnosticlui de scarlatina urmatoarele
-examenul micologic direct sau culturi pe medii speciale
-examenul bacterilogic frotiuri, culturi, teste de patogenitate,antibiograma
-examenul parazitologic folosit pentru evidentierea ectoparazitilor
-biopsia cutanata care presupune recoltarea unui fragment de piele pentru examen
histopatologic, fiind modalitatea de extindere a observatiei pana la nivelul strcturilor
histologice ale leziunilor.
-microscopia electronica are contributie hotaratoare in diagnosticul dermatozelor la nivelul
jonctiunii dermo-epidermice.
-teste alergologice pentru diagnosticarea diferitelor tipuri de reactii alergice. Se pot practica
teste epicutanate care se citesc la 48 de ore si sunt indispensabile in detectarea antigenilor ce
produc dermatita de conatct.
Acestea fiind spuse ,subliniem faptul ca listsa de investigatii nu reprezinta o enumerarea
fixa , putand fi completata cu alte analize
-ecografie cutanata
-explorari endocrinologice
-explorari radiologice
Fara a omite examinarile paraclinice uzuale
-hemoleucograma completa
-VSH
-glicemie
-uree
-creatinina
-examenul de urina,aceste investigatii trebuie bine tintite pentru a scuti bolnavul de
investigatii inutile.

47
3.6 POZITIA BOLNAVULUI IN PAT, URMARIREA PACIENTULUI

Pozitia bolnavului in pat este determinata de boala si starea generala ,


bolnavul poate avea o pozitie pasiva, activa sau fortata. Pozitia activa, pacientul
se misca singur si nu are nevoie de ajutor.
Pozitia fortata, pacientul are o postura neobisnuita pozitia poate fi determinata
de afectiunea sa , ca o reactie de aparare a organismului, ca masura proflilactica
in prevenirea unor complicatii, ca masura terapeutica. Tipuri de pozitii:decubit
decubit dorsal:culcat pe spate cu fata in sus. Pozitie semisezand , se realizeaza
zu un numar mare de perne, ca pacietul sa nu alunece , se aseaza sub regiunea
poplitee o perna indoita sau un sul din patura si introdus sub saltea.
Pozitie sezand in pat, trnciul formeaza cu membrele inferioare un unghi drept ,
Pacientul are coapsele flectate pe bazin si gambele sunt in semiflexie pe coapse.
Decubit lateral, poate fi drept sau stang culcat pe o parte , capul sprijinit pe
o singura parte.
In conditiile spitalizarii, patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde in
care isi petrece majoritatea timpului si i se asigura ingijirea. Patul trebuie sa fie
de 2 m lungime, 80-90 cm latime. Patul se confectioneaza din tuburi usoare de
metal, vopsit in alb, pentru a se observa cele mei mici urme de murdarie. Partea
sa principala, utila este somiera metalica confectionata din sarma inoxidabila,
bine intinsa pe un cadru de fier si elsatica. Accesoriile patului sunt :salteaua
una-doua perne, patura cu lenjeria de pat, doua fete de perna, o musama
si o aleza. Atat patul cat si accesoriile lui se vor pastra in perfecta stare de
curatenie pentru a asigura starea de confort necesara vindecarii bolnavului.
Pregatirea patului si accesorile lui:are ca scop asigurarea conditiilor igienice , de
confort si ingrijirea bolnavului. Pregatirea patului poate fi executata de una sau
doua persoane.
Etape de executie:
-pregatirea materialelor:alegerea accesoriilor necesare;se aseaza materialele pe
un scaun langa patul bolnavului; se indeparteaza noptiera de langa pat.
-intinderea cearsafului peste saltea:cu o mana se desface o partea cearsafului
spre capiar cu cealalta se intinde spre partea opusa.

48
3.7 URMARIREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE
Asistenta trebuie să urmărească funcţiile vitale ale organismului. Modificările
constatate reprezintă de obicei simptomele de debut ale complicaţiilor, caracteristice pentru
bolile infecţioase. Stând în permanenţă lângă patul bolnavului poate observa simptomele
alarmante şi să le aducă la cunoştinţă medicului. Asistenta urmareste functiile vitale ale
pacientului dimineata si seara, notandu-le in foaia de temperatura si functiile vegetative de
asemenea. Asistenta este obligata sa anunte medicul cu privire la modificarile ce sunt
constatate la functii vitale si vegetative. Acestea pot anunta o evolutie buna a tratamentului
sau o complicatie.
Functiile vitale includ:respiratia, pulsul, temperatura si tensiunea arteriala. Sunt
frecvent utilizate ca indicatori ai starii de boala sau de sanatate. Asistenta medicala pregateste
pacientul fizic si psihic, pregateste materialele necesare si instrumentarul corespunzator, sa
asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale, sa cunoasca variatiile
normale ale functiilor vitale in functie de sex si varsta, sa cunoasca antecedentele medicale
ale pacientului si tratamentele prescrise, sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in
raport cu starea pacientului, sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor
vitale.
Masurarea pulsului:
-materiale necesare:ceas cu secundar; pix rosu; foaia de temperatura
-pregatirea bolnavului:bolnavul trebuie sa stea in repaus 10-15 minute inainte de tehnica; se
anunta bolnavul ca i se va lua pulsul; se explica modalitatea de masurare.
-loc de electie:artera carotida, cubitala, femurala, poplitee, radiala
-masurarea pulsului la artera radiala:tehnica se efectueaza dimineata si seara, se repereaza
santul radial pe extremitatea distala a antebratului, se fixeaza degetele palpatoare pe traiectul
arterei si cu ajutorul policelui se imbratiseza antebratul la acest nivel, se executa o usoara
presiune asupra peretelui arterial cu varful degetelor si se percep bataile timp de 1 minut.
-notarea grafica:se noteaza cu pix rosu in foaia de observatie
Masurarea tensiunii arteriale:
-pregatirea psihica:se explica pacientului necesitatea si scopul investigatiei;se aseaza
pacientul in decubit dorsal sau in pozitie sezand
-metoda auscultatorie:se aplica manseta pe bratul pacientului sprijinit in extensie; se fixeaza
membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei; cu ajutorul
perei de cauciuc, se pompeaza aer pana la disparitia pulsatiilor; se deschide usor supapa
pentru a percepe momentul cand trece prima unda pulsatila si se noteaza valoare TA maxima;
49
se decomprima aerul din manseta inregistrand TA minima; se dezinfecteaza olivele cu alcool;
se noteaza tensiunea in foaia de observatie.
Masurarea temperaturii
Temperatura se masoara cu termometrul oral, axilar, auricular sau rectal. Temperatura variaza
intre 35,8-37,3 grade. O temperatura cuprinsa intre 38-40 reprezinta febra , iar o temperatuta
peste 40 reprezinta hiperpirexia. Temperatura se masoara dimineata si seara si se nhoteaza in
foaia de temperatura.
3.8 ALIMENTATIA PACIENTULUI
In perioada febrila pacientul va avea regim lactat-hidric, cu supe de legume fara sare,
zeama de compot, sirop, sucuri din fructe, vitamine din abundenta, lichide zaharate, franzela
prajita si fainoase. Imediat dupa scaderea febrei se trece la fainoase, paine alba, biscuiti,
legume preparate cu unt sau ulei. Bolnavul se mentine la regim timp de 3 saptamani.
Alimentaţia raţională, atât sub raport cantitativ, cât şi sub raport calitativ, contribuie la
menţinerea capacităţii de apărare a organismului. Necesităţile calorice ale organismului
trebuie neapărat acoperite, luând în considerare şi plusul reclamat de starea febrilă.
În perioada febrilă, când există fenomene de disfagie, se va administra un regim lactat-
hidric, cu supe de legume fără sare, zeamă de compot, sirop, sucuri de fructe, lichide
zaharate, vitamine din abundenţă, pâine prăjită şi făinoase. Imediat după scăderea febrei, se
trece la făinoase (orez, griş, macaroane, tăiţei), legume preparate cu unt sau ulei (cartofi,
morcovi, conopidă, mazăre verde), biscuiţi, compoturi de diferite fructe şi fructe crude bine
coapte. Se menţine bolnavul la acest regim timp de trei săptămâni, după care, dacă nu survine
nici o complicaţie, se trece la un regim mixt, adăugând în mod progresiv carne, ouă,
brânzeturi, astfel ca în a 5-a săptămână de boală să se ajungă la regimul obişnuit.

50
3.9 PARTICIPAREA ASITENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA
TRATAMENTULUI
Administrarea de tratament de catre asitenta medicala reprezinta o interventie
dependenta(delegata). Este vorba atta de tratamentul medicamentos general , cat si de cel
local.
Asistentele din sectia de dermatologie sunt familiarizate cu terapia topica dermatologica.
Experienta le permite sa inteleaga faptul ca topicul trebuie sa corespunda tipului de
piele(normala, uscata, seboreica). Este un lucru elementar sa nu aplici pe leziunile exudative
pomezi ci s ale tratezi cu comprese umde, lotiuni , sprayuri, iar pe cele uscate acoperite de
scuame se de cruste se aplica unguente , eventual creme.
Asistenta trebuie sa cunoasca tipurile de preparate dermatologice
-pudrele au actiune de uscare a tegumentului si se aplica dintr-o cutie cu capacul gaurit sau se
aplica cu un tampon de vata
-mixturile au actiune superficiala, sicativa, racoaritoare si calmanta
-lotiunile se aplica prin tamponare sau frictiune si au efecr calmant, racoritor
-pomezile se aplica cu spatula pe tegument ingrosat, lichenificat. Au actiune profunda.
-pastele au consistenta mai mare decat pomezile si sunt tolerate mai bine. Actiunea lor este
mai superficiala. Nu se aplica pe zone cu par.
-antisepticele se aplica prin badijonare cu tampoane de vata montate pe betisoare.
Interventiile vor fi notate in foaia de observatie a pacientului , mentionandu-se totodata si
raspunsul pacientului la acele tratamente. Asistenta va trebui sa respecte orele de masa si
programu de somn al pacientului.
In timpul tratamentului, asistenta trebuie sa respecte masurile de asepsie si antisepsie.
Trebuie sa poarte echipament de protectie corespunzator tehnicii ,iar spalarea mainilor este
obligatorie inainte si dupa efectuarea fiecarei tehnici. Materialele si instrumentarul folosit se
dezinfecteaza si sterilizeaza.

51
INJECTIA INTRAMUSCULARA
Locul injectiei il constituie muschii voluminosi lipsiti de trunchiuri inportante, vase si
nervi ai caror lezare ar putea provoca accidente. In muchiul fesier se evita lezarea muschiului
sciatic.
Cadranul superoextern fesier rezulta din intretaierea unei linii orizontale care trece
prin marginea superioara a marelui trohanter pana deasupra santului interfesier cu alta
verticala perpendiculara pe mijlocul celei orizontale.
Cand pacientul este culcat se cauta ca repere unctuale Smirnov si Barthelmy (punctul
Smirnov este situat la un la de deget deasupra si inapoia marelui Trohaner; punctul Barthelmy
este situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne a unei linii care uneste splina
iliaca anterosuperioara cu extremitatea santului interfesier).
Cand pacientul este in pozitie sezand, injectia se poate face in toata regiunea fesiera,
deasupra liniei de sprijin.

PREGATIREA INJECTIEI:
Materiale:
-seringi sterile, cu o capacitate in functie de cantitatea de solutie medicamentoasa
-pentru injectia intradermica seringa de 0,5 ml gradata in sutimi de ml
-pentru injectia intravenoasa seringa cu amboul situat excentric

Se utilizeaza seingile de unica folosinta in limaj individual, sterilizate care prezinta


urmatoarele avantaje:
-conditii maxime de sterilitate
-risc de contaminare a pacientului redus
-economie de timp
-economie de personal
-manipulare usoara
- acele se gasesc impreuna cu seringa in acelasi ambalaj sau in ambalaje separate; se
pregateste un ac cu diametru mai mare pentru aspirarea solutiilor si altul pentru injectare

52
Incarcarea seringii:
 se spala mainile cu apa curenta, se verifica seringa si acele, capacitatea si termenul de
valabilitate al sterilizarii
 se verifica integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, valabilitatea, aspectul
solutiei
 se indeparteaza ambalajul seringii, se adapteaza acul pentru aspirarea solutiei acoperit
cu protectorul si se aseaza pe o compresa sterila
-aspirarea continutului fiolelor
-se goleste lichidul din varful fiolei prin miscari de rotatie
-se dezinfecteaza gatul fiolei prin flambaree sau prin stergere cu tamponul imbibat in alcool
-se flambeaza pila de otel si se taie gatul fiolei
-se deschide fiola astefel: se tine cu mana stanga iar cu policele si indexul mainii drepte
protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei
-se trece gura fiolei deschise deasupra flacarii
-se introduce acul in fiola deschisa tinuta intre policele , indexul si degetul mijlociu al mainii
stangi seringa fiind tinuta in mana dreapta
-se aspira solutia din fiola retragand pistonul cu indexul si policele mainii drepte si avand
grija ca bizoul acului sa fie permanent acoperit cu solutia de aspirat, fiola se rastoarna
progresiv cu orificiul in jos
-se indeparteaza aerul din seringa fiind in pozitie verticala cu acul orientat in sus prin
impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin ac
-se schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face.
-dizolvarea pulberilor
-se aspira solventul in seringa
-se indeparteaza capacelul metalic al flaconului
-se dezinfecteaza dopul de cauciuc
-se asteaspta evapoararea alcoolului
-se patrunde cu acul in dopul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa.
-se scoate acul din flacon si se agita pana la dizolvare
-aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc
-se dezinfeccteaza dopul de cauciuc si se asteapta evaporarea alcoolului
-se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi aspirata
-se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon pana la nivelul dopului si se introduce aerul

53
-se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub
presiunea din flacon
-acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectie

54
3.10 EDUCATIE PENTRU SANATATE SI PROFILAXIA BOLII

Educatia pentru sanatate prezinta o interventie autonoma din partea asistentei medicale
in scopul adoptarii de catre pacient a comportamentelor care sa permita obtinerea si
mentinerea starii de sanatate. In scopul mentinerii integritatii tegumentelor si mucoaselor
asistenta poate oferi bolnavului numeroase sfaturi, cum ar fi
-efectuarea de bai calde cu sapun cat mai putin , clatirea cu apa multa si tamponarea
blanda a pielii cu prosopul
-prevenirea si tratarea xerozei cutanate
-umiditate ambientala peste 40%
-evitarea spalarii excesive
-folosirea de sapun neiritant
-evitarea vasodilatrii provocata de mancaruri fierbinti, alcool, cafea
-asistenta educa pacientul cu privire la folosirea de emoliente
Asistenta medicala anunta blonavul cu privire la capacitatea de aparare a organismului
care este diminuata si este expus unor infectii secundare. Asistenta invata bolnavul sa
foloseasca mixturile, cremele singur.
Asistenta informeaza pacientul si familia despre boala, tarnsmiterea ei, prevenire si
tratament. Pacientii se izoleaza pentru a nu transmite infectia. Persoanele care intra in contact
cu pacientul trebuie sa poarte masca, halat. Asistenta educa familia sa se spele pe maini
inainte de intrare in camera pacientului si la iesirea din camera sau dupa un contact cu obiect
sau material contaminat sau partial infectios.
Se evita raspandirea microbilor in aer prin sfatuirea pacientului sa-si acopere nasul si
gura cu o batista, atunci cand tuseste sau stranuta, sa foloseasca batiste de hartie care se vor
arunca intr-un recipient pentru colectarea acestora. Se folosesc metode umede de curatare , se
evita scuturarea lnjeriei in camera. Se aeriseste camera de mai multe ori pe zi.
Profilaxia consta in depistarea cazurilor , declararea si izolarea bolnavilor si a
suspevtilor , masuri fata de contacti, dezinfectia in focar si ancheta epideiologica. Profilaxia
specifica: Scarlatina este o boala fara lateitate ,care se vindeva in scut timp prin tratament
sistematic cu picilina.Durata imunizarii dupa vaccinare este de aproximativ 1 an. In geberal
scarlatina la pacienti vaccinati evolueaza mai usor , cu mai putine complicatii.
Profilaxia specifica. Scarlatina este o boala fara letalitaate, care se vindeca in scurt
timp prin tratament sistematic cu penicilina, atat seroprofilaxia cat si vaccinoprofilaxia au
trecut intr-un plan secundar si se aplica in cazuri speciale.
55
a). seroprofilaxia cu ser antiscarlatinos Dick sau cu ser de covalescent este inlocuita cu
imunizarea pasiva cu injectii de γ-globulina 0,2 ml/kgcorp.
b)vaccinoprofilaxia se face cu toxina sau anatoxina scarlatinoasa.
Durata imunizarii dupa vaccinare este de aproximativ un an . In general scarlatina la
pacientii vaccinati evolueaza mai usor, cu mai putine complicatii si cu o letalitatea mai redusa
decat la indivizii care nu au fost vaccinati

56
3.11 PREVENIREA INFECTIILOR SPITALICESTI

În orice spital se pot interna bolnavi care, pe lângă afecţiunea lor de bază se găsesc şi în
perioada de incubaţie a unei boli infecţioase. Aceştia pot fi surse de infecţie şi pentru ceilalţi
bolnavi.
Prevenirea infecţiilor transmise pe cale aerogenă reprezintă o problemă greu de realizat.
Izolarea bolnavilor în saloane separate, realizarea circuitelor septice şi aseptice în spitale,
dezinfecţia continuă şi terminală, formolizarea, razele ultraviolete, evitarea ridicării prafului
infectat prin utilizarea aspiratoarelor sau a procedeelor umede de curăţenie, acoperirea
mobilierului şi a lenjeriei cu un strat de substanţe antiseptice nu dau rezultate suficiente.
Infecţiile aerogene se transmit, fie direct, fie indirect prin personalul medical şi de îngrijire.
Din acest motiv, este bine dacă se poate realiza ca asistenta care îngrijeşte o categorie de boli
aerogene să nu mai intre şi la alte categorii de bolnavi. Dacă acest lucru nu este posibil, peste
hainele de protecţie se va îmbrăca un halat, care va fi depus atunci când iese din salonul
respectiv. Aceste halate, numite de supraprotecţie, pot fi de unică folosinţă sau se schimbă la
intervale de 8-24 de ore.
Personalul spitalului poate reprezenta o sursă de infecţie aerogenă în special în cazul
gripei, stafilococilor sau scarlatinei. Din acest motiv, ei trebuie să se apropie de bolnavi cu
mască pentru a nu le transmite vreo infecţie.
Dacă într-un salon apare totuşi o infecţie aerogenă, bolnavul va fi izolat într-o rezervă,
iar restul bolnavilor din salon vor fi consideraţi contacţi. Salonul va fi pus în carantină şi nu
se vor face internări până la expirarea perioadei de incubaţie a bolii respective. Faţă de
bolnavii în carantină se vor lua măsuri de protecţie individuală prin imunizare pasivă.
Este important să se facă, în mod regulat, controlul bacteriologic al suprafeţelor şi al
aeromicroflorei şi în cazul în care este pusă în evidenţă floră patogenă de spital, salonul sau
încăperea respectivă să fie închisă temporar pentru dezinfecţia riguroasă terminală.

57
3.12 EXTERNAREA BOLNAVULUI
Externarea se face, de obicei, atunci cand bolnavul este vindecat , la propunerea medicului
curant si cu abordarea medicului-sef. Uneori bolnavul se externeaza la cerere , fara a fii
vindecat, fara avizul medicului. In acest caz , el va semna in foaia de obsevatie o declaratie in
care rezulta dorinta lui.
In vederea externarii, bolnavul si apartinatorii sunt anuntati cu cateva zile inainte.
Intocmeste epicriza foii de observatie, biletul de iesire, reteta pentru medicamente.
Epicriza reprezinta rezultatul foii de observatie la care se adauga recomandarile si
respectatul dupa externare in ceea ce priveste regimul igieno-dietetic, tratamentul, controalele
medicale pe care externatul le va face la medicul de familie, policlinica sau sectia la care a
fost internat.
Biletul de iesire cuprinde epicriza , rezultatul analizelor de laborator, si al investigatiilor
efectuate in timpul internarii.
Bolnavul este condus la serviciul de externari unde i se vor preda lucrurile personale si
documnetele de externare, fiind tratat cu maxima atentie si blandete.
Bolnavii cu boli infect-contagioase se vor externa numai atunci cand nu mai prezinta
riscul de contaminare si numai cu acordul medicului curant.
Dupa externarea bolnavului din spital, foaia de observatie va fi pastrata in arhiva sectiei.

58
CAPITOLUL IV

PLAN DE INGRIJIRI

CAZ CLINIC NR 1

I.CULEGERA DATELOR

Sursa de informatie:

-pacientul

-foaia de observatie

-echipa de ingrijire

1.Date relativ stabile:

-Nume: Constatinescu

-Prenume: Alin

-Sex:masculin

-Varsta:7 ani

-Limba vorbita:romana

-Nationalitate:romana

-Religie:ortodoxa

-Ocupatie:elev

-Alergie:nu prezinta alergii la medicamente sau alimente

-Aspectul cavitatii bucale:limba incarcata cu deposit albicios , cenusiu, apoi prin descua-
marea limbii, mucoasa ramane rosie-limba zmeurie:buze cu aspect uscat, inchise la
culoare:dantura incompleta

-Aspectul faciesului:masca Filatov(facies palmuit)

-Acuitate vizuala:in limite normale

-Acuitate auditiva;normal

-Acuitate olfactiva percepe gustul si mirosul

59
-Acuitate tactila: sensibilitate intregra pastrata

-Acuitate dureroasa:angina

-Semne particulare:nu prezinta

-Mobilitate articulara:normal

-Sistem osos:integru, functional

-Mobilizare:nu necesita ajutor

-Grup sanguin: 01 Rh+

-ROT:prezente

2. Date variabile:

-Domiciliu: Buzau

-Conditii de locuit: bune

-Echipa de sustinere:parintii

-Data internarii:COMPLETATI

-Data externarii:COMPLETATI

-Diagnostic medical la internare: SCARLATINA

ANAMNEZA MEDICALA:

Anamneza trebuie sa prezinte inceputul procesului de elaborare a diagnosticului. Prin


aceasta metoda de investigatie clinica se obtin data in primul rand asupra simpotomatologiei
afectiunilor cutanate:prurit, dureri, parestezii(senaztii de arsura, intepatura, usturime)etc.

Pruritul este simptomul cel mai frecvent intalnit , fiind definit ca o senzatie particulara,
neplacuta, care determina bolnavul sa se scarpine. In urma gratajului se pot forma excoriatii
acoperite de cruste hematice, se creeaza porti de intrare pentru microbi. Ganglionii regionali
se pot hipertrofia.

A.H.C-aflam ca in familie exista un frate confirmat cu scarlatina in urma cu o saptamana

A.P.P-se neaga antecedentele personale patologice

60
MOTIVELE INTERNARII:

Din data de 15.01.2021 pacientul prezinta:

-varsaturi

-febra 39-40

-amigdale intens hiperemice

-prurit

-greturi

-limba zmeurie

-papule rosii

-stare generala alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie, unde este consul-
tat si dirijat pentru internare la Spitalul Judetean de Urgenta Buzau, sectia de boli infecto-
contagioase.

ISTORICUL BOLII:

Pacientul C.A, a inceput sa verse in jurul orei 09.00 prezentand febra ridicata, cefalee,
angina.Dupa examenul clinic la internare evidentiem urmatoarele modificari patologice:febra,
inapetenta, facies incercanat, exantem maculo-papulos, limba zmeurie, caile respiratorii
superioare obstruate, fara raluri pulmonare. Pacientul a incercat sa isi scada febra cu
comprese reci iar ca tratament medicamentos a luat 2 tablete de paracetamol si o tableta de
metroclopramid.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

-Stare generala:alterata

-Tegumente si mucosae:calde si umede

-Tesut conjunctiv adipos:calde si umede

-Sistem ganglionar limfatic:inflamat

-Sistem osteo-articular:integru

-Fanere:corespunzatoare varstei

-Sistem neuro-vegetativ:echilibrat

-Sistem muscular:bine prezentat

61
APARAT RESPIRATOR:

-Torace:normal conformat, murmur vezicular present

-Frecventa respiratorie:25 r/min

APARAT CARDIOVASCULAR:

-Modificari de frecventa a pulsului, 110 p/min

-Tahicardie

APARAT DIGESTIV:

-Abdomen suplu, nedureros la palpare

-Ficatul si splina in limite normale

-Tranzitul intestinal modificat datorita deficitului de volum lichidian legat de varsaturi,


disfagie, anorexie, hipertermie, cresterea metabolismului

APARAT URO-GENITAL:

-Rinichi nepalpabili, nedurerosi

-Loje renale nepalpabile, nedureroase

-Modificari patologice ale diurezei:oliguria si albuminuria

-Diureza: <500ml/24h

SISTEMUL NERVOS:

-Pacientul este orientat temporo-spatial

-ROT:prezent

OBISNUINTE DE VIATA:

-Pacientul serveste 3 mese pe zi, cea mai consistenta fiind cea de pranz, nu face excese ali-
mentare

Alimente preferate:

-portocale,banane, mere

-supa, sarmale

62
Alimente eviatate:

-mezeluri

Lichide preferate:

-suc natural, ceai de tei

ELIMINARI URINA:

-Frecventa 4-5 mictiuni/zi

-Cantitatea:1000 ml/zi

-Mirosul:amoniacal

-Aspectul:normal, clar, transparent

SCAUN:

-Frecventa:1 scaun/zi

-Orarul: ritmic la aceeasi ora

-Consistenta:pastoasa, omogena

-Culoare:bruna

-Miros:fecaloid

OBISNUINTE IGIENICE:

-Pacient curat, ingrijit, vestimentatie curate

-Toaleta generala:de 3 ori pe saptamana

-Toaleta partiala zilnica: o data pe zi

ACTIVITATE DE RECREERE:

-Vizioneaza desene animate

-Mersul in parc

-Somn la pranz 2-3 ore

63
DATE ANTROPOMETRICE:

-G=24 kg

-H=124 cm

DIAGNOSTIC MEDICAL:

-Diagnostic la internare:eruptive cutanata

-Diagnostic la 72 de ore:scarlatina

GRAD DE DEPENDENTA;

1.Nevoia de a evita pericolele

2.Nevoia de a-si mentine temperatura in limitele corpului normale

3.Nevoia de a bea si a manca

4.Nevoia de a dormi se a se odihni

5.Nevoia de a mentine tegumetele curate si integre

PROBLEME ACTUALE:

-Febra

-Prurit

-Amigdalite inflamate

-Stare generala alterata

-Greturi si varsaturi

64
DIAGNOSTIC DE NURSING:

Din actele culese si analizate, se constata ca pacientul are probleme in satisfacerea urma-
toarelor nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a evita pericolele

Vulnerabilitate fata de pericole; Risc de transmitere a infectiei

-cauze:proces inflamator cu streptococ betahemolitic, proces inflamator, proces infecto-con-


tagios

-manifestari:dureri in gat, roseata intensa, eruptii cutanate, varsaturi, disfagie, respiratie difi-
cila

-obiective:combaterea procesului infectios, pacientul sa-si satisfaca singur nevoile in 3 zile,


pacientul sa nu devina sursa de infectie

-interventii autonome:amplasez pacientul in salon in functie de starea si afectiunea sa, ur-


maresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientului

-interventii delegate:am administrat medicatia prescrisa de medic

2.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limitele normale

Hipertermie:

-cauze:proces inflamator, dereglarea centrilor termoreglatori

-manifestari:febra ridicata, trasnpiratii abundente, tegumente umede, frison

-obiective:scaderea temperaturii cat mai curand si mentinerea ei in limitele normale

-interventii autonome: asigur repaosul la pat in perioada febrila, aerisesc incaperea, asigur
lenjeria de corp curata

-interventii delegate:am administrat Penicilina G i.v la 6h si antitermice

3.Nevoia de a bea si a manca

Alimentatia inadecvata prin deficit, risc de deshidratare, intoleranta digestive

-cauze:datorita anginei eritematoase, febra, dureri la deglutitie

-manifestari:dureri la deglutitie, inapetenta, anorexie, scadere in greutate, oboseala

-obiective:pacientul sa fie reglat hidro-electrolitic

-interventii autonome:asigur un microclimat corespunzator, explic pacientului importanta


consumului de lichide

65
-interventii delegate:am administrat pacientului alimentatia specifica in foaia de observatie

4.Nevoia de a dormi si se odihni

Alterarea somnului:

-cauze:datorita starii generale alterate, febra, prurit

-manifestari:treziri repetate , somn insuficient

-obiective:pacientul sa doarma si sa se odihneasca corespunzator

-interventii autonome:asigurarea orelor de somn necesare varstei, am aerisit salonul, am


asigurat lenjeria curata

-interventii delegate:am administrat la indicatia medicului antitermice

5.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

Gratajul; Alterarea integritatii mucoaselor si tegumentelor

-cauze:prurit, proces infectios, febra

-manifestari:exantem maculo-papulos, limba zmeurie, deshidratare

-obiective:pacientul sa nu devina o sursa de infectie

-interventii autonome:asigur igiena tegumentelor si mucoaselor, igiena mucoasei bucale se


realizeaza prin gargara cu 200 ml apa cu o lingurita de bicarbonat de sodiu

-interventii delegate:la recomandarea mediclui aplic crema cu vitamina A in zonele inghi-


nale

66
GRILA LUI NORTON

Legendă:
Independenţe
Dependenţe
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca - dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericole
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
13. Nevoia de a recrea
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătate

67
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
ÎNGRIJIRE AUTONOME/DELEGATE
1. Hipertermie, datorită -pacientul să -asigur repaus obligatoriu la DATA:15.01.2021
sindromului toxic, prezinte pat timp de 7 zile; DimineataT=38,8ºC
manifestată prin frisoane, temperatura -asigur ventilare Seara T=39ºC
risc de deshidratare. corpului în limite corespunzătoare; DATA:16.01.2021
normale; -asigur îmbrăcăminte lejeră; DimineataT=38,4ºC;
- să fie echilibrat -aplic comprese reci pe Seara T=38,6ºC
hidro-electrolitic. frunte; DATA:17.01.2021
-în cazul frisoanelor – se DimineataT=37,9ºC;
acoperă pacientul cu încă 1-2 Seara T= 38˚C
pături în plus;
-aplic prişniţe în regiunea Tensiunea arteriala
amigdaliană; DATA:15.01.2021
-asigur regim hidro-lacto- TA=120/80mm Hg
zaharat, supe de legume, DATA:16.01.2021
zeamă de compot, sucuri de TA=110/60mmHg
fructe, vitamine;
-servesc pacientul cu lichide Pulsul:
în cantitate corespunzătoare; DATA:15.01.2021
-termometrizez periodic D=120pulsatii/min
pacientul; S=124pulsatii/min
-supraveghez în permanenţă DATA:16.01.2021
pacientul şi informez D=116pulsatii/min
medicul asupra oricărei S=118pulsatii/min
schimbări;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic
(antitermice, Penicilina G).

68
2.Alterarea confortului -pacientul să -urmăresc ameliorarea -pacient inapetent
datorită stării de boală, prezinte o inflamaţiei istmului faringian DATA:16.01.2021
manifestată prin dureri în ameliorare a stării prin gargară cu ceai de -pacientul este hidratat
gât, cefalee, prurit. de confort. muşeţel, bomboane corespunzator si alimentat
antiseptice; conform etapei de boala
-dezinfecţia nazo-faringiană DATA:17.01.2021
(la indicaţia medicului); - pacientul prezinta apetit
-combaterea pruritului cu normal
loţiuni de alcool mentolat;
-încurajez în permanenţă
pacientul;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic.

3.Alterarea alimentaţiei -pacientul să aibă o -supraveghez vărsăturile şi DATA:15.01.2021


prin deficit datorită stare de bine fără notez în FO; 25 r/min
alterării mucoasei bucale, greţuri şi vărsături; -ajut pacientul în timpul DATA:16.01.2021
linguale, manifestată prin -să fie echilibrat vărsăturilor; 26r/min
dificultate la înghiţire, hidroelectolitic şi -hidratez treptat pacientul cu DATA:17.01.2021
anorexie, slăbiciune, nutriţional. cantităţi mici de lichide; 27r/min
vărsături. -asigur regim alimentar
hidro-lacto-zaharat sub
formă de supe de legume,
compot, sucuri naturale;
-asigur igiena cavităţii bucale
de două ori/oră;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic.

69
4.Risc de infecţii şi -să nu prezinte -asigur igiena mucoaselor şi Pacientul este multumit si se
complicaţii, datorită suprainfecţii ale tegumentelor (igiena cavităţii simte bine de cand participa la
procesului infecţios. mucoaselor, bucale de două ori/oră); activvitati reccreative.
tegumentelor; -repaus la pat –cel puţin 7
-să se elimine zile, pentru a preveni
riscurile complicaţiile (în special
transmiterii renale);
infecţiei; -asigur regimul igieno-
-să nu prezinte dietetic şi respectarea
complicaţii( toxice, tratamentului etiologic şi
septice, alergice). simptomatic;
-urmărirea analizei de urină
şi a exudatului faringian –
timp de 3 săptămâni, repetate
periodic;
-exudat faringian la toţi
contacţii;
-dezinfecţia: lenjeriei,
obiectelor, veselei, camerei
(formolizare), folosirea de
ploşti individuale;
-după afebrilitate pacientul
va face băi calde.
-administrez medicaţia
prescrisă de medic
(penicilină, eritromicină; la
externare se continuă cu
Moldamin.

70
5.Alterarea odihnei şi -pacientul să se -asigur lenjerie curată şi Pacientul a fost receptive la
somnului prin deficit odihnească lejeră; informatiile oferite, a inteles
datorită pruritului, corespunzător. -combat pruritul cu loţiuni de corect mesajul si si-a insusit
manifestată prin oboseală, alcool mentolat; noile cunostinte.
slăbiciune. -încurajez în permanenţă
pacientul;
-observ şi notez în FO
calitatea şi orarul somnului;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic.

6. Anxietate determinată -să i se reducă -încurajez în permanenţă -pacientul comunică cu echipa


de boală, manifestată prin anxietatea. pacientul; medicală şi de îngrijire.
izolare, agitaţie. -îl antrenez în diferite
activităţi care să-i distragă
atenţia de la starea de boală
(citit poveşti);
-pregătesc psihic pacientul
înaintea oricărei tehnici;
-educ părinţii să protejeze
copilul de altă infecţie;
-îl încurajez să comunice şi
să pună întrebări legate de
boală şi transmiterea ei.

71
EXAMENE DE LABORATOR
DATA EXAMENE DE LABORATOR INTERPRETARE
15.01.2021 Leucocite 12000/mm3
VSH 48 mm/1 h
Fibrinogen 400 mg%
ASLO 80 U.I.
Ex. faringian prezent streptococ beta hemolitic
grupa A

15.01.2021 Leucocite 5800 mm3


VSH 5/10 mm
ASLO negativ
Fibrinogen 150 mg%
Ex. faringian absent

DIAGNOSTIC EXTERNARE:SCARLATINĂ

TRATAMENT MEDICAMENTOS
MEDICAMENT FORMA DE CALEA DOZA/
PREZENTARE ADMINISTRARE ORAR
Penicilina G (administrată Flacon 400000 U.I. I.V. 2000000/24h
la 12 ore)
Paracetamol Comprimat500mg Oral 1 tb./24 h

Moldamin Flacon 600000UI. I.M. o singură priză în a 7-a


zi apoi se repetă:
în a 14-a zi
şi în a 21 zi.

72
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
*Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în
salon, prin aerisire zilnică, tempe-ratură optima 18 - 22°C,
luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea patului,
schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa
nu producă disconfort pacientului
*Am asigurat poziţia pacientului în decubit dorsal cu capul
întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacientul
în timpul vărsăturilor Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind
* Am recoltat sânge pentru examene de laborator satisfăcute toate nevoile fundamentale ale
hematologice şi biochimice la indicaţia medicului pacientului
*Am explicat pacientului cum să recolteze urina pentru
examenul sumar de urină
*Am pregătit şi însoţit pacientul la examenele paraclinice
indicate de medic
*La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară
*Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului
pacientului pe tot timpul spitalizării
*Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, P, R, T°,
diureză scaun şi le-am notat în foaia de
temperatură şi foaia de observaţie a pacientului
*Am supravegheat faciesul pacientului, aspectul
tegumentelor, starea psihică
*Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie
metabolică la indicaţia medicului
*Am ajutat pacientul în efectuarea unor activităţi care
necesitau ajutor
*Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacient
*La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientului,
am înştiinţat şi familia acestuia, explicând recomandările
medicului
* Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientului

73
EVALUARE FINALĂ

Copilul C.A., de sex masculin, în vârstă de 7 ani, se internează pe data de 15.01.2021


pentru suspiciunea de scarlatină, diagnosticul fiind confirmat clinic, paraclinic, epidemiologic
(al doilea caz în familie).
Sub tratament cu Penicilina G – 6 zile şi Moldamin 600000 U.I., evoluţia este
favorabilă motiv pentru care se externează pe data de 21.01.2021 cu următoarele
recomandări:

 Repaus la pat încă o săptămână;


 Repetarea dozei de Moldamin în a 14 –a zi şi apoi în a 21-a zi;
 Să respecte regimul dietetic;
 Dispensarizare.

74
CAZ CLINIC NR 2

I.CULEGERA DATELOR

Sursa de informatie:

-pacientul

-foaia de observatie

-echipa de ingrijire

1.Date relativ stabile:

-Nume: Apostol

-Prenume: Paula

-Sex:feminin

-Varsta:10 ani

-Limba vorbita:romana

-Nationalitate:romana

-Religie:ortodoxa

-Ocupatie:elev

-Alergie:nu prezinta alergii la medicamente sau alimente

-Aspectul cavitatii bucale:limba incarcata cu deposit albicios , cenusiu, apoi prin descua-
marea limbii, mucoasa ramane rosie-limba zmeurie,buze cu aspect uscat, inchise la
culoare,dantura incompleta

-Aspectul faciesului:masca Filatov(facies palmuit), obraji rosii(palmuiti)

-Acuitate vizuala:in limite normale

75
-Acuitate auditiva;normal

-Acuitate olfactiva :percepe gustul si mirosul

-Acuitate tactila: sensibilitate intregra pastrata

-Acuitate dureroasa:angina, durere in gat

-Semne particulare:alunite evidentiata pe obrazul drept

-Mobilitate articulara:normal

-Sistem osos:integru, functional

-Mobilizare:nu necesita ajutor

-Grup sanguin: AII,Rh+

-ROT:prezente

2. Date variabile:

-Domiciliu: Buzau

-Conditii de locuit: bune

-Echipa de sustinere:parintii

-Data internarii:15.02.2021

-Data externarii:21.02.2021

-Diagnostic medical la internare: SCARLATINA

ANAMNEZA MEDICALA:

Anamneza trebuie sa prezinte inceputul procesului de elaborare a diagnosticului. Prin


aceasta metoda de investigatie clinica se obtin data in primul rand asupra simpotomatologiei
afectiunilor cutanate:prurit, dureri, parestezii(senaztii de arsura, intepatura, usturime)etc.

Pruritul este simptomul cel mai frecvent intalnit , fiind definit ca o senzatie particulara,
neplacuta, care determina bolnavul sa se scarpine. In urma gratajului se pot forma excoriatii
acoperite de cruste hematice, se creeaza porti de intrare pentru microbi. Ganglionii regionali
se pot hipertrofia.

A.H.C-aflam ca in colectivul de la scoala au mai existat 2 colegi cu scarlatina

A.P.P-se neaga antecedentele personale patologice

76
MOTIVELE INTERNARII:

Pacientul este adus de parinti prezentand urmatoarele semne:

-eruptie punctiforma usor pruriginoasa

-cefalee

-dureri in gat

-varsaturi

-febra 39-40

-amigdale intens hiperemice

-prurit

-greturi

-limba zmeurie

-papule rosii

-stare generala alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie, unde este consul-
tat si dirijat pentru internare la Spitalul Judetean de Urgenta Buzau, sectia de boli infecto-
contagioase.

ISTORICUL BOLII:

Debutul a fost brusc in urma cu doua zile, cand copilul insotit de parinti se prezinta la
medicul de familie care suspecteaza o scarlatina forma medie, fiind directionat catre Spitalul
Judetean de Urgenta Buzau, in sectia de boli infecto-contagioase pentru observatii amanuntite
asupra starii de sanatate a copilului. Pacienta a incercat sa combata febra cu doua tablete de
Nurofen.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

-Stare generala:influentata

77
-Tegumente si mucosae:eruptie punctiforma ,eritemo papuloasa pe fond de rash generalizat ,
usor pruriginoasa

-Tesut conjunctiv adipos:calde si umede

-Sistem ganglionar limfatic:inflamat

-Sistem osteo-articular:integru

-Fanere:corespunzatoare varstei

-Sistem neuro-vegetativ:echilibrat

-Sistem muscular:bine prezentat

APARAT RESPIRATOR:

-Torace:normal conformat, murmur vezicular present

-Frecventa respiratorie:23 r/min

APARAT CARDIOVASCULAR:

-Modificari de frecventa a pulsului, 100 p/min

-Tahicardie

-Dispnee

APARAT DIGESTIV:

-Intensa congestive faringiana , exudat cenusiu-in puncte

-Ficatul si splina in limite normale

-Tranzitul intestinal modificat datorita deficitului de volum lichidian legat de varsaturi,


disfagie, anorexie, hipertermie, cresterea metabolismului

APARAT URO-GENITAL:

-Rinichi nepalpabili, nedurerosi

-Loje renale nepalpabile, nedureroase

-Modificari patologice ale diurezei:oliguria si albuminuria

-Diureza: <500ml/24h

78
SISTEMUL NERVOS:

-Pacientul este orientat temporo-spatial

-ROT:prezent

OBISNUINTE DE VIATA:

-Pacientul serveste 5 mese pe zi, cea mai consistenta fiind cea de pranz si cea de seara

Alimente preferate:

-legume, caise

-ciorba de zarzavat, cartofi

Alimente eviatate:

-mezeluri

-carne de porc

Lichide preferate:

-suc natural, apa

ELIMINARI URINA:

-Frecventa 5-6 mictiuni/zi

-Cantitatea:1200 ml/zi

-Mirosul:amoniacal

-Aspectul:normal, clar, transparent

SCAUN:

-Frecventa:1 scaun/zi

-Orarul: ritmic la aceeasi ora

-Consistenta:pastoasa, omogena

79
-Culoare:bruna

-Miros:fecaloid

OBISNUINTE IGIENICE:

-Pacient curat, ingrijit, vestimentatie curate

-Toaleta generala:de 2 ori pe saptamana

-Toaleta partiala zilnica: o data pe zi

ACTIVITATE DE RECREERE:

-Vizioneaza desene animate si documentare

-Mersul cu bicicleta si rolele

DATE ANTROPOMETRICE:

-G=30 kg

-H=130 cm

DIAGNOSTIC MEDICAL:SCARLATINA

GRAD DE DEPENDENTA;

1.Nevoia de a evita pericolele

2.Nevoia de a-si mentine temperatura in limitele corpului normale

3.Nevoia de a bea si a manca

4.Nevoia de a dormi se a se odihni

5.Nevoia de a mentine tegumetele curate si integre

PROBLEME ACTUALE:

-Febra

-Prurit

-Amigdalite inflamate

80
-Stare generala alterata

-Greturi si varsaturi

-Eruptie punctiforma

DIAGNOSTIC DE NURSING:

Din actele culese si analizate, se constata ca pacientul are probleme in satisfacerea urma-
toarelor nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a evita pericolele

Stare de disconfort; Risc de vulnerabilitate fata de pericole

-cauze:proces inflamator cu streptococ betahemolitic, febra ridicata, tulburari hidro-elec-


trolitice

-manifestari:delir, cefalee, agitatie, varsaturi, eruptii cutanate

-obiective:combaterea procesului infectios, pacientul sa-si satisfaca singur nevoile in cel mai
scurt timp

-interventii autonome:aerisesc salonul de doua ori pe zi, monitorizez functiile vitale ale or-
ganismului, indeparez sursele cu miros dezagreabil

-interventii delegate:am administrat medicatia prescrisa de medic

2.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limitele normale

Hipertermie:

-cauze:proces inflamator, proces infecto-contagios

-manifestari:febra ridicata, trasnpiratii abundente, tegumente umede, frison

-obiective:scaderea temperaturii cat mai repede

-interventii autonome:repaus la pat, aerisesc incaperea de doua ori pe zi

-interventii delegate:am administrat Penicilina G si antitermice la 6h

3.Nevoia de a bea si a manca

81
Alimentatia inadecvata prin deficit; Risc de deshidratare

-cauze:proces inflamator si infectios, febra, varsaturi

-manifestari:dureri la deglutitie, inapetenta, anorexie, inapetenta, oboseala

-obiective:pacientul trebuie sa fie echilibrat hidro-electrolotic

-interventii autonome:aerisesc salonul de mai multe ori intr-o zi, pacientul va avea un regim
hidro-lacto-zaharat

-interventii delegate:am administrat pacientului medicatia prescrisa in foaia de obsevatie

4.Nevoia de a dormi si se odihni

Alterarea somnului:

-cauze:datorita starii generale alterate, febra

-manifestari:somn insuficient, eruptii cutanate

-obiective:pacientul sa doarma si sa se odihneasca

-interventii autonome:creearea unui climat propice somnului si asigurarea orelor necesare


de somn, intocmesc un program de somn corespunzator

-interventii delegate:la indicatia medicului administrez pentru convulsii Diazepam rectal


1,5ml, Penicilina G i.v

5.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

Alterarea integritatii mucoaselor si tegumentelor

-cauze:prurit, febra, tarnspiratii, eruptii cutanate

-manifestari:limba zmeurie, obraji rosii, exantem maculo-papulo-eritematos

-obiective:pacientul sa nu devina o sursa de infectie

-interventii autonome:asigur igiena zilnica a tegumetelor si mucoaselor

-interventii delegate:administrez tratamentul prescris de medic

82
83
GRILA LUI NORTON

Legendă:
Independenţe
Dependenţe
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca - dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericole
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
13. Nevoia de a recrea
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
PLAN DE ÎNGRIJIRE

84
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
ÎNGRIJIRE AUTONOME/DELEGATE

1.Alterarea echilibrului -pacientul să -asigur repaus obligatoriu la DATA:15.02.2021


termic datorită procesului prezinte pat timp de 7 zile; T-38,2°C
infecţios, manifestată temperatura -asigur ventilare Data:16.02.2021
prin frisoane, risc de corpului în limite corespunzătoare a salonului; T-38°C
deshidratare, normale; -asigur îmbrăcăminte lejeră; Pacienta răspunde pozitiv la
hipertermie. -pacientul să fie -aplic comprese reci pe frunte; tratamentul administrat
echilibrat hidro- -asigur regim hidro-lacto-
electrolitic. zaharat, supe de legume,
zeamă de compot, sucuri de
fructe, vitamine;
-servesc pacientul cu lichide
în cantităţi mici, oferite cu
linguriţa;
-termometrizez periodic
pacientul;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic.

2.Alterarea alimentaţiei -pacientul să fie -asigur igiena cavităţii bucale In primele 2 zile pacienta este
prin deficit, datorită echilibrat de 2 ori/oră; inapetenta.
alterării mucoasei bucale, nutriţional şi -servesc pacientul cu alimente In a treia zi pacienta incepe sa
linguale, manifestată prin hidroelectro- semisolide, uşor de înghiţit; se hidrateze si alimenteze
dificultate la înghiţire, litic. -hidratez pacientul cu cantităţi conform etapei de boala.
anorexie, astenie. mici de lichide; Din a cincea zi apetitul sa
-administrez medicaţia normalizeaza.
prescrisă de medic.

85
3.Alterarea confortului -pacientul să -ajut pacientul să-şi facă DATA:15.02.2021
datorită stării de boală, prezinte o gargară cu ceai de muşeţel, pacientul prezinta transpiratii,
manifestat prin dureri în ameliorare a asigur bomboane antiseptice; varsaturi , agitatie si
gât, cefalee, prurit. stării de confort. -asigur dezinfecţie nazo- temperatura ridicata.
faringiană (la indicaţia
medicului); DATA:16.02.2021
-combat prurit cu loţiuni de pacientul prezinta transpiratii.
alcool mentolat;
-încurajez în permanenţă DATA:17.02.2021
pacientul; pacientul prezinta transpiratii
-administrez medicaţia fiziologice.
prescrisă de medic.

4.Risc crescut pentru -să nu prezinte -asigur igiena mucoaselor şi DATA:15.02.2021


infecţii şi complicaţii, suprainfecţii ale tegumentelor; Pacientul prezinta un somn
datorită procesului mucoaselor şi -asigur repaus la pat cel puţin agitat, in care se scarpina,
infecţios. tegumentelor -să 7 zile; transpire si se trezeste in mod
se elimine -asigur regimul igieno-dietetic repetat.
riscurile şi respectarea tratamentului
transmiterii etiologic şi simptomatic; DATA:16.02.2021
infecţiei; -urmărirea analizei de urină şi Pacientul se scarpina in somn,
-să nu prezinte a exudatului faringian – timp se trezeste doar daca ii este
complicaţii. de trei săptămâni, repetate sete.
periodic;
-efectuarea exudatului DATA:18.02.2021
faringian la toţi contacţii; Pacientul prezinta somn
-dezinfecţia lenjeriei, normal.
obiectelor, veselei, camerei
prin formolizare;

86
-administrez medicaţia .

5. Anxietate determinată -să i se reducă -încurajez în permanenţă DATA:15.02.2021


de boală, mediul anxietatea. pacientul; Dimineata:
spitalicesc, manifestată -îl supraveghez şi stau de T= 39,5˚C
prin agitaţie. vorbă cu el; Seara: T= 40˚C
-îl încurajez să pună întrebări DATA:16.02.2021
despre boală. Dimineata:
T= 39,2˚C
Seara: T= 39,5˚C
DATA:17.02.2021
Dimineata:
T= 39˚C
Seara: T= 39,2˚C
DATA:18.02.2021
Dimineata:
T= 38,8˚C
Seara: T= 38,6˚C
DATA:19.02.2021
Dimineata:
T= 38,5˚C
Seara: T= 38,6˚C
DATA:20.02.2021
Dimineata:
T= 37.8˚C
Seara: T= 37.9˚C
DATA:19.02.2021
Datorita tratamentului
administrat, tegumentele si
mucoasele dupa a 4-a zi,
incep sa revina la normal

87
DATA:18.02.2021
In urma tratamentului
administrat pacientul prezinta
o evolutie buna

DATA:18.02.2021
Pacientul nu prezinta
complicatii sau infectii
nozocomiale.

DATA:19.02.2021
Pacientul este multumit de
activitatile recreative
desfasurate.

88
ANALIZE DE LABORATOR
DATA EXAMENE DE LABORATOR INTERPRETARE
15.02.2021 Leucocite 7400/mm3
VSH 24 mm/1 h
Fibrinogen 600 mg%
ASLO 82 U.I.
Ex. faringian prezent streptococ beta hemolitic grupa
A
15.02.2021 Leucocite 5700 mm3
VSH 5/10 mm/1 h
ASLO negativ
Fibrinogen 155 mg%
Ex. faringian absent

DIAGNOSTIC EXTERNARE: SCARLATINĂ

TRATAMENT MEDICAMENTOS
MEDICAMENT FORMA DE CALEA DE DOZA/ORAR
PREZENTARE ADMINIS-TRARE
Penicilina G (la 12 ore) Flacon 400000 UI I.V. 2000000/24 h

Paracetamol
Comprimate 500mg Oral 1 tb/24 h
Moldamin
Flacon 600000 UI I.M. o singură priză la 7 zile
apoi se repetă la 14 zile şi
la 21 zile.

89
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
*Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în
salon, prin aerisire zilnică, tempe-ratură optima 18 - 22°C,
luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea patului,
schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa
nu producă disconfort pacientului
*Am asigurat poziţia pacientului în decubit dorsal cu capul
întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacientul
în timpul vărsăturilor Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind
* Am recoltat sânge pentru examene de laborator satisfăcute toate nevoile fundamentale ale
hematologice şi biochimice la indicaţia medicului pacientului
*Am explicat pacientului cum să recolteze urina pentru
examenul sumar de urină
*Am pregătit şi însoţit pacientul la examenele paraclinice
indicate de medic
*La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară
*Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului
pacientului pe tot timpul spitalizării
*Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, P, R, T°,
diureză scaun şi le-am notat în foaia de
temperatură şi foaia de observaţie a pacientului
*Am supravegheat faciesul pacientului, aspectul
tegumentelor, starea psihică
*Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie
metabolică la indicaţia medicului
*Am ajutat pacientul în efectuarea unor activităţi care
necesitau ajutor
*Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacient
*La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientului,
am înştiinţat şi familia acestuia, explicând recomandările
medicului
* Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientului

90
EVALUARE FINALĂ

Copilul A.P. de sex feminin, în vârstă de 10 ani se internează pe data de


15.02.2021 pentru suspiciune de Scarlatină, confirmată.
Sub tratament cu Penicilina G, Moldamin, regim igieno-dietetic şi repaus 6 zile la
pat, are o evoluţie favorabilă.
Se externează cu următoarele recomandări:

 Să menţină repausul încă o săptămână;


 Să efectueze o doză de 600000 U.I. Moldamin i.m. la 14 zile şi în a 21-a
zi;
 Să efectueze sumar de urină în săptămâna a 4-a de la debutul bolii;
 Să respecte regimul igieno-dietetic şi medicamentos prescris de medic;
 Dispensarizare.

91
CAZ CLINIC NR 3

I.CULEGERA DATELOR

Sursa de informatie:

-pacientul

-foaia de observatie

-echipa de ingrijire

1.Date relativ stabile:

-Nume: Balan

-Prenume: Cristian

-Sex:masculin

-Varsta:8 ani

-Limba vorbita:romana

-Nationalitate:romana

-Religie:ortodoxa

-Ocupatie:elev

-Alergie:alergic la algocalmin

-Aspectul cavitatii bucale:limba incarcata cu deposit albicios , cenusiu, apoi prin des-
cuamarea limbii, mucoasa ramane rosie-limba zmeurie,buze cu aspect uscat, inchise la
culoare

-Aspectul faciesului:masca Filatov(facies palmuit), obraji rosii(palmuiti)

-Acuitate vizuala:glaucom congenital

-Acuitate auditiva;normal

92
-Acuitate olfactiva :percepe gustul si mirosul

-Acuitate tactila: sensibilitate intregra pastrata

-Acuitate dureroasa:angina, durere in gat

-Semne particulare:nu prezinta

-Mobilitate articulara:normal

-Sistem osos:integru, functional

-Mobilizare:nu necesita ajutor

-Grup sanguin: 01 Rh+

-ROT:prezente

2. Date variabile:

-Domiciliu: Buzau

-Conditii de locuit: bune

-Echipa de sustinere:parintii

-Data internarii:15.03.2021

-Data externarii:22.03.2021

-Diagnostic medical la internare: SCARLATINA

ANAMNEZA MEDICALA:

Anamneza trebuie sa prezinte inceputul procesului de elaborare a diagnosticului. Prin


aceasta metoda de investigatie clinica se obtin data in primul rand asupra
simpotomatologiei afectiunilor cutanate:prurit, dureri, parestezii(senaztii de arsura,
intepatura, usturime)etc.

Pruritul este simptomul cel mai frecvent intalnit , fiind definit ca o senzatie
particulara, neplacuta, care determina bolnavul sa se scarpine. In urma gratajului se pot
forma excoriatii acoperite de cruste hematice, se creeaza porti de intrare pentru microbi.
Ganglionii regionali se pot hipertrofia.

A.H.C-aflam ca sora lui a fost si ea diagnosticata cu scarlatina in urma cu doua


saptamani

A.P.P-se neaga antecedentele personale patologice

93
MOTIVELE INTERNARII:

Pacientul este adus de parinti prezentand urmatoarele semne:

-eruptie punctiforma usor pruriginoasa

-cefalee

-disfagie

-varsaturi

-febra 39-40

-prurit

-limba saburala

-congestie amigdaliana

-papule rosii

-stare generala alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie, unde este
consultat si dirijat pentru internare la Spitalul Judetean de Urgenta Buzau, sectia de boli
infecto-contagioase.

ISTORICUL BOLII:

Debutul a fost brusc in urma cu doua zile, cand copilul insotit de parinti se prezinta la
medicul de familie care suspecteaza o scarlatina forma medie, fiind directionat catre
Spitalul Judetean de Urgenta Buzau, in sectia de boli infecto-contagioase pentru
observatii amanuntite asupra starii de sanatate a copilului.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

-Stare generala:alterata

-Tegumente si mucosae:semnul “Grozovici-Pastia” este pozitiv la articulatia cotului si


in regiunea inghinala.

-Tesut conjunctiv adipos:calde si umede

94
-Sistem ganglionar limfatic:inflamat

-Sistem osteo-articular:integru

-Fanere:corespunzatoare varstei

-Sistem neuro-vegetativ:echilibrat

-Sistem muscular:bine prezentat

APARAT RESPIRATOR:

-Torace:normal conformat, murmur vezicular present

-Frecventa respiratorie:28 r/min

APARAT CARDIOVASCULAR:

-Modificari de frecventa a pulsului, 120p/min

-Tensiune arteriala 120/80mmHg

APARAT DIGESTIV:

-Intensa congestive faringiana , exudat cenusiu-in puncte

-Ficatul si splina in limite normale

-Tranzitul intestinal modificat datorita deficitului de volum lichidian legat de varsaturi,


disfagie, anorexie, hipertermie, cresterea metabolismului

APARAT URO-GENITAL:

-Rinichi nepalpabili, nedurerosi

-Loje renale nepalpabile, nedureroase

-Modificari patologice ale diurezei:oliguria si albuminuria

-Diureza: <600ml/24h

SISTEMUL NERVOS:

-Pacientul esti agitat

-Fara deficite senzoriale

95
OBISNUINTE DE VIATA:

-Pacientul serveste 3 mese pe zi, cea mai consistenta fiind cea de pranz si cea de seara

Alimente preferate:

-prajituri, carne de pui

-supa, cartofi

Alimente eviatate:

-mezeluri

-carne de porc

Lichide preferate:

-suc, apa ,lapte

ELIMINARI URINA:

-Frecventa 3-4 mictiuni/zi

-Cantitatea:800ml/zi

-Mirosul:amoniacal

-Aspectul:normal, clar, transparent

SCAUN:

-Frecventa:1 scaun/zi

-Orarul: ritmic la aceeasi ora

-Consistenta:pastoasa, omogena

-Culoare:bruna

-Miros:fecaloid

96
OBISNUINTE IGIENICE:

-Pacient curat, ingrijit, vestimentatie curate

-Toaleta generala:de 4 ori pe saptamana

-Toaleta partiala zilnica: o data pe zi

ACTIVITATE DE RECREERE:

-Face parte dintr-o echipa de fotbal

-Colorat

DATE ANTROPOMETRICE:

-G=27 kg

-H=126cm

DIAGNOSTIC MEDICAL:SCARLATINA

GRAD DE DEPENDENTA;

1.Nevoia de a evita pericolele

2.Nevoia de a-si mentine temperatura in limitele corpului normale

3.Nevoia de a bea si a manca

4.Nevoia de a dormi se a se odihni

5.Nevoia de a mentine tegumetele curate si integre

97
PROBLEME ACTUALE:

-Febra

-Prurit

-Amigdale inflamate

-Stare generala alterata

-Greturi si varsaturi

-Eruptie punctiforma

DIAGNOSTIC DE NURSING:

Din actele culese si analizate, se constata ca pacientul are probleme in satisfacerea ur-
matoarelor nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a evita pericolele

Stare de disconfort.

-cauze:proces inflamator cu streptococ betahemolitic, proces infecto-contagios

-manifestari:dureri in gat, roseata intensa, disfagie, eruptii cutanate

-obiective:asigur un raport lichidian suficient pentru a preveni deshidaratarea, asez pa-


cientul intr-o pozitie corespunzatoare

-interventii autonome:informez informatii clar si precise asupra ingirijilor efectuate

-interventii delegate:administrez tratamentul prescris de medic

98
2.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limitele normale

Hipertermie:

-cauze:proces inflamator, dereglarea centrilor termoreglatori

-manifestari:febra ridicata, trasnpiratii abundente, tegumente umede, frison

-obiective:pacientul sa isi mentina temperatura corpului in limite normale, pacientul sa


aiba o stare de bine fizic si psihic

-interventii autonome:calculez bilantul ingesta-excreta zilnic pentru a observa aprotul


lichidelor ingerate si eliminate, incalzesc pacientul in caz de frisoane

-interventii delegate:administrez medicatia prescrisa de medic:antibiotice si anitermice

3.Nevoia de a bea si a manca

Alimentatia inadecvata prin deficit:

-cauze:datorita anginei eritematoase

-manifestari:dureri la deglutitie, inapetenta, anorexie, dureri la deglutitie

-obiective:pacientul sa prezinte o stare corporala corespunzatoare din punct de vedere


psihic si fizic

-interventii autonome:explorez preferintele pacientului asupra alimentelor permise si


interzise, asigur confortul necesar in timpul alimentarii

-interventii delegate:ameliorez inflamatia prin gargara cu ceai de musetel, bomboane


antisetice, aplic tratamentul medicamentos prescris de medic

4.Nevoia de a dormi si se odihni

Alterarea somnului:

-cauze:datorita starii generale alterate

-manifestari:treziri repetate , oboseala intensa

99
-obiective:pacientul sa beneficieze de un somn cantitativ si calitativ , sa I se reduca anx-
ietatea

-interventii autonome:creez o stare de bine pacientului printr-o atmosfera corespunza-


toare, invat pacientul cum sa faca tehnici de relaxare

-interventii delegate:administrez medicatia prescrisa de medic

5.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

Gratajul, transpiratii, febra

-cauze:prurit, deshidratare, proces infectios

-manifestari:exantem maculo-papilos, limba zmeurie

-obiective:pacientul trebuie izolat pentru a nu deveni o sursa de infectie

-interventii autonome:asigur igiena zilnica a tegumentelor prin pudraj mentolat

-interventii delegate:administrez tratamentul prescris de medic

100
GRILA LUI NORTON

Legendă:
Independenţe
Dependenţe
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca - dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericole
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
13. Nevoia de a recrea
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

101
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE AUTONOME/DELEGATE

1.Alterarea temperaturii -pacientul să -asigur repaus obligatoriu la DATA:16.03.2021


corpului, datorită bolii, prezinte temperatura pat timp de 7 zile; Datorita tratamentului
manifestată prin frisoane, corpului în limite -asigur ventilare administrat, tegumentele si
risc de deshidratare, normale; corespunzătoare a salonului; mucoasele dupa a 4-a zi,
hipertermie. -să fie echilibrat -asigur îmbrăcăminte lejeră; incep sa revina la normal.
hidroelectrolitic. -schimb lenjeria de pat şi de
corp ori de câte ori este
nevoie; DATA:17.03.2021
-aplic comprese reci pe frunte; In urma tratamentului
-în cazul frisoanelor – se administrat pacientul
acoperă pacientul cu încă 1-2 prezinta o evolutie buna.
pături în plus; Pacientul nu prezinta
-aplic prişniţe în regiunea complicatii sau infectii
amigdaliană; nozocomiale.
-asigur regim hidro-lacto-
zaharat, supe de legume,
zeamă de compot, sucuri de
fructe, vitamine; DATA:19.03.2021
-servesc pacientul cu lichide pacientul prezinta
servite cu linguriţa; transpiratii fiziologice.
-termometrizez permanent
pacientul;
-informez medicul asupra
oricărei schimbări în evoluţia
pacientului;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic.

102
2.Alterarea stării de -pacientul să -urmăresc ameliorarea In primele 2 zile pacientul
confort fizic datorită bolii prezinte o inflamaţiei istmului faringian este inapetent.
manifestată prin dureri în ameliorare a stării de prin gargară cu ceai de In a treia zi pacientul
gât, cefalee, prurit. confort. muşeţel, bomboane incepe sa se hidrateze si
antiseptice; alimenteze conform etapei
-dezinfecţia nazo-faringiană de boala.
(la indicaţia medicului); Din a cincea zi apetitul sa
-combaterea pruritului cu normalizeaza.
loţiuni cu alcool mentolat;
-încurajez în permanenţă
pacientul;
-administrez medicaţia
prescrisă .

3.Alterarea alimentaţiei -pacientul să fie -hidratez pacientul în mod DATA:15.03.2021


prin deficit datorită echilibrat nutriţional corespunzător; pacientul prezinta
alterării mucoasei bucale, şi hidroelectrolitic. -asigur regim hidro-lacto- transpiratii, varsaturi ,
linguale, manifestată prin zaharat; agitatie si temperatura
dificultate la înghiţire, -asigur igiena cavităţii bucale; ridicata.
anorexie, slăbiciune. -administrez medicaţia
prescrisă de medic. DATA: 16.03.2021
pacientul prezinta
transpiratii.

103
4. Risc crescut pentru -să nu prezinte -asigur igiena riguroasă a DATA:15.03.2021
infecţii şi complicaţii suprainfecţii ale mucoaselor şi tegumentelor; Pacientul prezinta un somn
datorită procesului mucoaselor şi -repaus la pat cel puţin 7 zile agitat, in care se scarpina,
infecţios. tegumentelor; pentru prevenirea transpire si se trezeste in
-să se elimine complicaţiilor (în special mod repetat.
riscurile transmiterii renale);
infecţiei; -asigur regimul igieno-dietetic DATA:16.03.2021
-să nu prezinte şi respectarea tratamentului Pacientul se scarpina in
complicaţii. etiologic şi simptomatic; somn, se trezeste doar daca
-urmărirea analizei de urină şi ii este sete.
a exudatului faringian – timp
de trei săptămâni, repetate
periodic;
-exudat faringian la toţi
contacţii;
-dezinfecţia: lenjeriei,
obiectelor,veselei, camerei
prin formolizare, folosirea de
ploşti individuale;
-după afebrilitate pacientul va
face băi calde;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic.

104
5. Alterarea somnului şi a -pacientul să se -asigur lenjerie curată şi DATA:17.03.2021
odihnei prin deficit odihnească lejeră; Pacientul este independent
datorită pruritului, corespunzător. -combat pruritul cu loţiuni de fata de aceasta nevoie.
manifestată prin oboseală, alcool mentolat;
slăbiciune. -observ şi notez în FO DATA:18.03.2021
calitatea şi orarul somnului; Pacientul este multumit de
-administrez medicaţia activitatile recreative
prescrisă de medic. desfasurate.
DATA:19.03.2021
Pacientul prezinta somn
normal.

105
ANALIZE DE LABORATOR
DATA EXAMENE DE INTERPRETARE
LABORATOR
15.03.2021 Leucocite 6200/mm3
VSH 52 mm/1 h
Fibrinogen 520 mg/%
ASLO 81 UI
Ex. faringian prezent streptococ beta hemolitic grupa A
15.03.2021 Leucocite 5900 mm3
VSH 5/10 mm/1 h
ASLO negativ
Fibrinogen 160 mg%
Ex.faringian absent

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: SCARLATINĂ

TRATAMENT MEDICAMENTOS
MEDICAMENT FORMA DE CALEA DE DOZA/
PREZENTARE ADMINISTRARE ORAR
Penicilina G(la 12 Flacon 400000 U.I. I.V. 2000000/24 h
ore) 1 tb/24 h
Paracetamol Comprimat 500 mg Oral o singură priză
Moldamin Flacon 600000 U.I. I.M. la 7 zile apoi se
repetă a 14-a zi
şi a 21-a zi

106
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
*Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în
salon, prin aerisire zilnică, tempe-ratură optima 18 - 22°C,
luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea patului,
schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa
nu producă disconfort pacientului
*Am asigurat poziţia pacientului în decubit dorsal cu capul
întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacientul
în timpul vărsăturilor Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind
* Am recoltat sânge pentru examene de laborator satisfăcute toate nevoile fundamentale ale
hematologice şi biochimice la indicaţia medicului pacientului
*Am explicat pacientului cum să recolteze urina pentru
examenul sumar de urină
*Am pregătit şi însoţit pacientul la examenele paraclinice
indicate de medic
*La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară
*Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului
pacientului pe tot timpul spitalizării
*Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, P, R, T°,
diureză scaun şi le-am notat în foaia de
temperatură şi foaia de observaţie a pacientului
*Am supravegheat faciesul pacientului, aspectul
tegumentelor, starea psihică
*Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie
metabolică la indicaţia medicului
*Am ajutat pacientul în efectuarea unor activităţi care
necesitau ajutor
*Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacient
*La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientului,
am înştiinţat şi familia acestuia, explicând recomandările
medicului
* Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientului

107
EVALUARE FINALĂ

Copilul B.C. de sex masculin, în vârstă de 8 ani internat pe data de 15.03.2021


pentru suspiciune de Scarlatină, diagnostic confirmat ulterior clinic şi paraclinic.
Pe perioada spitalizării beneficiază de tratament cu Penicilina G, Antitermice,
Moldamin, regim alimentar şi repaus la pat.
Evoluţia este favorabilă şi se externează pe data de 22.03.2021 cu următoarele
recomandări:

 Să menţină repausul la pat încă o săptămână;


 Să repete doza de Moldamin în a 14-a zi şi apoi în a 21-a zi;
 În săptămâna a 4-a de la debutul bolii să efectueze examen sumar de
urină;
 Dispensarizare

108
II.6.CONCLUZII

În lotul de 30 pacienţi internaţi cu diagnosticul de Scarlatină în Secţia de Boli


Infecţioase Buzau, în perioada Ianuarie-Martie 2021, analiza din punct de vedere a
particularităţilor epidemiologice, clinico- paraclinice şi evolutive a evidenţiat
următoarele concluzii:
Majoritatea pacienţilor au aparţinut grupei de varsta 5-14 ani 60%), ceea care
corespunde cu datele din literatura de specialitate.
Predominanţa cazurilor de sex masculin a fost de 63% din totalul pacienţilor
incluşi în lot.
Bolnavii din mediul rural au fost în proporţie de 63%.
Procentul crescut de contacţi cu bolnavi cu infecţii streptococice (93%), sugerează
deficienţe în izolarea şi tratarea corespunzătoare a acestor pacienţi, consideraţi a fi
posibilă sursă de infecţie.
Calea directă de transmitere a bolii a fost identificată în majoritatea cazurilor
(93%), în colectivităţile de copii şcolari şi preşcolari.
Evoluţia bolii a fost favorabilă, cu un procent ridicat de forme clinice uşoare şi
medii (97%).
Durata de spitalizare a fost de 7 zile în majoritatea cazurilor (97%), indiferent de
prezenţa sau nu a complicaţiilor.
Scarlatina rămâne în continuare o problemă de sănătate publică, dat fiind riscul
crescut de transmitere a agentului etiologic în colectivităţi şi implicit acela al apariţiei
de complicaţii poststreptococice.

109
BIBLIOGRAFIE

1. Antohe, I - Elemente de nursing clinic, Junimea, Iaşi, 2003


2. Angelescu, M – Terapia cu antibiotice, Ed.medicală, 1991
3. Buiuc, D, Neguţ, M – Tratat de microbiologie clinică, Ed.medicală,1999
4. Braden CR – Pediatr.Infect Dis J 2003
5. Bocârnea, C  -Boli Infecţioase şi Epidemiologie, Editura INFO-TEAM, Bucureşti
1995
6. Buiuc D, Negruţ M – Tratat de microbiologie clinica, Ed. Medicală, 1999
7. Chiotan, M.- Boli infecţioase, ed. Naţional, 2006   
8. Cajal, N – Tratat de virusologie medicală, Ed.medicală, 1990
9. Ciufecu, C –Emergenţa noilor patogeni.Specia umană în universul viu.Bacteriologia,
1998 
10. Dimitriu, Şt- Boli infecţioase, UMF Iaşi, 1990
11. Dorobăţ, C,M – Boli infecţioase pentru studenţii facultăţilor de stomatologie şi
medici stomatologi, Ed.Tehnopress, 2001
12. Drăgan M- Actualităţi în boli infecţioase, Ed. Viaţa Medicală Românească,1998
13. Ivan A, Azoicăi D – Vaccinologie, Ed.Polirom,Iaşi, 1995
14. Ivan, A – Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile,Ed.Polirom, Iaşi,2002
15. Luca, C -Boli Infecţioase, Iaşi, 2007
16. Luca V – Terapia intensivă în bolile infecţioase severe, Ed.tehnopress,2000
17. Harrison - Manual de medicină, ediţia 15, editura Ştiinţelor Medicale, 2004
18. Hawkey, P., Lewis, D. - editors: Medical Bacteriology: a Practical Approach,
Oxford University Press, Oxford, U.K 2005
19. Enescu,I.- Microbii, ed. Ceres, 1988
20. Mozeş, Carol – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura medicală,2008
21. Mihalache D, Azoicăi D- Patologia infecţiilor mereu în actualitate, Ed. Gh.Asachi,
Iaşi, 2000
22. Miftode, E - Boli Infecţiase, Junimea, Iaşi, 2008
23. Mihalache, D – Herpervirusuri, Ed.Ceres,2000

110
24. Rebedea, I – Boli infecţioase, Ed.medicală, 2000
25. Titircă, L –Ghid de nursing, Ed.Viaţa Medicală Românească,2005
26. Titircă,L-Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali,Ed.Viaţa
Medicală Românească,2005
27. Titircă,L-Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali,Ed.Viaţa Medicală Românească,2006
28. Titircă, L – Explorări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului, Ed.Viaţa
Medicală Românească, 2007
29. Titircă, L –Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ed.Viaţa
Medicală Românească, 2004
30. Sicard, D – Dicţionar de examinări medicale, Corint, 2010
31. Voiculescu, M – Boli Infecţioase,Ed.medicală, 1990
32. Titircă,L-Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali,Ed.Viaţa Medicală Românească,2006
33. Titircă, L – Explorări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului, Ed.Viaţa
Medicală Românească, 2007
34. Titircă, L –Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ed.Viaţa
Medicală Românească, 2004
35. Sicard, D – Dicţionar de examinări medicale, Corint, 2010
36. Voiculescu, M – Boli Infecţioase,Ed.medicală, 1990

111

S-ar putea să vă placă și