Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EXAMENUL PARACLINIC AL
DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT
A. Ocluzoarele
Ocluzoarele reprezintă primele instrumente utilizate pentru simularea mişcărilor
mandibulare. Introdus pentru prima oară în 1804, sub forma ocluzorului din gips, el a fost
construit de fapt în forma sub care este cunoscut şi astăzi, în anul 1840, de către Gariot. Este
simulatorul cel mai simplu, permiţând numai mişcări de închidere şi deschidere, fără a permite o
montare în raport cu axa bicondiliană. Cu toate acestea, cunoaşte cea mai largă răspândire, fiind şi
astăzi utilizat în laboratoarele din lume. Permite studiul static al ocluziei şi realizarea unor
reabilitări ocluzale aproximative, morfostatice. După Jankelson, este simulatorul optim, pentru
economicitatea sa, pentru simplitatea în utilizare, dar mai ales pentru faptul că, după părerea sa,
pantele ocluzale nu au nici un rol în dirijarea mişcărilor mandibulare, acestea fiind coordonate
neuromuscular.
în ultimul timp au apărut instrumente şi tehnici noi de reabilitare ocluzală prin mijloace
protetice, care utilizează principiul ocluzorului. Printre acestea amintim: ocluzorul cu trei braţe
propus de Pankey-Mann, articulatorul Jelenko. Ele se utilizează pentru restaurări ocluzale
protetice unidentare, sau de mică amplitudine. Utilizarea unei chei de montare pe soclul
modelelor face ca tehnica Pankey-Mann să poată fi folosită şi pe ocluzoare.
B.Articulatoarele neprogramabile
încă din 1864, Bonwill preocupat de studiul geometriei mandibulei, realizează un articulator
cu valori medii, cu panta articulară dreaptă orientaţi orizontal. Mai târziu. în 1887, Hayes
construieşte primul arc facial. în 1906 Walker şi Gysi realizează un articulator cu o pantă
articulară înclinată, subliniind rolul pantei articulare în ghidarea mişcărilor mandibulare. Bonwili
şi Monson susţin în aceeaşi perioadă că mişcările mandibulare sunt influenţate de determinantul
dentar
Prototipul acestor aparate este Gysi New Simplex şi Gysi Simplex, care prezintă o înclinare
medie a pantelor articulare de 30", fără a prezenta posibilitatea de reglare a unghiului Bennett şi a
altor constante ale mişcării mandibulare. Singurul parametru reglabil este ghidajul incisiv,
variabil prin intermediul unui platou cu angularea gradată. Axa bicondiliană este reprezentată de
o tijă, iar rotaţia se face pe pantele de 30° amintite, aflate într-o poziţie postero-inferioară axei
bicondiliene conform teoriei centrelor instantanee de rotaţie a lui Gysi. Din seria celor mai noi -
Denar Automark (fig. 10.3.).
Arcurile faciale utilizate pentru determinarea axului şarnieră necesită o bună solidarizare cu
arcada mandibulară, din care cauză piesa de fixare este prevăzută cu o gutieră în care se aplică o
masă termoplastică sau gips. în anumite cazuri se utilizează gutiere de aluminiu turnate pe baza
unor machete confecţionate pe modelul de gips al mandibulei. Aceste gutiere individualizate se
fixează prin cimentare.
In dreptul proiecţiei tegumentare a articulaţiilor lemporo-mandibulare sunt plasate două
ecrane de. înscriere susţinute de un al doilea arc facial fixat pe arcada maxilară (Granger, Stuart,
Almore), sau utilizând un sistem de fixare asemănător ochelarilor (T. M. J.).
După montarea ecranelor se invită bolnavul să execute mişcări de rotaţie pură. Dacă cele
două creioane înscriitoare sunt întâmplător centrate pe axa şarnieră, în mişcarea de rotaţie pură
ele vor pivota, înscriind un punct. Dacă vârful celor două creioane nu centrează axul şarnieră,
arcul va înscrie un arc de cerc cu concavitatea spre centrul de rotaţie. Prin tatonare, reglând
poziţia arcului, se reperează exact centrul de rotaţie, după care se retrag ecranele de hârtie şi se
transferă pe tegument punctul respectiv. împreună cu punctul suborbitar el va servi la
poziţionarea arcului de transfer şi apoi a modelelor, pe articulator. Pentru poziţionarea axului de
rotaţie se mai poate utiliza şi metoda empirică, după care centrul de rotaţie pură se află la 12-13
mm înaintea tragusului, pe o dreaptă ce uneşte tragusul cu unghiul extern al fantei palpebrale. O
altă metodă empirică utilizează un compas cu deschidere fixă de 13 mm (Rickey).
Nu trebuie făcută confuzie între determinarea relaţiei centrice şi determinarea axei şarnieră,
aceasta din urmă constituind una din componentele relaţiei centrice. Relaţia centrică reprezintă un
raport cranio-mandibular complex, funcţional şi clinic.
Articulatorul se numeşte tip Arcon când bilele condiliene sunt suportate de braţul inferior,
care este deci echivalentul mecanic al mandibulei. Piesele condiliene (cutii) care configurează
cavităţile glenoide contribuie la realizarea caracterului anatomic al articulatorului (Whip Mix,
Mark II - Denar, Fag Perfect - Quick, Anex, Advantage — Denar).
Articulatoarele non-Arcon prezintă bilele condiliene ataşate la braţul superior (Hanau,
Dentatus, Artex).
Arcul facial permite transferul datelor de la pacient în articulator prin intermediul unui plan
de referinţă superpozabil între pacient şi articulator. Acest plan de referinţă spaţial axio-orbitar
este definit prin trei puncte: cele două puncte tegumentare paracondiliene ale axei şarnieră şi un
punct suborbitar reperat la locul cel mai decliv al uneia din orbite. Axa şarnieră poate fi cea reală
sau arbitrară, ultima fiind mai frecvent utilizată şi se stabileşte în funcţie de repere anatomice.
Are forma de U deschis posterior şi se termină cu două dispozitive auriculare, care permit
poziţionarea posterior de axa şarnieră reală.
Reperul anterior este materializat de sprijinul nazal ce permite situarea arcului în planul de
referinţă. Piesa bucală care culisează în plan vertical şi orizontal permite înregistrarea rapoartelor
interarcadice.
Fiecare articulator are propriul său arc facial.
In cazul articulatoarelor semiadaptabile (cele mai utilizate astăzi) cu posibilitatea de reglare
(pentru unele, individualizare) a constantelor prin valori medii, montarea modelelor în articulator
se realizează utilizând transferul datelor din cavitatea orală în simulator cu arc facial specific şi
mijloace de transfer (fig. 10.8. a, b). După reglarea constantelor se montează întâi modelul
maxilar şi apoi prin intermediul acestuia şi cel mandibular (fig. 10.9. a, b).
10.4.
APRECIEREA AXEI ŞARNIERĂ -METODA
AXIOGRAFICĂ COMPUTERIZATĂ CONDYLOCOMP LR3
Este cunoscut făptul că în relaţiile cranio-mandibulare fundamentale axa şarnieră este
definitorie. Orice mişcare care caracterizează dinamica mandibulară începe şi se sfârşeşte prin
axa şarnieră. Din acest motiv rezultă şi interesul deosebit de a o determina cu exactitate. Axa
şarnieră reprezintă un obiectiv important al gnatologilor, dar nu numai al lor, ci al oricărui
clinician, în vederea reabilitării orale complexe. De aici au decurs şi numeroasele metode de
înregistrare începând cu cele clinice, contmuând cu metodele mecanice şi cele mai exacte fiind
metodele computerizate, ultima şi cea mai modernă Condylocomp LR3.
Având în vedere complexitatea deosebită a relaţiilor mandibule - craniene putem defini axa
şarnieră ca o axă arbitrară care trece prin cei doi condili mandibulari şi în jurul căreia mandibula
se poate roti. Alte denumiri acordate axei şarnieră- sunt: axa balama, axa condiliană sau
bicondiliană, hinge-axis, condylar-axis.
Aşadar, interesul pentru axa şarnieră este atât clinic, de analiză, dar şi cu scopul de transfer
pe articulator, pentru diagnostic şi terapie de reabilitare orală inclusiv repoziţionare cranio-
mandibulară.
Metoda de analiză - axiografia computerizată, este realizată cu ajutorul aparatului
Condylocomp LR3 şi al unor elemente auxiliare: cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutieră
paraocluzală individuală din acrilat, computer 486. Programul utilizat a fost un program de
înregistrare şi analiză TMJ Condylocomp LR3, versiunea 1.02. DENTRON Gmbh. (fig. 10.10.).
Datele măsurate sunt înregistrate în 10 puncte lângă ATM pe principiul reflexiei luminii cu
o rezoluţie minimă de 1/100 mm, apoi sunt procesate şi trecute unui computer. Este posibilă
corecţia chiar în timpul măsurării.
Programul este simplu, cu comenzi clare şi poate fi uşor accesat, fiind însoţit de un program
Demo.
Metoda Condylocomp permite determinarea cu uşurinţă şi corectarea axei şarnieră cu
posibilitatea transferului pe articulator în scopul repoziţionării cranio-mandibulare.
Corecţia mişcărilor mandibulare şi a axei şarnieră este computerizată şi elimină astfel
modificările geometrice.
Traseele axiografice înregistrate pot fi supuse unei analize calitative şi cantitative:
1. Analiza calitativă - permite evidenţierea formei specifice normale a traseului (fig. 10.12.)
axei şarnieră sau modificate, distorsionate (fig. 10.13.).
Pentru excursia condiliană modelul caracteristic descrie curba acestui traseu - concav
anterior (fig. 10.14.). Un model variabil în sensul aplatizării rezultă prin remodelare condiliană.
Mai poate fi concav anterior, orizontal, drept.
Analiza calitativă a traseelor indică extinderea distorsiunii şi gradul de congruenţă sau
incongruenţă a traseelor la revenire.
10.5.3. Mandlbulokineziografia
Rubinov şi Benwersdorff au introdus mandibulografia (înregistrarea grafică a dinamicii
mandibulare) în studiul mişcărilor mandibulei. Knapp şi Abler au analizat cu ajutorul
computerului mişcările mandibulare. în acest scop, autorii au înregistrat grafic şi pe bandă
magnetică variaţia impulsurilor generate de nişte senzori aplicaţi pe mandibulă. Paralel cu
examinarea traseelor, se efectuează şi analiza computerizată a .dinamicii mandibulare, care poate
fi reprodusă pe un model electromecanic (duplicator) cu ajutorul modelelor arcadelor dentare în
ghips, după o programare prealabilă.
Acest aparat ne oferă diagrame Posselt modificate (în cele 3 planuri), alterarea ciclurilor
masticatorii, deglutiţia normală sau disfuncţională. existând posibilitatea ca prin măsurători
precise şi prin coroborarea cu datele clinice să intervenim asupra determinanţilor ocluzali,
musculari sau articulari, în vederea îndepărtării factorilor ce perturbă dinamica mandibulară.
Mandibulokineziografia a devenit astăzi un examen complementar foarte preţios în diagnosticarea
sindromului disfuncţional, depistând de multe ori elemente ce nu sunt decelabile prin examenul
clinic.
Practic, înregistrarea mandibulokineziografică a cinematicii mandibulare se face prin:
♦ teste de mişcare mandibulară: deschidere, închidere, lateralitate dreaptă, stângă,
propulsie;
♦ înregistrarea diagramei Posselt;
♦ investigarea mişcărilor funcţionale (masticaţia şi deglutiţia).
Înregistrarea se face în plan sagital sau transversal. în mişcarea de propulsie în plan sagital se
înregistrează ghidajul anterior ca o dreaptă cu angulaţie variabilă faţă de traseul de închidere-
deschidere şi amplitudine diferită, în funcţie de gradul de over-bite. în plan transversal traseul
propulsiei în mod normal este rectiliniu pe planul medio-sagital (fig, 10.18., 10.19.).
Lateralitatea dreaptă, stângă se înregistrează pornind din intercuspidare maximă sau relaţie
centrică, rugând pacientul să execute latero-deviaţia maximă dreaptă şi apoi stângă până în poziţia
test activă (corespondenţa vârfurilor cuspidiene antagoniste). În plan sagital traseele se suprapun,
iar în plan transversal traseele formează o angulaţie cu traiectoria de închidere / deschidere (fig.
10.20., 10.21.).
Poziţia de relaţie centrică se traduce însă şi pe ecranele orizontale sau meziale, dreapta sau
stânga, printr-un punct 0, sau centrul de rotaţie. Mişcarea de propulsie se traduce pe ecranele
sagitale printr-o linie (1), plecând din 0 şi având o formă de S italic; înclinarea sa reprezintă
numai în parte înclinarea pantei articulare, ea fiind de fapt rezultanta dezanclavării condilului din
glenă şi lunecarea lui anterioară pe lama meniscală întinsă de pterigoidianul extern. Cele două
traiectorii dreapta-stânga pot fi simetrice sau asimetrice, fie prin înclinare diferită, fie prin
amplitudinea de mişcare diferită. Pe ecranele orizontale distale, mişcarea de propulsie (1) se
înscrie ca o linie dreaptă, plecând către anterior din centrul 0, aspect similar cu înscrierea pe
ecranele orizontale meziale, cu diferenţa că în acest caz traseul merge de la 0 spre posterior, dată
fiind fixarea acelor înscriitoare pe tija maxilară. Executarea mişcărilor de lateralitate dreaptă sau
stângă se înscrie pe ecrane în funcţie de centrul de rotaţie şi de poziţia ecranului. Astfel pentru
partea activă (condilul care pivotează), pe ecranul sagital se înscrie linia 2, plecând de la 0 către
posterior, uşor curbă cu convexitatea în sus. Proiecţia liniei 2 este pentru ecranul orizontal distal
curbă, mergând de la 0 spre posterior, iar pe ecranul orizontal mezial proiecţia ei este practic
dreaptă, mergând de la 0 spre linia mediană, dată fiind deplasarea inversă a ecranului pe partea
activă. Proiecţia traiectoriei condiliene pe partea de balans se face sub forma liniei 3, plecând de
la 0 în plan sagital spre anterior, uşor curbă, în S italic, formând cu linia 1 un unghi anterior de
aproximativ 15°. După Max Kornfeld, Huffman, Regenos, acest unghi, numit şi unghiul lui
Fisher, poate fi sub 0 sau inversat, situaţie întâlnită de noi într-un singur caz. Proiecţia orizontală
a mişcării condiliene înregistrează pe partea de balans o linie 3 ce pleacă din 0 spre anterior,
făcând cu 1 un unghi descris anterior (unghiul lui Bennett), de aproximativ 15°. Pe ecranul
orizontal mezial se înscrie pe partea de balans o linie aproape dreaptă ce merge de la 0 spre în
afară. Menţionăm că, în afara asimetriilor descrise mai sus, la pacienţii cu disfuncţii
stomatognaticc poate apărea şi asimetria unghiului Bennett.
Înregistrarea dinamicii mandibulare în planuri multiple este importantă atât în cercetarea
influenţei condiliene asupra mişcărilor mandibulare, cât şi în diagnosticul unor tipare de mişcare
condiliană anormală sau al configuraţiei anatomice articulare.
Din experienţa noastră, rezultă că utilizarea pantografului evidenţiază forma, dimensiunea şi
simetria traseelor pantografice. în unele situaţii clinice, pantografia poate atrage atenţia asupra
unor disfuncţii ocluzale oglindite sau derivate din traiectoria condiliană, prin înregistrarea unor
asimetrii ale traseelor pantografice.
Dată fiind dependenţa traseelor pantografice de poziţia axului de rotaţie vertical, rezultatele
înscrierilor trebuie interpretate cu prudenţă şi numai prin coroborarea cu celelalte aspecte clinice
şi paraclinice ce întregesc fizionomia unor disfuncţii ocluzale.
Din analiza înregistrărilor pantografice rezultă că pantografia, ca metodă de înscriere a
traiectoriilor condiliene, prin dificultatea înscrierilor traseelor respective şi prin rezultatele sale de
multe ori nesigure, nu justifică utilizarea sa pe scară largă. Pentru proiecţia mişcării de propulsie
şi relaţie centrică, înregistrările par să fie exacte; înregistrările mişcărilor de lateralitate sunt
dificil de interpretat ca amplitudine şi angulaţie atât timp cât în mişcarea de lateralitate, axul
vertical al rotaţiei se poate afla diferit de condilul lucrător (înăuntrul sau în afara sa). Dacă pentru
traiectoria de balans această variaţie nu are o importanţă deosebită, pentru condilul lucrător,
poziţia axului de rotaţie este hotărâtoare atât pentru amplitudinea traiectoriei mişcării, cât şi
pentru direcţia sa. După cum arată Ramfjord, condilul activ poate el însuşi să se deplaseze în
afară către superior, înainte, posterior şi inferior, în jurul unui con cu înălţimea de 6 mm.
Analizând traseele pantografice la un număr de 3 subiecţi, Gustav Hellsing a constatat că
există variaţii de la o înregistrare la alta chiar pentru acelaşi subiect, în funcţie de examinator,
aparatul utilizat etc. Asimetriile morfologice şi funcţionale ale ATM, precum şi imposibilitatea
aşezării acului înscriitor pe proiecţia centrului condilian în cele trei planuri, fac din pantografie o
metodă nesigură şi mult prea laborioasă faţă de datele pe care le furnizează.
Pentru studiul eficienţei masticatorii (înainte şi după protezare) am realizat studii utilizând
cuburi predeterminate de gelatină formolizată pe care pacientul le mestecă în 4 etape diferite:
1. în perioada de acomodare;
2. într-o perioadă fixă de 20 s;
3. realizând 20 de mişcări masticatorii şi
4. până la declanşarea reflexului de deglutiţie.
Fragmentele rezultate, separat pentru fiecare etapă, sunt spălate, tratate cu acid oxalic,
filtrate, trecute prin apă distilată, fenolftaleină şi apoi tratate cu NaOH până la culoarea roz pal,
concentraţia fiind invers proporţională cu suprafaţa fragmentului. Se poate stabili astfel un index
al eficienţei masticatorii, curba de modificare a concentraţiei acidului oxalic depinde de
suprafeţele cunoscute ale fragmentelor de gelatină.
Mişcările efectuate pentru masticaţia unui aliment dat (număr, durată, frecvenţă,
amplitudine) pot fi înscrise grafic şi studiate cu ajutorul unui masticaţiograf de concepţie
originală.
10.6. EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC ÎN
DISFUNCŢIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT
10.6.1. Noţiuni generale
S-au scurs câteva secole de când Galvani (1791), în lucrarea sa .,De virilurn electricitas in
motu musculari", semnala existenţa biocurenţilor musculari. Un an mai târziu, Volta aducea
precizări la cercetările lui Galvani. Domeniul a suscitat interesul unor savanţi cu renume, cum au
fost: Matteuci, Dubois, Raymond, Einthoven etc.
Dar actul de naştere al electromiografiei a fost semnat abia în 1907 prin cercetările lui
Piper, care, utilizând un galvanometru şi electrozi de suprafaţă, recoltează biocurenţi musculari de
diferite ritmuri. Evoluţia în continuare a electromiografiei a fost legată de progresul electronicii
medicale, ceea ce a înlesnit evidenţierea fenomenelor bioelectrice musculare paralel cu
perfecţionarea tehnicilor de culegere şi interpretare. în anul 1929, Adrian şi Bronck introduc
electrozii de profunzime care permit culegerea biocurenţilor direct din unităţile motorii.
Denny Brown descrie în 1938 fibnlaţia şi fasciculaţia musculară, iar în 1941 studiază
miotonia. Buchtal şi Clemensen studiază atrofia musculară.
Standardizarea metodei şi utilizarea ei pe scară largă sunt legate de lucrările Congresului de
la Paris din 1949, în cadrul cărora raportul lui Buchtal şi lucrările lui Clemensen, Marinacci etc.
au contribuit la cristalizarea unor puncte de vedere în interpretarea electromiografică. Aşa se
explică marele avânt şi amploarea deosebită pe care le cunoaşte electromiografia imediat după
Congresul de la Paris, metoda electromiografică bucurându-se de un mare interes în toate
specialităţile şi prin urmare şi în stomatologie.
în cadrul metodelor de investigare paraclinică a sistemului stomatognat, electromiogrqfia
ocupă un loc cu totul particular, dată fiind afectarea neuromusculară a grupelor manducatoare, ce
însoţeşte de obicei disfuncţia ocluzală. Utilizată în ultimul timp din ce în ce mai mult în cercetare
ca şi în practica gnatologică, electromiografia a dezamăgit pe unii şi a derutat pe alţii, datorită
unor manifestări mioelectrice rămase neexplicate, incertimdinilor în interpretare şi unor
necorespondenţe între manifestările clinice şi cele electromiografice.
în scopul recoltării biocurenţilor de la nivelul muşchilor sistemului stomatognat, se
utilizează electrozi de suprafaţă sau electrozi de profunzime.
Electrozii de suprafaţă (fig. 10.27.) sunt electrozi plaţi confecţionaţi din argint. Cu ajutorul
electrozilor de suprafaţă se culeg potenţialele din întreaga masă musculară, fapt pentru care
electromiograma obţinută se numeşte electromiografie globală (fig. 10.28.).
Fig. 10.28. - Electromiografie globală
Electrozii de profunzime (fig. 10.29.) sunt formaţi dintr-un ac pentru injecţii intramusculare,
în interiorul căruia se află unul sau doi electrozi fjlifbrmi, izolaţi unul de celălalt prin intermediul
unei substanţe dieletrice. Electrodul de profunzime, prin pătrunderea sa în fibrele musculare,
permite culegerea potenţialelor unei singure unităţi motorii, astfel că traseul ce ia naştere poartă
denumirea de eletromiogramâ elementară (fig. 10.30).
Biocurenţii culeşi prin intermediul electrozilor sunt dirijaţi către un etaj de amplificare,
unde amplitudinea lor este mărită fără a se modifica legea curbei de variaţie. în modul acesta, ei
devin accesibili simţurilor noastre prin afişajul pe un osciloscop catodic, o bandă de înscriere,
prin intermediul unui microfon sau pe monitorul calculatorului. Unele aparate permit înscrierea
pe o bandă foto sensibilă, altele, cu inerţie mai mare, folosesc înscrierea grafică cu peniţă
înscriitoare sau folosesc înscrierea pe hârtie termosensibilă.
În Clinica de Protetică Dentară din Iaşi, utilizăm un electromiograf Medicor-21 cu două
canale pentru înregistrări de precizie şi un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile globale
(fig. 10.31)
Traseul simplu este format din mai multe descărcări bioelectrice ce apar la intervale
regulate, diferenţiindu-se foarte bine un element de altul. Unda de depolarizare a fibrei musculare
este caracterizată prin amplitudine, durată, formă şi ritm. Amplitudinea normală variază între
100-500 microvolţi şi depinde de intensitatea contracţiei, distanţa dintre electrod şi unitatea
motorie emiţătoare. Durata unei descărcări variază între 3-6 milisecunde şi variază de la un
muşchi la altul, precum şi în funcţie de vârstă. La vârste mai înaintate durata descărcării
bioelectrice creşte. Forma unei unităţi bioelectrice cuprinde o deflecţiune pozitivă şi una negativă.
în funcţie de anumite aspecte patologice (dum ar fi de exemplu spasmofilia), apar şi potenţiale bi-
sau polifizice. Apariţia lor este anormală attinci când depăşesc 10% din totalul biopotenţialelor.
Ritmul de apariţie a potenţialelor unei unităţi motorii cuprinde trei componente care impun
unităţii motorii o frecvenţă de 4-7, 14-18, 50 descărcări pe secundă.
în timpul unei contracţii de intensitate medie, datorită sumarii spaţiale şi temporale a
potenţialelor bioelectrice, traseul simplu îşi măreşte frecvenţa, descărcările unei singure unităţi
motorii nu mai pot fi descoperite datorită descărcărilor din unităţile motorii vecine, fiind vorba de
un traseu electromiografie intermediar.
O dată cu creşterea forţei de contracţie, creşte şi frecvenţa biopotenţialelor care nu se mai
pot individualiza, formând traseul de interferenţă sau traseul de ritm Piper cu frecvenţa de
aproape 50 pe secundă.
Examenul electromiografie al muşchilor sistemului stomatognat se efectuează în condiţii de
repaus postural mandibular, intercuspidare maximă, relaţie centrică, ocluzie cu efort, deglutiţie,
precum şi în timpul executării unor mişcări mandibulare test sau funcţionale, electromiograma de
stimulo-detecţie etc.
POZA
Pentru a avea un sistem de referinţă, bolnavii studiaţi au fost supuşi la acelaşi efort de
30kgf. în acest mod, timpul a devenit o caracteristică de control al efortului depus la menţinerea
forţei date.
Contracţie
Contracţie
Duglutitie
Duglutitie
voluntară
voluntară
voluntară
voluntară
Deglutiţie
Prin analiza datelor prezentate în tabelul de mai sus am constatat că valorile contracţiei
muşchilor maseteri în deglutiţie la bolnavul neprotezat sunt mai mici decât ale contracţiei
aceloraşi muşchi în condiţii de protezare. Acest fapt l-am pus pe seama necesităţii protecţiei
mecanice a articulaţiei temporo-mandibulare la edentatul neprotezat, prin realizarea unor reflexe
de protecţie nociceptivă cu punct de plecare articular, care impun reducerea forţei de contracţie
musculară în deglutiţie. Creşterea valorilor biopotenţialelor electrice ale maseterilor în deglutiţie
la bolnavii protezaţi este posibilă prin realizarea calajului ocluzal la nivelul arcadelor dentare
artificiale, ce oferă protecţie structurilor articulaţiei temporo-mandibulare.
De asemeni se remarcă la edentatul total neprotezat o creştere a biopotenţialelor muşchilor
orbiculari faţă de maseter în cursul deglutiţiei. Creşterea activităţii musculare a orbicularilor poate
fi explicată prin participarea lor la stabilizarea mandibulei pe direcţie sagitală în actul deglutiţiei
edentatului protezat, şi scăderea forţei de contracţie a muşchilor maseteri în scopul protecţiei
structurilor articulaţiei temporo-mandibulare.
Din studiul efectuat reiese că deglutiţia edentatului total protezat poate fi asemănătoare
deglutiţiei adultului, o deglutiţie de tip motor trigeminal, în timp ce deglutiţia edentatului total
neprotezat capătă aspectul deglutiţiei infantile de tip motor facial în care orbicularul buzelor joacă
rolul primordial. Absenţa dinţilor şi contracţia muşchilor ridicători conduc la traumatizarea
articulaţiei temporo-mandibulare, drept pentru care organismul îşi adaptează deglutiţia la o formă
cât mai puţin traumatizantă.
Oboseala musculară este însoţită de fenomene metabolice şi clinice generale şi locale, care
formează sindromul oboselii. La nivelul sistemului .stomatognat, ca şi în restul organismului,
sindromul oboselii musculare este caracterizat prin modificări biochimice şi enzimatice locale,
care iii final conduc la acumularea produşilor de catabolism în muşchii manducatori, epuizarea
rezervelor energetice, imposibilitatea producerii contracţiei, apariţia oboselii şi a durerilor
musculare mai ales la inserţiile musculare, precum şi în articuiatiile temporo-mandibulare.
Din cercetările noastre rezultă scăderea cantităţii de lucru mecanic efectuat în timp, în
funcţie de creşterea forţei de solicitare pentru toate grupele manducatoare, ceea ce demonsu-ează
adaptarea sistemului manducator la forţe de solicitare mici şi repetate. Concomitent cu scăderea
capacităţii de rezistenţă la efort ritmic s-a constatat creşterea puterii sau a lucrului mecanic produs
în unitatea de timp, ca urmare a caracteristicilor exerciţiului impus: creşterea forţei de solicitare şi
menţinerea ritmului de mişcare. Capacitatea de rezistenţă la efort a înregistrat mari variaţii
individuale, precum şi în funcţie de sex, vârstă, grup muscular. Astfel, cea mai mare rezistenţă la
efort o prezintă muşchii ridicători, urmaţi de coborâtori şi propulsori. Acest fapt, constatat
experimental, se datorează în primul rând exerciţiului şi solicitării funcţionale diferite a grupelor
manducatoare, pe de altă parte, el subliniază importanţa suprasolicitărilor unor grupe musculare
neexersate (propulsorii) în atingerea pragului de oboseală cu manifestările sale clinice
disfuncţionale.
Diminuarea capacităţii de rezistenţă la efort, pentru femei în raport cu bărbaţii, precum şi
pentru vârstele extreme, ar putea explica structura loturilor de bolnavi cu sindrom disfuncţional al
sistemului stomatognat, în care există un procentaj ridicat de femei, tineri şi persoane mai
înaintate în vârstă.
Repaus Contracţie
Muşchiul examinat Normal Disf. Normală Disf.
Temporal dreapta 93 100 134 135
stânga 90 105 135 140
Maseter dreapta 72 93 1 30 125
stânga 70 95 130 133
Deoarece utilizarea tonometrului Szirmai pentru muşchii periorali şi ai limbii este dificilă şi
inexactă, în scopul determinării tonicităţii acestor grupe musculare, noi utilizăm tonometria
rezistivă, folosind un aparat realizat în colaborare.
Aparatul se bazează pe principiul punţii Winsthon. Patru rezistenţe montate în careu sunt
alimentate la o sursă constantă de curent. Condiţia de echilibru a punţii este ca U 1=0, pentru care
este necesar ca R1xR3=R2xR4. In montaj, R1 reprezintă tiaductorul rezistiv. Orice variaţie a lui R1
la solicitările din cavitatea orală face ca puntea să se dezechilibreze, iar U 1=0, adică R1R3=R2R4.
Reechilibrarea punţii se face cu ajutorul rezistenţei variabile R 2. Modificarea lui R2 este
comensurabilă, ceea ce face comensurabilă modificarea lui R 1 în funcţie de presiunea ce
acţionează asupra sa.
Aparatul are posibilitatea examinării simultane a tonusului muscular în 6 puncte ale arcadei
alveolo-dentare: zona frontală şi laterală dreapta şi stânga, vestibular şi oral. Variaţia funcţională
a tonusului muscular se poate examina prin înscrierea continuă pe un poligraf.
Problema înregistrării tonicităţii şi a presiunilor pe care le exercită asupra arcadelor dentare
a suscitat interesul unor cercetători de renume, cum ar fi Lear, Morees, Geuld, Pieton, Rusu,
Kydd, Winders, Netter, Saski etc, fiecare din ei comunicând valori diferite. în Clinica de
ortodonţie şi pedodonţie, sub conducerea profesorului M. Rusu, a fost pus la punct un aparat
pentru aprecierea tonusului muşchilor orbiculari. Faptul că echilibrul dento-parodontaL, direcţia
de dezvoltare şi forma arcadelor depind în mare măsură de echilibrul celor două grupe musculare
vestibulare şi orale, a devenit un element bine cunoscut în rândul specialiştilor. Cum se realizează
însă acest echilibru în fazele de repaus şi în fazele funcţionale de masticaţie, deglutiţie, fonaţie,
cum se realizează el pentru arcada maxilară faţă de arcada mandibulară, îh zona frontală faţă de
zonele laterale?
Analizând rezultatele obţinute în urma înregistrării tonicităţii prin miotonometrie rezistivă
la un grup de copii, am observat o inegalitate a presiunilor de repaus înregistrate în zona frontală,
unde presiunea tonicităţii buzelor prevalează asupra solicitărilor linguale în stare de repaus.
Inegalitatea presiunilor în zonele laterale este explicabilă prin existenţa unor dezechilibre
neuromusculare. în timpul contracţiei maximale a ridicătorilor, iradierea focarului de excitaţie şi
necesităţile funcţionale duc la apariţia unei uşoare contracţii în toată musculatura orofacială, cu
creşterea consecutivă a presiunilor exercitate asupra arcadelor. In timpul exprimării unor
fenomene labiale, suprasolicitarea este vestibulo-orală. iar în exprimarea dentalelor presiunea
linguală este mai mare. Din datele experimentale rezultate din miotonometria rezistivă, se pare că
nu este important echilibrul vestibuio-lingual la un moment dat, ci sumarea presiunilor exercitate
static şi funcţional asupra arcadelor dento-alveolare.
Semnalele electromiografice globale reflectă atât comanda neurală a muşchiului cât şi forţa
de contracţie a acestuia. E lectr o m io grafia globală de suprafaţă înregistrată de noi este metoda
cea mai simplă (din punct de vedere al acceptului bolnavului şi al realizării practice) şi mai
accesibilă.
Culegerea biocurenţilor se realizează în timpul unei contracţii maximale voluntare
izometrice în IM. Detecţia de suprafaţă ne oferă o informaţie globală despre activitatea întregului
muşchi sau a unei mari părţi a acestuia şi chiar despre intensitatea contracţiei depuse.
Dezavantajul este că acest semnal de suprafaţă poate conţine contribuţii şi de la alţi muşchi din
vecinătatea celui investigat. înregistrările au fost realizate pe două canale pentru a putea investiga
fiecare muşchi bilateral şi simetric, potenţialul înregistrat pe partea dreaptă a bolnavului fiind
reprezentat pe ecran cu verde, iar cel de pe stânga cu galben
lăţimea de bandă;
2. maximum spectral:
3. infăsurătoarea vârfurilor;
4. corelaţii între oboseala musculară şi ponderea frecvenţelor din spectru;
5. plasarea centrului spectrului în raport de muşchi şi patologie
După opinia unor autori, ţesuturile dentare supuse traumatismului ocluzal suferă un proces
de hipercalcifiere. Volumul coronar poate fi diminuat, amputat prin procese de abraziune şi
atriţie, mai mult sau mai puţin accentuate. La bruxomani, ca şi în suprasolicitările ocluzale
excesive prin interferenţe ocluzale, radiografia stabileşte nivelul de fractură în fracturile corono-
radiculare şi radiculare. Camera pulpară poate să apară mult micşorată datorită depunerilor de
dentină secundară, iar uneori se semnalează apariţia de pulpoliţi. Canalele radiculare pot apărea
complet calcificate.
Radiografiile în „bite-wing" dau detalii asupra punctelor de contact ocluzal şi interdentar.
în unele cazuri, radiografiile pot releva inversări ale raportului coroană-răclăcină în sens orizontal
şi vertical. Inversarea raportului coroană-rădăcină în sens orizontal poate fi constituţională sau
dobândită şi se referă la existenţa unor coroane a căror suprafaţă ocluzală este mai mare decât
suprafaţa de secţiune radiculară. Pe radiografie acest raport nu se poate aprecia decât în planul
proiecţiei, celălalt plan neputând fi examinat radiografie. Inversarea raportului de origine
constituţională se referă la anomalii ce privesc nerespectarea unor proporţii morfodimensionale
între coroană şi rădăcină, cauzate de dezvoltarea insuficientă a unor dinţi cu coroană voluminoasă
şi rădăcini subţiri.
Inversarea raportului coroană-rădăcină în sens orizontal se produce în cazul unor abraziuni
accentuate care aduc suprafaţa de ocluzie în zona ecuatorului maxim coronar, mărind
instabilitatea dintelui. Mai poate fi produsă prin aplicarea unei terapii incorecte a leziunilor
coronare, sau prin aplicarea unor elemente prea voluminoase ce depăşesc conturul coronar
normal.
Schimbarea raportului coroană-rădăcină în sens vertical este şi ea constituţională, atunci
când rădăcinile simt insuficient dezvoltate în lungime, şi dobândită, atunci când coroana clinică
este mărită prin rezorbţii şi atrofii alveolare, obturaţii prea înalte, tratamente protetice incorecte.
Examenul radiografie intraoral precizează implantarea dintelui, direcţia axului său şi a
rădăcinilor în raport cu direcţia de transmitere a forţelor, numărul rădăcinilor. Implantarea
plurirădicularilor este mai favorabilă capacităţii de rezistenţă la traumă atunci când rădăcinile
sunt divergente. De fapt, toate aspectele amintite mai sus influenţează capacitatea de rezistenţă la
trauma ocluzală făcând ca o solicitare normală să apară ca saipraliminară, accentuând caracterul
traumatogen al forţelor ocluzale.
La examenul radiografie parodontal se relevă de obicei o rezorbţie a osului alveolar, cu
distrugerea laminei dura şi lărgirea spaţiului parodontal. Septurile interdentare şi interradiculare
pot fi amputate. Localizarea rezorbţiei osoase mai accentuate, evidenţiată prin dispariţia laminei
dura şi lărgirea spaţiului parodontal (normal de 0,05 mm după Coolidge), indică direcţia de
acţiune a forţei către distal atunci când forţa are direcţia mezio-distală, către mezial la forţe disto-
meziale, aproape de colet în cazul forţelor orizontale, la apex în cazul forţelor verticale. Atunci
când trauma ocluzală este verticală pot apărea rezorbţii radiculare manifestate prin erodarea
apexului, iar atunci când forţa este orizontală pot să apară aşa-numitele rezorbţii interne (în zona
apropiată de colet, interesând cementul, uneori dentina). Rezorbţiile interne pot fi urmate de
procese reparatorii în cazul desfiinţării traumei ocluzale.
Ira Franklin Ross descrie carii radiculare, a căror cauză predispozantă ar putea fi trauma
ocluzală. în unele cazuri, Ia nivelul apexului apar zone de opacitate datorită condensărilor osoase
prin trauma ocluzală. în ceea ce priveşte radio-transparenţa apicală produsă prin traumă ocluzală,
acelaşi autor descrie sindromul denumit de el PARAPT, după iniţialele simptomelor întâlnite
(Pain, Alveolar Resorbtion and Periodontal Traumatism).
In unele cazuri se întâlneşte hipercementoza localizată mai ales la apex, dând aspectul
radiologie de baston de tambur. Hipercementoza se datorează unui dublu proces: de rezorbţie
osoasă şi apoziţie cementară. Se poate uneori observa prezenţa unui proces de osteoscleroză şi o
trabeculare foarte intensă cauzată de traumatismul ocluzal.
10.7.2.1. Ortopantomografia
Examenul dento-parodontal prin mijloace radiografice se poate efectua cu ajutorul
ortopantomografiei prin proiecţia desfăşurată pe acelaşi film a celor două arcade dento-alveolare
în ocluzie (fig. 10.44.). Pe acest film se pot face aceleaşi observaţii descrise mai sus, cu
menţiunea că proiecţia permite o privire de ansamblu asupra întregii arcade, precum şi a unor
rapoarte de contact ocluzal. Se pot examina concomitent rapoarte de intercuspidare, de postură,
articulaţia temporo-mandibulară, rapoarte între elementele anatomice, structura osoasă, ramul
montant al mandibulei, apofize coronoide, eşancrura sigmoidă.
10.7.3.2. Artrografia
Artrografia articulaţiei temporo-mandibulare a fost descrisă pentru prima oară în anul 1944
de către finlandezul Norgaard şi reluată de către Matilla şi Takaku (Musaph). Deşi este singura
metodă care oferă detalii privind meniscul, artrografia prezintă două dezavantaje importante: este
dureroasă pentru pacient şi dificilă pentru medic.
Artrografia este utilizată pentru a obţine informaţii despre părţile moi, articulare, în special
meniscul articular. Imaginile optime se obţin când artrografia este combinată cu tomografia
multidirecţională şi computer-tomografia. De asemenea, poate fi utilizată în paralel cu
radiografiile transcraniene şi panoramice.
De obicei, se realizează puncţia periauriculară şi mai rar transmeatal cu injecţia unei
substanţe de contrast radio-opace. Sunt descrise trei tehnici artrografice:
1. compartimentul meniscal inferior cu contrast simplu;
2. ambele compartimente cu contrast dublu;
3. ambele compartimente cu contrast simplu.
Relaţiile condil-cavitate glenoidă-menisc sunt evaluate în poziţiile gură închisă, gură
semideschisă, gură deschisă.
Artrografia este necesară în determinarea morfologiei şi lungimii meniscale. Astfel, în mod
normal, în porţiunea anterioară meniscul are 3-5 mm grosime şi 2-3 mm lăţime, mulându-se pe
tuberculul articular.
Patologic se pot evidenţia pensările, aderenţele la nivelul celor două compartimente
articulare, corpi străini, leziuni, calcifieri meniscale, poziţii meniscale forţate, perforări (fig.
10.48.)
Fig. 10.47. - Artrografla normală Fig. 10.48. - Artrografia - aplatizarea
(după Heffez) condilului (după Heffez)
10.7.3.4 Cineradiografia
Cineradiografia articulaţiei temporo- mandibulare este cea mai perfecţionată metodă
de studiu radiologie al articulaţiei în poziţie statică şi dinamică. Se practică folosind un
amplificator de luminescenţă pentru o mai bună definiţie a imaginii. Pentru înregistrarea poziţiilor
mandibulo-craniene, se aşază pe mandibulă şi maxilar câţiva markeri metalici pentru reperarea
exactă a rapoartelor intermaxilare. Cinefluorografia, varianta modernă a cineradiografiei,
utilizează imagini color, cu posibilităţi sporite de nuanţare a imaginii, care permit până şi
sesizarea diferenţei de irigare a muşchilor în repaus şi contracţie.
Musaph foloseşte pentru realizarea cineradiografiei următoarele incidenţe:
♦ postero-anterioară pentru poziţia de postură, mişcări de deglutiţie, mişcări de
masticatie, mişcări de lateralitate, deschiderea maximă a gurii;
♦ laterală, pentru mişcări de închidere şi deschidere, deglutiţie;
♦ oblic-laterală, utilizată numai pentru articulaţia temporo-mandibulară
10.7.3.5.Tomodensitometria
Este mai puţin iradiantă decât tomografia şi permite datorită prelucrării computerizate a
imaginii o mai bună analiză a diferitelor ţesuturi dure şi moi (mai ales muşchi). Pot fi apreciate:
starea suprafeţelor osoase (neregularităţi, geode), aspectul interliniului articular. Meniscui este
dificil de pus în evidenţă.
O dată cu introducerea acestei metode asistată de calculator (numită iniţial şi tomografie
axială computerizată sau scanner), a devenit posibilă explorarea morfologică precisă şi a unor
articulaţii greu accesibile, cum este articulaţia temporo-mandibulară. Metoda permite studiul unor
imagini de secţiuni succesive, al dimensiunilor morfologice şi ale structurilor elementelor
articulaţiei temporo-mandibulare. condili, cavitate glenoidă, menise. Nici un procedeu radiologie
nu permite vizualizarea atât de precisă şi globală a articulaţiei temporo-mandibulare ca metoda
tomodensitometrică. Elementele osoase ce apar pe diferitele secţiuni ale A.'I'.M. au fost analizate
în cadrul confruntării simetriei sagitale şi transversale în corelaţie cu centrul craniului sub
aspectul anomaliilor morfologice, particularităţilor structurale, cât şi diferenţelor de poziţie şi
rotaţie a condililor. Posibilitatea de reconstrucţie multiplanaiă constituie punctul de plecare al
unei aprecieri tridimensionale a structurilor articulare. Compararea contra-laterală a cupelor
corespunzând celor două articulaţii nu este realizabilă prin nici o altă metodă convenţională cu
atâta precizie ca prin tomodensitometrie, în materie de imagerie articulară ea ocupă, astfel, o
funcţie preponderentă.
Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă unul din cele mai utilizate
examene paraclinice în diagnosticarea disfuncţiilor sistemului stomatognat (fig. 10.49.).
Imaginile astfel obţinute sunt supuse unor măsurători, utilizând schema de examinare
propusă de Ricketz pentru tomografiile de profil şi cea propusă de Yalle Seymour pentru
expunerea în cele trei planuri
10.7.3.7.Computer-tomografia
Computer-tomografia (C.T.) asociază tehnica tomografiei cu un computer. Tubul radiogen
se rasuceşte în jurul pacientului, informaţiile fiind culese şi transmise computerului care le
înregistrează, permiţând astfel studiul ATM. Sectiunile pot fi făcute de la 1.5 mm la 3 mm , la
120 kV şi 170 mA (fig. 10.52.).
Secţiunile frontale sunt obţinute când pacientul are capul în hiperextensie ca pentru
incidenţa Hirtz. Necesită o bună mobifitate a coloanei cervicale. Oferă imagini excelente ale
bazelor osoase.
Secţiunile sagitale sunt cele mai importante, dar şi cel mai dificil de obţinut şi necesită ca
tunelul aparaturii să fie cu 60-70 cm mai mare. Capul pacientului va fi înclinat sub un unghi de
20-25° timp de 5-10 minute, fără să se mişte. Sunt realizate 10-20 secţiuni cu gura închisă, apoi
cu gura deschisă.
Este posibilă reconstruirea sagitală bidimensională şi tridimensională a structurilor
articulare. Reconstruirea bidimensională oferă imaginea modificărilor structurilor osoase, pe când
cea tridimensională (fig. 10.53.) permite reconstituirea aproximativă a scheletului, informaţiile
fiind utile în traumatologie şi malformaţii. Tehnica a cunoscut modificări importante o dată cu
progresul programelor informatice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce oferă protecţia
cristalinului (organ sensibil).
Criteriile CT. de nonnalitate a ATM sunt aceleaşi ca pemru tomografia îh secţiune frontală
şi sagitală, cu precizarea că pentru secţiunile sagitale razele X trebuie să fie sub un plan oblic,
ceea ce duce la descentrarea condilului mandibular cu fals aspect de retropoziţie condiliană.
Sunt relevate modificările de structură şi volum osoase (fig. 10.54.), sunt posibile
aprecierea statică şi dinamică a poziţiei meniscului şi corelarea cu tulburările articulare.
Fig. 10.55. - Reprezentarea ATM tn RMN Fig. 10.56. - Modificări ale meniscului
(aspect normal, după Hartmann) articular (RMN, după Hartmann
10.11. GNATOFONIA
Analiza clinică prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezintă o metodă subiectivă,
relativă atât pentru medic, cât şi pentru bolnav deoarece este influenţată de acuitatea auditivă,
parametru fiziologic variabil în funcţie de individ şi de vârstă.
Pentru bolnav se realizează feed-back-ul fono-auditiv care asigură în mare parte adaptarea
bolnavului, compensarea tulburărilor temătorii cauzate de edentaţie, parodontopatie, aparate
gnatoprotetice de curând inserate în cavitatea orală, sindrom disfuncţional al sistemului
stomatognat. Adaptarea prezintă un grad de relativitate, căci depinde de acuitatea auditivă a
bolnavului, precum şi de capacitatea sa de adaptare, ambele calităţi ştiut fiind că se reduc cu
vârsta.
Analiza oscilografică a sunetelor vorbite reprezintă una din metodele obiective utilizate de
noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterărilor sunetelor în diferite situaţii patologice.
Osciloscopul asigură transformarea variaţiilor de presiune în semnal electric prin intermediul
microfoanelor şi reproducerea sa pe ecranul luminiscent al unui tub catodic. Apare o curbă
luminoasă, oscilograma, de culoare verde sau galben verzuie, favorabilă observării cu ochiul liber
(ochiul uman prezintă o sensibilitate maximă la această culoare) cât şi înregistrările fotografice
ale oscilogramei. Aceasta rezultă din suprapunerea sunetelor de amplitudini diferite. Axa
orizontală a ecranului osciloscopului reprezintă axa timpului, iar axa verticală corespunde
amplitudinii.
Pe oscilogramă putem studia numai variaţia amplitudinii sunetului în timp. Această variaţie
poate ii caracterizată prin parametri precum:
a. aspectul înfăşurării (poate decela şi domeniul de frecvenţă în care fluctuează înfăşurarea);
b. timpii de creştere ai semnalului fonator;
c. stabilitatea (instabilitatea) fonaţiei în funcţie de fluctuaţiile rapide ale înfăşurării;
d. stabilitatea amplitudinii fonatorii pe cuvânt, adică la începutul şi sfârşitul
variaţiei amplitudinii.
Noi am folosit în cercetările noastre un osciloscop tip O.P. 600, care reţine forma
semnalului. Pe oscilogramele obţinute am putut face măsurători ale duratei elementelor discrete
ale vorbirii.
Putem studia cu precizie fiecare perioadă în parte, operaţie destul de dificilă. În acelaşi
timp, ştim că aparatul auditiv uman nu percepe perioadele separat, ci ca pe un ton (spectru).
Osciloscopul este util doar pentru studierea formelor de undă.
În cadrul cercetărilor noastre am făcut determinări ale oscilogramelor diferitelor foneme şi
cuvinte. Oscilogramele însă nu dau detalii asupra elementelor discrete ale vorbirii determinate de
noi. Formele de undă ale vocalelor limbii române se pot observa în imagine pentru „a, ă, e, i, o,
u” (fig. 10.71.).
Se constată că pentru vocale formele de undă se repetă cu o frecvenţă mare (de aproximativ
o sută de ori pe secundă), deci vocalele simt fenomene periodice.
În cazul consoanelor pe oscilogramă nu există elemente care se repetă din punct de vedere
al formei, de exemplu consoana „t” din imagine (fig. 10.72.).
Fig. 10.71. – Formele de undă ale vocalelor Fig. 10.72. – Forma consoanei „T"
În continuare, vom enumera câţiva din parametrii cate pot fi monitorizaţi de pe analizor:
stabilirea duratei segmentelor vocalice, determinarea înălţimii frecvenţei fundamentale şi a
cadrului acesteia, măsurarea amplitudinii sau determinarea distribuţiei energiei în funcţie de timp,
evidenţierea tulburărilor de fonaţie. Aceşti parametri sunt folosiţi în analiza de mare fineţe, în
special în recunoaşterea şi sinteza semnalului vocal.
Rezultatele studiilor noastre susţin ideea unei largi aplicabilităţi a metodei de analiză
spectrală gnatofonică şi pe calculator în medicina stomatologică şi în special în gnatoprotetică
pentru diagnosticul corect şi rapid al disfuncţiilor gnatofonetice şi pentru reeducarea funcţională
fonetică post-protetică.
Furnitura gnatică influenţează toate sunetele, vocale şi consoane, cu precădere pe acestea
din urmă, iar dintre ele am constatat afectarea cea mai frecventă a consoanelor siflante.
Investigarea spectrală a consoanelor siflante permite estimarea funcţionalităţii fonemelor în
funcţia fonetică. Determinarea unor aspecte anormale conduce implicit la concluzia unei
disfuncţii la nivel fonetic.
În cazul vocalelor se constată un spectru caracteristic. În urma medierii spectrelor aceleiaşi
vocale obţinem spectrele standard pentru vocale (ele diferă în funcţie de individ, de limba vorbită
etc.), aşa cum se observă în imagine (fig. 10.74.).
Pentru consoane constatăm că spectrele acestora sunt foarte diferite chiar la acelaşi
individ. Exemplificând putem observa spectrul consoanei „f” modificat, apărând o creştere a
amplitudinii în domeniul frecvenţelor joase (fig. 10.76.) şi revenirea la forma normală a
spectrului după protezare prin aparat gnatoprotetic corect conceput şi executat (fig. 10.77.).
De asemenea, constatăm modificări ale spectrului consoanei „s” în aceeaşi situaţie clinică,
observând o creştere a intensităţii în zona frecvenţelor înalte între 6000-8000 Hz şi apoi revenirea
la spectrul normal după protezare.
În cazul dentalelor şi palatalelor apar modificări ale spectrelor prin concentrări de energie
în zona frecvenţelor joase (1-2 Hz).
În cadrul pronunţiei de cuvinte se constată afectarea consoanei când se află între 2 vocale.
Tulburările fonatorii induse de edentaţia neprotezată sunt parţial compensate prin
intermediul mecanismelor adaptative: conştientizarea fonaţiei, interpunerea limbii între arcadele
edentate, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea dinamicii mandibulare şi a articulării fonetice.
Un computer poate prelua semnalele electrice şi le poate prezenta în timp real, le poate
analiza sau le poate memoriza.
Această metodă de analiză ocluzală este foarte utilă, prezintă o acurateţe deosebită şi
exclude subiectivitatea celorlalte metode cunoscute (modele de studiu, hârtie de articulaţie, ceară,
siliconi etc.). De asemenea, exclude arhivarea reprezentărilor materiale ale metodelor de analiză
ocluzală clasice, căci memoria computerului este cea care va stoca aceste analize de pe T-Scan.
Contactele ocluzale pot fi analizate şi în dinamica mandibulară cu contact dentar (propulsie,
lateralitate) cu evidenţierea intensităţii şi localizării în funcţie de tipul de ocluzie al pacientului.
Este de asemeni interesant de urmărit cronologia apariţiei contactelor de partea activă, efectul
ghidajului anterior şi al celui lateral în mişcările test, în lateralitate contactele active apărând
progresiv începând cu dinţii anteriori.
Studii efectuate privind contactarea dento-dentară în ocluzia terminală, la pacienţii afectaţi
prin sindrom disfuncţional, a permis aprecierea acestora prin metoda T-Scan.
Principala caracteristică a contactelor ocluzale înregistrate a fost legată de modalitatea de
realizare a acestora, între suprafeţele naturale abrazate, afectate prin leziuni odontale coronare
netratate sau tratate prin obturaţii plastice incorect realizate, precum şi a contactelor realizate între
suprafeţe artificiale protetice defectuoase, cu morfologie ocluzală aplatizată sau modelaj incorect.
În mod fiziologic, contactarea interarcadică se realizează printr-o mişcare precisă,
armonică, însoţită de un zgomot unic, caracteristic, reflectat: pe ocluzogramă printr-o imagine
netă. În situaţiile patologice ocluzia terminală se realizează în două trepte datorită apariţiei
contactelor premature.
Analiza ocluziei terminale pe lotul de pacienţi în studiu a condus la stabilirea a patru tipuri
de contacte dento-dentare terminale:
► Contacte ocluzale tip A – care apar pe ocluzogramă având o distribuţie uniformă a
punctelor de contact şi o repartiţie echilibrată a forţelor ocluzale.
► Contacte ocluzale tip B – contactarea se realizează în doi timpi: mai întâi pe zona
anterioară a arcadei şi apoi pe restul ariilor ocluzale. Analiza ocluzală practicată clinic la
aceşti pacienţi relevă apariţia de modificări la nivelul arcadelor dentare materializate prin
abrazii cu orientare particulară conform habit-ului masticator individual.
► Contacte ocluzale tip C – contactarea se realizează în prima fază la nivelul zonelor
posterioare ale arcadei. Media de instalare a ocluziei în doi timpi a fost de 0,37 secunde.
► Contacte ocluzale tip D – plasate unilateral. Media de instalare a ocluziei în doi timpi a
fost de 0,57 secunde.
În toate cazurile studiate, din punct de vedere funcţional, existau interferenţe active sau
inactive generate de tratamente protetice conjuncte iatrogene. Măsura terapeutică imediată în
toate cazurile a constat din îndepărtarea lucrărilor protetice incorecte şi refacerea tratamentului
protetic.