Sunteți pe pagina 1din 34

DRENAJUL LIMFATIC

1. Anatomia şi fiziologia sistemului limfatic

1.1. Noţiuni de anatomie

Structura sistemului limfatic se aseamănă într-o oarecare


măsură cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde vase (vasele
limfatice) şi organe (organele limfatice).

a) Vasele limfatice
Vasele limfatice transportă limfa de la nivelul ţesuturilor spre
circulaţia sanguină, fiind analoge venelor şi venulelor.
Cel mai mic diametru îl au capilarele; acestea converg spre
vase de calibru mai mare, numite canale sau trunchiuri limfatice. În
zona de joncţiune a canalelor limfatice se găsesc ganglionii
limfatici.
Sistemul limfatic nu este reprezentat la nivelul creierului,
dinţilor, oaselor şi măduvei osoase.
La nivelul intestinului subţire, vasele limfatice poartă numele
de chilifere; aceste vase colectează cea mai mare parte a lipidelor
absorbite la nivelul mucoasei intestinale, din acest proces rezultând
un lichid lăptos, numit chil. Vasele limfatice superficiale urmează
acelaşi itinerar ca venele superficiale, iar vasele profunde iau calea
arterelor profunde (fig. 1) .
Pe traseul vaselor limfatice se află un sistem de valvule care
se deschid şi se închid în funcţie de presiunea existentă în
compartimentul interstiţial. Aceste valvule împiedică refluarea
limfei.
Cele mai mari colectoare limfatice sunt canalul toracic şi
marea venă limfatică. Canalul toracic ia naştere în dreptul vertebrei
L2, unde se află cisterna Pequet ; are un traseu ascendent de-a
lungul coloanei vertebrale şi traversează diafragma prin acelaşi
orificiu cu aorta. La nivelul gâtului se varsă în vena subclavie
stângă.
Fig. 1 Vasele limfatice

Canalul toracic colectează limfa de la nivelul membrelor


inferioare, abdomenului, hemitoracelui stâng, membrului superior
stâng şi jumătăţii
stângi a extremităţii
cefalice (fig. 2).
Restul corpului
(membrul superior
drept, hemitoracele
drept, jumătatea
dreaptă a extremită-
ţii cefalice) drenează
limfa în marea venă
limfatică dreaptă
(denumită de unii
autori canalul limfa-
tic drept), care se
varsă în vena
subclavie dreaptă.
Fig. 2. Regiunile de drenaj limfatic
b) Organele limfatice
Se descriu două tipuri de organe limfatice : centrale (primare)
şi periferice (secundare).
a) Organele limfatice centrale sunt timusul, măduva osoasă şi
ficatul.

 Timusul reprezintă locul de maturizare a limfocitelor T. El


este un organ care atinge maximul de dezvoltare în perioada
pubertăţii, după care involuează prin transformarea ţesutului
limfatic în ţesut adipos. Este situat în mediastinul antero-superior
iar în alcătuirea lui intră 2 lobi, formaţi la rândul lor din lobuli.
Din punct de vedere histologic, la periferie se descrie corticala,
alcătuită în principal din limfocite (timocite); în zona centrală
(medulara) predomină celule epiteliale.
Se proiectează între cartilajul costal IV şi marginea inferioară
a tiroidei.

 Măduva osoasă se găseşte în interiorul oaselor, în special a


celor late (stern, oasele bazinului etc). La nivelul măduvei osoase
se produce maturizarea limfocitelor B.
Toate celulele sanguine aflate în circulaţie (hematii,
leucocite, trombocite) provin din diferenţierea celulelor stem,
conţinute în măduva osoasă.

Ficatul reprezintă locul unde se realizează diferenţierea şi


maturarea limfocitelor B, dar numai în timpul vieţii intrauterine.

b) Organele limfatice periferice sunt:


 ganglionii limfatici -sunt mici aglomerări celulare de formă
rotunjită, cu diametrul de 10-15mm, localizaţi de-a lungul vaselor
limfatice. Fiecare
ganglion este
compartiment în mai
mulţi foliculi limfatici
bogaţi în limfocite. În
organismul uman există
între 400 - 700 de
ganglioni care filtrează şi
purifică limfa; ei sunt
repartizaţi într-o reţea
profundă (ganglionii din
regiunea abdomenului,
toracelui, gâtului) şi o
reţea superficială (ganglionii inghinali, occipitali, axilari şi
cervicali). În periferia ganglionului se află zona corticală (locul de
proliferare şi diferenţiere a limfocitelor B).
Limfocitele T predomină în zona paracorticală, numită şi zona
timodepen dentă. În jurul hilului, pe
unde iese eferentul limfatic, se află zona medulară, alcătuită din
limfocite B şi T, vase de sînge, limfatice etc.

Fig.3 Structura ganglionului limfatic

 splina este un organ situat în etajul


abdominal superior, mai exact în
hipocondrul stâng (fig.4). În mod
normal, nu este palpabilă, decât atunci
când îşi măreşte dimensiunile
(splenomegalie)
La exterior, prezintă o capsulă
subţire care trimite septuri conjunctive
în interiorul organului.
Din punct de vedere structural şi funcţional, se descriu două
regiuni ale parenchimului splenic:
- pulpa roşie –conţine macrofage care au rolul de distrugere a
hematiilor;
-pulpa albă – corespunde foliculilor limfatici, alcătuiţi din
limfocite B şi T.

 ţesuturi limfatice existente la nivelul mucoasei tubului


digestiv (GALT), respirator (BALT) şi la nivelul tegumentului
(SALT). La nivelul tubului digestiv se găsesc celule imunitare fie
diseminate, fie grupate în foliculi limfatici, a căror structură se
aseamănă cu cea a ganglionilor şi a splinei. Foliculi limfatici
izolaţi se găsesc la nivelul esofagului, colonului, rectului. La
nivelul faringelui, foliculii sunt organizaţi în amigdalele faringiene.
Acestea, împreună cu amigdalele palatine, linguale, tubare
formează inelul limfatic Waldayer.

Limfa transportă substanţele nutritive şi preia deşeurile


celulare. Compoziţia sa se apropie de cea a plasmei, din care a
rezultat. Aspectul său diferă totuşi după regiunea în care se găseşte.
Astfel, în intestine, limfa conţine multe grăsimi şi are un aspect
lăptos. În ficat, ea este bogată în proteine.
Limfa are rol important în sistemul imun al organismului; ea
transportă pe lângă deşeuri şi toxine şi agenţi infecţioşi bacterieni
sau virali care sunt reţinuţi la nivelul ganglionilor limfatici,
adevărate staţii de epurare ale organismului. Limfa intervine şi în
transportul lipidelor absorbite la nivelul chiliferelor intestinului
subţire.

1.2. Circulaţia limfatică


Circulaţia limfei se face dinspre ţesuturi spre sânge, prin
intermediul valvelor şi datorită contracţiei muşchilor netezi ai
peretelui vaselor. Limfa este captată în ţesuturi de capilarele
limfatice, al căror perete îl străbate, şi condusă la ganglioni. După
ce a fost filtrată, ea este evacuată spre spaţiile interstiţiale.
Capilarele limfatice o colectează din nou pentru a o direcţiona spre
inimă. Limfa străbate vasele limfatice şi ajunge apoi în canalul
toracic şi marea venă limfatică , ce deversează limfa în sânge la
nivelul venelor situate la baza gâtului. Limfa drenează astfel
mediul intern, jucând rolul de supapă de „preaplin”.
Spre deosebire de circulaţia venoasă, circulaţia limfatică
funcţionează fără a fi pompată. Aceasta e pusă în mişcare de
contracţiile muşchilor scheletici. Ea se scurge variindu-şi debitul în
funcţie de presiunile provocate de cavitatea toracică la fiecare
inspir. Totuşi, sistemul cardio-vascular participă în mare parte la
această circulaţie, prin extremitatea tecilor conjunctive care
învelesc toate vasele, fie că sunt sanguine, fie limfatice,
comunicând acestora din urmă vibraţiile primelor. Pulsaţiile
arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei.
Fig. 5. Circulaţia limfei
Contracţiile muşchilor netezi, situaţi în pereţii canalelor
limfatice, favorizează revărsarea finală a limfei în circulaţia
venoasă. Din această cauză ea nu se scurge la fel de uşor şi rapid
ca sângele. O activitate fizică nu poate decât să amelioreze
circulaţia sa şi, deci, drenajul substanţelor nocive. Stresul
prelungit, sedentarismul, poziţia incorectă sau menţinerea pentru
perioade lungi de timp a poziţiei aşezat, depunerile celulitice,
anumite intervenţii chirurgicale ( de exemplu cele de extirpare a
sânului în neoplasme la acest nivel), tulburările de circulaţie
periferică, afecţiunile cardiace, pulmonare, renale şi endocrine sunt
numai câţiva dintre factorii care pot afecta circulaţia limfei în
organism.

2. Drenajul limfatic manual

2.1. Efecte şi indicaţii

Bazele drenajului limfatic au fost puse în 1892, în Austria,


de către chirurgul Winiwater, care a şi publicat o lucrare despre
inflamaţiile cronice ale pielii şi ţesutului conjunctiv.
In aceeaşi perioadă, în Franţa, doctorul Fège, în lucrarea
despre o nouă metodă de masaj medical numit « masajul precoce
posttraumatic », a luat în calcul ansamblul sistemelor circulatorii
în interdependenţa lor. El a preconizat acest masaj pentru
reducerea edemelor posttraumatice şi evacuarea hematoamelor.
In 1936, medicul şi biologul Emile Vodder a prezentat în
Franţa metoda sa de drenaj limfatic manual, bazată pe anatomia şi
fiziologia sistemului limfatic. Iniţial, el a pus la punct un tratament
al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda în aplicaţii estetice,
igienice si terapeutice.
Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul
limfatic manual, cu manevre mai uşoare şi mai puţin numeroase.
Efectele drenajului limfatic sunt următoarele :
• resorbţia edemelor, prin accelerarea resorbţiei lichidelor şi
macromoleculelor în exces din interstiţiu prin capilarele limfatice
şi stimularea peristaltismului vaselor limfatice;
• stimularea proceselor imunitare prin creşterea la nivelul
zonei corticale a ganglionilor limfatici a producţiei de limfocite
care au atât rol în sinteza anticorpilor, dar şi proprietăţi fagocitare;
• favorizarea regenerării tisulare, pe de-o parte prin eliminarea
edemului interstiţial, care încetineşte microcirculaţia, şi pe de altă
parte prin creşterea producţiei de limfocite.
Indicaţiile drenajului limfatic manual sunt :
 edeme posttraumatice şi postoperatorii din:
- fracturi
- entorse
- hematoame
- algodistrofie
- limfedemul braţului postmastectomie
 afecţiuni de origine circulatorie
- insuficienţă venoasă
- insuficienţă limfatică
- varice
- ulcer varicos
- celulită
- edem ciclic idiopatic
- sindrom Meniere
 afecţiuni respiratorii
- astm
- bronşită
- mucoviscidoza
 afecţiuni reumatismale
- cervicalgii
- sindrom dureros lombar
- periartrită scapulohumerală
- coxartroză
- gonartroză
 infecţii
- gripă
- sinuzită
- mononucleoză

 afecţiuni ale sistemului nervos


- nevralgii (trigemen, facial, intercostală)
- sechele după accident vascular cerebral
- infirmitate motorie cerebrală
- stres, insomnie
- migrene

2.2. Metodologia drenajului limfatic manual

Toate deşeurile ce provin din metabolismul celular sunt


evacuate prin drenaj limfatic. În plus, acesta ajută la menţinerea
echilibrului hidric al spaţiilor interstiţiale.
Substanţele preluate de capilarele limfatice sunt transportate
prin vasele precolectoare şi apoi prin cele colectoare spre circulaţia
sanguină, fiind astfel evacuate la distanţă de zona în care au fost
captate.
Prin creşterea presiunii locale intratisulare, reţeaua de capilare
captează substanţele în capilarele limfatice.

Manevra de captare sau de resorbţie


Această manevră are ca scop creşterea presiunii tisulare şi
constă în imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, începând
cu marginea cubitală a degetului V. La această mişcare participă şi
pumnul. Este foarte important ca tehnicianul ce execută drenajul
limfatic să cunoască sensul drenajului fiziologic pentru a efectua
manevrele corect.

Manevra de evacuare sau de apel


Manevra urmăreşte aspiraţia şi împingerea limfei din vasele
colectoare şi se realizează prin derularea degetelor începând cu
marginea radială a indexului până la inelar.
Manevre specifice de drenaj
Cercurile cu degetele (fără police)
Sunt manevre ce se execută tot în sensul drenajului limfatic
fiziologic şi constau, prin succesiunea de presiuni şi depresiuni ale
pielii, executate, aşa cum sunt şi denumite, prin mişcări circulare
concentrice efectuate consecutiv de mai multe ori în acelaşi loc.
Aceste mişcări circulare se pot executa şi cu ajutorul
policelui.
Dacă se asociază cercurile cu degetele cu cele efectuate cu
policele va rezulta o mişcare combinată, finalizată de mişcările
policelui, efectuată în sens opus primelor mişcări.
Pentru ca lichidul interstiţial să fie preluat de capilare este
bine să se realizeze o presiune constantă pe zona supusă drenajului
limfatic.

Presiunile în brăţară
Se realizează înconjurând segmentul de drenat cu ambele
mâini, care vor aplica la acest nivel presiuni intermitente, din
aproape în aproape.
În regiunea sănătoasă se poate aplica un drenaj de apel care
începe la nivelul releului ganglionar, aflat în aval de regiunea
infiltrată. El se realizează cu degetele şi cu marginea cubitală a
mâinii. Prin drenajul de apel se realizează golirea zonei infiltrate
iar debitul limfatic devine mai rapid.
Într-o regiune infiltrată se urmăreşte resorbţia sau captarea
lichidului interstiţial.

2.3. Limfedemul

2.3.1. Etiologie, stadializare, tablou clinic


Limfedemul reprezintă acumularea de lichid limfatic în
spaţiile interstiţiale, mai ales în ţesutul adipos subcutanat, ceea ce
duce la creşterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai
frecvent braţ sau gambă. El reprezintă deci o disfuncţie a
sistemului limfatic.
Este o colecţie anormală de proteine tisulare în exces, cu
edem, inflamaţie cronică şi fibroză.
Circulaţia limfatică este influenţată de 3 factori principali :
- propriul mecanism de contracţie al vaselor mari limfatice.
Acţiunea reflexă a acestei contracţii este facilitată de o stimulare de
întindere;
- presiunea pe vasele limfatice exercitată de forţele externe-
contracţii musculare şi pulsaţii arteriale ;
- modificările în presiunea intratoracică ce apar în timpul
respiraţiei, cresc fluxul limfatic.
Există două tipuri principale de limfedem:
- limfedemul acut – este tranzitoriu şi durează mai puţin de 6
luni. Poate fi leger şi tranzitoriu, când apare de obicei după
intervenţii chirurgicale, prin secţionarea vaselor limfatice. Dispare
de obicei în aproximativ 7 zile prin poziţionarea corectă a
segmentului afectat (procliv) şi exerciţii fizice.
El poate fi acut şi dureros şi să apară la aproximativ 6
săptămâni după tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite
sau limfangite acute.
Acest tip de limfedem poate să apară ca urmare a drenajului
chirurgical sau după imobilizarea membrului.
- limfedemul cronic – este cel mai frecvent şi mai dificil de
tratat, datorită fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor
şi neasociat cu eritem. Această formă apare frecvent la 18-24 de
luni după intervenţia chirurgicală ; dacă intervalul de timp este mai
mare se pune problema unei recidive tumorale. Poate apărea în
următoarele circumstanţe :
• postchirurgical;
• imobilizare segmentară;
• infecţii sau leziuni ale vaselor limfatice;
• recidiva unei tumori sau extensia acesteia către
ganglionii limfatici.
El poate să apară şi ca urmare a unei hipoalbuminemii
determinată de o afecţiune ca diabetul zaharat, hipertensiunea
arterială insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală, sau ca urmare a
unui aport ori absorbţii scăzute a proteinelor în organism –
anorexie, vărsături, depresie, anxietate, diaree, chimioterapie,
afecţiuni intestinale, sau prin pierderi de proteine (hemoragii,
ascită, drenaj chirurgical).

Tabloul clinic
Diagnosticul de limfedem se pune pe existenţa următoarelor
semne şi simptome:
- eritem şi creşterea temperaturii locale;
- senzaţia de „piele strânsă” ;
- senzaţia de greutate la nivelul segmentului afectat;
- înţepături şi furnicături ;
- durere mai mult sau mai puţin importantă , atât local dar şi
cu iradiere;
- edemaţierea regiunii afectate;
- durere în umăr, omoplat ;
- scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.

Stadializare
Sunt descrise trei grade ale limfedemului :
 gradul I (spontan reversibil) – edemul apare la
presiunea tegumentului (lasă godeu) şi scade la elevaţia
membrului ;
 gradul II -presiunea degetelor nu lasă godeu. Se
instalează fibroza care marchează debutul edemaţierii membrului.
Elevaţia segmentului afectat nu duce la dispariţia edemului;
 gradul III (elefantiazis) – este ireversibil, iar dimen
siunile membrului afectat sunt foarte mari. Ţesutul este dur,
fibrotic ;se indică chirurgia
de debridare.

Fig. 6
Limfedem al
membrului superior

Clasificarea stadiilor clinice ale limfedemului după Brunner,


este următoarea :
- stadiul I – limfedem infraclinic (diagnosticat prin
limfoscintigrafie);
- stadiul II – limfedem clinic regresiv la elevaţia membrului
- stadiul IIIA – limfedem non regresiv dar ameliorat de
repausul la pat;
- stadiul IIIB - limfedem non regresiv spontan;
- stadiul IV – limfedem elefantiazic.
Dacă limfedemul nu este tratat, lichidul bogat în proteine
continuă să se acumuleze, ducând la fibrozarea membrului. Acesta
devine un mediu de cultură propice pentru dezvoltarea bacteriilor
şi apariţia secundară a limfangitei.
Limfedemul secundar apărut la membrul superior sau inferior
are în general o evoluţie proximo-distală.

2.3.2. Limfedemul membrului superior postmastectomie

În ciuda evoluţiei tehnicilor operatorii, limfedemul


membrului superior după mastectomie are o incidenţă între 10-
20%, după statisticile raportate de diferite ţări.
Este necesar ca această sechelă postoperatorie să fie mereu în
atenţia chirurgilor, datorită problemelor pe care le ridică.
În unele cazuri, limfedemul membrului superior poate
constitui un handicap serios ; cea mai mică activitate fizică
determină edemaţierea braţului, edemul este dureros, garderoba
trebuie modificată. La acestea se adaugă şi riscul de apariţie a
complicaţiilor infecţioase (limfangită, erizipel).
Din păcate, majoritatea pacientelor supuse unei mastectomii
nu sunt avertizate despre riscurile apariţiei limfedemului şi nici de
măsurile de prevenire ce pot fi aplicate.
Factorii de risc se împart în trei categorii :
a) factori care ţin de tratament – chirurgical, radioterapie,
chimioterapie;
b) factori legaţi de boală :
• stadiul acesteia la diagnosticare – cu cât stadiul este mai puţin
avansat, cu atât riscul de limfedem este mai mic (aproximativ 7%
pentru carcinomul in situ, 17% la cei cu tumoră în stadiul T1 şi 35%
la cei cu T4 ;
• starea ganglionilor limfatici ;
• numărul ganglionilor afectaţi;
• localizarea tumorii la nivelul sânilor.

c) factori legaţi de pacient


• vârsta pacientei la diagnosticare (cu cât vârsta este mai mare
cu atât riscul de a dezvolta un limfedem este mai mare);
• obezitatea;
• hipertensiune arterială.

Un limfedem odată instalat, tinde inevitabil să se agraveze.


Netratat, evoluează lent spre necroză tisulară, trecând întâi printr-o
fază acută, urmată de o fază de latenţă în care simptomatologia
poate diminua, apoi o fază de fibroză tisulară cu evoluţie spre
elefantiazis.
Faza de latenţă poate da iluzia că edemul se resoarbe, iar când
edemul se fibrozează tratamentul devine mult mai lung şi mai
dificil.
Astfel, este foarte important tratamentul instituit precoce şi
chiar preventiv; studiile clinice au demonstrat că limfedemul
membrului superior a avut o incidenţă mai scăzută la pacientele
mastectomizate la care s-a aplicat drenajul limfatic manual după
tehnica Vodder sau Leduc.
Trebuie remarcat faptul că o terapie inadecvată a
limfedemului membrului superior este chiar mai inoportună decât
absenţa terapiei.
Orice tehnică dureroasă, iritantă este contraindicată ; ea
provoacă o creştere a filtrării capilare arteriale în membrul
superior, favorizând agravarea edemului.

2.3.3. Terapia decongestivă complexă în tratamentul


limfedemului braţului postmastectomie

La ora actuală, sancţiunea terapeutică cea mai eficientă a


limfedemului membrului superior la pacientele cu mastectomie
este terapia decongestivă complexă. Aceasta constă în:
 Drenaj limfatic manual;
 Aplicarea de bandaje compresive;
 Exerciţii fizice;
 Respectarea unui anumit mod de viaţă.

2.3.3.1. Drenajul limfatic manual – eficacitatea sa în


tratamentul limfedemului a fost demonstrată prin numeroase
cercetări ştiinţifice, efectuate mai ales în Europa (Hutzschenreuter,
Mislin, Földi, etc).
El este considerat esenţial şi vizează rezultate pe termen lung.
Prin drenaj limfatic manual creşte capacitatea de transport şi
numărul vaselor limfatice colaterale adiacente zonei congestionate,
ceea ce facilitează drenajul zonelor afectate. Ca urmare, drenajul
limfatic manual repetat poate duce la modificări anatomice care
îmbunătăţesc fluxul limfatic şi reduc edemul.
Este foarte important ca cel care efectuează drenajul limfatic
să cunoască anatomia vaselor limfatice şi a grupurilor ganglionare
pentru ca drenajul limfatic manual să fie eficient.

Ganglionii membrului superior – se împart în :


• Ganglioni superficiali – sunt în număr mic iar dimensiunile
sunt reduse. Medial de epicondilul medial humeral se află
ganglionii supratrohleari. Aceştia colectează limfa de la
nivelul degetelor III-IV-V, regiunea medială a mâinii şi
marginea cubitală a antebraţului. Ganglionii deltopectorali
sunt situaţi inferior de claviculă .
• Ganglionii profunzi – sunt reprezentaţi de ganglionii
axilari(fig.7). Aceşti sunt în număr de 20-30 şi sunt grupaţi
astfel:
- grupul lateral (4-6) – aferentele lor drenează întregul braţ,
iar eferentele se deschid în grupul central sau în cel
subclavicular;
- grupul anterior (pectoral) (4-5) – aferentele drenează limfa
din peretele anterior şi lateral al toracelui şi o mare parte
din glanda mamară.
- grupul central (3-4) – se află în ţesutul adipos de la baza
axilei. Aferentele sunt vasele eferente de la grupurile
lateral şi pectoral.
- grupul subclavicular (4-5)
Fig. 7
Ganglionii axilari
Drenajul limfatic al membrului superior

Este recomandat ca înainte de a executa drenajul limfatic


al membrului superior cu limfedem să se înceapă cu drenajul
limfatic al membrului superior indemn.
Drenajul manual al membrului superior cuprinde drenajul de
apel şi drenajul de întoarcere. Drenajul de apel începe la nivelul
ganglionilor axilari, mai precis cu grupul central; pacienta este
poziţionată în decubit dorsal cu membrul superior în abducţie şi
poziţie declivă (fig.8-9). Sensul presiunilor exercitate este spre
ganglionii subclaviculari.
fig. 8 fig 9
Drenajul limfatic manual al membrului superior
Practicianul aplică ambele mâini pe braţ şi efectuează cercuri
cu degetele, iar cu policele se fac presiuni profunde în axilă.
Cercurile cu degetele, cu cele două mâini, se deplasează spre cot.
La nivelul cotului, se va executa drenajul ganglionilor
supratrohleari, cu vârful degetelor. Pompajul acestora se execută
spre ganglionii axilari.
Manevrele de retur se fac de la cot spre regiunea axilară
(fig.10).
La nivelul antebraţului se vor repeta manevrele de la braţ,
atât pe faţa internă cât şi pe cea externă.
La nivelul mâinii, se efectuează cercuri cu policele, începând
cu eminenţa tenară şi hipotenară. Returul se face din zona
metacarpofalangiană la pliul de flexie al pumnului.
La nivelul degetelor se efectuează cercuri cu vârful degetelor
şi policele de-a lungul maselor laterale.
fig. 10
Sensul drenajului limfatic

2.3.3.2. Aplicarea bandajelor compresive constituie un


mijloc eficient pentru reducerea edemului. Compresia exercitată
asupra membrului superior determină progresia lichidului limfatic
din spaţiul interstiţial spre vasele limfatice şi facilitează progresia
fluxului limfatic spre proximal
Purtarea acestor bandaje trebuie să se facă atâta timp cât
persistă limfedemul şi mai ales în timpul unor activităţi fizice
intense.
Fig.11 Aplicarea de bandaje compresive la membrul superior cu
limfedem

2.3.3.3. Exerciţii fizice


MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV

METODA DICKE
Ţesutul conjunctiv este cel mai răspândit ţesut din organism;
el reprezintă matricea care uneşte organele şi sistemele corpului şi
realizează delimitarea între ele.
Ţesutul conjunctiv este format din substanţă fundamentală,
elemente celulare şi fibre.
Substanţa fundamentală este o materie amorfă care umple
spaţiile dintre celule şi are rol de susţinere.
Elementele celulare sunt reprezentate de:
- fibroblaşti -secretă substanţa fundamentală ;
- macrofage;
- limfocite;
- adipocite;
- mastocite
Fibrele sunt reprezentate de :
- fibrele de colagen, numite şi fibre albe, alcătuite dintr-o
proteină extrem de robustă care conferă ţesutului conjunctiv
rezistenţă la tracţiuni;
- fibre elastice, numite şi fibre galbene, alcătuite din
elastină;
- fibre reticulare, mai frecvente în jurul vaselor sanguine şi
care contribuie la susţinerea ţesuturilor moi ale organelor.
În funcţie de predominenţa uneia dintre componente, se
disting :
 ţesut conjunctiv lax – în care există proporţii echivalente între
fibre, celule şi substanţa fundamentală (ex hipodermul) ;
 ţesut conjunctiv dens – predomină fibrele (ex dermul,
periostul etc) ;
 ţesut conjunctiv adipos – cu rol de protecţie termică,
mecanică şi rol energetic ;
 ţesut conjunctiv elastic - la nivelul ligamentelor galbene,
ligamentul comun vertebral posterior ;
 ţesut conjunctiv reticular – la nivelul ficatului.
Metoda poartă numele fizioterapeutei germane E. Dicke, care
bolnavă de trombangeită a membrelor inferioare şi ameninţată cu
amputarea unui membru inferior, a reuşit să se vindece prin
întinderi ale anumitor zone cutanate. Ea a realizat legătura
existentă între patologia internă şi răsunetul cutanat al acesteia.
Metoda Dicke reprezintă „o terapie reflexă manuală, care
constă în întinderea, progresivă ca durată şi ca profunzime, a
ţesutului conjunctiv subcutanat”.
Masajul se poate realiza cu pacientul aşezat pe un taburet şi
mâinile pe coapse (fig. 17), fie cu pacientul în decubit lateral sau
dorsal (în funcţie de afecţiune şi de starea pacientului).

Fig. 17 Metoda Dicke

La începutul tratamentului, Dicke recomandă să se aplice


întinderi în regiunea sacrală şi lombară, bilateral, procedeu numit
„construcţia bazei.” ( abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere). Ea
începe de la coccis până la T12 şi permite destinderea generală
pacientului şi relaxarea tisulară locală.
Se realizează o dată sau de două ori pe şedinţă .
În funcţie de profunzimea la care se doreşte să se acţioneze,
modalitatea de execuţie va fi diferită. Astfel:
- când întinderea ţesutului conjunctiv trebuie să fie
superficială, se va acţiona cu ajutorul feţei palmare a mediusului şi
inelarului care sunt în contact cu pielea. Se va lucra pe suprafaţă
mare, numai cu pulpa degetelor, intensitate slabă.

fig. 18
- O întindere mai profundă a ţesutului subcutanat se
realizează cu marginea radială a mediusului şi inelarului. Degetele
acţionează perpendicular pe suprafaţa corpului. Se prelucrează o
suprafaţă mai mică, cu intensitate mai mare.
- Întinderea ţesutului conjunctiv organizat (profund) se
realizează cu marginea cubitală a aceloraşi degete. Se va acţiona
foarte intens, foarte scurt, pe suprafaţă mică (fig. 18).
După construcţia bazei se va acţiona în etape, după cum
urmează:
- etapa I – de la T12 la T7
- etapa II - de la T7 la C7
- etapa III – de la C7 la baza craniului.

Indicaţiile metodei:
- obţinerii stării de relaxare în tulburări psihosomatice,
tensiuni nervoase, distonii neuro-vegetative;
- lumbago;
- discartroze;
- contracturi musculare;
- algii vertebrale;
- tulburări ale circulaţiei arteriale;
- tulburări circulatorii venoase;
- aderenţe postoperatorii.
Durata şedinţei este de 15-20 minute; nu se vor depăşi 20 şedinţe.

2.3. MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV


METODA TEIRICH-LEUBE

Se aplică pe anumite zone reflexe, cartografiate de Teirich şi


Leube (fig. 19)
Zona Afecţ ale organelor Afecţiuni asociate
z. hepato-biliară Intoleranţă la Senzaţia de presiune
Faţa post-inf hemi- grăsimi, meteorism intraabdominală
torace dr, cu contrac abdominal
turi la nivelul trape
zului sup (1)
z. intestinală Diaree, constipaţie Tranzit accelerat în
rahis lombar caz de emoţii,
(2) oboseală
z. inimii Antecedente Insomnii în decubit
între omoplatul stg cardiace lat stg, palpitaţii,
şi partea inf a cutiei Palpitaţii la efort presiune în
toracice (3) hemitoracele stâng
z. vezicii cistite Picioare reci
deasupra şanţului
interfesier (4)
z. constipaţiei Oboseală, cefalee,
bandă de 5-8 cm dureri lombo-sacrate
lăţime care pleacă
din 1/3 medie a
sacrului oblic în jos
şi în afară (5)
z. stomacului Ulcer gastric, Dureri în hipocon-
de la ½ inf a omopla gastrite drul stg, tulb de
tului stg până la apetit
partea inf a
hemitoracelui stg (6)
z. menstruaţiei Dismenoree,
z sacroiliacă (7) hipermenoree,
amenoree
z. sist.venos şi varice
limfatic-bandă de 5
cm lăţime, inf de
fese (8)
z. sist. arterial al Arterită obliterantă
membrelor inf
bandă oblică pe faţa
postero-ext a fesei,
numai pe partea
afectată (9)
z. capului Cefalee, migrene Insomnii, tulburări
între omoplaţi, în de atenţie
dreptul ultimelor
coaste, sacru (10)

Tehnica de efectuare diferă şi în acest caz în funcţie de


efectul urmărit:
- tehnica superficială – se efectuează cu ajutorul marginii
cubitale a mediusului şi inelarului, cărora li se imprimă
mişcări în sens antero-posterior;
- tehnica palpare-rulare – se adresează maselor musculare
contracturate;
- tehnica profundă – este manevra de bază a metodei
Teirich-Leube Se aplică fie pe un traiect lung la nivelul
aponevrozei ţesutului fie printr-o presiune aplicată într-un
punct situat la nivelul marginii aponevrozei unui muşchi.
Dacă se aplică corect, pacientul are senzaţia unei ciupituri.
După aplicarea metodei Teirich-Leube, pe piele apare un
dermografism de intensitate şi durată variabilă.
fig. 19 Zonele reflexe Teirich-Leube

2.4. MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV ŞI AL


MUSCULATURII – METODA KOHLRAUSCH

Conform teoriei lui Kohlaursch, există posibilitatea iritării


unui organ ca urmare a perturbărilor miotomului corespondent, în
principal datorită hipertoniei musculare.
Această hipertonie va fi tratată prin vibraţii aplicate timp de
10 sau chiar 20 min. Vibraţiile se aplică localizat, perpendicular pe
zonă şi în ritm regulat, ceea ce necesită o foarte bună manualitate
din partea maseurului.
Kohlaursch a descris apariţia la nivelul muşchilor a unor
induraţii, numite miogeloze, cauzate de modificări ale
metabolismului muscular. Acestea sunt tratate prin fricţiuni foarte
puternice.
2.5. MASAJ PERIOSTAL (VOGLER)

Periostul este membrana care acoperă oasele, asigurându-le


creşterea în grosime şi nutriţia.
Este o membrană vascularizată, rezistentă, care acoperă
oasele pe toată suprafaţa, exceptând cartilajele articulare.
Are în alcătuire două straturi: cel intern, care conţine fibre
elastice, osteoblaşti şi osteocite şi stratul extern format din ţesut
conjunctiv dens, cu vase sanguine, limfatice şi filete nervoase.
La nivelul diafizei oaselor lungi, grosimea periostului este de
2-3 mm, şi ea descreşte progresiv la nivelul metafizelor osoase.
Datorită bogatei vascularizaţii, periostul intervine în
metabolismul oaselor, dar are şi un rol cheie în vindecarea
fracturilor.
În 1926, medicul francez J.Dejerine a descris pentru prima
dată inervaţia segmentală a oaselor de la nivelul bazinului şi
membrelor inferioare. Mai târziu, alţi 2 cercetători au elaborat
concepţia de sclerotom.
Masajul periostal (tehnica Vogler) constă în aplicarea de
presiuni efectuate cu extremitatea policelui, indexului sau
mediusului, sau chiar cu extremitatea distală a celei de-a doua
falange a indexului sau mediusului. Presiunile sunt slabe la
început, apoi cresc în intensitate, fără a deveni foarte dureroase.
Presiunile se însoţesc de mişcări circulare lente.
Cea mai importantă parte a execuţiei o constituie mobilizarea
corectă a ţesutului moale, pentru a avea acces maxim la suprafaţa
periostului. Pentru aceasta, cu o mână plasată în apropierea zonei
interesate, se trage de ţesutul moale în direcţia maximei mobilităţi.
Practicianul caută să descopere orice reacţie degenerativă
locală dar şi punctele trigger de la nivelul periostului.
Punctele trigger se împart în :
- puncte trigger principale – unde durerea este maximă şi
unde se află principalele modificări de structură;
- puncte trigger auxiliare sunt reprezentate de zonele unde
simptomatologia este mai puţin pronunţată. Acestea sunt şi ele de
două feluri:
- cele care se află în apropierea procesului patologic dar
sunt conectate cu acest proces;
- cele localizate (dacă procesul este unilateral) în partea
sănătoasă. Prin acţionarea asupra acestora, practicianul poate trata
indirect punctele trigger principale.
Durata şedinţei de masaj periostal este de 15-3 minute

Efectele masajului periostal:


- efect direct în afecţiunile musculo-scheletale. Se produc:
regenerarea periostului, îmbunătăţirea microcirculaţiei,
ameliorarea metabolismului local. Toate acestea determină
înlăturarea durerii şi întârzierea apariţiei proceselor degenerative la
nivelul articulaţiilor. Dr Vogler a arătat că reflexele vasomotorii
locale sunt responsabile de efectele terapeutice.
- Efect indirect asupra viscerelor- masajul periostal întreru-
pe cercul vicios care ia naştere între organele afectate şi zonele
reflexe din periost. Efectele principale se manifestă în cazul
afecţiunilor cardiace, pulmonare, gastrice.

Indicaţii
- afecţiuni musculo-scheletice
- afecţiuni cardiace (aritmii, angor pectoral,stări post
infarct)
- afecţiuni pulmonare (pneumonii, bronşite, astmă bronşic)
- afecţiuni digestive (gastrite, hepatite, ciroze, colecistite)
TEHNICI SPECIALE DE MASAJ

3. 1. MASAJUL TRANSVERSAL PROFUND (CYRIAX)

Masajul transversal profund (Cyriax) este o tehnică specifică


de masaj utilizată în tratamentul afecţiunilor musculo-tendinoase şi
capsulo-ligamentare.
În multe situaţii, masajul transversal profund reprezintă o
alternativă la infiltraţiile cu steroizi; efectul se instalează mai lent,
dar vindecarea este mai bună şi recurenţele apar mai rar.
Este indicat ca această tehnică să fie urmată de mobilizări
active.
Masajul trebuie aplicat numai la locul leziunii ; dacă apare
durerea în momentul efectuării masajului înseamnă că indicaţia a
fost greşită sau tehnica defectuoasă.

Efecte
a) reducerea durerii – s-a observat că după o aplicare corec-
tă a masajului transversal profund, efectul analgetic apare după
câteva minute şi poate dura până la 24 ore. Scăderea durerii după
şedinţa de masaj pregăteşte subiectul pentru aplicarea mobilizărilor
active, imposibile în alte condiţii.
Pentru explicarea efectului analgetic au fost emise mai multe
teorii:
• Teoria „controlului de poartă” (gate control)
Conform teoriei referitoare la durere a lui Melzack şi Wall,
fibrele care conduc impulsurile dureroase trebuie să treacă printr-
un segment al măduvei spinării (substanţa gelatinoasă), care
conţine celule specializate în transmiterea informaţiilor (celule T).
Fibrele C sunt lent conducătoare faţă de fibrele Aα. Astfel,
semnalul transmis prin fibrele Aα ajunge mai repede la creier.
Ambele fibre şi semnale trebuie să treacă prin celulele T.
Dacă celulele T sunt considerate ca o “poartă” prin care
aceste semnale trebuie să treacă, se înţelege că transmiterea prin
fibrele A poate bloca transmiterea prin fibrele C. În acest fel un
semnal dureros poate fi blocat prin efectul “controlului de poartă”.

Fig.22 Teoria „controlului de poartă”

• după Cyriax, fricţiunile cresc distrucţia metaboliţilor care


provoacă durerea, de exemplu substanţa lui Lewis. Prezenţa
acestui metabolit în concentraţie mare provoacă durere şi ischemie.
• eliberarea de substanţe analgetice endogene.

b) efecte asupra ţesutului conjunctiv


Regenerarea ţesutului conjunctiv se produce ca o consecinţă
a acţiunii celulelor inflamatorii, vasculare şi endoteliale limfatice,
precum şi a fibroblaştilor.
Fricţiunile intervin în toate cele 3 faze ale regenerării:
inflamaţia, proliferarea şi remodelarea ţesutului.
-fricţiunile stimulează fagocitoza, mai ales în stadiile iniţiale
ale inflamaţiei
- fricţiunile stimulează orientarea fibrelor în regenerarea
ţesutului conjunctiv ; în timpul regenerării, ţesutul cicatricial este
reorganizat prin înlocuirea celulelor şi matricei fundamentale. În
timpul perioadei de vindecare, structurile afectate trebuie
menţinute mobile, lucru imposibil datorită durerii. Această
problemă este rezolvată de fricţiuni. Masajul transversal profund
determină un stres mecanic care duce la orientarea corectă a
fibrelor de colagen.
Fricţiunile determină prevenirea formării aderenţelor în
stadiile precoce ale proliferării celulare. În primele două zile după
traumatism, fricţiunile sunt blânde şi se aplică pe durată scurtă (1
min), iar în zilele următoare ele vor fi mai intense.

c) efect hiperemiant – fricţiunile determină vasodilataţie şi


creşterea fluxului sanguin în regiunea afectată. Acest lucru
facilitează îndepărtarea iritanţilor chimici şi creşte transportul
opiaceelor endogene ducând la efect antialgic.

Tehnica de execuţie
Masajul transversal profund constă în fricţiuni aplicate direct
pe locul leziunii şi transversal pe direcţia fibrelor.
Sunt recomandate 4 poziţii ale degetelor:

A – indexul încrucişat peste medius;


B – mediusul încrucişat peste index;
C – medius şi index alăturate;
D – police şi index

Detalii tehnice

- cunoaşterea exactă a sediului leziunii pentru ca fricţiunile


să fie aplicate exact în acel loc ;
- să nu existe frecare între piele şi degetele practicianului,
pentru a nu duce la afectarea tegumentului ;
- direcţia fricţiunilor să fie perpendiculară pe direcţia
fibrelor ;
- profunzimea manevrei să fie suficientă pentru atingerea
structurii lezate ;
- poziţia pacientului şi a practicianului trebuie să fie
confortabile, asigurând maximul de tehnicitate.
- tendoanele şi ligamentele sunt în general fricţionate după
ce în prealabil au fost puse în tensiune
Durata şedinţelor variază între 1 şi 5 minute, ritmul de
aplicare fiind de 3ori/săptămână.

Indicaţii şi contraindicaţii

- leziuni musculare (status postrupturi musculare),


tendinoase (tendinite, tenosinovite), ligamentare (entorse,
luxaţii) ;
- se contraindică în : calcificări periarticulare, afecţiuni
cutanate, artrite, bursite.
5.3. PRESOPUNCTURA

Presopunctura este o metodă de origine tibetană ce constă în


stimularea anumitor puncte prin aplicarea de presiuni cu degetele.
În medicina chineză, această presiune aplicată pe puncte este
integrată în masaj sub numele de anma şi shiatsu.
Departe de a fi panaceu universal, presopunctura este o
metodă simplă care poate duce la reducerea sau îndepărtarea
anumitor dureri şi prin aplicarea ei regulată poate fi îmbunătăţită
starea generală a individului.
Numită şi digitopunctură, presopunctura se bazează pe teoria
meridianelor de acupunctură prin care circulă energia Qi.
În funcţionarea meridianelor energetice se pot întâlni două
disfuncţii:
- un blocaj energetic manifestat prin apariţia durerilor ;
- un deficit energetic care poate avea repercusiuni asupra
organelor asociate cu acel meridian.
Punctele de presopunctură se află de obicei într-o mică
depresiune a pielii .
Masarea punctelor specifice se realizează prin 3 metode :
• tonifierea – se realizează cu vârful mediusului, cu care se
fac presiuni rapide (2presiuni/sec) ; durata este de 1 minut. Pielea
poate deveni roşie şi uşor edemaţiată, ceea ce indică că energia este
stimulată.
Metoda permite tonifierea organismului (creşterea secreţiilor
tubului digestiv, înlăturarea oboselii, stimularea rinichilor)
• dispersia – se execută cu ajutorul policelui cu care se fac
presiuni ce durează 20 secunde ; se repetă de 3 ori. Metoda
are efect analgetic şi de relaxare.

• armonizarea – se execută cu vârful indexului iar pe falanga


III a acestuia se sprijină vârful policelui. Se fac presiuni în
punctul respectiv apoi se execută o mişcare de pivotare, timp
de 1 min. Metoda se poate aplica în toate cazurile, fiind
numită armonizare deoarece reglează energia în funcţie de
nevoile organismului.

Şedinţele de tratament nu se fac imediat după mese. Unii


terapeuţi recomandă în afecţiunile acute, câte 2 şedinţe pe zi, timp
de 5 zile, iar pentru afecţiunile cronice timp de 10 zile.