Simptomatologia obiectivă a bolilor de piele

1. Leziuni prin modificări de culoare „pete” sau macule

Ele nu modifică relieful sau consistenţa pielii, produc numai schimbări de culoare. Pot fi
mai restrânse sau mai extinse, limitate sau difuze. După natura colorantului şi modul lor de
formare se împart în:
a. Pete pigmentare propriu-zise, care sunt produse de variaţiile cantitative ale pigmentului
natural-melanină.
Execesul de melanină produce petele hiperpigmentate, lipsa melaninei dă naştere la
petele acrome, albe.
Petele hipercrome pot fi congenitale (primitive), care în forma lor localizată apar sub
forma de nevi pigmentari, iar în forma lor diseminată ca nevi sistematizaţi. Petele acrome pot fi
de asemenea congenitale şi localizate în nevi acromici sau difuze, în care caz realizează
albinismul, maladie enzimatico-metabolică interesând melanogeneza, boală genetică.
Petele hipercrome câştigate pot fi primare (primitive) ca efelidele (pistruii) sau cloasma
facială, sau pot fi secundare realizând petele posteruptive (de ex în lichenul plan, pemfigus, etc).
În rare cazuri pigmentaţia difuză apare secundar după peliculoză cronică, eritrodermii, etc. În
aceste cazuri vorbim de o melanodermie. În boala Addison melanodermia e primară.
Petele acrome câştigate pot fi de asemenea primitive sau secundare. Petele primitive apar
în boala numită vitilogo, cele secundare în psoriazis, pitriazis versicolor, sindromul varicos.
Petele hiperpigmentate şi hipopigmentate pot coexista, realizând petele
leucomelanodermice, de exemplu în sifilisul secundar apar pe gât realizând colierul venerei. Pete
mixte leucomelanodermice apar şi în cicatrici.
Modificările pigmentare pot însoţi şi alte leziuni elementare ca de ex cele papuloase, de
ex papulele nigricante din sifilisul secundar.
Petele pigmentare artificiale iau naştere prin introducerea unor coloranţi străini pe cale
exogenă sau endogenă.
Pe cale exogenă vorbim de tatuaj care poate fi ornamental (memorial, erotic), poate fi
accidental (explozie sub un metru distanţă), sau profesional (la muncitorii din minele de cărbuni,
la fabricile de negru de fum, etc). În cazul coloranţilor endogeni pigmentaţiile sunt difuze şi apar
mai ales după preparatele de argint (argiroza), de aur (crisioza) când sunt cenuşii, sau după
antipaludice galbene sau xantodermia palmoplantară (după consum exagerat de morcovi sau
dovleac). Icterul este de asemenea o pigmentaţie endogenă indiferent de patogeneză.
b) Petele vasculare se caracterizează prin culoarea lor roşie. Ele pot fi produse prin mai
multe mecanisme fiziopatologice:
- prin hiperplazie capilară: petele vasculare propriu-zise. Ele pot apărea congenital ca în
hemangioame sau pot fi câştigate ca reţeaua de teleangiectazii localizată mai ales pe pomeţi şi
nas, revelatoare pentru o hepatită cronică sau pentru o hiperfoliculinemie.
- prin congestie vasculară în care caz se numesc pete congestive. Aceste pete dispar prin
presiune pentru ca să reapară imediat. Petele congestive pot fi realizate printr-o congestie activă,
când sunt roşii sau roze, prezintă o căldură locală (petele eritematoase sau eritemele) sau printr-o
congestie pasivă (petele cianotice), roşii-violacee şi fără căldură locală.
Petele congestive pot fi primare şi secundare. În marea lor majoritate sunt primare
realizând erupţii care după aspectul lor pot imita pe cele din bolile eruptive, fiind scarlatiforme,
rujeoliforme, rubeoliforme sau figurate (anulare, circinate, etc). Haloul eritematos este zona
hiperemdică reactivă din jurul altor leziuni (papule, pustule, etc), fiind deci secundară.
c) Petele purpurice reprezintă a 3-a variantă a petelor vasculo-sanghine, în care spre
deosebire de celelalte se produce extravazarea sângelui şi ca atare, ele nu dispar la presiune.
După mărimea lor şi a vaselor din care derivă se deosebesc peteşiile, care sunt punctiforme şi
derivă din capilare, echimozele extinse şi plane, produse de rupturi venoase, sufuziunile care
bombează şi provin din vasele mari. Primele sunt expresia unei fragilităţi capilare, echimozele şi
hematoamele se pot produce şi prin traumatisme accidentale. Coloraţia acestor pete se modifică
cu timpul datorită transformărilor metabolice suferite de hemoglobina extravazată: peteşiile
devin brune-roşii şi apoi se pigmentează (producându-se hemosideroza), cele mai profunde la
început sunt albastre, apoi brune-verzui şi la sfârşit galbene. În boala varicoasă şi complexul
posttrombotic, hemosideroza devine permanentă.
Apariţia spontană sau după traumatisme minore denotă fragilitatea vasculară, constituind
sindromul purpuric, în care se deosebeşte o purpură simplă (numai cutanată) şi una hemoragică
cu epistaxis, melenă, hematemeză, etc.
 2. Leziunile elementare solide se produc printr-un mecanism complex în care participă
în mod regulat congestia, edemul, infiltratul celular, hipertrofia celulară şi uneori şi
degenerescenţa. Ele nu conţin lichid şi sunt proeminente. Dintre ele fac parte:
- Papula este o ridicătură emisferică de mărime variind între 1mm (papula miliară) până
la 5 mm, este dură, nu conţine lichid şi este rezolutivă dar după o perioadă de persistenţă mai
lungă. Ia naştere prin mai multe mecanisme:
Papula epidermică se formează prin îngroşarea epidermului (hiperkeratoză, acantoză) şi e
tipică prin veruci;
Papula dermică ia naştere prin mai multe mecanisme şi cuprind 3 subtipuri. Papula
edematoasa, formată printr-un edem circumscris al corpului papilar, care apare în urticarie.
Papula prin infiltrat celular se întâlneşte în sifilisul secundar. Papula dismetabolică care apare în
amiloidozele cutanate.
Papula mixtă dermo-epidermică (prin ambele mecanisme) apare în lichenul plan.
Papulele erozive sunt tipice pentru sifilisul II, ele au suprafaţă erodată şi un diametru de
0,5-1 cm.
- Tuberculul are dimensiuni mai mari decât papulele, peste 5 mm, cu sediul în derm şi are
o evoluţie spre cicatrice datorită procesului de necrobioză din centrul ei. Poate fi mai proeminent
sau aproape plat. Există unele semne provocate pentru diferenţierea tuberculilor: presiunea cu o
lamă de sticlă, producând anemia teritoriului, modifică culoarea tuberculului din roşie-violacee
în brună-cafenie. Apăsarea cu un stilet butonat produce o depresiune persistentă, datorită lipsei
de elasticitate (cazeum în profunzime), iar dacă se apasă mai puternic, se poate pătrunde în masa
necrobiotică subiacentă. Toate aceste semne pun în evidenţă focarul necrobiotic central,
caracteristic pentru tubercul. Tuberculii apar mai ales în lupusul tuberculos (în care sunt violacei
şi moi), în sifilisul terţiar (de culoare arămie şi mai duri) şi în lepra lepromatoasă (mai mari,
lucitori şi cu anestezie disociată).
- Nodulul este o leziune localizată în dermul profund şi hipoderm, rotundă, fermă, care
proemină puţin la suprafaţa pielii, dar se simte la palpare în straturile profunde. Are dimensiuni
mai mari decât ale unui tubercul şi este rezultatul unui infiltrat celular dermo-hipodermic. Poate
avea o evoluţie acută, ca în eritemul nodos, sau cronică, ca în hipodermitele nodulare de gambă,
se poate necroza şi ulcera acut (ca în furuncul), sau poate persista cronic (sarcoidoză). Nodulul a
cărei mărime depăşeste 1,5 cm poartă numele de nodozitate.
 - Goma este o nodozitate hipodermică, cu o evoluţie caracteristică în 4 stadii succesive:
de infiltrare, când creşte, de ramolire, când se percepe fluctuaţia, de ulcerare şi cicatrizare.
Gomele se observă în tuberculoza colicvativă (scrofuloderma), în sifilisul terţiar şi în unele
micoze. În scrofulodermie evoluţia este lentă, ulceraţiile au margini neregulate, de consistenţă
moale, fundul ulceraţiei este murdar, acoperit de secreţii cenuşiu-purulente, iar cicatricea e
vicioasă. În sifilis evoluţia este mai rapidă, ulceraţia are margini regulate, rotunde sau ovalare,
infiltrate, roşii-arămii, fundul ulceraţiei este curat, iar cicatricea suplă. În actinomicoză gomele
sunt situate pe un teritoriu infiltrat-lemnos, în sporotricoză sunt înşirate de-a lungul unui traiect
limfatic.
Rareori gomele se pot rezorbi dând cicatrici atrofice.
- Keratoza se prezintă ca o îngroşare a stratului cornos, formată din mase hiperkeratozice-
aderente. Poate fi primară şi circumscrisă ca în hiperkeratoza palmo-plantară familială sau difuză
ca în ihtioză, dar poate fi şi secundară ca în eczemele keratozice palmare sau plantare.
- Lichenificarea constă dintr-o îngroşare a pielii, cu exagerarea şanţurilor, care prin
întretăierea lor determină un aspect haşurat. În ochiurile acestui cadrilaj se formează elemente
pseudopapuloase. Placa este reliefată din tegument, bine delimitată, de culoare cenuşie. La
formarea ei participă atât hiperplazia epidermului cât şi un infiltrat dermic. În apariţia ei, rolul
fundamental revine gratajului repetat. Poate apărea primar (în neurodermită), sau secundar
(eczema lichenificată).
- Vegetaţia este o hiperplazie de ţesut moale, realizând proeminenţe mici de mărimea
unor gămălii de ac pînă la câţiva cm, strâns alăturate, alcătuind excrescenţe conopidiforme (în
,,creastă de cocoş’’). Pot fi primare ca în papiloamele genitale sau în vegetaţiile venerice sau
secundare ca în piodermita vegetantă.
- Verucozitatea este produsă prin asocierea unor proliferări vegetante acoperite la
suprafaţă de o keratoză, având ca expresie un teritoriu rugos, cornos, brăzdat de şanţuri adânci.
Apare primar în verucile vulgare conglomerate, iar secundar în tuberculoza verucoasă..
- Tumora este o proliferare neinflamatorie produsă de hiperplazia elementelor celulare
proprii, circumscrisă pe un teritoriu cutanat. Se deosebesc tumori epiteliale, în care e afectat
epidermul şi tumori conjunctive, în care epidermul este doar ridicat. În tumorile benigne nu se
percep fenomene inflamatorii, evoluţia e lentă, deseori ele devin staţionare, pot fi congenitale, nu
există semne subiective, nu invadează în profunzime, nu produc metastaze şi rareori ulcerează.
Cele maligne au caracter invadant şi se ulcerează, produc frecvent metastaze ganglionare.
3. Leziunile elementare cu conţinut lichid (cavitare) iau naştere prin exoseroză prin
care se acumulează lichide în epidem unde produc cavităţi şi prin exocitoză cu elemente celulare
migratorii, din seria albă sau şi roşie. Din această categorie fac parte:
- Vezicula: ridicătură punctiformă sau perlată, de dimensiuni mici între 1 şi 3 mm, plină
de un lichid seros sau mai rar seros-hemoragic. Din punct de vedere patogenic se deosebeşte o
veziculă interstiţială, care apare în spaţiile dintre celulele malpighiene (eczemă) şi una
parenchimatoasă, care se formează prin umflarea unei celule sau a unui grup de celule
malpighiene prin degenerescenţă (în viroze ca herpes, varicelă, vareolă). În ambele cazuri
cavităţi mici se pot contopi în altele mai mari. Există şi un mecanism mixt (veziculizaţia
balonizantă) în care procesele amintite se intrică (zona zoster). Veziculele prezintă o evoluţie fie
spre uscare, când se rezolvă prin descuamaţie, sau spre spargere, când sunt urmate de eroziuni şi
zemuire.
- Pustula este o leziune de mărimea veziculei de care se deosebeşte printr-un conţinut
purulent (exocitoză). După locul de apariţie, pustulele sunt foliculare, având formă conică,
centrată de un fir de păr (foliculite) şi nefoliculare (interfoliculare), întâlnite în variolă, psoriazis
pustulos, pustuloza subcornoasă (conţinutul acestor pustule este steril din punct de vedere
bacteriologic). Pustulele pot apărea şi secundar prin fenomenul de pustulizare a unor vezicule sau
bule (lichidul clar din aceste leziuni devine purulent). Evoluţia pustulelor se face spre uscare şi
acoperirea de cruste sau desfacere şi producerea de soluţii de continuitate la suprafaţa
tegumentului.
- Bula sau flictena este o leziune cu conţinut lichid proeminentă de mărimi mai mari
putând ajunge până la 5-10 cm. Pereţii ei pot fi flasci sau destinşi, cavitatea poate fi umplută de
un lichid serocitrin, bule seroase, hemoragic, bule hemoragice, sau purulent, pustulobule. După
situaţia lor faţă de straturile epidermice, deosebim bula superficială sau subcornoasă cu pereţii
friabili care devin flasci în mod rapid (ca în impetigo) şi conţinutul lor se transformă purulent,
bula „mijlocie” sau intramalpighiană ca în pemfigus (fragilă) şi bula profundă sau subepidermică
ca în epidermolizele buloase, arsurile de gradul II, herpes gestationes, pemfigoidul bulos,
dermatita herpetiformă, porfiria cutanată tardivă. Bulele se produc prin alterarea legăturilor
dintre celulele epidermului, fenomen cunoscut sub numele de acantoliză sau prin distrugerea
integrităţii celulare (citoliză). Bulele evoluează fie spre uscare şi apariţia de cruste, fie se rup,
lăsând în urma lor leziuni cu pierderi de substanţă (eroziuni sau ulceraţii), fie se suprainfectează,
conţinutul lor devenind purulent. Vindecarea bulelor se face de cele mai multe ori cu pete
pigmentare reziduale, în funcţie de profunzime putând uneori să rămână sau nu leziuni
cicatriciale.
- Edemul este corespondentul leziunilor cavitare la nivelul dermului şi hipodermului,
unde acestea nu se pot forma din cauza răspândirii colecţiilor lichidiene în substanţa
fundamentală a ţesutului conjunctiv.
4. Leziunile elementare prin soluţii de continuitate
- Excoriaţia sau zgârietura este o leziune secundară după un microtraumatism. Ea poate fi
superficială interesând numai epidermul sau profundă, dermică, cu hemoragie consecutivă. Ea
poate fi accidentală (întâmplătoare) sau simptomatică, produsă prin grataj ca semn obiectiv al
pruritului. Ele pot fi liniare, când se produc pe o piele normală (cele accidentale sau de ex în
cazul pruritului produs de pediculoză) sau punctiforme, când se gratează, prin scărpinat, leziuni
pruriginoase papuloase sau de alt tip. În evoluţie se acoperă de cruste hematice.
- Eroziunea este o lipsă de substanţă superficială secundară după vezicule, pustule sau
bule, care interesează numai epidermul, nu lasă cicatrice, se acoperă de cruste.
- Ulceraţia este o pierdere de substanţă care atinge dermul, deschide vase sanghine,
vindecându-se prin cicatrice. La ulceraţii ne interesăm de mărime, formă, margini (regulate sau
neregulate, în pantă dulce sau abruptă, subminate), de fundul ei (granulat, neted, gangrenos) şi de
baza ei, care poate fi moale sau dură, scleroasă. Ulcerul este o varietate de ulceraţie cu evoluţie
cronică, fără tendinţă spre vindecare (de ex ulcerul de gambă varicos).
Ulceraţiile se deosebesc de plăgi, acestea din urmă fiind de natură traumatică (accidentală
sau operatorie).
- Fisura sau ragada este o pierdere de substanţă liniară ce apare în jurul orificiilor naturale
sau în plici care, după vindecare, lasă cicatrici liniare.
- Fistula constă dintr-un traiect neregulat care conduce într-o cavitate purulentă. Ea este
secundară unei gome (de ex goma tuberculoasă) sau unui abces cronic (fistula perianală).
5. Leziuni elementare prin retenţie:
- Chisturile sunt miliare (microchisturi) cu aspect punctiform-alb, de natură cornoasă, sau
sunt mari, cu conţinut sebaceu (chisturi sebacee).
 - Comedoanele se întâlnesc prevalent pe faţa persoanelor seboreice. Apar ca nişte puncte
negre în infundibulul pilosebaceu şi provin din sebum solidificat, detritusuri celulare, melanină.
Ele se produc în acneea juvenilă şi în stările de degenerescenţă a elasticului cutanat (elastoidoze).
6. Deşeurile cutanate, se produc prin acumularea la suprafaţa pielii a secreţiilor,
necrozei sau a celulelor epiteliale.
- Scuama ia naştere printr-un proces de hiperkeratoză sau parakeratoză, tradus clinic
printr-o exfoliere tegumentară vizibilă. Deosebim după mărime: scuame pitiriaziforme, de
diensiuni mici, furfuracee, tărâţoase (pitiriazisul simplu al pielii păroase a capului), scuame
lamelare, sidefii, stratificate (psoriazis) şi în lambouri care cuprind regiuni anatomice întregi
(scarlatină, eritrodermii). Scuamele mai pot fi uscate, în psoriazis, umede, în eczemă, grase, în
dermatita seboreică.
- Crusta este o leziune secundară formată prin coagularea şi uscarea unor secreţii
patologice. Dacă lichidul în cauză e sângele, crustele sunt brune, dacă e o serozitate, crustele sunt
galbene ca mierea, melicerice (ca în impetigo), iar dacă e puroi apar cruste galben-verzui sau
cenuşii. Ele acoperă eroziuni sau ulceraţii. Godeul favic este o crustă de aspect particular,
formată din exudat şi paraziţi. Rupia este formată prin suprapunerea concentrică a mai multor
cruste, dată de creşterea progresivă a leziunii subiacente (ulceraţiei) şi a crustei.
- Escara şi sfacelul sunt leziuni elementare produse prin procesul de gangrenă. Escara
este consecinţa unei gangrene uscate, poate fi albă slăninoasă (ca în combustiile de gradul III,
sau în necrozele vasculare acute), sau neagră-brună (ca în gangrenele vasculare uscate, sau în
combustiile prin carbonizare). Sfacelul este consecinţa gangrenei umede şi se prezintă ca
fragmente moi, gălbui sau negricioase, formate din ţesut descompus (gangrenă septică şi
autolitică).
7. Sechelele cutanate, sunt secundare unor leziuni premergătoare.
- Cicatricea rezultă din repararea unei pierderi de substanţă prin ţesut conjunctiv dens. Ea
poate fi suplă (comună), când se deosebeşte de pielea vecină numai prin culoare (hiper- sau
depigmentată), prin lipsa porilor şi a firelor de păr sau cicatricea vicioasă, când prezintă
modificări pronunţate: poate fi hipertrofică (fibroasă, proeminentă), cheloidiană (dură, fibroasă,
roşie, cu potenţial evolutiv) sau dimpotrivă atrofică, deprimată şi indurată.
- Scleroza este consecinţa unui proces interstiţial fără soluţii de continuitate, în care se
înmulţeşte ţesutul conjunctiv fibros (de ex sclerodermia sau dermatoscleroza din sindromul
varicos). Procesul e favorizat de starea de anoxemie tisulară. Atât în cicatrici cât şi în scleroză,
hipertrofia aparţine conjunctivului, în timp ce epiteliul e subţiat şi atrofic.
- Atrofia constă în subţierea tuturor straturilor pielii, care devine netedă, flască, se
încreţeşte inert ca o foiţă de ţigaretă, fără elasticitate. Prin dispariţia secreţiilor pielea e uscată. Ea
nu trebuie confundată cu cicatricea atrofică ce apare după o soluţie de continuitate, ci este
consecinţa unui endogen interstiţial (atrofii vasculare) sau exogen-toxic (de ex alopecia atrofică
din favus). Prin pielea subţiată se văd capilarele, venulele, ca o reţea distinctă.