Curs 5

PATOLOGIA INTESTINULUI GROS

Rectolita ulcero-hemoragica =boala colica de lunga durata,ce

intereseaza colonul partial sau in totalitate, in pusee cu emisii muco-
hemoragice. Predomina la populatiile anglo-saxone si la sexul feminin.
Tabloul clinic: debut brutal, legat de un soc afectiv, cu emisii rectale
imperioase de sange si glere, asociate cu febra, astenie si alterarea starii
generale.Tuseul rectal releva prezenta sangelui. Diagnosticul se bazeaza
pe trei examene :
a. examenul materiilor fecale- prezenta germeniilor de suprainfectie;
b.rectosigmoidiscopia(colonoscopia)- interesare rectala, apreciaza
intinderea leziunilor colice ;
c. irigografia :disparitia haustratiei, aspect tubular, cu reducerea
calibrului, prezenta de spiculi cu aspect dantelat, aspectul marmorat sau
pseudopolipoid .
Evolutia este in pusee, urmate de perioade de acalmie: diaree abundenta,
scaune multiple cu glere si sange, starea generala se altereaza rapid,
febra oscilanta, astenie, denutritie pina la casexie. Irigografia indica un
colon scurtat, calibru diminuat, cu spiculi marginali. Biologic :
leucocitoza cu polinucleoza, anemie, hipoproteinemie, alterarea
functiilor hepatice si disfunctii electrolitice. In formele fulminante, se
regasesc scaune diareice si puroi, pe fondul unei incontinente anale
complicate de supuratii perianale, stare generala alterata cu febra inalta,
deshidratare si oligurie .
Complicatii ce afecteaza prognosticul :

1
1.supuratiile colice cu peritonita prin perforatie;
2.dilatatia acuta de colon;
3.hemoragiile masive;
4.leziuni articulare,cutanate,oculare;
5.flebite,septicemii.
Tratament :1. Medical- sulfamide(sulfsalazine-
salazopirina) ;corticoizii-oral sau intravenos; local-vitamina A si
corticoizi. 2.Chirurgical- pentru formele supraacute ce nu raspund la
tratament, cele complicate cu perforatie si dilatatie acuta de colon. De
electie se practica-colectomia totala cu anastomoza ileo-rectala, cu
exceptia cazurilor de rect stenozat, cu fistule si suspiciuni de malignizare
(proctocolectomie totala).

Cancerul de colon
Cancerul de colon ocupa locul III, ca frecventa in randul neoplasmelor
digestive. Predomina tumorile sigmoidiene si rectosigmoidiene—25% .
Etiopatogenie = tumorile viloase, adenoamele, adenomatoza familiala
difuza, rectocolita ulcero-hemoragica .
Tabloul clinic: dureri intermitente, balonari, varsaturi, calmate dupa
emisia de gaze si materii fecale. Doua aspect sunt sugestive pentru
diagnostic : constipatie de data recenta,cu agravare progresiva si diareea-
evocatoare pentru leziuni sigmoidiene. Totodata se asociaza tulburarile
generale: anorexie, febra,scadere ponderala . Examenul clinic: tumora
in fosa sau flancuri, boselata, neregulata, dura,mata la percutie, frecvent
nedureroasa sau sensibila in cazul suprainfectiei locale.
Examenul radiologic : irigoscopia urmata de irigografie- esentiala
pentru diagnostic ;
2
a. stenoza neoplazica=lacuna circumferentiala-,,imaginea pantalonului
de golf”;
b. lacuna- apare in cazul tumorilor necircumferentiale;
c. stopul coloanei baritate =obstacol complet sau aproape
complet(aspect,,in flacara de lumanare” datorita diminuarii progresive si
neregulate a calibrului. Colonoscopia, rectosigmoidoscopia, urografia,
cistografia, laparoscopia dar si ecografia si examenul tomografic asigura
diagnosticul complet al cancerului colic .
Caractere particulare ale cancerului colic in functie de
topografie
1.Cancerul colonului drept= tumori situate de la valvula ileo-
cecala pina in treimea dreapta a transversului. Acest segment fiind mai
larg, tumorile evolueaza lent, ocluzia se produce tardiv, stagnarea
fecalelor duce la suprainfectarea tumorii.Tabloul clinic este dominat de
dureri si anemie hipocroma.
2.Cancerul colonului transvers= crize colice cu distensie
cecala dureroasa, tulburari de tranzit si hemoragii. In evolutie se
complica cu: hemoragii, ocluzii,infectii. Caracteristica= fistula gastro-
colica: diaree, varsaturi fecaloide si alterarea grava a starii generale.
3.Cancerul colonului stang= tumori situate intre treimea
stanga a colonului si jonctiunea rectosigmoidiana. Datorita lumenului
redus al colonului, aceste tumori sunt stenozante. Sunt caracterizate prin
tulburari de tranzit, constipatie, diaree sau alternanta celor doua, durerile
sub forma crizelor colice-revelatorii pentru cancerele de colon stang.
Complicatii: ocluzia, infectia(abcesul paraneoplazic), fistula
colovezicala.

3
 Tratament: exereza larga a tumorii, evidare ganglionara si
restabilirea continuitatii colice, urmata de radio- si chimioterapia
adjuvanta.
DIVERTICULOZA COLICA
Diverticul= formatiune saculara ce protuzioneaza prin peretele unui
organ cavitar. Diverticuloza colica este frecventa la varstnici, are drept
cauza slabirea musculaturii intestinale. Predomina diverticulii
sigmoidieni.Tabloul clinic= dureri difuze abdominale, predominant in
fosa ilaca dreapta, constipatie, flatulenta, greata,uneori scaune cu mucus
sau striuri sanguine. Radiologia= irigografia-,,bile” sau ,,balonase”
suspendate pe peretele colic; fibroscopia- stadializeaza evolutia.
Complicatii:a.diverticulita= inflamatia unuia sau mai multor diverticuli
dintr-un segment colic. In diverticulita simpla: dureri in fosa iliaca
dreapta, varsaturi, meteorism abdominal, modificari de transit
(constipatie). In diverticulita cu afectarea seroasei= febra, frison,
leucocitoza, fenomene urinare, semne de iritatie peritoneala, palparea
colonului ca o coarda dura,dureroasa.Tratamentul este medical.
Diverticulita complicata cu peritonita localizata: dureri cu semne de
iritatie peritonela in fosa iliaca stanga, tumora palpabila, sensibilitate la
TV sau TR, daca abcesul este sitiuat in pelvis. Tratament- drenaje
percutane sau transrectale sub control ecografic sau CT , asociat cu
antibiotic, antalgic, antiiflamator si de reechilibrare.
Diverticulita complicata cu peritonita generalizata: dureri
abdominale generalizate, aparare sau contractura musculara
generalizata. Tratament: lavajul si drenajul larg al cavitatii peritoneale
asociat cu rezectia segmentului afectat si anus iliac stang(operatia
Hartman) si restabilirea ulterioara a continuitatii colice sau a doua
posibilitate= colostomie temporara la locul perforatiei, cu anastomoza
ulterioara.
4
 APENDICITA = inflamatia apendicelui,care apare clinic
sub aspecte diverse.

APENDICITA ACUTA
Apendicita acuta catarala=congestia apendiculara,consta in
edematierea organului asociata unei reactii ganglionare.Apendicita
flegmonoasa-apendice turgescent,acoperit de false membrane.
Apendicita gangrenoasa= evolueaza cu perforatia organului din cauza
grefarii infectiei anaerobe pe focarele ischemice apendiculare.Tabloul
clinic= dureri abdominale in fosa iliaca dreapta, iradiate spre bazin,
coapsa sau regiunea lombara. Diagnostic: hiperleucocitoza,VSH si
dozarea proteinei C(la copii). Evolutia este variabila: peritonita
progresiva sau spre formarea unui plastron.
Plastronul apendicular reprezinta forma de peritonita plastic; clinic-
tumora palpabila in fosa iliaca dreapta, dureroasa, difuza,greu
delimitabila. Plastronul apare la 2-6 zile de la debutul apendicitei acute,
insotit de semne generale ale procesului septic:febra, hiperleucocitoza,
VSH crescut. Evolutia poate merge spre rezolutie sau spre abcedare.
Vindecarea se realizeaza in 1-7 zile de tratament, cu regim alimentar,
antibiotic, repaus la pat, punga cu gheata. Abcesul apendicular se
produce prin ramolirea portiunii centrale a plastronului. Clinic, se
traduce prin extinderea tumorii si aparitia fluctuentei, febrei de tip
septic, hiperleucocitozei, varsaturi, balonare, diaree. Evolutia abcesului
poate fi spre peritonita generalizata, fistulizare intr-un organ cavitar sau
la piele, tromboflebita sau septicopioemie.
Tratamentul: apendicectomie anterograda, cu infundare in bursa cecala
si mezoplastie.

5
 OCLUZIA INTESTINALA= sindrom acut abdominal
determinat de oprirea completa si de durata a tranzitului pentru materii
fecale si gaze. In functie de natura obstacolului: ocluzii mecanice si
ocluzii dinamice.
Ocluziile mecanice = au drept cauza prezenta unui obstacol in
tranzitul digestiv. In functie de tipul obstructiei sunt prin obliterare
simpla(corpi straini,leziuni ale peretelui intestinal, tumori benign sau
maligne, compresiuni extrinseci), strangulare(volvulus,invaginatie,
evisceratie, hernii externe sau interne). Tabloul clinic: durere, varsaturi
alimentare, ulterior bilioase, fecaloide; oprirea tranzitului intestinal
(semnul caracteristic al ocluziei). Semne generale: frisoane, stare
subfebrila, anxietate, oligoanurie, adinamie, obnubilare. Examenul
radiologic: imagini hidroaerice(,,tuburi de orga” sau ,,cuiburi de
randunica”).
Tratament:
1.medical- aspiratie digestiva continua,reechilibrare
volemica,electrolitica si acido-bazica;
2.chirurgical: indepartarea sau ocolirea obstacolului, evacuarea
continutului intestinal.
Ocluziile dinamice: intreruperea tranzitului pentru materii
fecale si gaze prin pierderea capacitatii intestinale de propulsive a
continutului intestinal, datorita unor tulburari functionale . Sunt de doua
tipuri: ileus dinamic(spastic) si ileus paralitic(adinamic). Ambele sunt
caracterizate de pierderea puterii contractile a musculaturii intestinale,
de cauza nervoasa, vasculara. Ileusul dinamic- contractia persistenta a
musculaturii intestinale(cauze:corpi straini, ileus postoperator, contuzii
abdominale)— tratament: infiltrarea mezoului cu novocaina. Ileusul
paralitic= inhibitia motilitatii intestinale. Cauze: iritatia peritoneala,
6
retroperitoneala, tulburari vasculare. Caracteristic- distensie abdominala
enorma, durere surda, continua. Tratament: medical- administrare de
morfina(scade distensia), solutii hipertone, intubatie intestinala, clisme;
chirurgical- cand este cauzat de peritonita, se trateaza cauza, in
tromboembolia mezenterica se trateaza infarctul entero-mezenteric.
CANCERUL RECTAL
Ocupa locul al doilea,dupa cancerul gastric in cadrul
neoplaziilor digestive. Etiopatogenie: polip adenomatos, polipoza,
tumori viloase, rectocolita ulcero-hemoragica. Cai de extensie: locala,
limfatica, venoasa, perineurala, peritoneala, endoluminala.
Clasificarea TNM:
T0-fara evidenta de tumora,T1-tumora mica,limitata la mucoasa; T2-
tumora infiltreaza peretele; T3-tumora infiltreaza teaca rectului; T4-
tumora invadeaza organele vecine;
Nx-adenopatie neaccesibila; N1-invazia primei statii Gerota; N2-invazia
statiei a doua,Mondor; N3-invazia statei a III-a; N4-invazia statiei
IV(aortici,cavi,retropancreatici);
M0-absenta metastazelor;M1-prezenta metastazelor; Stadiul I=
T0,Tis,N0M0; Stadiul II=T1NxM0,T2N0M0,T3N0M0,T4N1,2M0;
Stadiul III- T1,2N1-4M0 ,T3,4N1-4M0; Stadiul IV-T1-4N1-4M;
Tabloul clinic: scurgeri patologice, dureri, tulburari de defecatie
(constipatie) asociate in fazele avansate cu:casexie,anemie, inapetenta.
Diagnosticul este sustinut de tuseul rectal,irigografie,urografie,
cistoscopie, limfografie, scintigrafie hepatica, ecografia intrarectala.

7
 Tratament:

 Stadiul I-exereza radicala in limitele securitatii

oncologice;
 Stadiul II-50-60%cazuri= exereza radicala; restul
tratament paleativ;
 Stadiul III-20-30% cazuri exereze radicale; restul
operatii paleative- derivatii externe si radioterapie de
convertire;
 Stadiul IV- chirurgie de derivatie (anus iliac stang)
asociata cu radioterapia si chimioterapie.
PATOLOGIA ANOPERIANALA
PROLAPSUL RECTAL- reprezinta exteriorizarea prin anus a
unuia sau mai multor straturi ale peretelui rectal. In stadiile initiale apare
doar la defecatie si se retracta spontan, ulterior, rectul poate prolaba si in
ortostatism. Poate fi mucos(partial) sau total(complet);prolaps cu 2
cilindri(anorectal)= exteriorizarea concomitenta a canalului anal si a
ampulei rectal; prolaps cu trei cilindri-prin invaginarea numai a rectului,
canalul anal ramane fix. Prolapsul total apare de obicei dupa un effort de
defecatie,reducandu-se ulterior spontan.
Diagnosticul paraclinic- irigografia= largirea spatiului interrectosacrat si
inversarea curburii rectului. Tratamentul: medical- regim dietetic,
unguente local, vitaminoterapie, proteinizare; chirurgical-serclaj
sfincterian Tiersch cu catgut cromat. In cazul prolapsului total- cerclajul
anusului, sfincteroplastie, miorafia ridicatorilor anali; rezectie
retrosigmoidiana sau rezectia cilindrului rectal pe cale perineala.

8
 HEMOROIZII = dilatatia sacciforma,varicoasa a
plexurilor venoase hemoroidale,mai frecventi intre 30-60 ani,la sexul
masculin.
Cauze:modificarile peretilor venosi din plexurile sacrate;staza si
hipertensiunea venoasa pelvina .Clasificare-in functie de localizare:
hemoroizi interni,dezvoltati din plexul rectal superior,hemoroizi
externi,dezvoltati din plexul rectal inferior,hemoroizi micsti (interni si
externi) .Semne clinice:prurit anoperianal,jena la
defecatie,rectoragii,scurgeri sero-purulente,prolaps anal,durere.
Evolutie :
 stadiul I –hemoroizi interni permanenti,cu rectoragii episodice;
 stadiul II - prolaps anal hemoroidal temporar,reductibil spontan;
 stadiul III – prolaps hemoroidal permanent(tumora de dimensiuni
mari), cu leziuni ale mucoasei exteriorizate,insotite de sangerari,
frecvent complicate cu tromboflebite hemoroidale.
 Tratamentul hemoroizilor: conservator- regim igieno-dietetic,
local; chirurgical- ablatia hemoroizilor partiala sau totala, cu
coborarea si sutura mucoasei restante la tegument(procedeul
Vercescu-Whitehead).
FISURA ANALA
 Ulceratia ovalara sau triunghiulara localizata la nivelul
comisurii posterioare.Cauze: preexistenta
hemoroizilor,traumatismele si infectiile cronice
locale.Clinic: durere,contractura sfincteriana.
 Tratament:medical- injectii cu xilina sau novocaina sau
dilatatie anala; chirurgical- excizia ulceratiei cu
sfincterotomie interna paramediana.

9
10