APENDICITA ACUTA

Este cea mai frecventă urgenţăchirurgicală abdominală.

- incidenţa în populaţie: 1 la 500-600 cazuri
- frecvenţa maximă în primele 3 decenii de viaţă, neexcluzând-o la bătrâni şi sugari
- distribuţia M = F; există în jurul adolescenţei o usoară creştere a incidenţei la femei
- nu are predispozitie rasială
Factori favorizanti:
- singurul cu impact cunoscut este alimentaţia bogată în carne

MECANISMUL DE PRODUCERE

1. Mecanism obstructiv
- hiperplazie de ţesut limfoid – 60% din cazuri
- fecalit – 35%
- corpi străini
- tumori cecale
- stenoze inflamatorii
- lumenul apendicular obstruat cu coproliţi/ corpi straini (sâmburi, seminţe)
- cicatrici fibroase la nivelul apendicelui, după pusee inflamatorii anterioare pot declanşa
apendicita
2. Originea hematogenă a infecţiei
- apare în 4:10 cazuri; cel mai frecvent = infecţii ale tractului respirator superior
- evoluţie mai puţin severă

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Fiziopatologic secreţia de mucus în spaţiu închis generează:

• Stază – cu favorizarea multiplicării bacteriene
• Ulceraţii mucoase – inflamaţie intraparietală
• Edem + ↑ presiunea intralumenală
• ↑ presiunea interstiţială, care duce la ischemie parietală , ce -în final generează gangrena
- indiferent de mecanism, obstacolul creste presiunea intralumenală  perturbarea circulaţiei
venoase + limfatice  perturbarea circulaţiei arteriale şi în final apar leziuni parietale
apendiculare pe fond ischemic
Sunt descrise 3 etape evolutive succesive:
1. Apendicita acută catarală, cu apendice mult edemaţiat şi hipervascularizat
2. Apendicita acută flegmonoasă (purulenta)
- lumenul este obstruat de puroi, iar seroasa este acoperită de false membrane
3. Apendicita gangrenoasă ( necrotică)
- cu tabloul clinic al unei gangrene de organ ce duce rapid la perforaţie
- dacă evoluează spre perforaţia apendicelui, atunci este rapidă ca evoluţie; perforatia se
realizează liber în cavitatea peritoneală
- de obicei, la deschiderea cavitaţii abdominale se descoperă puroi fetid + gaze intestinale
- dacă evoluţia este mai lentă, progresivă  se constituie plastronul apendicular, realizat de
aglutinarea anselor intestinale şi a epiplonului în jurul cecului, care blochează ( izolează)
procesul inflamator de la nivelul apendicelui de restul cavităţii peritoneale.
TABLOU CLINIC

- variază în diverse forme evolutive ale apendicitei

- formele dificil de recunoscut ţin de:
a) vârsta pacientului: la bătrâni sau la nou născuţi
b) de poziţia organului: retrocecală, subhepatică, mezoceliacă, pelvină
- formele anatomo-clinice diferă în funcţie de momentul examinării, tabloul clinic variind în faza
incipientă a bolii faţă de plastronul apendicular, sau faza de abcedare a plastronului apendicular,
respectiv perforatia apendiculară cu peritonita localizată sau generalizată.
1. Durerea:
Iniţial – durerea viscerală e localizată în epigastru, apoi migrează în mezogastru/
periombilical(cauza durerii iniţiale sunt dilatarea lumenului apendicular şi inflamaţia peretelui
apendicular), pentru ca
Ulterior – durere somatică să se localizeze în fosa iliaca dreaptă. Cauza acestei dureri este
inflamaţia seroasei peritoneale, are un caracter ascuţit, bine localizată (trasmisă prin fibre
nervoase somatice), localizată în aria în care se afla apendicele
- initial această durere provoacă instalarea unui sindrom subocluziv cu colici paroxistice
periombilicale
- agită pacientul, iar când inflamaţia progresează apare durerea în fosa iliaca dreaptă, ce creste
treptat ca intensitate
- durerea este accentuata de mobilizarea pacientului
- durerea generalizată este însoţită de semne de iritaţie peritoneală [semnul Blumberg, semnul
Mandel (semnul clopotelului) sunt indicatoare de PERFORATIE!]
2. Inapetenţa: cel mai constant simptom
3. Greţuri + vărsături(doar alimentare)
4. Tulburări de tranzit: oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, sau chiar diaree.
Diareea, de obicei, este limitata: la 1- 2 episoade. Cauze:
– răspuns reflex al intestinului la inflamaţia apendiculară
– iritaţia rectului – în localizarea pelvină, când apare diaree mucoasa + tenesme
5. Hiperestezie cutanată - nervii toracici X, XI, XI
6. Durere testiculară apendicele şi testicolul au inervaţie comună, din nervul spinal toracic X
7. Febrilitate, subfebrilitate. Apariţia febrei este un semn tardiv.

EXAMENUL FIZIC
Inspecția:
-poziție antalgică tipică, cu coapsele flectate pe bazin
-tendință de a nu-și modifica poziția, simplul mers sau tusea, inspirul profund
accentuând durerea ( pacientul va duce instinctiv mâna la fosa iliacă dreaptă din
dorinţa de a proteja zona)
-facies suferind
Palparea: Se porneşte din fosa iliacă stângă în sensul invers acelor de ceasornic de-a
lungul cadrului colic.
 -Semnul psoasului: orice compresiune exacerbează presiunea în lumenul
apendicular și accentuează durerea (apendice localizat retrocecal )

-Semnul Rowsing: prin această palpare retrogradă a cadrului colic se avansează

o coloană de gaze existente în colon, care odată ajunse la nivelul cecului vor
produce durere din cauza distensiei cecului şi a apendicelui.

-Semnul Blumberg pozitiv: inițial comprimăm cu toată palma fosa iliacă

dreaptă, iar la decompresia bruscă a peretelui abdominal observăm accentuarea
durerii în fosa iliacă dreaptă

-Semnul obturatorului- la rotația internă a coapsei durerea se accentuează în

fosa iliacă dreaptă ( apendice localizat pelvin adiacent nervului obturator)

-Semnul lui Mendel (al clopoțelului): la palparea superficială a peretelui

abdominal, prin percuția repetată, blândă în fosa iliacă dreaptă se declanşează
durerea ( semn de iritație peritoneală).

Auscultația:

-In fazele incipiente: dispare peristaltismul, conținutul stagnează și apare

meteorismul = >distensia abdominală
-In fazele avansate: când undele peristaltice sunt total abolite și pacientul intră în
ocluzie (pentru ca avem plastron/ peritonită localizată/ generalizată) apare SILENTIUM
ABDOMINAL.

Percutia:
- Rezultate variabile în funcţie de momentul examinării, de la timpanism (în
formele evolutive ocluzive, cu distensie abdominală şi meteorism accentuat), la matitate în FID
în cazul constituirii unui plastron apendicular.
Se practică tuşeu rectal, pentru că eventuala declanşare a durerii în fosa iliacă dreaptă( cu
ocazia TR) poate confirma prezența unor colecții lichidiene în fundul de sac Douglas. Dacă
pacienta este de sex feminin vom completa examinarea cu tușeu vaginal- pentru a face un
diagnostic diferențial cu patologia inflamatorie pelvină sau sarcina ectopică în evoluție. Durere
provocata de tuseul rectal, vaginal trădează un apendice pelvin.

DIAGNOSTIC PARACLINIC. EXAMINARI COMPLEMENTARE

1. Probe hepatice + renale: de obicei fără modificări ale valorilor (excepţie pacienţii cu patologii
asociate)
2. Hemoleucograma: hiperleucocitoză (>10.000), iar dacă este >20.000 = apendicită perforată
ATENŢIE leucocitoza este absentă în 20-30% din cazurile de apendicită.
3. Radiografia abdominală pe gol
Rx abdominal pe gol
– poate indica un fecalit apendicular – în 10% din cazuri
– ileus localizat în FID
– aer liber în cavitatea peritoneală semn de perforaţie apendiculară
- în cazurile necomplicate, nivelele hidroaerice la nivelul cecului şi ansele ileale destinse
evidentiază suferinţa organului
- dacă există perforaţie, la Rx se evidentiază pneumoperitoneul(lama de aer subdiafragmatic)
4. Sumarul de urină pentru diagnosticul diferential cu patologia aparatului urinar
- dacă există suspiciunea unei sarcini în evoluţie, cu complicaţii sau oprită din evolutie  se
monitorizeaza beta-HCG (hormon gonadotropină corionică)
5. Ecografia abdominală: evidentiaz dacă există perforaţii de organ, prin prezenta lichidului în
fundul de sac Douglas, interileal, pericecal
• Criterii de diagnostic ecografic
– apendicele rigid, necomprimabil, diametru > 6 mm
– perete hipoecogen, lichid pericecal, abces în FID
• patologie de vecinatate: ginecologică, renală (pot fi evaluate în dinamică, pentru diagnostic
diferenţial)
6. CT abdominal
– îngrosare a peretelui apendicular
– adenopatie pericecală
– colecţie lichidiană pericecală
Toate cele trei aspecte imagistice prezintă o acurateţe superioară faţă de ecografia abdominală.

FORME EVOLUTIVE PARTICULARE

1. La copilul mic este difcil de diagnosticat, datorită vârstei (până la 3 ani datorită barierei de
comunicare) diagnostic diferential cu gastroenterite, adenita mezenterică, invaginaţii
intestinale (hiperperistaltică, semnul Ombredane pozitiv- dacă la TR avem sânge proaspăt),
infecţie urinară, diverticulita Meckel, peritonita pneumococică primitivă, pneumonia bazală
dreaptă (leucocitoza + VSH crescut + PCR crescut )
Orice dubiu legat de diagnosticul pacienţilor până la 3 ani  impune celiotomia: dacă în
cavitatea peritoneală se observă o secreţie purulentă, se recoltează lichid şi se lucrează culturi
pentru antibiogramă.
În cazul pneumoniilor bazale la copii, dacă există dubii  se preferă intervenţii chirurgicale
în scop diagnostic( laparotomia sau laparoscopia diagnostică)
2. La vârstnici:
- tabloul clinic e atenuat la debut  evoluţie pseudo-ocluzivă/ pseudotumorală
- la cei >70ani este mai frecventă forma pseudotumorală a abcesului apendicular: diagnosticul
diferenţial se face cu o tumoră de cec/ colon ascendent
- o anamneza corectă, legată de istoricul recent va putea tranşa diagnosticul
3. La gravide:
- în primele luni ale sarcinii poate fi interpretată ca o sarcină ectopică/ avort/pielonefrită, pe cand
în ultimele luni  tabloul clinic este mult mai diminuat, fără contractura peretului abdominal,
doar contractura uterină (!suspiciune de nastere/ travaliu prematur)
FORME TOPOGRAFICE

1. Apendice retrocecal:
- semnele funcţionale lipsesc, dar examenul fizic şi palparea abdomenului este preferabil să se
facă şi cu pacientul în decubit lateral stâng
2. Apendice mezoceliac = al promontoriului
- TR/ TV evidenţiază aglutinarea anselor înspre organele inflamate(cec, apendice, fosa iliacă
dreaptă)
- de obicei intervenţia transează diagnosticul, dar ca evoluţie evolueaza cu febra crescută asociată
sindromului ocluziv
3. Apendice în poziţie pelvină:
- este interpretat adesea ca o salpingită/ flegmon de ligament larg  simptomele tradează o
suferinţă vezicală cu tenesme rectale
- poate evolua până la abcedare cu deschidere spontană în rect/ vagin/ vezica urinară  piurie,
secreţie purulentă la nivelul vulvei, scaune cu consistenţă purulentă
- tipic TR este foarte dureros
- este foarte important momentul examinării pacientului cu apendicită acută pentru recunoasterea
fazei evolutive a bolii
- dacă consultul este tardiv, istoricul pacientului cu debutul dureros în FID ar putea atrage atenţia
asupra unei posibile apendicite acute
- instalarea bruscă a peritonitei difuze mereu ridică problema diagnosticului diferenţial cu
perforaţia ulceroasă

FORME CLINICE

1. Forma de apendicită cu peritonită septică - tabloul clinic este dominat de:

- fenomene septice: febrilitate, tahicardie, polipnee, transpiraţii
- peritonita acută generalizată: abdomen meteorizat imobil cu respiraţia, dureros difuz şi cu
semne de ocluzie intestinală
2. La pacienţii taraţi/ copii taraţi  întâlnim forme septicemice cu hepatomegalie, dată de
abcesele hepatice multiple secundare apendicitei(prezintă hiperleucocitoză, dar nu icter=
septicemie fără icter)
3. Apendicita la gravide
- uterul gravid modifică poziţia apendicelui: ascensionare-dislocare din FID
- leucocitoza este fiziologică la gravide: 12.500/ml
- palparea abdomenului oferă mai puţine informaţii
4. Plastronul apendicular este o forma de peritonită plastică şi fibrinoasă
- constituirea lui  dureri, greţuri, vărsături, anorexie, constipaţie, febră
- evoluţia sub antibioterapie este favorabilă, iar în cazul lor se tentează apendicectomia abia la 2-
3 luni după limitarea plastronului apendicular (pentru că ansele intestinale şi epiploonul
blochează apendicele şi există riscul de deserozare a anselor, iar ca şi complicaţie postoperatorie
apare fistula)
- aplicaţii locale de gheată + regim alimentar şi hidric
Apendicectomia se practică la 2-3 luni de la stingerea inflamaţiei; dacă însă evoluţia este
nefavorabila şi există tendinţa de abcedare, ca manevra chirurgicală se practica doar drenajul
abcesului, iar apoi la 2-3 luni apendicectomia.
5. Peritonita generalizată
- în acest caz se preferă laparotomia mediană/ explorarea laparoscopică, cu posibilitatea
inspecţiei întregii cavităţi peritoneale, lavajul abundent al anselor intestinale, apendicectomie şi
drenajul cavităţii peritoneale
- tratamentul chirurgical: apendicectomie pe incizie clasică/ abord laparoscopic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

A. Boli care oricum necesită intervenţie chirurgicală

• Cancer de colon ascendent perforat
• Diverticulita colonului ascendent/ de sigma perforată
• Perforaţie ulceroasă– conţinut gastric revărsat de-a lungul spaţiilor parietocolice
• Diverticulita Meckel
• Sarcina ectopica ruptă
• Torsiune de ovar
B. Cu boli care beneficiază de tratament conservator
• Boala inflamatorie pelvină
• Salpingita acută
• Mittleschmerz pain (ruptură de folicul ovarian- ponta ovulatorie)
• Adenita mezenterică
• Gastroenterita virală şi bacteriană
• Ileita terminală Crohn
• Colica renală, biliară
• Orhiepididimita, torsiune testiculara

Bărbaţi Femei
-Colica reno-ureterală -Colica reno-ureterală
-Infecţie de tract urinar -Infecţie de tract urinar
-Cistita -Cistita
-Orhiepididimita -Anexita, metroanexita, salpingita
-Torsiunea testiculară -Tumori benigne/ maligne de ovar
-RUH -Torsiune de ovar
-boala Crohn -Sarcina cu complicaţii (iminenţa de avort)
-diverticuloza cu diverticulită (la bătrâni) -Sarcina ectopică(ovariană/ tubară)
-Diverticul Meckel -RUH
-Tumori apendiculare/ de cec/ colon -boala Crohn
ascendent -diverticuloza cu diverticulită (la bătrâni)
-Saturnism(intoxicaţia cu Pb- lizereu -Diverticul Meckel
gingival negricios) -Tumori apendiculare/ de cec/ colon
-Enterocolitele din toxiinfecţia alimentară ascendent
-Saturnism (intoxicaţia cu Pb-lizereu
gingival negricios)
-Enterocolitele din toxiinfecţia alimentară

Tratament
- singurul posibil este apendicectomia clasică (pe incizie în fosa iliacă dreaptă) sau laparoscopic
Situaţii de dubii : atitudinea de expectativă armată este de dorit
-Abces perforat: se intervine chirurgical şi singura atitudine este drenajul. După 6 luni de zile se
practică apendicectomia “ la rece”.
-Plastron apendicular: antibioterapia, regimul alimentar şi punga cu gheaţă şi se amână
intervenţia chirurgicală, dar nu mai mult de 2-3 luni de zile.
În plastronul apendicular:
- întâlnit la aproximativ 3% din pacienti
- procesul inflamator este localizat în FID
- virulenţa redusă a germenilor
- reactivitate bună a organismului
- tratament antibiotic
- tablou clinic: durere localizată în FID cu semne de iritaţie peritoneală, masă palpabila
în FID
• Examene paraclinice imagistice
Ecografia abdominală şi CT abdominal permit drenajul ghidat al abceselor.
Tratamentul plastronului apendicular
• Intervenţia chirurgicală imediată este grevată de riscul leziunilor iatrogene ale organelor
adiacente inflamate: cec, intestin subţire, etc.
• Morbiditatea este redusă în cazul tratamentului conservator
– antibioterapie cu spectru larg
– drenaj eco sau CT – ghidat al abcesului apendicular
• Risc de recidivă – 10-20%
Tratamentul chirurgical : apendicectomie “la rece” la 6-8 săptămâni de la debut (când
modificările inflamatorii au remis)

COMPLICATII POSTOPERATORII

1. Abces parietal datorită contaminării prin extragerea apendicelui infectat

- terapie: se drenează abcesul
2.Abces rezidual intraabdominal: după câteva zile de evoluţie favorabilă  se instalează
febra, leucocitoza, diaree, abdomen meteorizat
- sediile abceselor: fundul de sac Douglas, între anse, subhepatic, subfrenic
- indiferent de localizare, intervenţia chirurgicală este singura care rezolvă complicaţia prin
drenaj şi lavaj abundent al cavităţii peritoneale
3. Ocluzie intestinală poate îmbraca forma
a) ocluziei functionale: “normală” în primele zile postoperator, dar dacă apare la peste 3 zile
reprezintă o complicatie postoperatorie
b) ocluziei mecanice: date de leziuni de necroză ale anselor intestinale provocate de tubul de
dren lăsat prea mult în cavitatea abdominală
- în general trebuie surprins acest moment
- se recomandă montarea unei aspiraţii gastrice continue
- reintervenţie
4. Fistule stercolare: când pe tubul de dren se exteriorizează secreţii purulente/ fecaloide
- pot apărea în contextul unor plăgi dehiscente/ bonturi dehiscente/ leziuni provocate de tubul de
dren rigid menţinut îndelungat în cavitatea abdominală
5. Sindrom ocluziv/ subocluziv: provocat de leziuni în aval de cec, pe colonul ascendent/
transvers/ descendent/ sigmoid (tumori benigne/ maligne) care pot prezenta primele manifestări
de ocluzie postoperator, când singura soluţie este reintervenţia chirurgicală.
Complicatii tradive:
- eventraţii(la cei cu supuraţii parietale)
- sindrom aderenţial
- cicatrici cheloide (la cei cu supuraţii parietale)

Tumori apendiculare

- sunt descoperite accidental în cursul unor intervenţii chirurgicale pentru afecţiuni ale organelor
din cavitatea peritoneală sau afecţiuni apendiculare ( cu ocazia apendicectomiei) sau cu ocazia
autopsiilor
- sunt foarte rare: 0,5% carcinoid apendicular
0,08% ADK (adenocarcinoame) apendicular
0,02% mucocel apendicular( malign sau benign)
1. Carcinoidul apendicular
= reprezintă 40-50% din carcinoidele tubului digestiv
= formaţiuni unice, mici, ferme, dure la palpare, de culoare gălbui-maronie
- majoritatea sunt descoperite întamplator la apendicectomie (apendicectomia este suficientă, dar
dacă se suspicionează invazia limfatică se recomandă hemicolectomie dreaptă cu
limfadenectomie)
- este benignă, de obicei, şi este rezultatul proliferării celulelor crom-argentafine de la nivelul
glandelor apendiculare
- creşterea tumorii este lentă, iar metastazele apar tardiv
- deosebim 2 forme de tumori carcinoide: - secretante de serotonină
- nesecretante (mai frecvente)
La apendic predomină formele nesecretante.
2. Mucocelul apendicular
= formă de tumoră cu apendice globulos, dilatat, cu o colecţie mucoidă sterilă
- poate fi malign/ benign
- de obicei se dezvoltă în condiţii de obliterare a lumenului apendicular + acumulare de secreţii
mucoase  astfel apare un apendice mult destins, globulos, cu conţinut gelatinos şi peretele
foarte subţiat
- în cazul celui malign, tumora nu infiltrează peretele şi nu metastazează, dar ruperea lui  duce
la peritonită (pseudomixom gelatinos/ peritonita gelatinoasă)
- tratament: obligatoriu chirurgical, dar dacă este mucocel neperforat, este suficientă
apendicectomia, având grijă ca apendicele să nu se fisureze.
3. Tumorile maligne apendiculare. Adenocarcinoamele apendiculare
- provin, de obicei, din adenoame preexistente
- deosebim 2 forme: - chistadenocarcinoame
- tumori de tip colorectal: de tip adenom tubular/ adenom tubulo-vilos
TABLOU CLINIC
- evoluţia mimează apendicita în 70% din cazuri/ un sindrom apendicular cu colici apendiculare
repetate/ o tumoră de fosa iliacă dreaptă/ forme ocluzive/ abces apendicular
- indiferent de tipul de evoluţie, tratamentul este hemicolectomia dreaptă cu limfadenectomie