1.

Boala de reflux gastroesofagian: definiţia, epidemiologia, etiologia, ❑ Pentru menținerea funcției de

mecanisme patogenetice, factorii de risc, clasificare. barieră gastro-esofagiană un rol
important îi revine SEI (sfincterul
 BRGE – constituie o entitate clinică independentă cauzată de esofagian inferior) și pediculului
mecanisme complexe de perturbare a motilităţii tractului digestiv drept al diafragmei, contracția
superior cu retropulsia conţinutului gastric sau intestinal în esofag. cărora împiedică refluxul
 Esofagita de reflux (ER) reprezintă leziuni ale mucoasei din partea gastroesofagian
distală a esofagului, condiţionate de refluxul gastroesofagian
❑ SEI este cea mai importantă
(acţiunea sucului gastric şi/sau a conţinutului intestinal).
structura, cu rol major în
 Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezintă fenomenul fiziologic de
prevederea RGE.
trecere a conținutului gastric în esofag care devine patologic atunci
când mecanismele antireflux sunt incompetente
 75% din patologia esofagiană.
 Prevalenţa BRGE ≈ 10-13% din populaţia generală (>2 episoade pirozis / săptămână), a crescut în ultimele decenii până la
47% (studiu din Norvegia).
 Unele persoane cu BRGE recurg la autotratament şi nu apelează după ajutor medical (nonpacienţi), alţii pot avea
manifestări severe şi leziuni esofagiene.
 Dintre pacienţii cu BRGE 40-60% au esofagită de reflux (ER).
 75% sunt peste vârsta de 55 ani şi domină bărbaţii.
 Cea mai mare prevalenţă a BRGE este la gravide,
 Rata maximală de complicaţii – la bătrâni.
 Calitatea vieţii în BRGE mai joasă decât în angina pectorală netratată şi IC cronică.
BRGE este factor de risc pentru adenocarcinom esofagian.

Etiopatogenie BRGE este complexă, cu participarea mai multor verigi patogenetice. Principală cauză a esofagitei este refluarea
conținutului gastric în esofag. La baza acestui fenomen stau tulburările de motilitate esofagiene, gastrice și duodenale.
2.Boala de reflux gastroesofagian: semne clinice tipice și atipice, semne de alarmă
2.Boala de reflux gastroesofagian: metodele și criteriile de diagnosticare

3.Boala de reflux gastroesofagian: complicaţiile, esofagul Barrett: definiţia, clasificarea, semne clinice, diagnostic pozitiv,
monitorizarea pacienților cu esofagul Barrett
Complicatiile ce apar in boala de reflux sunt:
- esofagita de reflux in diverse grade mergind pina la ulcerul esofagian si stenoza
esofagiana (situatii exceptional de rare la noi, unde predomina esofagita de grad I si
II);
- epiteliul Barrett (endobrahiesofagul) este o metaplazie epiteliala cilindrica a mucoasei
 malpighiene normale, ca o consecinta a vindecarii bolii de reflux după expunerea la
acid si reprezinta o conditie premaligna pentru cancerul esofagian. Endoscopic
mucoasa Barrett metaplazică apare roşie, spre deosebire de mucoasa roz –
esofagiană. Topgrafic poate fi circular sub formă de limbi sau de insule.
Se descriu două forme de esofag Barrett: a) lung – este prezent mai mult de 3 cm
deasupra joncţiunii esogastrice, şi b) scurt – este situat în primii 2 – 3 cm deasupra
joncţiunii esogastrice. Diagnosticul de certitudine este histopatologic – metaplazie de
tip intestinal.
Problema esenţială a esofagului Barrett este riscul său crescut de malignizare de
30 – 125 de ori mai mare decât restul populaţiei, practic, în medie, se cancerizează
anual unul din 125 de subiecti cu esofag Barrett.
Conduita terapeutică în vederea depistării precoce a apariţiei malignizării
esofagului Barrett se face în funcţie de aspectul histologic:
- metaplazie de tip cardial-fundic – tratament medical
- metaplazie de tip intestinal, fără displazie – tratament medical cu supraveghere
endoscopică şi biopsie la 2 ani
- displazie de grad scăzut – tratament medical şi supraveghere anuală cu biopsii
- displazie de grad înalt – tratament chirurgical sau endoscopic. Dacă nu, atunci
tratament medical cu biopsii seriate la 3 – 6 luni.
- hemoragia digestivă superioară (hematemeză şi/sau melenă) este o complicaţie rară.
De obicei apare sub formă de melenă, căci hemoragiile sunt uşoare sau moderate,
produse de ulcer sau esofagită severă.

4.Boala de reflux gastroesofagian: tratamentul - evaluare preterapeutică, metodele de tratament, durata, monitorizarea.

Experţii recomandă iniţierea tratamentului cu IPP în doza matinală (cu 30-60 min înainte de I masă)
 fără endoscopie digestivă prealabilă la pacienţii
 tineri
 cu simptome tipice de reflux (pirozis, regurgitaţii)
 în lipsa simptomelor de alarmă, când nu există riscul complicaţiilor.
 Efectul clinic pozitiv după o cură empirică de 2 săptămâni cu IPP este în favoarea diagnosticului de BRGE şi necesită
prelungirea supresiei acide pe o perioadă de 8-12 săptămâni.
  Strategia cea mai folosită şi recomandată la pacienţii cu BRGE este tratamentul cu IPP pe o durată de 8-12 săptămâni în
doza matinală, care poate fi urmat de un tratament de menţinere.
 IPP – eficacitate superioară (83% răspuns clinic şi 78% endoscopic în 4-8 săpt) vs H2-blocanții, în plus, sunt superiori în
menţinerea remisiunii la 12 luni.
 H2-blocanții – micşorează producţia de acid, în special, postprandial, fără a afecta bariera eso-gastrică. Posedă eficacitate
(50% reducerea pirozisului şi 60% răspuns endoscopic în 4-8 săpt) superioară vs antiacidele şi vs placebo (24% răspuns
clinic).
 Prokinetice – deşi nu au demonstrat eficienţă ca monoterapie în BRGE pot fi folosite la anumiţi pacienţi cu BRGE, în
special, în combinaţie cu supresia acidă, atunci când este necesar de a micşora staza gastrică. Reprezentanţii grupului:
 metaclopramida şi betanecolul nu sunt de preferat din cauza efectelor adverse asupra SNC.
 Cisaprida este asociată cu disritmii cardiace fatale şi a fost scoasă din uz.
 Domperidona (antagonist al receptorilor dopaminici) (10 mg 3 ori/zi) are eficacitate similară cu metaclopramida, dar cu o
rată mult mai joasă a efectelor edverse asupra SNC (traversare minimală a BHE, hiperprolactinemie 10-15%). Sunt date
pentru creşterea uşoară a riscului de aritmii ventriculare şi moarte subită cardiacă pe fon de domperidonă. Pacienţii
necesită monitorizarea Q-T.
 Itoprida (antagonist al receptorilor dopaminici şi inhibitor al acetilcolinesterazei) (50 mg 3 ori/zi) posedă efect prokinetic
asupra TGI superior, nu influenţează concentraţia gastrinei.
 Inhibitorii relaxărilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior (IRTSEI) acţionează asupra mecanismului patogenetic
central, responsabil de 75% cazuri în producerea BRGE.
 Reprezentant:
 Baclofen (GABA-B agonist) micşorează relaxările tranzitorii ale SEI şi episoadele de reflux. Utilizarea este limitată din
cauza efectelor adverse asupra SNC.
5. Acalazia cardiei: definiţia, etiologia, patogeneza, particularităţile clinice, metode de diagnostic, diagnostic pozitiv și
diferențial.
5. Acalazia cardiei: diagnosticul diferenţial, tratamentul, complicaţiile
Diagnosticul diferential
trebuie facut in primul rind cu
neoplasmul esofagian,
stenoza esofagiana organica,
spasmul esofagian difuz,
esofagul hiperperistaltic( In
ciocan de spart nuci -
nutcracker
esophagus),esofagul din
acalazie,stenoza esofagiana
postcaustica.

6. Dereglările funcţionale esofagiene. Definiţia, clasificare, criterii clinice și diagnostic

 Care nu pot fi explicate prin modificări structurale, dereglări de motilitate histopatologic-
determinate sau prin boala de reflux gastroesofagian.

Patogenetic TFE se datorează prezenţei ambelor mecanisme: dereglări de motilitate şi

hipersensibilitate viscerală, implicând disfuncţie neurală centrală şi periferică.

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior:

1. Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor

2. Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate
3. Pirozis/ durere retrosternală/ disfagie/ senzație de nod

7.Dereglările funcţionale ale esofagului: durerea toracică funcţională și pirozisul funcţional -

definiţia, patogenia, clasificarea, evaluarea clinică și criteriile de diagnostic. Tratament.

8. Dereglările funcţionale ale esofagului: hipersensibilitatea de reflux, globusul și disfagia funcţională - definiţia, patogenia, clasificarea,
evaluarea clinică și criteriile de diagnostic. Tratament.

Tulburările funcţionale esofagiene sunt reprezentate de simptome tipice esofagiene: pirozis, disfagie, durere retrosternală, globus

Care nu pot fi explicate prin modificări structurale, dereglări de motilitate histopatologic-determinate sau prin boala de reflux
gastroesofagian.

BRGE este diagnosticul preferenţial atunci când:

− există esofagita de reflux sau dacă

− există dependenţa simptomelor de expunerea patologică la acid sau dacă
− simptomele răspund la tratamentul cu IPP.
Patogenetic TFE se datorează prezenţei ambelor mecanisme: dereglări de motilitate şi hipersensibilitate viscerală, implicând disfuncţie
neurală centrală şi periferică.
Facorii psihosociali. Aici voi spune că: 1. este demonstrată asocierea dintre simptomele dispeptice şi problemele psihologice; 2. nu există (şi
posibil nici nu pot să existe) dovezi certe şi unilaterale referitor la ceea ce este primar şi ce secundar: problemele psihologice sau simptomele
dispeptice, deoarece 3. acestea se condiţionează una pe alta.

Dereglările de motilitate digestivă ca factor patogenetic în DF a fost demonstrat, în special pentru variantele dependente de ingestie (DSP)

Hipersensibilitatea viscerală este prezentă la pacienţii cu DF forma dureroasă (SDE).Deci, ce putem spune, că în diferite cazuri, apar
modificate diferite aspecte fiziologice (motilitate, sensibilitate, sau ambele), dar în toate cazurile acestea sunt asociate cu factorii
psihosociali.

Factorii psihosociali sunt modulatori ai experienţei şi comportamentului pacientului, şi în rezultat ai prezentării clinice. În urma cercetărilor
s-au făcut 3 observaţii generale vizând aceşti factori:

1. stresul psihologic exacerbează simptomele gastrointestinale (inclusiv şi la sănătoşi);

2. factorii psihosociali modifică experienţa de boală şi favorizează comportamentul maladiv;
3. TFGI pot avea consecinţe psihosociale (la fel ca şi orice boală cronică).
Motilitatea tubului digestiv se amplifică în condiţii de stres sau la emoţii puternice, chiar şi la subiecţii sănătoşi. TFGI se caracterizează prin
răspunsuri motorii şi mai exagerate la stresori, în comparaţie cu grupul sănătos.
Hipersensibilitatea viscerală ajută la explicarea asocierilor joase dintre durere şi motilitate la un şir de TFGI. Pacienţii cu forme dureroase de
TFGI (ex. sindromul intestinului iritabil) manifestă praguri dureroase scăzutela distensia cu balon a intestinului (hiperalgezia viscerală).
Pentru pacienţii cu TFGI este caracteristic fenomenul de sensitizare sau amplificare a hiperalgeziei prin acţiuni repetitive ale stimulilor.
Aceasta rezultă din alterarea receptorilor sensitivi ai mucoasei gastrointestinale şi plexurilor mezenterice, posibil în urma infecţiei,
inflamaţiei, degranulării mastocitelor sau creşterii activităţii serotoninice. Cauzele hipersensibilităţii viscerale pot fi situate şi la alte niveluri:
tracturi nervoase senzitive, amplificări de stimuli la nivelul SNC.

PIROZIS FUNCȚIONAL:

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni anterior:

− Senzaţie de arsură retrosternală (pirozis) sau durere

− Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
− Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate

DURERE FUNCŢIONALĂ RETROSTERNALĂ DE ORIGINE PREZUMPTIV ESOFAGIANĂ:

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni anterior:

− Senzaţie de durere retrosternală sau de discomfort, dar care NU este apreciată subiectiv ca pirozis
− Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
− Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate
DISFAGIE FUNCȚIONALĂ:

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni anterior:

− Senzaţie de traversare anormală (dificilă) a alimentelor solide şi/sau lichide prin esofag
− Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
− Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate
GLOBUS:

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni anterior:

− Senzaţie persistentă sau intermitentă nedureroasă de nod sau corp străin în gât
− Apariţia senzaţiei între mese
− Absenţa disfagiei sau odinofagiei
− Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
− Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate
 9.Ulcerul peptic: definiţie. Rolul factorilor de agresiune și de apărare în ulcerogenază.
Particularități etiopatogenice pentru ulcerul cronic gastric și duodenal.

BU cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, evoluând clasic
cu exacerbări, caracterizate prin prezenţa unui crater ulceros ( localizat în mucoasa stomacului
și /sau a duodenului ca r e pătrunde î n stratul submucos afectează obligatoriu musculara
propria și este susceptibil de a se complica cu hemoragie, perforare, penetrare sau stenoză.

Trebuie să avem în vedere doi factori:

1. Factorii protectori ai mucoasei: stratul de mucus gastric, prostaglandină, bicarbonat, și

fluxul de sânge al mucoasei.

2. Factorii nocivi asupra mucoasei: aciditatea gastrică, pepsină, infecția cu H. pyloriși AINS.

Ulcerul pepticapare atunci când există un dezechilibru între acești factori.

Principala verigă în patogeneza bolii ulceroase-BU se consideră disbalanţa între factorii de

agresiune (aciditatea gastrică, pepsină, H pylori, AINS) şi mecanismele care mențin integritatea
mucoasei ( de apărare și de reparare a mucoasei), interacţiune coordonată de sistemul
neuroendocrin, care menţine echilibru între acestea.
Ulcerul cronic este o pierdere localizată de substanţă (numită crater) care
depăşeşte musculara mucoasei, se extindeîn profunzime, prin musculara
mucoasei, afectând submucoasa și obligatoriu lezează și stratul muscularei
propria , dar poate penetra și întreg peretele gastric sau duodenal. Este
Înconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic(funcție
faza de activitate a bolii), iar în ulcerele vechi(în cicatrizare) -de
proces de fibroză.

❑Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete.

❑Craterul ulceros este acoperit de membrane false de fibrină

şiintereseazamusculara proprie, care, de obicei, este transformată într-un
bloc fibros.

❑În funcţie de profunzimea unei leziuni parietale, ulcerul adevărat trebuie

deosebit de abraziuni, eroziuni şi ulceraţii.

❑Dimensiunile sunt variabile.

 10.Manifestări clinice în ulcerului peptic. Particularitățile durerii ulceroase în ulcerul cronic
gastric și duodenal. Morfopatologia ulcerului peptic gastric și duodenal. Profilaxia, prognosticul
ulcerului cronic gastric și duodenal.

Manifestări clinice în ulcerului peptic:

Pacienții cu BUP pot fi simptomatici sau asimptomatici.
•Pacienții simptomatici prezintă, în general, dispepsie, adică durere abdominală superioară
sau disconfort.
•Localizarea durerii:
durerea este resimțită în regiunea epigastrică, dar uneori poate fi în cadranul superior
drept sau în cadranul superior stâng al abdomenului.

Durerea este cel mai tipic semn clinic. Particularităţile durerii

ulceroase sunt ritmicitatea, epizodicitatea şi periodicitatea.

•Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de

ingerarea alimentelor şi este diferită în ulcerul duodenal (UD) şi în
ulcerul gastric (UG).

•Epizodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris, dar

în mai multe zile succesive (pe durata acutiz.).
•Periodicitatea–intercalarea fazelor dureroase cu perioade de
remisiune. O caracteristică clinică principală a BUP a fost
întotdeauna cronicitateași tendințarecurenței ciclice cu apogeu
observat anterior în lunile de toamnă și de iarnă, motiv de
complicații severe frecvente.

Caracterul durerii:
Durerea este arzătoare, chinuitoare sau
durere de natură monotonă.
Iradierea durerii –nu este tipică . Iradiere:
în general, nu radiază, dar rareori poate radia către spate, spre
regiunea coloanei vertebrale, segmentul dorsal şilombar ale acesteia
-în cazul ulcerului penetrant posterior(complicații prin penetrare in
pancreas).
Intensitatea durerii se estimează ca moderată în 50% cazuri şi
intensivă–în până la 30%, poate depinde de vârstă(maipronunţată–
la persoanele tinere), de prezenţa complicaţiilor, etc.
❑Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente în UD.

❑Antiacide sau alimente, un efect minim asupra calmării durerilor

de ulcer gastric.
Uneori,pacienții pot simți senzație de meteorism și balonare în
abdomen și alteori pot avea greață și vărsături.
•Aproximativ 30% dintre pacienții vârstnici cu BUP pot rămâne
asimptomatici. Acest lucru este de asemenea frecvent la pacienții
care iau AINS.
•Ulcer peptic silențios se prezintă primar, în general cu hemoragie
gastrointestinală.
•Examenul fizic poate fi în întregime normal, cu excepția
sensibilității epigastrice.
Particularitățile durerii ulceroase în ulcerul cronic gastric și duodenal:
Morfopatologia ulcerului peptic gastric și duodenal.
Ciclul UG /U D:
A 1,2 – activ
H 1,2- regresie vindecare
S 1,2 - cicatrice roşie/alba
Profilaxia, prognosticul ulcerului cronic gastric și duodenal.
11.Ulcerul peptic: metodele de diagnosticare. Diagnosticul pozitiv și diferenţial, complicaţiile.
Strategii și particularități de biopsie în cazul ulcerului cronic gastric și duodenal.
12.Principiile comune și distincte în farmacoterapia ulcerului gastric și ulcerului duodenal.
Principiile “STEPS”- terapiei. Durata distinctă a terapiei cu IPP în ulcerul gastric și în ulcerul
duodenal.
13.Managementul terapeutic al ulcerului cronic gastric și duodenal în funcție de prezența
Helicobacter-Pylory și de consumul de AINS. Schemele de terapie a ulcerului Helicobacter
pylori+, recomandate, de Consensusul de la Maastriht 5, 2016.
14.Gastritele cronice: definiţie, etiologie, clasificarea Sydnei. Diagnosticul diferenţial al
gastritelor tip A, B și C (clinic, paraclinic, histologic).
15.Gastritele acute: clasificarea, tabloul clinic, diagnostic pozitiv și diferențial, tratamentul
 16.Gastrita cronică tip A, particularităţile clinice, diagnostic pozitiv și diferențial, tratamentul,
prognosticul.
Etiopatogenie
Este o afecţiune ereditară, autozomal dominantă, afectând în special nord-europenii, mai frecvent sexul feminin. Boala este autoimună.
Pentru acest mecanism pledează o serie de anomalii imunologice: prezenţa anticorpilor anti-celulă parietală la peste 90% dintre bolnavi;
anticorpii anti-factor intrinsec; asocierea cu boli autoimune (tiroidita Hashimoto, sindromul Sjögren, boala Addison, vitiligo).
Pierderea masei de celule parietale determină hipo- sau aclorhidria histamino-refractară, sinteza deficitară de factor intrinsec, cu absorbţie
inadecvată de vitamina B12 şi anemie Biermer. Gastrina serică este mult crescută şi exprimă hiperplazia celulelor G din antru.
Morfologie
Endoscopic mucoasa se prezintă atrofică: este palidă, cu pliuri şterse şi desenul venos vizibil (figura 7.1).
 Histologic se remarcă gastrita cronică atrofică (cu atrofie glandulară severă), metaplazia pseudopilorică şi intestinală.
Tablou clinic
Gastrita atrofică autoimună este, în general, asimptomatică până când deficitul de vitamina B 12 devine manifest. Clinic se prezintă prin
sindromul anemic (cu glosodinie) şi neurologic (neuropatie simetrică la membrele inferioare, caracterizată prin parestezii şi dificultate la mers)
şi dispepsie nespecifică (inapetenţă, greţuri, balonări postprandiale etc).
Pacienţii mai pot prezenta afecţiuni autoimune: tiroidita Hashimoto, sindromul Sjögren, boala Addison, vitiligo etc.
Diagnostic
Examenul endoscopic şi cel histologic sunt esenţiale pentru diagnostic.
Autoanticorpii serici anti-celulă parietală (împotriva pompei H+/K+-ATP-aza) sunt prezenţi la majoritatea pacienţilor, iar anticorpii anti-
factor intrinsec la 50% din pacienţi.
Valorile serice ale pepsinogenului total şi raportul celor două izoenzime pepsinogen I/pepsinogen II este scăzut, gastrina serică este mult
crescută.
Malabsorbţia de vitamina B12 este evidenţiată prin testul Schilling.
Funcţional se impune sondajul gastric bazal şi stimulat cu histamină.
În momentul stabilirii diagnosticului la pacienţii cu anemie pernicioasă este indicată endoscopia cu biopsie.
Evoluţia, prognosticul
Aclorhidria duce la hipergastrinemie pronunţată, datorită pierderii inhibiţiei acide a celulelor G. Gastrinemia crescută induce proliferarea
celulelor ECL-like şi posibilitatea apariţiei tumorilor carcinoide de mică agresivitate la 5% pacienţi.
Metaplazia intestinală tipul III se asociază cu cancerul gastric în aproximativ 90% din cazuri. Adenocarcinomul gastric apare la bolnavii
cu gastrită cronică atrofică tip A, după aproximativ 15-20 ani de aclorhidrie.
Pacienţii cu metaplazie tip III şi cei cu mici carcinoizi necesită supraveghere endoscopică periodică.
Tratament
Tratamentul în fond este substitutiv (suc gastric natural sau preparat în pastile).
Anemia pernicioasă, confirmată prin examenul măduvei osoase şi/sau determinarea, acolo unde posibil, a nivelului vitaminei B12 în ser (< 150
ng/l) se va trata cu vitamina B12 pe tot parcursul vieţii.

17.Gastrita cronică tip B, particularităţile clinice, diagnostic pozitiv și diferențial, tratamentul,

prognosticul.
Se defineşte prin inflamaţia mucoasei gastrice (predominant antrală) indusă de Helicobacter pylori.

Incidenţa şi prevalenţa gastritei bacteriene cresc cu vârsta. Sursa de infecţie este omul infectat (bolnav sau purtător asimptomatic).
Transmiterea se face pe cale fecal-orală, oral-orală şi gastro-orală (prin intubaţie, gastroscopie, pH-metrie cu instrumente insuficient
sterilizate).
 Etiopatogenie
Cauza bolii este HP, bacil specific uman, Gram-negativ, cu lungimea de 2-3 μ, spiralat, flagelat unipolar, microaerofilic; localizat în
stomac sub stratul de mucus în jurul criptelor gastrice şi între celulele epiteliale. Are un bogat echipament enzimatic, (ureaza, catalaza,
fosfolipaza, proteaza, mucinaza etc).
Capacitatea de aderare la epiteliul gastric permite menţinerea bacteriei timp îndelungat în stomac. Prin intermediul unui factor citotoxic
HP induce leziuni celulare. Prezenţa bacteriei în mucoasa gastrică implică participarea mediatorilor inflamaţiei.
Hipoclorhidria este tranzitorie în infecţia cu HP. După eradicarea infecţiei nivelul secreţiei de HCl revine la valori normale.
Gastrina serică creşte datorită pH-ului alcalin (realizat de amoniacul generat de bacterie la suprafaţa epiteliului gastric) şi a reducerii de
către bacterie a secreţiei de somatostatină. Hipergastrinemia de durată determină proliferarea celulelor endocrine (ECL-like), cu posibilitatea
apariţiei tumorilor carcinoide.
Pepsinogenul I şi pepsinogenul II cresc semnificativ la bolnavii infectaţi, iar raportul dintre tipul I şi II scade.
Capacitatea de apărare a mucusului gastric scade datorită modificării glicoproteinelor de către proteazele bacteriene.
Morfologie
Aspectul endoscopic este variabil: congestie difuză sau peteşială a mucoasei gastrice, predominant în antru, eroziuni acute sau cronice.
Particularităţi histologice:
- infiltrarea mucoasei cu PMN;
- afectarea criptelor gastrice (criptită sau abces criptic);
- "agregate limfoide" (foliculi limfoizi);
- reducerea mucusului din celulele epiteliale.
Tablou clinic
Gastrita cronică bacteriană nu are manifestări clinice caracteristice.
Simptomatologia de tip dispepsie non-ulceroasă este frecventă în gastrita cronică HP-pozitivă, dar se pare, că eradicarea
microorganismului nu ameliorează simptomele la bolnavii fără ulcer.
Diagnostic
În diagnosticul gastritei cronice bacteriene se urmăresc două obiective: evidenţierea gastritei şi documentarea infecţiei cu HP.

Examenul endoscopic cu biopsie din zonele modificate reprezintă metoda suverană, prin care se stabileşte diagnosticul de gastrită.

Evidenţierea HP se face prin:

- coloraţiile pe secţiuni histologice (hematoxilină/eozină, Giemsa, Warthin-Starry), pe amprenta de mucoasă gastrică (Wayson) sau pe
fragmentul bioptic proaspăt (Gram);
- testul ureazei în materialul bioptic (are o sensibilitate şi specificitate peste 90%; este ieftin; constituie prima examinare când se efectuează
endoscopia);
- anticorpi serici prin testul ELISA (anticorpii IgA apar în formele severe, iar IgM în infecţia acută; IgG anti-HP traduc eradicarea infecţiei
în cazul scăderii titrului de 2 ori sub tratament).
Mai puţin utilizate sunt:
- tehnicile de cultură bacteriană (necesită laborator performant; rezultatele sunt influenţate de condiţiile de izolare şi transportare a
bioptatului);
 - testul respirator cu uree marcată radioactiv (13C sau 14C); (test simplu de efectuat, dar de o utilitatae restrânsă prin cost înalt);
- testele moleculare - detectarea ADN-ului HP prin PCR în fragmentele bioptice, salivă, suc gastric sau fecale.
Evoluţia şi prognosticul
Iniţial gastrita este superficială. Dacă infecţia persistă, se dezvoltă gastrita cronică atrofică, iar prin apariţia metaplaziei intestinale infecţia
este treptat eliminată. Progresarea atrofiei spre aria oxintică crează tabloul gastritei cronice tip AB.
Metaplazia intestinală şi displazia sunt leziuni cu risc de dezvoltare a cancerului. Se consideră că aproximativ 1% dintre pacienţii cu
gastrită cronică bacteriană evoluează spre cancer gastric difuz sau limfom gastric primar (MALT - mucosal associated lymphoid tissue).
Prognosticul bolii este bun. Prin tratament cu antibiotice bacteria poate fi eradicată, iar leziunile gastrice (cu excepţia gastritei atrofice)
retrocedează. Pe termen lung, prognosticul este nefavorabil, dat fiind riscul dezvoltării cancerului gastric.
Tratamentul
Scopul tratamentului este eradicarea HP.
Tratamentul de eradicare se face în toate cazurile cu HP confirmat. Prin consensus terapia de eradicare se recomandă şi în următoarele
cazuri:
- pacienţii cu gastrită atrofică;
- bolnavii după rezecţia cancerului gastric;
- bolnavii cu risc crescut pentru cancer gastric (cancer gastric sau sindrom de cancer familial Lynch II la rude de gradul I);

- pacienţii cu limfom MALT.

Comitetul European privind tratamentul de eradicare a infecţiei Helicobacter pylori (Maastriht 2, anul 2000) recomandă un regim
terapeutic din trei medicamente (tripla terapie) pentru minimum 7 zile:
- un inhibitor al pompei de protoni (omeprazol 20 mg x 2 ori/zi sau lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi sau pantoprazol 40 mg x 2 ori/zi)
- asociat cu metronidazol 500 mg x 2 ori/zi + claritromicină 500 mg x 2 ori/zi (sau amoxicilină 1000 mg x 2 ori/zi + claritromicină 500
mg x 2 ori/zi - în caz de HP rezistent la metronidazol).
Cvadrupla terapie (indicată în cazul eşecului triplei terapii) asociază:
- citrat coloidal de bismut 120 mg x 4 ori/zi;
- metronidazol 500 mg x 3 ori/zi;
- tetraciclină 500 mg x 4 ori/zi;

- IPP (omeprazol 40 mg/zi sau lansoprazol 60 mg/zi).

 17,5.Gastrita cronică tip C, particularităţile clinice, diagnostic pozitiv și diferențial, tratamentul,
prognosticul.
Sinonime: gastrite reactive, gastrite tip C, gastropatii chimice.
Sunt definite prin leziuni histologice şi manifestări clinice, cauzate de expunerea prelungită a mucoasei gastrice la agenţi chimici endogeni
(săruri biliare, enzime pancreatice) şi exogeni (alcool, antiinflamatoare). Se caracterizează histologic prin hiperplazie foveolară şi infiltrat
inflamator minim.
Gastrita cronică de reflux
Gastrita de reflux se caracterizează prin inflamaţia mucoasei gastrice, consecinţa regurgitării sucului duodenal (jejunal) în stomac.
Incidenţa gastritei de reflux la persoanele cu stomac anatomic normal este joasă. În condiţiile stomacului operat, gastrita cronică
superficială apare până la 100% dintre bolnavi, în funcţie de tipul de anastomoză.
Etiopatogenie
Acizii biliari acţionează ca "adevăraţi detergenţi", îndepărtând stratul de mucus de pe suprafaţa epiteliului gastric. Mucoasa antrală este
mai sensibilă la acizii biliari decât mucoasa corpului gastric.
Lizolecitina, de asemenea, modifică proprietăţile reologice ale mucusului gastric şi este toxică celular. Injuria barierei mucosale gastrice,
cauzată de prezenţa acizilor biliari şi lizolecitinei, permite retrodifuziunea ionilor de hidrogen în interstiţiu, rezultând acidoza tisulară. În mediul
acid are loc transformarea autocatalitică a pepsinogenului în pepsină şi, în final, liza celulei.
Morfologie
Endoscopic mucoasa gastrică apare congestionată, friabilă, uneori cu aspect granular. Leziunile sunt mai severe în antru şi în jurul
anastomozei. Histologic se atestă hiperplazia foveolară, vasodilataţia şi congestia în lamina propria, edemul interstiţial şi număr redus de celule
inflamatorii (de unde şi termenul de gastropatie).
Tablou clinic
Manifestările clinice sunt inconstant prezente, polimorfe, nesistematizate. Durerea epigastrică postalimentară, refractară la mijloacele
antiulceroase, poate sugera gastrita de reflux. Greţurile şi vărsăturile bilioase sunt frecvent întâlnite în gastrita de reflux.
Diagnostic
Examenul endoscopic şi histologic sunt mijloacele de diagnostic obligatoriu, ca şi pentru orice altă gastrită, iar documentarea refluxului
se poate face prin:
- analiza biochimică a sucului gastric (acizi biliari, lizolecitină, bilirubină etc.);
- pH-ul sucului gastric (devine hipoacid prin neutralizare);
- scintigrafie.
Tratament
Prevenirea refluxului duodeno-gastric se poate face prin medicaţia prokinetică, care creşte rata evacuării gastrice şi tonusul sfincterului
piloric. Cele mai frecvent utilizate sunt metoclopramida (10 mg cu 30 min înainte de mesele principale) şi domperidona (10-20 mg cu 30 min
înainte de mesele principale).
Neutralizarea substanţelor refluate se poate face prin alimentaţie (proteinele din lapte şi fibrele vegetale au capacitatea de a lega acizii
biliari şi lizolecitina) sau medicamentos (colestiramină, sucralfat).
Tratamentul chirurgical se impune în cazurile severe (anastomoza Roux-en-Y sau procedeul ansei lui Henley).
 Gastrita cronică medicamentoasă
Gastrita (gastropatia) cronică medicamentoasă endoscopic apare la 50% dintre pacienţii, care consumă regulat AINS şi este considerată o
leziune adaptivă a mucoasei gastrice la AINS (la unii subiecţi, care nu dezvoltă această leziune adaptivă, poate apărea gastrita acută eroziv-
hemoragică post-antiinflamatoare nesteroidiene). Prin folosirea cronică a antiinflamatoarelor apare supresia regenerării celulelor epiteliale şi
inhibarea sintezei de prostaglandine.
Morfologie
Endoscopic aspectul este de gastrită eritematos-exsudativă, rareori de gastrită maculo-erozivă.
Histologic apare hiperplazia foveolară cu infiltrat inflamator minim (gastropatie), uneori cu eroziuni epiteliale, fără leziuni hemoragice.
Tablou clinic
Simptomele gastritei medicamentoase (durere epigastrică, greţuri, vărsături) apar la aproximativ 10% dintre pacienţi. Se ameliorează la
întreruperea tratamentului cu AINS.
Hemoragia digestivă superioară cu anemie secundară este complicaţia majoră a gastritei prin AINS.
Tratament
Simptomele se pot ameliora la întreruperea tratamentului, reducerea dozei de AINS sau administrarea în timpul meselor. Dacă simptomele
persistă, se indică endoscopia (risc mare de ulcer indus de AINS). Cazurile fără ulceraţii vor fi tratate simptomatic cu sucralfat, cu antagoniştii
receptorilor H2 sau IPP. Prostaglandinele (misoprostol) sunt cele mai eficiente citoprotectoare în tratamentul gastritei medicamentoase.
Gastrita alcoolică
Etanolul reprezintă un factor agresiv asupra mucoasei gastrice, astfel că persoanele ce consumă cronic alcool concentrat pot prezenta gastrită
(chiar şi în absenţa hipertensiunii portale din ciroză), care mai des este erozivă şi hemoragică. Hemoragiile sunt de obicei uşoare şi răspund la
abstinenţa de alcool. Medicaţia este similară celei din gastrita de reflux.

CLASIFICAREA OLGA
 18.Formele speciale de gastrita cronică (eozinofilică, limfocitară, granulomatoasă). Boala
Menetrier – tabloul clinic, diagnostic pozitiv și diferențial, complicaţiile.
FORME SPECIALE DE GASTRITĂ CRONICĂ
Formele speciale de gastrită cronică se caracterizează prin prezenţa infiltratului inflamator cronic asociat cu o leziune histologică specială
(granulom, infiltrat eozinofilic, infiltrat limfocitar).
Gastrita granulomatoasă
Gastrita granulomatoasă se defineşte prin prezenţa granulomului la nivelul mucoasei gastrice. Este o formă rară de gastrită cronică, cu un
spectru etiologic variat:

- afecţiuni infecţioase (tbc, sifilis, histoplasmoză);

- afecţiuni non-infecţioase (boala Crohn, sarcoidoza, vasculite);
- gastrita granulomatoasă idiopatică.

Morfologie
Endoscopic aspectul este divers: gastrită eritematos-exsudativă, gastrită maculo-erozivă sau gastrită cu pliuri hipertrofice. Localizarea
leziunilor este preponderent antrală.
Histologic leziunea tipică este granulomul alcătuit din celule epitelioide, celule gigante multinucleate şi limfocite.
Tablou clinic
Manifestările clinice sunt variabile în funcţie de etiologie. Durerea epigastrică postprandială, greţurile, vărsăturile şi hemoragia digestivă
superioară sunt comune gastritelor granulomatoase. Complicaţii mai frecvente sunt hemoragia, stenoza, perforaţia şi fistulizarea.
Diagnostic
Examenul endoscopic şi histologic sunt obligatorii pentru precizarea substratului morfologic.
Examenul radiologic cu substanţă baritată relevă îngroşarea şi distorsionarea pliurilor mucosale, îngustarea lumenului gastric, fistule şi
ulceraţii.
Tratament
Este specific substratului etiologic. Tratamentul chirurgical este indicat în prezenţa perforaţiei, fistulei sau stenozei.
Gastrita eozinofilică
Gastrita eozinofilică reprezintă o afecţiune rară caracterizată printr-un infiltrat eozinofilic ce interesează toate straturile stomacului sau
numai mucoasa şi submucoasa.
Etiologia este necunoscută, posibil alergică.
Morfologie
Aspectul endoscopic este cel de gastrită cu pliuri hipertrofice sau gastrită papulo-erozivă.
Histologic se caracterizează prin infiltrat eozinofilic masiv în oricare sau în toate straturile peretelui gastric.
Tablou clinic
 Manifestările clinice sunt reprezentate prin durere abdominală nesistematizată, diaree, greaţă şi vărsături. Adesea bolnavii au manifestări
de tip alergic.

Eozinofilia periferică crescută este întâlnită în 20-90% cazuri.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte gastrite, în care poate apărea infiltratul eozinofilic (gastrite reactive, gastrite cu HP).
Tratament
Se face cu corticosteroizi sau cromoglicat de sodiu.

Gastrita limfocitară
Este caracterizată prin prezenţa limfocitelor, care în număr mare infiltrează epiteliul de suprafaţă şi foveolar, mai intens în corpul gastric.
Gastrita limfocitară este rară, predomină la femei.
Etiologie
Etiologia este necunoscută. Se discută asocierea cu infecţia HP şi enteropatia glutenică, gastrita fiind prezentă la peste 50% dintre pacienţii
cu enteropatie glutenică.
Morfologie
Endoscopic, imaginea clasică este de gastrită papulo-erozivă (varioliformă), localizată preponderent la nivelul corpului gastric.
Histologic se evidenţiază un bogat infiltrat inflamator limfocitar la nivelul epiteliului de suprafaţă şi foveolar.
Tablou clinic
Manifestările clinice sunt de tip dispeptic, nespecifice.
Diagnostic
Examenul endoscopic şi histologic sunt singurele metode de diagnostic în gastrita limfocitară.
Tratament
Tratamentul este nespecific

Gastrita hiperplastică Menetrier

(boala Menetrier)
Este o formă rară de gastropatie caracterizată prin prezenţa pliurilor gastrice gigante şi hiperplazie foveolară marcată, cu aspect chistic.
Etiopatogenie
Etiopatogenia este neclară, supraexpresia factorului alfa de creştere tumorală pare a avea un rol important.
Are loc hipertrofia pliurilor mucoasei gastrice, afectând predominant corpul gastric. Pierderile de proteine pot cauza hipoproteinemie şi
hipoalbuminemie. Secreţia gastrică acidă scade în raport cu durata bolii.
Morfologie
Endoscopic se evidenţiază pliuri hipertrofice gigante (peste 1,5 cm înălţime şi 1 cm lăţime) cu aspect cerebriform, mai frecvent la
nivelul corpului şi fornixului gastric, mai rar al antrului.
Histologic se determină hiperplazie foveolară marcată cu aspect chistic şi atrofia glandelor oxintice, în absenţa infiltratului limfocitar.

Tablou clinic
 Boala afectează preponderent bărbaţii cu vârsta > 50 ani şi se manifestă prin durere epigastrică, greţuri şi vărsături, diaree, scădere
ponderală. Edemele (uneori până la anasarcă) sunt datorate hipoalbuminemiei. Riscul de dezvoltare a adenocarcinomului gastric depăşeşte 10%.
Diagnostic
Examenul radiologic relevă pliuri gigante la nivelul corpului şi fornixului gastric.
Diagnosticul de certitudine este endoscopic şi bioptic.
Proteinele totale şi albuminele din ser sunt scăzute.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni asociate cu prezenţa pliurilor gastrice hipertrofice: gastropatia hiperplazică din sindromul
Zollinger-Ellison, carcinomul şi limfomul gastric, gastritele granulomatoasă, limfocitară şi eozinofilică.
Tratament
Nu există tratament medicamentos specific.
Dieta bogată în proteine şi tratamentul de substituţie sunt indicate în cazurile cu hipoproteinemie marcată. La tratamentul cu anticolinergice
a fost remarcată o creştere a albuminelor serice, iar medicaţia antiacidă poate fi necesară în cazurile cu hemoragii.
Rezecţia chirurgicală este rareori necesară: în cazurile cu hipoalbuminemie şi edeme, stenoză pilorică, hemoragie digestivă şi la pacienţii,
la care nu poate fi exclusă o afecţiune malignă.

19. Dispepsia funcţională: definiția, patofiziologie, criterii de diagnostic, evaluarea clinică, tratamentul, prognostic.

Prezenţa simptomelor cu origine în regiunea gastroduodenală în absenţa bolilor organice, sistemice sau metabolice, capabile să explice
aceste simptome.
B1 Dispepsia funcţională
− La 99% ≥ 2 simptome prezente
− La 80% ≥ 5 simptome prezente B1a. Distres sindrom postprandial

Limite de timp: 3 luni de simptome active, cu debut cel puţin 6 luni înainte de diagnostic. B1b. Sindromul durerii epigastrice
 aerofagie (B2a)

Prezenţa obligatorie a
următoarelor simptome,
valabile pentru ultimele 3
luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior:

• Eructaţii deranjante
repetitive cel puţin
câteva ori pe săptămână
• Înghiţirea aerului, care
este obiectiv observată
sau apreciată de cei din
jur

eructaţie excesivă
nespecifică (B2b)
Prezenţa obligatorie a
următoarelor simptome,
valabile pentru ultimele 3
luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior:

• Eructaţii deranjante
repetitive cel puţin
câteva ori pe săptămână
• Lipsa evidenţei că
înghiţirea excesivă a
aerului condiţionează
simptomele
Tacticile terapeutice pentru pacienţii cu simptome uşoare, de obicei, nu necesită intervenţii farmacologice, iar rezultatele pot fi obţinute
prin discuţii terapeutice calificate despre boală şi despre natura simptomelor (în limbajul şi de pe poziţia concepţiilor pacientului!), oferite
într-o manieră empatică, centrate spre pacient. = arta medicului de tratament cu cuvântul.

Pot fi utile şi unele schimbări în stilul de viaţă (excluderea alimentelor, medicamentelor)

În vederea optimizării tratamentului şi alegerea tacticii optimale s-a propus divizarea pacienţilor cu TFGI în 3 categorii în funcţie de
expresivitatea simptomelor (minimă, moderată, severă).

Pacienţii cu simptome puţin exprimate apelează, de obicei, la medicii din reţeaua primară, simptomele nu le afectează mult funcţionarea lor
socială şi starea psihoemoţională. Sunt capabili să-şi menţină activităţile obişnuite.

Acest grup de pacienţi sunt îngrijoraţi de starea lor, însă nu necesită multe vizite la medic. Sub aspect de tratament, prima codiţie este
atitudinea empatică a medicului faţă de pacient, informarea despre boală şi despre natura simptomelor, despre tipurile de medicaţie şi
efectele lor adverse, recomandări de alimentaţie.

Pacienţii cu simptome moderate apelează atât la medicii de familie, cât şi la specialiştii gastroenterologi, au experienţă intermitentă de
întrerupere a activităţilor obişnuite din cauza simptomelor, pot identifica relaţii strânse între simptome şi evenimente incitante (stres,
călătorii, erori de alimentaţie, surmenaj).
În aceste cazuri se propune monitorizarea simptomelor şi severităţii lor, pentru a identifica factorii incitanţi şi a oferi pacientului simţul
controlului asupra tulburării sale. Farmacoterapia este orientată asupra simptomelor specifice, în special asupra celor ce afectează
activităţile obişnuite. Reducerea anxietăţii poate fi favorizată de tratamente psihologice (tehnici de relaxare, hipnoterapie, terapie cognitiv-
comportamentală precum şi combinări ale lor).

Către grupul de simptome severe se adresează pacienţii care manifestă dificultăţi la efectuarea activităţilor zilnice, consideră boala sa ca
dezabilitantă şi extenuantă pentru aproape toate aspectele, se caracterizează printr-o frecvenţă înaltă a asocierilor de dificultăţi psihologice,
fac vizite repetate la medicul său şi pot spera la o însănătoşire „magică”.

Pentru aceşti pacienţi este necesară o conlucrare strânsă (complianţă) şi de durată dintre medic şi pacient, cu oferirea seturilor realiste de
opţiuni terapeutice (mai mult orientate spre majorarea calităţii vieţii decât spre eliinarea durerii). Focusul atenţiei acestor bolnavi trebuie
redirecţionat de la tratamentul bolii spre succesul în înfruntarea tulburării cronice, când cea mai mare parte a responsabilităţii este plasată
pe însăşi pacientul. În plus, medicaţia antidepresivă s-a demonstrat ca utilă în controlul asupra durerii şi ameliorarea simptomelor depresive
asociate.

Tratamentul farmacologic antidepresant este indicat pacienţilor cu DF cu simptome severe, chiar dacă depresia sau anxietatea nu sunt
evidente.

Grupurile de antidepresive care au fost demonstrate ca eficiente în DF sunt: antidepresivele triciclice şi inhibitorii recaptării serotoninei, care
posedă nu numai efect antidepresiv, dar şi contribuie la ridicarea pragului dureros. Alegerea preparatului şi ajustarea dozei depind de
simptomele prevalente, de alte comorbidităţi, de stagiul şi severitatea manifestărilor.

Atenţionăm, că antidepresivele se administrează în cure de durată – până la 1 an, regula generală fiind 4-6 luni de tratament antirecidivant
după sistarea simptomelor depresive.

Şi totuşi, există preparate medicamentoase, care au demonstrat eficacitate vs placebo la pacienţii cu DF. Acestea sunt, în funcţie de
simptomul predominant IPP, H2-bl şi prokineticele:

− Omeprazol 20 mg/zi, Rabeprazol 20 mg/zi, Lansoprazol 30 mg/zi dimineaţa cu 30 min înainte de dejun

− Famotidina 20-40 mg/zi în 2 prize

− Metaclopramid 10 mg x 3 ori/zi – 4-8 săptămâni

20.Colangitele cronice: etiologie, patogenie, clasificare, tabloul clinic.

Colangita cronică

•Se observă dilatarea şi proliferarea ducturilor periferici, ce conţin bilă concentrată cu conţinut
de epiteliu degenerat; •În peretele şi lumenul ducturilor se găsesc infiltrate cu
polimorfonucleare, care invadează parenchimul hepatic; •Progresează fibroza periductală, cu
formare de stricturi biliare.

Etiologie : bacterii,fungi,paraziti

Clasificarea colangitei Etiologică • Infecţioasă (bacteriană, parazitară, fungică) • Aseptică

(colangita sclerozantă primitivă, colangita autoimună) • Toxică (medicamentoasă) • Obstructivă
(stricturi postoperatorii, pancreatita cronică, calculi ş.a) • Ereditară (Boala Carolli)

Patogenetică • Primară (genetice, imune) • Secundară: ascendente, descendente, limfogene

periductulare), septice (prin a.hepatica)

Evolutivă

• acută, • cronică, • recidivantă, • sclerozantă nesupurativă

După gravitate procesului •uşoară • medie • gravă

După locul afectat • colangită, • coledochită • papilită

 21. Herniile și diverticulii esofagieni. Clasificare, tablou clinic, diagnostic

Hernia hiatală reprezintă protruzia anormală, intermitentă sau permanentă, a unei porţiuni din stomac prin hiatusul diafragmatic în
torace.
Sinonime: hernie gastrică hiatală, hernie gastrică transhiatală.
Anatomic distingem 3 tipuri:
- tipul I - prin alunecare (sinonim: hernii axiale): o parte din stomac este angajată în torace şi joncţiunea esogastrică se află deasupra
diafragmei;
- tipul II - prin rostogolire (sinonime: hernii paraesofagiene, hernii prin rulare): protruzia marii tuberozităţi gastrice prin hiatusul
diafragmatic, paralel cu esofagul, joncţiunea esogastrică fiind situată normal;
- tipul III - hernii hiatale cu esofag scurt (figura 6.5).

Herniile hiatale prin alunecare sunt cele mai frecvente, în peste 90% cazuri fiind asociate cu RGE.

Tablou clinic

Frecvent sunt asimptomatice, îndeosebi cele mici prin alunecare. Rar pot apărea dureri sau regurgitaţii, declanşate de modificări posturale.
Spre deosebire de hernia prin alunecare, în cazul herniei prin rulare se pot asocia simptome ale încarcerării (dureri violente, vome,
tulburări cardiorespiratorii).

Diagnostic
Examenul radiologic. Pe radiografia toracică de faţă se determină absenţa camerei de aer a stomacului şi prezenţa imaginii aerice
supradiafragmatice.
Examenul baritat se face în incidenţă oblic anterioară stângă, în decubit dorsal, în poziţia Trendelenburg. Hernia hiatală tip I se prezintă
sub forma unei opacităţi ovalare sau rotunjite, supradiafragmatic (figura 6.12); esofagul se deschide la vârful opacităţii. Colecţia pleurală recentă
inexplicabilă dictează suspectarea unui ulcer de sac herniar.
Hernia hiatală tip II se caracterizează prin deschiderea esofagului sub diafragm cu imaginea pungii herniate deasupra hemidiafragmului
stâng (figura 6.13).
Examenul endoscopic apreciază poziţia liniei Z faţă de hiatusul diafragmatic - ridicarea sa deasupra hiatusului, existenţa mucoasei gastrice
între linia Z şi hiatus atestă existenţa herniei hiatale prin alunecare.
Hernia hiatală paraesofagiană poate fi omisă; pentru evidenţierea ei este necesară întoarcerea endoscopului cu vârful în sus.
Tratament
Herniile gastrice prin alunecare asimptomatice nu necesită tratament. Herniile simptomatice necesită tratament medicamentos antireflux.
Herniile mari, complicate sunt tratate chirurgical.

Herniile gastrice paraesofagiene beneficiază, de regulă, de la început de tratament chirurgical.

 DIVERTICULI ESOFAGIENI
Diverticulii esofagieni reprezintă dilatarea circumscrisă, sacciformă, care interesează toate straturile anatomice ale esofagului (diverticul
"adevărat") sau numai mucoasa şi submucoasa (diverticul "fals" sau pseudodiverticul).
După nivelul la care se dezvoltă:
- faringoesofagieni;
- parabronşici;
- epifrenici.
După mecanismul de producere:
- diverticuli de pulsiune;
- diverticuli de tracţiune.
Se întâlnesc mai frecvent între 30-50 ani, ceea ce pledează împotriva originei lor congenitale.
Diverticulii faringoesofagieni şi cei epifrenici sunt pseudodiverticuli de pulsiune, cei parabronşici sunt produşi prin tracţiunea leziunilor
inflamatorii ganglionare asupra peretelui esofagian.

Diverticulii prin pulsiune

Un diverticul de importanţă clinică este diverticulul Zenker, situat pe faţa posterioară a joncţiunii faringoesofagiene, caracterizat prin protruzia
mucoasei între fibrele muşchiului cricoesofagian şi constrictorul inferior al faringelui. În varianta Killian protruzia mucoasei este laterală.
Manifestările clinice apar când diverticulul este suficient de mare ca să retenţioneze alimente. Pot apărea regurgitaţii, disfagie,
hipersalivaţie, voce bitonală, accese nocturne de tuse.
În diverticulii epifrenici cel mai frecvent simptom îl reprezintă disfagia, dar frecvent sunt asimptomatici.

Diverticulii de tracţiune
Sunt localizaţi în 1/3 medie a esofagului, în dreptul vertebrelor Th4-Th5, în regiunea bifurcaţiei traheii şi a bronhiei primitive stângi. Au
coletul larg şi nu reţin alimentele, fiind de obicei asimptomatici.
Diagnostic
Examenul radiologic evidenţiază imagine sacciformă, care depăşeşte în afară lumenul esofagului.
Examenul endoscopic pune în evidenţă aspectul mucoasei (în diverticulul Zenker există riscul de perforaţie a peretelui diverticului).

Complicaţii
- infecţia, perforarea, ulceraţia pungii diverticulului;
- fistule (esobronşice);
- hemoragie digestivă superioară (rarisim);
- neoplasm în punga diverticulului (excepţional).
Tratament
Bolnavii asimptomatici nu necesită tratament. Odată cu apariţia simptomelor sau a complicaţiilor este necesară intervenţia chirurgicală
22.Colangitele cronice: metodele de diagnostic, diagnostic pozitiv, diagnosticul diferenţial,
tratamentul, profilaxie.

Cauze: Bacterii, fungi, paraziți

23.Tulburările funcționale ale vezicii biliare și sfincterului Oddi. Clasificare, formele clinice,
criterii de diagnostic, tabloul clinic, metode de diagnostic. Diagnostic pozitiv și diferențial.
 definiţie, etiopatogenie.
24. Pancreatita cronică: clasificarea clinică. Formele clinice ale pancreatitei cronice.
Clasificarea etiologică TIGAR-O și M-ANNHEIM a pancreatitei cronice. Diagnosticul etiologic al
pancreatitei cronice.
Definiție
Pancreatita cronică este o afectiune a pancreasului in care episoadele inflamatorii recurente au ca rezultat inlocuirea parenchimului
pancreatic cu tesut conjuctiv fibros, formarea calcificarilor ceea ce duce la insuficienta pancreatica exocrine si endocrina progresiva.
- Boala inflamatorie continua a pancreasului, caracterizată prin schimbare morfologică ireversibilă si care provoaca deobicei durere +
pierdere permanenta a functiei.

Etiologie:
Clasificarea clinică

Formele clinice ale Pancriatitei cronice

Pancreatita cronică tropicală
Cauze: malnutritie(insuficienta de metionina si cisteina nu permite deetoxifierea), infectii virale, factor toxic(radacina de manioc), 40-
50% - mutatii SPINK1.
Manifestări: ,,dureri abdominale recurente in copilarie+ DZ la pubertate – moarte tinerete,,. Durerea –a atacuri recurente ore/zile,
accentuate la alimentatie. DZ cu episoade hipoglicemice.

Pancreatita cronică idiopatică

Cauze: mutatia genei inhibitoare de tripsina SPINK1 sau CFTR – gena regulatoare de conductanta transmembranara fibroza chistica.
De asemenea mutatii la niv.
PRSS1 – trypsinogen cationic,
PRSS2 – trypsinogen anionic,
CTRC – codificator chimotripsina C
CLDN2
CPA1 – gen. carboxipeptidaza A1
CEL – lipaza estera carboxilică

Pancreatita ereditara – familii cu antecedente eredocolaterale de PC

Puseuri repetate – steatoree
Calculi pancreatici – frecvent.

Pancreatita cronică obstructivă

Obstrucția ductală – obstrucția ductului Wirsung cauzata de tumori, cicatrici fibroase, calculi, chisturi ductale,stenoza a papilei Vater.
Apare hipertensiune canalară + modificări circulatorii + ischemie – leziune necrotico-inflamatorii pancreatice.
Pancreas divisum – reprezintă o variantă anatomică, la unii papilla minora nu permite drenajul adecvat al sucului pancreatic –
hipertensiune ductala si ulterior PC.
Pancreatita cronica obstructive - posibila ameliorare cu regresarea dilatarii ductale si a insuficientei exocrine pancreatice dupa
inlaturarea obstacolului. Fibroza poate regresa cind predomina fractiunile colagenului cu durata de imjumatatire scurta: fibronectina,
laminina, procolagenul III, colagenul III.

Pancreatita acută recurentă

După un atac, riscul este de 22% sic el de a dezvolta pancreatita cronica
36% dintre pacienții cu PA progresează spre PC

Pancreatita cronică autoimună

În prezentse disting două tipuri de PAI.
Tipul1 PAI corespunde" pancreatitei sclerozante limfoplasmocitare; sau PAI fără leziuni granulocitare.
Tipul2PAI caracterizat prin termenii: " pancreatită cronică idiopatică ductocentrică, " pancreatită non-alcoolică cu distrucție ductală,
ductocentrică sau PAI cu leziune epitelială granulocitară.

25. Pancreatita cronică autoimună tipul 1 și tipul 2. Criteriile de diagnostic și tratamentul.

Criterii de diagnostic Pancreatita cronică autoimună tip 1
• Vârsta medie 62ani
• Raportul bărbați/femei este de aproximativ 60/40
• Mai frecvent în Asia decât în Europa și Statele Uniteale Americii.
• Boli extrapancreatice mediate imun sunt găsite în aproximativ jumătate din cazuri:
• Diabetul zaharat–în19%,
• Fibroză retroperitoneale și sialadenită fiecare în 14%,
• Tiroiditaîn10%,
• Nefrită interstițială și pneumonie interstițială fiecare în5%
• In cele mai multe cazuri, aceste leziunile extrapancreatice (cu excepția DZ) sunt de asemenea, caracterizate prin infiltrate
limfoplasmocitare,ce conțin un numar mare de celulele plasmatice IgG4-pozitive.

Manifestări:
Colangita sclerozante-IgG4 pozitivă este unul dintre principalele manifestări extrapancreatice ale tipului 1 de PAI, încare simptomul
inițial major este icter obstructiv cauzat de stenoză a coledocului, apărută în 80% din cazuri.
Datorită apariției frecvente de colangita în PAI legată de lgG4, primar colangita sclerozantă reprezintă importantă.
Ambele boli au o predominanță de sex masculine.
Din cauza multitudinii de manifestări extrapancreatice în tip 1 de PAI, a fost promovat conceptul de PAI, ca parte a unei entități
clinico-pathologice generalizate, care a fost numita boala sistemica asociată cu lgG4. Leziunile similare colangite iși, probabil, că ar
putea apare de asemeni, înaortă, rinichi, prostată .
Recent, a fostra portată apariția de cancer pancreatic, în asociere cu PAI, fie simultan sau in timpul follow-up. Riscul de cancer este
încă necunoscut, dar a fost în principal găsit la tipul1 de PAI.

În conformitate cu criteriile de diagnostic:

Grupa A: diagnostic confirmat histologic. Având unul sau ambele criterii: :
· Infiltrare limfo-plasmocitară cu fenomene de flebită obliterantă și fibroză a parenchimului.
Prezența doar de infiltrate limfoplasmocitar nu este un criteriu de diagnostic pentru PC autoimună.
· 10 celule-lgG4 pozitive în câmpul de vedere în studiul imunohistological infiltratului limfo-plasmocitar

GrupaB: Date tipice ale metodelor imagistice+ serologie. Prezența tuturor criteriilor enumerate:
· TC sau RMN relevă extinderea difuză a pancreasului, contrastare lentă și frontier tip capsula cu tesutul din jur
· La CPGRE —ductul Virsung modificat neuniform·
•Nivel crescut al IgG4 în ser

GrupaC: răspunsul la terapia cu steroizi. Prezente toate aceste criterii:

•Boala inexplicabilă a pancreasului la excluderea variantelor de etiologie cunoscută, inclusiva cancerului de pancreas · Creșterea IgG4
în sânge sau afectarea altor organe, cu depistarea prezenței de infiltrarea lor cu celule IgG4 +
•Rezoluția de simptome(pancreatice și/ sau extrapancreatice) sau ameliorarea semnificativă după utilizarea de steroizi.

Criterii de diagnostic Pancreatita cronică autoimună tip 2

• Vîrsta medie: 48 ani
• B.F = 48/52
• În majoritatea cazurilor IgG4 nu este elevate
• Infiltratea cu cellule UgG4 pozitive foarte rar/lipsesc
• GELs – leziuni epiteliale granulocyte numeroase
• Boli extrahepatice associate: Colita ulceroasa, boala Crohn (cele din tipul 1 nu sunt in tipul 2)
• Putine info despre rezultatul tratamentului conservator

Tratament PCA 1 și 2
Simptomatici:
Icter obstructive, durere abdominala + lombara (afectarea pancreatuca)
Asimptomatici:
Formatiune tumorala la examen imagistic
Teste hepatice anormale

Glucocorticosteroizi – prima linie:

Prednison 0,6-1,0 mg/kg/zi minim 20 mg.zi pentru a induce remisiunea, doza se micsoreaza treptat.
Durata aprox. 12 saptamani.
Dacă sunt contraindicate steroizii:
Rituximab
Tiopurinele (sunt slabe ca agenti unici) azatioprina / 6-mercaptopurina.

De intretinere:
Pacientii cu PAI 1 cu activitate scazuta si cei cu tip 2 nu necesita tratament de intretinere.
La pacientii cu PAI tip 1 cu pancreas difuz marit, remisiune imagistica lenta, IgG4 persistent crescuta, asociere cu CS –IgG4 – necesita
tratament de intretinere.

26. Diagnosticarea imagistică a pancreatitei cronice. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei cronice.

✓ Densitatea crescuta a perenchimului
✓ Atrofia glandei
✓ Calcificarea
✓ Pseudochisturi + neregularitatea ductului pancreatic principal + ramurile laterale
✓ Modificari dimensiuni ale pancreasului
✓ Prezenta calculilor intraductali
✓ Canal principal dilatat ( mai mult de 5 mm)
Metode:
EUS(ecografie endoscopica)
RMN
CT – calcificari pancreatice, dilatarea canalului pancreatic+ atrofia tesutului pancreatic
Dacă nu este cert diagnosticul după EUS, se sugereaza – Colangiopancreatografia cu rezonanta magnetica imbunatatita de secretina s-
MRCP

27. Pancreatita cronică. Metode de evaluare a funcţiei exocrine și endocrine a pancreasului.

.
Pancreatita cronică. Manifestări clinice.
Depinde de stadiul bolii:
Sindromul algic:
Durerea cronica abdominala specifica – semn clinic cardinal, poate fi unicul symptom.Pot diminua sau rezoolva cu timpul spontan.La
10% poate fi si nedureroasa.
Localizare: epigastru si radiaza spre spate
Caracter: continuu, apasator, constanta, intensificare la ingestie de alimente, continua noaptea.
Iradiere: spre spate, coloana vertebrala, hipocondrul sting, unghuiul costo-vertebral sting, semicentura/centura.
Intensitate: mare, pozitie antalgica(decubit lateral, genupectoral)
Debut+ accentuarea: postprandial( mai ales alimente grase, picante) sau la 12-48 ore dupa consumul de alcool sau procedure calde.
Agravata de mincare.Dorsal – se agraveaza.
Ameliorare: aplecare in fata
Durata: zile, frecvent – atacuri recurente.
In ,, boala ductelor mici,, - permanenta cu intensificare postprandiala, mai rar intermitenta
In ,, boala ductelor mari,, - intermitenta, puternica, postrandial, poate fi provocata de alcool, grasimi, evolueaza in crize.
Cauze:
Obstructie ductala (duce la scaderea concentratia intraduodenala a tripsinei + cresterea presiunii intraductale ) – sndr algic ductogen
Ischemia pancreasului (cauzata de ocluzia trunchiului celiac si arteri mezenterice superioare) – sndr algic angiogen - ,, angina
abdominala,, dureri abdominale difuze, rezuceren, accese acute, effort,stress + dereglari dispeptice (diaree, meteorism s.a) progresarea
semnelor insuficientei exo si endocrine DZ
Sndr algic neurogen – schimbari inflamatorii si fibrozante in zonele plexurilor si ale terminatiilor nervoase dn pancreas si tesutul
cellular retroperitoneal.
Stimularea repetitive poate duce la schimbari permanente ale maduvei spinarii si ale cortexului cerebral.
Sindromul insuficientei exocrine a pancreasului – maldigestia si malabsorbtia
Apare o data cu progresarea PC – duce la maldigestie si malabsorbtie.
Malabsorbtia-maldigestia:
Manifestarile apar la pierderea a mai mult de 90% din parenchimul pancreatic functional, cind secretia enzimatica este sub 10%,
La nivelul grasimilor – steatoreea (scaun gras, voluminous, galbui, mirositor, mai mult de 200g zilnic, mai mult de 7g grasimi pe zi in
scaun).
Manifestari: peirdere ponderala, uscaciune, dereglarea elasticitatii tegumentelor, deshidratare, dereglari electrolitice,anemie, steatoree,
hipovitaminoze, mai ales vit. Liposolubile A,D,E,K + B12
Deficit de vitamin K – echimoze(dereglari de coagulare)
Deficit de vitamin E – ataxie, neuropatie periferica
Deficit de vitamin A – vedere de noapte afectata,xeroftalmie
Deficit de vitamin D – fractura osteoporotica, contractie/spasme musculare, osteomalacie.
Consecințe:
Hiperxalurie,pietre/oxalate urinary
Insuficienta renala
Afectarea functionarii cognitive
Capacitate redusa de munca
Calitatea globala a vietii – redusa.
Sindromul endocrine -Sindromul insuficientei endocrine a pancreasului – DZ
Mecanismul : deficient de insulin secundara inlocuirii fibrotice a insulelor. Rezistenta la insulin apare la inceputul bolii, se explica prin
rezistenta hepatica la insulin mediate de deficient polipeptidei pancreatice.
Diagnostic precis – testul de toleranta la glucoza.

Sindromul dyspeptic
✓ Discomfort abdominal
✓ Repulsie fata de alimente grase
✓ Sitofobie(frica de a provoca dureri la alimentatie)
✓ Micsorarea apetitului
✓ Greata + sndr algic – vome fara usurare
✓ Meteorism
✓ Dereglarea scaunului (predomina diareea pancreatica, sau altereaza diareea cu constiatia).
Scaun tipic: polifecalic, pastos, semifromat,sub forma de terci, culoare galbena-surie, stralucitr, miros rinced, reactive alcalina.

Sindromul allergic
30-35% din cazuri.
Manifestare prin alergie alimentara, medicamentoasa s.a

Pancreatita cronica autoimuna:

✓ Icter obstructive
✓ Dureri abdominale minime.lipsesc
✓ Pierdere in greutate

28. Pancreatita cronică. Diagnosticarea insuficienței exocrine pancreatice din pancreatita cronică. Evaluarea nutrițională,
parametrii de sânge pentru măsurarea malnutriției.
Screening pentru malnutritie (MUST)
Screeningul privind riscul nutritional al spitalului (NRS -2002)
Screeningul de deficient a vitaminelor ADEK, zinc, magneziu, hemoglobin glicata
Parametrii de sânge pentru măsurarea malnutriției.
Prealbumina
Proteina care leaga retinolul
25-OH colecalciferil (vit D)
Minerale/ oligoelemente (Fe seric, zinc, magneziu)
Evaluarea nutrițională
1.Stil de viata/dieta
2.Simptome: anorexie, fatigabilitate, voma, durere, diaree
3.Compozitia organismului:
- Antropometric (greutate, IMC, pliu cutanat triceps)
- Teste sangvine:
Protein serice (albumina, pre-albumina, RBP – proteina ce leaga retinolul)
Vitamine liposolubile: vit D
Fe, Mg, Zn
Hb, competenta imuna: nr de limfocite
Malnutritie- semne:
Niveluri scăzute circulante de:
✓ aminoacizi esențiali,
✓ acizi grași,
✓ micronutrienți
✓ vitamine liposolubile
Niveluri scăzute de:
✓ HDL-colesterol,
✓ apolipoproteinaA-1
✓ lipoproteina A
29. Morfopatologia pancreatitei cronice. Particularități histologice în pancreatita cronică etanolică și în pancreatita autoimună,
tip 1 și 2.
Morfologia pancreatitei cornice - trei trăsături majore:
• Inflamatie
• Atrofie glandulara
• Formare de tesut fibros.
Substratul principal de leziune este cauzat de un process inflamator cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului functional si
distorsionarea structurii normale a glandei.

Microscopic PC:
✓ Modificari parenchimatoase: atrofia lobulilor, dezorganizare, fibrozare
✓ Leziuni canaliculare: obstrucții – mase proteice, calculi
✓ Leziuni nervoase: infiltrate inflamator perineural
✓ Modificari vasculare
✓ In faze avansate: fibroza mutilanta – distructia tesutului insular
Modificari histopatologice:
• Distrugerea si pierderea parenchimului exocrine – pierderea celulelor acinare
• Pierderea celulelor insulare
• Infiltrare cu c elule inflamatorii
• Fibroza este neregulata si distributia neuniforma, in spatiile interlobulare
• Fibroza intralobulara nu este specifica PC

✓ In stadiile precoce – multiple focare de nocroza lipidica, inconjurate de fibroza lobulara sau periductala, formare de dopuri
proteice si calcinate in ducturi. In stadiile mai tardive – stricture si dilatari ale ducturilor pancreatice.
✓ Epiteliul ductular poate fi atrofiat/cu metaplazie/nemodificat.
✓ Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni/abcese
✓ La progresarea fibrozei, septele perilobulare despart parenchimul lobular in noduli repartizati neuniform, inconjurati de insulite
cu tesut fibros
✓ In stadia mai avansate – scade nr. De cel endpcrine, proliferarea alfa-celulelor si a celulelor pancreatice polypeptide.

Particularități histologice în pancreatita cronică etanolică și în pancreatita autoimună, tip 1 și 2

In PC alcoolică – fibroza perilobulara(interlobulara) si apoi intralobulara.
In PC autoimuna – fibroza periductala.

La senili – fibroza fiziologica focala asociata cu hiperplazie papilara ductala.

29. Pancreatita cronică, diagnosticul diferenţial, complicațiile, profilaxia, prognosticul.
Diagnostic diferențial
✓ Pancreatita acută
✓ Cancerul pancreatic
✓ Ulcerul gastric si duodenal cronic, in acutizare
✓ Litiaza biliara
✓ Ateroscleroza mezenterica cu sindromul de malabsorbtie
✓ Stenozele jejunale
✓ Sindromul ischemic abdominal
✓ Bolile metabolice ( porfirie acuta intermitenta, intoxicatie acuta cu plumb)
✓ Tumori pancreatice
✓ Diabetul zaharat primar
✓ Malabsorbtia din enteropatia glutenica si boala Crohn
Complicații
• Stricturile ductului pancreatic/ a canalelor biliare
• Pseudochistele
• Pancreaticolitiaza
• Stenoza duodenala
• Malnutritie
• Complicatii vasculare
• Dureri recurente sau persistente
Profilaxie
Primară:
✓ Prevenirea si combaterea consumului de alcool, a fumatului
✓ Tratamentul cauzelor posibile
✓ Măsuri de prevenire a pancreatitei cornice:
✓ Mod sanatos de viata (evitare alcool, fumat, alimentatie rationala, mentinerea masei corporale optime, practicarea ex. Fizice)
✓ Evidenta medicului
 ✓ Folosirea medicamentelor conform indicatiilor
✓ Alimentatai fractionate 4-5 ori /zi
✓ Evitarea maselor ambundente

Secundară: (suprimarea progresiei in PC)

✓ Excluderea totala a cosnumului de alcool
✓ Renuntarea la fumat
✓ Renuntarea la medicamente daunatoare pentru pancreas(GCS, remedii hormonale contraceptive, diuretice, vit. D, preparate de
Ca, imunodepresante s.a)
✓ Alimentatie rationala (mese frecvente, evitare consum de lipide si lichide ambundente)

Prognostic
In lipsa unui tratament adecvat speranta de viata a pacientilor cu PC este mai mica cu aprox 10 ani
Principala cauza de mortalitate este cancerul, TBC si bolile cardiovasculare, dar nu PC sau complicatiile ei.
Prognostic mai favorabil pentru cei ce nu consuma alcool.

30. Tratamentul pancreatitei cronice. Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină și endocrină și pentru
sindromul dolor abdominal din pancreatita cronică.

Se recomandă interventia chirurgicala dupa terapia endoscopica, pentru ameliorarea durerilor pe termen lung. Chirurgia este superioară
endoscopiei cee ace priveste ameliorarea durerii la cei cu sindromul dolor.
Este recomandata interventia mai timpurie.
Pancreatectomie totala – la pacientii fara dilatarea sistemului ductal, rezistenti la tratamentul chirurgical, conventional medical,
endoscopic si anterior care sufera de dureri severe.
Dieta

Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrine

Terapia de substitutie cu enzyme pancreatice (TSEP)
Indicată:
Pacienți cu PC si IPE in prezenta simptomelor de malabsorbtie(scadere ponderala, diaree,meteorism sever si flatulenta, du/ malnutritie –
pentru a imbunatati complicatiile malnutritiei.
Steatoree cu excretie fecala lipidica mai mult de 15g/zi
Valori anormal de scazute a merkerilor nutritionali cu IPE(vitamin solubile in grasimi, prealbumina, proteina care leaga retinolul si
magneziul)
Enzimoterapia de electie, in forma de capsule(minimicrosfere cu d mai mic de 2 mm, acoperite de membrane enterosolubila)
Eficacitatea depinde de : combinatia cu mincarea, eliminarea cu chimusul gastroc, amestecarea cu continutul duodenal si acizii biliary,
eliberarea rapida a enzimelor in duoden. Se administreaza cu masa.
Doze: minim de lipaza 40000-50000 PhU in cazul meselor, jumatate la gustari.Doza initiala 10% din doza de lipaza secretata fiziologic
in duoden dupa o masa normal care este de 90000PhU
Eficacitatea: ameliorarea simptomelor legate de maldigestie (steatoreea, pierderea in greutate, flatulenta) si normalizarea starii
nutritionale a pacientilor.
Terapie de proba 4-6saptamani, in cazul unor simptome neclare.

Evaluarea eficacitatii:
Normalizarea parametrilor nutritionali (antropometrici,biochimici)
Teste de respiratie cu lipide marcate cu 13C
Dozarea excretiei lipidelor in materii fecale

Terapia medicală pentru sindromul dolor:

Intreruperea fumatului si consumului de alcool
Daca cauza presupusa este legata de crampe, diaree, si alte simptome, se administreaza enzimele pancreatice, si daca se amelioreaza, se
continua, dar nu este recomandat anume pentru suprimarea durerii.
Antioxidantii(seleniu, acid ascorbic, betta-caroten, metionina) – siguri si pot ameliora durerea.
Analgezice:
Paracetamolul(pentru nivelul I)
Tramadol(pentru nivelul II)
Morfina – opioid puternic (nivelul III) – in cazul in care toate optiunile posibile au fost epuizate, pentru ca pot prezenta complicatii ca
sndr. Intestinului narcotic.
Oxicodona – poate fi mai eficace la cei ce nu tolereaza opioidele.
AINS – toxice pentru TGI, IPP – PC cu risc de aparitie a ulcerului peptic
Analgezice adjuvante:
Antidepresive
Anticonvulsivante(pregabalin, gabapentin)
Anxiolitice

Durere moderata – antidepresive in doze mici + placebo

Durere puternica – opioide+analgezice adjuuvante.

31. Enteropatia glutenică, definiţie, etiologie, patogenie.

Enteropatia glutenică (celiakia, sprue netropicală) – o boală genetic determinată, ce se caracterizează prin atrofie hiperregeneratorie a
mucoasei intestinului subţire ca răspuns la gluten (proteina unor graminee: grâu, orz, ovăz, secară) şi se manifestă prin sindrom de
malabsorbţie de diferit grad.

Celiakia este o boală determinată de asocierea factorului polygenetic ereditar și exogen – gliadina (fracția glutenului).

Există o asociere puternică între boala celiacă și două haplotipuri de antigen leucocitar uman (HLA) (DQ2 și DQ8). Deteriorarea mucoasei
intestinului subțire apare odată cu prezentarea peptidei gliadinice derivate din gluten, de către moleculele HLA pentru a ajuta celulele T.
Celulele T ajutătoare mediază răspunsul inflamator. Transglutaminaza țesutului endogen deamidează gliadina într-o proteină încărcată
negativ, crescând imunogenitatea acesteia. Prezența utoanticorpilor pentru transglutaminaza de tip 2 (TG2) este un semn distinctiv al bolii
celiace. Absența vilozităților intestinale și prelungirea criptelor intestinale caracterizează leziunile mucoasei în boala celiacă netratată. Mai
multe limfocite se infiltrează în epiteliu (limfocite intraepiteliale). Distrugerea suprafeței absorbante a intestinului duce la un sindrom de
maldigestie și de malabsorbție.

31. Enteropatia glutenică, clinica, forme clinice, metode de diagnostic, diagnosticul diferenţial.

o Simptoame intestinale: diaree cu polifecalie, steatoree; dureri abdominale spastice; balonare.

o Sindrom de malabsorbţie: reducerea masei corpului, întârzierea creşterii şi a dezvoltării, carenţa vitaminică, atrofia musculară,
hipotonia şi alte manifestări, anemie feriprivă, diateză hemoragică, insuficienţă endocrină etc.

Forma Manifestări Prezența Prezența Schimbări

clinică Ac HLA histologice
Clasică diaree cu polifecalie, steatoree, meteorism, colică + + +
intestinală; S. de malabsorbție; scăderea masei
corporale;
Atipică constipație, dispepsii; malabsorbție atipică/selectivă: + + +
anemie, osteoporoză, neuropatii.
Silențioasă fără manifestări intestinale, fără S. de malabsorbție + + +
Latentă fără manifestări intestinale, fără S. de malabsorbție - +/- +

Tabloul clinic al bolii la adulţi este puţin exprimat şi se poate limita numai la manifestări extraintestinale: Deficitul masei corporale, Anemie
feriprivă, Edeme, Osteoporoză, Dereglări endocrine.

Diagnostic diferențial:

− Boala Crohn;
 − Enteropatii infecţioase (boala Whipple, tuberculoza intestinală, sprue tropical);
− Enteropatii parazitare (lamblioză, strongiloidoză ş.a.) etc.
− Sindromul intestinului iritabil;
− Sindromul de suprapopulare bacteriana.
Diagnostic:

1. Prezența atrofiei de tip hiperregenerator în bioptatele mucoasei intestinului subțire (lipsa vilozităților, prelungirea criptelor);

2. Markerii imunologici:

- AAG (Ac-antigliadinici) de tip IgG (sensibilitate înaltă, specificitate redusă) și de tip IgA (sensibilitate scăzută, specificitate înaltă);

- AEM (Ac-antiendomisiali), AAR (Ac-antireticulinici) - ambele înalt specifice: 95-100%; Ac-antitransglutaminaza tisulară;

3. Ameliorare clinică şi histologică cu tendinţă de restabilire a structurii normale a mucoasei pe fundalul unei diete aglutenice stricte
(ameliorare clinică – timp de câteva săptămâni, ameliorare histologică – 6-12 luni);

32. Enteropatia glutenică, tratamentul, profilaxia, prognosticul.

Tratament: Măsura terapeutică fundamentală în EG o reprezintă respectarea strictă a dietei aglutenice pe toată durata vieţii pacientului.
Se recomandă excluderea totală a alimentelor cu conţinut de gluten (grâu, secară, orz) şi limitarea produselor ce conţin ovăz. Se acordă o
atenţie deosebită preparatelor cu un conţinut minimal al glutenului: cârnaţi, mezeluri, diferite conserve în sos, tocături de carne, supe,
creme etc., care pot conţine faină. Se permite orez, hrişcă, soia, porumb, cartof.

Tratamentul medicamentos al EG are o valoare secundară pentru compensarea insuficienţei în sindromul de malabsorbţie (preparate de
fier, acid folic, kaliu, calciu, vitamine etc.), preparate de fermenţi pancreatici în caz de steatoree, preparate antidiareice simptomatice.

Prednisolon (30-60 mg/zi, cu micşorarea treptată a dozei, timp de 6-8 săptămâni) în caz de forma refractară a bolii.

Profilxia: respectarea regimului dietic.

Pronostic:
1. Prognosticul pentru pacienții cu boală celiacă diagnosticată și tratată corect este excelent.
2. Prognosticul pentru pacienții cu boală celiacă care nu răspund la întreruperea ingestiei glutenului și la tratamentul cu
corticosteroizi este, în general, slab.
33. Boala Crohn, etiologie, patogenie, clasificare, diagnostic pozitiv
Etiologie
Boala Crohn este inflamaţia cronică transmurală şi segmentară a tubului digestiv, care poate interesa orice segment al acestuia: de la
cavitatea bucală pînă la anus, localizîndu-se cu predilecţie la nivelul ileonului terminal.
Factori geneti:
◼ genele HLA care determină nu doar susceptibilitatea la BII, dar, posibil, şi caracterul evolutiv al bolii;
◼ legătura dintre BC şi polimorfismul genelor NOD2/ CARD15;
◼ legătura dintre CU şi polimorfismul genelor responsabile de răspuns imun: IL-23R, IL12b(p40) şi altele.
Factori imuni:
◼ autoanticorpii pANCA (anticorpi către zona perinucleară a neutrofilelor), la 50-90% bolnavi cu CU, la 5-20% bolnavi cu BC;
◼ anticorpii ASCA (anticorpi către antigenii Saccharomyces cerevisiae), la 50-90% bolnavi cu BC şi la 10% în CU;
◼ anticorpii către glicanele peretelui bacterian: ACCA (anti-chitobisoside carbohydrate antibodies), ALCA (anti-laminaribioside
carbohydrate antibodies), AMCA (anti-mannobioside carbohydrate antibodies);
◼ dezechilibrul citochinelor proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IF-γ etc.) şi antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, etc.)
Microflora intestinală:
◼ s-a demonstrat, că la bolnavii cu BII scade semnificativ numărul de specii bacteriene (în special din contul diversităţii florei
obligatorii) în paralel cu creşterea concentraţiei de microorganisme condiţionat-patogene;
◼ există corelaţiia directă între concentraţia bacteriilor parietale şi severitatea maladiei.
◼ Se presupune că anumite antigene ale florei intestinale sunt triggerii cascadei de reacţii imunologice, rezultantă prin
colită la indivizii cu susceptibilitate genetică

Patogenie
◼ Ipoteza infecţioasă (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus,
paramicovirusuri etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme analizate).
◼ Ipoteza imunologică presupune un răspuns imun eronat orientat împotriva florei intestinale condiţionat-patogene şi/sau antigeni
alimentari. Cercetările efectuate asupra influenţei alergenilor alimentari (lapte, ouă etc.) în BII nu a demonstrat interacţiuni
veridice.
◼ Ipoteza genetică este susţinută de existenţa diferenţelor etnice şi rasiale, a „acumulărilor” familiale de boală, de concordanţe
relativ înalte printre gemeni. Însă, lipsa concordanţei absolute (100%) printre gemenii monozigoţi în această patologie sugerează
implicarea şi altor factori, decât cei genetici.
◼ BII nu sunt afecţiuni cu determinanţă monogenică (în contrast cu enzimopatiile congenitale), dar sunt modele de boli
determinate poligenic, se caracterizează prin implicarea câtorva gene şi sunt influenţate de factorii mediului ambiant
◼ Ipoteza bifactorială ,,two-hit,, - Apariţia BII reprezintă un rezultat de influenţa factorilor de mediu extern asupra persoanelor cu
susceptabilitate genetică prin interacţiuni patologice dintre sistemul imun şi flora intestinală. Interacţiunile între susceptibilitatea
 genetică, caracterul atacului antigenic al microflorei intestinale şi caracterul răspunsului imun către această agresiune antigenică
sunt mecanisme de bază in BII .

Clasificare
Clasificarea Montreal
Vîrsta la debutul bolii:
A1 – < 17
A2 – 17-40
A3 – > 40
Localizarea segmentului afectat:
L1 – ileită terminală;
L2 – colon;
L3 – ileocolon;
L4 – segment superior al TGI.
Formele evolutive ale BC:
B1 – fără tendinţă de stenozare sau penetrare (forma luminală);
B2 – cu stenozare;
B3 – cu penetrare;
B1(sau 2 sau 3) p – cu fistule, fisuri, abcese perianale.
Diagnostic pozitiv
Vit b12
fFOLAT
FE - anemie

34. Boala Crohn, clinica diferitor forme a BC, complicaţii.

Tabloul clinic
Triada tipică:
diaree, durere abdominală, scădere ponderală
Local(intestinal):
◼ diaree > 4-6 sâptămâni ;
◼ dureri abdominale, mai frecvent postprandial (garguiment intestinal meteorism) ;
◼ eliminarea sângelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);
◼ mucus şi/sau puroi în masele fecale;
◼ afectări anorectale: fistule, fisuri, abcese pararectale.
General:
◼ scădere ponderală;
◼ tulburări dispeptice;
◼ astenie;
◼ febră;
◼ anemie;
◼ tahicardie.

Complicații:
Forma evolutivă cu stenozare:
◼ stenoze cu ileus intestinal ulterior (acut sau cronic).
Forma evolutivă cu penetrare:
◼ perforări “obturate”;
◼ abcese în cavitatea abdominală;
◼ fistule: viscero-viscerale, viscero-cutanate, viscero-vezicale, recto-vaginale.
Forma cu afectare a intestinunul subţire:
◼ sindrom de malabsorbţie sever
Rare (în orice forma):
 ◼ hemoragii masive;
◼ megacolon toxic;
◼ afectări extraintestinale severe:
• iridiciclită, conjunctivită purulentă;
• piodermie masivă;
• artropatii severe;
• boli ale ficatului decompensate etc.
◼ amiloidoză secundară;
◼ cancer gastrointestinal şi, mai rar, cancer urogenital etc.

34. Boala Crohn, metode diagnostice, criterii de diagnostic, diagnosticul diferenţial.

Metode de diagnostic
Se utilizează:
• ileocolonoscopia – în afectarea segmentului terminal al ileonului şi a colonului;
• enterografia prin RMN şi TC – în afectarea intestinului subţire;
• endoscopie cu capsulă – în afectarea intestinului subţire;
• gastroduodenoscopia – în afectarea segmentelor superioare a TGI .
Enteroscopia - un balon/ doua baloane/spiralata
Cu capsula
Criterii de diagnostic
Radiologice:
• afectarea segmentară;
• afte şi ulcere fisurale;
• rigiditatea pereţilor, îngroşarea pereţilor;
• relief “în pietre de pavaj”;
• îngustarea lumenului, stenozare;
• fistule.
Endoscopice:
• afectarea segmentară ;
• afte şi ulceraţii pe mucoasă normală sau inflamată;
• desenul vascular absent sau frust;
• ulcere longitudinale, fisurale;
 • relief în ”pietre de pavaj”;
• defecte în peretele intestinal (fistule), frecvent cu “nodul santinelă”;
• îngustarea lumenului, stenozare;
• mucus purulent în lumen.
Sunt caracteristice:stricturi, ocluzii parţiale, fistule

Diagnostic diferențial

35. Tratamentul bolii Crohn, profilaxia.

Tratamentul
◼ Preparate de primă intervenţie
- mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazină 4-6 g/zi
- prednizalon 60 mg cu scăderea treptată a dozei
- budesonid 9 mg treptată a dozei
- metronidazol 10-20 mg/kgc/zi
◼ Preparate de intervenţie secundară
- azatioprina 2-3 mg/cg/zi
 - metotrexat 25 mg/săpt.
- 6 - mercaptopurină
◼ În cazuri grave
- infliximab 5mg/kgc, 3 infuzii succesive la 0-2-6 săptămâni
- alimentaţia parenterală sau intraduodenală
- substituirea electroliţilor, albuminelor etc.
- la necesitate - tratament antibacterial
Pofilaxia
• Profilaxia primară nu există.
• Profilaxia secundară constă în tratament de menţinere adecvat.
• Pacienţii cu BII de lungă durată necesită examinări endoscopice 1 în 1-2 ani pentru diagnosticarea precoce a cancerului
colorectal.

36. Colita ulcerativă, etiologie, patogenie, clasificare clinică.

Etiologie
Colita ulcerativă este inflamaţia cronica difuză, ce afectează, de regulă, mucoasa intestinului gros şi are evoluţie cronică recidivantă sau
neintreruptă cu răspândirea proximală a procesului patologic.
Factori geneti:
◼ genele HLA care determină nu doar susceptibilitatea la BII, dar, posibil, şi caracterul evolutiv al bolii;
◼ legătura dintre BC şi polimorfismul genelor NOD2/ CARD15;
◼ legătura dintre CU şi polimorfismul genelor responsabile de răspuns imun: IL-23R, IL12b(p40) şi altele.
Factori imuni:
◼ autoanticorpii pANCA (anticorpi către zona perinucleară a neutrofilelor), la 50-90% bolnavi cu CU, la 5-20% bolnavi cu BC;
◼ anticorpii ASCA (anticorpi către antigenii Saccharomyces cerevisiae), la 50-90% bolnavi cu BC şi la 10% în CU;
◼ anticorpii către glicanele peretelui bacterian: ACCA (anti-chitobisoside carbohydrate antibodies), ALCA (anti-laminaribioside
carbohydrate antibodies), AMCA (anti-mannobioside carbohydrate antibodies);
◼ dezechilibrul citochinelor proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IF-γ etc.) şi antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, etc.)
Microflora intestinală:
◼ s-a demonstrat, că la bolnavii cu BII scade semnificativ numărul de specii bacteriene (în special din contul diversităţii florei
obligatorii) în paralel cu creşterea concentraţiei de microorganisme condiţionat-patogene;
◼ există corelaţiia directă între concentraţia bacteriilor parietale şi severitatea maladiei.
 ◼ Se presupune că anumite antigene ale florei intestinale sunt triggerii cascadei de reacţii imunologice, rezultantă prin
colită la indivizii cu susceptibilitate genetică

Patogenie
◼ Ipoteza infecţioasă (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus,
paramicovirusuri etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme analizate).
◼ Ipoteza imunologică presupune un răspuns imun eronat orientat împotriva florei intestinale condiţionat-patogene şi/sau antigeni
alimentari. Cercetările efectuate asupra influenţei alergenilor alimentari (lapte, ouă etc.) în BII nu a demonstrat interacţiuni
veridice.
◼ Ipoteza genetică este susţinută de existenţa diferenţelor etnice şi rasiale, a „acumulărilor” familiale de boală, de concordanţe
relativ înalte printre gemeni. Însă, lipsa concordanţei absolute (100%) printre gemenii monozigoţi în această patologie sugerează
implicarea şi altor factori, decât cei genetici.
◼ BII nu sunt afecţiuni cu determinanţă monogenică (în contrast cu enzimopatiile congenitale), dar sunt modele de boli
determinate poligenic, se caracterizează prin implicarea câtorva gene şi sunt influenţate de factorii mediului ambiant
◼ Ipoteza bifactorială ,,two-hit,, - Apariţia BII reprezintă un rezultat de influenţa factorilor de mediu extern asupra persoanelor cu
susceptabilitate genetică prin interacţiuni patologice dintre sistemul imun şi flora intestinală. Interacţiunile între susceptibilitatea
genetică, caracterul atacului antigenic al microflorei intestinale şi caracterul răspunsului imun către această agresiune antigenică
sunt mecanisme de bază in BII .

Clasificare clinică
Extinderea bolii - după clasificarea Montreal
• colita distală: proctita, proctosigmoidita;
• colita pe stângă (până la unghiul lienal);
• colita extensivă: subtotală, totală.
Forme evolutive ale CU
• acută;
• cronică recidivantă:
o cu recăderi rare (≤1/an);
o cu recăderi frecvente (≥2/an) [1];
• cronică neîntrerupt-progresivă .
37. Colita ulcerativă, clinica, tabloul endoscopic şi radiologic.
Tabloul clinic:
Simptome locale
• eliminarea sângelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);
o mucus şi/sau puroi în masele fecale;
o dereglarea funcţiei intestinului:
▪ diaree sangvinolentă;
▪ constipaţia, asociată cu eliminare de mucus şi sânge în lipsa maselor fecale;
▪ defecaţii nocturne;
• dureri abdomenale colicative;
• tenesme, chemări imperative;
• garguiment intestinal, meteorism.
Simptome generale
• anemie;
• febră;
• astenie;
• tahicardie;
• tulbulări dispeptice;
• scădere ponderală.
Manifestari extraintestinale
 • artropatii:
• centrale:
• sacroileita;
• spondilita anchilozantă (boala Behterev);
• periferice:
• oligoartrite (articulaţiile mari; activitatea corelează cu activitatea procesului inflamator în intestin);
• poliartrite (articulaţiile mici; activitatea nu este în corelaţie cu activitatea inflamaţiei intestinale şi se menţine şi
după colonectomia totală);
• manifestări cutanate:
• eritem nodular;
• piodermie gangrenoasă;
• manifestări oculare:
• iridociclită;
• uveită;
• conjunctivită; episclerită [19];
• leziuni cavităţii bucale: stomatită aftoasă;
• afecţiuni hepatice:
• colangita primară sclerozantă;
• hepatita reactivă etc.
Endoscopic:
◼ CU activă:
• inflamaţie continuă confluentă concentrică a mucoasei;
• edem şi hiperemia mucoasei;
• desenul vascular absent sau frust;
• mucoasă cu aspect “granulos”;
• hemoragii de contact, peteşii şi echimoze;
• eroziuni şi ulcere de formă neregulată;
• pseudopolipi;
• mucus, sânge şi puroi în lumenul intestinal;
• afectarea difuză, ce se răspîndeşte proximal.
◼ Remisiune:
• aspect normal sau
• atrofia mucoasei şi/sau
• pseudopolipi unici.
Radiologic:
◼ mucoasa cu relief neregulat, cu aspect granulos;
◼ eroziuni, ulceraţii sub forma unor spiculi marginali sau pete baritate;
◼ ulceraţii profunde sub forma de “buton de cămaşă” în stadii avansate;
◼ pseudopolipi de dimensiuni şi forma diferite, manifestate ca nişte defecte de umplere);
◼ în stadiile tardive: lipsa haustrelor, îngroşarea şi rigiditatea peretelui intestinal, scurtarea intestinului – colonul în forma de tub
rigid şi scurtat.

38. Colita ulcerativă, metodele de diagnostic, diagnosticul diferenţial, complicaţiile, prognosticul.

Metode de diagnostic
Endoscopic
Radiologic
De laborator:
Permit determinarea gradului de activitate a bolii la momentul investigării
Indicatorii sindromului inflamator general:
• accelerarea VSH;
• creşterea concentraţiei proteinelor de fază acută (proteina C-reactivă, orosomucoidul, α-2-macroglobulinele, β-2-
microglobulinele, haptoglobina etc.);
• trombocitoză şi activarea factorilor de coagulare;
• leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stânga este caracteristică pentru infecţia secundară.
Indicatorii anemiei:
• scăderea valorilor hemoglobinei;
• micşorarea numerului de eritrocite etc.;
• sideropenia.
Indicatorii dereglarilor metabolice:
• hipoproteinemia;
• hipoalbuminemia.
Indicatorii dezechilibrului electrolitic:
• scăderea valorilor de Na, K, Mg etc.
Teste relativ specifice:
• calprotectina;
• autoanticorpi antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) etc. ;
 • teste genetice (actual nu sunt recomandate pentru practica medicală .

Diagnostic diferențial

Complicații
Locale
◼ hemoragie masivă;
◼ perforaţie peritonită;
◼ megacolon toxic (dilatarea rapidă a porţiunilor sau a întregului colon, care devine afuncţional şi dezvoltarea toxicozei grave);
◼ cancer colorectal
◼ infecţia intestinală secundară;
◼ supuraţii perianorectale.
Generale
◼ anemie severă;
◼ tromboembolii;
◼ sepsis;
◼ amiloidoză sistemică;
◼ afectări extraintestinale severe:
• iridociclită, conjunctivită purulentă;
• piodermie gangrenoasă masivă;
• stomatită aftoasă severă;
• boli grave ale ficatului.

Prognostic
◼ La bolnavii, la care primul atac înregistrează o formă clinică uşoară cu leziuni inflamatorii localizate, pronosticul este mai
favorabil, în timp ce la bolnavii cu leziuni inflamatorii extensive şi cu primul atac sever, pronosticul este mai grav.
◼ În general speranţa de viaţă nu este schimbată esenţial la pacienţi cu BII, dar bolala poate cauza alterare semnificativă a calităţii
de viaşă şi invalidizarea pacienţilor.
◼ 25-30% dintre pacienţii cu CU necesită tratament chirurgical (colectomie totală) din cauza ineficacităţii tratamentului, a
complicaţiilor severe, înclusiv a displasiei şi cancerului colorectal.
◼ 70-75% dintre pacienţii cu BC necesită intervenţie chirurgicală timp de 10 ani din cauza complicaţiilor şi a ineficacităţii
tratamentului . Aproximativ 45% dintre pacienţii operaţi necesită reintervenţie chirurgicală în decurs de 5 ani.

39. Tratamentul colitei ulceroase, profilaxia.

Tratamentul
Constă din 2 etape:
1.Inducerea remisiunii
2.Menținerea remisiunii
Patogenetic:
◼ Aminosalicilaţi (acidul 5-aminosalicilic – 5-ASA):
• Sulfasalazină,mesalazină etc.
◼ Steroizi:
• sistemice (prednisolon, metilprednisolon etc.)
• cu acţiune locală (budesonid)
◼ Imunosupresoare:
 • tiopurine (azatioprină, mercaptopurină)
• metotrexat;
• inhibitorii calcinevrinei (ciclosporină, tacrolimus)
◼ Terapia biologică:
• anticorpi anti-TNF (infliximab, adalimumab);
• anticorpi anti-CD3 (visilisumab).
Simptomatic:
• antidiareice (loperamidă etc.)
• corecţia enemiei, dereglărilor electrolitice
• susţinere nutritivă etc.

◼ Pusee acute uşoare

 mesalazină 1,5-2 g/zi sau sulfasalazină 2-4 g/zi
În cazul localizării distale a procesului patologic – administrarea preparatelor rectal
◼ Pusee acute de gravitate medie
 mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazină 4-6 g/zi
 prednizalon 40-60 mg cu scăderea treptată a dozei
 sau budesonid 9 mg (entocort, budenofalk)
◼ Pusee acute grave
 prednizolon 60 - 100 mg, la necesitate i/v
 mesalazina 4 g/zi sau sulfasalazină 4 g/zi
 ciclosporină 4mg/kg i/v
 alimentaţie parenterală, substituirea electroliţilor, albuminelor etc.
 antibioticoterapie la necesitate
◼ Tratament de menţinere în remisie
 mesalazina 2 g/zi – 1g/zi

Profilaxia
• Profilaxia primară nu există.
• Profilaxia secundară constă în tratament de menţinere adecvat.
• Pacienţii cu BII de lungă durată necesită examinări endoscopice 1 în 1-2 ani pentru diagnosticarea precoce a cancerului
colorectal.
40. Sindromul intestinului iritabil: definiţie, etiologia, patogeneză, criterii de diagnostic, clasificare.

Tulburările funcţionale intestinale sunt identificate în baza simptomelor. Simptomele sunt atribuite TGI mediu sau inferior. Pentru a separa
condiţiile cronice de cele tranzitorii este necesar ca debutul să fie cu cel puţin 6 luni în urmă, iar frecvenţa ≥3 zile în lună în ultimele 3 luni
indică activitatea curentă a bolii. Diagnosticul TFI necesită excluderea maladiilor structurale, mai ales în prezenţa semnelor de alarmă.
Subclasificarea SII se bazează pe caracterul scaunului (Bristol stool scale).Testele diagnostice necesare depind de vârsta pacientului,
prezentarea clinică iniţială, alte particularităţi clinice şi de laborator. Tratamentul TFI se bazează pe evaluarea individualizată, explicaţie,
reasigurarea pacientului. Instrumentele terapeutice includ modificarea stilului alimentar, farmacoterapie, psihoterapie.

Sindromul intestinului iritabil (SII) este o tulburare funcţională intestinală manifestată prin durere abdominală sau discomfort asociate cu
actul defecaţiei sau schimbarea obiceiurilor intestinale şi cu caracteristici de defecaţie dereglată.

CRITERII SUPORTIVE PENTRU SII

1. Modificarea frecvenţei scaunului:
• ≤3 defecaţii pe săptămână
• >3 defecaţii pe zi
2. Modificarea formei (consistenţei) scaunului:
• Scaun în cocoloaşe, dur
• Scaun lichid
3. Senzaţia passajului incomplet al maselor fecale,
mucus, balonare

SUBTIPURILE SII:

1. SII cu constipaţii (SII C) – scaun consistent în ≥25% şi scaun neoformat sau lichid <25% din defecaţii

2. SII cu diaree (SII D) – scaun neoformat sau lichid ≥25% şi scaun consistent sau fracţionat în <25% din defecaţii

3. SII mixt (SII M) – scaun consistent în ≥25% şi scaun neoformat sau lichid ≥25%
 4. SII neclasificat (SII N) – anormalităţi de consistenţă a scaunului pentru a satisface criteriile SIIC, SIID sau SIIM

41. Sindromul intestinului iritabil, tabloul clinic, sindroame de alarmă, metode de diagnostic.

Manifestările IBS sunt după cum urmează:

− Obicei alterat al defecației intestinului

− Durere abdominală
− Balonare / distensie abdominală
Modificarea intestinului în IBS poate avea următoarele caracteristici:

− Constipația are ca rezultat în mod variabil plângeri ale scaunelor dure de calibru îngust, defecații dureroase sau rare și
intractabilitate la laxative
− Diareea este de obicei descrisă ca volume mici de scaun slăbit, evacuarea fiind precedată de urgență sau defecație frecventă
− Urgența postprandială este frecventă, la fel ca alternanța dintre constipație și diaree
− În mod caracteristic, o caracteristică predomină în general la un singur pacient, dar există o variabilitate semnificativă în
rândul pacienților
Durerea abdominală poate avea următoarele caracteristici:

− Durerea este frecvent difuză fără radiații

− Locurile comune ale durerii includ abdomenul inferior, în special cadranul inferior/înghinal stâng
− Mesele pot precipita durerea
− Defecarea îmbunătățește în mod obișnuit durerea, dar este posibil să nu o ușureze pe deplin
− Durerea din buzunarele presupuse de gaze din flexura splenică se poate masca ca durere toracică anterioară sau durere
abdominală în cadranul superior stâng.
Semne de alarmă:
vîrsta înaintată, febra, scădere în pondere, hemoragii rectale, vomă.

DIAGNOSTIC:

Evaluarea criteriilor Roma: persistența simptomelor ultimele 3 luni, cu debut cel puțin 6 luni în urmă: meliorarea după defecație, modificări
în cantitatea și consistența scaunului.
Este indicată analiza general a sîngelui pentru evaluarea anemiei, inflamației și infecției. Este indicat, de asemenea, un panou metabolic
cuprinzător pentru evaluarea tulburărilor metabolice și pentru excluderea anomaliilor de deshidratare / electroliți la pacienții cu diaree.

Studiile microbiologice care trebuie luate în considerare includ următoarele examinări ale scaunului:

− Ova și paraziți (luați în considerare obținerea de exemplare și pentru antigenul Giardia)

− Agenți patogeni enterici
− Leucocite
− Toxina Clostridium difficile
Colonoscopie cu evaluarea mucoasei intestinale.

42. Sindromul intestinului iritabil – diagnostic diferențial. Tratamentul nemedicamentos şi medicamentos în sindromul intestinului
iritabil. Profilaxia, prognostic.

Diagnostic diferențial: intoleranță la lactoză, diereea indusă medicamentos, sindromul postcolecistectomiei, abuz de laxative, boli
parazitare, suprapopularea bacteriană a intestinului, enteropatia glutenică, boli inflamatorii intestinale.

Terapie psihologică, dietă redusă în carbohidrați, produse procesate, lactate și alimente grăsoase, consum adecvat de fluide.
43. Colangita sclerozantă primitivă: patogenia, clinica, metodele de diagnostic, diagnostic pozitiv.
Este o afecțiune cronică a ficatului cu caracter colestatic care se caracterizează prin inflamația și fibroza ducturilor biliare intra- și
extrahepatice, ca rezultat dezvoltânduse obliterarea ducturilor biliare și deformarea lor din cauza stricturilor apărute.
50% dintre pacienți sunt simptomatici deja la prima adresare.
• Pruritul cutanat
• Durere sau greutate in hipocondrul drept
• Astenie fizica
• Febră cu frison ce apare periodic
• Scădere ponderală
• Hepatomegalie și splenomegalie
• Osteoporoza (mai rar întâlnitî comparativ cu CBP)
Investigații biochimice:

• Fosfataza alcalină crescută

• Creșterea aminotransferazelor
• Bilirubina – 70% poate fi în limitele normei
• Ig G crește în 61% (Ig G4?)
• Ig M crește în 45% cazuri.

Schimbări imunologice specifice:

• pANCA – anticorpi perinucleari anti citoplazmă neutrofilică – 26-94%
• ANA – anticorpi antinucleari – 9-77%
• SMA –anticorpi anti musculatută netedă 0-83%
Metode instrumentale:
• ERCP – gold standart
• MRSP
• Ultrasonografia - Hipertrofia lobului caudat; Splenomegalia și prezența anastomozelor Portocavale;

• Colangiografia
Stadiile morfologice:
1. Stadiul portal (colangită fără semne de distrucție ductală, edem și infiltrație limfocitară a ducturilor biliare.
2. Stadiu periportal (fibroză periportală, hepatită de interfață, dilatare și deformare ductală)
3. Stadiul septal (fibroză în punte, deformare și degenerare ductală)
 4. Stadiul de ciroză (fibroză concentrică periductală)

44. Colangita sclerozantă primitivă: diagnosticul diferenţial, complicaţiile, tratamentul, prognosticul.

DD dintre colestază hepatocelulară:

steatohepatită alcoolică și nonalcoolică,
amiloidoză, sarcoidoză, colelitiază indusă
medicamentos,etc. și colestaza colagiocelulară:
colangită biliră primitivă, colangită IgG4
asociată, fibroza cistică, boli infecțioase(SIDA).

Tratament:
• Modul sănătos de viață: înlăturarea factorilor toxici de orice geneză.
• Evitarea suprasolicitărilor fizice, termice. Nu se recomandă tratament balniosanatorial.
• Evitarea infecțiilor prin aplicarea profilaxiei primare.
• Alimentația. Dieta hipoproteică în cazul riscului dezvoltării encefalopatiei progresive. În caz de ascită se limiteaza sarea de bucătărie.
Limitarea cantității de lipide.
• Acid Ursodioxicolic – 15-20 mg/kg/zi – timp îndelungat (ameliorează semnele clinice)
• Corticoterapia și preparatele imunosupresive sunt bine venite în caz de overlap sindrom
• Dilatarea sau stentarea ducturilor biliare + antibioticoterapie cu scop profilactic
• Transplant hepatic in cazuri avansate, risc sporit de colangiocarcinom, colangite bacteriene recurente.

45. Sindroamele clinice principale la pacienţii cu bolile cronice difuze ale ficatului.
Sindroame clinice:

1. Sindromul icteric: Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor; hiperbilirubinemie > 45 mmol/l
subicter = hiperbilirubinemie > 30mmol/l, “icter scleral”; simptom nu boală, se asociază sau nu cu colestază; poate fi prehepatic
(hemoliza), hepatic (Hepatite virale, b. Wilson), posthepatic (litiaza, colangită primitivă).
2. Sindromul insuficienței hepatocelulare: ·Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraţia pacientului. La fel miroase şi
transpiraţia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Stigme hepatice:
− Steluţele vasculare (angioame vasculare.
− Eritemul palmar şi plantar.
− Unghiile albe deseori se combină cu pielea „de pergament”,
− Limba netedă şi roşie şi helioza angulară (fisuri ale comisurii labiale)
− Ginecomastia la bărbaţi, combinată cu atrofia testiculară reflectă dereglările endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului
estrogenilor în ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron.
− La femei – atrofia glandelor mamare, dereglări ale ciclului menstrual
− Sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupţii peteşiale, echimoze, hematoame subcutanate
3. Sindromul de hipertensiune portal (HTP): Sindrom aproape obişnuit în evolutia hepatopatiilor cronice caracterizat prin creşteri
patologice peste 5 mmHg a gradientului presional portal (diferenta intre presiunea portala şi cea din cava inferioara).
Evoluția:
− I etapă - gradient presional portal >5 dar <10 mmHg fara manifestari clinic
− II etapă - gradient presional portal >10 mmHg în care apar manifestari clinice ale HTP: varice esofagiene, ascita, Peritonită
Bacteriană Spontană, sindrom hepatorenal.

Consecințe: varice esofagiene si gastrice - anastomoza porto - cavală superioare; hemoroizi - anastomoza porto-cavală
inferioare; “cap de meduza” - anastomoza porto-cavală anterioară;

46. Sindroamele biologice (de laborator) de bază la pacienţii cu boli cronice difuze ale ficatului.
Sindroame biologice:

• Sindrom colestatic: ↑ bilirubina directă, FA, GTP, colesterol, acizi biliari, beta-LP, fosfolipide
• S-m imuno-inflamator: ↑ leucocite nesegment., limfocite, VSH, gama-globuline, haptoglobina, IgA, IgM, IgG, auto-Ac
• S-m hepatopriv: ↓ prot. tot., albumina, factori de coagulare, fibrinogen, ceruloplasmina, colinesteraza
• Dishormonozei: toleranța la glucoză, IR, peptid C, TSH, Cortizol, T3, T4.
• Hepatocitolitic: cresterea ALAT, ASAT, GOT, GTP.

47. Evaluarea fibrozei hepatice. Metodele non-invazive și biopsia hepatică. Indicații și contraindicații. Avantaje și dezavantaje.
"Standardul de aur" pentru a evalua fibroza hepatica – punctia biopsia hepatica.
Punctia biopsie hepatica : Se recolteaza un fragment de tesut hepatic cu ajutorul unui ac special, abordul realizandu-se sub anestezie locala,
prin peretele toracic (intercostalScorul METAVIR :
Punția biopsie hepatică se poate efectua folosind mai multe tehnici:
1. PBH transparietală neghidată a avut şi are încă o largă răspândire în evaluarea modificărilor histopatologice în afecţiuni hepatice
difuze.Tehnica necesită instrumentar minimal, se poate aplica şi în condiţii de ambulator sau spitalizare de zi. Constă în introducerea acului de
puncţie printr-un spaţiu intercostal la baza hemitoracelui drept după o prealabilă dezinfecţie şi anestezie locală.
Dezavantajul metodei neghidate constă în faptul că poate genera unele accidente (lezare de vase sanguine, căi biliare, plămân, colon).
2. PBH transparietală ghidată ecografic sau computer tomografic beneficiază de ghidarea acului în timpul puncţiei pentru a evita lezarea altor
organe sau structură anatomice (deasemeni metoda de elecţie în afecţiuni hepatice focale).
3. PBH prin cateterizarea venei hepatice necesită aparatură sofisticată şi personal supra specializat şi de aceea nu se practică de rutină în
evaluarea fibrozei hepatice.
4. PBH prin laparascopie sau laparatomie (în timpul actului chirurgical) este mai mult de uz incidental (descoperirea intraoperatorie a unor
leziuni hepatice macroscopic sau necesitatea unei intervenţii chirurgicale la un pacient cu hepatopatie cunoscută la care nu se dispunea de o
evaluare histopatologică).
Fragmentul obţinut la PBH trebuie să conţină cel puţin 8 spaţii porte (spaţial port-noţiune de histologie hepatică desemnând o zonă de formă
stelată situate între lobulii hepatici ce conţine o ramificaţie a arterei hepatice şi a venei porte, un canal biliar şi vase limfatice) deziderat
îndeplinit de un fragment de 25 mm lungime. Ideal ar fi de obţinut un fragment de 40 mm ce conţine 11-12 spaţii porte.

Avantaje:
Evaluează în mod direct modificările histopatologice legate de fibroză (stadiul bolii) şi necroinflamaţie (activitatea bolii) exprimate prin
diverse scoruri anatomopatologice (METAVIR, KNODELL, ISHAK).
F0 = fara fibroza ;
F1 = fibroza portala fara septe ;
F2 = fibroza portala cu putine septe ;
F3 = numeroase septe, fara ciroza ;
F4 = ciroza

Dezavantaje:
• Obţinerea de rezultate variabile în cazul neuniformităţii leziunilor în totalitatea organului (ficatului) aceasta putând duce la subevaluarea
leziunilor aflate în cercetare.
• Incidente şi accidente mergând de la durere la locul puncţiei la sângerare, puncţionarea altor organe (plămân, colecist, colon, etc), infecţie,
sincopa vagală (chiar deces în cazuri extreme de rare).
• Teama pacienţilor de manoperă şi implicit acceptarea cu dificultate a repetării PBH cu ocazia controalelor.
• Rezultatul este subiectiv examinatorului.

Contraindicațiile PBH
tulburări grave de hemostază şi coagulare sanguine, ascită, stare septică, insuficienţă cardiorespiratorie severă.
Fibroscan (elastografia tranzitorie) : Aparatul introdus masoara elasticitatea tesutului hepatic cu ajutorul unei unde mecanice ce se propaga
prin ficat, viteza ei fiind monitorizata cu ajutorul unui fascicul de ultrasunete. Rezultatul in kilopascali se coreleaza foarte bine cu gradul
fibrozei, mai ales pentru gradele avansate de fibroza (pentru F3, F4 o corelatie cu PBH de 95 %).
Avantaj: complet neinvaziva, obiectiva (variabilitatea interobservator minima), reproductibila, rapida. Se preteaza mult mai bine decat PBH la
monitorizarea evolutiei unei suferinte hepatice cronice. Nu da detalii histologice sau citologice. Unele studii arata valoarea predictiva buna a
acestei metode in ceea ce priveste prezenta/absenta varicelor esofagiene.

Fibrotest/Fibromax sunt teste biochimice pentru aprecierea gradului de fibroza. Suplimentar, Fibrotest evalueaza si activitatea inflamatorie,
iar Fibromax (cuprinde fibrotest) si steatoza hepatica, ASH, NASH. Markerii inclusi sunt : TGP, TGO, GGT, Billirubina totala, alfa2
macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina a1, colesterolul, trigliceridele, glucoza, varsta, sexul, greutatea, inaltimea.
FibroTest are un rezultat fiabil in 95 - 99 % din cazuri.

ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) - elastografia in timp real

Presupune excitarea mecanica a tesuturilor folosind pulsuri acustice de scurta durata (push pulses) la nivelul unei regiuni anatomice
examinate, producand unde de deformare ce se propaga prin aceasta perpendicular pe directia de propagare al pulsului acustic.

Metode imagistice
Metoda se bazează pe constatarea că fibroza hepatică progresivă scade elasticitatea hepatica, fenomen ce poate fi măsurat cu un aparat cu
ultrasunete. Rezultatele se exprimă în KiloPascali (Kpa) echivalentă cu scorurile exprimate în METAVIR, fiind următoarele:
• F0-F1 1 până la 7,1Kpa
• F2 7,1 până la 9,5Kpa
• F3 9,5 până la 1Kpa
• F4 peste 13Kpa
Avantajul metodei constă în faptul că evaluează o cantitate de ţesut hepatic de câteva sute de ori mai mare decât PBH , rezultatul este obţinut
pe loc.
Valoarea predictivă a metodei este 80% pentru F2, 90% pentru F3, 95-97% pentru F4.
Contraindicații: ascită, sarcină, obezitate morbidă, spaţii intercostale înguste.

48. Hepatita cronică virală B. Fazele hepatitei cronice virale B, caracteristica și rolul identificării acestor faze.

Fazele HBV:
1) Immune-tolerant phase
HBeAg "+" chronic HBV INFECTION(nu este necroinflamatie, fibroza, si transaminase in norma)
2)Immune-reactive, HBeAg "+" phase
HBeAg "+" chronic HEPATITIS B(este reactia sistemului imun+ necroinflamatia/fibroza hepatica+elevarea transaminazelor)
3) Immune-reactive, HBeAg "-"
HBeAg "-" chronic HEPATITIS B
4) Inactive carier
HBeAg "-" chronic HBV INFECTION
(3-4)Trebuie monitorizarea transaminazelor in dinamica, 3-4 luni/ an
5)Occult HBV infection (latent)
HBsAg "-" chronic HBV INFECTION

49. Hepatita cronică virală B. Antigenii virusului hepatic B. Marcherii serologici utilizați în identificarea infecției cronice cu
virusul hepatic B.

HbsAg este primul marker depistat în ser după 1-3 luni de la contagiu, persistă 1-2 luni şi dispare peste câteva săptămâni după normalizarea
transaminazelor. Persistă la purtătorii cronici. Semnifică infecția acută (<6 luni)sau cronică(>6 luni).Reflectă activitatea transcripțională
matrix-ului HBV și cccADN. Marcher care indică activitatea infecției cu VHB, precum și consecințele clinice și terapeutice.
Ac.antiHBsAg, apare după dispariția HBsAg. AntiHBs persistă decenii, conferind imunitate pe timp îndelungat. Sunt situații de coexistență
dintre HBsAg și antiHBsAg, sugerându-se inabilitatea anticorpilor în neutralizarea antigenului –acești pacienți vor fi monitorizați ca purtători
de HBsAg.
HBeAg Marcher serologic al replicării și infectivității HBV. HBeAg este asociat cu titrul înalt pentru ADNHBV și activitatea hepatică, cu rată
sporită de transmisie a HBV.pare imediat după HBs, marker de replicare virală, dispare înaintea Ag HBs.
Ac.antiHBeAg apare la dispariția HBeAg, deobicei asociindu-se cu descreșterea nivelului ADNHBV și remisia procesului hepatic.
Apar peste 2-3 săptămâni după dispariţia Ag HBs (fereastră imunologică). Neutralizanţi. Markeri ai vindecării. Lipsesc la purtătorii cronici

HBcoreAg Este antigen i/celular, semnifică prezența cccADN.

Ac.antiHBcAg apare după HBsAg. Are 2 clase:
antiHBcIgM –infecția acută,
antiHBcIgG –infecție cronică.

AntiHBcAg poate fi detectat izolat în 3 situații:

✓ perioada de “fereastraimunologica”(HBsAg dispărut, iar antiHBs nu a apărut);
✓ după rezolvarea infecției acute (când antiHBsAg este în titrul nedetectabil);
✓ în infecția cronică (când titrul de HBsAg este sub nivelul de detecție).
✓ Transmitere de la mama la fat, IgG circula in forma de monomeri, si pot patrunde in uter
Apar peste 2-4 săpt după Ag HBs, dispar peste 6 luni dupa infectie

50. Terapia antivirală în hepatita cronică virală B. Avantajele și dezavantajele terapiei cu analogi nucleozidici și a
interferonoterapiei.
Terapia antivirală în hepatita cronică virală B.
Avantaje/Dezavantaje:
50. Terapia antivirală de primă linie în hepatita cronică virală B. Indicații. Contraindicații.

Indicatii:
Inhibiţia replicării virale, controlul viremiei:
✓ Reducerea titrului ADN VHB, ARN VHD serice
✓ Seroconversia AgHBe în anti-HBe
✓ Dispariţia AgHBs şi apariţia anti-HBs
✓ Dispariţia ADN VHB, ARN VHD din ser şi ţesutul hepatic
Reducerea modificărilor inflamatorii în ţesutul hepatic:
✓ Normalizarea activităţii ALT, AST
Prevenirea dezvoltării cirozei hepatice şi cancerului hepatocelular

Contraindicaţii
✓ hepatita autoimună,
✓ tiroidita autoimună,
✓ ciroza hepatică decompensată,
✓ epilepsia,
✓ sarcina,
✓ bolile metabolice ale ficatului,
✓ consumul de alcool,
✓ toxicomania,
✓ narcomania,
✓ comorbidităţile grave.
✓ Vîrsta mai mica de 18 ani
✓ Hipersensibilitate la IFN
✓ Boli tiroidiene

50. Terapia antivirală de primă linie în hepatita cronică virală B. Indicații. Contraindicații.

Raspunsul virusologic in terapia cu IFN/PEG-IFN:

Non-raspuns primar - nu a fost diagnosticat nici un

fel de raspuns virusologic.

Raspuns virusologic – scaderea concentartiei AND

HBV mai putin decit 2000 IU/ml, evaluat la 6 luni pe
fondal de terapie si la 6, 12 luni dupa finisarea
terapiei.

Raspuns virusologic sustinut – concentratia ADN

HBV sb 2000 IU/ml dupa 12 luni de la finisarea
terapiei.
Durata: 48 sapt. → 1 an;
51. Hepatita cronică virală B HBeAg pozitivă. Noțiune. Caracteristica clinică, biologică, histologică. Tratamentul antiviral.
Obiectivele terapeutice. Indicații. Medicamentele utilizate.

Hepatita cronică virală B HBeAg pozitivă.

1) Immune-tolerant phase
HBeAg "+" chronic HBV INFECTION(nu este necroinflamatie, fibroza, si transaminase in norma)
2)Immune-reactive, HBeAg "+" phase
HBeAg "+" chronic HEPATITIS B(este reactia sistemului imun+ necroinflamatia/fibroza hepatica+elevarea transaminazelor)

Semnifică infecția acută (<6 luni)sau cronică(>6 luni).Reflectă activitatea transcripțională matrix-ului HBV și cccADN. Marcher care indică
activitatea infecției cu VHB, precum și consecințele clinice și terapeutice.

Tratament antiviral pentru a ajuta sistemul imun, putem astepta 3-6 luni. Durata tratamentului cu IFN în hepatita cronică B HBeAg-pozitivă
este de 4-6 luni
Daca pacientul este decompensate clinic, tratam imediat.
52. Hepatita cronică virală B HBeAg negativă. Noțiune. Caracteristica clinică, biologică, histologică. Obiectivele terapeutice.
Indicații. Medicamente utilizate.

3) Immune-reactive, HBeAg "-"

HBeAg "-" chronic HEPATITIS B
Tratament antiviral oricum, pentru ca sansele de remisie sunt mari.

4) Inactive carier
HBeAg "-" chronic HBV INFECTION
(3-4)Trebuie monitorizarea transaminazelor in dinamica, 3-4 luni/ an
Monitorizam transaminazele si nivelul de ADN pentru a fi siguri de faza data,

5)Occult HBV infection (latent)

HBsAg "-" chronic HBV INFECTION

Durata tratamentului HBeAg-negativă - de 12 luni;

53. Hepatita cronică virală B. Pacienții din grupul de risc care necesită a fi testați pentru depistarea infecției cu virusul hepatic
B. Căile de transmisie a infecției cu virusul hepatic B. Măsurile de profilaxie primară și secundară în hepatita cronică virală B.

Grupul de risc:
- Administrarea percutana a medicamentelor si drogurilos cu utilaj nesteril
- Recipient de singe si organe (transplant, hemodializa)
- Tatuaje, piercing, acupunctura
- Copii nascute de mame HBV infectate
- Lucratori medicali expusi la inocularea accidentata cu singe infectat
- Contacte sexuale neprotejate

Căile de transmitere:
Perinatală(cea mai frecv.în țările cu prevalență înaltă, 80-90% din bebe pot achiziționa HBV)
Sexuală(cea mai frecventă în țările cu prevalență redusă (40% SUA..)
Percutanată și i/venoasă (țările cu preval.redusă, 15%: aceiași seringă, lame, per.de dinți, tatoo, piersing..
Orizontală(copil-copil, intra-familială) și nozocomială (pacient-pacient, pacient-medic).
Verticală – mama-copil(intrauterine, la naștere sau în perioada neonatală)
Complicatii:
Ciroza
Carcinom hepatic
Hepatita fulminanta

Măsuri de profilaxie primară:

Imunoprofilaxia pasivă(imunizarea pasivă) - se face cu imunoglobuline specifice (HBIG) deoarece imunoglobulinele standard nu conţin o
cantitate suficientă de anti-HBs. HBIG poate conferi protecţie dacă este administrată în doze mari (0,06 ml/kg corp) în decurs de 7 zile de la
expunere, urmată de iniţierea seriei de vaccinare anti VHB.

Imunizarea active(vaccinarea) se face cu produse recombinate (conţinând 10 sau 20 μg de HBsAg pe 1 ml) persoanelor cu risc ridicat şi
tuturor nou-născuţilor. Pentru adulţi doza iniţială este de 1 ml, care se repetă la 1 şi 6 luni.
(12 ore dupa expunere , in cazul de postexpunere, in mod normal imunoglobulina specifica antiVHB –vaccin administrat in functie de
programul obisnuit)

Profilaxia secundară:
Reducerea riscului de transmisie a HBV
Prevenirea progresiei hepatitei

54. Hepatita cronică virală Delta. Marcherii serologici necesari pentru identificarea infecției cu VHD și situațiile când se
recomandă testarea virusului hepatic delta. Particularități clinice și paraclinice.
Anti-HDV. în infecţia cronică există, de obicei, titruri mari ale acestui anticorp. Iniţial, acesta este IgM, iar ulterior pe măsura cronicizării bolii,
este reprezentat de IgG. Persistenţa IgM, alături de IgG, este sugestivă pentru tendinţa cronicizării infecţiei VHD. AgHD - marker al replicaţiei
active, este prezent mai ales în faza acută a infecţiei, mai rar poate fi depistat în sânge în infecţia cronică. Concomitent pot fi prezenţi în
sânge AgHBs, AgHBe şi AntiHBc.
55. Hepatita cronică virală Delta. particularităţile structurale ale virusului hepatic D, factori de risc, căile de transmitere.
Interelația dintre virusul hepatic B și virusul hepatic Delta. Evoluția naturală a hepatitei Delta.
Particularităţile structurale ale virusului hepatic D
Are o formă sferică cu diametrul 31-39 nm, care constă din nucleocapsidă, ce prezintă o moleculă de ARN monocatenar circular (aproximativ
1700 nucleotide) şi antigenul Delta, care există în 2 forme :
1. (HDAg- Small) şi (HDAg- Long), iar în exterior este învelită de o lipoproteină, care constă din proteine de înveliş mari, medii şi mici,
codate de genomu! Virusului hepatitei B (L, M, şi S- proteinele).
2. HDAg-24 stimulează replicarea ARN-ului viral, iar HDAg-p27 o stopează , corespunzător proteinele se numesc „genomică" şi
„antigenomică". Astfel intigenul scul predomină în faza acută a infecţiei cu VHD , iar cel lung în faza crorîică sau de maf- contagiozitate, când
se produc multiple particule de VHD.

Factori de risc:

Căile de transmitere: identice cu HBV:

Perinatală(cea mai frecv.în țările cu prevalență înaltă, 80-90% din bebe pot achiziționa HBV)
Sexuală(cea mai frecventă în țările cu prevalență redusă (40% SUA..)
Percutanată și i/venoasă (țările cu preval.redusă, 15%: aceiași seringă, lame, per.de dinți, tatoo, piersing..
Orizontală(copil-copil, intra-familială) și nozocomială (pacient-pacient, pacient-medic).
Verticală – mama-copil(intrauterine, la naștere sau în perioada neonatală)

Interelația dintre virusul hepatic B și virusul hepatic Delta

Virusul VHD nu se poate replica singur şi este total dependent de prezenţa virusului B pentru a-şi asigura multiplicarea. Tropismul hepatic
este condiţionat de învelişul HBsAg.
Infecţia Delta se poate manifesta în acelaşi timp cu hepatita B (co-infecţie, evoluţie acută, risc de forme fulminante) sau survine la un purtător
cronic de HBV (suprainfecţie, risc de hepatită cronică activă cu evoluţie rapidă în ciroză, forme fulminante sunt posibile)

Evoluția natural:

56. Hepatita cronică virală Delta. Obiectivele terapeutice. Tratamentul antiviral. Indicații, contraindicații, reacții adverse,
monitorizarea pacienților.
Obiectivele terapeutice.
• supresia replicării VHD, manifestată prin eliminarea ARN-VHD din ser şi AgHD din ficat;
• eradicarea infecţiei cu VHB, cu seroconversia AgHBs în AntiHBs;
• normalizarea nivelului ALT în ser;
• reducerea leziunilor necroinfiamatorii în ficat;
• prevenirea dezvoltării carcinomului hepatocelular
Tratamentul antiviral.
Se administrează interferon alfa în doză de 10MU de 3 ori/săpt. sau 5MU/zi. Tratamentul indicat mai puţin de 12 luni sau în doze mai mici nu
dă rezultate. Tratamentul prelungit poate ameliora chiar tabloul histologic sever, ducând la reducerea fibrozei. Unii autori consideră că
tratamentul cu IFN poate fi prelungit timp îndelungat - 5-10 ani. Pentru tratamentul hepatitei cronice D in prezent se mai utilizează şi
preparatele antivirale ale peginterferonului

Indicații, contraindicații, reacții adverse, monitorizarea pacienților – similar hepatita B.

Indicatii:
Inhibiţia replicării virale, controlul viremiei:
✓ Reducerea titrului ADN VHB, ARN VHD serice
✓ Seroconversia AgHBe în anti-HBe
✓ Dispariţia AgHBs şi apariţia anti-HBs
✓ Dispariţia ADN VHB, ARN VHD din ser şi ţesutul hepatic
Reducerea modificărilor inflamatorii în ţesutul hepatic:
✓ Normalizarea activităţii ALT, AST
Prevenirea dezvoltării cirozei hepatice şi cancerului hepatocelular

Contraindicaţii
✓ hepatita autoimună,
✓ tiroidita autoimună,
 ✓ ciroza hepatică decompensată,
✓ epilepsia,
✓ sarcina,
✓ bolile metabolice ale ficatului,
✓ consumul de alcool,
✓ toxicomania,
✓ narcomania,
✓ comorbidităţile grave.
✓ Vîrsta mai mica de 18 ani
✓ Hipersensibilitate la IFN
✓ Boli tiroidiene
57. Hepatitele cronice, definiţie, etiologie, clasificarea etiologică, clinică, histologică. Evaluarea histologică a activității și fibrozei
hepatice.
Hepatita cronica reprezinta afectarea inflamatorie hepatica cu o durata mai are de 6 luni.
Este o afectiune de sine statatoare cu tablou clinic, biochimic si histologic bine definit.
Cauzele hepatitei cronice sunt multiple, dar expresia clinica este comuna (cu particularitati in functie de etiologie si patogenie).
Etiologie:

o Patologia cronica hepatica virala

Hepatita cronica virala B 1. Hepatita autoimuna
2 Hepatita cronica virala B
Hepatita cronica virala C 3 Hepatita cronica virala D
Hepatita cronica virala D 4 Hepatita cronica virala C
o Patologia cronica hepatica nonvirala 5 Hepatita cronica neclasificabila ca virala ori
autoimuna
o Boli hepatice difuze: 6 Hepatita cronica drg-indusa
1. Boli metabolice ereditare 7 Ciroza biliara primitiva
8 Colangita sclerozanta primitiva
2. Hemocromatoza ereditara
9 Boala Wilson
3. Boala Wilson 10 Boala hepatica prin defect de alfa1 antitripsina
4. Steatoza si steatohepatita nonalcoolica
5. Boala hepatica alcoolica
6. Boli hepatice cauzate de medicamente si toxine Hepatita cronica – morfologic se defineste
prin leziune difuza inflamatorie – distrofica
7. Boli hepatice autoimmune a tesutului hepatic, insotita de infiltrare
o Boli hepatice vasculare (sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă, tromboza limfo-plasmocitara ale tracturilor portale,
portală, hepatita ischemică, hepatopatia congestivă, ateroscleroza, pelioza hepatică, hiperplazie reticuloendoteliocitelor stelate
(macrofage) fibroza moderata in asociere
poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică) cu necroza hepatocitara (piece-meal
necrosis, spotty necrosis, bridging necrosis),
cu pastrarea structurii lobulare a ficatului.
 o Boli hepatice circumscrise/focale (tumorile hepatice benigne, tumorile hepatice maligne primitive/secundare, leziunile hepatice
tumor-like, chistele hepatice neparazitare)

CLASIFICAREA ANATOMOPATOLOGICĂ A HEPATITEI CRONICE:

• Hepatita cronică persistentă. Gradul ALT AST, Bilirub. IgG,
activitat mcmol mcmol/l totala, g/l
Albumi
na, %
• Hepatita cronică activă, cu forma uşoară şi severă. ii /l mcmol/l
Usoara <1 <1 25-35 1.0-1.5 45-41
• Hepatita cronică lobulară. Medie <2.1 <1.4 36-85 1.5-2.0 40-35
• Hepatita cronică septală. Grava >2.1 >1.4 >85 >2.0 <35

"Standardul de aur" pentru a evalua fibroza hepatica – punctia biopsia hepatica.

Punctia biopsie hepatica : Se recolteaza un fragment de tesut hepatic cu ajutorul unui ac special, abordul realizandu-se sub anestezie
locala, prin peretele toracic (intercostalScorul METAVIR :
Punția biopsie hepatică se poate efectua folosind mai multe tehnici:
1. PBH transparietală neghidată a avut şi are încă o largă răspândire în evaluarea modificărilor histopatologice în afecţiuni hepatice
difuze.Tehnica necesită instrumentar minimal, se poate aplica şi în condiţii de ambulator sau spitalizare de zi. Constă în introducerea
acului de puncţie printr-un spaţiu intercostal la baza hemitoracelui drept după o prealabilă dezinfecţie şi anestezie locală.
Dezavantajul metodei neghidate constă în faptul că poate genera unele accidente (lezare de vase sanguine, căi biliare, plămân, colon).
2. PBH transparietală ghidată ecografic sau computer tomografic beneficiază de ghidarea acului în timpul puncţiei pentru a evita lezarea
altor organe sau structură anatomice (deasemeni metoda de elecţie în afecţiuni hepatice focale).
3. PBH prin cateterizarea venei hepatice necesită aparatură sofisticată şi personal supra specializat şi de aceea nu se practică de rutină în
evaluarea fibrozei hepatice.
4. PBH prin laparascopie sau laparatomie (în timpul actului chirurgical) este mai mult de uz incidental (descoperirea intraoperatorie a
unor leziuni hepatice macroscopic sau necesitatea unei intervenţii chirurgicale la un pacient cu hepatopatie cunoscută la care nu se
dispunea de o evaluare histopatologică).
Fragmentul obţinut la PBH trebuie să conţină cel puţin 8 spaţii porte (spaţial port-noţiune de histologie hepatică desemnând o zonă de
formă stelată situate între lobulii hepatici ce conţine o ramificaţie a arterei hepatice şi a venei porte, un canal biliar şi vase limfatice)
deziderat îndeplinit de un fragment de 25 mm lungime. Ideal ar fi de obţinut un fragment de 40 mm ce conţine 11-12 spaţii porte.

Avantaje:
Evaluează în mod direct modificările histopatologice legate de fibroză (stadiul bolii) şi necroinflamaţie (activitatea bolii) exprimate prin
diverse scoruri anatomopatologice (METAVIR, KNODELL, ISHAK).
F0 = fara fibroza ;
F1 = fibroza portala fara septe ;
F2 = fibroza portala cu putine septe ;
F3 = numeroase septe, fara ciroza ;
F4 = ciroza

Dezavantaje:
• Obţinerea de rezultate variabile în cazul neuniformităţii leziunilor în totalitatea organului (ficatului) aceasta putând duce la
subevaluarea leziunilor aflate în cercetare.
• Incidente şi accidente mergând de la durere la locul puncţiei la sângerare, puncţionarea altor organe (plămân, colecist, colon, etc),
infecţie, sincopa vagală (chiar deces în cazuri extreme de rare).
• Teama pacienţilor de manoperă şi implicit acceptarea cu dificultate a repetării PBH cu ocazia controalelor.
• Rezultatul este subiectiv examinatorului.

Contraindicațiile PBH
tulburări grave de hemostază şi coagulare sanguine, ascită, stare septică, insuficienţă cardiorespiratorie severă.

58. Hepatita cronică virală C, particularităţile structurale ale virusului hepatic C, replicarea virusului, căile de transmitere,
factorii de risc în transmiterea bolii.
Hepatita cronică HCV este o boală inflamatorie a ficatului cauzată de virusul hepatitei C, care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial
evolutiv spre ciroză sau asociată cu ciroza (Los Angeles, 1994).
Particularitatile structural ale virusului hepatic C:
Virusul HCV este un virus ARN sferic, cu înveliş lipidic ce aparţine familiei Flaviviridae. La persoane infectate cu HCV poate produce
aproximativ un trilion de particule virale pe zi. HCV codează o singură poliproteină din 3011 aminoacizi, care este procesată în 10 proteine
structurale şi regulatorii. Componentele structurale includ nucleul şi 2 proteine ale membranei: El şi E2. Două regiuni ale proteinei E2 au un
nivel extrem de mare de mutaţie: acestea sunt regiunile hipervariabile 1 şi 2. Proteina membranară E2 conţine un locus pentru CD-81, un
receptor exprimat pe hepatocite şi B-limfocite. Genele nestructurale NS2, NS3, NS4 şi NS5 codează enzimele helicaza, proteaza şi
polimeraza, implicate în replicarea virusului. Aceste enzime sunt ţinta atractivă pentru terapia antivirală. Sunt cunoscute 6 genotipuri de HCV
şi mai mult de 50 subtipuri. Conform clasificării lui P. Simmonds (1995), se deosebesc următoarele geno- şi subtipuri: la, lb, lc; 2a, 2b, 2c; 3a,
3b; 4, 5, 6. Genotipul 1, în particular genotipul lb, nu este atât de receptiv la tratament ca geno tipurile 2 şi 3. Genotipul 1 de asemenea
poate fi asociat cu o formă mai severă de maladie hepatică şi un risc mai mare de dezvoltare a carcinomului hepatocelular. Heterogenitatea
genetică a HCV probabil explică de ce până în prezent nu există un vaccin pentru infecţia HCV şi eficacitatea mică a tratamentului.

Factori de risc:
Administrarea percutană a medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril
• Recipienţi de sânge şi organe o pacienţi cu hemofilie o pacienţi cu transplant de organe o pacienţi cu hemodializă 118
• Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză
• Tatuaje, pierceng şi acupunctura
• Copiii născuţi de la mame HCV infectate
• Lucrători medicali expuşi la inocularea accidentală cu sânge infectat
• Contacte sexuale neprotejate

Căile de transmitere:
Percutană. Cea mai importantă cale de transmitere a infecţiei HCV. Transfuziile de sânge şi a produselor din sânge , administrarea
intravenoasă abuzivă a medicamentelor au fost cauzele principale ale infectării până în 1992, când a fost introdus testul de screening al
sângelui pentru determinarea anticorpilor anti-HCV. Cu toate acestea, riscul infectării, chiar şi minimal inevitabil, creşte la pacienţii cu
multiple transfuzii de sânge în anamneză. în lume aproximativ 25% dintre oamenii infectaţi cu HCV au în anamneză transfuzii de sânge.
Sexuală. Riscul transmiterii sexuale printre partenerii monogami este mic -maximum 5%. Totuşi contactele sexuale multiple printre
homosexuali, prostituate sporesc riscul de infecţie cu HCV.
Perinatalăf transmitere verticală). Riscul transmiterii verticale de la mamă la copil este mic - maximum 6%, dar acesta creşte, dacă mama
este HIV infectată. Alăptarea la sân nu este implicată în transmiterea HCV şi virusul nu este detectat în laptele matern.
Sporadică (sau achiziţionată în comunitate). în familie expunerea percutană inaparentă poate surveni prin folosirea în comun a lamelor de
bărbierit, a periuţelor de dinţi etc

Replicare:
Nu necesită intermedierea ADN-ului pentru replicare,nu seintegrează în genomul gazdei.
Se atașeazăpereceptorulCD-81almembraneihepatocitului,prinintermediulproteineideînvelișE2.
Replicarea–îninteriorulhepatocituluiprinintermediulARN-polimerazeiARN-dependente,sintetizatesubcodificareaNS5b.
Replicareviralăextremdeînaltă,estimatălamaimultde10miliardedevirionipezi(1010–1012).
DatorităreplicăriiviraleînalteșideficiențeiARN-polimerazeidea„citi”corectinformația,apareodiversitateavirusuluicufiecareciclualreplicării.

Întresecvențelenucleotidelorexistă>34%diferențe,aceastadeterminândmareadiversitateavariantelorvirusului.

ExistăunsistemdeclasificareaVHCîn6tipurimajore,denumitegenotipuri(clasificareSimmonds),cuosimilaritateasecvențelornucleotideîntre66–
69%.

Fiecaregenotipare>70diferitesubtipurisausubgenotipuri,careau77–80%desecvențesimilare.

CiclulviralalvirusuluiCîncepecuconjugareavirionuluicureceptoriispecifici.
GenomulARNserveștecașablonpentrureplicareaviralășicamesagerARNpentruproducereavirală.
Elsetransformăînpoliproteinăcaresedisociazăsubacțiuneaproteazelor.
Începecreareavirusuluidenovo.
Comparativcualţiviruşihepatitici,VHCposedăcelmaiînaltpotenţialdecronicizare(60-85%).
VHCvirusulposedăocapacitateunicădea-şischimbaînpermanenţăstructuraantigenică,demulteorischimbându-setimpdeunminut.
VHCprovoacăleziunihepaticedirect,prinmecanismcitopaticşiîndirect,mediatimunologic:
Argumente:foliculiilimfoiziportali;corelațiaALTcudensitatealimfocitelorT-citotoxice.
Înlegăturacuaceastăparticularitateavirusului-evoluţiainfecţieiVHCestelentă.

59. Hepatita cronică virală C, epidemiologie, patogeneza, evoluţia naturală a hepatitei C, factorii de risc în progresia bolii.
Epidemiologie:
Seestimeazăaproximativ71demilioanedepersoaneinfectatecuVHCînîntreagalume.
Mulțidintreeinucunosccăsuntinfectați.
Existăvariațiialeincidențeiîndependențădezonelegeografice.

Hepatita cronică cu VHC reprezintă 64% din totalul hepatitelor cronice.

Distribuţia geografică a VHC esteneuniformă:
Zona de endemie redusă (<2%):
Marea Britanie, ţările scandinave (0,1-0,5%),
Ţările dinEuropa de Vest, SUA, Australia (0,4%)
Canada (0,4-1,4%)
Zona de endemie medie (2-5%):
Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul MăriiMediterane,Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;
Zona de endemie înaltă (>5%):
Libia >7%, Egipt –20%.

Patogeneza:
Virusul HCV provoacă leziuni hepatice :
• direct - prin mecanism citopatic;
• indirect - mediat imunologic.

Mecanismul lezional citopatic direct este susţinut de:

• apartenenţa VHC la familia Flavivirusurilor recunoscute pentru potenţialul lor citotoxic ridicat ( febra galbenă);
• corelaţia dintre masa virală hepatică infectantă şi gravitatea leziunilor hepatice;
• prezenţa corpilor acidofili intracelulari şi absenţa infiltratului limfocitar în zonele de necroză hepatocitară;
• distribuţia "pătată" a zonelor de necroză;
• evoluţia paralelă între ALT şi replicarea VHC, independent de prezenţa infiltratului inflamator;
• reducerea paralelă a ARN VHC şi ALT la 4-6 săptămâni de la începerea IFN;
• interferarea cu sinteza proteinelor celulare, mărirea permeabilităţii lizosomale, distrugerea membranellor celulare.

Mecanismul lezional indirect, mediat imunologic, este susţinut de:

• prezenţa autoanticorpilor anti-GOR, antinucleari, antimitocondriali, anti LKM, etc;
• diverse boli cu mecanism patogenetic autoimun;
• agregate limfoide dense cu centrii germinativi, celule dendritice şi limfocite B activate înconjurate de limfocite T-helper şi T-
citotoxice/supresoare activate;
• sensibilizarea limfocitelor T-citotoxice (obţinute prin PBH) faţă de epitopii antigenelor VHC
• cele mai imunogene sunt antigenele capsidei (NS4 au cel mai înalt grad de antigenitate);
• limfocitele T-citotoxice de la bolnavii HC VHC Uzează culturi de hepatocite autologe HLAI;
• limfocitele T intrahepatice activate prezintă markerii: IL-2, TNF-a, TI 1/3 (posibilitatea activării LTC pe o cale alternă antigenic
independentă)
• s-a obţinut clonă limfocitară CD3, CD8, CD56, caracteristică limfocitelor NK, capabilă să Uzeze hepatocitele autologe şi alogenice; • s-au
identificat limfocite T CD8, CD56 activate de către antigenele VHC.

Evolutia naturala a hepatitei virale C:

• Manifestările clinice după infecţia acută apar la numai 20-30% de pacienţi, de obicei, în săptămîna a 7-8-a după infectare cu HCV.
• Infecţia subclinică cronică cu persistenţa viremiei HCV este cea mai frecventă şi apare la 70-80%o dintre pacienţi.
• Ciroza se dezvoltă la 15-20%) dintre pacienţi cu infecţie cronică:
• dezvoltarea ei poate dura până la 30 ani;
• odată ce se dezvoltă ciroza, riscul apariţiei carcinomului hepatocelular este de aproximativ l4%> pe an;
• evoluţie progresivă mai rapidă se observă la indivizii infectaţi cu HIV şi HBV, la cei care consumă alcool, la bărbaţi şi la cei ce se infectează la
o vârstă mai înaintată;
• comparativ cu alţi pacienţi infectaţi cu HCV, incidenţa cirozei la pacienţii cu intoxicaţie alcoolică este crescută de 15 ori, iar la cei cu co-
infecţie HIV de 5 ori.
• Superinfecţia cu virusul hepatitei A a persoanelor cu HCV poate duce la dezvoltarea unei hepatite severe acute sau fulminante.

Factori de risc in progresia bolii:

60. Hepatita cronică virală C, tabloul clinic, manifestările extrahepatice, diagnostic pozitiv.

Tabloul clinic
Pacienţii cu hepatită cronică HCV de cele mai multe ori nu prezintă acuze. Dacă simptoamele apar, ele sunt puţin manifeste, nespecifice şi
intermitente: astenie fizică; discomfort sau greutate în hipocondrul drept; greaţă; scăderea poftei de mâncare; mialgii şi artralgii. Similar,
examenul obiectiv e practic normal ori se determină o mărire uşoară a ficatului. Unii pacienţi pot prezenta eritem palmar sau teleangiectazii.

Manifestările extrahepatice
• crioglobulinemie (crioglobulinele se găsesc la mai mult de 50% de persoane cu infecţie HCV);
• glomerulonefrită membranoproliferativă;
• purpură trombocitopenică idiopatică;
• lichen plan;
• cheratoconjunctivită sicca;
• sindromul Raynaud;
• porfiria cutanea tardă;
• vasculită cutanată necrotizantă;
• limfom non-Hodgkin.

Diagnostic pozitiv +
61. Hepatita cronică virală C, diagnosticul instrumental, de laborator şi morfopatologic.
62. Diagnosticul diferenţial al hepatitelor virale B, C, D (clinico-paraclinic).

63. Tratamentul antiviral al hepatitei cronice virale C, indicații, contraindicații, scheme de tratament.
Indicatii:
Toți pacienții infectați cu VHC necesită a fi luați în condiderare pentru tratamentul antiviral:
Pacienții netratați anterior (naivi).
Cât și pacienții la care nu s-a obținut RVS în urma tratamentelor anterioare (experimentați).

Tratamentul antiviral în prezent este recomandat pacienţilor cu nivelul crescut al ALT, care corespund următorilor parametri:
• vârsta mai mare de 18 ani;
• testele anti-HCV (ELISA) şi HCV ARN pozitivi;
• biopsia ficatului să releve hepatită cronică (scor F2-F3 Metavir, scor F3 Knodell);
• lipsa unei maladii autoimune active;
• lipsa encefalopatiei, a hemoragiilor din varicele esofagului, a ascitei etc;
• pentru pacienţii mai în vârstă de 60 ani tratamentul se indică cu precauţie, deoarece efectele adverse sunt mai exprimate.
Pentru pacienţii care consumă alcool şi pentru narcomani este obligatorie abstinenţa strictă de cel puţin 6 luni până la iniţierea
tratamentului şi pe parcursul acestuia, însă, dacă continuă consumul de alcool şi de droguri, aceştia trebuie trataţi în colaborare cu
specialiştii corespunzători.
Nivelul viremiei influenţează răspunsul la tratamentul antiviral:
• nivel mic < 800.000 Ui/ml sau pînă la 2 milioane copii/ml;
• nivel mare > 800.000UI/ml sau mai mult de 2 milioane copii/ml.

Contraindicatii:
Pacienţii cu:
• ciroză decompensată;
• transplant de rinichi, cord sau alt organ;
• contraindicaţii specifice pentru monoterapie sau tratament combinat;
• depresii severe sau alte sindroame neuropsihice;
• consum abuziv de alcool;
• boli autoimune (aşa ca artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, psoriază etc); • sarcină.

Contraindicaţii pentru tratament cu Ribavirină:

• anemie severă;
• boli cardiovasculare severe;
• insuficienţă renală în stadiul final;
• sarcină,
• boli cerebrovasculare severe;
• absenţa de metode de contracepţie eficiente.

Efecte secundare ale Ribavirinei:

• anemie hemolitică;
• astenie fizică şi iritabilitate;
• prurit; erupţii cutanate; rinită, sinusită, tuse.

Scheme de tratament:
64. Diagnosticul serologic al hepatitelor cronice virale B, D şi C.
Algoritmul diagnosticării serologice a hepatitelor virale
Dacă nu există datele clinice şi epidemiologice suficiente pentru suspectarea unei hepatite cronice virale la pacientul
investigat, atunci este necesar de precizat următorii marcherii serologici:

• HBsAg, HBcor-Ab (hepatita virală В);

• HCV-Ab (hepatita virală С).

În caz de prezenţă a HВsAg şi/sau anticorpilor sumari anti-НBcAg este necesar de precizat stadiul evolutiv al
procesului infecţios:

• HBcor-IgM
 • HBs-Ab
• HВeAg
• HBe-Ab
• HBV ADN

Persistenţa de durată a НВсor-Ab în caz de teste negative pentru HВsAg şi НВs-Ab poate fi un indice unic al infecţiei
virale cronice B. Diagnosticul co- sau superinfecţiei cu hepatita virală D:

• Antigenii HDV
• Anticorpii HDV-sumare
• HDV-IgM.

În caz de anticorpi pozitivi către HCV este necesar de efectuat următoarele investigaţii de laborator:

• HCV-IgM
• Spectrul proteic anti-HCV (imunoblot sau ELISA).
• ARN-ul HCV.

Pentru evaluarea prognostică a evoluţiei infecţiei cronice virale hepatice C, precum şi aprecierea probabilităţii eficienţei
tratamentului cu interferoni, se recomandă genotiparea HCV.

Marcherii hepatitei virale B (acute şi cronice)

Marcherul precoce al infecţiei hepatice В

(apare la distanţă de 3-5 săptămâni din
Proteina superficială a virusului
HBsAg momentul infectării), este prezent şi la
hepatitei В
pacienţi cu infecţie cronică, chiar cu
evoluţie subclinică
Anti-HBs Hepatita virală B anterior suportată,
prezenţa imunităţii protective faţă de
Anticorpii către HBsAg
această infecţie. Se dezvoltă şi după
vaccinare.

Marcherul contactului cu infecţie virală

cronică poate fi determinat într-o infecţie
Anti-HBcore
Anticorpii sumari (IgM şi IgG) către cronică, acută sau recent suportată.
sumare
proteina core al virusului hepatitei В Este important în diagnosticarea
(HВcAg în ser practic nu se hepatitei cronice, cauzat de virusul
determină) mutant, care nu sintetizează antigenul
de suprafaţă. Anticorpii către НBcAg nu
sunt protectivi.

аnti-HBcore IgМ
Anticorpii precoce din clasa IgM Marcherul infecţiei acute şi replicării
către HBcAg virale continue

Proteina virală internă, care este

codată de un gen comun cu cel, care
Marcherul replicării virale active în ser.
determină sinteza proteinei core.
Acest indice corelează direct cu viremie.
HBeAg Spre deosibire de proteina genului
Este unul din indice importante în
core (HbcAg) HBeAg este bine
administrare a interferonoterapiei
dizolvabil şi se determină în ser din
momentul infectării

Marcherul replicării virale active

finalizate.
аnti-HBe Anticorpii către HBeAg
Anticorpii către HBeAg nu au un caracter
protectiv

Indică multiplicare activă a virusului şi

riscul înalt de infectare. Este important
ADN-ul HBV ADN-ul viral pentru diagnosticarea formelor mutante
de hepatita B. Unul din indicii principali
pentru administrarea tratamentului cu
 interferon. Marcherul eficacităţii terapiei
Determinare directă prin metoda
antivirale.
PCR sau prin reacţie de
hibridizare moleculară

Marcherii hepatitei virale D (delta)

Antigenul (proteina specifică) Marcherul replicaţiei şi infecţiei acute cu

Antigenul HDV
virusului Delta virus Delta

Anticorpii аnti- Anticorpii sumare către proteinele Marcherii infectării cu virusul hepatitei
HD virusului hepatitei D D (coinfecţie acută sau cronică)

Anticorpii precoce din clasa IgM

аnti-HDV IgM Marcherul infecţiei acute cu virusul Delta
către proteinele virusului hepatitei D

Marcherii hepatitei virale С

Marcherul de contact cu virusul hepatitei

Anticorpii sumari către virusul
аnti-HСV C (infecţie virală acută, cronică sau
hepatitei C
proces infecţios suportat în antecedente)

Anticorpii precoce din clasa IgM Marcherul de infecţie acută cu virusul

аnti-HCV IgM împotriva proteinelor (core sau NS hepatitei C. Indicaţie pentru
4) virusului hepatitei C administrarea interferonului.

Testul de confirmare. Diagnosticul

Anticorpii sumari către unele
Spectrul diferenţial al stadiei evolutive infecţiei
proteine superficiale şi interne ale
anticorpilor аnti- virale hepatice C şi determinarea
virusului hepatitei C: core, E1, E2,
HCV (imunoblot) necesităţii administrării tratamentului cu
NS3, NS4, NS5
interferon.
 ARN-ul viral
HVС-RNA,
Determinare directă prin metoda Indică o replicare virală activă şi
+ virulenţa lui înaltă. Este importantă
PCR sau prin reacţie de
pentru diagnosticarea formelor mutante
hibridizare moleculară a virusului hepatitei C. Unul din indicii
Genotiparea principali pentru administrarea
ARN-ului viral tratamentului cu interferon. Marcherul
eficacităţii terapiei antivirale.

65. Particularităţile tabloului morfopatologic în hepatitele cronice virale B, D şi C. Evaluarea histologică a activității și fibrozei
în hepatitele cronice virale.

Tabloul morphologic al HVB este cel al unei hepatite cronice, care se incadreaza in unul din gradele de severitate cuantificate prin
sistemele de scorificare (Knodel, Ishak). Semne patognomice:
− aspect de sticla mata al hepatocitelor
− nuclei nisiposi.

Tabloul morphologic al HVC: Leziuni difuze inflamator-distrofice ale ficatului, însoţite de:
− Infiltrate histio-limfo-plasmocitare ale tracturilor portale
− Hiperplazia reticulo-endoteliocitelor stelare (macrofagelor)
− Fibroza moderată
− Distrofia hidroptică și distrofie grăsoasă hepatocitară
− Afectarea canaliculilor biliar cu păstrarea structurii lobulare a ficatului
− agregate limfocitare în tractul portal
− proliferarea ducturilor biliare – reacția ductulară

"Standardul de aur" pentru a evalua fibroza hepatica – punctia biopsia hepatica.

Punctia biopsie hepatica : Se recolteaza un fragment de tesut hepatic cu ajutorul unui ac special, abordul realizandu-se sub anestezie
locala, prin peretele toracic (intercostalScorul METAVIR :
Punția biopsie hepatică se poate efectua folosind mai multe tehnici:
1. PBH transparietală neghidată a avut şi are încă o largă răspândire în evaluarea modificărilor histopatologice în afecţiuni hepatice
difuze.Tehnica necesită instrumentar minimal, se poate aplica şi în condiţii de ambulator sau spitalizare de zi. Constă în introducerea
acului de puncţie printr-un spaţiu intercostal la baza hemitoracelui drept după o prealabilă dezinfecţie şi anestezie locală.
Dezavantajul metodei neghidate constă în faptul că poate genera unele accidente (lezare de vase sanguine, căi biliare, plămân, colon).
2. PBH transparietală ghidată ecografic sau computer tomografic beneficiază de ghidarea acului în timpul puncţiei pentru a evita lezarea
altor organe sau structură anatomice (deasemeni metoda de elecţie în afecţiuni hepatice focale).
3. PBH prin cateterizarea venei hepatice necesită aparatură sofisticată şi personal supra specializat şi de aceea nu se practică de rutină în
evaluarea fibrozei hepatice.
4. PBH prin laparascopie sau laparatomie (în timpul actului chirurgical) este mai mult de uz incidental (descoperirea intraoperatorie a
unor leziuni hepatice macroscopic sau necesitatea unei intervenţii chirurgicale la un pacient cu hepatopatie cunoscută la care nu se
dispunea de o evaluare histopatologică).
Fragmentul obţinut la PBH trebuie să conţină cel puţin 8 spaţii porte (spaţial port-noţiune de histologie hepatică desemnând o zonă de
formă stelată situate între lobulii hepatici ce conţine o ramificaţie a arterei hepatice şi a venei porte, un canal biliar şi vase limfatice)
deziderat îndeplinit de un fragment de 25 mm lungime. Ideal ar fi de obţinut un fragment de 40 mm ce conţine 11-12 spaţii porte.

Avantaje:
Evaluează în mod direct modificările histopatologice legate de fibroză (stadiul bolii) şi necroinflamaţie (activitatea bolii) exprimate prin
diverse scoruri anatomopatologice (METAVIR, KNODELL, ISHAK).
F0 = fara fibroza ;
F1 = fibroza portala fara septe ;
F2 = fibroza portala cu putine septe ;
F3 = numeroase septe, fara ciroza ;
F4 = ciroza

Dezavantaje:
• Obţinerea de rezultate variabile în cazul neuniformităţii leziunilor în totalitatea organului (ficatului) aceasta putând duce la
subevaluarea leziunilor aflate în cercetare.
• Incidente şi accidente mergând de la durere la locul puncţiei la sângerare, puncţionarea altor organe (plămân, colecist, colon, etc),
infecţie, sincopa vagală (chiar deces în cazuri extreme de rare).
• Teama pacienţilor de manoperă şi implicit acceptarea cu dificultate a repetării PBH cu ocazia controalelor.
• Rezultatul este subiectiv examinatorului.

Contraindicațiile PBH
tulburări grave de hemostază şi coagulare sanguine, ascită, stare septică, insuficienţă cardiorespiratorie severă.
Boala Whipple, etiologie, clinică, diagnostic pozitiv, diagnostic diferențial, tratament, prognostic.
Este o boală infecțioasă produsă de bacteria Tropheryma whippelii. Deși primele descrieri ale tulburării au descris un sindrom de
malabsorbție cu afectarea intestinului subțire, boala afectează și articulațiile, sistemul nervos central și sistemul cardiovascular.
◦ Malabsorbția observată în intestinul subțire care este asociată cu această afecțiune este considerată a fi secundară
perturbării funcției viloase normale datorită infiltrării laminei proprii a intestinului subțire.
I. MANIFESTARI CLINICE:
Debutul maladiei se prezintă cu manifestări articulare:
◦ Dureri
◦ Inflamația
◦ Durere musculară
I. Adenopatie periferică cît și profundă( de-a lungul intestinului )
II. Creșterea temperaturii corpului pînă la 37,5- 38,5 C
I. Afectarea tractului gastro-intestinal: manifestări ale sdr. malabsorbției
◦ Cașexia
◦ Abdomenul distins
◦ Glossită
◦ Cheilită unghiulară
◦ Semnul Chvostek sau Trousseau (secundar hipocalcemiei)
◦ Gingivită și hemoragii parafoliculare (secundare deficitului de vitamina C)
◦ Orbire nocturnă (secundară deficitului de vitamina A)
◦ Peristaltism vizibil cu garguimente
◦ Hiperpigmentare în jurul zonelor orbitale și malare ale feței (ocazional)
◦ Diaree

I. Afectarea pulmonara: tuse cu sputa, durere toracica, inflamatia pleurei (pleurezie), care se manifesta prin tuse, scurtarea
respiratiei, febra pana la 37-38 ° C, durere toracica;
II. Insuficienta cardiaca: supapele cardiace valvulare sunt adesea deteriorate si se dezvolta deteriorarea captuselii interioare a
inimii (endocardita);
III. Afectiunea sistemului nervos si a tulburarilor psihice: dementa, crize intermitente, paralizia membrelor (lipsa miscarii),
tulburari de vorbire, depresie, tulburari de somn, pierderea memoriei;
IV. Afectare oftalmologica: "Orbire nocturna" (orbire de noapte) - reducerea vederii la amurg, la intunericul zilei sau la
conditii de iluminare slaba. Dezvoltat datorita
 DIAGNOSTIC
Standartul de aur – endoscopia diagestivă superioară, biopsia din duoden și examenul histologic calificat cu identificarea:
1) bastonașelor libere, Gram pozitive, PAS (periodic acid-Schiff ) pozitive de Tropheryma Whippleii
2) bastonașelor fagocitate de macrofage, cărora le conferă un aspect spumos.
Sensibilitatea și specificitatea diagnosticului este sporită în urma unui examen:
1)PCR, care poate fi realizat în baza bioptatului prelevat, lavajului alveolar, maselor fecale, salivei, lichidului sinovial sau
lichidului cefalorahidian
sau
2) identificarea prin metode imunohistochimice cu anticorpi T.whippleii

◦ Alte date de laborator :

◦ -anemie 90% din cazuri, provocată de deficitul de fier, acid folic și vitamina B12
◦ -neutrofilie la 1/3 din pacienți
◦ -limfopenie ușoară
◦ -prolongarea timpului de protrombină
◦ -hipoalbuminemie
◦ -steatoree
NB! DIAGNOSTICUL POATE FI CONFIRMAT DOAR PRIN DATE HISTOLOGICE, EXAMENUL PCR SAU ALTE
DATE DE LABORATOR NU SUNT SUFICIENTE! Un test PCR pozitiv poate indica colonizarea și nu obligator infecția,
mai ales dacă prelevatul este lavaj alveolar sau salivă.

◦ DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Infecție HIV
◦ Sindrom de malabsorbție
◦ Vasculite
◦ Reumatism
◦ Poliartrită seronegativă
◦ Boala inflamatorie intestinală
◦ Sarcoidoză
◦ Boli cerebrovasculare
 TRATAMENT
Antibioterapia, cu predilecție preparate care traversează bariera hematoencefalică!
◦ FAZA DE ATAC
◦ 1) Ceftriaxon 2 g, zilnic sau Penicilină G 2 milioane de unități la fiecare 4 ore timp de 2 săptămâni
◦ FAZA DE MENȚINERE
◦ 2) Trimethoprim 160 mg- Sulfamethoxazole 800 mg de 2 ori pe zi timp de 12 luni

În pofida tratamentului îndelungat, recăderile sunt frecvente, debutând mai ales cu semne de afectare a SNC.
◦ Pentru a confirma eradicarea infecției este necesară efactuarea biopsiei cu microscopie după un an, pentru a documenta
absența bacililor (macrofagele spumoase pot fi prezente mult timp, chiar și în cazul unui tratament reușit) împreună cu
examenul PCR.
◦ Clinic eficiența tratamentului se confirmă prin dispariția febrei, durerilor articulare în decurs de câteva zile și a
simptomelor intestinale în decurs de 1- 4 săptămâni.
◦ În cazul bolnavilor refractari la tratament se poate suspecta Sindrom inflamator imun reconstitui în boala Whipple, care
necesită tratament cu imunosupresoare.

PROGNOSTIC
În lipsa tratamentului patologia este letală, fie prin sindrom de malabsorbție sau prin afectarea sistemului nervos central.
◦ În cazul tratamentului instituit la timp, prognosticul este unul favoabil, decese pot surveni doar în cazul Sindromului
inflamator imun reconstituit sau în caz de afectare cerebrală avansată.

66. Boala ficatului gras nonalcoolic. Formele bolii ficatului gras nonalcoolic. Factorii de risc. Evoluția ficatului gras nonalcoolic.

• FGNA - entitate nozologică clinico-morfologică caracterizată prin acumularea excesivă de grăsimi intrahepatică >5% -
evidențiată histologic, or > 5.6% prin RMN spectorscopie) asociată cu insulinorezistența.
• FGNA – include două condiții patologic distincte și cu prognostic diferit: steatoza hepatică non-alcoolică și steatohepatita
nonalcoolică (aceasta va include și complicațiile evolutive: fibroza severa, ciroză hepatică și Cr.hepatic)
• Diagnosticarea FGNA va exclude obligator consumul de alcool >30 g/zi – barb, >20 g/zi femei.
Persoanele cu risc pentru DZ tip II, și cei cu DZ tip II se asociază cu steatoza hepatică și sporesc progresia steatozei spre grad
înal de fibroză, cr.hepar (independent de sporiri ale enzimelor hepatice,
 Risc pentru DZ II include:
▪ HbA1c – 5.7-6.4% (38.8-46.4 mmol/mol);
▪ glucoza a jeune: 5.5-6.9 mmol/l (100-125 mg/dl); Steatoza hepatică non-alcoolică -în
▪ toleranța glucozei abnormală: glucoza 7.77-11.04 mmol/l (după 2 ore de la testul oral special steatohepatita și apariția
cu 75 g de glucoză) inflamației și a necrozei, nu numai
că sunt markeri ai bolilor cardio-
vasculare dar și intervin în
patogeneza acestora.

Acest lucru este explicat prin

eliberarea de mediatori
proaterogeni de la nivelul steatozei
și inflamației hepatice, și prin
contribuția directă a steatozei
hepatice non-alcoolice la creșterea
rezistenței la insulină si efectul
atherosclerotic determinat de
dislipidemie, care sunt factori
importanți de risc cardio-vascular

66. Boala ficatului gras nonalcoolic. Patogeneză. Rolul hiperinsulinemiei și insulinorezistenței, citochinelor pro- și anti-
inflamatorii în patogeneza ficatului gras nonalcoolic.
• Rezistența la insulină are o patogeneză moleculară multifactorială. Au fost identificate câteva ținte moleculare implicate
în inhibarea acțiunii insulinei:
- RAD (ras associated with diabetus) care interferează cu funcțiile celulare esențiale (creșterea, diferențierea, transportul
vezicular și traducerea semnalelor),
- Pc-1 – o glicoproteină de mebrană cu rol în apariția rezistenței la insulină, care reduce activitatea tirozinkinazei
stimulate de insulină,
- Leptina care iduce defosforilarea substratului 1 al receptorului de insulină
- Acizii grași care inhibă preluarea glucozei la periferie,
- Tnf-alfa care moduleaă fosforilarea substratului 1 al receptorului de insulină și reduce expresia moleculei Glut4 de
transport a glucozei.
- Acumularea lipidelor în hepatocite este favorizată de alterări ale căilor de preluare, sinteză, degradare și secreție în
metbolismul hepatic al lipidelor rezultând din hipeinsulinemie și rezistența la insulină
- La pacienții obezi și diabetici, nivelul plasmatic al acizilor grași este crescut, datorită eliberării anormale din adipocitele
rezistente la insulină. Excesul de acizi grași în circulație contribuie la agravarea rezistenței la insulină
- TNF-alfa derivă din țesutul adipos în stările npninflamatorii și nivelul ei plasmatic este proprțional cu volumul grăsimii
corporale. în FGNA TNF-alfa sporește.
- Adiponectina este secretată de către adipocite în proporție inversă cu BMI. Este inhibitor puternic al tnf-alfa.
Adiponectina scade în obezitate, dz și s-l metabolic. În ficat adiponectina crește oxidarea acizilor grași hepatici și scade
sinteza lor.
- Leptina este un hormon al sațietății, derivat din adipocite, care controlează aportul alimentar. Obezitatea este asociată
cu rezistență relativă la leptină și cu nivele crescute ale acestuia în ser.
67. Steatohepatita nonalcoolică. Factorii de progresie. Tablou clinic. Metodele de evaluare noninvazivă a steatohepatitei
nonalcoolice. Biopsia hepatică.

• Ecografia - o metodă non-invaziva, ieftină și disponibilă pe scară largă, fiind utilă pentru detectarea steatozei hepatice cu
sensibilitate de 60-94%.
• Modificările imagistice caracteristice: hepatomegalia, accentuarea difuză a ecogenității parenchimului hepatic, atenuarea
posterioară și scăderea vizualizării pereților venulelor portale.
• Parenchimul hepatic nesteatozic prezintă o ecogenitate similară cu cea a parenchimului renal, dar devine hiperecogen în cazul
infiltrării cu grăsime.
• Acest contrast hepatorenal poate fi folosit ca și caracteristică imagistică în detectarea steatohepatitei.
• Prin CT se detectă scăderea atenuării hepatice vs splină, densitatea hepatică redusă vs vasele intrahepatice.
• Dacă atenuarea ficatului este mai mică de 40 hus (hounsfield unit) sau diferența de densitate ficat-splină este mai mare de-10 hus
există o probabilitate crescută pentru prezența hepatosteatozei.
• Sensitivitatea și specificitatea prin CT în detectarea steatozei moderate/severe (> 30% la histologie) este: 73%-100% și 95%-
100%, respectiv.
• RMN cea mai bună metodă de evaluare cantitativă și calitativă a steatozei hepatice, dar costisitoare
• RMN poate măsura cantitatea de trigliceride depuse intrahepatic
• RMN este mai senzitivă decât CT în evaluarea FGNA
• RMN spectroscopie identifică gradul de steatoză și gradul de fibroză hepatică
• Elastografia documentează rezultate conflictuale, bazate de dificultatea efectuării în cazul obezității, deoarece țesutul adipos
subcutanat atenuază undele elastice, reducând rata de succes și performanța diagnostică.
• Elastografie – vibrațional caontrolată calculează un nou parametru CAP (parametru de control al atenuării), care are capacitatea
de diferențiere a diferitor grade de severitatea a steatozei, detectată chiar în stadiile precoce (≥11%).
85. Starea de purtător HBsAg activ și inactiv la pacientul cu infecție cronică cu virusul hepatic B. Particularități clinice,
biologice, histologice. Noțiune despre infecția ocultă cu VHB.

HBsAg inactiv: niveluri normale de AST și ALT,

cu markeri de infectivitate, cum ar fi HBeAg, fiind
negativ, iar ADN-ul VHB nu este detectat sau este
detectat la niveluri foarte scăzute (de obicei sub
2.000 UI / ml). HBsAg, anti-HBc de tip IgG și anti-
HBe sunt prezente în ser. Se recomandă o
urmărire minimă a acestor pacienți timp de 1 an,
cu evaluare de laborator la fiecare 3 până la 4
luni.

HBsAg activ:
Boala cronică activă a VHB este clasificată în boală HBeAg pozitivă și HBeAg negativă.
Subtipul „tip sălbatic” sau boala HBeAg pozitivă:
Pacienții au o creștere ușoară până la moderată a aminotransferazelor (de <5 ori mai mare). Nivelurile ALT sunt de obicei mai
mari decât nivelurile AST. Niveluri extrem de ridicate de ALT pot fi observate în timpul exacerbării sau reactivării bolii și pot fi
însoțite de afectarea funcției sintetice a ficatului (de exemplu, scăderea nivelului de albumină, niveluri crescute de bilirubină și
timp prelungit de protrombină [PT]).
Nivelurile ADN VHB sunt ridicate în această fază. HBsAg și anti-HBc de tip IgG sau IgM (în cazul reactivării) sunt identificate în
ser.
Dacă nivelurile AST sunt mai mari decât nivelurile ALT, trebuie luat în considerare diagnosticul de ciroză. Hiperglobulinemia este
o altă descoperire, predominant cu o creștere a globulinelor IgG. Anticorpii nespecifici ai țesuturilor, cum ar fi anticorpii anti-
mușchi netezi (ASMA) (20-25%) sau anticorpii antinucleari (ANA) (10-20%), pot fi identificați. De asemenea, pot fi găsiți
anticorpi specifici țesuturilor, cum ar fi anticorpii împotriva glandei tiroide (10-20%). Nivelurile ușor crescute ale factorului
reumatoid (RF) sunt de obicei prezente, indicând prezența crioglobulinelor la o evaluare ulterioară.
Subtip boală cronică VHB-AgHBe-negativă
Rețineți că, deși rezultatul HBeAg este negativ în această etapă, negativitatea HBeAg poate fi asociată cu o replicare mai mare a
ADN-ului VHB și o progresie mai rapidă a bolii la pacienții care prezintă mutații fie în regiunea precore, fie în cea a promotorului
de bază al genomului VHB.

95. Tratamentul cirozei hepatice alcoolice, prognosticul, profilaxia.

Ciroza alcoolică (hepatite acute alcoolice supraadăugate) corticoterapia (prednison 40-60 mg)
Medicaţia hepatoprotectoare: nu modifică evoluţia bolii.
Suplimetări vitaminice–în cazul prezenţei deficitelor
Hemostazaalterata-crioprecipitate
Tratamentul hiperslenism -administrarede plachetesau splenectomie
Tratament antifibrozant

Corticoterapia: prednison 40-60 mg –ciroza autoimună compensată, ciroza alcoolică (hepatite acute alcoolice supraadăugate)
Acid ursodezoxicolic: se pot folosi şi în forme colestatice în ciroze alcoolice sau virusale

TRATAMENTUL patologiei hepatice alcoolice prevede, în primul rând, suprimarea consumului de alcool, care este elementul
decesiv şi cel mai important în tratamentul bolii hepatice alcoolice. Un rol important îl are respectarea regimului alimentar
echilibrat, bogat în proteine, vitamine, cu aport caloric corespunzător stării de nutriţie a bolnavului. Dieta va fi normo- sau
hipercalorică, cu o valoare calorică cuprinsă între 30 şi 50 kcal/kg corp/zi şi cu un conţinut proteic, în absenţa encefalopatiei, de 1-
1,5 g/kg corp/zi. Se exclud alimentele prăjite, acre, sărate, conservele, produsele afumate (dieta .N25 după Pevzner). în boala
alcoolică a ficatului pe larg se foloseşte şi tratamentul medicamentos.
Hepatoprotectorii naturali de tipul silimarinei (hepatofalk-planta, legalon, carsil, silibor) posedă acţiune antioxidantă, stabilizează
membrana hepatocitelor, previn acumularea colagenului, posedă acţiune imunomodulatorie, inhibă proliferarea limfocitelor. Se
recomandă în doză de 300-500 mg/zi, administrată în 2-3 prize.
Fosfolipidele esenţiale conţin molecule de polienil-fosfatidilcolină, cu concentraţie mare de acizi graşi polinesaturaţi. Funcţia lor
de bază constă în formarea membranelor celulare. în hepatita alcoolică acută este indicat tratamentul cu esenţiale forte H 5-10 ml x
2 ori/zi, 3 - 4 săptămâni, apoi 2 capsule x 3 ori/zi (300 mg/zi) după masă, 3-6 luni. Esenţiale nu se recomandă pacienţilor cu
component colestatic.
Acidul ursodeoxicolic (ursofalk, ursosan) are efect imunomodulator şi citoprotector prin combaterea efectelor colestatice induse
de alcool. Schema de tratament - 15 mg/kg corp în doză unică, seara pe o durată nu mai mică de trei luni.
Pentoxifilina inhibă eliberarea TNF şi a altor citokine, are acţiune antifibrotică, ameliorează microcirculaţia. Se administrează în
doză de 400 mg /zi per os, timp de 2 luni.
Aplicarea glucocorticoizilor în tratamentul hepatitei alcoolice acute este justificată de efectul lor imunodepresor, cu referire
specială asupra răspunsului imun faţă de antigenul hialin; antifibrotic; de supresie a producţiei de colagen tip I şi IV; de inhibiţie a
eliberării TNF-alfa. Se preferă prednizolon, 40 mg/zi, timp de o lună, după care doza se reduce treptat. Răspunsul la tratament este
dictat de gravitatea afecţiunii. Se foloseşte, pentru evaluare, indicele Maddrey, care se calculează după formula: 4,6 x [timpul de
protrombină (secunde) - timpul de control] + bilirubina totală (mg%). Efectele benefice ale glucocorticoizilor se înregistrează la
indivizii cu afecţiune severă - indice Maddrey peste 32.

Corticoterapia nu este indicată pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară, infecţii sistemice, insuficienţă renală.

Propiltiouracilul blocheză starea hipermetabolică indusă de alcool, protejând zona perivenulară de agresiunea hipoxică. Se
recomandă în doză de 300 mg/zi, pe termen lung. Nu este un tratament larg acceptat, fiind grevat de riscul hipotiroidiei, dar se
recomandă celor cu hepatită severă, mai ales dacă ei continuă să bea.

Hormonii steroizi androgeni şi anabolizanţi au fost utilizaţi pentru efectele anabolizante. Se administrează pacienţilor cu hepatite
alcoolice moderate sau severe, cu malnutriţie moderată. Oxandrolonul în doze de 60-80 mg/zi, 1-3 luni, nu are efecte secundare şi
ameliorează rata de supravieţuire pe termen lung.
Colchicina inhibă chemotaxia leucocitelor polimorfonucleare la sediul inflamaţiei, reduce rata depunerii de colagen în ficat şi
gradul fibrozei. Se administrează în doză de 1 mg/zi, 5 zile pe săptămână, timp îndelungat.
S-adenozil-L-metionina (heptral) ameliorează funcţia hepatocitelor din contul creşterii fluidităţii membranei, ameliorează leziunile
mitocondriale şi reface depozitele de glutation, creşte eliminarea radicalilor liberi şi a altor metaboliţi toxici din hepatocite,
sporeşte activitatea colagenazei, împiedicând dezvoltarea fibrozei şi a cirozei hepatice. Se utilizează preparatul heptral 400 mg x 2
ori/zi, 1-2 luni.

La pacienţii cu patologie hepatică alcoolică se utilizează frecvent preparate cu efect antioxidant - vitamina E, A, silimarina,
selenium, zinc, triovit, trivi plus -care, posedând proprietăţi de protecţie împotriva radicalilor liberi, influenţează pozitiv rezultatele
tratamentului. La alcoolicii cu denutriţie este utilă suplimentarea nutriţională, care include administrarea de vitamine (B 50 mg/zi,
B6 - 250 mg/zi, Bi2 - 200 mg/zi, C - 1,0 g/zi, acid folie 10-20 mg/zi) şi minerale (Zn, Mg). Administrarea aminoacizilor non-
aromatici este rezervată pacienţilor cu icter şi insuficienţă nutriţională importantă.
Tratamentul antiviral, în cazul coexistenţei hepatitei virale, este indicat pacienţilor abstinenţi de cel puţin 6 luni. Tratamentul
complicaţiilor cirozei alcoolice este acelaşi ca şi pentru altă formă de ciroză hepatică.
Transplantul de ficat înregistrează o rată a recidivelor mai redusă decât pentru celelalte forme de ciroză, supravieţuirea
posttransplant la 5 ani fiind de 70%. Selectarea pentru transplant include următoarele condiţii: abstinenţa de cel puţin 6 luni, stare
economică bună şi stabilă, absenţa leziunilor extrahepatice.
 PROGNOSTICUL este dependent de tipul leziunii histologice, cel mai grav fiind cel al cirozei hepatice alcoolice. Factori
importanţi de prognostic nefavorabil sunt abuzul cronic de alcool, persistenţa inflamaţiei, hiperbilirubinemia importantă,
transaminaze mari, albumina scăzută şi timpul de protrombină prelungit.

PROFILAXIE. Profilaxia primară constă în eliminarea cauzei, cea mai eficace măsură de prevenţie fiind micşorarea consumului
de alcool. Acest obiectiv trebuie realizat cu ajutorul guvernului, mass-media, sistemului de educaţie publică şi prevede interzicerea
publicităţii pentru alcool, restricţia accesului la alcool, reducerea producerii de băuturi alcoolice, organizarea discuţiilor, lecţiilor,
convorbirilor cu populaţia, propaganda medicală antialcoolică. Se impune o depistare activă şi o supraveghere medicală a
alcoolicilor cronici, în vederea depistării precoce a atingerii viscerale, respectiv hepatice. Profilaxia secundară prevede stoparea
consumului de alcool şi tratamentul respectiv odată cu descoperirea patologiei hepatice alcoolice, introducerea unui program
complex de reabilitare, ceea ce poate avea efecte benefice curative şi de prevenire a evoluţiei maladiei.

68. Steatoza hepatică nonalcoolică și steatohepatita nonalcoolică. Noțiuni. Metodele de laborator pentru evaluarea acestor
nozologii. Diagnostic diferențial.
69. Boala ficatului gras nonalcoolic. Rolul regimului alimentar și activității fizice în terapia acestei entități clinice.
Medicamentele utilizate în steatohepatita nonalcoolică. Prognosticul. Profilaxia.
• Scădere ponderală 3-5% din masa corporală – reduce steatoza hepatică.
• Scăderea ponderală circa 10% din masa corporală – reduce gradul necroinflamației.
• Scăderea ponderală optimă circa 10% din masa corporală în 6-12 luni. (Okita 2001)
• Scăderea ponderală rapidă (foame sau regim hipocaloric maximal) – risc pentru progresia afecțiunii heepatice către insuficiența
hepatică. (Grattagliano 2000)
• Dieta Mediteraneană – regim alimentar preferabil în FGNA (reduce steatoza hepatică și insulinorezistența). (Ryan 2013)
• Dieta izocalorică bogată în acizi grași mononesaturați – mai benefică în steatoza hepatică decât dieta bogată în carbohidrați sau
fibre. (Bozzeto, 2012)
• Exercițiile fizice asociate cu dieta hipocalorică reduc infiltrarea cu grăsimi hepatică și masa corporală, vs exercițiile fizice fără
dieta. (Yoshimura 2014)
• Exercițiile fizice aerobe (16 săptăm) reduc conținutul de trigliceride intrahepatocitare cu 10% (neschimbând greutatea corporală
totală).(Sulivan 2012)
• Exercițiile aerobe or cele de rezistență scăd (la fel) steatoza hepatică (circa 30% în 4 luni) și masa corporală. (Bacchi 2013)
• Exercițiile fizice separate la pacienții cu FGNA reduc steatoza hepatică, dar nu este clar dacă influențează necroinflamația.
(Chalasani 2012)

70. Ciroza hepatică, definiţie, epidemiologie, etiologie, clasificarea (morfologica, etiologică). Mecanismele patogenetice,
fibrogeneza.
Definitie:
Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin
fibroză extensivă
remanierea arhitectonicii hepatice,asociate cu
-necroze hepatocitare
-nodulilor de regenerare

Epidemiologie:
în Republica Moldova se constată o mortalitate excesiv de înaltă prin bolile aparatului digestiv, care depăşeşte de 2-3 ori indicii similari din
Europa
În structura mortalităţii prin bolile TGI cea mai mare pondere o au afecţiunile ficatului –hepatitele cronice şi cirozele hepatice
În Republica Moldova CH este a treia cauză de deces
Se prognozează o creştere numărului de decese provocate de CH

Etiologie:
1.Cauze virale: B,C şi D (CH postnecrotică)
2.Cauză alcoolică (ciroză Laennec)
3. Cauză colestatică
-ciroza biliară primitivă
-ciroza biliară secundară
4.Cauză metabolică
-boala Wilson
-hemocromatoza
-deficitul de alfa1 anti tripsină
-glicogenoza
-MASH
5.Cauză vasculară
-ciroza cardiacă (insuf. cardiace severe)
-ciroza din sd. Budd Chiari)
6.Cauză medicamentoasă (metotrexat, miodaronă, tetraclorură de carbon, izoniazidă)
7.Ciroza autoimună
8.Cauză nutriţională (denutriţie, by-pass)
9.Ciroza criptogenetică (de cauză nedeterminată)

Mecanismele patogenetice, fibrogeneza.

1.Moartea celulară–necroza celulară datorată agresiunii directe a agenţilor patogeni, secundară unor mecanisme imune,
sau prin exacerbarea apoptozei
-necroza trebuie să se producă în timp şi să nu fie masivă
-secundar necrozei se produce colapsul parenchimului.
2.Fibroza–urmează traiectul necrozei
3.Regenerarea celulară noduli compresiune pe sistemul vascular HTP

Clasificarea:
Morfologică
a). micronodulara(Laennec’s)cu noduli de regenerare mai mici de 3 mm
b). macronodularacu noduli de regenerare mai mari de 3 mm
c). mixta

Etiologică:
A.Alcool
B.HepatiteleviraleB,C şiD
C.Droguri/ toxice
D.Hemocromatoza
E.Boala Wilson
F.Defoicit de 1 antitripsina
G.Hepatita autoimună
H.Steatohepatită
I.Obstructiibiliare-cirozabiliaraprimitiva-cirozabiliarasecundara
J.Obstructievenoasa-sindromBudd-Chiari-boalavenoocluziva
K.Insuficientacardiaca-IC dreapta-insuficientatricuspidiana
L.Malnutritie-bypass jejunoileal-gastroplastie
M.Boliinfectioase

71. Ciroza hepatică – manifestări clinice în ciroza hepatica compensată și decomensată

În fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie
În fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mărit în volum datorită ascitei, cu ginecomastie, atrofii
musculare, sângerări gingivale, nazale
Simptome datorate etiologiei bolii

Ciroza poate fi:

Compensată(fără icter sau ascită)
Decompensată
-vascular:ascită, edeme
-parenchimatos: icter
Simptomatologia este dată de:
1.Disfuncţia parenchimatoasă: sd. neurasteniform, scădere ponderală, hepatalgii, febră (citoliză intensă), prurit,
epistaxis, gingivoragii
2.Hipertensiunea portală:discomfort, balonări, HDS, ascită

Durerea(hepatalgia)
Sediul: hipocondrul drept
Character: jenădureroasă
Iradiere: epigastrică, hemitorace drept posterior, umărdrept
Intensitatea:
redusă(HC, ICC),
puternică (abcesul)
Tulburările dispeptice–frecvente dar nespecifice !
inapetenţă
intoleranţă la alimente grase
gust amarmatinal
greţuri, vărsături
eructaţii, pirozis
balonări postprandiale, flatulenţă
tulburări de tranzit

Manifestări sistemice:
astenie-frecventă
somnolenţă
agitaţie delir comă în Encefalopatie hepatică

sindrom hemoragipar-sângerări gingivale, nazale

simptome cutanate-subicter sau icter sclero-tegumentar
72. Ciroza hepatică, sindroame clinice.
Sindromul icteric

Sindromul insuficienţei hepatocelulare

Sindromul de hipertensiune portală (HTP)

73. Ciroza hepatică, diagnosticul pozitiv (sindroame biologice, evaluarea imagistică, examen morfologic).

74. Ciroza hepatică: complicații – ascita (definiție, mecanismele patogenetice, diagnostic clinic și paraclinic,
clasificarea)
 75. Ciroza hepatică: complicații – peritonita spontană bacteriană (definiție, factori de risc, semne clinice,
diagnostic pozitiv).

Tratamentul peritonitei bacteriene spontane trebuie început imediat ce diagnosticul a fost stabilit cu antibiotice ce
îndeplinesc câteva condiţii obligatorii: spectru larg, minimă hepatotoxicitate, nefrotoxicitate. Deoarece, cel mai frecvent în
lichidul ascitic sunt depistate bacterii aerobe gram-negative din familia Enterobacteriaceae, antibioticul selectat trebuie să
acopere şi acest spectru bacterian. Sunt recomandate cefalosporinele de generaţia a III-a: cefotaxim (2 g la fiecare 12 ore, i.
v.; în cazuri severe - 2 g la fiecare 8 ore sau chiar la fiecare 6 ore), ceftriaxon, ceftazidim.
Fluorochinolonele (ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina) şi-au demonstrat eficacitatea atât în tratamentul, cât şi în
profilaxia peritonitei bacteriene spontane.

76. Ciroza hepatică: complicații – sindrom hepatorenal (definiție, mecanisme patofiziologice, clasificare,
criteriile de diagnostic)
 77. Ciroza hepatică: complicații – encefalopatia hepatică (definiție, factori precipitanți, patogeneza, criterii
de diagnostic, clasificare (tipuri, după stadiu evolutiv)

Principiile de tratament al encefalopatiei hepatice derivă din ipotezele care sunt propuse spre a lămuri patogenia
acestei tulburări. Măsurile terapeutice care rees din ipoteza acţiunii toxice a amoniacului presupun următoarele:
- reducerea aportului de proteine alimentare (proteinele vegetale sunt mai bine asimilate şi se aleg cele ce produc mai
puţin aminoacizi aromatici şi metionină);
- combaterea constipaţiei şi asigurarea unui tranzit intestinal normal;
- inhibarea activităţii florei bacteriene producătoare de amoniac (neomicină 3-6 g/24 ore timp de 2-3 zile, apoi 1-2 g/24
ore încă 7-8 zile, metronidazol 0,25 g la fiecare 8 ore). Dizaharidele sintetice (lactuloza, lactitolul) prin degradarea lor în
colon scad pH-ul fecal de la 7 la 5, inhibând bacteriile amoniogene şi producând acizi graşi cu lanţ scurt suprimă absorbţia
amoniacului neionizat. De asemenea, graţie acţiunii laxative osmotice dizaharidele sintetice scad timpul de tranzit intestinal,
micşorând astfel timpul disponibil pentru producerea şi absorbţia amoniacului. Este justificată asocierea dizaharidelor
sintetice cu neomicina.
- repopularea intestinului cu specii bacteriene ce nu produc urează: Lactobacillus acidophilus sau Enterococcus
faecium;
- administrarea amoniofixatoarelor (acidul glutamic, acidul aspartic, combinaţii arginină-glutamat, ornitin-alfa-
cetoglutarat, ornitin-aspartat).
Măsurile terapeutice care derivă din ipoteza falşilor neurotransmiţători presupun administrarea de aminoacizi cu lanţ
ramificat (leucină, valină, izoleucină).
Administrarea de antagonişti benzodiazepinici (flumazenil câte 1 mg i.v. în bolus fiecare 2-4 ore), este în conformitate
cu ipoteza GABA-benzodiazepinică şi îşi manifestă efectul prin scăderea tonusului GABA-ergic, GABA fiind
principalul neurotransmiţător inhibitor implicat în patogeneza encefalopatiei hepatice.
 78. Ciroza hepatică: clasificarile prognostice Child-Pugh și MELD - criteriile, semnificația pentru evoluarea
severității bolii.

79. Tratamentul cirozei hepatică: măsuri de ordin general, tratamentul etiotrop în ciroza de diferite etiologii
(indicații, contraindicații, durata administrării).

80. Ciroza hepatică: tratamentul ascitei – scopul, masuri generale și dietetice, tratament diuretic, evaluarea
răspunsului la tratament, tratamentul ascitei refractare, sindromului hepato-renal)
Tratamentul ascitei din ciroza hepatică este diferenţiat pe parcursul evoluţiei ascitei. Scopul de bază al tratamentului
este ameliorarea calităţii vieţii pacientului şi nu neapărat lichidarea totală a lichidului ascitic. Ascitele asimptomatice, cu
cantităti mici de lichid nu necesită tratament, decât reducerea activităţii fizice şi o dietă hiposodată.
Există două scheme principale de tratament al ascitei cirogene:
 - tratamentul în trepte (stepped care) constă în introducerea progresivă a tratamentului. Se începe cu dietă hiposodată, iar
în lipsa răspunsului se asociază spironolactona începând cu doza de 100 mg/zi, care poate fi majorată până la 400 mg/zi.
În cazul lipsei de răspuns se adaugă furosemidul în doza iniţială de 40 mg/zi şi care poate fi crescută până la 160 mg/zi şi mai
mult.
- schema rapidă (preferată de medicii practicieni) constă în administrarea concomitentă a furosemidului şi
spironolactonei, dozele iniţiale fiind de 40 mg/zi şi 100 mg/zi respectiv, care ulterior pot fi dublate şi redublate până la
obţinerea unei diureze pozitive adecvate.
Administrarea asociată a unui diuretic economizator de potasi şi a unui diuretic care pierde potasiul este foarte reuşită,
deoarece presupune menţinerea balanţei potasiului. Diureticele de ansă alternative sunt torasemidul, acidul etacrinic, iar
diureticile care păstrează potasiul - triamterenul şi amiloridul.
Tratamentul ascitei necesită monitorizarea obligatorie a diurezei şi ionogramei.
Ascita refractară este definită prin lipsa răspunsului terapeutic în condiţiile dietei hiposodate şi tratamentului diuretic.
Tratamentul ei constă în paracenteze repetate, preferenţial în volum de 4-6 litri, asociate cu administrarea de albumină
umană desodată şi revenirea ulterioară la un program diuretic adecvat. Paracenteza totală, cu evacuarea completă a
lichidului ascitic într-o singură sedinţă este recomandată în paralel cu perfuzia soluţiei de KCl, albumină umană
desodată, dextran. În lipsa răspunsului este indicat şuntul peritoneovenos (de tip Le Veen, Denver), şuntul porto-cav
intrahepatic transjugular (TIPS), anastamoze porto-cave chirurgicale, transplantul hepatic.

81. Ciroza hepatică: tratamentul hipertensiunii portale – profilaxia primară și secundară a hemoragiei din
varice esofagiene, tratamentul hemoragiei active din varice esofagiene.
Tratamentul hipertensiunii portale este ţintit, în primul rând, spre prevenirea dezvoltării complicaţiilor HTP, cea
mai periculoasă fiind hemoragia digestivă superioară cauzată de efracţia varicelor esofagogastrice. Astfel, tratamentul HTP se
divide în terapia "zi de zi" pentru prevenirea hemoragiilor digestive şi tratamentul hemoragiei digestive acute. Tratamentul
sindromului HTP se face farmacologic, endoscopic şi chirurgical.
Pacientul cu hemoragie digestivă superioară prin ruptura varicelor esofagogastrice se spitalizează în secţia de terapie
intensivă şi necesită evidenţa şi eforturile comune ale specialiştilor în gastroenterologie, endoscopie digestivă, chirurgie şi
radiologie intervenţională.
Principii de tratament sunt:
1. stabilizarea hemodinamică (înlocuirea rapidă a pierderii sanguine prin transfuzii pentru menţinerea unui volum
intravascular eficient);
2. terapia hemostatică (inclusiv transfuzie de plasmă proaspăt congelată, de masă trombocitară în caz de
trombocitopenii severe);
3. administrarea substanţelor vasoconstrictoare, care diminuând fluxul de sânge în teritoriul splanhnic, vor reduce sau
chiar opri hemoragia;
4. tamponarea cu balon a varicelor utilizând sonde cu lumen triplu (Sengstaken- Blakemore) sau cvadruplu
(Minnesota) - mai rămâne a fi o metodă pe larg utilizată mai cu seamă în clinicile unde metodele endoscopice, radiologice şi
chirurgicale moderne încă nu se realizează;
5. scleroterapia endoscopică a varicelor (injectarea substanţelor sclerozante direct în varice: moruat de sodiu 5%,
tetradecil-sulfat de sodiu 1%, oleat de etanolamină 5%); se produce un proces inflamator care va determina fibroza vasului;
6. ligatura endoscopică a varicelor (band ligation) cu inele elastice;
7. obturare prin adezivi biologici;
8. aplicare de clipuri;
9. şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) reprezintă o modalitate de tratament invaziv nechirurgical.
Metoda constă din introducerea sub control radioscopic prin vena jugulară a unui cateter până la nivelul venelor hepatice. Pe
această cale se puncţionează vena portă dreaptă şi se fixează un tub care realizează o şuntare intrahepatică între sistemul
venos port şi cel cav. Colabarea varicelor esofagiene este primul semn al permeabilităţii şuntului.
10. tratamentul chirurgical al HTP (şunturi selective care decomprimă întreg sistemul portal şi şunturi neselective care
scad presiunea numai în varice);
11. transplantul hepatic în HTP cirogenă.
Agenţii vasoconstrictori splanhnici ca vasopresina şi somatostatina sunt utilizaţi doar în episodul hemoragic acut.
Dezavantajul lor de bază este durata scurtă de acţiune. Însă, terlipresina, care este un analog sintetic al vasopresinei, are o
perioadă de înjumătăţire mai lungă; se administrează în bolus câte 2 mg fiecare patru ore, iar după oprirea hemoragiei doza se
înjumătăţeşte. şi analogul sintetic al somatostatinei, octreotidul, este considerat foarte efectiv în controlul hemoragiei acute
din varicele esofagiene. Octreotidul mai are efect benefic asupra funcţiei renale la pacienţii cu ciroze hepatice, îmbunătăţind
echilibrul sodic.
Tratamentul hipotensor portal îndreptat spre prevenirea primului episod de hemoragie digestivă superioară este bazat
pe următoarele concepţii:
1. reducerea debitului cardiac;
2. vasoconstricţie splanhnică în patul arterial cu reducerea afluxului venos portal;
3. venodilataţie splanhnică;
4. reducerea rezistenţei vasculare intrahepatice;
5. reducerea volumului plasmatic.
Beta-blocantelele neselective au efecte atât asupra circulaţiei sistemice, cât şi splanhnice. Propranololul reduce fluxul
portal prin scăderea debitului cardiac (blocarea receptorilor β1) şi prin vasoconstricţie splanhnică (blocarea receptorilor β2 şi
necontrabalansarea receptorilor α-adrenergici). Se consideră că dozele de propranolol, care -blocant cu proprietăţi
vasodilatatoare este considerat superior propranololului. Se administrează în doze mici (3,125 mg mg/zi).reduc frecvenţa
cardiacă cu 25% din frecvenţa bazală, ar avea efecte hemodinamice semnificative asupra circulaţiei splanhnice. Dozele
iniţiale sunt de 20 mg de două ori pe zi, crescându-se pozitiv până la 160-240 mg/zi. Nadololul poate înlocui propranololul,
deoarece are un timp de înjumătăţire prelungit, care permite o administrare unică zilnică, este hidrosolubil, nu trece bariera
hematoencefalică şi se elimină renal. Se administrează câte 80 mg/zi. Carvedilolul, fiind un βx 2 ori în zi cu creşterea dozei
până la 12,5
Nitraţii (nitroglicerina, isosorbit-5-mononitrat, isosorbit dinitrat) reduc presiunea portală prin vasoconstricţie
splanhnică reflexă, reducerea rezistenţei intrahepatice, reducerea rezistenţei vasculare în circulaţia colaterală. Isosorbit-5-
mononitratul are avantaje faţă de ceilalţi nitraţi graţie lipsei metabolizării hepatice şi se administrează în doze 20-40 mg/zi
divizat în două prize.
Asocierea β-blocantelelor neselective cu nitraţii (propranolol + isosorbit-5-mononitrat) este definită ca meniu fix "a la
carte" şi e recomandată spre utilizare largă la pacienţii cu HTP cirogenă.
Spironolactona (doza de 100 mg/zi) îşi manifestă efectul hipotensor portal prin două mecanisme: reducerea volumului
plasmatic (atenuând circulaţia hiperdinamică observată la pacienţii cu ciroză hepatică) şi prin efectul antifibrotic
(diminuând rezistenţa la flux). Se recomandă a fi administrată în asociere cu β-blocantele neselective şi nitraţii.
Inhibitorii enzimei de conversie (captoprilul, enalaprilul, lisinoprilul ş.a.), dar mai ales antagoniştii receptorilor
angiotensinei II (în primul rând losartanul), au fost propuşi în calitate de hipotensori portali. Mecanismele care condiţionează
eficacitatea antagoniştilor receptorilor angiotensinei II sunt:
1. inhibă inducerea eliberării catecolaminelor de către angiotensina II şi stimularea sistemului nervos simpatic
(rezistenţa portală crescută e cauzată şi de sistemul adrenergic excitat);
2. descresc secreţia aldosteronului şi, concomitent cu accelerarea eliminării sodiului şi apei, micşorează gradul
hidremiei şi descreşte presiunea portală la pacienţii cu ciroză hepatică;
3. blochează AT2, stimularea căreia, la rândul ei, induce o contracţie a celulelor hepatice stelate, care sunt considerate
ca reglatori ai fluxului sanguin sinusoidal.
Losartanul este indicat în doze 7,5-25 mg/zi într-o singură priză, având în vedere controlul tensiunii arteriale.
De regulă, tratamentul hipotensor portal este combinat, fiind preferat tratamentul medicamentos (meniul fix "a la carte")
în asociere cu cel endoscopic.

82.Diagnosticul diferenţial în ciroza hepatică virală și colangita biliară primitivă.

83.Boala alcoolică a ficatului, definiţie, clasificare, evoluția naturală, factorii de risc,

patogeneza. Mecanismele nocive ale alcoolului la nivelul ficatului.

84.Boala alcoolică a ficatului: steatoza alcoolică – chestionare utilizate pentru

identificarea consumului nociv de alcool, tabloul clinic, diagnostic pozitiv și
diferențial, examenul morfopatologic, tratamentul, profilaxia, prognosticul.

85.Boala alcoolică a ficatului: steatohepatita alcoolică – tabloul clinic, diagnostic

pozitiv și diferențial, examenul morfopatologic, tratamentul, profilaxia,
prognosticul.

86.Boala alcoolică a ficatului: hepatita alcoolică acută – definiţie, etiologie,

patogeneza, tabloul clinic și biologic, diagnostic pozitiv și diferențial, examenul
morfopatologic, scorurile prognostice, tratamentul, profilaxia, prognosticul

87.Boala alcoolică a ficatului: ciroza alcoolică – tabloul clinic, diagnostic pozitiv și

diferențial, examenul morfopatologic, tratamentul, profilaxia, prognosticul
 88.Hepatita autoimună: definiţie, factorii triger, patogeneza, tipurile de autoanticorpi și semnificația lor,
clasificare.

Cadru nosologic
Hepatita cronică autoimună (HCAI) este o afecţiune cronică rară, de etiologie necunoscută, caracterizată prin
autoreactivitate exagerată, pe un fond de predispoziţie genetică. Este predominant o afecţiune a femeilor, se asociază
cu haplotipurile HLA-DR3 şi HLA-DR4, valoare mare a gamma-globulinelor şi un spectru variat de autoanticorpi
circulanţi.
Prevalența în Europa se încadrează între 15 și 25 de cazuri la 100.000 locuitori, putând afecta toate grupele de vârstă.
Clasificare
Clasificarea se bazează pe tipul de autoanticorpi circulanţi:
HCAI tip 1 este cel mai frecvent tip (aproape 90% din cazuri) şi se caracterizează prin prezența anticorpilor
antinucleari (ANA) și/sau anti-fibră musculară netedă (ASMA)
HCAI tip 2 (pâna la 10% din cazuri) este caracterizată prin prezenţa Ac anti-LKM1 sau LKM3 (liver/kidney
microsomes) și/sau Ac anti LC (liver citosol). Există un tip IIa care apare la fete tinere, poate fi fulminantă la copii şi
răspunde bine la corticoterapie şi un tip IIb care asociază Ac LKM1 în prezenţa virusului C
HCAI tip 3 este caracterizată prin prezenţa Ac SLA (soluble liver antigen) şi Ac LPA (liver pancreas antigen).

Hepatita autoimună: Criteriile de diagnostic, scorurile de diagnostic pentru

hepatita autoimună definită și probabilă. Examenul morfopatologic
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilește pe simptomatologia clinică, testele serologice și elementele histopatologice.
Criteriile de diagnostic ale HCAI, stabilite în 1999 de Grupul Internațional al Hepatitelor Autoimune sunt:
Puncţia biopsie hepatică evidenţiază leziuni de HC activă severă (hepatită de interfaţă, cu infiltrat plasmocitar portal,
hepatită lobulară uneori cu aspect de ”peace meal” necrosis, sau ciroză). Caracteristice pentru HCAI sunt: hepatita de
interfață, aspectul de ”rozete” – mănunchi de hepatocite reactive înconjurate de celule inflamatorii, și emperipoleza –
pătrunderea celulelor inflamatorii în hepatocite.

89.Hepatita autoimună: tabloul clinic, particularitățile clinice și serologice în

diferite forme clinice de hepatită autoimună. Manifestări extrahepatice,
diagnostic pozitiv și diferențial.
Clasificarea se bazează pe tipul de autoanticorpi circulanţi:
HCAI tip 1 este cel mai frecvent tip (aproape 90% din cazuri) şi se caracterizează prin prezența anticorpilor
antinucleari (ANA) și/sau anti-fibră musculară netedă (ASMA)
HCAI tip 2 (pâna la 10% din cazuri) este caracterizată prin prezenţa Ac anti-LKM1 sau LKM3 (liver/kidney
microsomes) și/sau Ac anti LC (liver citosol). Există un tip IIa care apare la fete tinere, poate fi fulminantă la copii şi
răspunde bine la corticoterapie şi un tip IIb care asociază Ac LKM1 în prezenţa virusului C
HCAI tip 3 este caracterizată prin prezenţa Ac SLA (soluble liver antigen) şi Ac LPA (liver pancreas antigen).

Tablou clinic
Boala este frecventă la femei şi are două vârfuri de incidenţă (la puber-tate şi după menopauză).
Debutul este deseori insidios, dar este posibil şi debutul cu hepatită acută, în a cărei evoluţie icterul nu dispare. Boala
evoluează inaparent pentru luni sau ani, putând fi diagnosticată întâmplător cu ocazia unor analize de rutină. Cel mai
frecvent şi constant simptom care se asociază cu HCAI şi urmăreşte evoluţia anunţând recăderile şi remisiunea este
astenia; icterul urmează ca frecvenţă şi poate fi episodic. Amenoreea, sângerările mucoase şi tegumentare sunt
posibile. Examenul fizic indică o fată bine dezvoltată, chiar înaltă, cu facies în ”lună plină” (înaintea corticoterapiei),
acnee, vergeturi sidefii pe abdomen şi coapse, eventual hepato-splenomegalie, sau semne de encefalopatie hepatică.
Manifestările clinice ale HCAI sunt extrem de variabile. Pacienții pot fi asimptomatici, pot avea simptome ușoare,
moderate sau invalidante, sau, rareori, se pot prezenta cu tablou de insuficiență hepatică fulminantă. Variabilitatea
tabloului clinic este prezentată în Tabelul XI. :

Examen paraclinic
Examenele biochimice indică transaminaze mult crescute (10xN), creşterea gamma globulinelor (2xN),
hiperbilirubinemie (2-10 mg/dl), gama-patie policlonală, creşterea IgG, a fosfatazei alcaline (2xN), creşterea alfa-
fetoproteinei.
Testele care investighează funcţia de sinteză hepatică sunt normale până la instalarea cirozei.
Examenele hematologice: trombocitopenie, leucopenie, anemie mode-rată (instalate înainte de apariţia hipertensiunii
portale). Indicele Quick (IQ) este micşorat, cu toate că funcţia hepatică este prezervată.
90.Hepatita autoimună – tratamentul: metodele de tratament, indicații și
contraindicații, tipurile de răspuns la tratament, supravegherea pacienților,
prognosticul.
Evitarea creşterii în greutate şi a aportului hipercaloric;
 Administrarea de suplimente de Ca (1,5 g/zi) şi vitamina D (50000
Ui/săptămânal);

Administrarea de suplimente hormonale şi bifosfonaţi;

Monitorizarea hemogramei, a testelor hepatice şi amilazemiei la pacienţii care

primesc Azatioprină (la 1-3 luni);

Monitorizarea tensiunii arteriale;

Investigarea şi tratamentul precoce al infecţiilor;

Examen anual pentru depistarea diabetului zaharat, cataractei, osteoporozei în

cazul pacienţilor care primesc Prednisolon

91.Colangita biliară primitivă: definiţie, etiologie, mecanisme patogenetice. Tabloul

histologic. Este o afecțiune inflamatorie autoimună a ficatului de etiologie
neidentificată care evoluiază cu colestază indusă de distrucția canaliculelor biliare
intrahepatice. Factori etiologici predispozanți: Bacteriile (Escheriсhia coli,
Salmonella minnesota, Chlamуdia pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Mycobacterium tuberculosis .Retrovirusurile endogene, citomegalovirusul și virusul
Epștein Barr – dar această ipoteză nu are suficiente dovezi;diferite afecțiuni
ideopatice cu prezența factorului infecțios;Factorii endogeni;Predispunere genetică.
patogeneză:Mecanisme autoimune;colestaza intrahepatică;factorii genetici;Factorii
extrinseci.

Pentru informativitate sunt necesare 5-9 fragmente de țesut hepatic, din cauza
caracterului mozaic al afecțiunii

92.Colangita biliară primitivă: tabloul clinic, diagnostic pozitiv, criterii de diagnostic,

diagnostic diferențial. Boala poate fi asimptomatică pe parcurs a cca 16 ani

• Astenie fizică – 70%

• Prurit cutanat colestatic – 69%
• Hiperpigmentarea tegumentelor - 55%
• Apariția xantelasmelor – 20%
• Uscăciunea mucoaselor
• Discomfort abdomenal
• Eritem palmar în zona tenorului și hipotenorului
• Apariția steluțelor vasculare
 • La 25—35% dintre pacienți se atestă osteoporoza și osteomalacie
• Hepatomegalie și creșterea densității hepatice – 53%
• Splenomegalie – 28%
• Scăderea sau lipsa apetitului
• Discomfort in hipocondrul drept
• Greață și periodic vomă
• Uscăciune și senzație de gust amar
• Diaree
• Scădere ponderală
• Ictericitatea tegumentelor
• Dureri articulare și osoase
• Îngroșarea tegumentelor pe mâini
• Epistaxis periodic

Metode serologice:

• Ac АМА: cei mai specifici АМА-М2 dar pot fi determinați și АМА-М, АМА-
М8 și АМА-М9.
• determinarea АМА-М9 sugerează un pronostic bun,
• АМА-М4 și АМА-М8 — sugerează o evoluție progresivă a bolii
• Testul ser consideră pozitiv dacă titrul АМА-М2 depășește 1: 40.
• Specificitatea testului este 96%, iar sensibilitatea 98%
• La 62—71% dintre pacienți se determină Ac ANA
• Hipergamaglobulonemia .

Modificări biochimice caracteristice:

• Creșterea FA, GGTP, leucinaminopeptidazei.

Nivelul acestor fermenți determină gravitatea procesului patologic

• Bilirubina crește de 1,5—3,5 în special din contul fracției conjugate. Valorile

înalte de bilirubină denotă un pronostic nefavorabil.
• Creșterea colesterolului seric, β-lipoproteidelor și fosfolipidelor. Dacă
valoarea colesterolului este mai mare de 80 мcмоl/l și bilirubina serică mai
mult de 180 мcмоl/l se consideră o evoluție gravă a procesului patologic.
• Creșterea fermenților de citoliză (de 2—3 ori) (АLT, АST), ce vorbește despre
necroza hepatocitară.
• Crește IgM (la 6,27±0,66 gr/l),
• IgA este în limitele normei.
• Crește nivelul de Cu în sânge.
Criterii de diagnostic: Prurit cutanat intens, Creșterea fermenților de colestază, Căi
biliare normale la USG, Depistarea Ac AMA, Creșterea nivelului IgM, Modificări
morfologice caracteristice, Femeie de 40-60 ani, predispunere genetică

Diagnostic Diferential

Colangita biliară primară Colangita sclerozantă primară

• ♂:♀ - 1:9 ♂:♀ - 7:3
• ↑FA, GGTP,Bilirubina ↑FA, GGTP, Bilirubina
• ↑ АМА М2, М4, М8, М9 ↑ pANCA, ASMA, ANA
• ↑ANA, Ig M ↑IgM
• Fără modificări specifice CPGR sau RMN
• Ductopenie Scleroză ductală

93.Colangita biliară primitivă: tratamentul patogenetic și simptomatic. Complicaţiile,

evoluția, prognosticul.

• Diminuarea intensității manifestărilor clinice

• Preântâmpinarea progresiei rapide a bolii
• Profilaxia și tratamentul complicațiilor.
• Modul sănătos de viață: înlăturarea factorilor toxici de orice geneză.
• Evitarea suprasolicitărilor fizice, termice. Nu se recomandă tratament
balniosanatorial.
• Evitarea infecțiilor prin aplicarea profilaxiei primare.
• Alimentația. Dieta hipoproteică în cazul riscului dezvoltării encefalopatiei
progresive. În caz de ascită se limiteaza sarea de bucătărie. Limitarea
cantității de lipide.
• Acid ursodioxicolic 13-15 мg/кg/zi, ca terapie de prima linie.
• Acid obeticolic – monoterapie sau combinat cu AUDC – 5-10мg în funcție de
toleranță.
• Corticoterapia - Budesonid
• Derivații acidului fibrinic – Bezafibrat
• Imunosupresanți
• Metotrexat, 15 мg pe săptămână per os.
• Ciclosporina 3 мg/кg/zi per os (în 2 prize).
• Tratamentul pruritului cutanat.
• Colesteramina. 4 gr. 3 ori/zi
• Antihistaminice.
• Rifampicina –terapie de linia a doua 150 mg-300 mg pe zi (6-12 săptămâni).
• Alte recomendări terapeutice:
• Utilizarea preparatelor emoliente.
• Băi răcoritoare pentru ameliorarea pruritului.
• Consolare psihologică.
• Detectarea alergenilor suplimentari posibili (în caz de eozinofilie sau Ig E
crescută).
• Corecția malabsorbției: Preparate vitaminice A, D, E. K
• Tratamentul osteoporozei: Calcitonină, vitamina D
• Corecția colesterolemiei
• Tratamentul hipertensiunii portale.
• Profilaxia hemoragiilor.

• Complicatii: Colangiocarcinomul și colestaza (40%)

• 70—100% cazuri (în mediu 72,4%) se asociază cu alte patologii autoimune;
• CBP se poate asocia cu parotita recidivantă, traheobronșita, tiroidita
autoimună, insuficiență exocrină de pancreas. 3—18% asociere cu
sclerodermia, sindrom Reino, LES (LE celule pozitive în sânge), artrita
reumatoidă (10%) ș.a.
• 15% dezvoltă CREST-sindrom: С — calcinoză cutanată; R — sindrom Reino; Е
— afectarea esofagului; S — sclerodermie; Т — teleangiectazii

• 94.Boala Wilson: definiţie, patogeneza, manifestări clinice hepatice și

extrahepatice, diagnostic pozitiv (biologic și imagistic), diagnostic diferențial.
Este o patologie ereditar dobândită determinată de mutația genei ATP7B a
cromosomului 13, care se caracterizează prin dereglarea excreției biliare de Cu
și acumularea acestuia preponderent în ficat și creer. Primele semne clinice
pot apărea în perioada 5-35 ani (cel mai precoce caz raportat de cirozî la 3 ani)
• 3% prezintă semne clinice de bola în a patra decadă a vieții(cel mai vârstnic
pacienta a fost de 80 ani)
• Semnele neurologice pot preceda diagnosticul cu cca 10 ani
• 6-12% poate evolua cu insuficiență hepatică acută
• Inelele Kayser-Flaischer – 95% ( în 50% apar cu mult mai precoce decât
instalarea semnelor neurologice)

• Metode de diagnostic: Examenul primar al pacientului cu determinarea

modificărilor obiective și a statutului psihoneurologic
• Examenul biochimic pentru determinarea modificărilor posibile (ca în orice
hepatopatie)
 • Examenul instrumental
• RMN sau tomografia compiuterizată (SPECT)
• Testul Genetic (scrining familial)

• Ceruloplasmina serică scăzută <0,1g/l

( cu 50% de la valoarea normală)

• Cu în urină - >1,6mmol/24ore (adulți) și >0,64mmol/24ore (copii)

• Cu liber în ser - >1,6mmol/l
• Cu hepatic - >4mmol/g de tesut
• Prezența inelelor Kayset- Fleischer

Complicații:

Colangiocarcinomul și colestaza (40%) 70—100% cazuri (în mediu 72,4%) se

asociază cu alte patologii autoimune; CBP se poate asocia cu parotita recidivantă,
traheobronșita, tiroidita autoimună, insuficiență exocrină de pancreas. 3—18%
asociere cu sclerodermia, sindrom Reino, LES (LE celule pozitive în sânge), artrita
reumatoidă (10%) ș.a. 15% dezvoltă CREST-sindrom: С — calcinoză cutanată; R —
sindrom Reino; Е — afectarea esofagului; S — sclerodermie; Т — teleangiectazii

95.Boala Wilson: modificări morfopatologice, metodele de tratament în funcție de

severitatea bolii – dietetic, medicamentos, transplant hepatic. Prognostic, profilaxia
Un scor mai mare de 11 denotă o evoluție fatală a bolii, iar

pacientul necesită transplant hepatic.

Tratament:

• D-penicilamina 125-250 mg/zi cu creșterea dozei la fiecare 4-7zile până la

1000-1500mg/zi în 2-4 prize
• Trientin 900-2700mg/zi în 2-3 prize
• Zinc 150mg/zi cu 30 min inainte de masă
• Preparate cu efect antioxidant
• Curcumina
• Transplant hepatic

• 96.Hemocromatoza: definiţie, clasificare, patogeneza, tabloul clinic (manifestări

hepatice și extrahepatice), diagnostic pozitiv (biologic și imagistic), diagnostic
diferențial. Este o boală ereditară clasică cu transmisie autosomal recisivă de la
părinți la copii.Gena responsabilă HFE localizată pe cromosomul 6.
 • Metode de diagnostic :
• Examenul primar al pacientului
• Examenul biochimic de bază
• Examenul biochimic specific
• Feritina setica
• Saturația transferinei
• Fe seric
• Testele genetice pentru identificarea mutațiilor specifice

C282Y, H63D,S65C

• Examenul instrumental
 • Biopsia hepatică

97.Hemocromatoza: modificări morfopatologice, metodele de tratament în funcție

de severitatea bolii – dietetic, medicamentos, transplant hepatic. Prognostic,
profilaxia

• Flebotomii repetate 1dată/săptămâna sau la 2 săptămâni (400-500ml)

• Deferoxamină (Disferal)
• Tratamentul complicațiilor asociate (ciroza hepatică, diabetul zaharat,
artropatii)