Declarație pe propria răspundere cu privire la starea de sănătate

Subsemnatul Cosma Alexandra Dadiana

Adresa Str.Principala , nr.53 , sat.Sard , com.Ighiu

CNP 6010529011151
Nr. telefon 0736929246

Declar pe proprie răspundere că răspunsurile la următoarele întrebări sunt:

Declar pe proprie răspundere că răspunsurile la următoarele întrebări sunt: DA NU

1 Febră în ultimile 14 zile? NU

2 Tuse în ultimile 14 zile? NU
3 Dureri în gât sau extremități în ultimile 14 zile? NU
4 Probleme cu respirația în ultimile 14 zile? NU
5 Reducerea sau lipsa gustului și/sau mirosului în ultimile 14 zile? NU
6 Contact cu un pacient COVID-19 în ultimile 14 zile? NU
7 Ați fost testat COVID-19 în ultimile 14 zile? NU
Rezultat test NU

Temperatura corporală constatată la triajul epidemiologic .....................................

DATA.........10.03.2021................................ Semnătura....Cosma Alexandra.......................

ACORD PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Subsemantul/a/___________________Cosma Alexandra__Dadiana_________________________________, avand

CNP ________6010529011151_________________________________, in calitate de participant la Bazinul olimpic
Alba Iulia, declar ca am luat cunostinta de Politica de confidentialitate cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal a UAT Municipiul Alba Iulia. Aceasta este accesibila la sediul Bazinului olimpic Alba Iulia, b-dul
Revoluției, nr. 3, sau, la cerere, va poate fi trimisa prin e-mail.
Pe cale de consecinta imi exprim consimtamantul ,,1” expres pentru prelucrarea urmatoarelor date personale:
nume, prenume, CNP, telefon.

1 Consimtamantul este definit de GDPR - REGULAMENTUL (UE) 2016/679 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN

SI AL CONSILIULUI din 27 aprilie 2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor
cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul
general privind protectia datelor), ca fiind o „manifestare de vointa libera, specifica, informata si lipsita de ambiguitate
a persoanei vizate prin care aceasta accepta, printr-o declaratie sau printr-o actiune fara echivoc, ca datele cu caracter
personal care o privesc sa fie prelucrate".
Am fost informat(a) asupra faptului ca in anumite situatii consimtamantul persoanelor vizate reprezinta temeiul juridic
de prelucrare a datelor cu caracter personal, atunci cand operatorul nu are un alt temei juridic. Cunosc faptul ca dreptul
la retragerea consimtamantului se face pe baza unei cereri scrise in care vor fi specificate care date cu caracter
personal se doresc a fi sterse sau uitate. Urmare a exercitarii dreptului la retragerea consimtamantului, UAT
Municipiul Alba Iulia se obliga sa distruga/stearga datele mele cu caracter personal, cu exceptia cazului in care potrivit
legii acest drept poate fi refuzat ori atunci cand legislatia in vigoare impune pastrarea anumitor date.
□Sunt de acord ca datele personale de identificare mentionate mai sus, sa fie colectate in scopul prevenirii raspandirii
Covid-19, precum si in scopul indeplinirii tuturor obligatiilor ulterioare de catre UAT Municipiul Alba Iulia;

Declar ca am fost informat(a) cu privire la drepturile mele prevazute de GDPR, precum dreptul la informare, dreptul
de acces, dreptul la rectificarea datelor, dreptul la stergerea datelor („dreptul de a fi uitat”), dreptul la
restrictionarea procesarii, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul de opozitie, dreptul de a nu fi supus unui proces
automatizat sau de profilare, dreptul la retragerea consimtamantului.
Data: __10.03.2021________ Semnatura: ____Cosma Alexandra_______