ŞCOALA POSTLICEALĂ APRENDIS CURS 11.

DISCIPLINA ATI SI NURSING SPECIFIC

ŞOCUL

COMELE

I. Socul este definit ca insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru între

necesarul si oferta de oxigen.

In functie de etiologie, starile de soc se clasifica în patru categorii:

- hipovolemic – datorat scăderii volumului sanguin circulant

- cardiogen – datorita perturbării funcţiei de pompa a inimii

- distributiv – distribuţia anormala a fluxului sanguin – aici sunt incluse tipurile de:

 soc septic,

 soc anafilactic si

 soc neurogen

- obstructiv – obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace – embolia pulmonara,

tamponada cardiaca, pneumotorax in tensiune

1. ŞOCUL HIPOVOLEMIC

Este socul datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din pierderea de sange sau plasma.

Cauze:

- hemoragie de diverse cauze – traumatisme, cauze gastrointestinale (varice esofagiene, ulcer

hemoragic, gastrita), sangerari genito-urinare (sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii,
ruptura uterina, sarcina extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)

- hipovolemie absoluta – diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice, arsuri

1
- hipovolemie relativa – deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz de ocluzie intestinala,
pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme (se produc edeme ale organelor afectate).

Clinic

- identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza,
melena)

- diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie

- presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu umplerea volemica si cu oprirea
pierderilor

Tratament

- evaluarea si rezolvarea ABC-ului

- oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l

- controlul hemoragiilor externe – ridicarea extremitatilor, bandaj compresiv, rezolvare

chirurgicala

- inlocuirea pierderilor – abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular cu

solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide (Dextran 40-70, HES,
Haemacel, Voluven, Gelofusine plasma), inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de
sânge, corectarea anomaliilor de coagulare

2. ŞOCUL ANAFILACTIC

Este socul ce se produce in cursul unor reactii alergice grave, datorita unei descarcari masive de
histamina. Anafilaxia este o reactie sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati
mari de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta, mecanisme ce vor duce la
prabusirea TA.

Cauze:

-medicamente – peniciline si alte antibiotice (ATB), aspirina, biseptol, antiinflamatorii

nesteroidiene, substante de contrast din radiologie (pe baza de iod)

- alimente si aditivi – fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua, tartrazina, nitriti si nitrati

2
- intepaturi de insecte, muscatura de sarpe

Clinic – de obicei simptomele apar la cateva minute pană la aprox. 60 de min de la expunerea la
alergen

- urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda, eritematoasa

- angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie

- dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree

- lipotimie sau palpitatii

- wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar edemului laringeal

- in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza, incontinenta urinara, compromiterea

caii aeriene, stop cardio+respirator

Tratament

-intreruperea contactului cu alergenul

- realizarea ABC-ului

- oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata

- acces venos – minim doua linii venoase, administrarea de solutii cristaloide

- administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon

Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul initial, astfel incat se recomanda internarea
pacientilor cu anafilaxie severa sau tinerea lor sub abservatie.

3. SOCUL SEPTIC

Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce hipotensiune, in ciuda incarcarii volemice
adecvate.

Sepsis = SIRS + infectie confirmata

SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) = cel putin doua dintre urmatoarele:

3
-tahipnee > 20 resp/min

- temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius

- tahicardie – puls > 90 batai/minut

- GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc

Cauze

-bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive, virusuri, fungi sau toxine
absorbite sistemic

- orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita, celulita

Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care vor determina eliberarea de
mediatori ai inflamatiei; intre efectele nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului,
vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune refractara la tratament

Clinic

-aspect general – confuzie, letargie, agitatie, coma, febra/hipotermie, extremitati calde, petesii

- cardiovascular – tahcardie, debit cardiac scazut

- pulmonar – sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar toxic

- renal – insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar modificat

- SNC – alterarea statusului mental pana la coma

- sursa infectiei nu este intotdeauna depistata

Tratament

-oxigenoterapie si securizarea caii aeriene

- reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in functie de parametrii de

monitorizare: TA, frecventa cardiaca, diureza

- dopamina, noradrenalina

4
- antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg

- corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice

II. COMELE

Coma reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de diferite
grade a functiilor vegetative.

Cauzele comelor

- metabolice – diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in deshidratari

- infectioase – meningite, encefalite, abces cerebral

- endocrine – tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta

- neurovasculare – hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale

- neurologice – tumori cerebrale, epilepsie

- toxice – intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii medicamentoase

- traumatice – comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice

Stabilirea profunzimii (gravitatii ) comei se face utilizand scala Glasgow, care are in vedere 3
criterii si anume: deschiderea ochilor, reactia verbala si reactia motorie la stimuli durerosi.
Functie de reactiile pacientului se acorda un punctaj fiecarui criteriu, punctajul maxim fiind 15.
Profunzimea comei este invers proportionala cu cifra obtinuta. Astfel sub 8 avem o coma severa,
iar intre 9-12 o coma moderata. Avem astfel 4 grade:

- coma superficiala – functii vegetative normale, constienta nu este complet pierduta

- coma medie sau moderata – functii vegetative pastrate, pierderea constientei, reflexe
osteotendinoase si reflexul corneean pastrate

- coma profunda – apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee), circulatorii (chiar soc),
metabolice, pierderea totala a constientei, ROT, reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc
treptat, incontinenta sfincteriana

5
- coma ireversibila (depasita) – tulburari grave ale functiilor vegetative, bolnavul fiind mentinut
in viata prin respiratie mecanica.

COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

Este determinata de acumularea corpilor cetonici, care sunt niste constituienti normali, dar care
in diabetul zaharat cresc foarte mult. Acumularea lor duce la scaderea pH-ului sanguin; o
scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub 7,20 apare coma ceto-
acidozica adevarata.

Factori declansatori

-erori alimentare – excesul sau postul prelungit

- erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea tratamentului

- infectii intercurente, traumatisme, surmenaj

- tratament cu corticoizi

Clinic

-coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma, de obicei pacientul prezentand o
coma vigila

- tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare, pana la abolirea completa a
constientei (mai rar)

- de obicei prezinta dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice

- deshidratare – manifestata prin tegumente uscate, pliu cutanat persistent, uscaciunea gurii,
hipotensiune arteriala, tendinta la colaps

- varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena acetonica, de mere verzi.

Tratamentul in urgenta

-perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii alcaline; pt rehidratarea pacientului in

coma ceto-acidozica sunt necesari de obicei 7-8 l de lichide

6
- un bolus de 20 unitati de insulina i.v.

COMA HIPOGLICEMICA

Este determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl si este frecvent intalnita la diabetici.

Factori declansanti – aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic, efort

muscular, consumul de alcool, sau de supradozarea tratamentului antidiabetic.

Clinic

-de obicei e precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala, tremuraturi, transpiratii,

slabiciune si senzatie de foame

- de regula coma hipoglicemica se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii profuze,

contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea reflexelor osteotendinoase, tahicardie,
midriaza,

- este o coma “umeda” si hipertona

Tratamentul in urgenta

-administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole

- daca nu este posibil, administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan.