Fiziopatologie, Semestrul intai 2021-2022

LP 08- Explorarea metabolismului glucidic

Glucoza este principala substanta folosita drept sursa de energie in celulele umane. Nu este singura
sursa de energie, dar este principala. Trebuie asigurata in cantitate constanta in mod continuu, de
aceea concentratia ei sanguina este bine controlata.
Glucoza este (1) absorbita din alimente, (2) stocata in organism sub forma de glicogen, (3)
transformata in alte moduri de stocare (trigliceride).
Atunci cand este necesar, poate fi obtinuta din formele de depozitare: (1) glicogenoliza (degradarea
glicogenului din ficat si muschi) sau (2) gluconeogeneza in ficat (si rinichi) din glicerol si aminoacizi.

Tesuturi care functioneaza ca depozite de precursori pentru metabolismul glucidic: (1) ficatul,
(2) tesutul adipos, (3) muschii.
Pancreasul si ficatul sunt principalele organe responsable de reglarea glicemiei.

Exista tesuturi foarte sensibile fata de concentratia glucozei sanguine- in particular creierul.
Creierul nu are alte capacitati de stocare a energiei decat putin glicogen; se bazeaza aproape
exclusiv pe glucoza sanguina ca sursa de energie, fiind capabil sa consume si corpi cetonici atunci
cand este necesar. Creierul nu poate folosi acizi grasi liberi sau aminoacizi ca sursa de energie.
Consumul zilnic de glucoza al creierului este de ~150g.
Rata de consum al glucozei de catre creier depinde de concentratia glucozei in sangele arterial, de
fluxul sanguin cerebral si de eficienta extractiei glucozei. In conditii bazale concentratia glucozei in
sangele arterial este de aprox. 90 mg/dl, din care creierul extrage aprox. 10%. Rata de extractie poate
creste in cazul scaderii glicemiei; totusi, la niveluri ale glicemiei sub 30 mg/dl metabolismul si functia
cerebrala sunt compromise. Hipoglicemia poate induce convulsii hipoglicemice, leziuni cerebrale
ireversibile, coma sau deces.

Reglarea metabolismului carbohidratilor este un mecanism complex care implica metaboliti,

hormoni si control neurovegetativ.
Hormon care scade glicemia (reglator) insulina
Hormoni care cresc glicemia (contra-reglatori)
- glucagon
- cortizol, epinefrina (hormoni de stres)
- ACTH, hormon de crestere, tiroxina.

• Hormon care scade glicemia: insulina

Insulina este un hormon anabolizant important. Efecte:
Preluarea glucozei in Transport transmembranar al glucozei (induce expresia GLUT4 pe
tesuturi sensibile la membrana celulara in muschi, tesut adipos).
insulina
Stocare Sinteza glicogenului in ficat si muschii scheletici (activeaza
glicogen-sintetaza).
Conversia glucozei la Acetil-CoA (induce mai multe enzime implicate
in glicoliza)→ Acetil-CoA folosit in lipogeneza
Scaderea nivelurilor de acizi grasi liberi (AGL) prin supresia
lipolizei.
Inhibitia gluconeogenezei Inhiba sinteza enzimelor implicate in gluconeogeneza.
Factor mitogen Stimuleaza sinteza de acizi nucleici.
Stimuleaza sinteza de proteine.

Majoritatea actiunilor insulinei contribuie la scaderea glicemiei.

Insulina contribuie la macrosomia copiilor nascuti de mame diabetice. Nou-nascutii macrosomi sunt
obisnuiti din viata intrauterina cu glicemii mari si insulinemii cresute; daca nu sunt hraniti
corespunzator imediat dupa nastere, pot dezvolta convulsii hipoglicemice si leziuni cerebrale
ireversibile.

Aspecte ale unor copii macrosomi (faceti comparatie cu dimensiunile copiilor cu greutate normala
de aceeasi varsta; comparati depozitele de tesut adipos de la nivelul membrelor, trunchiului, fetei).

Secretia insulinei
Insulina este sintetizata in pancreas de celulele beta din insulele Langerhans sub forma moleculei
precursor proinsulina; o molecula de proinsulina este clivata intr-o molecula de insulina si una de
peptid C (insulina si peptidul C sunt secretate in cantitati echimolare).

Principalul reglator al secretiei de insulina in celulele beta pancreatice este concentratia glucozei
sanguine: cresterea glicemiei peste o valoare prag de aprox. 100 mg/dl determina cresterea secretiei
de insulina; scaderea glicemiei are efect inhibitor asupra secretiei de insulina.

Detalii aspura mecanismului molecular de semnalizare soldat cu secretia insulinei in celula

beta pancreatica.
Canalul K+ATP este tinta medicamentelor antidiabetice orale din clasa sulfonilureice. Acestea pot
produce inchiderea canalului si depolarizarea membranei celulelor beta, soldata cu fuziunea cu
membrana a granulelor ce contin insulina (actiunea de inchidere a canalului si de depolarizare
membranara este indusa in mod normal de hiperglicemie in celulele beta).
Controlul eliberarii insulinei:
Indusa de • Hiperglicemie
• SNV parasimpatic (fibre nervoase vagale)
• Glucagonul are efect stimulator asupra celulelor beta pancreatice.
Inhibata de • Hipoglicemie
• SNV simpatic (fibrele nv. simpatice si catecolaminele circulante- prin actiune
asupra receptorilor adrenergici α2 de pe suprafata celulelor beta pancreatice).
(catecolaminele sunt hormoni de stress, eliberate in stari “lupta sau fugi”, in care
glucoza trebuie sa fie disponibila pentru consum energetic de catre tesuturi).

Variatia circadiana a valorilor insulinemiei

Secretia bazala de Celulele beta pancreatice elibereaza in mod continuu mici cantitati de insulina;
insulina in conditii de post (a jeun) insulinemia este aprox. 10 - 20 micro U/ml.
Insulinemia dupa stimularea celulelor beta
- primul raspuns Incepe la 5-7 minute dupa stimulare si dureaza aprox. 10 minute. Se elibereaza
secretor insulina preformata, care era stocata in granulele celulelor beta pancreatice
- al doilea raspuns Incepe aprox. 30 minute mai tarziu;
secretor Insulina eliberata in aceasta faza este nou-sintetizata, proportional cu glicemia;
concentratia insulinei in circulatia sistemica in aceasta faza este de 50 – 70
microU/ml; in circulatia poartala nivelurile sunt de 3 - 5 ori mai mari.
Insulina este captata si inactivata la situl de actiune din ficat, muchi, tes. adipos.
In mod normal, la 2 ore dupa masa glicemia ar trebui sa fi revenit la nivelurile
bazale.
Limita de alerta privind hiperinsulinemia (insulinom): >35 microU/ml

Actiunea insulinei in tesuturile sensibile:

• In celula musculara si adipocit legarea insulinei la receptorul specific localizat in membrana
celulara duce, prin intermediul unei cascade de semnalizare, la fuziunea cu membrana
celulara a veziculelor ce contin transportorul de glucoza GLUT4; creste astfel expunerea
GLUT4 pe membrana celulara a acestor celule si captarea glucozei; in celula musculara
actiunea insulinei se traduce si prin activarea glicogenogenezei.

• La nivelul hepatocitelor legarea insulinei la receptorul specific induce glicogenogeneza, dar

nu si expunerea pe suprafata celulara a transportorilor dependenti de insulina, GLUT-4.
GLUT-4 nu este bine exprimat la nivelul hepatocitelor.

Transportorii pentru glucoza

Fiind o molecula hidrofila, glucoza nu poate difuza prin bistratul lipidic al membranei celulare; exista
transportori celulari care ii faciliteaza intrarea in celule.
Exista 2 familii de transportori pentru glucoza: GLUT si SGLT.

GLUT Uniporteri, permit difuzia facilitata a glucozei (= transportul glucozei in conformitate

cu gradientul sau chimic; fara consum energetic).
Au fost descrise 13 tipuri de transportori GLUT.
GLUT 1 Afinitate crescuta; nu este dependent de Exprimat de aproape toate celulele.
insulina
GLUT 2 Afinitate joasa (depinde de existenta Celulele β pancreatice; ficat, rinichi, intestin
unui gradient crescut de glucoza); (polul vascular al enterocitelor).
nu este dependent de insulina
GLUT 3 Afinitate crescuta; nu este dependent de Principalul transportor de glucoza in creier.
insulina
GLUT 4 Dependent de insulina Muschi (scheletic, miocardic), tes. adipos.
SGLT Simporteri (co-transportori); folosesc gradientul electrochimic transmembranar al
sodiului pentru transportul glucozei impotriva gradientului ei chimic.
SGLT 1 Nu este dependent de insulina Intestin (polul luminal al enterocitelor);
celule epiteliale din tubul contort proximal (TCP).
SGLT 2 Nu este dependent de insulina celule epiteliale din tubul contort proximal (TCP)

Exemplu de expresie pe membrana celulara a diferitelor tipuri de transportori pentru glucoza:

enterocitul
Transportorul SGLT-1 introduce glucoza din lumenul intestinal in enterocit (unde se gaseste in
concentratie mai mare) folosind gradientul sodiului; glucoza este transportata la polul vascular,
conform gradientului ei de concentratie, cu ajutorul transportorului GLUT-2.

Mecanismul de inductie a secretiei de insulina in celulele beta pancreatice si efectul insulinei

asupra tesuturilor sensibile la insulina
 • Hormoni care cresc glicemia (contra-reglatori):
Hormon Reglare Efecte metabolice

Glucagon Sintetizat de celulele α pancreatice. Cresterea glicemiei, mentinerea unei glicemii

Reglarea sintezei:
- sinteza reglata in principal de nivelul
glicemiei (daca nivelul glicemiei
scade, creste eliberarea de glucagon;
la glicemii crescute scade secretia de
glucagon).
- insulina inhiba secretia de glucagon
- atat stimularea simpatica, cat si cea
parasimpatica stimuleaza sinteza de
glucagon.
normale intre mese
Mecanisme de actiune:
Ficat:
- Induce enzimele de gluconeogeneza.
- Scade expresia piruvat-kinazei, enzima cheie
a glicolizei.
- Inhiba sinteza de glicogen.
- Activeaza glicogenoliza.
Tesut adipos: induce lipoliza → eliberare acizi
grasi liberi (AGL)

Cortizol Reglat de hipofiza, prin intermediul 1) Cresterea glicemiei pe baza catabolismului

ACTH proteic si lipidic;
2) Cresterea rezistentei la insulina
Mecanisme:
Ficat:
-induce gluconeogeneza
-stimuleaza sinteza de glicogen hepatic
Muschi:
- inhiba preluarea si utilizarea glucozei
-faciliteaza actiunea glicogenolitica a adrenalinei
Tes.adipos:
-inhiba preluarea si utilizarea glucozei
-stimuleaza lipoliza→ eliberare AGL
Catecol- SN simpatic; stress; hipoglicemie Hormoni hiperglicemianti
amine Ficat: glicogenoliza
Rinichi: gluconeogeneza
Muschi:
- scade preluarea glucozei;
- glicogenoliza
Tes.adipos: lipoliza

Organe implicate in gluconeogeneza

Ficatul
• stocheaza glucoza sub forma de glicogen; o elibereaza atunci cand este necesar (glicogenoliza).
• atunci cand depozitele de glicogen sunt epuizate, ficatul poate produce glucoza de novo
(gluconeogeneza).
• hepatocitele folosesc glucoza ca sursa de energie, precum restul celulelor din organism (glicoliza).
Metabolismul glucozei in ficat este reglat in principal de catre insulina si glucagon.
Insulina inhiba glicogenoliza , gluconeogeneza in ficat
Glucagonul stimuleaza

Rinichii
Rinichii pot sa desfasoare gluconeogeneza.
Insulina inhiba gluconeogeneza in rinichi
Adrenalina stimuleaza
Rinichii ajuta la mentinerea glicemiei in timpul sintezei de glicogen de catre ficat sau la pacientii cu
boli hepatice.
Glicemia = concentratia sanguina a glucozei
Valori normale a jeun : 70 – 110 mg/dl in sangele venos (poate varia in functie de metoda de
recoltare si de sursa sangelui - capilar/arterial/venos).
Variatii: Hiperglicemie= valori mai mari decat cele de referinta; hipoglicemie= valori mai mici decat
cele de referinta.

Hiperglicemia
Cauze:
• Deficit de insulina: diabet zaharat (DZ)
• Stress: febra, infarct miocardic acut, traumatisme, operatii chirurgicale, arsuri
• Cauze neurologice de hipercatecolaminemie: leziuni cerebrale (inclusiv tumori, stroke, encefalita)
• Boli hepatice cronice stabile (a se revedea LP7)

Diabetul zaharat
= grup heterogen de boli care au in comun afectarea metabolismului glucozei, cu niveluri cronic
crescute ale glicemiei in lipsa tratamentului si cu afectare metabolica globala (inclusiv a
metabolismului lipidelor si proteinelor).

Clasificarea DZ in functie de mecanismul de producere:

1. DZ tip I
2. DZ tip II
3. DZ gestational
4. Alte tipuri specifice de DZ

Clasificarea DZ in functie de necesitatea tratamentului cu insulina (clasificare veche):

- DZ insulino-dependent (DZID)
- DZ non-insulino-dependent (DZNID)
(DZ tip I este insulino-dependent; DZ tip II este non-insulino-dependent initial si insulino-necesitant in
faza finala).

1. DZ tip I
Cunoscut in trecut sub numele DZ insulino-dependent (DZID).
Varsta de debut: DZ tip I are in general debut abrupt la copii sau adulti tineri anterior sanatosi non-
obezi. Varsta cea mai frecventa a debutului la copii este in jurul pubertatii.
Cauza:
- susceptibilitate genetica: indivizii cu fenotipuri HLA DR3, DR4, DQW8 au un risc mai mare de a
dezvolta DZ tip I decat populatia generala.
- factori de mediu implicati : virusuri (ex. rubeolos), substante toxice, substante din alimente (ex. din
laptele de vaca). Factorii de mediu probabil actioneaza ca declansatori. Infectiile precipita foarte
des prezentarea initiala.
Mecanism: proces autoimun (autoanticorpi si limfocite citotoxice care tintesc celulele beta:
autoanticorpi anti-insulina, anti-decarboxilaza acidului glutamic (GAD)). Celulele beta pancreatice
sunt distruse masiv si scade puternic productia de insulina; acesti pacienti necesita tratament
cu insulina exogena.
Aspect clinic: La momentul evaluarii initiale pacientii au in general simptome evidente (poliurie,
polidipsie, polifagie, pierdere in greutate= pacientii cu DZ tip I sunt slabi in general); debutul clinic
poate fi cu coma hiperglicemica cetacidotica ("coma inaugurala").

2. DZ tip II- cea mai frecventa forma de DZ

Cunoscut in trecut sub numele DZ non-insulino-dependent (DZNID). In prezent termenul DZNID este
considerat incorect: pacientii cu DZ tip II pot initial controla glicemia prin dieta si tratament antidiabetic
oral (ADO), insa in final multi pacienti necesita terapie insulinica.
Varsta de debut: in general dupa varsta de 40 ani si frecvent asociat cu obezitate.
Cauza:
- exista risc genetic, mai mare decat in DZ tip I, cu transmitere poligenica.
- varsta avansata, activitate fizica redusa, si in special obezitatea, favorizeaza aparitia bolii la indivizi
cu susceptibilitate genetica.
Fiziopatologie:
- rezistenta tisulara periferica la insulina (= raspuns scazut la insulina in teritorii insulin-sensibile)
- la inceput apare cresterea secretiei de insulina in incercarea de a mentine glicemia normala =
hiperinsulinism absolut, deficit relativ de insulina (nu readuce glicemia la valori normale);
- in timp, din cauza (1) epuizarii celulelor beta, (2) “toxicitatii celulare induse de glucoza” asupra
celulelor beta → celulele beta produc mai putina insulina (initial scade eliberarea de insulina
stocata in vezicule, ulterior scade capacitatea de sinteza a insulinei); scaderea secretiei de
insulina, deficit absolut de insulina.
Aspect clinic:
Simptomele clasice ale DZ (poliurie, polidipsie, polifagie) pot fi blande; pot fi tolerate ani de zile inainte
de prezentarea la medic; uneori pacientul se prezinta la medic din cauza aparitiei complicatiilor.
Pacientii dezvolta rar cetoacidoza (in general mai exista destula productie de insulina astfel incat
sa nu se produca cetoza). Principala complicatie acuta: coma hiperosmolara (din cauza hidratarii
insuficiente).

Acetil-CoA - contributor al mecanismului de generare a rezistentei periferice la insulina

3. DZ gestational
Termenul descrie femei la care hiperglicemia este detectata prima data in timpul sarcinii (sunt excluse
femeile cu diabet deja cunoscut anterior sarcinii).
DZ gestational apare in general la femei insarcinate anterior obeze, in trimestrele 2- 3, atunci cand
exista un varf de concentratie sanguina a hormonilor antagonisti insulinei, asociati sarcinii.
Dupa nastere nivelurile glicemiei revin, in general, la normal, insa in anii ulteriori 30-40% din femeile
cu DZ gestational dezvolta DZ tip II.
Desi pacientele au in general hiperglicemie usoara, asimptomatica, este instituit tratament (deseori cu
insulina) pentru a proteja fatul impotriva patologiei asociate hiperglicemiei (a se vedea copiii
macrosomi).
4. Alte tipuri de DZ
• Defecte genetice ale celulelor β (Maturity-onset diabetes of the young, MODY)
• Boli ale pancreasului exocrin (pancreatita cronica)
• Endocrinopatii (ex. Sdr. Cushing din cauza cresterii sintezei de cortizol, Boala Cushing din
cauza excesului de ACTH de origine hipofizara cu cresterea secundara a nivelului de cortizol
seric)
• Boli hepatice cronice, in special infectia cronica cu virus hepatitic C
• DZ indus medicamentos sau chimic (aloxan).

Efectele deficitului de insulina (absolut / relativ)

Mecanism Efect
DZ tip I, II Muschi si tesut adipos: afectate preluarea si utilizarea glucozei hiperglicemie
Ficat : scade utilizarea glucozei
Pancreas: scade inhibitia secretiei de glucagon (insulina in mod normal
inhiba secretia de glucagon) → stimulata gluconeogeneza hepatica

Este depasita capacitatea rinichilor de a reabsorbi glucoza→ aceasta glicozurie

este excretata in urina finala
Glucoza este osmotic activa → creste pierderea de apa in urina finala → poliurie, sete,
deshidratare polidipsie
Desi exista hiperglicemia, tesuturile sensibile la insulina nu pot accesa polifagie
glucoza (rezistenta periferica la insulina)→ semnalizeaza deficitul
energetic → in creier senzatie de foame
Din cauza deficitului de insulina (absolut/relativ) tesuturile insulino- scadere in
sensibile (tesut adipos, muschi) folosesc propriile resurse (lipide si greutate
aminoacizi) ca sursa de energie

DZ tip II Poliurie + hidratare incorecta coma

hiperglicemica
hiperosmolara

DZ tip I Lipsa totala de secretie a insulinei si actiunea hormonilor contrareglatori coma

(in principal glucagon) → semnalizeaza: 1) lipoliza (cresterea livrarii hiperglicemica
de acizi grasi catre ficat; cresterea productiei de acetil-CoA) si cetoacidotica
2) gluconeogeneza
In ficat acetil-CoA nu este folosit in ciclul Krebs (din cauza scaderii
disponibilitatii acidului oxaloacetic, folosit in gluconeogeneza), ci
pentru productia de corpi cetonici.
Aminoacizi, lactat, piruvat (origine musculara) si glicerol (origine in
tesutul adipos) sunt convertiti la nivelul ficatului in glucoza (via
gluconeogeneza); AGL sunt convertiti in corpi cetonici (acetoacetat,
beta-hidroxibutirat, acetona) si eliberati in circulatie.
Complicatii cronice ale DZ
1) glicozilare nonenzimatica a proteinelor: toate proteinele din corp sunt supuse acestui proces.
Glicozilarea este proportionala cu nivelul glicemiei.
- proteine structurale ale vaselor sanguine, nervilor, ficatului, pielii, etc. sunt alterate structural si
functional;
- albuminele glicozilate se vor regasi in concentratii crescute in spatiul interstitial si in urina;

2) glicozilarea enzimatica a proteinelor, in special glicoproteine si proteoglicani:

- glomerular: modificarea sarcinii electrice → cresterea pasajului albuminelor din plasma in urina
- peretii vasculari: colagenul si alte proteine din peretii vaselor sanguine sufera modificari chimice
(advanced glycosylation end products, AGE)→ favorizeaza depunerea colesterolului in intima
vasculara, accelerând aterogeneza.

3) este activata o cale metabolica alternativa: calea poliolilor;

in teritorii care nu necesita insulina pentru transportul intracelular al glucozei → consecinta: cresterea
cantitatii de fructoza si sorbitol din aceste structuri; fructoza si sorbitolul sunt osmotic active →
cresterea hidratarii celulare; celulele sunt afectate structural si functional→ degenerare retiniana,
cataracta, neurodegenerare

Teste:
- examen oftalmologic: cristalin, retina;
- teste neurologice (sensibilitate tactila, termica, dureroasa, vibratorie; viteza de conducere nervoasa)
- Hb glicozilata (Hb A1c)
- albuminuria
Complicatii acute ale DZ: Comele diabetice

Coma Cauze si mecanisme Analize de laborator

1) In general asociata DZ tip I, mai Sange
Coma diabetica putin in DZ tip II. -hiperglicemie
hiperglicemica DZ tip I poate debuta cu -acidoza metabolica (scaderea pH arterial,
cu cetoza/ hiperglicemie si cetoacidoza scaderea bicarbonatului seric)
cetoacidoza severe, chiar cu coma --cetoza- principala cauza
hiperglicemica cetoacidotica. --acidoza lactica- poate fi asociata cetozei
-anion gap (AG) crescut (a se vedea LP9).
Cauza: deficit sever de insulina -crestera osmolaritatii serice (in principal din
(cu exces relativ/absolut de cauza hiperglicemiei).
glucagon): -cresterea creatininei si ureei serice
– oprirea tratamentului cu insulina -potasiul seric: crescut (ca rezultat al
sau lipsa instituirii tratamentului acidozei si schimbului celular H+/K+) SAU
cu insulina, normal
– situatii stresante (induc cresteri -sodiul seric masurat: la limita inferioara a
ale hormonilor contrareglatori- normalului SAU scazut (a se vedea si LP9
cortizol, catecolamine): infectii, privind conc. Na seric masurat vs. corectat
infarcte (cerebral, coronar), in diabet)
interventii chirurgicale, etc. Urina
suprapuse DZ. - glicozurie
- cetonurie.
Mecanism:
Din cauza absentei insulinei si a nivelului crescut de hormoni contrareglatori (in principal glucagon)
sunt stimulate gluconeogeneza si lipoliza.
1) Lipoliza: Tesutul adipos livreaza niveluri crescute de acizi grasi pentru a fi transformate in ficat
(beta oxidarea acizilor grasi) in acetil-CoA, iar acesta folosit ca sursa energetica in mitocondrii in
ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul Krebs).
2) Gluconeogeneza consuma acid oxaloacetic, componenta a ciclului Krebs.
Acetil-CoA aduce in ciclul Krebs 2 atomi de carbon, dar acestia sunt eliminati sub forma a 2
molecule de CO2. Reactia de dehidrogenare a acidului piruvic, cu formarea acetil-CoA (de pe calea
glicolitica) nu are ca pereche o reactie inversa. Acetil-CoA nu poate fi folosit pentru a genera piruvat
(si deci nici acid oxaloacetic, care se obtine din piruvat in gluconeogeneza). In concluzie acetil-CoA
nu poate fi folosit in gluconeogeneza si nici pentru a regenera componente ale ciclului Krebs.
Pentru a regenera componentele ciclului Krebs (in particular acidul oxaloacetic) este necesara
intrarea in ciclul Krebs a aminoacizilor glucogeni.
Epuizarea componentelor ciclului Krebs (in particular acidul oxaloacetic), folosite pentru
gluconeogeneza si lipsa regenerarii lor din aminoacizi face ca acetil-CoA provenit din beta oxidarea
acizilor grasi sa fie metabolizat mai departe pe calea folosita in inanitie, catre generare de corpi
cetonici. Corpii cetonici sunt generati in inanitie ca o ultima masura, pentru a fi consumati de
organele nobile creier si miocard.

Glicozuria duce la diureza osmotica: glucoza este osmotic activa, creste presiunea osmotica in
tubulii renali, scade reabsorbtia apei in tubuli si creste volumul urinar final (poliurie). Pierderea apei
determina deshidratare; aceasta duce la cresterea concentratiilor sanguine ale ureei si creatininei.
(uneori acestea cresc si din cauza unei disfunctii renale asociate).

Potasiul seric la prezentare poate fi normal sau crescut ca rezultat al acidozei (schimb H +/K+: H+
introdus in celule, K+ scos din celule); potasiul total (total-body potassium pool) poate fi scazut
(potasiu pierdut pe cale urinara din cauza poliuriei); tratamentul cu insulina va duce la
hipopotasemie, care trebuie corectata prin administrare concomitenta de K + (insulina stimuleaza
preluarea celulara a K+ prin activarea ATPazei Na+/K+).
Sodiul seric este frecvent la limita inferioara a normalului sau usor scazut, reflectand efectul
osmotic al hiperglicemiei (a se vedea calculul sodiului seric corectat in LP9).
 Acizii grasi liberi (AGL) eliberati de tesutul
adipos sunt transformati in acetil-CoA;
acesta este utilizabil direct in ciclul Krebs
sau, daca ciclul Krebs este nefunctional,
este transformat in corpi cetonici

In cetoacidoză gluconeogeneza hepatica

consuma acidul oxaloacetic, lipsind de
elemente functionale ciclul acizilor tricarboxilici
(Krebs)
Reactia de dehidrogenare a piruvatului, cu
obtinerea Acetil-CoA, nu are drept pereche o
reactie inversa.
Acetil-CoA nu poate fi folosit pentru
regenerarea ac. oxaloacetic pentru ca in
ciclul Krebs cei doi atomi de C proveniti din
acetil-CoA se elimina.

Piruvatul reprezinta etapa ultima a glicolizei si

prima a gluconeogenezei. Acidul oxaloacetic In situatia in care ciclul Krebs functioneaza
poate fi regenerat din piruvat in deficitar din cauza lipsei ac. oxaloacetic
gluconeogeneza. (folosit in gluconeogeneza) acetil-CoA este
folosit, la fel ca in inanitie, pentru producerea
de corpi cetonici
 2) Comă la pacienti cu DZ tip II. Sange:
Coma Cauza: deficit relativ de insulina -glicemie foarte crescuta;
hiperglicemica si aport scazut de lichide. -osmolalitate crescuta a plasmei (a se vedea
hiperosmolara LP9);
din DZ La subiecti -sodiul seric masurat poate fi normal sau
- incapabili sa se hidrateze singuri usor scazut, dar sodiul seric corectat este in
(stare alterata a constientei / general crescut (a se vedea LP9).
paralizati), -cetoza in general nu este prezenta;
- carora le lipseste senzatia de -acidoza lactica poate fi prezenta.
sete.
Urina:
Poate fi precipitata de - Glicozurie; contribuie la deshidratare prin
- stroke diureza osmotica.
- infectii etc.

3) Coma hipoglicemica poate aparea Hipoglicemie

Coma la pacientii cu DZ daca
hipoglicemica (A)doza de insulina sau alte
din DZ medicamente antidiabetice este
mai mare decat necesar (efect
hipoglicemic exagerat al
medicamentelor);
(B)pacientul isi administreaza doza
recomandata de insulina, dar :
-consuma alcool (scade
gluconeogeneza)
-face efort fizic exagerat
-nu se alimenteaza.

Pacientii diabetici, in special cei cu

DZ tip I, pierd in timp simptomele
vegetative de “alarma” →
raspunsul catecolaminic la
hipoglicemie este atenuat →
uneori pacientul prezinta direct
simptome de neuroglicopenie si
chiar coma, fara semne de alarma
de hipoglicemie.

Hipoglicemia
=scaderea glicemiei sub valoarea minima normala (<40 mg/dl femei, <50 mg/dl barbati), insotita de
simptome clinice ce sugereaza activarea simpato-adrenergica (slabiciune, transpiratii, tahicardie,
palpitatii, tremuraturi, nervozitate, foame, greata, varsaturi) sau simptome neuroglicopenice
(cefalee, diplopie, apatie, confuzie, tulburari de comportament, alterarea constientei, convulsii,
coma)
Cauze:
-insulinom (tumora secretanta de insulina)
-boala hepatica (necroza hepatica acuta)
-deficit de aport glucidic (post negru, greva foamei)
-alcoolism
-boli consumptive (neoplazii)
-supradozare medicamente (insulina, antidiabetice orale).
Teste de laborator pentru metabolismul glucidic
Teste statice:
Sange
Glicemia a jeun
Hemoglobina glicozilata
Insulinemia
Peptid C seric
Corpi cetonici serici
Urina
Glicozuria
Proteinuria
Corpi cetonici urinari
Teste dinamice:
Sange: Test de toleranta la glucoza administrata oral (TTGO)
Glicemia a jeun (pe nemancate)
Valori normale in sangele venos: 70 – 110 mg/dl
Scaderea glicemiei = hipoglicemie; cresterea glicemiei = hiperglicemie
Valorile hiperglicemiei:
- Valori masurate aleator in sangele venos >= 200 mg/dl sunt puternic sugestive pentru DZ.
- Glicemie a jeun > 126 mg/dl este sugestiva pentru DZ.
- Glicemie a jeun in domeniul 110-125 mg/dl : sugereaza efectuarea in plus a unui test de toleranta la
glucoza administrata oral.

Testul de toleranta la glucoza administrata oral (TTGO)

Daca glicemia a jeun are valori borderline (110-125 mg/dl), testul de toleranta la glucoza administrata
oral poate confirma sau infirma diagnosticul de DZ.
Testul nu este necesar pentru diagnosticul DZ daca testarea aleatorie a aratat o glicemie >200 mg/dl,
iar pacientul prezinta semne clinice de DZ.
In zilele de dinaintea testului pacientul trebuie sa aiba o dieta si activitate echilibrata. Daca este
posibil, cu 3 zile inainte de test trebuie intrerupte medicamentele care interfera cu metabolismul
glucozei sau care pot influenta rezultatele (hormoni, contraceptive orale, diuretice etc.). Pacientii
trebuie sa nu manance 12 - 16 ore inainte de test.
Testul:
Se recolteaza o proba de sange venos pentru masurarea glicemiei a jeun.
Apoi pacientul bea intr-un interval de 5 minute o solutie de 75 g glucoza in aprox. 300 ml apa (sau, in
cazul copiilor, 1.75 g glucoza/kg, dar nu mai mult de 75 g total).
Se recolteaza probe de sange venos pentru masurarea glicemiei la 1 si la 2 ore.
Valori normale:
La 1 ora: glicemia are un varf, la valori < 180 mg/dl.
La 2 ore: glicemia scade la < 140 mg/dl.
Criteriile Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) pentru evaluarea metabolismului glucidic
Criteriile OMS pentru Glicemie a jeun alterata (Impaired fasting glucose, IFG)
Glicemie a jeun intre 110 – 126 mg/dl
SI
La testul TTGO glicemia la 2 ore < 140 mg/dl (in domeniul normal)
Criteriile OMS pentru Toleranta la glucoza alterata (Impaired glucose tolerance, IGT)
Glicemie a jeun < 126 mg/dl
SI
La testul TTGO glicemia la 2 ore intre 140 – 200 mg/dl
Criteriile OMS pentru diagnosticul DZ
Glicemie masurata aleator > 200 mg/dl + simptome/semne de DZ
SAU
Glicemie a jeun > 126 mg/dl (trebuie confirmata prin repetare)
SAU
La testul TTGO glicemia la 2 ore > 200 mg/dl (trebuie confirmata prin repetare)
Test Glicemie a jeun (mg/dl)
Glicemia <110 110-125 >126

Semnificatie normal ? DZ
(trebuie efectuat testul TTGO)

Test TTGO 2 ore (mg/dl)

Glicemia <140 140-200 >200
Semnificatie Impaired Fasting Impaired Glucose Tolerance DZ
Glycemia (IFG) (IGT)

Hemoglobina glicozilata
Hemoglobina glicozilata (HbA1c), este formata prin glicozilare non-enzimatica in eritrocite in timpul
vietii lor de aprox. 120 zile. Hiperglicemiile constante duc la cresterea concentratiei de hemoglobina
glicozilata in eritrocite.
Valoarea hemoglobinei glicozilate reflecta valorile glicemiei in intervalul de 4 – 6 saptamani dinaintea
testului si nu este influentata de modificarile acute ale glicemiei sau de intervalul scurs de la ultima
masa.
Testul asigura cea mai buna estimare a controlului glicemiei la pacientii cu DZ. Valorile HbA1c sunt
corelate cu riscul de dezvoltare a complicatiilor cronice ale DZ (in special cardiovasculare).

Valori normale ale HbA₁c la pacientii non-diabetici : < 5.7 % (din Hb totala)
HbA1c intre 5.7-6.5% : valori borderline
HbA1c la pacienti cu DZ:
<8% Control glicemic bun
8 – 10% Control moderat
10 – 13 % Control inadecvat
> 13 % Glicemie necontrolata

Insulinemia= concentratia serica a insulinei

Valori bazale normale= 2.6– 25 micro U/ml.
DZ tip I: valori foarte mici, uneori nemasurabile.
DZ tip II:
- initial: valori normale/ crescute fata de normal (dar relativ mici fata de necesar);
- stadiu tardiv: valori absolut scazute
Tumora producatoare de insulina (insulinom): insulinemie crescuta + hipoglicemie

Peptidul C
Concentratia serica a peptidului C este un indicator al productiei de insulina endogena.
Conversia proinsulinei endogene duce la prezenta in sange de cantitati echimolare de insulina si de
peptid C. Peptidul C nu este prezent din sursa exogena atunci cand se administreaza insulina
injectabila; astfel, nivelul de peptid C poate fi folosit pentru a aprecia functia celulelor beta pancreatice
la pacientii diabetici tratati cu insulina.
Nivelurile de peptid C se masoara a jeun.

Valori serice normale = 0.5 – 0.8 nmol/l

Valori scazute : DZ tip I; DZ tip II in stadiul tardiv.
Valori crescute : insulinom.
Corpi cetonici serici
= acid acetoacetic, acid β-hydroxibutiric, acetona.

Valori normale:
- Urina: Negativ.
- Ser/plasma teste calitative: negativ
- Ser/ plasma teste cantitative:
Acetona: <2.0 mg/dl sau <0.34 mmol/l.
Ac. acetoacetic: <1 mg/dl sau <0.1 mmol/l.
Ac. β- hidroxibutiric: 0.21–2.81 mg/dl sau 20–270 µmol/l.
Cetoza= cresterea conentratiei sanguine de corpi cetonici; poate fi asociata cu acidoza.
Cetonuria= prezenta corpilor cetonici in urina.

Cauze de cetoza:
- DZ (in general tip I) cu deficit de insulina sever/absolut.
- Inanitie, post, anorexie.
- Etilism cronic.

Glicozuria
La omul sanatos toata glucoza care este filtrata in urina primara este reabsorbita in tubul contort
proximal. Daca glicemia depaseste capacitatea de reabsorbtie a tubulilor glucoza va fi prezenta in
urina finala (glicozurie). Glicemia la care este depasita capacitatea de reabsorbtie tubulara (= "pragul
renal"): normal ~180 mg/dl (exista variatii individuale).

Glicozuria apare in general in 2 situatii si este totdeauna patologica:

- glicemie peste 180 mg/dl (in general semnifica DZ).
- prag renal scazut: “glicozurie renala” (boala tubulara renala- ex. necroza tubulara acuta, intoxicatie
cu Pb).

Glicozuria nu se foloseste pentru diagnosticul DZ singura, ci trebuie interpretata in asociere cu

glicemia.

Proteinuria
Proteinurie= pierderea de proteine (albumine) in urina in boala renala diabetica din cauza cresterii
permeabilitatii glomerulare. Se masoara in urina pe 24 ore. La individul sanatos urina nu contine
decat urme de proteine (<30mg/24h)

Proteinuria din DZ:

- initial manifesta ca microalbuminurie = albumina urinara 30-299 mg/24h.
Prezenta microalbuminuriei se coreleaza cu riscul de boala glomerulara si de complicatii
cardiovasculare la pacientii cu DZ.
- dupa ani de dezvoltare a DZ unii pacienti dezvolta albuminurie patenta (macroalbuminurie)=
albumine urinare > 300 mg/24h.

In clasificarea bolii renale cronice albuminuria este definita in relatie cu valorile raportului albumina/
creatinina (albumine/creatinine ratio, ACR). Unitatea de masura este mg/g (mg albumina/g
creatinina).
Albuminuria din boala renala cronica:
Stadiul ACR (mg/g) Interpretare
A1 <30 mg/g Valori normale-usor crescute
A2 30-300 mg/g Valori moderat crescute - corespund "microalbuminemiei"
A3 >300 mg/g Valori sever crescute - corespund "macroalbuminemiei"
Aceasta modalitate de exprimare a albuminuriei depinde de masa musculara a subiectului (cantitatea
de creatinina din urina se coreleaza cu masa musculara).