=boală inflamatorie a ţesutului conjunctiv ce apare mai ales la copii şi adolescenţi în urma unei infecţii cu

Streptococ grup A Lancefield, cu patogenie infecţios-imunologică, care are ca substrat anapat nodulul Aschoff,
cu evoluţie cronică cu acutizări

Epidemiologie:
● primul atac de RAA apare de obicei la grupa de vârstă 5-15 ani
● RAA reprezintă încă o problemă de sănătate în ţările în curs de dezvoltare deşi incidenţa sa a scăzut
semnificativ datorită îmbunătăţirii asistenţei medicale şi a introducerii tratamentului antibiotic
● cardiopatia reumatismală determină 35-40% din internările în spital şi reprezintă indicaţia cea mai
frecventă pentru chirurgia cardiacă precum şi principala cardiopatie cauzatoare de deces la grupa de
vârstă 5-25 de ani
Etiopatogenie:
● streptococul de grup A β-hemolitic cantonat în faringe
● infecţiile streptococice cel mai frecvent implicate sunt: angina streptococică, scarlatina
Cauze favorizante: sărăcia, promiscuitatea, lipsa educaţiei sanitare, lipsa programelor naţionale de profilaxie
Fiziopatologie:
● mecanism infecţios-imunologic
● infecţios (toxic) = exotoxinele streptococice au efect cardiotoxic dar nu produc noduli Aschoff
● imunologic= predispoziţie genetică ce favorizează formarea de Ac-anti Ag streptococice ce produc
reacţii imune încrucişate între componentele streptococice şi cele miocardice
- proteina M (membrana sarcolemei miocardice)
- polizaharidul C (glicoproteina din endocardul valvular, lichidul sinovial şi cartilaje)

● între apariţia infecţiei streptococice şi declanşarea RAA există o perioadă de latenţă de 14-21 de zile,
timp în care se produc reacţiile imunologice responsabile de manifestările bolii:
● leziunile exudative şi necrotice = mecanisme tip II (auto-Ac) şi tip III (CIC + exces de Ag)
● leziunile granulomatoase = reacţii tip IV (LyT sensibilizat)
Tablou clinic: copil/adolescent, antecedente de angina streptococica (7- 14 zile de la episodul infectios acut),
scarlatina (21 de zile), initial tablou infecţios acut a cailor resp→ manifestări clinice specifice (angina banala,
eritematoasa sau eritemo-pultacee, insosita de febra si disfagie, a caror intensitate este deosebit de variabila,
fenomele locale cedeaza la AB)
Debut:
● tipic acut prima manifestare artrita
● poate debuta cu oricare dintre manifestarile sale viscerale (cardita, coreea), niciodata cu cele
cutanate!!!

Tablou clinic:
● manifestări generale, nespecifice
● manifestari specifice
Sindrom infecţios/nespecifice/semne minore
● stare generală influenţată
● febră, tahicardie, transpiratii profuze
● artralgii= durere la niv artic
● durere abdominală, inapetenţă, scadere in greutate
Manifestări clinice specifice/semne majore
● artrita (durere+fenomene inflamatorii)
● cardita
● manifestari cerebrale: choree minor
 ● manifestari cutanate: noduli subcutanaţi, eritem marginat

I.Poliartrita
Clinic:
● migratorie, fugace, cel puţin două articulaţii
● afectare articulară fugace, localizată de obicei la articulaţiile mari şi mobile (genunchi, gleznă, cot,
pumn), cu toate caracterele sindromului inflamator: dolor (durere), calor (căldură locală), rubor
(roşeaţă locală), tumor (mărire de volum), functio laesa (impotenţă funcţională)
● odată cu stingerea fenomenelor inflamatorii, articulaţiile afectate se vindecă complet, fără sechele
● nu se puncţionează articulaţia în cazul suspiciunii de RAA deoarece lichidul articular este steril şi nu ne
dă informaţii diagnostice; în schimb, puncţia poate induce o artrită septică cu răspuns modest la
tratamentul antibiotic

Paraclinic:
● prezenţa sindromului inflamator: ↑GA, ↑VSH, PCR prezentă, ↑fibrinogen, ↑a2-globulina
● titrul ASLO > 800 UI (semnătura infecţiei cu streptococ -hemolitic)

II.Cardita reumatismala
RAA poate afecta una, două sau toate cele 3 foiţe ale cordului, generând:
● pericardită: în general este sero-fibrinoasă, în cantitate mică şi nu lasă sechele
● endocardită: afectează în special valvele cordului stâng, mai frecvent mitrala
● miocardită: prezentă în orice atingere cardiacă
Miocardită, reprezintă cea mai severă afectare cardiacă deoarece alterează funcţiile fundamentale ale cordului:
● cronotropismul: tahicardie discordantă cu febra
● batmotropismul: tulburări de excitabilitate, de obicei ExS V
● dromotropismul: tulburări de conducere, de obicei BAV gradul I
● tonotropismul: apariţia de sufluri sistolice miogene, prin dilatarea cavităţilor cordului, zgomot de
galop, cardiomegalie
● inotropismul: reducerea FEj şi a vitezei de scurtare a fibrelor circumferenţiale
Criterii clinice Stollerman, cardita poate fi afirmată în prezenţa a minim 1 criteriu:
● sufluri organice nou apărute
● cardiomegalie
● IC
● frecătură sau/şi exudat pericardic
Paraclinic:
● prezenţa sindromului inflamator
● ECG poate evidenţia:
- BAV gradul I, de regulă sensibil la atropină şi pasager
- diverse tulburări de ritm, mai frecvent ExS
- semne de pericardită (supradenivelarea segmentului ST)
● echocardiografia 2D + Doppler:
- confirmă atingerea valvulară
- depistează prezenţa lichidului pericardic
- apreciează dilatarea cardiacă şi gradul de afectare a contractilităţii miocardice
- cuantifică alterarea contractilităţii cardiace

III.Chorea minor (Sydenham)

● 15%, F/B – 2/1, copii 9-12 ani, perioadă de latenţă, câteva luni de la infecţia streptococică
● afectarea SNC

Clinic
● se instalează treptat, iniţial nervozitate, mers greoi, împiedicat, hiperkinezie, mişcări spasmodice,
involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, scaderea fortei musculare,
imposibilitatea mentinerii posturii, labilitate emoțională (agitație, crize de plans, agresivitate)
● se amplifică în condiţii de efort, stres, oboseală, dispare în somn
● musculatura feţei, cea mai afectată → grimase musculare tipice
● caracter autolimitat → se vindecă fără sechele în 6-8 saptamani

IV.Nodulii subcutanaţi Meynet

● < 5-20%, in general la cateva saptamani de la debutul bolii
● noduli mici (0,5-2 cm), nedureroşi, neaderenţi de planurile profunde, consistenta elastica
 ● pe suprafeţele de extensie ale articulaţiilor: tendoanele extensorilor, articulaţia pumnului, cotului,
genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei şi a proceselor spinoase vertebrale
● semnificaţie: cardită reumatismală severă sau medie

V.Eritemul marginat/eritem inelar

● <10% dar caracteristic (NU patognomonic)
● erupţie maculară eritematoasă cu centru decolorat, margini bine delimitate
● initial macule/papule de 1-3mm care cresc rapid in suprafata, evolueaza in interval de cateva ore, apare
si dispare tot atat de repede ca si “colacii de fum”, tranzitorie, fugace, nepruriginos, tendinta de a se
repeta pe zonele anterior interesate, poate fi accentuat/evidenţiat de căldura locală
● localizare: zona proximală a extremităţilor, trunchi, niciodata la fata!!
● semnificaţie: cardita reumatismală

Criterii de diagnostic
● criterii majore: cardita, poliartrita migratorie, coree Sydenham, noduli subcutanaţi, eritem marginat
● criterii minore: febra, artralgie, creştere reactanţi de faza acută, alungirea intervalului PR pe EKG →
BAV gr1, AP de RAA
● pt diagnostic avem nevoie de fie de 2 criterii MAJORE sau un singur criteriu MAJOR si 2
minore!!
● + 1 element care să susţină existenţa unei infecţii streptococice: ASLO, izolarea Streptococului grup A
din secreţiile faringiene, istoric recent de angină streptococică sau scarlatină
Diagnostic diferential
● EBSA

● artrite de altă etiologie: infecţioase, colagenoze

● miocardite şi pericardite de alte cauze
● sufluri sistolice de alte etiologii

Artrită infecţioasă (în special gonococică):

● in mod obişnuit, monoartrita persistentă (poate fi şi poliartrita) afectează adolescentii sau tinerii adulti
● cultură secretie uretrală relevă gonococul
Lupus eritematos sistemic:
● de obicei afectează femeile tinere
● aspectul facial specific eruptie cutanată în formă de "fluture"
● implicare patologică poliorganică (poate fi afectat orice organ sau sistem de organe, inclusiv
endocardul)
● biologic: anemie (poate fi hemolitică), neutropenie, trombocitopenie, prezenta anticorpilor antinucleari.
Artrita reumatoida:
● sinovită inflamatorie persistentă
● afectarea simetrica a articulatiilor periferice
● distrugerea cartilaginoasă, croziuni osoase şi deformarea articulară
● biiologic: prezenţa factorului reumatoid (Latex, Waaler-Rose)
Sindromul Lofgren (forma acută a sarcoidozei):
● limfadenopatia periferică şi mediastinală
● fibroza pulmonară
● eritem nodular
● artralgie
Sindromul Reiter: artrită (poate fi poliartrita) + uretrita non-gonococica +iridociclită, de obicei, inainte de un
episod de enterocolită acută
Hepatită virală:
● poate debuta prin simptomele reumatismale
● biologic: prezența antigenului HBs în ser, creşterea transaminazelor a serice
Leucemie acută:
● paloarea tegumentelor, artralgii, febră şi anemia aspecte comune pentru ambele boli
● aspectul caracteristic al hemoleucogramei şi frotiului de sânge periferic pentru diagnosticul diferential

Profilaxie
Primară: detectarea şi tratamentul energic al anginelor streptococice la întreaga populaţie, dar în special la
grupa de vârstă 3-21 ani cu scopul de a preveni primul puseu de RAA şi de a preveni extinderea infecţiei la alte
persoane
Tratamentul se face cu:
● Penicilină G, 1.000.000 UI/zi, timp de 10 zile
 ● Eritromicină (în caz de alergie la penicilină), 250 mg x 4/zi, timp de 10 zile sau Clindamicină, 300 mg x
2/zi i.v.
Secundară = profilaxia recidivelor RAA
● se refera la adm profilactica de AB la pacientii care au avut RAA cu scopul de a prevenii dezvoltarea
patologiei cardiace reumatismale
● durata profilaxiei este pt minim 10 ani de la ultimul ep de RAA
● asanarea focarelor de infecţie streptococică cu antibiotice: Benzatin-penicilină (Moldamin), 1.200.000
UI/lună până la vârsta de 25 de ani la copii şi 30 de ani la adulţi
● asanarea chirurgicală a focarelor de infecţii

Tratament
● tratamentul igieno-dietetic
● tratamentul etiologic: sterilizarea focarelor de infecţie sub protecţie antibiotică+ tratamentul antibiotic
Tratamentul igieno-dietetic:
● repaus la pat în condiţii de spitalizare timp de minim 3 săptămâni, mai mult (4-6 săptămâni) dacă există
şi semne de decompensare cardiacă; pacientul se mobilizează odată cu remiterea sindromului inflamator
● dietă hiposodată impusă atât de prezenţa carditei cât şi de tratamentul antiinflamator cortizonic
Tratamentul patogenic = trat antiinflamator!!:
Formele cu artrită +/- cardită, dar fără cardiomegalie: ASPIRINĂ
● 100 mg/kg corp/zi în 4-6 prize
● după mese, timp de 14 zile
● apoi se scade doza la 75 mg/kg corp/zi timp de 4-6 săptămâni
● până la normalizarea sindromului inflamator
● efectele secundare cele mai frecvente sunt cele digestive se administrează după mese, eventual asociată
cu antiacide sau anti-R H2 (ranitidină) sau sub forme tamponate sau enterosolubile

Formele cu cardită +/- decompensare cardiacă: PREDNISON

● 2 mg/kg corp/zi timp de 14 zile (VSH scade la 30 mm/1 h)
● apoi se scade progresiv doza cu 5 mg la 3 zile şi se asociază cu aspirina, 75 mg/kg corp/zi timp de 6 săpt
● se vor lua aceleaşi precauţii de protejare a tubului digestiv + se asociază regimul alimentar hiposodat

De retinut!
● >50% din pacienţii cu cardită RAA vor dezvolta ulterior o valvulopatie cronică (perioada de latenţă
poate fi de 10-20 de ani)
 ● RAA este o boală ce poate recidiva
● este o boală inflamatorie sistemică ce debutează la aproximativ 3 săptămani de la o infectie
streptococica a cailor respiratorii superioare
● simptomele bolii sunt extrem de variabile: copiii prezintă aproape întotdeauna afectare cardiacă, au mai
frecvent manifestări cutanate, iar manifestările articulare sunt mai degrabă reprezentate de artralgii, in
timp ce adulții prezintă un tablou articular mai zgomotos (artrită acută) şi prezintă foarte rar afectare
neurologică şi cutanată
● Diagnosticul de RAA se bazeaza pe criteriile Jones modificate
● Criteriile majore sunt: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat şi nodulii subcutanati
● Criteriile minore sunt: febra, artralgia, VSH sau proteina C reactivă crescute, intervalul PR alungit pe
electrocardiogramă
● Diagnosticul pozitiv necesită prezenta a 2 criterii majore sau a unui criteriu major şi a două minore, plus
dovada infectiei streptococice recente prin culturi faringiene pozitive sau titru crescut sau în creştere de
anticorpi antistreptococici
● Tratamentul farmacologic include medicamente antiinflamatoare, antibiotice pentru a preveni o nouă
infectie streptococică şi tratament simptomatic

Tratamentul complicatiilor
● Insuficienţa cardiacă
● Coreea Sydenham: psihoterapie, sedative, anticonvulsivante (Carbamazepină), neuroleptice
(Haloperidol)