ROMÂNIA«NumePrimarie»Judeţul «Judetul»Codul de «Seria» Nr.

«NrDoc»MODEL 2006 ITL - 1 –

înregistrare fiscală (C.I.F.): «CodFiscal»Adresa: «AdresaPrimarie» Regim special« T i p D o c L s t » PENTRU
ELEMENTE DE IDENTIFICARE A CREDITORULUI  CREANŢELE BUGETELOR LOCALE

 ELEMENTE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI Numele:

P«Tip»NR. ROL NOMINAL UNIC «NrRol»Codul de identificare «NumeComplet»Adresa: «AdresaCompleta»
fiscală(C.I.F.): «CodC»C.I.F. reprezintă codul de identificare fiscală, atribuit potrivit
legii, care poate fi: codul numeric personal, numărul de identificare fiscală, codul de înregistrare
fiscală sau codul unic de înregistrare, după caz.

DENUMIREA CREANŢEI CODUL SUMELE ÎNCASATE - lei – (RON)

 BUGETULUI LOCAL  din clasificaţia CREANŢE PRINCIPALE CREANŢE
bugetară ACCESORII TOTAL
CURENTE *) RESTANTE **)
IMPOZIT 21.16.02.02.01
TOTAL X X X

«StareChit» «SumaInLitere»
Observatii: «Obs»
*) Obligaţii cu termene de plată în anul curent
**) Obligaţii restante la data de 31 decembrie a anului fiscal precedent DATA ÎNCASĂRII: «DataOper»
ELEMENTE DE IDENTIFICARE A LEGITIMAŢIA NR. «NumeOperatorChit»
ÎNCASATORULUI «NrLgtm» (prenumele şi numele)  (semnătura)
Chitanţele sunt valabile numai dacă au
aplicat, pe verso, sigiliul autorităţii executive a
administraţiei publice locale

®
ROMÂNIA«NumePrimarie»Judeţul «Judetul»Codul de «Seria» Nr. «NrDoc»MODEL 2006 ITL - 1 –
înregistrare fiscală (C.I.F.): «CodFiscal»Adresa: «AdresaPrimarie» Regim specialC O P I E
ELEMENTE DE IDENTIFICARE A CREDITORULUI  « T i p D o c L s t » PENTRU CREANŢELE
BUGETELOR LOCALE

 ELEMENTE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI Numele:

P«Tip»NR. ROL NOMINAL UNIC «NrRol»Codul de identificare «NumeComplet»Adresa: «AdresaCompleta»
fiscală(C.I.F.): «CodC»C.I.F. reprezintă codul de identificare fiscală, atribuit potrivit
legii, care poate fi: codul numeric personal, numărul de identificare fiscală, codul de înregistrare
fiscală sau codul unic de înregistrare, după caz.

DENUMIREA CREANŢEI CODUL SUMELE ÎNCASATE - lei – (RON)

 BUGETULUI LOCAL  din clasificaţia CREANŢE PRINCIPALE CREANŢE
bugetară ACCESORII TOTAL
CURENTE *) RESTANTE **)
IMPOZIT 21.16.02.02.01
TOTAL X X X

«StareChit» «SumaInLitere»
Observatii: «Obs»
*) Obligaţii cu termene de plată în anul curent
**) Obligaţii restante la data de 31 decembrie a anului fiscal precedent DATA ÎNCASĂRII: «DataOper»
ELEMENTE DE IDENTIFICARE A LEGITIMAŢIA NR. «NumeOperatorChit»
ÎNCASATORULUI «NrLgtm» (prenumele şi numele)  (semnătura)
Chitanţele sunt valabile numai dacă au
aplicat, pe verso, sigiliul autorităţii executive a
administraţiei publice locale