Tumorile maligne hepatice

Sunt reprezentate de tumorile hepatice primare şi secundare, când vorbim de tumori

metastatice. Initial s-a introdus termenul de hepatom, pentru a deosebi cancerul dezvoltat din
celulele hepatice de cel dezvoltat din celulele eptieliului biliar. Neoplaziile căilor biliare sunt
denumite colangioame sau colagniocarcinoame. Cu timpul hepatoamele s-a convenit să fie
denumite carcinoame hepatocelulare (CHC).
Incidenta
CHC, în Asia şi în Africa- unde frecveţa este mai crescută- e legată în special de
incidenţa crescută a hepatitei cu virus B şi C. Mai frecventă la bărbaţi. Raportul distribuţiei între
sexe este variabil în funcţie de zona geografică 4:1 până la 2:1. Din punctul de vedere al
frecvenţei neoplaziilor hepatice avem: 84% carcinoame hepatocelulare, 15% sunt
coloangiocarcinoame, 1% tumori rare.
Cancerele de etiologie virală pe un ficat cirotic sunt mai des întalnite în Asia, iar cancerul
dezvoltat pe un ficat sănătos este mai frecvent întâlnit în SUA şi Europa.
Etiologie
- consumul crescut de aflatoxine( conţinute în ciuperci), de tipul aspergilius flavus ( este o
ciupercă folosită în dieta unor comunitaţi din Africa şi Asia)
- consumul scazut de proteine, disproteniemia (Kwashiorkor), la pacienţii subnutriţi
- expunere la substanţe industriale de tipul solvenţilor organici (tetraclorurura de carbon,
pesticide, policlorura de vinil)
- pacienţii cirotici; purtătorii de virus B şi C au un risc crescut de a dezvolta CHC. Vaccinul
antihepatită B - una din cele mai eficiente metode de profilaxie a cancerului hepatic.
- alcoolul – ciroza alcoolică, risc cert de malignizare( alcoolul sete cocarcinogen)
- tezaurismozele (hemocromatoza )
- tirozinemia
Anatomie patologică
Macroscopic deosebim patru tipuri de CHC:
 Tip 1 infiltrativ – este întâlnit la cei cu ficatul sănătos înaintea apriţiei neoplaziei. Caracterul
infiltrativ conferă neoplaziei o limită imprecisă de delimitare între neoplazie şi tesutul
hepatic sănătos;
 Tip 2 expansiv – este asociat cu ciroza; sunt bine delimitate, uneori încapsulate. Pe secţiune
pot prezenta forma uni- sau polinodulară;
 Tip 3 mixt – asociază tip 1 şi 2, se întâlneşte în formele avansate de neoplazii hepatice;
 Tip 4 difuz– survine întotdeuna pe un ficat cirotic, caracterizat prin prezenţa a numeroşi
noduli diseminaţi în întreg parenchimul hepatic, de dimensiuni variabile ˂ 1 cm, care nu
fuzionează între ei.
Aspect HISTOLOGIC
 Tip 1 - trabecular
 Tip 2 - pseudoglandular
 Tip 3 - compact
 Tip 4 – schiros
Tumorile hepatice – toate tumorile sunt bine vascularizate. Invadează sistemul port şi ramurile
venelor suprahepatice.
Din punctul de vedere al diseminării, în tumorile hepatice există 5 căi de diseminare:
1. Crestere centrifugă – invazia parenchimului din jur
2. Extensie parasinusoidală
3. Diseminare venoasă – extensia tumorii se realizează prin ramurile mici ale sistemului port
4. Metastazarea la distanţă – prin invazia venoasă/ limfatică.Sediile invaziei sunt în ganglionii
pediculului hepatic şi plămâni.
5. La tumori localizate pe faţa diafragmatică– există posibilitatea invaziei directe a
diafragmului.Acestea dau şi adenopatii mediastinale.

Tabloul clinic

- este nespecific – pacientul descrie o pierdere ponderală marcată, astenie, durere abdominală
difuză, surdă, persistentă, ce nu cedează la antialgice obişnuite; foarte rar prezintă semne de
hipertensiune portală;
- hepatomegalie;
- icter (în cazul tumorilor compresive pe căile biliare extrahepatice);
- ascită – este un semn tardiv, e unul din criteriile de inoperabilitate;
- la cirotici, decompensarea bruscă a simptomatologiei poate reprezenta debultul CHC.
Pacienţii cu CHC prezintă o serie de sindroame paraneoplazice :
- hipoglicemie;
- hipercalcemie;
- eritrocitoză;
- sindrom carcinoid
- porfiria cutanatata tarda;
- hipercolesterolemie.
Dacă apar la copii se observa tulburări de dezvoltare, maturizare precoce, feminizare,
ginecomastie.

Diagnostic paraclinic

 Laborator
La pacienţii cu CHC :
- fosfataza alcalină este mult crescută,
- 5 nucleotidaza este crescută,
- α fetoproteina este crescuta.
o α fetoproteina este folosită pentru urmărirea recidivelor după tumorile rezecate.
o în general α fetoproteina creşte proporţional cu dimensiunea tumorii.
 Imagistic
o Ecografia abdominală: depistează noduli > 2 cm. Fiabilitatea metodei este de 80% .
o CT abdominal – are o fiabilitate de 95% a diagnosticului (stabileşte dimensiunea
tumorii, relaţia ei cu structurile din jur, evidenţiază adenopatia, stabileste gradul de
invazie locală, depistează prezenţa eventualelor metastaze)
o RMN – oferă rezultate net superioare CT.
 o Puncţia biopsie – utilizată numai în cazuri ţintite, deoarece are o serie de riscruri:
hemoperitoneu, coleperitoneul, pneumothorax, riscul diseminarii. Puncţia biopsie rămâne
ca indicaţie doar în cancerele nerezecabile.
o Laparoscopia diagnostică, ecografia laparoscopica şi ecografia intraoperatorie – sunt
alte metode de diagnostic, care completează decizia terapeutică intraoperatorie.
o Toţi pacienţii preoperator vor efectua : Rx pulmonar, sau CT toracic pentru bilanţ general
şi stabilirea stadiului.
Diagnosticul se stabileste prin:
Datele clinice coroborate cu cele imagistice, cu diagnosticul histologic şi evaluarea
statusului biologic.
Monitorizarea ciroticilor la 6 luni: se dozează α fetoproteina şi se efectuează ecografia
abdominală, fapt ce permite depistarea nodulilor înainte de a depaşi 3-6 cm.
STADIALIZARE TNM:
 T x – tumori primare necunoscute.
 T 0 – pacient fără tumoră
 T1 – tumoră unică < 2 cm în diametru, fără invazie vasculară.
 T2 – tumoră unică < 2 cm în diametru, cu invazie vasculară sau mai multe tumori < 2 cm
fără invazie vasculară limitate la un singur lob
 T3 – tumoră solitară > 2 cm cu invazie vasculară, sau tumori multiple < 2 cm cu invazie
vasculară limitată la un lob, sau tumori multiple > 2 cm limitate la un lob cu/ fără invazie
vasculară
 T4 – tumori multiple în ambii lobi sau tumori cu invazia unui ram major al venei porte sau
tumori care invadează venele suprahepatice
 N x – ganglioni neevaluaţi
 No – fără invazie ganglionară
 N1 - cu invazie ganglionară locoregională
 Mx – metastaze neevaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă
 M1 – prezenţa metastazelor la distantă
Tratament
Elementul esenţial pentru alegerea terapiei o reprezintă calitatea parenchimului hepatic. Criteriile
cel mai des utilizate sunt criteriile CHILD-PUGH, acestea sunt:
- bilirubinemia
- albuminemia
- prezenţa ascitei
- encefalopatia
- starea de nutritie (nivelul proteniei serice)
- testele de coagulare.
Criteriile de inoperabilitate sunt următoarele :
 Invazie în întreg parenchimul hepatic
 Prezenţa adenopatiilor sau prezenţa metastazelor
 Ascita neoplazică
 Starea de denutritie a pacientului (caşexie)
 Tare organice majore : în special disfuncţii cardiace, renale sau respiratorii
 Ciroză avansată.
Metode chirurgicale
 REZECŢII REGLATE: lobectomii sau lobectomii lărgite. Recidiva după rezecţii e 30-70%
iar supravieţuirea la 5 ani e între 15% şi 30%.
 Alte metode terapeutice:
o CRIOCHIRURGIA – se introduce în fromaţiunea tumorală un dispozitiv prin care
circulă nitrogen lichid. Este rezervată pentru situaţiile cu forme nerezecabile.
Supravieţuirea la 5 ani este în jur de 10%, comparativ cu rezecţiile unde supravieţuirea
este 15 -30 %.
o ALCOOLIZAREA PERCUTANATĂ – se introduce în formaţiunea tumorală alcool
95% în şedinţe repetate până la dispariţia tumorii. Alcoolul are asupra tesutului tumoral
efect necrozant. Supravieţuirea la 5 ani este de 63% în tumori unice. La cei cu tumori
multiple supravieţuirea la 5 ani este de 31% .
Chimioterapia
 monoterapie cu doxorubicină (rata de răspuns la terapia sistemică cu doxorubicină
este de mai putin de 20%)
 intraarterială –se inseră percutanat un cateter în artera hepatică şi se injectează
chimioterapicul direct în ţesutul tumoral
 politerapie : doxorubicina, mitomicia, 5 FU, cisplatin şi lipiodol.
Imunostimulare- cu interleukina 2 sau cu interferon.
Radioterapia- radioterapie externă, are aplicaţii limitate.Doza maxim admisă este de 30 Gy.

Colangiocarcinomul

Colangiocarcinoamele reprezintă 14% din neoplziile hepatice.

Etiologie. Este incriminat un parazit – clonorchis sinensis; în cazul pacienţilor cu leziuni
de colangită scleroasă, s-a observat că au un risc de dezvoltare a colangiocarcinomului.
Anatomie patologică: este o neoplazie cu dezvoltare lentă, invaziva local şi intens
producătoare de mucină.
Macroscopic : sunt tumori mari, imprecis delimitate, pe secţiune au coloraţie gri.
Tablou clinic:
- durere
- scădere ponderală
- icter
- febra
- hepatomegalie
- uneori (în faze avansate) tumora palpabilă.
Diagnostic paraclinic :
Laborator
- fosfataza alcalină este totdeauna crescută şi, de asemenea, GGT ( gamma glutamil
transpeptidaza)
Imagistic - ecografia abdominală, computer tomografia abdominală, RMN. Datele cele mai
fiabile sunt oferite de RMN şi în special de colangio RMN – permite vizualizarea arborelui
biliar ( relevă stenoza dată de formaţiunea tumorală, date legate de formaţiunea tumorală-
dimensiune- şi raporturile ei cu CBIH, sau CBEH)
Tratament
 Chirurgical. Ideală e ablaţia tumorii- în funcţie de posibilitate se practică rezecţii reglate sau
rezecţii atipice.
 Radioterapia nu da rezultate!
 Chimioterapia- rezultate bune: cu 5 FU, doxorubicină, mitomicină. Ratele de răspuns pentru
chimioterapia sistemică este între 20% şi 30 %. Pentru chimioterapia locoregională rata de
răspuns este undeva la 40%.
Prognosticul
Pentru cei netrataţi – supravieţuirea este de aproximativ 4 luni.
Rezecţiă cu tentă de radicalitate prelungeşte supravieţuirea în jur de 3 ani.

Tumori rare
Au o frecvenţă de aproximativ 1% din totalul de tumori hepatice.
 Hepatoblastomul - frecvent la copii – sunt tumori voluminoase, de obicei apar pe un ficat
anterior sănătos.
o Clinic: hepatomegalie importantă, simptomatologia este de tipul unui sindrom dispeptic.
o La momentul descoperirii, majoritatea tumorilor sunt nerezecabile deoarece cresc foarte
rapid în dimensiune.
o Pentru cei la care momentul terapeutic nu a fost depăşit se recomandă: chimioterapie +
radioterapie – acestea împreună pot realiza uneori reducerea în dimensiune a tumorii –
fapt ce conferă o supravieţuire la 5 ani de 25%.
 Hemangioendotelioamul– este tot o formă rară, întalnită în special la copii cu vârstă sub 5
ani, frecvent sunt asociate cu leziuni cutanate şi insuficienţă cardiacă datorate şunturilor
arterio-venoase intratumorale.
 Sarcoamul hepatic – este consecinţa expunerii la policlorura de vinil sau a administrării
thorotrastului(substanţă de contrast folosită în radiologie în anii 1960)
o Evoluţia este scurtă – de obicei pacienţii se prezintă cu un tablou de icter brusc instalat,
cu o comă rapid progresivă.

Tumori metastatice hepatice

Sunt mai frecvente decât tumorile primare hepatice! 20 – 50 % din pacienţii care
decedează prin cancer au o metastaza hepatică. 50% din bolnavii cu cancere digestive au
metastaze hepatice la necropsie. Metastazarea se produce prin invazie portală, limfatică ,
arterială, sau extensie directă ( când tumora este localizată la nivel gastric sau pe colonul
transvers, sau unghiul hepatic colonic). Metastazele sincrone sunt depistate la < 2 ani de la
rezecţia tumorii primare sau odata cu aceasta . Metastazele metacrone sunt depistate la > 2
ani după rezecţia tumorii primare.
Tablou clinic

- Durere pe fondul invaziei hepatice şi a hepatomegaliei dată de creşterea formaţiunii tumorale

mestastatice
- Ascita carcinomatoasă
- Icter( în cazul în care metastaza hepatică comprimă sau invadează calea biliară principală)
- Anorexie
- Scadere ponderală
- Hepatomegalie
EXPLORARI PARACLINICE :
- fosfataza alcalină crescută
- transaminazele crescute: GOT, GPT
- α fetoproteina de obicei în limite normale
- în schimb antigenul carcinoembrionar (ACE) este crescut.
IMAGISTIC
- Ecografia abdominală, CT abdominal, RMN – toate permit depistarea metastazelor la
nivel hepatic, dau detalii despre numărul determinărilor hepatice secundare, localizarea lor şi
raporturile cu CBIH şi CBEH , respectiv venele sistemului port.
- În metastazele hepatice secundare unei neoplazii de colon se acceptă rezecţia hepatică dacă:
o ficatul este unicul sediu de metastază,
o metastaza e unică, restul parenchimului hepatic e sănătos
CRITERII DE OPERABILITATE:
1. Controlul leziunii primare – se poate face o rezecţie cu viză curativă
2. Nu există alte determinări secundare
3. Starea generală bună a pacientului
4. Topografia leziunii permite o rezecţie
INOPERABILITATE
1. Prezenţa adenopatiei locoregionale
2. Prezenţa mai multor metastaze hepatice
3. Prezenţa determinărilor secundare extrahepatice nerezecabile
CRITERII RELATIVE
 vârsta peste 70 ani
 tare asociate – afecţiuni cardiologice
 ACE mai mare de 200 ng/ ml.
 formaţiune mai mare de 8 cm în diametru.
După rezecţiile metastazelor se recomandă continuarea cu chimioterapie sistemică sau
locoregională în cure de monochimioterapie (cu 5 FU)- raspuns terapeutic de 20%, sau
polichimioterapice (5 FU+ leucovorina)- raspuns terapeutic de 35 - 40%.