FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE BASQUETEBOL

Inscrição/Revalidação de Jogadores (MiniBasquete)

1ª Inscrição Revalidação Licença nº Escalão

Associação de Basquetebol Época /

Clube Guia nº

Identificação
Nome
(completo)

Doc. Identificação: B.I. Cédula/Boletim Nascimento Passaporte Outro ______________________

Doc. Identificação nº Data / / Emitido por

Data de Nascimento / / Nacionalidade

Estatuto: Nacional Europeu Não Europeu Naturalizado Equiparado

Dados Pessoais
Naturalidade (Concelho/País)
Morada
Localidade Código Postal - _________________________
Concelho Distrito
Casa Telemóvel Emprego
Contactos:
e-mail
Estado Civil Profissão
Nome do Pai
Nome da Mãe
NIF

Dados Complementares (Preenchimento obrigatório pelo Clube. O não preenchimento implica obrigatoriamente a subscrição
da apólice de seguro desportivo da FPB.)

Seguro Desportivo: F.P.B. Clube Outro ___________________________________________

Nº Apólice Companhia
Data do Exame Médico / /

Autorização do Enc. de Educação

Eu abaixo assinado na qualidade de encarregado de educação, declaro que o atleta
tem acompanhamento médico adequado, não tendo qualquer contra-indicação
impeditiva da prática desportiva. Autorizo-o a praticar basquetebol e a submeter-se aos
controlos de dopagem em competição e fora de competição (artº12 nº4 Regulamento
Antidopagem) *

Nome
Parentesco Doc.Id.nº
______________________________________________________ _______________________________________
(Assinatura do Enc. de Educação) (Assinatura do Jogador)

Data / / Data / /

* Obrigatório para praticantes menores de idade.

(Modelo Mini 12 - v.20100923) original FPB, duplicado Associação, triplicado Clube