Sunteți pe pagina 1din 7

LITIAZA VEZICULARA

MORFOPATOLOGIE
La pacientii purtatori de calculi exista modificari la nivelul vezicii biliare cu atat mai mari cu
cat litiaza veziculara e mai veche!
Sunt descrise 3 tipuri histopatologice de modificari ale peretilor veziculei biliare :
1. aspect de colecistita cronica cu mucoasa ce prezinta in zona de contact cu calculul leziuni
ulcerative (aceste leziuni reprezinta poarta de intrare a infectiilor repetate la nivelul peretelui
veziculei), ce vor da fibroza in peretele veziculei si in timp vor genera multiple aderente
pericolecistice.
2. colcistita cronica sclero-atrofica caracterizata prin proliferarea tesutului de fibroza de la
nivelul peretelui, care in timp duc la ingrosarea acestuia si in final la mularea peretelui veziculei
pe calcul:
- lumenul veziculei este disparut si bila absenta;
- apar frecvent complicatii mecanice de tipul: migrarea calculului, fistule biliare interne sau
externe.
3. colecistita cronica sclero-hipertrofica: cu vezicula biliara mult crescuta in dimensiuni, pereti
ingrosati si infilatrati, continand o bila de staza si calcul.
In aceasta forma de colecistita sunt prezente procese de pericolecistita.
!!! O data initiata litogeneza, ea nu este reversibila; odata calculul format fie stagneaza in
dimensiune, fie creste in dimensiuni (eventual el poate fi eliminat daca are diametru mai mic de
< 3mm).
l Constitutia calculului:
1. nucleu continand uneori corpi straini (celule descuamate din peretele veziculei biliare)
2. corp reprezentat de straturi multiple dispuse concentric prin fenomene de apozitie
3. coaja avand culori diferite in functie de compozitia calculului
l Compozitia calculului:
1. calcul de colesterina: galbeni, muriformi;
2. calcul pigmentar: mici, negriciosi, cu ţepuşe pe suprafata calculului; apar- de obicei- la cei
care au avut icter hemolitic;
3. calcul mixt: cei mai frecventi, maronii, apar prin amestec de colesterina + bilirubina, au forme
variabile;
4. calcul de bilirubinat de Ca: albi-sidefii, rotunzi, singurii care sunt radioopaci.
Primele 3 tipuri sunt radiotransparenti (nu sunt vizibili radiologic), iar al patrulea este
radioopac.
Litiaza veziculara poate fi unica/ multipla; calculii unici sunt rotunzi, iar cei multiplii faţetaţi
Clasificarea litiazei in functie de dimensiunile calculilor:
1. microlitiaza veziculara (cu diametru <3 mm): doar ei strabat cisticul si calea biliara principala
fara probleme, uneori chiar fara colici!
2.calculii mici ( cu diametru cuprins intre 3-5 mm): risc de inclavare la nivelul papilei
3. calculii mijlocii ( cu diametru cuprins intre 15-20 mm): cel mai frecvent tip de calculi care se
inclaveaza la nivelul infundibului, dau o forma de complicatie mecanica a litiazei veziculare
numita hidrocolecist!
4.calculii mari ( cu diametru >20 mm): prin greutatea lor acesti calculi produc leziuni ulcerative
de decubit in zona de contact cu peretele veziculei biliare, dau frecvent complicatii de tip
inflamator (colecistite acute) sau mecanice ( fistule biliare interne).
TABLOU CLINIC
Se descriu 3 perioade evolutive:
1. Perioada de latenta: asimptomatica, nu sunt prezente colici sau alte complicatii, 60% din
pacientii cu litiaza sunt asimptomatici toata viata , aceasta este descoperita intamplator in cursul
altor explorari si in pricipiu litiaza asimptomatica nu se opereaza.
2. Perioada manifesta: se constata clinic colici repetate, exprimate prin durere localizata in
hipocondrul drept subcostal cu iradiere uneori in epigastru ( sau lomba dreapta, sau umarul
drept).Durerea este insotita de:
- greturi, varsaturi cu caracter alimentar si bilios;
- uneori simptomatologia e atipica cu manifestari de tipul anginei pectorale;
- semn Murphy pozitiv la pacientii aflati in colica;
- durata colicii e variabila (30min à zile);
- se palpeaza vezicula biliara in caz de litiaza biliara complicata cu piocolecist / hidrocolecist;
- uneori palpabil plastronul subcostal;
- la pacientii la care migreaza calculii si se inclaveaza la nivelul papilei à este prezent icterul.
3. Perioada complicatiilor: de obicei la cei cu istoric lung de colici se observa 4 categorii de
complicatii:
a) mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor, fistule biliare interne
b) inflamatorii: colecistita acuta
c) degenerative: neoplazia veziculara
d) diverse: pancreatita acuta, stenoza oddiana

EXPLORARI PARACLINICE

1. Explorarea radiologica a arborelui biliar prin COLECISTOGRAFIE PE CALE ORALA:


se vizualizeaza arborele biliar si vezicula biliara prin administrare pe cale orala de substanta de
contrast, sau prin COLANGIOCOLECISTOGRAFIA prin administrarea pe cale intravenoasa
a substantei de contrast, dar ambele explorari- la ora actuala- sunt mai putin utilizate , avand
indicatii limitate sau avand la ora actuala modalitati de explorare mult mai facile.
2. Ecografia: este de rutina utilizata la ora actuala.Este:
-o metoda neinvaziva;
- usor tolerata de pacienti, nu exista riscul iradierii, ofera date suplimentare despre organele din
jur, CBI, CBE si despre eventuale leziuni asociate ( hepatice, pancreatice, colectii patologice);
- avantaj: se poate realiza inclusiv la cei cu bilirubinemie>3mg%
Dintre limitele ecografiei putem mentiona dificultatea explorarii CBPin portiunea ei distala, la
nivelul coledocul retroduodenal sau retropancreatic si riscul unor rezultate fals pozitive sau fals-
negative legate de prezenta calculilor in coledocul distal.
3. CT abdominal sau RMN abdominal ( colangio RMN):
- recomandate, de obicei, pentru complicatiile de tip migrator ale calculilor, la cei la care stim ca
au litiaza biliara, sau la cei care suspicionam leziuni asociate pancreatice si hepatice.
4. Colangiografia transparietohepatica( CTPH): pentru pacientii care au CBIH dilatate;
5. Colangiografia retrograda endoscopica(CRE): pentru pacientii cu CBEH dilatate.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

l Apendicita acuta, colica apendiculara- mai ales cand anatomic apendicul este situat
subhepatic, in aceasta situatie este greu de recunoscut mai ales la pacienti care sunt purtatori de
calculi biliari.
- greu de diferentiat mai ales la cel cunoscut cu LB
l Criza de penetratie ulceroasa: istoricul bolii (mica si/ sau marea periodicitate), pozitia
pacientului (“in cocos de pusca”) ne ajuta sa diferentiem clinic afectiunile, confirmarea avand loc
doar in urma investigatiilor paraclinice solicitate suplimentar pentru a avea confirmarea.
l Colica renoureterala dreapta: diagnostic transat de examenul de urina, tulburari de mictiune
(hematurie, disurie) si radiografia renovezicala simpla/ cu substanta de contrast
l Pancreatita acuta
- de obicei insotestelitiaza biliara si complicatiile ei
- declansate ambele de un pranz bogat de lipide, dar difera caracterul si iradierea in bara din
hipocondrul drept in hipocondrul stang.
- transare diagnostic: amilaze sericeá, lipaze sericeá, glicemie sericaá, leucocitoza...alte
criterii clinico-biologice(RANSON si APACHE) , respectiv imagistic monitorizate in evolutie.

TRATAMENT

1. Colecistectomie: tehnica de electie la pacientii simptomatici!


- in trecut doar se indeparta calculul (colecistendeza), dar calculul se reforma si ca atare s-a
renuntat la aceasta metoda chirurgicala;
- indicata doar la simptomatici
- contraindicatii: tare asociate/ risc crescut (afectiuni cardiace, insuficienta respiratorie si/sau
renala);
- momentul operator este foarte important: ideala este interventia la rece (in afara oricarui proces
inflamator).
Tehnici chirurgicale:
a) colecistectomie clasica:
- obligatoriu trebuie cunoscuta starea CBI, permeabiliatea CBEH si pasajul bilei in duoden (sa nu
fie stanjenit pasajul );
- este importanta colangiografia intraoperatorie( cu administrare de substante de contrast prin
ductul cistic sau punctia coledocului), pentru vizualizarea pasajului nestanjenit biliar din CBP in
duoden;
-mai recent se poate practica ecografia intraoperatorie este importanta pentru descoperirea de
eventuali calculi restanti/migrati.
b) colecistectomia laparoscopica
- reprezinta cea mai uzata tehnica chirurgicala actuala in chirurgia afectiunilor colecistului;
- tehnic se introduce CO2 in cavitatea peritoneala à pneumoperitoneu ( aceast spatiu real creat
prin insuflatia de CO2 reprezinta ”camera de lucru”)
- se introduc 4 trocare: una supraombilical( pe unde se va introduce trocatul optic), unul
subxifoidian si celelalte 2 in hipocondrul drept si flancul drept sub rebordul costal( pentru
trocarele de acces al instrumentelor de lucru( pense de prehensiune, cauter, pensa de clip,
foarfeci de disectie);
Rezultatele interventiilor laparoscopice sunt net superioare datorita acuzelor dureroase
scazute, durata de spitalizare redusa (3-5zile), reincadrarea in munca mai rapida (2-3saptamani),
rezultate cosmetice incomparabile cu tehnicile clasice si riscul de complicatii ( abces de
perete,dehiscenta suturii, eventratie, sindrom aderential) mult mai scazut.

COMPLICATII MECANICE ALE LITIAZEI BILIARE:

1. Hidrops vezicular (hidrocolecist): cea mai frecventa complicatie a litiazei veziculare,prin


inclavare de calcul la nivelul infundibulului vezicular à impiedicand comunicarea veziculei
biliare cu CBP (cand e exclus functional colecistul)
- nu este permisa intrarea/ iesirea bilei din colecist,
- pigmentii biliari se resorb à bila alba,
- mucoasa veziculara, stimulata de staza veziculara,incepe sa secrete mucus à VB creste
progresiv in dimensiuni;
- clinic hidropsul se evidentiaza dupa o colica biliara cand se palpeaza o vezicula biliara destinsa
in hipocondrul drept ca o formatiuni rotunda, mobila cu respiratia , urmand excursia
diafragmului.
- ecografia evidentiaza: colecist destins, cu calculi inclavati in infundibulul vezicular;
- daca se face colangiografia à VB exclusa si CBP vizibila;
- in evolutia hidropsului ne putem confrunta cu urmatoarele situatii:
a) foarte rar calculul recade in VB à hidropsul dispare (“vezicula in acordeon”)
b) cel mai frecvent: inflamatii si infectii à hidrocolecist, hidropiocolecist ( continutul veziculei
este reprezentat de mucus, detritusuri si puroi pe langa calculul inclavat), piocolecist (continut
vezicular purulent);
c) perforatie- in situatii exceptionale, confruntandu-ne clinic cu simptomatologia unei peritonite.
- tratament: colecistectomia clasica/ laparoscopica- uneori fiind in situatia de a practica
evacuarea continutul vezicular prin punctionare si aspirare inainte de a practica colecistectomia.
2. Migrarea calculului
- cel mai frecvent acesta complicatie apare la cei cu microlitiaza sau calculi mici( diametru al
calculului < 3 mm, sau cuprins intre 3-5 mm): pasajul in cazul calculilor mici e mai dificil, dar
colicile repetate fac posibil pasajul unui calcul de diametru mai mare de 3 mm rezultand un
cistic dilatat , vizual ecografic mai dilatat sau intraoperator;
- tratament complex: necesitand colecistectomia si evacuare calculilor migrati in CBP.
3. Fistule biliare interne
- cele mai rare complicatii ale litiazei biliare
- exista 2 tipuri de fistule :
a)FISTULELE BILIO-DIGESTIVE realizate intre vezicula biliara si organe cavitare
vecine(duoden, colon transvers)
- traiectul fistulos apare pe seama aderentelor create in timp intre peretele veziculei
biliare( perete cuprins de repetate episoade de inflamatie) si peretele acestor organe cavitare
- ulceratia data de calcul in timp à duce la colecistita, proces ce consolideaza VB la colon/
duoden; ulterior ulceratia progreseaza à rezultand distrugerea progresiva a peretelui VB si
duodenului
- o data traiectul fistulos constituit à continutul VB e evacuat in duoden/ colon
- tablou clinic: nimic caracteristic pentru constituirea fistulei;
- de obicei constituirea fistulei e precedata de colici repetate, uneori diaree si hemoragie
digestiva;
- daca pacientul vine in urgneta: - la radiografia abdominala se evidentiaza pneumobilie
( consecinta a prezentei aerului in CB)
- la tranzitul baritat substanta baritata poate patrunde in colecist
- la ecografie: nu se evidentiaza fistula, dar se evidentiaza
pneumobilia à exista suspiciunea de fistula.
TRATAMENT : colecistectomie + suturarea orificiu fistulos in peretele organului care a fost
prins in comunicarea fistuloasa: dificila uneori din punct de vedere tehnic, pentru ca de obicei
inflamatia remaniaza organele implicate in constituirea fistulei (colonul + duodenul au peretele
ingrosat, cartonos, friabil)

- uneori la calculii mari apare sindromul de ocluzie inalta = sdr Bouveret;


- daca calculul migreaza si se inclaveaza in valvula ileocecala à ileus biliar distal;
- indiferent de situatie, daca se intervine chirurgical in urgenta, obligatoriu trebuie cautat calculul
si extras.
b)FISTULE BILIO-BILIARE in care comunicarea este realizata intre vezica biliara si CBP
(bilio-biliara)
-sunt cele mai rare tipuri de fistule biliare;
-sunt consecinta constituirii aderentelor intre colecist si CBP.
TRATAMENT : colecistectomie urmata de inchiderea orificiului fistulos de la nivelul
CBP.Pentru a evita stenoza CBP se lasa un guleras seros in jurul orificiului fistulos, care apoi
este suturat peste orificiul fistulos de la nivelul CBP.

COMPLICATII INFLAMATORII

Colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie


- 12% din cei cu litiaza biliara o dezvolta
- 10% din cazuri survin la pacienti cu colecist nelitiazic
Anatomo-patologic se descriu 3 forme de colecistita acuta:
a) catarala: peretele colecistului este edematiat si macroscopic luciul seroasei este pastrat;
b) flegmonoasa: perete mult ingrosat, luciu seroasei disparut, in perete exista multiple
microabcese pe langa un infiltrat leucocitar masiv;
c) gangrenoasa: viabilitatea peretului alterata si macroscopic peretele este de tip “frunza
veştedă”
In colecistita acuta aceste faze de evolutie sunt lente comparativ cu apendicita acuta (24-48h),
iar in formele flegmonoasa si gangrenoasa blocul subhepatic este prezent. Acest bloc subhepatic
limiteaza procesul inflamator, iar abcedarea colecistului si perforatia se realizeaza in acest bloc
subhepatic si nu in cavitatea peritoneala libera.
Etiologie: microbii ajung in colecist prin:
- bacteriemii portale tranzitorii,
- prin ascensionarea germenilor din tubul digestiv- in caz de atonie de sfincter Oddi,
-leziunile de decubit provocate de calculi.
Poarta de intrare este leziunea de ulceratie de la nivelul mucoasei veziculare, provocata de calcul.
Simptome:
-durere 2-3zile,
-febra 38-40,
-leucocitoza,
-VSH crescut,
-clinic palaparea blocului subhepatic + contractura abdominala localizata
Paraclinic: ecografia evidentiaza peretele ingrosat al veziculei biliare si prezenta calculul in
vezicula biliara.
Diagnosticul diferential se face cu:
- ulcerul duodenal perforat,
- abcesul subhepatic/ hepatic,
- apendicita acuta (localizata subhepatic),
- infarctul miocardic
- pancreatita acuta.
Forme clinice de colecistita acuta :
a) piocolecist/ empiem vezicular este forma evolutiva a unei complicatii mecanice;
b) colecistopancreatita acuta: este consecinta a asocierii cu pancreatita acuta
- simptome: debut de colica biliara, complicata ulterior- manifestata evolutiv cu alterarea
progresiva a starii generale
- ecografia + examenul de laborator transeaza diagnosticul
c) colecistita acuta emfizematoasa
- forma severa aparuta consecinta a patrunderea germenilor anaerobi( clostridium sau
streptococi) in vezicula biliara;
- frecventa la diabetici;
- insotita de o stare septica severa;
- ecografia àevidentiabila o pneumobilie;
- cel mai frecvent se complica cu perforatii ( in 40% din cazuri);
- mortalitate foarte mare mai ales la cei cu tare asociate.
Evolutie + complicatii: - uneori procesul infectios poate regresa( sub tratament cu antibiotice)
- perforatii in blocul subhepatic si in timpul doi in perioneu.
Perforatia biliara este o complicatie severa grevata de o mortalitate crescuta de aproximativ
40%.
Tratament: indiferent de formele descrise à tratamentul chirurgical este de urgenta, pentru
evitarea perforatiilor sau a peritonitei biliare.
- uneori se opereaza la cald in primele 24-72 h, cat inca aderentele pericolecistice nu sunt
constituite;
- interventia chirurgicala in “urgenta “ amanata/ intarziata e recomandata dupa o pregatire
prealabila cu repaos alimentar, aplicatii locale cu gheata, antibioterapie, antialgice/ spastice un
interval de 5-7zile cu monitorizarea monitorizarea clinica a blocului subhepatic.Se
monitorizeaza evolutiv dimensiunile plastronului, febra si leucocitoza.
- daca blocul cedeaza à scade febra + leucocitoza à tentare de colecistectomie la 5-7-10 zile!
- daca apar agravari( cresterea in dimensiune a blocului, febra de tip septic, leucocitoza in
crestere ) à interventie chirurgicala + drenarea blocului in urgenta + ulterior la 6-8 saptamani
colecistectomie.

COMPLICATII DEGENERATIVE
- 8-10% din purtatorii de calculi se poate produce o transformare maligna mai ales cei cu litiaza
biliara veche.Litiaza reprezinta o spina iritativa asupra peretelui vezicular.
- 90% din neoplasmele biliare au litiaza asociata;
- absenta simptome caracteristice;
- varsta pacientilor este de 60 ani sau peste;
Histopatologic: adenocarcinom cu grad crescut de invazie hepatica, limitrof patului VB
- metastazele: - precoce in ganglionii din hilul hepatic si in lobii hepatici
- frecvent prin compresiune extrinseca dau icter, iar pacientul ajunge la serviciul
de chirurgie
-invazia se realizeaza rapid in patul veziculei biliare,in CBP, in duoden si colon.
Imagistica : ecografia evidentiaza doar perete ingrosat, iar ulterior intraoperator se descopera
ca este un proces malign.
Tratament: daca vezicula biliara (transformata neoplazi) este rezecabila se practica à
colecistectomie + limfadenectomie in hilul hepatic + excizie in “ic” a tesutului hepatic limitrof
din jurul veziculei.
Rezultatele postoperatorii sunt descurajante, evolutia postoperatorie fiind fulminanata de la
operatie pana la deces trecand aproximativ 3-4luni.

COMPLICATII DIVERSE

1. Pancreatita acuta: apare cel mai frecvent dupa o colica biliara la purtatori de microlitiaza si
calculi mobilizati ce au pasat cisticul à trec prin coledoc à cu posibila blocare in defileul
Oddian.
Tratament: colecistectomie, insotita de tratamentul pancreatitei.
2. Stenoza Oddiana benigna reprezinta o fibrozare a sfincterului Oddi.
Litiaza biliara e rar insotita de stenoza oddiana (1 caz de stenoza la 10-15 litiaze biliare), in
comparatie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5 litiaze coledociene)
Clinic:
- simptome necaracteristice
- apare sdr. dispeptic de tip biliar
- cand stenoza este stransa à sindrom coledocian (durere, febra, icter)
Explorari imagistice : colangiografia retrograda endoscopica (CRE) –metoda de electie de
diagnosticà permite uneori manevre miniinvazive de rezolvare a stenozei pe cale endoscopica
( sfincterotomia endoscopica).
- se evidentiaza leziunea stenotica, iar prin manometrie se evidentiaza ca sfincterul Oddi nu se
deschide decat la presiuni de peste 15mm coloana apa.
Tratament: exclusiv chirurgical
- interventia clasica à sfincterotomie + sfincteroplastie Oddia;
- daca manevra din sfincterectomie este brutala poate sa apara ca o complicatie postoperatorie
pancreatita acuta prin lezare de Wirsung sau manevre brutale la nivelul papilei.

S-ar putea să vă placă și