Asociaţia Non-Guvernamentală Maria Beatrice

Centrul de Recuperare în Regim de Zi

pentru Copii cu Dizabilități „Prietenii Mariei Beatrice”
Alba Iulia, Str. Lalelelor, nr. 60
http://mariabeatrice.ro mail: office@mariabeatrice.ro
tel: 0756988269 / 0743893625 tel/fax: 0358566186

CHESTIONAR ÎN VEDEREA OBȚINERII UNUI DISPOZITIV ASISTIV

Nume și prenume copil ……BEJAN ANDREI…………………………….………………..

Data nașterii …17.09.2014……..………… Greutate…17…... Înălțime......110.......
Adresa de domiciliu…JUD.GALATI,SAT.FURCENII VECHI,STR.COLONEL COMAN
IONESCU.NR,135……………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………
Număr de
telefon......0761235213................................................................................................................................
Adresa de
email...bejangabriel026@gmail.com............................................................................................................
...
1.Diagnostic (diagnosticul conform ultimei scrisori medicale):
X Paralizie cerebrală
Tetrapareză spastică Diplegie spastică Hemiplegie spastică
Forma hipotonă Forma hiperkinetică
Stare după accident, traumă, accident vascular
Afecțiuni ale sistemului neuro-muscular Afecțiuni ale coloanei
Altele afecțiuni asociate:…PARAPLEGIE SPASTICA………………….………………….
………………………….
……………………………………………………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Încadrare în grad de handicap DA_X___NU___
2. Ce fel de dispozitiv considerați că v-ar ajuta? De ce?.........SCAUN DE POSTURARE. PENTRU
ORELE DE LOGOPEDIE...............................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
X
3. Aveți spațiu suficient pentru manevrarea în siguranță a dispozitivului? DA NU
Argumentați vă rugăm cu poze sau descrieți zona demografică unde aveți locuința.

4.Măsurători conform fișei atașate. Realizate cu exactitate folosind ruleta DA X NU

5. Sunt de acord cu trimiterea unor poze din care să reiasă poziția preferată a copilului și voi
completa acordul de filmare atașat DA X NU