Sunteți pe pagina 1din 10

Lucrări practice Fiziologie I

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
Echilibrul fluido-coagulant reprezintă procesul de menţinere a fluidităţii sangvine datorită
echilibrului dintre hemostază şi fibrinoliză. Echilibrul dintre cele două procese asigură atât
starea fluidă a sângelui circulant, cât şi capacitatea sa de a coagula.

1. HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ

DEFINIŢIE
Ansamblul de fenomene care asigură oprirea spontană a hemoragiilor produse ca urmare
prin leziuni vaselor mici, şi la care participă factori celulari, tisulari, vasculari şi umorali.

TIMPII HEMOSTAZEI

• HEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETAR asigură oprirea


temporară a sângerării în două etape:
- etapa vasculară - vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a
sfincterelor precapilare, determinată de leziunea peretelui capilar
- etapa plachetară (trombocitară) - formarea trombusului alb plachetar care
începe imediat după timpul vascular şi se realizează prin activarea, aderarea şi
agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular, urmată de procesul de
metamorfoză vâscoasă

• HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA asigură oprirea definitivă a


sângerării prin formarea cheagului roşu de fibrină cu participarea unor factori
trombocitari - fosfolipidul 3 plachetar (Fp3), dar mai ales a factorilor plasmatici ai
coagulării:

I fibrinogen
II protrombină
III tromboplastina tisulară
IV Ca2+
V proaccelerină
VII proconvertină
VIII antihemofilic A
IX antihemofilic B
X Stuart - Prower
XI antihemofilic C
XII Hageman
XIII factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

CLASIFICAREA FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULĂRII

• FACTORI TROMBINO-SENSIBILI - I, V, VIII, XIII


- activaţi în prezenţa unor cantităţi mici de trombină
- inactivaţi în prezenţa unor cantităţi mari de fibrină
• FACTORI DEPENDENŢI DE VITAMINA K – II, VII, IX, X
- sintetizaţi exclusiv în ficat
- necesită prezenţa obligatorie a vitaminei K
• FACTORII FAZEI DE CONTACT - XI, XII
- activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative subendoteliale
- nu necesită pentru activare prezenţa Ca2+
1
Lucrări practice Fiziologie I

ETAPELE COAGULĂRII

I. FORMAREA PROTROMBINAZEI - complex enzimatic alcătuit din factorii Xa, Va,


Fp3 şi Ca2+, format în urma activării, în cascadă, a factorilor plasmatici ai coagulării prin două
mecanisme: MECANISM INTRINSEC MECANISM EXTRINSEC
(intravascular) (extravascular)

prekalicreină
structuri distrucţii
subendoteliale tisulare
kalicreină

kinină kininogen

XII → XIIaα + XIIaβ VII

XI → Xa
2+
Ca2+
Ca III
IX →IXa

IXa
Ca2+
VIIa
Fp3 trombină III
VIIIa Ca2+
X VIII

Xa X
Ca2+
Fp3
Va V
trombină

II. FORMAREA TROMBINEI - mecanism comun celor două căi de activare a


tromboplastinei

Xa, Ca2+ , Fp3, Va


protrombină trombină

III. FORMAREA CHEAGULUI DE FIBRINĂ - presupune transformarea fibrinogenului


în fibrină, sub acţiunea trombinei, trecând prin etapele: proteolitică, de polimerizare şi de
stabilizare.

XIII

trombină Ca2+

XIIIa fibrină
fibrină solubilă
fibrinogen insolubilă
instabilă
stabilă

2
Lucrări practice Fiziologie I

IV. RETRACŢIA CHEAGULUI - scurtarea lungimii filamentelor de fibrină şi expulzia


componentelor sangvine din structura cheagului, sub acţiunea trombosteninei (factorul
plachetar 7, Fp7) eliberată de trombocitele intacte rămase în reţeaua de fibrină

1.1. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

• etapa vasculară → testul fragilităţii capilare Rumpell-Leede (testul garoului)


• etapa trombocitară → explorarea seriei trombocitare
• test global (vascular + trombocitar) → timpul de sângerare Duke

1.1.1. TESTUL FRAGILITĂŢII CAPILARE RUMPELL-LEEDE


(TESTUL GAROULUI)

PRINCIPIU
Rezistenţa sau fragilitatea capilarelor se apreciază prin numărul de peteşii (hemoragii
mici, punctiforme) apărute în zona investigată în condiţiile creşterii temporare a presiunii
intracapilare.

TEHNICA
• se aplică manşeta tensiometrului la nivelul braţului şi se exercită o presiune egală cu
media aritmetică dintre tensiunea arterială maximă şi minimă, timp de 5 minute
• după încetarea compresiunii, se numără peteşiile apărute pe o suprafaţă de 2,5 cm 2 la
nivelul plicii cotului, sub marginea inferioară a manşetei tensiometrului

INTERPRETARE
• test normal (negativ) < 10 peteşii ⇒ fragilitate capilară normală < 10 peteşii ⇒
fragilitate capilară normală
• test patologic (pozitiv) ≥ 10 peteşii ⇒ fragilitate capilară crescută în avitaminoza
C, afecţiuni ale peretelui vascular - vasculopatii congenitale (ex. purpura vasculară
idiopatică) sau dobândite (ex. scorbut, purpura vasculară alergică), trombocitopenii
(scăderea numărului de trombocite <100.000/mm3)
- 10-19 peteşii = test slab pozitiv (+)
- 20-29 peteşii = test moderat pozitiv (++)
- 30-39 peteşii = test pozitiv (+++)
- 40 peteşii = test intens pozitiv (++++)

1.1.2. EXPLORAREA SERIEI TROMBOCITARE

EXPLORARE MORFOLOGICĂ
• numărătoarea trombocitelor (testul Weed)
• plachetograma
• studiu pe frotiu din sângele periferic

EXPLORARE FUNCŢIONALĂ
• studiul retracţiei cheagului
• studiul agregării plachetară
• studiul adezivităţii plachetare
• determinarea activităţii factorului 3 plachetar
• determinarea activităţii factorului 4 plachetar

3
Lucrări practice Fiziologie I

NUMĂRĂTOAREA TROMBOCITELOR (TESTUL WEED)

PRINCIPIU
• METODA MANUALĂ: se numără direct la microscopul optic (în hemocitometru),
numărul de trombocite conţinute dintr-un volum cunoscut de sânge, diluat într-o
proporţie cunoscută (cu soluţie Weed). Diluarea sângelui cu soluţia Weed este necesară
pentru ca sângele să nu coaguleze, dar şi pentru liza eritrocitelor cu păstrarea numai a
elementelor nucleate din sângele periferic şi a trombocitelor.
• METODA AUTOMATĂ: o suspensie de trombocite, într-un volum cunoscut de reactiv,
trece printr-un orificiu (fantă) prevăzut cu electrozi între care se aplică un curent constant.
Trecerea prin orificiu a fiecărui trombocite, nonconductor, va determina o scădere bruscă de
tensiune denumită puls. Pulsurile sunt numărate electronic şi exprimate ca număr de trombocite.

VALOARE NORMALĂ
Numărul normal de trombocite este cuprins între 150.000 – 350.000/mm 3, 150-350 x
103/µ L, 150-350 x 106/L.

VARIAŢII PATOLOGICE
• scăderea numărului de trombocite ⇒ trombocitopenie
• creşterea numărului de trombocite ⇒ trombocitoză

PLACHETOGRAMA
Este o metoda de laborator similară hemogramei şi leucogramei, care permite
cuantificarea unor parametri cantitativi şi calitativi:
• plachetocritul (PCT) - raportul volum de trombocite/volum sangvin total; valoare
normală 0,08 - 1%, scade în trombocitopenie şi creşte în trombocitoză
• volumul plachetar mediu (MPV) - volumul mediu a unei plăcuţe sangvine; valoare
normală 6 - 10 fl; creşte în prezenţa unei sângerări şi a trombocitopoiezei extramedulare
• indicele de distribuţie plachetar (PDW) - deviaţia standard a mediei volumelor plachetare
raportate la MPV, valoare normală 10 - 15%, creşte în trombopatii

STUDIUL MORFOLOGIEI TROMBOCITELOR


Se realizează pe frotiul de sânge periferic, recoltat fără anticoagulant şi colorat May-
Grünwald-Giemsa; permite aprecierea orientativă a numărului de trombocite:
• grupe de 15-25 plăcuţe ⇒ număr normal de trombocite
• grupe de 4-6 plăcuţe ⇒ trombocitopenie (50.000 - 60.000/mm3)
• plăcuţe izolate, negrupate ⇒ trombocitopenie (20.000 - 30.000/mm3) sau alterarea
funcţională a plachetelor ⇒ trombopatie (trombastenie)
• grupe foarte dense ⇒ trombocitoză

1.1.3. TIMPUL DE SÂNGERARE - METODA DUKE

PRINCIPIU
Timpul de sângerare (TS) este timpul necesar pentru oprirea spontană a unei sângerări
produse prin incizia superficială a tegumentelor de la nivelul pulpei degetului sau lobului
urechii.

TEHNICA
Se dezinfectează tegumentul cu alcool şi se puncţionează cu acul steril (profunzime de 3
mm), iar picăturile de sânge care apar spontan sunt absorbite din 30 în 30 secunde din
momentul inciziei, pe o bandă de hârtie de filtru, până la oprirea sângerării.

4
Lucrări practice Fiziologie I

nr . pete
TS (min) =
2

VALOARE NORMALĂ
TS = 1,5 - 4 minute

VARIAŢII PATOLOGICE
TS>6 minute apare în avitaminoza C, vasculopatii, trombocitopenie / trombastenie.
Observaţie: un timp de sângerare cuprins între 4 şi 6 min necesită o nouă determinare.

1.2.TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE

• test global ⇒ timpul Howell (TH)


• mecanism intrinsec ⇒ timpul de tromboplastină parţial activată (APTT)
• mecanism extrinsec ⇒ timpul Quick (TQ)
• formarea trombinei ⇒ timpul de trombină (TT), dozarea fibrinogenului
• retracţia cheagului ⇒ retracţia cheagului plasmatic (RC)

1.2.1. TIMPUL HOWELL

PRINCIPIU
Timpul Howell (TH) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate din momentul
recalcifierii cu CaCl2.
Plasma oxalatată se obţine prin centrifugarea a 4,5 ml sânge venos recoltat pe 0,5 ml
oxalat de sodiu → conţine toţi factorii plasmatici ai coagulării, mai puţin Ca2+ fixat sub formă
de oxalat de calciu. Adăugarea de CaCl2 0,025M determină recalcifierea plasmei oxalatate
care coagulează.

TEHNICA
Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată şi 0,1 ml
soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină

VALOARE NORMALĂ
TH=60 - 120 secunde

VARIAŢII PATOLOGICE
• TH alungit ⇒ hipocoagulabilitate în trombocitopenie, trombopatii, hemofilie, insuficienţa
hepatică, deficit de vitamina K, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie
• TH scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate

OBSERVAŢII
• este un test de explorare globală a coagulării
• explorează atât factorii plasmatici, cât şi factorii trombocitari ai coagulării
• se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină

1.2.2.TIMPUL DE TROMBOPLASTINĂ PARŢIAL ACTIVATĂ (APTT)

PRINCIPIU
Timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) reprezintă timpul necesar coagulării
plasmei oxalatate aplachetare (plasmă fără trombocite) în prezenţa cefalinei (extract
cloroformic de tromboplastină tisulară din creier) şi a caolinului (activator standardizat al
factorului XII), din momentul recalcifierii cu CaCl2.

5
Lucrări practice Fiziologie I

TEHNICA
Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată
aplachetară, 0,1 ml cefalină, 0,1 ml caolin şi apoi 0,1 ml CaCl 2 şi se cronometrează timpul
necesar apariţiei primelor filamente de fibrină

VALOARE NORMALĂ
APTT = 20-50 secunde

VARIAŢII PATOLOGICE
• APTT alungit (mai mare cu 10 s decât limita superioară a normalului)⇒
hipocoagulabilitate în: hemofilie, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie
• APTT scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate

OBSERVAŢII
• explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul intrinsec
• este testul principal pentru diagnosticul hemofiliilor
- deficit de factor VIII → hemofilia A
- deficit de factor IX → hemofilia B
- deficit de factor XI → hemofilia C
• se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină

1.2.3.TIMPUL DE PROTROMBINĂ (TIMPUL QUICK)

PRINCIPIU
Timpul Quick (TQ) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate în prezenţa
tromboplastinei tisulare (factorul III), din momentul recalcifierii cu CaCl2.

TEHNICA
Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată, 0,1 ml
tromboplastină şi apoi 0,1 ml soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei
primelor filamente de fibrină

VALORI NORMALE ŞI PARAMETRI


• timp Quick (TQ) = 12-15 secunde

TQpacient
rata/indicele de protrombină (PR) = TQmartor = 0,85 – 1

• international normalized ratio (INR) = PRISI = 0,85 - 1 dacă ISI = 1


- ISI (international sensibility index) este un parametru care ţine cont de sensibilitatea
tromboplastinei folosite în fiecare laborator; valoarea sa variază între 1 şi 3, ideal fiind
1
- INR este exprimarea mai corectă a TQ care permite compararea datelor provenite din
laboratoare diferite şi permite monitorizarea pacienţilor care călătoresc frecvent în
diferite regiuni ale lumii, precum şi o mai eficientă comunicare între medici

VARIAŢII PATOLOGICE
• TQ prelungit ⇒ hipocoagulabilitate în insuficienţa hepatică, deficit de vitamină K,
hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie
• TQ scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate

6
Lucrări practice Fiziologie I

OBSERVAŢII
• explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul extrinsec
• explorează factorii plasmatici ai coagulării dependenţi de vitamina K şi sintetizaţi exclusiv
la nivelul ficatului (II, VII, IX şi X)
• pentru diferenţierea deficitului de vitamină K de insuficienţa hepatică se poate utiliza
testul Koller - se determină TQ, se administrează intramuscular, timp de două zile,
vitamină K (10 mg/zi) şi se repetă TQ
- dacă TQ revine la normal ⇒ deficit de vitamină K
- TQ rămâne prelungit ⇒ insuficienţă hepatică
• se utilizează la urmărirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice – antivitamine K

2. INTERPRETAREA UNUI BULETIN DE HEMOSTAZA

TABEL I. Interpretatarea unui buletin de hemostază


Cauze mai Defect Proba Nr. TS TH APTT TQ
frecvente garoului Tr.
Avitaminoza C timp vascular +++ N ↑ N N N
Trombocitopenie timp plachetar + ↓ ↑ ↑ N N
Hemofilie mec. intrinsec
Tratament cu - - - ↑ ↑ N
heparină
Insuficienţă hepatică mec. extrinsec
Avitaminoză K - - - ↑ N ↑
Tratament cu factori II, VII,
antivitamine K IX, X
Sindrom de trombocitoză - ↑ ↓ ↓ N N
hipercoagulabilitate CID - - - ↓ ↓ ↓
CID = coagulare intravasculară diseminată

EXEMPLU: să se interpreteze următorul buletin de hemostază:


Proba garoului (-) N
Nr.Tr. = 200.000/mm3 N CONCLUZII ⇒ nu există o afectare a hemostazei primare
TS = 3 min N ⇒ este afectat mec. extrinsec al coagulării
TH = 140 sec ↑ ⇒ insuficienţă hepatică
APTT = 30 sec N
TQ1 (înainte de T.Koller) = 20 sec ↑
TQ2 (după T.Koller) = 20 sec ↑

3. FIBRINOLIZA

DEFINIŢIE
Fibrinoliza este procesul de degradare enzimatică a cheagului de fibrină şi de
permeabilizare a vasului lezat.

ETAPELE FIBRINOLIZEI
• activarea plasminogenului, prin intermediul unor activatori tisulari
• degradarea cheagului de fibrină sub acţiunea plasminei, în fragmente peptidice mici
• inactivarea plasminei, de către inhibitorii circulanţi în plasmă

7
Lucrări practice Fiziologie I

Fig.nr.1. Etapele fibrinolizei.

CLASIFICAREA TESTELOR DE EXPLORARE A FIBRINOLIZEI

• TESTE CARE EVALUEAZĂ SISTEMUL FIBRINOLITIC


- determinarea fibrinogenului plasmatic
- timpul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE)
• TESTE CARE EXPLOREAZĂ PRODUŞII DE DEGRADARE AI FIBRINEI (PDF)
- testul latex aglutinare (Trombo-Wellco)
- testul de evidenţiere a dimerilor de fibrină (testul dimerilor D)
• ESTIMAREA MONOMERILOR DE FIBRINĂ CIRCULANŢI
- testul de gelificare cu etanol (TMF)

BULETINE DE INTERPRETARE

1. 2. 3.
P.garoului (-) P.garoului (+) P.garoului (+++)
Nr. Tr.= 250000/mm3 Nr. Tr.= 80.000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3
TS = 2 min TS = 8 min TS = 7 min
TH = 140 s TH = 130 s TH = 60 s
APTT = 30 s APTT = 31 s APTT = 45 s
TQ1 = 22 s TQ = 15 s TQ = 12 s
Test Koller: TQ2 = 22 s

4. 5. 6.
P.garoului (-) P.garoului (-) P.garoului (-)
Nr. Tr.= 350000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3
TS = 2 min TS = 4 min TS = 3 min
TH = 142 s TH = 150 s TH = 80 s
APTT = 35 s APTT = 71 s APTT = 30 s
TQ1 = 20 s TQ = 15 s TQ = 15 s
Test Koller: TQ2 = 15 s

TESTE (CU UN SINGUR RĂSPUNS CORECT)

1. Timpul de sângerare (TS) explorează:


A. Global hemostaza primară
B. Mecanismul intrinsec al coagulării
C. Mecanismul extrinsec al coagulării
D. Global coagularea
8
Lucrări practice Fiziologie I

2. Testul Rumpel-Leed este pozitiv în următoarele situaţii:


A. Trombocitopenie
B. Avitaminoza C
C. Vasculopatii
D. În toate situaţiile menţionate

3. La procesul de coagulare participă factori:


A. Plasmatici
B. Trombocitari
C. Tisulari
D. Toţi factorii mai sus menţionaţi

4. Factorii coagulării dependenţi de vitamina K sunt:


A. I şi II
B. II şi V
C. II şi VII
D. XII şi XIII

5. Care dintre următorii parametri pot semnifica o trombocitopenie:


A. Timp Howell = 140 sec
B. PCT = 0,05%
C. Timp de sângerare Duke = 7 min
D. Toţi parametri menţionaţi

6. Calea intravasculară a coagulării se explorează specific prin:


A. Timpul de sângerare
B. Timpul de tromboplastină parţial activată
C. Timpul de protrombină
D. Timpul de trombină

7. Timpul Quick:
A. Este prelungit în hemofilii
B. Este utilizat pentru urmărirea terapiei cu heparină
C. Se exprimă mai corect ca INR
D. Explorează coagularea pe cale intrinsecă

8. Timpul de tromboplastină parţial activată explorează:


A. Mecanismul intrinsec al coagulării
B. Factorii plasmatici antihemofilici
C. Modificările de coagulare induse de terapia cu heparină
D. Toate afirmaţiile sunt corecte

9. Pentru investigarea specifică a fibrinolizei se utilizează:


A. Timpul de protombină
B. Timpul de trombină
C. Timpul de liză a cheagului euglobulinic
D. Timpul de retracţie a cheagului plasmatic

10. Testele care evalueaza sistemul fibrinolitic sunt:


A. Determinarea trombinei libere în circulaţie
B. Testul de evidentiere a dimerilor de fibrina
C. Testul de gelificare cu etanol

9
Lucrări practice Fiziologie I

D. Determinarea concentrației plasmatice de fibrinogen

Răspunsuri buletine de interpretare:

1.Afecţiuni hepatice ;
2.Trombocitopenie;
3.Fragilitate capilara crescută;
4.Avitaminoza K;
5.Hemofilie;
6.Normal

Răspunsuri: 1-A, 2-D, 3-D, 4-C, 5-B, 6-B, 7-C, 8-D, 9-C, 10-D.

10