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CAPÍTULO NO. 58
DERMATITIS ATÓPICA
Dra. Xochitl Adriana Avalos Huízar
Dra. Gloria Rayas González

OBJETIVO TERMINAL:

Al final del capítulo el lector será capaz de diagnosticar, manejar y proponer medidas de control y
el pronóstico en un menor de 16 años con dermatitis atópica aguda o crónica.

OBJETIVOS CONDUCTUALES:

1.- Proponer diagnóstico en un menor de 16 años con dermatitis aguda o crónica, compatible con
dermatitis atópica.

2.- Elaborar un plan de manejo para dicha dermatitis.

3.- Analizar el pronóstico en conjunto con los familiares.

4.- Dictar medidas de prevención.

5.- Proponer cambios en el ambiente para que mejore.

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INTRODUCCIÓN:

Es primordial que el médico que atiende niños esté capacitado para efectuar diagnóstico y
tratamiento de los problemas en la piel para que así ejecute un manejo adecuado y oportuno de los
mismos.

Las enfermedades dermatológicas ocupan uno de los primeros motivos de consulta en la

edad pediátrica y la dermatitis atópica es la más frecuente por lo que consideramos importante y
prioritario incluirla en estos apuntes que tratan las patologías más comunes en niños de nuestro
medio. A continuación se expone una revisión de esta patología.

DEFINICIÓN:

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel, que se caracteriza por
alteraciones de morfología y topografía típicas, acompañadas de piel seca y prurito intenso, de
evolución crónica y recidivante (Kapp, 1995; Beirana, 1998). Es un padecimiento de etiología
multifactorial que usualmente inicia en la vida temprana y se asocia frecuentemente con
antecedentes familiares y/o personales de atopia (Izabal y Beirana, 1995; Simpson y Hanifin,
2006).

Por su naturaleza visual es difícil definir por su distribución variable, morfología, curso y
dificultad para el diagnóstico (Harper, et al., 2006). Es una enfermedad compleja en la que
interactúan múltiples factores tales como los genéticos, alérgicos, inmunológicos, ambientales,
metabólicos, neurovegetativos, infecciosos y psicológicos (Calderón, et al., 2007).

EPIDEMIOLOGÍA:

Esta enfermedad ha sido motivo de grandes investigaciones tanto por su frecuencia como por la
complejidad de su etiopatogenia. Según diferentes casuísticas, de 5% a 15% de la población
general padece de DA, afecta alrededor de 12% de los niños y ocupa el primer lugar de la consulta
de dermatología pediátrica, constituyendo una importante carga financiera, social y médica para
esos pacientes.

Actualmente, en México la prevalencia de la DA tiende a incrementarse pero, aunque es

una causa importante de morbilidad, no se cuenta con estadísticas precisas (Wüthrich, 1999). Se
llevó a cabo un estudio en un área conurbada de la ciudad de México, donde se valoraron 145
niños menores de 2 años de edad, y se detectó en primer lugar a la DA en un 14% de los
pacientes (García de Acevedo, et al., 2005).

En otro estudio, en la ciudad de Morelia, Michoacán, se identificó una prevalencia de DA de

10.1% en niños de 6 a 10 años y de 5.4% en adolescentes de 11 a 14 años. Según bibliografías
extranjeras la DA afecta entre el 6% y el 30.8% de la población infantil y 1% a 3% de la población
adulta. Estas variaciones dependen del grupo examinado, país, clima, método de recolección de la
información, etc. Estudios realizados en Escandinavia, Gran Bretaña y Estados Unidos antes de
1990, la prevalencia de la DA oscilaba entre 1.1 al 9.7% y en investigaciones recientes ha
alcanzado cifras de 16% en niños menores de 4 años, 12% en preescolares y 3% en adultos
(Rodríguez y Nuñez, 2007).

La gran mayoría de los pacientes presentan la forma leve (84%) o moderada (14%), siendo
muy bajo el porcentaje de casos graves (2%). Hay mínimas diferencias por sexo, con una ligera
prevalencia en mujeres, y afecta a todas las razas, aunque es más frecuente en la raza negra
(Báez Loyola et al, 2006). Ciertos tipos de DA son más prevalentes en ciertos grupos étnicos: la
dermatitis facial y de párpados es más común en infantes asiáticos y adolescentes femeninos; el
eccema folicular, es más común en individuos negros, mientras que la variedad numular, está
asociada a contacto de la piel con alergenos (Kiken y Silverberg, 2006).

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 Del 20 al 60% de los casos desarrolla DA asociada a manifestaciones respiratorias (asma-
rinitis); 40-67% de los pacientes presentan antecedentes personales y/o familiares de atopia. No se
encontró relación entre la severidad de presentación de la DA y la historia de atopia familiar.

El 65 % de los casos comienzan en el primer año de vida. En el 85% de los pacientes las
lesiones se desarrollan antes de los 5 años de edad y tienden a mejorar en un 60% alrededor de
los 16 años. Los factores que indican peor pronóstico son: enfermedad severa en la infancia,
ataque en una edad temprana y una historia familiar de asma y rinitis alérgica. Asma y rinitis
alérgica están fuertemente asociadas, que los niños entre los 5 y 7 años con DA pueden
presentarlas. La presencia de asma confiere peor pronóstico.

En los adultos, las recaídas pueden ocurrir hasta en un 10% como eccema de las manos
irritativa. Existe mayor frecuencia de DA en zonas urbanas que rurales. En los últimos 30 años hay
un aumento de la prevalencia de DA en los países industrializados, observándose con más
frecuencia en clases sociales altas, familias poco numerosas, niveles educacionales altos y en
hijos únicos o primogénitos que en segundos hijos. (Pueyo, et al., 2004)

Los estudios epidemiológicos relacionados con la variación estacional de las

enfermedades, se reportan con frecuencia, sin embargo, en la población pediátrica son escasos.
En el servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Pediatría, se investigaron las dermatosis
más frecuentes en el periodo comprendido entre 1994 a 2003. Considerando las estaciones del
año, en invierno fueron 4 las dermatosis que mostraron mayor número de consultas, de las cuales,
la DA ocupó el 30.6% de éstas. (Uriarte, et al. 2005).

La morbilidad psicológica está asociada con el prurito (rascado), la pérdida de sueño y el

estigma de la piel enferma que afecta a las familias en diferentes grados (Harper, et al., 2006).

GENÉTICA:

La DA es el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales; la importancia de

éstos últimos, ha demostrado que la prevalencia de síntomas atópicos varía no sólo entre países
con grupos étnicos similares, sino también dentro de los mismos países.

La herencia de la DA no sólo entra como un simple patrón mendeliano, sino como un

complejo trastorno en el cual, un número de genes interactúan con influencias ambientales.

Modificaciones hechas por la UK Working Party de los criterios originales de Hanifin y

Rajka, dieron con un mínimo de discriminadores para DA y, a continuación se citan 6 hallazgos
importantes para su diagnostico:

1) historia de erupción pruriginosa en la piel; 2) historia de participación flexural; 3) edad de

ataque antes de los dos años; 4) historia de piel seca generalizada en años anteriores; 5)
dermatitis flexural visible y 6) una historia personal de asma o rinitis alérgica o ambas.

Los aspectos genéticos de la DA son interesantes por la fuerte asociación familiar y la alta
concordancia en gemelos monocigotos que en dicigotos, de igual manera, su alta frecuencia en
familias con alergia respiratoria, compartiendo determinantes genéticos, por lo que los estudios se
han enfocado más en la asociación IgE/ Th2 que en la DA específicamente. Cuando los padres
tienen enfermedad atópica similar, el niño tiene riesgo de desarrollarla en un 70%.

Si los padres sufren diferentes enfermedades atópicas, la incidencia en el niño será del
30%. La DA puede ocurrir sola o combinada con otras entidades del síndrome atópico, en forma
simultánea o independiente del tiempo.

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 Entre los predictores fetales, se ha observado que la hiperrespuesta de IgE está
relacionada con la alimentación en la etapa fetal, por inmadurez tímica. La exposición al ácaro del
polvo durante el embarazo y el primer mes de vida del recién nacido, predispone a la
sensibilización del alergeno; además, presentan disminución de INF gamma, lo que podría explicar
la razón por la que el sistema inmune postnatal puede desviar la inmunidad a las células Th2,
predisponiendo a la inflamación alérgica.

Se ha encontrado que el status de enfermedad materna está más relacionado que el

paterno, posiblemente, debido a un número de mecanismos que incluyen impresiones genéticas,
transmisión mitocondrial e interacción genes-ambiente involucrado en el ambiente in útero y/o
exposición a las propiedades inmunológicas y nutricionales de la leche materna (Harper, et al.,
2006).

En los pacientes con DA se han identificado genes que se relacionan con la modulación de la
respuesta inmunitaria, que también se identifican en otras enfermedades cuya expresión está
determinada por factores ambientales.

Entre los genes reportados en la literatura implicados en la DA están los ligados a los
siguientes cromosomas:

1. Cromosoma 5q31-33 genes para citocina de células Th2 y para la severidad de DA.

2. Cromosomas 1q21, 3q21, 17q25 y 20p relacionados al loci mayor de la psoriasis.

3. Cromosomas 3q21, 5q31-33 y 11q13 codifican para varios inmunomoduladores,

incluyendo proteínas coestimuladoras (CD80 y CD86).

4. Cromosoma 3q21 involucrado en la activación de células T.

5. Cromosoma 5q31-33 IL-3, -4, -5 y -11 y factor estimulador de colonias de granulocitos-

macrófagos (GM-CSF).

6. Cromosoma 11q13 codifica para la subunidad del receptor de alta afinidad de la IgE.

7. Cromosoma 14q11.2 codifica para la cinasa de las células cebadas.

8. Otros como polimorfismo genético, activación de transcripción (STAT)-6; IL-4, IL-4 R alfa y
factor de transformación de crecimiento (TGF)-

9. Cromosomas 13q y 20p fenotipos compuestos por genes para DA-asma combinados.

10. Cromosomas 3p, 4p y 18q para DA con aumento de niveles de IgE alergeno-específicas.

11. Cromosoma 16q nivel sérico total de IgE.

12. Cromosomas 5q, 13q y 14q tienen relación con el fenotipo de DA.

La subunidad de Fc RI: codificada por el gen MS4A2 localizado en el cromosoma 11q12-13

dentro de un vínculo confirmado para atopia, por lo tanto este gen es de relevancia para la
disección de esta enfermedad. Su receptor se expresa en células como basófilos, mastocitos,
monocitos y células de Langerhans.

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 La mastocitoquimasa 1 (MCC1): es codificada por el gen CMA 1, que está en el brazo largo del
cromosoma 14q11, una región que se ha demostrado está relacionada con la DA. Es una proteasa
sérica que se encuentra en altos niveles en los gránulos secretorios de los mastocitos y parece
operar en concierto con histamina y triptasa, dando lugar a efectos proinflamatorios una vez
liberados de células activadas.

Las CC quimiocinas: son un grupo de citocinas quimiotácticas que inducen la movilización

celular a través de la presentación de un gradiente de concentración, entre las que se encuentran
RANTES y Eotaxina 1.

RANTES: éste es codificado por el gen CCL5 en el brazo largo del cromosoma 17q11.2q-12.
Muestra diversas funciones como estimulación de secreción de histamina desde los basófilos, la
activación de eosinófilos y células Th de memoria (con preferencia por los subtipos CD45RO+ y
CD4+). Aunque todas las células nucleadas sanguíneas y titulares producen quimiocinas, éstas
provienen principalmente de los fibroblastos dérmicos.

Eotaxina 1: codificada por el gen CCL11, está localizada en el brazo largo del cromosoma
17q21.1q21-2, adyacente a la región ligada a la DA, a la severidad de la DA y a fenotipos de
psoriasis. Esta quimiocina es un quimioatrayente selectivo y activador de eosinófilos y linfocitos
Th2 y puede operar como un regulador negativo indirecto del reclutamiento de neutrófilos.

Citosina agrupadora de genes: está localizada sobre el cromosoma 5q31-33 e incluye un grupo
de genes relacionados funcionalmente, que codifican mediadores intracelulares y de superficie
celular de la respuesta inmune. Estos genes incluyen ILs (IL-3, IL4, IL5, IL9, IL-12 e IL-13), el gen
GM-CSF. El antígeno CD14, la TIM1 y SPINK5 (que codifica la proteasa sérica inhibidora LEKTI).

La citosina agrupadora de genes se vincula a fenotipos atópicos, como el de DA y el de

severidad de DA, así como a mediciones de IgE total en familias con DA.

Complejo de diferenciación epidérmica: el cromosoma 1q21 cubre a este complejo, que tiene la
colección de genes que se expresan durante la diferenciación terminal de la epidermis. La pérdida
de función en el gen que codifica filagrina, es el factor predisponerte a DA y asma. Las mutaciones
de este gen causan ictiosis vulgar (Báez Loyola et al, 2006; Nilesh y Saffron, 2006; Lipozenic y
Wolf, 2007).

INMUNOLOGÍA:

La DA es una enfermedad multigénica, fuertemente familiar, con asociaciones genéticas

que se extienden a rinoconjuntivitis alérgica, asma y atopia y está caracterizada por incremento de
sensibilidad inflamatoria cutánea y respiratoria.

El 70% de los pacientes tienen una historia familiar de esta condición. Aunque es una
forma de atopia, la verdadera alergia no es la única razón para exacerbar la enfermedad, ya que
resulta de la interacción de defectos de barrera de la piel, genes susceptibles, susceptibilidad a
infecciones y factores inmunológicos.

Actualmente, se ha ampliado la investigación de DA hacia estudios nuevos y productivos

en queratinocitos, células dendríticas y elementos neuroinflamatorios para incrementar el saber de
los elementos, más allá de los factores inmunológicos que contribuyen a su inflamación (Simpson y
Hanifin, 2006; Kiken y Silverberg, 2006).

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Hipótesis de la higiene:

Se tenía el concepto de que una pobre exposición a agentes infecciosos en etapas tempranas de
la vida, predispone al desarrollo de enfermedad atópica. Se hizo popular por la alta prevalencia de
atopia en recientes décadas, junto a la baja tasa de nacimientos. Las familias pequeñas, el alto
nivel social, residencia en un ambiente urbano y un incremento en el uso de antibióticos se han
implicado como factores de riesgo.

Sin embargo, las investigaciones demuestran que, aunque las reacciones alérgicas como
DA, son mediadas por respuesta TH2, las infecciones son mediadas por respuesta TH1, la que se
sabe, antagoniza a la respuesta TH2. Así, un individuo expuesto a infecciones febriles (respuesta
TH1) es propenso a desarrollar grandes respuestas alérgicas, como evidencia por el incremento de
la incidencia de DA. Realmente, las lesiones de DA crónica, pueden tener células TH1 y citocinas,
mientras que con infecciones por parásitos inician reacciones de TH2 con eosinofilia asociada. Por
lo tanto, la hipótesis de la higiene es imperfecta (Kiken y Silverberg, 2006).

Disfunción de barrera epidérmica:

Un cambio en la barrera epidérmica puede estar involucrado en el incremento de la sensibilidad en

lo que puede resultar un incremento en la producción de citocinas por queratinocitos, y como
consecuencia, las células endoteliales pueden sobrerregular moléculas de adhesión, con el
consecuente flujo de células inmunocompetentes. La piel es un órgano proinflamatorio.

Estímulos no específicos, incluyendo exposición a irritantes, lleva a la inducción de síntesis

de RNAm y producción de un set de citocinas proinflamatorias, en las que se incluyen IL-1, IL-6,
FNT e IL-8, y que tienen efectos autócrinos sobre los queratinocitos por sobrerregulación de
moléculas de adhesión que pueden unirse a leucocitos.

En suma, los efectos paracrinos de estas citocinas sobre las células endoteliales en la
dermis papilar, lleva a sobrerregulación y flujo de leucocitos incluyendo monocitos y linfocitos. IL-18
es conocida como una quimiocina que mantiene estas células dentro del ambiente epidérmico.
Esta reacción induce la liberación de INF- , de IL-1 , IL-1ra, GM-CSF (factor estimulante de
colonias de monocitos y granulocitos) y FNT (Harper, et al., 2006).

La epidermis en la DA está caracterizada por espongiosis y un daño severo en la barrera

del estrato córneo, permitiendo a las células exponerse a antígenos e irritantes ambientales. Adkis
y col., demostraron que la apoptosis inducida por Fas, precede al desarrollo de espongiosis en
especimenes de biopsia de DA y dermatitis por contacto alérgico.

Con cultivos de queratinocitos in Vitro, demostraron que IFN- causa aumento de

expresión de receptores Fas sobre las células y que el ligando Fas, desde las células T activadas,
inician la apoptosis.

Esta reacción fue TH2 e IgE independiente y el papel de antígeno específico es poco
claro; ellos sugieren un mecanismo básico general para la eccematización y disrupción de barrera,
resaltando la importancia de la interacción en la patogénesis de estas lesiones. Iordanov y col.,
confirmó la asociación de apoptosis y espongiosis, demostrando in Vitro, que la hiperproliferación,
tan prominente en DA, así como la liquenificación, pueden ser debidas a generación de receptores
de factor de crecimiento epidérmico (FCE), ligados por queratinocitos apoptóticos (Simpson y
Hanifin, 2006).
.
Agregado a la deficiencia de ceramidas, otra explicación de los cambios en la barrera
epidérmica, es en el metabolismo de los ácidos grasos escenciales. Una deficiencia de la actividad
de la -6 desaturasa, se ha postulado como origen de la cantidad de metabolitos de ácido linoleico
y ácido linolénico, los cuales tiene un papel importante en la estructura y función de la barrera
epidérmica.

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 Son el sustrato de los mediadores inflamatorios prostaglandinas (PG) y leucotrienos. Dicha
anomalía puede vincularse a la piel seca y a las reacciones celulares inmunes a través de la
deficiencia secundaria de PGE1.

Se ha encontrado que los queratinocitos disminuyen la producción de defensinas (péptidos

de inmunidad innata) y que tienen un papel en la defensa primaria contra agentes microbianos, lo
que podría explicar la susceptibilidad a infecciones bacterianas en pacientes con eccema atópico
(Harper, et al., 2006).

Anomalías inmunológicas:

El síndrome atópico se destaca por anomalías en la regulación de la producción de IgE. El cambio

de linfocitos B inmaduros a células secretoras de anticuerpos, está bajo el control de citocinas
producidas por células T. La producción de IgE es promovida por IL-4 (in Vitro) y suprimida por
IFN . La IL-4 se relaciona con IL-13 que puede inducir producción de IgE.

En estudios in Vitro se investigó la secreción de citocinas de células CD4+ específicas para

haptenos y antígenos no relacionados a atopia. Se encontró que los linfocitos CD4+ que producen
IL-4 pero no IFN en respuesta a desafíos específicos, ocurren con gran frecuencia sólo dentro del
repertorio de células hapteno-específicas de pacientes atópicos.

En cambio, los clones de células T hapteno-específicas (ácaro del polvo, cándida albicans
y toxoide tetánico) producen INF y sólo en algunos casos producen un poco de IL-4. Los
individuos atópicos que producen clones de células T específicas para ácaro, tienen producción
aberrante de linfocinas, potentes inductores (in Vitro) de producción de IgE y de IL-4, en
comparación con la producción de IFN .

También son potentes inductores de eosinófilos, por secreción elevada de IL-5, por lo que
se le considera a la producción de linfocinas secreción aberrante como causal relacionada con DA.

Se agrega el efecto de TH2 y se requiere una segunda señal, como es el sistema de

contacto célula-célula que proporciona la señal co-estimuladora, que consiste en la unión entre
CD40 (expresado sobre células B) y su ligando gp39 (expresado sobre células T activas).

La secreción de citocinas de células T no es estable, pero son moduladas por factores

exógenos: el factor B transformador de crecimiento (TGF-B) y la IL-12 se han identificado como
factores que inducen el perfil de TH1, mientras que el perfil de TH2 es inducido por altos niveles de
IL-4, corticosteroides y PGE2.

Se ha postulado que las células dendríticas pueden proporcionar una tercera señal: los
subtipos DC1 y DC2, en los que pueden identificarse diferentes efectos sobre el resultado de TH0
y así determinar el resultado de una respuesta inmune (TH1, TH2). Antígenos enfocados por IgE
producida por células de Langerhans son una nueva evidencia de la presencia de receptores de
alta afinidad para IgE (Fc RI) en estas células.

Las células de Langerhans y otras células presentadoras de antígenos (CPA) en la piel,

además, expresan receptor de baja afinidad FcAR (CD23), que eficientemente se liga al pre-
complejo alergeno IgE. La consecuencia funcional de la expresión de este FcAR sobre las CPA en
la piel, multiplica la respuesta (in situ) de células TH1 y TH2 a pequeñas cantidades de haptenos
en la piel.

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 La exacta interacción entre las diferentes poblaciones celulares (queratinocitos, células
endoteliales, mastocitos, granulocitos eosinofílicos, CPA y células TH1 y TH2) permanece
establecida. Sin embargo, se cree que la atopia está determinada genéticamente y quizá el brote
preferencial mediado por CPA de TH2 cuando ocurre la estimulación por haptenos. La IgE se filtra
dentro de la circulación y se liga a través de Fc RI sobre mastocitos y CPA incluyendo células de
Langerhans.

Al mismo tiempo, la expansión de células TH2 hapteno-específicas, puede encontrarse

circulando en la piel del huésped. Las respuestas crónicas son mediadas por células T y pueden
ocurrir por estimulación con pequeñas cantidades de haptenos que son parte de los compuestos
por IgE específicas, procesados por CPA y presentados a células T alergeno específicas de
manera eficiente (Harper, et al., 2006).

Vías de señalización y regulación:

Los defectos fundamentales en estas vías podrían demostrar una amplia variedad de anomalías
que son provocadas. Los primeros estudios de regulación celular, evolucionaron desde la
bioquímica del nucleótido cíclico y la evidencia para reducir AMPc, el cual inhibe la función
inflamatoria celular, proporcionando un concepto unificado que explique la hiperactividad inmune e
inflamatoria tan prominente en DA. Niveles subnormales de AMPc, resultan por incremento de la
hidrólisis de la AMPc-fosfodiesterasa (PDE) a la que se le ha encontrado en sangre de cordón
umbilical de bebés predispuestos a la DA.

La PDE inhibidora corrige el defecto y reduce la sobreproducción de IgE, IL-4 y otras

citocinas en células cultivadas y tiene un efecto antiinflamatorio cuando es aplicada tópica, en la
piel. Estudios recientes de señalización se enfocaron en queratinocitos y las vías que tienen
asociación funcional con producción de citocinas, interacción con vías inmune/inflamación y la
inducción de espongiosis y proliferación epidérmica.

El desarrollo de respuesta inmune TH2, se asocia con regulación anormal de citocinas y

vías de señalización en queratinocitos. La expresión de genes de citocinas proinflamatorias está
bajo el control de factores de transcripción como AP-1 y NF B cuya síntesis y activación resulta
desde la fosforilación de quinasas tales como MAPK y ERK.

La MAPquinasa y otras vías de señalización, pueden mediar estimulación microbiana de

producción de IL-12, por macrófagos vía receptor Toll-like , el que sobrerregula la respuesta TH1
que son diferentes de TH2 (Simpson y Hanifin, 2006; Simpson y Hanifin, 2005).

Espectro de las aberraciones inmunes:

La DA es un cuadro inmunológico complejo con una deficiencia inmune cutánea, selectiva, que
tiene dos facetas: 1) La deficiencia inmune que se refleja en la tendencia o susceptibilidad a
enfermedades como virus del herpes simple, virus vacunal, molusco contagioso y verruga vulgar,
como infecciones más prolongadas y extensas.

Las reacciones de hipersensibilidad retardada y de contacto alérgico subnormales, se

suman a este mecanismo. Algunas de las explicaciones son que los monocitos en DA tienen
incrementada la producción de IL-10, una citosina que acentúa la respuesta TH2 e inhibe la función
celular inmune TH1; la expresión de IL-12, INF- y otros factores TH1 proinflamatorios, están
reducidos; las anomalías de células T, pueden apagar la respuesta inmune contra infecciones
virales entre otras.

La reducción en la expresión de las defensinas y otros péptidos antimicrobianos (PAM)

permiten gran susceptibilidad a infecciones cutáneas. Las evidencias indican que el exceso de IL-
10 y citocinas TH2 pueden ser la base de la deficiente respuesta de péptidos antimicrobianos

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(PAM). 2) La hiperrespuesta inmune en el que las células T activadas residen en la piel lesionada
en pacientes con DA y también, pueden originarse de estimulación irritante con respuesta de
queratinocitos como iniciadores y superantígenos y alergenos como posibles activadores.

En la piel se incrementa la respuesta TH2 así como en sangre, nódulos linfáticos, que
contribuyen a alergia respiratoria y alimentaria que acompañan a la DA. Las células dendríticas y
monocitos incrementan la producción de IL-10, la que inhibe la función de TH1 y acentúa la
respuesta de TH2. El incremento de células dendríticas, portadoras de IgE también están
presentes y como CPA pueden amplificar las respuestas TH2 a los alergenos que pasan a través
de la barrera del estrato córneo interrumpida.

Una hipótesis sugiere la presencia de TH2 como respuesta “aguda” seguida de inflamación
“crónica” mediada por TH1. Una debilidad de este concepto es la evidencia de iniciación de Fas
estimulado por IFN del eccema El estudio de células T reguladoras (Treg) en DA y enfermedades
atópicas, es sólo en estadios tempranos y un mecanismo regulador, IL-10, es confuso por la
prominente sobreexpresión de IL-10 de monocitos en DA. La relativa contribución de células T y
monocitos y su regulación inmune atópica permanece incierta (Simpson y Hanifin, 2006; Simpson y
Hanifin, 2005).

Es importante recordar la dicotomía de la DA, en la cual muchos pacientes no tienen

reactividad por IgE. Clínicamente, la DA pura es indistinguible y no se ha demostrado un papel
efector para IgE, células TH2 o eosinófilos en eccematización. Por lo tanto, es sólo una evolución
distorsionada que resulta del incremento en la susceptibilidad a parásitos entre individuos
genéticamente incapaces de generar niveles adecuados de IgE, eosinófilos y otros factores
relacionados a la defensa del huésped. (Simpson y Hanifin, 2006).

Reactividad a proteínas humanas:

En pacientes con DA se han postulado como factores decisivos patogénicos. Se ha demostrado

que enzimas inducidas por estrés como manganeso superóxido dismutasa (MnSOD) de orígenes
humano y fúngico, podrían actuar como autoalergenos en DA. Schmid-Glendermeier y col.,
demostraron que juegan un papel como autoalergenos en estos pacientes, incluyendo aquéllos
con eccema no atópico.

Ellos demuestran que tal sensibilización puede ser inducida por exposición a MnSOD
fúngico ambiental de Malassezia sympodalis, por mimetismo molecular, llevando a una reacción
cruzada. El desbalance de TH1 y TH2 depende del polimorfismo en el gen IL-18 sobre células
mononucleares, los cuales reaccionan después de estimulación con superantígenos a través de
sobrerregulación de IL-18 y bajorregulación de IL-12. La sustancia P (factor de crecimiento
nervioso) y polipéptido intestinal vasoactivo (PIV) están incrementados en sangre de pacientes
con DA.

Citocinas y quimiocinas son también clave en la patogénesis de esta enfermedad. Hay un

perfil de citocinas TH2, de IL-4, IL-5 e IL-13 en la piel en fase aguda de DA, mientras que TH1/0
con IFN , IL-12 y GM-CSF en la fase crónica. Sin embargo, proteínas catiónicas eosinofílicas
(PCE) e IL-16 están elevadas en la fase aguda, mientras IL-10 juega un papel importante en la
inmunorregulación en eccema atópico y no atópico.

En piel enferma existen dos tipos de receptores de alta afinidad para células dendríticas
portadoras de IgE, es decir, células de Langerhans y células dendríticas epidérmicas inflamatorias
(CDEI) y cada una jugando un papel en la función de la fisiopatología de DA, especialmente
células de Langerhans en la iniciación de la respuesta inmune alérgica y la conversión de células T
nativas a células TH2 con altas cantidades de IL-4.

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 La estimulación del receptor de alta afinidad para IgE en la superficie de las células de
Langerhans por alergenos, induce la liberación de señales quimiotácticas y reclutamiento de CDEI
y células T in Vitro y lleva a la liberación de altas cantidades de señales proinflamatorias, las que
contribuyen a la respuesta inmune.

Los queratinocitos juegan un papel importante en la inmunidad innata expresando

receptores toll-like y por producir péptidos antimicrobianos en respuesta a microbios invasores. Los
queratinocitos de DA secretan un perfil de quimiocinas y citocinas. La apoptosis de queratinocitos
es un evento crucial en la formación del eccema (espongiosis en DA). In Vitro, el INF induce al
receptor Fas (FasR) sobre queratinocitos.

Las células T activadas que contienen ligando Fas soluble, inician la apoptosis. El ligando
relacionado a la apoptosis FNT (trail) miembro de la familia de FNT, induce la apoptosis de células
tumorales o infectadas por virus. La expresión de diferentes parámetros inmunológicos se ha
estudiado desde que la desregulación inmune se ha considerado posible como defecto clave. Las
células Treg o TH3 (CD25+/CD4+) pueden suprimir tanto TH1 como TH2.

Los superantígenos de S. aureus causan defectos en la función de Treg y promueven la

inflamación de la piel. Los autoalergenos (Homs 1-5 y DSF70) son autoantígenos relacionados a la
atopia en DA. La autorreactividad de IgE aparece muy temprano (en el primer año de vida) y está
asociado con erupciones en DA:

Las moléculas de adhesión pueden jugar un papel importante en las series de células T del
huésped dentro de la piel expuesta al alergeno de individuos atópicos, las que se manifiestan con
alta expresión, especialmente, moléculas de adhesión intercelular (ICAM)-1 e ICAM-3, E-selectina
y L-selectina, en pacientes con DA, que tienen importancia clínica para manejo de la enfermedad,
sin olvidarnos de moléculas expresadas sobre células de Langerhans como E-cadherinas
(Lipozenic y Wolf, 2007; Simpson y Hanifin, 2005).

Inflamación neurogénica:

La inflamación neurogénica y/o prurito, pueden resultar de tres mecanismos:

- Neuromediadores autonómicos como acetilcolina que induce sudoración y prurito.

- Neuropéptidos como sustancia P y péptido relacionado al gen calcitonina, liberado por

nervios cutáneos e infiltrado celular inmune que puede generar prurito.

- Receptor activador de proteína (PAR) que emerge como el principal mediador del prurito
en DA, como oponente a la vía de la histamina.

Diversos estudios revelaron una piel atópica que exhibe niveles alterados de fibras
nerviosas, neuropéptidos, receptores de neuropéptidos y neuropeptidasas. PAR es una nueva
familia de receptores acoplados a proteína G que comienza a activarse después de dividirse por
proteasas y se ha encontrado en neuronas sensitivas, queratinocitos, mastocitos y células
endoteliales. De éstos, PAR-2 parece ser un importante mediador de inflamación neurogénica.

El agonista PAR-2 recluta leucocitos y causa prurito y edema por estimulación de la

liberación de neuropéptidos en tejidos periféricos; su ligando endógeno, mastocitotriptasa, está
incrementado en la piel. Esta acción es independiente de la histamina. Este proceso lleva a
estimulación de señal de transducción por medio de proteinacinasa y FN B (Simpson y Hanifin,
2006; Simpson y Hanifin, 2005).

665
INTERACCIÓN GENES-AMBIENTE:

La DA es un trastorno de la piel, multifactorial, crónico e inflamatorio, en el cual, las mutaciones

genéticas y la hiperreactividad cutánea a estímulos ambientales juegan un papel causal.

Estos estímulos ambientales disparadores, son inocuos en piel sana. Contribuyentes

mayores son los muchos cambios en las respuestas cutáneas e inmunes sistémicas en individuos
con DA. Es decir, que si el individuo tiene afectados 5 genes mayores para DA, requiere de pocos
factores ambientales para desarrollar la enfermedad. Y si sólo presenta 2 de los genes, requerirá
de mayor exposición a factores ambientales para que ésta se manifieste.

Diversos factores ambientales se le han asociado: lavado con jabón y detergentes, lavado
con agua dura y exposición al ácaro del polvo. Todos estos agentes dañan la barrera de la piel
directamente, siendo un evento importante para la manifestación de dicha enfermedad.

Desde una perspectiva inmunológica, se ha sugerido que la ruptura de barrera es

consecuencia secundaria de la respuesta inflamatoria a irritantes y alergenos, lo cual es conocido
como la hipótesis de dentro-afuera (inside-outside). Y se ha hipotetizado que la xerosis, la
anormalidad de la permeabilidad de la piel, o ambas, podrían manejar la actividad de la DA.,
conocido como la hipótesis de afuera-dentro (outside-inside).

La función de barrera parece fluctuar en relación a la actividad de la DA, sugiriendo que

esos cambios en la función de barrera pueden dirigir la enfermedad. Además, el daño de barrera
inducido, por ejemplo, por surfactantes, causa la liberación y producción de citocinas, tales como
IL-1 , IL- , FNT- y GM-CSF, indicando que la disrupción de barrera sólo lleva a producción de
citocinas, inflamación y una erupción de dermatitis.

Alain Taieb propuso que una predisposición genética a una barrera de piel defectuosa, es
un evento primario en el desarrollo de DA, permitiendo la penetración y aumento de respuestas
TH2. Se han identificado variaciones en genes reguladores de la descamación, demostrando fuerte
asociación con DA y con respuesta de barrera de la piel dando lugar a una barrera delgada.

Esto puede aumentar la penetración de irritantes y alergenos dentro y a través de la

misma, lo que podría activar la respuesta inmune y facilitar la interacción entre antígenos y células
efectoras inmunes presentes en la piel y promover la iniciación de una respuesta inflamatoria
dentro del estrato córneo/estrato granuloso, por inducción de liberación de citocinas
proinflamatorias desde los queratinocitos.

La barrera epidérmica a la penetración de sustancias exógenas (irritantes, alergenos y

drogas) está localizada en la parte profunda del estrato córneo. Por lo tanto, la penetración de
estas sustancias, varía en diferentes partes del cuerpo, de acuerdo a las diferencias en el grosor
del estrato córneo.

Las variaciones regionales en el grosor de la epidermis en la penetración de las drogas,

indica que los párpados, región retroauricular y otras partes de la cara y zonas flexoras, tienen una
barrera de piel delgada con disminución de la función de barrera.

En base a la medición de pérdida de agua transepidérmica, hay diferencias del 20 al 40%,

de acuerdo a la función de barrera de la piel, aún en el mismo individuo; y de acuerdo a la edad, la
pérdida de agua es igual que en pacientes jóvenes, salvo que la piel esté dañada, tarda más en
sanar, posiblemente por variaciones genéticas.

666
 Se han definido dos tipos de DA: la forma extrínseca, que está asociada con niveles
elevados de IgE sérica total y niveles elevados de IgE específica a agentes ambientales. Mientras
que la forma intrínseca está asociada a niveles séricos normales de IgE dentro de rangos normales
para la edad y sin incremento de niveles séricos de IgE específicos para agentes ambientales. Se
ha postulado que ésta última puede ser considerada como pura, primaria y de forma transitoria.

El grosor del estrato córneo puede variar en diferentes regiones del cuerpo e incrementar
el nivel de protección en áreas que experimentan mayor fricción, tales como plantas de los pies y
palmas de las manos. Durante la formación de corneocitos, las células granulares derraman su
contenido dentro del espacio extracelular en forma de matriz laminar de lípidos, el cual fija a los
corneocitos como cemento.

Estos lípidos previenen la pérdida de agua interna y la penetración de material

hidrosoluble, le dan flexibilidad a la barrera y la mantienen lo más asegurada posible. La matriz
lipídica es una sustancia cristalina compuesta por ceramidas, colesterol, ácidos grasos y ésteres de
colesterol.

Disturbios en la maduración de los cuerpos laminares se han demostrado en piel atópica,

al disminuir la liberación de ácido, lípidos y constituyentes enzimáticos del estrato córneo, llevando
a un defecto de barrera, así como un incremento en la actividad de la esfingomielina deacilasa,
provocando una disminución de la producción de ceramidas.

La descamación es un proceso por el cual, la barrera como “pared de ladrillos” epitelial,

mantiene un constante grosor. Los corneocitos son mudados de la superficie de la piel y
continuamente reemplazados desde abajo por queratinocitos que experimentan diferenciación
terminal y así mantienen un fino balance entre proliferación celular y descamación de corneocitos
involucrados en el mantenimiento del grosor del epitelio.

La descamación también tiene un fino balance entre ruptura de barrera, suficiente para
permitir una continua renovación de células epidérmicas, manteniéndolo intacto para prevenir
alergenos e irritantes que penetren a través de las capas profundas de la piel.

Existe una red de proteasas degradadoras reguladas por inhibidores de proteasas, los
cuales rompen la adhesión que mantienen juntos a los corneocitos y permite a los mismos,
mudarse desde la superficie de la piel (las proteasas “oxidan la barra de hierro” hasta corroerla
completamente). Y lo hace a través de proteasas secretadas dentro de espacios extracelulares del
estrato córneo en la descamación, para facilitar el debilitamiento de los corneodesmosomas.

Las proteasas involucradas en este proceso son la enzima quimotripsina del estrato córneo
(EQEC) y enzima tríptica del estrato córneo (ETEC), las cuales son expresadas por queratinocitos
granulares y presentes dentro de espacios extracelulares del estrato córneo. EQEC hidroliza a la
córneo desmosina y desmocolina 1, y ETEC a la desmogleína 1 entre otras: catepsina L2/proteasa
tiol del estrato córneo y enzima del estrato córneo L-Like, etc.

Las proteasas involucradas en la descamación son reguladas por diversos inhibidores de

proteasas como la inhibidora leucoproteasa sérica que inhibe la actividad de EQEC, e inactiva
miembros de la familia catepsina.

Diversos genes se han relacionado con incremento de IgE, IL-4 y al receptor de alta
afinidad de IgE. Sin embargo, se ha encontrado una gran proporción de niños con DA que no
tienen incremento de niveles de IgE, sugiriendo que otros genes juegan un papel importante en el
desarrollo de la DA. Se ha encontrado una alta asociación entre el gen de EQEC y DA sin
incremento de IgE.

667
 La asociación no fue significativa en pacientes con altos niveles de IgE sérica; así, una
mutación en el gen EQEC, puede incrementar la producción de la enzima en la piel de individuos
con DA intrínseca. Su sobreexpresión puede causar lisis prematura de las proteínas
corneodesmososmas, con la consecuente descamación, dejando una barrera epidérmica
defectuosa y delgada, permitiendo la penetración de irritantes, y favoreciendo el desarrollo de
respuesta inflamatoria.

Se han encontrado mutaciones en el gen SPINK5, el cual codifica al inhibidor de la

proteasa serina linfoepitelial Kazal-tipo 5, que se ha ligado al síndrome de Netherton, reflejando
aumento en la actividad de las protasas EQEC y ETEC. Diversos estudios han ligado esta posible
mutación en el gen SPINK5 en pacientes con DA.

Las proteasas inhibidoras cistatina y cisterna, expresadas dentro de la epidermis,

proporcionan una protección de la proteólisis por proteínas bacterianas y virales, cuya mutación de
los genes que las codifican, muestran severas anomalías de barrera.

Las mutaciones dentro de los genes que codifican proteínas de adhesión, alteran la
habilidad de estas proteínas de preservar la integridad de barrera de la piel, desarrollando un papel
importante en el desarrollo de DA.

Cuando se facilita la penetración de irritantes y alergenos, pueden disparar una erupción

de DA. Las células del infiltrado inflamatorio pueden producir proteasas que después dañan la
barrera de la piel y pueden ser consideradas como producto de la respuesta inflamatoria
(proteasas secundarias), sus niveles serán proporcionales a la severidad del brote de DA:
mastocitoquimasa almacenada en los gránulos de los mastocitos, la que se encuentra elevada en
pacientes con dermatitis activa; y se ha evidenciado que también participa en el desarrollo de
dermatitis crónica por inducción de infiltrado eosinofílico.

Las variantes dentro del gen de mastocitoquimasa, se han asociado a niños con DA que
se acompañó de niveles bajos de IgE sérica total. En cambio, en adultos con DA, un polimorfismo
en la región promotora de este gen, se ha asociado con altos niveles de IgE sérica total.

El ácaro del polvo es una de las más de 30 proteínas que pueden inducir respuesta
mediada por IgE, como son las proteasas cisterna y serina, dividiendo las proteínas de adhesión e
incrementando la permeabilidad del epitelio pulmonar.

Las pruebas de parche demuestran que dos proteínas con actividad proteolítica derivan
del ácaro del polvo (Der P1 y Der P2) que pueden provocar reacciones irritativas o inmunes de IgE
contra el ácaro, sugiriendo que estas proteínas causan irritación en la piel o activación inmune, a
través de actividad proteolítica directa.

S. aureus se ha implicado como factor ambiental en la patogénesis de DA desde el siglo

XIX. Este no es un miembro de la microflora normal que coloniza la piel (solo narinas y región
perineal). En contraste, en pacientes con DA está presente en lesiones eccematosas. Podría jugar
un papel importante en la cronicidad y severidad de la DA a través de la liberación de exotoxinas
superantígenos, y en suma, a sus efectos inmunológicos, sus toxinas pueden dañar directamente
la barrera de la piel.

Produce proteinasas que pueden romper los corneodesmosomas a través de mecanismos

similares como la enzima EQEC. Además, secreta esfingosina deacilasa y glicerofosfolípidos que
pueden interferir con la formación de láminas lipídicas.

La superficie de la piel o manto ácido, contribuye a una óptima función de barrera y este pH
fluctúa entre 5.4 y 5.9 en piel sana. El pH del recién nacido está cerca de lo normal (6.5) y alcanza
el pH del adulto a las pocas semanas de nacido.

668
El manto ácido se origina de metabolitos exógenos microbianos, ácidos grasos libres de origen
pilosebáceo y productos derivados de glándulas ecrinas como aminoácidos y ácido láctico y de las
vías endógenas como productos de queratinización, síntesis de ácidos grasos libres, producto de
la hidrólisis de fosfolípidos, etc.

El manto ácido tiene muchos efectos en la piel:

1. Tiene un fuerte efecto antimicrobiano, disminuyendo la colonización de la piel por bacterias

patógenas y favorece la adhesión de bacterias no patógenas al estrato córneo.

2. El pH tiene un papel en la descamación, homeostasis en la permeabilidad de barrera y la

integridad/cohesión del estrato córneo. Un retraso en la recuperación de la barrera
epidérmica ocurre si la piel tiene un pH neutral.

Los pacientes con dermatitis seborreica incrementan el pH de su piel, así como los de DA y
xeroderma, comparado con pacientes sanos. Muchas enzimas involucradas en la homeostasis de
la barrera epidérmica, se ha demostrado que son pH dependientes.

La proteasa EQEC se activa con un pH neutral. Un cambio del pH de 7.5 a 5.5 reduce la
actividad de EQEC hasta un 50%. EQEC/ETEC inician la degradación del corneodesmosoma de la
capa baja del estrato córneo, con un pH neutro (7.0).

El pH del estrato córneo es importante para la generación y degradación de láminas lipídicas.

El aumento de pH puede aumentar la descamación de los corneocitos por incremento de la
actividad de proteasas serinas como EQEC y también interfiere con el procesamiento normal de
lípidos (en la formación de láminas lipídicas).

Los más comunes agentes ambientales pueden incrementar el pH de la piel como jabones o
detergentes, causando adelgazamiento del estrato córneo, el cual consiste en aumento de la
actividad de las proteasas de la piel, tales como EQEC, resultando en ruptura prematura de los
corneodesmosomas y esto se explica por las variantes genéticas en el gen de EQEC expresado en
la piel.

Los surfactantes de los detergentes pueden dañar la piel, como uno de los irritantes de la
dermatitis por contacto de las manos y ser un disparador de la DA. Sus efectos agudos pueden ser
explicados parcialmente por liberación de citocinas proinflamatorias desde los corneocitos (Cork, et
al., 2006).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El eccema y la dermatitis fueron descritos por Bolos de Mendes en el año 300 a. de C; después, en
el año 600 d. de C, Aetius de Amida, definió los términos, pero fue hasta 1980 cuando Hanifin y
Rajka propusieron usar signos clínicos fácilmente detectables como criterios para el diagnóstico de
DA.

Estos parámetros se basan en la experiencia clínica, son aplicables a niños y adultos y son
especialmente útiles para clasificar esta enfermedad.

El prurito, el eccema y los antecedentes de atopia constituyen la triada diagnóstica

fundamental, sin olvidar que su perfil clínico es sumamente amplio cuando se consideran los
criterios mayores y menores que Hanifin y Rajka describieron y que en general siguen vigentes:

669
Criterios mayores (tres o más):

Prurito
Morfología y distribución características de las lesiones
Liquenificación flexural en adultos
Afectación facial y de zonas extensoras en lactantes y niños mayores
Dermatitis crónica o crónica recurrente
Antecedentes familiares o personales de atopia (asma, rinitis alérgica o DA)

Criterios menores (tres o más):

Xerosis (resequedad)
Ictiosis (resequedad y formación de masas epidérmicas semejantes a escamas)
Pruebas cutáneas positivas (hipersensibilidad tipo I)
IgE sérica elevada
Inicio en edades tempranas
Infecciones cutáneas más frecuentes (especialmente S. aureus y herpes simple, por
deterioro de la inmunidad mediada por células)
Dermatitis inespecífica de las manos y los pies
Eccema en los pezones (eritema, edema, vesículas, exudación, costras y descamación)
Queilitis (inflamación de los labios)
Conjuntivitis recurrente
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queratocono (deformidad cónica de la córnea)
Catarata subcapsular anterior
Ojeras atópicas
Palidez-eritema facial
Pitiriasis alba (también llamado impétigo seco)
Liquenificación en la parte superior del cuello
Prurito con la sudoración
Intolerancia a la lana y los solventes
Acentuación perifolicular-eccema
Intolerancia a los alimentos
Evolución modificada por factores ambientales-emocionales
Dermografismo blanco (Calderón, et al., 2007; Báez Loyola et al, 2006).

Inicio y evolución natural

Aparece habitualmente en la infancia, en 80% de los casos antes del primer año de vida y en 95%
después de los 5 años. Las erupciones significativas, usualmente se detienen cuando los niños
llegan a la edad escolar. Su completa aclaración ocurre hacia la pubertad o adolescencia
temprana, entre un 40% a un 60% de los pacientes.

Los casos persistentes están asociados con ataque temprano de la enfermedad, con
menos probabilidad de que experimente remisión; enfermedad severa o generalizada, asma, fiebre
del heno concomitante, y una historia familiar de DA. Aunque en adultos, frecuentemente está
limitado a las manos, la sensibilidad persistente a químicos y fragancias, permanece y llega a
causar una dermatitis ocupacional (Kiken y Silverberg, 2006; Buys, 2007).

670
Patrón de reacciones cutáneas

La DA puede manifestarse en diferentes estadios cutáneos:

Fase aguda o leve: xerosis, microvesículas con costras, placas erosionadas, eritema
papular, eccema (piel llorosa y exudativa), prurito, afecta algún segmento del cuerpo.

Fase subaguda o moderada: xerosis, descamación, placas eritematosas excoriadas,

huellas de rascado, prurito moderado, lesiones diseminadas, afecta varios segmentos del
cuerpo.

Fase crónica o severa: xerosis, eritema, piel seca con escamas, liquenificación con o sin
pápulas fibróticas y costras hemáticas, prurito intenso (impide dormir) y afecta casi todo el
cuerpo.

Fases según localización de lesiones por edad

Se caracterizan por su cronicidad, variabilidad y recurrencia. Hay tres fases cronológicas:

1. Etapa infantil: que puede iniciar alrededor de las primeras semanas a los dos meses de
edad. Se distingue por lesiones eritematosas, pruriginosas, papulares, exudativas y costras
hemáticas que predominan en las mejillas, pero respetan el triángulo central de la cara
(lesión en servilleta). Las lesiones pueden extenderse a la piel cabelluda, pliegues
retroauriculares y de flexión, el tronco y las nalgas o pueden ser generalizadas; aparecen
en brotes. En general, las lesiones desaparecen a los dos años de edad sin dejar huella.

2. Etapa pre y escolar: las lesiones más comunes son pápulas pruriginosas sin exudación.
Puede haber placas engrosadas que muestran liquenificación y excoriación. Se alteran
diferentes áreas, pero las más afectadas son las zonas antecubitales y poplíteas, las
muñecas, los párpados o la región peribucal. En general, las lesiones surgen de los 2 a los
12 años de edad.

3. Etapa del adulto: es menos frecuente. Se caracteriza por zonas de liquenificación o

eccema, con una base de xerosis moderada o extrema. Se manifiesta en superficies de
flexión de las extremidades, el dorso de las manos, de los pies o de los genitales. En la
cara aparece en la frente y áreas periorbitarias. Puede surgir entre la pubertad y la edad
adulta (Calderón, et al., 2007)

671
Etapa de lactante y primera infancia (2 a 6 meses hasta los 2 años)

Etapa infantil (2 a 10 años)

Etapa de adolescente (10 a 20 años)

CLÍNICA:

Prurito. Es una sensación desagradable de la piel que provoca una respuesta motora de rascado,
que puede ser constante, de intensidad variable y generalmente cursa en brotes, lo que provoca
lesiones traumáticas secundarias. Se ha relacionado con la liberación de mediadores inflamatorios
como histamina, proteasas, interleucinas, etc.
Historia personal o familiar de atopia. Es la existencia de una enfermedad atópica (asma, rinitis,
alergia a los alimentos o la misma DA), generalmente existen antecedentes familiares de atopia
hasta en un 70% de los casos, lo que se correlaciona con el aumento de las concentraciones de
IgE hasta en 80% de los pacientes.

Xerosis. Se reconoce por la piel seca no inflamada con descamación fina y es el signo más
común, persiste toda la vida con variaciones estacionales.

Pruebas cutáneas positivas. Los pacientes con DA tienen respuestas positivas a diferentes
alergenos, incluso en 85% en las pruebas de punción (Prick).

672
IgE sérica elevada. La concentración sérica total suele estar por arriba del intervalo de normalidad
para la edad.

Inicio en la edad temprana. Puede afectar a cualquier edad, en un gran porcentaje inicia en los
primeros tres meses y antes de los cinco años.

Tendencia a infecciones cutáneas. Los pacientes tienen susceptibilidad aumentada a infecciones

por los mecanismos inmunológicos descritos.

Dermatitis de manos y pies. Se manifiesta en palmas y plantas (hiperlinearidad, descamación,

vesículas, ampollas o ambas, se encuentra en 70% de los casos).

Eccema del pezón. Es una manifestación común a partir de la adolescencia (del 3 al 20%), se
distingue por piel seca, dura, íperpigmentación, eccema y aumento de la sensibilidad.

Hiperlinearidad palmar. La cual también ocurre en otros trastornos tales como queratodermia
palmoplantar y Síndrome de Down.

Pliegue nasal transverso. Conocido como saludo alérgico, causado por el rascado hacia arriba de
la nariz precipitado por los síntomas nasales como prurito.

Ictiosis vulgar. Es una genodermatosis que se presenta como “escamas de pescado”, en los
antebrazos y cara anterior de las piernas. La excesiva xerosis que la acompaña puede exacerbar a
la DA.

Conjuntivitis. Se manifiesta en 8 al 23% de los casos, especialmente en los de evolución crónica.

Pliegue de Dennie-Morgan. Son pliegues prominentes en los párpados inferiores, simétricos, que
se observan en 70% de los pacientes atópicos.

Signo de Hertogue. Es la desaparición o adelgazamiento de la cola de las cejas.

Queratocono: la deformidad cónica de la córnea es rara, pero su coexistencia en pacientes con

DA es 10 veces más frecuente. Se ha relacionado con la fricción constante de los párpados.

Catarata subcapsular anterior. Por lo general es bilateral y se manifiesta en 3 al 10% de los

pacientes, con mayor frecuencia entre los 15 y los 25 años de edad, generalmente es bilateral.

Ojeras atópicas. Oscurecimiento periorbitario que afecta a casi todos los pacientes, generalmente
concomitante con manifestaciones respiratorias alérgicas.

Eritema con palidez facial. El contraste de eritema en mejillas con palidez central es
característico en estos pacientes, particularmente en los lactantes.

Pitiriasis alba. Manchas hipocrómicas con descamación fina que se manifiesta en 30 a 40% de los
pacientes.

Pliegues anteriores del cuello. La acentuación de pliegues en el cuello anterior en etapas

tempranas de la vida puede ser un indicador clínico.

Prurito por la sudoración. La sudoración en estos pacientes desencadena prurito intenso, que se
convierte en un factor exacerbante.

Intolerancia a la lana o a solventes de lípidos. Son factores irritantes que contribuyen al

aumento del prurito.

673
Queratosis pilaris. La acentuación de hiperqueratosis folicular en áreas habituales (brazos,
muslos y glúteos) y su presencia en áreas no habituales, es un signo de DA.

Intolerancia a los alimentos. La sensibilidad a alimentos en los primeros 12 meses de vida, es un

factor pronóstico del desarrollo de enfermedades atópicas.

Evolución modificada por factores ambientales.

Se debe a cambios de temperatura y humedad del ambiente.

Dermografismo blanco.

Normalmente la producción de una línea en la piel con un objeto romo produce eritema; en el
paciente con DA se produce una línea blanca en lugar de eritema.

FORMAS CLÍNICAS ATÍPICAS O POCO FRECUENTES:

Las formas atípicas o poco frecuentes pueden ocurrir de forma aislada, o alternar y coexistir con
formas clásicas. Para ello es importante interrogar sobre los antecedentes familiares o personales
de atopia, la presencia de estigmas de constitución atópica, la histopatología y el seguimiento
evolutivo.

Variedades morfológicas

Forma numular: son placas en “forma de moneda” o discoides; aparecen principalmente en

invierno. Su causa se desconoce y puede afectar el tronco, las superficies extensoras de
las extremidades, el dorso de las manos, los antebrazos y las extremidades inferiores. El
prurito es variable, pero no intenso. Debe hacerse diagnóstico diferencial con la dermatitis
por contacto y con las infecciones superficiales por hongos.

Forma folicular: se caracteriza por pápulas foliculares cubiertas con escama o costra
serosa, con aspecto de “piel de gallina”, sin hiperqueratosis y con prurito intenso. Aparece
en invierno con curso cíclico, afectando principalmente tronco, cuello y superficies
extensoras de las rodillas. Responde efectivamente al tratamiento con esteroides tópicos.

Forma papular liquenoide: se distingue por pápulas liquenoides aplanadas que aparecen
en primavera y verano, afectando pliegues extensores de codos, rodillas, dorso de las
manos y en ocasiones, mejillas o superficies extensoras de antebrazos. Además, puede
haber prurito leve asociado con fricción. El grupo afectado es de niños entre 4 y 13 años.

Forma tipo prúrigo: son pápulas eritematosas, excoriadas con vesículas, que poseen
liquenificación localizada o perilesional. Afecta las superficies extensoras de las
extremidades aunque respeta las palmas y plantas. Puede haber prurito y rascado
continuo. La infancia temprana es el grupo más afectado.
Forma fotosensibilizada: ocurre principalmente en primavera y verano. Se caracteriza por
lesiones morfológicamente típicas. Es de tipo eccematoso o con placas liquenificadas. Lo
atípico de esta variedad es la localización (zonas fotoexpuestas). Afecta principalmente la
cara (donde se pierde el área centrofacial, V del escote), las caras externas de los
antebrazos y las caras anteriores de las piernas.

Forma eritrodérmica: corresponde a menos del 1% de los casos. Puede iniciarse a

cualquier edad. Se caracteriza por prurito intenso, linfadenopatía, eritema (90%) y
descamación variable.

674
 Eccema dishidrótico (pompholix): aunque la reacción dishidrótica también ocurre
independientemente de la atopia, creemos que los sujetos atópicos están predispuestos a
padecerla. Ocurre en un 7% de los niños menores de 5 años, 22% de niños entre los 6 y
los 10 años, 18% entre los 11 y los 15 años y cerca del 35% de los adolescentes entre los
16 y los 20 años.

Variedades localizadas

DA periorbitaria o palpebral: se manifiesta predominantemente en adolescentes. Se

caracteriza por engrosamiento de la piel, eritema y descamación. Son lesiones simétricas
que pueden afectar los párpados superiores e inferiores.

Queilitis atópica: forma localizada frecuente en escolares que se caracteriza por labios
secos con gran descamación. Por su cercanía con la cavidad oral puede infectarse de
forma secundaria. La aplicación repetitiva de saliva con la lengua y el retirar las escamas
buscando alivio provocan exacerbación de las lesiones.

DA invertida: es una forma atípica clásica de la edad escolar, que se manifiesta por
lesiones eritematosas, papuloescamosas excoriadas. Respeta las zonas antecubital y el
hueco poplíteo, pero afecta codos y rodillas.

Eccema escrotal y vulvar: afecta a ambos sexos y a cualquier edad. En etapa pediátrica es
más común en varones, las lesiones en el escroto se caracterizan por xerosis, costras
hemáticas, huellas de rascado y liquenificación. En edad prepuberal, afecta más a las
niñas y se manifiesta por lesiones en labios vaginales, que muestran placas de
liquenificación consecutiva al rascado crónico.

Dermatitis plantar juvenil: inicia en los primeros años de vida con mayor incidencia en la
edad escolar y se agrava principalmente en invierno. Los calcetines sintéticos, la
sudoración y el uso de calzado plástico son factores de riesgo. Se manifiesta con xerosis,
eritema brillante, escamas blancas y fisuras con dolor profundo. El prurito es intenso
aunque puede no estar presente. El dorso de los dedos (primer dedo) se ve afectado con
mayor frecuencia.

Tipo acropustulosis infantil: es una modalidad rara y puede darse desde la edad pediátrica
hasta la adolescencia, como única manifestación o concomitante con lesiones en otros
sitios. Hay múltiples pápulas excoriadas, vesículas y micropústulas.

Fisuras infra-auricular, retroauricular e infranasal: la tendencia de la piel atópica a fisurarse

es probablemente una combinación de resequedad y una reacción a repetidos
microtraumas. La formación de ragades en los orificios nasales es muy común en
pacientes con rinitis perenne. Diversos estudios han demostrado que las fisuras
infraauriculares son clave diagnóstica para DA.
Eccema paroniquial: en algunos pacientes cuya piel está agravada por excesivo uso de
detergentes e insuficientes cuidados de la misma, la resequedad del eponiquio puede dar
lugar a inflamación localizada muy dolorosa.

Liquen simple crónico: es más frecuente en adultos jóvenes con o sin antecedentes de DA
en la infancia. Puede afectar cualquier sitio, con mayor frecuencia surge en la región
cervical posterior. Muestra placas redondas, liquenificadas, escamosas, muy pruriginosas
(Harper, et al., 2006; Calderón, et al., 2007; Báez Loyola et al, 2006; Buys, 2007).

675
Complicaciones

Los pacientes con DA son más propensos al sobrecrecimiento bacteriano, impétigo y

extensivas infecciones virales.

Infecciones bacterianas: más del 90% de las lesiones de DA son colonizadas por S. aureus
y arriba del 75% están colonizados en piel no lesionada. Son portados en las narinas,
seguidos por repetidas infecciones, a pesar del uso de antibióticos sistémicos y pueden
llevar a franco impétigo, El S. aureus puede potenciar la inflamación por secreción de
superantígenos y toxina , resultando en estimulación de células T, macrófagos y
eosinófilos.

Infecciones virales: en niños con DA, son difíciles de contener y frecuentemente llevan a
erupciones muy extensas. Se han observado extensión y generalización de enfermedades
como varicela y viruela y una minoría de pacientes con DA pueden terminar con eccema
vaccinatum o erupción variceliforme de Kaposi; si se exponen al virus del herpes simple,
pueden desarrollar eccema herpético doloroso, asociado a un riesgo de deshidratación y
superinfección bacteriana. El uso de aciclovir e hidratación curan rápidamente y reducen la
extensión de la enfermedad. El virus del papiloma humano (VPH) puede resultar
prolongado, gracias al procesamiento inmune anormal. Asimismo, pueden contagiarse con
el virus del molusco contagioso y desarrollar lesiones extensas llamadas dermatitis por
molusco. Es importante el tratamiento de las dos enfermedades ya que una puede
exacerbar a la otra.

Trastornos del sueño y anomalías del crecimiento: ya que el prurito empeora por la noche,
por disminución de la humedad y la muda de ropa. El sueño nocturno es requerido para
liberar la hormona de crecimiento. Por lo tanto, la familia sufre cuando el niño no duerme y
ellos tampoco lo logran, resultando en una gran frustración. Recientemente se ha
demostrado que la disfunción de sueño en niños afectados, tiene padres frustrados con
afectación física y emocional en ambas partes.

Alergia alimentaria y DA: que puede ocurrir desde los primeros tres meses de vida en
pacientes con predisposición a desarrollar alergia alimentaria y asma. Ocurre en una
tercera parte de los pacientes, aunque sigue siendo tema de debate. Cuando el estado de
la enfermedad es severo con extensión de > del 30% de superficie corporal, prurito
persistente y pobre respuesta a terapia tópica, particularmente niños pequeños, deben
evitarse alergenos comunes: leche, cacahuates, pescado, soya, huevo y chocolate, así
como prolongar la alimentación al seno materno (Kiken y Silverberg, 2006).

676
 SCORAD:

Aunque no existe un método preciso para evaluar la severidad y extensión de la enfermedad,

se utiliza este método para obtener un modo práctico de medición de la DA. Consiste en la
medición de 6 signos clínicos de la intensidad de la enfermedad en una escala de 0-3, en algún
sitio del cuerpo, usando la regla de los 9, más una calificación para prurito y pérdida de sueño:
LEVE < 15 MODERADA 15-40 SEVERA> 40 (calificación máxima: 103) (Pueyo, et al., 2004)

A: EXTENSIÓN DEL ÁREA AFECTADA

B: INTENSIDAD

Criterio Ausente Leve Moderado Severo

Eritema
Edema/pápulas
Secreción/costras
Excoriación
Liquenificación
Xerosis/escamas

C: SÍNTOMAS

Criterio Ausente Leve Moderado Severo

Prurito
Insomnio

677
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

Dermatosis crónicas Entidad Características

Dermatitis seborreica Escamas untuosas. Prurito ausente
Dermatitis de contacto Agente irritante primario. Lesiones
irritativa localizadas
Dermatitis de contacto Agente sensibilizante. Poco
alérgica frecuente en niños
Psoriasis Escamas micáceas
Pitiriasis rubra pilaris Queratodermia palmo plantar
amarillo-anaranjada. Pápulas
foliculares en la superficie de
extensión de miembros
Infecciones e Escabiosis o sarna Túneles. Epidemiología y
Infestaciones distribución característica de las
lesiones
Dermatoficias de la piel Lesiones anulares, bordes bien
lampiña delimitados con crecimiento
centrífugo y curación central
Trastornos congénitos Síndrome de Netherton Ictiosis linear circunfleja. Dermatitis
eccematoide pruriginosa.
Tricorrexis invaginata
Queratosis pilar familiar Pápulas hiperqueratósicas
foliculares. Prurito mínimo o ausente
Inmunodeficiencias Síndrome de Wiscott-Aldrich Trombocitopenia. Dermatitis
eccematoide. Infecciones recidivantes
Síndrome de Hiper IgE Dermatitis eccematoide. Aumento
notorio de IgE. Infecciones cutáneas
y sistémicas recidivantes. Eosinofilia
periférica marcada
Inmunodeficiencia combinada Eritrodermia
severa (humoral y celular)
Trastornos Acrodermatitis enteropática Dermatitis periorificial y acral.
metabólicos (déficit de Zn). Paroniquia. Alopecia. Diarrea.
Fenilcetonuria Dermatitis inespecífica. Cambios
(acumulación de fenilalanina) esclerodermiformes.
Hipopigmentación
Pelagra (déficit de niacina) Dermatitis de distribución particular.
Déficit de carboxilasas (déficit Diarrea. Demencia. Dermatitis
de utilización de biotina) eccematoide periorificial. Alopecia.
Acidosis metabólica. Hiperamonemia
Otros Dermatitis herpetiforme.
Pénfigo foliaceo.
Injerto vs huésped.
Dermatomiositis.
Linfoma T cutáneo

678
TRATAMIENTO:

La DA es una enfermedad para la cual no hay cura ni tratamiento único ideal. Cada paciente
requiere de un plan de cuidado individual que tenga la combinación adecuada. El propósito inicial
del tratamiento es aliviar los síntomas y mantener húmeda la piel. Esto se logra con el uso de
emolientes, fortalecer la disminución del prurito, tratar infecciones secundarias y el uso de
corticosteroides o inhibidores de la calcineurina como agentes antiinflamatorios.

Baño y emolientes

Durante muchos años se ha enfrentado el conflicto sobre el beneficio del baño, debido a que el uso
ordinario de jabones y detergentes, remueve lípidos y aceites de la superficie de la piel,
ocasionando un efecto secante y es contraproducente en los casos de eccema. Actualmente, lo
aceptable en el baño diario del paciente con DA, es el uso de emolientes oleosos y el uso de
sustitutos de jabón, tales como cremas acuosas o ungüentos emulsificantes.

En los casos de eccema severo, se recomienda el baño dos veces al día y con este
régimen, se eliminan o remueven las escamas de la piel que son excelente medio para las
bacterias. El uso de aceites en el baño permite formar una fina película lipídica en la piel.

Otro de los usos en el baño es asegurarse de que el agua no sea muy caliente, ya que
puede intensificar el prurito; si además, se agrega aceite en el baño, puede mejorar la terapia. El
tiempo de baño debe ser de 10-15 minutos y posteriormente secado cuidadosamente, evitando
frotar su cuerpo, ya que precipita la sensación de picazón. Inmediatamente después del baño viene
el mejor tiempo para tratar el eccema con un esteroide tópico apropiado o un inhibidor de la
calcineurina, aplicados específicamente en áreas de inflamación.

Para prevenir los efectos de evaporación que también son dañinos para la función de
barrera de la piel, enseguida del baño deben aplicarse cremas humectantes o de los
medicamentos tópicos requeridos. La hidratación-humidificación cotidiana y frecuente de la piel,
mejora su función de barrera y disminuye su susceptibilidad a toda clase de irritantes. Con
frecuencia las mismas cremas son utilizadas como vehículos para los medicamentos tópicos.

El baño con regadera, se recomienda cuando la inflamación está razonablemente

controlada. Por el contrario, en las lesiones agudas, deben extremarse cuidados: los baños de tina,
una o dos veces al día, con duración de aproximadamente 20 minutos, con agua tibia, con secado
parcial (golpes suaves sin tallar), serán suficientes para que la piel se mantenga suave. No se
recomienda el uso de toallitas húmedas con productos de limpeza, lociones (por su contenido de
alcohol y solubilizadores) por el riesgo de irritar la piel atópica y por su efecto de evaporación e
inducción de resequedad de la piel.

Las compresas húmedas son útiles en casos agudos en que aun el baño es molesto.
Deben utilizarse jabones que no tengan fragancias ni colorantes. Los productos de avena tienen
efecto suavizante y antipruriginoso en algunos pacientes, pero no favorecen la hidratación de la
piel. Debe evitarse el uso excesivo de jabón, cosméticos, perfumes, talcos y aceites.

La ropa nueva debe lavarse antes de usarse la primera vez, a fin de eliminar residuos
químicos (formaldehído), los residuos de detergentes en la ropa, deben removerse con un
enjuague más intenso o prolongado y no con suavizantes de tela. La ropa ideal es la de algodón
(evitar ropa de lana). Las prendas de vestir deben ser de textura suave, holgada, que permita la
ventilación de la piel, evitando prendas que causen sudoración (Báez Loyola et al, 2006).

Muchos niños con DA tienen, generalmente, piel seca con fina descamación y grietas. La
aplicación de humectantes mejora la integridad de barrera de la piel. Hay que evitar los emolientes
muy grasosos, ya que pueden causar sobrecalentamiento de la piel y foliculitis. Los emolientes
oleosos en crema son más aceptables.

679
 La aplicación de emolientes debe ser dos veces al día, en cantidades suficientes, sobre
todo, en áreas expuestas como manos y cara, las que tienden a secarse más rápidamente que las
partes cubiertas, aunque algunos pacientes prefieren por la noche ungüentos lubricantes, por sus
propiedades humectantes superiores. Las prendas de algodón como guantes y calcetines
aumentan este beneficio (Harper, et al., 2006; Buys, 2007).

Los emolientes siguen siendo la piedra angular de la terapia de mantenimiento y

prevención de recaídas. A pesar de esto, pocos estudios han examinado los tipos de emolientes
que sean mejor situados para este propósito. De forma general, los emolientes con más
concentración de lípidos, proporcionan una mejor barrera que las cremas y lociones basadas en
agua, las cuales, pueden secar más la piel por evaporación.

Sin embargo, el uso de humectantes grasos, disminuyen su uso por la poca aceptación
cosmética. En un estudio no controlado, se agregó ceramidas a un emoliente utilizado en la terapia
de rutina y fue superior a los tratamientos standard (Simpson y Hanifin, 2006).

Las recaídas deben tratarse en forma agresiva cuando se presenten erupciones para
inducir remisión (baño seguido de corticosteroides tópicos) y buscar la causa de la recaída, como
pueden ser infecciones bacterianas o virales, piel seca, stress psicológico, irritantes no específicos
como el tipo de ropa, jabón y agua caliente durante el baño y el no cumplimiento de la terapia de
mantenimiento. La falla para reconocer los factores disparadores inhibe el control rápido de la
enfermedad, llevando a exposición prolongada de terapias antiinflamatorias.

El manejo de la DA es un desafío clínico cuya terapia básica debe comprometer cuidados

de la piel óptimos, dirigiéndose al defecto de barrera de la piel, con el uso regular de emolientes e
hidratación de la piel e identificación de factores disparadores de la enfermedad.

El uso regular de emolientes debe ser continuo aun cuando no exista piel inflamada
aparente. Los emolientes con polidocanol son efectivos para reducir el prurito. La urea es utilizada
para hidratación intensiva, mientras que el ácido salicílico puede adicionarse al emoliente para el
tratamiento de lesiones hiperqueratósicas crónicas (Simpson y Hanifin, 2006; Lipozenic y Wolf,
2007).

Numerosos estudios han evaluado una variedad de dietas, factores ambientales y

propuestas alternativas para la prevención de erupciones de la DA. Desafortunadamente, no han
demostrado ser efectivas, aunque los pacientes deben evitar disparadores alimentarios y
ambientales (Buys, 2007).

Prurito

Es uno de los más estresantes e intensos síntomas de la DA. Esto resulta en trastornos del sueño
para el niño y la familia. La sensación de prurito es seguida de rascado, la que causa daño a la
piel, y en consecuencia, infección secundaria.

Un rascado inicial lleva a otro, comenzando un círculo vicioso, por lo que es importante
minimizarlos. Los niños deben ser distraídos, involucrando sus manos en otras actividades. Es
importante que el niño no se sobrecaliente, ya que se intensifica este síntoma (evitar
sobrecalentamiento de la habitación, uso de pijamas y cubrecamas no muy pesadas) y debe usar
prendas de algodón (la lana aumenta la comezón).

La evidencia de prurito severo es vista con excoriaciones y liquenificación, así como uñas
pulidas (brillosas), por lo que deben cortarse y limarse. El prurito puede reducirse con la aplicación
de emolientes tópicos, vendaje con cremas, compresas húmedas, esteroides tópicos, inhibidores
de la calcineurina tópicos y antihistamínicos. Estos últimos no deben aplicarse tópicos porque
pueden inducir alergias.

680
 Los antihistamínicos sedantes pueden ser útiles para el tratamiento de las comorbilidades
(v.gr.: rinitis alérgica, dermografismo, urticaria) y trastornos del sueño, reservando la dosificación
para la noche. Los antihistamínicos no sedantes pueden agregarse en el día aunque son de
beneficio limitado, pueden ayudar en caso de pacientes con alergias. Como pueden ocasionar
taquifilaxia, se recomienda rotar por distintas drogas para evitar este problema. Entre los
antihistamínicos recomendados se encuentran los siguientes:

Hidroxicina 1-3 mg/kg/día dividido en 2 a 4 dosis

Carbinoxamina 0.2 mg/kg/día dividido en 3 a 4 dosis

Difenhidramina 5 mg/kg/día dividido en 3 a 4 dosis

Oxatomida 2 mg/kg/día dividido en 2 dosis (Harper, et al., 2006; Pueyo, et al. 2004;
Buys, 2007).

Infección

Los niños con DA generalmente tienen colonización de la piel con S. aureus, algunos productores
de exotoxinas que actúan como superantígenos, incrementando la activación del eccema. Dicha
colonización se ha encontrado hasta en más del 90% de los pacientes. La secreción y costras del
eccema, son fuertes indicadores de infección bacteriana secundaria.

Las áreas de infección localizada pueden ser tratadas con antibióticos tópicos como
mupirocín en pulsos cortos para evitar resistencia bacteriana o ácido fusídico, por periodos no
mayores de dos semanas, en lugar de antibiótico oral. Si la infección está limitada y el eccema está
activo, se puede utilizar una combinación de antibiótico y esteroide tópicos.

También el uso de antisépticos adicionados al agua de baño, reducen la colonización de la

piel (permanganato de potasio). Las infecciones extensas o erupciones severas, son mejor
tratadas con cursos cortos de 5 días con dicloxacilina, cefalosporinas de primera generación
(cefalexina, cefalotina), de segunda generación (cefuroxima), macrólidos (eritromicina, azitromicina,
claritromicina) o amoxicilina con ácido clavulánico.

Los antibióticos orales prolongados están contraindicados por el incremento en la

frecuencia de S. aureus meticilino-resistente. Para pacientes con infecciones frecuentes, la adición
de rifampicina por 10 días o un mes de tetraciclina, con aplicación diaria de mupirocín tópico puede
revertir las recaídas (Simpson y Hanifin, 2006; Harper, et al., 2006; Báez Loyola et al, 2006;
Lipozenic y Wolf, 2007).

Corticosteroides tópicos

Los corticosteroides tópicos son el estándar del cuidado de la piel atópica, aunque se carece de
datos que examinen sus efectos en uso prolongado tanto en la curva de crecimiento como en la
densidad ósea en los niños. Las complicaciones cutáneas tales como estrías, atrofia,
telangiectasias, acné, petequias, adelgazamiento de la piel, limitan el uso por largo tiempo de estos
agentes. Sus limitaciones van de acuerdo a la concentración óptima, duración y frecuencia de la
terapia y cantidad de aplicación.

En una gran revisión sistemática, se encontró que usando dos aplicaciones diarias no
fueron más efectivas que una aplicación al día. La propuesta de usos cortos con esteroides
potentes comparados con el uso a largo tiempo, no ha demostrado diferencias en niños con DA de
leve a moderada.

681
 Los efectos de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por esteroides tópicos
potentes, se ha investigado en pacientes pediátricos, en pocos estudios, sin hallazgos
concluyentes. Tales efectos, se cree, están asociados a la absorción percutánea en pacientes con
enfermedad severa y en menores de 2 años de edad. Además, esto teóricamente nos permite
recordar que la aplicación tópica en el párpado se puede acompañar de incremento de riesgo de
catarata y aumento de la presión intraocular.

En dos ensayos al azar, durante 16-24 semanas, con dosis intermitentes, no demostraron
evidencia clínica de adelgazamiento de la piel, atrofia o supresión del eje hipófisis-hipotálamo-
suprarrenal (Buys, 2007).

Una estrategia general de manejo de la piel, es la siguiente:

1. Inducción de remisión

2. Estabilización y mantenimiento

3. Rescate de erupciones

Las erupciones súbitas de DA son mejor tratadas con 5-7 días con ungüento de esteroides
tópicos de mediana y alta potencia, cuando se aplican en los 3 primeros minutos después del
baño, dos veces por día, para inducir la remisión parcial de la actividad de la enfermedad, con un
excelente resultado (acercándose a la eficacia de la prednisona oral), aún los casos más severos.

También son efectivos los periodos largos con esteroides de baja potencia para controlar
las erupciones hasta que la enfermedad se estabilice. Recientes ensayos han demostrado la
seguridad y eficacia de corticosteroides tópicos de potencia media, 2 veces por semana,
previniendo recaídas, cuando es aplicado en sitios sanos (Simpson y Hanifin, 2006; Simpson y
Hanifin, 2005; Hanifin, et al., 2004).

Se han establecido esquemas terapéuticos para la administración tópica de

corticosteroides: el uso intermitente es efectivo como en una terapia inicial con esteroides de alta
potencia seguida por reducción de las dosis o cambio a preparación de baja potencia. La elección
de un vehículo adecuado es importante para permitir un efecto terapéutico. También contribuye a
la reducción de la colonización en la piel por S. aureus.

Los ungüentos deben evitarse en lesiones abiertas o eccematosas y en pliegues

intertriginosos, ni en climas calientes y húmedos. Sólo preparaciones de baja a mediana potencia
deben usarse en área genital, facial o intertriginosa, en aplicaciones por corto tiempo y utilizados
en lactantes, ya que tienen una superficie corporal mayor que niños mayores o adultos. Durante
erupciones agudas, deben usarse en combinación con emolientes y evitar el uso excesivo de éstos
para evitar complicaciones. Las cremas pueden contener preservativos que pueden precipitar
dermatitis por contacto.

Las lociones carecen de propiedades hidratantes para tratar la DA. Una adecuada cantidad
de corticosteroide tópico es esencial para el tratamiento efectivo y adherencia al tratamiento,
tomando en cuenta que los corticosteroides no curan la DA (Buys, 2007).

682
Potencia de los corticosteroides

Nivel de potencia Corticosteroide

Muy baja potencia Desonide 0.05%
Hidrocortisona 0.5-2.5%
Baja Triamcinolona acetónido 0.025%
Intermedia Betametasona benzoato 0.025%
Betametasona valerato 0.1%
Fluocinolona acetónido 0.025%
Fluticasona dipropionato 0.05%
Mometasona furoato 0.1%
Triamcinolona acetónido 0.1%
Alta Betametasona dipropionato 0.05%
Diflucortolona valerato 0.15
Fluocortolona caproato 0.025%
Metilprednisolona aceponato 0.1%
Muy alta Clobetasol propionato 0.05%
Diflorasona diacetato 0.05%

Inhibidores de la calcineurina

Tacrolimus y pimecrolimus son agentes inmunosupresores, originalmente desarrollados para la

administración sistémica para prevenir el rechazo de transplantes alogénos. Estos agentes inhiben
la calcineurina en la piel, los cuales bloquean la activación temprana de células T y la liberación de
citocinas. Las fórmulas tópicas fueron desarrolladas como alternativa a los corticosteroides tópicos.

Mecanismo de acción

Tacrolimus: es un inmunomodulador tópico no esteroide con indicación en el tratamiento de la DA.

Su mecanismo de acción se basa en la unión a una proteína citoplasmática FKBP12. El complejo
resultante (FK506) bloquea la actividad de la calcineurina, evitando que se active el factor nuclear
de activación de los linfocitos T (NFAT).

Así, suprime la transcripción del gen y bloquea la producción de numerosas citocinas,

como la IL-2, por lo que, aunque exista una señal de activación de una célula dendrítica, el linfocito
no se activa. A su vez, inhibe la producción de IL-3, IL-4, IL-5, factor estimulante de colonias
granulocíticas y macrófagos (GM-CSF) e interferón gamma (INF- ), citocinas implicadas en la
inmunopatogenia de la DA.

Además, en la disminución de la secreción de quimiocinas por queratinocitos, la alteración

de pasos críticos de la respuesta a alergenos, como la disminución de la expresión de Fc R1 y de
las moléculas CD 40 y B7-1, en células de Langerhans en las que también disminuye su capacidad
de presentar antígenos. En las células epidérmicas dendríticas el tacrolimus inhibe la expresión de
Fc R1 y la degranulación de mastocitos y basófilos y la liberación de prostaglandina D2 inducida
por IgE.

Disminuye la secreción de quimiocinas por queratinocitos en los que además reduce la

síntesis del receptor de IL-8 y se incorpora más fácilmente en queratinocitos con elevados índices
de proliferación. Modula negativamente la expresión en la membrana del ligando Fas (CD95) en
células T. Esto último puede resultar importante en la regulación del equilibrio entre proliferación
celular y apoptosis, que en los pacientes con DA está alterada.

683
 Aplicación: dos veces al día, en periodos no muy prolongados.

Efectos adversos: sensación de ardor local o prurito. Se desconocen los efectos adversos
locales y sistémicos a largo plazo.

Contraindicaciones y precauciones: No administrar a pacientes con estados de

inmunosupresión, infecciones sistémicas o cutáneas y neoplasias. No asociarlo con otro
medicamento inmunosupresor. No está autorizado su uso durante embarazo y lactancia.

Puesto que existe riesgo de carcinogenicidad, recientemente la FDA en Estados Unidos

advirtió que debe evitarse el uso prolongado, especialmente en niños.
Presentación en ungüento al 0.03% y al 0.1%.

Pimecrolimus: es un derivado macrolactámido ascomicínico, antiinflamatorio no esteroideo,

indicado en el tratamiento a corto (agudo) y largo plazos de los signos y síntomas de la DA.

Su mecanismo de acción se basa en su gran afinidad por la macrofilina 12 (FKBP-12), que

forma un complejo que inhibe la actividad de la fosfatasa de la calcineurina. Por lo tanto, impide la
activación de linfocitos T mediante el bloqueo de la transcripción de las citocinas precursoras. En
concentraciones nanomolares este fármaco inhibe la síntesis de la IL-2, IL-4, IL-10 e INF- en los
linfocitos T humanos.

Además, in Vitro, previene la liberación de citocinas y mediadores proinflamatorios de los

mastocitos, luego de la estimulación por antígeno IgE. No afecta el crecimiento de queratinocitos,
fibroblastos ni de las estirpes celulares del endotelio.

Aplicación: dos veces al día, en periodos no muy prolongados.

Efectos adversos: sensación de ardor local y prurito. Se desconocen los efectos adversos
locales y sistémicos a largo plazo.
Contraindicaciones y precauciones: No administrar a pacientes con estados de
inmunosupresión, infecciones sistémicas o cutáneas y neoplasias. No asociarlo con otro
medicamento inmunosupresor. No está autorizado su uso durante el embarazo y la lactancia.

Existe riesgo de carcinogenicidad, por lo que recientemente la FDA en Estados Unidos advirtió que
debe evitarse el uso prolongado de pimecrolimus en niños. Presentación en crema al 0.1% (Báez
Loyola et al, 2006; Rodríguez, et al., 2005).

Tacrolimus al 0.03% y pimecrolimus en Europa y Estados Unidos, están autorizados para

el tratamiento de la DA en niños mayores de 2 años y tacrolimus al 0.1% en adultos únicamente;
éste último es similar a un esteroide tópico de mediana potencia.

Ambos agentes son efectivos, con un buen perfil de seguridad para un tratamiento por un
periodo de 2 años o más con pimecrolimus y arriba de 4 años con tacrolimus. Las guías actuales
de la FDA recomiendan su uso por periodos cortos o largos pero intermitentes, en pacientes de
dos años de edad o mayores, que no respondan a la terapia convencional (Lipozenic y Wolf, 2007).

En un estudio se demostró que pimecrolimus utilizado en los primeros síntomas de

dermatitis activa, reduce el número de erupciones y la cantidad de esteroide. Para la enfermedad
severa, puede ayudar la combinación de dos veces por semana de corticosteroides tópicos y cinco
veces por semana de inhibidores de la calcineurina (Simpson y Hanifin, 2006).

684
 El resultado de un estudio con tacrolimus al 0.03% y 0.1% indica que el tratamiento a corto
plazo en niños de 2 a 15 años de edad, es inocuo (no produce daños adicionales) y concluyen que
con el tratamiento en áreas restringidas y durante un tiempo límite de tres semanas, es
aceptablemente inocuo y sugieren que es importante contar con estudios de administración en
áreas más extensas por periodos prolongados, a fin de evaluar la inocuidad a largo plazo
(Rodríguez, et al., 2005).

En otro estudio se investigó si el tratamiento con tacrolimus al 0.03% o hidrocortisona a

niños con DA moderada a severa y se observó que no interfiere con la habilidad del niño de elevar
niveles protectores de anticuerpos después de la vacunación contra meningococo del serogrupo C
con una vacuna de proteína conjugada, conservando su inducción de memoria inmunológica.

La respuesta inmune después de la vacunación contra enfermedades infantiles puede ser

posiblemente similar a la anterior, aún después de dos años de tratamiento (tétanos, difteria,
sarampión o rubéola) con pimecrolimus al 0.1% así como a la vacuna de polisacáridos de
neumococo, después de 7 semanas de tratamiento con tacrolimus al 0.03%.

Por lo tanto, la aplicación de inmunomoduladores no afecta en forma adversa la respuesta

inmediata a la vacunación, a la generación de memoria inmunológica o a la inmunidad humoral y
mediada por células en niños (Hofman, et al, 2006).

Terapia sistémica

A pesar de todas estas modalidades terapéuticas, algunos pacientes permanecen sufriendo esta
enfermedad en forma severa y resistente, afortunadamente, son la minoría.

A continuación, se menciona una lista de las opciones terapéuticas sistémicas, de las

cuales se ha investigado su seguridad en niños y se seleccionan cuando la vida de la familia entera
está alterada o la calidad de vida del niño afectado es pobre, con mala calidad de sueño, ausencia
escolar y falla del crecimiento.

Fototerapia

La fotoquimioterapia es la combinación de psoralenos con luz ultravioleta A (PUVA) y es

reconocida como útil en el manejo de la DA en el adulto, con menos frecuencia en el niño. Los
psoralenos interfieren con el desarrollo de los ojos en niños, por lo que se recomienda su uso a
partir de los 12 años de edad. Esta es una alternativa para el adolescente quien sufre detención del
crecimiento, con el fin de permitir la aceleración del mismo.

La exposición a la luz ultravioleta debe ser monitoreada de cerca y utilizada al mínimo.

Otras opciones en niños menores son la luz ultravioleta B de banda angosta (UVB), en edades de
4 a 16 años. En diversos estudios, muchos pacientes han experimentado una importante mejoría
de los síntomas y el uso de esteroides tópicos lo redujo significativamente. También se ha
comparado la luz UVB de banda ancha sola, con luz UVB/A mostrando ésta última una mejor
respuesta (Harper, 2006; Buys, 2007; Hanifin, et al., 2004).

El mecanismo de acción está relacionado con la alteración de la secreción de citocinas, la

inducción de apoptosis de linfocitos, depresión de las células de Langerhans y un efecto directo
antimicrobiano. Se mencionan las siguientes opciones de terapia que pueden ser usadas para DA:
UVB de banda ancha (280-320 nm), UVB de banda angosta (311-313 nm) para la forma crónica de
la enfermedad, UVA (320-400 NM), UVA1 (340-400 NM) es indicada para la forma aguda,
contraindicada en menores de 18 años de edad, PUVA (efectivo en la DA moderada, severa y
eritrodermia), y baños con PUVA. (Báez Loyola et al, 2006; Lipozenic y Wolf, 2007).

685
Esteroides sistémicos

Esta modalidad en niños se evita excepto en pacientes excepcionales con enfermedad severa o
erupciones agudas y que no responden favorablemente a otros tratamientos. Sin embargo, está el
riesgo de reducir la tasa de crecimiento mientras los niños toman el medicamento.

Actúan por diversos mecanismos: inhibición de la producción de protaglandinas,

leucotrienos, inducción de apoptosis de los macrófagos, linfocitos activados y eosinófilos y
reducción de mastocitos tisulares. Tienen acción vasoconstrictora y reducen la adhesión de las
células endoteliales de la dermis. Inhiben la producción linfocitaria de citocinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-
10, entre otras e interferón.

Efectos colaterales: riesgo aumentado de infección, hipertensión arterial, trastornos

psiquiátricos, alteraciones del desarrollo pondo-estatural, osteopenia, osteoporosis, incremento de
peso con distribución patológica de la grasa (síndrome de Cushing), miopatías, úlcera gástrica,
necrosis aséptica de la cabeza del fémur, glaucoma y catarata.

La suspensión brusca de los corticosteroides puede producir “efecto rebote” con

empeoramiento agudo de la enfermedad.

Previo a su indicación debe descartarse infección tuberculosa, realizarse control periódico

de la presión arterial, glicemia y controles oftalmológico y endocrinológico. Dieta hiposódica,
protección gástrica, complementos vitamínicos, sobre todo vitamina D. En la edad pediátrica
controlar esquemas de vacunación y vigilar crecimiento y desarrollo.

Dosis y esquema de tratamiento: se recomienda reducir al mínimo el uso del medicamento

en tiempo y cantidad y evitar el uso de corticosteroides de depósito. La mejor dosis es la más baja
que pueda mantener la remisión, administrada en un lapso lo más breve posible.

Se sugiere prednisona a 1 mg/kg/día. Se ha sugerido metilprednisolona en pulsos a dosis

de 20 mg/kg/día por tres días, con buenos resultados. La dosis sugerida en adultos es de 60 a 80
mg por día de prednisona administrada en dos tomas (Harper, 2006; Báez Loyola et al, 2006).

Ciclosporina

Es un macrólido con potencia inmunosupresora que actúa a través del bloqueo de la calcineurina y
se utiliza en DA aguda cuando el paciente no responde al tratamiento convencional y si existe
riesgo con el uso de dicho medicamento.

Está contraindicado si existe disfunción renal o hepática, hipertensión arterial, tumoración

previa o concomitante, epilepsia, inmunodeficiencia primaria o secundaria, embarazo posible o
existente, imposibilidad de realizar seguimiento correcto. Si el paciente padece infección herpética
activa deberá tratarse antes de iniciar con ciclosporina.

Debe monitorizarse medición de presión arterial (al menos dos registros), peso, talla y
descartar embarazo. Exámenes de laboratorio que incluyan hemograma, función renal y hepática,
sedimento urinario, magnesio y ácido úrico. Deben repetirse controles cada dos semanas y luego
del segundo mes cada cuatro semanas. Debe monitorizarse la ciclosporinemia.

Dosis y esquema de tratamiento: se divide en dos etapas:

1) Comenzar con una dosis de 2.5 a 5 mg/kg/día por vía oral, dividida en dos dosis. El
beneficio se observa en los primeros dos meses, por lo que no se recomienda como tratamiento de
exacerbaciones.

686
 2) Una vez obtenida la mejoría, se inicia reducción gradual del medicamento para evitar o
retrasar la eventual reactivación de la enfermedad. Se aconseja que la duración máxima del
tratamiento en niños sea de 6 meses.

Efectos adversos: nefrotoxicidad e hipertensión arterial, riesgo aumentado de

enfermedades malignas, inmunosupresión, no deben realizarse vacunaciones durante el
tratamiento y se contraindica su uso en embarazo y lactancia (Harper, 2006; Báez Loyola et al,
2006).

Azatioprina

Es un análogo sintético de las purinas, con acción inmunosupresora. Su mecanismo de acción no

es claro. Puede utilizarse en adultos y niños con DA resistente a los tratamientos convencionales o
como droga ahorradora de esteroides, aunque sola ha demostrado buenos resultados.

Deben medirse niveles de tiopurina metiltransferasa para identificar a pacientes con riesgo
de toxicidad. Algunos reportes concluyeron que puede proveer un mejor valor al tratamiento de
esta enfermedad.

Dosis y esquema de tratamiento: Se inicia con 100 mg al día, aumentando a 200 mg y

luego disminuyendo hasta llegar a una dosis mínima de mantenimiento. En niños entre los 6 y 16
años de edad, la dosis inicial es de 2.5 a 3 mg/kg/día.

Efectos adversos: Mielotoxicidad, hepatotoxicidad, inmunosupresión, y aumento de riesgo

de enfermedad maligna (Harper, 2006; Báez Loyola et al, 2006).

Interferón gamma

Su uso está indicado en una minoría de pacientes adultos y niños con DA grave, cuando no
reaccionan o no toleran otros tratamientos. Actúa inhibiendo la secreción de IL-4 y, por lo tanto, de
IgE.

El interferón alfa recombinante se ha utilizado como inmunomodulador para disminuir los

eosinófilos, con algunos resultados positivos. La efectividad del tratamiento puede mantenerse por
arriba de dos años de terapia contínua.

Dosis y esquema de tratamiento: La dosis utilizada es de 50 g/m2, diaria o tres veces por
semana en inyección subcutánea.

Efectos adversos: síndrome gripal, mielotoxicidad, neurotoxicidad, hipotensión, bradicardia,

tiroiditis, alopecias y cambios de personalidad (Báez Loyola et al, 2006; Simpson y Hanifin, 2005).

Metotrexate

Se carece de estudios controlados, sólo se dispone de comunicaciones aisladas a dosis de 2.5 mg

por día, cuatro veces por semana, en adultos.

Ácido micofenólico y mofetilmicofenolato

Por su acción inmunosupresora, antimicótico, antibacteriana y antiviral son opciones alternas al

tratamiento. Algunos estudios reportan mejoría clínica. Tiene un buen perfil de inocuidad y se
esperan nuevos estudios que confirmen su utilidad. Hasta la fecha hay varios estudios sobre su
uso en DA en adultos con bajo número de pacientes.

687
 Está contraindicado en el embarazo. Se usa una dosis de 2 g al día, por vía oral (Báez
Loyola et al, 2006; Simpson y Hanifin, 2005).
Gammaglobulina endovenosa a dosis altas

La inmunoglobulina intravenosa puede tener algún efecto inmunomodulador; sin embargo,

hay pocos estudios que demuestren su utilidad. La respuesta es variable y su costo muy elevado.
Se propone su uso en pacientes que no reaccionan a los tratamientos convencionales. La dosis
utilizada es de 2 g/kg por mes, en infusión lenta entre 6 y 8 horas.

Antagonistas de leucotrienos

La función de los cisteinil leucotrienos no está bien definida en la DA; sin embargo, por ser
mediadores de la respuesta inmunoalérgica y cuyo bloqueo disminuye la cantidad de eosinófilos,
se puede recomendar su uso.

Los estudios en pacientes con asma y DA han demostrado su utilidad clínica en ambas
enfermedades. El montelukast permanece como una opción útil en asma leve y moderada. Su
limitada utilidad en DA refuerza el hecho de que aunque estas enfermedades están relacionadas,
la enfermedad de fondo claramente difiere y requiere futuras investigaciones para dilucidar su uso.
Zafirlukast está aprobado en asma y DA en adolescentes y adultos (Báez Loyola et al, 2006;
Lipozenic y Wolf, 2007).

Factor de transferencia

Es un extracto dializado de los leucocitos humanos que modula la producción de citocinas

proinflamatorias y la actividad de los linfocitos T.

Su uso en DA moderada a severa ha sido significativo en estudios realizados en México. El

esquema de tratamiento se divide en dos fases: la primera denominada inducción a la remisión, en
donde se administra por vía oral una unidad diaria durante 5 a 7 días, luego dos unidades a la
semana, durante 8 a 12 semanas, después una unidad cada semana durante 8 a 12 semanas.

La segunda fase se denomina de mantenimiento y se administra una unidad cada 15 días

durante 8 a 12 semanas y, posteriormente, una unidad cada mes durante seis meses. La duración
aproximada del tratamiento recomendado es de 12 a 15 meses (Flores y Gómez, 2005).

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos quiméricos anti-IgE, bloquean el receptor Fc de alta afinidad de la IgE, reduciendo
sus niveles séricos y bloqueando la unión de IgE y mastocitos, basófilos y células presentadoras
de antígenos, por lo que previenen cambios inflamatorios mediados por IgE y son una forma de
tratamiento no específica a un alergeno sin riesgo de anafilaxia, fue aprobado recientemente por la
FDA para el tratamiento del asma grave alérgica.

Está por definirse su papel en DA, probablemente dirigido a pacientes con altos niveles de
IgE y en quienes la IgE sea un factor etiológico para su enfermedad (Lipozenic y Wolf, 2007;
Graves, et al., 2007).

Timopentín

Es un pentapéptido sintético de la hormona timopentina que aumenta la producción de IL-2 e

interferón gamma, por lo tanto, deprime la acción de las células TH2 y la producción de IgE. Altas
dosis intravenosas de este producto suprimen al sistema inmune, pero a dosis subcutáneas bajas
estimulan al sistema inmune. No se reportan efectos adversos.

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 Aunque la timopentin sola no es más efectiva que los corticosteroides o ciclosporina, tiene
un buen perfil de seguridad y por lo tanto, se sugiere su uso en adición al manejo conservador. El
costo, sin embargo, puede ser una limitante (Harper, 2006).
Miscelánea

En recientes estudios basados en evidencias para el manejo de DA, no revelaron buena respuesta.
Estos son suplementos alimenticios como aceites de prímula, borraja, pescado, piridoxina, vitamina
E o zinc. Algunas evidencias sugieren que las hierbas chinas pueden ser benéficas, pero se ha
documentado datos de cardio y hepatotoxicidad, así se encontró presencia de corticosteroides en
las mismas. Los probióticos tampoco reportaron beneficios en la mejoría de la DA (Simpson y
Hanifin, 2006; Hanifin, et al., 2004).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Kapp A. Atopic dermatitis. The skin manifestation of atopic. Clin Experim Allergy 1995; 25:
210-219.

2. Beirana Palencia, A. Dermatitis atópica. Rev C Dermatol Pascua 1998; 8: 169-178.

3. Izabal JM, Beirana A. Manejo de la dermatitis atópica. Rev C Dermatol Pascua 1995; 4: 82-
89.

4. Simpson L, Hanifin M. Atopic dermatitis. Med Clin N Am 2006: 149-167.

5. Harpers J, Oranje A. Prose N. (2006). Textbook of Pediatric Dermatology. Blackwell

nd
Publishing. 2 Ed.

6. Calderón Rivera JM, Rosas Vargas MA, Mejía Rodríguez SA, Moncada Alcón AM, del Río
Navarro BE, Sienra Monge JL. Manifestaciones poco frecuentes de dermatitis atópica. Rev
Alergia Mex 2007; 54 (3): 96-103.

7. Wüthrich B. Clinical aspects, epidemiology and prognosis of atopic dermatitis. Ann Allergy
Asthma Inmunol 1999; 83: 464-470.

8. García de Acevedo B, Sánchez F, Guerrero L, Odio M, García Hidalgo L, Ruiz Palacios G,

Orozco Topete R. Epidemiología de las dermatosis en niños de 0 a 2 años de edad en un
área de la ciudad de México. Dermat Rev Mex 2005; 49: 8-11.
9. Rodríguez O, Núñez T. Prevalencia de dermatitis atópica en niños de 6 a 14 años de edad,
en Morelia, Michoacán. Rev Alergia Mex 2007; 54 (1): 20-23.

10. Báez Loyola C. Mogica MA, Macías Weinmann A, Rodríguez Pérez N, Espinoza Vizcaíno
R, Olivas Villagrán J, Oyoqui Flores J. Lineamientos del Colegio Mexicano de Inmunología
Clínica y Alergia AC, para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica.
Cuernavaca, Morelos. Rev Alergia Mex 2006; 53 (suplemento 1): S3-S17.

11. Kiken DA, Silverberg NB. Atopic dermatitis in children, part I: epidemiology, clinical features
and complications. Cutis 2006; 78: 241-247.

12. Pueyo S, et al. Consenso Nacional de dermatitis atópica. Sociedad Argentina de

Dermatología. 2004.

689
13. Uriarte Félix J, Saez de Ocariz M, Durán McKinster C, Orozco Covarrubias L, Julían
González R, Ruiz Maldonado R. Variación estacional de las dermatosis más frecuentes en
una consulta externa de Dermatología Pediátrica en México. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3
(1): 21-25.

14. Nilesh Morar, Saffron AG, Willis Owen G, Moffat MF, Cookson W. The genetics of atopic
dermatitis. J Allergy Clin Inmunol (2006) 118 (1): 24-34.

15. Lipozenic J, Wolf R. Atopic dermatitis: an update and review of the literatura. Dermatol Clin
(2007) 25: 605-612.

16. Simpson L, Hanifin M. Atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 115-28.

17. Cork MJ, Robinson DA, Vasilopoulos Y, Ferguson A, Moustafa M, MacGowan A, Duff GW,
Ward SJ, Tazi-Ahnini R. New perspectivas on epidermal barrier dysfunction in atopic
dermatitis: gene-enviromental interactions. J Allergy Clin Inmunol 2006; 118 (1): 3-21.

18. Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. Am Fam Physicians 2007; 75: 523-8.

19. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik BR, Margolis DJ, Schachner LA, Sidbury
R, Whitmore SE, Sieck CK, Van Voorhees AS. Guidelines of care for atopic dermatitis. J
Am Acad Dermatol 2004; 50 (3): 391-404.

20. Rodríguez Orozco AR, Ruiz Reyes H, Marín Hernández D. Inocuidad de tracolimus y
pimecrolimus tópicos en niños con dermatitis atópica. Rev Alergia Mex 2005; 52 (4): 171-6.

21. Flores Sandoval G, Gómez Vera J, Orea Solano M, López Tiro J, Serrano E Rodríguez A,
Rodríguez A, Estrada Parra S, Jiménez Saab N. Factor de transferencia como
inmunomodulador específico en el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a severa.
Rev Alergia Mex 2005; 52 (6): 215-20.

22. Hofman T, Cranswick N, Kuna P. Tacrolimus oinment does not affect the inmediate
response to vaccination, the generation of inmune memory, or humoral an cell-mediated
inmunity in children. Arch Dis Chile 2006; 91: 905-910.

23. Graves JE, Nunley K, Heffernan MO. Off-label uses of biologics in dermatology: Rituximab,
omalizumab, infliximab, etanercept, adalimumab, efalizumab, and alefacept (Part 2 of 2). J
Am Acad Dermatol 2007; 56 (1): 1-32.

690