Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MORFOPATOLOGIE
La pacientii purtatori de calculi exista modificari la nivelul vezicii biliare cu atat mai mari cu
cat litiaza veziculara e mai veche!
Sunt descrise 3 tipuri histopatologice de modificari ale peretilor veziculei biliare :
1. aspect de colecistita cronica cu mucoasa ce prezinta in zona de contact cu calculul leziuni
ulcerative (aceste leziuni reprezinta poarta de intrare a infectiilor repetate la nivelul peretelui
veziculei), ce vor da fibroza in peretele veziculei si in timp vor genera multiple aderente
pericolecistice.
2. colcistita cronica sclero-atrofica caracterizata prin proliferarea tesutului de fibroza de la
nivelul peretelui, care in timp duc la ingrosarea acestuia si in final la mularea peretelui veziculei
pe calcul:
- lumenul veziculei este disparut si bila absenta;
- apar frecvent complicatii mecanice de tipul: migrarea calculului, fistule biliare interne sau
externe.
3. colecistita cronica sclero-hipertrofica: cu vezicula biliara mult crescuta in dimensiuni, pereti
ingrosati si infilatrati, continand o bila de staza si calcul.
In aceasta forma de colecistita sunt prezente procese de pericolecistita.
!!! O data initiata litogeneza, ea nu este reversibila; odata calculul format fie stagneaza in
dimensiune, fie creste in dimensiuni (eventual el poate fi eliminat daca are diametru mai mic de
< 3mm).
l Constitutia calculului:
1. nucleu continand uneori corpi straini (celule descuamate din peretele veziculei biliare)
2. corp reprezentat de straturi multiple dispuse concentric prin fenomene de apozitie
3. coaja avand culori diferite in functie de compozitia calculului
l Compozitia calculului:
1. calcul de colesterina: galbeni, muriformi;
2. calcul pigmentar: mici, negriciosi, cu ţepuşe pe suprafata calculului; apar- de obicei- la cei
care au avut icter hemolitic;
3. calcul mixt: cei mai frecventi, maronii, apar prin amestec de colesterina + bilirubina, au forme
variabile;
4. calcul de bilirubinat de Ca: albi-sidefii, rotunzi, singurii care sunt radioopaci.
Primele 3 tipuri sunt radiotransparenti (nu sunt vizibili radiologic), iar al patrulea este
radioopac.
Litiaza veziculara poate fi unica/ multipla; calculii unici sunt rotunzi, iar cei multiplii faţetaţi
Clasificarea litiazei in functie de dimensiunile calculilor:
1. microlitiaza veziculara (cu diametru <3 mm): doar ei strabat cisticul si calea biliara principala
fara probleme, uneori chiar fara colici!
2.calculii mici ( cu diametru cuprins intre 3-5 mm): risc de inclavare la nivelul papilei
3. calculii mijlocii ( cu diametru cuprins intre 15-20 mm): cel mai frecvent tip de calculi care se
inclaveaza la nivelul infundibului, dau o forma de complicatie mecanica a litiazei veziculare
numita hidrocolecist!
4.calculii mari ( cu diametru >20 mm): prin greutatea lor acesti calculi produc leziuni ulcerative
de decubit in zona de contact cu peretele veziculei biliare, dau frecvent complicatii de tip
inflamator (colecistite acute) sau mecanice ( fistule biliare interne).
TABLOU CLINIC
Se descriu 3 perioade evolutive:
1. Perioada de latenta: asimptomatica, nu sunt prezente colici sau alte complicatii, 60% din
pacientii cu litiaza sunt asimptomatici toata viata , aceasta este descoperita intamplator in cursul
altor explorari si in pricipiu litiaza asimptomatica nu se opereaza.
2. Perioada manifesta: se constata clinic colici repetate, exprimate prin durere localizata in
hipocondrul drept subcostal cu iradiere uneori in epigastru ( sau lomba dreapta, sau umarul
drept).Durerea este insotita de:
- greturi, varsaturi cu caracter alimentar si bilios;
- uneori simptomatologia e atipica cu manifestari de tipul anginei pectorale;
- semn Murphy pozitiv la pacientii aflati in colica;
- durata colicii e variabila (30min à zile);
- se palpeaza vezicula biliara in caz de litiaza biliara complicata cu piocolecist / hidrocolecist;
- uneori palpabil plastronul subcostal;
- la pacientii la care migreaza calculii si se inclaveaza la nivelul papilei à este prezent icterul.
3. Perioada complicatiilor: de obicei la cei cu istoric lung de colici se observa 4 categorii de
complicatii:
a) mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor, fistule biliare interne
b) inflamatorii: colecistita acuta
c) degenerative: neoplazia veziculara
d) diverse: pancreatita acuta, stenoza oddiana
EXPLORARI PARACLINICE
l Apendicita acuta, colica apendiculara- mai ales cand anatomic apendicul este situat
subhepatic, in aceasta situatie este greu de recunoscut mai ales la pacienti care sunt purtatori de
calculi biliari.
- greu de diferentiat mai ales la cel cunoscut cu LB
l Criza de penetratie ulceroasa: istoricul bolii (mica si/ sau marea periodicitate), pozitia
pacientului (“in cocos de pusca”) ne ajuta sa diferentiem clinic afectiunile, confirmarea avand loc
doar in urma investigatiilor paraclinice solicitate suplimentar pentru a avea confirmarea.
l Colica renoureterala dreapta: diagnostic transat de examenul de urina, tulburari de mictiune
(hematurie, disurie) si radiografia renovezicala simpla/ cu substanta de contrast
l Pancreatita acuta
- de obicei insotestelitiaza biliara si complicatiile ei
- declansate ambele de un pranz bogat de lipide, dar difera caracterul si iradierea in bara din
hipocondrul drept in hipocondrul stang.
- transare diagnostic: amilaze sericeá, lipaze sericeá, glicemie sericaá, leucocitoza...alte
criterii clinico-biologice(RANSON si APACHE) , respectiv imagistic monitorizate in evolutie.
TRATAMENT
COMPLICATII INFLAMATORII
COMPLICATII DEGENERATIVE
- 8-10% din purtatorii de calculi se poate produce o transformare maligna mai ales cei cu litiaza
biliara veche.Litiaza reprezinta o spina iritativa asupra peretelui vezicular.
- 90% din neoplasmele biliare au litiaza asociata;
- absenta simptome caracteristice;
- varsta pacientilor este de 60 ani sau peste;
Histopatologic: adenocarcinom cu grad crescut de invazie hepatica, limitrof patului VB
- metastazele: - precoce in ganglionii din hilul hepatic si in lobii hepatici
- frecvent prin compresiune extrinseca dau icter, iar pacientul ajunge la serviciul
de chirurgie
-invazia se realizeaza rapid in patul veziculei biliare,in CBP, in duoden si colon.
Imagistica : ecografia evidentiaza doar perete ingrosat, iar ulterior intraoperator se descopera
ca este un proces malign.
Tratament: daca vezicula biliara (transformata neoplazi) este rezecabila se practica à
colecistectomie + limfadenectomie in hilul hepatic + excizie in “ic” a tesutului hepatic limitrof
din jurul veziculei.
Rezultatele postoperatorii sunt descurajante, evolutia postoperatorie fiind fulminanata de la
operatie pana la deces trecand aproximativ 3-4luni.
COMPLICATII DIVERSE
1. Pancreatita acuta: apare cel mai frecvent dupa o colica biliara la purtatori de microlitiaza si
calculi mobilizati ce au pasat cisticul à trec prin coledoc à cu posibila blocare in defileul
Oddian.
Tratament: colecistectomie, insotita de tratamentul pancreatitei.
2. Stenoza Oddiana benigna reprezinta o fibrozare a sfincterului Oddi.
Litiaza biliara e rar insotita de stenoza oddiana (1 caz de stenoza la 10-15 litiaze biliare), in
comparatie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5 litiaze coledociene)
Clinic:
- simptome necaracteristice
- apare sdr. dispeptic de tip biliar
- cand stenoza este stransa à sindrom coledocian (durere, febra, icter)
Explorari imagistice : colangiografia retrograda endoscopica (CRE) –metoda de electie de
diagnosticà permite uneori manevre miniinvazive de rezolvare a stenozei pe cale endoscopica
( sfincterotomia endoscopica).
- se evidentiaza leziunea stenotica, iar prin manometrie se evidentiaza ca sfincterul Oddi nu se
deschide decat la presiuni de peste 15mm coloana apa.
Tratament: exclusiv chirurgical
- interventia clasica à sfincterotomie + sfincteroplastie Oddia;
- daca manevra din sfincterectomie este brutala poate sa apara ca o complicatie postoperatorie
pancreatita acuta prin lezare de Wirsung sau manevre brutale la nivelul papilei.